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a pas de congestion des bases, mais quelques jours après son admission surviennent quelques frottements pleuraux à droite. Posant par exclusion le diagnostic de kyste hydatique du foie, le Dr Galliard fait, le 26 février une ponction en avant en pleine région hépatique et retire environ 150 grammes de liquide « eau de roche », ce qui confirme le diagnostic. Le soir il y a une légère élévation de température qui ne persiste pas. Le 3 mars, seconde ponction au même point qui donne 700 grammes de liquide clair. Dans les jours suivants le soulagement est très notable, le ventre
les jours suivants le soulagement est très notable, le ventre est moins tendu et le foie diminué de volume. Mais bientôt surviennent des troubles digestifs; la langue est très chargée, il y a de fréquentes envies de vomir, les selles se décolorent et, depuis le 15 mars, deviennent fétides. On ne remarque jamais d'ictère. Le 15 mars, on pratique une 3e ponction qui donne issue à un liquide jaune brun, ayant les caractères de la bile et ce liquide étant évacué, on fait passer dans la poche de la liqueur de Van Swieten. À la suite de cette ponction le
de Van Swieten. À la suite de cette ponction le foie diminue notablement de volume, la hauteur du lobe droit dans la ligne mamelonnaire n'est plus que de 14 centim. au lieu de 19; celle du lobe gauche de 12 centim. au lieu de 15 et le tour de taille, à égale distance entre l'ombilic et l'appendice xiphoïde, est de 74 centim. Mais les troubles digestifs persistent, la langue est toujours chargée, en outre, il se montre des sueurs profuses et l'amaigrissement est notable. Le 23. Des frissons surviennent avec une température de 380,8. La langue est de plus en
une température de 380,8. La langue est de plus en plus sale; il y a des envies de vomir, des éructations, du météorisme et les selles sont toujours fétides et décolorées. Des vésicules d'herpès apparaissent le 25 sur le nez et les lèvres. L'examen du poumon permet de constater en arrière et à droite une matière au sommet avec des râles crépitants fins. La dyspnée est légère, les crachats sont visqueux, légèrement adhérents et finement aérés. Le Dr Galliard diagnostique une pneumonie du sommet droit. Le 30. Tous les symptômes pulmonaires ont disparu ainsi que l'herpès de la face, mais
pulmonaires ont disparu ainsi que l'herpès de la face, mais l'état gastrique persiste. Le foie a encore légèrement diminué de volume. Le lobe droit mesure à ce moment 13 centim. de hauteur et le lobe gauche 11. La malade se lève, mais se plaint toujours d'une grande faiblesse, d'inappétence, d'insomnie et parfois de douleurs du côté droit. Malgré un régime tonique, elle ne se fortifie pas, et le foie reste gros; donc, le Dr Galliard propose une nouvelle ponction, non pas pour vider la poche déjà ponctionnée qui, ayant donné de la bile peut être considérée, vraisemblablement comme guérie, mais
de la bile peut être considérée, vraisemblablement comme guérie, mais afin de rechercher si quelque autre poche ne se cache pas derrière la première. La malade se refusant catégoriquement à toute nouvelle intervention, sort du service. Le 19 mai elle rentre à Laennec dans le service du professeur Bail. Très faible, presque cachectique, très amaigrie, son teint tient le milieu entre la pâleur anémique et le jaune paille cancéreux. Elle tousse, a de l'oppression, des sueurs profuses, des douleurs dans toute la moitié droite du tronc et une température de 39,5°. L'expectoration, médiocrement abondante est aérée, un peu visqueuse et
