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mortifère opposé au masochisme positif, gardien de la vie : l'effet positif du masochisme se mesure pour lui à la défense qu'il représente contre les forces autodestructrices. Quand le psychiatre ne se précipite pas sur le médicament pour soulager, quand il prend le temps de chercher à comprendre le sens de la souffrance, il permet aussi au patient de s'identifier au thérapeute, pour se reconnaître à travers sa souffrance. Au-delà de cette capacité masochique « positive », l'investissement sadomasochique du psychiatre et des soignants, et toutes autres formes de manipulation perverse, sont des éventualités fréquentes. Racamier a justement signalé cette
perverse, sont des éventualités fréquentes. Racamier a justement signalé cette tendance à la perversification des défenses comme une des figures de guérison des états psychotiques. Autant dire que cette manipulation perverse doit être reconnue, acceptée tant qu'elle est supportable, ou qu'elle ne devient pas elle-même source d'excitation perverse réciproque. Ici encore il n'y a pas d'autre règle que celle d'un travail d'auto-analyse soutenu, pour rester présent, pour tempérer nos réponses. Enfin, le psychiatre analyste, nous l'avons dit, peut reconnaître la violence au-delà de ses expressions manifestes. Quand il est pris lui-même dans la violence agie du patient, projection paranoïde, transfert
lui-même dans la violence agie du patient, projection paranoïde, transfert persécutif délirant ou paranoïaque à versant pervers, il doit reconnaître sa peur, et surtout ce qui, dans sa propre attitude, a pu faciliter ou mobiliser cette émergence pulsionnelle à laquelle il doit faire face. Dans son travail d'auto-analyse, la violence fonctionne alors comme une interprétation sauvage. On peut décider de ne plus vouloir, et ne plus pouvoir, s'occuper de tel patient, et c'est toujours une expérience très éprouvante, nous faisant douter de notre justification à être là. Ce n'est heureusement pas fréquent. Ces cas extrêmes posent le problème plus général
pas fréquent. Ces cas extrêmes posent le problème plus général de notre engagement thérapeutique, dans l'éventail des cas, et dans les limites finies de notre disponibilité, vis-à-vis des patients intéressants, séduisants, ou ingrats, provoquant masochiquement le rejet. Dans les états psychotiques, les mouvements idéalisants ou persécutifs, la disqualification, la manipulation perverse, tous les aspects de « transfert négatif » sont souvent la condition pour investir un objet. C'est la grande difficulté et la limite de cette position du psychiatre qui ne reste pas extérieur au patient, et rend son travail éprouvant et difficile. En définitive, nous pouvons dire que rester
éprouvant et difficile. En définitive, nous pouvons dire que rester analyste dans le travail psychiatrique, ou rester psychiatre quand on devient analyste, ne va pas de soi. Quel aménagement interne ai-je dû trouver face à la violence pulsionnelle, quelle satisfaction reconnue ou obscure me procure cette position? Le choix de chacun est un constat, je l'évoque non pour le mettre en question, ce qui relève effectivement de l'auto-analyse, mais pour en souligner l'aspect problématique. Il s'agit bien d'utiliser au mieux ce que l'on est, en cherchant à garder un équilibre acceptable entre les satisfactions narcissiques et objectales, régressives ou plus
acceptable entre les satisfactions narcissiques et objectales, régressives ou plus évoluées, en récusant par principe les satisfactions perverses si elles sont reconnues. Je propose ainsi une zone de coïncidence et de continuité au niveau de l'éthique, des exigences du surmoi, dans ces positions de psychiatre et d'analyste, au-delà de ce qui les différencie et les sépare, pour un psychiatre qui se veut thérapeute, face à un malade qui devient un patient. Jacques Azoulay 7, place Pinel 75013 Paris BIBLIOGRAPHIE Aulagnier Piera, 1984, L'apprenti-historien et le maître-sorcier, PUF, « Le Fil rouge ». Azoulay Jacques, 1990, Le patient et son histoire,
