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chirurgie dont : deux au moins dans des services agréés de chirurgie viscérale ; deux au moins dans des services agréés de chirurgie orthopédique et traumatologique. Cet arrêté du 26 mars 1993, qui fait référence à l'arrêté du 4 mai 1988, a eu pour but de compléter la formation du chirurgien polyvalent par une formation spécialisée qui ne paraît pas indispensable pour postuler au poste de chirurgien de CHG. NOUVELLES PROPOSITIONS D'ÉVALUATION DES CONNAISSANCES A notre sens, l'évaluation des connaissances pour être rigoureuse et éviter tout simplisme doit s'appliquer à la formation théorique, à la formation expérimentale, à la formation
la formation théorique, à la formation expérimentale, à la formation pratique. L'appréciation de la formation théorique doit appartenir au chargé de l'enseignement : chef de service ou délégué. Elle doit prendre en compte : le suivi des cours, la pratique de l'enseignement des externes, la participation aux réunions du service prenant les décisions opératoires, la participation aux réunions du service appréciant l'activité opératoire hebdomadaire, la morbidité et la mortalité consécutives aux interventions pratiquées. L'appréciation de la formation expérimentale doit être assurée par le responsable de l'unité de travaux pratiques ou de ses délégués à partir du type des travaux effectivement
de ses délégués à partir du type des travaux effectivement pratiqués, de leur nombre, des résultats obtenus. En fait, l'appréciation fondamentale porte sur la pratique opératoire. Elle doit être laissée au libre arbitre du chef de service qui possède le droit d'accepter ou de refuser la validation. Le refus de la validation doit être motivé par écrit et adressé simultanément au candidat et au coordonnateur de l'enseignement avec la charge pour ce dernier de le faire parvenir à la commission interrégionale répondant à l'arrêté du 4 mai 1988. En réalité, le meilleur moyen d'apprécier l'intensité et la qualité de la
le meilleur moyen d'apprécier l'intensité et la qualité de la pratique opératoire a été instauré par des universités anglo-saxonnes de haute réputation. Il consiste dans la tenue du livre individuel d'activité opératoire : le log book, littéralement le livre de bord. Chaque page numérotée du livre qui comporte deux copies calquées est consacrée à chaque intervention pratiquée. Précise et concise dans sa rédaction, elle a trait à dix éléments simples : 1) le lieu et la date de l'intervention 2) l'identité codée du patient (en France numéro d'immatriculation de la S.S.) 3) le diagnostic de l'affection ou de la lésion
S.S.) 3) le diagnostic de l'affection ou de la lésion 4) l'appréciation de sa gravité à partir d'une échelle de gravité appropriée 5) l'intervention proposée et acceptée après libre consentement du patient 6) le diagnostic opératoire 7) l'intervention réalisée 8) l'examen systématique de tout prélèvement 9) la relation des suites opératoires 10) le suivi à court terme de l'opéré. Après authentification par le chef de service du document, la première copie est laissée dans le dossier du malade et la seconde copie est adressée à l'organisme central chargé des études épidémiologiques. Le livre individuel d'activité opératoire accompagne le chirurgien toute
épidémiologiques. Le livre individuel d'activité opératoire accompagne le chirurgien toute sa vie. Certes, il a un caractère contraignant mais il est le garant de la qualification des chirurgiens au fil des ans. Il mérite de lutter pour son adoption en dépit des oppositions qu'il est susceptible de provoquer. VALIDATION DE LA FORMATION La validation effective de la formation chirurgicale polyvalente devrait, selon nous, reposer sur : 1) la validation de tous les stages 2) la valeur des travaux effectués et publiés en français 3) la publication d'un mémoire concernant un sujet choisi, dirigé et contrôlé, par un tuteur. Il nous
