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méthode de Phelps, pure ou modifiée, un excellent moyen de traitement des arthrites tuberculeuses purulentes. Elle est simple, à la portée de tous et mérite par conséquent que le praticien l'essaie en sa pratique journalière. (Pédiatrie pratique.) Indications générales du traitement dans le pied bot varus-équin congénital M. A. BROCA, rapporteur (Congrès de Madrid, 1903) (SUITE ET FIN) III Sayre a proclamé un jour qu'un accoucheur ayant mis au monde un enfant atteint de pied bot, ne doit pas quitter la maison avant d'avoir donné les premiers soins à la difformité. Tous les chirurgiens d'enfants sont à peu près de
difformité. Tous les chirurgiens d'enfants sont à peu près de cet avis, avec cette restriction que, trouvant exagérée cette boutade faite pour frapper l'esprit, la plupart attendent huit à quinze jours, de façon à être sûrs, avant de commencer, que l'enfant soit viable et s'élève dans de bonnes conditions. Pourquoi ce retard? Pour ne pas risquer, en cas de dépérissement, qu'on en accuse les souffrances imposées au « pauvre petit ». En principe, je n'aime pas à être complice de ces raisonnements de grand'mère ou de nourrice, et, dans ce cas particulier, je crois que la rapidité d'action est un
cas particulier, je crois que la rapidité d'action est un des principaux facteurs de succès; quinze jours de retard me paraissent déjà préjudiciables, et quand je suis appelé dès la naissance, je fais séance tenante le premier redressement. En opérant ainsi, on est surpris de voir combien de fois on réussit, en deux ou trois mois, sans aucune opération, sans même une ténotomie. On objecte parfois que les cas à succès rapides sont de simples attitudes vicieuses; or, primitivement, presque tous les pieds bots en sont là, et notre but doit être précisément d'empêcher le plus souvent possible cette attitude
doit être précisément d'empêcher le plus souvent possible cette attitude de devenir un pied bot invétéré; la cure facile et rapide ne signifie nullement que la lésion non traitée ne serait pas devenue, et même assez vite, rebelle aux moyens simples. C'est donc dès le premier jour que l'on commencera les manipulations, et, selon le précepte déjà ancien d'Adams, on s'occupera d'abord du varus seulement; inutile d'insister sur cette pratique, tout à fait classique. On prend l'avant-pied d'une main, l'arrière-pied de l'autre, les deux pouces appuient par leur extrémité sur la convexité dorso-externe du pied; avec eux on refoule cette
la convexité dorso-externe du pied; avec eux on refoule cette « bosse » en dedans, tandis que l'effort des deux mains fait ouvrir l'angle du varus. Tout de suite après, on détorde la supination, sur laquelle je m'expliquerai plus loin. Toutes les fois que c'est possible, on fait une séance par jour; il en faut au moins trois par semaine. Entre les séances, j'ai coutume de ne pas faire porter d'appareil, mais de maintenir seulement le pied dans une bande de flanelle, roulée en étrier dans le sens voulu pour porter le pied en valgus. Quand parents ou nourrice sont
porter le pied en valgus. Quand parents ou nourrice sont intelligents, on leur recommande de tenir le pied le plus souvent possible en bonne position; mais les manipulations proprement dites, exécutées par les profanes, m'ont toujours paru inefficaces. Au bout de quinze jours à un mois, selon la gravité du cas, le varus et la supination sont corrigés, suffisamment au moins, pour que l'on puisse s'occuper utilement de l'équinisme. Il faut alors avoir soin de ne pas se leurrer d'une correction apparente, en imprimant à l'articulation médio-tarsienne un mouvement d'hyper-extension; c'est dans la tibio-tarsienne qu'il faut corriger l'équinisme, en agissant
c'est dans la tibio-tarsienne qu'il faut corriger l'équinisme, en agissant directement sur l'arrière-pied, comme pour le redressement modelant en une séance. Chez certains sujets, ces manipulations suffisent; mais tandis que c'est la règle pour le talus valgus congénital, pour le varus équin c'est l'exception; presque toujours, au bout de cinq à six semaines on se rend compte, même dans les cas en apparence assez légers, que la rétraction du tendon d'Achille s'oppose à la suppression complète de l'équinisme, avec abaissement du talon; mais cela se juge au résultat, et non à l'intensité de la déviation au moment de la naissance.
