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les sacs herniaires, on constate l'état suivant, en remontant à partir du rectum le long du tube intestinal. L'origine du rectum est attirée en avant et à gauche, près de l'orifice herniaire gauche. Le colon iliaque lui fait suite; il descend dans la hernie, à peu près à mi-hauteur du sac, contre la paroi postérieure duquel il est situé. Son extrémité supérieure est au contact de la partie externe du collet. Là est, en arrière, une adhérence charnue naturelle, qui remonte derrière le colon descendant et fixe au collet la face postérieure du méso-colon iliaque. De là, le colon descendant
face postérieure du méso-colon iliaque. De là, le colon descendant va à peu près verticalement jusqu'au niveau de la terminaison du duodénum. Là il se recourbe et se continue avec le colon transverse qui, très oblique, va de là au côté externe du collet herniaire droit. Dans ce trajet son bord externe, presque vertical, est côtoyé par l'épiploon et longé par l'estomac qui, lui aussi presque vertical, descend jusqu'à 9 centimètres de l'arcade de Fallope. Puis le colon transverse s'engage, derrière l'épiploon, dans le sac herniaire droit, s'y recourbe en anse et remonte contre le bord interne du collet. Dans
anse et remonte contre le bord interne du collet. Dans tout cela, aucune adhérence, soit inflammatoire, soit naturelle. A partir de ce point commence le colon ascendant qui se porte en demi-circonférence à convexité supérieure et postérieure, contre le bord interne de l'anneau gauche et s'y engage, en passant devant l'anse inférieure du colon iliaque, pour aller, 15 centimètres plus bas, se jeter dans le caecum. Là commence l'iléon qui descend au-dessous du caecum, puis ressort au côté externe de l'anneau, devant le chef supérieur du colon iliaque. De là il va au duodénum, dont le siège est normal. Ainsi,
il va au duodénum, dont le siège est normal. Ainsi, le colon forme dans la cavité abdominale deux courbes à peu près demi-circulaires, dont les extrémités répondent aux deux anneaux herniaires. L'une d'entre elles, petite, est constituée par le colon ascendant, et s'étend entre les bords internes des deux anneaux. Entre elle et le pubis se trouve l'origine du rectum. L'autre, de grande courbure, est constituée par le colon descendant et la partie gauche du colon transverse; elle s'étend entre les bords externes des deux anneaux. Dans sa concavité, dirigée en bas et à droite, se trouve embrassée l'extrémité supérieure
en bas et à droite, se trouve embrassée l'extrémité supérieure du mésentère. Le flanc droit est déshabité : le colon ascendant et le caecum sont déplacés vers la hernie gauche. Ils sont remplacés par l'estomac et la moitié gauche du colon transverse. Il faut revenir un peu sur l'adhérence charnue naturelle du colon ascendant à gauche. Cette adhérence ne commence qu'au collet, c'est-à-dire à 15 centimètres au-dessus du caecum. En tirant sur l'intestin légèrement relevé, on la voit formée de deux plis séreux. L'un d'entre eux déjà signalé, va à la face antérieure du méso-colon iliaque, au niveau du collet
la face antérieure du méso-colon iliaque, au niveau du collet : il faut remarquer que cette face, devenue antérieure sur l'anse oméga herniée, est en réalité supéro-droite sur le méso-colon iliaque en place. L'autre pli séreux passe au-dessus de la partie postérieure du petit bassin pour aller à la partie antéro-interne de la fosse iliaque droite, près de l'anneau herniaire de ce côté. Ce repli est concave en avant et à gauche, autour de l'origine du rectum. La vessie n'est pas déplacée. Les quelques remarques que j'ajouterai à cette description viseront : 1° la constitution du sac ; 2° le
