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une cure individuelle ne sont pas les mêmes que ceux qui deviennent intelligibles dans une psychanalyse de groupe. La méthode Si l'on m'accorde que les postulats fondamentaux dont j'ai parlé peuvent s'appliquer au fonctionnement d'une institution, reste à traiter la question de la méthode. Y a-t-il une méthode permettant tout à la fois de vérifier nos postulats, de favoriser des processus d'élaboration des tensions et des conflits qui se créent dans la vie institutionnelle et de participer ainsi à l'action thérapeutique ? Je pense que cela est possible, sous réserve de l'application rigoureuse de certaines règles que je considère comme
de l'application rigoureuse de certaines règles que je considère comme des équivalents des principes qui président à la mise en place de la situation analytique dans une cure individuelle. Je propose quatre règles, dont j'ai déjà, dans un travail antérieur, décrit les trois premières. 1. Règle d'étanchéité, que j'énonce « tout ce qui se dit dans une réunion de travail au sein d'une institution appartient à l'institution et ne doit pas en franchir les limites ». 2. Règle de congruence, que j'énonce « un problème doit être traité au niveau de responsabilité adéquat ». C'est dire que je ne suis
de responsabilité adéquat ». C'est dire que je ne suis pas de ceux qui pensent que toute hiérarchie est à proscrire, ni que tout le monde doive avoir la même responsabilité. C'est tout un art que d'éviter de renforcer artificiellement les niveaux de hiérarchie et de creuser des fossés entre ces niveaux, sans tomber dans la confusion où tout le monde peut tout faire. Cette confusion conduirait inévitablement soit à l'éclatement de l'institution, soit à des phénomènes de leadership et de manipulation inconscients par un membre de l'équipe ou par un sous-groupe de cette équipe. 3. Règle de mitoyenneté, que
un sous-groupe de cette équipe. 3. Règle de mitoyenneté, que j'énonce « il est toujours possible de susciter une réunion de travail entre plusieurs équipes institutionnelles concernées par un même problème ». 4. Règle d'élaboration, que j'énoncerai de la façon suivante : « Il faut réserver un espace et un temps consacrés à l'élaboration du vécu commun des patients et des soignants dans l'institution. » C'est là évidemment le cœur de la démarche psychanalytique dans l'institution. Pour répondre à cette exigence, j'ai proposé la mise en place de réunions, que nous avons baptisées « réunions institutionnelles ». Concrètement, ce sont
nous avons baptisées « réunions institutionnelles ». Concrètement, ce sont des réunions hebdomadaires d'une durée de quarante-cinq minutes regroupant en petits groupes soignants et patients. Avec notre population d'enfants psychotiques, nous respectons une proportion d'un soignant pour deux enfants. La règle énoncée est que l'on doit s'efforcer de dire tout ce qu'on veut dire, pour y réfléchir ensemble et en particulier, pour comprendre ce qu'on a vécu ensemble dans l'institution. Les événements marquants de la semaine, tels que le départ d'un enfant, l'absence d'un adulte, l'arrivée d'un nouveau, etc., sont rappelés au début de la réunion. Chacun s'assied sur l'un
rappelés au début de la réunion. Chacun s'assied sur l'un des sièges disposés en rond au centre d'une assez grande salle. Les enfants peuvent se lever en cours de réunion pour s'exprimer par des mises en scène spontanées ou à l'aide des quelques jouets qui sont à leur disposition (cerceaux, cubes mousse, matelas mousse, etc.). C'est au cours de telles réunions qu'il me paraît possible de repérer ce que j'ai décrit tout à l'heure comme le transfert d'un groupe de patients sur l'équipe institutionnelle et le contre-transfert de l'équipe vis-à-vis d'un groupe de patients. Voici, à titre d'exemple, le récit
