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deux indications principales doivent le guider dans l’application du traitement. Le malade souffre d’un point de côté, d’une dyspnée plus ou moins vive, d’une toux fatigante, la langue l’abat et lui procure de l’insomnie, l’appétit est perdu ; toutes ces constations réclament une action rapide, d’autant plus que l’abondance de l'épanchement peut mettre en danger les jours du malade. Pour combattre l’inflammation de la plèvre, on a recours aux émissions sanguines locales ou générales, à la glace, aux révulsifs, cataplasmes ou vésicatoires ; tous ces moyens sont parfois infidèles et il ne faut pas prétendre apaiser sûrement le processus d’inflammation.
il ne faut pas prétendre apaiser sûrement le processus d’inflammation. Du temps de Louis et Andral, la saignée générale était très en honneur, et tout pleurétique était d’abord soumis à une émission sanguine plus ou moins abondante. Bouillaud, Cruveilhier, Chomel et tous leurs contemporains n’hésitaient pas à tirer du sang dans la pleurésie et ils ont eu quelquefois de bons résultats. Peter tendait à revenir à cette méthode qu’il croyait utile pour empêcher et enrager la formation de l’exsudat. Sans vouloir proscrire absolument la saignée générale qui peut produire de bons effets chez un pleurétique sain et vigoureux, ayant une
bons effets chez un pleurétique sain et vigoureux, ayant une affection à marche suraiguë, nous croyons qu’il faut la rejeter dans le plus grand nombre des cas et principalement quand, ainsi que c'est le cas chez les malades urbains, ceux-ci sont anémiés et débilités par les conditions physiques de leur existence. Ces gens ont besoin de tout leur sang, il serait néfaste de leur en soustraire une quantité notable. La saignée locale, faite au moyen de ventouses scarifiées, est plus souvent employée, car on a remarqué que cette pratique désincarbonise la région et fait disparaître la douleur du point de
la région et fait disparaître la douleur du point de côté ; à ce seul titre, elle est déjà recommandable, mais nous ne croyons pas qu’elle arrête le développement de l’épanchement. En Allemagne, principalement sous l’influence des idées de Niemeyer, on utilise la glace pour combattre l’inflammation de la plèvre ; cette glace, placée dans une poche ou une vessie en caoutchouc, est maintenue pendant un temps assez long, plusieurs jours sur la région thoracique, à l’endroit où se fait sentir la douleur. Les résultats n’ont pas toujours répondu à l’attente et ont au contraire entraîné des complications pulmonaires sous
l’attente et ont au contraire entraîné des complications pulmonaires sous formes de poussées congestives, ce qui fait que l’on doit être très prudent dans l’emploi de ce moyen de traitement. Les vésicatoires sont entrés dans la pratique courante, remplaçant les cataplasmes dont on était si prodigue, il y a 40 ans. Le vésicatoire a un effet relatif dont il ne faut pas trop exagérer l’excellence, beaucoup de médecins l’ordonnent par acquit de conscience afin de faire quelque chose ; d’ailleurs, très souvent le malade n’a pas attendu le conseil du docteur pour se le placer lui-même et le praticien, arrivant
docteur pour se le placer lui-même et le praticien, arrivant près de son client trouve les épaules de celui-ci, car c’est toujours là qu’on les place, garnies de larges vésicatoires irritant le patient et ne le soulageant que médiocrement sinon pas du tout. Le vésicatoire placé sur le point douloureux peut rapidement le faire disparaître ; mais ce résultat n’est pas constant : en tant que dérivatif, propre à soutirer et évacuer au dehors l’exsudat pleural, l’effet du vésicatoire est à peu près nul, surtout quand le liquide épanché est abondant, et les exemples ne manquent pas de pleurésies traitées
