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Sahl et coll., enfin, ont dénombré les décès par leucémie, cancers du cerveau ou lymphome survenus entre 1960 et 1980 parmi les 36.221 employés de sexe masculin d'une compagnie d'électricité et fait la distinction entre ceux qui étaient professionnellement exposés aux champs électromagnétiques (CM) et ceux qui, ne l'étant pas, ont servi de population de référence. Le niveau des CM a été évalué, mais avec un soin particulier, sur la base de mesures effectuées au moyen d'appareils individuels (776 jours de mesures accumulées au total). Aucune association significative n'apparaît dans leurs résultats que ce soit pour les leucémies, les cancers
leurs résultats que ce soit pour les leucémies, les cancers du cerveau ou les lymphomes mais ils reconnaissent qu'en dépit d'améliorations méthodologiques leur étude a pu souffrir de certaines déficiences. CONCLUSIONS De l'abondante littérature qu'il a partiellement résumée dans ce qui précède et compte tenu des insuffisances méthodologiques que sa lecture révèle, le groupe de travail a tiré les conclusions suivantes : 1) il n'existe aucune preuve concluante que les champs électromagnétiques soient à l'origine de troubles de la reproduction et/ou du développement ou puissent jouer chez l'homme un rôle dans l'initiation, la promotion ou la progression de certains cancers
dans l'initiation, la promotion ou la progression de certains cancers même si quelques données expérimentales ne permettent pas de l'exclure formellement. 2) La réalité des associations qui ont été décrites entre champs électromagnétiques et certaines pathologies comme les leucémies et/ou d'autres cancers chez l'enfant ou l'adulte ne saurait être considérée comme établie par les études épidémiologiques dont on dispose actuellement mais, au moins dans le cas des leucémies chez l'enfant, reste concevable même en l'absence d'un mécanisme explicatif confirmé. 3) Dans un contexte épidémiologique aussi incertain et en l'état actuel des connaissances, l'Académie nationale de médecine estime que les effets
des connaissances, l'Académie nationale de médecine estime que les effets sur la santé des champs électromagnétiques créés par les lignes de transport et de distribution de l'électricité, s'ils existent, ne représentent qu'un risque très faible à l'échelle de l'individu et ne constituent pas, pour cette raison, un problème de santé prioritaire. * * * L'Académie, saisie dans sa séance du mardi 29 juin 1993, a adopté ce rapport à l'unanimité moins une abstention. VŒU * Sur la chirurgie endoscopique vidéo-assistée abdomino-pelvienne et thoracique présenté par Maurice MERCADIER Rapport préliminaire La communication du 16 février 1993 présentée par M. Testas et
communication du 16 février 1993 présentée par M. Testas et consacrée à la cholécystectomie coelioscopique a attiré opportunément l'attention de l'Académie nationale de médecine sur la transformation en cours de la thérapeutique chirurgicale. A la chirurgie traditionnelle par large voie d'abord des cavités abdominale ou thoracique se substitue progressivement et rapidement, Peut-être trop rapidement, la chirurgie endoscopique vidéo-assistée dite « mini-invasive surgery » par les auteurs anglo-saxons. Le phénomène ne saurait laisser notre compagnie indifférente car la nouvelle technique chirurgicale a pour conséquences la transformation de la gestuelle opératoire et la création d'un nouvel enseignement ainsi que l'adaptation du plateau
la création d'un nouvel enseignement ainsi que l'adaptation du plateau technique chirurgical et la rénovation conceptuelle du service de chirurgie dont les retombées économiques sont considérables. Si les prémices de la chirurgie endoscopique, sous sa forme élémentaire, remontent au début du siècle et sont l'apanagé des chirurgiens de l'Europe du Nord, son développement qui date des années cinquante est dû indubitablement à l'école chirurgicale française. Il est juste ici de citer les noms : 1) de R. Palmer qui fut le premier à employer l'endoscope pour explorer la cavité abdomino-pelvienne et pratiquer des interventions gynécologiques élémentaires dès 1943, 2) de
