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ni du côté névropathique. Quant à ses antécédents personnels, il n'a jamais été malade, il n'a jamais eu la syphilis. Il est un peu alcoolique. À l'âge de 17 ans, il est arrivé à Paris, a fait plus tard son service militaire, et depuis lors a travaillé assez péniblement de son métier, sans d'assez mauvaises conditions hygiéniques. Il y a deux ans (1889), il a été pris d'une hémoptysie qui a duré vingt-quatre heures et qui ne s'est plus renouvelée depuis; trois mois après il s'est mis à tousser. Le début des phénomènes céphaliques. Le 26 janvier 1890, vers huit
début des phénomènes céphaliques. Le 26 janvier 1890, vers huit heures du soir, il était en train d'allumer du feu lorsque tout à coup il a ressenti un engourdissement dans le pied gauche, engourdissement qui a monté dans la jambe du même côté ; celle-ci est devenue lourde, puis, suivant sa propre expression, « s'est mise à danser » ; le côté correspondant s'est pris à son tour et la tête s'est inclinée du côté gauche, puis il a perdu connaissance. Il ne s'est pas mordu la langue ni pas uriné sous lui. Cette crise aurait duré dix minutes environ
uriné sous lui. Cette crise aurait duré dix minutes environ et le côté droit aurait été respecté. Une heure après, dans la même journée, s'est produite une deuxième attaque absolument identique à la première. Huit jours après est survenue une troisième attaque dans les mêmes conditions. Depuis lors, il a environ deux attaques par semaine. Dans les six ou sept premières crises il a perdu connaissance au moment où les convulsions avaient envahi tout le côté gauche. Dans les attaques ultérieures, il a toujours conservé sa connaissance et toujours au début des convulsions s'est fait par le membre inférieur gauche.
début des convulsions s'est fait par le membre inférieur gauche. Après chaque crise il restait fatigué, courbaturé pendant une heure environ, puis reprenait son travail. Il n'y avait pas de paralysie post-épileptique dans l'acception rigoureuse du mot, mais seulement une peu de parésie dans le membre inférieur gauche qui le faisait marcher assez mal, mais ne l'empêchait pas de vaquer à ses affaires. Pendant cette longue période il a continué à tousser ; il a perdu l'appétit et a commencé à maigrir. Il éprouvait en même temps des transpirations nocturnes assez abondantes. La dernière crise convulsive a eu lieu vers
assez abondantes. La dernière crise convulsive a eu lieu vers le milieu de mars dernier. État actuel (23 avril 1891). — Au point de vue de la motilité, il n'y a pas de paralysie véritable, mais la force musculaire est légèrement affaiblie dans le membre inférieur gauche. Pas de paralysie faciale, pas de troubles moteurs dans le membre supérieur gauche. Dynamomètre (échelle de pression) : Main droite, 37. Main gauche, 36. La démarche n'est pas sensiblement troublée et il n'y a pas d'oedème aux membres inférieurs. Les réflexes rotuliens sont assez forts mais égaux des deux côtés; pas de trépidation
assez forts mais égaux des deux côtés; pas de trépidation spinale; aux coudes et aux poignets, les réflexes sont normaux et égaux des deux côtés. Sensibilité. — Le malade accuse quelques sensations douloureuses vagues, des tiraillements et des fourmillements dans le pied gauche et la moitié inférieure de la jambe correspondante. L'exploration de la sensibilité objective ne révèle aucun trouble ; au contact, à la douleur, à la température, cette sensibilité est normale et pareille à droite et à gauche. Les sens : ouïe, goût, odorat, vue, sont normaux. Absence de troubles vaso-moteurs et trophiques. Les poumons présentent les signes
