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du long fléchisseur des orteils. Au niveau du tubercule du premier cunéiforme, le tendon rentre dans la loge interne. La gaine synoviale du long fléchisseur propre du gros orteil, ne descend pas comme celle du tendon du long fléchisseur propre du pouce jusqu'à son insertion terminale, mais elle s'arrête au niveau du tubercule scaphoïdien. Il en est de même de celle du fléchisseur commun. À partir de l'articulation métatarso-phalangienne, tous les tendons fléchisseurs, aussi bien celui du fléchisseur propre que ceux du long fléchisseur commun, sont pourvus d'une synoviale qui les suit jusqu'à leur terminaison. Il résulte de ces dispositions,
les suit jusqu'à leur terminaison. Il résulte de ces dispositions, que dans nos procédés de ligature, nous n'avons pas à craindre de léser des bourses synoviales tendineuses. Les deux autres plans musculaires de la loge moyenne recouvrent seulement le métatarse. Ils sont constitués: 1° par les abducteurs oblique et transverse, et 2° par les interosseux. L'abducteur oblique se fixe, d'une part, au sésamoïde externe et à l'extrémité postérieure et externe de la première phalange du gros orteil ; d'autre part, au cuboïde par un mince faisceau tendineux; à l'extrémité postérieure des troisième et quatrième métatarsiens, et à la partie antérieure
des troisième et quatrième métatarsiens, et à la partie antérieure de la gaine du long péronier latéral. Une ligne étendue du niveau de l'extrémité postérieure du quatrième métatarsien à l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil représente la direction de son bord externe, direction qu'il faut avoir présente à l'esprit. Ses insertions à la gaine du tendon du long péronier latéral, et aux extrémités postérieures des troisième et quatrième métatarsiens, rendent impossible la lésion de cette gaine quand on se borne à décoller le muscle d'avant en arrière. Vers l'extrémité postérieure de son bord interne, ce muscle est séparé du court fléchisseur
son bord interne, ce muscle est séparé du court fléchisseur par un intervalle celluleux triangulaire, à base postérieure. Vers le tiers supérieur du premier métatarsien, il se fixe à la face externe de la cloison intermusculaire interne, le court fléchisseur du gros orteil s'unissant à la face interne de la même cloison. Ce sont là des détails anatomiques importants et sur lesquels nous reviendrons. Le ventre charnu de l'abducteur oblique remplit l'excavation profonde formée par les trois premiers métatarsiens et recouvre les interosseux qui s'y fixent. Nous ne dirons rien de l'abducteur transverse. Les interosseux, plus profonds, forment le dernier
de l'abducteur transverse. Les interosseux, plus profonds, forment le dernier plan musculaire métatarsien. Ils sont recouverts d'une aponévrose très résistante qui applique l'arcade plantaire contre leur face superficielle, et dont la résistance est telle qu'on peut, sans crainte de se fourvoyer, séparer avec la sonde cannelée le plan de l'abducteur oblique de celui des interosseux qu'elle recouvre. Le plan de ces derniers muscles est oblique de haut en bas et de dehors en dedans, comme celui des métatarsiens. Vaisseaux et nerfs de la loge moyenne. Nous nous contenterons ici d'étudier les rapports du paquet vasculonerveux plantaire externe avec les plans
les rapports du paquet vasculonerveux plantaire externe avec les plans musculo-tendineux de la loge moyenne, et nous reviendrons tout à l'heure sur la disposition des collatérales. Quant à la direction de la plantaire externe, nous jugeons préférable de l'étudier au chapitre du diagnostic. On chercherait en vain dans nos classiques des indications un peu précises sur le point d'origine de la plantaire externe et de la plantaire interne. On se contente de dire généralement que ces vaisseaux se séparent de la tibiale postérieure dans la voûte calcanéenne ; mais la voûte calcanéenne est étendue du bord supérieur de cet os
