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de vue médical, et l'autre, qui se sent toujours portée à les restreindre en vue de réaliser le plus d'économies possible et d'équilibrer tout au moins un budget qui n'est pas sans donner du souci; parce que ces deux autorités n'ont pas entre elles les mêmes affinités professionnelles et ensuite ne sont pas forcément obligées de concevoir de la même façon et que là où le médecin voit l'obligatoire le directeur ne voit souvent que du superflu, il y a un fossé qu'il me paraît difficile de combler, malgré l'appel pressant qu'on pourra adresser aux meilleures volontés. Cette difficulté ne
pressant qu'on pourra adresser aux meilleures volontés. Cette difficulté ne peut pas évidemment exister lorsque les fonctions de médecin et de directeur sont réunies, la responsabilité étant unique et reportée sur une seule tête. Il est encore une autre cause de division. C'est que, dans un asile où il y a directeur administratif et médecin en chef, l'autorité du directeur jouit aux yeux d'une foule de personnes, fonctionnaires, personnel subalterne, employés, familles même, d'un prestige qui éclipse à tel point l'autorité du médecin, que celle-ci, dans certains cas, semble ne pas exister. Combien les malades eux-mêmes savent le faire sentir
pas exister. Combien les malades eux-mêmes savent le faire sentir aux médecins lorsque ceux-ci, passant leur visite quotidienne, se trouvent dans l'impossibilité de donner satisfaction à certaines de leurs revendications, sous peine de se voir accusés de chercher à empiéter sur le domaine administratif. Le malade, lui, ne connaît que le médecin et il ne comprend pas qu'il puisse y avoir un autre chef que lui dans l'établissement. Le médecin en chef a conscience de son impuissance; il sent qu'on est porté à avoir beaucoup moins d'égards pour l'autorité médicale que pour l'autorité administrative; sa dignité professionnelle éprouve des déceptions
que pour l'autorité administrative; sa dignité professionnelle éprouve des déceptions qui, souvent répétées, finissent par l'aigrir et sont de nature à créer des dissentiments. Les directeurs administratifs considèrent trop le médecin en chef comme leur médecin en chef et ils parlent volontiers de lui comme de leur économe, de leur secrétaire, de leur chef de travaux, etc. Dans un asile où les fonctions sont divisées, il ne faut pas craindre de le dire, le médecin en chef n'exerce pas l'autorité morale qui devrait lui être dévolue. C'est là encore une cause de malentendus. Il y a des exceptions, sans doute;
cause de malentendus. Il y a des exceptions, sans doute; mais je parle à un point de vue général et, en parlant ainsi, j'exprime le sentiment de la majorité. Je ne m'étendrai pas outre mesure sur toutes les causes susceptibles d'apporter des perturbations regrettables dans les rapports entre les médecins en chef et les directeurs. Il en est une cependant à laquelle on ne songe peut-être pas assez et sur laquelle je désire attirer tout spécialement l'attention des intéressés. Sa disparition apporterait peut-être un remède à la situation. Certains esprits pourront trouver ma façon de juger un peu paradoxale, mais
pourront trouver ma façon de juger un peu paradoxale, mais Jean-Jacques Rousseau disait lui-même : « J'aime mieux être homme à paradoxes qu'homme à préjugés. » Nous sommes encore régis à l'heure actuelle par ce principe qu'il est de toute nécessité que les fonctions de directeur et de médecin soient nettement définies, aient chacune leur domaine nettement tranché, afin d'éviter tout empiétement préjudiciable et, par là même, tout malentendu et tout conflit. Étant donné la situation le plus souvent fâcheuse, due à la division des fonctions, en présence de laquelle se trouvent des hommes d'esprit également large et également ennemis
se trouvent des hommes d'esprit également large et également ennemis de parti pris, il est permis de se demander si ce n'est pas de cette séparation trop stricte que provient tout le mal. Jusqu'alors on a cru bien faire; on s'est peut-être trompé. On a dit : « Chacun a ses attributions particulières... Quelque attention qu'on y porte, quelque bonne volonté qu'on y mette, il est absolument impossible de définir le domaine de chacun d'eux. Ils se pénètrent constamment et ce sont à tout instant des heurts et des chocs... » S'il y a des heurts et des chocs, c'est
» S'il y a des heurts et des chocs, c'est peut-être précisément parce que la pénétration n'est pas assez intime, parce que l'éloignement est trop grand. Puisqu'il est admis que ce sont deux autorités juxtaposées, pourquoi leur faire envisager sans cesse la crainte de se superposer l'une à l'autre et leur mettre sous les yeux les articles du règlement limitant leurs attributions. Ces deux autorités devraient au contraire marcher de concert pour concourir au bon fonctionnement et, pour arriver à ce résultat, il me semble qu'une union intime, une union de tous les instants, soit pour ainsi dire nécessaire. Avec
