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veine sous-clavière, et en branche supérieure qui va se jeter dans la J. E., à 6 mm, 1/2 au-dessus de la clavicule. Le sternocléidomastoïdien est large, épais ; son intervalle sternum et à la clavicule a 11 mm de étendue ; 11 mm pour le faisceau clavicular ; 3 mm pour le faisceau sternal. Le trapèze présente une particularité intéressante : ses insertions claviculaires ne dépassent pas le tiers externe de l'os. Mais de son cul-de-sac antérieurement à leurs parois, part un faisceau musculaire grêle, parallèle à la clavicule au-dessus de laquelle il décrit une courbe allongée dont la flèche
de laquelle il décrit une courbe allongée dont la flèche est à 1 mm de l'os (même fig. 1). Ce petit faisceau supplémentaire dégénère en tendon très fin et très brillant qui accompagne longuement les fibres musculaires, et qui va s'insérer à la clavicule immédiatement en arrière du bord externe du faisceau claviculaire sternomastoïdien. Ce petit pont intermusculaire qui croise la veine J. E. derrière laquelle il passe, a 6 mm de longueur. Une petite toile cellululo-fibreuse mince et sans résistance, émanation de l'aponévrose cervicale superficielle sterno-trapézienne qui lui est sous-jacente, unit le faisceau trapézien anormal à la clavicule. La
sous-jacente, unit le faisceau trapézien anormal à la clavicule. La veine J. E. traverse ce léger feuillet avant de perforer l'aponévrose cervicale pour décrire son trajet horizontal rétro-claviculaire. Plus profondément, nous trouvons de dedans en dehors la bifurcation du tronc artériel brachio-céphalique, l'artère sous-clavière et les nerfs du plexus brachial. ARTÈRES.—Parmi les branches de l'artère sous-clavière, le tronc thyro-cervical offre une disposition qui mérite d'être signalée. On connaît la disposition normale de ce tronc telle que Marcelin Duval l'a décrite en 1859 (1). Né de l'artère sous-claviculaire en dedans du scalène antérieur, il se bifurque ordinairement bientôt (fig. 2) en
scalène antérieur, il se bifurque ordinairement bientôt (fig. 2) en : 1° Branche verticale, thyroïdienne inférieure d'où part la cervicale ascendante. 2° Branche horizontale qui se divise sur le scalène antérieur en scapulaire supérieure et cervicale transverse superficielle (fig. type no 1 d'après l'atlas de Marcellin Duval). Ces deux artères peuvent naître directement du tronc thyro-cervical, parfois très écartées l'une de l'autre (fig. 3). De la sous-claviculaire en dehors des scalènes naît la cervicale transverse profonde dite scapulaire postérieure. 11(1. 3. — Distribution typique des branches du tronc thyro-cervical. — Origine séparée des artères sus-scapulaire et cervicale transverse superficielle. —
Origine séparée des artères sus-scapulaire et cervicale transverse superficielle. — V et VI formant le tronc nerveux derrière lequel passe la cervicale transverse profonde (scapulaire postérieure). Il y a donc à l'état normal deux cervicales transverses, la superficielle, la profonde ou scapulaire postérieure (1). La superficielle traversant le triangle sus-claviculaire en lui donnant quelques rameaux va s'épuiser dans le trapèze en anastomosant avec une branche de la profonde. La cervicale transverse profonde peut manquer : elle est alors remplacée dans son trajet scapulaire par la superficielle qui conserve jusqu'à l'angulaire, son origine, son trajet et sa distribution ordinaire ; mais
son origine, son trajet et sa distribution ordinaire ; mais au lieu de s'épuiser dans le trapèze auquel elle fournit de nombreux rameaux, elle plonge sous l'angulaire pour devenir la scapulaire postérieure. — La figure 4 montre cette suppléance de la cervicale transverse profonde absente, par la cervicale transverse superficielle ; le cas observé sur le sujet et décrit ci-dessous : à l'intérieur du scalène antérieur près du bord antérieur de ce muscle, de la partie supérieure de la sous-claviculaire, le petit tronc thyro-cervical, après un court trajet vertical se bifurque en branche ascendante et en branche horizontale perpendiculaire au