39,5°. L'expectoration, médiocrement abondante est aérée, un peu visqueuse et ne présente pas les caractères des crachats nummulaires classiques. Mais l'examen des poumons permet de constater une matité aux deux sommets avec râles muqueux, craquements et respiration rude qui ne laissent pas de doute sur la présence de la tuberculose. A la base gauche quelques râles muqueux. A la base droite matité absolue remontant jusqu'à la 6e côte. A ce niveau, souffle et égophonie ; plus bas, silence respiratoire. La limite supérieure de la matité se porte ensuite à gauche, croise la ligne médiane, coupe la 9e et la 8e
croise la ligne médiane, coupe la 9e et la 8e côte gauches et va rejoindre en avant la matité cardiaque. Du côté de l'abdomen, nous trouvons un foie très augmenté de volume, remontant en avant jusqu'à 1 travers de doigt au-dessus du mamelon et descendant sur la ligne mamelonnaire à 4 doigts au-dessous du rebord des fausses côtes. De là, le bord inférieur du foie se porte en haut et en dedans et croise la ligne médiane à deux doigts au-dessus de l'ombilic pour se diriger ensuite horizontalement sous le rebord costal gauche. La surface du foie ne présente pas
rebord costal gauche. La surface du foie ne présente pas de bosselure ; son bord inférieur est un peu irrégulier. Toute la région hépatique est très douloureuse au toucher et l'examen en est très pénible ; les moindres mouvements, la toux, y déterminent des élancements douloureux. Il n'y a, du reste, pas d'ictère, pas de décoloration des selles qui ne sont plus fétides, et pas de douleur spéciale à l'épaule droite. Rien au cœur qui n'est pas augmenté de volume ni dévié, et ne présente aucun bruit pathologique. La rate est normale. La température restant élevée (39°,5 le soir et
est normale. La température restant élevée (39°,5 le soir et 38°,5 le matin) malgré l'état de faiblesse extrême de la malade, nous faisons le 21 mai, en arrière dans le 7e espace, une ponction de la plèvre qui donne issue à environ 100 gr. de liquide citrin, clair, transparent, avec quelques flocons de fibrine. Ce liquide étant évacué, persuadés qu'il doit y avoir un kyste suppuré quelque part, nous pratiquons immédiatement une seconde ponction au-dessous de la première dans le 8e espace en enfonçant le trocart de presque toute la longueur. Il sort aussitôt un liquide « eau de roche
longueur. Il sort aussitôt un liquide « eau de roche » (environ 800 gr.) avec quelques débris de membranes hydatiques. Cette poche étant vidée, en retirant doucement l'aiguille nous tombons sur une autre poche qui donne environ 100 gr. d'un pus vert et crémeux sans membranes. Il y avait donc à ce niveau deux poches superposées dont la plus superficielle seule était suppurée. Il est à remarquer que cette dernière étant située dans le foie très superficiellement en arrière, n'avait guère pu être infectée, directement du moins, par les ponctions précédentes faites dans une poche antérieure dont elle était séparée
précédentes faites dans une poche antérieure dont elle était séparée par un kyste au liquide encore normal. Le pus examiné renfermait une grande quantité de streptocoques. A la suite de cette ponction, la malade est si faible, si cachectique, que nous sommes obligés de la soutenir pendant 48 heures avec des potions de Todd et du Champagne. Le soir la température monte à 40°. Le lendemain elle descend à 38°,2, le matin et 38°,3 le soir et le surlendemain à 37°,2 le matin et 37°,6 le soir. Cependant l'état général a fini par s'améliorer ; la malade se sent mieux.
