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de la main (Guyon). En résumé, nos procédés ne sont ni difficiles ni dangereux; nos débridements méthodiques n'ajoutent rien à la gravité de la lésion primitive et ils nous ont permis d'atteindre cet immense résultat auquel aucun chirurgien n'était arrivé avant nous : de mettre à la portée de tous, le moyen d'utiliser pour l'arcade palmaire profonde, réputée inaccessible, la seule méthode hémostatique sûrement efficace, la ligature des deux bouts du vaisseau blessé. Nous diviserons ce travail en cinq parties. Dans la première, nous rappellerons les détails d'anatomie chirurgicale qui se rapportent directement à notre sujet, et nous donnerons les
se rapportent directement à notre sujet, et nous donnerons les résultats de très nombreuses dissections faites pour élucider tous les points qui réclamaient de notre part une étude attentive. Dans la seconde, nous parlerons succinctement du diagnostic des hémorrhagies palmaires en nous basant sur des données nouvelles. Dans la troisième, nous passerons rapidement en revue les divers modes de traitement applicables aux hémorrhagies palmaires et nous en apprécierons la valeur en mettant à profit les documents contenus dans les comptes rendus des sociétés savantes ou dans les monographies les plus importantes, évitant avec soin de faire étalage d'une érudition déplacée
importantes, évitant avec soin de faire étalage d'une érudition déplacée et trop facile. Dans la quatrième nous décrirons nos procédés de ligature en ayant soin d'insister sur tous les détails qui peuvent en faciliter l'exécution. Enfin dans la cinquième nous relaterons seulement quelques-unes de nos expériences cadavériques qui fixent la valeur de nos procédés. EDMOND DELORME. VAL-DE-GRACE, janvier 1880. PREMIÈRE PARTIE DONNÉES ANATOMIQUES Notre intention n'est pas d'insister ici sur toutes les dispositions anatomiques de la paume de la main, mais seulement de rappeler celles dont la connaissance importe aux chirurgiens qui pratiqueront les ligatures des artères palmaires. La peau
chirurgiens qui pratiqueront les ligatures des artères palmaires. La peau de la région palmaire proprement dite est dépourvue de mobilité en raison de ses adhérences intimes avec l'aponévrose sous-jacente. Sa rétraction est nulle après sa section, d'où l'indication, lorsqu'on pratique la ligature soit de l'arcade superficielle, soit de l'arcade palmaire profonde, de la disséquer légèrement au ras de l'aponévrose, pour pouvoir facilement écarter les lèvres de la plaie. Au niveau des éminences thenar et hypothénar, elle est doublée d'un tissu cellulo-adipeux assez abondant, mais sa mobilité n'est guère plus grande qu'à la région palmaire proprement dite. Aponévroses. — Les tractus
qu'à la région palmaire proprement dite. Aponévroses. — Les tractus fibreux envoyés par l'aponévrose palmaire moyenne à la face profonde de la peau, et qui sont surtout abondants au niveau des plis palmaires et des quatre dernières articulations métacarpo-phalangiennes, dépriment et immobilisent la face profonde de la peau d'autant plus que les doigts sont portés dans une extension plus complète. Il y a donc utilité à fléchir légèrement ces derniers pendant la manœuvre opératoire. Les quatre faisceaux fibreux terminaux qui se fixent sur les quatre dernières gaines des tendons fléchisseurs, puis sur les premières phalanges des quatre derniers métacarpiens circonscrivent
puis sur les premières phalanges des quatre derniers métacarpiens circonscrivent avec des fibres transversales, au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, c'est-à-dire des deux plis palmaires inférieurs, des arcades au-dessous desquelles s'engagent les vaisseaux, les nerfs collatéraux et les muscles lombricaux. C'est sous ces ponts fibreux qu'on doit glisser la sonde cannelée pour charger l'aponévrose. En raison de ses insertions terminales sur la face dorsale des premières phalanges des quatre derniers métacarpiens, l'aponévrose est fortement tendue par l'extension, relâchée par la flexion de ces premières phalanges sur les os correspondants du métacarpe, d'où l'utilité de fléchir légèrement ces phalanges : 1° pour
