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ce qu'il m'est impossible de comprendre. Pendant que j'étais à Padoue, il y a sept ans, un homme reçut dans la poitrine, à droite, une blessure qui pénétrait jusqu'au poumon. C'était bien là, je crois, une blessure mortelle ; néanmoins un chirurgien habile pratiqua entre les côtes une ouverture de six doigts de largeur, afin de mettre à jour le siège lui-même de la blessure ; il en vint à bout ; puis avec des seringues et des canules, il fit des injections dans la plaie. Au bout de deux mois, l'homme était parfaitement guéri. » Si les médecins essayaient
mois, l'homme était parfaitement guéri. » Si les médecins essayaient pour l'ulcère des phthisiques quelque chose de semblable à la savante hardiesse du chirurgien dont je parle, on diminuerait peut-être ainsi ce long catalogue de maladies incurables qui déshonore la science. Songeons-y bien, tous tant que nous sommes, si l'expérience et la réflexion doublent les forces de l'intelligence, le désespoir et l'inaction les brisent. » (Baglivi, traduction de Boucher.) * Le vœu de Baglivi a été entendu ; son opération a été mise en pratique, et cependant nous n'avons pas encore rayé la phthisie du catalogue des maladies incurables qui
encore rayé la phthisie du catalogue des maladies incurables qui déshonore la science. De nouvelles tentatives seront-elles plus heureuses? Je l'ignore; mais il est permis d'en douter quand on est convaincu, comme je le suis, que la tuberculisation pulmonaire n'est le plus souvent qu'une manifestation d'une diathèse héréditaire ou acquise. En résumé, les causes des fistules cutanées du poumon sont : la phthisie tuberculeuse, l'empyème pulmonaire, les abcès, les hydatides et les blessures du poumon qui mettent brusquement et par des procédés très-divers le parenchyme de ce viscère avec la surface de la peau. 2° CARACTÈRES DES FISTULES. Les fistules
surface de la peau. 2° CARACTÈRES DES FISTULES. Les fistules cutanées du poumon sont complètes ou incomplètes, c'est-à-dire cutanées ou sous cutanées. Le remarquable exemple rapporté par Foubert, dans les MÉMOIRES DE L'ACADÉMIE DE CHIRURGIE, appartient à la catégorie des fistules sous-cutanées. J'en ai vu moi-même plusieurs autres. D'ailleurs, il est à peine besoin de le dire, toute fistule pulmonaire est nécessairement sous-cutanée avant d'être complète et préalablement à son ouverture extérieure qui lui vaut le nom de fistule pulmonaire cutanée. Il y a une très-grande différence entre ces deux espèces de fistules, tant sous le rapport des symptômes que
espèces de fistules, tant sous le rapport des symptômes que des caractères extérieurs et de la difficulté du diagnostic. L'une, la fistule cutanée, est ordinairement facile à reconnaître, et ne peut être confondue qu'avec la fistule d'un abcès des parois thoraciques ou la fistule pleuro-cutanée, suite d'un empyème; l'autre, au contraire, la fistule sous-cutanée, forme une tumeur thoracique à l'extrémité du trajet fistuleux de l'ulcération pulmonaire, et dans ce cas présente d'énormes difficultés de diagnostic avec d'autres maladies du thorax et du poumon, avec certains abcès intrathoraciques et avec la hernie du poumon en particulier. Les fistules pulmonaires cutanées et
hernie du poumon en particulier. Les fistules pulmonaires cutanées et sous-cutanées s'observent sur toutes les parties du thorax; mais ordinairement vers sa partie antérieure, au niveau des deuxième et troisième côtes, à leur union avec les cartilages du sternum, comme les fistules pleurales, suite d'empyème. M. Velpeau en a cependant observé une située dans l'aisselle; M. Voisin une au-dessus de la clavicule, au milieu du triangle formé par le sterno-mastoïdien et le scalène; M. Raciborski une autre dans le dos, près de la fosse sous-épineuse ; d'autres ont été observées à la partie moyenne des côtes et au scrotum; il
à la partie moyenne des côtes et au scrotum; il n'y a donc rien d'absolu ni de précis quant au siège de ces fistules. Quand elles s'établissent de l'intérieur à l'extérieur, c'est toujours très-lentement, et elles déterminent quelquefois alors la carie des côtes et de leurs cartilages. Les observations de MM. Grapin, de Castelnau, Forget et les miennes sont la preuve de ce que j'avance. Le travail ulcératif se fait par degrés, une fois l'adhérence du poumon malade établie avec les côtes. La caverne tuberculeuse forme une espèce d'abcès intérieur rempli de pus mélangé d'air, qui tend à se porter
