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expériences les plus intéressantes et les plus concluantes, c'est-à-dire que, comme pour la ligature des palmaires, nous ne parlerons que de la recherche des plantaires blessées par des projectiles de calibre. 1. Blessure de la plantaire externe à son origine et section de ses veines collatérales. — Plusieurs projectiles sont dirigés contre la face interne du pied, sur le trajet du vaisseau. Incision interne (premier procédé). On trouve rapidement l'artère dans la plaie saignante par le sang. Le vaisseau n'est pas sectionné, il est effilé; et son calibre est diminué. Les veines par contre sont sectionnées nettement. Ligatures de l'artère
Les veines par contre sont sectionnées nettement. Ligatures de l'artère au-dessus et au-dessous de la lésion. On constate ultérieurement que la tunique externe persistait seule. Sur le vivant on aurait eu probablement à combattre, dans le cas, une hémorrhagie retardée ou consécutive. 2. Blessure de la plantaire externe dans son trajet calcanéen. — On dirige contre une face plantaire plusieurs projectiles sur le trajet connu du vaisseau. Un seul a pu atteindre l'artère sur la ligne de la cloison intermusculaire interne. Incision plantaire interne et postérieure de 7 centimètres (deuxième procédé). L'artère est rapidement découverte et liée. Elle avait été
procédé). L'artère est rapidement découverte et liée. Elle avait été coupée nettement, mais ses deux bouts étaient maintenus par une partie de la tunique externe. Ils étaient séparés l'un de l'autre par un intervalle de 3 millimètres seulement. 3. Blessure de la plantaire externe au niveau du tubercule inférieur du calcanéum (coude supérieur). — Trois projectiles sont dirigés dans Pour donner à notre tir la précision que nous désirions, et pour produire des lésions assez comparables à celles produites par des balles de chassepot à distance, nous nous sommes servi du revolver d'ordonnance et nous avons tiré sur la plante
du revolver d'ordonnance et nous avons tiré sur la plante à cinq mètres. la plante d'un pied. L'un atteint la ligne de l'arcade sur l'axe du deuxième métatarsien; l'autre, la ligne de l'artère au niveau de son coude calcanéen; enfin un troisième porte sur le trajet du vaisseau au niveau de la cloison intermusculaire interne. Incision postéro-externe (troisième procédé). On découvre très rapidement l'artère dans son trajet calcanéo-cuboïdo-métatarsien. Le vaisseau est trouvé sectionné au niveau de son coude calcanéen; les deux surfaces de section sont séparées l'une de l'autre de 3 à 4 millimètres. On découvre également le vaisseau dans
3 à 4 millimètres. On découvre également le vaisseau dans les autres points où il avait été atteint. 4. Même blessure. — Quatre balles sont dirigées dans une plante, deux sur le trajet métatarsien, deux sur le trajet calcanéo-cuboïdien. Des deux balles métatarsiennes, l'une porta trop haut, l'autre pénétra l'extrémité postérieure du premier métatarsien sans atteindre l'artère. Des deux autres, une seule sectionna le vaisseau à son coude supérieur ou calcanéen (incision supéro ou postéro-externe). L'artère est découverte avec la plus grande facilité. Section nette du vaisseau sans rebroussement des tuniques internes. Les deux surfaces de section sont distantes de
tuniques internes. Les deux surfaces de section sont distantes de 1 centimètre. Ligatures. 5. Blessure de la plantaire externe au niveau du coude métatarsien. De cinq projectiles tirés dans une plante, un seul a pu atteindre le vaisseau au niveau de son coude métatarsien (incision antéro-externe). L'artère est rapidement mise à nu; elle semble intacte, et la branche externe du nerf est sectionnée. Ligatures à distance pour pouvoir examiner le vaisseau. Après ces ligatures, l'artère est sectionnée suivant sa longueur. Elle présente des éraillures de ses tuniques internes. Sur d'autres pièces, des ligatures ont été portées sur la plantaire [1]
