jeanflop/post-ocr-correction huggingface dataset:
surtout l'attention sur l'état du tube digestif. A l'ouverture de l'abdomen, l'intestin affaissé en partie depuis la mort permet la palpation méthodique ; je reconnais assez facilement une petite tumeur siégeant juste à la partie inférieure de l'S iliaque peu volumineuse, peu résistante au toucher. J'ajouterai que dès la veille, rendant compte de mon opération, j'avais maintenu mon diagnostic en y ajoutant : « Tumeur intestinale probablement de forme atrophique, oblitérant le calibre de l'intestin M. Le caecum était encore aussi volumineux qu'une tête d'adulte : la circonférence du gros intestin mesurait de 32 à 35 centimètres suivant la région
intestin mesurait de 32 à 35 centimètres suivant la région considérée : il était météorisé jusqu'à la fosse iliaque gauche inclusivement. La tumeur extraite était petite, une fois débarrassée des franges graisseuses qui la masquaient, on eût dit une ligature faite sur le gros intestin, n'était une tumeur du volume d'une petite noix maintenant perceptible. Autour de la tumeur, péritonite très nette, avec adhérences presque nulles ; l'intestin distendu au-dessus de la tumeur était en voie d'ulcération et l'insufflation laissait échapper les gaz. Cependant, nous devons noter que la cavité péritonéale ne contenait au moment de l'opération qu'une très faible
péritonéale ne contenait au moment de l'opération qu'une très faible quantité de liquide, pas de matières fécales ; j'ai cru remarquer cependant quelques bulles gazeuses ; en tous cas, si la perforation intestinale n'était point nettement établie, elle était en voie de se parfaire et l'altération de la paroi était totale. Le diagnostic se vérifiait donc ainsi : cancer de l'intestin à forme squirrheuse, siégeant à la partie inférieure de l'S iliaque, avec péritonite de voisinage et imminence de perforation. Dans cette observation nous relèverons plusieurs points qui, au point de vue opératoire présentent quelque intérêt. En premier lieu la
de vue opératoire présentent quelque intérêt. En premier lieu la distension considérable de l'intestin qui étonnera peut-être lorsqu'on se rappellera que l'obstruction datait de 10 jours, et qui fut en grande partie cause de l'échec de l'opération : dans de telles conditions il y aurait à se demander si vraiment la laparotomie est praticable avec quelques chances de succès. En second lieu la difficulté que nous avons eu de réduire l'intestin, même après ouverture de celui-ci, la vidange intestinale étant à peu près impossible par l'anus contre nature, non point tant à cause de la présence des matières qu'à cause
tant à cause de la présence des matières qu'à cause de celle des gaz dont l'expression suivant une longueur de plusieurs mètres est à peu près impossible sur l'intestin surdistendu et paralytique. Enfin tout concourait à l'échec, jusqu'au volume restreint de la tumeur cachée au milieu des foyers graisseux épiploïques. Le fait n'est point unique d'ailleurs et il est probable que bien des Opérateurs se sont trouvés en présence d'occurrence semblable. Nous n'avons pu nous procurer l'observation d'une malade opérée à Lariboisière par notre cher ami et maître Ricard ; mais ce cas, au dire de l'opérateur, offrait plus d'un
mais ce cas, au dire de l'opérateur, offrait plus d'un point connexe avec le nôtre. Il s'agissait d'une malade amenée d'urgence à l'hôpital en état général peu grave, pas d'hypothermie, pas d'affaiblissement de la voix, la malade raconte elle-même son histoire : elle a seulement des vomissements constants. Dans sa clinique du 31 juillet 1891, M. Ricard insistait à juste titre sur ces obstructions intestinales à forme subaiguë, presque larvée, qui n'ont de la maladie que les symptômes locaux sans retentissement sur l'état général et dont il avait vu en une semaine deux exemples que l'on pouvait joindre à notre
une semaine deux exemples que l'on pouvait joindre à notre cas. L'état général de la malade de Lariboisière était tel que l'opérateur, M. Ricard fit la laparotomie, explora méthodiquement et ne put rien trouver ; il dut refermer l'abdomen. Bien que l'opération ait été bien conduite et rapidement terminée, la malade succomba quelques jours après ; elle avait continué à vomir après l'opération et toutes les tentatives (lavement électrique), etc. avaient échoué. A l'autopsie, on trouve à l'union de l'S iliaque et du rectum une bride cicatricielle neoplasique réduisant le calibre de l'intestin à la dimension d'un tuyau de plume.