d'un groupe de patients. Voici, à titre d'exemple, le récit d'une de ces réunions, au cours de laquelle a pu se faire un travail d'élaboration interprétative : Cette séance se situe juste après des vacances de Noël qui avaient entraîné la suppression de trois séances consécutives. Au tout début, on a annoncé le départ prochain d'une petite fille du groupe. Un garçon s'est mis à hurler de colère car il n'avait pas pu s'asseoir à côté de l'infirmier de son choix. Puis ce garçon s'est emparé de la petite fille dont on avait annoncé le départ et il a dit,
dont on avait annoncé le départ et il a dit, en gonflant le ventre, que c'était son bébé. Il y a eu une certaine excitation dans le groupe des enfants : on avait chaud, on commençait à enlever les chandails ; un garçon et une fille se sont enlacés et se sont mis à danser; d'autres ont sauté de leurs chaises par terre au centre de la pièce; puis, certains se sont mis à l'envers sur leurs sièges, pour en descendre la tête la première, ce qui évoquait très fortement une naissance. J'ai réuni tout ce matériel en disant que
une naissance. J'ai réuni tout ce matériel en disant que pendant l'interruption des vacances de Noël on s'était demandé ce que les grandes personnes avaient fait : est-ce qu'elles avaient fait des bébés ensemble, comme les papas et les mamans, pensée qui excitait très fort et faisait craindre de perdre sa place (comme le garçon au début de la réunion)? Est-ce qu'on pouvait encore compter sur une réunion solide qui puisse nous recevoir comme une maman qui accueille son bébé qui vient de naître (cela était relié aux sauts des sièges sur le sol au centre de la réunion) ?
sièges sur le sol au centre de la réunion) ? L'excitation s'est apaisée, la communication verbale s'est enrichie. La plupart des enfants ont alors évoqué une expérience institutionnelle qu'ils avaient partagée : le déjeuner de Noël dans le service, la venue du Père Noël, la distribution des cadeaux. L'interprétation de fantasmes communs de scène primitive, ravivés par l'interruption des vacances, ainsi que la référence aux qualités contenantes de la réunion, avaient permis de calmer l'excitation au profit d'une activité plus mentalisée et ainsi d'enrichir la communication et l'élaboration du vécu institutionnel commun. Conclusion On aura compris que je crois à
institutionnel commun. Conclusion On aura compris que je crois à la possibilité de concilier les exigences d'une approche psychanalytique du fonctionnement psychique avec les contraintes de la vie institutionnelle. J'ai essayé dans ces pages de préciser les conditions qui me paraissent nécessaires pour une telle approche. J'ai tenté aussi d'en illustrer certains aspects. Pour moi, l'essentiel de l'expérience du psychanalyste dans l'institution est la possibilité qu'elle offre de mieux définir les principes fondamentaux de la psychanalyse et les règles qui en commandent la validation. Je souhaiterais, pour conclure, distinguer la démarche que je propose de deux orientations que je ne
démarche que je propose de deux orientations que je ne partage pas. L'une consiste à assujettir toute la vie institutionnelle à la psychanalyse, qui devient alors inévitablement une instance surmoïque, ce qui, selon moi, est contraire aux principes mêmes qui la fondent. La position que j'ai adoptée ne consiste pas à soumettre l'ensemble du fonctionnement de l'institution à la férule du psychanalyste. Bien des aspects lui échappent. La vie de l'institution ne doit pas être en permanence infiltrée par des préoccupations analytiques. Ma position consiste plutôt à défendre une place pour l'approche analytique à côté d'autres approches, donc à veiller
pour l'approche analytique à côté d'autres approches, donc à veiller à ce que l'institution respecte les conditions qui permettent cette approche. Le psychanalyste dans l'institution L'autre écueil des relations de la psychanalyse avec l'institution serait de ne reconnaître à celle-ci qu'un rôle de lieu de vie, un endroit où les patients passeraient le temps qui sépare les séances de traitement individuel. La psychanalyse serait alors érigée en une instance idéale, ce qui, là encore, me paraît contraire à son éthique. Une telle position ne fait qu'attiser les réactions d'envie des soignants vis-à-vis du psychanalyste, sans aucun profit, bien au contraire,