et pratiquer des interventions gynécologiques élémentaires dès 1943, 2) de M. A. Bruhat et de H. Manhes qui, au CHU de Clermont-Ferrand, sont à l'origine de l'expansion de la chirurgie endoscopique gynécologique depuis 1973, 3) de J. Magré qui, en 1976, a consacré sa thèse à l'étude d'une série de 30 appendicectomies endoscopiques, * Ce vœu vient au terme de réflexions d'un groupe de travail constitué des membres de la 1ère section de l'Académie, de MM. LARCAN, ROUCAYROL, SOURNIA, PICARD (également de l'Académie) et de MM. BESSAS, BRUHAT, COVILLE, DUBOIS, GOSSOT, LE Duc, MOUIEL, MOURET, PERISSAT, TESTAS (qui ont bien
GOSSOT, LE Duc, MOUIEL, MOURET, PERISSAT, TESTAS (qui ont bien voulu répondre à notre invitation). 4) de P. Mouret, de Lyon, qui en réalisant en 1987 la première cholécystectomie « coelioscopique » a été à l'origine de la diffusion littéralement explosive de la chirurgie endoscopique abdominale, en particulier de la chirurgie biliaire, 5) de Dubois, de Paris, qui en passant progressivement de la chirurgie conventionnelle à la chirurgie par incision a minima puis à la chirurgie endoscopique a mis en évidence les bénéfices apportés à l'opéré par la nouvelle technique cependant qu'il en définissait strictement les règles, 6) de Mouiel,
cependant qu'il en définissait strictement les règles, 6) de Mouiel, de Périssat, de Testas qui ont contribué à sa diffusion dans le monde chirurgical. Il convient d'ajouter à ces noms ceux de chirurgiens étrangers : 1) G. Alben, créateur, en 1979, de la lithotritie rénale par voie endoscopique per-cutanée, 2) R. Ger qui, en 1982, a été à l'origine de la première tentative de cure des hernies inguinales par voie laparoscopique, 3) K. Semm qui, dès 1983, a contribué au développement de l'appendicectomie endoscopique, 4) A. Cuschieri qui a élargi les indications de la chirurgie endoscopique et créé, en 1990,
les indications de la chirurgie endoscopique et créé, en 1990, le concept de « mini-invasive surgery », 5) W.W. Schuessler et coll., qui en 1991, ont été les promoteurs de la chirurgie laparoscopique urologique. En moins d'un lustre, de 1987 à 1992, en raison de la rapidité des moyens de diffusion des travaux scientifiques, la chirurgie endoscopique a conquis le monde chirurgical, en particulier par l'intermédiaire de la littérature anglosaxonne qui a reconnu l'origine française de la transformation récente de la thérapeutique chirurgicale en la qualifiant de « seconde révolution française » (Ronald K. Tompkins). En fait, le phénomène s'explique
française » (Ronald K. Tompkins). En fait, le phénomène s'explique par les conséquences bénéfiques pour l'opéré de l'intervention par abord a minima : la douleur postopératoire est réduite à un simple endolorissement, les nausées et les vomissements sont rares, la reprise de l'alimentation et des fonctions intestinales est rapide, la durée de l'hospitalisation est brève, la convalescence est écourtée, les séquelles sont rares. La prise de conscience de ces faits, par les malades et les chirurgiens, suffit à expliquer l'engouement très rapide dont a joui la nouvelle technique, engouement amplifié par les médias. Il est important de le tempérer, au
par les médias. Il est important de le tempérer, au moins momentanément, pour les raisons suivantes : 1) de trop nombreuses interventions sont entreprises après une étude expérimentale insuffisante, 2) la formation théorique accélérée dispensée en stages de 2 ou 3 jours ne permet pas d'acquérir une parfaite maîtrise technique, 3) les contre-indications ne sont pas toujours appréciées selon leur importance, 4) l'estimation des résultats n'est pas toujours objective et est à l'origine de la difficulté d'évaluation des différentes interventions. MÉTHODOLOGIE La chirurgie endoscopique vidéo-assistée laparoscopique et thoracoscopique a pour principe d'éviter les conséquences de l'abord à ciel ouvert de
