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première période de l’enfance, avant la période scolaire, alors que l’enfant ne quitte pour ainsi dire pas le foyer, que la prophylaxie familiale est de la plus haute importance. M. Marfan étudie successivement: 1° la contagion et les moyens de la prévenir ; 2° la réceptivité de l’enfant pour la tuberculose et les moyens de la diminuer ou de la supprimer; 3° dans le cas où les mesures sont impossibles dans le milieu familial, l’utilité et la nécessité de l’œuvre de préservation de l’enfance contre la tuberculose. I. Contagion et moyens de la prévenir. — Les agents bacillifères sont: a)
moyens de la prévenir. — Les agents bacillifères sont: a) les crachats humides ou desséchés et les particules projetées par les tuberculeux dans la parole, la toux, l’éternuement, etc., les objets, le sol souillé de ces crachats, ou même les livres, les mains des phtisiques, etc.; b) les excrétions provenant de foyers tuberculeux ne siégeant pas dans les voies respiratoires, pus, matières fécales, urine; c) le lait des animaux tuberculeux. Les portes d’entrée sont, par ordre de fréquence, chez l’enfant : 1° les muqueuses des cavités de la face, bouche, pharynx, nez; 2° les muqueuses des petites bronches; 3° la
pharynx, nez; 2° les muqueuses des petites bronches; 3° la muqueuse intestinale; 4° la peau; 5° les organes génitaux. L’enfant est particulièrement exposé à l’infection par les voies lymphatiques qui partent de la cavité buccale (plaies gingivales au moment de la sortie des dents) et surtout par les amygdales palatines et pharyngées, soit directement par le baiser (et l’insufflation de bouche à bouche du nouveau-né), soit indirectement par les cuillers et les aliments préalablement portés à la bouche d’une mère ou d’une domestique tuberculeuse, soit par ses propres mains, que l’enfant porte si facilement à sa bouche, ou par géophagie
l’enfant porte si facilement à sa bouche, ou par géophagie dans les jardins publics souillés de crachats. La contagion par inhalation paraît plus rare aujourd’hui qu’on ne l’avait pensé il y a quelques années; on admet tout au moins que la pénétration se fait beaucoup moins au niveau des bronchioles alvéolaires qu’au niveau des premières voies respiratoires, d’où elle gagne les ganglions du médiastin et, par le canal thoracique, le sang veineux, qui les transporte dans les capillaires pulmonaires. L’infection digestive par les aliments autres que le lait et les aliments souillés de bacilles (bouillie goûtée par une mère ou
aliments souillés de bacilles (bouillie goûtée par une mère ou une domestique tuberculeuse) est exceptionnelle, mais on en a relaté des cas typiques. Enfin, l’infection cutanée, sous forme de lupus, peut être produite par le grattage avec des doigts souillés, de même que l’infection préputiale par la succion dans la circoncision rituelle. La contagion par le lait est une question récente à l'étude depuis ces dernières années. Il ne s’agit pas de contagion par le lait de femme tuberculeuse, bien qu’on en ait cité quelques cas, mais de contagion par le lait de vaches atteintes pommelière, que Koch, revenant sur
le lait de vaches atteintes pommelière, que Koch, revenant sur sa première opinion, prétend aujourd’hui impossible, puisqu'il admet que la tuberculose bovine est très différente de la tuberculose humaine ; au contraire, Behring prétend que le lait de vache est la source habituelle de la tuberculose humaine : la phthisie pulmonaire de l’adulte serait presque toujours la conséquence d’une infection tuberculeuse par voie digestive dans la première enfance. Il existe des observations absolument concluant à l’infection par le lait, mais elle n’est certainement pas la cause la plus fréquente de l’infection de l’enfant. Moyens de s’opposer à la contagion :
