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bout externe. 6° Blessure de l'arcade profonde par projectiles, au niveau du troisième espace intermétacarpien (Incision palmaire interne). Deux balles sont dirigées sur la ligne de l'arcade; ces projectiles fracturent les troisième et quatrième métacarpes vers leur tiers supérieur. Incision interne. On tombe rapidement sur le bord interne de la masse de l'hypothénar, on décolle la synoviale des fléchisseurs perforée dans une grande étendue au niveau des axes du quatrième et du troisième métacarpien. — Ligature des deux bouts distants de 5 à 6 millimètres. Ligature d'une collatérale sectionnée à son origine. 70 Blessure de l'artère au niveau du troisième
son origine. 70 Blessure de l'artère au niveau du troisième métacarpien. Incision palmaire interne. De cinq balles tirées dans une paume, une seule atteint la ligne de l'artère suivant l'axe du troisième métacarpien. Incision palmaire interne. On découvre rapidement le trajet du projectile. La balle a pénétré le troisième métacarpien pour ainsi dire au niveau du vaisseau, sans l'atteindre en apparence. Ligatures à distance. Les ligatures faites, le vaisseau abrasé présente les caractères de la contusion artérielle (19 juillet 1878). 80 Blessure de l'arcade profonde au niveau de l'espace interdigital qui sépare le troisième du quatrième métacarpien. Incision palmaire interne.
qui sépare le troisième du quatrième métacarpien. Incision palmaire interne. De deux balles sont dirigées dans une paume. L'une répond au trajet de l'artère au niveau du troisième métacarpien. Fracture des troisième et quatrième métacarpiens. Incision interne. L'artère paraît intacte. Ligatures à quelque distance du trajet du projectile. — Après avoir porté ces ligatures, on abrase le vaisseau et on trouve qu'au niveau du point où le projectile l'avait effleuré, ses deux tuniques internes avaient été rompues (contusion artérielle). 9° Ligature de la radiale à sa terminaison, de l'arcade profonde au niveau du deuxième métacarpien et du tronc collatéral de
au niveau du deuxième métacarpien et du tronc collatéral de l'index. Fracture du deuxième métacarpien sur le trajet du vaisseau. Incision dorsale, dégagement de nombreuses esquilles avec la rugine. Ligature de la radiale à sa terminaison, de l'arcade profonde dans le deuxième espace, et du tronc collatéral de l'index divisés. 10° Blessure du tronc interosseux répondant au troisième métacarpien, et de la cubito-palmaire à son origine. Sur plusieurs balles dirigées à travers une main, de sa face dorsale à sa face palmaire, une brise le troisième métacarpien, un peu au-dessous de la ligne de direction de l'arcade profonde, et ressort
de la ligne de direction de l'arcade profonde, et ressort sous le pisiforme. Injection de liquide coloré par l'humère. Il ressort par les deux plaies. 1° Extraction des esquilles du troisième métacarpien. — On découvre l'arcade qui paraît intacte, mais une collatérale importante répondant à l'axe du médius est coupée nettement à 3 ou 4 millimètres de son point d'origine. Le bout inférieur est distant seulement de quelques millimètres du supérieur. Ligature de la collatérale et de l'arcade. 2° Incision sur le trajet de la cubitale au niveau du pisiforme. L'artère est rapidement dégagée. Elle semble intacte, mais la cubito-palmaire
L'artère est rapidement dégagée. Elle semble intacte, mais la cubito-palmaire et la branche profonde du nerf cubital sont sectionnées à leur origine. Ligature dans la plaie des deux bouts de la cubito-palmaire. 11° Blessures de l'arcade profonde au niveau de l'axe du troisième métacarpien et de deux collatérales. Une balle traverse la paume de la face dorsale à la face palmaire, sur le trajet de l'arcade profonde, et au niveau de l'axe du troisième métacarpien. Plaie saignante à dessein; extraction méthodique des esquilles du métacarpien fracturé. En se guidant sur les métacarpiens voisins, on arrive rapidement sur l'artère, qu'on poursuit