principe d'éviter les conséquences de l'abord à ciel ouvert de la cavité abdomino-pelvienne ou de la cavité pleurale. Si la large voie d'abord classique permet d'exposer parfaitement leur contenu et d'aborder facilement les éléments qu'elle contient, elle a pour inconvénients de les mettre largement en contact avec l'air ambiant et les éléments indésirables qu'il peut contenir. La large brèche pariétale, véritable blessure, par la douleur qu'elle engendre, est à l'origine de perturbations de la dynamique pariétale source elle-même d'altérations fonctionnelles viscérales lentes à disparaître. La chirurgie endoscopique, chirurgie en cavité close, évite ces troubles. Elle consiste à introduire par un
close, évite ces troubles. Elle consiste à introduire par un orifice de petit diamètre (10-12 mm) un endoscope, véritable télescope, flanqué d'une source lumineuse puissante qui permet d'éclairer parfaitement la cavité abordée et d'une vidéo-caméra qui transmet sur écran l'image bidimensionnelle de son contenu. Grâce à une instrumentation de petit diamètre et de longueur suffisante, introduite par des orifices pariétaux de situation différente selon les interventions, tous les temps opératoires d'exposition, de dissection, d'hémostase, d'incision, de section, de suture peuvent être accomplis avec délicatesse par des mains exercées. À condition de se livrer à un entraînement poussé grâce à l'emploi
de se livrer à un entraînement poussé grâce à l'emploi d'un appareillage adéquat : la boîte d'entraînement contenant des éléments viscéraux et la chaîne vidéo-optique, la coordination entre l'œil et la main finit par s'acquérir. Le fait de « voir autrement » n'a cependant pas changé l'acte opératoire et la chirurgie endoscopique ne fait qu'observer les règles de la chirurgie classique ; elle ne doit pas apporter de risques additionnels ; elle ne doit pas soumettre la logique de l'indication à la logique de la technologie ainsi que l'a écrit Ph. Mouret. INSTRUMENTATION La pratique de la chirurgie endoscopique a
Ph. Mouret. INSTRUMENTATION La pratique de la chirurgie endoscopique a nécessité la création d'une instrumentation spécifique grâce à l'imagination créatrice des responsables techniques des firmes industrielles de matériel chirurgical, imagination toujours en éveil. Le matériel de base est constitué d'éléments indispensables : 1) la chaîne vidéo-optique qui comporte une optique de préférence panoramique, une source lumineuse de 250 watts avec arc halogène, une caméra mono CCD qui se fixe sur l'endoscope, un moniteur qui présente l'image de la caméra ; 2) un insufflateur de gaz (Co2) à régulation contrôlée automatique ; 3) une instrumentation chirurgicale qui comprend aiguille d'insufflation de
; 3) une instrumentation chirurgicale qui comprend aiguille d'insufflation de Palmer, de Vesser, jeu de trocarts de 5 à 10 mm de diamètre, dissecteurs et ciseaux endoscopiques, pinces à préhension, matériel de ligature, matériel de suture ; 4) un bistouri électrique bipolaire (monopolaire ou bipolaire) ; 5) un aspirateur laveur ; 6) un magnétoscope. Le coût de ce matériel est de l'ordre de 400.000 francs. Il augmente relativement lorsque le chirurgien emploie des instruments à usage unique qui ont pour avantage de réduire le risque d'infection nosocomiale et le temps de travail du personnel. Très souvent, l'instrumentation de base est
de travail du personnel. Très souvent, l'instrumentation de base est complétée par des appareils à usage particulier comme : 1) échographe, 2) aspirateur ultrasonique, 3) lithotriteur intracorporel, 4) laser (dont le coût atteint 1.000.000 francs). Très rapidement l'appareillage endoscopique tend à se perfectionner : miniaturisation accrue, image tridimensionnelle, image de haute définition, caméra à commande vocale mais l'amélioration incite au renouvellement rapide et coûteux du plateau technique. Au total, l'investissement nécessaire à l'équipement endoscopique est loin d'être négligeable. De plus, le maniement et l'entretien de l'appareillage demandent également un investissement en personnel motivé et de haute qualité dont le coût
