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de fluctuation. La percussion qui donnait de la matité dans toute l'étendue de la tumeur, quelques jours avant son passage en chirurgie, donne maintenant une sonorité très nette. La matité s'étant limitée aux rebords des fausses côtes. Le malade n'a pas eu d'ictère. Les urines sont normales. Depuis 3 mois, il a beaucoup maigri. Ses forces sont diminuées, et la nuit il est couvert de sueur. À l'auscultation, la respiration est soufflante au sommet droit. Des deux côtés, on perçoit des râles humides. Pas de fièvre. Appétit conservé. M. Tuffier lit le diagnostic de pyélonéphrite tuberculeuse, et opéra le malade
lit le diagnostic de pyélonéphrite tuberculeuse, et opéra le malade le 28 septembre par la voie lombaire. Incision de la peau, plan musculaire et aponévrose, et il tomba sur une poche purulente. Le pus jaillit en grande quantité « deux titres », et le restant fut retiré à l'aide d'un lavage. On mit une mèche de gaze iodoformée qui resta vingt-quatre heures dans la poche vidée. Cette mèche fut remplacée par deux drains. Le pus examiné, confirma le diagnostic. La plaie continua à suppurer et la suppuration ne se tarissant pas, M. Tuffier décida une nouvelle opération. Le 10 novembre,
pas, M. Tuffier décida une nouvelle opération. Le 10 novembre, la néphrotomie secondaire souscapsulaire fut faite et on enleva un rein pesant 585 gr. Le malade est parti, il y a huit jours, guéri localement. Le rein très augmenté de volume présente à la coupe le tiers inférieur creusé d'une caverne de la grandeur d'un œuf. La paroi de cette caverne est anfractueuse ; elle contient un liquide purulent. À la périphérie de cette caverne on trouve une zone fibreuse qui la limite. En dehors de cette cavité, vers le bord convexe du rein on perçoit une autre cavité du
bord convexe du rein on perçoit une autre cavité du volume d'une noix. Deux autres cavernes plus petites se montrent vers le tiers moyen en pleine substance médullaire. La partie voisine du bassinet est en dégénérescence tuberculeuse et l'uretère est oblitéré, fait qui explique l'état normal des urines malgré des lésions si avancées. Le tiers moyen de l'organe est en dégénérescence graisseuse ; aussi bien la substance médullaire que la substance corticale dont les limites ont disparu. Ces substances sont, en outre, infiltrées de granulations tuberculeuses. Dans le tiers supérieur se trouve la plus grande caverne; celle-ci est remplie d'un
se trouve la plus grande caverne; celle-ci est remplie d'un pus jaunâtre, épais, contenant des débris tuberculeux de la substance rénale. Les parois de cette caverne ont une épaisseur de cinq millimètres en moyenne, le reste ayant été détruit par le processus tuberculeux. Séance du 18 décembre 1891. PRÉSIDENCE DE M. COHNIL Anomalie musculaire résultant de la fusion de deux muscles surnuméraires, l'accessoire du soléaire et le long accessoire des fléchisseurs des orteils, par L. TESTUT, professeur d'anatomie à la Faculté de médecine de Lyon. Parmi les formations musculaires anormales dont la face postérieure de la jambe peut être le
dont la face postérieure de la jambe peut être le siège, les deux plus importantes peut-être, sont l'accessoire du soléaire et le long accessoire des fléchisseurs. L'accessoire du soléaire (soléaire surnuméraire de Cruveilhier, second soleus de Pye-Smith), situé au-devant du soléaire, se présente sous la forme d'un muscle, tantôt mince et large, tantôt cylindrique ou fusiforme, prenant naissance en haut sur la ligne oblique du tibia et se terminant en bas sur la partie postérieure du calcanéum, au voisinage du tendon d'Achille. Le long accessoire des fléchisseurs (accessorius ad accessorium de Turner, peronéo-calcaneus internus de Macalister, pronalor pedis, accessorius secundus
