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extrémité terminale plate et étendue. 9° Puis on recherche l'artère à la limite supérieure de la plaie un peu en dedans de l'axe du médius, c'est-à-dire de l'adducteur du pouce. Le vaisseau est à ce niveau croisé, soit en avant, soit en arrière, par la branche profonde du cubital (Voy. Pl. V). 10° Le vaisseau, une fois découvert, il est facile de poursuivre son dégagement, soit vers son origine cubitale, soit vers son origine radiale, à travers les fibres de l'adducteur du pouce. Dans ce dernier cas, on a soin, avant de pénétrer à travers les fibres de ce muscle,
avant de pénétrer à travers les fibres de ce muscle, de libérer les tendons de l'index en sectionnant la cloison aponévrotique qui les maintient appliqués contre lui. Remarque. — Ce procédé permet de découvrir l'arcade palmaire profonde dans presque toute son étendue, c'est-à-dire depuis l'axe du quatrième métacarpien jusqu'au niveau du deuxième. Cependant, comme le dégagement du vaisseau, s'il est des plus faciles pour sa partie moyenne, est parfois un peu délicat très près de son origine cubitale ou radiale, nous conseillerions de ne l'employer que pour lier les deux bouts de l'artère blessée, soit dans l'espace qui sépare le
bouts de l'artère blessée, soit dans l'espace qui sépare le métacarpien de l'annulaire de celui du médius, soit au niveau de l'axe du médius, soit enfin pour porter un fil sur le bout interne de l'artère atteinte dans le deuxième espace intermétacarpien. Le bout externe serait, dans ce dernier cas, trouvé par l'incision externe qui suit le bord du deuxième métacarpien. Ce procédé devrait, à notre sens, être toujours utilisé pour l'ouverture des collections purulentes profondes de la paume. Il pourrait également servir pour la recherche et l'extraction des corps étrangers profonds. INCISION PALMAIRE INTERNE Position du sujet et de
étrangers profonds. INCISION PALMAIRE INTERNE Position du sujet et de l'opérateur. — L'opérateur se place en face de la main étendue pendant la section de la peau, de l'aponévrose et pendant le dégagement des tendons flechisseurs. Pour la recherche du vaisseau il se porte vers le côté radial de la main ; le bord cubital est alors bien à découvert et l'on s'arrange de façon qu'il soit frappé par une bonne lumière. L'aide qui écarte les lèvres de la plaie se place vers la racine du membre et s'efface le plus possible. OPÉRATION. — Dans ce procédé on doit pénétrer
plus possible. OPÉRATION. — Dans ce procédé on doit pénétrer dans l'interstice compris entre les tendons flechisseurs et le bord externe de la masse de l'éminence hypothénar. 1° À 2 centimètres au-dessous de la partie la plus saillante du pisiforme, au point de réunion des éminences thenar et hypothénar l'opérateur commence une incision oblique dont l'extrémité inférieure vient aboutir au milieu du pli de flexion de la première phalange de l'auriculaire. Cette incision ne comprend que la peau. 2° Les lèvres de la plaie cutanée sont disséquées au ras de l'aponévrose dans l'étendue de 1 centimètre environ. 3° L'opérateur énuclée
l'aponévrose dans l'étendue de 1 centimètre environ. 3° L'opérateur énuclée avec le bistouri marchant en débattant quelques fibres du palmaire cutané et quelques pelotons adipeux sur la masse musculaire de l'hypothénar pour arriver à la bien découvrir. Il évite de blesser à la limite supérieure de la plaie, le cubital et le tronc collatéral interne de l'auriculaire. 4° Il reconnaît les branches collatérales internes, nerveuse et artérielle de l'auriculaire accolées et appliquées sur la masse de l'hypothénar. Quelques coups de sonde cannelée permettent de les dégager. Il les fait récliner en dedans. 5° Il recherche alors l'interstice qui sépare les
en dedans. 5° Il recherche alors l'interstice qui sépare les tendons flechisseurs de l'auriculaire du bord externe de l'hypothénar. Cet interstice reconnu, il sectionne, un peu en dedans, sur la masse musculaire et dans toute l'étendue de la plaie, l'aponévrose palmaire interne. 6° Celle-ci sectionnée, il dégage l'hypothénar par quelques coups de sonde cannelée, puis il récline la masse musculaire en dedans. Il aperçoit alors la cloison aponévrotique verticale ordinairement bien marquée, qui de l'aponévrose palmaire superficielle va se porter sur l'interosseux du dernier espace. Il coupe cette cloison avec le bistouri ou la déchire avec la sonde cannelée sur