en personnel motivé et de haute qualité dont le coût est également à prendre en considération. ANESTHÉSIE La chirurgie endoscopique ne peut être pratiquée avec sécurité que sous anesthésie générale avec intubation et curarisation pour supprimer tout mouvement du diaphragme et tout réflexe à la douleur. Seul un anesthésiste qualifié peut la prendre en charge, tout particulièrement pour la chirurgie endothoracique, car elle nécessite beaucoup de soins et demande des moyens de surveillance importants. Dans le cadre de la chirurgie endoscopique coelioscopique sous pneumopéritoine des perturbations de l'hémostase sont fréquentes cependant que l'index cardiaque subit une chute de 20 Il
cependant que l'index cardiaque subit une chute de 20 Il est donc indispensable que l'anesthésiste dispose d'un électrocardioscope, d'un appareil de prise de tension automatique, d'un oxymètre de pouls, d'un capnographe qui permet d'adapter la ventilation en surveillant le Co expiré. Le monitorage de la curarisation et de la température sont également utiles au cours des interventions de longue durée. Enfin, le recours au monitorage hémodynamique par cathéter de Swan-Ganz est justifié chez des opérés en situation hémodynamique altérée pour adapter au mieux la thérapeutique. Par ailleurs, il faut savoir que la possibilité de suspendre la paroi abdominale affranchit l'intervention
que la possibilité de suspendre la paroi abdominale affranchit l'intervention chirurgicale des contraintes du pneumopéritoine en pression, amélioration considérable due à Ph. Mouret. CONTRE-INDICATIONS OPÉRATOIRES Les contre-indications de la chirurgie endoscopique sont très proches de celles de la chirurgie classique. Elles concernent les patients dont l'état général est précaire en particulier les malades porteurs d'une atteinte majeure cardiaque, respiratoire, hépatique ou rénale. L'anémie, les troubles de la coagulation ne sont que des contre-indications relatives car ils peuvent être efficacement corrigés. L'âge, l'obésité, l'infection, qui furent considérés comme de véritables contre-indications dans un passé récent n'interdisent pas d'avoir recours à la
dans un passé récent n'interdisent pas d'avoir recours à la chirurgie endoscopique. Les résultats satisfaisants de quelques statistiques crédibles en témoignent. En présence de cicatrices abdominales, il est cependant avisé d'introduire l'instrument par une petite incision. Dans le cadre de la chirurgie laparoscopique, la grossesse arrivée à un stade avancé, le développement de la circulation collatérale au cours de l'hypertension portale, la présence d'une dérivation ventriculo-péritonéale restent des contre-indications indéniables. COMPLICATIONS ENDOSCOPIQUES Les complications de la chirurgie endoscopique ne seraient guère plus importantes que celles de la chirurgie conventionnelle. Si le fait est plausible lorsqu'elle est exécutée par des mains
le fait est plausible lorsqu'elle est exécutée par des mains exercées, en particulier par les pionniers de la méthode, la lecture attentive des articles consacrés à la nouvelle chirurgie montre que leur taux s'est accru avec la diffusion précipitée des opérations classiques et surtout en raison de l'innovation hâtive de nouvelles techniques dont l'étude expérimentale n'a pas été assez développée. La hâte, l'engouement ne peuvent être que préjudiciables à la nouvelle méthode. En fait, la pratique de la chirurgie endoscopique n'élimine pas les risques inhérents aux techniques opératoires classiques. En revanche, elle leur ajoute ceux qui lui sont propres. Selon
revanche, elle leur ajoute ceux qui lui sont propres. Selon diverses statistiques : le taux de la morbidité serait de 1,49 à 6 pour mille (moyenne 3,8 pour mille), le taux de la mortalité serait de 0,14 à 1,3 pour mille (moyenne 0,5 pour mille). Ces chiffres paraissent faibles. Ils devraient être confirmés par des statistiques étoffées multicentriques. C'est à ce prix que les risques de la nouvelle chirurgie pourront être objectivement appréciés. Pour le moment, leur taux n'est pas parfaitement défini. Il convient de citer brièvement les complications propres à la chirurgie endoscopique. Complications inhérentes à l'introduction des trocarts
