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d'accord pour éviter le risque d'une confrontation avec le monde extérieur ? On peut y réfléchir comme analyste, et comme psychiatre, dans un effort d'identification au patient. Mais il est important de reconstruire en soi-même les paramètres de la situation médicale psychiatrique pour faire un choix et répondre par un acte. Peut-on dire alors qu'être analyste nous amène à nous fonder sur notre mouvement d'identification pour élaborer la situation, et en particulier notre mouvement contre-transférentiel? La réponse en acte est éclairée par ce travail d'identification et d'auto-analyse. Par contre, elle se réfère à un code symbolique qui n'est pas analytique,
se réfère à un code symbolique qui n'est pas analytique, mais médical, psychiatrique. Ainsi j'essaye de traduire ce qui m'est conscient dans ce travail difficile, et il est bien vrai que l'on a souvent à élaborer en soi-même, ou avec les collègues, certaines situations. Parfois on est amené à justifier la proposition suivante, en sachant ce qu'elle peut avoir d'arbitraire si elle devient plus qu'une hypothèse pour penser : toutes les situations activement ou passivement vécues par le malade sont, pour une part, provoquées par lui-même, et c'est cette part qui devrait devenir l'objet de notre travail élaboratif avec lui.
qui devrait devenir l'objet de notre travail élaboratif avec lui. Le psychiatre et la responsabilité du sujet Cette proposition est importante en toutes circonstances, si elle permet d'attribuer au patient une responsabilité de sujet dans ce qu'il vit. Elle se heurte évidemment aux expressions pulsionnelles déniées et clivées. Elle sollicite notre réflexion technique et théorique sur le statut des éléments déniés du psychisme, et l'on sait que Freud a évolué sur ce point dans ses travaux sur le clivage. Celui-ci est un processus dynamique, il doit être entretenu, et cette position n'est pas indifférente à l'égard de notre attitude de
position n'est pas indifférente à l'égard de notre attitude de thérapeute. Nous savons que nous n'avons ni à attaquer de front, ni à confirmer un délire, mais à faire en sorte que le patient accepte notre attitude positive vis-à-vis de lui-même et pas vis-à-vis de son délire. Piera Aulagnier disait très bien que chez tout délirant, il y a quelque part une partie du sujet qui ne dénie pas la réalité ! Cette attribution d'une responsabilité virtuelle au sujet est importante quand on envisage le rapport du malade avec sa famille. Je ne peux m'étendre ici sur l'importance de l'échange
famille. Je ne peux m'étendre ici sur l'importance de l'échange du psychiatre avec la famille du patient, et l'influence, à mon avis positive, des thérapies familiales dans le travail du psychiatre analyste. Il arrive souvent que le psychiatre soit disqualifié ou attaqué persécutivement par le malade et un ou plusieurs membres de sa famille, dans une complicité ouverte ou occulte. La construction élaborative des réponses à ces mouvements psychiques éprouvants est un temps important du traitement. Mais il est tout aussi fréquent, et dangereux, que le patient sollicite en nous une complicité pour mettre en cause unilatéralement son « mauvais
une complicité pour mettre en cause unilatéralement son « mauvais parent », sa « mère de schizophrène », ce qui le déresponsabilise, et excite dans l'environnement soignant des attitudes réparatrices parfois exacerbées, en tout cas sources d'échanges thérapeutiques interminables et aliénants. En décrivant ces paramètres du champ psychiatrique, les termes utilisés peuvent commencer à éclairer la façon dont se construit le « cadre » du traitement. Dans cette conception, le médecin psychiatre rencontre une personne qui, le plus souvent, vient de lui-même, en consultation ou à l'hôpital, ou, dans une faible proportion aujourd'hui, qui est là initialement contre sa volonté.
faible proportion aujourd'hui, qui est là initialement contre sa volonté. La relation thérapeutique tourne court, ou un échange s'instaure, pour une période plus ou moins longue, entre un patient et son ou ses thérapeutes. Quelques repères sur les modalités thérapeutiques telles qu'elles se développent : — Certains patients peuvent s'engager rapidement dans une relation psychothérapique stricto sensu, en relation individuelle, ou avec un groupe de psychodrame. Ils entrent dans le champ de la psychothérapie analytique, avec ses problèmes spécifiques. Ce ne sont pas les plus nombreux parmi les patients consultants ou hospitalisés au départ, dans notre clientèle de psychiatrie générale.
