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donner un avis favorable aux candidats qui avaient un niveau de sélection et une formation analogues à ceux des titulaires d'un CES ou d'un DES. Une précédente étude portant sur 769 dossiers de candidatures soumis à la Commission de 1976 à 1988 avait montré 323 avis favorables (42 %) et 437 avis défavorables (58 %). Les avis favorables (n = 18) aux demandes des chirurgiens des hôpitaux des armées (n = 18) ont été fondés sur le fait que ce titre est obtenu après un concours que les membres de la Commission (dont certains ont siégé dans des jurys de
la Commission (dont certains ont siégé dans des jurys de ce concours) ont estimé être d'un excellent niveau de connaissances théoriques, et par les fonctions chirurgicales à responsabilité exercées par ces chirurgiens dont certains étaient professeurs dans les Ecoles d'Instruction des Armées. Dans les dix dernières années il y avait cependant eu, sur 54 demandes de médecins militaires, quatre avis défavorables. Les demandes des anciens internes de villes de Facultés ont été faites par des médecins dont l'internat ou le clinicat avaient été insuffisamment diversifiés pour leur avoir permis d'obtenir le CES. Les avis favorables de la Commission étaient alors
le CES. Les avis favorables de la Commission étaient alors fondés sur la prise en compte tantôt d'un semestre de fonctions d'interne ayant précédé l'internat, tantôt d'une activité de gardes à la fois en chirurgie viscérale et orthopédique. Les avis défavorables ont été motivés tantôt par une insuffisance de formation pratique en chirurgie générale (internes ayant une formation exclusive ou presque en chirurgie plastique, ou ORL par exemple), tantôt par des demandes qui relevaient d'autres Commissions de qualification (orthopédie ou gynécologie par exemple). Les avis qui ont été donnés sur les demandes des anciens internes de régions sanitaires (de moins
les demandes des anciens internes de régions sanitaires (de moins en moins nombreuses puisqu'il s'agit d'un corps en voie d'extinction) ont tenu compte du niveau du concours régional, des services dans lesquels les candidats avaient exercé des fonctions d'interne, et de leur postinternat. Les demandes des autres candidats ont généralement posé peu de problèmes. Des avis favorables ont été émis, pour des chirurgiens d'origine étrangère, titulaires dans leur pays de titres universitaires et d'une formation chirurgicale de bon niveau, et ayant exercé plusieurs années la chirurgie dans des conditions comparables à celles de l'exercice en France. Les avis défavorables ont
à celles de l'exercice en France. Les avis défavorables ont été émis, pour la plupart des candidats d'origine étrangère, parce qu'ils avaient fait leurs études médicales en France, n'avaient pas passé de concours d'Internat à titre étranger, ni souvent aucun concours, n'avaient qu'un diplôme chirurgical d'Université, et une formation pratique insuffisante, parfois même dans un seul service hospitalier non universitaire. Ces candidats avaient, en général, fait un stage interné dans un service de chirurgie dans lequel ils avaient ensuite exercé des fonctions d'interne. Après avoir obtenu la naturalisation française par déclaration ou par mariage, ils demandaient alors la qualification en
déclaration ou par mariage, ils demandaient alors la qualification en chirurgie. Certains de ces médecins exerçaient dans des postes de responsabilité qui n'avaient pas été pourvus par des chirurgiens qualifiés. Une réglementation de 1984 avait favorisé certaines de ces titularisations [2] (par exemple, un médecin titulaire du CES de Biologie et de Médecine du sport a pu être nommé praticien hospitalier en chirurgie en 1987, alors qu'il avait échoué en 1985 au certificat d'université de chirurgie et qu'il n'avait aucun autre titre universitaire en chirurgie). Ces faits n'autorisent aucun jugement de valeur sur les services rendus par ces médecins, dans
