jeanflop/post-ocr-correction huggingface dataset:
ces deux points de repères supérieur et inférieur suit habituellement le trajet de l'arcade profonde à partir du bord externe du deuxième métacarpien, jusqu'à l'axe du troisième. Trajet horizontal. — La ligne qui sert à fixer la direction de la portion horizontale de l'artère, n'indique pas seulement le trajet de cette portion de l'arcade profonde comprise entre l'axe du troisième métacarpien et celui du quatrième, mais aussi le plan occupé par la portion de la branche cubitale de l'arcade qui contourne le bord interne de la masse des tendons fléchisseurs. La main étant en pronation, si l'on vient à déprimer
La main étant en pronation, si l'on vient à déprimer fortement, de bas en haut, vers la paume, les parties molles répondant au bord interne du cinquième métacarpien, on constate facilement un tubercule saillant : c'est le tubercule de l'épiphyse supérieure du cinquième métacarpien. Quand on tire un peu fortement sur le petit doigt, légèrement fléchi, l'ongle du chirurgien s'enfonce au-dessous de la tête saillante du métacarpien, dans l'interligne articulaire. Ces constatations faites, qu'on divise en trois parties égales l'espace compris entre le tubercule et l'article et qu'on mène dans la paume, une ligne horizontale perpendiculaire à l'axe du médii,
la paume, une ligne horizontale perpendiculaire à l'axe du médii, à partir d'un point situé à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de l'espace indiqué, cette ligne répond au trajet du vaisseau. On peut encore faire partir la ligne directement d'un point situé à 12 ou 15 millimètres au-dessous du tubercule du cinquième métacarpien, ou d'un point situé dans la paume même à 3 centimètres et demi au-dessous de la partie la plus saillante du pisiforme, cela revient au même. Si l'on n'avait pas de mètre à sa disposition, on pourrait tout aussi exactement encore déterminer la
sa disposition, on pourrait tout aussi exactement encore déterminer la ligne horizontale de la façon suivante : on appliquerait deux doigts, l'index et le médii, de telle façon que la pulpe de l'index réponde exactement à la partie la plus saillante du pisiforme, le vaisseau répond au bord inférieur du médii du chirurgien. Cette donnée retombe dans la précédente. L'inspection des planches jointes à ce travail, qui reproduisent 48 pièces déposées au musée du Val-de-Grâce, permet de constater que, lorsque le vaisseau dans sa portion oblique s'écarte quelque peu de la ligne que nous avons indiquée, il reste toujours au-dessus
la ligne que nous avons indiquée, il reste toujours au-dessus de la ligne horizontale, à quelques millimètres ; en sorte que cette dernière ligne permet de déterminer avec une suffisante exactitude le trajet de l'arcade profonde, quelles que soient les anomalies de direction de la première portion (presque négligibles d'ailleurs, nous nous hâtons de l'ajouter). Il est à peine besoin de faire remarquer combien des données aussi précises, d'une si grande simplicité, et dont l'exactitude a été contrôlée sur plus de 200 pièces, sont préférables aux indications anatomiques si vagues que nous possédions autrefois et qu'on résumait en disant :
que nous possédions autrefois et qu'on résumait en disant : « L'arcade profonde répond à l'extrémité supérieure des métacarpiens. » Les lignes tracées permettent de déterminer aussi bien le trajet du vaisseau dans la paume que sur la face dorsale de la main. Trajet de la cubito-palmaire. — Lorsque la cubito-palmaire est un peu développée, ce vaisseau, à partir de son point d'origine situé immédiatement au-dessous du pisiforme, forme d'abord une très légère courbe à convexité supéro-interne, mais en somme, dans toute l'étendue de son trajet, il dépasse peu en dehors ou en dedans une ligne oblique qui part de