de tous les instants, soit pour ainsi dire nécessaire. Avec le règlement actuel, il peut arriver qu'un médecin en chef et un directeur administratif restent huit jours, quinze jours, même un mois, sans s'adresser la parole. Sous prétexte que le médecin pourrait prendre ombrage de sa présence dans les quartiers, le directeur s'abstiendra de s'y rendre, même quand sa présence y serait obligatoire, ne serait-ce que pour se rendre compte de visu de l'état de certains locaux. D'un autre côté, pour éviter que le directeur puisse trouver déplacée sa présence dans les ateliers, qui relèvent directement de l'autorité administrative, le
dans les ateliers, qui relèvent directement de l'autorité administrative, le médecin en chef hésitera à se rendre auprès des malades qui travaillent dans ces mêmes ateliers, pour lesquels il les a lui-même désignés, et où il les verrait lui-même à l'œuvre. Je cite ces deux exemples, je pourrais en fournir beaucoup d'autres, mais la liste en serait trop longue. Je crois qu'au lieu de diviser, il faudrait unir. Il faudrait, dans un nouveau règlement, multiplier les points de contact, rendre obligatoires certaines réunions bihebdomadaires ou hebdomadaires, où directeur et médecin pourraient, à jour fixé, échanger leurs vues, s'exposer réciproquement leurs
pourraient, à jour fixé, échanger leurs vues, s'exposer réciproquement leurs desiderata, étudier ensemble les perfectionnements à apporter dans l'organisation des services. Le directeur serait tenu d'accompagner certain jour le médecin chef dans tous les quartiers de malades et celui-ci lui ferait voir les défectuosités auxquelles il faudrait remédier et les améliorations à apporter. Le directeur pourrait, de son côté, consulter le médecin sur l'opportunité de telle ou telle mesure, touchant l'organisation des services intérieurs, l'affectation de tel ou tel crédit. Ils feraient, en somme, l'office de deux conseillers intimes, ayant chacun leur compétence particulière, leurs aptitudes spéciales, susceptibles de pouvoir
chacun leur compétence particulière, leurs aptitudes spéciales, susceptibles de pouvoir se fusionner dans l'intérêt général. Tous deux s'efforceraient d'avoir l'un pour l'autre les mêmes égards, se considéreraient comme vivant sur le même pied d'égalité avec leur autorité respective et, par le fait de cette collaboration amicale, on verrait peut-être s'ouvrir une ère nouvelle d'entente commune, profitable à tous, dont seraient les premiers à bénéficier les malheureux aliénés pour lesquels médecin en chef et directeur administratif ont été créés. Je ne m'étendrai pas plus longuement sur ce sujet et, comme conclusion de ce rapport, je me sens naturellement porté à exprimer
de ce rapport, je me sens naturellement porté à exprimer le désir que, dans le but de voir disparaître les difficultés trop fréquentes qui surgissent dans les rapports entre les médecins en chef et les directeurs administratifs, difficultés de nature à entraver le bon fonctionnement des asiles, il soit fait application, dans la plus large mesure, de la première partie de l'article 6 du nouveau projet de loi sur les aliénés que j'ai déjà cité : « Les asiles sont administrés sous l'autorité du ministre de l'intérieur et des préfets des départements, par un directeur-médecin responsable. » Pour les cas
des départements, par un directeur-médecin responsable. » Pour les cas exceptionnels, où la division des fonctions serait rendue nécessaire, il serait à souhaiter que, dans les rapports entre médecin en chef et directeur administratif, un nouveau modus vivendi intervenait, élaboré par des autorités dont la compétence serait indiscutable, sous peine de voir se perpétuer indéfiniment une situation regrettable contre laquelle la critique continuera à s'exercer en vain, puisqu'elle sera incapable d'y apporter un remède efficace. II Rapports entre les médecins des quartiers d'hospices et les commissions administratives PAR LE Dr PAUL ARCHAMBAULT (de Tours) Le rapport que j'ai l'honneur de
PAUL ARCHAMBAULT (de Tours) Le rapport que j'ai l'honneur de vous présenter est un travail d'ensemble formé de matériaux puisés de tous les côtés auprès des médecins des quartiers d'hospices qui ont bien voulu faciliter ma tâche en me faisant connaître leurs opinions sur la question que l'Amicale a mise en discussion. J'adresse à tous mes collègues mes bien sincères remerciements pour l'empressement qu'ils ont mis à répondre à mon appel. Dans cette consultation, j'ai cru ne pas devoir m'adresser aux médecins des quartiers d'hospices de Bicêtre et de la Salpêtrière qui se trouvent dans des conditions tout à fait
