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30. L'obnubilation intellectuelle est moins complète, la rigidité du bras gauche est moins complète. 3 juin. Le malade est retombé dans le coma, le pouls est à 120, il est petit, filiforme. Respiration précipitée. Râle trachéal, cyanose. 4 Mort dans la nuit du 3 au 4 juin. Autopsie le 5 juin. — À l'ouverture du crâne on trouve une vaste poche fluctuante occupant tout l'hémisphère droit et soulevant la dure-mère. À l'incision de cette dernière, il s'écoule une grande quantité de sang noir. L'épanchement occupe la cavité arachnoïdienne, le caillot très étendu adhérent à la dure-mère, recouvre toute la surface
très étendu adhérent à la dure-mère, recouvre toute la surface externe des circonvolutions droites. Il est crayeux dans toute son épaisseur, rouge noirâtre contre la dure-mère, couleur chocolat, et d'aspect finement réticulé à sa face interne. Il pèse 70 gr., et on peut évaluer même poids la quantité de sang liquide qui s'est écoulé. Le cerveau ne présente que des lésions de compression, sa surface extérieure droite est déformée, représente les facettes d'un polyèdre irrégulier, elle conserve la forme du caillot qui s'y est imprimé. La partie la plus atteinte est derrière la portion la plus élevée du sillon de
est derrière la portion la plus élevée du sillon de Rolando et correspond au lobule pariétal supérieur. L'hémisphère droit a gardé sa forme arrondie normale. Cœur mou. Athérome de l'aorte et de la mitrale (sans insuffisance). Rein. Pas de lésions macroscopiques. Foie normal. Rien non plus dans les autres viscères. Dans cette observation, les signes ont été assez précis pour établir le diagnostic d'hémorrhagie méningée. La paralysie à droite faisait cependant penser à l'existence concomitante d'une hémorrhagie cérébrale. Or le côté gauche du cerveau n'était pas touché. On peut donc interpréter les signes de paralysie droite dans le sein de
interpréter les signes de paralysie droite dans le sein de la compression. Il est bon d'insister sur la constatation de l'urobilinurie. Ce fait a déjà été signalé dans des cas d'épanchements sanguins de diverse nature donnant lieu à une résorption lente. Dans des recherches expérimentales faites à ce sujet, M. Hayem (Du sang, p. 506) explique l'absence d'urobilinurie, par la rapidité de la disparition du sang injecté de la peau, et il admet comme probable que ce phénomène doit se produire dans les hémorrhagies cérébrales où le caillot ne se transforme que très lentement. Winter a d'ailleurs obtenu in vitro
transforme que très lentement. Winter a d'ailleurs obtenu in vitro la transformation en urobiline de l'hémoglobine conservée à l'abri de la putréfaction. Notre observation confirme l'existence de l'urobilinurie dans tous les épanchements sanguins ; il faut cependant faire une réserve au sujet des testes antérieures du foie, le malade étant un alcoolique avéré, mais n'ayant cependant présenté aucune lésion hépatique. ÉLECTION. M. le Dr LÉON AUDAIN est élu membre correspondant de la Société anatomique. Séance du 19 juin 1889. PRÉSIDENCE DE M. CORNIL Cure radicale de hernie inguinale. — Pièce recueillie quatre ans après l'opération, par le Dr Pierre DELBET,
recueillie quatre ans après l'opération, par le Dr Pierre DELBET, prosecteur à la faculté. Voici une pièce de cure radicale de hernie inguinale oblique externe recueillie quatre ans après l'opération. Le malade qui était à cette époque teinturier vit survenir brusquement sa hernie vers 1883 ou 1884. Avant cette époque, il avait jamais rien remarqué d'anormal du côté de son scrotum ; quand, en soulevant une pesante bassine, il ressentit une vive douleur dans l'aine. On constata de suite une hernie remplie du poing. Il est très vraisemblable qu'une hernie aussi acquis d'un coup un pareil volume a dû se