dehors ou en dedans une ligne oblique qui part de la partie la plus saillante du pisiforme pour aboutir ou bien à l'espace interdigital qui sépare le médii de l'annulaire ou à la partie moyenne du pli de flexion de la première phalange du médii. LONGUEUR DU TRAJET DE L'ARCADE PROFONDE L'arcade profonde a un trajet beaucoup moins étendu qu'on ne le croit généralement. Il était indispensable pour nous de le fixer exactement. Elle s'étend seulement d'un point de la paume répondant à l'axe du quatrième métacarpien (axe prolongé de l'annulaire) pour aboutir au bord externe du deuxième métacarpien. (Le
l'annulaire) pour aboutir au bord externe du deuxième métacarpien. (Le bord externe du deuxième métacarpien répond, dans la paume, à une ligne menée du tubercule saillant de scaphoïde au bord externe de l'index au niveau de son articulation métacarpo-phalangienne). (Voyez Planche I, SI, SI'.) Son trajet n'a guère qu'une longueur égale à deux travers de doigt; c'est ce qui explique qu'une seule incision, faite à un endroit déterminé de la paume, puisse permettre de découvrir cette arcade dans toute son étendue. RAPPORTS DE L'ARCADE PROFONDE AVEC LES TROIS MÉTACARPIENS DU MILIEU ET LEURS ESPACES INTEROSSEUX Il était indispensable de fixer
MILIEU ET LEURS ESPACES INTEROSSEUX Il était indispensable de fixer ces rapports de l'arcade profonde avec la limite supérieure des espaces interosseux pour juger de la portée pratique d'un de nos procédés. Dans le premier espace, l'arcade profonde répond au tubercule du deuxième métacarpien. Dans le deuxième espace, sur nos 48 pièces déposées au Musée du Val-de-Grâce l'artère répond : 13 fois à la limite supérieure de l'espace 22 fois elle est placée 2 ou 3 millimètres au-dessous de cette limite ; 11 fois à 4 ou 5 millimètres au-dessous ; 1 fois à 6 millimètres, 1 fois à 1
; 1 fois à 6 millimètres, 1 fois à 1 centimètre ; C'est-à-dire que 35 fois l'artère est placée à une distance telle de l'extrémité supérieure de l'espace qu'on peut aisément glisser au-dessous du vaisseau une scie à chaîne, et découvrir aisément l'artère après la section de l'extrémité supérieure du corps de l'os. Dans le troisième espace le vaisseau répond : 26 fois à 3 ou 4 millimètres au-dessous de l'extrémité supérieure de l'espace ; 12 fois à 5 ou 7 millimètres ; 2 fois à 8 millimètres ; 1 fois à 9 millimètres au-dessous; 2 fois seulement au niveau
fois à 9 millimètres au-dessous; 2 fois seulement au niveau de la limite supérieure de l'espace; 5 fois à 2 millimètres au-dessous. En somme, 41 fois l'artère est placée au-dessous de la limite supérieure de l'espace, à une distance de 3 millimètres et plus. Dans le quatrième espace on rencontre rarement l'artère qui, habituellement, est placée 3 à 4 millimètres au-dessous de sa limite supérieure. DISTANCE SÉPARANT LES DEUX ARCADES Préciser la distance qui sépare les deux arcades était d'une certaine importance au point de vue du diagnostic des hémorrhagies palmaires. Nous avons élucidé ce point. Il suffit de disséquer
palmaires. Nous avons élucidé ce point. Il suffit de disséquer un certain nombre de mains pour se convaincre de ce fait, à savoir : que les deux arcades superficielle et profonde sont loin d'être toujours, comme le plus grand nombre des auteurs l'indique, à la distance d'un centimètre l'une de l'autre. Cette distance est parfois plus considérable, d'autres fois au contraire elle est nulle; et, entre ces deux extrêmes on trouve tous les intermédiaires. Il est donc impossible d'établir même des moyennes. Par contre, il est facile, en se guidant sur les repères déjà indiqués, d'arriver au but. L'étendue du
sur les repères déjà indiqués, d'arriver au but. L'étendue du mouvement d'abduction du pouce est fort variable. Chez certains sujets il est très limité; chez d'autres, le pouce peut être porté à un tel degré en dehors et en haut que la ligne qui prolonge vers le bord cubital de la main le bord cubital du pouce, se rapproche considérablement du sommet de la paume. Mais, quelles que soient les variations de position de la ligne d'abduction (nos recherches prolongées nous l'ont démontré), l'arcade palmaire superficielle ne change pas pour cela ses rapports avec elle, au moins d'une façon sensible.