l’infection de l’enfant. Moyens de s’opposer à la contagion : 1er Cas : L'enfant ne cohabite pas avec un tuberculeux. — Dans ce cas il faudra : 1° empêcher la contamination par le lait, au moyen de l’ébullition ou de la stérilisation. Si on donne du lait cru, il faut avoir des vaches éprouvées par la tuberculose 2° empêcher le contact de l’enfant avec des tuberculeux dans ses promenades, ses sorties; élever son enfant de manière qu’il ne soit embrassé par des sujets suspects ou inconnus; éviter qu’il ne porte à sa bouche objets divers, les jouets, et surtout ses
à sa bouche objets divers, les jouets, et surtout ses doigts souillés de terre et de poussière quand il joue dans un jardin public; enfin, on lui fera laver fréquemment et soigneusement les mains; 3° en cas de changement d’habitation de la famille, faire désinfecter complètement le nouvel appartement, tout au moins les pièces susceptibles. 2e Cas : L'enfant cohabite avec un tuberculeux. — S’il s’agit d’une tuberculose fermée, elle devra être soigneusement surveillée, d’où l’importance du diagnostic précoce. Si le sujet tuberculeux est un mercenaire ou étranger à la famille, il faudra l'éloigner de la façon de la famille
famille, il faudra l'éloigner de la façon de la famille et de la maison; si c'est un membre de la famille qu'il est impossible de générer loin, il devra être séparé de l'enfant dans la même chambre, comme séjour habituel dans la journée. et les Archives Orientales de médecine et de chirurgie 467 On devra exiger de lui qu'il évite les projections de salivaires en parlant, toussant, etc., qu'il crache proprement dans un crachoir stérilisable ; on devra soigneusement faire bouillir tous les ustensiles de table. Enfin, on devra instituer dans l'appartement le balayage et nettoyage humides. Réceptivité de l'enfant
dans l'appartement le balayage et nettoyage humides. Réceptivité de l'enfant à la tuberculose Moyens de la diminuer ou de la supprimer. — Il est bien démontré que la tuberculose n'est pas pédatable ab ovo, mais il existe incontestablement une hérédité-prédisposition : les enfants nés de parents tuberculeux sont très souvent plus faibles et plus tuberculisables que d'autres, et si elle n'est pas absolument spécifique, si les enfants atteints de syphilis, de vieillards, de surmenés, de débiles sont également prédisposés à la tuberculose, les enfants de tuberculeux le sont bien plus. Mais il peut y avoir aussi une réceptivité acquise par
Mais il peut y avoir aussi une réceptivité acquise par les mauvaises conditions hygiéniques, la privation d'air et de lumière, une alimentation vicieuse, les maladies, telles que la roquette, la coqueluche, ainsi que par des dispositions uniques, telles que l'hypertrophie amygdalienne, l'énoïdisme, les malformations thoraciques. En somme, on peut considérer comme prédisposés : 1° les enfants issus de parents tuberculeux ou coliques; 2° ceux qui, quels que soient leurs concitoyens, sont maigres, d’une pâleur grisâtre et sans pilosité particulière; 3° ceux sujets à des convulsions à répétition, ceux qui viennent d’avoir la roquette ou la coqueluche, surtout quand ces maladies
d’avoir la roquette ou la coqueluche, surtout quand ces maladies ont déterminé une adénopathie trachéo-bronchique persistante. L'appophylaxie de la prédisposition à la tuberculose se fera d’abord par proscrire le mariage entre parents tuberculeux, avérés ou non, complètement guéris. Enfin, l'enfant non prédisposé sera élevé dans les meilleures conditions hygiéniques possibles, à la campagne si possible et s’il est à la ville, fréquemment emmené au bois ou à la montagne. On pourra de toute façon donner à ces enfants de l'huile de foie de morue pour augmenter leur ration de viande saine et enfin, on pourra leur faire faire de la
saine et enfin, on pourra leur faire faire de la gymnastique respiratoire. EN CAS OÙ LES MESURES PRECEDENTES SONT INSUFFISANTES. L’œuvre de la préservation de l'enfant contre la tuberculose. — Les mesures que j'ai vient de tracer ne sont applicables que dans une famille aisée, habitant un logement sain et dont le chef sera suffisamment éclairé pour prendre les conseils qu’on lui donne. Pour les pauvres, ou même dans la petite bourgeoisie, surtout dans les grandes villes, il est impossible de réaliser ce programme. Il existe des œuvres de bienfaisance, telles que Colonies de vacances, rendent certainement des services, en