bifurque en branche ascendante et en branche horizontale perpendiculaire au muscle et antérieur sur lequel, après un trajet de quelques centimètres, elle se bifurque en scapulaire supérieure et cervicale transverse superficielle ; celle-ci traversant dans toute sa largeur l'angle sus-claviculaire, lui fournit chemin faisant de nombreux rameaux, puis, après avoir desservi le trapèze, arrive à l'angulaire de l'oblique, plonge sous ce muscle, suivant à partir de ce point le tracé connu de la scapulaire postérieure (2). On cherche en vain entre les scalènes, en dehors de ces muscles, au milieu des nerfs du plexus, la branche volumineuse qu'on y rencontre
des nerfs du plexus, la branche volumineuse qu'on y rencontre d'ordinaire et qui se réserve le plus souvent la dernière partie du chemin que je viens de tracer. FIG. 4. — La cervicale transverse profonde (scapulaire postérieure) naît du tronc qui lui est commun avec la transverse superficielle, et ce tronc mériterait les qualificatifs transverse superficielle à cause de son origine (tronc thyro-cervical) et de sa situation (devant les nerfs V et VI). La veine jugulaire interne reçoit vers la partie moyenne du cou un tronc commun formé des veines linguale, faciale et thyroïdienne. Les branches collatérales de l'artère carotide
linguale, faciale et thyroïdienne. Les branches collatérales de l'artère carotide externe, offrent une disposition différente de l'état normal. On sait que d'ordinaire, entre le lieu de bifurcation de la carotide primitive et la naissance de la première collatérale de la carotide externe, existe un espace (de quelques millimètres à peine), circonstance éminemment défavorable. à la formation d’un caillot obturateur dans le cas de ligature (Marcelin-Duval, Farabeuf). Ici l’espace séparant le lieu de bifurcation de la naissance de l’thyroïdienne supérieure, était de 0m,01 1/2. En revanche on, séparait l’origine de la thyroïdienne supérieure de la linguale. Le lieu d’élection habituel se
thyroïdienne supérieure de la linguale. Le lieu d’élection habituel se trouvait par ce fait condamné. Entre le linguale et la faciale, il y avait 0m,005. Côté gauche. — VEINES. — La veine jugulaire antérieure issue de rameaux extrêmement ténus, descend sur la ligne médiane pour gagner l’insertion inférieure du sterno-mastoïdien sous lequel elle plonge, pour gagner la partie antérieure du confluent veineux, après avoir décrit un trajet rétro-clavicular de 0m,02. Chemin faisant deux branches déjà citées, ont assuré à la paroi inférieure du cou, puis derrière le bord supérieur d’un stérnotomy, la communication avec la veine du côté droit. Pendant
stérnotomy, la communication avec la veine du côté droit. Pendant son parcours, la jugulaire antérieure sous-jacente au peau, cis dans presque toute sa portion cervicale, traverse près de sa naissance, l’aponévrose cervicale supérieure pour aller s’abriter derrière le muscle sterno-mastoïdien et la clavicule. La veine jugulaire externe depuis son origine apparente à l’angle maxillaire, jusqu’à la clavicule, offre une direction presque verticale. Dans le trajet sterno-mastoïdien l’obliquité est à peine sensible. Le tiers moyen de la jugulaire externe présente une disposition assez remarquable. On y voit une grande boucle veineuse ainsi formée. Dès qu’elle atteint le bord antérieur du muscle
ainsi formée. Dès qu’elle atteint le bord antérieur du muscle vers l’union des tiers moyen avec le tiers supérieur, la veine se sépare en deux branches légèrement courbes qui, se réunissant vers le bas inférieur du muscle, interchangent à 0m,03 de la clavicule, interceptent une ellipse dont le plus grand axe vertical a 0m,05 et le plus petit 0m,01 1/2. Courbe antérieure de cette ellipse appartient à un très grand rayon croissant presque verticalement la face externe du muscle sterno-mastoïdien, elle gagne lentement son bord postérieur qu’elle longe un peu avant de se joindre à la courbe postérieure pour former