de troubles vaso-moteurs et trophiques. Les poumons présentent les signes d'une tuberculose pulmonaire avancée, il y a une excavation considérable avec souffle et gargouillement sous la clavicule droite. Dans la région inférieure du poumon droit ainsi que dans tout le poumon gauche l'auscultation révèle des signes de tuberculose au premier degré. Comme signes fonctionnels, toux fréquente, expectoration nombreuse. Ce qui gêne surtout le malade, c'est une dyspnée intense qui le prive de sommeil et l'oblige à rester constamment assis sur son lit. Le foie et le cœur sont normaux ; pas d'albumine dans les urines. L'état général est mauvais, le
pas d'albumine dans les urines. L'état général est mauvais, le malade a maigri de 10 kilos en quelques mois ; il transpire abondamment la nuit et se plaint de douleurs dans la région épigastrique. Pas de troubles digestifs, pas de diarrhée, mais perte de l'appétit. Son intelligence est parfaitement nette et lucide, il ne présente aucun signe de méningite tuberculeuse vulgaire, ni céphalalgie, ni vomissement, ni délire, etc. Le 28. Le malade qui n'avait pas eu de phénomènes depuis sa rentrée a eu dans la soirée une dizaine de crises convulsives exclusivement localisées au membre inférieur gauche. Le 29. Le
convulsives exclusivement localisées au membre inférieur gauche. Le 29. Le malade présente une monoplégie crurale de ce côté, le bras et la face du même côté étant respectés ; est dans l'orthopnée. L'œdème s'est montré aux pieds et dans l'inférieur des deux jambes, plus accusé du côté gauche. Il est allongé sur son lit, les jambes pendantes, le facies violacé et en asystolie. L'état général s'est très notablement aggravé. Au traitement antérieur : uile de foie de morue créosotée, pointes de feu, toniques, on ajoute des inhalations d'oxygène. Le 30. Hier soir, le malade a eu deux attaques d'épilepsie partielle
Hier soir, le malade a eu deux attaques d'épilepsie partielle se débutant cruralément exclusivement localisées aux membres du côté gauche et sans perte de connaissance. La monoplégie crurale correspondante semble un peu moins accusée qu'hier. 2 mai. État général très mauvais. Deux attaques jacksoniennes localisées au membre inférieur gauche et toujours sans perte de connaissance. La paralysie motrice est assez marquée dans ce membre sans être absolument complète. Le 4. L'asphyxie fait toujours des progrès, mais l'intelligence est parfaitement intacte. La sensibilité n'est pas troublée. Le malade a des crises convulsives limitées au membre inférieur du côté gauche. Le 6.
convulsives limitées au membre inférieur du côté gauche. Le 6. Le malade meurt à quatre heures du matin dans l'asphyxie régressive, ayant conservé sa lucidité jusqu'au dernier moment. Il avait eu la veille quelques attaques monoplégiques crurales du côté gauche. La température, depuis son entrée, avait revêtu le type de la fièvre hectique. AUTOPSIE (7 mai). Poumons. — À droite et à gauche le sommet résiste des excavations du volume d'une mandarine, deux cavernes au côté droit et une à gauche. Dans le reste des lobes moyens et inférieurs de chaque côté, granulations tuberculeuses généralisées et datant relativement récentement. Cœur.