telles que Colonies de vacances, rendent certainement des services, en donnant quelques semaines de grand air et de vie hygiénique aux enfants des grandes villes. L’œuvre des Sanatoriums marins permet de soigner un certain nombre de cas de tuberculoses externes. Enfin, les Dispensaires antituberculeux peuvent rendre des services, mais le seul remède efficace est l’œuvre fondée récemment, en 1903, par le professeur Grancher, sous le nom d'Œuvre de la Préservation de l'enfance contre la tuberculose. Elle a pour but de soustraire les enfants encore sains aux milieux familiaux dans lesquels ils sont exposés à la contagion de la tuberculose, au
ils sont exposés à la contagion de la tuberculose, au contact de parents tuberculeux, par leur placement à la campagne, soit dans des familles, soit dans des maisons de santé établies par l’Association. L’œuvre n’admet que des enfants sains, elle les place à la campagne dans des familles saines. Ainsi elle sauve les enfants de la contagion par le seul moyen radical, l'isolement, et combat sa prédisposition native ou acquise en les faisant vivre à la campagne, au grand air; enfin, elle fait du bien aux parents, en les déchargeant du soin et du fardeau des enfants, plus ou moins
du soin et du fardeau des enfants, plus ou moins abandonnés du fait de la maladie des parents. L'œuvre, qui fonctionne depuis dix-huit mois, a déjà deux foyers, l’un à Chabris sous la surveillance de M. Pabrigeon, l’autre à Couture (Loir-et-Cher) sous la surveillance de M. Poirier. Elle a donné des résultats excellents comme transformation de la santé des enfants. Enfin, elle fonctionne avec un minimum de dépense; pour 1 franc par jour et par tête, elle assure le salut d’une vie humaine, celle d’un enfant, et est utile à deux familles, à celle de l’ouvrier qui confie son enfant,
deux familles, à celle de l’ouvrier qui confie son enfant, à celle du paysan qui le recueille : aussi doit-on rendre hommage à celui qui l’a conçue, notre président, le professeur Grancher, qui est le fondateur de l’Œuvre de la Préservation de l’enfance contre la tuberculose. Origine de la tuberculose des ganglions trachéobronchiques dans l'espèce bovine. M. Vallée (d’Alfort). — D’après ses expériences, elle est rarement la conséquence d’une inhalation respiratoire; elle est, au contraire, presque toujours la conséquence d’une infection digestive par le lait de vache atteinte de mammite tuberculeuse. Si on inocule la tuberculose dans la veine mésentérique,
tuberculeuse. Si on inocule la tuberculose dans la veine mésentérique, ou même dans un ganglion mésentérique, tandis que les ganglions mésentériques restent indemnes, ce sont les ganglions trachéo-bronchiques qui présentent des lésions tuberculeuses. La même chose se passe chez le cheval pour la morve, comme l’a vu Nocard. Il conclut que la tuberculose trachéo-bronchique est presque toujours d’origine intestinale chez le veau; il faut donc une étroite surveillance du lait, si souvent bacillifère. (A suivre.) Dix huitième Congrès français de chirurgie. (Tenu à Paris du 2 au 7 octobre 1905.) Chirurgie du pancréas. M. Villar (de Bordeaux). Les affections pancréatiques
Chirurgie du pancréas. M. Villar (de Bordeaux). Les affections pancréatiques pour lesquelles le chirurgien peut avoir à intervenir sont nombreuses, encore que la chirurgie du pancréas soit de date relativement récente. Aussi, sans m'appesantir sur les signes cliniques bien connus qui traduisent l’atteinte de ce viscère, me parait-il nécessaire de dire quelques mots des plus importantes des affections pancréatiques ressortissant à la pathologie chirurgicale, avant d’indiquer le traitement applicable à chacune d’elles. Je ne ferai que mentionner le pancréas annulaire, conformation particulière de la glande dont la tête, augmentée de volume, enserre comme un anneau la portion verticale du duodénum,
