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Le passage à l'acte faisant figure, en définitive, d' « anti-phobie ». Ici une incidence, que je ne peux contourner parce qu'elle a des implications thérapeutiques. Certains auteurs parlent de phobies psychotiques en rapport avec l'angoisse de morcellement. Il ne me paraît pas que l'intrusion, puisqu'il s'agit de cela ici, puisse être assimilée à une phobie. Car le psychotique la vit comme une réalité. Or la phobie implique un minimum de déplacement, qui nécessite un espace psychique, si rudimentaire et fragile soit-il. Gammil (1989) voit les choses ainsi. Ce qui ne veut pas dire que le psychotique ne vit pas
ne veut pas dire que le psychotique ne vit pas de phobies. Mais celles-ci ne sont pas d'essence psychotique. Et cette complexité dans la nature de la relation à l'objet invite à faire appel, comme R. Angelergues (1989), à la notion d'organisation mentale plutôt que de structure, privilégiant la perspective économique avec ses remaniements toujours possibles. N'empêche que le clivage est alors structurel, rendant bien plus sombre le pronostic d'avenir. Et invite à faire une distinction entre les border-lines, sur le versant psychotique, et les « états limites ». DES INFIRMIERS-THÉRAPEUTES? Cette parenthèse, qui avait sa nécessité parce que la
INFIRMIERS-THÉRAPEUTES? Cette parenthèse, qui avait sa nécessité parce que la phobie va jouer un si grand rôle dans l'édification d'un espace thérapeutique analytique, étant faite, voyons comment le fonctionnement mental le plus archaïque des patients va être repris pour donner lieu à élaboration. Bien évidemment, si l'on ne veut pas s'en tenir à des séances de psychothérapie analytique greffées en quelque sorte sur l'organisation de l'institution, celle-ci étant là pour soutenir le sujet dans sa participation à celles-là, qui iraient si bien au clivage de ces patients pouvant vivre côte à côte deux vies, celle avec l'analyste et celle avec
à côte deux vies, celle avec l'analyste et celle avec les soignants, alors c'est à la qualité du fonctionnement mental des personnes composant toute l'équipe qu'il faut faire appel. Leur maturité narcissique doit permettre de composer un groupe cohérent à partir d'identifications mutuelles, défini et organisé en fonction de critères thérapeutiques précis répondant à la nature de la pathologie à traiter. Maturité narcissique car il convient d'évoluer sur des frontières incertaines, ce qui fait souffrir le sentiment d'identité : incertaines entre le groupe des soignants et le groupe des patients, incertaines entre le dedans et le dehors, entre la référence
incertaines entre le dedans et le dehors, entre la référence au rôle et l'engagement personnel, entre l'adhésion à la réprobation sociale pour le crime commis et la compréhension de l'histoire personnelle du sujet qu'il l'a conduit naturellement à cette fin. L'idéal, qui fait la cohésion du groupe, repose avant toute chose sur la notion de l'existence d'un fonctionnement mental. Ce qui paraît évident dans cette affirmation l'est beaucoup moins dans la pratique générale des institutions, où l'on confond volontiers personne et espace psychique, relation interpersonnelle et transfert-contretransfert. On pourra s'étonner que je demande à des infirmiers psychiatriques d'évoluer dans des
que je demande à des infirmiers psychiatriques d'évoluer dans des zones réservées habituellement à des personnes qui ont suivi une formation analytique. Sous réserve d'un certain nombre de règles pour empêcher les dérapages, dont je m'expliquerai plus loin, l'expérience de dix années de fonctionnement me montre que c'est possible. L'expérience s'étant faite avec des ratés, des échecs, ayant abouti à des remaniements sensibles de la composition de l'équipe. Le fait que maintenant tous les membres de celle-ci sont déjà avancés dans la période d'âge adulte et ont des enfants n'est pas un élément anodin. Il faut dire également qu'un certain
pas un élément anodin. Il faut dire également qu'un certain nombre d'entre eux ont poursuivi ou poursuivent une psychothérapie, voire une analyse, ou une formation comportant des remises en cause sérieuses, ou assument un travail de supervision. Il y a par ailleurs une supervision d'équipe faite par un analyste. Il reste que trois règles de prudence sont considérées comme absolues pour assurer la valeur thérapeutique du groupe : — ne pas faire d'interprétations, sauf si on est qualifié pour le faire; un très petit nombre d'intervenants sont donc concernés. En fait les relances nécessaires au travail d'élaboration suffisent à l'essentiel
fait les relances nécessaires au travail d'élaboration suffisent à l'essentiel du travail thérapeutique; — ne pas être moins de deux mais généralement trois pour suivre un patient, avec ce que cela comporte de communications entre les trois personnes; — écrire sur un dossier médical les comptes rendus des entretiens avec les patients; ce qui revient, aussi bien pour le soignant que pour le patient qui, bien sûr est au courant, à introduire systématiquement un tiers dans la relation. Nous avons déjà vu, avec la réflexion de l'infirmière dont j'ai parlé en début de cet article, le bienfondé de cette préoccupation.