le bistouri ou la déchire avec la sonde cannelée sur le muscle même (pour n'être pas exposé à ouvrir la gaine des flechisseurs) et cela, à la limite supérieure de la plaie où elle est bien moins résistante. 7° Cela fait, l'auriculaire et l'annulaire sont très légèrement fléchis, puis l'opérateur réclinant de l'indicateur gauche les tendons recouverts de leur séreuse intacte et de la lame aponévrotique, achève le dégagement des tendons internes. Pour obtenir ce résultat, il se sert d'abord de la sonde cannelée dont le bec est tourné contre le plan des interosseux et agit toujours dans les deux
le plan des interosseux et agit toujours dans les deux tiers supérieurs de la plaie où l'aponévrose est plus mince et plus facile à déchirer, puis ensuite il se sert du doigt indicateur qu'il glisse sous les tendons, sa pulpe répondant au plan profond. Grâce à la laxité du tissu cellulaire qui sépare les tendons superficiels de ceux du plan profond, il arrive à libérer ces derniers très aisément et sans dégâts. En bas le doigt se sent arrêté par les cloisons verticales qui de l'aponévrose superficielle vont se porter sur la profonde. Une pression un peu énergique suffit parfois
sur la profonde. Une pression un peu énergique suffit parfois à les rompre; d'autres fois, elles résistent et alors limitent, mais peu, l'écartement des tendons. Avec deux larges écarteurs, à extrémité terminale étendue, large, bien plane, les tendons flechisseurs sont soulevés. Avec un dernier écarteur, on affaisse la masse de la paume pour se donner plus de jour. 9° Si l'artère vient directement de la collatérale interne de l'auriculaire ou de la cubitale à son niveau, on l'aperçoit à la limite supérieure de la plaie, croisant le bord interne des tendons flechisseurs réclinés, puis se repliant dans la paume pour
tendons flechisseurs réclinés, puis se repliant dans la paume pour marcher enfin horizontalement sur le plan interosseux. Elle est accompagnée d'une ou de deux veines satellites. Le nerf dont la blancheur saute à l'œil et qui peut servir de point de repère pour découvrir l'artère, croise le vaisseau en avant ou en arrière suivant l'axe du troisième métacarpien. Lorsque le vaisseau provient de la cubito-palmaire, on découvre à la limite supérieure de la plaie une faible étendue de l'origine descendante interne de l'arcade. Le dégagement du vaisseau se fait suivant les règles habituelles jusqu'aux insertions de l'adducteur du pouce, c'est-à-dire
les règles habituelles jusqu'aux insertions de l'adducteur du pouce, c'est-à-dire jusqu'à l'axe du troisième métacarpien (Voy. Pl. VI). Lorsqu'on veut aller plus loin, on continue à suivre l'artère en déchirant avec le bec de la sonde cannelée quelques fibres de l'adducteur du pouce qu'on fait relever au furet à mesure. Sur un grand nombre de sujets il est facile d'arriver ainsi jusqu'au bord interne du deuxième métacarpien, sur d'autres on ne peut guère atteindre commodément que le deuxième espace intermétacarpien. Le passage du fil sous l'artère et sa ligature nécessitent quelques précautions spéciales : lorsqu'on veut lier la portion du
quelques précautions spéciales : lorsqu'on veut lier la portion du vaisseau qui correspond au troisième métacarpien, il est difficile au fond de la plaie de serrer le fil en s'aidant des deux index, comme cela se fait d'habitude. Aussi, après avoir passé le fil, rapproché autant que possible le nœud du point de l'artère auquel il doit correspondre, faut-il glisser l'anse avec deux pinces jusqu'au point voulu. Une traction suffisante, exercée avec les mêmes instruments sur les deux chefs, amène ensuite l'étreinte complète de l'artère. On pourrait encore saisir le bout externe du vaisseau avec une pince hémostatique qu'on laisserait