à l'intensité de la déviation au moment de la naissance. Le moment est alors venu de pratiquer la section du tendon d'Achille. Je suis partisan de la ténotomie à ciel ouvert: non pas comme le sterno-mastoïdien, à cause de voisinages dangereux, mais pour être en mesure de couper à fond, en avant du tendon, les fibres ligamenteuses tibio-calcanéennes, dont Bessel Hagen a bien montré l'importance pour la persistance de l'équinisme. Cette petite opération se fait avec chloroformisation, ce qui n'a aucune importance, et j'en profite, même dans les cas légers, pour la faire précéder par une courte séance de redressement
pour la faire précéder par une courte séance de redressement modelant. Ce n'est pas indispensable, mais cela rend le résultat plus certain et abrège la cure de plusieurs semaines. Le traitement consécutif à l'opération va être indiqué après l'étude du redressement modelant. IV Les manœuvres que je viens d'étudier chez le nouveau-né constituent sûrement un redressement modelant. Mais le nom est réservé, depuis Lorenz, à une véritable opération réglée, par laquelle, en une séance, sous le chloroforme, on corrige la difformité. Le redressement brusque, manuel, n'est certes pas une méthode nouvelle. Il y a déjà de longues années que Delore
nouvelle. Il y a déjà de longues années que Delore (de Lyon) s'en est fait le promoteur. Mais ce traitement n'a fait fortune que depuis peu de temps, et cela me paraît tenir à la précision avec laquelle Lorenz en a réglé la technique. L'idée directrice de ce traitement est que la correction doit en une séance être complète, de façon que l'on ait dans la main un pied souple et mou, se laissant maintenir sans aucune résistance en talus-valgus; il faut que l'on ait absolument annihilé ce que Lorenz appelle la « force de retour » du pied, de
appelle la « force de retour » du pied, de façon que l'appareil n'ait plus qu'à maintenir et non à corriger; de façon que cet appareil puisse, au besoin, n'être appliqué que six ou huit jours après la séance de redressement. Pour y parvenir, il faut attaquer l'un après l'autre, dans un ordre méthodique, les éléments de la difformité: adduction et inflexion de l'avant-pied; équinisme de l'arrière-pied; supination. La section du tendon d'Achille est indispensable. Lorenz a coutume d'immobiliser pendant assez longtemps le pied redressé dans un appareil plâtre, dont la plante est disposée de façon à permettre la marche;
la plante est disposée de façon à permettre la marche; et c'est excellent, en effet, pour les enfants dont on ne peut pas s'occuper quotidiennement. Mais, toutes les fois que c'est matériellement possible, je préfère ne laisser l'appareil inamovible que pendant quinze jours à trois semaines, temps au bout duquel je reprends, pour maintenir le résultat, les séances manuelles de redressement et le massage des muscles du mollet. Entre les séances, le pied est maintenu par une bande de flanelle et par un soulier dont la semelle est élevée en dehors. La nuit, sauf pour les cas très rebelles, j'ai
dehors. La nuit, sauf pour les cas très rebelles, j'ai coutume de ne laisser que la bande de flanelle. Lorsque les manipulations ne peuvent pas être aussi fréquentes et surtout quand l'enfant va commencer à marcher, un appareil très pratique consiste à appliquer, avec des tours de bande en étrier, débordant bien le pied, une cuirasse en diachylon. Car le début de la marche est le moment critique : la marche, en effet, est l'agent le plus puissant pour modeler le pied ; si la plante est bien à plat sur le sol, rien ne vaut le poids du corps