pièces, des ligatures ont été portées sur la plantaire [1] Nous reparlerons bientôt de ces lésions internes des vaisseaux frôlés par des projectiles. Ces lésions de la contusion artérielle ont été déjà signalées, mais on n'a pas insisté sur leur fréquence. De nombreuses expériences cadavériques nous ont appris que, lorsqu'un projectile de calibre longeait, dans son trajet, un vaisseau artériel, presque toujours, malgré l'intégrité apparente de l'artère, ses tuniques internes n'étaient plus intactes, et que sa tunique externe était contusée. Ces altérations des vaisseaux concouraient pour nous, dans une large part, à la pathogénie des hémorrhagies secondaires ou ultérieures dans
part, à la pathogénie des hémorrhagies secondaires ou ultérieures dans ces plaies d'armes à feu qui, au moment même de l'accident, n'avaient pas été le point de départ d'une hémorrhagie primitive artérielle sérieuse. externe aux mêmes points, la plaie ayant été salie par l'injection de liquides colorés dans la poplitée. 6. Contusion de l'arcade. — Deux projectiles sont tirés dans une plante. L'un atteint la ligne de l'arcade dans le deuxième espace intermétatarsien (fracture des deuxième et troisième métatarsiens), l'autre au point d'intersection des lignes métatarso-sésamoïdiennes et de la ligne prolongeant le troisième espace interdigital (incision inféro-externe ou antéro-externe). L'arcade
prolongeant le troisième espace interdigital (incision inféro-externe ou antéro-externe). L'arcade est rapidement mise à découvert. Elle semble intacte au niveau des métatarsiens fracturés. Ligature à distance, pour pouvoir, après l'opération, examiner le vaisseau. L'artère ayant été sectionnée, on trouve ses tuniques internes éraillées en trois points distants les uns des autres et perpendiculairement à l'axe du vaisseau (contusion artérielle). La plantaire externe n'avait pas été atteinte par le projectile externe. 7. Blessure de l'arcade dans le premier espace intermétatarsien. — Un projectile pénètre le premier espace intermétatarsien sur la ligne de l'artère. Il brise la moitié externe du premier métatarsien
de l'artère. Il brise la moitié externe du premier métatarsien à son extrémité supérieure et ressort par la face dorsale à la limite supérieure de l'espace (incision antéro-interne). On découvre facilement l'artère sectionnée. Ligature du bout plantaire et de la première interosseuse. Une petite incision pratiquée par la face dorsale, sur le trajet de la pédieuse, dans sa portion terminale, et empiétant sur le premier espace intermétatarsien, nous fait tomber sur la terminaison de la pédieuse, que nous dégageons jusqu'à ce que nous soyons arrivés à la surface de section peu éloignée. Dégagement et ligatures faciles. 8. Blessure de l'arcade,
peu éloignée. Dégagement et ligatures faciles. 8. Blessure de l'arcade, résection du deuxième métatarsien. — Projectile dirigé dans la plante vers son milieu et sur le trajet du vaisseau. Il brise le deuxième métatarsien. Incision dorsale de 6 centimètres; ablation des esquilles déjà en partie détachées, en nous servant de la rugine. Résection des extrémités saillantes de l'os avec la scie à chaîne. En se guidant sur le trajet de l'artère marqué à l'encre sur la face dorsale, on recherche contre la face plantaire des métatarsiens voisins l'arcade plantaire qu'on découvre aisément et qu'on suit ensuite dans toute l'étendue de
découvre aisément et qu'on suit ensuite dans toute l'étendue de la plaie. L'artère paraît intacte, mais, après section, on trouve les caractères de la contusion (éraillure de la tunique interne). 9. Blessure de l'arcade dans le troisième espace. — Fracture de la partie supérieure du corps et de la base des troisième et quatrième métatarsiens. Régularisation de la plaie, ablation des esquilles avec la rugine; section des extrémités osseuses avec la scie à chaîne. On trouve rapidement l'artère sectionnée au niveau du quatrième métatarsien. Les deux bouts sont distants de près de 1 centimètre. 10. Blessure de l'arcade dans le