a fini par s'améliorer ; la malade se sent mieux. Pas d'urticaire. Le foie est moins douloureux et ses limites supérieures sont abaissées. Mais le 25, après deux jours d'apyrexie, la température remonte à 38°,2 le matin et 39°,5 le soir. Pensant à une suppuration de la grande poche, ce qui n'aurait rien d'étonnant vu que, pour y arriver nous avons dû traverser une poche purulente et mettre les deux cavités en communication, nous faisons une seconde ponction au même endroit et nous retirons environ un demi-litre de liquide séro-purulent. A la suite de cette évacuation nous sommes encore obligés
A la suite de cette évacuation nous sommes encore obligés de soutenir la malade avec de l'alcool et la température, après s'être un peu élevée le soir, tombe le lendemain matin à 37°,5; mais le soir elle remonte à 38°,5 et les jours suivants, présente des oscillations de 1° atteignant 390 le 30 mai, jour où nous lui faisons une troisième ponction (cinq jours après la seconde) qui donne issue à quelques grammes du même liquide séro-purulent. Toutes ces ponctions sont suivies d'un grand affaiblissement auquel succède plus tard un bien-être général sans jamais d'urticaire. Les limites supérieures du foie
bien-être général sans jamais d'urticaire. Les limites supérieures du foie sont abaissées notablement après chaque intervention, mais ses limites inférieures ne se modifient pas. Nous ne ponctionnons pas cependant en avant car la dernière ponction du Dr Galliard ayant ramené de la bile nous pouvez supposer que ce kyste est mort et en voie de régression. Il n'y a, du reste, aucune trace de bosselure sur la face antérieure de l'organe. Du 1er juin au 6 juillet l'état général reste relativement satisfaisant et stationnaire. Il y a presque constamment apyrexie, la température se maintenant dans les environs de 370 à
la température se maintenant dans les environs de 370 à 37°,5 avec de temps en temps, sans raison et d'une façon passagère, 380 le soir. Le système digestif s'est amélioré, l'appétit revient. Mais du côté des sommets les lésions ne se modifient pas favorablement; les râles, les craquements persistent avec de la toux, principalement le soir et la nuit ; l'expectoration est muco-purulente, il y a des sueurs nocturnes profuses. L'auscultation ne révèle pas de signes cavitaires. Cependant l'état général était relativement assez bon (les légères ascensions vespérales pouvant être attribuées uniquement à l'affection pulmonaire) pour que, après avoir tenu
attribuées uniquement à l'affection pulmonaire) pour que, après avoir tenu la malade un mois en observation, la voyant se remonter chaque jour, nous puissions penser sa lésion hépatique guérie. Aussi, l'engagement nous entraîne à quitter la salle et à partir pour le Vésinet, lorsque le 8 juillet, après quelques frissons, la température monta subitement à 38°,5, le matin et le soir à 39°,5. Le lendemain, comme elle avait eu encore des frissons la nuit, et que la température se maintenait à 38°,5, nous faisons une 4e ponction, toujours au même endroit et recueillons 700 pramètres de pus franc avec débris
endroit et recueillons 700 pramètres de pus franc avec débris de membrane et streptocoques. Cette opération, comme les précédentes, la fatiguait et l'affaiblissait énormément ; le soir elle avait encore 40° mais dès le jour suivant recommence une nouvelle période d'appréciation. L'état général n'était, cependant, plus aussi bien. La faiblesse augmente, l'appétit diminue, la langue est chargée et il apparaît à plusieurs reprises dans le courant du mois, une diarrhée qui dure deux à trois jours puis disparaît. Les selles, du reste, ne sont jamais ni décolorées, ni fétides, et l'on n'y a jamais rencontré de débris de membranes. A
l'on n'y a jamais rencontré de débris de membranes. A plusieurs reprises, pendant un ou deux jours il y a de l'intolérance gastrique, la malade vomissant tout ce qu'on lui donne, même le lait qui n'est gardé qu'en très faible quantité. Cette période qui dure jusqu'au 20 août (près de 6 semaines) est entrecoupée, comme la précédente, de quelques légères ascensions vespérales ne se maintenant généralement pas, mais plus accentuées que le mois précédent. Du 30 juillet au 20 août, en particulier, la température s'élève avec de larges oscillations, mais, vu l'état affaibli de la malade, nous ne faisons pas
vu l'état affaibli de la malade, nous ne faisons pas de ponction. Le 20 août cependant, la courbe étant assez élevée, et comme il y avait des frissons et des douleurs hépatiques plus vives, nous faisons, toujours en arrière, une dernière ponction (la 5e dans le service) qui donne issue à 1 litre de pus crémeux avec membranes et streptocoques, et nous pratiquons ensuite un lavage de la poche avec de l'eau boriquée tiède. A la suite de cette ponction, la malade se sent mieux mais elle est très faible et l'on doit recommencer à la soutenir avec du Champagne.
