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main de Dieu que de celle des hommes! » Phrase un peu théâtrale derrière laquelle s’abritait une crainte exagérée de l’opération. Dupuytren aurait-il reculé devant une piqûre capillaire? On peut en douter. Et pourquoi ne ferait-on pas la ponction par un trocart de très-petit volume? Un malade redoute rarement une ponction capillaire. Rien ne s’oppose à ce qu’on emploie le trocart explorateur ordinaire en réduisant considérablement sa longueur, afin de lui donner une solidité suffisante. Il était à craindre que le liquide ne s’écoulât pas facilement à travers cet étroit conduit. Je puis affirmer que l’expérience s’est prononcée complètement contre
conduit. Je puis affirmer que l’expérience s’est prononcée complètement contre cette appréhension. J’ai retiré sans nulle difficulté, avec des trocarts capillaires, jusqu’à trois litres de liquide; c’est affaire de temps, et j’y reviendrai tout à l’heure. Le trocart dont je me suis servi pour mes premières opérations était un trocart capillaire court, celui que les chirurgiens emploient pour l’exploration des tumeurs superficielles. Je lui ai, dans la suite, appliqué plusieurs perfectionnements dont la pratique m’a appris l’utilité. Je crois qu’on peut, sans un rare stoïcisme, supporter la piqûre d’un pareil trocart; elle est cependant encore assez douloureuse pour être redoutée
trocart; elle est cependant encore assez douloureuse pour être redoutée par les malades. J’ai donc dû pourvoir à cette petite difficulté. Le moyen était bien simple: il suffisait d’anesthésier le point de la peau où la ponction devait avoir lieu. Rien n’est plus facile que d’arriver à ce résultat avec l’appareil de Richardson; mais, comme il n’est pas sans inconvénient de refroidir largement la peau du thorax chez un pleurétique, j’ai recours à quelques précautions. Le point à ponctionner est marqué à l’encre; puis on applique sur la poitrine un large morceau de diachylum dont le centre est percé d’un
large morceau de diachylum dont le centre est percé d’un petit trou qui correspond au point marqué. Plusieurs doubles de diachylum plus largement troués sont ainsi superposés. Pour plus de sûreté, un épais bandage de corps entoure la poitrine dessous de l’espace intercostal choisi. Avec ces précautions, le jet d’éther dirigé à travers la petite ouverture ne touche que le point désigné. Tout autour la peau est piquéée. Quelque minute suffisent pour produire l’anesthésie assez complètement pour que plusieurs malades aient déclaré ne pas sentir l’introduction du petit trocart. Lui-ci doit être poussé rapidement et surtout bien perpendiculairement. Il est
doit être poussé rapidement et surtout bien perpendiculairement. Il est plus facile qu'on ne croit, vu sa petitesse, de le faire glisser sous la peau. Le trocart a été préalablement garni d’un cæcum en baudruche qu’il traverse à son extrémité et qui se fixe solidement dans une rainure ad hoc. On mouille, bien entendu, la baudruche qu’il faut avoir soin de plisser un peu sur la canule, afin que celle-ci puisse être facilement retirée. Le trocart capillaire POUR PRATIQUER LA THORACENTÈSE (Grandeur naturelle). En A la canule présente une double virole destinée à fixer solidement la baudruche. Le manche est
virole destinée à fixer solidement la baudruche. Le manche est évidé de manière à ce qu’on puisse, si on le désire, fixer également dans la rainure (en B) l'autre extrémité du cæcum préalablement mouillé et qui se déploie à mesure qu’on retire le poinçon. La plaque C est large, excavée, et fournit au pouce un point d’appui solide. Le liquide est reçu dans un verre ou dans un crachoir au fond duquel arrive la baudruche. De cette façon, l’air ne peut aucunement s’introduire. Le liquide s’écoule avec lenteur. Il faut, en moyenne, de trente à quarante-cinq minutes pour vider la
