jeanflop/post-ocr-correction huggingface dataset:
Actuellement, l'inégalité des situations épidémiques dans le monde et la stratégie de la lutte antituberculeuse conduisent à séparer nettement : 1 Les pays à basse prévalence où l'objectif d'élimination de la maladie doit être et PEUT ÊTRE l'objectif essentiel des prochaines décennies [17, 25]. 2 A l'opposé, les pays à haute prévalence qui regroupent la plupart des pays en développement, représentant plus de 90 du problème tuberculeux dans le monde, où l'objectif est d'abord de maîtriser la maladie pour qu'elle ne soit plus un problème de Santé publique. Cependant, ce schéma ne doit pas faire méconnaître, au sein de ces
schéma ne doit pas faire méconnaître, au sein de ces deux groupes, des ilots de disparité. Dans les pays à basse prévalence, on assiste au fur et à mesure de la décroissance de l'endémie tuberculeuse dans la population générale à une redistribution sous forme de l'apparition de groupes à risques (ou à « hauts risques ») parmi lesquels le risque d'infection est aussi élevé que dans certains pays en développement [6, 8, 9, 13]. A l'inverse, il est des pays en développement où des programmes nationaux de lutte antituberculeuse, cohérents et bien appliqués, ont montré une remarquable efficacité tels, par
et bien appliqués, ont montré une remarquable efficacité tels, par exemples, certains pays d'Afrique, et témoignent même parfois d'une coordination et d'une rationnalisation que ne possèdent pas toujours les actions de lutte menées dans certains pays économiquement privilégiés. Quoi qu'il en soit, l'élaboration d'une stratégie moderne de lutte antituberculeuse, comme pour toute maladie infectieuse, suppose une connaissance précise de l'histoire naturelle de la maladie. Le complexe Mycobacterium tuberculosis (MT) dans ses trois variétés (hominis, bovis et africanum) est un germe qui a pour réservoir exclusif l'homme (si l'on excepte certains animaux tels les bovins et les animaux domestiques). Il détermine
animaux tels les bovins et les animaux domestiques). Il détermine la maladie tuberculeuse à partir de la transmission inter De plus, on a récemment signalé des épidémies de tuberculose au sein de diverses espèces (sauvages comme les élans domestiqués au Canada ou chez certains animaux de zoo (comme les singes ou les phoques, etc.) ou de compagnie, etc.) L'objectif essentiel de la Lutte Antituberculeuse (LAT) est d'interrompre la chaîne de transmission. Pour cela, doivent être connues les caractéristiques du germe à l'origine de la chaîne de transmission et celles du récepteur humain à la fois cible et émetteur relançant le
récepteur humain à la fois cible et émetteur relançant le cycle. Il. 1. Pour les caractéristiques du germe, il faut rappeler plusieurs notions parfois négligées : • MT n'est pas un germe tellurique • Réserve faite des rares cas d'infection par ingestion, le germe est transmis par inhalation de bacilles inclus dans les microgouttelettes particulaires émises par les sujets contagieux, de faible diamètre aérodynamique (1 à 3 μm), donc de stabilité prolongée dans l'air ambiant et se déposant préférentiellement dans les voies respiratoires profondes. La concentration des bacilles dans les gouttelettes émises et la multiplicité de ces gouttelettes accroît la
gouttelettes émises et la multiplicité de ces gouttelettes accroît la contagion. Le nombre de particules à potentialité infectante rejetées par un malade lors de l'expiration est fonction de la rapidité du courant aérien expiré. Ce nombre est faible dans la respiration normale. Il s'accroît lors de la conversation. Un effort de toux produit jusqu'à 3.500 particules infectantes (identiques à 5 minutes de parole à haute voix) ; un éternuement disperse jusqu'à 1 million de particules. • Il faut au moins 104 bacilles/ml dans l'échantillon d'expectoration pour que les bacilles soient retrouvés à l'examen direct. Le nombre de divisions bacillaires (le
retrouvés à l'examen direct. Le nombre de divisions bacillaires (le rythme de multiplication des bacilles est d'environ 20 heures), nécessaire à l'apparition de divers types de lésions anatomiques, a été calculé. Cependant, l'aptitude à constituer des lésions hautement bacillifères varie selon les malades. Par ailleurs, il serait utile dans la LAT de connaître le délai moyen entre l'apparition des symptômes et la présence de bacilles visibles à l'examen direct ou vice-versa. Ce délai est inférieur à 6 mois dans plus de 60 des cas, souvent même très sensiblement moindre mais un tel paramètre important et précis fait défaut. La coloration