d'où l'utilité de fléchir légèrement ces phalanges : 1° pour rendre plus facile l'engagement de la sonde cannelée sous l'aponévrose distendue ; 2° Pour permettre un écartement plus considérable des lèvres des plaies palmaires après la section de l'aponévrose. Les languettes fibreuses qui terminent l'aponévrose palmaire moyenne ne se fixent pas seulement sur les premières phalanges des quatre derniers métacarpiens, et les articulations métacarpo-phalangiennes correspondantes, mais aussi sur les crêtes métacarpiennes en arrière de ces articulations. Ces dernières insertions contribuent à fixer les tendons fléchisseurs contre le métacarpe, et limitent quelque peu le soulèvement de ces tendons. La pression du
quelque peu le soulèvement de ces tendons. La pression du doigt suffit parfois pour les détruire; d'autres fois elles résistent. Dans ces cas, après avoir eu soin d'écarter les tendons fléchisseurs du plan interosseux, on peut sectionner ces cloisons dans une faible étendue, en ayant soin d'appuyer le plat du bistouri contre le plan musculaire. De la face profonde de l'aponévrose palmaire moyenne comme de la face profonde de l'aponévrose plantaire moyenne se détachent deux cloisons intermusculaires. L'une interne verticale, qu'il faut bien connaître, glisse entre le bord externe de la masse musculaire de l'hypothénar et les tendons fléchisseurs du
la masse musculaire de l'hypothénar et les tendons fléchisseurs du petit doigt pour se fixer sur le quatrième interosseux dorsal (qui, comme l'on sait, répond au bord interne et à la face palmaire du quatrième métacarpien) et se confond avec l'aponévrose profonde ou interosseuse. La cloison externe, oblique, se confond avec l'aponévrose qui tapisse la face antérieure de l'abducteur du pouce, après avoir recouvert la face antérieure et le bord interne des tendons de l'index. Elle fixe ces tendons et les sépare pour ainsi dire de la loge moyenne de la paume. Nous verrons plus tard le parti qu'on peut
la paume. Nous verrons plus tard le parti qu'on peut tirer de cette disposition anatomique sur laquelle les auteurs n'ont pas insisté. Ces cloisons sont habituellement faibles et se laissent aisément déchirer par le bec de la sonde cannelée surtout vers leur tiers supérieur. Chez certains sujets, la cloison interne est nacrée, fibreuse, dans toute son étendue; elle résiste alors quelque peu au bec de la sonde qui doit la déchirer sur le plan interosseux, pour permettre au chirurgien de tomber dans la cavité de la paume. Au lieu d'insister, de recourir à une manœuvre brutale qui expose à dépasser
de recourir à une manœuvre brutale qui expose à dépasser le but et à blesser la gaine synoviale commune des fléchisseurs, il est préférable alors de sectionner avec le bistouri et dans toute son étendue la lame fibreuse, sur la masse musculaire de l'interosseux, sur laquelle elle se fixe et qu'elle laisse voir par transparence. Aussi bien pendant la section que pendant la déchirure de la cloison interne, il faut se rappeler que l'origine interne de l'arcade répond à la limite supérieure de la plaie et qu'elle est appliquée contre la face interne de la lame aponévrotique. Ce vaisseau sautant
la face interne de la lame aponévrotique. Ce vaisseau sautant à l'œil dans la plaie, il suffit d'y faire quelque attention pour éviter ou de le sectionner ou de le contondre. Dans le procédé à incision palmaire moyenne, alors qu'on veut poursuivre l'arcade profonde assez avant vers son origine radiale, si la cloison externe qui fixe les tendons de l'index sur l'adducteur du pouce est très résistante, elle s'oppose à l'écartement de ces tendons en dehors et par le fait à la mise à nu du muscle adducteur qui recouvre l'artère. Aussi peut-il être indispensable de diviser avec le bistouri
l'artère. Aussi peut-il être indispensable de diviser avec le bistouri cette lame aponévrotique un peu en dedans des tendons, ce qui ne présente aucun inconvénient et n'expose à aucun danger. Le rapprochement des quelques détails anatomiques qui précèdent et des données opératoires qui en découlent, était indispensable pour bien montrer l'importance de dispositions qui, décrites isolément, eussent pu paraître sans portée pratique. Il ne nous reste plus rien à dire au sujet de l'aponévrose palmaire moyenne si ce n'est que sa face profonde n'adhère pas au plan sousjacent. La disposition des aponévroses palmaires externe et interne ne nous intéresse pas.