sujet choisi, dirigé et contrôlé, par un tuteur. Il nous paraît essentiel que la validation soit prononcée dès la fin du dernier semestre de l'internat par un jury comprenant au moins le coordonnateur du DES de chirurgie générale, trois membres de rang PU-PH ou MCU-PH et prenant en compte les conditions précitées de validation. CONDITIONS DE RECRUTEMENT DES CHIRURGIENS DES CHG Si la carrière de chirurgien des CHG de rang PH est ouverte de facto aux candidats possédant un CES, un DES de chirurgie générale, un diplôme équivalent des pays de la CEE, le titre d'agrégé des hôpitaux militaires, il
de la CEE, le titre d'agrégé des hôpitaux militaires, il nous paraît inacceptable d'autoriser des chirurgiens d'autres nationalités à occuper des postes vacants de PHA alors même que leur qualification réelle n'est pas déterminée rigoureusement par un concours, qu'ils possèdent ou non le DIS dont les aléas ont été présentés à cette tribune par MM. Cier et Auquier, le 19 février 1991 ; aléas que ne peuvent contrôler parfaitement les dispositions fixées par l'arrêté du 1er août 1991. Il convient, à notre sens, que la commission interrégionale soit chargée du recrutement et désigne une autorité, pour ne pas dire un
recrutement et désigne une autorité, pour ne pas dire un jury, chargée de soumettre les candidats étrangers à des épreuves qualificatives très simples : un entretien oral permettant d'apprécier la connaissance de notre langue et de sonder les connaissances générales du candidat, une épreuve de diagnostic sur dossier, une épreuve de thérapeutique chirurgicale sur dossier ou animal d'expérimentation, un exposé de son activité opératoire sous la foi du serment. Ces dispositions nécessaires et suffisantes sont faciles à organiser. Elles sont susceptibles d'apprécier la réelle valeur des candidats. RÉSUMÉ De trop nombreux postes de chirurgiens des CHG sont occupés par des
nombreux postes de chirurgiens des CHG sont occupés par des praticiens de nationalité étrangère dont la qualification pose question. Il convient donc de revenir sur la formation de ces chirurgiens et l'évaluation de leurs connaissances. Il est, en effet, inacceptable de laisser courir le moindre risque aux patients, blessés ou malades, qui s'adressent aux CHG, hôpitaux de proximité. Peut-être est-il temps de créer de nouvelles règles qui devraient présider non seulement à la formation et à l'évaluation de ces chirurgiens de terrain mais aussi à la définition des modalités de leur recrutement. N'oublions pas la formule : primum non nocere.
leur recrutement. N'oublions pas la formule : primum non nocere. Elle concerne spécialement l'exercice de la chirurgie. MOTS-CLÉS : France. Médecin diplômé étranger. Chirurgie. Service chirurgie hôpital. Intervention chirurgicale. Hôpital général. Autorisation d'exercer l'hôpital. Personnel médical de l'hôpital. Enseignement médical. KEY-WORDS (Index Medicus) : France. Foreign medical graduates. Surgery. Surgery department, hospital. Surgery, operative. Hospitals, général. Licensure, hospital. Medical staff, hospital. Education, medical. BIBLIOGRAPHIE [1] Conférence des Doyens, 2 mars 1993. [2] Enquête de la Direction des Hôpitaux du 1er octobre 1989. Cahiers de chirurgie, 1990, 74, 117. [3] Arrêté du 5 mars 1992. Journal Officiel de la République Française,
du 5 mars 1992. Journal Officiel de la République Française, 12 mars 1992, 3565 et Bulletin officiel, 26 mars 1992, 13. [4] Circulaire n° 89-161 du 26 juin 1989. [5] CIER J.F., AUQUIER L. Rapport sur la sélection des médecins étrangers, Bull. Acad. Natle Méd., 1991, 175, 285-295. [6] Arrêté du 26 mars 1993. Journal Officiel de la République Française 1er avril 1993, 5875. DISCUSSION GÉNÉRALE M. Paul MALVY * : Les présentations de M. Huguier et de M. Mercadier m'ont particulièrement intéressé, ayant été appelé à siéger en tant que représentant de l'Université au sein de la Commission créée
