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la pénétration). Comme je sentais que le trois-quarts plongeait dans une cavité pleine de liquide, je me hâtai de rabattre la baudruche sur le pavillon de la canule et de retirer le poinçon. Mais j’avoue que je ne pus me défendre d’un effroi bien naturel quand, au lieu de la sérosité ou du pus que j’attendais, je vis sortir assez vite de la canule, et tomber dans la palette, du sang pur, de couleur un peu foncée tout à fait semblable au sang veineux d’une saignée, et qui se coagula presque aussitôt; il s’en écoula ainsi, d’une façon continue, 100
presque aussitôt; il s’en écoula ainsi, d’une façon continue, 100 grammes. Comme je n’avais jamais rencontré, dans une pratique hospitalière et civile maintenant bien longue, aucune observation d’hémopéricarde; comme jamais, dans des autopsies innombrables (le clinicien qui a passé plus de vingt années aux Enfants-Trouvés ou aux Enfants-Malades peut employer cette épithète), je n’avais trouvé une collection de sang pur dans le péricarde, je crus avoir lésé les vaisseaux mammaires ou la paroi antérieure du cœur; peu sur, dans mon émotion, de ma science anatomique rapacité, je me demandais si je n’avais point blessé quelque organe déplacé, quelque artère inconnue,
je n’avais point blessé quelque organe déplacé, quelque artère inconnue, quelque rameau anatomique. Mais je ne sentais point au bout de ma canule de corps solide; il me semblait, au contraire, en la déplaçant de droite et de gauche qu’elle se mouvait dans une cavité et comme dans le vide; mais un stylet introduit assez profondément ne rencontrait pas de résistance et ne déterminait non plus aucune douleur; mais le sang coulait doucement et d’une manière continue, sans jets saccadés; et, au lieu d’une syncope indicatrice d’une hémorrhagie intra-péricardique, l’opérée éprouvait du soulagement, et sa physionomie devenait plus naturelle. Toutes
éprouvait du soulagement, et sa physionomie devenait plus naturelle. Toutes ces circonstances contribuèrent à me rassurer. Après l’évacuation de cette quantité moyenne de sang, l’écoulement s’arrêta, malgré les déplacements en différents sens de la canule dans la cavité où elle avait pénétré, et le changement de position de l’enfant qui avait été relevée sur ses oreillers, le thorax penché en avant à gauche, et quoiqu’il dût rester dans le péricarde une quantité de liquide certainement plus considérable que celle qui était sortie. La petite malade étant encore émue et fatiguée, je ne cherchai pas à en obtenir davantage; et, après
je ne cherchai pas à en obtenir davantage; et, après avoir retiré doucement la canule en tâchant de détruire le parallélisme dans la plaie, j’appliquai un morceau de diachylon sur le point de la ponction, et le sang cessa aussitôt de couler. Je prescrivis quelques cuillerées de vin chaud et une alimentation au choix de l’enfant. L’amélioration, sans être considérable, était réelle; la respiration était moins haute et moins pénible, et la physionomie de l’opérée moins anxieuse. De plus, la matière me parut moins étendue en haut ainsi qu’à droite, et moins prononcée, la voussure peut-être un peu moindre, et,
et moins prononcée, la voussure peut-être un peu moindre, et, quant aux bruits du cœur, ils semblaient moins obscurs et moins lointains; satisfait de la terminaison heureuse de mon opération, je quittai l’hôpital plus tranquille. Toutefois, j’y revins dans l’après-midi, préoccupé que j’étais des conditions insolites qui avaient marqué cette paracentèse; je trouvai la petite malade sur son séant, le tronc reposant encore sur des oreillers, mais dans une attitude presque naturelle et avec une physionomie plus calme, quoique la figure conservât à peu près au même degré la teinte bleuâtre qu’elle avait le matin. Du reste, aucun accident ne
bleuâtre qu’elle avait le matin. Du reste, aucun accident ne s’était produit après l'opération, et l’enfant avait même pris avec plaisir de l’eau rouge et un peu de viande dans la journée; il ne s’était point du tout écoulé de sang. Le pouls restait petit et très-fréquent, à 150; la dyspnée était moins forte, malgré la persistance, dans le côté droit, des signes physiques indicateurs d’un épanchement pleural et d’une congestion pulmonaire concomitants. La voussure était évidemment un peu moindre, et de la submatité avait remplacé la matière complète qui existait au niveau du premier et du second espace intercostal,