rempli de pus mélangé d'air, qui tend à se porter au dehors et qui produirait l'emphysème du tissu cellulaire, s'il n'était limité de toutes parts par une membrane pyogénique, lisse et bien formée (obs. 23), ayant l'aspect et la structure d'une muqueuse de nouvelle formation. Le foyer s'agrandit chaque jour avec sa membrane d'enveloppe; il s'étend plus ou moins loin dans une direction qu'il est impossible de prévoir; mais qui est réglée par le hasard des interstices musculaires et des aponévroses. Enfin, lorsqu'il arrive au voisinage du derme, c'est pour constituer une petite tumeur douloureuse, d'abord sans changement de couleur
constituer une petite tumeur douloureuse, d'abord sans changement de couleur à la peau, molle, élastique, fluctuante, gargouillant sous l'oreille, plus ou moins réductible par la pression, sortant quelquefois du thorax au moment de l'inspiration, mais surtout évidente au moment des efforts d'expiration et de toux. Cette tumeur reste plus ou moins longtemps stationnaire, donnant lieu à bien des hypothèses sur sa nature; elle s'agrandit enfin, s'enflamme, rougit à la surface qui s'ulcère et donne passage au pus entraîné par le courant d'air expectoré. À ce moment la fistule du poumon qui s'ouvrait par un trajet fistuleux sous la peau et
qui s'ouvrait par un trajet fistuleux sous la peau et qui était sous-cutanée, change de caractère et devient complète et se transforme en fistule pulmonaire cutanée. La tumeur s'affaisse et disparaît ordinairement par le fait de son ouverture. Chaque fois que le malade toussé, le pus sort par l'ouverture fistuleuse, ce qui gêne singulièrement l'expectoration buccale : le malade qui éprouve le besoin de cracher est obligé de fermer sa fistule avec un obturateur en linge ou avec la main ; il en est de même lorsqu'il veut parler et suivre une conversation. Dès qu'il cesse de fermer l'orifice de
suivre une conversation. Dès qu'il cesse de fermer l'orifice de sa fistule, il ne peut plus cracher; il articule en vain les mots, nul son ne sort plus de sa bouche; l'air s'échappe en trop grande quantité par le trou de la poitrine; la phonation est impossible. C'est exactement ce qui se passe dans un soufflet sans âme et dont on veut se servir pour alimenter le feu d'une cheminée. L'air sort à travers les parois de l'instrument. Une fois la fistule complète, elle forme une ou plusieurs ouvertures rapprochées, plus ou moins larges, sur une peau amincie, ferme ou
plus ou moins larges, sur une peau amincie, ferme ou mobile, rouge livide, couverte de suppuration. M. Saurel a même publié le fait d'une fistule du poumon ouverte à la peau par huit ouvertures. Un stylet, introduit dans la poitrine et dans le poumon, peut aller assez loin sans provoquer de toux ni de grandes souffrances. J'ai pénétré ainsi à 8 ou 10 centimètres de profondeur dans le poumon, sans exciter la moindre sensibilité de la muqueuse bronchique ni des parois de la caverne. Toute la douleur occasionnée par l'exploration était ressentie à la peau, sur les bords de l'ouverture
était ressentie à la peau, sur les bords de l'ouverture fistuleuse. Si le travail ulcérant dont je viens de parler ne se fait pas très-régulièrement et très-lentement; si la membrane pyogénique chargée d'en limiter les progrès vient à se rompre en quelques points (obs. d'Andral, de MM. Rayer et Fouquier), l'air qui n'est plus maintenu dans la caverne et dans le trajet fistuleux correspondant se trouve tout à coup en contact avec le tissu cellulaire où rien ne peut désormais l'arrêter; aussi le voit-on gagner rapidement la face et le tronc, puis former un émphysème plus ou moins étendu du
tronc, puis former un émphysème plus ou moins étendu du tissu cellulaire qui précipite le mort des malades. Ordinairement la fistule s'établit entre le poumon adhérent à la plèvre costale et la surface de la peau, par suite de l'ulcération progressive qui va de l'intérieur à l'extérieur ; mais les choses ne se passent pas toujours de la même manière. Il y a des cas, M. Reybard les a publiés, où la fistule pulmonaire cutanée est la conséquence d'un émphysème ouvert de deux côtés à la fois, à travers la peau d'une part et à travers les bronches de l'autre.
