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déjà on vient apporter des variantes, montre combien la contribution de Boehler aux traitements de ces traumatismes graves a été importante. On trouve encore dans Boehler des indications intéressantes et justes, sur les inconvénients de l'appareil plâtré trop matelassé, qui immobilise mal, conditionne des oedèmes, des atrophies, des résorptions osseuses et auquel il faut préférer le plâtre léger, bien moulé, répartissant également les pressions. Boehler condamne formellement l'usage intempestif du massage et de la mobilisation qui serait la cause de bien des troubles fonctionnels. Si, chaque fois qu'on masse et qu'on mobilise une fracture, on le fait en invoquant le
qu'on mobilise une fracture, on le fait en invoquant le grand nom de Lucas-Championnière, on serait fort étonné de voir, en relisant ce qu'il a écrit, que Boehler n'a écrit rien d'autre. "Il faut, dit Championnière, soigneusement éviter de masser et de mobiliser le foyer même de la fracture; dans une fracture de l'extrémité inférieure du radius, on massera l'avant-bras, le bras, on mobilisera le coude et même l'épaule." Cette notion de l'importance des mouvements actifs, reprise par Boehler, est si manifeste, qu'il faut la déconseiller chez les enfants où elle risque de provoquer des callosités exubérantes. Les techniques de
elle risque de provoquer des callosités exubérantes. Les techniques de Boehler viennent nous apporter des enseignements utiles sur quelques points, elles ne sauraient avoir la prétention d'apporter de grandes nouveautés, aux chirurgiens qui ont lu Malgaigne, qui ont suivi l'enseignement de Lucas-Championnière, d'Hennequin et de Destot. Ces grands noms, qui paraissent d'ailleurs totalement inconnus de l'auteur viennois, ont, sans nul doute, eu quelque influence sur la mise au point de ses travaux. Ce qui fait l'intérêt des écrits de Boehler, et Fontaine (de Strasbourg) en a bien dégagé l'originalité, c'est qu'au moment où les indications de l'ostéosynthèse se limitent, il
qu'au moment où les indications de l'ostéosynthèse se limitent, il a su montrer la qualité des résultats qu'on obtient, avec la méthode non sanglante, portée à la perfection. C'est une réplique au merveilleux livre de Lambotte, sur l'ostéosynthèse, et entre les techniques de ces deux théoriciens extrêmes, le sage saura choisir. LÉ COEUR MÉDICAL SIX CAS D'ASYSTOLIE FÉBRILE RHUMATISMALE Remarquable action du salicylate sur l'insuffisance cardiaque Par R. PICARD, Professeur à l'École de médecine PERRIN et CHABONNEL, Chef de travaux à l'École de médecine Interne des hôpitaux de Nantes L'efficacité du salicylate de soude, à peu près incontestée dans les
du salicylate de soude, à peu près incontestée dans les manifestations articulaires, est moins communément admise dans les atteintes cardiaques de la maladie rhumatismale. Nous avons eu l'occasion d'observer pendant le premier semestre 1934, dans un service d'adultes, un nombre vraiment anormal de rhumatismes articulaires aigus comportant presque toujours une atteinte cardiaque dont la manifestation la plus constante et la plus précoce a été une augmentation de l'aire de la matière cardiaque vérifiée radiologiquement. Dans tous ces cas, l'efficacité du salicylate s'est objectivée par une réduction importante et rapide de l'aire de la matière et de l'ombre radiologique aisément appréciable
l'aire de la matière et de l'ombre radiologique aisément appréciable par des orthodiagrammes et des téléradiographies en série. Son action, que nous avons constatée sur des manifestations péricarditiques ou enclo-carditiques, est plus sujette à discussion. OBSERVATION I. — Mme R., 30 ans, entre le 30 décembre 1933 à l'Hôtel-Dieu avec le diagnostic de fièvre typhoïde probable. Ce diagnostic semble vraisemblable et nous pratiquons une hémoculture. Brusquement, le lendemain de son entrée, collapsus cardiaque impressionnant qui, contre toute attente s'améliore, mais fait place le surlendemain à un état pulmonaire grave, ressemblant beaucoup à une broncho-pneumonie grippale du type de 1918. Alors