viseront : 1° la constitution du sac ; 2° le contenu de ces hernies. 1° Constitution du sac. — La particularité intéressante consiste dans le repli valvulaire que la séreuse présente dans le sac gauche, repli formant une sorte de nid sur lequel repose le fond du caecum, tandis que l'intestin grêle descend au-dessous. Au premier abord, cela ressemblait beaucoup à un de ces diaphragmes ou valvules dont Ramon de Messager fait la caractéristique des hernies péritonéo-vaginales : or il s'agit ici d'une hernie certainement acquise, puisqu'elle est directe, extra-funiculaire et entourée par le fascia transversalis refoulé. Ce repli, je
et entourée par le fascia transversalis refoulé. Ce repli, je le sais, est formé par l'adossement de deux plans séreux lâchement unis, faciles à séparer l'un de l'autre par simple traction sur les deux bouts du sac; ce déplissement est autrement facile que pour les diaphragmes de la hernie péritonéo-funiculaire. Mais on conçoit que, surtout au cours d'une opération sur le vivant, cette appréciation soit sujette à l'erreur. J'en conclurai que l'existence d'une valvule partielle dans un sac herniaire, pour être réservée presque exclusivement à la hernie congénitale, n'est cependant pas un caractère absolu de congénitalité ; qu'à cet égard
pas un caractère absolu de congénitalité ; qu'à cet égard ce caractère ne vaut pas ceux, sur lesquels j'insiste depuis plusieurs années, que fournit l'examen attentif des rapports anatomiques précis du sac avec les éléments du cordon d'une part et le fascia transversalis d'autre part. Je n'ai pas à revenir sur cette étude anatomique, que j'ai esquissée ici même dans plusieurs notes successives, que j'ai développée dans l'article INGUINALE (hernie) du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, sur laquelle je suis revenu cette année même devant le Congrès de chirurgie pour prouver que la médecine opératoire peut et doit faire son
prouver que la médecine opératoire peut et doit faire son profit de ces constatations anatomiques en apparence minutieuses, en réalité très faciles à vérifier sur le vivant. On trouvera publiées in extenso dans la thèse de mon élève Duret les 39 opérations sur lesquelles j'appuie mon opinion. Puisque je reviens en quelques mots sur les caractères différentiels de la hernie congénitale et de la hernie acquise, je relaterai une observation de hernie oblique externe acquise. C'est là, en effet, une variété fort rare. Dans mes nombreuses dissections cadavériques, j'avais constaté que, si la hernie directe, acquise, était loin d'être aussi
que, si la hernie directe, acquise, était loin d'être aussi rare qu'il est classique de le prétendre, la hernie oblique funiculaire, par contre, était presque toujours située sous la gaine profonde du cordon, était donc presque toujours péritonéo-vaginale. Je n'avais pu trouver sur le cadavre qu'une seule hernie externe extra-funiculaire et ayant refoulé le fascia transversalis. Mes opérations sur le vivant ont confirmé cette rareté. Elles sont aujourd'hui au nombre d'une cinquantaine, et si j'ai rencontré 4 hernies directes — bien plus rares que sur le cadavre, mais on n'opère guère les hernies de faiblesse — c'est il y a
guère les hernies de faiblesse — c'est il y a quelques semaines seulement que j'ai trouvé, sur le vivant, ma première hernie externe extra-funiculaire, pourvue d'un sac du fascia transversalis. OBS. II. — Hernie acquise oblique externe avec sac du fascia transversalis. Cure radicale. Guérison. (Obs. rédigée d'après les notes de M. Goschbaum, externe du service). — Salad. Edouard, âgé de 58 ans, sculpteur, est entré le 20 août 1891, à l'hôpital Bellefont, dans le service de M. Terrier que je suppléais alors, salle Jarjavay, lit n° 1. Il ne connaît aucun herniéux dans sa famille. Sa santé habituelle est
connaît aucun herniéux dans sa famille. Sa santé habituelle est bonne; il n'a jamais eu de maladie sérieuse. Il y a 15 ans environ que sa hernie a débuté, sous forme de pointe; elle a été pendant longtemps bien maintenue par un bandage et est seulement depuis un an qu'elle est devenue volumineuse, qu'elle provoque dans le ventre et dans les reins des douleurs empêchant le malade de travailler. Le bandage est devenu inefficace : la station debout suffit pour faire sortir la hernie malgré lui. La hernie rentre complètement et d'elle-même lorsque le sujet est couché. Les garderobes sont