et l'on doit recommencer à la soutenir avec du Champagne. La température, retombée le jour suivant, ne tarde pas à remonter et du 20 août au 16 septembre, présente de larges oscillations, tantôt montant à 39°,5, tantôt redescendant momentanément à 37°. Presque continuellement de la fièvre, du reste. Le 1er septembre, sans raison, la malade a eu une température vaginale de 36° (prise à deux reprises avec deux thermomètres différents). Cette hypothermie n'a été que passagère. Outre la fièvre, les symptômes pulmonaires progressent ; l'oppression devient plus forte sans qu'il y ait d'épanchement ou de refoulement des poumons, mais l'auscultation
y ait d'épanchement ou de refoulement des poumons, mais l'auscultation y décèle un plus grand nombre de râles muqueux et de craquements sans signes cavitaires. L'expectoration est toujours muco-purulente. Le 24 août on signale quelques crachats verts, mais ce symptôme n'a pas persisté. Des sueurs profuses, une diarrhée fréquente puis continue, affaiblissent beaucoup la malade, mais pas plus à cette période de la maladie que depuis son entrée dans le service il n'y a de décoloration des selles. Les vomissements alimentaires sont presque constants et deviennent parfois bilieux. L'état général va, du reste, en s'aggravant chaque jour; l'amaigrissement et la
va, du reste, en s'aggravant chaque jour; l'amaigrissement et la faiblesse sont poussés au dernier point. Des escaras apparaissent. On renonce à lui faire de nouvelles ponctions, car elle ne serait pas en état de supporter cette petite opération et on la soutient avec de l'alcool. A partir du 21 septembre la température tend à baisser et les oscillations diminuent, non pas que les lésions semblent régresser, au contraire, mais l'état général est si mauvais, la cachexie si avancée, que la malade, qui ne se nourrit presque plus, semble ne plus avoir la force de faire de la fièvre. Elle
plus avoir la force de faire de la fièvre. Elle meurt des progrès de la cachexie le 7 octobre. AUTOPSIE. — Pratiquée le lendemain, 36 heures après la mort.— A l'ouverture de l'abdomen on trouve environ un 1/2 litre de liquide ascitique citrin. Les intestins apparaissent dans le tiers inférieur de la cavité abdominale, les deux tiers supérieurs étaient recouverts par le foie. Le foie descend plus bas que l'ombilic. Son bord inférieur est assez tranché mais irrégulier, offrant plusieurs encoches. Le lobe gauche, aussi volumineux qu'un lobe droit normal, présente une surface lisse, convexe, pâteuse à la palpation. Il
présente une surface lisse, convexe, pâteuse à la palpation. Il est séparé du lobe droit par le ligament falciforme qui forme sur cette face un sillon très marqué. Le lobe droit descend un peu plus bas que le gauche. Sa surface est assez lisse et régulière sauf en haut, près du ligament falciforme, où l'on remarque quelques petites bosselures limitées par des sillons assez accentués. Toute la portion qui déborde les côtes offre au toucher la même sensation pâteuse que le lobe gauche. A l'ouverture du thorax il s'écoule, à droite, environ 11/2 litre de liquide puriforme, verdâtre, épais, visqueux,
droite, environ 11/2 litre de liquide puriforme, verdâtre, épais, visqueux, dans lequel nagent des membranes hydatiques gris transparent, mais aucune vésicule fille. Ce liquide s'échappe par un orifice du diaphragme situé en haut et en arrière en un point où une adhérence unissait ce muscle aux côtes. Pas de liquide dans le péricarde. Le cœur est petit. Le myocarde est ferme et rouge, sans dégénérescence apparente et non dilaté. L'endocarde est sain. Pas de lésion orificielle. Le poumon gauche est un peu congestionné surtout à la base. Dans le sommet on trouve quatre ou cinq tubercules du volume d'une noisette
