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visible mais très altéré. En regard de ces altérations fémorales plaçons les lésions tibiales qui offrent le principal intérêt de la pièce. Le plateau du tibia est à première vue très oblique. Il se dirige de haut en bas et de dedans en dehors. Il dépasse en dedans le condyle interne dans le sens transversal et il élargit l'articulation. Une ligne horizontale menée du bord interne du plateau tibial laisse au-dessous d'elle le bord externe de 3 centimètre 1/2. Le condyle tibial interne est donc surélevé de l'externe de 3 centimètres 1/2. Quant aux plates articulaires tibiales, l'interne est soudée
centimètres 1/2. Quant aux plates articulaires tibiales, l'interne est soudée à l'extrémité inférieure du fémur; l'externe est trop bas pour recevoir le condyle externe du fémur qui n'appuie sur elle qu'au niveau de sa partie la plus interne près de l'insertion du ligament croisé. C'est probablement cette disposition qui a contribué à maintenir relativement saine cette partie de l'articulation. Le tibia dans sa totalité est mince, grêle et comparé à celui du côté sain, il est trois fois moins épais. Le fémur malade dans sa diaphyse est à peine moins gros que celui du côté sain. Cette disproportion frappe à
gros que celui du côté sain. Cette disproportion frappe à la simple vue et dénote déjà la prédominance des lésions tubérales. La déviation de la diaphyse tibiale, celle du péroné achèvent de la facturer. La diaphyse du tibia décrit en effet une courbure assez prononcée à convexité antérieure et externe. Cette courbure douce et régulière, mais très manifeste a pour effet de déplacer en dehors la surface articulaire de la mortaise tibio-péronière. C'est ainsi qu'on explique le déplacement du pied en dehors, et le pied varus. Le péroné lui-même prend une large part à la déformation, d'abord apliqué sur le
une large part à la déformation, d'abord apliqué sur le tibia au niveau de son articulation supérieure, il s'en écarte comme pour suivre sa direction naturelle; mais bientôt, il se redresse et décrivant une courbure à convexité antéro-interne, il se rapproche du tibia, l'atteint à l'union du 1/3 supérieur à ses 2/3 inférieurs, le dépasse à sa partie moyenne et rebrousse chemin pour retourner à sa place en croisant le tibia au niveau de son 1/3 inférieur, sans jamais se mettre en contact immédiat avec cet os. Si maintenant on détruit toutes les adhérences que le fémur contracte avec le
détruit toutes les adhérences que le fémur contracte avec le tibia en laissant persister les trousseaux fibreux qui figurent les ligaments croisés, on peut replacer le membre dans l'extension, mais alors un double phénomène se produit. Le genu valgum s'accuse à tel point que le fémur fait avec le tibia un angle latéral qui n'est pas loin de l'angle droit; les condyles fémoraux d'autre part amincis et aplatis, se mettent en rapport avec le plateau tibial par leur partie atrophiée et laissent derrière eux une grande portion du plateau inoccupée. On dirait une luxation du tibia en arrière; en réalité,
On dirait une luxation du tibia en arrière; en réalité, il n'existe qu'une modification des surfaces articulaires, sans changements de rapports. Pour récapituler en quelques mots les lésions observées, nous pouvons dire qu'il s'agit d'une ankylose partielle interne de l'articulation fémoro-tibiale avec flexion à angle droit et hypertrophie de la portion interne du plateau tibial. Cette dernière lésion entraîne à sa suite une déviation de la jambe et produit un genu valgum tibial avec déviations consécutives sur les os de la jambe et du pied. Tout le squelette fut examiné; nulle part on ne trouve trace de rachitisme. Bonnet, dans
nulle part on ne trouve trace de rachitisme. Bonnet, dans son Traité des articulations (1845, p. 233), décrit un cas analogue. Voici comment il s'exprime : « On peut observer à la suite de maladies du genou la saillie du genou en dedans. Cela dépend de la luxation du tibia en dehors. Cependant, il est des cas rares à la vérité où le genou fait une saillie plus ou moins considérable en dedans, sans qu'il y ait cependant aucune luxation; cet état a été observé sur le malade qui fait le sujet de la figure 1, pl. VI (atlas de