les métacarpiens voisins, on arrive rapidement sur l'artère, qu'on poursuit jusqu'à sa section. Ligature d'un des bouts tout contre le quatrième métacarpien, de l'autre contre le troisième. — Ligature dans la plaie des collatérales divisées du médius et de l'annulaire. 12° Blessure de l'arcade palmaire profonde en deux points, suivant l'axe du troisième métacarpien et au niveau du quatrième. Résection métacarpienne. Ligatures. Blessure de l'artère cubitale au poignet. Parmi plusieurs projectiles dirigés dans une paume, l'un brise la partie supérieure du corps du troisième et du quatrième os du métacarpe, sur le trajet de l'arcade palmaire profonde. Il ressort à
sur le trajet de l'arcade palmaire profonde. Il ressort à un doigt du pisiforme sur le trajet de la cubitale. Injection de liquide coloré en noir par la cubitale vers le milieu de l'avant-bras. Ce liquide sort en jet par la cubitale sectionnée et par la plaie postérieure. Le liquide ressort également par les deux plaies, lorsqu'on pousse l'injection par la radiale. Occlusion des plaies, on continue l'injection pour les saigner davantage. Simplification de la plaie, extraction des fragments esquilleux, résection avec la scie à chaîne des saillies osseuses des fragments inférieurs et supérieurs. Après avoir donné un ou deux
fragments inférieurs et supérieurs. Après avoir donné un ou deux coups de sonde cannelée, on reconnaît d'abord le nerf cubital à sa blancheur. En se guidant sur lui, et en cherchant dans la ligne de direction de l'artère tracée sur la peau qui recouvre les métacarpiens voisins, on trouve au niveau du troisième métacarpien l'artère coupée dans sa moitié supérieure comme par un instrument tranchant (esquille); puis, au niveau du quatrième os du métacarpe sur lequel le projectile a surtout porté son action, on découvre une section de l'artère dont les deux bouts, très faciles à trouver, sont distants de
les deux bouts, très faciles à trouver, sont distants de 5 à 6 millimètres. Ligatures. 20 Incision sur le trajet de la cubitale à la paume. Ligature rapide des deux bouts. 13° Plaies par projectiles allant d'un bord de la main à l'autre. C'est surtout dans les plaies par projectiles allant d'un bord à l'autre, qu'on sent combien il est précieux d'avoir à sa disposition les deux procédés à incision palmaire interne et à incision dorsale externe qui permettent de découvrir l'arcade dans toute l'étendue de son trajet et de reconnaître rapidement le point de section du vaisseau. Grâce à
reconnaître rapidement le point de section du vaisseau. Grâce à eux, nous avons pu plusieurs fois porter des ligatures en divers endroits de l'arcade avec la plus grande facilité. avec onze planches AVANT-PROPOS Aucun chirurgien, à notre connaissance, n'a jusqu'ici donné de procédés simples, méthodiques pour lier les artères de la plante du pied dans toute l'étendue de leur trajet. Et, cependant, le calibre considérable de ces vaisseaux, surtout de la plantaire externe, qui égale celui de la radiale au poignet, le nombre et le volume des voies collatérales qui font communiquer ces troncs principaux avec la pédieuse, d'une part,
font communiquer ces troncs principaux avec la pédieuse, d'une part, et le grand cercle anastomotique du cou-de-pied, de l'autre, rendent extrêmement graves et parfois funestes les hémorrhagies provenant de la blessure de ces vaisseaux. D'où vient donc que jusqu'ici aucun opérateur n'ait dirigé son attention vers la recherche des modes opératoires qui seuls peuvent d'une façon rapide, sûre et définitive, mettre un terme à ces redoutables hémorrhagies ? Nous serions tenté d'admettre que cela tient à ce qu'un certain nombre d'idées erronées ont cours aujourd'hui encore dans la science touchant les blessures de la plante du pied et celles des
les blessures de la plante du pied et celles des artères plantaires. On admet en effet généralement : 1° Que les blessures de la plante du pied sont rares et que la profondeur des plantaires les met à l'abri de l'action des corps vulnérants; 2° Que la ligature de la tibiale postérieure et de la pédieuse suffit pour arrêter définitivement les hémorrhagies plantaires. 1° Il n'en est rien cependant. Les blessures de la plante et des plantaires sont bien loin d'être rares. Les ouvrages de chirurgie militaire, et en particulier les livres de Jobert de Lamballe, les Comptes rendus des
