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le cas lorsque apparaît chez eux cette complication de la paralysie des extenseurs dont la genèse nous occupe en ce moment. En définitive, sans pouvoir me prononcer catégoriquement sur le mode de production de la tumeur dorsale des mains qui se montre dans le cours de la paralysie des extenseurs des doigts, je suis pourtant fondé à conclure : 1° qu’elle ne se rattache intimement ni à la diathèse goutteuse, ni à l’empoisonnement saturnin; 2° que sa présence est directement liée à la paralysie des extenseurs, quelle qu’en soit l’origine, spécifique ou banale; 3° que cette lésion de nutrition est
spécifique ou banale; 3° que cette lésion de nutrition est sous la dépendance immédiate des troubles de l’innervation, et qu’elle reconnaît vraisemblablement pour condition prochaine l’atonie vaso-motrice dont les effets sont favorisés sans doute par des circonstances accessoires, d’ordre purement mécanique, sur lesquelles j’ai appelé déjà l’attention de la Société. Ainsi que la présente observation achève de le démontrer péremptoirement, la tumeur dorsale de la main n’a rien de spécifique, et, quel qu’en soit le mécanisme, elle trouve sa raison suffisante dans l’état morbide du système nerveux. Cette altération anatomique se rapproche des arthropathies auxquelles je faisais allusion dans mon
se rapproche des arthropathies auxquelles je faisais allusion dans mon précédent travail, et dont mon savant ami M. Brown-Séquard a fait la première étude générale en rattachant le travail de phlogose des diverses parties des membres paralysés à l’irritation centrale subie par les tubes nerveux vasomoteurs et trophiques. TRACHÉOTOMIE DANS UN CAS D’OEDÈME DE LA GLOTTE ; — EMPLOI DU TENACULUM DILATATEUR DE LANGENBECK; AVANTAGES DE CET INSTRUMENT. — MODIFICATION LÉGÈRE QU’IL CONVIENT DE LUI APPORTER. Par le docteur Isambert. Agrégé de la Faculté de médecine, médecin des hôpitaux. L’observation que nous allons rapporter soulève deux questions intéressantes : d’abord
que nous allons rapporter soulève deux questions intéressantes : d’abord celle de l’opportunité de la trachéotomie dans les cas de phthisie laryngée compliquée d’œdème de la glotte, puis celle du procédé opératoire, qui nous paraît très-simplifié par l’emploi d’un instrument encore peu usité à Paris, et qui est dû à Langenbeck, l’illustre chirurgien de Berlin. Voici d’abord l’observation : Le nommé A. B..., âgé de 30 ans, entrent le 7 mai 1868 à l’hôpital de Lariboisière, salle Au moment de livrer cette note à l’impression, je lis dans les Archives de physiologie de MM. Brown-Séquard, Charcot et Vulpian, que je
de physiologie de MM. Brown-Séquard, Charcot et Vulpian, que je n’avais pas jusqu’ici en ma possession, un travail de M. Charcot qui avance la question de ces arthropathies de cause cérébrale au point de vue de l'anatomie pathologique. Ses recherches nécroscopiques démontrent, en effet, l’existence des désordres subinflammatoires dans les articulations affectées. Il est probable que des altérations analogues seront rencontrées dans l’appareil tendineux de la face dorsale des mains. A. Gobler. Cependant, ce qui préoccupe le plus le malade, et ce qui frappe tout d’abord le médecin, ce sont les phénomènes d’aphonie, la voix déchirée, presque éteinte, la cuisson
les phénomènes d’aphonie, la voix déchirée, presque éteinte, la cuisson et les douleurs que le malade accuse à la région laryngienne, et qu’augmentent les efforts qu’il fait pour parler ou pour tousser, ainsi que la plus légère pression exercée sur les cartilages du larynx. Au moyen du laryngoscope, M. Isambert constate facilement les désordres les plus graves du côté de la glotte : l’épiglotte et les replis aryténo-épiglottiques sont rouges, un peu œdématisés, et le bord libre des cordes vocales est déchiqueté et recouvert de produits pseudo-mémorélux. Grâce au miroir laryngien, on peut à différentes reprises porter sur les parties
