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les orifices de communication des veines précitées avec la poche. Ils étaient rétrécis sans oblitérés par des caillots fibrineux. L'artère fémorale était située à la partie postérieure de la tumeur. Elle était d'ailleurs saine et ne communiquait nullement avec la poche. La pathogenie des accidents mortels se trouvait expliquée : il s'agissait probablement d'embolies pulmonaires successives dues au caillé sanguin fragmenté lors de la tentative de réduction faite par le tampon simple exploration pratiquée à la consultation avait achevé de détacher ces caillots. L'examen des poumons et du cœur dont on avait respecté les contenus vint confirmer le diagnostic. Le
on avait respecté les contenus vint confirmer le diagnostic. Le poumon gauche est pâle et exsangue. Le poumon droit au contraire est fortement congestionné dans ses lobes inférieurs; il crépite encore légèrement. Ce volume du cœur est normal. Le ventricule droit contient un peu de sang noir non mélangé de caillots. La branche gauche de bifurcation de l'artère pulmonaire est tout entière oblitérée par des caillots en partie fibrineux, assez volumineux, dont la longueur varie de un demi-centimètre à un centimètre pour les plus gros. La branche droite au contraire est oblitérée par de petits caillots noirâtres fortement pressés les
est oblitérée par de petits caillots noirâtres fortement pressés les uns contre les autres. La congestion intense du poumon droit peut être expliquée par de petites embolies successives produites antérieurement. Le ventricule gauche et ses orifices sont absolument sains. Kyste synovial du poignet, multiloculaire. Ablation par le Dr L. MONNIER, chirurgien de l'hôpital et Joséph. Jeune fille de 20 ans, couturière, portant depuis 6 mois une petite tumeur à la face dorsale du poignet : celle-ci a grossi peu à peu amenant une gêne considérable dans les mouvements du poignet lors d'exercice un peu prolongé. Se présente à notre consultation
lors d'exercice un peu prolongé. Se présente à notre consultation le 16 décembre 1890. La tumeur siège au lieu d'élection des ganglions de la face dorsale, c'est-à-dire au milieu de l'articulation médio-carpienne : elle a le volume d'une noisette, et tous les caractères des kystes synoviaux de cette région, avec cette particularité qu'elle est plutôt rénitente que fluctuante et semble avoir une paroi très épaisse. De fait, il nous est impossible de l'écraser : aussi, étant donnée la gêne fonctionnelle causée par cette tumeur, procédâmes-nous à l'ablation avec toutes les précautions antiseptiques voulues et après anesthésie à l'aide d'une injection
précautions antiseptiques voulues et après anesthésie à l'aide d'une injection de 2/3 d'une seringue de Pravaz d'une solution de cocaïne au 20e. La dissection fut assez difficile, la tumeur étant étalée et multilobée et de plus très adhérente aux tissus ambiants. Il n'y a pas eu de ligature mise sur le pédicule à cause de la largeur. L'anesthésie fut parfaite et la jeune fille ne souffrit pas du tout. Drainage avec des crins de Florence. Suture, pansement iodoformé compressif et immobilisation de la main. Examen de la tumeur. — Kyste synovial à contenu gélatineux s'ordinaire, mais présentant des parois épaisses
synovial à contenu gélatineux s'ordinaire, mais présentant des parois épaisses et surtout autour d'une loge centrale principale un assez grand nombre de loges accessoires plus petites communiquant, au reste, la plupart avec la loge principale. Au cours de l'opération nous étions tombés d'abord sur un diverticule accessoire et supérieur que nous avons enlevé par morcellement. RÉFLEXIONS. — En présence de l'épaisseur des parois de ce kyste et surtout de sa disposition multiloculaire, heureusement très rare, nous croyons pouvoir affirmer que les traitements habituels de ces kystes : écrasement, dilacération sous-cutanée, injections irritantes, eussenl été suivie d'échec et que par conséquent
injections irritantes, eussenl été suivie d'échec et que par conséquent l'ablation pratiquée suivant les règles de la méthode antiseptique était ici le procédé de choix. M. CULLER est nommé membre correspondant. Séance du 13 février PRÉSIDENCE DE M. CHARRIN Nouvelle contribution à l'étude de la trépanation dans cas douteux de compression ou de contusion cérébrale par M. THIÉRY, prosecteur à la Faculté. Je viens présenter à la Société anatomique des pièces qui surent en série avec celles que nous lui avons déjà soumises à plusieurs reprises (1888-1889 à 1891) et qui ont rapport aux indications et contre-indications de la trépanation.
