jeanflop/post-ocr-correction huggingface dataset:
du tronc principal du membre au-dessus de l'origine de l'hémorragie profonde, c'est-à-dire de ce gros tronc collatéral qui, par le réseau anastomotique du coude, peut rapidement rétablir le courant sanguin au-dessous de la ligature, lorsque le fil est porté au-dessous de lui. C'était là la pratique conseillée dans deux discussions mémorables qui eurent lieu, à la Société de chirurgie, en 1849 et 1854; c'est celle que soutient depuis longtemps M. Le Fort; c'est une pratique que recommande M. Polaillon dans son excellent article du Dictionnaire encyclopédique. Nous n'avons pas à faire les procès de ce mode d'intervention d'autant que ceux-là
faire les procès de ce mode d'intervention d'autant que ceux-là même qui le préconisent ne le recommandent qu'autant que la ligature directe est impossible, et qu'ils établissent ainsi la supériorité de celui que nous préconisons. Pour résumer ce qui précède, nous dirons : 1° Le moyen le plus sûr d'arrêter les hémorrhagies soit primitives, soit consécutives, liées à la blessure des artères superficielles et profondes de la main : c'est la ligature des deux bouts du vaisseau divisé. 2° La ligature des vaisseaux profonds n'est plus difficile grâce à nos procédés méthodiques, et ses dangers, si elle en présente, ou
procédés méthodiques, et ses dangers, si elle en présente, ou se confondent avec ceux de la plaie déjà produite, ou sont infiniment moindres que ceux qui résultent de récidives hémorrhagiques. 3° C'est à ce mode de traitement que tout chirurgien doit recourir, qu'il s'agisse d'une hémorrhagie primitive ou consécutive. Les compressions directe et indirecte, combinées à la position du membre, sont de bons moyens d'hémostase temporaire. Le médecin inexpérimenté ne peut les employer à titre définitif que pris au dépourvu; et, à la première récidive hémorrhagique, il doit, dans l'intérêt du blessé, faire intervenir directement. ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES Jusqu'ici nous n'avons
du blessé, faire intervenir directement. ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES Jusqu'ici nous n'avons eu en vue que le traitement des plaies, il nous reste à dire quelques mots du traitement des anévrysmes traumatiques. Ces anévrysmes, au dire des auteurs, ne seraient pas rares. L'emploi de la ligature directe dans les plaies palmaires profondes en réduira dorénavant de beaucoup le nombre. Ces anévrysmes siègent ordinairement dans le premier espace interosseux. On en a observé également au niveau de l'éminence thénar et très rarement dans d'autres points. Comme il s'agit ici non d'arrêter complètement le cours du sang, mais de le ralentir; à moins que
cours du sang, mais de le ralentir; à moins que l'anévrysme ne soit sur le point de se rompre la compression indirecte, intermittente, des artères antibrachiales et brachiales qui a donné de beaux succès doit d'abord être utilisée. En cas d'insuccès, on pourrait recourir aux autres modes d'intervention indirects, employés pour la cure des anévrysmes traumatiques des autres régions. En cas d'insuffisance de ces moyens ou lorsque l'anévrysme est sur le point de se rompre ou s'est rompu, c'est à la ligature directe des bouts artériels qu'il faut s'adresser. QUATRIÈME PARTIE LIGATURES VAISSEAUX SUPERFICIELS 1° LIGATURE DE L'ARTÈRE RADIO-PALMAIRE Précautions
PARTIE LIGATURES VAISSEAUX SUPERFICIELS 1° LIGATURE DE L'ARTÈRE RADIO-PALMAIRE Précautions préliminaires. — Reconnaître le tubercule du scaphoïde à la base de l'éminence thénar. OPÉRATION. — À un travers de doigt au-dessus de ce tubercule et un peu en dehors, commencer une incision cutanée de 4 à 5 centimètres, légèrement courbe à convexité externe, sur le trajet d'une ligne qui à son extrémité supérieure répond à ce tubercule et à son extrémité inférieure aboutit à l'espace interdigital séparant l'indicateur du médius (Voy. Pl. II). 1° Dans le premier temps, la peau seule doit être divisée et avec précaution. Si la main
