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balle ; l'extrémité du canon est, en général, appliquée à la région antérieure de la face temporale. La balle aborde de la sorte le lobe frontal et avant des centres et en bas à l'union de la face externe de la face inférieure. La présence du trajet réfléchi a une grande importance chirurgicale. Il y a destruction de la substance grise corticale au niveau du ricochet ; cette lésion amène des troubles fonctionnels du côté de la parole, de la face ou des membres suivant la région atteinte. On est tenté de placer la balle au siège de la lésion.
tenté de placer la balle au siège de la lésion. Là peut se trouver un épanchement de sang, un abcès secondaire se traduisant par leurs symptômes propres, il y aura indication à la trépanation. Dans des cas semblables on pourrait s'attendre à trouver outre du pus ou le sang épanché, le corps étranger cause du délit. Ce que nous voyons par l'examen de nos pièces qu'il n'en sera rien : le projectile peut être loin de la plaie corticale et il serait imprudent et téméraire d'aller à sa recherche, puisque, comme un de nos malades, il était à 7 centimètres
comme un de nos malades, il était à 7 centimètres du lieu de réflexion. Je tiens encore à noter l'hypersécrétion sébacée de notre dernier malade. Le projectile a peut-être atteint un territoire dépendant des centres ou conduits nerveux cérébraux de sécrétion sébacée. Aucune théorie physiologique n'a encore été émise à ce sujet : signalons simplement le fait. Une découverte ultérieure, la comparaison pourra être établie. M. HARTMANN tient de M. Lafourcade l'observation d'un homme qui se tira un coup de revolver sous le nez. La balle se refléchit au vertex et vint se loger sur la tentative du cervelet. N'ôte
et vint se loger sur la tentative du cervelet. N'ôte sur la gastrostomie dans le cancer de l'œsophage, par HENRI HARTMANN. Les pièces que j'ai l'honneur de vous présenter proviennent de la malade que j'ai gastrostomiée dans le service de mon maître, M. Quénau. La question de la gastrostomie dans le cancer de l'œsophage, n'étant pas encore tranchée d'une manière définitive par quelques chirurgiens, nous avons pensé qu'il pouvait être intéressant de vous présenter ces pièces et, les rapprocher d'une série d'autres faits que nous avons observés, de vous communiquer les réflexions qu'elles nous semblent devoir suggérer. Il s'agit d'une
les réflexions qu'elles nous semblent devoir suggérer. Il s'agit d'une malade âgée de 59 ans, qui n'avait jamais fait de maladie, de la vie quotidienne lorsque vers le mois de janvier 1890, elle commença à éprouver certaine difficulté à avaler les solides. Cette genre n'existait au début que d'une manière intermittente et le plus souvent la déglutition se faisait comme tout le monde. Elle ne tarda pas à devenir permanente et dès le début de mars la déglutition des solides devint impossible. Dès le début de mars la déglutition des solides était devenue impossible. L'état antérieur, les liquides passant eux-mêmes
solides était devenue impossible. L'état antérieur, les liquides passant eux-mêmes difficilement. Il y eut quelques moments de l'étranger à entrer le 4 juillet 1890 dans le service de M. le docteur, à l'hôpital Bichat. Depuis ce moment la déglutition même des liquides était des plus difficiles et suivi de régurgitations, l'introduction de toute sonde ou explorateur impossible. On a essayé de l'émousser avec de la cocaine et du lait qui tiède passe mieux que froid. Voyez le septième mois que malgré ses soins, la malade s'affaiblit de plus en plus, le retour de 1890, il la fait passer en chirurgie.