des aponévroses palmaires externe et interne ne nous intéresse pas. Au-dessous de l'aponévrose palmaire moyenne on trouve la cavité palmaire des anatomistes. Elle est limitée, en dedans, par la masse de l'éminence hypothénar; en dehors, par celle des muscles de l'éminence thénar; en arrière, par le troisième et le quatrième métacarpien et les interosseux des troisième et des quatrième espaces recouverts par l'aponévrose profonde. Cette cavité est triangulaire; sa base inférieure répond à la série des têtes des os du métacarpe; son sommet tronqué fait suite au canal radio-carpien. Nous venons de parler des parois de cette cavité, passons maintenant
venons de parler des parois de cette cavité, passons maintenant au contenu. Les organes renfermés dans la cavité palmaire sont : 1 ° Sur un premier plan l'arcade palmaire superficielle, les branches collatérales qui en partent et les divisions du nerf médian; 2° Une couche de tissu adipeux qui sépare l'arcade palmaire superficielle du plan sous-jacent et le protège; 3° La masse des tendons des fléchisseurs communs, recouverts de leur gaine, et les lombricaux; 4° Une couche de tissu cellulaire, mince, très lâche, séparant la masse tendineuse de l'aponévrose profonde. Nous reparlerons de l'arcade superficielle lorsqu'il sera question de l'arcade
Nous reparlerons de l'arcade superficielle lorsqu'il sera question de l'arcade profonde; les quelques particularités relatives aux nerfs seront indiquées lorsqu'il sera question des artères. Il nous reste à insister sur la disposition des tendons fléchisseurs, des lombricaux, de la gaine synoviale des tendons fléchisseurs. Tendons. — Il est important pour l'opérateur de se rappeler d'une façon précise la direction des tendons fléchisseurs. Ils doivent en effet lui servir de guide et pour les incisions extérieures et pour divers temps des opérations. Les tendons fléchisseurs ont très approximativement la direction de lignes qui, partant d'un point situé au milieu du diamètre
lignes qui, partant d'un point situé au milieu du diamètre transversal du poignet ou encore d'un point situé immédiatement en dedans du tubercule du scaphoide, iraient aboutir au milieu de la première phalange de l'index, du majeur, de l'annulaire et de l'auriculaire, au niveau de son pli de flexion. Les tendons débordent ces lignes en dehors et en dedans de quelques millimètres. Ces lignes permettent non seulement de déterminer la direction des tendons, mais aussi, du même coup, la direction et l’étendue des espaces qui les séparent. Lombricaux. — Le premier lombrical se fixe en dehors et en avant du
premier lombrical se fixe en dehors et en avant du tendon profond de l’index ; le second, en avant et en dehors du tendon profond du médius. Les deux autres, au contraire, s’insèrent sur les deux tendons profonds entre lesquels ils sont placés. L’insertion des lombricaux sur les tendons fléchisseurs est une des dispositions anatomiques qui intéressent le plus le chirurgien qui veut aller, à travers la paume, à la recherche des vaisseaux profonds. Nous allons tout à l’heure en faire saisir l’importance. Les deux lombricaux de l’index et du médius nous servent de repères dans deux de nos procédés
médius nous servent de repères dans deux de nos procédés de ligature. En se guidant sur eux, c’est-à-dire en se portant à quelques millimètres en dehors des tendons de l’index et du médius, on évite sûrement, lors du dégagement de ces tendons, la section des gaines correspondantes lorsqu’elles existent anormalement. L’absence d’adhérences du lombrical du médius aux tendons de l’index, d’une part, et, d’autre part, la fixité de ces derniers tendons maintenus par la cloison aponévrotique externe font qu’après la section de l’aponévrose palmaire moyenne, il suffit d’écarter fortement le doigt indicateur du doigt médius pour qu’immédiatement ce lombrical se