voûte calcanéenne est étendue du bord supérieur de cet os à son extrémité antérieure ! Il faut préciser. Les plantaires, si l'on veut, se séparent, à l'entrée de la loge moyenne, de la voûte calcanéenne, immédiatement au-dessous du niveau et un peu en arrière du tubercule de la petite apophyse du calcanéum. Mais on peut être plus précis encore. Nos recherches nous ont démontré en effet que si l'on prolonge par une ligne verticale, vers la plante, le bord postéro-interne de la malléole interne, d'une part, que si, d'autre part, on réunit par une ligne (qui suivant la cambrure du
on réunit par une ligne (qui suivant la cambrure du pied est tantôt horizontale ou un peu oblique en haut et en arrière), deux tubercules osseux de son bord interne, le tubercule scaphoïdien et le tubercule calcanéen, et qu'on prolonge cette dernière ligne en arrière à la rencontre de la ligne verticale, le point d'intersection de ces deux lignes correspond au point d'origine des vaisseaux. S'il est inutile d'insister sur la détermination du tubercule scaphoïdien bien connu en médecine opératoire, il ne sera peut-être pas superflu de donner quelques indications sur la recherche du tubercule calcanéen, du tubercule de la
sur la recherche du tubercule calcanéen, du tubercule de la petite apophyse du calcanéum. Lorsqu'on vient à déprimer fortement de bas en haut les parties molles qui recouvrent la face interne du calcanéum, en suivant l'axe de cette malléole, à deux centimètres et demi, trois centimètres de sa pointe chez l'adulte, on est arrêté par le tubercule calcanéen, que nous avons toujours senti, même chez les sujets gras très musclés ou infiltrés. Continuation de la tibiale postérieure par son volume, la plantaire externe, dès son origine, croise obliquement la face supérieure ou plantaire de l'accessoire du long fléchisseur commun, recouverte
supérieure ou plantaire de l'accessoire du long fléchisseur commun, recouverte immédiatement par l'aponévrose de ce muscle. Puis, elle s'applique contre la cloison intermusculaire externe. Elle est recouverte immédiatement sur le bord interne du pied, par l'abducteur du gros orteil et la cloison intermusculaire interne, et au niveau de la plante par le court fléchisseur commun des orteils. Enfin elle contourne le bord externe de l'accessoire, disparaît sous l'abducteur oblique, appliquée sur la face superficielle des interosseux et recouverte par leur aponévrose. Sa partie terminale, située entre l'extrémité postérieure des os du métatarse et l'abducteur oblique, forme l'arcade plantaire qui s'anastomose
du métatarse et l'abducteur oblique, forme l'arcade plantaire qui s'anastomose dans le premier espace intermétatarsien, à plein canal avec la pédieuse. Elle est accompagnée ordinairement de deux veines satellites qui longent ses bords sans les recouvrir. Le nerf plantaire externe qui l'accompagne, d'abord plus profond croise le vaisseau ; puis il se place bientôt sur le même plan que lui mais plus en avant, et se trouve séparé de l'artère par une de ses veines satellites. Un peu au-dessus du niveau de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, il recouvre l'artère et se divise en deux branches, la branche terminale superficielle
et se divise en deux branches, la branche terminale superficielle et la branche terminale profonde. Cette dernière, la seule qui nous intéresse, appliquée comme l'artère sur la face superficielle des interosseux par leur aponévrose, recouvre le vaisseau jusque vers le milieu du métatarse et se termine par plusieurs rameaux dans l'abducteur oblique, les derniers lombicaux, l'abducteur transverse et les interosseux. Dans la loge moyenne, on trouve encore, appliquée contre la cloison intermusculaire interne, à partir du niveau du tubercule scaphoïdien ou de l'article scaphoïdo-cunéen, la branche externe la plus considérable du nerf plantaire interne, et une grosse branche de la
du nerf plantaire interne, et une grosse branche de la plantaire interne qui suit ce nerf et se divise comme lui. Certains auteurs considèrent cette branche comme le tronc terminal de la plantaire interne. D'abord recouverts par la masse du court fléchisseur commun, ces vaisseaux et nerfs deviennent bientôt plus superficiels et correspondent au bord interne et à la face superficielle du muscle. Région plantaire interne. — Il nous reste maintenant à insister sur la disposition de la région plantaire interne. L'aponévrose plantaire interne, bien plus mince que l'aponévrose plantaire moyenne, s'insère à la grosse tubérosité du calcanéum. Son bord