abondant, et les exemples ne manquent pas de pleurésies traitées par la vésication et qui ont résisté longtemps à cette médication. Là où il présente quelque utilité, c’est pour achever la résorption du liquide restant dans la plèvre après la thoracentèse ; mais dans la période d’état et à plus forte raison dans la période initiale, à moins qu’on ne l’emploie que comme sédatif de la douleur, le vésicatoire n’a pas grande action contre la pleurésie. Le médecin doit soulager la douleur costale, le point tendu si fréquent dans l’inflammation de la plèvre ; outre le vésicatoire, il pourra recourir
de la plèvre ; outre le vésicatoire, il pourra recourir pour cela à une injection sous-cutanée de 1 centigramme de morphine, ou à une potion calmante qui aura le double effet de procurer au malade du repos et du sommeil en même temps que l’apaisement de sa douleur. La seconde indication à remplir est de faciliter la résorption de l’exsudat. Nous parlerons bientôt du traitement chirurgical, de la thoracentèse, dont les résultats, depuis l’application des méthodes antiseptiques, sont si heureux et si constants. Ici, nous dirons quelques mots des moyens purement médicaux usités pour arriver au même but, des sudorifiques,
purement médicaux usités pour arriver au même but, des sudorifiques, diurétiques et purgatifs dont l’administration repose sur une action de dérivation s’exerçant à travers les vaisseaux sanguins et lymphatiques de la plèvre, et procurant une exsudation salutaire des glandes sudoripares, du filtre rénal ou de la muqueuse de l'intestin. Granet, Hunt, Landrieux ont donné aux malades atteints d’épanchements pleurétiques des infusions de jaborandi, ou des pilules et des injections sous-cutanées avec son aloès d’aloès, la pilocarpine. Ils ont ainsi provoqué des sueurs abondantes, de la salivation exagérée; mais l’action de ces médicaments n’est pas assez durable ni assez soutenue pour
ces médicaments n’est pas assez durable ni assez soutenue pour produire des effets marqués et on y a en grande partie renoncé. Des diurétiques ont-ils plus de succès? Il semble que les médicaments qui augmentent la sécrétion urinaire et l’excrétion aqueuse doivent faciliter la résorption de l’exsudat pleural, mais en réalité cette action favorable de la diurèse n’est pas encore bien établie. Différentes substances sont administrées dans ce but ; nous citerons le bicarbonate de soude, le nitrate de potasse, la scille, la digitale, l’acétate de potasse, les stigmates de maïs, la caféine, la théocine, etc. Debove et Achard préconisent
maïs, la caféine, la théocine, etc. Debove et Achard préconisent l’emploi du bicarbonate de soude à hautes doses. Il est préférable de le donner aux enfants par cuillerées à café. La digitale donnée également dans le but d’abattre la fièvre est quelquefois employée. Comby a combiné la caféine et le benzoate de soude, 1 gr. 50 de chaque dans une potion à prendre dans les 4 heures, et cela pendant 13 jours consécutifs. Il a obtenu ainsi une diurèse abondante, 3 litres au lieu de 0,5 grammes au début; en même temps l’épanchement pleural s’était presque entièrement résorbé ; la
même temps l’épanchement pleural s’était presque entièrement résorbé ; la caféine a, en outre, l’avantage parfois considérable d’être un bon tonique du cœur. Que dire de l’emploi des purgatifs dans le traitement de la pleurésie? On ne les emploie plus guère aujourd'hui, que dans les cas de constipation opiniâtre et d’embarras gastrique concomitant avec l’épanchement; l'action dérivatrice de ces remèdes n'est pas suffisante pour expliquer la résorption rapide de l’exsudat. On s'en est pas tenu là et la thérapeutique a utilisé encore de nombreux agents : nous citerons le salicylate de soude, l’antipyrine, le chlorure de sodium, la théobromine, enfin
de soude, l’antipyrine, le chlorure de sodium, la théobromine, enfin la diète lactée et le massage. Le salicylate de soude d’abord employé contre la pleurésie rhumatismale a été ensuite préconisé comme un spécifique de toutes les inflammations pleurales (Toll). Pohl, Hosenbach, Talamoni ont étudié les effets qu’il produit et ont reconnu qu’il est surtout avantageux quand on le donne 15 jours après le début de la maladie. Il n’agit pas seulement comme diurétique; car lorsqu'on le fait ingérer on le retrouve dans les cavités séreuses. Aillard, dans sa thèse inaugurale faite sous l'inspiration de G. Sée, conclut ainsi : «
