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chirurgie générale. Elles se sont révélées particulièrement malencontreuses. Un 3e cycle de chirurgie générale a été récemment réintroduit, dont les effets ne sont pas encore perceptibles. 4) Concernant la répartition du réseau de distribution de soins chirurgicaux sur le territoire national, il s'agit là d'un choix politique, un choix de société, entre un réseau de proximité dont l'efficacité et la qualité sont nécessairement limitées, et l'organisation basée sur des centres où se trouvent regroupées techniques et compétences, mais qui sont nécessairement plus éloignés de certaines populations. La médicalisation des systèmes de transports autorise et justifie, même pour les urgences chirurgicales,
de transports autorise et justifie, même pour les urgences chirurgicales, le recours à ce dispositif concentré. Il est à souhaiter que les études actuellement menées dans le cadre de la loi hospitalière de 1991 qui prévoit un SROS (Schéma régional d'organisation sanitaire) et les conclusions prochaines du rapport de notre collègue A. Steg sur la réorganisation des urgences, débouchent sur des décisions qui n'auront pour objectif que les meilleurs soins aux malades. M. Jean-Paul BINET : 1) Combien y-a-t-il eu de service fermé depuis 5 ans ? 2) Le rapport de Gettelmant et le rapport Steg au Conseil Economique et
de Gettelmant et le rapport Steg au Conseil Economique et Social disaient qu'il n'y avait pas, dans l'état actuel des choses, de danger d'invasion médicale. M. MERCADIER : à M. Malvy : S'inscrivant dans le droit fil de la lecture de M. Huguier votre intervention confirme que nombre de médecins non encore autorisés sont en fonction dans les CHG des villes de petite ou de moyenne importance. Parmi eux sont des chirurgiens, le plus souvent étrangers, qui ne possèdent même pas le certificat d'Université de chirurgie générale alors qu'ils pratiquent des interventions susceptibles de mettre en jeu l'avenir du malade
des interventions susceptibles de mettre en jeu l'avenir du malade ou du blessé. Je souscris donc totalement à son souhait de voir s'instaurer rapidement une meilleure appréciation de la compétence du praticien appelé à occuper un poste de chirurgien généraliste dans les CHG. Parmi les mesures proposées le « livre de bord du chirurgien » pourrait être un élément important d'appréciation des aptitudes du postulant. à M. Fingerhut : Vous nous avez démontré que les hôpitaux de la grande couronne parisienne étaient pourvus de chirurgiens de compétence indéniable. Nous en prenons acte, mais ce qui est vrai pour la région
prenons acte, mais ce qui est vrai pour la région Île-de-France ne s'applique pas à tout le territoire. L'opinion publique le sait. Là est le problème qui nous préoccupe. à M. Auquier : Les conditions de recrutement proposées pour pourvoir les postes vacants des CHG ne s'opposent pas à la liberté de circulation et d'installation des chirurgiens étrangers. à M. Houdart : Comme vous, je pense que l'Hôpital Public est « dévalué ». Il convient, si on veut maintenir sa qualité, de l'évaluer sur de nouvelles bases, en particulier sur le plan de la rémunération des praticiens hospitaliers dont la
le plan de la rémunération des praticiens hospitaliers dont la tâche est écrasante. En ce qui concerne la qualification, il est temps d'ajouter aux épreuves théoriques nécessaires à l'obtention du diplôme universitaire l'appréciation de l'activité opératoire des futurs chirurgiens des CHG, ce qui ne soulève aucune difficulté dans des pays aussi évolués que le nôtre. Encore faut-il le savoir. à M. Pellerin : Je répondrai simplement ceci. Je souhaite que les chirurgiens exerçant dans les CHG de villes de petite ou moyenne importance soient indiscutablement compétents. Je me suis permis de suggérer quelques moyens susceptibles d'apprécier leur compétence. Aux éventuels