Salpêtrière qui se trouvent dans des conditions tout à fait spéciales. Avant d'aborder la question des rapports des médecins des quartiers d'hospices avec les commissions administratives, il y a lieu de faire remarquer combien les situations sont différentes, suivant qu'il s'agit d'un quartier d'hospice ou d'un autre. Dans l'un, le médecin est seulement médecin ; dans un autre, le médecin est encore directeur ou préposé responsable. Dans certains quartiers, le directeur ou l'économe a les fonctions de préposé responsable ; dans d'autres, le préposé responsable est seulement préposé responsable. Cette variété dans les attributions modifie forcément les rapports que les
variété dans les attributions modifie forcément les rapports que les médecins ont avec les commissions administratives. De cette diversité des fonctions, découlent fatalement des situations dissemblables suivant les établissements. Cet état ne permet donc pas d'étudier d'une façon précise les rapports des médecins avec les commissions : ces rapports diffèrent avec chaque individualité et, dans l'examen de la question, des choses vagues et générales seules peuvent être considérées. De cette première constatation, un désir s'impose : il faut souhaiter l'unification des attributions. C'est seulement quand les situations seront bien définies que les médecins des quartiers d'hospice pourront utilement discuter sur
que les médecins des quartiers d'hospice pourront utilement discuter sur les voies et moyens à suivre pour améliorer les situations des malades qui leur sont confiés, et aussi leurs situations personnelles. Dans l'état actuel, les rapports des médecins avec les commissions administratives sont, dans le plus grand nombre des établissements, extrêmement vagues : ils sont tout à fait insuffisants. Les médecins sont le plus souvent laissés en dehors : on semble les ignorer ou vouloir volontairement les tenir à l'écart. Pour certains rouages administratifs, le médecin est la bête noire : c'est le monsieur qui n'est jamais content, qui réclame
: c'est le monsieur qui n'est jamais content, qui réclame sans cesse, qui veut faire dépenser de l'argent. Il doit être éloigné, il ne faut pas qu'il soit en contact avec les membres de la commission, et tous les efforts tendent à l'empêcher de faire entendre sa voix. Il porte ombrage et on manœuvre en vue de l'amoindrir, même auprès du personnel et auprès des familles. Volontiers, on critique ses traitements : à son insu, on donne des renseignements médicaux aux parents, on contrôle même sa correspondance. Tenu à l'écart, isolé, le médecin est en mauvaise posture ; s'il veut
isolé, le médecin est en mauvaise posture ; s'il veut plaider une cause juste, le siège a été fait par avance, les choses ont été présentées sous un jour tendancieux, et, malgré ses arguments, il ne peut souvent réussir à faire prévaloir sa thèse. Trop souvent, aux questions d'ordre administratif ou financier, plus ou moins mises en avant, viennent s'ajouter des questions d'ordre intime. Des faits de peu d'importance, mais à tout instant répétés à l'occasion du service, finissent par tendre les rapports entre des individualités dont les attributions de fonction ne sont pas nettement limitées. Ces petits heurts de
fonction ne sont pas nettement limitées. Ces petits heurts de tous les jours sont ignorés des administrateurs, qui n'écoutant qu'une cloche n'entendent qu'un son. Les absents ont toujours tort, et le médecin, bien que n'agissant que dans l'intérêt de son service et de ses malades, voit ses démarches marquées au coin d'une suspicion vexatoire. Il y a conflit presque permanent avec les employés de l'administration qui ne peuvent admettre d'autre autorité que la leur. Le personnel subalterne exploite cette situation et l'entretient même; il cherche à tirer profit de cette tension entre deux chefs dont il dépend et auxquels il
tension entre deux chefs dont il dépend et auxquels il fait des rapports plus ou moins sincères à l'effet de se faire bien voir. Les commissions de surveillance établies par l'ordonnance royale du 18 décembre 1839 dans les établissements publics consacrés aux aliénés n'existent pas dans les quartiers d'hospices. Elles y sont remplacées par les commissions administratives des hospices civils qui font fonction de directeur. Ces commissions administratives sont elles-mêmes leur propre commission de surveillance. Composées de membres, les uns nommés par le préfet, les autres délégués par le conseil municipal avec le maire comme président-délégué, elles ont des attributions
