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la position exacte de l'arcade palmaire profonde. La première part du tubercule du premier métacarpien (situé à 3 centimètres et demi, 4 centimètres de l'extrémité inférieure du radius) pour aboutir à la réunion du tiers inférieur et du tiers moyen de l'espace compris entre l'articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt et le tubercule supérieur du cinquième métacarpien ou à la partie du pli inférieur de la paume la plus rapprochée du bord cubital. Comme nous l'avons vu déjà, l'artère suit à quelques millimètres près la direction de cette ligne jusqu'à l'axe du médius (Voy. Anatomie). La seconde ligne, perpendiculaire à l'axe
du médius (Voy. Anatomie). La seconde ligne, perpendiculaire à l'axe du médius, est horizontale et passe à 12 ou 15 millimètres au-dessous du tubercule du 5e métacarpien, c'est-à-dire à 6 centimètres, 6 centimètres 1/2 de l'extrémité inférieure du cubitus, ou à 3 centimètres 1/2 au-dessous de la partie la plus saillante du pisiforme. Toute plaie, suffisamment profonde (1), à cheval sur ces lignes, accompagnée d'une hémorrhagie grave, intéresse sûrement l'arcade palmaire profonde. (1) Nous allons tout à l'heure revenir sur cette question de la profondeur de la plaie. Mais ce n'est pas tout. Nous avons précisé au chapitre de l'Anatomie
n'est pas tout. Nous avons précisé au chapitre de l'Anatomie un point de la paume où la portion rectiligne de l'arcade superficielle, une grosse collatérale, la collatérale interne du petit doigt, la branche d'origine cubitale de l'arcade profonde, et cette même arcade après qu'elle a contourné les tendons flechisseurs, pouvaient être intéressées simultanément sans que l'instrumentait eu besoin de pénétrer à une grande profondeur. Nous avons dit également que quand la radio-palmaire avait un volume anormal, au point d'intersection de sa ligne de direction et de celle de l'arcade profonde se trouvait un point dangereux où ces deux vaisseaux importants
se trouvait un point dangereux où ces deux vaisseaux importants pouvaient être lésés. Ces deux zones limitées si dangereuses doivent être bien connues du chirurgien (Voy. Pl. I). Maintenant que nous avons tiré des relations qu'il peut y avoir entre la direction de la plaie et celle de l'artère, tout le parti que nous pouvons en tirer, étudions les ressources que peut nous fournir la profondeur de cette plaie. S'il était toujours possible d'établir la profondeur à laquelle l'instrument vulnérant a pénétré, cet élément combiné au précédent suffirait, on peut dire dans la grande majorité des cas, pour établir rapidement
dire dans la grande majorité des cas, pour établir rapidement un diagnostic précis. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. Lorsque la plaie est assez étroite, on ne peut arriver toujours à ce degré de certitude. L'acuité du corps vulnérant, sa force de pénétration, la sensation éprouvée d'un arrêt contre les os, la pénétration d'arrière en avant dans les trois premiers espaces intermétacarpiens ou leur perforation de part en part; l'écoulement abondant de synovie, la section ou la fracture de l'extrémité supérieure du corps d'un des trois métacarpiens du milieu; l'issue du sang en bavant et non en jet du
l'issue du sang en bavant et non en jet du fond même de la plaie; le gonflement rapide et douloureux de la main par le sang épanché dans le tissu cellulaire profond; la formation rapide d'un anévrisme diffus faux primitif, tumeur à laquelle la blessure de l'arcade profonde semble donner plus fréquemment lieu que celle de l'arcade superficielle; l'apparition d'une tumeur sanguine dorsale; la dénudation ou la section de quelque tendon fléchisseur; la perte du mouvement d'abduction du pouce (qu'il ne faut pas confondre avec le mouvement d'opposition), perte due soit à la section de la branche profonde du cubital
soit à la section de la branche profonde du cubital satellite de l'artère, soit à la section du muscle même, toutes ces données n'ont pas, prises individuellement, une grande portée; mais lorsqu'elles sont réunies en plus ou moins grand nombre, elles forment un ensemble qui, dans les conditions ordinaires de la pratique civile, peut puissamment servir pour établir le diagnostic d'une blessure profonde. Dans la pratique de la chirurgie d'armée où les lésions de la main sont si fréquentes, un seul signe qui se rencontre très habituellement permet d'affirmer que la plaie est profonde. C'est la fracture de l'extrémité supérieure
la plaie est profonde. C'est la fracture de l'extrémité supérieure du corps des trois métacarpiens du milieu, qu'il s'y ajoute ou non une perforation de part en part de la paume. Nous arrivons maintenant à l'étude d'un point délicat de diagnostic. Il peut se rencontrer des cas où la plaie croise le trajet des deux arcades, et dans lesquels on n'est pas ou bien l'on n'est qu'à peine renseigné sur la profondeur de la plaie, et par le fait sur la blessure des deux arcades. Bien qu'une constatation directe au moyen d'instruments ne puisse être autorisée ici, l'embarras du chirurgien
moyen d'instruments ne puisse être autorisée ici, l'embarras du chirurgien ne peut être aujourd'hui de longue durée, car il lui est toujours facile de faire un diagnostic par exclusion. En pareil cas on utilise la plaie en partie ou en totalité si elle a une direction convenable, ou bien on la prolonge dans une étendue suffisante et suivant une direction telle qu'elle puisse servir pour la recherche des deux vaisseaux superficiels et profond. On tombe d'abord sur les vaisseaux superficiels, qu'on pince ou qu'on lie; si malgré ces ligatures l'écoulement de sang persiste presque aussi intense, ou même affaibli, la