qui ont rapport aux indications et contre-indications de la trépanation. Dans une des dernières séances (6 février 1891) nous présentions des pièces relatives aux dangers de l'expectation en présence des épanchements sanguins pari-durale-mériens consécutifs à une rupture de la méningée. La pièce que nous présentons aujourd'hui prouve que cette abstention encore trop fréquente parmi les chirurgiens lorsqu'il s'agit de lésions localisées à un seul foyer siégeant au lieu du traumatisme est motivée par la constatation très fréquente de lésions étendues et étrangères au domaine du champ opératoire alors que la symptomatologie clinique semblait les faire ressortir de ce traitement même.
symptomatologie clinique semblait les faire ressortir de ce traitement même. L'observation provient du service de M. Verneuil à l'Hôtel-Dieu : l'autopsie ayant été faite avec le concours de Cazenave, interne du service, c'est en son nom et au notre que nous présentons ces pièces. Il s'agit d'un malade antérieurement vigoureux, bien portant, âgé de 33 ans, maçon de son état, qui pendant l'exercice de sa profession sans que rien dénotât des troubles cérébraux ou méningés antérieurs fit une chute d'une hauteur de deux étages et fut apporté dans le service, lit no 8, salle St-Landry, le 2 février 1891, dans
lit no 8, salle St-Landry, le 2 février 1891, dans la soirée. A ce moment, l'interne de garde constate une hémiplégie nette portant sur le bras et la jambe inférieur droits ; pas de contractures ; respiration stertoreuse; pas de coma ; hypothermie à 36°,4. Le lendemain, nous voyons le malade, dans le coma, il ne peut proférer aucune parole ; la respiration reste ronflante ; la jambe paraît seulement en état de paralysie, l'impotence fonctionnelle du bras reste totale. La température est alors (3 février) à 38°,4 et au moment où nous pensions qu'il y avait lieu d'intervenir en
moment où nous pensions qu'il y avait lieu d'intervenir en présence de troubles de compressions évidentes, M. Verneuil émet l'opinion qu'il y a lieu de temporiser. A ce moment, je pense, il est peu de chirurgiens qui n'eussent été tentés de trépaner. On prescrit une large saignée : l'état reste le même ; dans la soirée, la température remonte à 38°,6 ; le lendemain matin (4 février) elle était à 40°,4 ; à 4 heures du soir elle monte à 41°,4, enfin à 7 heures au soir elle se maintient à 40°,6. Le malade meurt le 5 février, vers 3
à 40°,6. Le malade meurt le 5 février, vers 3 heures du matin. Il serait facile de résumer l'impression produite sur tous les médecins qui ont pu approcher ce malade, en résumant en quelques mots l'observation : Chute du 2e étage; fracture du crâne; épanchement sanguin, hémiplégie du côté opposé par compression, et comme corollaire, indications de trépanation. Nous devons ajouter que l'absence de plaie antérieure, l'absence de signes localisés de fracture du crâne, le siège probable du traumatisme au niveau de la région occipito-pariétale permettaient bien de soupçonner la fracture, mais sans aller au-delà dans la précision du diagnostic
fracture, mais sans aller au-delà dans la précision du diagnostic : cependant il était tout naturel de localiser la compression par épanchement au niveau de la région rolandique gauche. Dans ces conditions et en l'absence d'indications objectivées sur la localisation du trait de fracture, c'est en ce point que l'on eût trépané. L'AUTOPSIE pratiquée par M. Cazenave et nous, nous a montré : 1° une suffusion sérosome sanguine dans toute l'épaisseur du cuir chevelu et du péri-crané de la région occipitale et pariétale postérieure siégeant des deux côtés, si bien que le cuir chevelu étant écarté nous n'avons pu voir