chaque côté, granulations tuberculeuses généralisées et datant relativement récentement. Cœur. — Le cœur est dilaté, surtout l'oreillette droite dont l'orifice tricuspidal permet l'introduction de quatre doigts. Foie est volumineux avec aspect gras et cardiaque par plaques. Jeton droit sain. Gène gauche : quelques tubercules miliaires disséminés. Intestin présente quelques ulcérations tuberculeuses avec prédominance au niveau du cæcum et de son appendice on les ulcérations sont très étendues. Péritoine quelques fines granulations. La moelle présente un aspect normal extérieurement ainsi que sur sa face de section à l'œil nu. Un examen microscopique rapide a révélé la présence de quelques corps granuleux
microscopique rapide a révélé la présence de quelques corps granuleux au niveau du faisceau spinal gauche. Encéphale. — Pas d'altération des os du crâne. La dure-mère est mâle, non adhérente sauf en un point très circonscrit correspondant au niveau du quart supérieur des circonvolutions frontales et des ascendantes du côté droit. Enlevé de la boîte crânienne le veau ne présente pas à l'œil nu d'altérations au niveau de la base ; au contraire, il existe une légère opalescence de la substance recouvrant symétriquement à droite et à gauche le lobe frontal, la moitié antéro-supérieure du lobe pariétal. À ces points
frontal, la moitié antéro-supérieure du lobe pariétal. À ces points la dure-mère est un peu épaissie mais sans aucune hémorragie d'infiltration purulente et sans granulations tuberculeuses apparentes. C'est en somme une simple opalescence. Elle se laisse aisément enlever des circonvolutions sous-jacentes, sauf au niveau de l'extrême supérieure des régions frontales et pariétales ascendantes droites. Le cerveau ainsi dépouillé de ses enveloppes présente un aspect normal, sur les deux hémisphères sauf dans la région pariétale droite. Les schémas ci-joints, dessinés d'après nature par notre excellent, collègue et ami, H. Meige, montrent l'aspect et le siège précis de la tumeur (face interne,
l'aspect et le siège précis de la tumeur (face interne, face externe de l'hémisphère et surface de section suivant le sillon de Rolando). Hémisphère droit. — Dans cette région la dure-mère, la pièce et les circonvolutions sous-jacentes sont intimement unies, cependant la dure-mère se laisse détacher et on aperçoit alors une tumeur dure du volume d'une grosse noix exactement localisée au lobule paracentral et à l'extrémité supérieure de la frontale et de la pariétale ascendante. Cette tumeur résistante d'un blanc jaunâtre recouvre l'extrémité terminale du sillon de Rolando et la portion voisine des deux circonvolutions marginales. Cette tumeur qui a
portion voisine des deux circonvolutions marginales. Cette tumeur qui a l'aspect d'un tubercule massif semble dévorée aux dépens d'un agglomérat tuberculeux de la dure-mère. En effet, une section suivant le sillon de Rolando la divise en deux parties à peu près égales qui s'énucléinent pour ainsi dire spontanément, et laissent voir une loge développée aux dépens de la région pariétale. La substance cérébrale en ce point est surtout détruite par compression, de telle sorte que cette tumeur déprime en la détruisant sans intéresser la substance blanche. Une préparation faite avec du rasage d'une coupe de la tumeur et traitée par
du rasage d'une coupe de la tumeur et traitée par les procédés habituels nous a révélé la présence de bacilles de Koch. Les coupes de Pitres sur l'hémisphère droit ne montrent aucune lésion du centre ovale ni des noyaux gris centraux. Hémisphère droit (face externe). — T, tumeur. Hémisphère gauche. — Les coupes verticales pratiquées suivant la méthode de Pitres ne montrent aucune altération cérébrale. Hémisphère droit (face interne). Le cervelet et le mésophale ne présentent aucune altération à ce niveau. Un examen microscopique de la moelle et du cerveau sera pratiqué ultérieurement et nous en communiquerons les résultats à
sera pratiqué ultérieurement et nous en communiquerons les résultats à la Société. RÉFLEXIONS. — La concordance des manifestations cliniques et des lésions trouvées à l'autopsie est absolument parfaite dans le cas que nous venons de rapporter. Un adulte, plusieurs mois après le début apparent d’une tuberculose pulmonaire vulgaire, est pris un jour brusquement d’épilepsie partielle débutant par le pied gauche. Les accès convulsifs précédés d’épilepsie sensitive s’accompagnent à l’origine de perte de connaissance après s’être généralisés au côté gauche du corps; plus tard le malade reste conscient et assiste à toute la série des accidents. De temps à autre la