faite sous l'inspiration de G. Sée, conclut ainsi : « Le salicylate de soude est excellent dans le rhumatisme, il enraye la maladie dès le troisième jour ; mais ces bons résultats peuvent se généraliser à tous les épanchements pleurétiques dont il facilite la résorption. Cette action est directe et non pas due à la diurèse ni à la sudation. Le salicylate dont on décèle la présence dans l’épanchement agirait localement sur la séreuse inflammée. Pour obtenir un tel résultat, il faut donner sans crainte une dose quotidienne de 4 à 6 grammes de salicylate de soude, mais en tenant
à 6 grammes de salicylate de soude, mais en tenant compte des contre-indications dont les affections rénales font tous les frais. À part quelques susceptibilités rares, on ne voit à cette dose survenir ni vomissements, ni surdité, ni troubles visuels, ni albuminurie, ni hématurie. En solution peu étendue, ce médicament produit une sensation de sécheresse et de brûlure au moment de l’ingestion, on le donne quelquefois en cachets, mais il vaut mieux le diluer fortement. On peut donc soit le donner à la dose de 0 à 6 grammes par jour dilué dans un julep gommeux de 120 grammes que
jour dilué dans un julep gommeux de 120 grammes que le malade prend en plusieurs fois mélangé dans de la tisane, soit sous la forme du mélange suivant : Salicylate de soude .... 13 grammes Rhum vieux . . 60 — Sirop diacode 50 — Eau distillée 100 — 1 cuillerée à soupe dans un verre de lait 4 à 6 cuillerées espacées dans la journée ; chacune de ces cuillerées contient 1 gramme du sel. Clément a obtenu des succès avec l’antipyrine, à la dose de 6 grammes par jour, 1 gramme toutes les 4 heures : ce traitement
jour, 1 gramme toutes les 4 heures : ce traitement doit être continué avec persévérance et même dans les jours qui suivront la disparition de l’exsudat ; le malade devra prendre encore quotidiennement une dose de 4 grammes pendant un certain temps. L’antipyrine augmente à peine la diurèse et la diaphorèse ; l’action qu’elle exerce est toute empirique, on n’en connaît pas le mécanisme. Muller et Glax ont vanté le sel de cuisine, chlorure de sodium, à la dose de 0 à 48 grammes par jour suivant l’âge des malades, et qu'il associe à la diète des boissons (Widal). Clouard
et qu'il associe à la diète des boissons (Widal). Clouard rapporte des guérisons rapides de pleurésies fibrineuses simples par la diète lactée rigoureusement appliquée. L’auteur a étudié 17 cas à l’hôpital maritime de Cherbourg. Voici les conclusions et la marche à suivre pour le traitement : Il faut d’abord une diète lactée absolue, 2 à 3 litres de lait par jour, tant que durera l'épanchement, puis après que celui-ci se sera résorbé ou ne reviendra pas subitement à l'alimentation ordinaire, la transition se fera par un régime lacté mitigé, aliments légers, crèmes, huîtres, etc., puis par un régime lacté mixte,
légers, crèmes, huîtres, etc., puis par un régime lacté mixte, pain, viandes. Deux à trois jours après le début du traitement, il se produira une abondante diurèse qui persistera jusqu’à la fin. Dans les épanchements de quantité moyenne, la durée du régime sera de 14 jours. Le lait est pris le plus frais possible, à la température de la chambre, 16 à 17°, cru et non écrémé, par petites quantités à la fois, une tasse toutes les 2 heures. Si au début la digestion était difficile, on alcaliniserait le lait avec du bicarbonate de soude, de l’eau de boaux ou
avec du bicarbonate de soude, de l’eau de boaux ou de l’eau de Vichy. Le meilleur moment pour employer la diète lactée, c’est la période apyrétique qui succède à la formation de l'épanchement; au début Clouard suit le traitement ordinaire : émissions sanguines locales, altérants, tartre stibié, révulsifs, purgatifs, diurétiques. Jaccoud, qui a également employé cette méthode de traitement, a constaté dans le cours de la diète lactée une constipation opiniâtre; cet inconvénient cède sans difficultés à une dose de rhubarbe, 2 grammes tous les 2 jours. Eloy est de l’avis de Clouard, la diète lactée convient au pleurétique qui