en début de cet article, le bienfondé de cette préoccupation. INTRODUIRE LA RÉALITÉ PSYCHIQUE Ce qui représente l'essence du groupe, qui permet, entre ses membres, une « circulation trans-subjective » des processus inconscients selon l'expression de R. Kaes (1989), plutôt qu'intersubjective, tient à la capacité intuitive des soignants à ne pas se laisser duper par la réalité énoncée par le patient, sans pourtant la nier, et en conséquence introduire la notion de réalité psychique. Ainsi la prison, écrasante, oppressante, réduisant l'individu à l'état de passivité, ce dont justement il a le plus peur en fonction d'un retour, pourtant fascinant, du
le plus peur en fonction d'un retour, pourtant fascinant, du traumatisme jadis vécu, est prise pour ce qu'elle est et pour ce qu'elle représente. Changer la prison en quelque forme, obligée, de répression du délit n'est pas notre affaire, du moins en ce lieu. Mais, oui, aider le patient à participer à des activités, techniques, corporelles, culturelles, afin de maintenir ce qu'il faut de narcissisme, de plaisir du fonctionnement, nécessaire au travail d'élaboration fait par ailleurs. Ce pourrait être le rôle d'éducateurs; mais l'infirmier y ajoute un souci du soin, pas trop prononcé pour ne pas encourager une régression facile,
pas trop prononcé pour ne pas encourager une régression facile, suffisant cependant pour constituer un modèle du « prendre soin de soi-même » qui deviendra un jour, dans le cours de l'élaboration, l'intériorisation du cadre maternel nécessaire au travail du négatif, qui représentera toujours un tournant dans la psychothérapie. Et voici qu'après avoir été actif, proche du patient dans la vie quotidienne, l'infirmier, homme ou femme, se retrouve en entretien individuel avec lui, dans une tout autre position. Ce qui a pu se jouer de mouvements affectifs positifs et négatifs dans l'action vient perturber la nouvelle relation, ou s'y immiscer,
dans l'action vient perturber la nouvelle relation, ou s'y immiscer, ou s'y ajouter grâce à l'utilisation de la capacité de clivage. Mais c'est là, dans l'inconfort, que le patient transmettra au soignant son angoisse d'anéantissement et sa passivité fondamentale, qu'il en fera un être terrorisant par ses projections ou qu'il le condamnera à l'immobilisation par ses identifications projectives, et qu'apparaîtra donc ce qui était attribué aux conditions externes de l'existence en prison. Autrement dit le soignant se glisse, si je puis dire, dans l'interface du traumatisme dont le collapsus, entre réalité interne et réalité extérieure, abolit la tension nécessaire entre
réalité interne et réalité extérieure, abolit la tension nécessaire entre les deux pour qu'existe une topique, nous dit C. Janin (1988). De fait, on va bien voir, à travers les échanges entre soignants, avec l'analyste, que la situation en prison répète le traumatisme d'enfance : le père, violent, combiné en imago avec l'imago maternelle archaïque terrifiante, elle-même génératrice d'excitation, ne laissant à l'enfant qu'un fonctionnement en économique, et la recherche inconsciente d'une revanche, un jour, par le délit, qui tente d'annuler l'angoisse d'inexistence par une identification primaire à l'agresseur. Ainsi s'introduit « du psychisme » à la place du «
s'introduit « du psychisme » à la place du « collapsus », par une lente élaboration dans le groupe des soignants. Au prix toujours, pour que se crée une limite dedans-dehors, si fragile, en pointillé, on le voit bien avec l'émergence de la figuration dans le cauchemar si proche de l'hallucination, d'un numéro d'équilibrisme à faire par le thérapeute, tour à tour représentant des objets externes et heur de projection des objets internes. Alors on verra s'interroger ce violeur multirécidiviste qui nous raconte son rêve de la nuit précédente : « Mon père venait vers moi; il était menaçant... »