que représentant de l'Université au sein de la Commission créée en application de la loi du 13 juillet 1972, Commission dont le rôle est de statuer sur les demandes émanant de médecins dits « étrangers » désireux d'exercer la médecine en France. Par « étrangers », il faut entendre ne remplissant pas la double condition : « être ressortissant d'un Etat membre de la Communauté Européenne et Posséder un diplôme de docteur en médecine français ou communautaire ». Une seule donnée suffit à montrer à quel point ce problème est préoccupant : en 1992, et pour cette seule année, 927
préoccupant : en 1992, et pour cette seule année, 927 demandes d'autorisation nouvelles ont été enregistrées à la Direction générale de la santé. On estime que le nombre des médecins non encore autorisés, en fonction dans les hôpitaux français, est supérieur à 2 000. Ce problème mériterait dans doute une note plus exhaustive. Je m'en tiendrai cependant à l'exposé de M. Huguier et plus particulièrement aux cas des 119 candidats chirurgiens, la plupart d'origine étrangère, examinés en 3 ans, pour lesquels la Commission ordinale de qualification a émis à 92 Un avis défavorable. Il convient de souligner, d'une part, que
Un avis défavorable. Il convient de souligner, d'une part, que ces chirurgiens avaient dû recueillir Préalablement un avis favorable de la Commission ministérielle, mais que, d'autre part, cette Commission n'a pas à se prononcer sur l'opportunité d'une qualification. On peut donc se demander d'emblée si cette procédure est bien adaptée à la situation présente, dès lors que le diplôme de Docteur en médecine délivré par les universités est désormais assorti d'une qualification, tant pour l'exercice d'une spécialité que pour l'exercice de la médecine générale. Au cours de la dernière session, 100 médecins d'origine étrangère ont été autorisés, soit 10 des
100 médecins d'origine étrangère ont été autorisés, soit 10 des demandes. Le profil des candidats correspond tout à fait à celui qui a été décrit par M. Huguier. La plupart sont originaires du pourtour méditerranéen. Ils sont venus en France après l'obtention de leur doctorat afin d'y suivre une formation de spécialiste. Il s'y sont mariés ; 80 d'entre eux étaient déjà français lorsque notre Commission s'est prononcée. Un fait nouveau, constaté au cours des dernières années, n'apparaît pas, ou pas encore, dans le tableau II de M. Huguier : la forte poussée des demandes * Doyen Honoraire, ancien Président
la forte poussée des demandes * Doyen Honoraire, ancien Président de l'Académie de chirurgie. émanant de médecins algériens. En 1992, année au cours de laquelle a été instituée une sélection en amont des diplômes inter-universitaires de spécialité, les algériens présentaient près de la moitié des 2300 inscrits, nombre absolu et pourcentage particulièrement élevés ; mais il faut tenir compte du fait qu'aucune inscription n'avait été prise au cours de l'année précédente. En 1993, 1219 candidats se sont présentés à l'examen dont 402 algériens. Le pourcentage des candidats algériens est deux fois plus élevé dans les disciplines médicales que dans les
fois plus élevé dans les disciplines médicales que dans les disciplines chirurgicales : pour ces dernières, 451 candidats au total, il avoisine 12 Les tableaux II et IV sont très intéressants. Ils indiquent en effet, en clair, les villes dans lesquelles les candidats étaient en fonction. Il s'agit à quelques exceptions près d'hôpitaux de petite ou moyenne importance. Les raisons que M. Huguier a exposées expliquent très bien cette situation. Si l'on considère l'ensemble des demandes d'autorisation d'exercice ayant été suivies d'avis favorable, on constate que, contrairement à une idée un peu communément admise, 40 émanent de médecins exerçant en
un peu communément admise, 40 émanent de médecins exerçant en CHU. On remarquera donc que la situation des chirurgiens est de ce point de vue assez particulière, ce qui n'est pas sans soulever une certaine appréhension. Dernier point et non des moindres : 70 des médecins autorisés par notre commission étaient titulaires d'un CES. Les épreuves des CES sont les mêmes pour tous ou plutôt étaient qu'il s'agisse de français ou d'étrangers, sauf en chirurgie. Le certificat d'université de chirurgie générale, seul accessible aux étrangers n'ayant pas passé le concours de l'internat, ne peut être regardé comme équivalent, les épreuves