sur le sol, rien ne vaut le poids du corps dans la marche pour achever la cure, alors que ce même poids va tout remettre en question si on le laisse agir en mauvaise direction. Aussi, lorsque l'enfant n'a pas encore marché, est-il bon de le mettre d'abord pieds nus sur le sol, debout devant une chaise sur laquelle il appuie les bras, et la mère détord le pied de dedans en dehors, de façon à appliquer la plante à plat, en repoussant de dehors en dedans, avec le pouce, la face dorsale du pied ; un pied bien corrigé
la face dorsale du pied ; un pied bien corrigé doit être plat et ne point conserver, pour le début au moins, de cambrure au bord interne. Lorsque l'appui à plat est obtenu, on fait commencer la marche proprement dite avec un soulier lacé, bien moulé, à contreforts latéraux, dont la semelle est surélevée d'un bon centimètre sur toute la hauteur du bord externe. C'est une éducation assez lente, où il faut corriger très attentivement la tendance de l'enfant à marcher la pointe du pied en dedans, et il faut compter qu'en général le résultat ne sera obtenu que vers
compter qu'en général le résultat ne sera obtenu que vers dix-huit mois ou à deux ans. Mais souvent, alors, il sera parfait, l'enfant pouvant marcher avec de petits souliers découverts, ou même pieds nus, sans que personne s'aperçoive d'un reste de difformité. J'ai parlé, jusqu'à présent, des enfants qui n'ont pas encore marché. Arrivons à ceux chez lesquels la lésion, non soignée, s'est aggravée sous l'influence de la marche. Certains chirurgiens restent, même alors, partisans du traitement orthopédique pur, du redressement modelant fait avec des instruments spéciaux, des tarsoclastes. Ici, je me sépare d'eux, et je pense qu'à ce moment
je me sépare d'eux, et je pense qu'à ce moment la chirurgie active reprend ses droits et qu'elle a des indications nettes, soit pour terminer la cure d'un pied bot traité chez le nourrisson, mais où un peu de déviation persiste, soit pour entreprendre celle d'un pied bot jusque là négligé. Deux opérations sanglantes se trouvent en présence : l'opération de Phelps et la tarsectomie. L'opération de Phelps, bien réglée et complétée par Kirmisson, consiste à faire au bord interne du pied une incision verticale, qui divise à ciel ouvert l'aponévrose plantaire, puis entre largement dans l'articulation astragalo-scaphoïdienne. Quand celle-ci
l'aponévrose plantaire, puis entre largement dans l'articulation astragalo-scaphoïdienne. Quand celle-ci est ouverte, on peut la faire bailler et très souvent corriger le varus; par la ténotomie complémentaire du tendon d'Achille, on s'adresse à l'équinisme. Après redressement, la plaie est tamponnée, et le pied fixé en bonne position dans un appareil plâtré; puis quand, au bout de six semaines à deux mois, la cicatrisation est achevée, on commence les manipulations modelantes et les massages, pour maintenir le résultat acquis et permettre au malade de poser la plante à plat. Cette méthode donne incontestablement des résultats, et je ne lui fais pas
donne incontestablement des résultats, et je ne lui fais pas l'objection, parfois faite, qu'après guérison le sujet doit porter un appareil orthopédique compliqué ; j'en ai vu qui marchaient avec un soulier fort simple. Mais après l'avoir essayée il y a une dizaine d'années, je l'ai abandonnée, et voici pourquoi : Lorsque l'on prend le bistouri pour traiter un pied-bot invétéré, on doit avoir pour but de mettre l'opéré sur pied en quelques semaines et de lui éviter les ennuis d'un traitement orthopédique consécutif; or, ce n'est pas le cas de l'opération de Phelps. En second lieu, dans les cas