l’avis de Clouard, la diète lactée convient au pleurétique qui peut attendre, quand l’épanchement persiste, sans fièvre ; elle suppose pour réussir l'intégrité du rein. « Ainsi, conclut-il, ce traitement peut prendre place à côté de la thoracentèse et devenir l’un de ces puissants moyens bydragogues, grâce auxquels on a pu dire avec raison : « Parfois l’urètre remplace le trocart. » Citons encore le médecin russe Poliakow, de Tilsit, qui a obtenu avec le massage 10 guérisons de pleurétiques. Ce massage est pratiqué sur le trajet et suivant la direction des vaisseaux lymphatiques, c’est-à-dire suivant des rayons convergeant vers
direction des vaisseaux lymphatiques, c’est-à-dire suivant des rayons convergeant vers le creux axillaire du côté malade, et cela sous forme d’effleurage, de hachures, de frictions, de tapotements, 1 à 2 séances quotidiennes de 10 à 20 minutes amenant la disparition de l’exsudat en 2 à 3 semaines. En résumé, la thérapeutique médicale de la pleurésie est assez restreinte et le traitement chirurgical est encore le moyen le plus efficace de faire disparaître l’exsudat et de parer aux conséquences funestes qu’il peut produire. La thoracentèse ou ponction de la plèvre est une opération qui a pour but d’évacuer le liquide contenu
une opération qui a pour but d’évacuer le liquide contenu dans la cavité pleurale au moyen d’appareils spéciaux. Avant Reybard et Trousseau (1841-1843) qui imaginèrent une canule destinée à éviter la pénétration de l'air dans la poitrine, l’opération a été rarement pratiquée, sauf dans les cas urgents de pleurésies purulentes. En 1809, Dieulafoy, élève de Trousseau, inventa l’appareil à aspiration, ce qui permit de pratiquer la thoracentèse sans dangers et contribua beaucoup à vulgariser ce procédé opératoire. Potain remplace l’aiguille par un trocart et l’aspirateur à crémaillère par un siphon et une bouteille dans laquelle on fait le vide préalable
et une bouteille dans laquelle on fait le vide préalable au moyen d’une pompe adaptée à l’appareil; aujourd’hui ces deux instruments de Dieulafoy et de Potain sont universellement employés dans la chirurgie pleurale et rendent d’éminents services. À quel moment doit-on pratiquer la thoracentèse et quel est le procédé opératoire? telles sont les deux questions que nous allons étudier maintenant. Peter, un des adversaires résolus de l'intervention chirurgicale dans la pleurésie sérofibrineuse, résume ainsi les indications de la thoracentèse : 1° Dans la pleurésie aiguë, au début, on doit chercher par les moyens médicaux seuls à empêcher la production de
par les moyens médicaux seuls à empêcher la production de l’exsudat; 2° Dans la pleurésie aiguë, l’épanchement une fois fait, ce sont encore les moyens médicaux qui serviront à le faire résorber ; 3° Si l’épanchement est abondant et occupe un tiers de la plèvre, date de deux semaines, il faut encore recourir à une thérapeutique médicale; 4° Quand l’exsudat est très abondant, ayant envahi les deux tiers ou plus de la cavité pleurale, il est urgent de recourir à la thoracentèse, malgré la fièvre qui peut exister. Peter, on le voit, est très prudent dans l’application de la ponction
le voit, est très prudent dans l’application de la ponction et il est aujourd’hui peu écouté. Dieulafoy et son école sont devenus bien plus audacieux en présence des merveilleux résultats de la thoracentèse et de l’innocuité presque absolue de sa pratique. « Dès que le liquide, dit-il, atteint ou dépasse 1.800 grammes, peu importe que le malade ait ou non de la dyspnée, l’expérience ne nous a que trop démontré que sa vie est en danger; il n’y a pas d’hésitation possible, la thoracentèse s’impose. » Juhel Rénoy pratique la ponction dans toute pleurésie séro-fibrineuse dont l’exsudat dépasse 500 grammes.