peau d'une part et à travers les bronches de l'autre. Un double travail ulcératif sur deux points opposés de la plèvre a mis en communication les cellules pulmonaires et la peau, séparées qu'elles sont par la cavité pleurale remplie d'air et de pus. C'est là une exception, j'en conviens, à la marche et au développement ordinaire des fistules pulmonaires cutanées; mais c'est une exception importante dont j'ai cru devoir tenir compte. On sait d'ailleurs combien cette terminaison de l'hydrothorax est rare. Une complication assez fréquente de ces fistules cutanées que j'ai déjà signalées et qui existe sur cinq des malades
j'ai déjà signalées et qui existe sur cinq des malades que nous avons observés, c'est la nécrose ou la carie des côtes et des cartilages, consécutive à l'ulcération fistuleuse intérieure. Rien n'est plus facile à expliquer que la production de cet accident. Il me paraît devoir être attribué à la présence du foyer qui environne les côtes et qui les entoure pendant longtemps avant de pénétrer dans leur intervalle pour arriver sous la peau. Le pus détermine la destruction du péricrâné, et bientôt après la nécrose du tissu osseux. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. Les fistules pulmonaires sous-cutanées formant tumeur à la peau
DIFFÉRENTIEL. Les fistules pulmonaires sous-cutanées formant tumeur à la peau offrent de très-grandes difficultés de diagnostic, et peuvent être confondues avec certains abcès intrathoraciques et les hernies du poumon. Voici un exemple de cette méprise avec un abcès. Un malade phthisique, placé dans mon service à l'Hôtel-de-Dieu, avait sous la clavicule une tumeur molle, douloureuse, en partie réductible, sans changement de couleur à la peau, légèrement dilatable par l'inspiration, très-augmentée au contraire par l'expiration et les secousses de la toux. Cette tumeur était le siège, comme les parties voisines, d'un râle muqueux abondant. C'était, comme l'autopsie me l'a démontré, un
râle muqueux abondant. C'était, comme l'autopsie me l'a démontré, un abcès scrofuleux de la seconde côte, placé dans la poitrine, au-dessus d'une caverne pulmonaire adhérente. Cet abcès rentrait en partie dans la cavité du thorax; l'inspiration le faisait sortir incomplètement; l'expiration et la toux le chassaient en totalité au dehors. Les bruits muqueux qu'on croyait y entendre n'étaient que transmis, ils étaient produits au-dessous de la tumeur et se formaient dans la caverne sous-jacente. Je crus, je l'avoue, à une perforation du poumon communiquant sous la peau par un trajet fistuleux et formant une fistule pulmonaire sous-cutanée. Les mouvements d'expansion
fistuleux et formant une fistule pulmonaire sous-cutanée. Les mouvements d'expansion de la tumeur, sa réductibilité incomplète, son gargouillement à l'oreille, devaient me conduire à ce diagnostic. La nécropsie a démontré mon erreur, et je me demande encore si on pouvait éviter de la commettre. Je le crois aujourd'hui, et je pense que, dans ce cas, l'absence de crépitation et de gargouillement à la main pendant la réduction auraient pu me donner à penser que le gargouillement à l'oreille n'était qu'un bruit communiqué, que ce bruit venait des parties subjacentes, et nécessairement alors d'une caverne distincte de l'abcès. Ce bruit de
nécessairement alors d'une caverne distincte de l'abcès. Ce bruit de gargouillement à la main existait dans l'observation de fistule pulmonaire sous-cutanée rapportée par M. Forget (de Strasbourg). Voici d'ailleurs l'observation du malade telle qu'elle a été recueillie par mon interne, M. le docteur Boullay : ABCÈS SCROFULEUX INTRATHORACIQUE AVEC CARIE DES CÔTES SIMULANT UNE FISTULE PULMONAIRE SOUS-CUTANÉE ; TUMEUR MOLLE, EN PARTIE RÉDUCTIBLE, SORTANT DANS LES EFFORTS D'INSPIRATION ET D'EXPIRATION. OBS. XXII. Au n° 29 de la salle Saint-Lazare à l'Hôtel-Dieu est couché le nommé Picard, âgé de 28 ans. Militaire depuis l'âge de 20 ans, il est sorti du
