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délimitées, entourées de substance nerveuse ramollie et parcèle parsemée de points rouges ; il s'agit en un mot de foyers d'éncephalite aiguë suppurée, de véritables abcès multiples du cerveau. L'examen bactériologique du pus de tous ces abcès, examinés sous des lamelles, m'a donné pour tous le même résultat : j'y ai trouvé des innombrables chaînettes de microbes ronds, chaînettes composées souvent de 80, 120 et 150 grains, colorables par la méthode de Gram, de Weigert et par le bleu de méthylène. J'en présente une préparation avec coloration du fond par l'éosine. On y reconnaît nettement le streptococcus pyogenes. Il faut
l'éosine. On y reconnaît nettement le streptococcus pyogenes. Il faut ajouter que le pus n'contient aucun autre micro-organisme, notamment pas de bacilles de Koch. Il n'y a pas de tubercules visibles ni à l'œil nu, ni au microscope, sur ces méninges, en particulier dans la scissure de Sylvius. Comment doit-on interpréter l'origine de ces abcès du cerveau qui sont certainement secondaires ? L'abcès volumineux du foie était-il de même nature ? Est-il primitif par rapport aux lésions de l'encéphale ? Quel est le point de départ de cette infection streptococcique ? Ce sont là des questions dont l'auteur de l'observation
? Ce sont là des questions dont l'auteur de l'observation pourra peut-être nous donner la solution. Hépatite suppurée ; abcès miliaires et collectifs. — Abcès miliaires des poumons et encéphalite suppurée secondaires. — Irruption du pus dans les ventricules latéraux ; épendymite et méningite mortelle. — Lésions microscopiques simulant la tuberculose miliaire aiguë ; erreur possible au point de vue anatomique et clinique — Marche torpide de l'affection ; absence de réaction générale et de réaction cérébrale, par le Dr LEGRAIN, médecin de la colonie de Vaucluse. Le 5 janvier 1891, mourait dans mon service un malade âgé de 20
1891, mourait dans mon service un malade âgé de 20 ans, à la suite d'une affection dont l'histoire mérite d'être rapportée. Les lésions peu connues trouvées à l'autopsie contribuent à rendre cette observation particulièrement intéressante. N., enfant abandonné est entré à la colonie de Vaucluse, le 21 novembre 1877, à l'âge de 8 ans, venant de l'hospice des Enfants Assistés. C'est un imbécile doux, facile à conduire, sans mauvais instincts, présentant de temps à autre des périodes d'agitation pour des causes futiles. Sa constitution physique paraît fort défectueuse à cette époque, il est chétif, petit ; sa taille mesure un
époque, il est chétif, petit ; sa taille mesure un peu plus d'un mètre. Quelques notes médicales retrouvées à la colonie portent pendant les années 1879-1880 : constitution scrofuleuse, conjonctivite chronique de l'œil gauche ; eczéma impétigineux derrière l'oreille droite. En 1879, sa taille était de 1,14 et son poids de 27 kilos. À des stigmates ajoutons-en d'autres plus spécialement liés à son état de démence psychophysique congénitale. N., est atteint de l'eczema convergent, de nystagmus, d'un prognathisme énorme de la mâchoire inférieure, de vices de conformation et d'inplantation des dents, de microcéphalie, et d'une énorme asymétrie crânio-faciale. Depuis 1880,
dents, de microcéphalie, et d'une énorme asymétrie crânio-faciale. Depuis 1880, la santé physique semble s'être très notablement améliorée, sous l'influence du régime régulier et réconfortant du soleil. Jusqu'en 1887, époque où j'ai pris le service, rien de spécial n'a été noté sur l'état physique. À ce moment, N. m'apparut comme un gaillard solide, d'une musculature puissante, d'une taille au-dessus de la moyenne. Il n'était porteur d'aucun signe de tuberculose, et son état de santé parfaite. Ces détails ne sont pas oiseux ; ils confirmant tellement avec la fin rapide et absolument imprévue du malade, il était nécessaire de les mentionner.