bout externe du vaisseau avec une pince hémostatique qu'on laisserait en place quelques heures. Remarque. — Le temps de l'opération pendant lequel on sectionne ou l'on déchire la cloison intermusculaire interne est seul un peu délicat. Comme nous l'avons dit, il faut, pour éviter d'entamer la gaine, que les instruments agissent toujours sur l'interosseux et vers la limite supérieure de la plaie. Le dégagement des tendons et la découverte de l'artère ne présentent pas la moindre difficulté. Nous avons insisté sur les précautions à prendre pour étreindre le vaisseau. Avant de recourir à ce moyen que sa simplicité même nous
de recourir à ce moyen que sa simplicité même nous a fait préférer, nous avions d'abord utilisé les pinces porte-ligatures, mais nous avons constaté qu'elles sont parfois difficiles à manier, et qu'elles exposent ici à la déchirure de l'artère. LIGATURE DE L'ARCADE PALMAIRE PROFONDE APRÈS RÉSECTION DE LA PARTIE SUPÉRIEURE DU CORPS DU DEUXIÈME, DU TROISIÈME OU DU QUATRIÈME MÉTACARPIEN. Nous avons vu au chapitre de l'Anatomie que l'arcade palmaire profonde était habituellement située un peu au-dessous de la limite supérieure des deux espaces intermétacarpiens du milieu et un peu au-dessous de la partie supérieure du corps des trois métacarpiens
au-dessous de la partie supérieure du corps des trois métacarpiens du milieu. La résection de l'extrémité supérieure du corps de ces métacarpiens et la destruction des quelques fibres interosseuses qui correspondent à la limite supérieure des espaces avoisinants permettront donc de découvrir aisément le vaisseau. Précautions préliminaires. — Tracer d'avance sur la face dorsale de la main, une ligne horizontale passant par le tubercule du deuxième métacarpien. Cette ligne correspond approximativement à la partie supérieure des espaces intermétacarpiens. 1° A partir de cette ligne, faire suivant l'axe du deuxième ou du troisième ou du quatrième métacarpien une incision cutanée qu'on
du troisième ou du quatrième métacarpien une incision cutanée qu'on prolonge jusqu'à un travers de doigt de l'articulation métacarpo-phalangienne correspondante. Sur les extrémités supérieure et inférieure de cette incision verticale, porter à cheval deux petites incisions transversales de dégagement de 1 centimètre à 1 centimètre et demi chacune. 2° La peau sectionnée, on libère et on récline le tendon extenseur correspondant au métacarpien à réséquer. 30 Avec le bistouri, ou mieux avec la rugine, on dégage exactement les faces latérales de l'os dans toute l'étendue de la plaie, en ayant soin de ne pas dépasser la limite supérieure des espaces
soin de ne pas dépasser la limite supérieure des espaces intermétacarpiens. 4° Cela fait, avec une aiguille mousse de Cooper d'une forte courbure, on glisse un fil sous le corps de l'os en ayant bien soin d'engager l'aiguille à la partie supérieure des espaces interosseux. Pour n'être pas exposé à charger le vaisseau avec l'aiguille, le bec de l'instrument ne doit pas quitter le métacarpien alors qu'elle le contourne. 5° Le fil entraîne une scie à chaîne, et on coupe l'os à la limite supérieure de son corps. 6° On pèse alors sur sa partie inférieure pour faire saillir la
pèse alors sur sa partie inférieure pour faire saillir la surface de section inférieure ; on la saisit avec un davier ou bien on la soulève avec l'aiguille de Cooper engagée peu profondément dans son canal diaphysaire, puis, avec une rugine, on achève le dégagement de sa face profonde, jusqu'à la limite inférieure de la plaie, et on sectionne à nouveau l'os à ce niveau. 70 L'opérateur fait enfin écarter les lèvres de cette plaie; tirer sur le doigt correspondant pour se donner tout le jour possible; puis il se reporte à la limite supérieure de la brèche pratiquée, immédiatement
reporte à la limite supérieure de la brèche pratiquée, immédiatement au-dessous de la surface sectionnée de l'os, ou sur ses côtés, et, avec une sonde cannelée, conduite avec précaution, horizontalement, c'est-à-dire parallèlement à la direction de l'artère, il la dégage rapidement des quelques fibres musculaires qui la recouvrent (Voy. Pl. VII). Remarque. — Il n'est pas inutile de recommander, comme nous l'avons fait, de n'agir que très superficiellement avec la sonde cannelée, car l'artère est elle-même toute superficielle après la section osseuse et, en appuyant sur l'instrument avec trop de force, on risquerait de blesser la gaine des fléchisseurs sur