beaucoup à une broncho-pneumonie grippale du type de 1918. Alors que les signes de broncho-pneumonie bilatérale s'atténuent, apparaît un syndrome douloureux phrénique gauche, et l'examen montre alors une augmentation notable de l'aire de la matière cardiaque, de gros frottements péri-cardiaques et un bruit de galop. Devant cette atteinte cardiaque, nous pensons alors à la possibilité d'une forme atypique de rhumatisme articulaire aigu, et nous instituons un traitement salicylé à la dose de 15 grammes. Cette hypothèse rhumatismale est confirmée dès le lendemain par l'apparition d'une arthrite nette du poignet gauche qui est chaud, douloureux et légèrement rouge. L'action évidente du
qui est chaud, douloureux et légèrement rouge. L'action évidente du salicylate confirme d'ailleurs rapidement cette hypothèse puisque, quarante-huit heures après, la température est tombée de 40° à 38°, le pouls de 120 à 100 et que les signes pulmonaires d'apparence si graves ont disparu ; mais c'est surtout sur le cœur que le salicylate a eu une action remarquable. En quarante-huit heures, l'aire de la matière cardiaque est redevenue normale, bruit de galop et frottements ont disparu. Malheureusement des signes d'intolérance font suspendre la médication. Le résultat est immédiat. Dès le lendemain, le cœur se dilate de nouveau, les frottements
le lendemain, le cœur se dilate de nouveau, les frottements péricardiques réapparaissent et un double épanchement pleural se constitue. Après quelques jours, on peut reprendre la médication. Les frottements disparaissent, la température tombe, mais un souffle d'insuffisance mitrale est apparu et persistera. OBSERVATION II. — Le 8 mai 1934 entre à l'Hôtel-Dieu, M. L. .., 31 ans, pour une polyarthrite rhumatismale. Il présente en effet une tuméfaction des hanches et surtout des genoux qui sont rouges, chauds et très douloureux. Température à 38°, pouls 100. Ces accidents articulaires ne sont d'ailleurs pas les premiers ; à l'âge de 15 ans,
d'ailleurs pas les premiers ; à l'âge de 15 ans, il a fait une crise de rhumatisme articulaire aigu et a présenté deux autres crises, la dernière remontant à deux mois à peine. Soigné alors à l'Hôtel-Dieu, il ne présentait pas d'atteinte cardiaque. Or, aujourd'hui, c'est cette atteinte cardiaque qui domine le tableau clinique. La pointe bat dans le cinquième espace à 5 centimètres en dehors d'une verticale passant par le mamelon. L'aire de matière cardiaque est énorme puisqu'elle dépasse à la percussion de 5 centimètres, le bord droit du sternum sur la ligne mamelonnaire et s'étend vers la gauche
sternum sur la ligne mamelonnaire et s'étend vers la gauche jusqu'à l'aisselle. Devant une telle matière, on se demande s'il ne s'agirait pas d'une péricardite avec épanchement d'autant que l'auscultation met en évidence des frottements péricardiques et un assourdissement considérable des bruits du cœur. Notons toutefois que ces frottements s'entendent surtout en plein centre de la matière et que les bruits sont surtout assourdis à la base. La tension artérielle est de 11 litres. Par ailleurs, peu de choses : pas d'œdème des jambes, pas de gros foie douloureux, pas de signes pleuro-pulmonaires, la diurèse est normale, pas d'albuminurie. On
de signes pleuro-pulmonaires, la diurèse est normale, pas d'albuminurie. On note simplement, une grosse défection psychique avec dysarthrie et tremblement en rapport avec une hérédité spécifique. B.-W. positif dans le sang. On commence aussi tôt un traitement salicylé : 12 grammes de salicylate per os et deux grammes intraveineux. Sous l'influence du traitement, en trois jours, la température revient à la normale : les arthralgies disparaissent, mais surtout l'aire de matière cardiaque diminue rapidement : le 11 mai elle ne déborde plus le bord droit du sternum que de 3 centimètres. Le 17 mai, la matière ne déborde plus le
centimètres. Le 17 mai, la matière ne déborde plus le sternum et la pointe du cœur est sur une verticale passant par le mamelon. Parallèlement, les bruits du cœur deviennent mieux entendus, mais à la pointe apparaît un petit souffle systolique que. Pendant quelques jours, aucun changement objectif, mais, à notre visite du 22 mai, nous constatons à nouveau une dilatation cardiaque marquée avec assourdissement des bruits. Nous apprenons que depuis deux jours, le malade ne prenait plus son salicylate. Il est remis au traitement et de nouveau, le cœur revient sur lui-même; seul, persiste le souffle systolique. Le salicylate