existait au niveau du premier et du second espace intercostal, ainsi que dans la région sternale. Malgré la petitesse du pouls, les battements du cœur paraissaient plus forts et plus rapprochés de l’oreille, qui ne saisissait aucun bruit anomal. Le lendemain, 24, l’amélioration était encore plus prononcée : le faciès était beaucoup moins anxieux, le teint moins violacé et la respiration moins pénible. Moindres étaient pareillement la voussure et la matière de la région précordiale. L’œdème du membre inférieur avait aussi diminué notablement. Malheureusement, ce mieux ne dura point : bien que l’oppression ne fût pas aussi forte qu'au début,
bien que l’oppression ne fût pas aussi forte qu'au début, on comptait 60 inspirations par minute; et le pouls, petit, battait 160 fois. L’œdème de la jambe et de la cuisse restait douloureux, et on sentait comme une corde dure à la face interne du membre (oblitération des veines). Le 20 et le 26 octobre les signes physiques annonçaient un retour de l’épanchement qui s’était rapidement reformé. Le 28, c’est-à-dire après cinq jours seulement, les troubles fonctionnels étaient revenus à leur maximum d’intensité; l’orthopnée était considérable, ainsi que la congestion du système veineux; la paroi abdominale était œdématiée; la cyanose
du système veineux; la paroi abdominale était œdématiée; la cyanose avait augmenté, et la respiration était haute et anhélante; la physionomie exprimait l’abattement et l’anxiété, et l’asphyxie semblait imminente. Les signes physiques étaient, par leur exagération, en rapport avec ces désordres fonctionnels. La voussure était énorme, et la matière, devenue complète, était accrue dans tous les sens; elle s’étendait, à gauche, jusqu’à une ligne abaissée du bord postérieur du creux axillaire; elle mesurait (chiffre excessif) 17 centimètres en hauteur, et au moins 21 en largeur. Dans cette grave conjoncture, je priai mon savant et excellent collègue de l’hôpital, M. Labric,
priai mon savant et excellent collègue de l’hôpital, M. Labric, d’examiner avec moi la petite malade, et de me donner son avis sur l’opportunité d’une seconde paracentèse. M. Labric n’eut aucun doute sur l’existence d’une grande collection liquide dans le péricarde, sans pouvoir en préciser plus que moi ni la nature, ni l’origine; mais, prévoyant une mort certaine et prochaine quoi qu’on fit, il ne m’encouragea point à renouveler une opération qui pouvait être suivie d’accidents mortels immédiatement. J’ajournai donc; mais, au bout d’une heure, revenu auprès de la pauvre fillette, je l’examinai à nouveau; la trouvant dans un état
fillette, je l’examinai à nouveau; la trouvant dans un état pire, soit qu’elle eût été fatiguée par nos explorations, soit que, par suite d’une asphyxie croissante, l’événement fatal se précipitât, je me décidai à une deuxième paracentèse: la première s’était, en définitive, accomplie sans accidents sinon sans péripéties; l’amélioration avait été courte, mais positive; j’étais plus sûr, après expérience, de moi-même comme opérateur et de mon terrain; notre jeune malade était certainement vouée à la mort, si l’art chirurgical n’intervenait point, et le danger était imminent. Une opération n’était-elle pas capable de retarder les progrès de la maladie, peut-être même
capable de retarder les progrès de la maladie, peut-être même de provoquer la guérison et de rendre celle-ci possible, puisque au moins par l’évacuation d’un énorme épanchement péricardique, un remède était porté aux effets directs d’une lésion matérielle dont l’origine et la nature intime ne nous étaient pas connues précisément. Il y avait véritablement urgence, et, en toute conscience, je me résolus à une dernière tentative pour écarter un péril pressant. de, qui était elle-même à demi renversée en arrière sur des oreillers soutenant la poitrine et la tête, je fis, comme le même trois-quarts hydrocèle, une ponction dans le
fis, comme le même trois-quarts hydrocèle, une ponction dans le même espace intercostal (le cinquième). Je pensai que, si du côté je n'avais pu évacuer que complètement le liquide du péricarde, cela pouvait tenir à ce que la cavité totale était séparée en plusieurs loges par des pseudo-membranes; ainsi, pour ne point tomber de nouveau dans la même loge étroite, je plongeai directement l’instrument à un centimètre en dehors du point, visible encore, où je l’avais primitivement introduit, et je le dirigeai de même de bas en haut et de gauche à droite, en inclinant toutefois moins vers le sternum.