de Turner, peronéo-calcaneus internus de Macalister, pronalor pedis, accessorius secundus de Humphry) est un faisceau charnu surnuméraire, très variable en volume et en étendue, mais caractérisé par ces deux conditions anatomiques : 1° qu'il prend naissance à la jambe, le plus souvent sur le péroné; 2° qu'il se fusionne avec l'accessoire plantaire, et se termine avec lui sur les tendons du long fléchisseur des orteils. Ces deux muscles sont excessivement rares et apparaissent isolément à la région postérieure de la jambe. Ils peuvent cependant se développer simultanément sur un même sujet, et même se fusionner en un muscle unique, comme
sujet, et même se fusionner en un muscle unique, comme le démontre le fait suivant qui, je crois, est sans analogue. Il s'agit d'un sujet masculin, âgé de 35 ans, fortement musclé, qu'on avait apporté, en novembre 1888, au laboratoire d'anatomie de la Faculté. Sur le côté droit et immédiatement au-dessus du soléaire, j'ai trouvé un large muscle surnuméraire constitué comme suit : Insertions. — En haut, ses faisceaux d'origine se divisent en internes et externes : les faisceaux externes ou péroniers s'attachant à la face postérieure du péroné, au-dessous du soléaire et au-dessus du fléchisseur péronier des orteils ;
du soléaire et au-dessus du fléchisseur péronier des orteils ; les faisceaux internes ou tibiaux s'attachent sur la ligne oblique du tibia, entre la ligne d'insertion du soléaire et celle du fléchisseur tibial des orteils ; quelques faisceaux s'insèrent encore sur l'aponévrose jambière profonde. En bas, du côté du talon, le corps musculaire se partage en trois faisceaux que nous pouvons, d'après leur situation, distinguer en externes, moyen et interne : les faisceaux externes se jettent sur un tendon arrondi, lequel se fixe à la face supérieure du calcanéum, entre le tendon d'Achille et la partie postérieure de l'articulation tibio-tarsienne
le tendon d'Achille et la partie postérieure de l'articulation tibio-tarsienne ; le faisceau moyen vient se terminer par des fibres aponévrotiques très courtes, sur le côté interne du calcanéum, un peu en avant et en dedans du tendon d'Achille; le faisceau interne, enfin, beaucoup plus long que les deux autres, se jette dans la gouttière interne du calcanéum et descend ainsi à la région plantaire, où il se fusionne avec le bout interne de l'accessoire des fléchisseurs ou chair carrée. Il est à remarquer que, sur notre sujet, l'accessoire des flé chisseurs est beaucoup plus développé que d'habitude; au lieu
flé chisseurs est beaucoup plus développé que d'habitude; au lieu de se limiter à la face inférieure du calcanéum, il s'étend en une nappe continue jusqu'à la face supérieure de l'os, en occupant successivement toute la hauteur de la gouttière du calcanéum interne. Constitution anatomique. — Notre muscle surnuméraire présente, à l'incision de ses deux tiers supérieur avec son tiers inférieur une portion aponévrotique, espèce de tendon intermédiaire, qui rappelle exactement celui de la portion interne du grand complexe et qui a pour effet de la diviser en deux ventres, l'un supérieur et l'autre inférieur. Rapports. La face postérieure du
l'un supérieur et l'autre inférieur. Rapports. La face postérieure du muscle est recouverte par les gastrocnémieux. La face antérieure recouvre à son tour l'aponévrose jambière profonde, les muscles profonds de la jambe et les vaisseaux tibiaux et péroniers. Signification anatomique. — Comme on le voit, l'interprétation qu'il convient de donner de cette anomalie est bien celle qui a été énoncée dans le titre même de cette note. Elle résulte de la fusion de deux muscles surnuméraires : un accessoire du soléaire et un long accessoire des fléchisseurs. Tous les faisceaux qui proviennent du tibia et se terminent sur le calcanéum
qui proviennent du tibia et se terminent sur le calcanéum représentent l'accessoire du soléaire ; tous les vaisseaux qui descendent du périnée vers la région plantaire appartiennent au long accessoire des fléchisseurs. Je me permets de souligner, en terminant, les rapports du muscle anormal avec les vaisseaux tibiaux et péroniers. La couche musculaire recouvre entièrement ces vaisseaux et aurait, sans aucun doute, dérouté le couteau du chirurgien, allant, par les procédés ordinaires, à la rencontre de l'artère tibiale postérieure ou de l'artère péronière. En pareille occurrence, l'opérateur devra reconnaître le muscle surnumérien et l'inciser : au-dessous de lui, il trouvera