rouge ». Azoulay Jacques, 1990, Le patient et son histoire, ses constructions successives dans le traitement des états psychotiques. L'Information psychiatrique, n° 2, février. — 1988, Comment prendre en compte ce que l'on entend, jusqu'où utiliser les mouvements de transfert dans le champ psychiatrique?, Les Actes du 13e. Freud Sigmund, 1985, Le clivage du moi dans le processus de défense, in Résultats, idées, problèmes, PUF. Racamier P.-C, 1980, Les schizophrènes, Payot, « Petite bibliothèque ». Résumé — C'est la disponibilité pour le travail d'auto-analyse qui indique un niveau de continuité à travers l'opposition du champ théorico-pratique. Le psychiatre-analyste ne craint
à travers l'opposition du champ théorico-pratique. Le psychiatre-analyste ne craint pas de s'identifier au patient, et prend en compte le sujet dans son existence et sa responsabilité virtuelle. Mais il doit pouvoir aussi se dégager face à la violence pulsionnelle et la destructivité. Il construit un cadre thérapeutique qui accueille les projections destructrices, et apporte une réponse humanisée face au déni de la réalité ou au retrait autistique. Il apporte des réponses en actes à potentiel signifiant, dans une position globale symbolisante : élaboration des contre-attitudes permettant des réponses fiables et tempérées de l'objet externe. Le travail sur l'emprise réciproque
et tempérées de l'objet externe. Le travail sur l'emprise réciproque et la séduction narcissique, sur l'attaque des processus de pensée chez le thérapeute, nécessite le recours à un tiers réel (travail à plusieurs pour soigner un état psychotique). Le psychiatre-analyste ne refuse pas les mouvements d'investissement (transférentiels au sens large) sans se proposer délibérément comme objet de transfert. Le problème de la souffrance, de la jouissance, des défenses perversifiées, demande des réponses élaborées. La qualité du travail psychiatrique change radicalement quand le patient se sent entendu. Mots clés — Auto-analyse. Identification au patient. Dégagement. Violence pulsionnelle. Destructivité. Actes signifiants. Séduction
Identification au patient. Dégagement. Violence pulsionnelle. Destructivité. Actes signifiants. Séduction narcissique. Contre-attitudes. Réponses de l'objet externe. Défenses perversifiées. Relations sadomasochiques. Summary — Being available for the work of self-analysis is what indicates a level of continuity across the theoretical/practical field. The psychiatrist-analyst is not afraid of identifying with the patient, and takes into account the subject in his existence and his virtual responsibility. But he must also be able to disengage himself from the violence of drives and from destructiveness. He constructs a therapeutic framework to receive destructive projections and brings a humanized response to the denial of reality or
brings a humanized response to the denial of reality or to autistic retreat. He brings responses in acts with a signifying potential, in a symbolizing global position : the elaboration of counter-attitudes allowing reliable and temperate responses of the external object. Working on reciprocal holds and on narcissistic seduction, on the attack on the therapist's thought processes, makes it necessary to have recourse to a real third party (collective work to treat a psychotic condition). The psychiatrist-analyst does not refuse movements of investment (transferential, in the broad sense) without deliberately proposing himself as the object of transference. The problem of