que le cuir chevelu étant écarté nous n'avons pu voir de trait de fracture, ni même conclure si le traumatisme avait porté à droite et à gauche. Le crâne ayant été scié et après extraction de l'encéphale, nous avons pu reconnaître : 2° L'absence complète de tout épanchement sanguin paradurale en quelque point que ce soit, au-dessus ou au-dessous de la durée, 3° La présence d'un trait de fracture, minime, sans aucun écartement, presque difficile à constater, qui, issu de l'angle postéro-inférieur du pariétal droit, traverse la suture pariéto-occipitale, gagne la fosse cérébelleuse qu'il traverse dans sa moitié externe et
la fosse cérébelleuse qu'il traverse dans sa moitié externe et vient aboutir au niveau de la fosse jugulaire droite où nous trouvons un petit caillot dont la présence ne pouvait produire aucun phénomène de compression. Les seules lésions que nous avons pu constater sont : une attrition considérable de toute la partie antérieure du lobe temporal, Le seules lésions que nous avons pu constater sont : une attrition considérable de toute la partie antérieure du lobe temporal, L'attrition se prolonge jusque sous la face inférieure de l'extrémité antérieure du lobe frontal. C'est très nettement de contusion cérébrale au 3e degré
frontal. C'est très nettement de contusion cérébrale au 3e degré (attrition) qu'il s'agit. Une suffusion sérone-purulente de la dure-mère occupant la connexion des deux hémisphères, mais bien visible et abondante, surtout au voisinage des régions rolandiques et sylvienne des deux côtés, peut-être plus accusée à gauche; elle est d'origine récente: la placentelle à ce niveau est infiltrée, mais non épaissie ; Nous avons constaté que le crâne ne présentait aucune autre altération, que les ventricules et le bulbe étaient sains. Cette observation, rapprochée de celles que nous avons apportées précédemment dans les bulletins de la Société, offre donc un multiple
dans les bulletins de la Société, offre donc un multiple intérêt. Nous sommes en présence d'un cas de contusion bipolaire du cerveau très analogue à celui que nous avons déjà publié dans nos « Remarques et faits cliniques relatifs à l'opération du trépan. » dans la Gazette médicale 1889 : 1° choc pariéto-occipital droit s'est transmis obliquement à la fosse spléno-temporale gauche, déterminant l'attrition de la paroi externe du prolongement spléno-temporal du ventricule latéral — si nous faisons abstraction de la mène qui malgré sa marche aiguë ne s'est point certainement développée au 1er jour de l'entrée et n'a été
certainement développée au 1er jour de l'entrée et n'a été annoncée que plus tard par l'élévation croissante et rapide de la température — nous avons vu les raisons qui plaidaient en faveur de l'intervention, acceptée par la plupart des personnes appelées à donner leur avis, et que M. Verneuil a si judicieusement rejetée, épargnant ainsi à la trépanation un échec certain. Si l'on eût trépané, l'opération eût certainement porté sur la région rolandique gauche : elle n'eût même pas rencontré l'attrition cérébrale et l'eût-elle rencontrée, qu'elle n'eût pu y remédier. Bien mieux encore, s'il y avait eu plaie externe du
Bien mieux encore, s'il y avait eu plaie externe du corps, elle eût porté sur la région pariéto-occipitale inférieure droite et n'eût révélé la présence d'aucune lésion. Portée au niveau de la région rolando-motrice gauche, elle eût été suivie qu'elle eût été faite au 1er ou au 2e jour, révélé ou l'absence complète de lésions, ou l'infiltration, stade 1er de la méningite : son inefficacité eût été la même dans les deux cas. Nous sommes donc en présence d'un de ces cas de contusion polaire oblique du cerveau où tout s'entendait pour égarer le diagnostic et principalement l'absence de renseignements
s'entendait pour égarer le diagnostic et principalement l'absence de renseignements sur la localisation du traumatisme : l'intervention immédiate indiquée par une symptomatologie trompeuse était par avance frappée d'inutilité : nous n'en inférons pas qu'elle eût été nuisible (voir notre précédente communication). C'est à propos de ces cas surtout, que nous avons cherché à montrer la différence qui existe au point de vue symptomatologique entre la contracture (cas du professeur Berg, de Stockholm) et la paralysie d'un membre, le premier phénomène étant dû vraisemblablement à la compression, le second pouvant être indifféremment dû à une compression violente où la trépanation est