calibre de l'intestin à la dimension d'un tuyau de plume. Nous mettrons encore en relief la facilité avec laquelle nous pûmes avec M. Ricard réduire l'intestin dans notre cas personnel, grâce à la réduction en masse sous des compresses aseptiques des anses herchées à travers l'incision de la laparotomie, alors que nous avions plusieurs fois échoué en essayant de réduire méthodiquement anse par anse; il est certain que cette manœuvre que nous montra notre Maître facilita singulièrement le dernier temps de l'opération. Malheureusement l'obstacle n'étant pas levé, nous ne pouvions retirer de l'opération, aucun bénéfice. Il nous reste donc à
retirer de l'opération, aucun bénéfice. Il nous reste donc à envisager, après constatation anatomique des lésions, quelle aurait dû être notre conduite pour porter quelque soulagement au patient. De la constatation de la présence de la tumeur, de son siège il résulte nettement que l'anus iliaque eût pu améliorer son état et parer aux accidents immédiats; peut-être même, étant donnée la probabilité du diagnostic tumeur, le soupçon de son siège à cause de la distension considérable de l'intestin, vraisemblablement en totalité, eût-il été prudent de s'en tenir à cette opération. Mais sans avoir davantage assuré le diagnostic, avec le peu
Mais sans avoir davantage assuré le diagnostic, avec le peu de renseignements que nous possédions, était-il sage d'ouvrir au hasard le côlon, peut-être au-dessous de l'obstacle et dans ce cas de laisser mourir le patient sans avoir fait tout ce que nous pouvions pour le sauver. Sans doute, si nous avions connu certainement le siège exact, la nature de l'obstacle, nous nous en serions tenus à la colotomie, mais dans le cas actuel, notre malade étant sans opération irrévocablement perdu, nous avons cru, d'accord avec M. Ricard, qu'il était de notre devoir de nous assurer directement de la présence et
notre devoir de nous assurer directement de la présence et de la nature de l'obstacle, pour le lever s'il était possible, non pour en faire l'exérèse si c'était une tumeur, mais pour pratiquer alors après la laparotomie exploratoire et en toute connaissance de cause l'anus iliaque ou l'entérotomie de Nélaton. Kyste dermoïde du médiastin antérieur, par le Dr A. B. MARFAN, chef de clinique médicale (à l'appui de sa candidature à la place de membre titulaire). Nous avons observé à l'hôpital Necker dans le service de notre maître, M. le professeur Peter, un cas de kyste dermoïde du médiastin antérieur
professeur Peter, un cas de kyste dermoïde du médiastin antérieur dont l'histoire soulève quelques problèmes intéressants. Voici d'abord la relation de ce cas. OBSERVATION. — Kyste dermoïde du médiastin antérieur (kyste uniloculaire pili-sébacé). Mort par tuberculose méningienne aiguë qui s'est présentée d'abord sous la forme d'un embarras gastrique et s'est terminée par méningite. Le 17 juillet 1891 entre à l'hôpital Necker (salle Laennec, n° 111), un cocher de 30 ans. Depuis quelques jours, ce malade a des nuits très agitées; le médecin qui l'envoie attribue à l'alcoolisme les insomnies et les hallucinations nocturnes qu'il présente. D'ailleurs depuis longtemps le malade
les hallucinations nocturnes qu'il présente. D'ailleurs depuis longtemps le malade abuse des boissons alcooliques et présente tous les matins la pituite classique. À son entrée, il est un peu abattu; mais il a toute sa connaissance, répond très bien aux questions qu'on lui pose, et se plaint surtout d'avoir perdu l'appétit. Nous constatons un embarras gastrique des plus nets : langue saburrale, anorexie, soif vive. Le malade nous raconte en outre que, depuis quelques mois, il est sujet à la diarrhée. Un instant nous pensons à la fièvre typhoïde; mais nous ne trouvons aucun signe de cette maladie; la température
nous ne trouvons aucun signe de cette maladie; la température est normale; et elle reste telle jusqu'à la mort. L'examen des poumons ne révèle rien d'anormal. Les battements du cœur sont très faibles, mais présentent leurs caractères normaux. Du 17 au 22 juillet, le malade reste dans le même état; et nous pensons à un embarras gastrique chez un alcoolique. Le mercredi 22 juillet, le malade est très agité; dans la nuit qui suit, il a du délire. Le jeudi 23 juillet, il est dans le coma; il a une légalité pupillaire très marquée et le pouls est très ralenti