le retour de 1890, il la fait passer en chirurgie. M. Quénau arrive à prolonger l'existence. À ce moment la malade n'avale plus qu'un peu de lait chaud ; elle a coutume de régurgiter de lait et de matières spumeuses ; crampes violentes sont constants, dit-elle. Bien qu'amaigrie à un extrême, elle se lève encore un peu chaque jour. Des opérations de cathéterisme ne nous permettent pas de franchir ce qui siège au niveau de l'orifice supérieur de l'estomac, mais le doigt porté au fond de la gorge sent en arrière du larynx les sautes du néoplasme. Tout le triangle
arrière du larynx les sautes du néoplasme. Tout le triangle sus-claviculaire est occupé par une masse ganglionnaire apparue il y a 6 à 7 semaines, actuellement du volume d'un orange molle fluctuante par places, dure en d'autres points. Rien à l'auscultation de la poitrine. FIG. 1. — Une petite portion de l'estomac est attirée avec une pince de l'extérieur. Les fils séroséreux fixateurs sont en place, mais non serrés ; Comme on le voit, ils comprennent dans leur anse non seulement la séreuse pariétale, mais aussi une partie de la paroi musculaire. Des fils supérieurs et un inférieur, figurés aussi,
paroi musculaire. Des fils supérieurs et un inférieur, figurés aussi, suffiront, une fois serrés, fermer le reste de la plaie abdominale. Le ventre est flasque, rétracté, un peu en besace ; la peau est très gueuse, écailleuse présente par places des taches de purpura sénile. Le clapotis stomacal s'entend au-dessous de l'ombilic. Les urines ne renferment ni sucre, ni albumine, il n'existe pas de signes de généralisation. Opération. Le 18 septembre 1890, nous pratiquons, avec l'aide de notre maître M. Quénau, l'opération de la gastrostomie. Incision parallèle au rebord costal, à un doigt de ce rebord, longue de 10 centimètres
à un doigt de ce rebord, longue de 10 centimètres environ, s'arrêtant inférieurement au niveau de l'extrémité de la 9e côte. Section des divers plans musculaires et aponeurotiques. Hémostase par des ligatures à la soie avant d'ouvrir le péritoine. Ce n'est que lorsque cette hémostase est terminée que l'on pénétrons dans la cavité abdominale. La plus grande partie de la plaie est occupée par le foie qui a l'apparence grisâtre, sérreuse. Nous le relevons, puis avec l'avidité suivant sa face inférieure, nous allons profondément accrocher ce qui se trouve en rapport avec elle et le ramenons dans la plaie. C'est
rapport avec elle et le ramenons dans la plaie. C'est le pancréas qu'après avoir reconnu on rentre dans la cavité abdominale. L'estomac est très descendu ; on va le chercher avec deux doigts et on l'amène dans la plaie ; il est facilement reconnaissable à la disposition de ses vaisseaux et à l'épaississement pylorique. À ce moment, après réséque après ligature, un bout d'épiploon adhérant à la paroi abdominale de manière à ne pas être gêné par lui. Puis, faisant couler l'estomac de gauche à droite, en le sortant un peu et le renversant sans jamais abandonner la petite courbure,
peu et le renversant sans jamais abandonner la petite courbure, on maintient au-dessus avec une pince de Kocher, un point distant de 15 à 20 centimètres environ du pylore. Certain alors de faire une fistule au voisinage du cardia et de la petite courbure, nous suture la partie supérieure de notre incision péritonéale par 4 points de soie, dont deux en bourse. Nous réunissons de même notre incision des plans musculo-aponeuraux et finalement, fixons l'estomac dans l'angle vérifiable, en incision péritonéale; cette fixation est faite en adossant l'épiploon à l'épiploon, suivant le procédé Terrier; 3 points de soie chauffent l'estomac