proposing himself as the object of transference. The problem of suffering, of jouissance, of perversified defenses, requires elaborate responses. The quality of the psychiatric work changes radically when the patient feels he is being heard. Key-words — Identification with the patient. Disengagement. Violence of the drives. Destructiveness. Signifying act. Narcissistic seduction. Counter-attitudes. Responses from the external object. Perversified defenses. Sadomasochistic relations. Übersicht — Es ist die Disponibilität zur Selbstanalyse, welche eine Kontinuitätsebene in der Opposition des theoretisch-praktischen Feldes (champ théorico-pratique) einführt. Der Psychiater-Analytiker fürchtet sich nicht, sich mit dem Patienten zu identifizieren und er zieht das Subjekt in seiner Existenz
zu identifizieren und er zieht das Subjekt in seiner Existenz und in seiner virtuellen Verantwortlichkeit in Betracht. Er muss jedoch auch gegenüber der Triebgewalt und der Destruktion Distanz nehmen können. Er baut einen therapeutischen Rahmen auf, welcher die destruktiven Projektionen empfängt und er bringt der Verleugnung der Realität oder der autistischen Zurückziehung eine humanisierte Antwort. Er gibt aktive Antworten mit bedeutsamen Potential in einer globalen symbolisierenden Position : Durcharbeiten der Gegenhaltungen erlaubt vertrauenswürdige und gemässigte Antworten des äusseren Objektes. Das Ausarbeiten der gegenseitigen Bemächtigung der narzisstischen Verführung, und der Agression der Denkprozesse des Therapeuten macht es nötig, eine dritte Realperson
der Denkprozesse des Therapeuten macht es nötig, eine dritte Realperson miteinzubeziehen (mehrere Personen arbeiten zusammen mit dem Psychotiker). Der Psychiater-Analytiker lehnt die Besetzungsbewegungen nicht ab (Übertragungsbewegungen im weiten Sinn), ohne sich jedoch willentlich als Übertragungsobjekt vorzuschlagen. Jacques Azoulay 1318 Das Problem des Leidens, des Genusses, der pervertierten Abwehrmechanismen verlangt durchgearbeitete Antworten. Die Qualität der psychiatrischen Arbeit verändert sich radikal, wenn der Patient sich verstanden fühlt. Schlüsselworte — Selbstanalyse. Identifizierung mit dem Patienten. Distanz. Triebgewalt. Destruktion. Bedeutsame Akte. Narzisstische Verführung. Gegenhaltungen. Antworten des äusseren Objektes. Pervertierte Abwehrmechanismen. Sado-masochistische Beziehungen. Resumen — Lo que indica un nivel de continuidad a través de
Lo que indica un nivel de continuidad a través de la oposición del campo teórico-práctico es la disponibilidad para con el trabajo de auto-análisis. El psiquiatra-analista no teme identificarse con el paciente, y tiene en cuenta al sujeto en su existencia y responsabilidad virtual. Pero debe poder también deslincharse de la violencia pulsional y de la destructividad. El construye un encuadre terapéutico que acoge las proyecciones destructivas, y aporta una respuesta humanizada frente a la renuncia a la realidad y al retraimiento autista. Responde por conductas potencialmente significantes, en una posición global simbolizante : elaboración de las contra-actitudes que permiten
posición global simbolizante : elaboración de las contra-actitudes que permiten respuestas fiables y moderadas del objeto externo. El trabajo sobre el dominio reciproco y la seducción narcisista, sobre el ataque a los procesos de pensamiento en el terapeuta, necesita del recurso de un tercero real (trabajo de varios para tratar un estado psicótico). El psiquiatra analista no rechaza los movimientos de carga (transferenciales en un sentido amplio) sin proponerse deliberadamente como objeto de transferencia. El problema del sufrimiento, del goce, de las defensas perversas, exige respuestas elaboradas. La calidad del trabajo psiquiátrico cambia radicalmente cuando el paciente se siente escuchado.