municipal avec le maire comme président-délégué, elles ont des attributions multiples. Pour les assister dans leur direction, elles nomment un représentant auquel elles donnent la qualité soit de directeur, soit secrétaire général, soit économe, soit préposé responsable, à charge à celui-ci de les tenir au courant des différents services dont ils sont réellement les directeurs. Dans les asiles publics, lorsque la commission de surveillance se réunit, le directeur de l'établissement et le médecin en chef assistent aux séances. Dans les quartiers d'hospices, le médecin en chef n'est pas invité à venir assister aux séances. J'estime qu'il y a là un
venir assister aux séances. J'estime qu'il y a là un grand dommage qui peut être aussi préjudiciable à l'intérêt de l'établissement qu'à l'intérêt du médecin. Ce n'est pas d'aujourd'hui que datent les préoccupations de la situation des médecins auprès des commissions administratives. Je relève dans une circulaire ministérielle du 5 mai 1852, relative aux commissions administratives des hospices et des hôpitaux, les lignes suivantes : « Les préfets ont demandé si, dans les hospices où il existe des quartiers d'aliénés, il ne serait pas à propos d'autoriser les médecins de ces quartiers à assister aux séances des commissions avec voix
ces quartiers à assister aux séances des commissions avec voix consultative seulement, par analogie avec ce qui se pratique dans les asiles publics d'aliénés, en vertu de l'article 5 de l'ordonnance du 18 décembre 1839. Je ne vois aucun inconvénient à ce qu'il en soit ainsi, pourvu que ces médecins ne prennent part qu'aux délibérations qui intéressent directement ou indirectement le régime des aliénés. Leur intervention dans ce cas peut être utile pour éclairer les décisions. » Dans une autre circulaire du ministre de l'intérieur du 20 mars 1857, relative au service intérieur des asiles d'aliénés, il est dit: «
au service intérieur des asiles d'aliénés, il est dit: « Le directeur et le médecin en chef doivent d'ailleurs assister aux séances et l'absence de ces fonctionnaires peut avoir, dans certaines circonstances, les plus graves inconvénients. » Cette dernière prescription s'adresse, il est vrai, aux commissions de surveillance et aux médecins des asiles publics. Mais, en réalité, les fonctions de médecin de quartier d'hospice ne sont-elles pas les mêmes que celles de leurs collègues ; il est de toute justice qu'ils puissent faire entendre de la même façon que les médecins d'asiles publics départementaux leurs desiderata médicaux aux commissions administratives
médecins d'asiles publics départementaux leurs desiderata médicaux aux commissions administratives qui sont dans la circonstance leurs commissions de surveillance. Le médecin en chef des quartiers d'hospices qui, d'après le règlement, doit avoir l'entière direction médicale, ne l'a pas en réalité. On empiète trop souvent sur ses attributions, mais on le trouve très bon pour encourir des responsabilités quand il y en a à supporter. Il n'a pas l'autorité nécessaire : il n'aura cette autorité que lorsqu'il n'y aura plus d'intermédiaire entre lui et son directeur réel, la commission administrative. Le médecin devrait traiter directement, avec les administrateurs, toutes les questions
médecin devrait traiter directement, avec les administrateurs, toutes les questions qui entrent dans ses attributions. Nommés par les commissions administratives, les médecins de quartiers d'hospices ont une situation excessivement difficile. Ils ne peuvent avoir aucune indépendance: ils sont les salariés de l'administration qui peut les casser aux gages et qui leur fait la situation qui lui plait. Les circulaires ministérielles sont lettres mortes : on ne s'y conforme pas. Je cite pour mémoire le passage suivant de la circulaire du 2 juillet 1846 du ministre de l'intérieur relative aux asiles d'aliénés: « Quant aux médecins ou préposés responsables des quartiers
d'aliénés: « Quant aux médecins ou préposés responsables des quartiers d'aliénés existant dans les hospices, il y a à leur égard, pour qu'ils résident dans ces quartiers, les mêmes motifs qu'à l'égard des directeurs et médecins des asiles spéciaux, puisqu'ils sont chargés à peu près des mêmes fonctions et qu'ils ont la même responsabilité. Aussi doivent-ils jouir des mêmes avantages, du logement, du chauffage et de l'éclairage. » Fonctionnaires semi-municipaux, ils ont froid ou chaud suivant que le vent souffle du nord ou du sud. Rien ne leur assure le lendemain, ils sont obligés de tout supporter sans se plaindre;
lendemain, ils sont obligés de tout supporter sans se plaindre; s'ils veulent trop demander, on leur laisse volontiers entendre que la porte est ouverte. Le résultat de cet état de choses est de décourager le médecin qui fait tout son devoir et qui souffre de son impuissance à provoquer des améliorations utiles aux malades. Fatalement, il doit se désintéresser et se soumettre au régime du laisser aller. « Il peut, il est vrai (Informateur, février 1908), profiter de son rapport annuel pour signaler au préfet les défectuosités du service et les améliorations désirables, mais il ne doit pas oublier que
