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des gouttières préfabriquées qui sont, elles, en ivoire. Une nouveauté fondamentale dans l'approche de ces fractures est faite, en 1840, par Jean-Baptiste Baudens qui, à l'académie de Médecine de Paris, décrit une fracture oblique d'un maxillaire, dans laquelle il pratique avec une aiguille et un fil, une variété de ligatures autour de la mandibule réunie autour de la gouttière. De même, dans les nouvelles techniques, on voit utiliser en 1847 par Gurdon Buck une perforation des fragments et la mise en place d'un fil métallique, technique qui fut abandonnée et reprise au début et pendant la deuxième guerre mondiale. En
reprise au début et pendant la deuxième guerre mondiale. En 1855, Maurel Lavallée, décrit la réduction, l'immobilisation des fragments fracturés, puis la mise en place d'une gouttière en gutta-percha qui a été au préalable ramollie dans de l'eau qui est ainsi placée sur l'arc dentaire pour donner une immobilisation rigoureuse et il met alors en place un bandage autour du menton. Cette technique va être utilisée en 1825 par Ernst Gurlt, dans son livre sur les fractures du squelette en 1864. Puis, en Amérique, Frank Hasting Hamilton décrit une technique à peu près voisine, dans laquelle il met en place
à peu près voisine, dans laquelle il met en place les deux pièces de gutta-percha et les solidarise ensuite en même temps que la fracture est réduite. Plus tard, en 1857, il prend des empreintes à l'intérieur de la bouche, la gouttière sera réalisée et mise en place secondairement. Deux américains, séparés pendant la guerre civile des États-Unis, Gunning d'un côté, et Baxter Bean de l'autre, mettent en place des gouttières qui ont été réalisées en gutta-percha, par la suite en caoutchouc vulcanisé. Gunning publie le traitement d'un blessé qui est tombé de cheval et qui s'est fracturé la mandibule
est tombé de cheval et qui s'est fracturé la mandibule : il met en place une gouttière que l'on aura maintenue avec un certain nombre d'écrous. Il décrit un certain nombres de gouttières qui sont placées au niveau du maxillaire supérieur, du maxillaire inférieur, qui sont jointes l'une à l'autre et qui solidarisent ainsi les dents de la mâchoire supérieure et celle de la mâchoire inférieure. Par la suite, Gunning relate probablement la première description des ostéosynthèses percutanées et de la mâchoire inférieure. Deux fils métalliques sont introduits et sont préparés, permettant de passer en perforant le squelette du maxillaire
préparés, permettant de passer en perforant le squelette du maxillaire et ensuite ils sont fixés en les laçant avec une torsade. Hayward décrit une nouvelle technique consistant à placer les tiges extra-orales qui sont maintenues par la gouttière située au niveau des dents ; cette gouttière ne lui paraissant pas suffisante pour immobiliser la fracture mandibulaire. De même, Kingsley, en 1880, met en place, comme on le voit sur le schéma, des fixations qui maintiennent la mandibule et le menton devenu solidaire de la gouttière intra-buccale. Par la suite, Claude Martin, en 1843, qui était stomatologiste à l'École du Service
Martin, en 1843, qui était stomatologiste à l'École du Service de Santé militaire de Lyon, utilisa ces gouttières avec davantage de précision ; on les retrouvera dans le livre de Maurel Lavallée. Lorsqu'il avait mis en place ces gouttières que nous voyons représentées sur les schémas, il enlevait la fixation inter-maxillaire afin que le patient puisse s'alimenter et avoir une hygiène convenable. Hammond met en place, en 1871, pendant l'occupation de Paris, un arc lingual et vestibulaire, réunis par des ligatures (on les utilise encore à l'heure actuelle). Saver de Berlin rend ces arcs ajustables, comme on le voit sur
Berlin rend ces arcs ajustables, comme on le voit sur la figure. Angle (1850-1930) met en place son système de fixation des dents orthodontiques, mais dit que les fractures doivent être parfaitement réduites et qu'elles doivent être rigidement fixées au maxillaire ainsi que Gunning l'avait dit antérieurement. A partir de cette époque jusqu'à nos jours, nous ne signalerons que quelques auteurs : Martin, Wassmund, parce que tous les procédés qui ont été modernisés permettant de solidariser les maxillaires par les moyens de fixation inter-dentaire de ligatures, d'arcs, de bandes, ont été simplifiés et améliorés au fur et à mesure que