aussi acquis d'un coup un pareil volume a dû se faire dans un sac préformé, et qu'il s'agissait d'une hernie congénitale tuberculeuse. Les autres constatations que j'ai pu faire sur la pièce ne sont nullement contraires à cette supposition. Il est trois ans après que le malade a réclamé l'intervention chirurgicale. L'opération a été faite par M. J. Lucas, chirurgien des hôpitaux vers le mois de juillet 1887. Le malade, très intelligent, fort au courant de l'opération qu'il a subie, racontait qu'on avait dû réséquer plusieurs centaines de grammes de plasma. Au bout de quelques jours, la plaie étant complètement
plasma. Au bout de quelques jours, la plaie étant complètement réunie, il sortait de l'hôpital muni d'un bandage pour reprendre son métier de teinturier. Mais le bandage le gênait, et il l'a rapidement abandonné. Un an après l'intervention, il fut pris d'une hémoptysie abondante. Bientôt, il fut obligé de renoncer à son métier trop pénible ; la tuberculose fit rapides progrès et il a succombé le 4 juin 1889 à l'hôpital Saint-Antoine. Mon ami Bresset qui l'a étudié dans les derniers temps de sa vie, a pu constater qu'on sentait du côté gauche, le côté opéré, une légère impulsion au
du côté gauche, le côté opéré, une légère impulsion au moment de la toux ; mais il se retrouvait du côté opposé une impulsion à peu près semblable, et on ne pouvait même pas dire qu'il y avait une pointe de hernie. Nous allons voir, en effet, qu'il n'y en avait pas. Voici la description de la pièce. Sur la peau qui a été enlevée existait une cicatrice linéaire, à peine visible, souple, sans adhérence aux parties profondes. En palpant la région inguinale, on ne sent absolument rien d'anormal. Le tissu cellulaire sous-cutané se laisse facilement disséquer, il ne présente
tissu cellulaire sous-cutané se laisse facilement disséquer, il ne présente d'adhérences qu'au niveau de l'orifice externe du canal inguinal et de l'origine du cordon. Les éléments de ce cordon sont entourés de tissu cellulaire dense ; il est impossible de retrouver autour d'eux les diverses gaines qu'on y trouve normalement. L'aponévrose du grand oblique présente une disposition intéressante. Les piliers internes et externes de l'orifice externe du canal inguinal sont un peu masqués par le tissu cellulaire qui y adhère. On ne les voit pas avec la netteté ordinaire : mais ils existent et sont parfaitement solides. Juste au-dessus du
mais ils existent et sont parfaitement solides. Juste au-dessus du cordon, les deux piliers sont réunis l'un à l'autre par un tissu fibreux solide, d'apparence cicatricielle sur une étendue d'un centimètre. L'orifice externe du canal inguinal est donc parfaitement reconstitué et il est fort étroit, laissant juste passer les éléments du cordon. Plus haut, il existe dans l'aponévrose du grand oblique, une fente longue de 2 ou 3 centimètres, large de quelques millimètres, oblique en hauteur en dehors, absolument parallèle au trajet inguinal. On dirait que l'aponévrose a été incisée en ce point suivant les fibres. Ce fait n'est pas
en ce point suivant les fibres. Ce fait n'est pas sans importance. M. J. Lucas a l'habitude d'inciser l'aponévrose pour ouvrir le canal inguinal, et disséquer le péritoine jusqu'à dans l'abdomen ; on peut donc considérer comme certain qu'il l'orifice que nous constatons est le reste de l'incision opératoire. Mais, et c'est là le point important, cette incision a opéré la rénovation de l'aponévrotique s'est parfaitement réunie dans sa partie inférieure, au pourtour de l'orifice externe du canal inguinal ; tandis qu'elle est restée béante dans sa partie supérieure. Quoi tient cette différence ? M. J. Lucas, que vu depuis,
tient cette différence ? M. J. Lucas, que vu depuis, m'a dit qu'à l'époque où il a pratiqué cette cure radicale, il ne mettait d'ordinaire que deux ou trois points de future sur l'aponévrose, pour reconstituer l'anneau inguinal. Donc les deux piliers séparés par l'incision se sont parfaitement et solidement réunis là où ils ont été suturés : ils sont restés séparés là où ils ne l'ont pas été. Il est impossible avoir une démonstration plus péremptoire de l'efficacité, niée par certains chirurgiens, de la suture des piliers inguinaux et de l'aponévrose du grand oblique. Les muscles et les aponévroses