légalité pupillaire très marquée et le pouls est très ralenti (5.5 à 60). Il meurt dans la nuit du jeudi au vendredi. Autopsie. — L'autopsie est pratiquée le 25 juillet. En ouvrant la cage thoracique, nous constatons qu'il existe derrière la portion supérieure du sternum, en avant des gros vaisseaux de la base du cœur, une grosse masse blanchâtre, du volume des deux poings. Après incision, cette masse laisse voir de nombreux poils blancs, et une couche sébacée très épaisse. Il s'agit d'un kyste dermoïde. Ce kyste occupe exactement la portion supérieure et la partie sternale du médiastin antérieur; il
portion supérieure et la partie sternale du médiastin antérieur; il remplit une cavité ayant pour limite inférieure la face antérieure du péricarde, pour limite postérieure les gros vaisseaux de la base du cœur, pour limite supérieure la base du cou, pour limite antérieure le sternum et les côtes satellites. La tumeur est bien isolée des organes voisins; elle ne contracte aucune adhérence avec la paroi thoracique; elle présente quelques adhérences filamenteuses avec les bords antérieurs des deux poumons; mais ces adhérences sont faciles à détacher. La tumeur n'est réellement très adhérente qu'à la face antérieure du péricarde. Sa paroi fait
adhérente qu'à la face antérieure du péricarde. Sa paroi fait corps avec la séreuse péricardique. D'ailleur, si on excepte le léger degré d'athérome qui existe sur l'aorte, tous les organes voisins, cœur, péricarde, gros vaisseaux, ne présentent aucune altération. Quant à la compression exercée par la tumeur sur les organes du médiastin, elle se borne à une compression modérée de l'aorte, et de l'artère pulmonaire. Pendant la vie du reste, aucun phénomène de compression n'avait attiré l'attention vers le médiastin. La paroi du kyste est très mince; elle a 1 à 2 millim. d'épaisseur. La surface interne est inégale, raboteuse.
à 2 millim. d'épaisseur. La surface interne est inégale, raboteuse. La cavité est uniloculaire; elle renferme uniquement de la matière sébacée et des poils blancs assez nombreux et assez longs, dont quelques-uns s'insèrent sur la paroi. L'examen microscopique de la paroi, fait en divers points, n'a montré qu'une couche de tissu conjonctif fasciculé, non revêtue d'un épithélium. L'épithélium faisait défaut même dans les points où la paroi présentait des poils. D'ailleurs, en y regardant de près, on s'aperçoit que ces poils sont simplement passés à travers la couche superficielle dégénérée de la paroi, comme un fil qui y aurait été
de la paroi, comme un fil qui y aurait été passé avec une aiguille. Cela nous permet de supposer qu'il y avait dégénérescence à peu près complète des éléments épidermiques, et que la tumeur avait depuis assez longtemps cessé d'évoluer. Outre ce kyste dermoïde piliférebacé, l'autopsie nous montre des lésions tuberculeuses diverses. Les poumons présentent, aux sommets, un semis de granulations grises récentes ; il n'y a pas trace de tubercules anciens. Dans le reste du parenchyme pulmonaire, on constate un peu d'emphysème. L'intestin présente de nombreuses ulcérations tuberculeuses, avec lymphangite tuberculeuse sous-péritonéale au niveau de chaque ulcère. Le foie
lymphangite tuberculeuse sous-péritonéale au niveau de chaque ulcère. Le foie et la rate sont normaux à l'œil nu. Enfin les méninges présentent des granulations tuberculeuses avec des adhérences au niveau de l'artère sylvienne ; du côté gauche, il existe un exsudat fibrino-purulent qui comble la scissure de Sylvius. En résumé, le malade est mort d'une granulie qui paraît avoir eu pour origine les ulcérations tuberculeuses de l'intestin. Les caractères de celles-ci semblent, en effet, montrer que les lésions intestinales sont plus anciennes que celles des poumons et des méninges ; de plus, le malade avait de la diarrhée depuis longtemps.