de l'internat, ne peut être regardé comme équivalent, les épreuves étant différentes de celles du CES et d'un niveau très sensiblement inférieur. Or, 11 des 100 autorisés par notre Commission en 1993 n'avaient que ce diplôme d'université. Il n'est pas sûr que ces chirurgiens autorisés seront par la suite qualifiés. Notre jugement s'est fondé essentiellement sur la durée et sur la qualité des services rendus. Si le premier critère ne prête guère à interprétation, le second est plus difficile à cerner. La Commission en est bien consciente. Pour cette raison, et en ce qui concerne les chirurgiens, nous avons demandé
et en ce qui concerne les chirurgiens, nous avons demandé que les candidats joignent à leur dossier une pièce spécifique : la liste des interventions auxquelles ils ont contribué comme aide en premier ou qu'ils ont personnellement réalisées en tant qu'opérateur principal. Il serait souhaitable que cette pièce ne se limite pas à une énumération, ni même aux seuls comptes-rendus opératoires, mais qu'elle devienne un document exhaustif, véritable « livre de bord », pour reprendre l'expression de M. Mercadier, qui puisse être considéré comme le reflet fiable de l'expérience et de l'activité des candidats. La réglementation des concours de praticien
de l'activité des candidats. La réglementation des concours de praticien hospitalier, elle-même, pourrait s'inspirer de cette démarche, alors que les épreuves dites « pratiques » sont encore anonymes et écrites. Ce n'est probablement pas la meilleure manière d'apprécier les compétences d'un chirurgien. Une réforme de la loi du 13 juillet 1972 est actuellement à l'étude. Un précédent projet n'avait pas abouti. Il serait bon que la nouvelle rédaction permette de prendre des mesures réglementaires concrètes et cohérentes. Ces mesures devraient avoir trois aspects : quantitatif, car on ne peut pas ne pas tenir compte du numerus clausus applicable aux étudiants
ne pas tenir compte du numerus clausus applicable aux étudiants en médecine français ; qualitatif, car la compétence des chirurgiens titulaires de diplômes étrangers et des médecins en général appelés à exercer en France doit être convenablement évaluée ; structurel, enfin, notamment en ce qui concerne le fonctionnement des Petits établissements hospitaliers, et malgré les difficultés prévisibles, comme l'a souligné M. Huguier. M. Abe FINGERHUT : Après avoir entendu ces données théoriques, je voudrais vous parler de ce qui existe et plus particulièrement je voudrais situer les hôpitaux généraux de la région Ile-de-France. Selon une mise à jour du 14
la région Ile-de-France. Selon une mise à jour du 14 juin 1993, il y a 39 hôpitaux généraux en Ile-de-France dont 15 ont plus de 400 lits aigus. Cela représente à peu près 90 services en chirurgie, soit environ 35 en chirurgie viscérale et 35 en orthopédie, 8 indifférenciés, 6 en chirurgie urologique et 6 en chirurgie pédiatrique. Parmi les chefs de service nommés, tous sauf trois sont anciens internes des Hôpitaux de Paris, et 95 sont anciens chefs de clinique assistants des Hôpitaux. Les trois autres chefs de service sont anciens internes de la région sanitaire de Paris et
sont anciens internes de la région sanitaire de Paris et ont passé le concours d'assistant des Hôpitaux. Deux sont chirurgiens des Hôpitaux de Paris, et professeurs des universités. Quarante-six de ces services, soit la moitié, ont un agrément en chirurgie générale (n = 42), en urologie (n = 3) ou en chirurgie vasculaire (n = 1). Parmi eux, 21 ont l'agrément en chirurgie pour recevoir les internes DES. Dix ont l'agrément DESC viscéral, 4 ont l'agrément DESC orthopédie, 3 ont l'agrément DESC pédiatrique, 3 ont l'agrément DESC urologique et 1 a l'agrément DESC vasculaire. Il faut ajouter à cela l'existence