trabajo psiquiátrico cambia radicalmente cuando el paciente se siente escuchado. Palabras claves — Auto-análisis. Identificación con el paciente. Deslinchamiento. Violencia pulsional. Destructividad. Actos significantes. Seducción narcisista. Contra-actitudes. Respuestas del objeto externo. Defensas perversas. Relaciones sadomasoquistas. ASSOCIATION PSYCHANALYTIQUE INTERNATIONALE COMMUNICATIONS PRÉPUBLIÉES DU XXXVIIe CONGRÈS INTERNATIONAL DE BUENOS AIRES, IPAC 1991 Rev. franc. Psychanal., 5/1990 Où conduit la méthode psychanalytique ? Michael Franz BASCH Mlle W..., une célibataire de vingt-neuf ans, avait demandé une analyse afin de résoudre son problème de promiscuité compulsionnelle. Ce symptôme sérieux mis à part, sa vie était satisfaisante sur les autres plans : elle réussissait dans son
satisfaisante sur les autres plans : elle réussissait dans son travail et avait beaucoup d'amis; ce qu'on appelle une vie épanouie. Après un diagnostic plus affiné, j'arrivai à la conclusion qu'elle souffrait de troubles névrotiques à caractère hystérique. Mlle W... avait un charme fou, et bien qu'elle fût habillée avec une élégance discrète, elle s'arrangeait pour donner d'elle-même une image à la fois séduisante et provocante. Parmi mes patientes, celles qui eurent l'occasion de la croiser lorsqu'elle arrivait à ses rendez-vous, ou qu'elle en repartait, se sentaient partagées entre l'envie et la colère, et la consoeur avec qui je partageais
et la colère, et la consoeur avec qui je partageais la salle d'attente les trouva souvent en train de parler de Mlle W... C'était là le genre d'influence qu'elle exerçait où qu'elle allât. Ses conquêtes masculines étaient en général des hommes plus âgés et haut placés qui succombaient immédiatement à son charme. Comme on pouvait s'y attendre, elle exerça toute la gamme de sa séduction dans l'analyse. Cependant, je n'eus pas de difficulté à maintenir une attitude de neutralité et une attention flottante, non directive, qui devaient déclencher le développement d'un transfert oedipien classique. L'interprétation de ce transfert et sa
d'un transfert oedipien classique. L'interprétation de ce transfert et sa résolution, par le biais de la reconstruction, libérèrent Mlle W... de sa névrose en temps voulu. Ce résultat apporta une nouvelle fois la preuve que la méthode psychanalytique, que l'on peut résumer en trois termes — neutralité, abstinence et empathie (Basch, 1983) —, est aujourd'hui aussi efficace qu'au moment où Freud l'avait découverte (Freud, 1912a et b, 1913, 1915). J'aimerais maintenant poser la question suivante : Pourquoi, du moins au début, cette femme sophistiquée, qui incarnait le charme et la séduction et qui avait fait de moi l'objet de son
séduction et qui avait fait de moi l'objet de son désir, ne me troublait-elle pas, ne me faisait-elle pas fantasmer et ne m'incitait-elle pas à lutter contre la tentation? Comment ai-je pu conserver une telle liberté d'esprit analytique et me polariser sur le décryptage des messages qui se cachaient derrière un comportement séducteur, alors que si j'avais rencontré cette femme dans des circonstances extérieures, elle aurait eu une influence certaine sur moi ? La réponse réside bien évidemment en ce que notre connaissance de l'œuvre de Freud nous a permis de comprendre les implications de la découverte de la sexualité
de comprendre les implications de la découverte de la sexualité infantile et les phases du développement psychosexuel. Lorsque un patient comme Mlle W... essaie d'instaurer une relation autre que la relation analytique, ses insights constituent un canevas qui nous sert à évaluer le matériel qu'il apporte et à saisir le sens de ce qu'il dit. Soutenu par la théorie freudienne du développement psychosexuel, je n'éprouvais aucune difficulté à traduire le comportement séducteur de Mlle W... en langage infantile et sa lutte autour de ses désirs incestueux. En fait, tel un enfant, elle était parfaitement consciente de l'excitation sexuelle qu'elle provoquait