et d'elle-même lorsque le sujet est couché. Les garderobes sont rares, n'ont lieu que tous les 3 à 4 jours, mais c'est l'état habituel du malade, qui est hémorroïdaire. A l'entrée, l'inspection révéla dans l'aine gauche une tumeur descendant jusque dans les bourses; tumeur molle à la palpation, facilement et complètement réductible avec gargouillement, se reproduisant sous l'influence des efforts de toux. L'anneau inguinal est large, libéré d'adhérences. A la percussion la hernie est sonore. Il est donc probable qu'il s'agit d'une entérocèle. Opération le 27 août, avec l'aide de M. Goschbaum. M. Du Bouchet, externe, administre le chloroforme qui
M. Goschbaum. M. Du Bouchet, externe, administre le chloroforme qui est bien supporté. Au moment de l'opération, la hernie est complètement réduite. Je fais sur le trajet du cordon, au-dessous de l'anneau inguinal, une incision longue de 5 centimètres qui fend successivement la peau, puis le crélile, et j'arrive aisément sur le sac que j'incise. Ce sac sort par l'anneau externe, mais il est situé hors de la gaine profonde du cordon que l'on voit réuni en un faisceau à son côté externe et un peu postérieur. Je pris alors entre les ongles une des lèvres de l'incision du sac
entre les ongles une des lèvres de l'incision du sac et de la sorte il me fut très facile de dédoubler ce sac en un feuillet séreux et un feuillet cellulo-fibreux. Le feuillet séreux fut très aisément disséqué avec l'ongle jusque dans le ventre et je le réséquai après ligature à la soie (nœud de Tait) et après m'être bien assuré que l'artère épigastrique contournait son collet en bas, puis en dedans. Quant au sac cellulo-fibreux, par sa demi-circonférence postérieure, il se continuait avec l'arcade de Fallope ; en avant on pouvait l'attirer et le libérer. Lui aussi fut lié
on pouvait l'attirer et le libérer. Lui aussi fut lié au nœud de Tait et excisé ; après quoi je reconstituai au-dessus de lui, par des sutures en capiton à la soie, le canal inguinal dont la paroi antérieure avait été largement fendue. Le futur de la peau au crin de Florence ; pansement iodoformé sans drainage. Le premier pansement fut fait au 6e jour, ablation des fils, réunion parfaite ; un pansement de simple protection resta en place Pendant 8 jours encore. La température ne dépassa jamais 37°. Le seul incident à noter est une rétention d'urine d'origine prostatique
seul incident à noter est une rétention d'urine d'origine prostatique qui nous força à cathéteriser le malade (sonde molle), les 4, 5, 6 et 7 septembre. Le 8 je fis donc lever le malade et l'envoyai au bain. A partir de ce moment la rétention cessa et le 16 septembre Salard quittait l'hôpital évacuant complètement sa vessie. Il doit porter un bandage léger. 2° Contenu des hernies. — La hernie droite contenait le grand épiploon, ayant attiré en anse le côlon transverse : Ce cas vulgaire ne mérite aucun commentaire. A gauche, le contenu était beaucoup plus complexe : il
A gauche, le contenu était beaucoup plus complexe : il était, je le répète, divisé en deux plans. En arrière était l'S iliaque; en avant se trouvait la fin de l'iléon, surmontée par le caecum. Je n'insisterai pas sur la hernie de l'S iliaque. On la confère quelquefois comme une très grande rareté, mais je crois qu'à cet égard on a beaucoup exagéré. Dans les hernies inguinales gauches la présence de l'S iliaque est loin d'être exceptionnelle : je l'ai constatée plusieurs fois sur le cadavre; j'en ai trouvé un cas très net sur le vivant (obs. XV de la
cas très net sur le vivant (obs. XV de la thèse de Duret). Si d'ailleurs on réfléchit à sa constitution, à cette anse oméga qui flotte au-dessus du bassin, on n'est nullement étonné qu'elle puisse assez volontiers s'engager dans l'anneau inguinal, pour peu qu'une laxité anormale des mésocolles permette un léger abaissement. Il semble bien, en effet, et, sur le conseil de Farabeuf, Mérigot de Treigny y a insisté dans sa thèse, qu'à leur état normal les replis péritonéaux permettent aux anses qu'ils gouvernent d'affleurer seulement, pour les plus inférieures, les régions inguino-crurales : il faut soit un abaissement en