les livres de Jobert de Lamballe, les Comptes rendus des guerres de Crimée, d'Italie, d'Amérique, l'excellent travail du chirurgien militaire allemand Smith, contiennent seuls près de deux mille cas de blessures de la plante par projectiles de guerre, et dans les nombreuses observations, malheureusement à tel point sommaires qu'elles manquent des détails les plus essentiels, la direction de la plaie, sa profondeur, indiquent nettement que dans un très grand nombre de cas les plantaires ont été atteintes. Les blessures profondes de la plante par instruments piquants (aiguilles, clous de chaussure, etc.), par instruments tranchants surtout (fragments de vases de porcelaine,
etc.), par instruments tranchants surtout (fragments de vases de porcelaine, de verre, coquilles, couteau chirurgical dans les opérations sur le métatarse et le tarse), sont plus fréquentes encore. A quelque profondeur que siège un vaisseau, cette profondeur ne le met pas à l'abri de l'atteinte d'un corps vulnérant même avec une très grande force (projectile de guerre) ; mais à ne considérer même que les agents vulnérants ordinaires, et en particulier les instruments tranchants, la profondeur des plantaires n'est pas telle qu'elle puisse les protéger contre leur action. Elles sont en effet plus superficielles qu'on ne serait tenté de le
en effet plus superficielles qu'on ne serait tenté de le penser, d'après le dire des auteurs. A son origine, la plantaire externe n'est qu'à un centimètre de la surface cutanée ; dans son trajet métatarso-cuboïdien, et dans une partie de son trajet calcanéen, elle n'est distancée de la peau que d'un centimètre, un centimètre et demi; au niveau de son premier coude calcanéen, et dans la région métatarsienne, elle n'est qu'à deux centimètres et demi, trois centimètres de profondeur. La plantaire interne à son origine n'est distancée du bord interne du pied que d'un centimètre; au niveau du tubercule scaphoïdien,
du pied que d'un centimètre; au niveau du tubercule scaphoïdien, elle n'est qu'à un centimètre et demi, deux centimètres de profondeur ; quant à sa branche principale, sa branche externe, la plus importante, on la trouve d'abord à un centimètre et demi de la surface cutanée, et elle s'en rapproche rapidement à mesure qu'elle gagne la région du métatarse. 2° Pour ce qui est de l'efficacité de la ligature de la tibiale postérieure ou de la pédieuse, ou encore de la tibiale postérieure et de l'antérieure, nous démontrerons bientôt, en nous basant sur des considérations anatomiques et sur des faits
nous basant sur des considérations anatomiques et sur des faits d'observation que ces ligatures sont insuffisantes pour arrêter les hémorrhagies plantaires. Disons-le ici par avance, il n'est qu'un seul moyen d'y mettre fin, qu'un seul moyen toujours et sûrement efficace, c'est la ligature des deux bouts du vaisseau atteint. Aujourd'hui (et nous pouvons le dire avec un sentiment de légitime satisfaction) que la recherche des vaisseaux dans la plaie est aussi facile que celle du tronc principal; aujourd'hui que le chirurgien qui transgresserait le précepte de Guthrie n'aurait plus pour excuses la difficulté et le danger des recherches faites dans
excuses la difficulté et le danger des recherches faites dans une plaie profonde, sans repères précis, sans règles fixes pour pratiquer les débridements, à l'aveugle en un mot, ce serait, pour nous, une faute chirurgicale que d'employer des moyens infidèles, des modes de traitement qui exposent à des récidives hémorrhagiques. Nos recherches datent du commencement de l'année 1878. Quarante pieds, dont trente disséqués par nous et déposés au musée du Val-de-Grâce ; la dissection, après ligatures faites, d'un bien plus grand nombre de pièces ; l'examen de celles des musées de la Faculté et de Clamart, nous ont permis de