suivant le procédé Terrier; 3 points de soie chauffent l'estomac à la lèvre supérieure, 2 à la lèvre inférieure, 1 à l'angle. La cavité péritonéale est alors entièrement fermée ; il ne reste que la partie inférieure de l'incision cutanée-musculaire, légèrement plus longue que l'incision du péritoine ; deux sutures à la soie ferment la plaie musculo-aponeurétique, puis l'totalité de l'incision cutanée est suturée avec cinq points de Florence. Une petite portion d'estomac grande comme une pièce de 20 centimètres est herniée dans la plaie. Sur le conseil de M. Quénu, nous plaçons alors deux fils de soie, l'un dans
Quénu, nous plaçons alors deux fils de soie, l'un dans l'angle supéro-interne, l'autre dans l'angle inféro-externe de la plaie ; ils réunissent les deux lèvres de l'incision cutanée, transfixant au passage la séreuse qui, double l'estomac. Nous incisons alors celui-ci, couche par couche, entre deux pinces à griffe qui tendent à l'attirer au dehors. L'incision est faite aussi petite que possible avec un bistouri ordinaire. La cavité stomacale ouverte, nous fixons la muqueuse d'une part à la lèvre supérieure par deux points à la soie, d'autre part à la lèvre inférieure, de la même façon. Pansement : La plaie est
inférieure, de la même façon. Pansement : La plaie est saupoudrée de carbonate de magnésie et recouverte d'une couche d'ouate stérilisée. L'opération a duré 1 heure 5 minutes ; l'anesthésie conduite par M. Paquy, externe du service, a été parfaite et n'a nécessité que 15 gr. de chloroforme. Le pouls, au moment où l'on rapporte la malade dans son lit, est à 64. 18 septembre, soir. Temp 37°,2 ; pouls 78, nullement modifié dans sa force. La malade va bien, ne se plaint pas ; elle n'accueille qu'un peu de douleur au niveau de la plaie lorsqu'elle tousse. Pas de
douleur au niveau de la plaie lorsqu'elle tousse. Pas de vomissements, pas de nausées. Elle ne souffre pas de la soif, bien qu'on ne lui ait rien donné à prendre et que l'on n'ait fait que humecter les lèvres avec un peu de rhum coupé d'eau. 19 septembre. Matin. Temp. 37°. Jusqu'à ce matin la malade est restée à la diète absolue; elle s'est contentée pour tromper la soif, de se rincer la bouche avec de l'eau tiède. Rien n'a coulé par la fistule ; avec un tampon boriqué nous enlevons le carbonate de magnésie qui la recouvre, puis en
enlevons le carbonate de magnésie qui la recouvre, puis en dilatant un peu avec une pince de Lister nous insinuons une sonde molle, rouge, no 13, préalablement graissée dans l'huile phéniquée à 1/40; par cette sonde nous faisons couler dans l'estomac 40 centilitres de lait environ. Soir. Temp. 37°. 20 septembre. Matin. Temp. 37°. La malade se plaint un peu de soif. Elle est toutefois enchantée du résultat de l'opération et se réjouit surtout satisfaite d'avoir vu disparaître immédiatement le constant chotement continuel qui la gênait beaucoup auparavant. Toujours absence complète de nausées et de vomissements. Carma du magnésie pulvérisé
complète de nausées et de vomissements. Carma du magnésie pulvérisé au niveau de la fistule qui n'a donné lieu à aucun suintement. Nous donnons à la malade 40 centilitres de lait par la fistule. Soir. Temp. 37°,3. Nous redonnons par la fistule 40 centilitres de lait. Dans le courant de la nuit, la malade prend par la bouche environ 25 centilitres de lait; elle avale notablement mieux qu'avant l'opération. 21 septembre. Matin. Temp. 37°. Même état; la malade a élagué des gaz par l'anus. Soir. Temp. 37°,3. Nous lui faisons prendre à chacun de ses deux repas environ 60 centilitres
prendre à chacun de ses deux repas environ 60 centilitres de lait et un œuf, soit un litre et quart de lait et deux œufs dans les 24 heures. En outre elle prend par la bouche environ 40 centilitres de lait dans la journée et la nuit. La malade se trouve beaucoup mieux, plus forte qu'avant l'opération et voudrait se lever; elle ne souffre plus de la faim et ressent un bien-être qu'elle n'avait pas éprouvé depuis longtemps. Son faciès est très amélioré, au point que cela frappe les parents qui viennent la voir. 22. septembre. Matin. 37°,1; soir 37°,1.