Militaire depuis l'âge de 20 ans, il est sorti du service depuis le 15 avril seulement. Ses parents sont morts âgés; il a un frère qui est très bien portant ; il a eu d'autres frères qui sont morts jeunes. Étant enfant il a eu des croûtes dans la tête, des glandes autour du cou. Il a joui d'une bonne santé jusqu'en 1849, époque à laquelle il a eu la dysenterie; au commencement de 1850 il a eu un rhume qui a continué jusqu'à présent en s'augmentant; au début cependant il a eu des intervalles pendant lesquels il ne toussait
il a eu des intervalles pendant lesquels il ne toussait pas. Il a eu, il y a huit ou neuf mois environ, des crachements de sang qui n'était pas pur ; ces crachements étaient peu abondants. Ce malade a eu à plusieurs reprises du dévoiement qui a cessé actuellement; la nuit il a eu des sueurs qui sont ordinairement peu abondantes. Il a de l'appétit, les digestions sont faciles ; des vomissements se sont manifestés il y a deux mois ; ils ont disparu actuellement. Au niveau des deux régions sous-claviculaires, il y a une matité considérable, à droite du
sous-claviculaires, il y a une matité considérable, à droite du gargouillement et de la respiration caverneuse à gauche; parfois on entend du gargouillement, mais habituellement on entend une respiration sèche à timbre métallique tout particulier. Il y a environ trois mois que, pendant une violente quinte de toux, il vit apparaître subitement au niveau du bord droit du sternum et du cartilage de la deuxième côte, entre celle-ci et la troisième, une tumeur du volume d'une moitié d'œuf de poule, molle, fluctuante, rénitreme, à moitié réductible ; il est assez difficile de bien s'assurer des caractères qui seraient révélés par
difficile de bien s'assurer des caractères qui seraient révélés par le palper de la tumeur ; car le malade dit qu'on le ferait mourir si l'on appuyait fort dessus, tant elle est douloureuse. Elle se dilate faiblement dans l'inspiration ; elle se gonfle beaucoup au contraire dans l'expiration. La peau à son niveau n'est point altérée. La seconde côte est très-mobile vers la partie moyenne, et paraît séparée de son cartilage sternal. On ne sent aucun battement dans la tumeur; elle gargouille sous la pression des doigts, et on y entend les mêmes bruits muqueux au moyen de l'oreille; ce
entend les mêmes bruits muqueux au moyen de l'oreille; ce gargouillement est le même qu'on entend dans la région sous-claviculaire voisine. Fièvre continue, avec exacerbations nocturnes, sueurs pendant la nuit, sommeil interrompu, amaigrissement assez notable, une dyspnée considérable, toux fréquente, expectoration épaisse et puriforme ; quelques symptômes de pleurésie se sont manifestés à gauche pendant les jours suivants ; puis les forces ont diminué rapidement, et le malade a ainsi vécu dans le marasme pendant deux mois ; il a succombé le 21 février, à deux heures du matin AUTOPSIE le 22 à huit heures. Le poumon gauche présente une
le 22 à huit heures. Le poumon gauche présente une énorme caverne capable de contenir le poing; cette caverne principale communique avec d'autres plus petites. Le sommet du poumon droit contient plusieurs cavernes du volume d'une noix. Les deux poumons, dans le reste de leur étendue, présentent en outre des plaques de tubercule infiltré et granuleux, ressemblant aux granulations grises de la pneumonie au troisième degré. Avant d'ouvrir la poitrine, M. Bouchut avait disséqué lui-même une collection purulente située au devant de la partie supérieure du sternum, et qui était supposée devoir communiquer avec le poumon, à cause des mouvements