à la chirurgie endoscopique. Complications inhérentes à l'introduction des trocarts : blessure de vaisseaux de la paroi, perforation d'un élément accolé à la paroi, blessure viscérale, blessure des gros vaisseaux, trop nombreuses sources d'hémorragies abondantes réclamant une large laparotomie, hernie au niveau des orifices d'introduction des trocarts. Complications inhérentes au pneumo-péritoine : retentissement circulatoire et respiratoire chez les sujets prédisposés, émphysème sous-cutané, médiastinal, pneumothorax, hypercapnie, embolie gazeuse qui peut être mortelle. Complications inhérentes à l'emploi du bistouri électrique, du laser, la température de la source lumineuse pouvant entraîner échauffement tissulaire, brûlure au contact, brûlure à distance et laisser, lorsqu'ils sont
brûlure au contact, brûlure à distance et laisser, lorsqu'ils sont ignorés, des éléments tissulaires vulnérables. En raison de ces données indéniables, il paraît nécessaire de conseiller aux adeptes de la chirurgie endoscopique d'aborder prudemment les diverses techniques en fonction de leur complexité après un entraînement expérimental poussé et un enseignement pratique contrôlé. En un mot, la chirurgie endoscopique ne s'improvise pas, elle s'acquiert méthodiquement comme la chirurgie conventionnelle. INTERVENTIONS La chirurgie endoscopique, grâce à son amélioration incessante, s'est étendue à toutes les disciplines chirurgicales. Ayant pris son essor en gynécologie, elle a concerné ensuite la chirurgie digestive, l'urologie et maintenant
elle a concerné ensuite la chirurgie digestive, l'urologie et maintenant elle prend une place importante dans le champ de la chirurgie thoracique. Avec audace, de nombreux chirurgiens se sont lancés dans la réalisation de toutes les interventions classiques mais intrépidité ne coïncide pas toujours avec sécurité. Il est temps d'apporter un jugement objectif sur les résultats obtenus en fonction des indications retenues pour tempérer l'ardeur des novateurs et de préciser quelles sont 1) les opérations entrées dans la pratique courante en raison de leurs résultats indéniables, 2) les opérations en cours d'évaluation entre des mains exercées, 3) les opérations qui
cours d'évaluation entre des mains exercées, 3) les opérations qui ne sauraient être entreprises sans une étude expérimentale approfondie et cela pour les différentes spécialités chirurgicales (cf. tableaux). CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE DIGESTIVE Tableau 1 Pratique courante • Adhésiolyse. Section de brides (Mouret, 1973) • Appendicectomie (Magré et Blanche, 1977) • Cholécystectomie (Mouret 1987) : le big bang • Choledocolithotomie • Vagotomie tronculaire avec dilatation pylorique hypersélective tronculaire post, hypersélective ant. tronculaire post et séromyotomie ant. (Taylor) • Suture de perforation d'ulcère avec ou sans patch • Séromyotomie ant. cardio-oesophagienne • Colectomie gauche. Sigmoïdectomie • Résection kyste biliaire Tableau II En évaluation
gauche. Sigmoïdectomie • Résection kyste biliaire Tableau II En évaluation • Kelotomie inguinale : suture du sac, plaque ou bouchon de polypropylène • Kelotomie crurale: mèche de polypropylène Opérations anti-reflux fundoplicature totale, partielle cardiopexie avec le ligament rond (Cuschieri) • Résection du grêle • Colectomie droite • Gastrojéjunostomie + cholecystojéjunostomie (Mouiel) Tableau III : En expérimentation Hépatectomie segmentaire. Transplantation hépatique • Splenectomie totale ou partielle Dérivations des canaux pancréatiques Duodénopancréatectomie partielle ou totale CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE GYNÉCOLOGIQUE Tableau 1 Pratique courante • Grossesse ectopique tubaire Shapno et Adler (1973) Bruhat et col (1980) • Salpingectomie (++) • Salpingectomie partielle (+) ou