cela ses rapports avec elle, au moins d'une façon sensible. Ce point bien établi, les lignes de direction de l'arcade profonde trouvées, le fait de l'excessive rareté des anomalies de l'arcade profonde constaté, rien n'était plus simple alors en utilisant les repères déjà donnés, d'indiquer sur une main, la distance qui sépare les deux arcades. Pareilles constatations ne peuvent fournir des indications absolument certaines, en raison des variations parfois exagérées que l'arcade palmaire superficielle présente dans son trajet; elles n'en fournissent pas moins de très utiles renseignements, et le plus souvent de grandes probabilités pour affirmer dans une plaie de
souvent de grandes probabilités pour affirmer dans une plaie de la paume une blessure des deux arcades. ANOMALIES. Cubitale au poignet. — Nous avons vu deux fois, sur un nombre considérable de dissections et de ligatures, la cubitale, au poignet, recouverte par un faisceau musculaire grêle qui se détachait du long fléchisseur superficiel au niveau du poignet pour se porter sur la masse de l'hypothénar. ANOMALIES DES VAISSEAUX DE LA PAUME Arcade superficielle. — Nous n'insisterons pas longuement sur les anomalies bien connues de l'arcade superficielle et nous n'en parlerons que pour indiquer le résultat de nos recherches. Un fait
que pour indiquer le résultat de nos recherches. Un fait ressort de nos très nombreuses dissections, c'est que les anomalies de l'arcade palmaire superficielle sont bien moins fréquentes qu'on ne le dit généralement. L'anomalie la plus fréquente, c'est là un point bien établi, consiste dans le développement anormal de la radio-palmaire, la plus rare dans le développement exagéré de la branche du médian. Sur les 4/5e des pièces déposées par nous au musée du Val-de-Grâce (48) la radio-palmaire ou bien n'existe pas, ou n'a que le volume d'une artériole sans importance chirurgicale. Ce n'est que dans 1 /5e des cas
importance chirurgicale. Ce n'est que dans 1 /5e des cas environ qu'elle acquiert un calibre important, et alors elle est aussi développée que la cubitale. Un développement considérable de la radio-palmaire et de la cubitale n'exclut pas fatalement, comme on pourrait le croire d'après la loi des compensations, un calibre normal de l'arcade profonde (1). Sur une de nos pièces seulement (pièce 3) la branche du nerf médian est très développée. Elle fournit les collatérales de la moitié externe de la main. Sur cette pièce, la radiale, la cubitale, l'interosseuse antérieure et leurs branches avaient leur calibre habituel. ARTÈRES PROFONDES
antérieure et leurs branches avaient leur calibre habituel. ARTÈRES PROFONDES Arcade profonde. — Sur aucune de nos 48 pièces l'arcade palmaire profonde ne manquait, mais deux fois elle présentait une disposition anormale : Une fois l'origine radiale s'enfonçait dans le deuxième espace intermétacarpien ; l'origine cubitale, dans le troisième (pièce 8). Une autre fois (pièce 34), les deux origines radiale et cubitale s'enfonçaient toutes deux dans le deuxième espace intermétacarpien. Les anomalies de l'arcade profonde sont donc exceptionnelles. — Nous avons plusieurs fois rencontré des arcades profondes filiformes pendant nos très nombreuses ligatures. Tronc des collatérales du pouce. — Sur
très nombreuses ligatures. Tronc des collatérales du pouce. — Sur aucune de nos 48 pièces le tronc des collatérales du pouce ne manque. Il est toujours aussi développé, souvent même il l'est plus que l'arcade profonde. Sur une de nos pièces le vaisseau, qui occupe sa place habituelle, est petit, et au milieu de l'espace intermétacarpien, entre l'adducteur et l'interosseux dorsal, on trouve un vaisseau présentant le calibre normal du tronc des collatérales du pouce (pièce 1). Il n'est pas rare de voir une des deux grosses branches de bifurcation se détacher au-dessus du point ordinaire de séparation, apparaître au
