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l'eau minérale de la source Lithinée à Wattwiller (68) Prélèvement du 29 octobre 1980 Prélèvement du 2 février 1993 Source : Lithinée Commune : WATTWILLER Département : Haut-Rhin Analyses effectuées par le Laboratoire National de la Santé Représentation graphique de la composition chimique selon R.FABRE, B.NINARD et M.BESANÇON (1) ------------------- (1) Bulletin de l'Académie Nationale de Médecine Séance du 24 octobre 1961, pages 568 à 571 Par conséquent, les conditions de transport, de stockage et de conditionnement n’altèrent nullement les qualités bactériologiques de l'eau de la source Lithinée. ANALYSE PHYSICO-CHIMIQUE Les résultats des analyses physico-chimiques effectuées sur les échantillons prélevés
Les résultats des analyses physico-chimiques effectuées sur les échantillons prélevés en février et mars 1993 montrent que l'eau de la source Lithinée est une eau froide, moyennement minéralisée (1 gramme d'extrait sec au litre) et de type sulfaté calcique et magnésien (tableau II). La comparaison avec les analyses du LNS de 1981 et 1984 montre que l'eau de cette source présente le même profil d'eau sulfatée calcique et magnésienne que celui de l'autorisation de 1982 (figure 2) mais accuse toutefois une baisse de minéralisation de près de 23 % qui est très supérieure aux fluctuations naturelles admises. Il est à
est très supérieure aux fluctuations naturelles admises. Il est à noter que cette eau contient du fluor (1,7 mg/l) et du strontium (2,2 mg/l) comme toutes les eaux de ce type mais pas de lithium comme la tradition le laissait entendre. Le recaptage semble, par ailleurs, avoir eu pour effet de réduire les quantités de fer et de manganèse à des quantités minimes qui ne nécessitent aucune élimination. L'étude de la variation de certains paramètres de l'eau par rapport à l'analyse initiale de 1981 (tableau III) fait apparaître des baisses significatives concernant la minéralisation globale (23 %), l'extrait sulfaté (17
significatives concernant la minéralisation globale (23 %), l'extrait sulfaté (17 %), les sulfates (22,5 %) et le calcium (17,7 %). Les bicarbonates sont en légère augmentation (+ 3,4 %) tout comme le magnésium (5,5 %). Le rapport SO4/Ca accuse une baisse légère (5,8 %) qui montre la conservation du profil sulfaté calcique de l'eau. Il semble donc y avoir un apport d'eau moins minéralisée de type bicarbonaté calcique et magnésien. Ainsi, contrairement à toute logique, le recaptage de l'eau à une profondeur supérieure, en écartant les venues d'eaux superficielles, ne se traduit pas par une augmentation de minéralisation mais par
se traduit pas par une augmentation de minéralisation mais par l'inverse. Ce phénomène est difficilement explicable autrement que par une modification des cheminements souterrains de l'eau. Les mesures des isotopes du Tritium et du Carbone 14 montrent en effet que les eaux de Wattwiller sont la résultante d'un mélange en profondeur de deux eaux de pôle différent : un pôle ancien (plusieurs milliers d'années) et un pôle plus récent (quelques années). Entre les 2 prélevements à 6 semaines d'intervalle, on observe quelques petites différences qui peuvent être imputées soit à des fluctuations naturelles de l'eau (cas des chlorures et du
des fluctuations naturelles de l'eau (cas des chlorures et du fluor qui passe de 1,7 à 2,2), soit à la précision des mesures analytiques (cas des sulfates). Quoi qu'il en soit et en l'absence de recul, il semble prématuré de considérer la composition de l'eau de la source Lithinée comme stable dans le temps. On ne décèle pas de différence significative de composition de l'eau entre l'émergence et le transport ce qui nous permet d'affirmer que les conditions de transport de l'eau sont très satisfaisantes et n'altèrent pas ses qualités physico-chimiques. Le conditionnement de l'eau en emballage PET ne fait