un tel paramètre important et précis fait défaut. La coloration de Ziehl est la seule, à l'heure actuelle, qui conserve pour des raisons pratiques sa pleine valeur en épidémiologie dans la LAT. II. 2. Pour le sujet soumis à l'infection, la transmission est passive et, en quelque sorte, n'obéit pratiquement qu'à des lois physiques. Elle dépend de la fréquence et de la proximité des contacts. Par des enquêtes en cercles concentriques (technique dite « de la pierre dans la mare ») on peut repérer la majorité des sujets infectés lors des micro-épidémies survenant dans les pays à faible prévalence (Pays-Bas)
des micro-épidémies survenant dans les pays à faible prévalence (Pays-Bas) [4, 25]. Le nombre moyen de personnes que tout sujet, source d'infection, infectera au cours de sa vie contagieuse et en l'absence de traitement est différent selon les conditions socio-culturelles et fait intervenir un paramètre supplémentaire. Ce paramètre de contagiosité peut être calculé. II. 3. Il est connu (et cette notion est fondamentale dans la LAT) que les sujets dont l'expectoration est positive à l'examen direct (dit frottis + ou M + ) infectent beaucoup plus de personnes dans leur entourage que ne le font les autres malades, évidemment pour
entourage que ne le font les autres malades, évidemment pour un environnement socio-culturel donné. Ce sont eux, en pratique, les vrais sujets contagieux. Par ailleurs, les personnes infectées par les sujets frottis + développent plus fréquemment une tuberculose-maladie que d'autres catégories de patients tuberculeux. C'est une des caractéristiques qui font des enfants vivant au foyer et les plus proches des sujets émetteurs de bacilles, une cible évoluant vers une tuberculose grave par rapport à d'autres tranches d'âge. II. 4. L'infection est réalisée (infection « réussie ») lorsque MT commence à se multiplier chez le nouvel hôte. L'évolution se fera alors
se multiplier chez le nouvel hôte. L'évolution se fera alors de l'infection vers la maladie. À chaque infection est liée, pour tout sujet infecté, la menace constante de voir apparaître l'un ou plusieurs des événements de la série tuberculeuse. À chaque âge et à chaque délai après l'infection, il existe une probabilité moyenne de voir évoluer tel ou tel de ces événements : méningite, miliaire, pleurésie, tuberculose pulmonaire, etc. Ces probabilités, pour chaque événement potentiel, sont les différents paramètres de l'évolution naturelle de l'infection vers la maladie dans l'espèce humaine. (Paramètre est pris ici dans son sens propre : une
(Paramètre est pris ici dans son sens propre : une constante, un rapport fixe qui relie deux variables entre elles). Ainsi, par exemple, a-t-on pu déterminer grâce aux enquêtes épidémiologiques effectuées, en particulier des enquêtes longitudinales, le pourcentage de sujets infectés à partir d'une source contagieuse, qui feront une primo-infection, le pourcentage de ceux qui feront une tuberculose-maladie en l'absence de traitement (de 10 à 20 environ), de ceux qui deviendront M + et parmi les M+, ceux qui mourront en l'absence de traitement (50 contre 25 de guérison spontanée et 25 à 30 de chroniques, certains M +, etc.).
et 25 à 30 de chroniques, certains M +, etc.). Ces malades M + sont dans plus de 80 des cas symptomatiques, ce qui donne tout son intérêt à la recherche et au recensement des sujets contagieux (M + ) avant tout parmi les patients symptomatiques. On peut rappeler aussi que les sujets M + ne sont pas seulement les plus dangereux pour leur entourage : le pronostic pour eux-mêmes est plus sombre que celui des autres formes. Le risque fatal est d'environ 50 en quelques années ; il atteint en fait 60 à 80 pour les M + âgés
en fait 60 à 80 pour les M + âgés de plus de 60 ans. L'application de ces paramètres à la population générale, leur répartition par tranche d'âge, les délais séparant les différentes étapes (par exemple le risque moyen de 5 pour l'évolution de l'infection vers la maladie dans l'année suivant l'infection), sont importants à connaître. Le risque d'apparition de la maladie dans les 3 à 5 années suivant l'infection est de l'ordre de 5 à 10 et enfin le risque est de l'ordre de 5 pour le reste de la vie. On connaît également le paramètre qui relie le
la vie. On connaît également le paramètre qui relie le nombre d'infectés et le nombre de sujets qui, parmi les infectés, deviendront ultérieurement des contaminateurs et même plus précisément des M +. On a pu déterminer qu'à chaque 1 du risque d'infection correspond de 39 à 59 (soit environ 50) nouveaux cas M+ de tuberculose pulmonaire pour 100.000 habitants (tous âges). De même, on sait qu'il existe 1,22 cas de tuberculoses frottis (pulmonaires et/ou extrapulmonaires) pour chaque nouveau cas de M +. On possède même une évaluation de la proportion respective de réinfection endogène et exogène avec un risque d'évolution