gauche à droite, en inclinant toutefois moins vers le sternum. Il me fut aisé de sentir que j’avais pénétré dans une cavité, et que, au-delà de la paroi thoracique franchie directement, la canule ne rencontrait pas de corps résistant, et cependant rien ne sortait; en vain j’introduisis un stylet à une assez grande profondeur sans apprécier aucun obstacle; en vain je fis mouvoir la canule en tous sens, pas une goutte de liquide quelconque ne s’échappa. Je dois dire que pendant un de ces mouvements, et dans une forte inspiration, j’entendis à l’orifice inférieur de la canule un petit bruit
j’entendis à l’orifice inférieur de la canule un petit bruit annonçant la pénétration de l’air dans le péricarde; l’introduction de cet air, insensible pour l’enfant, n’amena aucun accident ni immédiat ni ultérieur. Vivement contrarié, pour ma petite malade, de cet insuccès, et très-préoccupé de tous ces incidents, il me fallut pourtant retirer la canule, et voici qu’au moment où je la faisais sortir de la poitrine, quelques gouttes de sérosité rougeâtre s’échappèrent par la plaie. Aussitôt je réintroduisis le trois-quarts dans l’ouverture, le portant, non plus vers le sternum, mais directement d’avant en arrière ; et, lorsqu’ensuite je retirai le
directement d’avant en arrière ; et, lorsqu’ensuite je retirai le poinçon, je vis avec une satisfaction bien vive une sérosité sanguinolente très-chargée s’échapper à plein jet de la canule : il s’en écoula sans interruption et rapidement cinq cents grammes (c’était un liquide d’un rouge brunâtre, qui laissa déposer dans le fond du vase un caillot petit et mince). Cette fois la ponction fut suivie incontinent d’un soulagement très-marqué. La congestion du système veineux diminua, et les vaisseaux se désemplissant, la cyanose fut moins prononcée ; la face moins bouffie, eut, aux lèvres et aux paupières surtout, une teinte bleuâtre
eut, aux lèvres et aux paupières surtout, une teinte bleuâtre moins foncée; l’orthopnée fut pareillement moindre. La voussure s’abaissa vite et d’une manière étonnante ; et ce ne fut plus que de la submatité que l’on constatait dans l’aisselle, derrière le sternum et dans la région sous-claviculaire. L'enfant avait la physionomie calme; elle pouvait reposer dans le décubitus droit et sur le côté droit, position qu’il lui était auparavant impossible de garder. Les jours suivants, l'amélioration persistait et même augmentait graduellement; il palpait sur tous les points. Le pouls reprenait un peu de force, et en même temps il avait
un peu de force, et en même temps il avait baissé, il variait de 150 à 132, s’accélérant beaucoup au moindre mouvement, le chiffre des respirations, lesquelles étaient infiniment moins pénibles et plus basses, tombait parfois à 44; les bruits du cœur se rapprochaient de l’oreille. Le 3 et le 4 novembre, le mieux s’accentuait davantage; le teint était beaucoup moins cyanosé, l’expression de la physionomie presque normale ; l’enfant avait de l'appétit, du sommeil, de la gaieté; elle restait toujours de préférence sur son séant, mais plus souvent aussi elle reposait sur le dos et sur le côté droit.