« Mon père venait vers moi; il était menaçant... » Puis : « Mais pourquoi ai-je dit menaçant?, il n'avait pas d'arme, ne paraissait pas en colère... C'est donc moi qui le vois menaçant... Et de s'apercevoir que la réalité du père violent qu'il nous a toujours présentée était peut-être bien une réalité construite, simplifiée en tout cas, cachant d'autres réalités, internes. Alors peut se profiler un travail sur le trajet des angoisses : d'anéantissement, de passivité homosexuelle, de castration. Afin d'y parvenir, la place de l'analyste, j'y reviens, doit être centrale. Non un analyseur de groupe, mais un acteur
être centrale. Non un analyseur de groupe, mais un acteur pris dans le réseau de relations interpersonnelles qui fait la vie d'une équipe, en position, en tant que référent de l'équipe, d'articuler l'interpersonnel avec l'intrapsychique. Ainsi cet adolescent qui m'est présenté parce qu'il souhaite quitter le SMPR pour retourner dans les quartiers de détention. Il a de bonnes raisons à cela : il pourra travailler et gagner un peu d'argent; il se sentira plus autonome et les entretiens qu'il continuera à avoir avec un médecin et un infirmier y gagneront peut-être en qualité; il s'éloignera de certains violeurs qui sont
peut-être en qualité; il s'éloignera de certains violeurs qui sont au SMPR, dont il supporte de plus en plus mal le leadership dans le groupe — « Ah ! tiens donc ! » Le tableau clinique qui m'est présenté porte sur l'amélioration effective des relations qu'il entretient avec les autres détenus et les soignants, son aisance plus grande à parler, etc. À moi de rassembler ce que je trouve épars dans les comptes rendus d'entretiens avec les divers intervenants : pourquoi cette brusque intolérance à l'égard des violeurs? (on dit les « pointeurs » en prison). Quels fantasmes inconscients?, violeur
les « pointeurs » en prison). Quels fantasmes inconscients?, violeur ou violé? Quels rapports avec le fait que l'une de ses sœurs a failli être violée dans son enfance? C'est son père qui est intervenu fort à propos. Et lui, dans son imagerie du viol, veut se faire le défenseur des femmes fragiles. Et quels rapports encore avec ses fugues lorsqu'il habitait avec sa mère après que ses parents se soient séparés ? Et des tas d'autres questions encore, qui portent sur ce qui se passe dans sa tête. Ainsi l'intrapsychique se trouve réhabilité dans la discussion entre intervenants. Quelque
l'intrapsychique se trouve réhabilité dans la discussion entre intervenants. Quelque chose se passe dans le questionnement de chacun; je le vois à la perplexité des regards aussi bien qu'aux signes d'assentiment de l'un ou l'autre. Quelque chose de non verbalisé, de l'ordre du « trans-subjectif », à la recherche de l'objet insaisissable. LE TRAVAIL D'IDENTIFICATION ET DE PÉRTÉ Qu'y a-t-il de thérapeutique analytique à travers ces échanges en groupe, dont une bonne part est véhiculée par l'inconscient? R. Angelergues (1989) a écrit des pages déterminantes pour une révision du concept de biologie, basée sur l'apport fondamental de la psychanalyse représenté
de biologie, basée sur l'apport fondamental de la psychanalyse représenté par la notion de plaisir-déplaisir. La relation symbiotique (entendue différemment de l'usage devenu coutumier en psychanalyse), qui n'est pas différente de ce que Freud a qualifié de sexualité, est la base des changements modifiant organiquement deux individus dans leur rencontre. Citons-le : « C'est par ce phénomène (la symbiose) que le sujet installe dans l'objet quelque chose de lui, et reçoit de l'objet quelque chose que l'objet a produit. Cette interférence ne se fait pas par inscription ou incorporation d'information, mais par variation conflictuelle d'équilibre de l'état organique. C'est cela,