seule doit être divisée et avec précaution. Si la main du chirurgien était un peu lourde, la radiopalmaire sous-aponévrotique au-dessus du tubercule du scaphoïde et parfois dans toute l'étendue de son trajet, risquerait d'être blessée. 2° Dissection légère de la lèvre externe de la plaie cutanée. 3° Si l'artère est superficielle, si elle repose sur la masse musculaire de l'éminence thénar elle se présente alors d'elle-même, formant une légère courbe en dehors. Si l'artère s'engage, au contraire, dans l'épaisseur de l'éminence thénar, dans l'abducteur du pouce, ou entre lui et le court fléchisseur, on dégage d'abord le vaisseau au niveau
le court fléchisseur, on dégage d'abord le vaisseau au niveau du tubercule du scaphoïde, puis, suivant la direction de l'artère on engage une sonde cannelée par des mouvements de va-et-vient sous le pont musculaire qui la recouvre. La masse musculaire sectionnée, l'artère est dégagée et liée. Remarque. — Bien que, comme nous l'avons vu, la radiopalmaire soit ordinairement grêle dans la paume de la main et au niveau de l'éminence thénar, qu'elle s'épuise vite dans les muscles de cette éminence, ce procédé méthodique de ligature n'en est pas moins utile à connaître dans le cas où elle présenterait un calibre
à connaître dans le cas où elle présenterait un calibre anormal et communément pour sa ligature au-dessus du tubercule du scaphoïde où elle est habituellement assez développée pour que le chirurgien ait à en tenir compte. 2° LIGATURE DE L'ARCADE PALMAIRE SUPERFICIELLE A. Trajet cubital direct. Précautions préliminaires. — 1° Déterminer le trajet du vaisseau : il est indiqué, comme nous l'avons vu, par une ligne partant d'un point situé à 10 millimètres en dehors de la partie la plus saillante du pisiforme et aboutissant à l'espace interdigital qui sépare le médius de l'annulaire. 2° Déterminer la ligne horizontale qui
le médius de l'annulaire. 2° Déterminer la ligne horizontale qui prolonge vers le bord cubital de la main le bord cubital du pouce. OPÉRATION. — La main en supination et les doigts étendus, l'opérateur fait sur le trajet du vaisseau, à partir du pisiforme, une incision simplement cutanée qu'il prolonge jusqu'à un centimètre au-dessous de la ligne horizontale tracée (Voy. Pl. II). Dissection des deux lèvres de la plaie cutanée dans l'étendue d'un centimètre, le bistouri marchant bien parallèlement à la face profonde de la peau. On énuclée avec l'instrument, en débarrassant, dans toute l'étendue de la plaie, les pelotons
en débarrassant, dans toute l'étendue de la plaie, les pelotons adipeux assez épais qu'on rencontre et les fibres du palmaire cutané qui recouvrent l'aponévrose. Cette-ci bien mise à découvert est ensuite chargée sur la sonde cannelée de bas en haut. Pour rendre l'engagement de la sonde plus facile et plus sûr, les doigts sont très légèrement fléchis dans la paume. Les deux lèvres de la plaie écartées, l'artère apparaît accompagnée de ses deux veines satellites. Le tronc principal du nerf et sa branche externe sont plus internes, plus profonds et cachés en partie par l'artère. LIGATURE DE L'ARCADE PALMAIRE SUPERFICIELLE
cachés en partie par l'artère. LIGATURE DE L'ARCADE PALMAIRE SUPERFICIELLE Courbure et trajet cubital transversal. Nous avons vu que : 1° l'artère dans son trajet transversal était plus souvent placée plutôt un peu au-dessus de la ligne d'abduction du pouce qu'à son niveau. 2° Que lorsque l'artère avait une position anormale elle se rapprochait de la base de la main. Notre procédé est basé sur ces données anatomiques. A. Porter l'incision à la place ordinaire du vaisseau, plus haut qu'on ne le faisait avant nous, c'est-à-dire au-dessus de la ligne de Bœckel ou d'abduction du pouce. B. Donner aux lèvres
