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domaine public. Une foule de travailleurs apportèrent des éléments aussi nombreux qu'importants; nous en avons trouvé quatre-vingts observations consignées dans les divers recueils. Nous-mêmes apportons un contingent de soixante-quatre observations recueillies, pour la plupart, longtemps avant que l'Académie ait proposé le sujet que nous traitons; c'est avec tous ces matériaux réunis que nous allons répondre à la question proposée par l'Académie sur les rapports de la mélancolie avec la paralysie générale. En 1869, nous avons établi une statistique comprenant toutes les paralytiques générales de deux services, à la Salpêtrière; et nous avons trouvé sur 100 cas, quarante et une fois
nous avons trouvé sur 100 cas, quarante et une fois le délire dépressif (A Voisin)(2). Bien qu'en général nous n'accordons pas une grande importance à la statistique, quand il s'agit de sujets aussi complexes que l'étude des affections mentales, nous ne pouvons cependant pas refuser à ces données statistiques une certaine valeur : 1° parce qu'elles portent sur des nombres suffisamment considérables; 2° parce qu'elles portent sur des unités de même espèce; car il est bien certain que les observateurs précités n'ont fait entrer en ligne de compte que des cas bien confirmés de paralysie générale. Or si l'on songe
cas bien confirmés de paralysie générale. Or si l'on songe que c'est surtout au début de la paralysie générale, (alors que les cas de maladie ne sont pas encore suffisamment confirmés pour pouvoir compter dans une statistique), que le délire dépressif se rencontre, on comprendra que les chiffres donnés plus haut (26 p. 100 et 41 p. 100) sont encore inférieurs au chiffre réel. L'estimation de Calmeil serait donc plus conforme à la vérité, quand cet auteur dit « que depuis une dizaine d'années on rencontre le délire mélancolique, au moins aussi souvent que le délire expansif, à la première
moins aussi souvent que le délire expansif, à la première période de la maladie : Suivant notre appréciation, l'opinion de Calmeil est parfaitement juste; nous dirons même que depuis trois ou quatre ans, nous rencontrons la mélancolie plus souvent que le délire expansif à la première période de la maladie. On aurait donc bien tort de croire que sans délire ambitieux il n'y a pas de paralysie générale. Le délire dépressif, mélancolique ou hypocondriaque peut s'observer à toutes les périodes de la période encéphalique diffuse à la première, à la seconde, à la troisième périodes; il peut même persister pendant
seconde, à la troisième périodes; il peut même persister pendant toute la durée de la maladie. Il se rencontre aussi dans la période prodromique. Dans ce dernier cas, le trouble intellectuel peut alors être trop peu marqué pour mériter le nom d'un véritable délire. En d'autres termes on peut observer à la période prodromique de la mélancolie avec ou sans délire. C'est d'ailleurs ce que nous allons étudier dans le chapitre suivant: CHAPITRE IV DE LA MÉLANCOLIE PRODROMIQUE DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE La mélancolie prodromique de la paralysie générale existe, mais elle ne peut pas, à notre avis, être reconnue
mais elle ne peut pas, à notre avis, être reconnue pendant la vie. Cette assertion va sembler bien hardie; pour étudier à fond ce sujet hérissé de difficultés, nous n'avons pas trop de toutes les ressources que peuvent fournir l'observation et la logique. Or, en bonne logique, il faut commencer par bien s'entendre sur les définitions; nous allons donc étudier tout d'abord ce qu'on doit entendre par mélancolie prodromique. D'une façon générale les prodrômes sont « tous les phénomènes qui se présentent depuis l'instant où les fonctions ne s'exercent plus comme dans l'état de santé, jusqu'à celui où la maladie
comme dans l'état de santé, jusqu'à celui où la maladie commence ». Dans le cas particulier nous considérons la mélancolie comme prodromique de la paralysie générale quand elle se présente sans le cortège des signes importants de la maladie confirmée. (Inégalité pupillaire, ataxie des lèvres et de la langue, embarras de la parole, perte de l'odorat.) Du moment où l'examen attentif pourra reconnaître chez un mélancolique un ou plusieurs de ces signes qui pour nous appartiennent à la maladie confirmée, la mélancolie sera considérée comme symptomatique de la première période. Il ne faut pas croire que cette distinction soit une
