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du métatarse. Les mouvements du pied sur la jambe sont mieux conservés que du côté gauche, Comme on peut en juger, il est difficile d'observer un tabès plus accentué et plus typique au point de vue des altérations ostéo-articulaires, plus fruste comme indications d'ordre médical. Nous voyons une fracture comme premier symptôme, puis un double pied tabétique, alors que seule une très légère inégalité pupillaire appelle l'attention sur les troubles médullaires. Je joins à cette observation la relation de tout premier cas, qui fixa pour ainsi dire mon attention ; la voici : Observation II. — Ancienne ostééo-arthrite métatarso-phalangienne; tabès;
la voici : Observation II. — Ancienne ostééo-arthrite métatarso-phalangienne; tabès; ostéo-arthrites tabétiques. M. M..., 45 ans, comptable, vient dans le service pour consulter, au sujet d'un mal perforant plantaire, situé au niveau du gros orteil droit, datant de juillet 1906. Il a déjà fait deux séjours à l'hôtel-Dieu pour des lésions osseuses siégeant dans le pied droit. Pas d'antécédents héréditaires. Son père est mort, âgé de soixante-douze ans, d'une maladie de cœur. Sa mère est encore vivante et bien portante ; elle a actuellement soixante-trois ans. Il a eu quatre frères ; deux sont encore vivants et en bonne santé
frères ; deux sont encore vivants et en bonne santé ; les deux autres, venus les deuxième et troisième, sont morts très jeunes : l'un à deux ans, l'autre à un an et demi ; mais, assure le malade, de maladies de l'enfance. Antécédents personnels : comme affection antérieure, à part un hématocèle qu'il se serait fait à dix-huit ans en manquant le marchepied d'un tramway où il voulait monter (hématocèle qui fut soigné par M. le docteur Clément), le malade n'a été atteint, à dix-neuf ans, que de la variole. Depuis ce temps, il n'a fait aucune maladie jusqu'à
variole. Depuis ce temps, il n'a fait aucune maladie jusqu'à celle qui a causé sa première venue à l'hôpital, en novembre 1895 ; il assure, de la façon la plus nette, n'avoir jamais eu que quelques échauffements, que quelques blennorrhagies. Il n'y a que douze ans, vers 1895, que le malade, commençant à souffrir du pied droit, au niveau du troisième orteil, alla consulter M. le Dr Sabatier, qui fit le diagnostic d'ostéite suppurée de la première phalange du troisième métatarsien, dont il fit l'amputation. Cinq mois après cette intervention, en novembre 1895, le malade alla trouver M. le Dr
en novembre 1895, le malade alla trouver M. le Dr Gangolphe parce qu'il ressentait des douleurs vives dans le gros orteil droit, au niveau du premier métatarsien, qui était très augmenté de volume. Le diagnostic de spina ventosa ayant été posé, M. le Dr Gangolphe fit entrer ce malade en son service et l'opéra de suite. A cette époque-là, le malade, interrogé, assure très catégoriquement n'avoir jamais eu et ne pas avoir jusqu'à ce jour la moindre lésion syphilitique. D'ailleurs, on ne constate pas de signe d'incoordination, pas de douleurs fulgurantes, pas de troubles gastriques. Dans le courant de l'année
fulgurantes, pas de troubles gastriques. Dans le courant de l'année qui suivit l'opération faite par M. Gangolphe, il y a par conséquent onze ans, le malade ressentit de la faiblesse dans les jambes, qui fléchissaient sous lui. Il alla voir M. Sibert, alors interne et ami de sa famille, qui lui dit qu'il présentait des signes de tabès. Puis, les troubles diabétiques augmentèrent; apparaissaient des douleurs fulgurantes; le malade ne peut plus se tenir debout en équilibre, les yeux étant fermés. En juin 1896, le malade, à nouveau porteur d'une ostéite suppurée du deuxième orteil droit, est opéré par M.