de l'aponévrose du grand oblique. Les muscles et les aponévroses de la paroi abdominale sont bien développés. Cette constatation faite, et elle a son importance, retournons la pièce et examinons le péritoine. À premier coup d'œil, on ne voit rien d'anormal. La saillie de l'ouraque et de l'artère ombilicale s'accuse comme d'habitude. Nulle trace de hernie, pas la moindre fossette, pas la moindre dépression. En y regardant de plus près, on discerne une petite cicatrice rayonnée qui est située un peu au-dessus et au dehors de la réflexion du canal déférent sur l'artère épigastrique. Cette cicatrice correspond à peu près
déférent sur l'artère épigastrique. Cette cicatrice correspond à peu près à l'ouverture interne du canal inguinal ; toutefois, elle est un peu plus en haut et un peu plus en dehors. Tout ce qui reste de l'opération, de ce côté, c'est donc une petite cicatrice péritonéale à peine visible. Non seulement il n'y a pas trace de récidive, mais il n'y a même pas de tendance à la récidive, car le malade n'ait pas porté de bandage, bien qu'il ait travaillé pendant un an un pénible métier l'obligeant à faire des efforts fréquents et considérables, bien qu'il ait toussé pendant
des efforts fréquents et considérables, bien qu'il ait toussé pendant trois autres années. De l'étude de cette pièce, on peut tirer deux conclusions frappantes: 1° La cure opératoire des hernies peut être, dans certaines conditions, une cure véritablement radicale. J'ai dit qu'il s'agissait vraisemblablement ici d'une hernie congénitale, et d'ailleurs, par suite, la paroi abdominale musculaire et aponévrotique était solide et bien développée. Ce sont certainement là des conditions qui influent le plus sur le résultat. D'autre part, le siège de la cicatrice péritonéale, haut où la dissection du sac péritonéal a été poussée très haut jusqu'jusque dans le ventre,
péritonéal a été poussée très haut jusqu'jusque dans le ventre, c'est du côté du chirurgien, la conviction qui joue le plus grand rôle; M. L.-Championnière a insisté sur ce fait. 2° La suture des piliers est réellement efficace. Il faut la faire dans toute l'étendue de l'incision aponévrotique. M. J. L.-Championnière n'y manque jamais aujourd'hui. Kyste hydatique de la région lombaire, par JEAN BARRAT, interne des hôpitaux. V., Julien, âgé de 35 ans, entièrement le 24 avril 1891 dans le service de M. Dujardin-Baumetz à Cochin. Père et mère bien portants. Six sœurs bien portantes; un frère mort de tuberculose
portants. Six sœurs bien portantes; un frère mort de tuberculose pulmonaire. N'a jamais eu de maladie grave. Fièvres intermittentes légères en Algérie en 1882. Le malade avoue avoir fait abus de boissons alcooliques surtout d'absinthe; mais depuis deux ans, il aurait complètement abandonné ces habitudes et serait très sobre. Depuis 2 ans le malade a souvent des fourmillements dans les membres inférieurs qui se refroidissent facilement et il ressent depuis 3 mois dans la région lombaire des douleurs sourdes qui s'irradient dans la hanche gauche. Il a souvent des maux de tête et des éblouissements après le repas; mais il
de tête et des éblouissements après le repas; mais il a cependant continué son travail sans interruption. Le 22 avril, en travaillant, le malade est pris brusquement d'étourdissement et perd connaissance. Quand il revient à lui au bout de 20 minutes, la jambe gauche est engourdie et est le siège de douleurs très violentes. Il put cependant remonter seul chez lui; mais dans la nuit les douleurs augmentèrent arrachant des cris au malade et empêchant tout repos. En même temps la jambe se refroidit, prit une couleur violacée. Le lendemain matin les douleurs avaient diminué mais la circulation ne se