muscle surnumérien et l'inciser : au-dessous de lui, il trouvera les vaisseaux en question occupant leur place ordinaire. OBSERVATION. — Coup de feu dans l'oreille. Paralysie faciale. Hémiplégie. Obstruction de la carotide interne, par MM. DUTHIL et J. CHARCOT. Le nommé D. distillateur, âgé de 31 ans, est entré à la Salpêtrière, dans le service de M. le professeur Charcot, le 19 juin 1891, ANTECÉDENTS HÉRÉDITAIRES. — Côté paternel : Grand'mère aliénée, a été internée dans un hospice. Père, alcoolique renforcé, coléreux. Côté maternel : Grand'mère morte hémiplégique à l'âge de 74 ans. Mère s'est adonnée à la boisson, a
de 74 ans. Mère s'est adonnée à la boisson, a été atteinte de délire alcoolique et internée pendant trois mois dans une maison de santé (mais ceci est postérieur à la naissance du malade). D. a eu huit frères ou sœurs; 3 sont morts en bas âge de maladies indéterminées; 4 sœurs vivent en parfaite santé; 1 frère violent et coléreux comme son père. Les renseignements font défaut en ce qui concerne les autres parents du sujet dans la ligne directe et dans la ligne collatérale. ANTÉCEDENTS PERSONNELS. — Aucun incident pathologique à noter dans ses années d'enfance : ni
incident pathologique à noter dans ses années d'enfance : ni convulsions, ni terreurs nocturnes, ni instincts dépravés. Seulement il eut beaucoup à souffrir des mauvais traitements que son père, alcoolique et violent, lui faisait subir. Doué d'une intelligence assez vive, il acquit une solide instruction à l'école primaire et il put suivre avec succès les cours de l'école de commerce de Lyon. Il a été soldat pendant quatre ans. Il s'est toujours bien conduit pendant la durée de son service, et son livret militaire atteste en effet qu'il fut nommé sergent-major après dix-huit mois de service. C'est cependant à cette
sergent-major après dix-huit mois de service. C'est cependant à cette époque que semblent s'être manifestées chez lui, pour la première fois, certaines tendances à l'exaltation, indice d'une véritable folie morale qui, plus tard, l'a conduit, après une série d'aventures à attenter à sa vie. Il raconte, en effet, qu'il apportait dans l'accomplissement de ses fonctions militaires une activité extraordinaire. Toujours en mouvement, parlant et gesticulant, il avait des allures d'une vivacité excessive et qui l'avaient fait surnommer par ses camarades « l'alcoolique ». Ce qualificatif ne s'adressait toutefois qu'aux apparences, car il n'a jamais fait d'excès de boissons. Quand il
car il n'a jamais fait d'excès de boissons. Quand il eut terminé son service militaire il retourna chez son père qui dirige une distillerie et l'employa comme commis voyageur. Dans le cours des années qui suivirent, de 1885 à 1889, il eut toujours avec son père des querelles fréquentes et d'une violence extrême. C'est à la suite d'une altercation de ce genre que, le 2 juillet 1889, D. se tira un coup de revolver (calibre 8 millimètres.) dans l'oreille droite. Il était debout, il tomba sur le côté droit, étourdi mais n'ayant pas perdu connaissance car il se souvient très
mais n'ayant pas perdu connaissance car il se souvient très exactement des soins que lui donnèrent aussitôt les personnes qui, accourues au bruit du coup de feu le relevèrent et le déposèrent sur son lit. Il se rappelle que le sang s'écrivait en très grande abondance par l'oreille blessée. Il pouvait parler, mais il avait la bouche de travers ; le côté droit du visage et les membres du côté opposé étaient complètement paralysés. La paralysie des membres du côté gauche était absolue; de plus elle s'accompagnait d'asthésie. Le médecin qui l'examina quelques instants après l'accident, lui piqua le bras