se détacher au-dessus du point ordinaire de séparation, apparaître au niveau du bord inférieur du premier interosseux dorsal, contre la face postérieure de l'adducteur du pouce, croiser son bord pour revenir dans la paume s'anastomoser avec le tronc des collatérales superficielles du pouce et de l'index dans le premier espace interdigital. Tronc des collatérales de l'index. — Les anomalies de ce tronc, sans être fréquentes, sont beaucoup moins rares que celles du tronc des collatérales du pouce et de l'arcade profonde. Il manque 4 fois sur nos 48 pièces, c'est-à-dire 1 fois sur 12 (pièces 9, 11, 28, 29). Il
1 fois sur 12 (pièces 9, 11, 28, 29). Il est filiforme six fois, c'est-à-dire 1 fois sur 8 (pièces 22, 24, 31, 36, 42, 48). Au lieu de répondre, à sa partie supérieure, au bord externe du deuxième métacarpien, de croiser cet os de dehors en dedans pour gagner la deuxième commissure interdigitale, trois fois (pièces 12, 24, 30) il est en rapport avec le bord interne du deuxième métacarpien. Une fois, il naît dans le deuxième espace d'un tronc volumineux qui se divise bientôt ; l'une des branches fournit les collatérales profondes du medio et de l'annulaire, l'autre
fournit les collatérales profondes du medio et de l'annulaire, l'autre prend la place du tronc collatéral de l'index (pièce 38). Interosseuses. — Les interosseuses d'un ou de plusieurs espaces manquent souvent, ou sont filiformes et sans importance chirurgicale. C'est un fait qui frappe lorsqu'on jette un coup d'œil d'ensemble sur nos planches reproduisant avec fidélité nos pièces disséquées. Elles sont, dans la très grande majorité des cas, beaucoup plus petites que les branches correspondantes de l'arcade palmaire superficielle. L'interosseuse, qui répond à l'axe du quatrième métacarpien, c'est-à-dire rapprochée de l'origine cubitale de l'arcade profonde, est d'habitude la plus développée. DEUXIÈME
cubitale de l'arcade profonde, est d'habitude la plus développée. DEUXIÈME PARTIE CONSIDÉRATIONS SUR LE DIAGNOSTIC DES HÉMORRHAGIES PALMAIRES Il importe bien peu aux chirurgiens qui dans les hémorrhagies de la paume de la main préconisent les modes d'intervention indirects (hémostatiques, compression, ligature à grande distance), d'établir nettement dans le cas de plaie palmaire quelle est la source de l'hémorrhagie. Déjà pour ceux qui s'adressent à la ligature isolée des artères de l'avant-bras, de la radiale dans les blessures de l'arcade profonde, de la cubitale dans les blessures de l'arcade superficielle, mais surtout pour les partisans du mode d'intervention directe, ce
mais surtout pour les partisans du mode d'intervention directe, ce diagnostic a beaucoup plus d'importance. Les données dont on dispose pour l'établir sont peu nombreuses et d'inégale valeur, mais elles sont cependant amplement suffisantes pour permettre d'arriver au but. Passons-les en revue. 1° COMPRESSION DES ARTÈRES DE L'AVANT-BRAS a. Si dans les hémorrhagies de la main, disent les classiques, la compression de la cubitale arrête l'hémorrhagie, c'est que l'arcade palmaire superficielle est seule atteinte. b. Si la compression de la radiale arrête l'hémorrhagie, c'est que l'arcade profonde est seule intéressée. c. Si l'hémorrhagie ne s'arrête que par la compression des
c. Si l'hémorrhagie ne s'arrête que par la compression des deux vaisseaux de l'avant-bras, c'est que les deux arcades sont blessées. d. Si, enfin, l'écoulement de sang ne cesse pas sous l'influence de la compression des deux artères antibrachiales c'est qu'un vaisseau anormal établit un courant étranger à celui de la radiale et de la cubitale. Ces données seraient certainement très précieuses si elles avaient la valeur qu'on leur prête. Grâce à elles, on pourrait alors rapidement établir quel est le vaisseau atteint; mais il n'en est malheureusement pas ainsi. La continuation de l'hémorrhagie immédiatement après la compression simultanée et