de suggérer quelques moyens susceptibles d'apprécier leur compétence. Aux éventuels responsables de leur prêter ou non attention. à M. Binet : Vous m'avez posé une question courte mais embarrassante : combien de services de chirurgie dans les CHG ont été fermés ? Combien de CHG ont été supprimés ? Je suis incapable de vous fournir une réponse précise. Je vous suggère de vous adresser aux autorités de tutelle en vous conseillant la Patience. RAPPORT au nom de la Commission n° XI (Climatisme Thermalisme Eaux minérales) Sur la demande d'autorisation d'exploiter comme eau minérale naturelle, après transport à distance et embouteillage,
comme eau minérale naturelle, après transport à distance et embouteillage, l'eau de la source Lithinée captée à Wattwiller (Haut-Rhin) Pierre DESGREZ Par lettre en date du 19 mai 1993, le ministre des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville, sous-direction de la Veille sanitaire, sollicite l'avis de l'Académie nationale de médecine sur la demande d'autorisation d'exploiter comme eau minérale naturelle, après transport à distance et embouteillage, l'eau de la source Lithinée captée à Wattwiller (Haut-Rhin). Cette demande est présentée par M. Michel Billard, Président du Conseil d'administration de la Société européenne du Thermalisme dont le siège est à
la Société européenne du Thermalisme dont le siège est à Paris, 24 avenue George V, dans le 8e arrondissement. Au cours de la séance tenue le 19 novembre 1985, l'Académie nationale de médecine a donné un avis favorable à la demande d'autorisation de transport par canalisations des eaux minérales naturelles des sources Arsène et Lithinée de Wattwiller. Cet agrément de principe était assorti d'un certain nombre de conditions sensiblement remplies depuis cette date. Le captage utilisé à cette époque et abandonné par la suite, subit d'importantes détériorations, abaissant le débit résiduel de la source à 2 m3 /heure, très insuffisant
résiduel de la source à 2 m3 /heure, très insuffisant pour une exploitation. De nouveaux forages descendant jusqu'à 15,5 m de profondeur furent entrepris en 1992. Dès 10,10 m de profondeur, ils atteignaient une arrivée d'eau artésienne importante et, par pompage, il fut possible d'obtenir un débit de 14 m3/heure sans que cette opération ait une influence quelconque sur celui de la source Arsène voisine. Une seconde demande émanant de la Société Watt, sollicite l'autorisation de transporter et de conditionner, dans une usine récente, l'eau de la source Lithinée. La distance séparant le captage de l'usine d'embouteillage est d'environ 800
distance séparant le captage de l'usine d'embouteillage est d'environ 800 m. La canalisation passe sur le terrain de la Société Watt et sur celui de la commune. Elle est située en tranchée sauf pour la traversée de la rivière pour laquelle des aménagements ont été spécialement mis au point. Des locaux ont été prévus à l'aplomb de l'émergence pour placer les différents éléments de pompage et assurer la protection de l'étanchéité, de la sécurité et de l'isolation du captage. Des sondes de température, de conductivité et de pression de l'eau ainsi que des robinets permettant des prélèvements sont prévus. Une
ainsi que des robinets permettant des prélèvements sont prévus. Une vanne assure un débit de 14 m3/heure. L'eau arrivant à l'usine d'embouteillage est dirigée soit vers la soutureuse, soit vers les cuves de stockage qui sont munies d'un système de circulation continue pour éviter la stagnation. Une installation permettant des prélèvements a été prévue sur les tuyaux d'arrivée ainsi qu'aux cuves de stockage. D'après la description figurant au dossier, l'usine d'embouteillage, de conception moderne, donne toute satisfaction tant sur le plan de l'organisation que sur le plan de l'hygiène. La Direction régionale de l'Industrie, de la Recherche et de l'Environnement