laryngien, on peut à différentes reprises porter sur les parties malades une très-petite éponge imbibée d’un mélange de teinture d’iode et de laudanum à parties égales. Ces attouchements soulagent le sujet; après quelques heures de cuisson, les douleurs laryngées diminuent, la voix est plus nette, l’expectoration plus facile. Ce traitement local est répété une fois par semaine, sans préjudice du traitement général reconstituant qui a été prescrit dès le début. Le malade se soutient, mais sans amélioration bien marquée. Le 12 juin, il est pris, vers les trois heures de l’après-midi, d'une dyspnée très-forte, qui, malgré l’emploi d’une potion cordiale
l’après-midi, d'une dyspnée très-forte, qui, malgré l’emploi d’une potion cordiale et de révulsifs sur la poitrine et sur les membres inférieurs, augmente incessamment jusqu’au lendemain matin. Le 13, à neuf heures du matin, le malade est dans un état d’asphyxie presque complète : la respiration est anxieuse, courte, accompagnée d’un sifflement laryngé très-prononcé. Les extrémités sont froides : la face, le cou, le tronc, les membres sont le siège d’une cyanose intense qui rappelle celle des cholériques; les lèvres sont décolorées, les paupières demifermées, les yeux fixes et sans expression, tournés vers la partie supérieure de l’orbite; une sueur froide
tournés vers la partie supérieure de l’orbite; une sueur froide et visqueuse recouvre tout le tégument externe. À l’auscultation, le murmure respiratoire est presque entièrement aboli; le pouls est filiforme, insaisissable. Il est évident, d’après tous ces symptômes, que l’asphyxie reconnaît pour cause un accident laryngé grave, c’est-à-dire un œdème de la glotte, qui est venu compliquer les ulcérations existant depuis longtemps. Toutefois, avant de se décider à pratiquer la trachéotomie chez un sujet atteint de lésions très avancées des poumons et du larynx, M. Isambert prend l’avis de son collègue, le docteur Cadet de Gassicourt, et l’opération est résolue
collègue, le docteur Cadet de Gassicourt, et l’opération est résolue surtout par cette considération : que les lésions pulmonaires ne paraissent pas très-avancées; que le malade, pris d’un accident laryngé fortuit, n’a plus que quelques instants à vivre, et que, si la trachéotomie ne le sauve pas, elle n’aggravera certainement pas son état. L'opération est pratiquée très-rapidement par M. Isambert, à l’aide de l'instrument de Langenbeck (nous allons revenir sur le procédé opératoire) ; à peine la canule est-elle introduite que l’air pénètre bruyamment dans les voies respiratoires, et qu’une quinte de toux expulse une masse énorme de crachats épais,
quinte de toux expulse une masse énorme de crachats épais, visqueux et purulents. Toutefois, l’asphyxie était si avancée que le malade est très-long à se remettre : pendant toute la journée, les internes de l’hôpital sont obligés de lui prodiguer les cordiaux, de le fustiger, de sinapiser fortement les membres, d’aider à plusieurs reprises la respiration par des pressions exercées méthodiquement sur les dernières côtes ; nous avons regretté de n’avoir pas ce jour-là à notre disposition l'appareil à inhalation d’oxygène qui nous a rendu service dans une autre circonstance. Vers le soir, la dyspnée a cessé; un sommeil paisible
Vers le soir, la dyspnée a cessé; un sommeil paisible survient; le lendemain, le mieux continue, et, trois jours après, le malade peut rester levé pendant plusieurs heures, et aller et venir dans la salle. Le 22 juin, neuf jours après l’opération, la canule ordinaire est remplacée par une canule de M. le professeur Broca. On sait que cette canule porte à son orifice extérieur une soupape qui ne s’ouvre que pendant l’inspiration, tandis qu’une ouverture ménagée sur sa convexité permet à l’air de passer par la glotte pendant l’expiration. Le malade peut ainsi parler à voix basse, et s’habituer