en moyenne, de trente à quarante-cinq minutes pour vider la poitrine; mais on comprend que le malade bénéficie de cette lenteur. Je n’ai pas encore observé une seule fois les quintes de toux si fatigantes qui se déclarent ordinairement à la fin de la thoracentèse pratiquée avec les trocarts ordinaires. Cet avantage tient-il à ce que le développement du poumon, qui se fait plus ou moins complètement, a lieu d’une manière plus lente; à ce que l’organe est moins surpris en quelque sorte que dans les cas où la poitrine se vide plus rapidement? L’explication me paraît assez naturelle. En
se vide plus rapidement? L’explication me paraît assez naturelle. En tous cas, le fait est incontestable. Dès que l’écoulement se ralentit, je prescris au malade de faire trois ou quatre fois de suite une expiration forcée. Sous l’influence de cette manœuvre, le liquide jaillit avec abondance et remplit le cæcum. En même temps, la rapidité de l’écoulement s’accuse par une vibration très-sensible qui se transmet aux doigts par la paroi de la canule. Cette petite manœuvre est répétée plusieurs fois à des intervalles suffisants pour ne pas fatiguer le patient. Dès qu’elle ne donne plus de résultat, la canule est
Dès qu’elle ne donne plus de résultat, la canule est retirée. Voici les observations des malades chez lesquels ce mode de traitement a été appliqué : Obs. I. — Pleurésie droite. Thierry, âgé de 50 ans, bardeur sur le canal, entre à Saint-Louis le 27 mai 1868. Il n’a jamais été malade et n’a aucun antécédent morbide héréditaire, il ne peut assigner aucune cause à sa maladie. Il vit continuellement dans l’eau et est fort peu sensible au froid. Deux mois avant son entrée, il a ressenti un point de côté sous le rebord costal à droite et un sentiment
côté sous le rebord costal à droite et un sentiment de constriction, de gêne à la base de la poitrine. La respiration s’embarrassa, puis survint une toux très-fatigante et s’exaspérant surtout la nuit. Il y a quinze jours, il a été pris de frissons. Le soir, le malaise augmentait; la soif se prononçait; il se sentait brisé. Ce n’est qu'à cette époque qu’il a quitté son travail. C’est un homme vigoureux, sec, largement construit. Il se plaint, à son entrée, d’une douleur vive au niveau du sein. L’examen de la poitrine ne fait saisir aucune déformation saisissable à première vue.
poitrine ne fait saisir aucune déformation saisissable à première vue. La sonorité est normale à gauche. À droite, en arrière, on trouve une matière absolument jusqu’à la fosse suscépineuse. Dans toute l'étendue de la matité, les vibrations ont disparu. À l’auscultation, la respiration est nulle. Il n’existe pas de souffle. On trouve une légère égophonie. En avant, la matité ne dépasse pas la deuxième côte. Il y a du son sous la clavicule, sans timbre particulier. La respiration s’entend bien en haut, sans mélanger de frottements. Tout le côté gauche est parfaitement normal. Rien au cœur. Le pouls n’est pas
est parfaitement normal. Rien au cœur. Le pouls n’est pas accéléré ; la chaleur est modérée. La respiration est assez gênée pour que le malade dorme très difficilement. Il se plaint d’une constriction fatigante au niveau des hypochondres. Le foie déborde de 3 centimètres environ. Le 1er juin, son état n’est pas modifié. Une ponction avec le petit trocart est faite au niveau du septième espace intercostal, en arrière de la ligne axillaire. L’anesthésie, pratiquée avec un assez mauvais appareil, était fort incomplète. La douleur déterminée par la ponction a été fort modérée, au dire du malade. Deux pleins litres
été fort modérée, au dire du malade. Deux pleins litres de sérosité citrine s’écoulent par la canule. Aucune quinte de toux ne survient pendant cet écoulement, qui dure une demi-heure environ. Le malade n’accuse d’autres souffrances qu’un engourdissement complet des deux jambes. Immédiatement après la ponction, on ausculte le malade. La respiration revient, mais très faible. La matité a diminué plutôt comme tonalité que comme étendue. Le soir, le malade a eu un peu de fièvre et des sueurs la nuit. 2 juin. Un changement notable s’est manifesté. La matité a beaucoup diminué. La respiration s'entend dans les trois quarts