soignants vis-à-vis du psychanalyste, sans aucun profit, bien au contraire, ni pour le déroulement des cures individuelles, ni pour l'action thérapeutique de l'institution elle-même. Didier Houzel 22, rue Commandant-Drogou 29200 Brest BIBLIOGRAPHIE Bion W. R. (1961), Recherches sur les petits groupes, trad. de l'anglais par E. L. Herbert, Paris, PUF, 1965. Bion W. R. (1962), Aux sources de l'expérience, trad. de l'anglais par F. Robert, Paris, PUF, 1979. Bion W. R. (1963), Eléments de la psychanalyse, trad. de l'anglais par F. Robert, Paris, PUF, 1979. Freud S. (1915), Pulsions et destin des pulsions, trad. de l'allemand par J. Laplanche et
destin des pulsions, trad. de l'allemand par J. Laplanche et J.-B. Pontalis, in Métapsychologie, Paris, Gallimard, 1968, 11-44. Houzel D., Cadre et psychothérapie institutionnels dans un hôpital de jour d'enfants, in Les groupes thérapeutiques, publié sous la direction de G. Bléandonu, Lyon, Césura Lyon Edition, 1987, 29-39. Kant E. (1781-1787), Critique de la raison pure, trad. de l'allemand par A. J. L. Delamarre et F. Marty, in Œuvres complètes, Bibliothèque de la Pléiade, Paris, Gallimard, 1980, 705-1470. Laplanche J., Nouveaux fondements pour la psychanalyse, Paris, PUF, 1990 (2e éd.). Résumé — Une approche authentiquement psychanalytique des conflits, tensions, angoisses vécues
— Une approche authentiquement psychanalytique des conflits, tensions, angoisses vécues dans une institution de soins est possible, sous certaines conditions rigoureuses et sous réserve d'une bonne définition du « niveau d'intelligibilité » des phénomènes psychiques élaborables dans un cadre institutionnel. Mots clés — Cadre thérapeutique. Niveau d'intelligibilité. Situation psychanalytique. Summary — An authentically psychoanalytic approach to the conflicts, tensions, anxieties experienced in a caring institution is possible, under certain rigorous conditions and as long as there is a good definition of the « level of intelligibility » of psychic phenomena able to be elaborated in an institutional framework. Key-words —
able to be elaborated in an institutional framework. Key-words — Therapeutic framework. Level of intelligibility. Psychoanalytic situation. 1302 Didier Houzel Uebersicht— Eine authentisch psychoanalytische Betrachtungsweise der Konflikte, Spannungen und Angste, welche in einem Institut erlebt werden, ist unter gewissen Bedingungen möglich : sie setzt eine gute Definition der « Verständlichkeitsebene » der psychischen Phänomene, welche im institutionellen Rahmen durchgearbeitet werden können, voraus. Schlüsselworte — Therapeutischer Rahmen. Verständlichkeitsebene. Psychoanalytische Situation. Resumen — Un enfoque auténticamente psicoanalítico de los conflictos, tensiones, angustias, experimentadas en un centro de asistencia es posible, bajo ciertas condiciones rigurosas y a condición de establecer una buena definición
condiciones rigurosas y a condición de establecer una buena definición del « nivel de inteligibilidad » de los fenómenos psíquicos elaborables en un marco institucional. Palabras claves — Marco terapéutico. Nivel de inteligibilidad. Situación psicoanalítica. Dans quelle mesure peut-on rester psychanalyste dans la position de psychiatre ? Jacques AZOULAY Parmi les activités des analystes en dehors de la cure, la démarche médicale psychiatrique reste encore une activité fréquente. Elle a pu être revendiquée comme une « application » de la psychanalyse, dans une continuité technique et théorique légitime. Mais plus souvent aujourd'hui, on met l'accent sur la spécificité irréductible de