respective de réinfection endogène et exogène avec un risque d'évolution de la réinfection 5 fois moindre chez un sujet antérieurement infecté par comparaison avec ce que l'on observe en « terrain vierge ». Cette protection est proche de celle que l'on a évaluée pour le BCG, laquelle demeure par conséquent relative. III Telles sont les caractéristiques épidémiologiques (relevés de prévalence et d'incidence, tendances, variables et paramètres, intervenant dans le déroulement de la chaîne de transmission et l'histoire naturelle de la maladie) dont se déduit aisément la stratégie de LAT. Les mesures collectives destinées à rompre la chaîne de transmission comportent
mesures collectives destinées à rompre la chaîne de transmission comportent en pratique trois démarches essentielles : 1 identifier la source de contagion afin de la neutraliser, 2 protéger la cible, 3 étendre le bénéfice de ces actions au maximum d'individus. III. 1. La nécessité primordiale de réduire la transmission justifie le dépistage préférentiel des sujets présentant le risque de transmission le plus élevé pour leur entourage. Comme il a été souligné, il concerne la mise en évidence prioritairement des sujets M +, en particulier des sujets M + ignorant leur maladie et par conséquent non traités. Ce ciblage donne une
maladie et par conséquent non traités. Ce ciblage donne une importance prioritaire à l'examen bactériologique par rapport aux autres procédures de dépistage, notamment au dépistage indiscriminé s'adressant à la population générale. Il impose la création de laboratoires compétents qui doivent faire l'objet d'un contrôle de qualité initial et renouvelé donc d'une vérification à la création et d'une surveillance périodique nécessitant un recyclage répété. Chacun de ces laboratoires représente l'organisme-clef de l'enregistrement des cas. On peut à cet égard distinguer des actions définissant des laboratoires à trois niveaux, en particulier dans les pays en développement et dans les programmes antituberculeux dits
les pays en développement et dans les programmes antituberculeux dits nationaux : 1 recueil et transport des échantillons. Préparation et examen des échantillons par coloration de Ziehl et recherche de bacilles A.A. résistants ; 2 même processus mais en outre, isolement et identification de MT ; 3 même processus que 2 mais en outre identification de mycobactéries autres que MT. Détermination en outre de la sensibilité qui peut être faite dans 2 mais doit être faite dans 3 -. L'existence d'un laboratoire de référence national ou régional établi sur la densité des examens et le nombre de services antituberculeux (ou
densité des examens et le nombre de services antituberculeux (ou de dispositifs antituberculeux) articulés sur eux est primordiale. Le fait important est représenté actuellement par la mouvance des problèmes de mycobactériologie, particulièrement en raison de l'épidémie VIH et notamment les problèmes de résistance bactérienne qui sont en passe de devenir une source de préoccupation majeure. En pratique, deux risques existent : celui d'accorder une signification pathogène à un germe qui ne l'est pas ; celui de considérer le germe isolé comme sans rapport avec un état pathologique (parce que souvent ou habituellement non pathogène), particulièrement dans le cadre de l'infection
ou habituellement non pathogène), particulièrement dans le cadre de l'infection VIH. Parce que c'est un examen qui peut être réalisé partout dans le monde et parce qu'il identifie les sujets véritablement contagieux, donc dangereux épidémiologiquement parlant, la coloration de Ziehl-Nielsen représente la technique de référence non seulement pour tous les pays en développement mais également et jusqu'à l'évaluation précise d'autres méthodes, dans les pays industrialisés. En effet, l'un des sujets les plus actuels de la lutte antituberculeuse est représenté par la substitution aux méthodes traditionnelles d'identification de méthodes moins approximatives et plus rapides de la maladie dans toutes ses formes,
et plus rapides de la maladie dans toutes ses formes, et principalement pour l'identification des sujets infectés et des sujets contagieux. Il faut souligner, en effet, que les méthodes à notre disposition pour le recensement de la tuberculose dans les différentes situations constituent des méthodes dotées encore pour le moment d'une certaine approximation, comportant des impératifs techniques souvent plus lourds qu'on ne l'imagine, des marges d'erreur dans l'interprétation, des incertitudes dans l'évaluation d'une échelle quantitative et des pans entiers d'obscurité dans leur signification précise. Tels sont par exemple les tests cutanés tuberculiniques qui sont censés déterminer la réalité de l'infection