a beaucoup diminué. La respiration s'entend dans les trois quarts supérieurs. Dans la même étendue, les vibrations sont très sensibles. L’égophonie existe toujours. Des frottements s’entendent en avant. Le foie n’est pas remonté. Le malade est parfaitement calme et ne se soumet qu’avec répugnance à garder le lit. 3 juin. Pas de modification sensible. Il y a toujours de la matité en arrière. Des frottements s’entendent en avant et en arrière. Le foie est remonté d’un centimètre. Le malade se plaint d’une douleur dans le côté gauche. Il n’y a pas de fièvre. Rien de particulier à l’auscultation, au niveau
pas de fièvre. Rien de particulier à l’auscultation, au niveau de la douleur. 5 juin. La douleur a disparu. La respiration s’entend partout, mêlée de frottements disséminés et, par places, d'un peu d’égophonie. La matité existe encore dans les parties les plus déclives. Le malade sort toute la journée et mange trois portions. 13 juin, époque de son départ pour Vincennes. À ce moment, il eût été difficile de reconnaître sans une grande attention le côté précédemment malade. La percussion ne fournissait pas de différence tranchée. Les vibrations étaient normales partout. L’égophonie avait disparu. Le foie était revenu à sa
partout. L’égophonie avait disparu. Le foie était revenu à sa position normale. Résumé. — Homme vigoureux de 50 ans. Vie dure. Refroidissements incessants. Pleurésie datant de deux mois. Épanchement abondant, mais ne remplissant pas toute la poitrine. Ponction le 1er juin. Anesthésie incomplète. Écoulement de deux litres de sérosité. Pas de toux. Au bout de cinq jours, le malade pouvait sortir. Il est renvoyé le treizième jour dans un état aussi satisfaisant que possible. Obs. II. — Dhélin, 30 ans, opticien, entré le 19 mai 1868 à Saint-Louis, salle Napoléon, 21. Homme de constitution chétive. Son père est mort d’une
21. Homme de constitution chétive. Son père est mort d’une affection thoracique qui a duré quatre ans. Une sœur est morte phthisique à 23 ans; un frère, âgé de 20 ans, est atteint d’un mal de Pott consécutif à une fièvre typhoïde; trois autres sœurs, âgées de 24, 16 et 12 ans, sont en bonne santé; la mère a 50 ans; elle se porte bien; elle a eu, l’année dernière, une bronchite sérieuse. Dhélin n’accuse aucun antécédent de scrofule. Il n’a eu aucun accident syphilitique. Il ne boit pas, et n’a jamais fait que des excès de travail, passant une
n’a jamais fait que des excès de travail, passant une partie des nuits immobile devant son établi. Il s’enrhume souvent, mais il n’a jamais craché de sang. Il maigrit depuis cinq mois, et se sent réellement malade depuis deux mois. À cette époque, il a perdu complètement l’appétit. Depuis trois semaines, il se plaint d’une oppression considérable. Il a des accès de fièvre le soir, avec frisson initial assez marqué pour provoquer du claquement de dents. Ce n’est que depuis douze jours que le point de côté s’est déclaré et a été, dès l’origine, assez douloureux pour le forcer d’interrompre
a été, dès l’origine, assez douloureux pour le forcer d’interrompre son travail. Ce point de côté n’était pas continu. Il disparaissait quelquefois, puis revenait subitement et lui coupait la respiration. Depuis huit jours, la douleur est persistante, la dyspnée augmente, des sueurs abondantes se manifestent le soir. À son entrée, il a toutes les apparences d’un phthisique avancé. Il a de la fièvre et une soif vive. La langue est blanche ; l’appétit nul. La poitrine est étroite, sans déformation sensible. En avant, la percussion ne dénote rien autre qu’un abaissement du foie, qui déborde les côtes de 10 centimètres.
