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%) Source : Sési, comptes de la santé. Figure 2 Part de la consommation de soins et biens médicaux dans le produit intérieur brut Source : Sési, comptes de la santé. DONNÉES SOCIALES 1990 Une participation accrue des ménages à la consommation médicale des ménages ne constitue pas la totalité des dépenses courantes de santé : il faut y ajouter des prestations comme les indemnités de chômage, les versements effectués aux malades ou les frais de fonctionnement de la tutelle administrative, de l'enseignement médical et de la recherche. Le financement de la dépense courante de santé est pour la majeure
de la dépense courante de santé est pour la majeure partie par la Sécurité sociale : 72,7 en 1988 (figure 3). Mais nouveau fait marquant de la dernière décennie, cette part a cessé de croître ; elle atteignait 76,5 en 1980. Figure 3 Structure du financement de la dépense de soins et biens médicaux Source : Sési, comptes de la santé. DONNÉES SOCIALES 1990 Un calendrier de la mise en place du budget global 1er janvier 1984 Centres hospitaliers régionaux (court et moyen séjour, psychiatrie hors sectorisation) 1er janvier 1985 Autres établissements publics et participant au service public (court et
Autres établissements publics et participant au service public (court et moyen séjour, psychiatrie hors sectorisation). Forfaits soins (long séjour et autres). Consultations et soins externes. 1er janvier 1986 Sectorisation psychiatrique. 1er janvier 1987 Interruption volontaire de grossesse, services médicaux d'urgence, gros appareillages. Figure 5 La consommation médicale totale en 1988 Valeur en millions En francs de francs par habitant Consommation de soins et de biens médicaux Soins hospitaliers et sections médicalisées 219 561 48,6 3 934 Soins ambulatoires 133 188 29,5 2 386 Transports de malades 5 843 1,3 105 * Médicaments 83400 18,5 1 494 Prothèses 9 513 2,1
* Médicaments 83400 18,5 1 494 Prothèses 9 513 2,1 171 Total soins et biens médicaux 451 505 100,0 8090 Consommation de services de médecine préventive 10 565 190 Consommation médicale totale 462 070 8 280 Source : Sési, comptes de la santé. DONNÉES SOCIALES 1990 Deux logiques économiques opposées coexistent donc aujourd'hui au sein du système hospitalier français. D'un côté, l'hôpital public doit remplir ses missions de service public sous la contrainte d'un budget fixé chaque année a priori. De l'autre, l'hôpital privé voit ses recettes croître avec son activité, puisqu'il continue de facturer des journées d'hospitalisation et des
activité, puisqu'il continue de facturer des journées d'hospitalisation et des honoraires médicaux le plus souvent sur la base de tarifs fixés par convention. La réduction des capacités d'hébergement à l'hôpital Les quelque 3 700 établissements qui composent l'ensemble du système hospitalier français représentent une très grande diversité de statuts et d'activités, dont l'unité a longtemps été fondée sur l'association étroite d'une fonction de soins et d'une fonction d'hébergement, centrée sur la notion de lit. On dénombre ainsi au 1er janvier 1988 environ 700 000 lits dans l'ensemble des hôpitaux français, dont 568 900 pour l'hospitalisation proprement dite, soit environ un
dont 568 900 pour l'hospitalisation proprement dite, soit environ un lit pour quatre-vingt-dix-huit habitants. On doit en effet compter à part les lits d'hospice et de maison de retraite installés au sein des hôpitaux qui n'ont qu'une fonction d'hébergement pour personnes âgées. Depuis 1982, le total des lits d'hospitalisation diminue régulièrement avec des évolutions opposées selon les différents pôles d'activité en raison de la politique de reconversion partielle des excédents en court séjour et en psychiatrie (respectivement 30 000 et 20 000 lits de moins entre 1980 et 1987) au profit des unités de moyen et long séjour dont la