qui viennent la voir. 22. septembre. Matin. 37°,1; soir 37°,1. La malade ayant eu la nuit et le matin cinq gardes-robes diarrhéiques, nous ne lui donnons à chacun de ses deux repas que 40 centilitres de lait, un œuf et deux grammes de sulfate de bismuth. 23 septembre. Matin. 37°,2; soir 37°,3. La diarrhée est arrêtée. Le 6 octobre, de particulier les jours suivants ; l'alimentation se fait régulièrement par la fistule qui ne donne toujours lieu à aucun suintement; le 8, nous enlevons les sutures cutanées. Tout va bien jusqu'au 1er octobre. Dans la nuit qui suit, la malade
jusqu'au 1er octobre. Dans la nuit qui suit, la malade est prise d'accidents de suffocation rappelant le spasme glottique ; elle reste pendant deux jours à une certaine gêne respiratoire sans que cependant l'auscultation des poumons révèle l'existence d'une lésion. La situation redevient normale les jours suivants; il reste cependant une certaine altération de l'atmés qui est un peu anxieux, en même temps que l'on voit renaître l'expectoration spumeuse qui, jointe à une légère sensation de gêne la malade. Les phénomènes asphyxiques, qui depuis la veille ont repris cette fois d'une manière presque continue, vont en s'aggravant ; la poitrine
d'une manière presque continue, vont en s'aggravant ; la poitrine est pleine de râles et le 8 octobre dans la soirée la malade meurt asphyxiée, sans que sa température se soit elevée seule une seule fois au-dessus de 37°,3. À l'examen de la paroi abdominale, on constate de liste l'existence d'une cicatrice linéaire à peine visible, mesurant 7 centim. Lorsque l'on examine l'organe abdominal, on voit l'orifice de la gastrostomie et, à l'opposition (le tiers inférieur-externe), on voit l'orifice de la gastrostomie lui offrant un aspect déprimé, un peu froncé sur les bords, et mesurant dans son grand diamètre (suivant
sur les bords, et mesurant dans son grand diamètre (suivant l'axe de la cicatrice) une longueur de 8 centim. Lorsque l'on ouvre la cavité abdominale, on constate que le bord antéro-inférieur du foie adhère immédiatement au-dessus et en dedans de l'orifice de la gastrostomie, qu'il encadre. L'estomac dilaté se trouve fixé solidément à ce point de la paroi abdominale et en même temps au bord du foie qui lui-même adhère, comme nous l'avons dit, à l'orifice fistuleux. Lorsque le péritoine n'est ouvert, on ne découvre l'orifice interne de la fistule qu'en ayant déplié la muqueuse; on constate alors que celle-ci
qu'en ayant déplié la muqueuse; on constate alors que celle-ci se plisse et s'y fronche, de manière qu'il ne reste là qu'une cavité virtuelle qui, lorsqu'on la dilate, admet parfaitement l'extrémité d'une pince à disséquer l'orifice fistuleux ainsi constitué mesure, du plan constitué par la surjectoire en face du plan formé par la face interne de l'estomac, 15 millim. De toute son étendue il est fermé par l'accolement des plis de la muqueuse qui le tapissent. La muqueuse de l'estomac n'offre pas trace d'altération. Lorsque l'on recherche la situation de la fistule par rapport aux points essentiels de l'estomac, on
la fistule par rapport aux points essentiels de l'estomac, on constate qu'elle est située sur un écart antérieur, distant de 5 centim. de la petite courbure et de 5 centim. de la grande, de 7 centim. du cardia et de 23 du pylore. Ouvrant l'œsophage sur sa ligne médiane postérieure, nous constatons qu'il existe à partir du bord inférieur du cartilage cricoïde, dans une étendue de 8 centim. Au-dessous une plaque épithéliomateuse, bourgeonnante, prenant toute la circonférence du canal, si bien que lorsque ce canal est reconstitué, il n'existe pour ainsi dire pas de lumière à son niveau. Un peu
ainsi dire pas de lumière à son niveau. Un peu plus bas, sur la muqueuse œsophagienne, à 1 centim. 1/2 environ, on trouve deux petites plaques épithélomateuses, du volume d'un gros grain de chènevis, séparées de la tumeur principale par une zone de muqueuse saine. Lorsque l'on ouvre la trachée sur la ligne médiane antérieure, on constate immédiatement, au-dessous du bord inférieur du cricoïde, sur la face postérieure de la trachée, s'étendant verticalement sur une hauteur de 2 centim. 1/2, une production épithéliomateuse sessile, allongée verticalement, mesurant 1 centim. dans sa partie moyenne et s'effilant à ses deux extrémités, surtout