revient sur lui-même; seul, persiste le souffle systolique. Le salicylate est arrêté le 10 juin. Ce même jour une téléradiographie donne une silhouette cardiaque normale avec un diamètre horizontal de 125 millimètres. Mais, le 20 juin, nouvelle poussée fébrile avec arthralgie qui s'accompagne d'une augmentation de l'aire de matière cardiaque et d'assourdissement des bruits. Une téléradiographie est faite ce jour, montre un évidente augmentation de l'aire cardiaque avec un diamètre horizontal de 140 millimètres. Reprise du salicylate. Le 3 juillet, un orthodiagramme nous donne un diamètre horizontal de 120 millimètres. OBSERVATION III. — Après un séjour de quarante-huit heures dans
OBSERVATION III. — Après un séjour de quarante-huit heures dans un service de chirurgie où il avait été adressé par erreur, à l'occasion d'une chute, M. B. . ., 20 ans, manoeuvre, entre en médecine, salle 23, le 10 juin 1934 pour une polyarthrite rhumatismale. A son arrivée, la température est à 38c,6, le pouls à 80. Les phénomènes articulaires qui n'intéressent plus maintenant que le genou droit et le poignet gauche sont déjà très améliorés par de petites doses de salicylate de soude administrées depuis deux jours. Mais l'examen met en évidence de gros signes cardio-rénaux. Au cœur :
met en évidence de gros signes cardio-rénaux. Au cœur : la pointe bat dans le sixième espace à 3 centimètres en dehors du mamelon. La percussion montre un débord de la matière cardiaque de 5 centimètres à droite du sternum sur la ligne mamelonnaire. Le cœur est donc considérablement augmenté de volume. Enfin, à l'auscultation, on entend de gros frottements péricardiaques dans la région méso-cardiaque (perceptibles d'ailleurs à la palpation) et un rythme de galop présystolique sus-endo-apexien. Cette péricardite sèche s'accompagne d'un syndrome phrénique gauche des plus nets. Tension artérielle le 12 /6. Au point de vue rénal : syndrome
le 12 /6. Au point de vue rénal : syndrome de néphrite aiguë avec 700 c. c. par jour d'urine bouillon sale contenant 3 grammes d'albumine au tube d'Esbach. Nombreux cylindres hématiques et granulés. Pas d'œdème des membres, mais un peu de bouffissure du visage. Plèvres et poumons normaux. Pas d'ascite, mais foie débordant le quatre travers de doigt le rebord costal, de consistance accrue, très douloureux à la palpation. La rate est percutante; sur une paume de main. Urée : 0,56. B.-W. négatif dans le sang. Hémoculture stérile. Malgré la néphrite, on commence un traitement par le salicylate qui,
la néphrite, on commence un traitement par le salicylate qui, bien supporté, est porté à 10 grammes per os, deux grammes intraveineux. Cinq jours plus tard, le 15 juin, le malade était apyrétique ; on ne percutait plus le cœur à droite du sternum et sa pointe était revenue dans le cinquième espace sous le mamelon. Les frottements avaient disparu pour faire place à un léger souffle systolique de la pointe, et à sa base on entendait un dédoublement du deuxième bruit. D'autre part, amélioration remarquable de la néphrite, le malade urinant 1.600 c. c. d'urine claire ne contenant plus
malade urinant 1.600 c. c. d'urine claire ne contenant plus que 0,75 d'albumine au tube d'Esbach. Lorsque le malade quitte l'Hôtel-Dieu le 6 juillet, il ne présentait plus de température depuis vingt jours, ses urines de quantité normale ne contenaient ni albumine, ni cylindres, le cœur était redevenu normal à la percussion et le 25 juin un orthodiagramme donnait un diamètre horizontal de 130 millimètres. Mais le malade est resté porteur d'une maladie initiale. OBSERVATION IV. — Le 4 mai, entre à l'Hôtel-Dieu, salle 23, M. L.. 34 ans, pour des signes d'insuffisance cardiaque avec fièvre. Température 38°6. Ce malade