supposée devoir communiquer avec le poumon, à cause des mouvements d'expansion et de retrait qu'on observait pendant l'expiration et pendant l'inspiration. M. Bouchut met l'abcès à nu, puis soulève le sternum, après avoir désarticulé les clavicules et coupé à leur insertion costale les cartilages costaux, dans l'intention de trouver la communication de l'abcès avec le poumon. Il constate que cette communication n'existe pas, et que l'abcès s'est formé sur place. Voici quels sont les caractères de cet abcès et les lésions qui l'accompagnent. Il a le volume d'une grosse noix ; il est placé à la partie antérieure et droite
; il est placé à la partie antérieure et droite du sternum, au niveau de la réunion de la poignée avec le corps de cet os, et au niveau du cartilage de la seconde côte. L'incision de la tumeur donne issue à un pus crémeux, jaune et très-épais. On constate que ce pus, 1° est épanché dans l'espace qui sépare le corps du sternum de la poignée; 2° qu'il baigne un fragment de cartilage costal détaché et libre partout, excepté à sa partie postérieure. Ce fragment de cartilage de forme conique, à sommet en dedans, à un diamètre d'environ 0,01.
conique, à sommet en dedans, à un diamètre d'environ 0,01. Il a perdu toute adhérence avec le sternum ; en dehors il présente des inégalités et est séparé du reste du cartilage par un espace d'environ 1 centim., espace dans lequel on voit une sorte de débris grisâtre. La face antérieure de ce fragment, triangulaire, est lisse et parfaitement polie. M. Robin, à qui la pièce a été confiée, n'a trouvé rien de particulier sous le rapport microscopique. Le pus trouvé dans l'abcès était normal et sans mélange de tubercule. Les caractères microscopiques du cartilage, malgré son érosion, n'ont pas
Les caractères microscopiques du cartilage, malgré son érosion, n'ont pas changé. Il est probable, dit M. Habin, que la séparation du fragment de cartilage a été consécutive au soulèvement du péricrânien par le pus; le décollement du péricrânien a été suivi de la formation d'une sorte de séquestre cartilagineux. L'observation. 23 de ce mémoire montre la possibilité d'un autre genre de méprise avec la hernie du poumon. Ici l'erreur, très-excusable et très-facile, a été commise à la Pitié par un très-grand nombre de chirurgiens et de médecins, presque tous chefs de service. Un phthisique tombe la poitrine en avant sur
de service. Un phthisique tombe la poitrine en avant sur la tige du dossier d'une chaise, et cette chute amena aussitôt à l'endroit contusionné, sous la clavicule, une tumeur grosse comme un œuf de poule, molle, réductible, sortant à chaque expiration et environnée d'emphysème sous-cutané. Elle resta sonore à la percussion, et l'oreille y entendait un mélange de souffle et de râle crépitant à grosses bulles. Elle disparaissait dans l'inspiration et laissait à la place une excavation très-prononcée. Peu de jours après l'emphysème du tissu cellulaire disparut, la tumeur conserva ses autres caractères et en particulier la crépitation à grosses
ses autres caractères et en particulier la crépitation à grosses bulles dont j'ai parlé plus haut. On crut à une hernie traumatique du poumon, et au bout de cinq mois le malade dans le même état fut renvoyé de l'hôpital. Il revint, un an après, dans mon service à la Pitié. La tumeur s'était ouverte sur un point et communiquait avec une caverne ; à côté se trouvaient deux autres tumeurs manifestes à chaque expiration violente, et qui aboutissaient de même, par des trajets fistuleux distincts, à d'autres excavations pulmonaires. Dans ce cas, on trouve la plupart des caractères de
Dans ce cas, on trouve la plupart des caractères de la hernie du poumon, tels que les a indiqués M. Morel-Lavallée dans son mémoire ; et on comprend que la formation subite de la tumeur, avec présence d'emphysème, ait pu faire croire à l'existence d'une hernie du poumon. Cependant les antécédents du malade, la matité sous-claviculaire et le volume des bulles du gargouillement auraient pu du moins faire présumer la présence d'une fistule pulmonaire sous-cutanée. Dans la hernie du poumon, au contraire, la résonnance de la poitrine reste naturelle et la crépitation de la tumeur ordinairement très-fine. Voici cette observation,