physico-chimiques. Le conditionnement de l'eau en emballage PET ne fait pas non plus apparaître de différences significatives, en dehors des fluctuations naturelles, ce qui montre que l'embouteillage de l'eau s'effectue dans des conditions très satisfaisantes. La qualité physico-chimique de l'eau s'en est trouvée modifiée ; la minéralisation globale accuse une baisse de 23 par rapport aux analyses de 1981 mais l'eau minérale conserve le même profil physico-chimique d'eau sulfatée calcique et magnésienne qu'auparavant. Tous ces éléments justifient amplement la révision de l'autorisation d'exploitation accordée le 23 juillet 1982 et l'inscription définitive de la nouvelle composition dans le Bulletin de l'Académie
définitive de la nouvelle composition dans le Bulletin de l'Académie de Médecine. Cependant, compte tenu d'une part, que les travaux de recaptage ont amélioré la protection de la ressource même s'ils ont capté une eau sensiblement moins minéralisée mais conservant toutefois le même profil ionique, que les installations de transport et de conditionnement sont fiables et ne dénaturent pas l'eau dans ses qualités bactériologiques et physico-chimiques, que l'exploitant procède à une auto-surveillance et que, d'autre part, les demandes portaient uniquement sur la régularisation du transport de l'eau et son conditionnement, l'usine étant construite, il pourrait être envisagé une autorisation d'exploitation
l'usine étant construite, il pourrait être envisagé une autorisation d'exploitation délivrée à titre temporaire. Cette période d'exploitation, qui ne saurait excéder un an, pourrait être mise à profit pour évaluer la stabilité de l'eau et l'ampleur des fluctuations naturelles en régime de pompage régulier à 14 m3/h. Il conviendrait donc d'assortir l'autorisation provisoire d'un renforcement de la surveillance de l'eau par le laboratoire agréé pour le contrôle des eaux minérales en procédant à un suivi régulier des principaux paramètres physico-chimiques caractéristiques de l'eau ainsi que la bactériologie. Quant aux caractéristiques définitives de l'eau de la source Lithinée, elles ne pourront
définitives de l'eau de la source Lithinée, elles ne pourront être déterminées par l'Agence qu'après la seconde analyse réglementaire en période sèche. En attendant le rapport définitif que l'Agence ne manquera pas d'établir à l'issue de cette nouvelle phase d'instruction, je propose de soumettre la demande de transport à l'examen de l'Académie de Médecine. Médecine pénitentiaire et Droits de l'Homme Solange TROISIER * INTRODUCTION Je veux vous entretenir d'un sujet à la fois mal connu, mal aimé, déformé mais si noble, si enrichissant et d'une portée morale et philosophique indiscutable : la médecine pour les sujets privés de liberté et
: la médecine pour les sujets privés de liberté et la place essentielle des Droits de l'Homme dans cet apostolat. En 1962, mon ami Georges Fully me demandait de créer à la prison de La Petite Roquette, une consultation de gynécologie, nouveau monde, nouveaux lieux, nouvelles pathologies, nouvelles études avec l'approche du droit. En 1973, Fully est assassiné par un colis piégé, on me demande de lui succéder comme médecin inspecteur général de l'Administration pénitentiaire. En 1977, la première chaire mondiale de médecine pénitentiaire est créée et j'ai enseigné pendant onze ans à l'Université de Paris VII, Lariboisière-Saint-Louis. 1. LES