de plus, le malade avait de la diarrhée depuis longtemps. Cette granulie s'est présentée, au début, sous la forme d'un embarras gastrique, comme cela s'observe quelquefois. Deux questions se posent à propos de cette observation : la première concerne les rapports qui ont pu exister entre le kyste dermoïde du médiastin et le développement de la tuberculose; la seconde concerne le kyste dermoïde du médiastin envisagé en lui-même et dans ses origines possibles. Le kyste dermoïde du médiastin comprimait les gros vaisseaux de la base du cœur, l'aorte et l'artère pulmonaire. Or, Lebert et C. Paul ont montré que le
pulmonaire. Or, Lebert et C. Paul ont montré que le rétrécissement de l'artère pulmonaire prédispose à la phthisie. On pourrait donc penser que la compression de l'artère pulmonaire par le kyste a favorisé la tuberculose. Mais cette manière de voir doit être écartée ; les lésions du poumon étaient récentes et peu accusées ; elles ont été vraisemblablement la conséquence des lésions intestinales plus anciennes et beaucoup plus marquées. S'il fallait ici reconstituer la genèse de la tuberculose nous penserions plutôt, avec Zahn et Rousseff, que l'affection stomacale alcoolique a favorisé le développement de la tuberculose intestinale, en affaiblissant la
favorisé le développement de la tuberculose intestinale, en affaiblissant la sécrétion du suc gastrique qui a, on le sait, une action bactéricide. Cette tuberculose intestinale développée primitivement a donné naissance à une tuberculose miliaire aiguë qui a emporté le malade. II. — Des kystes dermoïdes du médiastin antérieur. Le médiastin antérieur, dans sa portion supérieure (région thymique) est le lieu d'élection de toutes les tumeurs primitives non ganglionnaires. Les kystes dermoïdes n'échappent pas à cette loi. Sur 16 cas de kystes dermoïdes intrathoraciques que j'ai pu réunir, 12 fois ces tumeurs siégeaient dans le médiastin antérieur, derrière la poignée du
tumeurs siégeaient dans le médiastin antérieur, derrière la poignée du sternum, en avant des gros vaisseaux de la base du cou, au-dessus de la face antérieure du péricarde. Le volume de ces kystes est variable; les plus gros atteignent les dimensions d'une tête de fœtus. Ils sont uniloculaires ou multiloculaires. On y trouve de la matière sébacée, des poils, quelquefois des dents, des os, des cartilages. En grossissant, ces kystes viennent apparaître quelquefois dans la région du cou ; d'autres fois ils pénètrent dans le poumon. Mais, en général, ils n'exercent pas de compression sérieuse sur les organes du médiastin.