de valeur sur les services rendus par ces médecins, dans des contextes qui peuvent différer beaucoup d'un poste à l'autre. Par contre, ils suscitent quelques réflexions sur la politique hospitalière. Les raisons des difficultés de pourvoir certains postes hospitaliers en chirurgie ont été clairement analysées [3] : d'une part les charges professionnelles sont lourdes (en termes de responsabilité morale et technique qu'implique tout acte chirurgical, et de sujétions que sont les gardes et les astreintes), alors que les contreparties sont ressenties comme étant insuffisantes qu'il s'agisse de contreparties matérielles comme les salaires ou les tarifs des gardes et astreintes, mais
les salaires ou les tarifs des gardes et astreintes, mais aussi de l'intérêt professionnel. En effet, seules des différences d'intérêt professionnel peuvent expliquer que certains hôpitaux aient des postes occupés par des chirurgiens qualifiés et d'autres non et ceci quelle que soit la région : une activité chirurgicale, souvent limitée aux urgences, explique très probablement les difficultés de certains hôpitaux à recruter des chirurgiens qualifiés. Ainsi, un médecin temps plein dont la candidature a été examinée par la Commission a eu comme activité dans toute une année : 38 appendicectomies, 16 cures de hernies, 4 interventions biliaires, 13 autres interventions
16 cures de hernies, 4 interventions biliaires, 13 autres interventions viscérales, et 31 ostéosynthèses. Devant ces faits, deux conceptions sont possibles. La première, soutenue par la Direction des hôpitaux, consiste à minimiser le problème. Pour cette instance, « le taux de vacances réel à l'hôpital public n'est pas si important qu'on a pu le dire. Les problèmes rencontrés concernent les disciplines où la concurrence avec le secteur privé en ce qui concerne les rémunérations est très forte ainsi que certaines zones géographiques déterminées » [4]. L'Académie de médecine, dans un vœu adopté à l'unanimité, avait attiré l'attention des pouvoirs publics
vœu adopté à l'unanimité, avait attiré l'attention des pouvoirs publics sur les dangers de cette situation [5]. Pour assurer les besoins, les hôpitaux recrutent alors des médecins non qualifiés en chirurgie. Cette situation est sociologiquement très stable dans la mesure où elle satisfait tous les acteurs : elle permet à des médecins non qualifiés d'exercer la chirurgie qui les intéresse ; ces médecins, plus vulnérables et plus dépendants de l'administration sont moins exigeants vis-à-vis d'elle ; les élus locaux maintiennent l'hôpital qui a contribué à leur carrière politique, ainsi que les emplois qu'il génère ; enfin, les usagers les moins
les emplois qu'il génère ; enfin, les usagers les moins instruits ou les plus défavorisés se satisfont de l'hôpital à leur porte sans en percevoir les limites techniques, et encore moins le surcoût qu'il entraîne. Aussi, une autre conception serait de prendre acte de l'existence de services peu attractifs dont un témoin est le pourvoi de postes de chirurgie par des médecins non qualifiés. Des activités chirurgicales réduites, des sous-emplois onéreux pour la collectivité justifieraient la transformation de certains hôpitaux publics ou, pour le moins, de leur service de chirurgie. Afin d'assurer la prise en charge des patients, notamment en
Afin d'assurer la prise en charge des patients, notamment en urgence, cela impliquerait tantôt des accords avec le secteur privé, tantôt des transferts vers d'autres établissements publics en tenant compte des moyens de communication qui n'ont plus de commune mesure avec ce qu'ils étaient encore il y a une trentaine d'années : il faut parfois plus de temps pour aller d'une extrémité d'un secteur géographique d'une grande ville à l'autre que pour faire 30 km ou 40 km d'une ville à l'autre. Des décisions s'imposent. Sans doute sont-elles difficiles à prendre, mais la qualité des soins et le surcoût de
prendre, mais la qualité des soins et le surcoût de certains hôpitaux peu actifs les justifieraient amplement. RÉSUMÉ La Commission examine les demandes de qualification en chirurgie générale des médecins qui ne sont titulaires, sur le plan universitaire, ni d'un certificat d'Etudes Spéciales (CES) en chirurgie, ni d'un diplôme d'Etudes Spéciales (DES), ni d'un diplôme équivalent de la Communauté européenne. De 1989 à 1991, 184 demandes ont été faites, émanant de médecins des hôpitaux des armées (n = 18), d'internes de villes de facultés (n = 37) ou de régions sanitaires (n = 10) ou d'autres médecins (n = 119).