absolument imprévue du malade, il était nécessaire de les mentionner. Depuis 1888, N. mène une existence extrêmement active, s'occupant du matin au soir à des travaux de jardinage, vivant constamment en plein air, faisant les travaux les plus durs, qu'on ne pouvait confier qu'à un sujet robuste, ne s'intégrant la colonie que pour y prendre ses repas et dormir. Faisant d'ailleurs un établissement où la tuberculose, si elle existe, n'a pas encore manifestée au dehors. Jusqu'au mois de novembre 1890, les seules affections intercurrentes que j'aie notées au malade sont : en 1888, une diarrhée passagère, en janvier 1890, une
: en 1888, une diarrhée passagère, en janvier 1890, une conception confluente d'herpès aux deux oreilles avec fièvre et état atarrhal, en octobre de la même année, un embarras gastrique. Mais le malade n'avait toussé ; même en hiver, l'épidémie grave de grippe de la fin de 1889, qui sévit avec une grande intensité sur les plus débiles de la colonie, le laissa complètement indemne. Bref, il paraît avoir joui, jusqu'au commencement de novembre dernier, d'une santé physique très enviable, grand, fort, mangeant ou plutôt devourant comme un boulimique des quantités prodigieuses d'aliments, qu'il assimilait d'ailleurs avec la plus grande
quantités prodigieuses d'aliments, qu'il assimilait d'ailleurs avec la plus grande facilité. Notons, pour être complet, que dès 1888, malgré sa belle santé, N. est porteur de taches de sénilité précoce : ses cheveux blanchissent, sa face est riflée; un aspect veillot. Ces phénomènes ne sont pas rares chez les imbéciles. Dans les premiers jours de novembre 1890, N. monte à l'infirmerie. Depuis quelque temps, disait-il, il manquait d'entrain, tout à la fin, était essoufflé. L'auscultation révèle des signes de bronchite, la langue est blanche, les urines contiennent de l'albumine. Le 9 novembre, le malade avait maigri, pâli, la toux était
9 novembre, le malade avait maigri, pâli, la toux était quinteuse et fatiguée. Une auscultation très attentive me fit porter le diagnostic de péculose pulmonaire au début, bien malgré moi, tant il me paraissait invraisemblable que N. put devenir tuberculeux. Jusqu'au 1er janvier dernier, telle fut la situation, qui semblait indiquer l'existence d'une tuberculose vulgaire, à évolution lente et torpide : toux pulvérisée, expectoration rare et sans caractères spéciaux, pas d'hépathie, sueurs nocturnes abondantes, amaigrissement très ordinaire, pâleur des téguments conservation intacte de l'appétit, absence complète de réaction fébrile, température normale. Au point de vue mental, je n'ai pas noté
normale. Au point de vue mental, je n'ai pas noté la plus minime modification. Le 1er janvier, de nouveaux phénomènes apparaissent : le cerveau et ses enveloppes entrent en scène : insomnie, agitation nocturne. Le 3, le malade a vomi pendant une partie de la journée et pendant la nuit. Les vomissements bilieux, ne sont pas liés à un état gastrique. La langue est normale, le ventre n'est pas ballonné. Céphalalgie très intense, inégalité pupillaire. Le 4. La journée du 3 s'est passée sans incident notable : le vomissement se sont arrêtés. Mais pendant la nuit, délire intense à forme
sont arrêtés. Mais pendant la nuit, délire intense à forme incohérente, s'accompagnant de délire des actes ; le malade cherchait à se lever, à se frapper. Ce matin, plaintes, gémissements, céphalalgie extrêmement violente ; les yeux sont hagards. Pâleur de la face, langue pâteuse, presque sèche, très rouge, rugueuse, mais non saburrale, gastritis. Température 38°,7. La raie méningitique se produit légèrement sur le ventre. Sensibilité très émoussée à la douleur. Pouls petit, misérable, irrégulier. Du côté du cœur, irrégularités des battements, ceux-ci sont tantôt très espacés, tantôt précipités. À 3 heures de l'après-midi, délire continuel. Le malade n'a plus de
heures de l'après-midi, délire continuel. Le malade n'a plus de conscience de la situation et ne reconnaît plus personne. Propos incohérents, plaintes et gémissements ; pupilles largement dilatées. Le malade se frappe et se déchire ; il urine continuellement sous lui. Le ventre est un peu rétracté sans être dur. La raie méningitique se produit facilement ; grincement de dents ; sueurs profuses. Même situation jusqu'à 10 heures du soir. Des sinapismes provoquent l'apparition d'une véritable plaque d'urticaire. L'agitation augmente précédant de quelques heures le coma final ; la mort a lieu à 3 heures du matin. En quatre jours,