ou hospitalisés au départ, dans notre clientèle de psychiatrie générale. — Une portion plus grande vient en consultation rencontrer le psychiatre et d'autres personnes soignantes (infirmières, assistantes sociales). — Un certain nombre utilise ce qu'on appelle encore une institution psychiatrique : hôpital, hôpital de jour, appartement associatif, pour des périodes brèves ou prolongées. À travers la variété des situations cliniques, je veux souligner deux points : — la consultation thérapeutique régulière ou à la demande, tous les quinze jours ou tous les mois, peut être répétitive, mais ouvrir aussi à des mobilisations inattendues. Dans cette situation, le psychiatre peut utilement
des mobilisations inattendues. Dans cette situation, le psychiatre peut utilement construire une position plus analytique, s'ajustant à ce que le patient peut accepter; — plus spécifiquement, le patient évolue dans des situations concrètes proposées dans le champ thérapeutique, situations qui font l'objet d'un récit, premiers éléments d'une histoire partagée. On a pu voir dans les scénarios, les figurations qui se dégagent, élaborées avec le patient, un premier travail de symbolisation. Ces données sont maintenant bien connues. Patient et thérapeute : le problème de la séduction Nous avons indiqué quelques modalités thérapeutiques. Quelles forces psychiques peuvent-elles les mettre en jeu ?
thérapeutiques. Quelles forces psychiques peuvent-elles les mettre en jeu ? En psychiatrie plus qu'en analyse, on rencontre le problème de la séduction, ou peut-être de la prime de séduction nécessaire pour que le patient renonce tant soit peu à la prévalence de ses défenses narcissiques, et investisse la situation thérapeutique. Cela justifie que le thérapeute essaye d'aller à la rencontre du patient, sans lui imposer au départ ses propres références cliniques, techniques ou idéologiques. Certes, il ne peut pas ne pas lui proposer son cadre, pour que quelque chose se passe, mais il doit être conscient qu'il mobilise ainsi la
passe, mais il doit être conscient qu'il mobilise ainsi la tendance à la duplication des expériences primitives, ou encore actuelles avec les parents d'aujourd'hui, qui entretiennent une injection projective de leurs conflits non élaborés dans le psychisme de leur enfant. Le danger de toute expérience positive avec les patients psychotiques, ou vécue comme telle dans leur expression manifeste, c'est la tendance aux investissements clivés en bons et mauvais, à l'idéalisation. La prime de séduction devient séduction narcissique au sens de Racamier. Le thérapeute est sollicité à se sentir indispensable pour le patient, emprise dont il est difficile de se dégager
le patient, emprise dont il est difficile de se dégager sans élaboration à plusieurs. Nous retrouvons encore ce que l'on peut poser comme un aphorisme : le traitement psychiatrique, même ou surtout envisagé par un psychiatre analyste, est un traitement à plusieurs. Sans définir à l'avance ce qui serait souhaitable, le temps de travail individuel avec le patient ne doit pas étouffer le temps d'élaboration avec les autres intervenants qui ont affaire avec le patient. Quand le patient s'est en même temps, et par ailleurs, engagé dans une démarche personnelle de psychothérapie, alors le problème de l'isolation du cadre de
de psychothérapie, alors le problème de l'isolation du cadre de cet échange spécifique et reconnu réciproquement, reprend tous ses droits. Dans l'hôpital de jour dont je suis le responsable médical, nous faisons l'expérience d'un groupe de psychodrame auquel participe, comme thérapeute ne dirigeant pas le traitement d'un patient, le psychiatre référent médical de ce patient dans un autre champ. L'isolation entre les deux champs se fait, de façon féconde et sans déviation perverse, me semble-t-il, dans la tête du thérapeute. Le patient, lui-même, reconnaît la position différente du médecin-thérapeute dans chaque champ. On peut dire que dans cette expérience, le
chaque champ. On peut dire que dans cette expérience, le courant d'investissement intense dont est l'objet le médecin psychiatre peut être apporté dans le champ dynamique du psychodrame, et favoriser certaines mobilisations difficiles à obtenir autrement. II / LES MODES DE FONCTIONNEMENT DU PSYCHIATRE DANS SA POSITION DE THÉRAPEUTE Certains collègues proches, qui avaient expérimenté cette coexistence pour eux-mêmes, d'une responsabilité psychiatrique et d'une position d'analyste, ont décidé d'y renoncer. Leur régime personnel de fonctionnement psychique ne le leur permettait pas sans un effort excessif, ou sans un plaisir suffisant. Je suis bien convaincu, pour ma part, que le problème