moyenne, s'insère à la grosse tubérosité du calcanéum. Son bord externe se confond avec l'aponévrose moyenne pour former la cloison intermusculaire interne; son bord interne se continue en partie avec le ligament annulaire interne du tarse et l'aponévrose dorsale, et se fixe sur tout le bord interne du pied (gaines du long fléchisseur commun, du jambier postérieur, scaphoïde, premier cunéiforme, premier métatarsien). Elle recouvre les muscles adducteur et court fléchisseur du gros orteil. La masse charnue du premier s'étend du calcanéum jusqu'à la première articulation métatarso-cunéenne; son tendon, de ce point à la première articulation métatarso-phalangienne. La masse charnue du
point à la première articulation métatarso-phalangienne. La masse charnue du second recouvre le premier métatarsien et se fixe aux deux sésamoïdes du gros orteil avec l'abducteur oblique et l'adducteur du gros orteil. Lorsqu'on a enlevé le corps charnu de l'adducteur, on trouve un feuillet aponévrotique nacré, très résistant, constitué en grande partie par la cloison intermusculaire interne, mais aussi par une lame fibreuse, continue avec cette dernière, qui comme elle se fixe, d'une part, au trophée calcanéen et à la gaine du long fléchisseur propre du gros orteil, recouvre, comme le ferait une voûte, le paquet vasculo-nerveux plantaire interne et
le ferait une voûte, le paquet vasculo-nerveux plantaire interne et s'insère d'autre part aux limites de ce dernier, sur les gaines du jambier postérieur, du long fléchisseur commun, et le bord interne du pied. Il serait sans intérêt de rechercher s'il faut rattacher cette lame fibreuse au ligament annulaire interne du tarse, à l'aponévrose de l'adducteur du gros orteil ou à la cloison intermusculaire interne. Au point de vue chirurgical, l'essentiel est de savoir qu'on peut glisser sous cette voûte aponévrotique une sonde cannelée, et qu'il faut l'inciser pour arriver sur l'artère. --C'est au-dessous de cette aponévrose profonde et du
sur l'artère. --C'est au-dessous de cette aponévrose profonde et du paquet vasculonerveux qu'on trouve les tendons du jambier postérieur et du long fléchisseur commun, entourés d'une gaine synoviale très résistante. La plantaire interne qui répond à cette loge interne est donc recouverte par une masse musculaire, celle de l'adducteur du gros orteil, et par deux lames aponévrotiques, celle qui tapisse la face superficielle de l'adducteur et celle qui répond à la face profonde du même muscle. Ce vaisseau dont la direction sera ultérieurement précisée, se divise habituellement au niveau de l'article scaphoïdo-cunéen en trois branches. Il est accompagné de deux
l'article scaphoïdo-cunéen en trois branches. Il est accompagné de deux veines satellites. Le nerf plantaire interne, volumineux et plus profond, croise obliquement le vaisseau jusqu'au niveau du tubercule scaphoïdien, puis il se porte dans la loge moyenne où nous l'avons suivi tout à l'heure. Rappelons qu'il est accompagné d'une branche artérielle volumineuse, tronc collatéral ou terminal de la plantaire interne, suivant les auteurs. SITUATION DES ARTÈRES PAR RAPPORT AUX OS DU PIED 1° La plantaire interne répond à la face interne du calcanéum, immédiatement au-dessous et en arrière de sa petite apophyse; au scaphoïde en dehors de son tubercule; à
petite apophyse; au scaphoïde en dehors de son tubercule; à la face inférieure du premier cunéiforme qu'elle croise de dehors en dedans; à la face externe du premier article métatarso-cunéen qu'elle contourne; à la face inférieure du premier métatarsien qu'elle croise obliquement de dedans en dehors jusqu'en arrière de la tête de cet os. La plantaire externe répond à la face interne du calcanéum, puis à son bord inféro-interne, à la tubérosité sur laquelle s'insère le grand ligament plantaire; au cuboïde vers le milieu de son diamètre transversal, parfois vers son tiers externe; à l'articulation du cinquième et du quatrième