sanitaires (n = 10) ou d'autres médecins (n = 119). La Commission a émis 54 avis favorables (29 %). Ce taux allait de 100 pour les médecins des hôpitaux des armées, à 8 pour les médecins qui n'étaient pas anciens internes de villes de facultés ou de régions sanitaires. Parmi ces demandes, 18 émanaient de médecins chefs de service ou faisant fonction de chef de service en chirurgie, et 40 de médecins qui avaient été nommés praticiens hospitaliers ou faisaient fonction de praticien hospitalier en chirurgie. Une alternative à la stratégie qui consiste à pourvoir des postes par des chirurgiens
stratégie qui consiste à pourvoir des postes par des chirurgiens non qualifiés est souhaitable. Elle consisterait à transformer certains hôpitaux. En effet, bien que leurs avantages soient connus : proximité de l'habitat, source d'emplois, fierté des élus, leur activité est parfois très réduite alors que le service public hospitalier exige la permanence de l'accueil et des soins. Il en résulte des sous-emplois. En tenant compte des moyens de transports d'aujourd'hui qui n'ont plus de commune mesure avec ceux d'il y a 40 ou 50 ans, une répartition géographique plus judicieuse, notamment des services d'urgence, devrait éviter des surcoûts et parfois
notamment des services d'urgence, devrait éviter des surcoûts et parfois les risques de dégradation de la qualité des soins. MOTS-CLÉS : Chirurgie. France. Autorisation exercer. SUMMARY : French qualification in general surgery. Experience from the Commission nationale de Première Instance du Conseil de l'ordre des médecins. The french board of qualification in general surgery examines requests from physicians who have neither a University French diploma of surgery, nor a similar diploma of a country of the European Community. From 1989 to 1991, 184 requests were submitted to the board, coming from military surgeons (n = 18), residents of university hospitals
from military surgeons (n = 18), residents of university hospitals (n = 37) or general hospitals (n = 10) or from other physicians (n = 119). These latters originate mainly from non European foreign countries, and are naturalized as French citizens afterwards. The board gave 54 favourable recommendations (29 %), ranging from 100 for military surgeons, to 8 for other physicians who had not been resident. Out of these requests, 18 were applied by physicians who were appointed as staff surgeon, usually in small public hospitals. Rather to appoint physicians without any surgical qualification to artificially provide jobs it would
without any surgical qualification to artificially provide jobs it would be cheaper for the care insurance system, and more secure for the patients, to close or transform hospitals which cannot find qualified surgeons. However, it is a difficult political challenge as, in France, mayors are systematically President of the administrative board of the public hospital. KEY-WORDS (Index medicus) : Surgery. France. Licensure. BIBLIOGRAPHIE [1] Arrêté du 16 octobre 1989 portant approbation d'un règlement relatif à la qualification des médecins. Journal Officiel, 20 octobre 1989; 13111-13114. [2] Décret n° 84 131 du 24 février 1984. Journal Officiel, 25 février 1984, modifié
du 24 février 1984. Journal Officiel, 25 février 1984, modifié par le décret n° 88 665 du 6 mai 1988. Journal Officiel, 8 mai 1988. [3] SOUNRIA J. C. L'exercice de la chirurgie en France. Etat actuel, craintes pour l'avenir. Chirurgie, 1989, 115, 255-259. [4] Postes hospitaliers. Le Concours Médical, 1990, 112, 1547. [5] SICARD A. Vœu sur la situation actuelle de la chirurgie française. Bull. Acad. Natle. Méd., 1988, 172, 1273-1274. Formation pratique et évaluation des connaissances des chirurgiens des Centres hospitaliers généraux Maurice MERCADIER Le professeur Huguier vient d'attirer notre attention sur le fait qu'un nombre relativement important