des signes d'insuffisance cardiaque avec fièvre. Température 38°6. Ce malade est infiltré d'oedèmes considérables, surtout marqués au niveau des membres inférieurs et du scrotum, mais infiltrant le reste des téguments jusqu'à la face. Le foie est dur et douloureux sans splénomégalie. La diurèse est inférieure à 5 c. e. ; albuminurie. La percussion montre une aire de matité considérable débordant le bord droit du sternum de 6 centimètres sur la ligne mamelonnaire. Cette matité s'étend largement, à gauche vers l'aisselle. À l'auscultation, galop présystolique sus-endo-apexien et souffle systolique en jet de vapeur de la pointe se prolongeant dans l'aisselle. Enfin,
de vapeur de la pointe se prolongeant dans l'aisselle. Enfin, claquement du deuxième bruit à l'orifice pulmonaire. Tension artérielle 13 / 18. Pouls régulier et bien frappé à 100. Un orthodiagramme pratiqué à l'entrée donne, un diamètre horizontal de 185 mm. Rien à signaler au reste de l'examen et en particulier aucun phénomène articulaire. Mais, dans l'histoire du malade, on retrouve deux ans plus tôt une crise de polyarthrite rhumatismale typique ayant duré quinze jours et s'étant accompagnée d'une atteinte cardiaque. Depuis lors, fréquents séjours à l'hôpital, toujours pour des signes d'asystolie fébrile, mais sans aucune manifestation articulaire. Devant ce
signes d'asystolie fébrile, mais sans aucune manifestation articulaire. Devant ce tableau clinique caractéristique d'un rhumatisme cardiaque évolutif nous instituons un traitement salicylé (10 grammes par os et 2 grammes intraveineux), sans aucun effet cardiaque. Deux jours plus tard, le 6 mai, le malade est apyrétique. La diurèse est montée de 400 c. c. à deux litres, les oedèmes ont fondu ; enfin, la matité cardiaque est devenue normale. L'amélioration continue jusqu'au 15 mai et un orthodiagramme du cœur nous donne un diamètre horizontal de 145 millimètres. Malheureusement, devant l'apparition des signes d'intolérance au salicylate, on doit suspendre la médication que
signes d'intolérance au salicylate, on doit suspendre la médication que l'on remplace par dix gouttes de digitaline. Dès le lendemain, 16 mai, la diurèse tombe à un litre en même temps que réapparaissent les oedèmes et que le cœur recommence à déborder le bord droit du sternum. L'asystolie progresse rapidement. Le soir du 17 mai, le malade présente des oedèmes aussi considérables que le jour de son entrée : le cœur déborde le bord droit du sternum de 5 centimètres sur la ligne mamelonnaire ; enfin, nous sommes frappés d'une bradycardie très marquée : pouls à 35. Un électrocardiogramme montre
bradycardie très marquée : pouls à 35. Un électrocardiogramme montre une arythmie complète lente avec un espacement des accidents ventriculaires atteignant jusqu'à 8,8. L'accident T est diphasique en DI et DU, inversé en DIII. On cesse aussitôt la médication digitalique et sous l'effet de la seule théobromine, on obtient une fonte des oedèmes et un retour à l'état qui avait précédé l'institution de la cure tonicardiaque. Cependant, le 30 mai, comme la fièvre se rallume, on reprend le salicylate que le malade supporte alors très bien. En quarante-huit heures, il devient apyrétique et lorsqu'il quitte l'Hôtel-Dieu le 10 juin, la
devient apyrétique et lorsqu'il quitte l'Hôtel-Dieu le 10 juin, la température est normale, il n'a plus d'oedèmes et urine deux litres par jour. Enfin, un orthodiagramme donne le même diamètre horizontal que le 15 mai soit 145 millimètres et un électrocardiogramme est normal. OBSERVATION V. — Le 23 octobre 1933 entre, salle 23, M. B. . ., 45 ans, peintre en bâtiment, pour des signes d'insuffisance cardiaque. C'est alors un malade en pleine asystolie avec dyspnée intense et gros oedèmes. À l'examen : hépato-mégalie douloureuse, hydrothorax bilatéral, ascite. Urines rares (400 c. c.) et albumineuses. Au cœur ; tachy-arythmie complète
(400 c. c.) et albumineuses. Au cœur ; tachy-arythmie complète avec dilatation considérable. La pointe bat à l'extérieur, dans le sixième espace à trois travers de doigt en dehors du mamelon et la percussion met en évidence un débord considérable de la matité cardiaque qui s'étend à 8 centimètres en dehors du bord droit du sternum sur la ligne mamelonnaire. L'orthodiagramme donne un diamètre horizontal de 190 millimètres. Tension artérielle : 13 / 10. L'histoire de M. B... est des plus confuses. Gazé pendant la guerre, il a été réformé en 1917 avec le diagnostic de bronchite chronique et emphysème.