onze ans à l'Université de Paris VII, Lariboisière-Saint-Louis. 1. LES STRUCTURES 1.1. La Roquette La Roquette recevait beaucoup de femmes : prostituées, avortées et avorteuses, françaises et étrangères, politiques ou gitanes, femmes du monde ou barmaids, jeunes ou plus âgées, escrocs ou ayant tué leur rivale, leur concubin, exceptionnellement leur père ou leur enfant, souvent alcooliques ou toxicomanes issues presque toujours d'un milieu défavorisé, sans attaches, sans bagage intellectuel et assoiffées de présence, de chaleur humaine et de compétence sociologique. La Roquette a vécu avec sa vétusté historique, son manque d'hygiène et de chauffage. * Médecin honoraire des hôpitaux pénitentiaires
d'hygiène et de chauffage. * Médecin honoraire des hôpitaux pénitentiaires et professeur honoraire de médecine pénitentiaire de la Faculté de médecine de l'Université Paris VII. Tirés-à-part : Mme Solange TROISIER, 15, rue des Tapisseries, 75017 Paris Article reçu le 13 janvier 1993, accepté le 26 mai 1993. 1.2. Fleury-Mérogis Fleury-Mérogis, au contraire, avec son modernisme, son béton, son confort, ses activités scolaires et sportives, offre un cadre nouveau. Nous y avons créé une consultation de gynécologie de type hospitalier ; on y détecte aussi bien les cancers utérins ou cervicaux que les handicaps anténataux (rhésus, rubéole, toxoplasmose, sida). Chez les
que les handicaps anténataux (rhésus, rubéole, toxoplasmose, sida). Chez les femmes enceintes, on pratique le dépistage des maladies vénériennes et les traitements adaptés y sont entrepris. Conformément à la loi, y sont dispensés les informations et les conseils concernant la contraception (prescription de la pilule, pose de dispositif intra-utérin avant la sortie des détenues), l'interruption volontaire de grossesse et la prise en charge sociale des détenues enceintes (allocations familiales). 1.3. Deux établissements carcéraux et hospitaliers : Fresnes, Les Baumettes Il existe deux établissements sanitaires et hospitaliers, l'un pour le nord de la France situé à Fresnes, avec 300 lits, l'autre
de la France situé à Fresnes, avec 300 lits, l'autre pour le sud aux Baumettes, avec une centaine de lits. L'hôpital de Fresnes est un hôpital public de deuxième catégorie. Si son directeur est issu des cadres de l'Administration pénitentiaire, le conseil d'administration fonctionne comme celui d'un hôpital ordinaire. La plupart des actes de médecine ou de chirurgie y sont pratiqués et, du fait du coût élevé des hospitalisations en milieu extérieur et de l'éventuelle réticence des services non pénitentiaires vis-à-vis des malades incarcérés, un centre de réanimation intensive et l'installation de dialyses ont été mis en place afin de
l'installation de dialyses ont été mis en place afin de limiter le transfert des urgences vers l'extérieur. 1.4. L'encadrement Les infirmières, qu'elles soient issues de l'Administration pénitentiaire ou détachées de la Croix-Rouge ou de l'Assistance publique, les chirurgiens-dentistes, dont le travail ne se limite plus à l'extraction dentaire systématique, les sages-femmes, assistant les femmes qui accouchent en prison, suivant les nouveau-nés, préparant à l'accouchement psychoprophylactique, encadrant les femmes demandeuses d'une intervention volontaire de grossesse, ainsi que les professeurs de yoga et les esthéticiennes, participent à l'encadrement psychologique et humanitaire du détenu. 2. LA MÉDECINE PÉNITENTIAIRE 2.1. En quelques années, la
détenu. 2. LA MÉDECINE PÉNITENTIAIRE 2.1. En quelques années, la médecine pénitentiaire a connu, dans notre pays, un développement spectaculaire. Partant de structures disparates, elle a d'abord cherché à appliquer les directives du Code de procédure pénale avant d'évoluer vers une médecine moderne concernant certaines activités de dépistage : maladies mentales, tuberculose et sida. 2.2. Le rôle du médecin est primordial en milieu carcéral. Si le détenu n'a pas le libre choix de son praticien, il doit retrouver chez son interlocuteur, un praticien habile et un auditeur privilégié, susceptible de le comprendre, de l'écouter, d'être, s'il le faut, son confident.