matin les douleurs avaient diminué mais la circulation ne se rétablissait pas le malade entra à l'hôpital. Au moment de l'entrée on constate que la jambe et le pied gauche ont une couleur violacée et qu'ils sont sensiblement plus froids que la jambe et le pied du côté opposé. Les parties atteintes sont un peu douloureuses à la pression, mais la sensibilité est intacte. Au niveau des cuisses on ne constate rien d'anormal et la température est égale des deux côtés. Les battements de l'artère pédieuse et de l'artère poplitée du côté gauche sont impossibles à percevoir tandis que les
du côté gauche sont impossibles à percevoir tandis que les battements de la fémorale se constatent très facilement au niveau du triangle de Scarpa. En dehors des lésions qu'on constate du côté du membre inférieur gauche, l'examen du malade est négatif. Les poumons sont absolument sains, ainsi que le cœur. Pas de fièvre. Rien dans les urines. Les jours suivants, les douleurs vont en diminuant et la circulation se rétablit petit à petit, sauf au niveau du gros orteil gauche qui reste froid et sur lequel apparaît une petite plaque noirâtre de phlyctène. En présence de ces symptômes, le diagnostic
noirâtre de phlyctène. En présence de ces symptômes, le diagnostic porté fut celui d'oblitération artérielle, et la marche des accidents permettait d'espérer que tout se bornerait à la perte du gros orteil. 12 mai. Dans la nuit, le malade est pris brusquement de frissons, d'étourdissement, et de douleurs extrêmement violentes dans les deux membres inférieurs. En même temps, le thermomètre atteint 41°. 13 mai. Le matin, la fièvre a complètement disparu, mais les douleurs sont toujours très violentes, surtout à droite. Elles partent de la ligne des cuisses et s'étendent jusqu'à la plante des pieds. Les jambes et les pieds
jusqu'à la plante des pieds. Les jambes et les pieds sont froids et ont une couleur violacée. Au niveau des cuisses, la température est normale; mais sur la cuisse gauche, on remarque par places des petites taches violacées. On perçoit très faiblement les battements de la fémorale des deux côtés, mais il est impossible de sentir ceux de la poplitée et de la pédieuse. L'apparition de ces symptômes confirme le diagnostic d'embolie; il est impossible d'en déterminer l'origine, car l'examen du cœur est négatif. De plus, le malade se plaint de fourmillements dans les membres supérieurs et les battements des
de fourmillements dans les membres supérieurs et les battements des deux radiales sont extrêmement faibles. 14. Etat stationnaire. Les douleurs sont moins violentes dans les membres inférieurs, mais ils restent toujours violacés. Les fourmillements des membres supérieurs disparaissent et les battements des jugulaires redeviennent normaux. Les jours suivants, l'état du malade va en s'aggravant. Les deux jambes deviennent noires et sont le siège d'un suintement devenu purulent, la gangrène atteint même la partie inférieure des cuisses et se produit des escharces au sacrum. Le malade est pris de délire et il succomba le 4 juin. Autopsie. — On trouve, au-devant
il succomba le 4 juin. Autopsie. — On trouve, au-devant de la colonne vertébrale, dans l'espacement lombaire, une tumeur molle, fluctuante, du volume du poing. L'aorte se trouve fortement refoulée à droite par la tumeur dont elle lève la partie latérale droite dans une assez grande étendue de l'oblique des rénales à l'origine des deux iliaques primitives. L'uretère gauche est englobé au milieu de la tumeur; mais paraît avoir conservé sa perméabilité car on ne constate aucune dilatation au-dessus. Lorsqu'on incise l'aorte, on tombe sur un caillot fibrineux qui se trouve dans les deux iliaques et qu'on retrouve jusque dans
trouve dans les deux iliaques et qu'on retrouve jusque dans les fémurs. On remarque en plus une plaque d'endarterite au point où le tissu est en rapport avec la tumeur. La nature de la tumeur est facile à déterminer, car en faisant une incision on voit sortir des hydatides ; mais il est plus difficile de dire quel tissu elle s'est développée. Elle est indépendante de la vertebrate sur laquelle elle est mobile et après l'avoir enlevée on constate que les os à son niveau ne présentent aucune altération. Les autres organes sont sains. Les valvules du cœur sont normales.