en 1917 avec le diagnostic de bronchite chronique et emphysème. Depuis cette époque, il fait des bronchites et des congestions pulmonaires à répétition et est vite essoufflé. Depuis avril 1933 sont apparus des oedèmes et une aggravation progressive de son état, de sorte qu'il garde à peu près le lit en dépit de quelques rémissions obtenues au hasard de cures tonicardiaques. Nous insistons sur ce fait qu'il n'a jamais présenté la moindre manifestation rhumatismale et maintenant encore, il n'accuse aucune arthralgie. Cette grande insuffisance cardiaque réagit tout d'abord fort bien à un traitement digitalique intraveineux, mais le mieux est éphémère
à un traitement digitalique intraveineux, mais le mieux est éphémère et, quelques jours après l'arrêt de la médication, l'asystolie réapparaît et progresse rapidement malgré dix injections d'ouabaïne suivies de cinq autres de digitaline intraveineuses. D'autre part, depuis le 1er décembre, M. B... fait de la température oscillant entre 37,5 le matin et 37,8 le soir, température affectant dans sa courbe un vague aspect ondulant. Aucun signe d'ailleurs d'endocardite infectieuse et deux hémocultures sur milieu T reviennent négatives. On pense à une endocardite lente, type Vaquez Lutembaçher. On institue néanmoins, sans conviction d'ailleurs, le 12 décembre, chez cet asystolique fébrile et
conviction d'ailleurs, le 12 décembre, chez cet asystolique fébrile et désormais rebelle à toute médication tonicardiaque, un traitement au salicylate de soude à la dose très minime de 4 grammes en raison de son albuminurie de 3 gr. 50 au tube d'Esbach. Dès le lendemain, la diurèse est passée de un litre à 1,800 c. c. mais, fait bien plus remarquable, le cœur qu'on percutait la veille à 8 centimètres du bord droit du sternum sur la ligne mamelonnaire ne le déborde sensiblement plus. La température qui était à 39 le 12 au soir est à 38° le 16. Cette
le 12 au soir est à 38° le 16. Cette remarquable amélioration nous parut une coïncidence par rapport au traitement, caries 17 et 18 décembre, la température remonte à 38°5 et 39, tandis que la diurèse redescend à un litre et que le cœur se dilate à nouveau. Nous apprenons alors que le malade n'a pas pris son salicylate depuis deux jours, soit depuis le début de l'aggravation. On lui administre immédiatement deux grammes par voie intraveineuse et 8 grammes par la bouche. Le lendemain, 19 décembre, M. B... est apyrétique, son cœur est régulier et de volume sensiblement normal
apyrétique, son cœur est régulier et de volume sensiblement normal à la percussion. Il a uriné plus de deux litres. Cette diurèse vaste maintenu plusieurs jours et entraîner la fonte des œdèmes, Fait à signaler : plus de trace d'albumine dans les urines (3 gr. 50 à l'Eschbach, lors de son entrée). Parallèlement les signes fonctionnels s'améliorent, la dyspnée disparaît ; de sorte que le malade alité depuis huit mois peut se lever et reprendre une activité progressive. L'amélioration persiste de sorte que le 13 janvier, on arrête le salicylate intraveineux. Un orthodiagramme de ce jour, montrait un diamètre horizontal
intraveineux. Un orthodiagramme de ce jour, montrait un diamètre horizontal de 145 millimètres. On continue le salicylate néanmoins par voie buccale jusqu'au 29 janvier. Le 13 février, un orthodiagramme montre un diamètre horizontal de 135 mm. M. B... quitte alors l'hôpital pour reprendre ses occupations. Six mois plus tard, nous l'avons revu de nouveau dans un état lamentable analogue à celui qu'il présentait lors de son entrée à l'hôpital ; il était devenu indocile et nous n'avons pu essayer de nouveau le traitement salicylé qui lui avait si bien réussi une première fois. OBSERVATION VI. — M. L.., maçon, 21