ponction dans toute pleurésie séro-fibrineuse dont l’exsudat dépasse 500 grammes. Sur quels signes physiques devra-t-on s’appuyer pour décider l'intervention? La dyspnée est un guide infidèle et trompeur : on a vu des gens pouvoir marcher assez longuement tout en ayant dans la plèvre un énorme épanchement. Dieulafoy ne croit pas que la mort subite survienne avec un exsudat de moins de 2 litres. Comment apprécier avec certitude ou avec approximation la quantité du liquide pleural? Dieulafoy écrit : « J’avais dressé une sorte de table comparative des épanchements pleuraux, afin de graduer à peu près la cavité thoracique, me disant,
de graduer à peu près la cavité thoracique, me disant, par exemple, que si un épanchement qui atteint le sixième espace intercostal correspond à 1.200 grammes de liquide un autre qui atteindrait le troisième espace devrait être évalué à 2.000 grammes, et ainsi de suite. Mais j'ai rencontré de tels écarts dans l’évolution supposée du liquide épanché que j'ai dû renoncer à ce moyen. En pareille estimation, il faut tenir compte de la taille et du sexe du malade, de la conformation et du développement de son thorax, du déplacement des organes voisins, du refoulement du cœur, de l’abaissement du
des organes voisins, du refoulement du cœur, de l’abaissement du diaphragme; ce qui prouve en somme que l’évaluation du liquide épanché varie avec chaque cas particulier. » On doit donc évaluer les symptômes généraux asphyxiques, orthopnée, cyanose, tendance à la syncope, ausculter, afin de saisir le caractère du souffle caverneux et amphorique, mesurer la poitrine, percuter pour chercher la limite supérieure de la matité, et nous nous rangeons à l'avis si compétent de Dieulafoy, qui déclare que : « lorsque la matière remonte en arrière jusqu’à l’épine de l’omoplate, et que l’obscurité du son remplace dans la région claviculaire la
que l’obscurité du son remplace dans la région claviculaire la tonalité élevée du son skodique, lorsque enfin, la pleurésie siégeant à gauche, la pointe du cœur vient battre entre le sternum et le sein droit, bien qu’à ce moment la cavité pleurale ne soit pas remplie au maximum, de tels signes, chez un adulte, dénotent que l’épanchement atteint 2 litres : il faut opérer et ne pas oublier que remettre au lendemain est une formule malheureuse qui coûte la vie aux malades. » Sauf ces cas d’urgence, il est préférable d’ajouter la thoracentèse jusqu’après la défervescence de la fièvre qui
d’ajouter la thoracentèse jusqu’après la défervescence de la fièvre qui indique la fin de la période d’inflammation de la plèvre. La thoracentèse une fois décidée, comment doit-on la pratiquer? Il est bien entendu que l’on devra prendre toutes les précautions d’antisepsie et d’asepsie possibles: désinfection de la paroi thoracique par lavages successifs avec l’eau savonneuse, la solution de sublimé et l’éther, puis désinfection de l'aiguille ou du trocart soit à la chaleur sèche, étuve de Pasteur, soit par le séjour dans une solution antiseptique forte et le flambage à l'alcool. Le malade est assis sur son lit, les deux coudes
Le malade est assis sur son lit, les deux coudes portés en avant et on pratique la ponction dans le huitième espace intercostal, sur le prolongement de l’angle inférieur de l’omoplate, en rasant le bord supérieur de la neuvième côte pour éviter de blesser les vaisseaux intercostaux (Dieulafoy); à ce niveau les côtes sont plus écartées que dans la ligne axillaire. L’aiguille n° 2 de l’aspirateur Dieulafoy étant introduite dans la cavité pleurale, on commence l’aspiration dès qu’elle atteint 3 centimètres de profondeur. Si c'est avec le trocart du siphon de Potain on ponctionne d'un coup bref et rapide, et
de Potain on ponctionne d'un coup bref et rapide, et quand on sent que l'instrument a pénétré dans la plèvre, que son extrémité est libre et se déplace facilement, on retire le trocart au travers de la canule et on ouvre le robinet correspondant au flacon dans lequel le vide a été fait. Le liquide se précipite dans l’appareil, mais on ne doit pas continuer l’aspiration jusqu’au complet épuisement, il peut être dangereux de retirer plus d’un litre à 1.200 grammes à la fois, et il est préférable de recommencer l’opération le lendemain si l’on constate encore la présence d’une