de l'opération de Phelps. En second lieu, dans les cas les plus favorables, le pied n'est pas très beau : il est large, aplati en avant, avec un peu d'équinisme et de supination persistant en arrière. Car si l'arthrotomie astragalo-scaphoïdienne est un remède au varus, elle ne peut rien contre l'équinisme; et contre ce dernier, quand l'astragale est déformé, la ténotomie devient à peu près impuissante. Enfin, même contre le varus, elle peut être insuffisante, quand existent sur l'astragale et le calcanéum des déformations qui mettent en équilibre instable l'articulation médio-tarsienne redressée, à moins des manipulations modelantes prolongées, que nous
médio-tarsienne redressée, à moins des manipulations modelantes prolongées, que nous devons chercher à éviter. Les partisans de l'opération de Phelps mènent grand bruit autour de tarsectomies qu'ils ont dû compléter par elle : les partisans de la tarsectomie ont vite fait de triompher des cas inverses. Et cette association possible des deux opérations n'est pas faite pour nous surprendre, car la première, bonne pour le varus, est mauvaise pour l'équinisme, tandis qu'avec certaines tarsectomies c'est au contraire le varus qu'on peut laisser persister. Mais la vérité est que tous les chirurgiens qui pratiquent le Phelps sont conduits quelquefois, séance tenante,
chirurgiens qui pratiquent le Phelps sont conduits quelquefois, séance tenante, à entamer le squelette, et alors ils le font mal, parce que leur incision n'y est pas propice, tandis que par une tarsectomie bien réglée on est à peu près sûr de tout corriger en une fois. Au début, on a fait des tarsectomies partielles, d'abord sur le tarse antérieur; peu à peu on s'est rendu compte qu'il fallait s'attaquer au tarse postérieur; et grâce, en particulier, à E. Bœckel, à Lucas-Championnière, nous avons appris quelles ressources précieuses peut nous offrir la tarsectomie, si nous retenons bien que toute notre
offrir la tarsectomie, si nous retenons bien que toute notre action doit pivoter autour de l'astragale. Mais peu à peu, cependant, nous avons appris que, dans le traitement chirurgical du pied-bot, l'astragalectomie n'est pas tout; je pense même, avec mon ami Jalaguier, que chez l'enfant on ne doit presque jamais recourir à l'astragalectomie totale. Tout cela est facile à comprendre quand on a étudié avec précision quels sont les obstacles osseux à la réduction du varus équin. Lorsque l'attitude vicieuse des articulations du pied a été suffisamment prolongée, les surfaces osseuses subissent des déformations de plus en plus graves, qui
osseuses subissent des déformations de plus en plus graves, qui nous sont aujourd'hui bien connues grâce surtout aux descriptions de Parabéuf. Je vais seulement rappeler en quelques lignes leurs éléments principaux, sans m'attarder aux détails. Ces déformations se font suivant une loi commune : les régions jadis articulaires qui ont perdu leurs contacts normaux s'hypertrophient une fois dégagées des pressions constantes qui les modelaient; les régions qui, au contraire, sont devenues anormalement articulaires, s'aplatissent en raison de ces pressions constantes. En sorte qu'entre les deux s'élèvent des crêtes qui, à un moment donné, s'opposent au retour en place de l'os
un moment donné, s'opposent au retour en place de l'os subluxé. Du fait de l'équinisme, l'articulation tibio-tarsienne s'étend; la partie antérieure de l'astragale sort donc de la mortaise et en avant d'elle se développe à la fois en hauteur et en largeur. Sur le dos de la poulie s'élève une « barre » transversale, tandis qu'en avant de la malléole externe se soulève une « cale prépéronière ». Lorsque cela est arrivé à un degré suffisant, l'astragale ne peut plus réintégrer la mortaise, et de là un obstacle osseux à la correction de l'équinisme. En même temps se déforme la