les améliorations désirables, mais il ne doit pas oublier que ce rapport doit passer sous les yeux de la commission et que toute critique peut lui déplaire. « On ne néglige, du reste, aucune occasion de lui rappeler qu'il est tenu à la discrétion la plus grande vis-à-vis de la préfecture et du conseil général que l'on considère comme les pires ennemis de l'établissement. » « Si, au contraire, n'écoutant que sa conscience et prenant en main la défense des malades, il signale aux représentants de l'assemblée départementale les inconvénients du service et les moyens d'y remédier, il rendra sa
du service et les moyens d'y remédier, il rendra sa situation impossible et un jour ou l'autre il sera peut-être obligé de résilier ses fonctions. » Je prends plaisir à adresser des louanges très méritées à la commission administrative des hospices de la ville de Nantes, dont nous sommes les hôtes si bien accueillis. Cette commission donne, depuis 1902, un exemple admirable de largeur de vue dans sa conception de ses devoirs hospitaliers. « Spontanément, écrit notre collègue, le docteur Biaute (Informateur, mai 1908), la commission des hospices de Nantes s'est dessaisie du droit de nommer les médecins. Après accord
s'est dessaisie du droit de nommer les médecins. Après accord avec l'administration supérieure, il fut stipulé que les médecins de tout ordre, les médecins en chef et les médecins adjoints appartiendraient à l'avenir au cadre des médecins aliénistes. C'est-à-dire qu'ils auraient la même origine par le concours spécial, la même investiture officielle, le même avancement, les mêmes droits à la retraite sur les caisses départementales et qu'ils pourraient enfin être déplacés soit d'urgence, soit par suite de convenances personnelles. Avec ce mode de nomination, les médecins des quartiers de Nantes ont près de la commission la même indépendance que les
ont près de la commission la même indépendance que les médecins des asiles publics près des directeurs. Notre collègue n'a que des compliments à adresser aux membres de sa commission administrative, nous l'en félicitons. Nous serions heureux de voir tous les médecins de quartiers d'hospices entonner ce même chant d'allégresse. Malheureusement, bien des sons discordants se font entendre, l'harmonie générale est loin d'être parfaite et si les rapports individuels des médecins avec les membres des commissions administratives sont presque toujours d'une grande correction, les rapports administratifs se réduisent trop souvent à l'envoi de simples lettres de service dont les suites
à l'envoi de simples lettres de service dont les suites sont parfois ignorées. L'action du médecin est très limitée. Les questions qui intéressent son service sont traitées suivant les avis du représentant de la commission. Celui-ci seul assiste à la discussion et pèse de toute son influence sur la décision. Pour amener la bonne entente, il faut que les médecins aient des rapports directs avec la commission. Dans les quartiers d'hospices où le médecin en chef est en même temps directeur et préposé responsable, partout où enfin un intermédiaire ne vient pas s'interposer, médecins et commissions administratives marchent d'accord et
vient pas s'interposer, médecins et commissions administratives marchent d'accord et solutionnent les questions de la façon la plus heureuse pour nous. Nous devons souhaiter que les commissions administratives suivent la voie tracée par la commission des hospices de Nantes. Ce souhait, nous l'espérons, deviendra bientôt, dans tous les quartiers d'hospices, une réalité. Déjà, la commission administrative de Tours, sous l'impulsion énergique qui lui a été donnée par un de ses membres, notre distingué confrère Doutrebente, a pris la décision de nommer un médecin adjoint du cadre. Le docteur Doutrebente, toujours intéressé à toutes les questions qui touchent les aliénistes, a
intéressé à toutes les questions qui touchent les aliénistes, a été heureux de pouvoir, dans la circonstance, faire prévaloir les idées qu'il avait si brillamment soutenues à la réunion de Dijon : qu'il nous soit permis de lui adresser nos plus vives félicitations et nos biens sincères remerciements : c'est un premier pas vers l'unification. Je dois encore ajouter que c'est grâce à l'intervention active de ce confrère, que l'hôpital de Tours est doté d'une caisse de retraite pour le personnel hospitalier. Comme conclusion à cet exposé de la situation des médecins de quartiers d’hospices, je crois devoir émettre les