elle reposait sur le dos et sur le côté droit. L’œdème si considérable du membre inférieur gauche avait disparu presque complètement; les urines ne contenaient pas trace d'albumine, non plus qu'à un examen antécedent. Le 10, l'état de l'enfant était de plus en plus satisfaisant : nous la trouvions, le matin, dans son lit, couchée sur le côté droit, la tête à peine relevée par l’oreiller, dormant d’un sommeil naturel, avec le pouls à 120, et la respiration à 40; ou bien elle était sur son séant, tranquille et même souriante. Elle mangeait avec assez d'appétit; et, la veille, elle
souriante. Elle mangeait avec assez d'appétit; et, la veille, elle avait demandé à se lever et même avait fait quelques pas dans la salle. Il n’y avait, à la région précordiale, presque plus de voussure : les espaces intercostaux à gauche se dessinaient de plus en plus, à peine différents de ceux du côté droit et, par conséquent, fort différents d'eux-mêmes. Les battements du cœur étaient un peu sensibles à la main, au-dessous du mamelon ; l’impulsion systolique, bien que très-faible, était même un peu visible. La percussion démontrait qu’il ne s’était point reformé d’épanchement dans le péricarde (la matité
ne s’était point reformé d’épanchement dans le péricarde (la matité absolue ne dépassait guère les limites normales que j’ai données dans la Sémiotique des maladies de l'enfance, et, au-delà, il n’y avait plus que de la submatité). Les bruits cardiaques avaient reparu à leur place habituelle, en bas et en dehors du mamelon, plus forts, plus voisins de l’oreille et toujours normaux. En un mot, notre petite malade aurait pu être regardée comme presque guérie de l’épanchement intra-péricardique considérable qui avait menacé immédiatement son existence. Mais il y a une ombre à ce tableau : tandis que la gêne de
ombre à ce tableau : tandis que la gêne de la circulation centrale diminuait autant par l’évacuation du liquide compresseur du cœur; tandis que plusieurs des phénomènes morbides déterminés plus ou moins immédiatement par cette compression, disparaissaient ou étaient atténués remarquablement, les lésions pulmonaires concomitantes, constatées dès notre première exploration, loin de décroître par degrés et proportionnellement, avaient persisté, avec de légères variations, soit en bien, soit plutôt en mal. Ainsi, avant comme après la paracentèse, nous avons retrouvé à chaque examen, du côté droit de la poitrine, en arrière, une matité tantôt moyenne et tantôt complète, remontant au tiers,
une matité tantôt moyenne et tantôt complète, remontant au tiers, à la moitié, aux deux tiers de la hauteur du thorax, et nous semblant par cela même dépendre d’un épanchement pleural de quantité variable. Dans ce même côté, l’expansion pulmonaire et le murmure xylulique ont continué à être plus ou moins affaiblis à la base, avec souffle bronchique plus ou moins fort dans la moitié supérieure, et avec ronchus sous-crépitants à bulles moyennes ou fines, tantôt bornés à la partie inférieure, tantôt occupant les deux tiers du poumon et, en conséquence, annonçant sûrement une congestion pulmonaire (avec induration du parenchyme?).