la correction de l'équinisme. En même temps se déforme la tête de l'astragale; le scaphoïde, en effet, se subluxe progressivement en bas, en dedans et en arrière, selon le mouvement oblique qui lui est imposé par l'obliquité normale de la surface astragalienne; mais, tandis qu'il s'articule ainsi, en la modelant, avec la face inféro-interne de la tête de l'astragale, il perd contact avec la partie supéro-externe de cette tête, et celle-ci s'hypertrophie, devient inégale, s'oppose bientôt à la réduction du varus. Aussi a-t-on cru, d'abord, qu'en enlevant l'astragale on remédierait à tout : on a, en effet, supprimé presque à
à tout : on a, en effet, supprimé presque à coup sûr l'équinisme, mais pour le varus et pour la supination du pied, les résultats furent en général médiocres, parce qu'ici le calcanéum entre en jeu. Par le varus, en effet, se sont produites dans l'articulation calcanéo-cuboïdienne des modifications semblables à celles de l'astragalo-scaphoïdienne, et assez vite une hypertrophie considérable de la grande apophyse du calcanéum en dehors empêche le cuboïde de revenir en place. En outre, du fait de dispositions ligamenteuses que je n'ai pas à décrire ici, le calcanéum dans son ensemble a pris une direction anormale :
calcanéum dans son ensemble a pris une direction anormale : son extrémité antérieure s'est portée obliquement en dedans et en bas, en même temps que sa face externe s'inclinait de façon à regarder en bas, à devenir presque horizontale dans les cas extrêmes. Le glissement en avant et en dedans est corrigé en même temps que l'équinisme. Mais le reste persiste. Or, si, après avoir opéré un pied bot, on laisse subsister un peu de déviation, c'est l'amorce à peu près obligatoire d'une récidive, sinon complète, au moins suffisante pour rendre médiocre le résultat final. Aussi faut-il, en principe, se
rendre médiocre le résultat final. Aussi faut-il, en principe, se rallier à la formule de Lucas-Championnière, et affirmer que, si on pratique une tarsectomie, il ne faut s'arrêter qu'après destruction de tous les obstacles, lorsque le pied, tout à fait mou, peut être mis sans aucun effort en hypercorrecteur. Mais si la formule est exacte, je pense que, pour la réaliser, il est, la plupart du temps, inutile chez l'enfant et chez l'adolescent, de désosser complètement le pied. Après ce que je viens de dire sur l'insuffisance fréquente de l'astragalectomie et sur le rôle du calcanéum, on conçoit que Gross
et sur le rôle du calcanéum, on conçoit que Gross (de Nancy) ait eu tout à fait raison de nous enseigner à compléter l'astragalectomie par la résection large de la grande apophyse du calcanéum. Et aujourd'hui un point définitivement acquis est que, sauf quelques cas spéciaux et rares, nos tarsectomies doivent porter sur le tarse postérieur, au niveau de la médio-tarsienne. Là, nous agirons largement. Mais je pense, comme Jalaguier, que chez l'enfant on peut presque toujours s'en tenir là et laisser dans la mortaise le corps de l'astragale. On objecte à cette opinion que les déformations du corps de
objecte à cette opinion que les déformations du corps de l'astragale empêchent alors la réduction parfaite de l'équinisme, et que Boeckel a bien montré l'importance pour la récidive d'un léger degré d'équinisme persistant. En fait, chez l'enfant, cela n'a pas lieu. Il y a quelques années, j'ai commencé par enlever tout l'astragale; depuis que je respecte le corps, mes résultats esthétiques sont meilleurs. Et, d'autre part, dans certains cas accentués, Charles Nélaton nous a appris qu'on peut remettre l'astragale dans la mortaise, après avoir façonné le corps en abattant d'un coup de ciseau la barre prétibiale et la cale prépéronière.