sa partie moyenne et s'effilant à ses deux extrémités, surtout à la supérieure. Un peu au-dessous, on trouve un petit bourgeon épithéliomateux, séparé. La région sus-claviculaire droite est occupée par une masse ganglionnaire, d'aspect encéphaloïde. Les poumons sont congestionnés, contiennent des noyaux bronchio-pulmoniques à leur base, en particulier au voisinage de leur bord postérieur. Le foie et les reins sont sclérosés. L'athérome cardiaque et vasculaire. REMARQUES. — Laisser de côté les particularités anatomiques intéressantes que nous avons relevées dans cette observation, nous désirons simplement attirer votre attention sur quelques-uns des résultats de la gastrostomie dans ce cas. Malgré l'état précaire
résultats de la gastrostomie dans ce cas. Malgré l'état précaire de la malade l'opération n'a présenté aucune gravité et n'a été suivie d'aucun accident. Le premier point à relever. Elle a de plus amené une amélioration réelle tant au point de vue du retour momentané de ses forces qu'à celui de la cessation de symptômes pénibles, tels que un crachotement continu de matières spumeuses et une sensation douloureuse augmentée constamment par les effets de la déglutition. Ces résultats contradictoires avec ceux énoncés dans un certain nombre d'ouvrages encore actuellement classiques tiennent en bonne partie, croyons-nous, au procédé opératoire employé, procédé
tiennent en bonne partie, croyons-nous, au procédé opératoire employé, procédé qui n'est autre que celui de notre maître F. Terrier (1). (1) F. TERRIER et H. DELAGÉNIÈRE. Quelques réflexions sur un cas de gastrostomie pratiquée pour remédier aux accidents d'un cancer de l'œsophage. Rev. de chirurgie. Paris, 1890, p. 198. Le procédé comprend trois points principaux : 1° Ne prendre dans les fils fixateurs que la séreuse et une partie de la musculature sans perforer la muqueuse, de manière à ne pas s'exposer à avoir des inoculations septiques le long des fils. 2° Faire à l'estomac une ouverture aussi petite
des fils. 2° Faire à l'estomac une ouverture aussi petite que possible. 3° Suture la muqueuse à la peau, la renverser un peu en dehors pour former en quelque sorte la fistule (2). En suivant cette pratique, on peut, sans aucun danger, faire l'opération en un temps, sans attendre pour ouvrir l'estomac que des adhérences se soient établies entre les deux feuillets du péritoine, comme on le fait dans la méthode en plusieurs temps, dite de Howse (1). Les résultats sont là pour le prouver. Sur 6 gastrostomies pratiquées depuis 18 mois par M. Terrier ou ses élèves, il y
18 mois par M. Terrier ou ses élèves, il y a eu 6 fois succès opératoire. Jamais l'opération n'a déterminé plus petit accident (2). (1) (F. TERRIER). — H., 67 ans ; rétrécissement infranatal. Gastrostomie le 21 juin 1889. Sonde en caoutchouc no 22 à introduire dans la fistule. Suites opératoires normales à part un peu irritant de suc gastrique par la fistule. Survie de 3 mois 4 jours. Mort de cachexie. Observation II (F. TERRIER). — H. 50 ans; cancer datant de sept ans; rétrécissement, infranchissable. Gastrostomie le 5 avril 1880. Sonde dans la fistule. Écoulement de matières stomacales.
avril 1880. Sonde dans la fistule. Écoulement de matières stomacales. Survie de 12 jours. Mort de cachexie. Observation III (P. TERRIER). — H. 48 ans; cancer datant de 8 mois, tuberculose, rétrécissement franchissable. Gastrostomie le 20 juin 1890. Sonde n° 25 dans la fistule. Écoulement de liquide stomacal par la fistule; ulcère de la peau. Survie de 36 jours. Mort de tuberculose. Observation IV (H. DELAGENIÈRE). — H., 54 ans; rétrécissement franchissable; généralisation au foie. Gastrostomie le 19 août 1890. Sonde no 20 dans la fistule. Écoulement de matières stomacales. Survie de 12 jours. Mort de cachexie. Observation V (personnelle).