son tiers externe; à l'articulation du cinquième et du quatrième métatarsiens, aussi fréquemment au milieu de l'épiphyse du quatrième métatarsien. Elle croise généralement dans une direction oblique cette épiphyse pour se placer ensuite à une distance variable de l'espace intermétatarsien limité par le quatrième et le troisième os du métatarse, et répondre enfin à une hauteur variable du corps du troisième et du deuxième de ces os. Précisons un peu mieux les rapports de l'arcade avec les métatarsiens, rapports sur lesquels est fondé un procédé de ligature. Nous avons dit que l'arcade à son origine croisait obliquement l'épiphyse du quatrième
que l'arcade à son origine croisait obliquement l'épiphyse du quatrième métatarsien, et qu'aussi souvent elle correspondait à l'interligne articulaire du quatrième et du cinquième os du métatarse. Dans l'espace intermétatarsien qui sépare le troisième du quatrième, nous l'avons trouvée, sur trente sujets : a. Ordinairement distante de 3 à 6 millimètres de la limite supérieure de cet espace (26 fois); b. 3 fois à une distance plus considérable : 8 à 10 millimètres; c. 3 fois à la limite de l'espace. Dans le deuxième espace; sur le même nombre de sujets : a. 13 fois (près de la moitié), une
sujets : a. 13 fois (près de la moitié), une distance de un centimètre séparait le vaisseau de la limite supérieure de l'espace; b. 5 fois, cette distance variait de 13 à 20 millimètres; c. 8 fois, elle variait de 5 à 8 millimètres; d. 3 fois, elle correspondait à sa limite supérieure; e. 1 fois, l'artère était immédiatement au-dessus. Dans le premier espace nous avons trouvé en mesurant les distances contre le deuxième métatarsien, que : a. 14 fois, l'artère était à un centimètre de la limite supérieure de l'espace; b. 9 fois, à plus d'un centimètre (13, 15,
l'espace; b. 9 fois, à plus d'un centimètre (13, 15, 20 mill.); c. 5 fois, à 6 ou 8 millimètres; d. 2 fois, seulement à la limite supérieure de l'espace. Ces données relatives aux rapports de la plantaire externe et des os ont une grande importance. 1° Elles démontrent qu'on peut par la résection du corps des trois métatarsiens du milieu, immédiatement au-dessous de l'épiphyse, c'est-à-dire de leurs surfaces articulaires, arriver sur le vaisseau sans risquer de le froisser pendant la section de l'os ; elles servent à guider l'opérateur, lorsqu'il va à la recherche du vaisseau, au fond d'une
lorsqu'il va à la recherche du vaisseau, au fond d'une plaie : c'est d'ordinaire à un centimètre au-dessous de la limite supérieure de l'espace intermétatarsien qu'il le trouvera, et dans le cas où celui-ci n'occuperait pas sa position habituelle, il saura par avance que ses recherches peuvent être limitées à une longueur de deux centimètres au maximum, et suivant l'axe du métatarsien ; 3° elles indiquent que la section du cinquième os du métatarse ne permettrait guère de bien découvrir le vaisseau ; et 4° que si la lésion des métatarsiens du milieu à leur partie supérieure est grave, celle
métatarsiens du milieu à leur partie supérieure est grave, celle du cinquième l'est habituellement peu au point de vue des hémorrhagies. La situation par rapport aux os, de la plantaire externe dans le reste de son étendue, n'a point d'importance au point de vue qui nous occupe, c'est-à-dire des ligatures, elle n'en a qu'au point de vue du manuel opératoire de certaines résections. La connaissance de la situation de la plantaire interne et de sa branche terminale qui suit le bord interne osseux du pied, est d'un précieux secours lors des opérations de ligature, outre que la notion précise des
des opérations de ligature, outre que la notion précise des rapports de ces vaisseaux et des os permet de les éviter plus sûrement pendant les résections, ce qui, soit dit en passant, n'a pas toujours été fait, nous en pourrions citer des exemples. BRANCHES COLLATÉRALES ET ANOMALIES 1° Plantaire externe. — Il serait presque superflu d'insister sur l'importance qu'il y a à bien connaître l'origine exacte, la direction et les anastomoses des collatérales plantaires ; de l'oubli de ces dispositions pouvant dépendre l'insuccès de ligatures en apparence les mieux faites. Portion tarsienne. La plantaire externe donne sous la voûte du