n'exercent pas de compression sérieuse sur les organes du médiastin. Cependant ils peuvent aplatir un peu la trachée et les bronches, et les gros vaisseaux de la base du cou. Dans le cas de Kuckmann, observé à la clinique de Roser, après plusieurs poussées de pneumonie, il y eut rupture du kyste dans les bronches, et cette rupture fut suivie d'expectoration de poils. Dans le cas de Büchner, le kyste perfora l'aorte. Quelle est l'origine de ces kystes? Un fait très frappant, c'est leur développement dans une région bien déterminée, toujours la même : on les trouve dans la partie
toujours la même : on les trouve dans la partie supérieure du médiastin antérieur, c'est-à-dire dans une région limitée en bas par la face antérieure du péricarde, en arrière par les vaisseaux de la base du cœur et la trachée, en haut par la base du cou, en avant par le sternum avec ses cartilages costaux satellites, sur les côtés par les bords antérieurs des poumons. C'est cette région qui loge le thymus ou ses débris atrophiques. Un siège aussi précis et aussi constant semble indiquer que le développement de ces kystes dépend d'une disposition embryologique spéciale. On admet aujourd'hui
ces kystes dépend d'une disposition embryologique spéciale. On admet aujourd'hui que les kystes dermoïdes ont une origine congénitale, et on explique leur développement, au cou tout au moins, par la théorie de l'enclavement de Verneuil, théorie magistralement développée par MM. Lannelongue et Achard dans leur Traité des kystes congénitaux (1886). Si on cherche à appliquer cette théorie au cas présent, on se demande d'abord en vain quel défaut de coalescence peut dans le médiastin amener un enclavement. Mais en y réfléchissant on se souvient que le péricarde, le cœur, et les gros vaisseaux de sa base, sont des organes cervicaux
les gros vaisseaux de sa base, sont des organes cervicaux qui ont subi une migration descendante, et d'après ce que nous avons vu sur les rapports anatomiques de ces kystes, on arrive à conclure que bien certainement, ils sont originellement cervicaux, et sont descendus à la suite du cœur jusque dans la cavité thoracique. Ces kystes dermoïdes de la partie supérieure du médiastin antérieur sont donc d'origine branchiale, puisque les kystes congénitaux dermoïdes et mucoïdes du cou sont rattachés à des vices de développement de l'appareil branchial. Leur genèse se comprendrait mal avec l'ancienne description des arcs branchiaux séparés par
comprendrait mal avec l'ancienne description des arcs branchiaux séparés par de véritables fentes ; elle est élucidée jusqu'à un certain point, croyons-nous, par la nouvelle conception de l'appareil branchial, due en grande partie aux travaux de His, et dont A. Broca a fait un substantiel exposé dans le Traité de chirurgie. Il n'y a donc pas de fentes branchiales, mais entre les arcs une rainure ectodermique et une rainure endodermique, cette dernière appelée poche parce qu'elle est plus profonde. À la poche endodermique doivent être rattachés les kystes mucoïdes ; mais nous sommes ici en présence d'un kyste dermoïde, certainement
mais nous sommes ici en présence d'un kyste dermoïde, certainement ectodermique ; nous le rattacherons donc à une des rainures ectodermiques. Laquelle de ces rainures? L'évolution des arcs branchiaux à leur face externe est assez complexe. Par suite de la flexion de la tête de l'embryon, les 3e et 4e arcs s'enfoncent pour ainsi dire sous le 2e, lequel d'autre part a un développement plus considérable; de là, à la base du cou, de chaque côté de la ligne médiane, un enfoncement que His a appelé sinus pré-cervicalis. L'entrée de ce sinus est limitée en haut par le deuxième arc
ce sinus est limitée en haut par le deuxième arc branchial développé en forme d'opercule, en bas par ce qui sera la paroi thoracique. Dans la profondeur de ce sinus sont cachés les deux derniers arcs branchiaux et les rainures correspondantes. Déjà, a priori, on est porté à admettre que les kystes du médiastin antérieur viennent de la partie la plus profonde, la plus voisine aussi du médiastin, c'est-à-dire de la dernière rainure branchiale. La chose serait immédiatement démontrée, si l'on se ralliait à la première opinion de His sur le développement du thymus. C'est en effet aux dépens de