Direction régionale de l'Industrie, de la Recherche et de l'Environnement a constaté la bonne exécution des travaux. Elle a prévu qu'un relevé périodique des paramètres physico-chimiques de l'eau soit effectué et consigné, de même qu'un auto-contrôle bi-hebdomadaire pour chaque cuve avec une attention toute particulière concernant la qualité bactériologique. La DRIRE demande également, pendant les deux premières années d'exploitation, des contrôles par un laboratoire agréé par le ministère dans les mois de janvier, avril, août et novembre. Ces mesures de sécurité sont pleinement approuvées par l'Académie nationale de médecine qui souhaite en avoir communication. Le rapport de la Direction des
souhaite en avoir communication. Le rapport de la Direction des Laboratoires et des Contrôles de l'Agence du Médicament porte sur deux groupes de prélèvements : le premier effectué le 2 février 1993, à l'émergence de la source Lithinée et en bout de canalisation, le deuxième effectué le 15 mars 1993, à l'émergence et dans les bouteilles prélevées sur la chaîne d'embouteillage. Du point de vue bactériologique, l'eau de chaque échantillon se présente comme très pure et la composition physico-chimique très constante. Il s'agit, comme l'avaient déjà montré les résultats consignés par le Laboratoire national de la Santé en 1981 et
par le Laboratoire national de la Santé en 1981 et en 1984, d'une eau moyennement minéralisée, avec 1 g d'extrait sec au litre, sulfatée calcique contenant du fluor (1,7 mg/1) et du strontium (2,2 mg/1). On constate, par rapport aux anciennes analyses, une baisse de l'extrait sec de 23 %. Elle est supérieure aux fluctuations naturelles admises. La nature des composants chimiques est conservée, seule leur proportion est diminuée. Cette différence qui n'est pas négligeable, peut s'expliquer par la différence de profondeur du forage. Il faut, en outre, remarquer que, selon ces analyses, la composition chimique de l'eau de Wattwiller
selon ces analyses, la composition chimique de l'eau de Wattwiller ne fait pas apparaître de lithium. Dans ces conditions, l'adjectif « lithinée » est abusif et doit être supprimé. Du fait du manque de recul dans le temps permettant de s'assurer de la stabilité des résultats déjà obtenus, la Commission n° XI estime que l'autorisation d'exploitation ne peut être que provisoire et limitée à une année. Au cours de celle-ci, seront suivis les principaux paramètres physico-chimiques de l'eau et ses qualités bactériologiques. Une seconde analyse, en période sèche, devra être pratiquée par le Laboratoire spécialisé de l’Agence du Médicament. En
pratiquée par le Laboratoire spécialisé de l’Agence du Médicament. En conclusion, la Commission n° XI émet un avis favorable à l’exploitation et au transport de l’eau de la source dite abusivement Lithinée, à titre provisoire, durant une période d’une année au cours de laquelle les contrôles demandés devront être réalisés. Une nouvelle demande pourra être formulée au vu des résultats obtenus. L'Académie, saisie dans sa séance du mardi 22 juin 1993, a adopté ce rapport à l’unanimité. RAPPORT DE LA DIRECTION DES LABORATOIRES ET DES CONTRÔLES DE L’AGENCE DU MÉDICAMENT (Unité « Hydrologie et Thermalisme ») Georges POPOFF * Par
(Unité « Hydrologie et Thermalisme ») Georges POPOFF * Par pétition en date du 9 juillet 1992, la Société Européenne de Thermalisme sollicite l’autorisation d’exploiter comme eau minérale, après transport à distance, l’eau des sources Arsène et Lithinée captées à Wattwiller (Haut-Rhin) en application du décret du 28 mars 1957. Par une autre pétition, en date cette fois-ci du 29 août 1992, la Société Watt, concessionnaire des eaux de Wattwiller, sollicite l’autorisation de conditionner l’eau de la source Lithinée en application du décret du 11 décembre 1964. Il est à noter que la demande d’autorisation de conditionnement porte uniquement sur