les régions inguino-crurales : il faut soit un abaissement en masse, soit un allongement anormal pour que l'engagement ait lieu dans un anneau; abaissement ou allongement bien légers au début, puis accrus par la traction de la partie engagée à mesure que grossit la hernie. Lorsque l'on regarde dans un abdomen ouvert les anses intestinales, on constate que les parties qui sont à la fois le plus proches des anneaux herniaires, le plus abaissables et le plus flottantes sont le grand épiploon, chez les sujets adipeux surtout, la dernière anse de l'intestin grêle et l'S iliaque. C'est de la dernière
de l'intestin grêle et l'S iliaque. C'est de la dernière anse de l'intestin grêle exclusivement que je vais m'occuper : je pense en effet que, dans la très grande majorité des cas, c'est elle qui forme le contenu des entérocèles inguinales droites et souvent celui des entérocèles gauches; et j'ajoute qu'à mon sens lorsque le caecum descend dans une hernie, c'est presque toujours qu'il y est attiré à la suite de cette anse. Cette doctrine est donc radicalement opposée à celle qu'a soutenue Tuffier dans l'intéressant mémoire que je citais tout à l'heure. D'après notre distingué collègue, en effet, si
tout à l'heure. D'après notre distingué collègue, en effet, si parfois le caecum peut être entraîné à la suite d'un autre segment intestinal, du côlon ascendant par exemple, le type est la hernie caecale primitive, laquelle se complique secondairement de la descente, de l'intestin grêle. Si l'on compare la mobilité du caecum à celle de la fin de l'iléon, cette opinion paraît déjà inexacte; si l'on constate, en outre, que la hernie primitive pure est très rare et, que dans la statistique de Tuffier la hernie compliquée comprend la presque totalité des cas (36 fois sur 38, loc. cit., p.
totalité des cas (36 fois sur 38, loc. cit., p. 62), on conclut que cette prétendue complication est la règle et l'on est de plus en plus porté à admettre que le caecum a, en réalité, suivi l'intestin grêle. Quant aux cas où le caecum existe seul dans le sac, rien ne prouve qu'il y ait toujours été seul, et l'on peut très bien supposer que, dans ces 2 cas sur 38, l'intestin grêle avait fait hernie à un moment donné, mais que, vu la réductibilité facile, il était rentré dans le ventre au moment de la dissection, laissant derrière
dans le ventre au moment de la dissection, laissant derrière lui le caecum irréductible. Mais objectera-t-on, le caecum a un sac complet dans les hernies Trèves l'a prouvé: donc il est réductible. À condition toutefois qu'il n'ait pas attiré dans le trajet inguinal le mésocolon ascendant, formant adhérence charnue naturelle, comme disait Scarpa. Dans ce cas, en effet, le colon ascendant étant fixé en cette position, le caecum ne peut plus que se fléchir angulairement de bas en haut pour suivre l'ascension de l'intestin grêle réduit : et de là ce renversement en apparence bizarre quelquefois constaté dans les hernies
ce renversement en apparence bizarre quelquefois constaté dans les hernies du caecum seul, renversement auquel Tuffier attache à mon sens une signification erronée quand il en conclut que l'origine de tout a été la descente du colon ascendant (loc. cit., p. 666). Je ne veux pas nier la possibilité de la hernie primitive du colon ascendant, mais j'avoue qu'en principe je n'y crois guère : sa genèse est difficile à comprendre et la position du caecum fond en haut s'explique au moins aussi bien de la façon que je viens d'exposer. Cette position, d'ailleurs, est rare, et presque toujours on