souvent aujourd'hui, on met l'accent sur la spécificité irréductible de la psychanalyse, sur l'écart profond entre sa pratique fondamentale, et les positions éthiques, déontologiques et idéologiques, que mobilise la pratique psychiatrique. Je n'utilise guère, dans les échanges quotidiens, le terme de psychiatre-analyste, sans doute pour marquer la prudence qui s'impose. Mais si je reconnais la tension contradictoire entre les champs théorico-pratiques, les différences importantes dans les modes de fonctionnement psychiques prévalents mis en jeu, je voudrais aussi indiquer un niveau de continuité, difficile à cerner, à exprimer, dans le temps qui reste essentiel au cours de mon activité de psychiatre,
qui reste essentiel au cours de mon activité de psychiatre, celui de thérapeute face à un patient. Peut-être est-ce ainsi proposer un paradoxe. La pratique psychiatrique dont je parle ici, celle de psychiatre de service public, responsable médical d'un « secteur psychiatrique », impose des modes de rencontre, des types d'activité et de responsabilité, qui sont bien aux antipodes de la situation divan-fauteuil. Mais la familiarité avec le monde interne de soi et de l'autre, la disponibilité du recours au travail d'autoanalyse, introduisent dans la psychiatrie une spécificité dont je voudrais témoigner à travers ces quelques réflexions. Il faut ici
voudrais témoigner à travers ces quelques réflexions. Il faut ici situer quelques malentendus, et accepter les ambiguïtés. Je ne parle pas de psychiatrie psychanalytique, mais j'essaye d'indiquer comment mon mode de fonctionnement et d'être, qui s'entretient dans mon travail proprement analytique, intervient dans ma position de psychiatre, sans contradiction irréductible, dans mon vécu quotidien et dans ma réflexion. Il faut chercher à rester analyste dans le travail psychiatrique, est-ce un artifice esthétique ou fétichique, alors qu'on est soumis à des paramètres multiples, à des modèles théoriques contradictoires, au recours majeur à un empirisme difficile à codifier et à transmettre? Associée
à un empirisme difficile à codifier et à transmettre? Associée à la « Révolution psychiatrique », à la destruction des asiles et à l'action des médicaments psychotropes, la Psychanalyse a eu son heure de « gloire ». Elle semble désormais moins à la mode, parce qu'elle a déçu, dans ce grand renouvellement, l'attente d'une modification substantielle dans l'évolution des maladies mentales. La prévalence des modèles des neurosciences et comportementaux dans les courants qui veulent s'appuyer sur une certaine scientificité, n'élimine pas les conceptions psychodynamiques de la psychopathologie. Mais dans les tendances qui restent sensibles à l'influence de la psychanalyse en
tendances qui restent sensibles à l'influence de la psychanalyse en psychiatrie, on peut s'inquiéter de l'utilisation des notions issues de la métapsychologie, dans la mise en forme d'expériences recueillies dans des conditions nécessairement hasardeuses, dominées par des comportements peu verbalisés, par des productions délirantes, et par des interventions en actes. Il existe une clinique des psychoses et des états limites dégagée par les psychiatres-analystes, en psychiatrie de l'enfant et en psychiatrie générale. Elle renouvelle la description classificatrice des états mentaux, dans leur complexité structurale et évolutive. Je ne m'y étends pas ici, pour insister sur des aspects plus généraux. Comment,
pas ici, pour insister sur des aspects plus généraux. Comment, alors, aller à l'essentiel? Il s'agit pour moi de construire dans le champ de la rencontre psychiatrique, telle qu'elle se présente, un cadre pour fonctionner et pour tenir. Ainsi pourrons-nous nous identifier suffisamment librement au patient, sans nous perdre; affronter la violence pulsionnelle manifeste ou occulte avec une conviction et une force suffisantes pour durer; ne pas répondre par la contre-violence des aspects pathologiques de notre propre narcissisme, ni avec un masochisme excessif. Enfin, il faut dire que dans les situations les plus décisives, le psychiatre travaille rarement seul. L'important