col (1980) • Salpingectomie (++) • Salpingectomie partielle (+) ou totale (-) • Hydrosalpinx Bruhat (1981) Salpingotomie, Salpingostomie • Chirurgie ovarienne Kyste séreux Kyste dénomé Endométriome • Chirurgie utérin Myomectomie de fibrome pédiculé (aisée) Myomectomie de fibrome sous séreux (difficile) Hystérectomie par voie abdominale Hystérectomie par voie abdominale et voie vaginale • Evacuation des abcès pelviens (origine variable) Lymphadénectomie rétro-péritonéale (Dargent et Salvat, 1988) • Lymphadénectomie trans-péritonéale (Querleu, 1989) Envahissement gg : exérèse exclue Absence d'atteinte gg : exérèse en second lieu Tableau II : En évaluation * Chirurgie du cancer de l'utérus Chirurgie des prolapsus CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE UROLOGIQUE Tableau
cancer de l'utérus Chirurgie des prolapsus CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE UROLOGIQUE Tableau 1 Pratique courante • Diagnostic topographique du testicule ectopique • Abaissement du testicule • Cure de varicocèle • Cure de lymphocèle • Urétérolyse (fibrose rétro-péritonéale) • Lymphadectomie rétro-péritonéale pour cancer (vessie, prostate) Dargent et Salvat (1988) Envahissement gg exérèse exclue Absence d'atteinte gg : exérèse en second lieu Tableau II : En évaluation • Suspension du col vésical (incontinence) Diverticulectomie • Cystectomie partielle • Elargissement vésical • Intervention anti-reflux • Urétérolithotomie • Urétérectomie partielle et suture urétéro-urétérale • Urétéro-iléo-cutanéostomie • Néphrectomie Néphro-urétérectomie Tableau III En expérimentation Prostatectomie rétro-pubienne Anastomose urétéro-vésicale
Néphrectomie Néphro-urétérectomie Tableau III En expérimentation Prostatectomie rétro-pubienne Anastomose urétéro-vésicale CHIRURGIE THORACOSCOPIQUE Tableau 1 Indications admises Biopsie pulmonaire pour syndrome intersticiel « Biopsie des tumeurs solides du médiastin • Exérèse des tumeurs bénignes kystiques du médiastin • Traitement du pneumothorax spontané de l'adulte • Fenêtre péricardique « Exérèse des tumeurs bénignes de l'oesophage • Exérèse des nodules pulmonaires uniques sous-pleuraux • Sympathectomie • Vagotomie chez les patients pour lesquels une voie thoracique est indiquée Tableau II Interventions largement pratiquées par certains auteurs nécessitant une validation Exérèse des nodules volumineux et/ou intra-parenchymateux Oesophagectomie Myotomie oesophagienne Ligature du canal artériel Traitement des
intra-parenchymateux Oesophagectomie Myotomie oesophagienne Ligature du canal artériel Traitement des emphysèmes Tableau III Indications discutées, nécessitant encore une recherche expérimentale et/ou clinique Exérèse des tumeurs solides du médiastin (Thymome.) Lobectomies Pneumonectomies Tableau IV : Indications décrites comme "cas cliniques" • Suture des perforations de l'oesophage Ligature du canal thoracique Implantation de défibrillateur cardiaque Abord de la surrénale • Interventions orthopédiques (abcès vertébraux, biopsies vertébrales, discectomie pour hernie discale) La définition propre à chaque intervention reste inchangée, l'opération réalisée sous endoscopie implique un nouveau comportement. Caractérisé par la vision sur l'écran du geste accompli dans la cavité fermée abdominale ou pleurale,
du geste accompli dans la cavité fermée abdominale ou pleurale, il implique la coordination entre la vision indirecte et l'acte manuel réalisé à bout d'instrument, coordination qui ne peut être acquise qu'au prix d'un entraînement rigoureux. Il concerne aussi bien le chirurgien chevronné désireux de s'adapter rapidement à la nouvelle méthode que les futurs chirurgiens. Il est temps de remplacer les stages intensifs de formation rapide par un enseignement théorique, expérimental et pratique, rigoureusement structuré. C'est à ce prix que la chirurgie endoscopique reposera sur des bases exemptes de toute critique. Trois étapes initiatiques sont souhaitables. Elles consistent en :