de la Faculté et de Clamart, nous ont permis de préciser ou de vérifier les données anatomiques relatives à la direction, à la profondeur, aux rapports des plantaires, au nombre, au calibre, à la situation exacte des collatérales. Un nombre assez considérable de ligatures (50) faites dans les conditions ordinaires sur le cadavre, et plus souvent après section des vaisseaux par des instruments tranchants ou par des projectiles, et cela toujours avec facilité, ont établi la valeur pratique des procédés méthodiques que nous allons décrire. Nous diviserons ce travail en six parties. Dans la première, nous insisterons sur les dispositions
six parties. Dans la première, nous insisterons sur les dispositions anatomiques de la plante, qui ont trait plus particulièrement à la disposition et aux rapports des vaisseaux ; Dans la seconde, nous parlerons du diagnostic des hémorrhagies plantaires ; Dans la troisième, nous décrirons nos procédés opératoires ; Dans la quatrième, nous relaterons quelques-unes seulement (et succinctement) de nos expériences cadavériques les plus concluantes ; Dans la cinquième, nous discuterons la valeur des divers modes de traitement employés contre les hémorrhagies plantaires, et après avoir relaté les rares cas d'anévrismes plantaires que de patientes recherches bibliographiques nous ont permis de
plantaires que de patientes recherches bibliographiques nous ont permis de découvrir, nous poserons les règles rationnelles de l'intervention par la ligature directe des vaisseaux plantaires. Enfin, dans une sixième et dernière partie, nous insisterons sur les applications de nos incisions plantaires, à la recherche des nerfs plantaires, des corps étrangers, et à l'ouverture des collections purulentes de la plante. Val-de-Grâce, mars 1879. PREMIÈRE PARTIE DONNÉES ANATOMIQUES. La peau de la plante est épaisse et résistante surtout au niveau du talon et du bord externe du pied. Elle l'est bien moins au niveau de l'excavation plantaire et sur le bord interne
au niveau de l'excavation plantaire et sur le bord interne du pied, où nous la sectionnons dans nos procédés de ligature. Le tissu cellulo-graisseux ne présente pas dans tous les points de la plante la même abondance. Sous la voûte, si ce n'est dans le sillon interne, il est peu abondant. Sur la face interne du pied il fait presque défaut, et la face profonde de la peau est là presque directement réunie à l'aponévrose. Mais il acquiert une épaisseur considérable au niveau du talon (deux centimètres), des sillons interne (deux centimètres et demi), externe (deux centimètres à la partie
(deux centimètres et demi), externe (deux centimètres à la partie postérieure), enfin sur le bord externe du pied (un centimètre, un centimètre et demi). Après l'ablation de ce tissu cellulo-graisseux, on découvre recouvertes par les aponévroses interne, moyenne, externe, trois saillies allongées postéro-antérieures, séparées par deux sillons profonds que comble du tissu cellulo-graisseux. Ces saillies correspondent aux trois régions de la plante dont l'importance est bien différente au point de vue qui nous occupe. a. Région externe. — La saillie ou région externe, qui comprend l'abducteur et le court fléchisseur du petit orteil, est englobée, circonscrite, par l'aponévrose externe. Cette
du petit orteil, est englobée, circonscrite, par l'aponévrose externe. Cette aponévrose continue par ses fibres superficielles avec l'aponévrose dorsale, se fixe, d'un autre côté, solidement sur tout le bord externe du pied; puis elle recouvre la face inférieure de la masse musculaire externe, pour se recourber enfin sur le bord interne de cette masse, s'unir à l'aponévrose moyenne, et former une cloison verticale postéroantérieure, cloison intermusculaire externe, qu'il faut bien connaître, car c'est contre sa face interne que s'applique le plantaire externe dans son trajet calcanéo-cuboïdien. Cette cloison se fixe sur la face inférieure du calcanéum, sur le tubercule inférieur