situations les plus décisives, le psychiatre travaille rarement seul. L'important est donc bien d'élaborer ses positions, et ses mouvements contre-transférentiels, face aux patients, et en articulation avec les collègues et autres personnes soignantes de l'équipe psychiatrique. Les expressions pathologiques rencontrées se rejoignent dans leur intensité, dans leur violence, dans la notion de risque pour le patient ou pour autrui. Et on doit chercher en permanence à prendre en compte le sujet dans son existence et sa responsabilité virtuelle, dans son altérité. Je ne peux vivre et penser ces situations qu'en m'appuyant sur le concept de destructivité, toujours fortement repérable dans
m'appuyant sur le concept de destructivité, toujours fortement repérable dans les états psychotiques, selon la deuxième théorie freudienne des pulsions. Peut-on rester psychanalyste dans la position de psychiatre ? 1305 I / LES PARAMÈTRES DU CHAMP PSYCHIATRIQUE Certains éléments sont très utilement éclairés par la réflexion psychanalytique : déni de la réalité (Freud), identification projective (Melanie Klein, Bion), haine dans le contre-transfert (Winnicott), paradoxes des schizophrènes (Racamier). A — Les formes de la dissymétrie malade-psychiatre Un psychiatre-psychanalyste, nous allons le voir, est prédisposé, dans son attitude intérieure, à s'identifier au malade qu'il rencontre; mais aussi à se dégager, à retrouver
malade qu'il rencontre; mais aussi à se dégager, à retrouver une distance dans une position technique, asymétrique. Il ne peut écarter, dénier le problème de la violence. Comme tout psychiatre, il est confronté à la violence manifeste, extériorisée. Mais au-delà, il me semble aussi sensible à la violence plus camouflée, plus occulte de certaines expressions symptomatiques, ou seulement perceptible dans ses mouvements d'identification au patient. Nous avons tous pu profiter de la mise en question de certaines attitudes ou idées reçues par le mouvement antipsychiatrique des années 1970. Évoquant ici la position éthique du psychiatre analyste, on peut remarquer que
la position éthique du psychiatre analyste, on peut remarquer que les thèses antipsychiatriques se fondaient justement sur des considérations morales : négation de la maladie mentale et de la dissymétrie malade-soignant, lutte contre l'objectivation du malade et de la maladie. Nous y avons sans doute gagné une plus grande liberté dans la possibilité de nous rapprocher du malade. Plus encore, nous avons pu questionner l'idée de guérison, utiliser la notion « d'accompagnement », à travers laquelle un psychiatre peut rejoindre certains aspects de l'attitude analytique, en particulier dans les traitements au long cours. Mais cette position antipsychiatrique me semble dénier,
au long cours. Mais cette position antipsychiatrique me semble dénier, comme le patient lui-même, ou sa famille, ou l'environnement plus large, la violence et la destructivité internes de l'homme malade. C'est donc une autre dissymétrie qui se construit, permettant le mouvement d'identification et l'éloignement dans une attitude plus neutre. Peut-être le psychiatre doit-il en outre accepter les moments de dégagement plus objectivant, quand une décision importante doit être prise. B — La non-demande de soins, et les formes paradoxales de la demande Le psychiatre doit reconnaître le mandat social dont il est porteur. On peut penser que ce rôle n'est
il est porteur. On peut penser que ce rôle n'est pas compatible avec une position analytique, dans son aspect éthique, en tout temps et en tout lieu. Mon expérience des vingt-cinq dernières années, dans le secteur parisien du XIIIe arrondissement, me fait penser que la contradiction entre ce mandat social et la référence au traitement d'une personne, dans sa qualité de sujet, doit être repérée, élaborée, avec le groupe plus large des psychiatres et autres soignants psychiatriques. Cette contradiction est encore plus grande dans le rôle que doit tenir le psychiatre hospitalier dans les internements, c'est-à-dire dans la loi de