le développement du thymus. C'est en effet aux dépens de cette région ectodermique que, en 1883, His faisait naître le thymus, et cette conception serait encore séduisante, si elle rapprochait d'intéressantes recherches, particulièrement de celles de M. Letulle, qui, dans ces derniers temps, ont présenté le thymus comme l'origine de presque toutes les tumeurs primitives non ganglionnaires du médiastin. Mais l'opinion embryologique de His n'a pas tardé à être contestée, par Born en particulier. D'après cet auteur, c'est aux dépens de la 3e poche branchiale, aux dépens de l'endoderme par conséquent, que se développe le thymus. His lui-même en 1889,
conséquent, que se développe le thymus. His lui-même en 1889, a adopté cette doctrine; et dès lors, il nous est bien difficile de nous appuyer sur sa première opinion. À notre point de vue d'ailleurs, l'importance de cette discussion n'est pas grande. Si nous nous en rapportons en effet aux figures de His, nous constatons que la 3e poche pharyngienne, rudiment endodermique du thymus, est au contact presque immédiat de l'angle le plus profond du sinus pré-cervicalis, de cet angle auquel His avait primitivement attribué le thymus. Cela étant, nous croyons que l'on peut rapporter les kystes dermoïdes de la
croyons que l'on peut rapporter les kystes dermoïdes de la partie supérieure du médiastin antérieur, à une coalescence inachevée de ce que His avait considéré comme le rudiment ectodermique du thymus; et ces kystes suivraient, dans sa descente, le thymus, organe endodermique, auquel ils sont accolés. Est-ce à dire maintenant que nous prenions définitivement parti sur l'origine endodermique ou ectodermique des amas épithéliaux du thymus? Ce serait, croyons-nous, prématuré ; et il est possible que les deux culs-de-sac épithéliaux dont nous venons de signaler le voisinage prennent part à la genèse du thymus normal. Nous devons remarquer en effet dans
genèse du thymus normal. Nous devons remarquer en effet dans le médiastin antérieur, outre les kystes dermoïdes purs et les tumeurs certainement d'origine thymique sur lesquelles Letulle a insisté, des tumeurs congénitales complexes dans lesquelles sont associés des éléments entodermiques et des éléments ectodermiques. C'est ainsi que dans le cas de Lebert, il y avait un mélange d'épithélium pavimenteux et d'épithélium cylindrique. Dans le cas de Virchow (Teratoma-myomatodes mediastini), avec des tissus mésodermiques variés, et des fibres musculaires striées, il y avait des cavités tapissées d'épiderme et renfermant des poils à côté d'autres cavités renfermant de l'épithélium cylindrique avec ou
à côté d'autres cavités renfermant de l'épithélium cylindrique avec ou sans cils vibratiles. Dans le cas de Lövenmeyer et Virchow, il s'agissait aussi d'un kyste mixte à la fois dermoïde et mucoïde, et les auteurs concluent à une inclusion simultanée de l'ectoderme et de l'endoderme. BIBLIOGRAPHIE 1. A. GORDON. — Case of tumor in the anterior mediastinum containing bone and teeth. Medico-chirurgical Transactions, nov., 1823, t. XIII, p. 12. London. (Traduit dans les Archives générales de médecine de 1820, 1re série, t. XI, p. 270.) 2. SPATH. — Tumeur du médiastin antérieur composée de tissu stalématiqueux et mélanique. Gazette médicale
médiastin antérieur composée de tissu stalématiqueux et mélanique. Gazette médicale de Paris, 1834, p. 120. 3. BUCHNER. Ein seltener Sectionsbefund. Deutsche Minih, 1853. 9 juillet. 4. LEBERT. Beobachtungen und klinische Bemerkungen über dermoidsiden. Prager Vierteljahrsschrift für die praktische Heilkunde, Bd VI, 1858. 5. CORDES. — Dermoïd cystoïde im mediastinum antium. Archives für wissenschaftliche Anatomie und Physiologie, 1859, Bd XVI. 6. WALDEYER. — Dermoïdkystom der vorderen Mediastinalraumes. Archiv für klinische Chirurgie, 1871, Bd XII. Le même cas est décrit dans : COLLENBERG, Zur Entstehung der dermoidsiden. Thèse inaugurale de Breslau, 1869. 7. VIRCHOW. — Teratoma myomatodes mediastini. Archiv für pathologische Anatomie
7. VIRCHOW. — Teratoma myomatodes mediastini. Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie, 1871, Bd LIII. 8. PÖHN. Beschreibung eines Falles von Dermoïdkyste des Mediastinum anticum. Dissertation inaugurale de Marbourg, 1874. 9. PAGET. — A System of surgery de Holmes et Hulke, 3e édition, Londres, 1883, livr. 11, p. 259 (article Tumeurs de Paget et Moore, par Butlin). 10. KUCKMANN. — Cas de la clinique de Rosenthal, cité par Riedinger. Deutsche Chirurgie de Billroth et Lille, 1888, livre 42, p. 281. 11. LE BLE. — Cas cité par Riedinger. 12. LÖVENMEYER et VIRCHOW. — Dermoïdkyste des Mediastinum. Berliner klinische Wochenschau, n°