profit des unités de moyen et long séjour dont la capacité s'est accrue de 20 000 lits (figure 7). La diversification des formes de soins et le progrès technique L'évolution rapide des pratiques médicales et des équipements biomédicaux et l'accentuation des contraintes financières conduisent aujourd'hui les hôpitaux à remodeler fondamentalement l'association entre hébergement et soins pour rechercher une meilleure productivité. Non seulement les durées de séjour continuent de diminuer, en particulier en court séjour (7,9 jours en 1986 au lieu de 10 jours en 1980), mais de nouvelles formes d'activité se développent comme l'hospitalisation partielle, les traitements itératifs et les
se développent comme l'hospitalisation partielle, les traitements itératifs et les consultations externes, ce qui pose des problèmes de mesure encore mal résolus. Figure 6 Évolution comparée de l'activité hospitalière publique et privée (1970-1988) Différentiel du taux d'évolution annuel en volume (public-privé) Source: Sési, comptes de la santé. d'évolution : Source : Sesi, comptes de la santé. À lire ainsi : En 1981, la différence des taux d'évolution en volume entre le public et le privé a été de 6,4%. DONNÉES SOCIALES 1990 en lits Ainsi la réduction de la capacité en lits de court séjour n'empêche pas une augmentation régulière
en lits de court séjour n'empêche pas une augmentation régulière de la fréquentation de l'hôpital par les malades et donc de la capacité d'accueil réelle. Les effectifs de médecins et de personnes soignantes ont continué de croître malgré le cours de la période récente, même si le rythme s'est sensiblement ralenti depuis 1982. Entre 1980 et 1987, le nombre des chefs de service à plein temps dans l'ensemble des 6 600 hôpitaux est passé de 28 900 à 31 200 environ, soit une hausse annuelle de moyenne de 3,4%. Les nouveaux matériels, surtout dans le domaine de l'imagerie médicale et
nouveaux matériels, surtout dans le domaine de l'imagerie médicale et de l'exploration fonctionnelle, sont susceptibles d'accroître le potentiel des plateaux techniques, terme qui désigne les services non directement attachés à la notion de lit : les blocs opératoriels, les unités d'imagerie et de radiothérapie et les laboratoires biologiques, qui sont de plus en plus mobilisés au cours des hospitalisations de moins de 24 heures (figure 8). Entre un pôle de soins de plus en plus spécialisés, réservés aux cas les plus graves, et un secteur lucratif en mesure d'orienter son activité dans les domaines les plus rentables, c'est aux services
activité dans les domaines les plus rentables, c'est aux services hospitaliers d'orientation générale participant au service public de répondre, notamment en urgence, aux besoins d'une clientèle nombreuse et traditionnelle de l'hôpital où la fonction de soins reste parfois difficile à dissocier d'une certaine prise en charge sociale. La poursuite de la croissance des soins de ville Depuis 1982, la croissance du volume des soins de ville, séances et prescriptions des médecins, s'accentue. Seule l'année 1987 fait exception sous l'effet du plan de rationalisation des dépenses de santé lancé en 1986. Mais ce ralentissement très net aura été de courte durée
Mais ce ralentissement très net aura été de courte durée puisque les résultats de l'année 1988 se situent à nouveau dans le prolongement de la tendance antérieure. Deux caractéristiques principales marquent cette évolution : la croissance plus rapide de la médecine spécialisée et le poids toujours plus grand des prescriptions (médicaments, analyses, auxiliaires médicaux) par rapport aux séances de médecins (figure 9). La limitation actuelle du nombre d'étudiants en médecine par l'institution d'un « numerus clausus » ne produira une stabilisation des effectifs de médecins en activité qu'au-delà de l'an 2000. Non seulement les effectifs de spécialistes augmentent plus vite