ostéite suppurée du deuxième orteil droit, est opéré par M. Gangolphe pour la première fois. Quelque temps après cette opération, le malade fut pris de temps à autre de douleurs très vives, brûlantes, à l'anus, s'irradiant à la verge; les bains de siège froids seuls calmaient ces douleurs. En novembre 1898 apparaît un mal perforant plantaire qui donna lieu à du phlegmon, Il mit un an à se guérir. Un an et demi après, en mai 1900, à la suite d'un phlegmon au niveau du gros orteil, ouvert par M. le Dr Sipaud, s'installa en ce point la gangrène, qui
le Dr Sipaud, s'installa en ce point la gangrène, qui amena la chute de cet orteil. C'est M. le Docteur Piétry qui, à ce moment, soigna le malade. Moins d'un mois après, en février 1901, apparaissent, alors, des troubles ostéo-arthropathiques dus au tabès, très accusés et très rapides. Déviation en dedans du coude-pied droit. Cette déviation, raconte le malade, s'est faite peu à peu, en l'espace d'un mois environ et s'est établie brusquement en une nuit. À la suite de cette déformation, le malade revient M. le docteur Gangolphe, qui lui ordonna de porter un tuteur à la jarretière. Grâce
lui ordonna de porter un tuteur à la jarretière. Grâce seulement à cet appareil, le malade reçut une amélioration notable. malade, put alors se servir de son pied. Après la confection de cet appareil, il se fit faire une botte rigide remplissant le même service que l'appareil, et qu'il porte encore. Le malade pourrait actuellement marcher sans soulier ni tuteur. Au moment où cette déviation se produisit, le malade présenta également des phénomènes arthropathiques du côté de son genou droit, qui avait augmenté de volume et offrait un peu de déviation, en dehors. Ces troubles trophiques, au niveau du genou,
déviation, en dehors. Ces troubles trophiques, au niveau du genou, furent fugaces et ne laissèrent pas trace d'impotence fonctionnelle. Cinq ans après, en juillet 1906, se produisit un mal perforant situé au-dessous de la tête du premier métatarsien, qui n'est pas encore guéri en novembre 1907, époque à laquelle il revient nous trouver. On constate aussi actuellement : De l'inégalité pupillaire avec lenteur marquée à l'accommodation ; De l'abolition des réflexes rotuliens ; Des élancements dans la région anale, douloureux mais rares pour le moment. Chez ce sujet, le diagnostic, a donc été, pour M. Sabatier, au début, ostéite tuberculeuse
a donc été, pour M. Sabatier, au début, ostéite tuberculeuse de la première phalange, puis pour moi spina ventral du premier métatarsien. Étonné de ne rencontrer en opérant ni fongosite, ni séquestre, je songeai à une ostéomyélite gommeuse, bien que le sujet n'ait aucun antécédent spécifique. Mais il ne me vint pas à l'esprit qu'il pouvait s'agir d'une lésion tabétique, le sujet n'offrant aucun trouble susceptible de faire penser au tabès, notamment par l'ombre d'incoordination. Plus tard, je ne le perdis pas de vue et je vis survenir les désordres caractéristiques relatés précédemment. Quant au troisième malade que j'avais présenté,
caractéristiques relatés précédemment. Quant au troisième malade que j'avais présenté, je ne puis donner une observation bien précise. Toutefois, l'aspect du pied était tel que je fis immédiatement le diagnostic ferme d'ostéo-arthropathie tabétique. Vous avez pu en juger, il n'avait ni incoordination, ni perte des réflexes, qu'un léger Argyll-Robertson ; mais légère inégalité pupillaire. En me remémorant les différents cas que j'ai pu observer, on peut dire que les formes ostéo-articulaires pré-tabétiques peuvent se présenter sous trois variétés différentes : 1° Une forme osseuse accusée surtout par des fractures ; 2° Une forme articulaire ; 3° Une forme mixte ostéo-articulaire.