toute la série des accidents. De temps à autre la crise avorte, pour ainsi dire, et les convulsions restent exclusivement limitées au membre inférieur. Chaque attaque s’accompagne de monoparésie crurale transitoire, comme dans les cas rapportés par M. Dutil. Huit jours avant sa mort les accès deviennent plus fréquents, la monoplégie crurale s’accuse davantage, s’installe à l’état permanent mais reste incomplète jusqu’à la fin. La face, le membre supérieur sont complètement indemnes de toute espèce de parésie. En présence d’un pareil syndrome, le diagnostic de la nature et du siège de la lésion s’imposait. Aussi M. le professeur Charcot qui
de la lésion s’imposait. Aussi M. le professeur Charcot qui vit ce malade, à la consultation du mardi, n’hésita point à diagnostiquer l’existence d’un tuberculome au niveau de la région paracentrale du côté droit. La pièce que nous avons l’honneur de vous présenter nous dispensera d’insister sur la confirmation de ce diagnostic. Nous ferons simplement remarquer qu’il s’agit, dans l’espèce, d’un cas pur, typique, avec localisation unique, avec observation clinique régulièrement prise et qu’à ce titre, il nous semble à l’abri de critiques et mérite de figurer dans le groupe encore fort restreint de faits similaires. Il pourrait, s’il en
encore fort restreint de faits similaires. Il pourrait, s’il en était besoin, contribuer, pour sa bonne part, à la doctrine des localisations cérébrales des mouvements du membre inférieur, dans la région pariétale. La relation de cause à effet est facile à établir et tout a fait conforme à la physiologie des centres moteurs. Ici, deux ordres de phénomènes se sont succédé : les convulsions ont débuté et la monoplégie est venue bien longtemps après, Or le siège de la lésion légitime pleinement l’existence et l’origine crurale de ces convulsions qui sont, dans ce cas, la conséquence d’une excitation sur place
sont, dans ce cas, la conséquence d’une excitation sur place du centre moteur crural, contrairement à certains faits où cette excitation se fait à distance. La monoplégie crurale a suivi, mais elle fut transitoire, post-épileptoïde pendant de longs mois, puis permanente (mais incomplète) dans les derniers jours de la vie. Or ces accidents sont en parfait rapport avec l'origine première et le siège extra-parenchymateux de la tumeur. En effet, le tuberculome n’est point cérébral à proprement parler; il est d’origine péricérébrale constitué par une agglomération de tubercules réunis en une masse unique et volumineuse. Il a agi par compression et
masse unique et volumineuse. Il a agi par compression et non par destruction, comprimé, refoulé les circonvolutions sous-jacentes et ainsi détruit superficiellement la substance grise dans laquelle il s’est, pour ainsi dire, enchâssé. C’est là un point que la nécropsie a pleinement mis en lumière et qui explique à la fois la persistance des phénomènes convulsifs jusqu’à la mort et l’apparition tardive et incomplète de la monoplégie. Donc, jusqu’ici le siège et la situation de ce tubercule sont en parfait accord avec les phénomènes cliniques et l’interprétation est absolument conforme à l’état actuel de nos connaissances sur la physiologie des
à l’état actuel de nos connaissances sur la physiologie des circonvolutions motrices du cerveau. En terminant ces réflexions nous signalerons l’absence plusieurs fois constatée de troubles permanents de la sensibilité, l’absence de troubles trophiques et vaso-moteurs, contrairement à l’opinion de Schiff, Munk et Wernicke, etc. Cette absence est la règle dans les faits de ce genre, ainsi que l’ont fait remarquer MM. Charcot et Ballet. Nous aurions pu intituler cette courte monographie : Contribution à l’étude des localisations cérébrales, du centre moteur crural. Nous avons, en effet, retrouvé un certain nombre de cas analogues. Au point de vue tuberculose qui
nombre de cas analogues. Au point de vue tuberculose qui nous occupe seul ici, sa fréquence dans la région paracentrale nous paraît indiscutable. Assurément la tuberculose localisée seule nous intéresse, peut atteindre d’autres régions du cerveau et de l’encéphale. Elle peut, en réalité, siéger dans tous les points de l’écorce et de la substance blanche des fosses encéphaliques. Elle a pourtant certains sièges de préférence, la protubérance, le cervelet; dans le cerveau proprement dit, elle s’installe assez souvent dans les récesses pariétale, temporale, frontale, occipitale, dans le centre ovale, etc. Mais de l’avis des observateurs, elle frappe de préférence la
Mais de l’avis des observateurs, elle frappe de préférence la zone psycho-motrice. Eh bien, dans cette zone psycho-motrice, il nous a semblé qu’elle frappait avant tout le centre des mouvements du membre inférieur. Nous avons parcouru les « Bulletins de la Société anatomique » de ces dix dernières années et la thèse de M. Chantemesse et relevé tous les cas de monoplégies soit crurales, soit brachiales, soit faciales avec localisation tuberculeuse constatée à l’autopsie au niveau de ces centres moteurs respectifs. Cette statistique nous a donné les résultats suivants : Monoplégies crurales. 13 cas. — brachiales. 5 — — faciale.