Il ne faut pas croire que cette distinction soit une pure subtilité; non, rien n'égale l'importance des phénomènes prodromiques, dans les maladies chroniques, si ce n'est la difficulté de les découvrir. Si la paralysie générale est curable et elle peut l'être à notre avis, c'est lorsqu'elle est prise au début. Nous sommes convaincus que si, dès qu'on aperçoit chez un individu un changement de caractère avec traces d'embarras de la prononciation, diminution de l'odorat, inégalité pupillaire, etc., on avait assez d'autorité et de confiance en soi-même pour instituer un traitement antiphlogistique énergique, on parviendrait à enrager souvent une inflammation qui
antiphlogistique énergique, on parviendrait à enrager souvent une inflammation qui deviendra plus tard inexorable; mais les résultats seraient bien plus brillants s'il était donné de reconnaître la maladie trois mois, que disions-nous? six mois avant l'apparition de ces signes du début. A l'heure qu'il est, la chose nous paraît à peu près impossible, malgré les remarquables travaux de M. Baillarger, mais il ne faut pas désespérer de l'avenir. Pour le moment, il faut accumuler des matériaux, apporter des observations et étudier de près les faits. Si l'on veut ne pas sortir du cadre de la mélancolie prodromique de la paralysie
sortir du cadre de la mélancolie prodromique de la paralysie générale, il faudra éviter deux écueils consistant à considérer comme prodromique une mélancolie symptomatique de la période de début. C'est ce qu'ont fait malheureusement bien des auteurs; ainsi M. Bouchut dans l'article Prodrômes de son traité de pathologie générale cite précisément comme exemple des prodromes, l'embarras de la parole dans la paralysie progressive; c'est à tort, à notre avis, l'embarras de la parole est un symptôme de la maladie et pour nous une mélancolie coexistant avec de l'embarras de la parole n'est pas une mélancolie prodromique. Ainsi donc pour éviter
parole n'est pas une mélancolie prodromique. Ainsi donc pour éviter le premier écueil, il faut rechercher avec le plus grand soin s'il existe en même temps qu'un délire mélancolique des troubles somatiques semblables à ceux qu'on rencontre dans la paralysie générale confirmée. Le second écueil, disions-nous, n'est pas moins redoutable. Voici en quoi il consiste : A classer dans les prodrômes d'une paralysie générale un délire mélancolique simple ou vésanique qui aura été suivi de paralysie générale : à considérer, en d'autres termes, comme appartenant à une même affection, deux états parfaitement distincts par leur nature et n'ayant entre eux
états parfaitement distincts par leur nature et n'ayant entre eux qu'un rapport de succession; Ici nous avouons que la distinction est excessive. Étant donné un état mélancolique suivi de paralysie générale, doit-on dire que cet état mélancolique appartenait déjà à la maladie, qu'il en était prodromique, ou bien doit-on dire qu'il en était distinct et qu'il n'y avait pas plus de rapport entre la mélancolie et la paralysie générale qu'entre la même mélancolie et une arthrite du genou qui serait survenue accidentellement ? C'est une question qui a divisé les meilleurs esprits et que nous ne voulons pas avoir la
meilleurs esprits et que nous ne voulons pas avoir la prétention de trancher. Cependant, vu l'immense intérêt qu'il y aurait à s'entendre définitivement pour élucider les rapports de la paralysie générale avec les divers genres de folie, ne pourrait-on pas admettre une division factice reposant sur l'élément durée ? Étant donné, par exemple, un état mélancolique suivi d'une période d'apparente guérison, suivie elle-même de paralysie générale, il y a lieu, à notre avis, de considérer cette mélancolie comme appartenant ou comme n'appartenant pas à la paralysie générale suivant la durée de l'état mélancolique antérieur et suivant la durée de la