2° Une forme articulaire ; 3° Une forme mixte ostéo-articulaire. Cette classification est certainement, je dois le dire, artificielle, car le plus souvent, aux lésions osseuses simples du début viennent en général s'ajouter des déformations articulaires ; la réciproque est également exacte. Je tiens toutefois à cette classification parce qu'elle est dans certains cas très vraie, au moins pendant plusieurs années. Je citerai comme exemple le fait suivant : un malade d'une quarantaine d'années est envoyé dans mon service, il y a huit ou neuf ans, par M. le docteur Orcel, pour une tumeur blanche du genou, nécessitant à son
Orcel, pour une tumeur blanche du genou, nécessitant à son avis une résection. Je trouvais un très gros épanchement, pas de points douloureux osseux, pas d'adénopathie inguinale, une utilisation fonctionnelle remarquable du membre contrastant avec les signes objectifs ; il n'existait pas de dislocation ligamenteuse ; je songeais à une lésion tabétique, mais il n'existait aucun symptôme : réflexe intact, etc., seule une inégalité pupillaire à peine appréciable. Je refusais d'opérer le malade. Finalement, pressé par mes confrères les docteurs Orcel et Guyot et pour leur montrer qu'il ne s'agissait pas de tuberculose, je fis une arthrotomie, incision du cul-de-sac
pas de tuberculose, je fis une arthrotomie, incision du cul-de-sac externe, j'évacuai une grande quantité de liquide hématique, ce qui nous étonna beaucoup. Je prélevai un fragment de la synoviale : l'examen histologique montra qu'elle n'était nullement fongueuse. Je continuai donc l'immobilisation, la compression localisée et finalement je fis porter un appareil orthopédique et le sujet, deux mois après, continuait son métier de boulanger. C'est environ trois ans et demi à quatre ans plus tard qu'on me le ramena pour une déformation caractéristique de la tibio-tarsienne. Le genou était lui-même déformé ; le sujet n'en continuait pas moins, grâce à
déformé ; le sujet n'en continuait pas moins, grâce à son appareil, son travail pénible. Il est mort il y a quelque temps de tuberculose pulmonaire sans que j'aie pu savoir s'il existait d'incoordination. Voilà donc une forme essentiellement articulaire du début. Les conditions cliniques dans lesquelles on observe ces cas peuvent entrer dans deux catégories : Tantôt on ne songe pas du tout au tabès, on n'en recherche pas tous les signes, parce que le sujet n'a pas d'incoordination. Et je suis persuadé que c'est là une des causes de la rareté des observations publiées. Tantôt on songe bien
de la rareté des observations publiées. Tantôt on songe bien au tabès ; mais, comme les réflexes persistent, qu'il n'y a ni Argyll-Robertson, ni incoordination, ni crises gastriques, etc., on élimine cette hypothèse qu'une observation plus prolongée mettrait en lumière. Je rappelle la valeur de l'inégalité pupillaire que j'ai retrouvée dans mes cas les plus frustes. Il résulte de tout cela des erreurs de diagnostic plus ou moins prolongées qui font considérer comme de nature tuberculeuse, syphilitique et même sarcomateuse les troubles trophiques. J'ai vu plusieurs sujets consulter pour des varices profondes ou encore des douleurs (résultat d'anciens coups de
varices profondes ou encore des douleurs (résultat d'anciens coups de feu) mais je me réserve de publier ces faits plus en détail. L'intérêt pratique qui découle des notions précédentes est évident. Le repos, l'immobilisation, l'orthopédie m'ont permis, comme je le disais, de rendre de grands services à ce genre de malades. Quant à l'intervention chirurgicale, elle doit être fort prudente et limitée à certains cas. On a vu par mes observations avec quelle facilité guérissent ces malades. Je dois ajouter que l'emploi du traitement spécifique, l'iodure de potassium, m'a paru rendre de réels services. M. Thévenot : Anurie cayennéuse datant
rendre de réels services. M. Thévenot : Anurie cayennéuse datant de huit jours ; hémorrhagie guérissement. Séance du 31 novembre 1907. Parésie douloureuse intermittente des membres inférieurs d'origine artérielle (claudication intermittente). M. Gangolphe. — J'ai l'honneur de vous présenter la relation d'un fait de claudication intermittente, ou, plus exactement à mon avis, de parésie douloureuse d'origine artérielle. Il s'agit d'un lieutenant de vaisseau de quarante-deux ans, ancien paludéen et syphilitique et cependant d'aspect vigoureux, qui fut atteint, il y a un an environ, de troubles singuliers du côté du membre inférieur gauche. Un certain jour il ressentit une douleur violente