a l'agrément DESC vasculaire. Il faut ajouter à cela l'existence d'une unité fonctionnelle de chirurgie plastique à Pontoise qui a également l'agrément en chirurgie plastique (source : Commission d'agrément des services en date du 14.06.93). Parmi ces disciplines, les postes d'internes DES, proposés au choix, sont très largement pris : 38 sur 41 en chirurgie viscérale 37 sur 45 en chirurgie générale 12 sur 12 en chirurgie orthopédique 8 sur 9 en chirurgie vasculaire 4 sur 7 en chirurgie urologique 2 sur 2 en chirurgie plastique 1 sur 3 en chirurgie infantile soit 102 sur 119 au total (source :
chirurgie infantile soit 102 sur 119 au total (source : choix des DES, novembre 1992). Pour la chirurgie, les 3/4 des 39 hôpitaux généraux ont au moins deux services distincts de « dur » et de « mou » et, pour les autres, il y a au moins un spécialiste pour chacune de ces disciplines. Associés à ces services de chirurgie, on trouve dans nos hôpitaux 27 services de réanimation ou de soins intensifs. Les urgences sont assurées par des praticiens urgentistes dans seulement 1/3 des hôpitaux. Dans les autres hôpitaux, les urgences sont assurées par les services de chirurgie
hôpitaux, les urgences sont assurées par les services de chirurgie ou de médecine. Tous les hôpitaux ont une unité d'endoscopie digestive, parmi elles 23 pratiquent l'endoscopie interventionnelle. Tous les hôpitaux ont des services de radiologie conventionnelle, une ou plusieurs échographies et 22 disposent d'une tomodensitométrie. L'activité des 39 hôpitaux (1988) a été de : 500000 entrées 170000 interventions chirurgicales 38000 accouchements 685 000 patients vus aux urgences 3 250 000 consultations. Les 15 hôpitaux (40 %) qui ont plus de 400 lits aigus et qui totalisent 8 000 lits (soit 60 du total) ont réalisé environ 64 de cette activité.
60 du total) ont réalisé environ 64 de cette activité. Ces 15 hôpitaux comportent 284 services temps plein (19 en moyenne par hôpital). Ils comptent 834 praticiens temps plein et 421 praticiens temps partiel. Ce panorama non exhaustif permet de mesurer l'importance de nos hôpitaux et leurs spécialisations. En ce qui concerne le centre hospitalier de Poissy, il y a 20 services dont la moitié environ sont universitaires, pour un total de 476 lits aigus. Il existe un service de chirurgie viscérale et digestive de 44 lits, un service d'orthopédie de 55 lits et un service d'ORL de 13 lits.
de 55 lits et un service d'ORL de 13 lits. En plus, il existe une aile d'hospitalisation de semaine de 30 lits consacrée à ces trois disciplines. Pour les 476 lits aigus, l'exercice 1992 a été de : 22 267 entrées 130 209 journées, pour une durée moyenne de séjour de 5,44 et un taux d'occupation de 78. En chirurgie générale, on note 2 259 entrées, 12 279 journées d'hospitalisation pour une durée moyenne de séjour de 5,44 et un taux d'occupation de 77,3. On note également un total de 20 999 consultations dont 12 089 en chirurgie. QUALIFICATION POUR
20 999 consultations dont 12 089 en chirurgie. QUALIFICATION POUR LES POSTES DE CHIRURGIEN DANS LES CENTRES HOSPITALIERS GÉNÉRAUX Actuellement, pour accéder à un poste de chirurgien dans les hôpitaux généraux, il faut être de nationalité française (ou de la CEE) et passer le concours national du praticien hospitalier. Il existe actuellement 5 types de concours. Pour le type 1, il faut être ancien chef de clinique. Pour le type 2, il faut être déjà praticien à temps partiel. Pour le type 3, il faut être ancien interne, titulaire d'un diplôme spécialisé et titulaire d'un certificat d'études spécialisées nationales. Pour
diplôme spécialisé et titulaire d'un certificat d'études spécialisées nationales. Pour le type 4, il faut être assistant généraliste des hôpitaux avec déjà deux ans de service effectif. Il existe également un concours de praticien hospitalier dit associé (type 5), réservé aux français ou aux étrangers, titulaires d'un diplôme de médecine et de l'autorisation d'exercice en France. Ce Poste n'est accordé que pour une durée de deux ans, renouvelable une fois, soit un total de quatre ans. M. Louis AUQUIER : S'excuse d'intervenir sur un problème chirurgical et rappelle que la liberté de circulation et d'installation des médecins est admise dans