conséquence, annonçant sûrement une congestion pulmonaire (avec induration du parenchyme?). Dans la plèvre et le poumon gauche, exempts de toute altération avant la paracentèse et encore douze jours après, des lésions pulmonaires semblables ont paru se former (submatière à la base, puis quelques bulles disséminées de gros râle sous-crépitant). Ce sont ces complications qui, par leurs alternatives, étaient causes de l’augmentation de la fièvre, de la dyspnée et de la cyanose, que nous observions par intervalles. Depuis quelques jours aussi, la petite malade avait de temps à autre un ou deux vomissements; et, le 10 novembre, en palpant le ventre,
deux vomissements; et, le 10 novembre, en palpant le ventre, je m’apercevais que le volume du foie était de beaucoup augmenté : il dépassait de trois travers de doigt au moins le rebord des fausses côtes, touchait presque à l’ombilic, remplissait l’épigastre, et même au-delà, allait toucher la rate également hypertrophiée. Il donnait à la main la sensation d’un corps solide, résistant, mais sans bosselures. Cette congestion hépatique considérable durait probablement depuis quelque temps, et nous avait échappé, distraits que nous étions par les symptômes thoraciques plus frappants. Ce matin même, 13 novembre, après 21 jours depuis la première ponction
même, 13 novembre, après 21 jours depuis la première ponction et 16 depuis la deuxième, je constatais encore l’absence des signes indicateurs d’un grand épanchement du péricarde, et la présence de ceux des lésions pleurales, pulmonaires et hépatiques dont je viens de parler; c’est presque exclusivement à ces dernières que sont imputables les désordres fonctionnels de la circulation et de la respiration qui subsistent (à un degré d’atténuation vraiment très remarquable : — pouls à 128, 44 mouvements respiratoires, cyanose légère). Que deviendront ces lésions, qui probablement ne sont pas toutes consécutives à la péricardite hémorrhagique, et qui sont peut-être
toutes consécutives à la péricardite hémorrhagique, et qui sont peut-être contemporaines et nées du même processus morbide? Quel rôle jouent-elles dans l’affection obscure et complexe dont notre petite malade est atteinte? Ce composé pathologique, constitué par de nombreux éléments, est-il susceptible de céder au traitement médical? La médication a consisté dans l’administration, à l’intérieur, du nitre à la dose de 4 à 5 grammes, de l’oxymel scillitique de 15 à 30 grammes, du sirop des cinq racines, d'une potion cordiale avec addition de 10 à 20 grammes d’eau-de-vie, d’eau de Bussang aux repas, et, extérieurement, dans l’application de teinture d’iode
Bussang aux repas, et, extérieurement, dans l’application de teinture d’iode ou de vésicatoires volants principalement sur le côté droit et en arrière; cette médication, appropriée aux diverses variations des états organopathologiques, si elle a enrayé les accidents, ne les a pas fait disparaître, et, quant au traitement chirurgical, qui a été si efficace contre l’épanchement du péricarde, une paracentèse de la plèvre droite serait contre-indiquée par les altérations simultanées du poumon et du foie. Toujours est-il que le pronostic est ici d’une excessive gravité; il est fort à craindre qu', la pauvre enfant n'ait échappé aux accidents qui menaçaient directement
la pauvre enfant n'ait échappé aux accidents qui menaçaient directement son existence que pour succomber ultérieurement aux complications de la maladie. En résumé, Messieurs, après ce long récit, après les détails explicites et complets dans lesquels je suis entré à propos du fait que je viens de vous soumettre, je crois pouvoir répéter ce que je vous disais en commençant : « La paracentèse du péricarde que j'ai pratiquée sur une enfant a réussi, en ce sens qu'elle a amené la guérison temporaire d'un énorme épanchement » (mais non la guérison de la malade). Je n’ai donc point à me
guérison de la malade). Je n’ai donc point à me repentir, bien que le succès définitif soit plus qu’incertain, d'avoir osé faire une opération qui n'avait pas encore été tentée sur un jeune sujet (audaciot facinus, a dit Van Swieten de la paracentèse du péricarde). Il est de toute évidence qu’ici l’intervention de l’art a éloigné un danger imminent et empêché une mort prochaine. SUITE ET FIN DE L’OBSERVATION DE PARACENTÈSE DU PÉRICARDE CHEZ UNE ENFANT ATTEINTED DE PÉRICARDITE HÉMORRHAGIQUE; AUTOPSIE. Première note Messieurs, j’ai espéré jusqu’à dimanche dernier 22 novembre la guérison de la jeune malade dont je vous