abaissement du foie, qui déborde les côtes de 10 centimètres. En arrière et à droite, matité complète remontant jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate. Les vibrations sont complètement abolies; la respiration est nulle; on trouve une égophonie bien évidente, sans souffle caractérisé. À gauche la respiration paraît normale. Les sommets, auscultés avec soin des deux côtés, paraissent également sains. Il y a eu ces jours derniers un gonflement rhumatismal du genou gauche, qui est en voie de résolution. Du 25 mai au 1er juin, deux larges vésicatoires ont été appliqués. Les purgatifs et les diurétiques ont été employés concurremment. Le liquide
purgatifs et les diurétiques ont été employés concurremment. Le liquide n’a aucune tendance à la résorption; on ne trouve pas de frottements. Le bord inférieur du foie s’abaisse sensiblement et atteint la ligne de l’ombilic. La ponction est pratiquée le 5 juin, dans le huitième espace intercostal. Elle donne issue à un litre et demi de liquide citrin. L’écoulement est lent et nécessite d’énergiques expirations. À la fin le malade, fatigué par ces efforts, a une très-légère et courte quinte de toux. Immédiatement après la thoracentèse, l’auscultation permet d’entendre la respiration de haut en bas; mais la matité n’a pas
respiration de haut en bas; mais la matité n’a pas sensiblement diminué et les vibrations ne sont pas accusées. Le soir il y a eu de la fièvre et des sueurs. La nuit a été bonne. 6 juin. Le pouls est à 96. La physionomie du malade est complètement transformée. Il est éveillé, souriant. La matité a sensiblement diminué et n’est complètement que dans le quart inférieur. Les vibrations sont très sensibles. On trouve à la percussion, sous la clavicule droite, une tonalité beaucoup plus élevée qu’à gauche. Le murmure respiratoire s’entend partout. En avant on perçoit des frottements très
respiratoire s’entend partout. En avant on perçoit des frottements très sensibles. L’égophonie a disparu. Le foie est remonté de 3 centimètres. Ce résultat a peu varié jusqu’à la sortie du malade, qui a quitté l’hôpital le 25 juin. Pendant tout le temps de son séjour, à partir du moment où il a été ponctionné, son état général s’est sensiblement amélioré : il se levait toute la journée, mangeait deux portions avec appétit, et il serait certainement sorti sans notre intervention. Depuis le 9 juin, il n’observait plus aucune précaution et passait sa journée dans le jardin. Le 15 juin, on
passait sa journée dans le jardin. Le 15 juin, on trouve encore de la matité, mais la respiration est pure dans les quatre cinquièmes de la poitrine; en bas, elle est très affaiblie, éloignée. Les vibrations se perçoivent partout. L’égophonie n’a pas reparu. Il sort le 25, gardant toujours un peu de matité tout à fait en bas. Résumé. — Il s’agit ici d’un homme fort délicat, à antécédents défavorables, fort suspect de phthisie. La plupart de ses frères et sœurs sont phthisiques ou scrofuleux. Son père est mort probablement phthisique. La maladie a affecté, dès le début, une marche
phthisique. La maladie a affecté, dès le début, une marche chronique. Il a traîné cinq mois avant de s’aliter. Il était depuis quelque temps pris d’accès vespéraux. En outre, la pleurésie était à droite. Tout cet ensemble de circonstances rendait le pronostic assez défavorable, et, certes, ce n’eût pas été un malade qu'on eût choisi avec grande espérance de succès. La ponction fut pratiquée le 5 juin, et, le 9, le malade était dans le meilleur état, bien que la percussion, la palpation et l’auscultation dénotassent la présence d’une lente quantité de liquide imbibant probablement d’abondantes fausses membranes. Du 9