le sujet de la figure 1, pl. VI (atlas de Bonnet). Cependant, à l'autopsie, l'on a trouvé les os dans leurs rapports normaux, il y avait seulement au côté externe de l'articulation une ulcération cunéiforme des surfaces articulaires du tibia et du fémur, telle que, lorsqu'on eut opéré le redressement de la jambe sur la cuisse, il y avait en dehors un intervalle de 3 centimètres à peu près. » D'après la description succincte que Bonnet donne de son sujet, il résulterait que le genu valgum était dû à l'hypertrophie du condyle externe. L'élongation des condyles fémoraux a été du
du condyle externe. L'élongation des condyles fémoraux a été du reste, observée par Gosselin et par Volkmann. Un schéma emprunté à ce dernier auteur se trouve représenté dans la thèse de M. Lagrange. Kœnig explique le genu valgum qui se produit dans l'ankylose du genou par l'hypertrophie du condyle externe du fémur; que le malade marche ou qu'il se tienne couché au lit, la portion externe de l'articulation subit une pression qui finit par atrophier les extrémités articulaires de ce côté, pendant que les extrémités internes subissent une traction ligamenteuse et s'allongent par suite de la diminution de pression. Enfin,
et s'allongent par suite de la diminution de pression. Enfin, dit Kœnig, l'abduction de la jambe doit surtout survenir de bonne heure lorsque les processus osseux primitifs ont déterminé une perte de substance du condyle externe. Les auteurs précités n'ont eu en vue que les déformations des condyles fémoraux. Ils ont attribué à l'hypertrophie du condyle fémoral interne ou à l'atrophie du condyle externe la production du genu valgum. Notre observation prouve que l'inverse peut avoir lieu et qu'on peut constater cette déviation du genou avec l'atrophie du condyle externe, mais alors le plateau du tibia se relève en dedans
mais alors le plateau du tibia se relève en dedans et produit un genu valgum d'origine tibiale. Je ne puis m'empêcher de rapprocher ce genu valgum d'origine spéciale avec le genu valgum tibial des rachitiques, tel qu'il a été décrit par Lannelongue, Peyre et tel que je l'ai vu moi-même dans une autopsie d'un enfant rachitique. De part et d'autre les lésions tibiales donnent et produisent la difformité. Les analogies sont d'autant plus frappantes que dans ce cas de genu valgum pathologique, absolument comme dans beaucoup de cas de genu valgum infantile, il existait des courbures tibiales intéressant la diaphyse
valgum infantile, il existait des courbures tibiales intéressant la diaphyse des os, de même qu'il existait un pied bot varus. Cela est peut-être de nature à démontrer que ces déviations diaphysaires sont secondaires et soumises aux conditions statiques créées par le genu valgum. Le ramollissement des os, qu'il soit dû au rachitisme ou à l'ostéomalacie tuberculeuse, favorise leur production. La pesanteur et les lois statiques commandent leur direction. Nous ferons encore remarquer que l'inflexion du tibia dans sa diaphyse, constatée dans ce cas, vient à l'appui de la théorie de Sonderburg. Quoi qu'il en soit, il nous a paru intéressant
Sonderburg. Quoi qu'il en soit, il nous a paru intéressant d'insister sur l'existence du genu valgum qui complique les ankyloses du genou suite de gonarthrite. Peut-être cette déviation du genou est-elle plus fréquente qu'on ne pense. En effet, par suite de la flexion du genou la déviation est souvent masquée. Mais il y aura lieu de rechercher attentivement les lésions tibiales et de ne pas toujours accuser le condyle interne du fémur dans la production du genu valgum aussi bien rachitique que pathologique. Dernièrement encore, j'observais un petit malade qui fut atteint d'une ostéomyélite de l'extrémité inférieure du fémur. L'enfant