de l'état mélancolique antérieur et suivant la durée de la période de rémission : Elle appartiendrait à la paralysie générale, en serait par conséquent prodromique, chaque fois que sa durée ne dépasserait pas deux ans et qu'en même temps la durée de la rémission ne dépasserait pas douze mois. Ainsi un délire mélancolique durant huit mois, suivi d'une apparente guérison pendant quatre mois, terminé enfin par la paralysie générale, serait considéré par nous comme ayant appartenu dès le principe à la paralysie générale : de même quand la période mélancolique dépassera deux ans ou que la période de rémission sera
dépassera deux ans ou que la période de rémission sera de plus de douze mois, le délire sera considéré par nous comme n'appartenant pas à la paralysie générale mais bien comme une forme mentale distincte. Personne ne nous contestera que dans les cas bien tranchés, aux deux extrêmes de l'échelle, notre manière de voir est conforme à la vérité : ainsi il est très évident qu'une mélancolie qui durerait un mois et qui serait suivie aussitôt après, ou après un mois de rémission, d'une paralysie générale confirmée, devrait être considérée comme indépendante de la maladie terminale. Mais le jugement n'est
comme indépendante de la maladie terminale. Mais le jugement n'est plus aussi facile quand on approche de la partie moyenne de l'échelle. C'est tellement vrai que M. Baillarger en était arrivé à reconnaître l'impossibilité de classer certains faits. Il avait formé pour eux un chapitre spécial sous le nom de : « Faits difficiles à classer. » (App. au traité de Griesinger.) Dans l'état actuel de la science il nous semblerait bon de faire rentrer tous les faits dans l'une ou dans l'autre des deux catégories que nous avons proposées : ces divisions arbitraires sont en somme un procédé scientifique,
: ces divisions arbitraires sont en somme un procédé scientifique, employé chaque jour en pathologie, et sans lequel la nosologie serait impossible, car on a remarqué depuis longtemps que les maladies se font les unes dans les autres, que la nature n'opère jamais par bonds et par sauts. Maintenant que nous avons déterminé ce que nous voulons entendre par les mots mélancolie prodromique, nous allons examiner les opinions des divers auteurs et les faits qu'ils ont rapportés : 1° Il est certains savants qui, à l'exemple de Chomel, nient l'existence des prodromes dans les maladies chroniques ; pour eux ce
des prodromes dans les maladies chroniques ; pour eux ce chapitre ne peut avoir qu'un médiocre intérêt. D'autres personnes pensent que dans la paralysie générale, les troubles somatiques précèdent toujours les troubles intellectuels ; elles doivent nécessairement se refuser à admettre l'existence d'une mélancolie prodromique ; pour elles toute mélancolie qui ne sera pas accompagnée de troubles somatiques (ataxiques, paralytiques) sera nécessairement une mélancolie simple. Cette opinion ne peut être combattue que par des pièces anatomiques. Il faut montrer les lésions de la paralysie générale chez des individus considérés pendant leur vie comme atteints de folie mélancolique simple. Il est
leur vie comme atteints de folie mélancolique simple. Il est bien certain que des observations semblables ne peuvent pas être fréquentes; elles exigent trop de conditions spéciales. Il faut en effet : 1° observer un malade avec assez de soin et pendant assez de temps pour être bien sûr qu'il ne se joint au délire mélancolique aucun signe somatique de paralysie générale ; 2° que le même malade périsse accidentellement ; 3° il faut enfin avoir les moyens de faire une étude non pas superficielle mais très approfondie, avec le secours du microscope, des lésions qu'on rencontre, et dont rien
secours du microscope, des lésions qu'on rencontre, et dont rien pendant la vie ne pouvait faire soupçonner l'existence. Nous avons eu une fois l'occasion de suivre ainsi depuis le début de sa maladie une femme chez laquelle on ne soupçonnait pas autre chose qu'une folie mélancolique. Cette femme mourut d'une maladie de cœur et il nous a été donné de constater dans son cerveau les lésions de la paralysie générale commençante que rien n'avait pu faire prévoir. C'est là bien certainement un fait de mélancolie prodromique. En voici d'ailleurs le détail. J OBSERVATION I. A. Voisin. — Délire lypémaniaque, Amélioration.