noter que la demande d’autorisation de conditionnement porte uniquement sur la source Lithinée mais que l’exploitant envisage également de conditionner l’eau de la source Arsène dans un avenir proche (lettre du 5 mai 1993) ce qui donnera lieu ultérieurement à un rapport concernant cette source. HISTORIQUE L’exploitation des sources de Wattwiller (Haut-Rhin) remonte au siècle dernier lorsque, le 4 décembre 1850, furent autorisées les sources Arsène et Lithinée qui étaient exploitées dans un établissement thermal ainsi qu’un petit embouteillage. La Grande Guerre mit un terme à toute exploitation de l’eau, les installations ayant été totalement détruites. L’emplacement des sources s’avérant
les installations ayant été totalement détruites. L’emplacement des sources s’avérant impossible à retrouver, il fut procédé à de nouveaux captages qui furent autorisés une première fois en 1934 puis renouvelés le 23 juillet 1982. Dans le prolongement de l’autorisation de 1982, qui concernait exclusivement l’exploitation des sources à l’émergence, était prévue l’édification d’un établissement thermal et d’une usine d’embouteillage situés tous deux à quelques centaines de mètres des sources. Une autorisation de transport des eaux fut donc sollicitée mais, comme aucune installation n’existait, l’Académie de médecine donna un avis favorable de principe de transport le 19 novembre 1985 (article 13
de principe de transport le 19 novembre 1985 (article 13 du décret du 28 mars 1957), sous réserve de certaines prescriptions * Directeur concernant essentiellement le renforcement de la protection sanitaire des sources (lettre de la DGS en date du 29 janvier 1986). Ces projets ne virent cependant pas le jour et l’affaire en resta là. En état d’abandon complet, sans contrôle, les sources suscitèrent néanmoins l’intérêt d’un nouvel exploitant qui réactiva le projet ne comportant, cette fois-ci, plus que la réalisation d’une usine d’embouteillage. Le rapport du BRGM chargé d’expertiser les captages (27 octobre 1992) et celui de la
d’expertiser les captages (27 octobre 1992) et celui de la DRIRE (31 octobre 1992) constatèrent tous deux certaines modifications notables par rapport à l’autorisation de 1982 : le captage de la source Lithinée se trouvait détérioré, voire colmaté ; le débit autorisé (14 m3/h) ne pouvait plus être obtenu, même par pompage, le débit résiduel s’établissant à 2 m3/h ; l’eau présentait une dérive importante de minéralisation qui s’accompagnait de fluctuations naturelles importantes. Cependant, le faciès sulfaté calcique de l’eau restait le même. Il faut noter que la dérive de minéralisation ne se manifeste que depuis peu de temps, certainement
minéralisation ne se manifeste que depuis peu de temps, certainement à partir de « l’abandon » des captages, c’est-à-dire entre 1984 et 1989. En effet, mandaté par la DGS pour éclaircir un problème de pollution bactériologique de la source Arsène, le LNS, dans son rapport du 18 janvier 1985, signalait, analyses physico-chimiques à l’appui, la constance de la composition de l’eau des sources par rapport à l’analyse de référence de 1981. Des travaux de recaptage furent donc entrepris en 1992, d’abord sur la source Lithinée ensuite sur celle d’Arsène, tandis que 2 canalisations furent posées pour véhiculer l’eau vers le
que 2 canalisations furent posées pour véhiculer l’eau vers le site de la future usine d’embouteillage dont l’achèvement a eu lieu début mars 1993. C’est dans ce cadre que s’inscrivent les 2 demandes précitées. CAPTAGE Les travaux de recaptage, autorisés par la DRIRE le 4 décembre 1991, ont consisté à : enlever le local technique surmontant la tête du puits, reprendre le forage dans l’ancien tubage de 400 mm existant par curage puis approfondissement en diamètre 300 mm depuis 7 mètres jusqu’à 15,5 mètres, mettre en place une crépine en acier inoxydable 304 L, de 200 mm de diamètre, enlever
acier inoxydable 304 L, de 200 mm de diamètre, enlever le tube de 300 et procéder à la cimentation annulaire convenable, poser une pompe centrifuge. Il semble donc, à la lumière des rapports successifs, que le captage décrit dans l’arrêté d’autorisation n’existe plus sous cette forme, il a été approfondi ce qui a permis d’isoler les éventuelles arrivées d’eau superficielle et par conséquent d’améliorer sa protection sanitaire (figure 1). L’exploitation de la source Lithinée se fait par pompage, au débit fixé par l’arrêté de 1982, soit 14 m3/h mais les essais de pompage ont montré que le captage pouvait en