mais par variation conflictuelle d'équilibre de l'état organique. C'est cela, je crois, dans sa qualification générique, l'identification. » De fait, le mouvement thérapeutique dans le SMPR me paraît reposer essentiellement sur la circulation des identifications dans le groupe soignants-soignés. Et plus spécialement sur la capacité des soignants à recevoir les identifications projectives, par lesquelles ils deviennent les monstres des cauchemars du patient par exemple, et les articuler avec les identifications évoluées, porteuses d'hystérie et du double retournement, par lesquelles le monstre devient un père fort, aimé et haï, en un moment clé de l'élaboration. « Voilà que je chiale comme
moment clé de l'élaboration. « Voilà que je chiale comme un merdeux » m'avait dit, en son langage imagé, lors d'un moment de « retrouvailles », un patient qui avait acquis une solide réputation de dangerosité par ses impulsions terrifiantes. Mais avant d'en venir là, tout un long « travail phobique », parti de la reviviscence des premières phobies élémentaires d'enfance, l'hystérie d'angoisse, enrichi progressivement de toutes les figurations émergées dans les cauchemars. Autant que les contenus, c'est le statut métapsychologique de la phobie, à la fois ancrée dans la réalité extérieure et fortement investie jusqu'à la fascination, qui permet,
réalité extérieure et fortement investie jusqu'à la fascination, qui permet, par cette singulière négociation avec l'objet, que se répare le système perception-conscience. Reste, pour ce faire, à jouer l'étape ultime, la perte, sans laquelle il n'y aurait pas d'espace analytique. Elle est implicite tout au long du développement de la thérapie. Elle est inscrite dans l'organisation du service, en ce sens que le processus pénitentiaire du patient-détenu échappe au pouvoir des médecins du SMPR. Certes, la loi indique clairement que nul détenu ne peut entrer ou sortir du SMPR sans l'accord du médecin. Elle lui confère donc le pouvoir de
l'accord du médecin. Elle lui confère donc le pouvoir de s'opposer à un transfertement (nous sommes dans une maison d'arrêt), après que la condamnation ait été prononcée, tant que l'état pathologique nécessite la poursuite du traitement. En user jusqu'à identifier séjour en milieu médical et accomplissement de la peine serait une faute allant dans le sens du déni de réalité. Le patient a été reconnu capable de répondre de ses actes devant les lois de la société; le médecin n'est pas au-dessus des lois. Reste à déterminer le moment de la thérapie où celle-ci peut être interrompue, celui où la
la thérapie où celle-ci peut être interrompue, celui où la perte va pouvoir être affrontée, sans que l'agressivité mobilisée se transforme en destruction. Les lettres que nous recevons au SMPR longtemps, des années après le transfertement en Centrale pour les longues peines, montrent qu'au-delà des bouleversements de la perte l'alliance thérapeutique a été maintenue; signe, à mon sens, que l'intériorisation du cadre maternel s'est faite. Ces hommes disent en substance : « J'ai vécu là, au SMPR, une expérience unique dans ma vie que je n'aurais pu vivre si je n'étais pas allé en prison. Réintroduire de « l'humanité »