d'attirer notre attention sur le fait qu'un nombre relativement important de praticiens exerçant la chirurgie dans des Centres Hospitaliers Généraux (CHG) ne possèdent pas une formation chirurgicale suffisante ainsi qu'en témoignent les résultats des épreuves de qualification laissées à la diligence des commissions ordinales départementale et nationale. L'ancien ministre de la Santé et de l'Action humanitaire n'a pas hésité à faire état de ses doutes sur la qualité des soins, en particulier des soins d'urgence délivrés au sein de quelques établissements publics. Son assertion, répercutée par les médias, a soulevé à juste titre l'inquiétude du public. La cause de cette
à juste titre l'inquiétude du public. La cause de cette situation regrettable semble devoir être attribuée à la difficulté de recruter des chirurgiens français dûment qualifiés pour occuper les Postes laissés vacants dans des CHG peu attractifs. Pour cette raison, selon le Directeur général de la Santé, s'exprimant devant les membres de la Conférence des Doyens en mars 1993, deux ou trois mille médecins étrangers exerceraient dans des hôpitaux dans des conditions juridiques critiquables. Une enquête effectuée en octobre 1989 par la Direction des Hôpitaux avait déjà mis en évidence que 2282 postes hospitaliers étaient statutairement vacants dans 744 établissements
que 2282 postes hospitaliers étaient statutairement vacants dans 744 établissements de soins publics dont 27 CHU et 211 CHG et que 265 postes de chirurgiens étaient occupés par des praticiens non titulaires dans trois disciplines essentielles : la chirurgie polyvalente, la chirurgie orthopédique et traumatologique, ainsi que la chirurgie viscérale et digestive. TABLEAU I. Résultats globaux. Enquête de la Direction des Hôpitaux. 1er octobre 1989 2282 postes sont statutairement vacants dans 774 établissements dont 27 CHU et 211 hôpitaux généraux * Membre de l'Académie nationale de médecine. Tirés-à-part : M. Maurice MERCADIER, 1 avenue Rodin, 75116 Paris. Article reçu le
Maurice MERCADIER, 1 avenue Rodin, 75116 Paris. Article reçu le 12 mai 1993, accepté le 17 mai 1993. 1413 (67 %) sont pourvus à titre provisoire (1073 présentent des titres imprécis, 340 n'ont aucun titre) 733 (32 %) sont physiquement inoccupés TABLEAU II. Postes statutairement vacants occupés par des faisant fonction. Chirurgie orthopédique et traumatologique 105 Chirurgie générale et digestive 56 Chirurgie polyvalente 104 Total 265 L'Académie nationale de médecine, consciente de la gravité de ce problème dès 1988, sous l'impulsion du professeur Sicard, avait alerté les pouvoirs publics et insisté sur la nécessité de pourvoir les postes vacants de
insisté sur la nécessité de pourvoir les postes vacants de chirurgiens des CHG par des praticiens hospitaliers compétents. L'Académie de chirurgie, après une communication du professeur Sournia, en 1989, s'était jointe à elle pour délivrer le même message. Elles n'ont pas été entendues. Notre Compagnie, devant l'aggravation progressive de ce problème, est en droit d'en appeler au nouveau pouvoir politique et de demander aux autorités compétentes de lui apporter rapidement une solution raisonnable. Le propos de notre lecture est d'aborder le problème de la formation des chirurgiens de CHG et de l'évaluation des connaissances des éventuels candidats aux postes vacants.