essais de pompage ont montré que le captage pouvait en fait débiter 21 m3/h (avec toutefois un rabattement de 2,54 mètres) sans pour autant affecter le débit de la source Arsène et inversement. L’exploitation industrielle de l’eau s’effectuera par pompage continu à 14m3/h, une vanne de régulation adaptant le débit de l’eau aux besoins tout en respectant ce débit maximal. La tête du puits doit être équipée de différents appareils de mesure, température, débit, conductivité permettant un contrôle permanent des principaux paramètres de l’eau. Comme on peut donc le remarquer, l’aménagement du captage tel qu’il fut réalisé en 1992, a
l’aménagement du captage tel qu’il fut réalisé en 1992, a modifié de façon importante ses caractéristiques. Si l’on ajoute la dérive de minéralisation qui se manifeste depuis quelque temps, une révision de l’autorisation d’exploitation ne peut que s’imposer conformément à l’article 17 du décret du 28 mars 1957. Monsieur le Préfet du Haut-Rhin était aussi arrivé à cette même conclusion lorsqu’il signalait à Monsieur le Ministre de la Santé qu’il avait demandé à l’exploitant, le 7 septembre 1992, de déposer une demande de révision de l’autorisation. Nous partageons entièrement cet avis. TRANSPORT Le transport de l'eau vers l'usine d'embouteillage s'effectue
avis. TRANSPORT Le transport de l'eau vers l'usine d'embouteillage s'effectue par deux canalisations indépendantes, l'une destinée à l'eau de la source Arsène et l'autre à celle de Lithinée qui sont en polyéthylène haute densité, type alimentaire. Longues chacune de 800 mètres, elles sont placées dans une tranchée de 1,1 m de profondeur. Leur diamètre respectif est de 50 mm pour Arsène et de 65 mm pour Lithinée, les éléments étant soudés pour éviter les joints. Elles ont fait l'objet de tests d'étanchéité par la DRIRE. Les canalisations sont placées dans un fourreau lors des passages de route et en passage
un fourreau lors des passages de route et en passage aérien (rivière), un dispositif hors gel complémentaire le dispositif. Les terrains sur lesquels reposent les canalisations appartiennent soit à la commune, soit à l’exploitant. Les réserves exprimées par l'Académie nationale de médecine et reprises dans la lettre de la DGS du 29 janvier 1986 semblent être levées : la glissière de sécurité surplombant le captage Lithinée a été posée. De même, le périmètre sanitaire d'émergence de la source Lithinée a été entièrement clôturé conformément aux demandes de l’Administration. De plus, le maire de la commune de Wattwiller a pris un
le maire de la commune de Wattwiller a pris un arrêté municipal interdisant le camping sauvage ainsi que le pâturage des animaux dans la zone concernée. En ce qui concerne les habitations et le camping autorisé situés en amont du captage pour lequel existait un problème d'assainissement, il semble que celui-ci soit en voie de règlement par la DDASS. Les canalisations aboutissent dans 2 réservoirs en acier inoxydable de 60 m3 chacun situés dans l'usine de conditionnement et destinés à stocker l'eau pendant la nuit. Un réservoir de 1500 litres sert de cuve tampon pour le groupe de soutirage. USINE
sert de cuve tampon pour le groupe de soutirage. USINE DE CONDITIONNEMENT De l'étude du dossier de demande et du procès-verbal de récolement des installations en date du 26 mars 1993, il ressort les éléments suivants : L'usine est située sur un terrain appartenant à la société. Le bâtiment a une surface de 5 800 m2, ordonnancée en quatre zones distinctes et séparées : entrepôt de stockage, fabrication des bouteilles, d'air comprimé et laboratoire d'autosurveillance, conditionnement, bureaux et locaux sociaux. La zone réservée au conditionnement des bouteilles, dite encore « salle propre » présente toutes les caractéristiques d'une installation moderne