a lieu à 3 heures du matin. En quatre jours, le malade paraît avoir succombé à une propagation de l'infection supposée tuberculeuse aux méninges. Autopsie. 30 heures après la mort. — Le cadavre est celui d'un homme de grande taille, robuste, moyennement amaigri. Les joues portent les traces de nombreuses et profondes égratignures, auto-mutilations que s'était faites le malade dans les derniers temps de vie. Thorax. — Plèvres épaissies, adhérentes à la paroi surtout au sommet. Ces adhérences sont peu solides et paraissent récentes. Pas d'épanchement ni de suppuration. Les deux poumons sont moyennement congestionnés. À droite, le sommet est
deux poumons sont moyennement congestionnés. À droite, le sommet est littéralement infiltré de granulations miliaires ; dans certains points, la pression fait sourdre de toutes les granulations un pus verdâtre et bien lié. Ci et là, quelques gros tubercules anciens à l'état crétacé. Le reste de l'organe contient encore des granulations miliaires, de poussée récente, mais très discrètes. Le poumon gauche offre les mêmes lésions que le droit, à cela près qu'elles sont moins conséquentes et moins avancées. Le cœur est notablement hypertrophié. Parois très épaissies sans lésions apparentes de dégénérescence. Les valvules sont partout absolument saines. Abdomen. — Foie
dégénérescence. Les valvules sont partout absolument saines. Abdomen. — Foie très volumineux, gorgé de sang, d'apparence graisseuse. Il pèse 1960 gr. En arrachant cet organe, on découvre sur son bord postérieur, à la partie moyenne du grand lobe, en partie enclavée dans la gouttière sacro-lombaire en partie sous la convexité diaphragmatique une vaste collection purulente qui s'écoule à l'extérieur. Ce pus émane d'un gros abcès anfractueux, de la dimension d'une orange, développé au dépens du parenchyme hépatique. Cet abcès ressemble à une vaste caverne pulmonaire, le foyer en est entouré par de nombreux tractus fibreux, reliquats du parenchyme. Ci et
par de nombreux tractus fibreux, reliquats du parenchyme. Ci et là des infractuosités, caverneuses tapissées d'une sorte de membrane gris jaunâtre. Le pus est verdâtre, assez bien lié, non fromageux. La capsule au niveau de l'abcès est dilacérée, non enflammée. L'abcès s'est ouvert à l'autopsie. Le diaphragme n'adhère pas ; dans les régions circonvoisines, pas de trace d'inflammation. À la périphérie de l'abcès, le foie est littéralement farci de granulations sous miliaires, gris jaunâtre, grosses comme une tête d'épingle, d'autant plus confluentes qu'on se rapproche du foyer purulent. Le reste de l'organe est également envahi par les granulations, mais si
de l'organe est également envahi par les granulations, mais si discrètement qu'il faut les chercher pour les trouver. Au sein du parenchyme notons la présence de 3 ou 4 gros tubercules anciens, à l'état crétacé. La rate est hypertrophiée, dure, un peu fibreuse, pâle et anémiée. Pas de granulations. Poids, 280 grammes. Reins, volumineux. Les capsules n'adhèrent pas mais la couche corticale est visiblement altérée. Chaque glomérule apparaît comme un globule graisseux, jaune sale, enclavé dans un réseau capillaire de teinte violacée. Pas de granulations ni dans le parenchyme, ni sous la capsule. Organes génitaux normaux. Encéphale. — La dure-mère
sous la capsule. Organes génitaux normaux. Encéphale. — La dure-mère est saine. La convexité du cerveau n'offre rien de remarquable à l'œil nu, si ce n'est un état poisseux, presque sec de l'arachnoïde. Les vaisseaux de la dure-mère ne sont pas gorgés de sang. Mais à la base les débords apparaissent. En enlevant le cerveau d'avant en arrière, on remarque que tous les organes qui composent l'hexagone sont plongés dans une véritable gangue gélatineuse, louche, d'aspect sérossanguin, bien qu'il n'y ait pas de pus et constitué par un épanchement abondant de sérosité concrétée. Successivement le même aspect se révèle sur
de sérosité concrétée. Successivement le même aspect se révèle sur tout le pourtour de la cerebralité au niveau de la fente de Bichat, puis à la face inférieure du cervelet. Pour écarter le bulbe et mettre à découvert le 4e ventricule on est obligé de dilacérer la même gangue épaisse. Du 4e ventricule on est obligé de dilacérer la même gangue épaisse. L'aspect se modifie profondément à partir de ce point. Dans le quatrième ventricule on trouve une véritable collection purulente verdâtre, qui envahit les angles latéraux, se prolongeant en bas vers l'origine de l'épendyme et en haut vers l'aqueduc.