de l'évaluation des connaissances des éventuels candidats aux postes vacants. De multiples lois, décrets, ordonnances, arrêtés, circulaires ont été consacrés à la formation chirurgicale et à l'évaluation des connaissances nécessaires pour pratiquer la chirurgie. Dans leur ensemble, elles sont satisfaisantes mais force est de constater que leurs attendus ne sont pas appliqués à la lettre et que de nombreuses dérogations permettent aux candidats étrangers d'échapper à leurs impératifs et qu'ainsi ils ne sont pas aptes à répondre à la mission de soins de base et de proximité qui est dévolue au CHG. MISSION DU CHG Selon la loi du 31
au CHG. MISSION DU CHG Selon la loi du 31 juillet 1991, l'activité du chirurgien de CHG s'exerce « au sein d'un établissement de santé qui a pour rôle d'assurer les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes, en tenant compte de l'aspect psychologique des patients ». Par la même sont définies selon nous les fonctions qu'il doit exercer : 1) assumer les soins chirurgicaux de base des enfants, des adultes, des personnes âgées, blessées ou malades ; 2) recevoir les patients en consultation et leur dispenser si nécessaire les soins
patients en consultation et leur dispenser si nécessaire les soins immédiats de lésions mineures ; 3) assurer la chirurgie programmée : chirurgie ambulatoire légère, chirurgie élective de base ; 4) prendre en charge la lourde tâche de la chirurgie d'urgence, en particulier lorsque la vie du patient est immédiatement menacée ; 5) dispenser l'enseignement de la pratique chirurgicale courante à ses collaborateurs : personnel médical et paramédical ; 6) tenir avec précision le livre d'activité de son service pour participer aux différentes commissions, à nos yeux trop nombreuses, du CHG auquel il appartient. La formation du chirurgien doit être fondée
auquel il appartient. La formation du chirurgien doit être fondée sur ces bases. FORMATION La formation demandée au futur chirurgien de CHG répond pratiquement au cadre de l'ancien certificat d'études spécialises (CES) ou à celui du diplôme d'études spécialisées de chirurgie générale (DES) c'est-à-dire à la formation qui était celle de l'interne que nous fûmes. Un arrêté du 5 mars 1992 fixe les conditions de la formation théorique et pratique du chirurgien général. Il est bon d'en rappeler les termes. D'une durée de cinq ans, la formation comporte trois volets : 1) formation théorique de 200 heures comprenant l'enseignement de
: 1) formation théorique de 200 heures comprenant l'enseignement de l'anatomie chirurgicale, la pathologie générale, la traumatologie, les urgences chirurgicales non traumatiques ; 2) formation pratique répartie en 10 semestres dont deux semestres au moins dans des services agréés pour le DES de chirurgie générale, mention chirurgie osseuse, deux semestres au moins dans des services agréés pour le DES de chirurgie générale, mention chirurgie viscérale ; 3) enseignements spécifiques des services dans lesquels l'interne est affecté (DES et DESC). Nous croyons que cet arrêté du 5 mars 1992 constitue un cadre satisfaisant mais qu'il convient de le compléter en insistant
cadre satisfaisant mais qu'il convient de le compléter en insistant sur la nécessité de la formation polyvalente de tout chirurgien général appelé à exercer son activité en CHG ou en établissement de soins privé. Aux quatre semestres de base consacrés à la chirurgie générale et viscérale et à la chirurgie orthopédique et traumatologique, véritable tronc commun de toute formation chirurgicale, il conviendrait d'ajouter des stages ciblés en : 1) service d'urgence, dont l'autonomisation, qui devient indispensable, donnerait accès aux connaissances de base de la réanimation chirurgicale ; 2) service de chirurgie infantile pour répondre aux demandes particulières de la chirurgie
chirurgie infantile pour répondre aux demandes particulières de la chirurgie de l'enfant ; 3) service d'urologie en raison de la progression des affections urinaires allant de pair avec le vieillissement de la population ; 4) service de chirurgie ambulatoire qui prend une place de plus en plus importante et répond au rôle de l'hôpital de proximité. Les huit stages devraient être complétés par un stage dans un service de CHG pour contribuer à la bonne marche de ce service et s'adapter au type de chirurgie qui y est pratiqué et, enfin, par un stage laissé au libre choix du futur