salle propre » présente toutes les caractéristiques d'une installation moderne : local isolé et indépendant du reste de l'usine, sol carrelé, plinthes à gorge, cloisons et plafonds en panneaux laqués lavables, climatisation et filtration de l'air, local placé sur surpression pour éviter l'introduction de poussières, sas d'accès obligatoire pour le personnel comportant notamment un pédiluve, matériel de désinfection des installations. Tous les équipements en contact avec l'eau minérale sont en acier inoxydable 304L. FABRICATION DES BOUTEILLES L'usine fabrique ses bouteilles en PET sur place, par étirage-soufflage à 90° C, à partir de préformes fournies par une société. Le remplissage de
partir de préformes fournies par une société. Le remplissage de ces récipients s'effectue en « flux tendu » par l'intermédiaire d'un convoyeur à air comprimé qui véhicule les bouteilles vides de 1,5 litre directement depuis la souffleuse jusqu'à la soutireuse. Ce procédé présente plusieurs avantages qui vont dans le sens d'une amélioration de la sécurité du conditionnement : le remplissage, dès la fabrication des bouteilles, évite donc la phase de stockage d'emballages vides dans des silos où le risque de contamination par l'air ambiant est plus élevé qu'ailleurs. Le matériau utilisé est un polyéthylène téréphtalate (PET) pour lequel le LNS
utilisé est un polyéthylène téréphtalate (PET) pour lequel le LNS a effectué une expertise de compatibilité en fonction de l'eau de source Lithinée ayant donné lieu à un avis favorable (rapport LNS du 10 février 1993). Il est à noter que l'exploitant projette de conditionner en verre perdu, l'eau destinée à la restauration, mais que l'installation adéquate n'est pas encore en place. LE CONDITIONNEMENT Réalisé dans la salle propre, il est assuré par un groupe d'embouteillage monobloc d'une capacité de 16 000 bouteilles/heure comprenant une tour de insufflage d'air, un groupe de soutirage muni de 50 becques de remplissage ainsi
groupe de soutirage muni de 50 becques de remplissage ainsi que d'une boucheuse-visseuse. Toutes les opérations de remplissage sont effectuées automatiquement sans intervention humaine. L'air comprimé utilisé pour le rinçage préalable à l'air provient d'un compresseur à piston non lubrifié muni d'une série de filtres destinés à épurer totalement l'air pour le rendre « alimentaire ». Un programme de vérification de la qualité de l'eau doit être mis en place par la DDASS dès le démarrage de l'usine. Celle-ci dispose d'ailleurs d'un mini-laboratoire destiné à l'auto-contrôle de l'exploitant. Comme on peut le remarquer, la conception générale de l'usine et sa
peut le remarquer, la conception générale de l'usine et sa réalisation avec du matériel moderne demeurent entièrement satisfaisantes même s'il peut paraître étonnant que l'usine ne soit pas raccordée au réseau public d'eau potable. Nous ignorons, à l'heure actuelle, la nature de l'eau nécessaire aux besoins industriels ou sanitaires de l'usine ainsi que les modalités précises de l'assainissement. ANALYSES Le LNS a fait procéder par la DDASS à deux prélèvements : le premier, le 2 février 1993, à l'émergence de la source Lithinée et en bout de canalisation après un transport de 800 mètres, le second, le 15 mars 1993,
transport de 800 mètres, le second, le 15 mars 1993, à l'émergence de la source Lithinée et dans des bouteilles en PET prélevées sur la chaîne d'embouteillage. ANALYSE BACTÉRIOLOGIQUE Les échantillons prélevés montrent que l'eau de la source Lithinée, à l'émergence, après transport à distance et conditionnement en bouteilles est très pure. La présence de germes aérobies revivifiables est très faible, voire nulle et il n'a pas été décelé de germes témoins de contamination fécale, ni de Pseudomonas aeruginosa, ni de Legionella pneumophila (tableau 1). TABLEAU I. Analyse bactériologique de l'eau minérale de la source Lithinée à Wattwiller (68) Prélèvement