de Bœckel ou d'abduction du pouce. B. Donner aux lèvres de la plaie disséquées avec précision, un écartement d'une étendue suffisante pour permettre à l'opérateur de voir d'emblée l'artère, quelle que soit la distance qui la sépare de son niveau normal, tels sont les points caractéristiques de notre mode opératoire. Depuis trois années, dans des exercices journaliers, nous avons pu voir jusqu'à quel point ces modifications du procédé primitif d'E. Bœckel permettent d'éviter d'imprudentes ou de maladroites manœuvres. En utilisant ce dernier, bien souvent on ne rencontre que des collatérales qu'on lie croyant lier le tronc principal. D'autres fois, lorsque
qu'on lie croyant lier le tronc principal. D'autres fois, lorsque l'artère est située plus haut qu'on ne le pensait, on n'arrive sur elle, dans la plaie trop étroite, qu'après des recherches longues et de regrettables dégâts. OPÉRATION. 1° Placez, comme l'a indiqué E. Bœckel, le pouce dans la plus grande abduction possible. Puis, dans le prolongement de son bord cubital, tracez à travers la paume de la main, et bien perpendiculairement à l'axe du médium, une première ligne gagnant le bord cubital de la main. À 5 ou 8 millimètres au-dessus, tracez une deuxième ligne parallèle à la première. 2°
au-dessus, tracez une deuxième ligne parallèle à la première. 2° Sur ce dernier trajet, à partir du niveau du bord externe prolongé de l'index, jusque sur la saillie de l'éminence hypothénar faites une incision cutanée. 3° Les doigts étant très légèrement fléchis pour relâcher la peau et l'aponévrose, l'opérateur avec le bistouri, tenu bien à plat, sépare dans l'étendue de près d'un centimètre chacune des deux lèvres de la plaie cutanée du plan aponévrotique sous-jacent. 4° Les deux lèvres de la plaie écartées, l'opérateur saisit l'aponévrose en dedans ou en dehors, plutôt en dehors, la coupe avec le bistouri, en
dehors, plutôt en dehors, la coupe avec le bistouri, en délogeant, pour éviter de blesser les parties sous-jacentes; puis faisant toujours maintenir les doigts légèrement fléchis, il insinue aisément la sonde cannelée sous l'aponévrose relâchée, et la coupe dans toute l'étendue de la plaie. Il fait écarter les lèvres de la plaie aponévrotique et découvre le vaisseau. Celui-ci saute à l'œil sur le cadavre et d'ordinaire correspond juste au milieu de la plaie. S'il occupait une situation insolite il serait aussi facile dans cette plaie de 2 centimètres d'étendue de le découvrir que s'il occupait sa position normale. Pendant son
le découvrir que s'il occupait sa position normale. Pendant son dégagement, la sonde cannelée doit être dirigée autant que possible presque parallèlement au plan fléchisseur pour ne pas blesser la gaine. Le vaisseau est lié en même temps que les collatérales rapprochées du point occupé par la ligature. Remarque. — Tel est le procédé applicable aux cas où la portion transversale du vaisseau est seule atteinte; mais, lorsqu'on suppose que les deux artères superficielles et profonde sont blessées, on doit ou restreindre l'étendue de l'incision destinée à faciliter la recherche de l'arcade superficielle, ou se contenter de tracer l'incision verticale
de l'arcade superficielle, ou se contenter de tracer l'incision verticale qui permet de rechercher l'arcade profonde. L'écartement des deux lèvres de la plaie permettrait d'arriver sur le vaisseau superficiel. VAISSEAUX PROFONDS LIGATURES DES TROIS TRONCS TERMINAUX DE LA RADIALE 1° Tronc des collatérales du pouce; 2° Tronc collatéral de l'index; 3° Arcade palmaire profonde. LIGATURE DU TRONC DES COLLATÉRALES DU POUCE Pour trouver le vaisseau, il suffit de dégager le premier interosseux dorsal le long du bord interne du premier métacarpien. Précaution préliminaire. — Main reposant sur son bord cubital, le bord radial bien en vue. OPÉRATION. — 1° Sur