autres organes sont sains. Les valvules du cœur sont normales. L'intérêt de cette observation consiste au point de vue formique dans le siège du kyste hydatique qui paraît époupée dans le tissu cellulaire prévertebral. Du point de vue clinique il faut remarquer l'absence presque complète des symptômes pendant l'évolution du kyste cystique et l'apparition brusque des signes d'obstruction artérielle qui faisait penser à une embolie mais faisait écarter l'idée de compression par une tumeur lentement développée. Arthrite à pneumocoque au cours d'une pneumonie. Arthrotomie. Guérison, par M. MACAIGNE, interne des hôpitaux. Claire Plan., âgée de 60 ans, femme de ménage,
hôpitaux. Claire Plan., âgée de 60 ans, femme de ménage, entre le 19 mai 1891, dans le service de M. le professeur Cornil (salle Cruveilhier, n° 3). Elle n'a jamais eu de maladie ; jamais de douleurs articulaires. Au plus fort de l'hiver de cette année, elle fut enrhumée et depuis lors dit se sentir moins robuste. Néanmoins elle n'a jamais cessé de faire son métier de femme de ménage, qui la forçait à marcher beaucoup. Elle vient à l'hôpital à pied, soutenue par une amie, le 19 mai 1891, présentant les symptômes d'une pneumonie droite et d'un épanchement dans
présentant les symptômes d'une pneumonie droite et d'un épanchement dans le genou droit. Le début de sa pneumonie ne paraît pas avoir été bien violent, car elle ne peut en préciser exactement l'époque. Le mardi 12, elle était déjà mal à l'aise ; le jeudi 14, elle éprouvait un point de côté à droite, avec gêne respiratoire et elle crachait rouge. La veille, elle avait peut-être déjà ces symptômes, mais elle ne se le rappelle pas bien. Elle continue à travailler le vendredi et le samedi, forcée de se reposer à chaque instant et mangeant à peine. Le samedi soir,
à chaque instant et mangeant à peine. Le samedi soir, elle a commencé à souffrir du genou droit; elle était au 4e jour environ de sa pneumonie. Le lendemain matin, elle voulait encore aller travailler, mais elle dut rentrer bientôt, le genou devenant de plus en plus douloureux et de plus en plus gros. État à l'entrée, 20 mai. — La moitié inférieure du poumon droit nous présente les signes caractéristiques d'une hépatisation; matité, souffle tubaire, râles crépitants et crachats rouillés. Le point de côté est peu intense, la dyspnée légère. Rien de notable au poumon gauche. La température est
légère. Rien de notable au poumon gauche. La température est à 39°,5, le pouls accéléré, ferme et régulier. Rien au cœur, dont le premier bruit est énergique. Langue saburrale, humide : soif vive, pas de diarrhée. Pas d'agrandissement appréciable du foie, ni de la rate. Pas d'agitation, ni d'insomnie. Le genou droit présente un gonflement considérable, sans rougeur et sur le fond blanc des téguments se dessine en bleu, le trajet des veines. Augmentation de la température locale. L'épanchement, abondant; dilate le cul-de-sac sous-tricipital et on constate une fluctuation qui se fait sentir de chaque côté de la rotule. Cette
se fait sentir de chaque côté de la rotule. Cette exploration est à peine douloureuse. Pas d'oedème de la jambe ni du pied. Aucune autre jointure n'est intéressée. L'urine ne renferme ni sucre ni albumine. Le 20 mai, nous faisons une ponction avec la seringue de Roux, il sort de la jointure un pus épais, crémeux, bien lié, d'un jaune verdâtre.. Après une incubation de quelques heures, il se forme lentement une couche transparente de quelques millimètres. Plusieurs lamelles préparées aussitôt montrent une quantité extraordinaire de pneumocoques et aucune autre espèce de microbes. Un ensemencement sur agar et un dans
espèce de microbes. Un ensemencement sur agar et un dans le bouillon reproduisent exactement le pneumocoque. Le 23. La pneumonie s'améliore ; les crachats qui avaient pris une teinte rouge de plus en plus foncée, commencent à pâlir et à s'aérer. quelques-uns sont muqueux, muco-purulents, épais. Les signes physiques se modifient : la zone soufflante s'est limitée à l'union du 1/3 supérieur au 1/3 moyen ; la respiration est obscure dans le 1/3 inférieur; des râles sous-crétient apparaissent disséminés dans la partie dorso-lumière; il reste encore de la submatité dans la moitié inférieure du poumon. Le pouls est un peu