fut atteint d'une ostéomyélite de l'extrémité inférieure du fémur. L'enfant est âgé de 10 ans, le condyle interne est gros, tuméfié et autant qu'il est possible de juger de l'état des parties à travers la peau, il paraît le double du condyle interne du côté opposé. Eh bien, le genou n'est nullement dévié en valgus. Épithélioma térébrant du sein, par HENRI HARTMANN. âgée de 59 ans, se présente le 16 juillet 1891 à l'hôpital Bichat demandant à être admise dans le service de notre maître M. Terrier pour y être opérée d'une tumeur du sein. Cette femme, pâle, bossue, amaigrie,
opérée d'une tumeur du sein. Cette femme, pâle, bossue, amaigrie, d'aspect souffreteux, découvrant sa poitrine met à nu une vaste ulcération, occupant tout le tiers externe et supérieur du sein. Cette ulcération dont les dimensions égalent presque celle de la paume de la main a un contour circiné; ses bords épais, du volume du doigt, font saillie sur la peau des régions voisines. Ils sont arrondis, ulcérés, d'un rouge vif, saignants. Son fond anfractueux, excavé, est creusé au niveau du centre de l'ulcération d'une façon telle qu'il semble situé au niveau de la cage thoracique. De cette caverne sort un
niveau de la cage thoracique. De cette caverne sort un pus ichoreux mêlé de débris sphacélés et répandant à distance une odeur infecte. A la question que nous lui posons, pourquoi ne vous êtes-vous pas fait opérer plus tôt, elle nous raconte son odyssée. Depuis quelques mois voyant l'ulcération prendre une extension rapide, elle a été effrayée et s'est présentée dans divers hôpitaux réclamant instamment une intervention. Dans les premiers jours de janvier 1890 elle s'est présentée à la consultation de l'hôpital Lariboisière, où on a refusé de l'admettre, lui disant qu'il n'y avait à faire que des pansements humides,
disant qu'il n'y avait à faire que des pansements humides, que son affection ne réclamait aucune opération. Voyant sa tumeur augmenter sans cesse elle se présente à l'hôpital St-Louis, d'où on l'a fait conduire au bureau central. Là le chirurgien, chargé de la consultation, lui donna un billet d'admission. Elle entre avec lui à l'hôpital Laennec. Le lendemain on la renvoie, lui disant qu'elle n'a pas besoin d'une opération, que des pansements constituent le seul traitement utile. Rentrée chez elle, elle reçoit de son médecin une lettre pour entrer à l'hôpital St-Louis. Elle y entre, y passe une nuit comme
l'hôpital St-Louis. Elle y entre, y passe une nuit comme à Laennec, et est renvoyée le lendemain, son cas n'étant justifiable d'aucune opération. Elle vient alors se présenter à l'hôpital Bichat, où nous la voyons. Elle a constaté la tumeur il y a 18 mois; l'ulcération a débuté en avril, elle a été en mai le siège de deux hémorrhagies abondantes et c'est, nous dit-elle, de cette époque que datent sa pâleur, son affaiblement et l'émaciation extrême à laquelle elle est arrivée. A première vue, son état général et l'aspect de l'ulcération si profonde évoquaient l'idée d'un néoplasme inopérable chez
de l'ulcération si profonde évoquaient l'idée d'un néoplasme inopérable chez une cachectique, aussi fûmes-nous très étonnés lorsque prenant le sein à pleine main nous constatâmes sa mobilité parfaite sur la paroi thoracique. Il n'y avait pas la moindre fixation par la contraction du pectoral. Dans l'aisselle ne se trouvaient que quelques ganglions rares et petits. Rien dans les urines. Le 19 juillet nous faisions l'ablation du sein et le curage de l'aisselle avec notre ami, M. Michon, interne du service. L'ulcération arrivait à la couche lamellaire sous-mammaire, mais l'aponévrose du pectoral semblait intacte. Nous l'avons néanmoins enlevée, ainsi que les
pectoral semblait intacte. Nous l'avons néanmoins enlevée, ainsi que les fibres les plus superficielles du grand pectoral, suivant une pratique que nous avons l'habitude de suivre. La malade sortait complètement guérie le 10 août suivant, ayant eu pendant tout son séjour à l'hôpital une température normale et n'ayant présenté comme particularité qu'un suintement séreux extrêmement abondant pendant les premiers jours qui suivirent l'opération. D'une opération qui permet de découvrir la dernière portion de l'uretère, par M. P. DELBET, chef de clinique chirurgicale. Dans certains cas d'enclavement de calculs, il peut être nécessaire d'agir directement sur l'uretère. L'intervention est aisée quand