été simplifiés et améliorés au fur et à mesure que la spécialité s'enrichissait en matériaux nouveaux. La céramique, l'utilisation des résines (résine autopolymérisable), la possibilité d'exécuter ces appareils rapidement et de fabriquer des gouttières permettant de réduire et d'immobiliser les fractures vont amener progressivement à des traitements orthopédiques que nous considérons à l'heure actuelle comme dépassés. Ils permettaient en fait, en prenant des empreintes en bouche, de reconstituer la fracture dans un laboratoire de prothèse et, par la suite, de mettre en place sur les dents dans lesquelles on obligeait, le malade étant endormi, à pénétrer dans les moulages reproduits
le malade étant endormi, à pénétrer dans les moulages reproduits en creux et que l'on place à nouveau dans la bouche pour obtenir une arcade identique à celle que le patient avait avant le traumatisme, réduisant ainsi la fracture de la même manière que lorsque l'on place un fixateur externe et que l'on se sert des fiches de fixateur externe pour réduire les fragments ; les dents sont les fiches naturelles du fixateur externe. Dans la plupart des cas, le blocage inter-maxillaire était et est encore très souvent pratiqué. MAXILLAIRE SUPÉRIEUR Le traitement des fractures de la face montre qu'en
SUPÉRIEUR Le traitement des fractures de la face montre qu'en définitive jamais aucune thérapeutique n'est entreprise avant 1622-1676. Le premier cas retrouvé étant traité par Richard Viseman en 1622 : « Un enfant tombe de cheval, se fracture le maxillaire supérieur et, à partir de ce moment-là, ne peut plus fermer sa bouche ». Viseman constate qu'il peut obtenir le résultat à condition de tirer vers l'avant le maxillaire ainsi déplacé. Mais il s'aperçoit qu'après avoir obtenu la réduction avec les doigts, il a immédiatement une récidive et n'ayant pas d'instrument pour maintenir en place cette réduction, il demande à
d'instrument pour maintenir en place cette réduction, il demande à l'ensemble des assistants et, en particulier les personnels domestiques et la mère, alternativement, de tirer en avant le maxillaire pendant la formation du cal. Henri François Legrand, chirurgien parisien, se trouvant en présence d'une fracture parcellaire, se met en devoir d'obtenir le traitement en immobilisant les dents du maxillaire. Il convoque le dentiste du roi, Jean-François Caperon, (mort en 1763), et lui demande de mettre en place un arc qui va maintenir en place les os alvéolaires et les dents fracturées. Par la suite, il va mettre en place d'une
fracturées. Par la suite, il va mettre en place d'une part un bandage autour de la tête, mais également il va ligaturer les six dents antérieures de la mandibule avec celles du maxillaire ; il a ainsi obtenu, d'une part la réduction des fragments et, d'autre part, constaté une consolidation au bout de 10 à 12 jours. C'est un chirurgien-dentiste allemand, Von Graefe, qui réalise une couronne céphalique et également des pièces de métal solidarisant le maxillaire fracturé avec le crâne. Par la suite, cette idée de solidariser le maxillaire déplacé et le crâne va être décrite par différents auteurs,
déplacé et le crâne va être décrite par différents auteurs, en particulier Wassmund en Allemagne puis Ginestet en France qui mettent en place de semblables appareillages. Par la suite, ces appareils encombrants, difficiles à supporter, mal tolérés, vont être abandonnés au profit d'un procédé décrit par un chirurgien américain, Adams, en 1942, qui met en place une ligature passant au niveau des malaires et rejoignant le maxillaire. On abandonne les techniques extra-orales et on utilise des techniques intra-orales. Rappelons que pour la gloire des Français, la description des fractures du maxillaire supérieur appartient à peu près entièrement à deux Français.