2000. Non seulement les effectifs de spécialistes augmentent plus vite que ceux des généralistes mais leur activité moyenne et leurs prescriptions aussi. Il semble ainsi que se diffuse progressivement une pratique de plus en plus technicienne de la médecine de ville faisant davantage appel aux techniques de diagnostic, en particulier la biologie. La médecine générale, plutôt tournée vers les soins aux personnes âgées, demeure la source essentielle de la prescription pharmaceutique (86 de l'ensemble en 1986). A ces deux types de pratiques correspondent des mécanismes économiques différents d'ajustement entre offre et demande comme en témoignent les répercussions contrastées des mesures
et demande comme en témoignent les répercussions contrastées des mesures prises en 1986 : baisse de 1,8 en 1987 du volume d'activité de la médecine générale, poursuite de la croissance de la médecine spécialisée (+ 5,6 %). Les professions de santé toujours en expansion Environ 565 000 personnes exerçaient au 1er janvier 1986 une profession de santé, médicale ou paramédicale, dont l'exercice est réglementé : leur activité suppose la délivrance d'une carte professionnelle et l'inscription sur une liste préfectorale. Il existe de nombreux autres métiers de la santé (psychologues, laborantins, aides-soignants, ambulanciers ou agents de service hospitaliers) dont le nombre
aides-soignants, ambulanciers ou agents de service hospitaliers) dont le nombre a été estimé à plus de 440 000 en 1982. Entre 1981 et 1986, alors que l'emploi dans l'ensemble de l'économie française stagnait, les effectifs des principales professions de santé ont continué de croître, en particulier les médecins (+ 3,4 par an en moyenne), les pharmaciens (+ 3,8 %) et les infirmiers (+ 3,9 %) (figure 10). Ce mouvement s'est cependant fortement ralenti par rapport à la décennie précédente sous l'effet des mesures prises pour limiter l'entrée des élèves en formation et le nombre des diplômes délivrés. Aujourd'hui, la plupart
formation et le nombre des diplômes délivrés. Aujourd'hui, la plupart des professions font l'objet d'un « numerus clausus » au niveau des études fixé par arrêté : pharmaciens (2 200 en 1988), dentistes (900), sages-femmes (671), infirmiers diplômés d'Etat (14 160), masseurs-kinesithérapeutes (1 506). Ce contrôle a été particulièrement renforcé en médecine où le nombre maximum de nouveaux étudiants en 2ème année est passé de 8 588 en 1971 à 4 100 en 1988. Mais compte tenu de la démographie de la profession (durée totale des études, pyramide des âges), les effectifs de médecins devraient continuer à croître durant la
les effectifs de médecins devraient continuer à croître durant la prochaine décennie à un rythme ralenti, pour se stabiliser vers 2005-2010 à un niveau de 180 000 environ, soit 40 000 de plus qu'en 1988. L'attrait du secteur libéral et la croissance de la médecine spécialisée Depuis le début des années 1980, contrairement aux évolutions antérieures, la part du secteur libéral augmente, aussi bien parmi les médecins que parmi les infirmiers et masseurs-kinesithérapeutes. En particulier, le resserrement des contraintes financières sur l'hôpital public est incompatible avec le rythme de croissance élevé de ses effectifs médicaux et paramédicaux atteint entre 1970
élevé de ses effectifs médicaux et paramédicaux atteint entre 1970 et 1978. Autre fait nouveau parmi les médecins libéraux, le nombre de spécialistes augmente plus vite que celui des généralistes : de plus en plus de médecins de certaines spécialités en forte croissance se tournent vers l'exercice libéral, par exemple en psychiatrie, dermatologie, gynécologie-obstétrique et ophtalmologie. Dans le même temps, certains postes de médecins hospitaliers, en chirurgie générale par exemple, trouvent difficilement des candidats. En ville, la demande de soins de spécialistes continue de croître avec la densité de médecins, ce qui n'est pas le cas pour les généralistes dont