volume, enserre comme un anneau la portion verticale du duodénum, ainsi que les hernies et déplacements spontanés de l’organe. Ce sont là des lésions rares, qui constituent le plus ordinairement des découvertes d’autopsie ou d’opération, et dont le diagnostic parait à peu près impossible. Les traumatismes du pancréas (contusions et ruptures) et leurs conséquences (hématomes, pseudo-kystes, etc.), bien que relativement peu fréquents, en raison de la situation profonde de l’organe, ont un tout autre intérêt chirurgical. Les signes de contusion et de rupture du pancréas sont ceux des contusions et ruptures viscérales de l’abdomen en général, quoique dans certains cas
ruptures viscérales de l’abdomen en général, quoique dans certains cas l’hémorrhagie prenne une place prépondérante, par suite de la lésion de gros vaisseaux (artère splénique). C’est dire que, le plus habituellement, le diagnostic des lésions du pancréas se confond avec celui des contusions de l’abdomen; le problème qui se pose dans les faits de ce genre comprend toujours deux points : y a-t-il lésion des organes abdominaux? quel est ou quels sont les organes lésés ? Or, jamais, jusqu'ici, il n’a été possible de diagnostiquer la lésion isolée du pancréas; cependant, la localisation du traumatisme et de la douleur dans
cependant, la localisation du traumatisme et de la douleur dans la « région vulnérable » du pancréas pourrait la faire soupçonner. En somme, le diagnostic des lésions traumatiques du pancréas offre cliniquement les plus grandes difficultés, et c’est, généralement, la laparotomie exploratrice qui, seule, permettra de l’établir. Hématomes et pseudo-kystes d’origine traumatique — dus respectivement à l’épanchement de sang ou de sucre pancréatique dans l’arrière-cavité des épiploon, par lésion soit des vaisseaux, soit des canaux excréteurs de la glande — constituent des collections situées derrière l’estomac, en avant du pancréas, au-dessus du côlon transverse, au-dessous du lobe gauche du foie;
au-dessus du côlon transverse, au-dessous du lobe gauche du foie; ils peuvent s'enfoncer plus ou moins profondément dans la cavité abdominale, à gauche vers la rate, en bas entre les feuillets du grand épiploon; au contraire, l’invasion de la grande cavité péritonéale est peu à craindre, en raison de la situation de l’hiatus de Duverney. Apparaissant soit immédiatement après le traumatisme, soit au bout d’un temps plus ou moins long, ils peuvent devenir accessibles à la vue et offrent alors le siège habituel des tumeurs pancréatiques, entre le rebord costal et l’ombilic, en partie dans l’épigastre, en partie dans l’hypochondre
et l’ombilic, en partie dans l’épigastre, en partie dans l’hypochondre gauche. La ponction exploratrice permettrait d’en affirmer le diagnostic, mais elle doit être abandonnée comme dangereuse. Le groupe des pancréatites, un des plus importants chapitres de la pathologie du pancréas, comprend, au point de vue descriptif, la pancréatite aiguë, qui peut être simple, hémorrhagique, suppurée (abcès du pancréas) ou gangreneuse, et la pancréatite chronique. Cliniquement, il y a peu d’intérêt à distinguer les diverses variétés de la forme aiguë; par contre, il nous paraît nécessaire d’admettre l'existence d’une forme subaiguë. C’est l’infection qui domine l’étiologie des pancréatites; au point de
C’est l’infection qui domine l’étiologie des pancréatites; au point de vue pathogénique, les germes infectieux peuvent être amenés au pancréas par voie sanguine, par voie lymphatique, par voie directe (infection due à une lésion d’un organe voisin), encore par voie canaliculaire. Pratiquement, ce dernier mécanisme est de beaucoup le plus important, et, d’une façon analogue à ce qui se passe pour les infections hépatiques par angiocholite, c’est l’ascension des microbes du duodénum, milieu essentiellement séptique, dans les voies pancréatiques par l’intermédiaire d’une angio-pancréatite, est la cause prochaine de l’infection du pancréas. En ce qui concerne la symptomatologie, la forme aiguë