Monoplégies crurales. 13 cas. — brachiales. 5 — — faciale. 1 — Est-ce à dire que les paralysies du membre inférieur dues à une méningo-encéphalite tuberculeuse sont deux ou trois fois plus fréquentes que celles du membre supérieur ? Ce serait affirmer un rapport mathématique qui ne nous semble pas suffisamment démontré et que, du reste, notre statistique forcément insuffisante et incomplète ne saurait nous permettre de prouver rigoureusement. Nous voulons simplement en retenir ce fait que la tuberculose localisée siège plus souvent au niveau du centre moteur de la jambe que des centres moteurs du bras et de la
jambe que des centres moteurs du bras et de la face. Nous n’avons pas tenu compte de quelques faits d’hémiplégie sans prédominance notée de troubles moteurs au niveau de l’un ou l’autre membre; ces faits n’ajoutent du reste et ne retranchent rien aux proportions précédentes. Dans ces faits, bien entendu, la région paracentrale était intéressée. Nous ajouterons même que, dans presque tous les cas de monoplégie brachiale cette même région était altérée en même temps que le centre des mouvements du bras. De ces 5 observations de monoplégie brachiale deux sont publiées dans la thèse de M. Chantemesse et sont
sont publiées dans la thèse de M. Chantemesse et sont dues à MM. Letulle et Josias. Les trois autres se trouvent dans « les Bulletins de la Société » : Chantemesse, 1884, p.338; Klippel, 1887, p. 66 et Brissaud, 1888, p. 601. Quant au centre de la mobilité de la face nous n'avons recueilli qu'une observation purement isolée (1). Dans quelques autres il y avait simultanément soit aphasie soit monopégie brachiale. Et ces résultats concordent avec cette affirmation de Nothnagel (1) : « J'ai pu découvrir de la paralysie isolée du facial consécutive à un foyer limité aux circonvolutions ascendantes.
du facial consécutive à un foyer limité aux circonvolutions ascendantes. Mais il existe plusieurs exemples de cette forme de monopégie accompagnée d'aphasie ». Il semble que le nombre des cas de tuberculose localisée aux divers centres de la zone psycho-motrice soit en rapport direct avec la hauteur de ces centres. Exceptionnelle au niveau du centre des mouvements de la face, elle n'est pas rare dans le centre brachial, enfin elle est fréquente dans la région paracentrale, centre moteur de la jambe. Nous verrons tout à l'heure quelles sont les conditions anatomiques qui favorisent, à notre avis, la localisation tuberculeuse au
anatomiques qui favorisent, à notre avis, la localisation tuberculeuse au niveau du centre moteur crural. En somme, il ressort de ces données statistiques que le tubercule aime les sommets et en particulier la région paracentrale et qu'il frappe plus souvent le centre de la jambe que le centre moteur du bras. Sous cette forme, en tenant largement compte des erreurs possibles, sans déduction mathématique rigoureuse basée sur un trop petit nombre de cas, notre conclusion nous semble être l'expression de la vérité. Il ne semble pas que la tuberculose par centrale qui est avant tout un apanage de l'adulte siège
centrale qui est avant tout un apanage de l'adulte siège plus souvent à droite qu'à gauche. Sur les 16 cas que nous avons recueillis, une seule fois la lésion est bilatérale. Telle est la fréquence relative du tuberculome paracentral. Quant à sa fréquence absolue elle est assez considérable. Elle ressortira du reste avec évidence des observations suivantes dont nous allons donner un résumé très succinct, ne tenant compte ici que des détails anatomo-cliniques qui nous intéressent spécialement. OAS. H. BARRIÉ et Du CASTEL. In. Bulletin de la Soc. anat., 1881, p. 463. Un homme de 27 ans, tuberculeux depuis plus