près de 1 centimètre. 10. Blessure de l'arcade dans le premier espace. — Perforation de la plante par un projectile, dans le premier espace intermétatarsien, sur le trajet du vaisseau. Fracture de l'extrémité postérieure du corps du deuxième métatarsien. Abrasion de l'extrémité postérieure du corps du premier. Incision dorsale, ablation des esquilles. Le bout plantaire de l'artère est rapidement découvert, en se guidant sur le trajet du vaisseau. Le bout supérieur est trouvé par une incision dorsale sur le trajet de la pédieuse. 11. Blessure de l'arcade dans le premier espace. Même conduite, même recherche facile. 12. Section de l'arcade
espace. Même conduite, même recherche facile. 12. Section de l'arcade dans le même espace. Même conduite, même résultat. 13. Recherche de l'arcade dans le deuxième espace. — Fracture des deuxième et troisième métatarsiens, à la partie supérieure de leurs corps, ligature de l'artère contusée. 14. Plantaire interne. Blessure de plantaire interne au-dessous du tubercule calcanéen. — On la découvre facilement par l'incision interne. Le vaisseau est entamé dans le cinquième de sa circonférence et la veine supérieure est complètement coupée. Ligatures. Blessure du point d'origine des deux plantaires et de la terminaison de la tibiale postérieure. — Ouverture d'entrée d'un
la terminaison de la tibiale postérieure. — Ouverture d'entrée d'un projectile immédiatement au-dessous du niveau du tubercule calcanéen et un peu en arrière de ce tubercule. Ligature rapide de la plantaire interne à son origine, de la tibiale postérieure et de la plantaire externe. Blessure de la plantaire interne au-dessous de la petite apophyse calcanéenne. — Recherche facile, ligature des deux bouts distants de 1 centimètre environ. Blessure de la plantaire interne près du tubercule scaphoïdien. — On arrive rapidement sur le vaisseau, dont on lie, au niveau du trajet du projectile, le bout postérieur et le bout antérieur. L'artère
du projectile, le bout postérieur et le bout antérieur. L'artère est effilée, les tuniques, interne moyenne et externe, sont coupées dans les trois quarts de la circonférence du vaisseau, mais les deux bouts sont encore réunis par l'adventice, et la portion des tuniques qui a résisté. Blessure de la branche externe de la plantaire interne entre le tubercule scaphoïdien et le tubercule calcanéen (Procédé postéro-interne). Ligature des deux bouts facile. D'autres ligatures ont été portées sur la plantaire interne sectionnée aux mêmes points, la plaie ayant été salie par l'injection de liquides colorés dans la poplité. Ces recherches cadavériques consacrent
de liquides colorés dans la poplité. Ces recherches cadavériques consacrent la valeur pratique de nos procédés. Elles ont toutes l'importance de celles que nous aurions pu faire sur le vivant, si l'occasion s'était présentée à nous, aujourd'hui que grâce à l'emploi de l'ischémie préalable, les recherches des vaisseaux, sur le vivant, se font comme sur le cadavre. La découverte des plantaires ne serait pas moins facile dans les plaies suppurées, si l'on avait soin de suivre les préceptes généraux indiqués en pareils cas : si après avoir assuré l'ischémie du membre, détruit par le raclage les bourgeons charnus, on recherchait
membre, détruit par le raclage les bourgeons charnus, on recherchait les deux bouts de l'artère non pas directement au niveau de la plaie, mais si l'on dégageait incomplètement le vaisseau un peu au-dessus et au-dessous de cette plaie, pour le poursuivre ensuite en le dénudant plus complètement, jusqu'au lieu de la blessure. CINQUIÈME PARTIE VALEUR DES DIVERS MODES DE TRAITEMENT EMPLOYÉS CONTRE LES HÉMORRHAGIES PLANTAIRES. APPLICATION DES PROCÉDÉS DES LIGATURES DES PLANTAIRES AUX ANÉVRISMES PÉDIEUX ET PLANTAIRES. Ainsi que nous l'avons dit déjà dans notre préface, il n'est qu'un moyen toujours et sûrement efficace, d'arrêter les hémorrhagies plantaires liées à
toujours et sûrement efficace, d'arrêter les hémorrhagies plantaires liées à la blessure des trouées: c'est la ligature des deux bouts du vaisseau atteint. C'est parce que nous étions convaincus de l'excellence de ce précepte, que nous nous sommes mis résolument et patiemment à rechercher des procédés simples qui permettent de les découvrir toujours. Et on comprend qu'il en soit ainsi si l'on songe aux larges anastomoses qui font communiquer ensemble les troncs principaux du pied, d'une part, et, d'autre part, ces mêmes troncs avec le large cercle anastomotique du cou-de-pied : 1° La plantaire externe et la plantaire interne communiquent