avant de se joindre à la courbe postérieure pour former la cicatrice veineuse. Courbe postérieure est beaucoup plus accentuée, par suite son plus petit. L’une et l’autre reçoivent près de leur terminaison des branches collatérales ; et l’antérieure vient aboutir tout près de l’extrémité inférieure de l’ellipse au tronc long et grêle obliquement descendu de la région médiane superficielle du cou, et que forment à l’origine par leur réunion deux branches sous-mentales sous-cutanées, dérobées à la lecture. Dans la courbe postérieure vient se jeter un tronc assez volumineux long de 0m,01 et qui figure assez nettement le rayon interne d’une
0m,01 et qui figure assez nettement le rayon interne d’une étoile veineuse à 4 branches, complétée par trois veines tributaires, la scapulaire supérieure, la cervicale transverse supérieure et un petit affluent superficiel du triangle sus-claviculaire. La jugulaire externe redevenue simple continue à côtoyer le bord postérieur du sterno-mastoïdien, dont elle s’écarte en bas, près de la clavicule de quelques millimètres à peine. Elle finit par traverser l’aponévrose, et, pour aller se jeter dans le confluent veineux, elle décrit un coude plus obtus qu’à droite, et suit le bord postérieur de la clavicule pendant l’espace de 0m,01 seulement. La veine céphalique
la clavicule pendant l’espace de 0m,01 seulement. La veine céphalique est normale. Aussi bien qu’à droite, la veine sous-claviculaire et la J. I. ont leur embouchure aux extrémités d’un renflement veineux. Confluent commun aux jugulaires externe et antérieure qui viennent se jeter dans l’espace laissé libre par les deux premières et sur un plan un peu antérieur. ARTÈRES. — Du côté des artères nous retrouvons à gauche les dispositions que nous avons relevées à droite. Le tronc thyro-cervical, né en dedans du scalène antérieur, émet une branche verticale, la thyroïdienne inférieure qui forme l’ascendante ; un tronc horizontal bientôt bifurqué
inférieure qui forme l’ascendante ; un tronc horizontal bientôt bifurqué en scapulaire supérieure et cervicale transverse superficielle ; celle-ci, chemin faisant, a donné de nombreux rameaux au triangle sus-claviculaire et surtout au trapèze, plonge sous l’angulaire pour donner la scapulaire postérieure. Entre les scalènes, en dehors d’eux, au milieu des nerfs du plexus brachial, aucune collatérale. La carotide externe présente dans les branches qui composent un bouquet artériel les mêmes dispositions qu’à droite c’est-à-dire l’intervalle relativement considérable entre le lieu de bifurcation de ce carotide primitive et l’origine de la thyroïdienne supérieure ; un espace très court entre celle-ci et
thyroïdienne supérieure ; un espace très court entre celle-ci et la faciale. MUSCLES. — Le sterno-cléido-mastoïdien est un peu moins volumineux qu’à droite ; son insertion inférieure sterno-claviculaire a 0m,62. L’insertion claviculaire antérieure du trapèze arrive à 0m,62 de l’extrémité sternale de l’os qui a 0m,18 de longueur. Aucun fascicule musculaire accessoire n’est émis par le trapèze, J’ai examiné attentivement les principales autres veines et artères de la moitié supérieure du sujet sans y rien trouver de particulier. Péricardite tuberculeuse M. Malbec, interne provisoire, présente une péricardite tuberculeuse avec tuberculose étendue du foie et très peu de lésions pulmonaires. Séance
étendue du foie et très peu de lésions pulmonaires. Séance du 17 avril 1891. PRÉSIDENCE DE M. CORNIL Ostéite tuberculeuse de l’extrémité supérieure du tibia. Vaste cavité tuberculeuse consécutive. Tuberculisation secondaire de l’articulation du genou. Amputation, par W. Cazeneuve, interne des hôpitaux. La pièce que nous avons l’honneur de présenter à la Société provenant d’un homme âgé de 36 ans à qui mon maître, M. Verneuil a pratiqué une amputation de cuisse. La histoire clinique du malade se résume en ceci : Le début de l’affection remonte à deux ans. À cette époque le malade remarque que l’extrémité supérieure du