cutanés tuberculiniques qui sont censés déterminer la réalité de l'infection tuberculeuse mais font appel à des seuils quantitatifs, inégalement répartis dans le monde et selon l'âge, d'interprétation difficile, et de plus, perturbés par la pratique vaccinale. De même pour la fiabilité des prélèvements bactériologiques qui peut varier selon la procédure d'étude des échantillons pathologiques : méthode de prélèvement de l'expectoration, méthodologie de lecture adoptée au laboratoire, etc. Les approximations, comme les délais de réponse des cultures même accélérés étaient tolérables à l'époque archaïque de la lutte antituberculeuse mais, malgré la compétence et la minutie des acteurs, ils ne sont à
compétence et la minutie des acteurs, ils ne sont à vrai dire plus admissibles au regard des formidables progrès biologiques de ces dernières années. L'actualité du sujet impose de reconsidérer nos outils présents dans la perspective d'une approche épidémiologique moderne de la maladie. Il y a là un sujet de recherche d'une immense portée, non seulement d'un intérêt théorique majeur mais également d'une portée épidémiologique évidente [12]. Dans cette optique, la recherche d'un profil sérologique spécifique de la maladie est d'actualité mais cette spécificité des données actuelles est encore controversée et il n'apporte pas d'élément décisif dans le repérage des
et il n'apporte pas d'élément décisif dans le repérage des sujets contagieux proprement dits. L'amélioration des méthodes microbiologiques classiques par la simplification des techniques de lecture, l'accélération des cultures pour l'identification des souches et des résistances à partir de méthodes conventionnelles, constituent déjà des progrès mais, somme toute, limités. L'apport de la biologie moléculaire, et en particulier des méthodes d'amplification comme la PCR, utiles pour l'identification des populations cellulaires de faible densité dans un produit pathologique est pour l'instant, malgré son intérêt théorique, outre son poids technologique, discuté dans sa valeur pratique sinon dans sa spécificité tout au moins dans
valeur pratique sinon dans sa spécificité tout au moins dans son excessive sensibilité et dans les sources d'erreur d'interprétation qu'elle peut engendrer de ce fait. Sa valeur épidémiologique paraît en tous cas restreinte. Plus intéressante en terme d'épidémiologie apparaît, par contre, l'utilisation des empreintes génotypiques (« fingerprintings ») par clivage ADN par enzymes de restriction. Elle permet de se substituer aux données phénotypiques et de « pister » ainsi les circuits épidémiques d'une espèce bacillaire donnée, apportant des précisions d'un grand intérêt pratique et véritablement « policières ». Elles peuvent révéler ou confirmer dans certains cas des sources de contaminations
révéler ou confirmer dans certains cas des sources de contaminations inattendues et surprenantes. En outre, les techniques d'approche moléculaire complètent, à travers cette sorte de micro-épidémiologie, l'approche des mécanismes immunitaires de la tuberculose sur lesquels un relatif flou demeure. Telle l'appréhension des mécanismes de protection, tels les substrats réels et le déroulement du phénomène complexe de l'immunité antituberculeuse ; la divergence dans la pathogénicité des différentes espèces de mycobactéries ; les substrats du pouvoir protecteur, du pouvoir vaccinant ; la signification de la réaction cutanée notamment vis-à-vis de la protection ; la signification des bacilles persistants, etc. Ces recherches appartiennent
; la signification des bacilles persistants, etc. Ces recherches appartiennent certes à des laboratoires « pilotes » mais peuvent acquérir une réelle valeur dans le cadre de futures actions épidémiologiques, notamment dans les pays en développement, en particulier dans la protection des sujets vulnérables. Cette protection est, en effet, une des démarches essentielles dans la lutte antituberculeuse. C'est une démarche complexe, l'une de celles qui a sans doute contribué le plus à la diminution de l'endémie tuberculeuse dans les pays industrialisés à travers l'isolement des sujets contagieux et l'amélioration des conditions socio-économiques. L'isolement hospitalier et/ou sanatorial a été reconsidéré durant
conditions socio-économiques. L'isolement hospitalier et/ou sanatorial a été reconsidéré durant ces dernières années dans la mesure où nos moyens thérapeutiques permettaient le contrôle rapide des tuberculeux contagieux mais également pour des raisons socio-psychologiques qui régissent l'autodiscipline, l'observance thérapeutique, l'isolement intra-familial possible, toutes conditions différentes d'un individu à l'autre ou d'une collectivité à l'autre ou d'un pays à l'autre. Il n'est pas étonnant, dans ces conditions, que le recrutement sanatorial ait sélectionné automatiquement durant ces dernières années des patients et en particulier des groupes ethniques dont les conditions socio-psychologiques étaient différentes de celles de l'ensemble national. Le traitement en agissant très