: 1° La plantaire externe et la plantaire interne communiquent ensemble par l'intermédiaire de leurs branches terminales et aussi par d'autres collatérales dans l'étendue de leur trajet. 2° Les branches collatérales des plantaires sont surtout excentriques. Celles de la plantaire interne qui contournent le bord interne du pied communiquent largement avec la péronière ; celles de la plantaire externe, qui contournent le bord externe du pied, s'abouchent dans des branches de la péronière, les perforantes, les interosseuses (branches terminales) et la terminaison même de la plantaire externe dans la péronière. 3° Près de leur origine, les deux plantaires communiquent avec
3° Près de leur origine, les deux plantaires communiquent avec le grand cercle artériel qui réunit les deux tibiales et la péronière. En présence d'une semblable disposition anatomique, aucun mode de traitement ne peut donner au chirurgien la sécurité que lui donne la ligature des deux bouts du vaisseau atteint. Ces ligatures directes présentent-elles quelque inconvénient ? — Nous ferons remarquer qu'aucune des plaies faites pour aller à la recherche des gros vaisseaux plantaires, ne correspond aux points de la plante sur lesquels le blessé appuie pendant la marche et la station, c'est-à-dire au talon, aux saillies sous-métatarsiennes et au
la station, c'est-à-dire au talon, aux saillies sous-métatarsiennes et au bord externe du pied. En serait-il autrement que l'inconvénient de laisser à la plante une cicatrice peu étendue ne pourrait être mis en parallèle avec le danger de récidives hémorrhagiques. La lésion de toute partie importante peut être sûrement évitée. Les gaines synoviales tendineuses lorsqu'elles sont proches, ne pourraient être blessées que par une inqualifiable maladresse; souvent on en est assez éloigné pour que leur lésion soit impossible, et l'opération se borne au décollement de masses musculaires. Présentent-elles quelque difficulté? Aucune, lorsqu'on suit les procédés méthodiques indiqués. Nous avons montré
Aucune, lorsqu'on suit les procédés méthodiques indiqués. Nous avons montré par nos expériences, que dans les plaies en apparence les moins favorablement disposées pour ces recherches, dans les plaies confuses produites par des projectiles, et salies encore à dessein, on pouvait arriver rapidement sur le vaisseau. Dans les blessures, la rétraction des deux bouts des plantaires est insignifiante. Nous avons pu nous en convaincre un très grand nombre de fois. Lorsqu'un projectile atteint directement l'artère, l'écartement des deux portions du vaisseau résulte surtout de l'étendue de la destruction, qui n'est jamais considérable. D'un autre côté, les anomalies artérielles, qui ailleurs
jamais considérable. D'un autre côté, les anomalies artérielles, qui ailleurs sont souvent une source d'embarras pour le chirurgien, sont ici tout à fait exceptionnelles. Nous pouvons affirmer, sans crainte d'être taxé d'exagération, qu'avec un peu de patience, la connaissance sommaire de l'anatomie chirurgicale de la région et quelque habitude de la recherche des vaisseaux sur le cadavre, conditions qu'on est aussi en droit d'exiger pour la ligature des plantaires que pour celles de toutes les artères du corps, trouver les deux bouts du vaisseau est presque un jeu. Examinons maintenant les autres moyens recommandés pour arrêter les hémorrhagies : les
les autres moyens recommandés pour arrêter les hémorrhagies : les hémostatiques, la compression directe ou indirecte, la ligature à distance. Les hémostatiques faibles sont insuffisants. Les hémostatiques forts ont ici les inconvénients qu'ils ont partout, entre autres celui de déterminer des accidents inflammatoires, sans parler de leur inefficacité fréquente. La compression directe présente les mêmes dangers. Schmidt, qui dans un précieux mémoire a réuni un certain nombre de blessures des artères du pied, nous en fournit un exemple : Un soldat reçoit un coup de feu qui lui fracture le deuxième et le troisième métatarsiens. L'artère plantaire externe est ouverte.