n'étais pas allé en prison. Réintroduire de « l'humanité » là où l'agir et la répétition tendent à la détruire, n'est-ce pas l'ambition du psychanalyste? VOUS AVEZ DIT PSYCHANALYSE? On peut se demander en effet ce qui reste de travail analytique défini dans le cadre rigoureux des séances, dans les conditions dont j'ai donné quelques aperçus. Est-il possible de conserver une orientation basée sur la compréhension de l'inconscient, tendant à une mobilisation de l'intrapsychique à travers transferts et contretransferts, alors que nous opérons en permanence dans des zones de turbulence. Il faut, d'abord, préciser les objectifs : non pas intégrer
Il faut, d'abord, préciser les objectifs : non pas intégrer dans un fonctionnement harmonieux du Moi l'essentiel des conflits inconscients qui le limitaient, ainsi qu'on peut le prétendre lorsqu'on a affaire à une structure où dominent les éléments névrotiques, mais réintroduire dans un cadre psychique des agirs violents en relation avec une zone archaïque laissée à la limite du dedans-dehors, non digérable, et donnant heu à des mécanismes de défense du type déni, clivage, idéalisation, identification projective, voire projection délirante. Si la topique, par définition, est en cause, l'enjeu économique des processus thérapeutiques est considérable, étant donné l'importance des énergies
des processus thérapeutiques est considérable, étant donné l'importance des énergies déployées. La pathologie concernée, marquée par les carences, blessures, traumatismes narcissiques, est de type « état limite » (versant narcissique) ou border-line (versant psychotique), s'exprimant par des passages à l'acte violents, des comportements psychopathiques et toxicomaniaques, des actes pervers, des troubles relationnels graves, faits de défenses caractérielles tournant volontiers à la provocation persécutoire, et d'éléments discordants. Contrairement aux idées reçues, la prison en elle-même, qui fait partie de ce qu'on appelait autrefois le « traitement pénal » (c'est toute une idéologie), n'aggrave pas forcément ces pathologies et rend possible en
idéologie), n'aggrave pas forcément ces pathologies et rend possible en tout cas un abord thérapeutique le plus souvent difficilement applicable dans des structures de santé, et que le sujet, dans les conditions habituelles de vie, n'aurait jamais demandé. Mais, comme C. Legendre (1989) l'a bien montré, elle a un effet « pervers », dit « iatrogène », par l'encouragement à la passivité dans un milieu hyperprotecteur, qui amène parfois certains sujets à revenir en prison pour y retrouver les conditions d'une thérapeutique possible. C'est là, je crois, que se situe l'enjeu psychanalytique : donner les moyens d'assumer la perte, d'affronter
l'enjeu psychanalytique : donner les moyens d'assumer la perte, d'affronter la solitude face à la réalité, au prix de la dépression, de sortir de l'effet de répétition attribué à ce qu'il est convenu d'appeler la pulsion de mort dont tout le monde parle pour décrire certains phénomènes cliniques, sans être jamais tout à fait sûr de sa pertinence théorique. Pour nous, SMPR, c'est faire en sorte que s'ouvre vraiment la porte de la prison. Le prix de la liberté Mais, encore une fois, comment rester psychanalyste à travers les turbulences ? La position est fragile, indéniablement; mais serait-ce encore de
? La position est fragile, indéniablement; mais serait-ce encore de la psychanalyse si elle ne l'était? Lorsque, las de crimes et destructions, il ne me reste que l'envie de cultiver les roses de mon jardin, et que, cependant, l'équipe me parle de ce qu'elle perçoit d'un patient, il me vient à nouveau des enchaînements d'idées. C'est cela le plaisir du fonctionnement qui fait l'unité narcissique du groupe. En contrepoint de la tendance naturelle à reconstruire l'histoire de l'homme en un tout cohérent, surgissent, dans la discussion, des fantasmes archaïques, dont certains éclairent les réactions du patient avec tel ou tel