de celles de l'ensemble national. Le traitement en agissant très rapidement sur la toux diminue par ce fait même le nombre de bacilles projetés dans l'environnement par les malades à partir de leurs lésions bacillifères. Mais les effets les plus importants des antibiotiques sont représentés par la réduction du nombre de bacilles (de toutes les catégories de bacilles) dans les lésions, entraînant la suppression des risques de sélection des bacilles résistants et aussi la réduction des bacilles dans l'expectoration, d'où l'effet épidémiologique du traitement correct sur la transmission. Le fait le plus intéressant est représenté par le caractère rapide et
le plus intéressant est représenté par le caractère rapide et intense de ces résultats. Les données de nombreuses études sont à cet égard éloquentes : la chute du nombre de bacilles commence généralement au cours des deux premières semaines et suit une courbe semi logarithmique. La chute dans le nombre de bacilles est plus forte les deux premiers jours que les douze suivants et il semble que les mécanismes qui jouent un rôle pour la stérilisation et qui impliquent probablement la disparition de populations bactériennes spéciales résiduelles soient différents de ceux qui sont responsables de l'activité bactéricide précoce ou très
ceux qui sont responsables de l'activité bactéricide précoce ou très précoce. On considère qu'avec la plupart des régimes à trois drogues, il y a dix fois moins de bacilles après deux jours et probablement vingt-cinq fois moins si le pyrazinamide fait partie du régime. Finalement, l'extinction de la contagiosité du malade, fait différent de la guérison, est très probablement obtenue après deux semaines de traitement. Cependant, le risque d'une faible dose infectante peut rester plus prolongé pour les immuno-déprimés vivant dans l'entourage des malades expectorant de petites quantités de bacilles. L'enquête dite de Madras a bien démontré qu'aux conditions que
L'enquête dite de Madras a bien démontré qu'aux conditions que la tuberculose soit répertoriée et que les drogues soient prises, le traitement à domicile n'augmente pas le risque d'infection ou la morbidité tuberculeuse dans l'entourage du malade. Le risque est majeur, par contre, en cas de tuberculose méconnue et non traitée. Par ailleurs, la protection capitale exercée par un traitement antituberculeux correct et suivi, en matière de contamination, donne toute son importance à l'observance du traitement dans ses composantes, sa prise régulière, sa continuité. Cette observance a été étudiée dès l'utilisation des premiers antituberculeux. Sa portée épidémiologique est considérable. Elle
l'utilisation des premiers antituberculeux. Sa portée épidémiologique est considérable. Elle refait l'objet actuellement d'une étude sélective et en profondeur, sur des facteurs intervenant chez les malades aussi bien que chez les médecins dans sa faillite. On pourrait souhaiter d'ailleurs qu'une attention plus grande soit portée à la recherche de méthodes scientifiques permettant la poursuite sans réserve de traitements nécessairement polymédicamenteux et prolongés (vecteurs de type liposomes ou emploi de patchs, etc.). L'étude de drogues associées sous conditionnement unique, surtout dans les pays en développement, est actuellement poursuivie et étudiée sous l'angle de la biodisponibilité en particulier. La protection des sujets
l'angle de la biodisponibilité en particulier. La protection des sujets vulnérables concerne par ailleurs les précautions à prendre pour éviter le risque d'infection interhumaine par la dispersion dans l'environnement de bacilles viables. Qu'en est-il actuellement de ce problème élémentaire et classique ? Le réveil partiel de la tuberculose dans les pays industrialisés a attiré récemment l'attention sur ce point à partir de la survenue d'infections intrahospitalières, en particulier à partir de germes résistants et même polyrésistants. Ces faits ont conduit à reprendre l’inventaire des circonstances (locaux et actes professionnels) au cours desquelles est accru le risque d’infection : locaux étroits
cours desquelles est accru le risque d’infection : locaux étroits et annexes, en partie ou totalement clos ; gestes nécessitant la proximité immédiate du malade tels que la fibroscopie (anesthésie préalable et examen), l’expectoration provoquée et les tubages gastriques, les examens ophtalmologiques et O.R.L., etc. Les méthodes de protection individuelles de l’opérateur par masque efficace, les méthodes de ventilation, de renouvellement répété de l’air, et bien * La simple aération d’une pièce est déjà très efficace et on estime qu’un renouvellement de l’air 6 fois par heure fait décroître en 45 minutes la concentration des bacilles dans l’air à 1/100