sur la face inférieure du calcanéum, sur le tubercule inférieur de son apophyse antérieure, sur la gaine du long péronier latéral, et le cinquième métatarsien. Elle a dans des points où elle correspond à l'artère, la direction d'une ligne qui, partant d'un point situé au milieu du diamètre transversal du talon, irait aboutir à l'espace interdigital qui sépare le troisième du quatrième orteil. Toute cette région externe est sans importance au point de vue qui nous occupe. Elle ne renferme en effet que les branches terminales de la sous-calcanéenne et d'autres rameaux grêles de la plantaire externe. C'est une région
d'autres rameaux grêles de la plantaire externe. C'est une région neutre au point de vue des hémorrhagies, et dans aucun de nos procédés, nous ne l'intéressons. b. Région moyenne. — Bien autrement importante est la région moyenne. C'est elle qu'occupe dans tout son parcours le plus gros tronc vasculaire de la plante, la plantaire externe, ses grosses branches et la branche externe, la plus importante, de la plantaire interne. C'est dans cette loge qu'on pénètre pour trouver ces vaisseaux; il est par conséquent indispensable d'avoir bien présents à l'esprit ses limites et ses différents plans. Cette région moyenne est délimitée
limites et ses différents plans. Cette région moyenne est délimitée inférieurement par l'aponévrose moyenne, latéralement par les cloisons intermusculaires interne et externe, et en haut par les os et leurs articulations. Avant de passer à la description du contenu de la loge, arrêtons-nous un instant à la description du contenant, des lames aponévrotiques. L'aponévrose moyenne, de forme triangulaire, s'étend des tubérosités calcanéennes à la racine des orteils. Très épaisse à son insertion postérieure, elle s'épanouit en s'amincissant à mesure qu'elle se rapproche de ses insertions antérieures. Vers la région métatarsienne, elle se divise en cinq bandelettes qui s'écartent les unes
elle se divise en cinq bandelettes qui s'écartent les unes des autres avant d'arriver près des têtes métatarsiennes, et constituent avec d'autres fibres transversales des ponts fibreux sous lesquels passent les vaisseaux et nerfs collatéraux des orteils. Nous n'insistons pas. En dehors, cette aponévrose se recourbe, s'unit à l'aponévrose externe, délimite le sillon externe que remplit le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, et forme la cloison intermusculaire externe, dont nous connaissons déjà les insertions. En dedans, elle se recourbe encore, s'unit à l'aponévrose interne, délimite le sillon interne et forme la cloison intermusculaire interne. C'est contre cette cloison que s'appliquent dans une
intermusculaire interne. C'est contre cette cloison que s'appliquent dans une grande partie de son trajet le nerf plantaire interne et la branche artérielle souvent volumineuse qui l'accompagne ; c'est cette cloison qu'on suit dans plusieurs procédés de ligature, comme on suit la cloison externe dans d'autres ; il est donc utile de bien déterminer ses insertions et sa direction. Elle se fixe au bord interne de la saillie postérieure du calcanéum, sur la face interne de l'os, tout près de son bord supérieur, à la limite des insertions de l'accessoire du long fléchisseur commun, fermant ainsi en haut la voûte
du long fléchisseur commun, fermant ainsi en haut la voûte calcanéenne interne, le canal calcanéen (1). À ce niveau elle est traversée par le tronc vasculo-nerveux tibial postérieur et parfois par des branches calcanéennes, mais les ouvertures qu'elle fournit pour leur passage embrassent directement les vaisseaux et nerfs qui la traversent. Elle s'insère ensuite par un faisceau très résistant, formant une sorte de repli falciforme qui sépare à leur origine la plantaire externe de l'interne, à la gaine du tendon du long fléchisseur propre du gros orteil qu'elle sert à renforcer; puis au calcanéum, sous la voûte du tarse; sur
renforcer; puis au calcanéum, sous la voûte du tarse; sur les os et ligaments plantaires (ligaments calcanéo-scaphoïdien, cuboïdien, cunéens); sur la gaine du long péronier latéral, et l'extrémité postérieure du premier métatarsien, formant là, comme l'avait déjà fait remarquer Maslieurat Laguerrad, une arcade qui maintient en place le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil. Enfin elle se fixe sur le premier métatarsien à la limite externe de la masse du court fléchisseur propre du gros orteil. Cette cloison intermusculaire a approximativement la direction d'une ligne qui, partant d'un point situé à la réunion du quart interne avec les