La continuation de l'hémorrhagie immédiatement après la compression simultanée et énergique de la radiale et de la cubitale à la réunion du tiers inférieur et du tiers moyen de l'avant-bras, indique bien un développement exagéré de l'artère du nerf médian, ou un développement anormal et tout à fait exceptionnel de l'interosseuse antérieure ; mais si ces indications ont leur importance, sont indispensables même à connaître avant de procéder à une recherche directe, ce sont les seules que puisse fournir la compression antibrachiale, alternative ou simultanée. Et on comprendra facilement qu'il ne puisse en être autrement si l'on songe que les
ne puisse en être autrement si l'on songe que les arcades superficielle et profonde résultent toujours de l'anastomose à plein canal d'un tronc cubital et radial, que de plus, par leurs branches collatérales terminales, rameaux volumineux, ces arcades communiquent encore largement l'une avec l'autre. La compression isolée de la cubitale ou de la radiale ne peut donc, dans ces conditions, arrêter sûrement une hémorrhagie de l'arcade superficielle ou une hémorrhagie de la profonde. Seule la compression simultanée des deux vaisseaux pourrait amener ce résultat; mais rien ne serait alors acquis au point de vue du diagnostic. En supposant que l'arcade
au point de vue du diagnostic. En supposant que l'arcade manque, qu'elle soit remplacée en dedans, par une cubitale irriguant la moitié interne de la main, en dehors par la radio-palmaire irriguant sa moitié externe, l'arcade profonde, c'est-à-dire la radiale, n'en continue pas moins à s'anastomoser à plein canal avec la cubitale à sa terminaison et par ses collatérales terminales; quant à la radio-palmaire, elle s'abouche toujours avec les collatérales terminales de l'arcade profonde et par le fait encore avec la cubitale. Même dans ces derniers cas, où la compression alternative pourrait sembler au premier abord devoir fournir des données
alternative pourrait sembler au premier abord devoir fournir des données utiles, on ne peut compter sur elle pour assurer un diagnostic précis. Ce moyen en somme ne peut servir qu'à révéler une anomalie, et dans les autres cas il ne peut fournir de données certaines sur la source de l'hémorrhagie que par suite de dispositions tout à fait insolites et sur lesquelles on ne doit jamais compter. Ici, comme partout, le diagnostic de la source de l'hémorrhagie est surtout basé sur les données fournies par la direction, la profondeur de la plaie et ses rapports avec la direction de l'artère.
la plaie et ses rapports avec la direction de l'artère. 2° DIRECTION. — PROFONDEUR DE LA PLAIE A propos de l'anatomie, nous avons déjà insisté sur ce fait d'importance, à savoir : que la branche transversale de l'arcade palmaire superficielle est bien moins souvent anormale qu'on ne le dit, fait déjà établi par E. Bœckel ; Que la portion verticale de l'arcade superficielle et que l'arcade profonde ne présentent qu'exceptionnellement des anomalies. Après avoir rappelé ce point qui fait bien ressortir la valeur qu'on peut accorder au signe que nous allons étudier, indiquons avec précision tout le parti que nous
allons étudier, indiquons avec précision tout le parti que nous pouvons tirer des directions de la plaie et de l'artère. 1° Toute plaie superficielle parallèle ou perpendiculaire à la ligne qui d'un point situé à 10 millimètres en dehors de la partie saillante du pisiforme, irait aboutir à l'espace interdigital qui sépare le médius de l'annulaire, peut atteindre la portion rectiligne de l'arcade palmaire superficielle, du pisiforme au point d'origine de la branche transversale. 2° Toute plaie superficielle située au-dessous de la ligne de Bœckel, c'est-à-dire de la ligne d'abduction du pouce, ne peut intéresser que des collatérales verticales. 3°
du pouce, ne peut intéresser que des collatérales verticales. 3° Dans toute plaie superficielle, à cheval sur la ligne de Bœckel ou dépassant cette ligne, en haut, de 5 à 10 millimètres, la portion transversale de l'arcade superficielle est intéressée. 4° Si, par exception, l'artère siégeait à plus d'un centimètre de la ligne de Bœckel et si la blessure ne commençait qu'à un centimètre de la ligne d'abduction, pendant l'intervention directe on reconnaîtrait cette disposition anormale et on s'apercevrait qu'on n'a affaire qu'à la blessure de collatérales terminales. 5° Si encore l'artère était placée à plus d'un centimètre au-dessus de