qui l'examina quelques instants après l'accident, lui piqua le bras et la jambe et constata qu'il ne sentait pas. L'hémorragie cessa dès que le pansement fut appliqué. Le lendemain et les jours suivants, fièvre vive et écoulement par l'oreille d'un liquide clair, légèrement rosé, très abondant et qui imprégnait rapidement les pièces de gaze dont sa tête était enveloppée. Au bout de 15 jours, l'issue du liquide clair cessa, et un écoulement purulent, contenant de temps à autre de petits fragments osseux lui succéda. La fièvre avait cessé. Le malade pouvait se tenir debout sur sa jambe droite en s'appuyant
pouvait se tenir debout sur sa jambe droite en s'appuyant un peu sur la jambe gauche. Il ne souffrait pas. Il n'avait eu aucune secousse convulsive, aucun tremblement dans les membres gauches qui restaient paralysés ainsi que la moitié droite de la face. Un mois après le coup de feu, D., fut transporté à Lyon. Il entra à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Ollier qui l'examina mais, ne voulut pas intervenir. Il en sortit le 30 septembre. Pendant ce premier séjour du malade à l'Hôtel-Dieu de Lyon la paralysie des membres s'était modifiée : les membres paralysés étaient devenus
des membres s'était modifiée : les membres paralysés étaient devenus raides, contracturés. La paralysie du bras était toujours complète, absolue; mais D. avait recouvré en partie les mouvements du membre inférieur, il pouvait marcher en boitant. L'hémiplégie faciale droite persistait toujours au même degré. En février 1890 (six mois après l'accident), l'état du malade était à peu près le même ; la marche était plus facile (il pouvait faire jusqu'à 7 kilom. par jour). L'oreille donnait encore du pus mais d'une façon intermittente. D., avait repris ses voyages d'affaires. Dans le cours d’un de ces trajets, le 28 février 1890,
le cours d’un de ces trajets, le 28 février 1890, il entra à l’Hôtel-Dieu de Paris, dans le service de M. Hirtz, qui l’adressa à M. Lucas-Championnière. Ce chirurgien refusa toute intervention. À ce moment, la cicatrisation de l’oreille était complète. Tout écoulement avait cessé. Convaincu qu’une opération pouvait le guérir, il entra pour la seconde fois à l’Hôtel-Dieu de Lyon en mars 1891. Il avait alors dans la jambe gauche des accès de tremblement, qui, si l’on s’en rapporte à la description qu’il en donne, n’étaient autre chose que de la trépidation spinale dépendant de l’état spasmodique des membres
de la trépidation spinale dépendant de l’état spasmodique des membres paralysés. En outre, il se plaignait d’élancements douloureux dans le côté droit du crâne ; il demandait avec insistance « qu’on lui retirât la balle du cerveau ». Après l’avoir attentivement examiné, M. Ollier pratiqua la trépanation le 24 avril 1891. Le trépan fut appliqué en avant du point qui répond au sommet de la région rolandique, sur la ligne biauriculaire, à l’endroit où la pression exercée avec le doigt était douloureuse. Les dimensions de la fenêtre osseuse ne dépassent pas celles d’une pièce de 2 francs. On ne trouva
pas celles d’une pièce de 2 francs. On ne trouva rien, ni balle, ni exsudat. Drainage et sutures. Les suites de l’opération furent des plus simples. On retira les drains le 5e jour, et le 8e le malade put se promener dans la cour de l’hôpital. Le malade quitta l’hôpital le 31 mai. Les le 1er, 2e et 3e mai, il eut une crise convulsive à type jacksonnien débutant par le pied gauche, envahissant de bas en haut tout le côté correspondant, mais ne se généralisant pas et ne s’accompagnant pas de perte de connaissance. Depuis, aucune nouvelle attaque ne
pas de perte de connaissance. Depuis, aucune nouvelle attaque ne s’est produite, et l’hémiplégie alterne (paralysie faciale du côté droit, paralysie des membres du côté gauche avec contracture) a persisté avec les mêmes caractères sans se modifier en rien. Le 25 juin, nouvelle querelle avec son père suivie de voies de fait; plainte déposée au parquet par le père et quelques jours après, condamnation du malade à 15 jours de prison. Le 29, le malade entre à la Salpêtrière. Il apprend quelque temps après sa condamnation. Cette nouvelle l’émotionne vivement. Il se sentait, dit-il, injustement déshonoré, dès lors il fut