on trouve quatre ou cinq tubercules du volume d'une noisette en train de se ramollir. Pas de liquide pleurétique. Quelques adhérences. Le poumon droit est difficile à détacher car il adhère presque partout à la paroi costale. On le retire avec le foie auquel il est intimement uni par l'intermédiaire du diaphragme. Dans le sommet, comme à gauche, quelques nodules casseux peu volumineux et congestion du reste de l'organe sans noyaux de broncho-pneumonie. La rate est petite et normale. Le rein droit de volume normal, se détache bien et ne présente pas d'écchymose. Il est un peu congestionné sur la
présente pas d'écchymose. Il est un peu congestionné sur la coupe. Le gauche, de même volume que l'autre, a une capsule non adhérente et sans ecchymose, mais à la coupe, il est plus pâle, plus jaune que le rein droit, tant dans sa substance corticale que dans sa substance médullaire. Le foie posé sur la table, mesure environ 38 cent. transversalement. Le ligament falciforme le coupe en deux portions presque égales. Le lobe gauche est donc fortement hypertrophié. De haut en bas, sa face convexe a une hauteur de 26 à 28 cent. La surface est d'un jaune clair (presque
à 28 cent. La surface est d'un jaune clair (presque jaune canari) uniforme, sans îlots rouges et sans ecchymose. Tous les lobules semblent avoir subi une dégénérescence graisseuse complète ; mais on peut encore les distinguer, étant marqués par quelques rameaux vasculaires. Dans certains points cependant, ces vaisseaux sont moins distincts et les lobules sont fusionnés en une masse rose jaunâtre uniforme. Cette surface est lisse et luisante, sauf au niveau du bord tranchant du lobe gauche où l'on remarque un très fin pointillé grisâtre saillant, formé par de petites taches grises et transparentes du volume d'une tête d'épingle. La
taches grises et transparentes du volume d'une tête d'épingle. La poche kystique la plus volumineuse est située dans la partie supéro-externe du lobe droit. Sa portion externe, adhérente au diaphragme est formée par une paroi gris bleu, sans trace de tissus hépatique. En se portant en dedans, on voit cette paroi s'épaissir progressivement et le parenchyme hépatique y apparaître insensiblement. Sa face interne est tomenteuse, grisâtre, avec de nombreux reliefs absolument semblables aux muscles d'une vessie à colonnes. Dans la portion postéro-externe de la paroi de cette grande poche on en trouve une plus petite communiquant avec la précédente par
en trouve une plus petite communiquant avec la précédente par un orifice arrondi des dimensions d'un pois et à bords scléreux et amincis. La grande poche s'étend dans le foie, en avant du côté de la face inférieure dans la portion antérieure du lobe droit, et à gauche un peu plus loin que le ligament falciforme. À la coupe, l'aspect est tout aussi graisseux, sans îlots rouges, de consistance grasse et mollasse, comme du ciment de vitrier. On ne trouve pas de kyste profond dans le lobe gauche, mais au niveau de la partie moyenne de la face convexe, immédiatement
niveau de la partie moyenne de la face convexe, immédiatement à droite du ligament falciforme, on tombe sur une troisième poche, moins volumineuse que la première, complètement recouverte par le tissu hépatique, et interposée en plusieurs points entre la surface du foie et la grande poche avec laquelle elle ne communique pas. Cette poche renferme une membrane hydatique épaisse et, dans son intérieur, du liquide biliaire mais pas de jeunes vésicules. La vésicule biliaire est normale, pleine de bile et perméable. L'utérus est volumineux, fibreux, et dans sa corne gauche on trouve un petit adénome du volume d'un pois. Les
on trouve un petit adénome du volume d'un pois. Les annexes gauches sont normales. Les annexes droites présentent un ovaire volumineux, et de la salpingite probablement tuberculeuse. Examen histologique. — Durcissement : 24 heures dans la liqueur de Müller puis dans l'alcool. Reins. — Le rein droit est très congestionné, surtout dans la substance médullaire et, dans la substance corticale, autour des glomérules. Quelques glomérules sont même remplis, soit de sang, soit d'un paquet vasculaire très développé. Le rein gauche ne présente que peu de congestion, sauf dans la portion la plus superficielle de la substance corticale. Dans les deux