doigt indicateur du doigt médius pour qu’immédiatement ce lombrical se sépare des tendons indicateurs et qu’en s’écartant, il laisse un vide au niveau duquel le doigt indicateur du chirurgien pénètre avec facilité pour dégager dans un procédé de ligature la gaine synoviale des fléchisseurs et les tendons qu’elle embrasse. Ce n’est pas tout. Grâce à l’absence d’insertion du lombrical du médius sur les tendons de l’index, on peut refouler méthodiquement en dedans et successivement les tendons du médius, ceux de l’annulaire et de l’auriculaire, sans avoir besoin de recourir à l’emploi du bistouri, c’est-à-dire sans s’exposer à blesser les gaines,
l’emploi du bistouri, c’est-à-dire sans s’exposer à blesser les gaines, tandis que les insertions des deux derniers lombricaux sur les tendons entre lesquels ils sont placés, imposeraient au chirurgien qui voudrait pénétrer dans les deux derniers espaces intertendineux (non pas toujours, mais le plus souvent), la nécessité de recourir à l’instrument tranchant, et l’exposeraient, par le fait, à la blessure de la grande gaine qui, comme nous le verrons, embrasse les insertions supérieures des deux derniers et surtout du dernier des lombricaux. Les insertions isolées des deux lombricaux externes sur les tendons de l’index et du médius désignent déjà au
les tendons de l’index et du médius désignent déjà au chirurgien comme lieu d’élection pour pénétrer dans la paume, les deux espaces intertendineux externes. Gaines synoviales tendineuses. — On décrit à la face palmaire de la main deux grandes gaines synoviales, l’une carpo-phalangienne externe ou radiale qui accompagne le tendon fléchisseur propre du pouce, jusqu’à son extrémité inférieure. Son étude ne présente, pour nous, aucun intérêt. Au contraire, l’autre, carpo-phalangienne interne ou cubitale doit attirer toute notre attention. Bien étudiée par Gosselin, puis dans ces derniers temps par M. Schwartz, cette dernière gaine présente une forme triangulaire. Son sommet inféro-interne
cette dernière gaine présente une forme triangulaire. Son sommet inféro-interne se prolonge jusqu’à l’insertion du tendon fléchisseur profond du petit doigt; son bord interne répond dans toute son étendue au bord externe de la masse de l’hypothénar et à la cloison interne; son bord inférieur est fortement oblique de dedans en dehors et de bas en haut. Nous y reviendrons. Elle forme sur la face superficielle des tendons fléchisseurs et sous leur face profonde deux loges, la loge prétendineuse et la loge rétrotendineuse; enfin elle envoie entre les deux couches de tendons un diverticule que nous ne faisons que rappeler
de tendons un diverticule que nous ne faisons que rappeler ici pour mémoire. C’est la loge intertendineuse (Schwartz). Le bord externe ou inférieur des loges prétendineuse et rétrotendineuse ne dépasse habituellement pas le tendon superficiel du médius. Rarement il se prolonge jusqu’au bord interne de celui de l’index. Il coupe très obliquement les tendons superficiels du médius de l’annulaire, et de l’auriculaire, suivant le trajet de la ligne qui représente la direction de la première portion de l’arcade profonde, c’est-à-dire : d’une ligne partant du tubercule supéro-externe du premier métacarpien pour aboutir au pli de flexion de la première phalange
pour aboutir au pli de flexion de la première phalange du petit doigt. De ces dispositions anatomiques il découle pour nous les données suivantes, à savoir : 1° Qu’on peut, pour arriver sur l’arcade profonde, pénétrer entre les tendons de l’index et du médius sans blesser la grande gaine palmaire interne, puisque son bord inférieur s’arrête habituellement sur le tendon superficiel du médius; qu’à fortiori on peut habituellement, avec moins de crainte encore (nous parlerons tout à l’heure des anomalies) dégager le lombrical de l’index, sans avoir à redouter la blessure de la grande gaine. 2° Que la recherche de