force, on risquerait de blesser la gaine des fléchisseurs sur laquelle le vaisseau repose indirectement. Il n'en est séparé en effet que par la couche cellulo-graisseuse profonde de la paume, assez épaisse cependant pour qu'on n'ait pas à craindre de blesser la gaine quand on agit avec toute la prudence voulue. Il peut arriver, soit que l'artère occupe une position plus élevée que d'habitude, ce qui est exceptionnel, comme nous l'avons vu déjà, soit que la section osseuse ait été portée un peu au-dessous de la limite supérieure des espaces intermétacarpiens, qu'on ne découvre pas l'artère à la limite supérieure
intermétacarpiens, qu'on ne découvre pas l'artère à la limite supérieure de la plaie. Si, après quelques tentatives infructueuses, on glisse alors le bec de la sonde cannelée exactement contre la face palmaire de l'épiphyse supérieure, on la dégage très aisément. Les collatérales fournies par l'artère naissant à une distance très rapprochée les unes des autres, on doit porter un fil sur elles en même temps que sur leur tronc d'origine. Le procédé que nous venons de décrire est un procédé cadavérique, qu'il est indispensable de pratiquer pour arriver sûrement, sur le vivant, à trouver l'artère. Sur le vivant la résection
le vivant, à trouver l'artère. Sur le vivant la résection métacarpienne préparatoire ne nous semblerait permise dans la chirurgie civile que dans les grandes attritions de la main avec fracas des extrémités supérieures des métacarpiens. C'est dire que son emploi sera forcément limité à un petit nombre de cas. C'est surtout dans la pratique de la chirurgie d'armée que cette méthode est appelée à un réel avenir. Lorsqu'il s'agit de rechercher l'artère dans une plaie faite par un projectile de guerre, on doit reconnaître d'abord, à travers la peau, l'étendue des dégâts osseux. S'il n'y a qu'un métacarpien fracturé, c'est
des dégâts osseux. S'il n'y a qu'un métacarpien fracturé, c'est sur sa face dorsale qu'on pratique l'incision en T double dont nous avons parlé. Si deux os sont brisés, la branche verticale de l'incision en T double correspond à l'espace intermétacarpien. Les esquilles sont dégagées avec la rugine, instrument plus sûr que le bistouri; la surface fracturée supérieure souvent irrégulière, terminée en pointe acérée est régularisée, et cela exactement à la limite supérieure de l'espace intermétacarpien ; si l'épiphyse est en même temps broyée, on enlève les fragments d'os qui pourraient gêner pour la recherche. Bref, c'est seulement alors que
pourraient gêner pour la recherche. Bref, c'est seulement alors que l'état de la plaie, auparavant salie par le sang ou les hémostatiques et remplie d'esquilles, se rapproche de l'état de la plaie qu'on obtient par le procédé cadavérique qu'on procède à la recherche méthodique du vaisseau. Ce dernier point doit fixer un instant notre attention. Pour se conformer au précepte qui veut qu'on lie le vaisseau dans la plaie, on pourrait être tenté ici de rechercher l'artère au niveau même du canal tracé par le projectile. Ce serait là une pratique des plus défectueuses, d'abord parce qu'il serait très difficile
pratique des plus défectueuses, d'abord parce qu'il serait très difficile de l'y découvrir au milieu des tissus mâchés avec lesquels elle se confond ou dans l'épaisseur desquels elle s'est rétractée; ensuite parce que, l'eût-on trouvé, il faudrait porter la ligature au-delà, c'est-à-dire sur une portion saine de sa longueur. Il est infiniment plus sûr de rechercher l'artère contre les bords des métacarpiens intacts, de la dégager incomplètement à ce niveau pour arriver par une dénudation plus complète jusqu'aux ouvertures artérielles. Les fils sont alors placés à 3 ou 4 millimètres de chaque surface de section, c'est-à-dire à la limite réelle
de chaque surface de section, c'est-à-dire à la limite réelle de la contusion (1). La faible longueur totale du vaisseau, l'étendue suivant laquelle il est détruit par le projectile, l'étendue de son attrition à partir de ses orifices béants font que cette recherche à courte distance et que cette ligature ne peuvent avoir ici que des avantages sans le moindre inconvénient. LIGATURE DES COLLATÉRALES DE L'ARCADE SUPERFICIELLE ET DE L'ARCADE PROFONDE Rien ne serait plus facile que de trouver, sur le cadavre ou dans une plaie, une branche collatérale de l'arcade superficielle ou de l'arcade profonde. Si les collatérales de