la moitié inférieure du poumon. Le pouls est un peu irrégulier, accéléré. Au cœur, on entend un léger bruit de souffle à la pointe, sans propagation marquée, apprécié seulement aux pulsations qui suivent les arrêts du cœur. Le fantôme est normal. Les intermittences sont nombreuses ; elles se trouvent toutes les 3, 4, 5 battements. La langue est toujours enduite d'un dépôt blanc gris épais et sableux. L'appétit fait défaut, pas de diarrhée. La température s'est abaissée graduellement en 5 jours de 39°,6 à 37°,5. L'état général s'améliore lentement ; les signes physiques montrent le souffle est presque disparu ;
les signes physiques montrent le souffle est presque disparu ; il ne reste qu'une respiration un peu forte, accompagnée de râles sous-crétient aux deux extrémités. Le genou augmente de volume de plus en plus, il est apparu de l'écUME du pied droit et de la partie postérieure de la jambe et de la cuisse. Le cul-de-sac sous-tricipital est très distendu; on fait une ponction avec l'appareil Potain stérilisé, on ne peut retirer que 80 gr. de pus, probablement à cause de la présence de fausses membranes. Ce Pus est identique à celui des petites ponctions antérieures, faites le 20 et
à celui des petites ponctions antérieures, faites le 20 et le 21. Ce Pus ne contient encore que des pneumocoques, aussi abondants que lors du premier examen. La température qui était à 38° le matin du jour de la ponction était à 37° le soir ; et le lendemain matin, elle descend à 36°. L'épanchement ne tarde pas à se reformer et la température remonte en présentant des oscillations d'un degré environ : 39° le soir, 37° le matin. Tandis que l'état général est satisfaisant. La pneumonie est guérie. Petit renaît un peu, quoique la langue soit toujours chargée. L'épanchement
renaît un peu, quoique la langue soit toujours chargée. L'épanchement produit une distension extrême, de la veine, surtout dans le cul-de-sac sous-tricipital, la fluctuation se transmettant à peine de chaque côté de la rotule. Il n'y a guère de douleur, sauf à la pression au niveau des points où on a fait les ponctions à la région externe. Les téguments du genou sont restés pâles, des arborisations veineuses sont apparues et l'œdème du pied, de la jambe et de la région postérieure de la cuisse a augmenté. L'intervention chirurgicale est jugée nécessaire et M. Chipault (interne de M. le professeur
jugée nécessaire et M. Chipault (interne de M. le professeur Duplay) fait une arthrotomie. Il ouvre l'articulation par deux incisions : l'une en dehors, l'autre en dedans; l'incision externe, portant plus haut que l'interne et plus écartée de la rotule. Il s'écoule environ 1/2 litre de pus épais jaune verdâtre contenu surtout dans le cul-de-sac sous-tricipital qui remonte jusqu'au milieu de la cuisse. On le vide par expression et on déchire avec le doigt de nombreuses adhérences filamenteuses, molles, surtout abondantes, dans l'articulation même. Avec la curette de Volkman, on enlève encore ces flocons malades, spongieux, remplis de pus. Lavage
enlève encore ces flocons malades, spongieux, remplis de pus. Lavage articulaire au sublimé ; suture au catgut fort et drainage avec un ruban de gaze iodoformée passant par l'extrémité supérieure de l'incision externe. 1er juin. Le pansement étant traversé par le sang on renouvelle sa couche superficielle. La température, qui, au moment de l'opération; présentait depuis 5 jours des oscillations entre 39° et 38°, garde ce caractère pendant 2 jours environ et baisse ensuite jusqu'à descendre à 37°, 4 jours après l'opération et, depuis lors, elle se maintient entre 37.5°, le matin et 38° le soir. Le 10. Pansement traversé,