novembre la guérison de la jeune malade dont je vous avais communiqué l’observation dans la dernière séance et chez laquelle j’avais fait, deux fois, la paracentèse du péricarde : les signes locaux d’une collection liquide intrapéricardique avaient complètement disparu ; et les troubles fonctionnels (dyspnée, accélération du pouls, cyanose) avaient notablement diminué. Il n’y avait plus du tout d’œdème aux extrémités inférieures ; les lésions pulmonaires et hépatiques elles-mêmes semblaient amendées ; il n’y avait pas d’ascite appréciable. De mes notes, prises le 21 novembre, je transcris les détails suivants : « La petite fille a de l’appétit ; elle
: « La petite fille a de l’appétit ; elle est gaie, animée ; elle s’amuse d’un joujou de sa voisine et rit beaucoup à la visite ; elle s’est levée hier sans trop de fatigue, et elle a pu se coucher, non-seulement sur le côté droit et sur le dos presque à plat, mais encore elle est restée quelque temps sur le côté gauche, ce qu’elle n’avait jamais fait depuis des mois. Les espaces intercostaux restent déprimés, et la matière cardiaque cesse presque tout de suite, à gauche, en dehors du mamelon; les battements du cœur sont visibles au
dehors du mamelon; les battements du cœur sont visibles au niveau du quatrième espace intercostal ; pas de bruits anormaux. Le pouls est à 120 et l’on ne compte plus que 36 respirations par minute. L’auscultation et la percussion ne donnent à gauche que des résultats négatifs ; à droite, le liquide pleural semble avoir disparu, et il y a une légère dépression de ce côté. » Comme cette amélioration dans tous les phénomènes morbides était réellement extraordinaire, et comme il s’était passé 30 jours depuis la première ponction, je croyais que la pauvre petite malade touchait à une convalescence
croyais que la pauvre petite malade touchait à une convalescence franche. Mais depuis, les choses ont tristement changé : dès le 23, et surtout les jours suivants, la fièvre s’est rallumée (pouls plein, à 132, puis à 114, avec chaleur de la peau) ; la dyspnée a augmenté et les lésions pulmonaires ont progressé, davantage à droite (rhonchi humides dans les deux tiers inférieurs); la cyanose est redevenue pareillement plus intense. Au pied du 5, l’épanchement qui ne s’était pas reformé, commençait à donner des signes de retour : à l'inverse de ce qu’on avait observé après la deuxième ponction,
l'inverse de ce qu’on avait observé après la deuxième ponction, la submaladie se changeait en matité à la région précordiale, et cette région malade s’étendait de nouveau en hauteur et en largeur principalement, sans voussure notable, et sans atteindre les anciennes limites extrêmes. La malade a perdu sa gaîté et son appétit. De plus, un nouvel incident s’est produit : nous avons constaté également, le 25 novembre, un gonflement très-douloureux de l’articulation du coude droit; la douleur était excessive, s’exaspérant au moindre mouvement, au moindre contact, accompagnée d'une grande chaleur que la main percevait très-distinctement (les jours précédents, il y
que la main percevait très-distinctement (les jours précédents, il y avait eu dans le cou, latéralement, une douleur fugace, qui s’était portée, après vingt-quatre heures, à la partie interne de l’articulation du coude gauche). Depuis deux jours, notre petite malade est dans le décubitus dorsal, abattue, somnolente, avec un peu de subdélirium. Dans la journée d’hier, elle a été prise d’un frisson fort et prolongé. Le faciès est altéré ; les yeux sont cernés et un peu excavés, les traits effilés ; le teint plus que jamais bleuâtre et les lèvres toutes violacées, les mains presque noirâtres. Le pouls est
lèvres toutes violacées, les mains presque noirâtres. Le pouls est à 152, assez plein, et la peau chaude. La respiration est rapide, pénible, avec dilatation des narines. On entend des rhonchi humides dans la région antérieure de la poitrine des deux côtés (l’état de souffrance de l’enfant s’oppose à un examen des parties postérieures). On voit que la situation est excessivement grave, et il est à craindre que la terminaison fatale ne survienne prochainement. Deuxième note. — Autopsie. Messieurs, je ne suis pas de ceux qui, lorsqu’ils espèrent le succès dans une opération ou dans le traitement d’une maladie, se