blessure de la grande gaine. 2° Que la recherche de l’arcade profonde, en pénétrant entre les tendons du médius et de l’annulaire et surtout en pénétrant entre les tendons de l’annulaire et de l’auriculaire expose plus à la blessure de la gaine. Alors que la gaine interne se prolonge jusque sur le tendon superficiel de l’index, qu’elle surplombe l’arcade profonde et en dépasse en bas le niveau dans une très faible étendue, il serait déjà facile, en fléchissant légèrement les doigts, de relever le bord inférieur de cette gaine et de la mettre à l’abri; mais une heureuse disposition permet
de la mettre à l’abri; mais une heureuse disposition permet encore de la refouler. Les tendons en effet ne sont pas compris dans son intérieur comme ceux de l’annulaire et de l’auriculaire; ils n’ont avec elle que des rapports médiats; et le feuillet séreux pariétal, qui repose sur les tendons du médius et de l’index, en est séparé par un tissu cellulaire extrêmement lâche, d’où il suit qu’on pourrait encore refouler la gaine avec la plus grande facilité. Mais, nous le répétons, la flexion des doigts suffit pour relever la gaine et la mettre à l’abri. On sait, et c’est
gaine et la mettre à l’abri. On sait, et c’est là un fait sur lequel M. Schwartz a récemment encore attiré l’attention, que quelquefois on trouve des gaines accidentelles annexées aux tendons de l’index. De ces gaines appelées médianes ou intermédiaires, celle qu'on rencontre le moins exceptionnellement embrasse le tendon flechisseur profond de l'index, c'est la synoviale médiane postérieure; l'autre, plus rare encore, répond au tendon superficiel (synoviale médiane antérieure). La dernière descend jusqu'à un point situé à la réunion du tiers inférieur avec le tiers moyen de la région palmaire. La première s'étend jusque près de l'articulation métacarpo-phalangienne de
palmaire. La première s'étend jusque près de l'articulation métacarpo-phalangienne de l'index, et reste distante de la limite supérieure du cul-de-sac digital de l'indicateur de 1 à 2 centimètres seulement. En se guidant toujours, pour dégager les tendons flechisseurs soit sur le lombrical de l'index, soit sur celui du majeur, et en remplaçant après la section de la peau et de l'aponévrose l'instrument tranchant par un instrument mousse (sonde cannelée ou doigt), et c'est ce que nous conseillerons, il n'est pas possible même dans les cas exceptionnels, d'ouvrir ces gaines. Rappelons qu'en supposant même qu'on s'éloigne du lombrical du majeur, le
qu'en supposant même qu'on s'éloigne du lombrical du majeur, le bord interne de la gaine moyenne (lorsqu'elle existe), plus exposé, est protégé encore par la cloison externe si résistante, qui, comme nous l'avons vu, se porte sur l'abducteur. En résumé, si l'on se rappelle bien la disposition des lombricaux, leurs rapports avec la gaine cubitale, la disposition de cette gaine, on constate : qu'il est deux lieux d'élection pour aller à la recherche de l'arcade profonde par la face palmaire. — Ils correspondent, le premier, au bord externe du lombrical de l'index; le second, à l'espace qui sépare le lombrical
de l'index; le second, à l'espace qui sépare le lombrical du majeur des tendons de l'index. Dans un de nos procédés à incision palmaire, nous sommes forcé de dégager le bord interne de la grande synoviale; mais, au lieu de le faire en pénétrant entre elle et la cloison interne, nous avons soin de glisser entre la masse de l'hypothénar et la cloison qui lui sert alors de moyen de protection, pendant la manœuvre opératoire, et après l'opération. Nous n'avons pas à attirer l'attention sur les gaines digitales de l'index, du majeur, de l'annulaire. Couche cellulo-graisseuse profonde. — Sous les