une première fois. OBSERVATION VI. — M. L.., maçon, 21 ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 20 mars 1934 pour des signes d'insuffisance cardiaque avec fièvre. C'est un malade pâle, très dyspnéique, fébrile (température 39), sans aucune douleur articulaire. L'examen met en évidence une cardiopathie avec hyposthylie. La pointe bat dans le sixième espace à 7 centimètres en dehors d'une verticale passant par le mamelon et la percussion montre un débord de la matière cardiaque de 7 centimètres à droite du sternum suralignement du mamelon. En somme, cœur énorme. À l'auscultation, double souffle de la base, souffle holosystolique de la pointe
double souffle de la base, souffle holosystolique de la pointe et bruit de galop (perçu plus nettement d'ailleurs encore à la palpation). Nombreux signes périphériques de la maladie de Raynaud. Par ailleurs, râles sous-crépitants aux deux bases sans épanchement, hématomégalie, douloureuse, œdémie malléolaire discret, urines rares et albumineuses. M. L.., serait malade depuis huit jours. Il a été pris successivement de lumbago, de violentes coliques abdominales, puis pendant vingt-quatre heures à peine d'une douleur de l'épaule gauche, mais en même temps que la fièvre s'est allumée, la dyspnée d'effort, qu'il garde d'une crise rhumatismale typique survenue à l'âge de 14
garde d'une crise rhumatismale typique survenue à l'âge de 14 ans, a considérablement augmentée. Après quarante-huit heures de traitement salicylé (per os et 2 grammes intraveineux), le malade était apyrétique, l'œdème malléolaire et les râles des bases avaient disparu, la dyspnée était infiniment moins accusée et le cœur ne débordait plus que de quatre centimètres le bord droit du sternum. Parallèlement, la diurèse était passée de 600 à 1.500 c. c. En raison de cette amélioration et malgré nos conseils, L... voulut absolument quitter l'Hôtel-Dieu et a selon toutes probabilités abandonné tout traitement. Avant d'en venir aux conclusions qui paraissent
abandonné tout traitement. Avant d'en venir aux conclusions qui paraissent devoir être tirées au point de vue thérapeutique de ces six cas d'asystolie fébrile rhumatismale, nous voudrions attirer l'attention sur quelques points particuliers qui ont marqué leur évolution. Dans trois d'entre eux, nous avons constaté une albuminurie importante avec des signes de néphrite aiguë, en particulier chez B..., urines bouillon trouble, cylindres hématiques et granuleux, 3 grammes d'albumine à l'Eschbach, urée = 0,56, chez B.,.. urines rares, avec 3 gr. 50 d'albumine. Le... et Lo., . ont eux aussi des urines rares et fortement albuminuriques. Seul, G... malgré une grosse
urines rares et fortement albuminuriques. Seul, G... malgré une grosse insuffisance cardiaque, a une diurèse normale et pas d'albuminurie : à noter que seul aussi, il ne présente pas d'œdème. Il est vraisemblable que plusieurs facteurs interviennent dans la production de cette albuminurie et s'il paraît passible d'incriminer une néphrite rhumatismale dans les deux premiers cas, dans les deux suivants le rôle de la congestion rénale semble bien plus vraisemblable (rein cardiaque). Certes G ... se présente avec un cœur énorme, nous l'arrivons bien en pleine asystolie fébrile, comme les deux précédents, mais nous ferons remarquer cependant que cette asystolie