détail. J OBSERVATION I. A. Voisin. — Délire lypémaniaque, Amélioration. Mort d'une affection organique du cœur. Autopsie. Lésions commençantes des vaisseaux propres à la paralysie générale. La nommée Cer, âgée de 52 ans, est entrée dans mon service de la Salpêtrière le 12 décembre 1872. Les certificats antérieurs portaient qu'elle était atteinte de manie chronique ; affaiblissement des facultés mentales, hallucinations pénibles et idées de persécution. On l'a ensorcelée ; elle voit des ombres, des fantômes. Tremblement des mains. Excès de boissons. D'après les renseignements obtenus, elle avait toujours joui d'une bonne santé. Pas d'antécédents héréditaires. Il y a trois
d'une bonne santé. Pas d'antécédents héréditaires. Il y a trois mois, elle a éprouvé un grand chagrin ; à partir de cette époque, elle a commencé à divaguer ; on s'est aperçu qu'elle devenait mélancolique, ne répondait jamais aux choses dont on lui parlait. Grande diminution chez elle des sentiments affectifs. Elle accusait ses parents de la persécuter. Enfin elle a été arrêtée mendiant dans les rues et amenée à la Salpêtrière. Elle se présente devant nous avec une tenue négligée, l'air morne, ne parlant pas. Les cheveux sont coupés courts. Les mains ne présentent aucunes traces de travail. La
courts. Les mains ne présentent aucunes traces de travail. La conformation du crâne est normale. Il n'existe pas de saillie anormale des bosses pariétales. Saillie normale de l'occiput. Les oreilles ne sont pas régulières et leur hauteur n'est pas la même. Traits réguliers. Pupilles égales. La langue tirée hors de la bouche ne tremble pas, mais elle présente une très grande quantité de sillons, son bord est irrégulier. Pas de tremblement des mains. Pas d'hésitation de la parole. Les mouvements sont faciles mais lents. Sensibilité à la douleur normale. Ne peut dire si la menstruation existe encore. Rien de particulier
peut dire si la menstruation existe encore. Rien de particulier du côté du cœur; pas de ganglions cervicaux postérieurs. Pas de taches sur la peau. Pas de douleurs spinales. Depuis son arrivée elle a présenté un état de mélancolie; et à la demande pourquoi elle est si triste, elle répond qu'on la persécute, qu'on dit d'elle des mensonges, des méchancetés. « Mon mari meurt de faim; mon oncle est abandonné; il y en a qui sont malheureux », répète-t-elle à diverses reprises. La mémoire est troublée; elle ne se rappelle pas son domicile. Elle mange et dort bien. 14 décembre
pas son domicile. Elle mange et dort bien. 14 décembre 1874. — Elle a été agitée cette nuit, et dit qu'elle entendait des sorciers; « ils sont venus là, ce sont de mauvaises gens, ils ont fait du train ». Puis elle finit par dire : « Je ne me rappelle pas tout ça, je ne sais ce que cela veut dire ». Un traitement par les préparations opiacées a produit un peu d'amélioration mais pendant le temps qu'elle a séjourné dans mon service, elle a présenté à plusieurs reprises des phénomènes hystéro-épileptiformes, caractérisés par une sensation ascendante post-sternale, de
des phénomènes hystéro-épileptiformes, caractérisés par une sensation ascendante post-sternale, de l'oppression, un commencement de perte de connaissance, quelques secousses cloniques de la face, de la rougeur faciale et oculaire. Elle a succombé le 26 décembre 1873, à une affection cardiaque chronique et à de l'asystolie. AUTOPSIE. — Poids de l'encéphale, 1150 grammes. Congestion des méninges qui ne sont nulle part adhérentes. Rien de particulier dans les nerfs de la base, dans le cervelet, dans le ventricule, le bulbe, la protubérance. La substance grise des première, deuxième, troisième frontales, première et deuxième pariétales gauches est notablement pâle. La première pariétale droite