Le malade peut ainsi parler à voix basse, et s’habituer peu à peu à respirer de nouveau par les voies naturelles et à se passer de canule. On reprend alors avec prudence les cautérisations légères faites sur les cordes vocales au moyen du laryngoscope. La glotte, et toutes les parties qui la circonscrivent, sont moins rouges, beaucoup moins tuméfiées, mais les cordes vocales gardent leur aspect déchiqueté et lardacé. Le 27 juin, M. Isambert ôte la canule, et pratique ce que M. P. Guersant appelait le ramonage de la glotte, dans l’espoir d’enlever quelques produits pseudo-mémorélux de dessus les cordes
dans l’espoir d’enlever quelques produits pseudo-mémorélux de dessus les cordes vocales; mais cette petite opération n’amène, dans ce cas, d’autre résultat qu’une cautérisation de bas en haut des parties malades ; elle est très-pénible pour le malade à cause de l’état d’ulcération des lèvres de la glotte, aussi n’est-elle pas renouvelée, car les attouchements pratiqués par les voies naturelles au moyen du laryngoscope paraissent plus efficaces, et sont continués une à deux fois par semaine. La situation se prolonge ainsi jusqu’à la fin de juillet; l’état du larynx paraît s’améliorer légèrement, sinon s’améliorer. Le malade se soutient, il va, il
légèrement, sinon s’améliorer. Le malade se soutient, il va, il vient; il reste des journées entières sans canule, et six semaines bientôt seront écoulées depuis l’opération. Malheureusement la lésion pulmonaire a marché, et il est impossible maintenant de méconnaître une caverne considérable au sommet du poumon gauche. Dans les premiers jours du mois d’août, les accidents laryngés paraissant très-atténués, et la tuberculisation pulmonaire pouvant être accélérée par une communication trop directe de l’air ambiant à celte observation nous inspire tout d’abord quelques réflexions. On peut se demander quel avantage il y a à pratiquer la trachéotomie dans un cas aussi
y a à pratiquer la trachéotomie dans un cas aussi grave et chez un malade qui doit nécessairement succomber dans un délai plus ou moins éloigné aux progrès de la phthisie laryngée et pulmonaire. Il faut, en effet, être très sobre de cette opération chez l’adulte, où la guérison définitive n’est jamais ou presque jamais obtenue ; cependant, dans le cas présent, la trachéotomie nous paraît justifiée. En effet, le malade allait succomber, à peine pouvait-on présumer qu’il eût encore une heure à vivre. Deux mois environ se sont écoulés depuis l'opération, et le malade vit encore ; dans combien
depuis l'opération, et le malade vit encore ; dans combien de circonstances n'est-il pas de une haute importance de prolonger seulement de quelques jours la vie d'un malade? Mais ce n'est pas ce résultat plus ou moins heureux, bien souvent indépendant de l’opérateur, qui doit guider sa conscience. Ici, quelle était la maladie qui faisait périr le malade? C’était un accident fortuit, l’œdème de la glotte survenant comme complication de la phthisie laryngée. Quelque graves que fussent les lésions antérieures du larynx, elles ne menaçaient pas immédiatement son existence ; les tubercules pulmonaires ne paraissaient pas non plus très avancés
les tubercules pulmonaires ne paraissaient pas non plus très avancés ; le malade pouvait donc vivre encore longtemps si l’on triomphait de l’accident qui le faisait asphyxier. C’est en effet ce qui est arrivé ; la trachéotomie a combattu efficacement l’œdème de la glotte, l’asphyxie s’est arrêtée ; peu de temps après, on a pu reprendre le traitement topique des ulcérations du larynx et le traitement général de la phthisie, et maintenant que la plaie est presque fermée, on peut dire le malade guéri de l’accident qui l’avait mis aux portes du tombeau. Nous ne savons pas encore combien de
portes du tombeau. Nous ne savons pas encore combien de temps se prolongera son existence ; mais, quand il succombera aux progrès de la phthisie laryngée ou pulmonaire, nous pourrons dire que, assurément, notre opération ne lui a fait aucun mal, et qu’elle a notablement prolongé ses jours. Il n’en est pas toujours ainsi, tant s’en faut, dans les cas de phthisie laryngée ; ce n’est pas toujours à la suite d’une asphyxie subite que meurent les sujets qui en sont affectés, c’est le plus souvent aux progrès du marasme, à l’épuisement progressif produit par la maladie générale. Il y