être nécessaire d'agir directement sur l'uretère. L'intervention est aisée quand il s'agit des portions supérieures ou moyennes de l'uretère; mais les six derniers centimètres de ce canal sont difficiles à aborder par les divers procédés qui ont été employés jusqu'ici. Il m'a semblé que la voie sacro-coccygienne devait permettre d'arriver aisément sur cette dernière portion, et, d'après les recherches cadavériques que j'ai faites, voici comment je propose de régler l'opération : 1° Placer le malade dans le décubitus latéral, en ayant bien soin de le faire reposer sur le côté sain. Si on veut découvrir l'uretère gauche, il faut faire
sain. Si on veut découvrir l'uretère gauche, il faut faire reposer le malade sur le côté droit. Cela est fort important. Si on place le malade en sens inverse, le rectum très mobile tombe dans la plaie et gêne considérablement les recherches. 2° Pour pénétrer dans le bassin, on peut employer l'une quelconque des nombreuses incisions qui ont été proposées. Il suffit toutefois, pour cette opération, de faire une incision en L, dont la longue branche presque verticale est placée sur le bord sacro-coccygien, et dont la petite branche tombant verticalement sur l'extrémité supérieure de la première est à peu
verticalement sur l'extrémité supérieure de la première est à peu près parallèle aux fibres du grand fessier. 3° Après avoir coupé les insertions de ce muscle, des ligaments sacro-sciatiques, et quelques fibres du pyramidal, on arrive dans le bassin. Après il faut prendre grand soin pour pénétrer plus profondément dans le bassin. Si on ne prend pas cette précaution, et qu'on suive au contraire la paroi latérale du bassin, on tombe au milieu des branches artérielles et veineuses du pédicule vasculaire du petit bassin, on s'expose à les blesser, et égarer au milieu de ces nombreux vaisseaux on ne trouve
égarer au milieu de ces nombreux vaisseaux on ne trouve que bien difficilement le tire. Il faut donc avec une pince et une sonde cannelée, cheminer d'arrière en arrière et en rasant le rectum jusqu'à sa face inférieure et sous le péritoine. Tous les vaisseaux rejetés en dehors ne courent aucun risque, et on arrive assez aisément sur l'uretère qui est toujours accolé au péritoine. L'uretère trouvé, on peut le suivre en bas jusqu'à la vessie, en haut jusque sept ou huit centimètres de sa terminaison. Cette description s'applique particulièrement à l'homme. Chez la femme, la recherche de l'uretère est
à l'homme. Chez la femme, la recherche de l'uretère est rendue un peu plus difficile en raison de la présence du ligament large et je n'ai pas encore suffisamment étudié les points de repère qui permettraient de le trouver. Il est possible du reste que, chez la femme, la voie vaginale soit dans ce but préférable à la voie sacrée. Résistance de l'urètre, par M. P. DELBET, chef de clinique chirurgicale. Lorsqu'on fait des injections dans l'urètre, il arrive souvent même sur des cadavres très frais que l'injection pénètre dans le corps spongieux et revient par les veines. La pénétration
le corps spongieux et revient par les veines. La pénétration dans le tissu érectile se fait sous une pression variable, mais souvent assez faible, de 20 à 30 centimètres de mercure. Lorsqu'on examine l'urètre après que l'injection a passé dans le corps spongieux, on n'y découvre à l'œil nu aucune lésion ; il faut le microscope pour arriver à découvrir de très minces éraillures, et cependant l'injection pénètre avec une telle facilité dans le corps caverneux et de là dans les veines, que la pression même pendant qu'on continue l'injection tombe au voisinage de zéro. Il s'agit donc de très