ce qui n'est pas le cas pour les généralistes dont l'activité moyenne a diminué entre 1980 et 1987 de 0,9 par an. Les généralistes rencontrent des difficultés d'installation et se tournent de plus en plus vers des modes d'exercice particuliers (acupuncture, homéopathie, allergologie). Cette opposition est aujourd'hui renforcée par l'évolution récente des modes de conventionnement des médecins libéraux, toujours plus nombreux à choisir le « secteur 2 » qui autorise la pratique de tarifs supérieurs aux tarifs conventionnels : plus d'un médecin sur deux en 1988, plus d'un sur deux pour les spécialités et pour les modes de paiements particuliers
pour les spécialités et pour les modes de paiements particuliers (figure 11). Une évolution favorable de la mortalité cancéreuse : Tous ces changements dans les règles économiques qui régissent la demande de soins n'ont pas de répercussions sensibles sur les indicateurs de santé dont on dispose réellement, à savoir les taux de mortalité. Il est vrai que la santé n'est pas uniquement sensible à la conjoncture, étant essentiellement le résultat cumulé de tous les modes de vie et épisodes de la vie d'un individu. Il est possible par ailleurs que certains changements d'un autre ordre échappent, faute d'instruments adéquats :
certains changements d'un autre ordre échappent, faute d'instruments adéquats : par exemple une évolution de la composition sociale du public des systèmes de soins. En 1987, l'espérance de vie des hommes était de 72 ans et celle des femmes de 80,3 ans (figure 12). En dix ans, la durée de vie moyenne a progressé remarquablement de 2,3 ans et 2,5 ans. Sur les 84 dernières années connues, de 1944 à 1988, le gain annuel moyen est volontairement de 0,3 année. Cette progression est rapide. Durant le dix-neuvième siècle, l'espérance de vie n'avait gagné que dix ans. Et pourtant, ce siècle
vie n'avait gagné que dix ans. Et pourtant, ce siècle avait été plus favorable que les précédents. En fait, un rythme plus rapide de progression de la durée de vie ne s'est installé que vers le début de notre siècle (figure 13). Cela n'empêche pas d'assez fortes fluctuations. Pour s'en tenir à la période récente, un ralentissement net s'est produit vers les années 1960, époque notamment marquée par une forte hausse des accidents de la circulation, lesquels pèsent beaucoup sur l'espérance de vie dans la mesure où ils touchent particulièrement les jeunes adultes. La progression est devenue à nouveau plus
les jeunes adultes. La progression est devenue à nouveau plus rapide ensuite. Ces dernières années (1984-1988), elle semble même s'accélérer. Les mouvements contrastés des causes de décès On connaît les causes de la baisse de la mortalité au cours de notre siècle, au moins depuis 1925. Le fait le plus marquant, même s'il ne pèse pas le plus lourd, est la rapidité de la réduction des décès par maladie infectieuse. Un meilleur régime alimentaire, mais surtout le succès de la lutte contre les maladies bactériennes, en sont à l'origine. Cette baisse des maladies infectieuses explique d'ailleurs en partie la chute
baisse des maladies infectieuses explique d'ailleurs en partie la chute spectaculaire de la mortalité infantile, laquelle s'accéléra à partir des années 1920. Figure 14 Taux de mortalité comparatifs selon la cause et le sexe Pour 100 000 habitants Hommes Femmes 1982 1985 1986 1987 1982 1985 1986 1987 Maladies infectieuses et parasitaires 16,9 17,7 16,0 18,1 10,3 10,2 10,1 9,5 Tumeurs 360,8 367,3 364,3 365,3 166,5 163,2 164,8 161,6 dont tumeurs malignes cavité buccale et pharynx 21,8 21,4 20,5 20,0 2,0 1,9 1,9 2,1 tumeurs malignes de l'oesophage 20,4 18,9 18,6 18,3 1,8 1,9 1,8 1,8 tumeurs malignes de l'estomac
18,6 18,3 1,8 1,9 1,8 1,8 tumeurs malignes de l'estomac 22,1 20,6 19,8 19,1 10,7 9,1 8,5 8,1 tumeurs malignes de l'intestin 36,9 35,6 36,1 36,3 22,7 21,4 21,5 21,2 tumeurs malignes autres parties, appareil digestif et péritoine 26,0 26,3 26,5 26,9 14,3 13,8 12,5 12,7 tumeurs malignes de la trachée, bronches et poumons 70,3 73,5 73,7 75,3 6,8 7,3 7,5 8,2 tumeurs malignes du sein 0,6 0,6 0,7 0,6 29,4 29,4 29,9 29,7 tumeurs malignes de l'utérus 11,6 10,7 10,4 10,1 tumeurs malignes de la prostate 38,1 40,6 40,7 40,8 leucémies 10,9 11,9 11,5 11,0 6,9 6,8 6,3 6,2