enfin, par un stage laissé au libre choix du futur chirurgien. Il serait bon, selon nous, de faire également une place à l'enseignement expérimental omis dans les textes légaux. À l'ancienne médecine opératoire il serait bon de substituer dans des services tels que ceux de l'École de Chirurgie de la rue du Fer à Moulin l'enseignement de la microchirurgie et de la chirurgie endoscopique au moins dans leur gestuelle de base. En réalité, la formation du chirurgien de chirurgie générale s'acquiert au lit du malade, en salle d'opération et en service de réanimation. L'enseignement théorique appartient à la lecture, à
service de réanimation. L'enseignement théorique appartient à la lecture, à la leçon orale, à la vision de bandes filmées d'interventions mais l'enseignement pratique de l'acte opératoire, la base de l'enseignement, relève de la seule responsabilité du chef de service dont les compétences, nous l'acceptons, peuvent être soumises périodiquement à l'appréciation de ses pairs. ÉVALUATION DES CONNAISSANCES L'organisation actuelle de l'évaluation des connaissances a fait l'objet de l'arrêté du 4 mai 1988, de la circulaire du 26 juin 1989, de l'arrêté du 26 mars 1993. L'arrêté du 4 mai 1988 stipule que la validation de la formation pratique en vue d'un
que la validation de la formation pratique en vue d'un diplôme d'études spécialisées est prononcée à la fin du dernier semestre d'internat par la commission interrégionale compétente : 1) au vu des appréciations formulées chaque semestre par les chefs de service hospitaliers dans lesquels sont affectés les candidats ou des avis annuels de la commission interrégionale précitée, commission dont les membres sont désignés par les directeurs des unités de formation et de recherche (UFR) de médecine situées dans l'interrégion et comprennent l'enseignant coordonnateur du diplôme, au moins trois autres professeurs de discipline appartenant aux UFR de médecine situées dans l'interrégion
de discipline appartenant aux UFR de médecine situées dans l'interrégion ; 2) la soutenance d'un « mémoire » devant ladite commission, 3) le passage d'une « épreuve » dont les modalités sont fixées sur proposition de la commission par les conseils des mêmes UFR et approuvées par le président de l'université concernée. La circulaire du 26 juin 1989 demande au candidat d'établir en plus 1) chaque semestre un rapport portant sur la formation théorique et pratique acquise durant le stage ; 2) chaque année un rapport sur les enseignements organisés par les UFR de médecine et qu'il a suivis ;
par les UFR de médecine et qu'il a suivis ; rapports adressés à l'enseignant coordonnateur. Elle demande simultanément au chef du service hospitalier, au responsable du service extra-hospitalier ou du laboratoire de recherche d'émettre une appréciation écrite sur l'activité de l'interne durant le stage semestriel effectué dans sa formation et de valider ou non le stage, la décision étant immédiatement communiquée par le service de scolarité de l'UFR de médecine à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) responsable du choix dans la subdivision. L'arrêté du 26 mars 1993, pris en fin de régime, stipule que la validation
1993, pris en fin de régime, stipule que la validation de l'enseignement est liée à la délivrance d'un diplôme d'études spécialisées de chirurgie générale. Il est attribué sur proposition de la commission interrégionale de leur circonscription d'affectation aux internes 1) lorsqu'ils sont titulaires d'un des diplômes d'études spécialisées suivants : chirurgie infantile, chirurgie orthopédique et traumatologique, chirurgie plastique reconstructive et esthétique, chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, chirurgie urologique, chirurgie vasculaire, chirurgie viscérale ; 2) lorsqu'ils ont validé dans le cadre du DES ou DESC huit semestres dans des services agréés de chirurgie dont : deux au moins dans des services agréés