Portion tarsienne. La plantaire externe donne sous la voûte du tarse un assez grand nombre de branches cutanées, musculaires, osseuses. On peut les diviser en branches externes et en branches internes, les premières étant de beaucoup plus importantes que les dernières. a. Branches externes. — Une première branche calcanéenne volumineuse, qui parfois atteint le calibre de la plantaire interne, naît ordinairement du point d'origine de la plantaire externe. Assez souvent on la voit naître quelque millimètre ou un centimètre au-dessous de ce point. Quelquefois elle vient de la tibiale postérieure, un peu au-dessus de sa bifurcation. Cette branche se subdivise
un peu au-dessus de sa bifurcation. Cette branche se subdivise bientôt en deux ou trois gros rameaux qui recouvrent la face interne, postérieure, inférieure du talon, s'anastomosent avec des rameaux de la sous-calcanéenne, de la péronière postérieure, et de la malléolaire externe. Parfois, au lieu d'une branche, on en trouve deux, dont les points d'origine sont alors rapprochés. La sous-calcanéenne naît le plus souvent à 11 ou à 15 millimètres de l'origine de la plantaire externe. Il n'est pas rare de la voir naître à 5 ou 8 millimètres de ce point d'origine. Exceptionnellement elle se sépare du tronc principal
ce point d'origine. Exceptionnellement elle se sépare du tronc principal à deux centimètres de ce point. Volumineuse, accompagnée de deux grosses veines satellites, elle a la direction d'une ligne qui prolongerait vers la plante le bord postérieur de la malléole interne. Elle passe sous la face inférieure du calcanéum, en avant de ses tubérosités postéro-inférieures, fournit des rameaux à cet os, aux muscles des loges moyennes et externes, de gros rameaux cutanés qui perforent le sillon externe de la plante, et des rameaux anastomotiques à la première calcanéenne, à la malléolaire externe, à la péronière postérieure. Ainsi du point d'origine
malléolaire externe, à la péronière postérieure. Ainsi du point d'origine de la plantaire externe, jusqu'à quinze millimètres au-dessous, deux centimètres au maximum, naissent deux ou trois grosses branches collatérales. Ce sont elles qui en grande partie assurent la vitalité du moignon de l'amputation de Syme et de Roux. Depuis l'origine de cette branche sous-calcanéenne jusqu'au niveau du point où la plantaire externe s'engage sous le bord de l'abducteur oblique, on ne trouve plus de collatérales importantes. Sept à huit branches se perdent dans les muscles et la peau, en s'anastomosant avec des branches de la pédieuse, de la dorsale du
avec des branches de la pédieuse, de la dorsale du tarse. Une branche, plus remarquable par sa constance et son anastomose que par son calibre, passe sous l'attache du court péronier latéral et s'anastomose sur le bord externe du pied avec la dorsale du tarse, parfois avec la dernière interosseuse dorsale. b. Les branches internes du trajet tarsien sont sans importance. Quelques-unes s'anastomosent parfois avec des branches de la plantaire interne. Dans sa portion métatarsienne, la plantaire externe fournit quelques petites branches ascendantes négligeables; puis les perforantes, qui naissent ordinairement au niveau des espaces interosseux qu'elles traversent pour s'anastomoser avec
au niveau des espaces interosseux qu'elles traversent pour s'anastomoser avec les interosseuses dorsales, branches de la pédieuse. Souvent même elles les fournissent. C'est à tort qu'on considère ces perforantes comme fournies par les interosseuses. Celle du deuxième espace est surtout remarquable par sa longueur, et celle du premier par son anastomose avec la pédieuse. Dans le premier espace on trouve une branche qui a la direction d'une perforante, s'applique contre la face externe du premier métatarsien, passe sous le tendon du long péronier latéral et s'anastomose avec une branche de la plantaire interne ainsi que nous le verrons plus loin.