coup de ciseau la barre prétibiale et la cale prépéronière. Faut-il, chez l'adolescent âgé ou chez l'adulte, recourir souvent à cette opération délicate, dont la possibilité est cependant bonne à connaître ? Cela n'est pas certain, car l'expérience a prouvé qu'après astragalectomie et ablation de la grande apophyse du calcanéum, il se reconstitue sous la mortaise une articulation très convenable, et l'utilité n'est pas grande de modeler le corps de l'astragale quand il est très déformé. Ce n'est donc pas pour ces vieux pieds bots, déformés de toutes parts, que je conseille de limiter le sacrifice des os du pied
je conseille de limiter le sacrifice des os du pied au minimum. Pour ceux-là, on commencera par l'opération de Gross et on continuera par le désossement du tarse antérieur, os par os, jusqu'à ce que la correction soit parfaite. Le pied sera court et large, assez disgracieux : il sera fonctionnellement excellent et en quelques semaines permettra la marche normale à un sujet jusque-là gravement difforme. C'est infiniment supérieur aux traitements orthopédiques qui exigeraient beaucoup de temps et des appareils compliqués, aux tarsoclasies brutales qui exposent aux escharres et qui, elles aussi, exigeraient des soins prolongés. Ce que je dis,
elles aussi, exigeraient des soins prolongés. Ce que je dis, c'est que, chez l'enfant et l'adolescent jeune, je conseille de commencer par la résection des têtes astragalienne et calcanéenne, pour n'aller plus loin que si la correction n'est pas ainsi complète, et très souvent on réussira avec cette opération fort peu mutilante. On a prétendu que ces tarsectomies, même ainsi limitées, entraînaient par la suite un raccourcissement grave du pied par arrêt de l'ostéogénèse ; l'objection est peut-être théoriquement raisonnable, mais les faits l'ont démentie : je l'affirme, après dix ans de pratique. Aussi ai-je coutume d'y recourir volontiers, pour
ans de pratique. Aussi ai-je coutume d'y recourir volontiers, pour achever la cure en six semaines à deux mois, chez les enfants en bas âge pour lesquels, ayant profité de leur première enfance pour instituer le traitement non sanglant, je constate, quand va commencer la marche, qu'il n'y a pas une attitude et une souplesse parfaites du pied. Cette petite tarsectomie n'a aucune gravité et donne un résultat rapidement complet. Après l'avoir pratiquée, je fixe le pied, pour cinq ou six semaines, en hypercorrection dans un appareil plâtré, puis je fais commencer la marche, de la façon que j'ai indiquée
fais commencer la marche, de la façon que j'ai indiquée plus haut. Toutes les fois que c'est possible, je recommande d'insister sur les massages du pied et de la jambe, car le résultat final dépend pour beaucoup de la valeur de la musculature. En agissant ainsi que je viens de l'exposer, on peut être à peu près certain d'obtenir un pied permettant la marche avec un soulier ordinaire ou, tout au plus, avec un soulier à semelle surélevée en dehors. Selon l'âge du sujet, l'assiduité avec laquelle le traitement aura été suivi, la gravité du cas, on devra mettre en
été suivi, la gravité du cas, on devra mettre en oeuvre des moyens de vigueur variable, depuis les simples manipulations jusqu'au désossement du tarse. Toutes ces interventions ont leurs indications spéciales, souvent elles doivent se compléter l'une l'autre et non pas s'exclure mutuellement. Cette manière d'envisager la question est évidemment de nature à ne contenter ni les orthopédistes purs, ni les chirurgiens intransigeants, mais elle seule me paraît tenir compte des exigences si variables de la clinique. REVUE INTERNATIONALE DE CHIRURGIE & D'ORTHOPÉDIE M. J. O'Connor. — TRAITEMENT CHIRURGICAL DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU. Dans les cas de poly-arthrite rhumatismale aiguë,
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU. Dans les cas de poly-arthrite rhumatismale aiguë, rebelles aux salicylates et à tous les autres médicaments — cas qui, on le sait, sont loin d'être rares — M. J. O'Connor (Lancet, 24 janvier 1903), chirurgien chef de l'hôpital anglais à Buenos-Ayres, n'hésite pas à avoir recours à une thérapeutique chirurgicale que, en pareille occasion, il préconise déjà depuis quelques années. Elle consiste à inciser et à drainer les articulations atteintes, suivant toutes les règles de l'asepsie. Le plus souvent, c'est au niveau d'un ou des deux genoux que l'arthrotomie doit être pratiquée. À cet effet, on incise
que l'arthrotomie doit être pratiquée. À cet effet, on incise la synoviale sur une étendue de 2 cent. 1/2 de chaque côté de la jointure, on laisse écouler le liquide louche ou franchement purulent que contient la cavité articulaire et on introduit en travers de cette dernière un tube de caoutchouc fenêtré. L'articulation est lavée matin et soir avec une solution chaude d'acide phénique à 1/60. Au bout de trois ou quatre jours, on enlève le drain ; on continue les lavages jusqu'à ce qu'il devienne impossible de faire pénétrer des liquides dans la jointure. Après arthrotomie du coude ou