À cette époque le malade remarque que l’extrémité supérieure du tibia gauche devient douloureuse. Il n’y avait eu de traumatisme. Les douleurs étaient constamment présentes, persistaient aussi bien au repos et pendant la nuit. Peu à peu l’extrémité supérieure du tibia devint volumineuse. Les muscles de la jambe et de la cuisse s’atrophient rapidement. La locomotion d’abord difficile devint bientôt impossible, et le malade dut être porté. Il est intéressant de remarquer que le malade se plaint moins de la douleur que d’une grande faiblesse dans tout le membre inférieur qui chancelait sous lui quand il essayait de marcher sans
qui chancelait sous lui quand il essayait de marcher sans appui. Le Malade a été successivement soigné par plusieurs médecins. La hôpital d'Angers, on lui fit deux incisions au thermocautère sur la face externe et interne de la jambe au-dessous du genou. Il s'écoula certaine quantité de pus et de sang : et ces orifices sont restés longtemps. Le malade est resté dans cet état pendant deux ans avec des alternances d'amélioration et d'aggravation. En Mai, mois de mars dernier, il entre à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Verneuil. Lors de son entrée on constate que le malade est
Lors de son entrée on constate que le malade est obligé de se faire avec deux béquilles, la jambe gauche ne reposant pas à terre. Le malade est pâle, maigre, son état général n'est pas des plus satisfaisants. Il n'a pas de fièvre. X-ray du tibia nous montre que son extrémité supérieure est très épaissie de volume. Les deux incisions sont cicatrisées, il ne s'écoule aucun liquide, la peau est mince et adhérente à leur niveau, les mouvements de flexion et d'extenssion sont impossibles à la jambe; les mouvements provoqués sont possibles dans une certaine limite, mais font naître de
sont possibles dans une certaine limite, mais font naître de la douleur. La pression locale est peu douloureuse. L'articulation du genou n'est pas saine, la pression locale n'en est pas douloureuse, et les pressions au talon ne font nullement souffrir. Enfin il n'y a pas d'épanchement appréciable ; on constate cependant un peu d'épaississement de la synoviale au niveau du cul-de-sac sous-tricipital. M. Verneuil discute successivement le diagnostic de tumeur du tibia, de gomme syphilitique et d'ostéite tuberculeuse. Le diagnostic de tumeur semble plausible vu la marche de l'affection, le peu d'intensité des phénomènes douloureux et la présence d'une crépitation
peu d'intensité des phénomènes douloureux et la présence d'une crépitation parcheminée très nette. Quelques jours après son entrée, la région devient un peu douloureuse le malade a un peu de fièvre ; les fistules s'ouvrent de nouveau laissant échapper un pus brunâtre avec de petits débris osseux. M. Verneuil fait recueillir une certaine quantité de ce pus qui est examiné et inoculé à un cobaye. En attendant les résultats de ces expériences le malade est soumis au traitement spécifique de la syphilis. L'examen et l'inoculation du pus faits par M. Baretta, chef du laboratoire de M. Verneuil, lui ont donné
Baretta, chef du laboratoire de M. Verneuil, lui ont donné les résultats suivants : examen négatif du pus, tandis que l'inoculation a donné lieu aux phénomènes de tuberculisation expérimentale. On se trouvait donc devant une ostéite de l'extrémité supérieure du tibia. M. Verneuil décide d'intervenir rapidement et conseille l'amputation. Il ne fallait pas en effet songer ici à une résection de l'extrémité supérieure du tibia qui est altérée sur une trop grande étendue. Depuis ces jours derniers il y a eu du côté du genou une poussée légère qui fait prévoir une altération secondaire de la synoviale. L'amputation a été
prévoir une altération secondaire de la synoviale. L'amputation a été pratiquée le 18 avril. Voici les descriptions de la pièce que nous avons l'honneur de présenter : La région malade après avoir été débarrassée des parties molles nous avons ouvert l'articulation ; nous avons pu constater alors qu'il n'y a pas de communications entre la cavité articulaire et la fosse du tibia. L'articulation est cependant malade, elle contient une certaine quantité de liquide louche probablement purulent. Ce liquide a été recueilli et sera examiné et inoculé. La synoviale épaissie présente par endroits des fongosités, surtout au niveau du cul-de-sac sous-tricipital.