enfant, elle était parfaitement consciente de l'excitation sexuelle qu'elle provoquait autour d'elle, non seulement à cause de son physique mais aussi de sa conduite qui était celle d'une petite fille de quatre ans qui essaie de séduire son père en prenant la place de sa mère. Grâce à la règle analytique d'abstinence, ce que j'étais conscient d'avoir à contrôler en tout premier lieu au cours de mon travail avec Mlle W... n'était pas mon désir, mais mon besoin de la paterner, à savoir le besoin de contenir ses désirs pour ensuite les canaliser. On peut facilement imaginer les perturbations qui
ensuite les canaliser. On peut facilement imaginer les perturbations qui pourraient survenir si chaque analyste devait se confronter à nouveau et sans repères à une confusion de sentiments, d'émotions, de fantasmes et de tentations suscités par des patients qui, en raison de la nécessité où ils se trouvent de se débarrasser de leurs frustrations précoces et/ou de répéter leurs satisfactions primitives, essaient de passer à l'acte en impliquant l'analyste dans leurs fantasmes incestueux. Grâce à la théorie freudienne du développement psychosexuel, nous pouvons appliquer la méthode analytique dans ce genre de situation clinique et obtenir les résultats positifs que nous
de situation clinique et obtenir les résultats positifs que nous attendons d'un patient névrosé. Il m'est arrivé une fois de demander au Dr Thérèse Benedek, une éminente analyste bien connue en son temps (elle avait alors quatre-vingts ans), combien de patients réellement névrosés elle avait analysés durant sa longue vie professionnelle. « Oh! dit-elle après réflexion, à peu près trois ou quatre. » À en juger par ma propre expérience et celle de mes collègues, les propos du Dr Benedek ne faisaient que traduire un phénomène des plus courants. Même au long d'une carrière psychanalytique bien remplie, le nombre de
au long d'une carrière psychanalytique bien remplie, le nombre de patients névrosés du type de ceux que Freud a décrits est infime, bien que l'analyse de ces derniers soit toujours instructive. À la suite de Ferenczi, bien des analystes ont relevé le fait que les cures analytiques polarisées sur une problématique oedipienne ne favorisent pas la guérison des patients qui souffrent de ce que nous appelons désormais de problèmes d'attachement (Bowlby, 1969) et que l'on classe dans la catégorie des troubles narcissiques de la personnalité. Ces patients présentaient une gamme d'affects de circonstance, leurs capacités intellectuelles étaient excellentes et ils
d'affects de circonstance, leurs capacités intellectuelles étaient excellentes et ils manifestaient une volonté qui les rendait aptes à différer les gratifications et à accepter les contraintes de la situation analytique. En principe, la psychanalyse aurait dû être une bonne indication mais, en dépit des efforts déployés à la fois par l'analyste et par le patient, les résultats s'avéraient le plus souvent insatisfaisants. Depuis le début de la psychanalyse, des efforts soutenus ont été accomplis (certains avec ou sans l'approbation de la psychanalyse institutionnalisée) pour aider ces patients moins matures mais qui s'efforçaient cependant d'obtenir un résultat par l'analyse, en s'éloignant
qui s'efforçaient cependant d'obtenir un résultat par l'analyse, en s'éloignant de l'idée que le travail de l'analyste se limitait à l'interprétation du transfert et à la reconstruction. Dans la pratique, cela signifiait que l'analyste, à certaines périodes, abandonnait sa neutralité pour tenir le rôle de parent ou d'éducateur du patient, ce que Freud appelait Nacherziehung, une éducation tardive du patient, alors qu'Eissler, lui (1953), qualifiait ces interventions de « paramètres ». Dans bien des cas, les analystes qui reconnaissaient que la méthode psychanalytique avait ses limites et la modifiaient selon les cas veillaient à ce que ces écarts par rapport
les cas veillaient à ce que ces écarts par rapport à la technique classique ne fussent pas rendus publics. Cependant, toutes ces autres tentatives d'ajustement méthodologique n'apportèrent aucune solution réellement satisfaisante à ce problème essentiel, et dans les années cinquante, alors que nous étions étudiants, nous nous trouvâmes dans la situation difficile d'apprendre une théorie et une méthode frustrantes pour nous et décevantes pour la majorité des patients qui nous demandaient de l'aide. Moi-même, et tous ceux qui pratiquaient l'analyse à cette époque où les travaux de Kohut (1959, 1971) commençaient à être connus, nous fîmes l'expérience de découvrir que,