quantité de liquide imbibant probablement d’abondantes fausses membranes. Du 9 au 20 juin, l’état du malade parut stationnaire. Du 20 au 25, la guérison se compléta, et, quand gardait plus que des traces de sa pleurésie. Il est temps pour que toutes aient complètement disparu. Observation III. — Pleurésie gauche. Thédénaste (Julien), 50 ans, cuisinier, entré le 13 juin à Saint-Louis, salle Napoléon, 68. C’est un homme bien construit, mais qui présente cet aspect particulier aux cuisiniers parisiens, travaillant dans les caves à une température de 125 à 50 degrés centigrades. Il est gras, complètement décoloré, et depuis plusieurs années
centigrades. Il est gras, complètement décoloré, et depuis plusieurs années il ne connaît plus l’appétit. Les grandes chaleurs qui ont signalé la fin de mai et le commencement de juin 1868 lui ont rendu particulièrement pénible son travail habituel. Il n’a aucun antécédent héréditaire morbide. Marié à 35 ans, il a deux enfants bien portants. Il habite Paris depuis neuf ans. Il a eu à plusieurs reprises des maux de gorge, des laryngites. Le 5 février dernier, il a eu des accidents de rhumatisme subaigu qui ont duré une quinzaine de jours et qu’on a traité par la liqueur Laville,
de jours et qu’on a traité par la liqueur Laville, administrée à la dose d’une cuillerée à café toutes les six heures. Il ne s’est jamais bien remis de son rhumatisme. Comme nous l’avons dit, il ne mange presque pas, et boit énormément de vin rouge plus ou moins coupé, sans jamais s’enivrer. Il y a cinq semaines, à la suite d’excès de travail, il ressentit vers le rebord costal gauche un violent point de côté qui disparut et revint à plusieurs reprises, amenant chaque fois une gêne considérable de la respiration, de la toux et de la fièvre. Il
la respiration, de la toux et de la fièvre. Il ressentit en même temps quelques battements du cœur. Doué d’une grande énergie et d’une âpreté singulière au travail, le malade résista toujours et ne se décida à entrer à l’hôpital qu’après plusieurs menaces de suffocation. A son entrée, sa respiration est gênée, fréquente ; la voix est entrecoupée. Il indique immédiatement une grande gêne dans le côté gauche de la poitrine. La cavité thoracique ne paraît pas déformée; mais le côté gauche est immobile; de ce côté, la respiration est toute abdominale. En arrière, matité de haut en bas; absence
toute abdominale. En arrière, matité de haut en bas; absence complète de vibrations. La respiration est remplacée par un souffle très rude, sans égophonie ; aucun frottement. En tirant vers l’aisselle, le souffle augmente beaucoup d’intensité et prend un timbre presque amphorique. En avant, la matité remonte jusqu’à la clavicule. Le cœur est déplacé et fortement refoulé à droite. On ne sent de battements qu’à l’épigastre. Ces battements sont d’ailleurs réguliers et normaux. La rate est fortement refoulée. Dans toute l’étendue de la matité antérieure on trouve du souffle et de l’égophonie. Le point de côté n’est pas continu. Quand
de l’égophonie. Le point de côté n’est pas continu. Quand il se montre, il est violent et amène de l’insomnie. La toux est fréquente et sèche ; mais il n’y a pas de quintes. Le malade ne peut pas se coucher plus de quelques minutes sur le côté droit. L’appétit est nul ; la langue blanche. Il n’a pas de chaleur. Le pouls est à 96. Le 16 juin, trois jours après son entrée, une ponction est pratiquée après anesthésie préalable. Le malade n’accuse pas de douleur. On retire deux litres de liquide citrin. L’écoulement a duré une demi-heure. Il
litres de liquide citrin. L’écoulement a duré une demi-heure. Il n’y a pas eu de quintes de toux. Au bout d’un quart d’heure, le malade accuse une sensation croissante d’engourdissement dans les deux pieds. Je note ce phénomène que tous les malades ont accusé avec vivacité. Il est probablement dû à la persistance de la position assise, bien que les patients aient toujours été soutenus solidement et affranchis de tout effort musculaire. Cet engourdissement cesse dès que le malade est couché et libre. La matité n'a pas été modifiée par la ponction ; mais le malade éprouve un soulagement considérable.