le comprendre, de l'écouter, d'être, s'il le faut, son confident. 2.3. Cela supposait la mise en place d'un enseignement spécifique, dispensé par des médecins, des magistrats, des professeurs de droit, des responsables de l'administration ou des directeurs de grands établissements pénitentiaires, et destiné aux praticiens exerçant en prison, aux médecins, aux infirmiers et aux chirurgiens-dentistes, ainsi qu'aux surveillants intéressés par ces aspects médicaux, aux auditeurs de justice et, de façon plus générale, à toute personne concernée par les problèmes de santé des détenus, comme les avocats qui sont amenés à solliciter fréquemment les médecins. En effet, rien ne pouvait évoler
solliciter fréquemment les médecins. En effet, rien ne pouvait évoler si les médecins continuaient à soigner sans connaître la justice ou si les magistrats exerçaient leur fonction sans suivre l'évolution médicale. Les applications de la médecine préventive, qu'il s'agisse des maladies pulmonaires, vénériennes ou mentales, sont définies dans le Code de procédure pénale. Avant d'évoquer la pathologie spécifique, avec l'appel à l'aide, la simulation, la loi du silence, rarement la dénonciation, il est important de parler du rôle essentiel de la psychiatrie et des structures originales de prévention des maladies mentales et leurs traitements qui ont été mis en place
mentales et leurs traitements qui ont été mis en place durant cette période. LA PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE Les détenus sont des sujets particulièrement réceptifs et demandeurs d'une prise en charge psychiatrique ; l'introduction de la psychiatrie en milieu carcéral et le décloisonnement de la médecine pénitentiaire, dépendant de la Justice, vers la Santé publique a pu se faire grâce à la mise en place de structures de secteurs rattachées à l'Action sanitaire et sociale, et totalement séparées de l'Administration pénitentiaire. Un psychiatre de secteur est responsable de chaque prison française où il se rend une à deux fois par
française où il se rend une à deux fois par semaine. L'organisation des services médicaux Psychologiques régionaux (SMPR), qui sont de petites unités psychiatriques autonomes au sein même de la prison, permet d'éviter les internements abusifs dans les hôpitaux psychiatriques, devenus des services ouverts où un détenu n'a guère sa place. Ces services dépendent du secteur de la Direction de l'Action sanitaire et sociale (DASS) départementale et sont à la fois gérés par l'Administration pénitentiaire pour ce qui est du respect de la sécurité (directeurs et surveillants), de la fourniture des médicaments et de la nourriture, et par la Santé
des médicaments et de la nourriture, et par la Santé publique qui est responsable de tout le personnel médical, du médecin jusqu'à l'ergothérapeute (structure très enviée à l'étranger). Tous les toxicomanes sont, dès leur arrivée, examinés et pris en charge, tant sur le plan psychothérapique que chimiothérapique, afin d'assurer un sevrage correct et d'envisager, avec le patient, les conditions d'une cure de désintoxication. L'alcoolisme, présent dans de nombreux crimes et délits, est systématiquement recherché ; les possibilités thérapeutiques à long terme en vue de combattre l'intempérance, sont étudiées avec le détenu. L'activité des consultations psychiatriques est comparable à celle d'un
détenu. L'activité des consultations psychiatriques est comparable à celle d'un dispensaire d'hygiène mentale. Les détenus sont reçus aussi souvent qu'ils le désirent, en tête à tête, et les soins sont prodigués avec beaucoup de sérieux. Les médicaments psychotropes sont mis en solution pour éviter les suicides. Néanmoins, certains détenus dangereux sont, malgré ces dispositions, dirigés sur des quartiers de sûreté, dans des hôpitaux psychiatriques fermés, selon la loi de 1838. La pratique psychiatrique se caractérise par l'importance de la demande exprimée par le détenu, bien sûr, mais aussi par sa famille, ses défenseurs, les magistrats, les experts, l'Administration pénitentiaire ou