d'exposer. Cette position, d'ailleurs, est rare, et presque toujours on se trouve en présence d'une hernie, contenant à la fois de l'intestin grêle et le caecum, où l'intestin grêle occupe le fond du sac tandis que le caecum est plus ou moins près de l'anneau. J'ai constaté la chose très nettement sur les deux hernies du caecum que j'ai disséquées sur le cadavre et dont je décris aujourd'hui le second cas. Ma pièce actuelle est fort démonstrative à cet égard, puisque, en outre, l'anse d'iléon est fixée au fond du sac par d'anciennes adhérences. J'ajouterai qu'au cours de deux opérations
sac par d'anciennes adhérences. J'ajouterai qu'au cours de deux opérations de cure radicale pour des hernies inguinales droites j'ai trouvé dans le sac l'intestin grêle, et après réduction j'ai vu la pointe de l'appendice faisant saillie au-dessous du collet : je crois que la traction par une hernie ancienne de l'iléon explique fort bien cet abaissement anormal. La première de ces observations est publiée dans la thèse de Duret (obs. XXXI). À l'aide de ce mécanisme, on s'explique que le caecum Puisse être attiré jusque dans le trajet inguinal gauche surtout si, comme dans ma pièce actuelle, l'intestin grêle a
surtout si, comme dans ma pièce actuelle, l'intestin grêle a contracté des adhérences inflammatoires fournissant un point d'appui à la traction. Mais je ne veux pas étudier longuement la hernie du caecum à gauche : un assez grand nombre d'observations de ce genre ont été réunies en 1889, par M. Hedriel, élève de M. J. Bovell, dans la Gazette médicale de Strasbourg. Je renverrai donc à ce mémoire. Je signalerai seulement une particularité anatomique fort nette sur ma pièce : la liberté remarquable du colon ascendant, en sorte que l'adhérence charnue naturelle n'existait que juste au collet, à 15 centimètres
charnue naturelle n'existait que juste au collet, à 15 centimètres au-dessus du caecum. C'est dire qu'il y avait 15 centimètres de colon ascendant sans mésocolon. Cette disposition anatomique, qui n'est pas, d'après mes recherches, d'une rareté extrême chez l'enfant, n'est peut-être pas indispensable à la production de la hernie caecale à gauche; mais on comprend, sans qu'il soit nécessaire d'y insister, qu'elle la facilite notablement. Septicémie puerpérale, mort par abcès du poumon, par M. A. BOQUEL, externe des hôpitaux. Le 16 juillet 1891 se présente à la consultation de Laennec une jeune femme âgée de 24 ans qui déclare avoir
une jeune femme âgée de 24 ans qui déclare avoir avorté le matin même. Elle nous montre le fœtus, qui paraît âgé de 4 mois 1/2. La cause de son avortement est, dit-elle, une chute qu'elle aurait faite il y a 3 jours. Admise à l'hôpital dans le service de M. le professeur Straus, elle est prise le soir même de fièvre. La température va s'élevant les jours suivants, la courbe présentant de grandes oscillations. Le 18 au soir, la température atteint 39°,8. Elle est prise dans la nuit d'une violente hémorragie qui s'accompagne d'une chute durable de la température
violente hémorragie qui s'accompagne d'une chute durable de la température et d'un état général grave; puis la fièvre revient le 21 et le 22e jour atteint de nouveau 39°,9. Des injections intra-utérines de sublimé sont faites ; on lui administre de la caféine en injections sous-cutanées, des toniques, du vin de Champagne et l'on voit peu à peu la prostration cesser, l'état général s'améliorer notablement, le liquide injecté dans l'utérus ressortir clair et limpide, la température décroître sensiblement. Mais le 27 au soir, sans que l'examen des divers appareils puisse rendre compte de cette aggravation, on voit de nouveau l'état
rendre compte de cette aggravation, on voit de nouveau l'état général redevenir grave et la température s'accroître. Le lendemain, le surlendemain la température s'élève encore et atteint le 29 au matin 40°. Il y a alors de la prostration, une diarrhée fétide et abondante, des vomissements de matières bilieuses non purulentes, du délire. Les carotides battent avec force, la respiration est fréquente et superficielle : il n'y a ni toux, ni expectoration; l'auscultation des poumons ne révèle rien, celle du cœur fait percevoir un souffle systolique à la base. Les mêmes phénomènes persistent pendant 2 jours encore, la courbe de