du majeur, de l'annulaire. Couche cellulo-graisseuse profonde. — Sous les tendons flechisseurs, entre eux et l'aponévrose profonde ou interosseuse, on trouve une couche cellulo-graisseuse, très lâche, surtout à la partie supérieure de la région. La grande laxité de cette couche rend extrêmement facile le décollement de la face profonde de la séreuse carpo-phalangienne interne et le dégagement des tendons qu'elle enveloppe de l'aponévrose interosseuse sous-jacente. Plans musculaires profonds. — Lorsqu'on enlève avec précaution les tendons flechisseurs des quatre derniers doigts, on découvre l'abducteur du pouce en dehors de l'axe du troisième métacarpien. Une lame aponévrotique dépendant de l'aponévrose palmaire externe
troisième métacarpien. Une lame aponévrotique dépendant de l'aponévrose palmaire externe et renforcée par les fibres si résistantes de la cloison externe en recouvre la face superficielle. En dedans de l'axe du troisième métacarpien, on trouve les interosseux des troisième et quatrième espaces, recouverts par une lame cellulo-fibreuse mince que le bec de la sonde cannelée déchire aisément. C'est l'aponévrose palmaire profonde. Elle se prolonge, en dehors, sous l'abducteur du pouce, sur les interosseux du deuxième et du premier espace. C'est elle qui applique contre les interosseux et le métacarpe la branche profonde du cubital, l'arcade profonde et ses collatérales. Nous
branche profonde du cubital, l'arcade profonde et ses collatérales. Nous n'avons rien à dire des interosseux, mais nous avons à rappeler quelques particularités anatomiques relatives à l'abducteur du pouce. Ce muscle, triangulaire, se fixe, d'une part, sur toute l'étendue du bord antérieur du troisième métacarpien, et, d'autre part, à la première phalange du pouce. Des insertions métacarpales partent des fibres à directions variées. Les inférieures se portent horizontalement en dehors, les moyennes affectent une direction d'autant plus oblique qu'elles sont plus élevées ; les supérieures sont très obliques en bas et en dehors. Souvent ce muscle est divisé en deux
et en dehors. Souvent ce muscle est divisé en deux faisceaux distincts, l'un supérieur ou carpien, relativement peu développé, l'autre inférieur ou métacarpien, plus considérable. Ces deux faisceaux sont séparés par un interstice celluleux dans lequel nous avons souvent pénétré pour arriver sur l'arcade palmaire profonde; mais, comme l'a bien fait remarquer Sappey, ces deux faisceaux ne sont pas toujours distincts et l'interstice est loin de répondre toujours au point où le vaisseau s'engage sous le muscle; en sorte que la connaissance de cette donnée anatomique n'est pas d'une aussi grande utilité pour le chirurgien que nous l'avions cru d'abord.
grande utilité pour le chirurgien que nous l'avions cru d'abord. L'obliquité des fibres supérieures et moyennes de l'abducteur fait qu'une section horizontale de cette partie du muscle, autrement dit dans la direction de l'arcade profonde, serait suivie sur le vivant d'un certain écartement des deux surfaces de section. La face profonde de ce muscle est séparée du deuxième métacarpien et de l'aponévrose qui recouvre les interosseux des deux premiers espaces par une couche de tissu cellulaire lâche, assez abondante pour rendre très facile, dans un de nos procédés de ligature, le dégagement de la face profonde du muscle. Eminences externes
le dégagement de la face profonde du muscle. Eminences externes et internes. — L'éminence thenar recouverte par l'aponévrose externe comprend quatre muscles : le court abducteur, le court flechisseur, l'opposant et l'abducteur. C'est sous le court abducteur, muscle le plus superficiel, que s'engage la radio-palmaire. Nous avons parlé déjà de l'abducteur et nous n'avons rien à dire des autres, si ce n'est que, lorsque leur masse est bien développée, ils rendent un peu plus délicate la recherche de l'arcade profonde sur le deuxième métacarpien, par la voie palmaire. L'éminence hypothénar est recouverte successivement par un tissu cellulaire assez abondant surtout