deuxième pariétales gauches est notablement pâle. La première pariétale droite est d'une largeur normale dans sa partie la plus supérieure, tandis que la deuxième pariétale est aplatie, très mince. La largeur maximum de la première est de 2 centimètres tandis que la largeur de la deuxième est au plus de un centimètre. La substance blanche est généralement piquetée. Rien de particulier dans les ventricules latéraux, dans les corps striés, dans les couches optiques, dans les tubercules quadrijumeaux. La moelle et ses méninges ne présentent rien d'anormal. Un grand nombre d'examens microscopiques m'ont amené à des conclusions que ne faisait pas
microscopiques m'ont amené à des conclusions que ne faisait pas soupçonner l'étude du cerveau à l'œil nu. Plusieurs préparations après durcissement par les méthodes ordinaires de substance corticale de circonvolutions, m'ont montré : un commencement d'artérite caractérisée par une quantité anormale de cellules embryonnaires et de noyaux embryo-plastiques, dans les parois vasculaires, et l'état sain des cellules cérébrales. Il est à noter que, contrairement à ce que j'ai observé dans la paralysie générale qui a parcouru toutes ses périodes, il n'existe pas de prolifération nucléaire dans la substance nerveuse et au milieu des cellules. Les corps colorés en violet par
au milieu des cellules. Les corps colorés en violet par l'hématoxyline qu'on y aperçoit sont des myélocytes normaux. Mais, dira-t-on, ces lésions des vaisseaux ne sont pas suffisantes pour vous faire admettre l'existence d'une paralysie générale commençante. Nous regrettons que ce ne soit ici le lieu d'entrer dans de longues considérations sur l'anatomie pathologique de la paralysie générale, et de démontrer que les lésions microscopiques des vaisseaux sont les lésions essentielles de la maladie, mais l'on reste convaincu par l'examen histologique que C. était en voie de paralysie générale, ou au moins qu'elle en était singulièrement menacée suivant l'expression consacrée.
au moins qu'elle en était singulièrement menacée suivant l'expression consacrée. Il n'en faut pas plus, à notre avis, pour prouver que la mélancolie prodromique existe. Calmeil avait soupçonné cet état des vaisseaux chez les malades menacés de paralysie générale, car nous trouvons à la page 322 de son livre sur les maladies inflammatoires du cerveau la réflexion suivante : « Il serait possible que les vaisseaux de la substance grise fussent déjà plus ou moins congestionnés pendant la période d'excitation ou de dépression intellectuelle qui précède souvent l'explosion définitive de la manie. » L'existence des lésions de la paralysie générale
la manie. » L'existence des lésions de la paralysie générale chez des individus qui n'étaient pas encore paralytiques, mais qui parcouraient ce que nous appelons la période prodromique, n'avait pas échappé non plus à M. Baillarger, car dans son appendice à Griesinger, OBSERVATION XXXIII, M. Baillarger dit à propos d'une malade atteinte de folie congestive, et dans le cerveau de laquelle il trouva un commencement de sclérose des circonvolutions : « Ce que je puis dire, dès ce moment, c'est que j'ai déjà constaté un certain nombre de fois l'existence de la sclérose des lobes antérieurs chez des malades qui
de la sclérose des lobes antérieurs chez des malades qui n'offraient encore aucun symptôme tranché de paralysie. » Cette phrase consacre, à notre avis, l'existence de la période prodromique de la paralysie générale. On trouve dans les divers auteurs beaucoup d'observations de mélancolie suivie de paralysie générale, dans lesquelles la mélancolie est considérée comme mélancolie simple, tandis que pour nous elle est mélancolie prodromique. Mais par contre, on trouve quelques observations que les auteurs rattachent à la période prodromique de la paralysie générale, tels sont : Les faits (164-253) de Parchappe (loc. cit.) ; Les obs. XXXII, XLV, XLVI, XLVIII,