bas vers l'origine de l'épendyme et en haut vers l'aqueduc. L'épendyme du quatrième ventricule est le siège d'une inflammation assez intense ; il est enflé et les capillaires dilatés s'y dessinent ; dans trois points de chaque côté du raphé existe une petite ecchymose punctiforme. Ces écchymoses sont d'ailleurs superficielles ; à la loupe le bulbe apparaît sain. En poursuivant les investigations sur le trajet de l'aqueduc, on voit ce canal rempli d'un liquide franchement séro-purulent. Le cervelet n'offre aucune lésion. Les méninges cérébelleuses sont saines. Le cervelet étant détaché et les deux hémisphères séparés l'un de l'autre, on aperçoit
et les deux hémisphères séparés l'un de l'autre, on aperçoit les ventricules intra-cérébraux distendus par un liquide séro-purulent abondant. La cloison interventriculaire macérée est presque détruite, du côté gauche, l'épendyme ventriculaire ne présente pas de lésion, mais celui du côté droit offre le même aspect que celui du quatrième ventricule y compris la présence de quelques ecchymoses punctiformes. Une pression exercée sur l'hémisphère droit fait sourdre tout à coup, à peu près à l'union du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs de la voûte du ventricule latéral une petite quantité de pus verdâtre. Une section verticale de l'hémisphère pratiquée
quantité de pus verdâtre. Une section verticale de l'hémisphère pratiquée à ce niveau fait découvrir un foyer purulent de la grosseur d'une noisette, véritable caverne cérébrale anfractueuse, contenant en outre du pus, des débris de substance cérébrale nécrobiosée. Dans le parenchyme circonvoisin, pas trace de tubercule ni d'autre lésion circonscrite ; le tissu est absolument sain. Le long des sylviennes n'existe aucun vestige de granulations tuberculeuses ; ces vaisseaux sont normaux ; les méninges n'adhèrent pas; les fentes sylviennes se laissent entr'ouvrir avec facilité. RÉFLEXIONS. — Cette observation est intéressante, croyons-nous au triple point de vue anatomique, clinique et étiologique.