deuxième et le troisième métatarsiens. L'artère plantaire externe est ouverte. Phlegmon du dos du pied. Hémorrhagie violente. Glace, tamponnement inutiles. Nouvelle hémorrhagie, nouveau tamponnement, qui cette fois est encore inefficace, et enfin mort. Sa 203e observation confirme encore le fait avancé. Cette compression ne réussit qu'une fois sur trois, et encore il n'est pas bien sûr que dans le dernier cas, une artère importante ait été blessée. La compression de la fémorale ne peut être employée qu'à titre de moyen d'hémostase temporaire. Il n'est point question, dans les auteurs, d'utiliser la position du membre (flexion de la jambe sur la
la position du membre (flexion de la jambe sur la cuisse, et de la cuisse sur le bassin, etc., élévation du membre) pour arrêter les hémorrhagies des artères du pied. Il n'est point douteux que ce moyen ne puisse rendre ici les véritables services qu'il rend lorsqu'il est employé pour arrêter les hémorrhagies de la paume de la main. Nous l'utiliserions volontiers à titre de moyen d'hémostase provisoire, combiné à la compression indirecte exercée sur la fémorale, et même à une compression directe légère, mais il n'offre pas une assez grande sécurité contre le retour d'hémorrhagies pour qu'on le préfère
grande sécurité contre le retour d'hémorrhagies pour qu'on le préfère à la ligature directe des deux bouts du vaisseau. La ligature de la tibiale postérieure seule préconisée par quelques auteurs est insuffisante. Les données anatomiques le font déjà prévoir, et les insuccès qui suivent cette pratique le démontrent. Nous empruntons encore les deux exemples suivants à l'ouvrage de Schmidt (1). a. Fracture des deux premiers métatarsiens par projectile. Pourriture d'hôpital. À la guérison, violente hémorrhagie de la plantaire interne (plutôt de l'externe ou des deux) ; ligature de la tibiale postérieure, récidive hémorrhagique. Ligature de la fémorale externe (?), nouvelle
postérieure, récidive hémorrhagique. Ligature de la fémorale externe (?), nouvelle hémorrhagie ; ligature de la fémorale commune. Guérison. N° 280. b. Coup de feu à travers le talon, hémorrhagie répétée derrière la malléole interne, ligature de la tibiale postérieure. L'hémorrhagie n'est pas arrêtée. Ligature médiate en passant une épingle dans la plaie. Mort quinze jours après d'épuisement (?). N° 279. La ligature de la tibiale postérieure et de la pédieuse, ou celles des deux tibiales, en apparence plus rationnelles, ne pourraient mettre plus sûrement à l'abri des hémorrhagies que la ligature de la cubitale et de la radiale dans les
ligature de la cubitale et de la radiale dans les plaies de la paume de la main. Il suffit de songer un peu à la disposition des anastomoses, à la présence des péronières antérieure et postérieure, pour s'en convaincre. Laissant même de côté la question des récidives hémorrhagiques qui cependant prime toutes les autres, nous ne pourrions, au point de vue des accidents qui peuvent en résulter, comparer la ligature des deux bouts d'un vaisseau cherché en décollant des bords musculaires le plus souvent loin des gaines à la ligature de la pédieuse qui repose directement sur des articulations, et
de la pédieuse qui repose directement sur des articulations, et qui comme la ligature des deux tibiales expose à la blessure des gaines synoviales tendineuses. M. le professeur Richet a préconisé en cas d'insuffisance de la ligature des deux tibiales la ligature des trois troncs artériels du cou-de-pied (tibiales et péronière). Mais ce chirurgien reconnaissait lui-même que la ligature directe est théoriquement la meilleure méthode ; il ne la rejetterait que parce qu'il la jugeait difficile et dangereuse et il avait bien raison alors qu'il écrivait son Traité d'anatomie chirurgicale. Il ne nous reste plus comme dernier mode de traitement