Je suis bien convaincu, pour ma part, que le problème se pose, et qu'il ne relève en définitive que d'un choix. La tradition médicale et la psychiatrie privilégient la notion de maladie et l'attitude d'observation objective. Mais elle reconnaît aussi les limites du « savoir », bien que l'explosion des sciences fondamentales mette plus l'accent sur les perturbations actuelles du fonctionnement cérébral que sur l'histoire du sujet. Pourtant, reconnaissons que la description classificatrice des maladies n'a, dans le passé, pas empêché de valoriser l'attitude médicale humaine et l'empathie vis-à-vis du malade. Celle-ci a trouvé son épanouissement avec l'influence de la
malade. Celle-ci a trouvé son épanouissement avec l'influence de la phénoménologie, marquée en France par la grande figure de Henri Ey. L'expérience psychanalytique a pourtant apporté un renouvellement radical. Sensibilité au monde interne du malade, repérage d'éléments significatifs de son histoire personnelle et des avatars de son développement, évaluation de son économie et de son mode de fonctionnement au-delà des expressions symptomatiques, voilà les éléments qui deviennent importants pour le psychiatre qui a entrepris une expérience psychanalytique personnelle. S'il devient psychanalyste, en faisant le choix de rester psychiatre pour une part plus ou moins large de son activité, il va
part plus ou moins large de son activité, il va constater en lui ses mouvements d'identification au patient et, aussi bien, les investissements des patients, déniés, projetés persécutivement, idéalisants ou intrusifs, mais toujours marqués par une grande intensité positive ou négative. On discute alors pour accepter ou récuser la notion de transfert : en règle, on garde pour principe de ne pas fuir les mouvements d'investissement, mais de ne pas les laisser se cristalliser en dehors d'un cadre adéquat, et par conséquent de ne pas les utiliser en première intention à travers des interprétations de transfert. Voilà une première façon
à travers des interprétations de transfert. Voilà une première façon de délimiter nettement champ psychiatrique et situation psychanalytique. Dans l'attitude la plus prudente et la plus authentique, le psychiatre tend à garder par-devers lui ce qu'il entend du patient et ce qu'il constate en lui-même. Ceci va de pair avec une utilisation raisonnée des médicaments psychotropes, et éventuellement, n'empêche pas le recours aux efforts de réhabilitation sociale du malade. D'autres collègues gardent une attitude encore plus réservée, plus en retrait, moins interventionniste, pour au moins ne pas nuire : l'action psychiatrique et ses dérives institutionnelles risquent d'entretenir une dépendance néo-asilaire.
psychiatrique et ses dérives institutionnelles risquent d'entretenir une dépendance néo-asilaire. Les discussions restent ouvertes à cet égard entre les psychiatres qui se réclament d'une certaine position ou « sensibilité » analytique, et l'on peut dégager deux pôles opposés. On a connu, au début de l'influence de la psychanalyse en psychiatrie, une tendance à la transposition directe de l'attitude dite « psychanalytique », pouvant aboutir à la caricature du psychiatre qui reste silencieux face à un malade qui n'a rien demandé. On peut rappeler aussi la tendance à interpréter, à décoder les expressions hypersymboliques, que l'on rencontre en particulier dans les
les expressions hypersymboliques, que l'on rencontre en particulier dans les délires, ce que l'on pourrait ranger sous la rubrique de l'analyse sauvage. La résistance psychotique étant ce qu'elle est, c'est là que l'on peut repérer la tendance à la fétichisation de la psychanalyse, quand elle fonctionne comme emblème narcissique du psychiatre. C'est sans doute la tendance opposée, sûrement plus prudente et plus authentique, qui domine aujourd'hui : on se garde de toute utilisation de l'analyse qui ferait passer de la compréhension, de l'interprétation du matériel délirant ou même fantasmatique, aux interventions en actes qu'implique la démarche psychiatrique. À cette opposition,
interventions en actes qu'implique la démarche psychiatrique. À cette opposition, il faut ajouter les controverses sur l'importance que doivent conserver les « institutions » dans le traitement psychiatrique. Là encore, la plupart ne parlent pas d'Institutions psychanalytiques, mais du rôle essentiel de l'attitude intérieure des intervenants analystes, permettant un travail soutenu sur les contreattitudes de tous, face aux mouvements destructeurs du patient. La règle qu'on se donne alors est de ne pas jouer directement sur les transferts, mais de travailler l'élaboration des réponses institutionnelles, de l'objet externe. On préserve ainsi la possibilité de favoriser des engagements plus personnels des malades