40,8 leucémies 10,9 11,9 11,5 11,0 6,9 6,8 6,3 6,2 Maladies endocrines 26,7 26,8 26,1 22,9 23,5 22,9 22,4 20,4 dont diabète 13,6 13,6 12,3 11,7 12,9 12,1 11,5 10,5 Maladies du sang et des organes hématopoïétiques 5,4 5,9 5,6 5,5 3,7 4,1 3,8 3,7 Troubles mentaux 22,8 24,2 25,1 22,8 15,4 17,4 18,1 17,0 dont psychose alcoolique et alcoolisme 10,9 10,2 9,8 4,7 2,2 2,2 2,1 1,9 Maladies du système nerveux, des organes des sens 26,2 20,5 21,4 21,0 17,5 13,2 13,1 13,7 Maladies de l'appareil circulatoire 471,0 458,5 433,5 404,8 308,1 295,8 277,9 257,5 dont cardiopathies ischémiques 137,1
433,5 404,8 308,1 295,8 277,9 257,5 dont cardiopathies ischémiques 137,1 141,4 137,1 129,2 67,3 68,8 65,3 61,7 maladies vasculaires cérébrales 142,8 131,9 123,7 109,7 108,6 99,3 92,0 82,8 Maladies de l'appareil respiratoire 97,8 101,0 100,3 86,8 40,3 43,7 46,0 36,7 Maladies de l'appareil digestif 87,3 77,0 73,7 68,2 45,3 41,2 38,7 35,7 dont cirrhose alcoolique ou sans précision du foie 40,8 34,7 32,6 30,5 13,8 11,7 11,0 10,1 Maladies des organes génito-urinaires 26,2 23,4 21,7 19,5 12,0 10,7 10,1 9,1 Complications grossesse Accouchement 0,4 0,3 0,3 0,3 Maladies de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané 2,8 2,9 2,9 2,8 3,6
peau, du tissu cellulaire sous-cutané 2,8 2,9 2,9 2,8 3,6 3,6 3,5 3,2 Maladies du système ostéo-articulaire 3,9 4,2 4,0 3,9 4,6 5,1 5,0 4,9 Anomalies congénitales 4,8 4,7 4,0 4,0 4,4 3,8 3,7 3,5 Affections dont l'origine se situe dans la période périnatale 4,0 3,8 3,3 3,2 3,0 2,8 2,5 2,0 Symptômes, signes et états morbides mal définis 84,4 77,5 74,4 71,2 57,5 52,4 51,5 48,1 Causes extérieures de traumatismes et empoisonnements 129,4 122,2 120,9 112,2 62. 3 60,0 58,6 54,0 dont accidents de la circulation 31.2 27,3 28.4 25.7 10.4 9,8 9,9 8,8 suicides 33,0 35.4 34,9 33.4
25.7 10.4 9,8 9,9 8,8 suicides 33,0 35.4 34,9 33.4 11,3 12,1 12.2 11,8 Toutes causes 1 370,4 1337,6 1 297,2 1 232,0 778,4 750,4 727,1 680,8 La population de référence utilisée est celle de la France, recensement 1982, tirage au 1/4, les deux sexes. Source : Inserm, causes médicales de décès. DONNÉES SOCIALES 1990 Beaucoup a contribué aux gains d'espérance de vie. Cependant, le fait majeur est la diminution des décès par maladie cardio-vasculaire car cette pathologie tient une place importante dans l'ensemble des causes de mortalité. Mais cette baisse n'a pas été assez forte pour empêcher que son
baisse n'a pas été assez forte pour empêcher que son poids dans la mortalité n'augmente légèrement. À l'inverse, les tumeurs, essentiellement chez les hommes, ont progressé. Quatrième grande cause de décès en 1925, le cancer était en deuxième position cinquante ans plus tard. Les mouvements ont été divergents d'un type de tumeur à l'autre : baisse du cancer de l'estomac mais forte hausse par exemple des tumeurs du poumon et des voies aérodigestives supérieures. D'autres changements méritent d'être notés, même si leur effet n'a pas été puissant sur l'évolution d'ensemble. Les maladies directement dues à l'alcoolisme, après avoir progressé jusqu'aux
Les maladies directement dues à l'alcoolisme, après avoir progressé jusqu'aux années 1960, ont régressé ensuite. Les accidents du travail ont diminué fortement jusqu'aux années 1960, puis plus lentement. En revanche, les taux de décès par accident de la route ont été multipliés par dix de 1950 à 1972. Les années récentes n'ont pas vu le bouleversement de ces grandes tendances (figure 14). La mortalité infantile poursuit sa chute. La part du cancer dans l'ensemble des causes de décès continue d'augmenter, cela beaucoup en raison de la montée du cancer du poumon chez l'homme. Les maladies cardio-vasculaires régressent toujours, particulièrement dans