maxillaire supérieur appartient à peu près entièrement à deux Français. Le premier en 1886, Alphonse Guérin, décrit la fracture du plateau alvéolaire dont le tracé passe au-dessus des racines des dents. Par la suite, en 1901, René Le Fort note que toutes les fractures avec déplacement dans la règle passent par trois variétés que l'on appelle et que l'on classifie : variété 1 ? II ou III ; cette classification est mondialement utilisée. Pour l'anecdote, disons que Le Fort avait réalisé de nombreuses fractures en d'autres endroits de l'organisme et qu'il utilisait des cadavres sur lesquels il réalisait la fracture
qu'il utilisait des cadavres sur lesquels il réalisait la fracture elle-même. Pour l'anecdote, on rappelle qu'il a fait la même expérimentation sur tous les membres, mais qu'il n'a jamais pu reproduire des fractures identiques à celle que la clinique laissait percevoir. Ceci étant lié au fait que la face n'est pas protégée par des muscles qui sont suffisamment puissants, tout au moins dans la région antérieure, pour influencer sur le mode de la fracture, tandis qu'au niveau d'un membre, d'un humérus ou d'un fémur par exemple, le trait de fracture est lié à l'impact traumatique, mais également à la contraction
est lié à l'impact traumatique, mais également à la contraction musculaire qui se produit lors du traumatisme et qui va par conséquent donner des traits de fracture tout à fait différents de ceux du cadavre. ZYGOMA MALAIRES Les fractures du zygoma et des malaires seront décrites de façon remarquable par un Français, François Malgaigne. Il décrit la méthode de réduction intra-buccale, mais décrit également l'exposition de la fracture et sa réduction à ciel ouvert. Quant aux fractures du nez, depuis le traitement d'Hippocrate, on pourrait pratiquement dire que l'on n'a pas fait beaucoup de progrès et c'est ainsi que Malgaigne
pas fait beaucoup de progrès et c'est ainsi que Malgaigne va critiquer Petit en disant qu'il n'est pas utile de mettre à l'intérieur de la narine un support intra-nasal. Il se dispute avec Gurit qui, au contraire, dit qu'il convient de maintenir d'une façon permanente la réduction et la contention avec des atèles. PÉRIODE MODERNE Deux guerres vont résumer le traitement des fractures des maxillaires : 1914-1978 et 1939-1945. La raison essentielle tient à la mise en place de matériaux non tolérés par l'organisme et encore et surtout les fractures maxillo-faciales sont le plus souvent ouvertes par rupture de la
maxillo-faciales sont le plus souvent ouvertes par rupture de la gencive du côté de la bouche et exposées par plaies côté du revêtement musculo-cutané côté facial. L'asepsie fait du progrès, l'anesthésie aussi, mais les sulfamides et les antibiotiques ne sont pas nés. Mon père rapportait qu'en 1918 il avait aidé le chirurgien Dieulafé à mettre en place sur l'angle de la mâchoire un morceau d'aluminium découpé dans une casserole et maintenu en place par des vis à bois du commerce, pour traiter une fracture de l'angle de la mâchoire. La suppuration éliminera ce montage avec le séquestre de la mandibule.
suppuration éliminera ce montage avec le séquestre de la mandibule. Peu de choses seront inventées entre 1918 et la deuxième guerre mondiale, si ce n'est le fixateur externe décrit en 1907 par Lambotte et également aux États-Unis par Parkhill et adapté aux maxillaires par Roger Anderson en 1936. Ce procédé que nous avons cité consiste à planter dans les extrémités fracturées des fiches métalliques qui seront reliées à un tuteur rigide les immobilisant et les joignant entre elles, ce qui permettra la réduction et la contention. Ginestet, médecin général, né dans notre région, adaptera également ce procédé aux fractures de
dans notre région, adaptera également ce procédé aux fractures de la face. En fait, c'est la guerre de 1939-1945 qui va faire progresser les procédés de traitement. Tous les procédés décrits antérieurement — cerclage fils d'ostéosynthèse traversant les fragments et torsadés réduisant et maintenant les fractures vont être mis en place par essentiellement Converse, Becker, Lindemann puis, en France, par Dechaume. Ils seront tolérés par le fait de l'utilisation des fils en acier inoxydables et par l'antibiothérapie. Le brochage intra-focal ou para-focal sera utilisé essentiellement aux États-Unis par Barrett Brown, en France par les Cadenat utilisant des broches de Kirchsner.