certains éclairent les réactions du patient avec tel ou tel soignant, qui, après tout, n'est pas surpris. On n'est pas au niveau de l'analyse des contre-attitudes, mais, je crois, dans l'ordre transféro-contretransférentiel. Car, dans le courant du travail quotidien, le soignant est allé jusqu'à la paralysie ou l'idée « bizarre » dans l'identification projective, jusqu'à l'angoisse parfois le temps d'un entretien, sachant possibles des replis ou l'appel à des sauvegardes. C'est pourquoi j'attache une telle importance au compte rendu de chaque entretien écrit dans le dossier; sous le regard du tiers, c'est donner la possibilité à chaque soignant de ne
tiers, c'est donner la possibilité à chaque soignant de ne pas se sentir atteint dans la relation avec le patient pour ce qu'il est, mais pour ce qu'il représente; et donc penser en termes d'imagos. Il faut pour cela, comme je l'ai dit, une suffisante maturité narcissique. Car l'imago ne prend vie que si le soignant y retrouve quelque chose de lui. Et c'est ce qui va fonder l'essentiel du processus thérapeutique dans le SMPR. Telle cette infirmière qui, accusée par un patient border-line d'être intrusive, se demande si de fait, dans la vie courante, elle ne parle pas trop
fait, dans la vie courante, elle ne parle pas trop et laisse une place insuffisante à l'autre, ce qui lui pose question par rapport à sa position dans l'équipe et sa relation avec moi; devenue, par ses interrogations, relativement « absente » avec le patient, elle lui fait vivre une expérience de perte tolérable et entre avec lui dans un nouveau jeu identificatoire. Bien plus que les interprétations, à manier, plus que jamais, avec précaution dans un tel contexte, c'est le mouvement incessant des multi-identifications, non pas aux personnes elles-mêmes mais aux imagos, qui modifie suffisamment l'économie du patient pour
mais aux imagos, qui modifie suffisamment l'économie du patient pour déplacer les investissements et engager un travail de liaison. Que ces identifications rencontrent les objets phobogènes n'est pas le moindre des impacts de la thérapie. Parvient-on jamais à transformer un fonctionnement marqué par la force du clivage et le débordement pulsionnel qui s'ensuit en fonctionnement névrotique? Je préfère laisser la question ouverte. Et ajouter, mais seulement, pour penser, ce que me disait récemment cet homme dont j'ai parlé plus haut, violeur de jeunes filles, après qu'il eût découvert que son père était plus menaçant dans sa tête qu'en réalité. Abandonné
père était plus menaçant dans sa tête qu'en réalité. Abandonné par sa femme qui a demandé le divorce, il a été tenté pendant quelques jours de lui envoyer l'un de ses doigts (cela se fait parfois en prison). Tentation demeurée en limite de fantasme et de passage à l'acte. On appréciera le symbole, trop facile pour donner lieu à interprétation. J'y vois davantage le travail de la perte, et l'émergence de l'objet, puisqu'on est resté dans l'ordre du fantasme. Après quoi les contenus des rêves sont apparus nouveaux, chargés de sexualité conflictuelle, et il a revisité ses souvenirs, les découvrant
sexualité conflictuelle, et il a revisité ses souvenirs, les découvrant avec une résonance affective qu'il croyait ignorer. « C'est curieux, dit-il un jour, cela fait deux ans que je vous parle et pourtant j'ai l'impression de commencer ma psychothérapie maintenant. » Claude Balier « Le Mollard » 38120 Proveyzieux BIBLIOGRAPHIE Angelergues R. (1989), La psychiatrie devant la qualité de l'homme, Paris, PUF. Bayle G. (1988), Traumatismes et clivages fonctionnels, Revue franç. de Psychanal., t. LII, n°6, p. 1339-1356. Fain M. (1981), Diachronie, structure, conflit oedipien. Quelques réflexions, Revue franç. de Psychanalyse, t. XLV, n° 4, p. 985-997. Freud S. (1917),