croyons-nous au triple point de vue anatomique, clinique et étiologique. Le malade a succombé évidemment à la suite de phénomènes cérébraux dont la marche et l'explication résident dans les lésions peu communes, rencontrées à l'autopsie. Un foyer suppuré existait dans le parenchyme cérébral, à proximité du ventricule latéral droit, et ne provoquait aucune réaction spéciale. Par le fait du ramollissement, de la suppuration de ce foyer et de la nécrobiose du tissu cérébral, une communication s'est ouverte entre le foyer et le ventricule, entraînant l'irruption du pus dans cette cavité. C'est à ce moment qu'apparaissent pour la première fois et
C'est à ce moment qu'apparaissent pour la première fois et quasi-brusquement comme dans toute inondation ventriculaire, les troubles cérébraux. Dans l'espace de quelques jours le pus chemine tout naturellement à travers la grande canalisation épendymaire intra-cérébrale, parcourt l'aqueduc et vient se collecter dans le quatrième ventricule, le plus déclivé, où nous l'avons retrouvé. Sur son parcours, il provoque des phénomènes d'inflammation, véritable épendymite, et simultanément un premier degré de phlogose des méninges circonvoisines. Cette partie de l'observation peut s'intituler: Encéphalite suppurée : abcès ouvert dans le ventricule latéral; épendymite secondaire. Cet ensemble de phénomènes est évidemment peu commun; cette irruption
Cet ensemble de phénomènes est évidemment peu commun; cette irruption du pus dans les cavités cérébrales, réalisant une véritable injection sur le vivant, de toute la canalisation épendymaire, sont des circonstances dignes d'attention. Quelle peut être la nature des abcès rencontrés à l'autopsie? L'aspect seul des lésions, rapproché de l'histoire clinique du malade suggère de suite la pensée d'une infection tuberculeuse aiguë. Si cette infection existe, elle a procédé d'une façon un peu extraordinaire. Elle s'est localisée presque simultanément dans quatre foyers au lieu de se généraliser comme elle le fait dans les cas vulgaires de granulies. On dirait de
fait dans les cas vulgaires de granulies. On dirait de véritables fusées qui seraient venues éclater dans certains points bien déterminés des organes. Les quatre foyers, ceux des poumons, celui de l'encéphale, celui du foie affectent la même disposition: dans un point de l'organe une véritable colonie de granulations se serait installée, comme elle l'audit fait dans un bouillon de culture ; peu à peu les granulations se seraient fondues ensemble ; ramollies et envahies par la suppuration, elles auraient été remplacées par un abcès, au périphérie duquel on retrouve des myriades de granulations non encore ramollies, et qui deviennent
des myriades de granulations non encore ramollies, et qui deviennent d'autant plus rares qu'on s'éloigne du foyer central. Dans le reste de l'organe, pas de point de granulations. Dans les autres organes, pas de foyer de granulations. La marche du processus a été la même dans les quatre foyers. Dans un temps très court, la fonte purulente s'est produite au centre de la colonie, sans entraîner la moindre réaction générale, avec une allure absolument torpide. On observe peu souvent, croyons-nous, une tumeur purulente aussi étendue dans le cours de la tuberculose miliaire aiguë. Les dimensions considérables de la caverne hépatique
tuberculose miliaire aiguë. Les dimensions considérables de la caverne hépatique dont l'existence n'a pu être même soupçonnée pendant la vie, ont encore attiré notre attention. Au point de vue clinique nous avons été surtout frappés par l'absence presque complète de réaction générale. Jusqu'au jour où apparurent les symptômes tapageurs et imposants de la méningite, rien ne faisait soupçonner l'existence de suppurations aussi intenses; au sein d'organes importants comme le cerveau et le foie: du côté de l'intelligence, des sensibilités, de la motilité, rien d'appréciable; du côté du foie, rien de notable, pas même un peu de douleur; du côté du
notable, pas même un peu de douleur; du côté du sternum de la poitrine, rien que des symptômes de tuberculose pulmonaire au début. Du côté de l'état général, rien n'accusait l'intensité de l'infection, ni les suppurations internes; la température rectale n'a pas dépassé 38°, seule l'albuminurie pouvait témoigner en faveur d'une infection. Au point de vue des phénomènes cérébraux, l'observation ne dégage rien de net relativement à la symptomatologie de l'épendymite. Les signes observés sont comptés évidemment du premier degré de méningite basilaire qui s'est produite concurremment. Nous ne pensons pas que l'on eût pu diagnostiquer la véritable lésion cérébrale;