Il se sentait, dit-il, injustement déshonoré, dès lors il fut obsédé par cette idée de déshonneur et il finit par prendre la résolution de mourir. Il demande un jour de sortie et, le 1er novembre, il se jeta à 9 heures du soir dans le canal St-Martin. Il fut tiré du canal par les personnes qui l’avaient aperçu, et le lendemain on le ramena à la Salpêtrière, un peu honteux, regrettant son nouveau coup de tête et promettant qu’il ne recommencerait plus. ETAT DU MALADE LE 5 NOVEMBRE. Paralysie faciale du côté droit, totale, mais incomplète pour certains muscles, notamment
du côté droit, totale, mais incomplète pour certains muscles, notamment l’orbiculaire et les zigomatiques ; les mouvements d’élévation du pavillon de l’oreille sont conservés. La luette et le voile du palais ne sont pas déviés ; il n’y a de ce côté pas trace de paralysie. Il n’y a pas de troubles du goût dans la moitié droite de la langue. Pas d’anesthésie, pas de troubles de la sensibilité dans la moitié droite de la face. Aucun trouble vaso-moteur. Paralysie des membres du côté gauche. — La paralysie est incomplète, le malade peut marcher en balancant avec sa jambe gauche,
le malade peut marcher en balancant avec sa jambe gauche, Le membre supérieur est plus atteint ; les mouvements de la main et des doigts, ceux de l’avant-bras sont complètement abolis. Il s’agit d’une paralysie avec contracture très prononcée. Les réflexes tendineux sont très exagérés ; et il suffit de redresser le pied pour que la trépidation se produise. Il n’y a pas d’atrophie musculaire apparente. Pas de troubles de la sensibilité. Organes des sens. — Le sujet n’a jamais eu de diplopie. Un examen attentif a montré qu’il n’existait pas de paralysie des muscles de l’œil ; pas de
pas de paralysie des muscles de l’œil ; pas de troubles oculaires. L’odorat ainsi que le goût sont intacts. Le malade n’a jamais éprouvé de vertiges. Ouïe. — Voici la note qui nous a été remise par M. le Dr Gellé. 1° Cicatrice en avant, du méat en forme de V. 2° Seconde cicatrice située à la partie postéro-inférieure du conduit auditif externe, commençant à 1 centimètre de l’orifice du conduit et s’étendant sur une longueur de 3 centimètres environ dans la direction sus-indiquée. 3° Le tympan est perforé, la perforation de tout petit diamètre est située en bas et
perforation de tout petit diamètre est située en bas et en avant. Le tympan est déformé, opaque et immobile, les osselets existent. Il y a une diminution très notable de l’acuité auditive (transmission par l’air.) Les vibrations du diapason appliqué sur le crâne sont perçues. Vers le 15 novembre, D. a commencé à parler avec insistance de sa balle, de son siège, de la nécessité de recommencer l’opération. De jour en jour l’obsession s’accroît et s’affirme toujours plus forte et plus impérieuse. On a beau le raisonner, lui affirmer que sa balle n’est pas où il croit qu’elle est logée
sa balle n’est pas où il croit qu’elle est logée ; rien n’y fait. C’est chez lui une idée fixe. Il s’adresse à chaque instant aux internes du service, à M. Charcot, demandant toujours qu’on l’opère, qu’on lui retire la balle. Il la sent, elle est placée là, et le malade fait tâter du doigt aux assistants, une saillie osseuse (saillie normale) située à la partie supérieure de la région occipitale. En cet endroit il a des picotements, des élancements. « C’est la balle qui veut sortir ». Enfin il déclare que si on ne veut pas l’opérer, il s’opérera
déclare que si on ne veut pas l’opérer, il s’opérera lui-même avec son couteau ». Son inquiétude, son anxiété, vont en s’accentuant. Dans l’espoir de le débarrasser de cette idée fixe qui le possède, on décide qu’une opération lui sera faite ; on lui dit qu’après tout, il y a peut-être là un fragment de la balle, qu’on espère pouvoir l’extraire. Mais le malade déjà renseigné par l’opération qu’il a subie à Lyon, demande qu’on lui fasse un trou dans le crâne. Il faut donc pour que l'intervention décidée produise sur lui l'effet moral qu'on en attend que la trépanation