Il ne nous reste plus comme dernier mode de traitement préconisé et employé, que la ligature de la fémorale. La ligature de la fémorale est une opération qui théoriquement et pratiquement présente plus de chances de réussite que celles que nous venons d'étudier; mais outre qu'elle pourrait encore être inefficace, insuffisante pour prévenir des récidives hémorrhagiques, n'est-elle pas plus grave à priori que la ligature directe? En somme, et nous ne craignons pas de le répéter, dans les cas de blessures des gros troncs de la plante, de la plantaire externe, de la plantaire interne jusqu'au niveau du tubercule scaphoïdien
externe, de la plantaire interne jusqu'au niveau du tubercule scaphoïdien et même dans toute l'étendue de son trajet, si l'abondance de l'écoulement de sang indique que cette artère présente un calibre plus considérable que d'habitude, la ligature des deux bouts du vaisseau doit être la règle, qu'on ait affaire à une hémorrhagie primitive, secondaire ; que l'hémorrhagie soit ou non arrêtée, à moins qu'il ne s'agisse d'une plaie par instrument piquant. Quelle serait maintenant la conduite à tenir dans les blessures des collatérales importantes de ces troncs ? Lorsque la position de la plaie, sa direction et l'écoulement de sang
position de la plaie, sa direction et l'écoulement de sang indiquent une blessure des calcanéennes et des branches de la plantaire interne (1), l'immobilité, la position élevée du membre, les hémostatiques (eau de Pagliari, perchlorure de fer) portés au fond de la plaie, aidés d'une compression directe légère, ou d'une compression indirecte sur la fémorale, pourront suffire. Nous rejetterions l'emploi du fer rouge, dont il est difficile de bien limiter l'action. Mais, si les branches de la plantaire interne sont très développées (l'abondance de l'hémorrhagie l'indique), si l'instrument vulnérant a intéressé ces branches et les calcanéennes près de leur origine,
intéressé ces branches et les calcanéennes près de leur origine, l'emploi des moyens indiqués serait probablement infidèle, et leur insuccès forcerait à recourir aux ligatures directes par les procédés connus. Les mêmes considérations pourraient s'appliquer aux interosseuses. En cas d'insuffisance des moyens simples employés avec insistance, et si ces vaisseaux seraient blessés près de leur origine, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer ces ligatures directes. II. Application des procédés de ligature des plantaires aux anévrysmes pédiens et plantaires. a. Nous avons, dans un Mémoire inséré dans la Gazette hebdomadaire (28 février 1879), étudié les anévrysmes de la pédieuse qui
(28 février 1879), étudié les anévrysmes de la pédieuse qui n'avaient point encore fixé l'attention des auteurs. Après avoir relaté les 15 cas d'anévrysmes pédiatiques, publiés dans la science, nous avons insisté sur les modes de traitement qui leur étaient applicables. Un de ceux qui méritent la préférence des chirurgiens, lorsque l'anévrysme n'est point enflammé, c'est l'injection de liquides coagulants dans la poche anévrysmale. Mais si ce mode de traitement est applicable aux anévrysmes qui correspondent à la partie supérieure ou moyenne du vaisseau, il est d'une application dangereuse aux anévrysmes qui répondent à sa partie inférieure, en raison de
anévrysmes qui répondent à sa partie inférieure, en raison de la difficulté qu'on éprouve à obturer par une compression indirecte la portion terminale de la plantaire externe ; et par le fait de la difficulté qu'il y a à empêcher sûrement que le liquide coagulant ne pénètre dans l'intérieur de ce vaisseau. En pareil cas, on pourrait se voir forcé de recourir à la ligature de la pédieuse immédiatement au-dessus de la poche, et à celle de la plantaire externe à sa terminaison. Lorsque l'anévrysme est enflammé, et qu'il occupe encore la portion terminale de la pédieuse, c'est à ce