pas que l'on eût pu diagnostiquer la véritable lésion cérébrale; mais en y réfléchissant, on eût peut-être pu éliminer l'idée de méningite exclusive, en raison des deux signes suivants: apparition brutale des troubles cérébraux au milieu d'une santé cérébrale parfaite et rapidité de la marche et de la terminaison, deux symptômes ordinairement étrangers aux méningites vulgaires. Il est bon de signaler en passant l'absence complète des troubles de la motilité et de contractures. Seule la sensibilité à la douleur a paru émoussée; les troubles intellectuels ont dominé la scène. L'observation n'est pas moins intéressante au point de vue étiologique. En
n'est pas moins intéressante au point de vue étiologique. En réalité, si nous conservons l'hypothèse d'une infection tuberculeuse aiguë, nous la voyons apparaître chez un sujet jouissant de tous les attributs extérieurs d'une belle santé, n'ayant subi aucune des causes préparantes qui mettent l'organisme en état de réceptivité morbide : Hygiène régulière, alimentation abondante, travail au grand air, vie cérébrale à peu près nulle. Enfin la colonie ne possède pas de tuberculeux. Quelle aurait pu être l'origine de l'infection? Il est vraisemblable de supposer que le malade, enfant abandonné, avait dû souffrir de misère physiologique dans sa première enfance et
dû souffrir de misère physiologique dans sa première enfance et avoir contracté la tuberculose à ce moment. Sa santé était peu brillante à 8 ans quand il arriva à la colonie. Sous l'influence de l'hygiène, la tuberculose contractée a subi un temps d'arrêt et a même guéri, ainsi que l'attestent la présence au sein des organes de tubercules anciens crétacés. La santé générale reprenait de la vigueur pendant ce temps et la tuberculose résistait latente. À cette première période ou poussée succède une accalmie de plusieurs années pendant lesquelles le malade acquiert toute sa force et tout son développement jusqu'au
malade acquiert toute sa force et tout son développement jusqu'au jour où survient une cause occasionnelle qui reste pour nous hypothétique, mais qui débilite suffisamment le sujet pour réveiller l'infection ancienne. L'absence de réaction qui a été si frappante trouve une explication dans deux facteurs : 1° la diminution du taux de l'énergie vitale qui caractérise tous les dégénérés du système nerveux. C'est un fait d'observation que chez les aliénés, chez les arriérés, comme ceux qui peuplent la Colonie de Vaucluse, les maladies infectieuses aiguës, n'évoluent pas comme chez les malades ordinaires. À ce point de vue l'assimilation entre le
malades ordinaires. À ce point de vue l'assimilation entre le dégénéré, l'enfant et le vieillard s'impose; 2° la diminution de la sensibilité organique, de la sensibilité à la douleur comme de tous les modes de sensibilité, comme chez les dégénérés de cette catégorie, et en raison de laquelle ceux-ci ne se rendent aucun compte de leurs sensations. En s'inspirant même de cette particularité, il est possible d'admettre que le début de la seconde phase de la maladie, de la phase aiguë terminale, remonte plus loin qu'au mois de novembre. Je n'ai pu soigner et observer le malade au point de
n'ai pu soigner et observer le malade au point de vue d'une tuberculose probable que le jour où il accusa des symptômes objectifs qui m'avaient frappé moi-même : toux, essoufflement, etc. Notre hypothèse trouve un point d'appui dans l'existence des cas de sénilité précoce que nous avons signalés au cours de l'observation. Kyste de l'appendice iléo-caecal, par BAILLET, interne des hôpitaux. La pièce que je présente à la Société anatomique est une tumeur de l'appendice iléo-caecal. À en juger par l'aspect, la consistance de la tumeur, que je n'ai pas voulu couper pour vous la montrer, c'est une tumeur kystique,
voulu couper pour vous la montrer, c'est une tumeur kystique, elle paraît due à la rétention de liquide dans la cavité de l'appendice après occlusion de l'orifice de communication avec le cæcum. On voit ici l'extrémité libre de l'appendice, à l'autre extrémité un petit orifice punctiforme représentant l'orifice de communication avec le caecum. En dedans, les vestiges du mésotube-appendice. En avant, les traces d'adhérences à la coupe. Cette tumeur a été rencontrée accidentellement au cours d'une ovariotomie pour kyste végétant. J'ai recherché s'il existait dans ces 15 dernières années un cas analogue signalé dans les bulletins de la Société, je