inférieur gauche. Un certain jour il ressentit une douleur violente dans la jambe, notamment à la partie antérieure du tibia. Cependant il put gagner son bord. Obligé de s'arrêter un moment, il reprit sa marche, fit trois ou quatre cents mètres et la douleur réapparaissant, fut obligé de s'arrêter. C’est ainsi qu’après des haltes successives commandées par la chaleur plutôt que par la faiblesse de la jambe, il put rentrer chez lui. Examiné à ce moment, on ne lui trouva rien de spécial et l’on pensa à des varices profondes. Le repos faisait disparaître instantanément toute douleur ; de même
Le repos faisait disparaître instantanément toute douleur ; de même un exercice très modéré ne le reproduisait pas. Mais du moment où le trajet parcouru excédait trois ou quatre cents mètres, le sujet devait s'arrêter. Très gênant dans ses fonctions, il fut soigné sur tous les plans par le repos, l’électricité, la compression et les nombreux médecins qui le virent paraissent avoir été très embarrassés sur le diagnostic. C'est dans ces circonstances qu’il vit le Dr Sicard, médecin principal de la marine, qui me l’envoya. De aspect vigoureux, bien musclé, le malade paraissait aussi agile d’un membre que de l’autre,
le malade paraissait aussi agile d’un membre que de l’autre, n’offrant aucune trace de dilatation variqueuse, pas d’atrophie musculaire, rien un mot qui appellât l’attention sur le membre inférieur gauche. Ce rapide examen négatif me conduisit à faire l’exploration successive, anatomique pour ainsi dire du membre inférieur : Les articulations, les muscles, les os, les nerfs étaient intacts ; il n’en fut pas de même quand j’arrivai aux artères. La pédicule, la tibiale postérieure derrière la malléole interne, la fémorale à la cuisse offrait des battements moindres que l’autre. Par ailleurs, rien à noter, rien au coeur. Le diagnostic s’éclairait;
ailleurs, rien à noter, rien au coeur. Le diagnostic s’éclairait; j’étais en présence d’un de ces faits décrits sous le nom de claudication intermittente. C’était de l’aparèsie douloureuse intermittente par artérite. Le sang arrivant en quantité insuffisante, les muscles criaient famine et refusaient de fonctionner. Puis quand leur nutrition était de nouveau assurée par suite du repos, leur fonctionnement revenait tant que leur provision n’était pas consommée. Je pus reproduire très facilement, le malade étant étendu sur son lit d’examen, les accidents observés pendant la marche. Je fixais dans chaque main l’extrémité du pied et je demandais au patient de
main l’extrémité du pied et je demandais au patient de les plie et de les étendre de toutes ses forces pendant que je luttait contre lui. Très vite, le pied gauche se paralysait avec douleur dans la jambe. Si bien que je pus du bout d’un doigt le maintenir, tandis qu’il me fallait toute ma force pour l’autre pied. Je conseillai la cessation de toute élastique, de tout massage et j’ordonnai un traitement spécifique intense. Dix mois plus tard, j’eus la satisfaction de voir cet officier complètement rétabli, ayant récupéré ses battements dans la pédicule et la tibiale postérieure, ainsi
ses battements dans la pédicule et la tibiale postérieure, ainsi que cela fut constaté par plusieurs confrères, entre autres le docteur Sicard. Ce fait m’a paru digne d’être relaté à cause de sa bizarrerie et surtout par la constatation du rétablissement de la circulation ! M. Aubert regrette qu’un vétérinaire ne soit pas présent, car la claudication intermittente est fréquente chez les chevaux, qui n’ont pas de syphilis. M. Condamin dit que, chez le cheval, cette boiterie reconnaît pour cause l’artérite. M. Cavaillon : Résultat éloigné d’une désarticulation sous-astragalienne ; valeur comparée de cette opération et des interventions ostéoplastiques intra-calcaneennes,
valeur comparée de cette opération et des interventions ostéoplastiques intra-calcaneennes, — M. Gangolphe : Formes ostéo-articulaires du tabès. Ablation abdomino-périnéale du rectum après hystérectomie en un seul temps. M. Lagoutte. — J’ai eu récemment l’occasion d’observer et d’opérer un cancer de la partie supérieure du rectum et inférieure du colon pelvien. Bien que la malade ait succombé tardivement et non directement des suites de l’acte opératoire, l’observation me semble de nature à être rapportée à la Société, en raison des difficultés de cette question de thérapeutique chirurgicale. Mme M..., soixante-six ans, entre à l’Hôtel-Dieu du Creusot le 15 septembre 1907.