le bord radial bien en vue. OPÉRATION. — 1° Sur le bord interne du premier métacarpien, à partir du niveau du tubercule du deuxième, tracer une incision simplement cutanée qu'on prolonge jusqu'au niveau de l'articulation métacarpophalangienne du pouce ou jusqu'à un centimètre au-dessus de la commissure qui sépare le pouce de l'indicateur. Les deux lèvres de la plaie écartées, on reconnaît le tendon du long extenseur propre et la veine céphalique du pouce; puis on sectionne l'aponévrose le long du bord interne du premier métacarpien après avoir récliné la veine en dehors. 2° Avec le bistouri d'abord, avec la sonde
en dehors. 2° Avec le bistouri d'abord, avec la sonde cannelée ensuite, on dégage dans toute l'étendue de la plaie, au ras de l'os, de haut en bas, les insertions du premier interosseux dorsal sur le premier métacarpien. 3° On tombe bientôt dans un interstice celluleux compris entre le premier interosseux dorsal et l'adducteur du pouce. C'est dans cet interstice celluleux, tout contre le métacarpien, qu'on trouve l'artère (Voy. Pl. III). Une fois mise grossièrement à découvert vers sa partie moyenne, on peut la dégager, soit vers son origine, soit vers sa terminaison, c'est-à-dire suivant le bord inférieur de l'adducteur,
vers sa terminaison, c'est-à-dire suivant le bord inférieur de l'adducteur, vers le point où elle reçoit souvent la branche anastomotique terminale de l'arcade superficielle. LIGATURE DU TRONC COLLATÉRAL DE L'INDEX Pour arriver sur l'artère, il suffit de décoller le premier interosseux dorsal de ses attaches au premier métacarpien. Précautions préliminaires. — Déprimer fortement en dedans, à partir de l'articulation métacarpo-phalangienne les parties molles qui répondent au bord externe du métacarpien de l'index. On est bientôt arrêté par le tubercule externe très saillant de son épiphysse supérieure. OPÉRATION. — 1° À partir de ce tubercule ou d'un point situé quelques millimètres
partir de ce tubercule ou d'un point situé quelques millimètres au-dessus, tracez une incision cutanée le long du bord externe du métacarpien de l'index. Cette incision se prolonge en bas jusqu'à un centimètre au-dessus de l'articulation métacarpo-phalangienne, ou encore jusqu'à un centimètre au-dessus du pli palmaire moyen de la paume visible sur le bord externe de l'indicateur. 2° Après la section de la peau, on dégage et on récline ou bien encore on coupe une des branches afférentes de la céphalique du pouce. On dégage également la branche du nerf radial qui suit le bord externe du deuxième métacarpien. 3°
radial qui suit le bord externe du deuxième métacarpien. 3° Avec le bistouri d'abord, agissant au ras de l'os, à partir du tubercule du deuxième métacarpien presque jusqu'à la limite inférieure de la plaie, on commence à dégager le premier interosseux dorsal. Cela fait, on remplace le bistouri par la sonde cannelée qu'on fait marcher de bas en haut, et on achève de décoller le muscle. 4° On tombe bientôt sur des tractus aponévrotiques surtout accusés à la partie supérieure de la plaie et fixés très solidement sur le tubercule du deuxième métacarpien. Ces tractus aponévrotiques recouvrent l'artère. 5° Avec
du deuxième métacarpien. Ces tractus aponévrotiques recouvrent l'artère. 5° Avec le bec de la sonde cannelée agissant contre la crête antérieure de l'os, de bas en haut, on les déchire, et on découvre le vaisseau dans toute l'étendue de la plaie (Voy. Pl. IV). Ainsi que nous l'avons dit déjà, son calibre comme celui du tronc des collatérales du pouce égale le calibre de l'arcade profonde. LIGATURE DE L'ORIGINE RADIALE DE L'ARCADE PROFONDE Même position de la main, même incision. Le dégagement de l'interosseux dorsal se fait de la façon indiquée, avec le bistouri d'abord et la sonde cannelée ensuite.