en France par les Cadenat utilisant des broches de Kirchsner. Tous ces procédés deviennent alors possibles. L'anesthésie, l'asepsie, les antibiotiques, le matériel toléré par l'organisme, surtout l'acier inoxydable déjà cité, mais également les alliages Nickel Chrome Cobalt et actuellement le titane qui, malgré son coût de revient, est à l'heure actuelle le plus utilisé. Ils vont permettre une véritable révolution dans le traitement des fractures mandibulo-faciales. La mise en place de petites plaques métalliques va faire entrer la thérapeutique dans l'ère actuelle. Les Suisses et les Allemands adoptent un matériel lourd aux fractures des maxillaires. Mais les Français vont révolutionner
lourd aux fractures des maxillaires. Mais les Français vont révolutionner la thérapeutique en réalisant ce qu'il est convenu d'appeler à l'heure actuelle les miniplaques. Michelet, Souyris, Peri vont réaliser des petites plaques — initialement rigides, secondairement malléables —, par l'industrie française, mais les réalisations étaient imparfaites. Champy de Strasbourg se met en relation avec les auteurs allemands (Schilli) et fait réaliser des miniplaques par l'industrie allemande. Ce matériel est à l'heure actuelle universellement utilisé. Les vis miniatures ne traversent pas de part en part la mandibule respectant les paquets vasculonerveux, mais s'arrêtent à la perforation de la corticale externe. La
mais s'arrêtent à la perforation de la corticale externe. La recherche parfaite de la fracture et la réduction, la mise en place de la petite plaque permettent, en choisissant le site de la mise en place suivant le siège et la direction du trait de fracture, une immobilisation parfaite et permet alors de laisser le patient bouche ouverte, pour la première fois depuis Hippocrate ou Guillaume de Salicet. L'adaptation parfaite de ces plaques aux contours orbitaires permet la jonction et l'immobilisation des fractures du malaire, la jonction entre le crâne et la face au niveau tant des sutures fronto-faciales, mais
et la face au niveau tant des sutures fronto-faciales, mais également au niveau des corniches zygomatiques et le long de la pyramide nasale. Elle donnera alors la reconstruction parfaite post-fracturaire bien mieux que les fils d'Adams déjà cités. En utilisant donc des procédés maintenant dérivés de la chirurgie générale, la thérapeutique moderne des fractures de la face a quitté les procédés spécifiques dits de l'époque orthopédique ou prothétique. L'immobilisation par ligatures inter-maxillaires va encore être utilisée avant que le nombre des chirurgiens maxillo-faciaux ne permette à tous de bénéficier des procédés modernes actuels. Il est bien évident que là ne
procédés modernes actuels. Il est bien évident que là ne s'arrêtera certainement pas le progrès. Mais comme le disait l'un de mes maîtres, Bertrand, tant que l'on aura pas inventé la mise en place de colles permettant l'immobilisation des fractures, la réduction sous le contrôle de la vue et sans qu'il soit nécessaire d'enlever par la suite le matériau mis en place, nous n'aurons pas réellement progressé de façon totale dans le traitement des fractures. Nous souhaitons que les générations futures voient encore des progrès s'accomplir, mais l'on peut dire qu'à l'heure actuelle et ceci depuis des siècles de tâtonnement,
qu'à l'heure actuelle et ceci depuis des siècles de tâtonnement, l'on est arrivé à des procédés permettant de reconstituer le puzzle des multiples dites fractures qui atteignent la face pour redonner aux contours osseux la position et la forme qu'ils avaient avant le traumatisme. Les progrès de réduction — contention des fractures a donc atteint une certaine perfection. Dans les traumatismes faciaux, le problème se déplace vers les cicatrices qui restent le principal préjudice de nos blessés. On trouvera les principales références dans Oral and Maxillofacial Traumatology par Eberhard KRÜGER et Wilfried SCHILLI. Le chapitre rédigé par Walter HOFFMANN-AXTHELM a