Parchappe (loc. cit.) ; Les obs. XXXII, XLV, XLVI, XLVIII, LII, LX de Calmeil (loc. citato) ; L'obs. XVI de M. Drouet (Études cliniques sur le diagnostic de la paralysie générale, in Ann. méd. psych., 1871); Une observation relatée par M. Dagonet 1872 à la Société médicopsychologique ; Une autre empruntée à M. Michea (Gaz. heb. de méd. et de chirurgie, 1864) ; Une à M. Villard (Mouv. méd., 1871); L'obs. XXXIX de Baillarger, App. au traité de Griesinger. M. Lunier dans son étude sur l'influence des événements de 1870-71 en a relaté plusieurs qui lui ont été communiquées: l'une
en a relaté plusieurs qui lui ont été communiquées: l'une par M. le Dr Florimont, une autre par le Dr Darnis, une autre par M. Binet des Rois, une quatrième par le Dr Chasseloup. (1) Citons quelques-unes empruntées à Parchappe (Traité de la folie 1841). Ce sont les observations 219, 227, 235, 251, 259; deux très intéressantes, publiées par M. Brière de Boismont. Ann. méd. psych. 1859. (Observ. IX et XII) ; l'obs. LXX de Calmeil (Traité des mal. infl. de l'Encéphale) ; l'obs. XII, de Baillarger (App. au Traité de Griesinger). Enfin nous-mêmes en pouvons relater plusieurs assez intéressantes
de Griesinger). Enfin nous-mêmes en pouvons relater plusieurs assez intéressantes (1). OBSERVATION II. (A. Voisin.) — Paralysie générale. Délire mélancolique, prodromique de la paralysie générale. Hallucinations. Tentative d'infanticide. Inégalité pupillaire. Ataxie de la langue. La nommée Lau. est entrée dans mon service le 18 avril 1874. Le certificat d'entrée portait qu'elle était atteinte de délire mélancolique; troubles de la sensibilité générale; idées de persécution. On la menace, on l'injurie, on lui jette un sort. Les renseignements de son frère m'apprennent qu'elle avait toujours été bien portante. Elle a perdu son mari en octobre 1873 et est restée veuve avec cinq
mari en octobre 1873 et est restée veuve avec cinq enfants, ce qui lui a amené une grande gêne. Il y a trois jours, on s'est aperçu qu'elle perdait la tête; elle disait voir son mari, se mettait constamment en prière, et disait que même en plein jour, il lui fallait tenir les bougies allumées afin de ne pas voir son mari. Elle était devenue fort triste ou dans d'autres moments elle se mettait en colère et criait après ses enfants. Elle a failli jeter par la fenêtre la plus petite de ses filles en lui disant. "Va-t'en au ciel!"
petite de ses filles en lui disant. "Va-t'en au ciel!" Elle prétendait que son mari était là et donnait des coups de pied dans son poêle. Elle a eu dix enfants qui sont morts de maladies inconnues. Les autres vivants sont bien portants. 20 Avril 1874. — Physionomie triste, pâleur de la face; yeux fortement cernés, front moyen. Pupilles d'abord égales; puis un quart d'heure après la droite est plus large que la gauche. Dit avoir la vue affaiblie. Ouïe normale. Oreilles symétriques. Bourdonnements d'oreilles. Odorat conservé. Tremblement très léger de la langue tirée hors de la bouche. Pas de
de la langue tirée hors de la bouche. Pas de tremblement des lèvres ni des mains. Force musculaire normale. Sensibilité aux pincements normale. Marche facile mais lente. Menstruation en ce moment. Pas de douleurs spinales. Palpitations; souffle doux, systolique à la base. Pas d'engorgement cervical postérieur. Parole nette, facile, mémoire conservée. Se dit tourmentée par la physique; elle sent des agacements, des pincements, dit-elle, dans le cœur dans la tête, un peu dans les pieds et les mains. Pas de douleurs ovariennes. Elle raconte avoir eu mal aux yeux étant enfant, et que cela lui est revenu à vingt ans,