par endroits des fongosités, surtout au niveau du cul-de-sac sous-tricipital. Les cartilages du fémur et de la rotule, sains en grande partie, présentent en quelques points des altérations inflammatoires très progressives. Nous scions ensuite l'articulation d'avant en arrière, nous constatons alors les lésions suivantes : L'extrémité supérieure du tibia très enflammée de volume est réduite à une coque de quelques millimètres d'épaisseur. Le tissu spongieux a complètement disparu et est remplacé par une cavité anfractueuse du volume d'une orange de 110 à 120 ml. La paroi inférieure de cette cavité est formée par le cartilage articulaire très aminci. Les parois
est formée par le cartilage articulaire très aminci. Les parois latérales sont formées par le périoste. Une couche osseuse de 3 à 4 mm. Enfin cette cavité se prolonge à l'intérieur de la diaphyse. Au niveau de leurs insertions musculaires les muscles ont un volume excessif. Au niveau de leur dégénérescence musculaire. Il nous a paru intéressant de présenter cette pièce pour plusieurs raisons : Volume excessif de la cavité tuberculeuse du tibia. Tuberculisation secondaire et tardive de la synoviale du genou malgré la gravité et l'étendue des lésions osseuses juxta-articulaires. Difficulté du diagnostic rendu facile et décisif par bactériologie
juxta-articulaires. Difficulté du diagnostic rendu facile et décisif par bactériologie qui a conduit à une intervention rapide et radicale. Myosalpinx encysté avec fistule rectale et utérine, par M. DAURIAC. J'ai l'honneur de présenter à la Société des pièces provenant d'une autopsie faite dans le service du Dr Moutard, médecin à la Pitié. OBSEVATION. — Le 12 mars 1891, entre les salles Trousseau, la Dame B., femme R., âgée de 27 ans, couturière primipare qui a accouché 15 jours auparavant d'un enfant à terme. L'accouchement avait été fait en dehors de l'hôpital. Elle allaite quelque temps, puis 10 jours après son
l'hôpital. Elle allaite quelque temps, puis 10 jours après son accouchement prise de phénomènes généraux graves dont l'origine septicémique reconnue par un médecin qui conseille son transfert à la Pitié. Elle lui est faite trois injections intra-utérines qui font tomber la culture à 37°. Les deux premières ramènent du pus. La périmétaille s'établit si complètement que tout en surveillant la malade, il juge plus utile de lui prendre régulièrement sa température. L'examen de l'utérus et de ses annexes nous a fait reconnaître chez la femme les particularités suivantes : Le col est fortement porté à gauche tandis que le fond
col est fortement porté à gauche tandis que le fond de l'utérus est incliné à droite. Le cul-de-sac droit est libre de toute adhérence. Il glisse très facilement sur une masse mobile qui est le fond de l'utérus dévié. Le cul-de-sac gauche est occupé par une masse volumineuse en contact avec le corps de l'utérus dont elle suit tous les mouvements. La couverture est bosselée en certains points et présente le volume d'un gros œuf. Le toucher rectal on peut très bien la saisir entre les deux et en utilisant la palpation abdominale. La masse est fluctuante. La pression est
la palpation abdominale. La masse est fluctuante. La pression est douloureuse. Le diagnostic de pyosalpinx avec abcès probable du ligament est porté. Le 1er avril, la malade toujours apyrétique, et qui se sent de plus en plus demandée à aller au Vézinet. On lui fait comprendre que le repos absolu lui est nécessaire jusqu'au moment où une opération pourra être tentée sur elle. Elle-même, trompant la surveillance, elle se lève quelques fois et le lendemain 2 avril nous lui trouvons une température de 38,4. Le 8 avril, nous avons 39,4. En même temps apparaît un nouveau symptôme. La surveillante du
En même temps apparaît un nouveau symptôme. La surveillante du service en changeant la malade s'aperçoit d'un écoulement muco-purulent par le rectum. Cet écoulement peu abondant est bientôt remplacé par la perte à peu près continuelle d'un liquide clair, glaireux, comparable à de l'albumine d'œuf. Il renferme parfois des débris membraneux, du sang en minces filets, et du pus en assez grande quantité. Il s'agit très probablement là d'une rectite développée sous l'influence du passage du pus dans le rectum. Le 9 avril, nous faisons une injection intra-utérine avec la sonde de Doléris. Elle entre très facilement, le col étant
sonde de Doléris. Elle entre très facilement, le col étant encore très béant, et le liquide injecté (solution de sublimé au 1/1000) ramène du pus en assez grande abondance. Pendant cette opération, il s'écoule du liquide de l'injection intra-utérine par le rectum. Le toucher rectal pratiqué en ce moment, nous montre l'ampoule remplie de liquide comme pendant un lavement. Il y a là une fistule utérô-rectale. En effet, c'est lorsque la sonde est dans l'utérus que le liquide passe par le rectum. Rien de tel ne se produit lorsque l'injection est faite dans le vagin. La température retombe à 37,0.