à l’épuisement progressif produit par la maladie générale. Il y a quelques jours, j’ai vu succomber ainsi un malade atteint de phthisie laryngée. L’épiglotte avait été progressivement détruite comme par des coups d’emporte-pièces ; les replis arypténo-épiglottiques, la base de la langue avaient été creusés de vastes clapiers remplis de crachats purulents ; les cordes vocales étaient à peu près détruites par l’ulcération. Telles sont les lésions avancées du poumon, on supprime la cannule ; la plaie montre une grande tendance à se cicatriser. Malheureusement, la tubes tuberculeuse marche très rapidement aux deux sommets (10 août). Voir craindre sa fin
rapidement aux deux sommets (10 août). Voir craindre sa fin le 18 août ; il a donc vécu deux mois et cinq jours après l’opération. L’autopsie a révélé des cavités pulmonaires, des lésions laryngées moindres qu’on aurait pu le penser, et cela se voit d’ailleurs souvent ; la turgescence inflammatoire étant souvent écartée par le lavage, on n’a trouvé sur les cordes vocales, des excavations plus ou moins profondues. La pulmonaire ne dépassait pas la muqueuse, et non ces vastes cavités emportées par le lavage, on n’a trouvé sur les cordes vocales, des excavations plus ou moins profondues. La gangrene
cordes vocales, des excavations plus ou moins profondues. La gangrene ne dépassait pas la muqueuse, et non ces vastes cavités emportées par le lavage, on n’a trouvé sur les cordes vocales, des excavations plus ou moins profondues. Le traitement topique paraît donc 11 avait pu, depuis deux mois, suivre les progrès au moyen du laryngoscope et je me suis retrouvé à l’autopsie. Le malade n’avait pas étouffé un seul instant ; il est mort doucement, affaissé, et comme empoisonné par les produits de la suppuration laryngée. Evidemment il n’aurait jamais pu être question de trachéotomie chez cet individu, pas plus
pu être question de trachéotomie chez cet individu, pas plus que chez un autre de mes malades atteint d’un cancer volumineux de la base de la langue et du voile du palais, auquel une opération aurait à peine donné quelques jours de répit. Il en était bien autrement, on en conviendra, du malade qui fait le sujet de l’observation ci-dessus. L’indication de l’opération nous paraît se résumer dans le fait suivant : apparition d’un accident laryngé promptement mortel dont la trachéotomie pourrait supprimer le danger immédiat, c’est-à-dire la suffocation, et qui est en lui-même susceptible d’une guérison au moins relative,
qui est en lui-même susceptible d’une guérison au moins relative, l’état général du malade étant que, sauf ce danger fortuit, on peut encore espérer pour lui une durée plus ou moins longue de l’existence. Reste le danger de l’opération en elle-même, et ici il faut convenir que chez adulte elle est beaucoup plus risquée que chez l’enfant. Ceci nous amène à parler du procédé opératoire que nous avons employé dans l'observation ci-dessus, procédé qui nous paraît de nature à faciliter, à assurer surtout l’exécution de l’opération, et sur lequel je demande la permission d’insister. Disons d’abord que nous n’avons ici
demande la permission d’insister. Disons d’abord que nous n’avons ici nul mérite d’invention ; nous avons seulement appliqué la méthode opératoire de M. Chassaignac, et nous avons seulement simplifié sa méthode par l’emploi d’un instrument qui ne paraît pas encore suffisamment connu à Paris, le tenaculum dilatateur du professeur Langenbeck, de Berlin. Ce petit instrument réunit en lui seul deux des instruments employés journalièrement pour l’exécution de la trachéotomie, savoir : le tenaculum et la pince à écartement. C’est, en effet, un tenaculum formé de deux tiges juxtaposées, et dont la pointe peut se dédoubler, soit lorsqu’on fait jouer la