la plus superficielle de la substance corticale. Dans les deux reins les lésions sont presque uniquement épithéliales. Le tissu conjonctif n'est pas notablement augmenté de quantité. Dans les pyramides de Malpighi et dans les papilles on trouve, il est vrai, en plusieurs points, les canaux excréteurs et les anses de Henle séparés les uns des autres, mais ce n'est pas du tissu conjonctif qui s'interpose entre eux, ce sont des vaisseaux dilatés, pleins ou vides de sang qui les dissocient. Les glomérules présentent une assez forte augmentation de leurs noyaux. Il-y a une vraie glomérulite. Quelques-uns, mais en petit nombre,
Il-y a une vraie glomérulite. Quelques-uns, mais en petit nombre, ont subi la dégénérescence scléreuse, on en rencontre quelques autres remplis par un coagulum jaunâtre, le peloton vasculaire ayant totalement disparu. Les canaux contournés ont des cellules fortement granuleuses ayant subi la tuméfaction trouble, conservées dans le rein droit et troublées en grande partie dans le rein gauche mais les boules colloïdes y sont rares. Les autres portions des tubes excréteurs y semblent normales. Foie. — Ce qui frappe tout d'abord c'est la dégénérescence graisseuse presque totale de tous les lobules hépatiques dans lesquels on a de la peine à
lobules hépatiques dans lesquels on a de la peine à retrouver des cellules normales. Il ne s'agit pas ici d'une simple dégénérescence granulo-graisseuse ou de gouttelettes de graisse plus ou moins volumineuses contenues dans les cellules. Les cellules hépatiques sont transformées en de véritables cellules adipeuses, sphériques; toutes cependant, conservant leur noyau refoulé à la périphérie dans une très mince zone protoplasmique. Autour des veines sus-hépatiques et, en plus petit nombre autour des espaces et des fissures portales, on peut encore, parfois, rencontrer quelques rares cellules hépatiques plus ou moins conservées, mais déjà infiltrées de granulations graisseuses et déformées par
conservées, mais déjà infiltrées de granulations graisseuses et déformées par les altérations du tissu interstitiel. Il est difficile, du reste, de dire si la dégénérescence graisseuse a débuté par le centre ou la périphérie du lobule car tous les lobules, tant dans le lobe droit que dans le lobe gauche, ont subi dans leur presque totalité cette transformation, aussi bien dans le voisinage des veines sus-hépatiques que dans celui des voies portales. Outre cette dégénérescence graisseuse, on observe dans le foie des altérations d'ordre congestif et irritatif. Les veines sus-hépatiques ont une paroi très légèrement augmentée de volume et autour
ont une paroi très légèrement augmentée de volume et autour d'elles on observe constamment dans tout l'organe une congestion très forte avec, parfois, des hémorrhagies capillaires. Les vaisseaux afférents aux veines sus-hépatiques, dilatés, remplis de globules rouges, dissocient les cellules adipeuses et permettent de reconnaître aisément, même dans les points les plus altérés, les voies sus-hépatiques des voies portales près desquelles cette congestion ne se rencontre jamais. Le foie est en outre atteint d'une cirrhose variable en intensité suivant les différentes régions de l'organe. Aux abords de la paroi des kystes on trouve une sclérose intense divisant le parenchyme en
kystes on trouve une sclérose intense divisant le parenchyme en petits îlots irréguliers de cellules adipeuses. Mais les lésions irritatives s'observent partout, même dans le lobe gauche où il n'y avait pas de kyste, et l'on peut y observer tous les intermédiaires entre la paroi kystique presque uniquement fibreuse et une simple congestion péri-sus-hépatique. Dans certains points, les espaces portes sont seuls un peu augmentés de volume, et le reste du parenchyme est formé de cellules adipeuses sauf une zone congestive autour des veines centrales du lobule. Ailleurs, les fissures portes se dessinent plus nettement. Mais en général, les lésions