l'arcade superficielle ou de l'arcade profonde. Si les collatérales de l'arcade profonde (collatérales internes) étaient blessées au-dessus de la ligne indiquant la direction de l'arcade superficielle, les incisions indiquées pour la recherche de l'arcade profonde permettraient aisément de les découvrir. Si ces branches étaient blessées au-dessous de la ligne de direction de l'arcade superficielle, ou bien si les collatérales de cette dernière arcade étaient intéressées, on arriverait encore très facilement sur le vaisseau atteint, en faisant une incision verticale dans le deuxième, le troisième, le quatrième espace intermétacarpien, à partir de la ligne de Bœckel ou d'un point situé un
de la ligne de Bœckel ou d'un point situé un peu au-dessus. Les branches collatérales superficielles reposent sur les lombres et sont accompagnées de branches collatérales nerveuses qui facilitent les recherches. Pour lier les collatérales profondes, on dégagerait les tendons flechisseurs en se guidant sur les lombres correspondants. Cela fait, on saisirait facilement les bouts du vaisseau mis à découvert. Cubito-palmaire. — Incision de 4 à 5 centimètres sur le trajet de la première portion de l'arcade superficielle. Elle commence au niveau du pisiforme. On écarte un peu en dehors la cubitale et le nerf qui l'accompagne, et on aperçoit
la cubitale et le nerf qui l'accompagne, et on aperçoit la branche profonde du cubital immédiatement au-dessous du pisiforme. On dégage dans une faible étendue la gaine interne qu'on sépare de l'hypothénar ; puis, immédiatement au-dessous du pisiforme, sur le trajet de l'artère, en suivant la branche nerveuse, on engage une sonde cannelée. La sonde conduite avec précaution, en pesant un peu sur son pavillon, et enfoncée de 3 à 4 centimètres dans le canal creusé pour le passage du paquet vasculo-nerveux, charge l'hypothénar. On sectionne lentement et progressivement les muscles, surtout près de leur bord interne. La branche profonde
muscles, surtout près de leur bord interne. La branche profonde du nerf cubital saute à l'œil avec le vaisseau. Remarque. — Très facile pour qui connaît bien l'anatomie de la main, ce procédé serait d'une exécution plus laborieuse pour un opérateur moins anatomiste. CINQUIÈME PARTIE EXPÉRIENCES Nous nous bornerons à rappeler ici quelques-unes seulement de nos expériences et encore nous les choisirons presque exclusivement parmi celles relatives aux recherches des vaisseaux palmaires blessés par des projectiles ; ces recherches étant plus délicates dans ces cas que dans ceux où les artères sont blessées par des armes piquantes ou tranchantes. Plusieurs
artères sont blessées par des armes piquantes ou tranchantes. Plusieurs des mains fracturées ont servi de pièces de démonstration à notre cours de médecine opératoire. 1° Blessure de la radiopalmaire. Un projectile pénètre la masse de l'éminence thenar, à quelques millimètres au-dessous du niveau du tubercule scaphoïdien, sur le trajet de la ligne qu'elle suit d'habitude. Injection de liquide coloré par la radiale. Ce liquide sort en gros jet par la plaie. — On agrandit la plaie suivant la direction de l'artère, et on découvre une radiopalmaire de 2 millimètres de diamètre. — Ligature des 2 bouts du vaisseau séparés
de diamètre. — Ligature des 2 bouts du vaisseau séparés par un intervalle de 3 à 4 millimètres. 2° Fracture du premier métacarpien. Ligature du tronc des collatérales du pouce. Un projectile traverse la masse musculaire de l'éminence thenar vers son milieu, fracture le premier métacarpien vers le milieu de sa longueur et ressort dans le premier espace interosseux. — Un aide tire sur le pouce, pour assurer au métacarpien fracturé sa rectitude et sa position normales. Incision dorsale externe. Ligature facile des deux bouts du vaisseau sectionné. 3° Blessure de l'arcade palmaire superficielle et d'une interosseuse à son origine.