la crépitation de la tumeur ordinairement très-fine. Voici cette observation, qui est des plus intéressantes : FISTULE PULMONAIRE CUTANÉE. Obs. XXIII. — Jules Parent, âgé de 25 ans, doreur, né à Paris et demeurant rue de Crussol, 26, est couché salle Saint-Paul, n° 52, à la Pitié. Cet homme est d'une constitution moyenne ; sa poitrine est étroite, osseuse et décharnée. Bien que son état n'ait rien d'héréditaire, les antécédents qu'il nous offre sont fâcheux. Il est sujet à s'enrhumer; en 1843 il a éprouvé une atteinte grave du côté de la poitrine, et il a eu un fort crachement
de la poitrine, et il a eu un fort crachement de sang. Ces hémoptysies se sont plusieurs fois renouvelées depuis cette époque. Parti après cet accident comme soldat de marine, il s'était presque rétabli par le séjour à la Martinique ; mais revenu en France à la fin de 1848, il s'est enrhumé de nouveau, sa santé s'est altérée, il eut de fréquents accès de fièvre, des sueurs nocturnes, de la diarrhée, puis il eut une otite suivie de surdité et d'écoulement par l'oreille gauche. Il était dans cette situation lorsqu'au mois de juillet 1850, dans une partie de plaisir,
lorsqu'au mois de juillet 1850, dans une partie de plaisir, étant monté sur une table, il tomba la poitrine en avant sur l'extrémité saillante et arrondie du dos d'une chaise. Une douleur violente fut le résultat de cette chute, et aussitôt se manifesta dans la région contuse une petite tumeur grossissant à chaque expiration. Dans la nuit eurent lieu quelques accès de toux accompagnés de crachats ensanglantés, et le malade vint à l'hôpital le 1er juillet 1850 dans le service de M. Michon à la Pitié, où l'observation fut recueillie par M. Mesnet. M. Michon put constater dès le premier
par M. Mesnet. M. Michon put constater dès le premier jour, entre la troisième et la quatrième côte gauche, au milieu de la distance qui sépare le sternum de l'épaule, une surface de 4 centim., molle, dépressible, élastique. Le doigt s'enfonce dans l'espace intercostal jusque sur le bord inférieur de la quatrième côte qui a conservé sa courbure et sa solidité ; le bord inférieur de la troisième est moins facilement accessible. La surface contuse de la peau est légèrement éraillée et offre une légère teinte bleue ecchymotique. A chaque expiration se montre une tumeur oblongue, lobulée, molle, élastique, du
expiration se montre une tumeur oblongue, lobulée, molle, élastique, du volume d'un œuf de poule, augmentant de résistance par les efforts de la toux. Cette tumeur crépite sous les doigts et au pourtour il existe de l'emphysème sous-cutané qui menace de s'entendre au loin. Elle est sonore à la percussion, et l'auscultation y révèle un mélange de souffle et de râle sous-crépitant à grosses bulles. Elle disparaît à chaque inspiration, et on voit à sa place une excavation très-prononcée. Le malade tousse, rejette des crachats ensanglantés ; sa respiration est assez facile ; la chaleur de la peau est la
assez facile ; la chaleur de la peau est la bonne, la fièvre modérée ; la douleur est presque nulle. (Saignée de deux palettes ; compresses d'eau froide sur la tumeur; bandage de corps ; diète.) Le 3 juillet, l'état de la tumeur est le même. L'emphysème s'est étendu à toute la paroi thoracique du côté gauche. La fièvre reste peu considérable. (Saignée de trois palettes; même pansement.) Les jours suivants nul phénomène inflammatoire ne se manifeste dans le thorax. La respiration est facile; le malade continue à tousser ; ses crachats sont muqueux et ne renferment plus de sang.