indifféremment dû à une compression violente où la trépanation est indiquée, à une attrition des centres moteurs, cas où la trépanation est alors inutile; l'un et l'autre phénomène, contracture ou paralysie pouvant être d'ailleurs dus à une influence à distance du traumatisme. En somme, ce sont là des cas malheureusement assez fréquents dont la possibilité doit être bien connue : ils n'infirment en rien la trépanation dite exploratrice, mais commandent une grande réserve dans le pronostic postopératoire. M. BROCA. — Je ferai remarquer que d'après ce que vient de nous dire M. Thiéry, il n'y avait pas un des signes
dire M. Thiéry, il n'y avait pas un des signes considérés actuellement comme une indication formelle à la trépanation. En dehors des signes extérieurs, physiques, dans les traumas crâniens sans plaie, sans enfoncement, en dehors aussi des signes nets de localisation (aphasie, monoplégie, etc.), l'indication principale est formée par les épanchements sanguins. Or ces épanchements, dans les cas où ils sont possibles à diagnostiquer, se caractérisent par du coma et une hémiplégie séparée du traumatisme par un intervalle plus ou moins long et progressivement croissant. Mais dans le cas présent, et c'est sans doute pour cela que M. Verneuil a
et c'est sans doute pour cela que M. Verneuil a résisté aux sollicitations dont on l'entourait pour trépaner le blessé, les symptômes ont eu précisément la marche inverse : le coma et l'hémiplégie tendaient à diminuer plutôt qu'à augmenter. Il reste un fait intéressant, c'est que sur cette partie on ne voit pas la lésion expliquant, par les faits de localisation corticale, l'hémiplégie signalée par M. Thiéry. Ces symptômes cérébraux en somme assez diffus ne font certainement qu'embarrasser dans les indications du trépan. M. DELBET fait remarquer que la contusion porte surtout sur le lobe de l'insula, c'est-à-dire sur la
porte surtout sur le lobe de l'insula, c'est-à-dire sur la partie qui repose sur les petites ailes du sphénoïde. Modification à l'opération du phimosis par le procédé dit de Vidal de Cassis, par P. THIÉRY, prosecteur à la Faculté. Avant de faire cette communication, nous tenons à nous défendre de l'accusation que l'on pourrait porter contre nous de vouloir ajouter au procédés déjà si nombreux de la circoncision, un procédé nouveau. Il s'agit d'une simple modification au procédé vulgaire dit de Vidal, généralement employé à l'hôpital du Midi ; nous dirions volontiers qu'il s'agit d'une simplification puisque loin de rien
dirions volontiers qu'il s'agit d'une simplification puisque loin de rien changer au manuel pératoraire, nous rendons inutile l'emploi de quelques instruments spéciaux ingénieux, mais qui compliquent inutilement l'arsenal déjà si complet de la posthystérectomie. Nous avons dit ailleurs (voyez Gazette médicale 1891) les raisons qui nous font rejeter dès maintenant les procédés dits d'incision du Prépuce au profit de la circoncision totale et parmi ceux-ci, nous avons écarté les procédés où les fils sont passés à l'avance comme raps préliminaire de l'opération. Notre expérience est assez grande déjà sur ce point (nous avons pratiqué 85 circoncisions sur le vivant, plus
point (nous avons pratiqué 85 circoncisions sur le vivant, plus de 30 sur le cadavre) pour être affirmatif et nous avons tenu à appliquer à la circoncision de l'enfant ce que nous avons dit de la circoncision de l'adulte que nous avons surtout en vue. Les désirables sont simples à établir : 1° simplicité de l'opération ; 2° rapidité, et 3° réunion par première intention type ; 4° résultat esthétique qui n'est pas sans quelque valeur. Depuis longtemps notre préférence s'est portée sur le procédé dit de Vidal qui appartient en réalité un peu à tous les chirurgiens et vise