tombe au voisinage de zéro. Il s'agit donc de très minces éraillures, bien différentes de celles qu'on observe quand on fait le cathétersime avec un instrument trop volumineux; et c'est là le fait important. Ces éraillures pénètrent jusque dans le corps spongieux et mettent en communication directe la cavité de l'urètre avec celle des aréoles du tissu érectile. Ce fait me paraît être de nature à expliquer certaines formes de fièvre urineuse. ÉLECTIONS M. PHOCAS, de Lille, est nommé membre correspondant. Séance du 31 juillet 1891. PRÉSIDENCE DE M. CORNIL Observations sur une variété de typhlite tuberculeuse simulant les cancers
Observations sur une variété de typhlite tuberculeuse simulant les cancers de la région, par HENRI HARTMANN et A. H. PILLIET. Les quelques préparations, que nous avons l'honneur de Vous présenter, ont pour but de nous permettre d'établir l'existence d'une forme de tuberculose caecale peu connue se traduisant cliniquement par des symptômes soit d'appendice chronique, soit plus souvent de cancer de la région. Anatomo-logiquement les lésions ont un aspect tout spécial ne rappelant en rien, à l'œil nu, les altérations tuberculeuses et simulant absolument un cancer. Il s'agit là de lésions localisées, aboutissant à la formation de tumeurs, cliniquement et anatomiquement;
localisées, aboutissant à la formation de tumeurs, cliniquement et anatomiquement; aussi sommes-nous convaincus qu'un certain nombre des observations publiées comme cancer du colon, lymphosarcome du caecum, répondaient en réalité à des lésions tuberculeuses de cet ordre. OBS. I. — Il s'agit d'une jeune égyptienne de 25 ans environ, que notre maître, M. F. Terrier opéra avec l'aide de l'un de nous en mai dernier. Cette malade, qui ne présentait rien de particulier dans ses antécédents héréditaires, avait été traitée pendant sa première enfance pour une suppuration de l'oreille droite qui a laissé de la surdité de ce côté. À part
a laissé de la surdité de ce côté. À part cet accident, le choléra à 3 ans, une fièvre typhoïde à 9, elle s'était toujours bien portée jusqu'à l'époque de la puberté où elle fut atteinte d'une anémie grave qui dura plusieurs mois. Elle s'était bien remise et jouissait d'une santé parfaite, lorsqu'elle vint il y a un an et demi, à Paris. Au cours de l'hiver dernier, elle fut prise de coliques, de diarrhée, revenant à intervalles variables et s'accompagnant d'amaigrissement et de sueurs. Les règles, qui jusqu'alors avaient été régulières, ne retardant que d'un jour ou deux, manquèrent
été régulières, ne retardant que d'un jour ou deux, manquèrent le 18 janvier et ne parurent jamais depuis cette époque. Malgré ces troubles la malade ne s'était jamais alitée complètement et ne s'était pas soignée, ses crises de coliques et de diarrhée ne lui ayant nullement fait perdre l'appétit. Le 26 janvier, elle se réveilla mal à l'aise ; prise dans la suite de la journée de douleurs abdominales, elle fut obligée de s'aliter ; l'affection était entrée dans une nouvelle phase; depuis lors, le ventre est resté ballonné; elle a eu des poussées fébriles irrégulières et a souffert presque
a eu des poussées fébriles irrégulières et a souffert presque constamment de douleurs abdominales. Une diarrhée constante et d'odeur infecte a résisté à tous les traitements. À partir de ce moment elle a été constamment entre les mains de médecins qui l'ont traitée pour des affections variées, les uns pour une salpingo-ovarite, les autres pour une pérityphlite. C'est à ce dernier diagnostic que l'on s'était finalement rallié. Des purgations, un régime lacté, le naphtal, le salol, des applications de pointes de feu furent successivement employés sans succès. Toujours elle restait alitée, amaigrie, sans force, pâle, souffrant d'accès fébriles, de diarrhée
alitée, amaigrie, sans force, pâle, souffrant d'accès fébriles, de diarrhée et de poussées de ballonnement. Lorsque nous la vîmes pour la première fois, au commencement de mai de cette année, nous nous trouvâmes en présence d'une malade pâle mat, sans appétit, se plaignant de douleurs abdominales et de diarrhée d'odeur infecte. Il y avait un léger mouvement fébrile. L'auscultation ne révélait aucune lésion du côté des poumons; Le ventre ballonné ne se laissait pas déprimer et l'examen local ne faisait constater qu'une légère diminution de la sonorité dans la fosse iliac droite, en même temps qu'une sensibilité très vive à