la possibilité de favoriser des engagements plus personnels des malades dans un cadre psychothérapique ou psychanalytique, reconnu réciproquement, et séparé du champ psychiatrique. Pour autant, cette séparation des champs, qui reste « de droit », n'empêche pas de laisser se développer des moments que l'on dirait « plus analytiques », c'est-à-dire que l'on peut référer dans l'après-coup à un jeu transféro-contretransférentiel entre le psychiatre et son patient. Quand la situation peut être élaborée, j'en arrive souvent à l'hypothèse suivante : dans la mesure où on n'a pas refusé le mouvement du patient, où l'on n'a pas mis fin à l'échange
du patient, où l'on n'a pas mis fin à l'échange ou laissé se faire une rupture, on se retrouve assigné à la place du patient, tel qu'il se vit lui-même, sous l'emprise d'un des parents dont l'investissement narcissique est le plus directement manifeste. On sait que le risque de ces investissements trop massifs, trop directs, trop intenses, c'est d'être soi-même empêché de penser, de se sentir prisonnier, de répondre en miroir, de trop être tenté d'agir, de « prendre en charge », d'être soi-même omnipotent. On retrouve ici le danger d'une influence paradoxale ou perverse de la psychanalyse, qui aboutit
d'une influence paradoxale ou perverse de la psychanalyse, qui aboutit à une psychiatrie trop active, trop enfermante, trop naïvement psychothérapique, qui favorise à l'évidence les échanges fermés et les relations interminables. L'expérience acquise nous montre que ces dangers peuvent être surmontés, en particulier par le recours à un tiers : réunions de synthèse, séminaire, discussion avec un collègue moins impliqué, ces recours facilitent le dégagement. Dans l'ensemble des signes qui nous informent, on peut distinguer les comportements et les discours, et leurs variations. Quand l'échange se poursuit, l'investissement, ou la lutte contre l'investissement du thérapeute par le patient, désigne ce
lutte contre l'investissement du thérapeute par le patient, désigne ce que l'on peut appeler un mouvement ou une ébauche de transfert. Nous croyons à la fois risqué et nécessaire d'utiliser cette notion de transfert dans un sens élargi, en dehors de sa référence focale au cadre psychanalytique. Mais on ne doit pas accueillir ces mouvements sans réflexion sur le cadre qui organise la rencontre : ils ne sont pas à considérer dans ce cadre comme les prémices de ce qui serait l'organisation d'une névrose de transfert, pour autant que l'économie psychique actuelle du patient la rendrait possible. Ainsi, le psychiatre
psychique actuelle du patient la rendrait possible. Ainsi, le psychiatre qui se veut à tout moment thérapeute doit entretenir un équilibre délicat : il ne peut pas ne pas accepter quelque chose de l'investissement du patient; il ne doit pas non plus se proposer délibérément comme objet de transfert ou le favoriser par l'interprétation. Tout un ensemble de termes est ainsi utilisé avec plus ou moins de prudence, de dérapage conceptuel. Mais il importe d'essayer de rendre compte de ce qui est possible, négociable et élaborable dans la situation psychiatrique, autrement mais parfois avec une analogie certaine par rapport au
autrement mais parfois avec une analogie certaine par rapport au cadre analytique proprement dit. Peut-on rester psychanalyste dans la position de psychiatre ? Accepter les mouvements de transfert sans les provoquer ni les encourager a priori, les utiliser avec tact au niveau de la relation de personne à personne, apercevant quelquefois un rapprochement entre le mouvement actuel et ce que l'on connaît de l'histoire du sujet, sans viser l'organisation d'une névrose de transfert, reste un exercice difficile. J'essaye d'entretenir la validité de cette position à travers ce que j'appelle la construction d'un cadre dans le champ psychiatrique. Cette construction fait
construction d'un cadre dans le champ psychiatrique. Cette construction fait intervenir des aspects organisationnels, des temps de réunions et de synthèse, une participation active à l'élaboration des réponses de l'équipe psychiatrique tout entière. Il ne s'agit pas d'enfermer le patient dans notre projet, dans notre mode de pensée, ce qu'il n'a pas demandé, et nous avons déjà indiqué ce point à propos de la séduction. Si le patient a dû rencontrer le psychiatre ou d'autres membres de l'équipe psychiatrique, c'est une expérience de la vie que nous-même n'avons pas à fuir, puisque nous avons choisi d'être là. Pour cela, nous
fuir, puisque nous avons choisi d'être là. Pour cela, nous devons ne pas nous sentir mauvais ou maléfique; et nous cherchons, avec une humilité tempérée, mais aussi avec fermeté, à nous dégager des projections destructrices dont nous sommes l'objet à tel ou tel moment de notre commerce avec le patient. Sans la certitude d'une position « scientifiquement » assurée, exposés à la disqualification que les tendances antipsychiatriques entretiennent, et que mobilisent le patient et sa famille, la construction d'un cadre thérapeutique vivant nous aide à nous sentir potentiellement « bon » et peut-être utile, tant que le patient reste en