indiquée, avec le bistouri d'abord et la sonde cannelée ensuite. Cela fait, on rencontre les tractus résistants dont nous avons déjà parlé, qu'on déchire de bas en haut. Sans se préoccuper de l'artère, au niveau et au-dessous du tubercule du deuxième métacarpien, on rase exactement la face antérieure de l'os en donnant à la sonde cannelée une inclinaison convenable, c'est-à-dire parallèle au plan de la face antérieure des métacarpiens. Cette manœuvre a dégagé l'arcade palmaire profonde du deuxième métacarpien contre lequel elle était appliquée (Voy. Pl. IV). Pour procéder à la dénudation du vaisseau à ce niveau, l'opérateur fait légèrement
la dénudation du vaisseau à ce niveau, l'opérateur fait légèrement fléchir la première phalange du pouce, porter le pouce dans une légère adduction, puis faisant déprimer l'artère et l'adducteur du pouce sur lequel elle repose, et cela à la limite supérieure du premier espace interosseux, soit avec un écarteur plat coudé à angle droit, soit avec le doigt indicateur d'un aide, il achève son dégagement. Le fil est passé au-dessous du vaisseau et serré comme d'habitude. Veut-on arriver à découvrir l'artère au niveau du deuxième espace intermétacarpien, et même jusqu'à l'arête antérieure du troisième os du métacarpe, autrement dit jusqu'à
l'arête antérieure du troisième os du métacarpe, autrement dit jusqu'à la partie moyenne de l'arcade? Après avoir largement dégagé l'artère de la face antérieure du deuxième métacarpien, on l'écarte ou on la fait écarter avec l'adducteur du pouce du plan osseux, puis, avec la sonde cannelée conduite toujours au ras de l'os et contre le plan interosseux, on achève progressivement et avec la plus grande facilité le dégagement de l'artère. Mais s'il est possible en procédant de la sorte de la découvrir jusqu'au niveau de l'axe du troisième métacarpien, il serait difficile, au fond de la plaie, de la lier
serait difficile, au fond de la plaie, de la lier en suivant le mode habituel. Par contre on y arrive très aisément en procédant de la façon suivante : on passe d'abord le fil avec une aiguille de Cooper sous la portion du vaisseau qui correspond au deuxième métacarpien ou au deuxième espace intermétacarpien. On rapproche ensuite le nœud presque complètement, puis, avec deux pinces à disséquer, on repousse l'anse de fil jusqu'au point voulu. Avec les deux pinces, on tire enfin sur chaque chef de fil et on étreint ainsi solidement le vaisseau. On pourrait encore (et il est
ainsi solidement le vaisseau. On pourrait encore (et il est bien reconnu aujourd'hui que ce procédé d'hémostase est aussi bon que le précédent) se contenter de porter sur l'artère une pince hémostatique qu'on laisserait en place quelques heures. Cette façon de procéder serait encore plus simple que la précédente. INCISION PALMAIRE EXTERNE 1° Du lieu de réunion des éminences thenar et hypothenar, à partir d'un point situé à un travers de doigt au-dessous de la racine de la main, mener une ligne qui aboutisse au bord externe de l'index au niveau du pli de flexion de sa première phalange. Sur
niveau du pli de flexion de sa première phalange. Sur le trajet de cette ligne tracer une incision qui commence à sa partie supérieure, pour se terminer au niveau du pli moyen de la paume. Cette section cutanée marche quelques millimètres en dehors et presque parallèlement au pli palmaire supérieur (pli d'adduction du pouce). 2° Dissection des lèvres de la plaie cutanée au ras de l'aponévrose. 3° Section de l'aponévrose sur la sonde cannelée, engagée de bas en haut, en s'aidant de mouvements de latéralité, et en ayant soin de peser sur son extrémité manuelle pour que son extrémité terminale
peser sur son extrémité manuelle pour que son extrémité terminale suive exactement la face profonde de la membrane fibreuse. 4° Après la section de l'aponévrose on aperçoit le premier lombrical, le collatéral externe de l'index, la branche collatérale de l'arcade superficielle qui l'accompagne, et qui recouvrent ce faisceau musculaire, enfin l'arcade palmaire superficielle qui le croise. On coupe ou non l'arcade superficielle entre deux ligatures. 5° Cela fait, on dégage le bord externe du premier lombrical, avec la sonde cannelée ; puis, faisant légèrement fléchir la main sur l'avant-bras et les quatre derniers doigts dans toutes leurs articulations, mais surtout