iliac droite, en même temps qu'une sensibilité très vive à ce niveau. Dans ces conditions, notre maître M. F. Terrier, soupçonnant la présence d'un petit foyer suppuré juxta-appendiculaire accompagné de péritonite chronique péricéacale, se décida à intervenir chirurgicalement. Le 12 mai 1891, la malade étant anesthésiée par M. Aldibé, interne du service Bichat, M. Terrier pratiqua avec notre aide la laparotomie. Le palper du ventre, la tension ayant disparue, une fois la malade chloroformée, permit de constater de la manière la plus nette, l'existence, dans la fosse iliaque aérobie, d'un boudin dur, du volume d'un poignet d'enfant nouveau-né, remontant profondément
boudin dur, du volume d'un poignet d'enfant nouveau-né, remontant profondément vers le flanc et semblant faire corps avec la paroi du bassin. L'incision est faite verticale, longue de 12 à 15 cent., elle passe à deux doigts en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure et se termine au niveau de l'arcade crurale. (Les recherches, que j'ai faites, m'ont montré qu'à part les cas très rares d'anomalie, une semblable incision met toujours à découvert le caecum dans toute son étendue). À l'ouverture du péritoine, il s'écoule un peu de liquide ascitique. Une frange épiploïque saine se présente, on la refoule sous la
frange épiploïque saine se présente, on la refoule sous la lèvre sternale de l'incision et l'on tombe, après écartement d'anses d'intestin grêle, sur le côlon et le caecum qui apparaissent rouges, vascularisés, recouverts de granulations l'ouverture du volume d'un grain de millet. Ce gros intestin est entouré d'une graisse épaissie et sclérosée ; il est adhérent de toutes parts. Après libération du caecum qui reste distant de quelques centimètres de l'arcade crurale, on cherche l'appendice. Celui-ci se trouve très rapproché de l'angle iléo-caecal inférieur ; il est ratatiné en même temps qu'épaissi et forme une espèce de corne volumineuse adhérente
temps qu'épaissi et forme une espèce de corne volumineuse adhérente au caecum et à la terminaison de l'iléon. On le libère, coupant aux ciseaux le repli méto-appendiculaire au voisinage de l'intestin grêle; quelques petits vaisseaux saignant à ce niveau sont pincés puis liés à la soie. L'appendice est alors ouvert; on n'y trouve pas de corps étranger. La muqueuse est grisâtre, boursouflée ; sa cavité agrandie communique largement avec le caecum. Section de l'appendice à sa base. Grattage à la curette, puis écouvillonnage, avec une éponge imprégnée de sublimé, du caecum. Les parois scléro-adipeuses, friables et rigides de l'appendice coupé,
caecum. Les parois scléro-adipeuses, friables et rigides de l'appendice coupé, ne se laissant pas affronter pour la suture, M. Terrier se contente de le lier avec un fil double entre-croisé, dont il fixe les extrémités à chacune des deux lèvres de la plaie abdominale, de manière à maintenir au contact de celle-ci la surface de section. Immédiatement après, un drain fut placé dans la fosse iliaque vide par suite de la libération du caecum. Deux points de soie fixant l'épiploon à la lèvre interne de la paroi limitent le foyer de ce côté. Suture à étages de la paroi. Les
de ce côté. Suture à étages de la paroi. Les suites de l'opération furent des plus simples. La fièvre qui existait disparut, les douleurs cessèrent, l'appétit revint et la malade quitta la maison de santé en bon état, porteuse d'une fistulette au point de fixation de l'appendice, dont la ligature n'était pas encore éliminée. Depuis lors, nous avons appris que les symptômes avaient partiellement reparu et que la malade recommençait à traîner de nouveau. L'examen microscopique de l'appendice excisé nous a montré les lésions suivantes : La muqueuse est très épaissie; ses vaisseaux sont extrêmement dilatés et gorgés de sang.