la pointe peut se dédoubler, soit lorsqu’on fait jouer la vis, soit lorsqu’on presse sur la pédale. On voit alors les deux branches de l’incision s’écarter à volonté et faire l’œuvre à écartement. Le chirurgien de Berlin commence par faire une incision sur la ligne médiane du cou et dissèque les tissus de manière à mettre la trachée à découvert. Écartant alors de 1 à 2 millimètres. les branches de son tenaculum au moyen de la Sis V, et, tenant l’instrument de la main gauche, il pique la trachée entre deux unneaux cartilagineux ; puis il incise avec le bistouri,
deux unneaux cartilagineux ; puis il incise avec le bistouri, tenu de la main droite, et en même temps, pressant légèrement la pédale du dilatateur, il écarte les lèvres de la plaie de manière à permettre immédiatement l’introduction de la cannule. L’avantage de l'instrument est : 1° de fixer la trachée avant de l’inciser; 2° d’avoir un dilatateur introduit d'avance dans la trachée, et qui permet de ne pas abandonner celle-ci pour le chercher un instrument nouveau, comme cela a lieu dans les opérations ordinaires; 3° d’obtenir enfin une ouverture losangique facilitant singulièrement l’introduction de la cannule. Cette ouverture s’obtient
losangique facilitant singulièrement l’introduction de la cannule. Cette ouverture s’obtient d’autant mieux qu’on aura laissé, en neigeant la trachée, un petit pont de tissu fibreux entre la griffe du tenaculum et l’incision faite par le bistouri, chacune des branches du tenaculum entraînant ainsi de côté la lèvre de la plaie dans laquelle il est implanté. Toutefois nous nous sommes demandé si, en opérant comme Langenbeck, on ne perdait pas une partie des avantages que l’instrument pouvait présenter. En effet, lorsqu’on dissèque couche par couche, le tenaculum lui-même n’est pas très-facile à implanter dans la trachée au fond d’une plaie, parce
à implanter dans la trachée au fond d’une plaie, parce que la trachée est rendue glissante par le sang qui s’écoule, et parce que les contractions des muscles sterno-thyroïdiens, l’agitation du malade, les coups de poitrine qu’il donne sur le poignet de l'opérateur, deviennent autant d’obstacles dont il faut tenir compte. Au contraire, la tenaculum s’introduit très-facilement à travers la peau avant toute incision, alors que le malade est encore docile; il suffit pour cela de chercher d’abord avec l’index la saillie du cartilage thyroïde, puis au-dessous de celle-ci la saillie du cricoïde en fixant alors un instant la trachée
saillie du cricoïde en fixant alors un instant la trachée entre le pouce et le middle doigt de la main gauche tandis que l’index se repose sur la saillie du cartilage cricoïde, on prend l’ergine gauche avec la main droite, et, appuyant sa pointe bien perpendiculairement à la surface de la peau et à la convexité de la trachée, on la fait pénétrer au-dessous du premier ou du deuxième anneau de la trachée, et, par un mouvement de quart de cercle, on ramène le manche du tenaculum sur la ligne médiane au-dessous de la symphyse menton. La trachée étant ainsi
médiane au-dessous de la symphyse menton. La trachée étant ainsi saisie avec le tenaculum, on peut à volonté disséquer couche par couche pour aller la rejoindre, ou, si le sujet n’est ni trop gras ni trop infiltré, la ponctionner d’un seul coup à travers tous les tissus de la région cervicale antérieure. C’est là ce qui constitue le procédé de M. Chassaignac; mais l’instrument de Langenbeck vient lui-même simplifier ce procédé, puisqu’il réunit en un seul instrument le rôle du tenaculum de M. Chassaignac et de la pince à écartement appliquée à la partie supérieure de la plaie dont ce
appliquée à la partie supérieure de la plaie dont ce chirurgien a depuis longtemps fait ressortir l’avantage. C’est suivant ces données que j’ai opéré le 13 juin dernier, à l’hôpital de Lariboisière, en présence des docteurs Cadet de Gassicourt, Fernet, Gérin-Roze, etc., le malade dont j’ai rapporté l’observation ci-dessus. La trachée a été accrochée à travers la peau au moyen de l’instrument de Langenbeck, la ponction et l’incision faites d’un seul coup au moyen du bistouri tenu de la main droite ; puis, le petit doigt de la main gauche faisant agir presque simultanément la pédale de l’instrument de Langenbeck