ans, entre à l’Hôtel-Dieu du Creusot le 15 septembre 1907. Depuis un an elle va difficilement à la selle, avec des alternatives de diarrhée et de constipation. Depuis une dizaine de jours, absence complète de selles. A son entrée, le ventre est encore souple et pas météorisé. Le toucher rectal permet difficilement de sentir la partie inférieure d’une tumeur du haut rectum, occupant toute la périphérie de l’intestin et l’obstruant complètement. Le palper abdominal ne donne aucun renseignement. L’état général de la malade est encore assez bon et semble autoriser une intervention radicale. Je me décide donc à pratiquer l’extirpation
une intervention radicale. Je me décide donc à pratiquer l’extirpation du rectum et de la partie inférieure du colon pelvien par voie combinée abdomino-périnéale et après hystérectomie préalable, selon la pratique préconisée par M. Tixier, mais en un seul temps. L’opération est pratiquée le 20 septembre 1907, avec l’aide du docteur Briau et est ainsi conduite : 1° Laparotomie médiane ; 2° Exploration du pelvis qui permet de sentir la partie supérieure de la tumeur qui ne remonte pas très haut sur le colon pelvien. Il n’y a pas d’adhérences sur les viscères voisins et pas de masses ganglionnaires appréciables
sur les viscères voisins et pas de masses ganglionnaires appréciables ; 3° Section entre deux pinces du colon pelvien. Les deux bouts sont coiffés soigneusement avec des compresses ; 4° Incision dans la fosse iliaque gauche, à travers laquelle on fait passer le bout colique toujours coiffé de sa compresse. La fixation et l’établissement définitifs sont remis à la fin de l’opération ; 5° Hystérectomie totale après décollement d’une large collerette péritonéale antérieure ; 6° Section sur la ligne médiane et aussi loin que possible du côté de la vulve, de la paroi postérieure du vagin ; 7° Section du
de la paroi postérieure du vagin ; 7° Section du mésocolon et du péritoine sur les parties latérales du rectum, puis décollement poussé, aussi loin que possible du rectum de haut en bas ; 8° Une pince introduite par le vagin saisit l’extrémité supérieure du tronçon recto-colique et l’extirpe et le ramène jusqu’à la vulve; 9° Suture de la collerette péritonéale antérieure autour tout le pourtour du détroit supérieur, de façon à isoler complètement le pelvis ; 10° Fermeture complète de l’abdomen ; 11° Fermeture en bourse de l’anus ; 12° Incision circulaire péri-anule et incision vaginale rejoignant celle qui
12° Incision circulaire péri-anule et incision vaginale rejoignant celle qui a été amorcée par l’abdomen. Ablation du rectum par cette voie périnéo-vaginale ; 13° Tamponnement de l’énorme brèche résultant de l’évidement complet du pelvis ; 14° Confection et ouverture de l’anus iliaque. L'acte opératoire a duré deux heures, s'est effectué correctement, sauf une déchirure du rectum dans le temps périnéal, due à ce que la tumeur était déjà adhérente au sacrum. Le segment intestinal enlevé avait 25 centimètres de long. La tumeur était un cancer sténosant situé à l'union du rectum et du colon pelvien et d'une hauteur de 6
rectum et du colon pelvien et d'une hauteur de 6 centimètres environ. Les suites opératoires furent d'abord simples; Un suintement sanglant assez abondant nécessita le premier jour une injection de sérum. Pendant les trois premiers jours, l'anus artificiel ne fonctionna pas. Aussi la malade fut elle tourmentée par des coliques et des ballonnements. Un lavement donné avec une sonde en gomme amena la débâcle, et dès lors l'anus iliaque fonctionna à peu près régulièrement. La température atteignit 38.4 le 22 septembre, puis se maintint jusqu'à la fin entre 37.5 et 38. L'énorme plaie périnéale, pansée pour la première fois le