liberté de circulation et d'installation des médecins est admise dans les directives de Bruxelles et demande comment cette possibilité se concilie avec les conditions de recrutement proposées par les centres hospitaliers généraux ? M. Raymond HOUDART : Ces deux communications qui s'inquiètent de voir les postes de chefs de service de chirurgie dans les hôpitaux généraux occupés par les médecins auxquels le Conseil de l'ordre refuse la qualification de chirurgiens, et qui sont souvent de nationalité étrangère, suscitent des réflexions diverses : 1) Elles prouvent le peu d'intérêt que présentent ces postes, au plan professionnel pour certains d'entre eux, au
ces postes, au plan professionnel pour certains d'entre eux, au plan de la rémunération pour la totalité. L'hôpital public est « dévalué ». 2) Elles évoquent la formation et la qualification de ces chirurgiens des hôpitaux généraux, sans tenir compte de ce que la qualification chirurgicale dépend de l'obtention de diplômes universitaires et nullement de l'activité opératoire. 3) Elles intéressent la responsabilité médicale qui est très mal définie entre la qualification de spécialiste que demande le Conseil de l'ordre et le « dogme » de l'omnivalence du diplôme de Docteur en médecine. M. Denys PELLERIN : Les intéressantes communications de
en médecine. M. Denys PELLERIN : Les intéressantes communications de MM. Huguier et Mercadier et les commentaires des intervenants invités me suggèrent les remarques suivantes : 1) Concernant la qualification de chirurgien par le Conseil de l'ordre des médecins : les taux de qualification rapportés ici, émanant de la Commission nationale, ne sont pas les chiffres définitifs. La décision finale appartient en dernier ressort au Conseil national, après avis de la Commission nationale d'appel. La qualification par le Conseil de l'ordre n'est pas réglementairement exigée des chirurgiens candidats au concours de praticien hospitalier. Les autorités ministérielles considèrent en effet qu'elles
de praticien hospitalier. Les autorités ministérielles considèrent en effet qu'elles s'en remettent à l'avis formulé par un jury de médecins compétents, désigné à cet effet et jugeant le candidat sur son dossier et sur des épreuves. Il serait, par contre, plus significatif de connaître le nombre de chirurgiens qui ont pu, éventuellement, être nommés praticien hospitalier et a fortiori chef de service sur un avis administratif favorable émis malgré l'avis défavorable du jury médical concerné. 2) Concernant la présence de praticiens de nationalité étrangère et de qualification éventuellement insuffisante dans certains petits hôpitaux généraux, il faut rappeler que le nombre
certains petits hôpitaux généraux, il faut rappeler que le nombre de postes offerts aux futurs chirurgiens par les concours de l'internat a été réduit de façon drastique, il y a quelques années, dans l'objectif avoué de réduire l'offre de soins par la réduction du nombre de spécialistes. On se souvient des conséquences sévères qu'eurent ces mesures sur le fonctionnement de nos services de chirurgie. De nombreux collaborateurs étrangers ont été accueillis dans nos services sous couvert de contribuer à leur formation, et en fait pour faire face aux exigences de leur fonctionnement quotidien. Dès lors que les chirurgiens, peu nombreux,
leur fonctionnement quotidien. Dès lors que les chirurgiens, peu nombreux, issus de cet internat malthusien étaient peu enclins à se porter candidats aux emplois offerts dans certains hôpitaux généraux, comment pourrait-on reprocher à ces jeunes chirurgiens étrangers d'aller exercer là où les élus de la filière privilégiée ne voulaient pas aller ? 3) Concernant la formation des chirurgiens, je rappelle que les directives européennes qui ont présidé aux dispositions réglementaires de 1982 concernant les diplômes d'études supérieures ont été prises sur la base de spécialités et au détriment de la chirurgie générale. Elles se sont révélées particulièrement malencontreuses. Un 3e