faisant agir presque simultanément la pédale de l’instrument de Langenbeck comme dilatateur, la cannule a été introduite avec une extrême facilité, l’opération n’ayant pas duré en tout plus d’une demi-minute. C’est certainement là une très-grande simplification du procédé opératoire, puisqu’on supprime ainsi l’instrument le plus mal commode de tous ceux qu’on employait pour cette opération, c’est-à-dire la pince à écartement. En effet, la plus grosse difficulté de la trachéotomie sur le vivant se présente là où sur le cadavre l’opération semble terminée : c’est le moment où la trachée étant ouverte, l’air s’échappe avec bruit et où le sang, s’introduisant
ouverte, l’air s’échappe avec bruit et où le sang, s’introduisant dans la trachée, est rejeté avec de violentes secousses de toux; il y a là un instant d’émotion à laquelle le plus expérimenté a de la peine à se soustraire. C’est alors qu’il faut introduire la pince à écartement, puis la cannule, et tous ceux qui ont pratiqué et vu pratiquer souvent la trachéotomie savent quelles difficultés imprévues on rencontre à ce moment, combien il est quelquefois difficile de rentrer dans la trachée si l’on a abandonné la plaie que l’ongle devait maintenir. La pince à écartement peut aller se
l’ongle devait maintenir. La pince à écartement peut aller se fourvoyer dans le tissu cellulaire du cou; il faut s’y reprendre à plusieurs fois pour retrouver la plaie interne de la trachée, et, pendant ce temps, le malade perd son sang et asphyxie. Ces difficultés augmentent encore si l’opérateur n’est pas entouré d’aides expérimentés ou s’il n’a pas un éclairage suffisant, conditions qui font bien souvent défaut dans une opération d’urgence comme la trachéotomie. L’instrument de Langenbeck supprime toute cette émotion ; car, une fois la trachée accrochée avec le tenaculum, on est sûr de ne plus la perdre, et,
tenaculum, on est sûr de ne plus la perdre, et, l’écartement de la plaie se produisant en même temps que l’incision du canal aérien, la cannule entre en place avec une facilité et une promptitude merveilleuses. La seule précaution que nécessite la ponction en un seul temps avec cet instrument, comme le procédé de Chassaignac lui-même, c’est d’abord d’implanter bien le tenaculum au-dessous de l’anneau cricoïdien, et non pas entre celui-ci et le thyroïde, car le cartilage cricoïde pourrait opposer au bistouri une résistance considérable; c'est ensuite de ne pas oublier, dans la trachéotomie comme dans la saignée, que la
oublier, dans la trachéotomie comme dans la saignée, que la ponction doit être suivie d'une incision, laquelle doit donner ouverture trachéale une longueur assez grande pour que la canule entre sans difficulté c’est-à-dire une longueur de 1 centimètre 1/2 à 2 centimètres 1/2, selon le calibre de la canule et selon l’âge du sujet; or, dans l’émotion de l’opération, on oublie très souvent ce second temps, l’incision. C’est là un véritable écueil; car, si la trachée est ouverte d’une manière insuffisante, il faut revenir au bistouri boutonné pour agrandir la plaie, et l’on perd ainsi presque tous les avantages du
plaie, et l’on perd ainsi presque tous les avantages du procédé. Je dois ajouter que, pour saisir plus facilement la trachée à travers les téguments avant toute incision, j’ai fait modifier légèrement par M. Mathieu l’instrument de Langenbeck, qui n’avait pas été construit dans ce but. J’ai fait donner à la pointe du tenaculum une courbe d'un plus grand rayon et je l’ai rendue plus forte et plus tranchante. De plus, on a ménagé sur le côté convexe de la courbe, comme sur le tenaculum cricoïdien de M. Chassaignac, une rainure qui, laissant passer une gouttelette de sang et une