pancréas. En ce qui concerne la symptomatologie, la forme aiguë — voire même subaiguë dans l’apoplexie pancréas — réalise souvent le tableau de l’occlusion intestinale aiguë ou de la péritonite par perforation; la mort est, d’ordinaire, très rapide, après quelques heures ou en deux ou trois jours. La forme subaiguë peut débuter d’une manière moins dramatique que la précédente, mais la mort, si elle survient, est moins précoce; l’affection dure de sept à huit jours, plusieurs semaines, des mois même avec alternatives d’amélioration et d’aggravation (pancréatite à rechute), elle peut enfin passer à la forme chronique. Celle-ci se caractérise essentiellement
enfin passer à la forme chronique. Celle-ci se caractérise essentiellement par l’amaigrissement rapide et l’asthénie, par la douleur au point pancréatique, situé à 30 centimètres de l’ombilic, sur la ligne lilo-axillaire, par l’ictère avec distension de vésicule biliaire, enfin par les signes fonctionnels communs aux diverses affections du pancréas. La tuberculose pancréatique, d’ordinaire secondaire, peut se manifester exceptionnellement sous la forme d’un tuberculome isolé et se traduire alors par les symptômes d’une tumeur du pancréas. La lithiase pancréatique ne nous arrêtera pas longtemps; disons seulement que la constitution chimique des calculs du pancréas, formés par des sels de chaux, rend
calculs du pancréas, formés par des sels de chaux, rend ces concrétions opaques aux rayons de Röntgen, ce qui n’est pas le cas des calculs biliaires; aussi peut-on utiliser la radioscopie ou la radiographie pour affermir un diagnostic tardant entre les hypothèses de lithiase pancréatique ou hépatique. J’en arrive aux tumeurs du pancréas, les unes fluides (kystes glandulaires), les autres solides, Ces dernières constituées à peu près exclusivement par le cancer. Les kystes vrais ou glandulaires, par opposition aux pseudo-kystes d’origine traumatique et aux cystes sanguins ou hématomes, se manifestent essentiellement, au début, par des douleurs épigastiques revenant sous forme
essentiellement, au début, par des douleurs épigastiques revenant sous forme d’accès (névralgies cadques de Friedreich), par des troubles digestifs par un amaigrissement très rapide et progressif, atteignant bien, dans certains cas, le nom de cachexie créaticule; plus tard apparaissent les signes physiques, beaucoup plus nets, semblables du reste à ceux que nous avons signalés à propos des hématomes et des pseudo-kystes traumatiques. Quant au cancer, le plus souvent primitif et ayant pour siège de prédilection la tête de l’organe, le diagnostic repose sur le syndrome de Bard-Pic : fièvre chronique et progressif, dilatation énorme de la vésicule biliaire, amaigrissement et
et progressif, dilatation énorme de la vésicule biliaire, amaigrissement et cachexie avancée; mais il faut reconnaître que cette triade symptomatique s’observe également dans le cancer de l'ampoule de Vater — d’ailleurs rare — et peut avoir lieu dans celui du pancréas. Ajoutons que, dans ce dernier, la tumeur pancréatique fait souvent défaut : elle ne serait perceptible que dans le plus, voire dans le quart ou le cinquième des cas. Le diagnostic offre de multiples difficultés. Aussi n'aurait-on s'étonner qu'il reste souvent en sus de ce qu'on peut le supposer d’après ce qui précède, le diagnostic ne se trouve établi
d’après ce qui précède, le diagnostic ne se trouve établi qu'au moment où la laparotomie permet d'affirmer; et, même à l’ouverture du ventre, il n'est pas exceptionnel que l’origine des lésions soit restée échue à l’opérateur. Dans tous les cas, la première condition pour ne pas méconnaître les cancers pancréatiques, c’est de songer à leur position. Voyons, maintenant, de quelles opérations nous disposons contre elles. Hors des sutures, ligatures, tamponnement, extirpations de tumeurs, etc., toutes les opérations chirurgicales n’offrent rien de bien spécial en l'espèce, la chirurgie propre du pancréas comprend principalement: l’incision pancréatique ou péri-pancréatique (pancréalomie, pancréato-kystotomie), l’extirpation totale