point situé à la réunion du quart interne avec les trois quarts externes du diamètre transversal du talon, irait aboutir à l'espace interdigital qui sépare le premier du deuxième orteil. Passons maintenant au contenu. Dans cette loge moyenne, rétrécie en arrière, étalée en avant, peu profonde vers son milieu, excavée au contraire et profonde à ses deux extrémités, on trouve au niveau du tarse deux plans musculo-tendineux, et quatre plans de tendons et de muscles au niveau du métatarse. Mais de ces quatre derniers plans, deux occupent déjà la région du tarse, le plan du court fléchisseur commun, et celui
du tarse, le plan du court fléchisseur commun, et celui des tendons du long fléchisseur commun. Premier plan. — Le premier plan est occupé par le court fléchisseur commun. Ce muscle, épais en arrière, aplati en avant, s'insère en arrière à la tubérosité interne du calcanéum, à la face inférieure du même os, à la face profonde de l'aponévrose moyenne, à sa partie postérieure et faiblement aux cloisons intermusculaires. Tous ces détails ont leur importance. Vers le milieu de la plante, ses fibres charnues se divisent en quatre languettes que perforent au niveau de l'articulation métatarsophalangienne les tendons du long
perforent au niveau de l'articulation métatarsophalangienne les tendons du long fléchisseur commun. Le deuxième plan, également commun au tarse et au métatarse comme le premier, comprend les tendons du long fléchisseur commun des orteils, les lombricaux, l'accessoire du long fléchisseur commun, et le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil, dans une partie de son étendue. Il est limité, en haut, c'est-à-dire du côté du court fléchisseur commun, par une aponévrose transversale qui va d'une cloison intermusculaire à l'autre, cloison résistante au niveau du tarse et qui se résout en tissu cellulaire au niveau du métatarse; en bas et
en tissu cellulaire au niveau du métatarse; en bas et au niveau du tarse par la face inférieure du calcanéum, le grand ligament de la plante, une lame fibreuse qui recouvre les articulations du tarse, dépendance de la cloison intermusculaire interne et par la gaine du long péronier latéral ; enfin dans la région métatarsienne par l'aponévrose des abducteurs oblique et transverse, et des interosseux externes. Après avoir traversé au niveau du tubercule scaphoïdien la cloison intermusculaire interne, croisé le tendon du long fléchisseur propre, plus profond, auquel il envoie une expansion, le tendon commun du long fléchisseur se divise
une expansion, le tendon commun du long fléchisseur se divise en quatre tendons destinés aux quatre derniers orteils. Le premier, celui qui se porte au deuxième orteil, suit l'axe du métatarsien, celui qui est destiné au cinquième suit l'obliquité primitive du tendon commun vers l'articulation métatarso-phalangienne du cinquième orteil. Les lombricaux, au nombre de quatre, s'attachent dans l'intervalle des tendons du long fléchisseur commun, à l'exception du premier qui se fixe sur le bord interne du tendon fléchisseur destiné au deuxième orteil. Dans un procédé de ligature, ce lombrical nous sert de point de repère. L'accessoire du long fléchisseur, masse
sert de point de repère. L'accessoire du long fléchisseur, masse rectangulaire, s'insère en arrière à la face interne excavée du calcanéum, à la face inférieure du même os ; en avant au tendon du long fléchisseur. Son bord externe correspond à la cloison intermusculaire externe sans lui adhérer ; son bord interne, à la cloison intermusculaire interne et au tendon du long fléchisseur propre du gros orteil. Le tendon du long fléchisseur propre pénètre dans la loge moyenne au niveau du scaphoïde. Il est recouvert là par le tendon commun du long fléchisseur des orteils. Au niveau du tubercule du