sur lui l'effet moral qu'on en attend que la trépanation soit faite, qu'une rondelle soit enlevée. Trépanation. — La trépanation a été pratiquée le 2 décembre, par M. Terrillon. Malheureusement, malgré que les précautions antiseptiques les plus minutieuses aient été prises, cette intervention a déterminé une méningo-encéphalite à laquelle le sujet a succombé. Voici quelles sont les constatations faites à l'autopsie. On constate sur la voûte crânienne la présence de deux couronnes de trépan ; l'une un peu en avant du lobule paracentral droit (trépan pratiqué par M. Ollier à Lyon), l'autre également à droite à quelques centimètres en arrière
Lyon), l'autre également à droite à quelques centimètres en arrière de la circonvolution pariétale ascendante, (opération récente faite à la Salpêtrière). La ligne crânienne est ouverte par le marteau et il a fallu pour détacher la calotte crânienne, faire l'incision de la dure-mère à cause des adhérences très fortes au niveau de la première couronue de trépan. L'encéphale est retiré de la cavité crânienne avec le plus grand soin ; l'on voit alors facilement que la pyramide droite est très aplatie et un peu plus pâle que la gauche. L'étage inférieur du pédoncule droit est également notablement atrophié. Ne nous
inférieur du pédoncule droit est également notablement atrophié. Ne nous attendant pas à la découverte que nous fîmes plus tard, les artères furent arrachées avec la pièce-mère et nullement ménagées. En examinant les deux hémisphères nous avons constaté : la méningo-encéphalite suppurée est assez exactement limitée à l'hémisphère droit; la suppuration est surtout marquée le long des branches de la sylvienne, ne s'étendant pas seulement en surface, et en détachant la pièce-mère : 1° sur la face externe du lobe occipital ; 2° en pleine région rolandique, on découvre deux abcès du volume d'un œuf de pigeon pénétrant par conséquent
abcès du volume d'un œuf de pigeon pénétrant par conséquent assez profondément dans la substance blanche. La seconde de ces cavités intra-cérébrales atteint jusqu'aux noyaux gris. Il est à remarquer que la masse de ces noyaux et la capsule interne sont en état de putréfaction ; la substance cérébrale à ce niveau est transformée en un détritus gangreneux d'odeur caractéristique, il semble que la suppuration et l'infection secondaire aient porté en cet endroit sur le tissu en état de ramollissement. Les coupes pratiquées sur l'hémisphère gauche ont montré qu'il n'existait de ce côté aucune altération ancienne ou récente. La base
de ce côté aucune altération ancienne ou récente. La base du crâne fut enlevée ; en l'examinant on peut constater une asymétrie assez prononcée; la portion pierreuse du rocher droit est plus volumineuse qu'à gauche, l'apophyse clinoïde antérieure gauche est plus longue que l'apophyse correspondante droite, et surtout le tubercule occipital droit fait une saillie très prononcée; nous pûmes même croire et j'oserais même dire, espérer que cette saillie avait été produite par la balle, ce qui aurait répondu au diagnostic risqué à la Salpêtrière; compression de la protubérance à droite par une saillie osseuse ou par un fragment de
droite par une saillie osseuse ou par un fragment de la balle. De plus, en arrière du tubercule se trouve un petit sillon que nous prîmes pour un trait de fracture. Mais à un examen plus approfondi fait à l'École pratique et que M. Poirier a bien voulu diriger, nous avons pu constater ainsi que l'attestent de nombreuses bases du crâne que le tubercule occipital très saillant unilatéralement et petit sillon dans son voisinage sont loin d'être des faits anormaux. Une dissection minutieuse nous fit en effet constater les points suivants : 1° La balle a frappé l'os tympanal dans