et Wilfried SCHILLI. Le chapitre rédigé par Walter HOFFMANN-AXTHELM a été notre principale source d'information. Quintessence Publishing Co., Inc., 1982. LITIGES OUVERTS OU LATENTS DANS L'HISTOIRE DE LA MÉDECINE par le docteur Louis CAMPAN De toujours, la médecine a été le théâtre de controverses internes et de tiraillements avec la société qu'elle sert. Hier comme aujourd'hui le corps médical s'est divisé sur des problèmes théoriques et matériels, hier comme aujourd'hui la confiance accordée à la médecine s'est mêlée d'exigences et de soupçons, hier comme aujourd'hui les médecins ont dû répondre à des accusations justes ou pas, suivies ou pas de
à des accusations justes ou pas, suivies ou pas de procès. Au cours du temps, ces fièvres n'ont changé que de style. LES CASSEURS DE L'HISTOIRE Aux bas-fonds de l'histoire campent des esprits sombres, enclins à jeter d'une manière systématique le doute sur les grands événements et le discrédit sur les grands hommes. Xavier Raspail, fils de Frédéric-Vincent, l'homme du boulevard et de l'histochimie, a passé trente ans de sa vie à vouloir démolir Pasteur et son œuvre. Dans un ouvrage assassin de 500 pages, ses propres rancœurs explosent. Il proclame en préface : « Lorsque, en 1884, naquit la
proclame en préface : « Lorsque, en 1884, naquit la doctrine pastorienne, nous fûmes épouvantés par les conséquences de procédés... qui devaient introduire dans l'organisme vivant des éléments d'origine putride : telle la vaccination charbonneuse pour les animaux, qu'allait bientôt suivre la vaccination rabique pour l'homme... Dès l'aurore du pasteurisme, nous avons été des premiers à jeter le cri d'alarme... Depuis, nous n'avons cessé... de démontrer combien étaient fausses les conceptions de Pasteur sur l'origine des maladies épidémiques » (2). Pasteur aurait volé au père Raspail l'axiomatique de la microbiologie, à Jenner (attaqué par ailleurs) l'idée de l'immunisation artificielle, à
à Jenner (attaqué par ailleurs) l'idée de l'immunisation artificielle, à Hahnemann l'idée de la thérapeutique par drogues atténuées. Il se serait attribué à tort la priorité sur un tas de sujets : les maladies des vers à soie, le choléra, le charbon et même le vaccin antirabique. Il aurait pillé les travaux silencieux de son élève Roux, emprunté à Claude Bernard l'idée des impuretés cachées dans l'atmosphère et celle du filtrage de l'air sur du coton. Il n'aurait rien compris aux maladies contagieuses dont il aurait sottement majoré les dangers. Ses vaccins étaient des pollutions. Pour Xavier Raspail, l'Institut Pasteur
Ses vaccins étaient des pollutions. Pour Xavier Raspail, l'Institut Pasteur ne fut qu'une officine de bas étage où se trafiquait « une œuvre néfaste consistant à empoisonner le sang de l'homme par des tripotages de produits putrides » (3). Le négateur utilise toutes les ficelles : exploitation des divergences scientifiques, collecte des ragots, interprétations fallacieuses des textes, déformation des faits, affirmations péremptoires et improuvables. En fin de livre, le dénigrement s'étend à Claude Bernard dont la pensée est effrontément déformée : « Claude Bernard fut obligé de reconnaître l'impuissance de la vivisection à donner le moindre résultat applicable à la
la vivisection à donner le moindre résultat applicable à la médecine humaine ». Divagations. Un ouvrage récent, signé Philippe Decourt, écrit d'une main on ne sait de quoi vengeresse, cherche à son tour des poux sur la tête de Pasteur en mêlant perfidement un rien de vrai à une masse de faux. Même férocité que chez Xavier Raspail, mêmes accusations, et grands airs de justicier : « Pasteur se donne toujours raison, même quand il a manifestement tort... En définitive, que reste-t-il de son œuvre ? Pas grand chose... La découverte des ferments vivants ? Ce n'est pas de lui.