mêmes phénomènes persistent pendant 2 jours encore, la courbe de température présentant de grandes oscillations et la malade meurt le 1er août sans que rien attire l'attention du côté des poumons. AUTOPSIE. Collection purulente d'environ 200 gr. dans la plèvre droite. Le poumon droit incisé curait à la partie postérieure et inférieure un abcès de la grosseur d'une petite orange. La cavité de l'abcès était vide. Rien au poumon gauche. Le cœur était mou et flasque sans lésions d'orifice, le foie jaune friable présentant les caractères du foie infectieux. La rate était molle et friable. Le rein droit paraissait sain
rate était molle et friable. Le rein droit paraissait sain ; le gauche était enveloppé d'une atmosphère celluleuse édématicée rougeâtre et le bassinet était dilaté. L'estomac et le pancréas étaient normaux. L'utérus, d'une hauteur de 8 centimètres, présentait une surface blanche, lisse, absolument propre. L'insertion placentaire occupait l'angle supérieur droit. Les ganglions lombaires étaient engorgés. EN RÉSUMÉ, la formation de cet abcès pulmonaire semble rendre compte de l'élévation de la température ; il est remarquable de noter qu'il ne s'est accompagné ni de toux ni d'expectoration. Les microbes pathogènes de cette infection secondaire n'ont pu être décelés; l'état de putréfaction
cette infection secondaire n'ont pu être décelés; l'état de putréfaction avancée dans lequel se trouvait le poumon ne nous a pas permis de mener à bien cette recherche. Séance du 16 octobre 1891. PRÉSIDENCE DE M. BROCA Rupture spontanée et incomplète de l'aorte à son origine. — Mort subite, par M. P.-H. PAPILLON, interne des hôpitaux. Le nommé Ch., Désiré, boulanger, âgé de 45 ans, entré le 6 novembre 1891, à la Pitié, salle Piorry, n° 14, dans le service du Dr Troisier. Il ne présente pas d'antécédents pathologiques; il n'a eu ni rhumatisme, ni maladie infectieuse. On ne trouve
n'a eu ni rhumatisme, ni maladie infectieuse. On ne trouve dans son passé, et seulement depuis quatre ans environ, que des signes d'artério-sclérose à prédominance rénale (épistaxis, urines abondantes, mictions fréquentes, phénomène du doigt mort). Depuis l'hiver dernier, à ces accidents rénaux sont venus se joindre des phénomènes cardiaques ayant abouti en juin 1891 à une première attaque d'asystolie. Actuellement, le malade se présente comme un cardiaque arrivé à la période de cachexie. La face est pâle, légèrement bouffie avec cyanose des lèvres; dyspnée intense; pas d'angine de poitrine, ni actuellement ni antérieurement. À la palpation, on sent la pointe
actuellement ni antérieurement. À la palpation, on sent la pointe du cœur qui bat vigoureusement dans le 6e espace à deux travers de doigt en dehors du mamelon; pas de frémissement. L'auscultation permet de constater les phénomènes suivants. Les battements cardiaques sont à peu près réguliers comme rythme, mais leur intensité est un peu inégale. À la pointe, on entend un souffle râpeux du premier temps se propageant vers l'aisselle. À la base, au niveau de l'orifice aortique, existe un double souffle, le premier beaucoup plus rude et plus intense que le second. Ce double souffle se retrouve dans la
que le second. Ce double souffle se retrouve dans la fosse sous-claviculaire droite; en ce point le second souffle prend un timbre musical. La percussion de la région sternal supérieure donne une matité de trois travers de doigt dans le sens transversal. Les phénomènes périphériques sont ceux de l'insuffisance aortique, mais atténués. Le pouls, un peu inégal, est vibrant, à peine bondissant; au sphygmographe, il donne une ligne d'ascension brusque, un crochet très léger suivi d'un plateau assez étendu; puis le tracé descend par une ondulation normale. Le pouls capillaire se trouve difficilement aux ongles: il n'existe ni au front