» et peut-être utile, tant que le patient reste en contact avec nous. En définitive, je ne sépare pas, comme par une cloison étanche, ma façon d'être comme psychiatre et comme analyste. Je cherche à entretenir une disponibilité, souvent fonctionnelle au départ, mais qui peut devenir plus articulée sur le fonctionnement psychique de l'interlocuteur. On parle souvent d'écoute à ce niveau, en reprennant ce terme à la situation psychanalytique. Il ne me satisfait pas entièrement, parce qu'il ne peut s'agir pour le psychiatre d'être un réceptacle passif pour les rejetons de l'inconscient. Il y aurait plutôt oscillation, jeu dans le
de l'inconscient. Il y aurait plutôt oscillation, jeu dans le fonctionnement psychique du psychiatre face au patient, dans une souplesse intérieure qui permet d'entendre quelque chose de ce qui se dit, sans en être empêché par la nécessité d'agir. La séparation des champs psychiatrique et psychanalytique est sûrement une clarification utile. Le recul du psychiatre devant les mouvements de transfert est certes compréhensible, mais il peut provenir en définitive des mécanismes de clivage que le patient tend à projeter en nous : « J'accepte de recevoir des médicaments, d'être hospitalisé, de recevoir des actes et des choses dans la réalité,
de recevoir des actes et des choses dans la réalité, parce que c'est ce qui me manque : si je peux trouver du travail, je serai guéri. » Nous avons à prendre en compte cet aspect défensif, mais nous savons aussi que la qualité du travail qui se poursuit change considérablement quand le patient se sent entendu. Il ne s'agit pas d'apporter une interprétation, mais de maintenir le processus psychique ouvert, à travers une attitude psychique globale à virtualité symbolisante. IV / LE PSYCHIATRE ANALYSTE ET LA VIOLENCE DES EXPRESSIONS PULSIONNELLES Le champ de la psychiatrie est par définition dominé
PULSIONNELLES Le champ de la psychiatrie est par définition dominé par des expressions pulsionnelles violentes, massives ou perversifiées. Violence, souffrance, jouissance sadomasochique ou manipulations perverses doivent être reconnues, acceptées, contenues ou limitées. Ces expressions pulsionnelles mobilisent des mouvements en miroir des intervenants psychiatriques : attitudes réparatrices, rejet ou réponse sadique, tendance à trop supporter avec un masochisme pathologique, « pour le bien du malade », quand ce masochisme n'est plus tempéré. N'oublions pas d'évoquer dans ce registre les cas où dominent l'ennui, les aspects repoussants, la tendance aux réactions caractérielles parfois insupportables; on conçoit que l'élaboration de nos contre-attitudes soit
parfois insupportables; on conçoit que l'élaboration de nos contre-attitudes soit ici impérative, et que l'on sache reconnaître les positions d'envie et de haine pour limiter les réponses doucereuses et les rejets déguisés. Le problème de la souffrance et du masochisme est évidemment au centre de notre réflexion. Le rôle du médecin est classiquement de soulager la souffrance. Nous savons que cette position déontologique et morale n'est pas toujours facilement réalisée dans la pratique médicale. Pensons aux résistances mobilisées par le problème des douleurs de l'accouchement, par la difficulté d'assurer le soulagement de la souffrance des états terminaux. Le rapport du
soulagement de la souffrance des états terminaux. Le rapport du psychiatre à la souffrance du patient est rendu très complexe par la puissance effective des médicaments psychotropes. En dehors des aspects pharmacodynamiques, des phénomènes d'accoutumance, etc., la souffrance ne peut pas être un élément qui demanderait une réponse univoque. Dans ce que nous entendons ou croyons comprendre, la souffrance prend un sens, positif ou négatif, et c'est en fonction du processus dont elle témoigne que nous pouvons apporter une réponse. Et souvent la souffrance se présente avec une expression paradoxale : souffrance orgastique de la faim dans les anorexies mentales,
: souffrance orgastique de la faim dans les anorexies mentales, ou dans certaines automutilations ; souffrance de la dépression dont nous pouvons avoir l'intuition d'avoir à la respecter jusqu'à un certain point, parce qu'elle est constitutive du travail psychique de la dépression. Peut-on rester psychanalyste dans la position de psychiatre ? Dans cette perspective, on peut reprendre l'histoire des traitements psychiatriques, des bains, de la contention, des abcès de fixation, dans leurs rapports obscurs à la souffrance. Nous nous servons ici de la théorie de Benno Rosenberg sur le masochisme mortifère opposé au masochisme positif, gardien de la vie :