p. 463. Un homme de 27 ans, tuberculeux depuis plus de six mois, est pris le jour d'étourdissements, tombe à terre et en revenant à lui se trouve paralysé de la jambe gauche. Quelques jours après on constate une paralysie motrice complète occupant tout le membre inférieur gauche et tous les signes d'une tuberculisation pulmonaire au troisième degré, le lendemain la paralysie s'étend au bras gauche. AUTOPSIE : Le sillon de Rolando du côté droit est coiffé par une plaque de méningite. Au côté externe du cerveau cette plaque recouvre toute la largeur des circonvolutions frontales et pariétales ascendantes dans
toute la largeur des circonvolutions frontales et pariétales ascendantes dans leur partie supérieure. En la détachant on arrache un peu de substance cérébrale. Au côté interne du cerveau la plaque se continue jusqu'au niveau de la circonvolution du corps calleux où elle se termine en pointe ; « elle recouvre donc le lobule paracentral ». OBS. III. — JEAN. In Bull. de la Soc. anat., 1882, p. 177. L'auteur montre le cerveau d'un homme qui avait présenté les signes d'une monopégie du membre inférieur droit. On avait cru à une lésion de la moelle. La moelle était saine, il existait
lésion de la moelle. La moelle était saine, il existait seulement une plaque de méningite tuberculeuse avec adhérences au niveau du lobule paracentral. On trouva, en outre, une tuberculose ordinaire ancienne et une granulome aiguë des deux poumons. OBS. IV. — BALLET. Contribution à l'étude des localisations motrices dans l'écorce du cerveau. (Relation des monoplegies des membres inférieurs avec les lésions du lobule paracentral). Archiv. de Neurol., 1883, p. 273. C., 35 ans, est prise il y a trois mois d'un engourdissement de la jambe gauche qui, sans entraver complètement la marche, rend nécessaire l'usage d'une canne. Quinze jours après
la marche, rend nécessaire l'usage d'une canne. Quinze jours après survient une attaque d'épilepsie partielle localisée au côté gauche du corps. L'engourdissement persiste avec paralysie du membre inférieur gauche sans aucun trouble parétique du membre supérieur de ce côté. Plus tard le bras gauche se paralyse. AUTOPSIE. — Les poumons présentent des lésions tuberculeuses aux divers degrés. Dans le cerveau les lésions sont limitées et circonscrites. Au niveau du lobule paracentral droit, sur la face inferiore de l'hémisphère et à la partie supérieure des circonvolutions pariétales et frontales ascendantes la piémère, saine sur les autres points, très adhérente; elle est
piémère, saine sur les autres points, très adhérente; elle est épaisse, jaunâtre, infiltrée de petites agglomérations tuberculeuses, fortement adhérente à la substance cérébrale. Une coupe transversale montre que l'infiltration tuberculeuse pénètre profondément la substance grise et un peu la substance blanche au niveau du lobule paracentral qui est pour ainsi dire réduit à l'état de masse tuberculeuse. En dehors de ces lésions la piémère et le tissu cérébral sont sains. « Les lésions sont parfaitement circonscrites au niveau du lobule paracentral et de la partie la plus élevée des frontales et pariétales ascendantes ». OBS. V. — BOUYGUES. In Bull.
et pariétales ascendantes ». OBS. V. — BOUYGUES. In Bull. Soc. anat., 1884, p. 423. C., 48 ans, entre dans le service de M. Chaffard. Quatre mois avant sa rentrée, en marchant, sa jambe droite fléchit brusquement sous lui ; il tombe sur le trottoir, sa jambe est paralysée complètement. Les jours suivants surviennent des accès d'épilepsie jacksonienne dans les membres du côté droit. AUTOPSIE. Sur la face interne de l'hémisphère gauche, au niveau du lobule paracentral, occupant tout cet espace, existe un exsudat blanc jaunâtre au milieu duquel on distingue des granulations tuberculeuses. Cette exsudation se prolonge vers la