famille, ses défenseurs, les magistrats, les experts, l'Administration pénitentiaire ou par les médecins traitants. Une telle situation doit inciter le praticien à une grande prudence qu'il acquiert grâce à une formation spécifique lui permettant d'aborder les problèmes, parfois complexes, tels le secret médical, l'expertise, l'internement, les tentatives de suicide, voire la simulation ou même la sursimulation. Lors de l'inauguration du premier Congrès mondial de médecine pénitentiaire, en 1979, Alain Peyrefitte avait précisé que la médecine en prison était toute la médecine avec quelque chose en plus. Dans son travail, le psychiatre qui exerce en milieu carcéral doit assumer deux fonctions,
psychiatre qui exerce en milieu carcéral doit assumer deux fonctions, celle de traiter un malade encore incarcéré, tout en prévoyant sa prise en charge lorsqu'il redeviendra un homme libre. Depuis vingt-cinq ans, dans près de 200 prisons françaises, les locaux ont été améliorés, rénovés ou reconstruits, tant dans les prisons publiques que dans les prisons privées. Un matériel parfois très sophistiqué a été mis en place. Pourtant il existe encore des infirmeries désuètes. L'infirmerie de la prison est un lieu privilégié pour le colloque singulier entre le praticien et l'interlocuteur. Celui-ci peut être agressif, silencieux, violent, étranger ou menteur mais
Celui-ci peut être agressif, silencieux, violent, étranger ou menteur mais parfois attachant. LA PATHOLOGIE CARCÉRALE GÉNÉRALE La population incarcérée est le plus souvent jeune, sans profession, marginale, étrangère, issue de milieux défavorisés et n'a jamais, ou presque jamais, été mise en contact avec un médecin avant son incarcération. On retrouve des aspects plus spécifiques de la pathologie médicale liée à l'inaction, au tabagisme, au stress succédant à l'arrestation, tout facteur favorisant la pathologie digestive. De même, la fréquence des infarctus chez les détenus, est plus importante dès leur arrivée en cellule. Il nous faut signaler la majoration de l'asthme et
cellule. Il nous faut signaler la majoration de l'asthme et l'apparition de lésions dermatologiques comme le psoriasis. Il existe aussi des pathologies liées aux difficultés à équilibrer un diabète en prison, comme l'artérite. Enfin, avant d'évoquer les pathologies spécifiques de l'incarcération, il faut rappeler la fréquence et la part de la pathologie traumatique constatée, à l'arrivée, comme les plaies par balle, entraînant des délabrements osseux qui nécessitent des interventions en urgence. Les automutilations sont quotidiennes car c'est une façon, pour le prisonnier, d'attirer l'attention, de faire pression sur l'administration ou sur la justice, plus rarement sur le corps médical. Le
sur la justice, plus rarement sur le corps médical. Le médecin aura à traiter des phlébotomies, section des vaisseaux, des tendons, des nerfs, les ingestions de corps étrangers (fourchette, grenaille d'acier) de toxiques ou de psychotropes. Une parenthèse : ne pas opérer trop tôt un avaleur de fourchette, mais le suivre par la clinique et la radiothérapie. Les grèves de la faim sont individuelles ou collectives et dans cette dernière éventualité, concernent presque toujours des détenus politiques. En matière de grève de la faim, la législation française est précise, le médecin est tenu par trois codes : le Code pénal
médecin est tenu par trois codes : le Code pénal qui punit tout citoyen qui ne porte pas assistance à personne en danger, a fortiori un médecin ; le Code de procédure pénale qui enjoint de procéder, en cas de grève de la faim, à l'alimentation forcée sur prescription médicale ; le Code de déontologie médicale qui autorise à intervenir en cas de « conscience obscurcie ». Nous avons institué un protocole : intervention du médecin lorsque les troubles métaboliques sont tels qu'ils apparaissent comme précédant un coma. Les suicides sont souvent précédés de tentatives plus ou moins avortées, survenant
sont souvent précédés de tentatives plus ou moins avortées, survenant fréquemment chez un sujet qui se retrouve brusquement face à la réalité carcérale et de ce fait passe à l'acte, par strangulation, en s'immolant par le feu ou en se jetant dans le vide. La médecine pénitentiaire ne peut que constater son échec dans ce domaine, en dépit d'une prévention bien conduite des troubles mentaux. L'infection à VIH : du fait de sa forte prévalence chez les toxicomanes incarcérés, le sida est apparu comme une priorité pour l'Administration pénitentiaire. Chargée par le ministère de la Justice, en 1988, d'un rapport