de l'arcade palmaire superficielle et d'une interosseuse à son origine. Ligature de la radiale et des trois troncs auxquels elle donne naissance. De plusieurs projectiles tirés à travers une main, de la face dorsale à la face palmaire, deux ont pu atteindre des vaisseaux importants, l'arcade palmaire superficielle et l'arcade profonde à son origine. Le premier a fracturé le quatrième métacarpien vers son milieu et est ressorti près du bord externe de l'éminence hypothénar à quelques millimètres au-dessus de la ligne de Bœckel. Incision oblique interne. Dissection des lèvres de la plaie. Ligature des deux bouts de l'arcade superficielle divisée,
la plaie. Ligature des deux bouts de l'arcade superficielle divisée, et profondément d'une interosseuse. Le deuxième projectile a été dirigé à la partie supérieure du premier espace intermétacarpien. — Ligature de la radiale à sa terminaison, de l'arcade profonde, des troncs des collatérales de l'index et du pouce avec la plus grande facilité. 4° Blessure de l'arcade au niveau du troisième métacarpien par un instrument tranchant. Ligature des deux bouts du vaisseau. Après avoir tracé la ligne de direction de l'arcade profonde, nous faisons diriger par un aide un couteau suivant l'axe du troisième métacarpien. L'instrument fait une plaie de
suivant l'axe du troisième métacarpien. L'instrument fait une plaie de deux centimètres de long et butte contre l'os. Les deux arcades sont divisées. Injection de liquide coloré par la cubitale. Il sort en jet de la plaie. Incision palmaire moyenne. Ligature des deux bouts de l'arcade superficielle et des deux bouts de l'arcade profonde. On trouve de suite le bout interne. — Après avoir détruit quelques fibres de l'adducteur du pouce dans la direction connue de l'artère, on découvre rapidement le bout externe. 5° Blessure par instrument tranchant de la portion palmaire de la cubitale, de l'arcade profonde près de
portion palmaire de la cubitale, de l'arcade profonde près de son origine cubitale. Piqûre de l'arcade profonde au niveau du métacarpien du médius. Un aide porte deux coups de couteau dans une paume. L'un correspond au bord externe de l'éminence hypothénar. La section faite par l'instrument descend jusqu'au pli palmaire moyen. L'autre répond à l'angle formé par la rencontre des éminences thenar et hypothénar. — Le premier a dû entamer les deux arcades. Le deuxième n'a pu atteindre que l'arcade profonde. Incision palmaire interne. On utilise la plaie interne. Ligature de la portion palmaire de la cubitale, de la collatérale
de la portion palmaire de la cubitale, de la collatérale interne du petit doigt, de l'arcade profonde. On recherche au fond de la plaie si l'arcade profonde ne présente pas de blessure au niveau de l'axe du médius, c'est-à-dire au niveau du point correspondant approximativement à la plaie palmaire supérieure. Le vaisseau est intact dans toute la partie découverte. On décolle alors les insertions de l'adducteur et on trouve une section incomplète de l'artère au niveau du deuxième espace. Ligature du bout interne dans la plaie. Incision dorsale. Ligature du bout externe. 6° Blessure de l'arcade profonde par projectiles, au