38. L'énorme plaie périnéale, pansée pour la première fois le quatrième jour, se mit à se réparer. Enfin les choses semblaient aller assez bien et la guérison pouvait être espérée, quand, dans la nuit du 4 au 5 octobre (15e jour après l'opération), la malade fut frappée d'hémiplégie gauche. À partir de ce moment, l'état général déclina, une large escarce sacrée apparut et la malade succombait le 10 octobre, le 21e jour après l'opération, alors que la plaie périnéale était déjà très avancée dans sa cicatrisation. Cette observation m'a montré combien l'hystérectomie préalable facilite cette extirpation abdominopérinéale du rectum. D'autre
combien l'hystérectomie préalable facilite cette extirpation abdominopérinéale du rectum. D'autre part, j'ai pu tout faire en un seul temps : un décollement très loin par l'abdomen, en attirant dans le vagin préalablement sectionné sur la ligne médiane, le segment intestinal à extirper, puis en fermant complètement le pelvis avec la collerette antérieure de l'hystérectomie, suturée au pourtour du détroit supérieur, de façon à isoler complètement la grande cavité abdominale du grand foyer cruenté pelvien. M. Tixier. — L'observation de M. Lagoutte est très remarquable et je suis très heureux de l'en féliciter. Elle confirme absolument ce que je vous disais
l'en féliciter. Elle confirme absolument ce que je vous disais l'année dernière concernant ces énormes cancers du haut rectum. L'hystérectomie abdominale totale facilite beaucoup les manœuvres pelviennes et la conservation du grand lambeau péritonéal antérieur permet d'isoler merveilleusement à la fin de l'opération la brèche périnéopelvienne. Il est remarquable qu'une femme de soixante-cinq ans ait pu supporter une semblable opération exécutée en un temps : c'était audacieux et je crois qu'il eut été peut-être préférable d'exécuter l'intervention en deux temps. Combien c'est dommage qu'une hémiplégie due sans doute à une embolie à point de départ pelvien soit venue détruire tardivement
embolie à point de départ pelvien soit venue détruire tardivement le résultat d'une si brillante intervention ! M. Tixier : Cancer sténosant du haut rectum ; hystérectomie abdominale totale permettant l'entrectomie et l'entérorrhaphie circulaire ; rétablissement des fonctions intestinales normales ; guérison. — M. Horand : Hanche à ressort. (D'après le Lyon médical) GAZETTE DES HOPITAUX DE TOULOUSE 365 SOCIÉTÉ MÉDICALE DE REIMS Séance du 20 février 1907. — Présidence de M. HENROT. M. Guelliot : Résection de la hanche. — M. Blum : Méningite tuberculeuse. — Intoxication subaiguë hydrargyrique. —M. Colleville : Endopéritonéardite et anévrisme partiel du cœur. Séance
—M. Colleville : Endopéritonéardite et anévrisme partiel du cœur. Séance du 6 mai 1907. — Présidence de M. LUTON. M. Bourgeois : Avulsion de l'iris. Séance du 15 mars 1907. Amblyopie nerveuse guérie par la pithiothérapie M. Blum rapporte l'histoire d'un ouvrier qui, à la suite d'une « lancée de gaz » dans une verrerie, perdit la vision des deux yeux. Il s'agissait d'une amblyopie nerveuse qui dura sept mois et fut guérie par ce que l'auteur appelle la méthode pithiothérapique. Il entend par ce nom l'ensemble des moyens propres à « réduire quelqu'un par le raisonnement ou par des
à « réduire quelqu'un par le raisonnement ou par des preuves sensibles et évidentes, à reconnaître une vérité, l'exactitude d'un fait. » C'est la définition même du verbe convaincre, et le terme de pithiothérapie signifierait l'acte convaincre, la « convaincration », si le mot était français. Dans le cas particulier, il a suffi de convaincre le malade que son amblyopie n'était pas naturelle, et qu'en réalité, il voyait, alors qu'il était persuadé du contraire. Il s'agissait de le désuggestionner. La pithiothérapie emprunte ses moyens à toutes les méthodes capables d'agir sur le psychisme d'un sujet. Tantôt elle est impérative, tantôt