les quatre derniers doigts dans toutes leurs articulations, mais surtout dans les dernières, on décolle avec l'index les tendons flechisseurs et leur gaine. 6° La masse des lombricaux et des tendons flechisseurs soulevés en totalité avec un écarteur à extrémité plane et étendue, on recherche l'artère en dedans des insertions de l'adducteur du pouce, en se guidant ou sur sa direction tracée d'avance ou sur la branche profonde du cubital qui la croise. 7° L'artère trouvée, on poursuit son dégagement vers son origine cubitale ou radiale. Remarque. — Ce procédé n'est pas plus commode que le suivant pour atteindre l'origine
n'est pas plus commode que le suivant pour atteindre l'origine radiale de l'arcade et il l'est moins pour dégager le vaisseau vers son origine cubitale, aussi préférons-nous le dernier. En suivant exactement les données indiquées, il est impossible d'atteindre les gaines. INCISION PALMAIRE MOYENNE Précaution préliminaire. — Tracer sur la paume, une ligne qui prolonge vers la racine de la main l'axe du médial. Cette ligne divise en deux parties approximativement égales le diamètre transversal du poignet. OPÉRATION. — Sur le trajet de cette ligne, à un travers de doigt au-dessous du pli de flexion le plus accusé du poignet,
au-dessous du pli de flexion le plus accusé du poignet, on commence une incision qu'on prolonge jusqu'à un centimètre de la commissure qui sépare l'index du médius. Cette incision ne comprend que la peau. 2° Le chirurgien fait fléchir très légèrement les quatre derniers doigts pour relâcher l'aponévrose palmaire moyenne, puis, avec le bistouri conduit à plat, au ras de l'aponévrose, il dissèque les deux lèvres de la plaie dans toute leur longueur et dans l'étendue transversale d'un centimètre. 3° L'aponévrose bien mise à découvert, l'opérateur fait glisser une sonde sous sa face profonde. Il l'insinue sous le pont fibreux
sous sa face profonde. Il l'insinue sous le pont fibreux qu'elle fournit pour le passage des troncs nerveux et vasculaires destinés aux faces correspondantes du médius et de l'index. Il est indispensable de rappeler encore ici que l'instrument doit être engagé non pas directement, mais par de légers mouvements de latéralité, et qu'on doit avoir soin de peser sur son extrémité manuelle pour que son bec suive exactement la face profonde de l'aponévrose. Sitôt que l'extrémité terminale de l'instrument rencontre de la résistance, c'est-à-dire sitôt qu'il a butté contre le ligament annulaire du carpe, ou contre le bord inférieur de
ligament annulaire du carpe, ou contre le bord inférieur de la masse de l'éminence thenar, l'opérateur ne doit pas chercher à le pousser plus loin. 4° Le bistouri conduit dans la cannelure de la sonde sectionne l'aponévrose. 5° Les deux lèvres des plaies cutanée et aponévrotique écartées, on reconnaît les tendons de l'index, le lombicaul du médius, qui répond au bord externe des tendons du médius, l'arcade palmaire superficielle, enfin les troncs nerveux et vasculaires collatéraux interne de l'index et externe du médius qui longent le bord externe du lombicaul découvert. Si l'arcade palmaire superficielle descend bas, on la lie,
découvert. Si l'arcade palmaire superficielle descend bas, on la lie, sinon on la dégage dans le temps suivant avec les tendons profonds. 6° Après avoir fait écarter un peu fortement l'index du médius, le lombicaul du médius se sépare de lui-même des tendons de l'index. La sonde cannelée achève le dégagement du bord externe de ce lombicaul. 7° L'opérateur fait maintenir les quatre derniers doigts légèrement fléchis pour relâcher tous les plans superficiels de la main, la peau, l'aponévrose, les lombicaux, les tendons flechisseurs, puis, il insinue le doigt indicateur gauche au-dessous du lombicaul du médius et des tendons flechisseurs
gauche au-dessous du lombicaul du médius et des tendons flechisseurs internes, en ayant soin de bien maintenir la pulpe de ce doigt appliquée contre le plan métacarpien. Grâce à l'extrême laxité du tissu cellulaire qui sépare le plan superficiel du plan profond de la paume, de légers mouvements du doigt de haut en bas et de bas en haut séparent rapidement le plan superficiel du plan profond sur lequel repose l'artère. 8° On fait alors soulever la masse des tendons flechisseurs par un écarteur large, coudé à angle droit, à extrémité terminale plate et étendue. 9° Puis on recherche l'artère