poumon chez l'homme. Les maladies cardio-vasculaires régressent toujours, particulièrement dans leur composante cérébrovasculaire qui a davantage bénéficié du contrôle médical de l'hypertension artérielle. Parmi les faits nouveaux : le suicide, autrefois stable, qui s'est mis à croître faiblement, et les accidents de la route maintenant en régression bien que deux années récentes, 1986 et 1988, aient rompu ce mouvement. Mais surtout, les maladies infectieuses ont interrompu leur tendance séculaire à la baisse et tendent à croître maintenant chez les hommes. La situation à moyen terme devrait s'aggraver avec le Sida dont les effets sur les indicateurs de mortalité vont rapidement
dont les effets sur les indicateurs de mortalité vont rapidement devenir sensibles. L'alcoolisme régresse toujours, entraînant les pathologies qui lui sont directement dues : psychose alcoolique et cirrhose du foie. En revanche, les tumeurs des voies aérodigestives supérieures, pour lesquelles l'alcool est un facteur de risque notoire, ne régressent que très lentement. C'est le tabac qui en est la cause. Facteur de risque associé, multipliant l'effet de l'alcool, sa consommation ne s'est stabilisée que depuis peu, après une hausse continue tout au long du siècle. Or l'effet du tabac s'exerce à long terme. Les cancers dont il est la cause
à long terme. Les cancers dont il est la cause ne se déclenchent souvent qu'après plusieurs dizaines d'années de consommation. Cela justifie les craintes que le cancer du poumon continue son ascension chez les hommes et ne se développe bientôt chez les femmes, car l'augmentation des dernières décennies n'a pas encore produit tous ses effets. Tout le monde n'a pas profité également de la baisse de la mortalité (figure 15). La situation des hommes de 25 à 35 ans a même légèrement régressé entre 1979 et 1986, années récentes pour lesquelles on dispose de la même nomenclature des causes de
lesquelles on dispose de la même nomenclature des causes de décès. Les accidents de la circulation, qui augmentent à cet âge, expliquent en partie les faits, mais aussi les suicides et les « troubles immunitaires », c'est-à-dire essentiellement le Sida en 1986. Certes, les décès par Sida étaient encore peu nombreux à cette époque (un peu moins de deux cents en 1986 chez les hommes de 25 à 35 ans) mais, d'une part, il s'agit de la classe d'âge la plus touchée avec celle des 35 à 45 ans et d'autre part, la mortalité générale à cette époque de la
d'autre part, la mortalité générale à cette époque de la vie est faible. Un deuxième groupe n'a pas bénéficié de la bonne conjoncture générale, celui des hommes de 55 à 65 ans, mais ici ce sont les cancers qui sont en cause. Globalement, chez les jeunes adultes et les personnes âgées, ce sont surtout les femmes qui ont profité de la baisse de la mortalité. Chez les jeunes, ce sont les garçons, ce qui est une situation nouvelle. Des disparités qui persistent Les femmes continuent de mieux profiter de l'augmentation générale de la durée moyenne de vie. Durant ces vingt
générale de la durée moyenne de vie. Durant ces vingt dernières années, la distance entre hommes et femmes s'est accrue d'une année de vie. Elle est aujourd'hui de plus de huit ans. Cette différence est plus forte que chez nos voisins européens. Les femmes françaises sont parmi les Européennes qui vivent le plus longtemps, tandis que les hommes occupent une position médiocre. Les facteurs à l'origine de cet écart entre les sexes sont nombreux et malaisés à distinguer les uns des autres. Un facteur biologique n'est pas à exclure, mais les spécialistes l'estiment faible. Les modes de vie semblent prépondérants.
les spécialistes l'estiment faible. Les modes de vie semblent prépondérants. Nombreuses sont les désavantages des hommes en la matière : consommation excessive de tabac et d'alcool, suicide plus fréquent, conduite dangereuse au volant mais aussi dans les activités quotidiennes ou sportives. A quoi il faut ajouter des conditions de travail risquées ou usantes. Y a-t-il là un facteur dont la solution expliquerait la croissance de l'écart entre les hommes et les femmes? Aucun ne ressort à l'évidence. Ce serait plutôt l'explication, au moins partie, dans une meilleure capacité des femmes à profiter des progrès médicaux [VALLIN 1988]. Celles-ci sont bien