l’opération le lendemain si l’on constate encore la présence d’une quantité notable d’exsudat dans la poitrine. Une évacuation brusque et abondante de l’épanchement peut amener divers phénomènes inquiétants et parfois une issue funeste, quoique rare; aussi devra-t-on suspendre de temps en temps l'écoulement du liquide, si l'on se sert du siphon de Potain ; avec l’appareil de Dieulafoy, ce danger est moins à craindre, parce que les arrêts nécessaires pour vider l’aspirateur forcent le médecin à s'arrêter de lui-même. La thoracentèse rapide peut amener de l’expectoration albumineuse et sanguinolente. Richet, Hérard attribuent cette écume bronchique au déplissement brusque du poumon
Hérard attribuent cette écume bronchique au déplissement brusque du poumon qui produit un appel de sang, de l’hyperhémie et de l’exsudation congestive : « quand le poumon a été longtemps comprimé par l’épanchement, au moment où par suite de l’expulsion du liquide il reprend ses dimensions normales, il se fait dans cet organe une poussée séreuse ou séro-sanguine,et c'est cette sérosité qui est expulsée par les bronches.» Marotte, Moutard, Martin, Peter sont également de cet avis et déclarent qu’au lieu du terme expectoration albumineuse il serait préférable d’employer celui de bronchorrée séreuse. Le malade peut, en effet, présenter une véritable
bronchorrée séreuse. Le malade peut, en effet, présenter une véritable vomique allant de 30 à 250 grammes et plus (Yulpian, Desnos). Quelquefois, la thoracentèse est suivie de dyspnée excessive, pouvant persister plusieurs heures et même quelques jours ; enfin divers auteurs (Gombault, Legendre, Dumontpallier, Béhier, Liouville, Bouveret, Dieulafoy, etc.) ont observé la mort plus ou moins rapide due à l'œdème aigu du poumon, à une thrombose du cœur, de l’artère pulmonaire, ou à une syncope par suite de choc nerveux. La plupart de ces issues fatales ne sont pas imputables à la méthode opératoire, mais à l’état même du malade,
à la méthode opératoire, mais à l’état même du malade, dont les poumons présentent des lésions anciennes ou tuberculeuses. La thoracentèse faite aseptiquement ne produit jamais la transformation du liquide fibrineux en exsudat purulent ; cet accident infectieux est toujours dû à un manque de soins de propreté, soit des instruments, soit des pansements. Lewaschew associe à la thoracentèse pour la pleurésie simple le lavage de la plèvre avec une solution de chlorure de sodium à 7 p. 100 dans de l’eau bouillie, distillée et stérilisée. Selon cet auteur, il n’est pas nécessaire de retirer beaucoup d’exsudat, mais de modifier
n’est pas nécessaire de retirer beaucoup d’exsudat, mais de modifier sa densité pour activer la résorption dans une très large mesure. Juhel Hénoy, après la thoracentèse, injecte doucement une solution de chlorure de zinc à 1 p. 100 préalablement bouillie et refroidie à 41° ; on en injecte un peu moins que la quantité du liquide extrait. Pendant cette injection on surveille le malade; on recherche s’il ressent de la chaleur à la pénétration du liquide, de la dyspnée, de l’angoisse, de la douleur. Après 10 à 15 minutes on retire la solution de lavage qui ressort laiteuse, le chlorure
retire la solution de lavage qui ressort laiteuse, le chlorure de zinc précipitant les matières albuminoïdes; si le patient éprouve quelques phénomènes douloureux, on les calme au moyen d'une injection de morphine. Juhel Hénoy abrège ainsi considérablement la durée de la maladie, il a obtenu 7 guérisons en 3 jours et les autres dans un délai de 7 à 13 jours. La thoracentèse avec ou sans lavage de la cavité pleurale reste donc le procédé de choix pour guérir au plus tôt une pleurésie non infectieuse. Chez les vieillards comme chez les enfants l’opération de la ponction est praticable, mais