commençaient à être connus, nous fîmes l'expérience de découvrir que, grâce à sa théorie du développement des troubles narcissiques de la personnalité, nous étions capables de faire face aux besoins, aux demandes, aux peurs et autres manifestations de nos patients non névrosés dans leurs associations et comportements, tout en restant fidèles à la méthode que Freud avait lancée au début du siècle. Alors que nous avions connu l'hésitation, la consternation, la perplexité et la frustration, nous comprenions désormais, tout comme dans le cas de patients névrosés, ce qui sous-tendait les associations et le comportement de nos patients, et nous étions
associations et le comportement de nos patients, et nous étions désormais capables de susciter le transfert thérapeutique et l'analyse de celui-ci par le biais de l'interprétation. En vérité, une fois qu'il eût cessé d'imposer des interprétations oedipiennes à partir des associations de ses patients non névrosés, Kohut reconnut que le développement psychosexuel n'était qu'un aspect du développement et que, tout comme Freud qui avait appliqué la méthode psychanalytique pour sonder la sexualité infantile, on pouvait également l'utiliser pour examiner d'autres aspects du développement, c'est-à-dire les problèmes liés à l'attachement qui s'étaient avérés traumatiques dans l'enfance de patients qui présentaient des
s'étaient avérés traumatiques dans l'enfance de patients qui présentaient des troubles narcissiques de la personnalité. Contrairement à ses prédécesseurs, de Ferenczi à Alexander, qui avaient essayé de traiter le problème de l'inanalysabilité en modifiant la méthode psychanalytique, Kohut, tout en adhérant à la méthode, utilisa ce qu'il avait pu apprendre pour modifier la théorie clinique. En agissant ainsi, il avait corrigé une erreur énorme de la psychanalyse : après avoir découvert le transfert de désirs sexuels infantiles dans le processus analytique, Freud avait commis une erreur qui limita inutilement la mise en application de cet insight remarquable, erreur qui consistait
mise en application de cet insight remarquable, erreur qui consistait à étendre son expérience clinique avec les patients névrosés à tous les patients, et à insister sur l'idée que tout transfert est de nature sexuelle. C'est le dernier non sequitur que Kohut modifia, ceci lui permettant d'adhérer à la méthode clinique de Freud centrée sur l'analyse du transfert, tout en renouvelant les perspectives du développement. Kohut postulait que, à la base de tout développement, y compris le développement psychosexuel (1977), il existait tout au long de la vie le besoin de ce qu'il appelait les expériences du self objet. Ce
de ce qu'il appelait les expériences du self objet. Ce terme s'appliquait au besoin que connaît le self infantile menacé d'avoir un auxiliaire empathique, notamment le besoin d'interventions qui confirmaient que le bébé pouvait compter sur l'acceptation, l'assistance, la reconnaissance et la prise en charge de ceux qui étaient responsables de lui. Lorsque ces besoins demeurent insatisfaits en deçà d'un certain seuil, nous entrons dans le domaine de la psychopathologie. Les découvertes de Kohut, associées à ce que nous apprenons sur le développement normal grâce aux sciences de la communication et à la recherche sur l'enfant, domaine en pleine expansion,
et à la recherche sur l'enfant, domaine en pleine expansion, nous permettent d'espérer que la méthode freudienne peut être appliquée à bon escient, non seulement à des patients dont les difficultés essentielles relèvent de la sexualité et de l'attachement, mais également à tous ceux dont les problèmes émanent des freins ou des conflits concernant d'autres aspects du développement, tels que l'autonomie ou la créativité. Conclusion : La méthode psychanalytique, en tant qu'outil de recherche et de thérapie, n'a pas besoin d'être modifiée. Au contraire, comme l'ont démontré les découvertes de Kohut, la méthode de Freud, associée à la connaissance que