comprend principalement: l’incision pancréatique ou péri-pancréatique (pancréalomie, pancréato-kystotomie), l’extirpation totale ou partie du pancréas (pancréatectomie), l’incision du canal pancréatique (pancréaticotomie ou taille pancréatique), le refoulement des calculs pancréatiques (pancréaticolitholapsie), l’établissement d’une fistule pancréatique externe (pancréatostomie) ou interne (pancréato-entérostomie, pancréato-gastrostomie). De plus, nombre d’interventions sur l’estomac, l’intestin, les voies biliaires, appartiennent, en tant qu’opérations palliatives, à la chirurgie pancréatique. Pour toutes ces interventions, trois voies s’offrent à nous: la voie transpléurale, la voie lombaire, — l’une et l’autre d’indications exceptionnelles — la voie abdominale antérieure ou transpéritonéale, qui est la voie d’élection. Dans la majorité des cas, nous pratiquerons donc la
d’élection. Dans la majorité des cas, nous pratiquerons donc la laparotomie haute, avec grande incision cutanée, située, selon le siège présumé de la lésion pancréatique, soit strictement sur la ligne médiane, soit à droite, à deux travers de doigt en dehors du bord externe du muscle droit de l’abdomen, afin d’éviter les rameaux moteurs de ce muscle; nous rejetons les incisions obliques, qui nécessitent la section des muscles droits. Le péritoine ouvert, on a, pour aborder le pancréas, à choisir entre trois voies : gastro-hépatique, transmésocolique et gastrocolique. La dernière est la plus simple et la plus directe, c’est celle
est la plus simple et la plus directe, c’est celle que nous utilisons de préférence : on incise le grand épiploon, on pénètre dans l’espace gastrocolique en refoulant l’estomac en haut et le côlon transverse en bas, on sectionne enfin le feuillet latéral postérieur du péritoine, et l’on arrive ainsi sur le pancréas. Les ressources de la chirurgie pancréatique nous sont à présent connues; il nous reste à indiquer sommairement quelles sont, parmi les interventions opératoires que nous venons d’énumérer, celles qui sont applicables à chacune des affections considérées. Pour le pancréas annulaire, je conseillerais la gastro-entérostomie, de façon à
le pancréas annulaire, je conseillerais la gastro-entérostomie, de façon à exclure l’anse duodénale rétrécie; pour les déplacements spontanés de l’organe, on pourrait être amené à faire la pancréatopexie. Au cas de grand traumatisme pancréatique, l’essentiel, à mon avis, est d’intervenir aussitôt que possible, et de pratiquer la suture de la glande; s’il est impossible de tout conserver, on ne fera jamais qu’une pancréatectomie partielle, bien que, des recherches expérimentales de certains auteurs, il semble résulter que la pancréatisation totale ne soit pas incompatible avec l’existence; pour les pseudokystes traumatiques, je donne la préférence à la kystostomie en un temps. Dans
donne la préférence à la kystostomie en un temps. Dans les pancréatites aiguës simples, le meilleur, à mon sens, est de drainer la région pancréatique et la vésicule biliaire; il est de plus logique d’admettre que le meilleur mode de traitement de l’hémorrhagie pancréatique ou péri-pancréatique (hématome) est l’incision suivie de drainage dans le premier cas, l’incision et la marsupialisation avec fixation de la poche à la paroi abdominale, si possible, dans le second. Lorsqu'on se trouve en présence d’un abcès du pancréas, on ponctionne, on vide la poche, puis on l’incise largement et on tâche de la fixer à
on l’incise largement et on tâche de la fixer à la paroi abdominale antérieure; la conduite est la même dans le cas de nécrose pancréatique. J’ai pu rassembler 130 observations de pancréatite aiguë chirurgicalement traitée; cette statistique globale donne 67 guérisons et 63 morts; mais de ce dernier chiffre il faut déduire 24 faits, où l’acte opératoire ne s’est pas adressé à la lésion pancréatique elle-même; il reste donc un total de 106 cas, dont 67 avec résultat favorable. Dans les pancréatites chroniques de la tête, l’intervention la plus simple, la plus logique et la plus rapide est le drainage