en réalité un peu à tous les chirurgiens et vise : 1° à attirer le prépuce en avant et à le fixer dans un anneau ; 2° à opérer la section du prépuce ; 3° à inciser la face dorsale de la muqueuse qui presque toujours recouvre encore le gland ; 4° à exciser des lambeaux de cette muqueuse; 5° à affronter muqueuse et peau avec des serres-fines, véritables sutures amovibles se dirigeant en sous-suites à notre avis à la pratique des sutures à points sens, à laquelle on tend trop à revenir depuis quelque temps, point sur que nous
trop à revenir depuis quelque temps, point sur que nous ne voulons pas aborder ici. Tous les chirurgiens qui ont fait de l'opération du phimosis une industrie spéciale, reconnaîtront avec nous, que si les premiers temps de la scarification se passent généralement bien, il n'en est plus de même du temps auquel on fait l'hémostase ou la réunion par ces sutures ou suture et que si ce temps est ordinairement simple sur la face dorsale de la verge où muqueuse et peau s'affrontent suivant une cicatrice perforée il n'en est plus de même dans la région du frein et ceci
plus de même dans la région du frein et ceci pour deux raisons que démontrent les pièces que je présente : 1° Les artéries voisines du frein souvent intéressées par la section donnent une hémorragie notable si l'on considère les dimensions de la plaie faite, hémorragies que la cavité du tissu cellulaire intercutané muqueux, à ce niveau ne peut que rendre fort préjudiciable à la réunion par première intention. 2° La peau rétractée plus ou moins en arrière de la couronne du gland ayant été coupée obliquement, suivant une incision oblique ovale du fourreau si l'on peut dire, présente au
oblique ovale du fourreau si l'on peut dire, présente au niveau du repli médial inférieur, une languette saillante qui correspond à une encoche en V de la muqueuse cellulaire fort rejetée en arrière. C'est précisément ce qui fait l'échec de la méthode : à cause de l'inégale rétractilité des parties, la réunion facile sur toute la longueur de la section devient difficile au niveau de la pointe de cette languette cutanée, et c'est en ce point toujours que se produit l'échec de la réunion. Le fait est si vrai que pendant son passage à l'hôpital du Midi, un de nos
pendant son passage à l'hôpital du Midi, un de nos collègues eut l'idée de faire faire une serre-fine spéciale à 3 branches, destinée à affronter ce point particulier de la ligne de section. Or, il est facile, pensons-nous, d'éviter cet inconvénient par l'artifice suivant, à la fois bien efficace et bien simple. Au lieu d'incliner la pince obliquement comme le recommandent tous les classiques de haut en bas et d'arrière en avant, parallèlement à l'inclinaison naturelle du gland de façon à couper plus de téguments dorsaux que de téguments de la face inférieure de la verge, il faut au contraire
la face inférieure de la verge, il faut au contraire placer la pince-clamp, ou diriger le trait de section si l'on ne veut se servir de cette dernière au moins perpendiculairement à l'axe de la verge, et plutôt même obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, en sens inverse de l'obliquité du gland en faisant en sorte de ménager plus de téguments dorsaux que de téguments pulmonaires. Dans ces conditions et après rétraction naturelle de la peau et renversement en arrière du feuillet muqueux préalablement incisé et réséqué dans ce qu'il aurait d'exubérant, on obtient comme résultat définitif
dans ce qu'il aurait d'exubérant, on obtient comme résultat définitif : une circulaire type du fourreau ; une circulaire type du feuillet muqueux, dont l'affrontement est alors d'une facilité extrême et d'une précision remarquable, circonstances si favorables à la réunion par première intention, desideratum toujours cherché, et il faut le dire rarement obtenu, si l'on accorde au mot réunion par première intention toute la rigueur qu'il comporte jusque dans ses plus petits détails. Que si l'on craint par ce procédé d'intéresser le frein, nous répondrons que bien au contraire, celui-ci reste en totalité en dedans de l'incision : ce n'est