est faite dans le vagin. La température retombe à 37,0. Le 11 au soir, une nouvelle injection intra-utérine est préparée. La sonde de Doléris est introduite. Le liquide commençait à passer lorsque notre malade se plaint subitement de bourdonnements d'oreille et de vertiges. Elle est prise d'une grande anxiété. Nous retirons la sonde pour nous occuper de cet état qui nous rappelle le début d'une syncope. Bientôt, elle a des contractures de la face, les yeux se chavirent et le maxillaire inférieur est rapidement porté de droite à gauche. En même temps contracture des mains. Les doigts se mettent en
même temps contracture des mains. Les doigts se mettent en griffes. Le membre supérieur est agité de contractions. Les lèvres et la face se cyanosent. Le cœur est tumultueux. La respiration pénible d'abord, s'arrête peu à peu. Après avoir essayé de la réfrigérer avec des compresses froides nous pratiquons la respiration artificielle qui est faite sans interruption pendant 45 minutes. Les inhalations d'oxygène, l'électricité, les injections d'éther et de caféine restent sans résultat. Le cœur et la respiration sont arrêtés depuis déjà longtemps lorsque nous cessons nos soins. À aucun moment, la malade n'a présenté d'albumine dans les urines. Autopsie.
moment, la malade n'a présenté d'albumine dans les urines. Autopsie. Le cœur gauche est vide de caillots. Le cœur droit renferme un très volumineux épanchement sanguin. L'artère pulmonaire dont la dissection attentive a été faite, ne renferme pas de thrombes. Le foie est gros, jaune, marbré de place en place par des plaques plus foncées. La rate est hypertrophiée. Les reins n'offrent rien de particulier. Les ganglions mésentériques sont volumineux. Quelques-uns atteignent la grosseur d'un œuf de pigeon. Leur chaîne hypertrophiée remonte tout le long de la colonne abdominale. Pas de liquide dans le péritoine : pas de pus non
de liquide dans le péritoine : pas de pus non plus. Pas d'adhesions à la paroi abdominale. Dans le petit bassin, nous trouvons une masse fournisse par l'adhérence de l'utérus et des annexes du côté gauche, au rectum. La cavité de Douglas n'existe plus. Du côté droit les annexes sont intactes. À gauche, au contraire, il est impossible de distinguer autre chose que le ligament rond. Le ligament large, la trompe, le pavillon et l'ovaire sont façonnés en une tumeur du volume d'une poire qui fait corps en arrière avec le rectum. Comme l'examen sur le vivant, et l'introduction de
le rectum. Comme l'examen sur le vivant, et l'introduction de l'hystéromètre, nous l'avaient fait reconnaître déjà, nous constatons que l'utérus est fortement basculé à droite, de sorte que l'axe du petit bassin au lieu d'être occupé par l'utérus, l'est par la tumeur englobant les annexes du côté gauche, et le rectum qui lui est solidement accolé. La tumeur est franchement fluctuante. Après l'avoir péniblement enlevée à cause des adhérences fort dures et nombreuses à gauche, nous pouvons voir après ouverture du rectum, que cet intestin communique avec la poche purulente en un point de sa paroi adhérente, situé environ à