découverte des ferments vivants ? Ce n'est pas de lui. La création des vaccins bactériens non plus... La méthode qu'il préconise contre la rage et qui lui vaut la grande gloire donne des résultats si peu sûrs et au total si médiocres qu'elle sera totalement abandonnée quand on aura mieux » (5). Vieille histoire que l'antipastorisme. Quelques insatisfaits voudraient le rallumer en arguant des obscurités d'une œuvre lumineuse. Qu'il soit arrivé à Pasteur, le rigoriste, d'avancer des propositions prématurées et dépassables, c'est tout simplement la preuve de l'inachèvement perpétuel de l'avancée scientifique. Qu'il ait commis des erreurs, qu'il les ait
l'avancée scientifique. Qu'il ait commis des erreurs, qu'il les ait souvent mesurées sans les afficher tout en s'efforçant de les réparer, que sa démarche ne soit pas exempte de corrections, d'amendements, d'aménagements et de subtiles contradictions, c'est ce qu'ont démontré tous les exégètes. Qu'il se soit inspiré d'idées flottantes, celle de l'immunisation entre autres, ce n'est pas douteux. Qu'il soit audacieusement passé de l'expérimentation sur l'animal aux essais sur l'homme, c'est connu. La vaccination antirabique, pour ne parler que d'elle, n'a pas roulé sur billes et il ne l'a pas contestée. Son vaccin n'était pas anodin, ses essais sur l'homme
contestée. Son vaccin n'était pas anodin, ses essais sur l'homme n'allaient pas sans risques (6). Tous les chiens mordeurs n'étaient pas enragés et tous les sujets mordus n'attrapaient pas la rage. On a sans doute vacciné inutilement plus d'une personne mordue qui n'était pas rabique, mais on l'insinue souvent à tort et cela n'entame en rien la positivité des résultats globaux (7). En tout état de cause, le risque de mort était dans chaque cas trop probable pour que Pasteur, armé comme il pensait l'être et l'était en réalité, ne prenne pas le risque de tenter de le prévenir. Ne
prenne pas le risque de tenter de le prévenir. Ne rien faire eut été se rendre coupable de non assistance à personne en danger. Il sut décider dans l'incertitude et la probabilité. Aucun moderne ne saurait le lui reprocher (8). Les potins diffamatoires de Philippe Decourt n'auraient guère eu d'écho s'ils n'avaient été repris dans un ouvrage plus général et nuancé, signé Louise L. Lambrichs, consacré aux arrangements dont s'entoure le personnage des grands inventeurs (9). Ne reprochons pas à l'auteur de plaider pour la révision sourcilleuse de l'histoire et des hagiographies lisses comme celle dont Pasteur a pu bénéficier.
des hagiographies lisses comme celle dont Pasteur a pu bénéficier. Madame Lambrichs fait à mon goût trop crédit aux assertions diffamatoires des uns et des autres, mais c'est pour convenir en fin de compte que si Pasteur n'a pas indiqué toutes ses sources, s'il n'a pas crié ses erreurs sur les toits, s'il a été parfois aventureux, cela représente les vagues d'une destinée scientifique hors série : « ... C'était pour défendre une vérité scientifique à laquelle il croyait même si elle n'était pas encore prouvée... Le savant ne le fit pas pour en tirer un profit personnel mais toujours
fit pas pour en tirer un profit personnel mais toujours pour faire progresser la science à laquelle il s'identifiait totalement » (10). La statue de Pasteur, qu'un Xavier Raspail (non cité par elle) et un Philippe Decourt se sont acharnés à déboulonner, se trouve rétablie sur son socle. Ne le contestons pas, la légende de Pasteur tourne aisément à l'image d'Épinal, mais les entreprises de démolition sont aussi bêtes que méchantes. Comment oser noircir les incidents du parcours sinueux menant de la chimie à la cristallographie, aux vers à soie, aux fermentations, à la réfutation de la génération spontanée, à