reste en totalité en dedans de l'incision : ce n'est pas l'extrémité inférieure de l'incision que nous conseillons de reculer, c'est son extrémité dorsale qui doit être notablement reportée en avant en sorte de conserver sur la partie dorsale une bien plus grande quantité de téguments cutanés qu'il n'est d'habitude de le faire. Ce faisant, on ne s'expose nullement à la récidive puisque le limbe, seule région dangereuse, à ce point de vue est largement excisé : on gagne au contraire au point de vue esthétique en conservant autour de la couronne une collerette cutanée qui fait l'office du prépuce
la couronne une collerette cutanée qui fait l'office du prépuce vestimentaire naturel de bien des sujets. Par cette petite modification, nous abrégeons notablement la durée de l'opération dans les deux temps qui correspondent à l'hémostase et à la réunion, et de ce fait, l'opération sans anesthésie devient plus facile à tel point que nous avons pu la pratiquer sur des malades de la ville sans anesthésie locale ou générale, la totalité de l'opération de 6 à 8 minutes comprise demandant un temps fort court dont nous avons pu fixer le minimum à 6 minutes environ. Nous ajouterons encore ce fait
minimum à 6 minutes environ. Nous ajouterons encore ce fait que, écartant légèrement du méat la pointe de réunion à la partie inférieure, cette modification ajoute à la facilité de l'appareil de pansement ou plutôt diminue sa difficulté. En résumé, suppression de l'hémostase dans la région du frein, écarte extrême de la réunion et par la rapidité de l'opération, conservation d'une collerette cutanée circumbalanique, tels sont les quelques avantages que cette méthode paraît créer dans une opération minuscule où les détails ont quelque importance, avantages dont les trois derniers surtout doivent légitimer cette légère modification à la pratique courante. Que
doivent légitimer cette légère modification à la pratique courante. Que cette pratique ait pu être suivie par quelques chirurgiens, nous l'admettons nullement. Cependant, nous croyons plutôt que si cela a été fait, c'est par dérogation aux règles précises que ne manquent pas de poser les classiques et non dans le but déterminé que nous indiquons aujourd'hui. Après avoir suivi la pratique de tous nos maîtres et particulièrement celle des chirurgiens et médecins de l'hôpital du Midi, dont l'autorité est grande en cette matière, après avoir consulté successivement les manuels de chirurgie opératoire de A. Guérin et lu ce qu'il dit
chirurgie opératoire de A. Guérin et lu ce qu'il dit des Procédés de Vidal et de celui qui porte son nom ; le traité de la chirurgie du professeur Bouilly qui décrit un procédé type ; le traité de chirurgie clinique du professeur Tillaux où il consacre 6 lignes à la direction à donner à la pince-clamp ; après avoir lu ce que dit Quatremère de St-Germain dans son article du Dictionnaire et avoir constaté qu'une telle direction oblique en bas et en avant de la pince se retrouve aussi dans les procédés de Godard, Dolbeau et dans celui qu'adopte
dans les procédés de Godard, Dolbeau et dans celui qu'adopte de Quatremère lui-même; ayant relu enfin à diverses reprises un écrit trop peu connu du D. Aïssa Hamdy où la plupart des procédés sont décrits et où nous retrouvons partout cette mention de l'obliquité de la pince dans la direction de l'inclinaison du gland (Procédés de Ricord, de Vidal de Cassis, de Dolbeau, de Panas, de Quérin) après avoir lu tous ces ouvrages, nous n'avons point trouvé parole de la modification que nous proposons et qui avait été regardée, par ces auteurs comme une faute opératoire. Quant à Aïssa Hamdy