Survie de 12 jours. Mort de cachexie. Observation V (personnelle). (Voir plus haut.) Observation IV (H. DELAGENIÈRE). — H., 44 ans; rétrécissement franchissable. Gastrostomie le 9 octobre 1890; aucun obturateur n'est introduit dans la fistule dans laquelle on engage simplement une capote anglaise dont le bout a été coupé. Pas d'écoulement de contenu stomacal. Survie de 2 mois. Mort de cachexie. Le seul inconvénient qui ait résulté de l'établissement de la fistule a été, dans les observations I, II, III, et IV, la dépérdition passagère du suc gastrique et un érythème cutané consécutif. Cette petite complication, notée dans un grand
érythème cutané consécutif. Cette petite complication, notée dans un grand nombre d'autres observations, a souvent été une cause d'ennuis pour les chirurgiens. Ceux-ci ont en général tenté de s'y opposer en introduisant dans l'ouverture stomacale une sonde molle, un gros tube à drainage, une canule à trachéotomie en vulcanite (Durham). Ces divers moyens n'ont plus souvent pour résultat que de dilater la fistule, aussi a-t-on imaginé pour les cas où celle-ci devient trop grande une canule spéciale. Bergmann a utilisé, dans ce but, une canule métallique entourée d'une double vessie de caoutchouc fine. Ces deux vessies dont l'une est destinée
de caoutchouc fine. Ces deux vessies dont l'une est destinée à s'appliquer, après insufflation, contre la muqueuse stomacale et l'autre contre la paroi abdominale, sont séparées par un étranglement qui correspond aux bords de la fistule. Récemment E. Hahn, dans le même but, a eu l'idée, après avoir cherché l'estomac par l'incision habituelle, parallèle au rebord costal, de le fixer dans une plaie faite au niveau du 8e espace intercostal, ce qui est possible sans lésion du diaphragme. Le rapprochement des côtes suffirait, dit-il, pour fermer la fistule comme une pince et permettrait d'éviter les canules et obturateurs ordinairement employés.
pince et permettrait d'éviter les canules et obturateurs ordinairement employés. Toutes ces complications, instrumentales ou opératoires, sont inutiles : une fistule stomacale, si elle est petite, reste, comme cela a eu lieu dans nos observations IV et V, fermée spontanément et ne permet aucun écoulement de liquide. Le même fait s'observe dans bon nombre de plaies de l'estomac, celles par balles de revolver par exemple. L'estomac peut rester distendu par les aliments et les gaz malgré l'existence de la plaie. Nous relatons, à cet égard, l'histoire d'un malade qui, menant de cc:vaTer un peu ses concitoyens, avait été mis en
de cc:vaTer un peu ses concitoyens, avait été mis en fuite par celui-ci et avait reçu de celui qu'il avait attaqué une balle dans la partie supérieure de la région lombaire gauche. Apporté à l'hôpital Bichat dans un état grave, présentant tous les signes d'une plaie pénétrante de l'abdomen, il fut immédiatement laparotomisé par nous. Le ventre contenait, une quantité de sang assez considérable paraissant venir de la splène; l'intestin ne présentait aucune lésion appréciable. Sur la face antérieure de l'estomac distendu on remarquait une petite graille verticale de la séreuse, immédiatement sous-jacente à l'insuption qui avait été faite sus-ombilicale
séreuse, immédiatement sous-jacente à l'insuption qui avait été faite sus-ombilicale et médiane; deux points de suture à la soie furent placés sur cette petite graille que son siège et son aspect firent prendre pour un coup de bistouri malheureux. Le sang s'arrêta ne paraissant plus couler on referma le ventre. Quelques jours après le malade mourait et l'autopsie faite à la faveur d'une hémostatose montrait en même temps qu'une plaie de la rate s'était faite spontanément, une plaie de la face gauche de l'estomac que je vous présente actuellement. Elle siège à peu près vers le milieu de sa face
siège à peu près vers le milieu de sa face postérieure et se présente sous la forme d'un orifice elliptique mesurant environ 1 centimètre dans son diamètre transversal et 6 centimètres dans son diamètre vertical. Son bord est net du côté cardiaque, du côté pylorique au contraire, la séreuse est déchiquetée dans une petite étendue. Examiné par sa face interne, l'orifice a des dimensions un peu plus grandes; la muqueuse est déchirée, déchiquetée, surtout sur la lèvre pylorique de la plaie est déchirée, déchiquetée, surtout sur la lèvre pylorique cours du point où siégeait l'écaillette séreuse, constatée au cours de