la plantaire interne ainsi que nous le verrons plus loin. Ordinairement au nombre de cinq, les interosseuses plantaires ou branches descendantes, sont très remarquables au point de vue de leur calibre et de leurs anastomoses. Leur ligature est le plus souvent indispensable pour assurer le succès d'une ligature portée sur un point donné de l'arcade. Ces branches qui naissent habituellement en regard de chaque espace intermétatarsien, du bord inférieur de la plantaire, sont séparées l'une de l'autre le plus ordinairement par un intervalle de plus d'un centimètre. Recouvertes par l'aponévrose interosseuse, elles correspondent dans toute leur étendue plutôt à l'espace
interosseuse, elles correspondent dans toute leur étendue plutôt à l'espace intermétatarsien qu'à la partie moyenne, à l'axe des os du métatarse. On sait qu'à leur partie inférieure les interosseuses voisines s'anastomosent entre elles, avec les dorsales de la pédieuse, et les collatérales de la plantaire interne. L'interosseuse du premier et celle du cinquième espace diffèrent des branches intermédiaires. La première, qui fournit parfois l'interosseuse dorsale du premier espace, et qui parfois aussi en naît, constitue un gros tronc appliqué contre la face inféro-externe du premier métatarsien sous le court fléchisseur du gros orteil. Il se subdivise derrière l'articulation métatarso-phalangienne du
du gros orteil. Il se subdivise derrière l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil en deux troncs. C'est tantôt dans un point de son trajet, tantôt dans sa branche interne que se jette la terminaison de la plantaire interne. La collatérale du cinquième orteil est toute superficielle. Elle naît habituellement avant que la plantaire externe se soit engagée sous l'abducteur oblique. Elle est peu importante. Anomalies de la plantaire externe. — Les anomalies de la plantaire externe sont peu importantes et rares. Sur le nombre considérable de pieds qui ont servi à nos dissections ou à nos ligatures, nous ne l'avons jamais
nos dissections ou à nos ligatures, nous ne l'avons jamais vu manquer. Huit à dix fois nous l'avons trouvée petite, tantôt dans son trajet tarsien seulement, l'arcade fournie par la pédieuse conservant en grande partie son calibre habituel, tantôt nous l'avons trouvée petite dans toute son étendue. Son volume est ordinairement celui d'une cubitale ou d'une radiale au poignet et dans tout son trajet. Quatre fois sur trente, nous avons vu les deux plantaires naître dela péronière. Il est presque inutile de faire ressortir les embarras qu'une semblable disposition pourrait créer au chirurgien, qui pour arrêter une hémorrhagie plantaire aurait
créer au chirurgien, qui pour arrêter une hémorrhagie plantaire aurait résolu de pratiquer la ligature de la tibiale postérieure. Quant à sa direction, nous l'avons trouvée de son point d'origine jusqu'à l'arcade quelquefois un peu en dehors des lignes que nous indiquerons à propos du diagnostic; mais ces lignes représentent la direction de beaucoup la plus ordinaire. Nous l'avons vu sinueuse chez quelques vieillards, et, une fois, oblique sans courbure externe. De son point d'origine elle se dirigeait vers l'articulation du cinquième métatarsien, puis là se couchait à angle obtus. L'arcade siège parfois au-dessus ou au-dessous de sa position habituelle;