par le ministère de la Justice, en 1988, d'un rapport sur cette affection, j'ai été très alarmiste dès cette date. Prévenir l'apparition de maladies opportunistes telles que la tuberculose plus particulièrement, la toxoplasmose et la pneumocystose devait être la priorité des services de santé ainsi que l'information des prévenus et du personnel pénitentiaire. Nous nous sommes particulièrement occupés des femmes enceintes séropositives et avons remarqué la diminution d'IVG. Pour ces femmes, la maternité aiderait à se libérer des contraintes de la drogue. Le dépistage systématique, en dehors de celui proposé aux femmes enceintes qui l'acceptent sans difficulté, ne doit pas
aux femmes enceintes qui l'acceptent sans difficulté, ne doit pas être obligatoire. Celui-ci s'adresse à des sujets, marginaux pour la plupart, sans domicile fixe, ou bien étrangers incarcérés pour de courtes peines et si, seul le médecin peut décider de la demande d'un test, il ne peut refuser la prise en charge demandée par un détenu. La distribution des préservatifs, en France, est loin d'être acceptée par tous, en particulier par le personnel et doit se faire par l'intermédiaire du médecin, seul interlocuteur à même d'en dispenser, en prévision d'une permission ou dans les cas particuliers d'un colloque singulier, afin
permission ou dans les cas particuliers d'un colloque singulier, afin de responsabiliser les prisonniers séropositifs. Le serment d'Athènes : déontologie carcérale en France et dans le monde Le médecin dans l'Institution Il faut souligner que dans cet apostolat, une certaine ambiguïté demeure entre l'indépendance du médecin et la déontologie éthique, difficilement compatible avec certaines contraintes administratives : le secret médical qu'il faut préserver par tous les moyens, confronté au Code de procédure pénale, avec ses obligations, ses restrictions et sa rigueur. Le médecin de prison ne peut, ni ne doit, oublier qu'il est un auxiliaire de justice. Le Serment d'Athènes
oublier qu'il est un auxiliaire de justice. Le Serment d'Athènes En 1979, sous la présidence de la France, il a été établi ce qui est connu depuis comme le Serment d'Athènes, véritable codicille des Droits de l'Homme : « Nous, membres de professions de santé exerçant dans les prisons, réunis à Athènes le 10 septembre 1979, prenons l'engagement, dans l'esprit du serment d'Hippocrate, de prodiguer les meilleurs soins possibles à ceux qui sont incarcérés à quelque titre que ce soit, sans porter atteinte au respect de nos éthiques professionnelles respectives. » Il reconnaît le droit, aux individus incarcérés, de recevoir
» Il reconnaît le droit, aux individus incarcérés, de recevoir les soins nécessaires et promet : de ne pas permettre le châtiment corporel autorisé ou approuvé ; de ne pas participer à une forme quelconque de torture ; de n'entreprendre aucune forme d'expérimentation humaine sur les individus incarcérés sans leur consentement formel ; de respecter le secret des informations obtenues naturellement dans la relation médecin-malade avec les prisonniers ; de baser les diagnostics sur les seuls besoins des patients dont l'état de santé a priorité sur toute considération non médicale. Ce serment a été adopté à l'unanimité par le Conseil
Ce serment a été adopté à l'unanimité par le Conseil international des Services médicaux pénitentiaires et reconnu par les « Familles » des Nations Unies. L'expérience d'autres pays L'Europe La drogue et le sida qui en découle très souvent, sont malheureusement le fléau principal des institutions pénitentiaires. Le traitement proposé est différent pour chaque pays : traitement de substitution (méthadone) en Italie et en Hollande, désintoxication en France, psychothérapie d'appoint partout. La réinsertion sociale doit toujours motiver médecins et administrateurs pénitentiaires. L'Afrique Beaucoup de progrès y ont été réalisés, tant au point de vue de l'hygiène que de l'alimentation. Malheureusement,