psychiatre hospitalier dans les internements, c'est-à-dire dans la loi de 1838 (modifiée en 1990, je ne m'y étends pas ici), qui régit l'hospitalisation d'un malade mental contre sa volonté. Il y a là un problème central, difficile, controversé. Il serait trop long de justifier ma position sur ce point, que je crois précisément appuyée sur mon expérience psychiatrique et ma réflexion de psychanalyste. Je me sens autorisé, par rapport à une personne désignée comme malade, que j'ai mandat d'accueillir et au besoin de retenir à l'hôpital, de certifier que son « placement » est justifié. Dans les cas les plus
« placement » est justifié. Dans les cas les plus fréquents, l'internement n'empêche pas, et permet plus ou moins rapidement, une certaine alliance thérapeutique. Si les défenses paranoïaques sont très actives, provisoirement ou durablement inentamables, le psychiatre peut favoriser rapidement la levée d'internement, ou la sortie, en cherchant à garder une certaine neutralité. Quand la levée d'internement est refusée par l'autorité administrative, le psychiatre peut activement décondenser l'ambiguïté du rôle de médecin traitant et de médecin certificateur, parce qu'un autre médecin, désigné comme expert par l'instance sociale, prend la responsabilité de la situation. Cette ambiguïté de mon rôle dans la
de la situation. Cette ambiguïté de mon rôle dans la loi d'internement, que je crois pouvoir assumer sans contradiction interne insurmontable, me semble répondre à la défaillance du sujet, qui dénie et projette à l'extérieur son mouvement pulsionnel. L'internement est une loi sociale qui peut avoir, indirectement, des effets thérapeutiques, si le psychiatre en est le référé, au-delà des effets psychiques, positifs ou négatifs, que toute situation vitale significative est susceptible de produire chez un sujet. Ceci est possible dans la mesure où le psychiatre, avec l'équipe psychiatrique dans son ensemble, élabore une réponse humanisée aux besoins ou capacités objectales
ensemble, élabore une réponse humanisée aux besoins ou capacités objectales disponibles, ou au retrait auto-érotique momentanément nécessaire. Je crois, dans cette circonstance, être affermi par ma réflexion, et de psychiatre, et de psychanalyste. Dans le même registre, je m'oppose à certaines mesures actuellement proposées ici ou là (parce qu'elles ont une efficacité symptomatique certaine) : je pense en particulier au traitement neuroleptique à action retard ou prolongée, que je peux proposer à un patient, mais non pas lui imposer. Si un patient refuse son traitement psychotrope ou l'interrompt, si en effet une rechute délirante ou toute autre crise survient, c'est
effet une rechute délirante ou toute autre crise survient, c'est sa liberté de faire ce choix. Et comment dire à l'avance si une telle crise a un sens positif ou négatif dans sa trajectoire vitale? La nécessité d'une intervention active est, par contre, indiscutable en cas de danger vital immédiat, danger dont l'appréciation fait intervenir l'expérience de chacun, mais qui ouvre à des discussions d'ordre éthique superposables dans la position psychiatrique et la position psychanalytique. C — Le psychiatre et les interventions en actes Le psychiatre doit intervenir en actes : hospitalisations, prescription de médicaments, délivrance de certificats. Son tact
: hospitalisations, prescription de médicaments, délivrance de certificats. Son tact et son expérience lui permettent, au cours de son évolution professionnelle, et surtout dans le chemin de sa rencontre avec chaque malade, de rester suffisamment présent, sans nécessairement agir, et aussi bien, d'accepter les mouvements d'éloignement et de rupture, ou les nouvelles demandes. Prenons l'exemple des certificats que demandent certains jeunes gens pour échapper au service national. On n'a pas souvent l'occasion de les refuser, mais il arrive que l'on hésite : si l'on est sollicité comme thérapeute, doit-on être d'accord pour éviter le risque d'une confrontation avec le monde