encore l'artère était placée à plus d'un centimètre au-dessus de la ligne de Bœckel et que la plaie superficielle ait atteint son niveau, l'examen direct après écartement des lèvres de la plaie permettrait de constater un jet de sang provenant de la partie supérieure de cette plaie et renseignerait ainsi le chirurgien sur cette disposition anormale. Nous avons voulu, dans notre analyse diagnostique, réunir tous les cas qui peuvent se présenter, ce qui nous a amené à supposer les deux derniers tout exceptionnels ; mais dans la pratique les choses sont ordinairement plus simples. Réduisons à une formule pratique, ce
sont ordinairement plus simples. Réduisons à une formule pratique, ce qui précède : En présence de plaies de la paume proprement dite, qu'on a tout lieu de croire superficielles, et qui sont accompagnées d'une hémorrhagie assez abondante, 1° Il faut d'abord exercer une compression énergique sur les artères de l'avant-bras à la réunion du tiers inférieur et du tiers moyen : si l'écoulement de sang cesse sur-le-champ, on est averti qu'aucun vaisseau anormal n'établit un courant étranger à celui de la radiale et de la cubitale (artère du nerf médian). Autrement dit, l'arrêt complet et immédiat de l'hémorrhagie après la
Autrement dit, l'arrêt complet et immédiat de l'hémorrhagie après la compression énergique et simultanée de la radiale et de la cubitale aux points indiqués démontre presque sûrement que la branche transversale de l'arcade superficielle existe. 2° Cela fait, on cherche à percevoir en dehors du tubercule du scaphoïde les pulsations de la radio-palmaire. La force des pulsations de la radio-palmaire ou leur absence indiquent pratiquement la part que cette artère prend à la constitution de l'arcade superficielle et renseignent sur sa disposition. 3° Lorsqu'on a acquis ces données, on trace la ligne de Bœckel et on constate ses rapports avec
la ligne de Bœckel et on constate ses rapports avec la plaie. 4° L'existence d'une plaie superficielle répondant à la ligne de Bœckel ou se prolongeant au-dessus dans l'étendue d'un centimètre et plus indique avec certitude la section de l'arcade superficielle; une plaie située au-dessous, une blessure de collatérales. Enfin la recherche du point d'où jaillit le sang permet de préciser la position exacte de cette arcade. Nous n'avons envisagé ici à propos des hémorrhagies superficielles que les lésions de la portion oblique de la cubitale ou que les lésions de l'arcade, telle qu'elle est ordinairement constituée. Il nous reste
de l'arcade, telle qu'elle est ordinairement constituée. Il nous reste maintenant à parler des hémorrhagies provenant d'un autre vaisseau superficiel, de la radio-palmaire. Toute plaie superficielle de l'éminence thenar comprise dans la région limitée en dedans par la ligne qui du tubercule scaphoïdien va aboutir à la commissure interdigitale de l'index et du médius, région qui s'étend jusqu'à 1 centimètre, 1 centimètre et demi en dehors de cette ligne, toute plaie, disons-nous, située dans cet espace peut intéresser la radio-palmaire. La simple inspection de la plaie fournit donc déjà une donnée précieuse, mais il faut bien se garder de s'en
donnée précieuse, mais il faut bien se garder de s'en contenter après l'avoir acquise, et il est indispensable de rechercher, soit au niveau du tubercule scaphoïdien, soit un peu en dehors ou un peu en dedans de lui, les pulsations du vaisseau, afin de s'assurer que l'artère est assez développée pour rendre compte de l'abondance de l'hémorrhagie et pour être bien sûr que le diagnostic de plaie superficielle est exact. Passons maintenant à l'arcade palmaire profonde. Nous avons vu que deux lignes se coupant à angle obtus permettent de déterminer la position exacte de l'arcade palmaire profonde. La première part