la ponction ; mais le malade éprouve un soulagement considérable. Le souffle a disparu ou, tout au moins, a perdu sa rudesse. Il y a de l’égophonie. On entend le murmure respiratoire, quoique très affaibli, dans toute la poitrine. Le soir, il y a de la fièvre. La peau est sudorale. L'amélioration déterminée par la ponction n'a pas persisté. Il y a de la toux, pas d’expectoration. Mêmes signes d’auscultation que le matin, après la ponction. Le 17 La nuit a été parfaite. Le pouls donne 90. La peau est fraîche, la respiration libre. Matité complète partout. Le cœur n’est
fraîche, la respiration libre. Matité complète partout. Le cœur n’est point revenu à sa place. La respiration s’entend à peu près partout. Elle est mêlée de quelques frottements. Rien de nouveau. Le 19. La matité persiste. La respiration s’entend jusqu’en bas avec des frottements imitant les râles sous-crépitants. Les vibrations sont sensibles ; mais beaucoup plus faibles qu’à droite. Le malade s’est levé dans la journée, sans demander notre avis. Le 23. La respiration s'entend partout, et est presque pure. Le souffle a tout à fait disparu, ainsi que l’égophonie. Les vibrations sont très sensibles; mais la matité n’a disparu
Les vibrations sont très sensibles; mais la matité n’a disparu en aucun point; elle est cependant moins absolue. L’état général est bon. Le pouls reste à 80, sans chaleur ni sueur. La respiration est libre. La toux est presque nulle. L’appétit est revenu. Malgré toutes les observations, le malade quitte l’hôpital le 28 juin. Comme il nous l’avait promis, il revient se faire visiter le 11 juillet. À sa sortie il a pris trois jours de repos, puis il est retourné à ses fourneaux. Il se fatigue facilement, mais persiste à se considérer comme guéri. La matité a enfin disparu
à se considérer comme guéri. La matité a enfin disparu en partie. Une percussion un peu profonde donne une résonnance bien marquée. Les vibrations sont faibles, elles le sont également du côté sain. La respiration s’entend de haut en bas, sans mélanger de souffle. Il y a beaucoup de frottements courts, crépitants. Ce qui le fatigue, c’est une toux sèche, opiniâtre, et de la dyspnée quand il veut faire un exercice forcé. Il n’a pas de fièvre. Le cœur bat entre le sternum et le mamelon gauche : il est donc revenu vers sa position normale. Rien de marqué du
donc revenu vers sa position normale. Rien de marqué du côté droit. Il continue de travailler dans les caves de son restaurant, par une chaleur tropicale, avec un fourneau continuellement rouge, baigné de sueurs toute la journée. Quelques préparations opiacées sont prescrites. Résumé. Homme de 40 ans, exerçant dans des conditions déplorables la profession de cuisinier, dans une cave; toujours baigné de sueurs; rhumatisant. Pleurésie datant de cinq semaines. Épanchement remplissant la poitrine. L'opération se donne excellentes conditions. Soulagement rapide. Sortie au bout de huit jours. En ce cas, c'est la persistance de la matité, bien que la respiration s'entende
la persistance de la matité, bien que la respiration s'entende partout, que le souffle, l'égophonie eussent disparu. Les vibrations avaient reparu. Le malade ne s’est pas soumis à un repos assez prolongé, et sa guérison, déjà en bonne voie, ne se fut rapidement confirmée. Obs. IV. — Boissière, 18 ans, boulanger, entre le 29 août 1868, à la charité, salle Saint-Jean de Dieu, n° 11. Homme de constitution athlétique. Il a eu, dit-il, à l’âge de 11 ans, une fièvre typhoïde. Depuis cette époque, il n’a jamais été malade. Il habite toujours la campagne, et n’est à Paris que depuis
habite toujours la campagne, et n’est à Paris que depuis un an. La profession qu’il y exerce l’expose à de continuels refroidissements. Il fait remonter à six semaines l’apparition de son point de côté. Il a néanmoins continué son travail et ne s’est arrêté que huit jours avant son entrée à la Charité. Depuis un mois, il avait perdu l’appétit et était pris tous les soirs de malaise et de frissons. Le 30 août, on constate une pleurésie gauche avec épanchement considérable. Les vibrations sont complètement abolies. La matité remonte en avant jusque sous la clavicule. En arrière, elle occupe
en avant jusque sous la clavicule. En arrière, elle occupe toute la hauteur de la cavité thoracique. À l’auscultation, on trouve un silence respiratoire presque complet. Un peu d’égophonie vers la région moyenne en arrière. Le poumon est refoulé dans la fosse sus-épineuse. Le cœur est déplacé; les battements ne sont plus sensibles à la main. Il est refoulé sous le sternum, qu’il déborde à droite. La dyspnée est considérable, mais sans menace de suffocation. Il n’y a pas de fièvre. État d’anémie très prononcé. Appétit presque nul. Une ponction capillaire est immédiatement pratiquée et donne issue à 1 litre