de sang persiste presque aussi intense, ou même affaibli, la lésion de l'arcade profonde est évidente. Pareille façon de procéder mise à profit dans les autres régions comme moyen de diagnostic ne pouvait être utilisée autrefois à la main, alors que les procédés de ligature de l'arcade profonde manquaient. Aussi, lorsque dans l'esprit du chirurgien subsistaient les moindres doutes sur la lésion possible de l'arcade profonde, préférait-on recourir immédiatement à une seule opération éloignée mais incertaine plutôt que d'intervenir directement d'abord et de se voir obligé ensuite et séance tenante de remonter plus haut, et de parfaire une deuxième opération
de remonter plus haut, et de parfaire une deuxième opération indispensable. Pour terminer ce qui a trait au diagnostic des hémorrhagies profondes, rappelons: Que les blessures de l'extrémité supérieure du premier espace intermétacarpien peuvent intéresser les trois branches de la radiale; Que celles qui correspondent à la face interne du premier métacarpien et au bord antérieur du deuxième, peuvent, lorsqu'elles sont suffisamment profondes, intéresser deux gros troncs terminaux de la radiale; Que lorsque l'arcade superficielle présente sa disposition habituelle, il se trouve un point répondant à l'axe du métacarpien de l'index et sur la ligne de direction de l'arcade superficielle
l'index et sur la ligne de direction de l'arcade superficielle où deux artères importantes, l'une superficielle, l'autre profonde, peuvent être intéressées; Enfin que, par exclusion, on peut toujours et facilement reconnaître la blessure des grosses collatérales superficielles et profondes (Voy. Pl. 1). Nous croyons devoir résumer encore succinctement tout ce qui a trait au diagnostic des hémorrhagies de la paume en général. La compression isolée des artères de l'avant-bras ne peut servir au diagnostic différentiel des lésions de l'arcade palmaire superficielle et profonde que dans des conditions anormales et exceptionnelles avec lesquelles le chirurgien doit peu compter. La compression simultanée
avec lesquelles le chirurgien doit peu compter. La compression simultanée et énergique de ces artères peut immédiatement renseigner sur le développement anormal d'un vaisseau dont la lésion modifie légèrement le mode opératoire (artère du nerf médian). Par la recherche des pulsations de la radio-palmaire, on est renseigné sur la part que ce vaisseau prend à la constitution de l'arcade superficielle et sur la disposition de cette arcade. Le diagnostic des hémorrhagies palmaires doit être surtout basé sur les données précises fournies par la direction, la profondeur de la plaie et ses rapports avec la direction de l'artère. Des repères et
ses rapports avec la direction de l'artère. Des repères et des lignes permettent de fixer avec une précision presque mathématique la direction des artères superficielle et profonde. Il existe un point dans la paume où la lésion de l'arcade superficielle entraîne celle de la profonde. Lorsque la radio-palmaire présente un développement exagéré (ce qu'il est facile de reconnaître), il existe un autre point où la lésion des deux arcades est rendue plus facile; enfin d'autres points également dangereux correspondent à l'axe du métacarpien de l'index et à l'extrémité supérieure du premier espace intermétacarpien. Une donnée positive révèle ordinairement la profondeur
premier espace intermétacarpien. Une donnée positive révèle ordinairement la profondeur des plaies en chirurgie d'armée; dans la pratique civile, le chirurgien peut parfois conserver quelques doutes sur la profondeur d'une plaie étroite répondant aux deux arcades. Même dans ces cas douteux le diagnostic peut être établi en utilisant des indications de second ordre sur lesquelles nous avons insisté, ou enfin par exclusion, pendant l'intervention opératoire, et grâce à des modes opératoires rationnels l'incertitude primitive du diagnostic ne peut avoir pour résultat une augmentation des dégâts. Nous sommes persuadés qu'en se basant sur ces données si simples, et qu'en les employant
basant sur ces données si simples, et qu'en les employant méthodiquement, le chirurgien pourra toujours saisir sûrement, pour le grand profit du blessé, les indications thérapeutiques de toute hémorrhagie palmaire. TROISIÈME PARTIE CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DES HÉMORRHAGIES PALMAIRES PROFONDES Notre but est d'exposer presque exclusivement, dans ce travail, nos recherches personnelles et non de passer en revue toutes les questions, d'ailleurs fort intéressantes, relatives aux hémorrhagies de la paume. Si nous insistons ici quelque peu sur le traitement des hémorrhagies profondes, c'est uniquement pour rappeler combien la plupart des procédés utilisés jusqu'aujourd'hui pour les combattre étaient insuffisants ou incertains,
procédés utilisés jusqu'aujourd'hui pour les combattre étaient insuffisants ou incertains, pour restreindre les indications de certaines pratiques dont l'emploi faute de mieux était généralisé, enfin pour signaler quelques recherches personnelles. Nous n'aurions garde de chercher à faire plus, d'autant que la question théorique du traitement de ces hémorrhagies nous semble avoir été presque épuisée par de nombreux et importants travaux, et qu'il nous paraît que, dans un avenir très prochain grâce à nos consciencieuses recherches, le traitement des hémorrhagies profondes se réduira pour le chirurgien à une seule pratique, au mode d'intervention direct. La ligature directe est aujourd'hui déjà considérée,
mode d'intervention direct. La ligature directe est aujourd'hui déjà considérée, par la grande majorité des auteurs et des chirurgiens, comme le seul mode de traitement efficace des blessures de l'arcade superficielle. Les derniers faits réunis tout récemment par M. Guyon ont achevé de montrer l'excellence de cette pratique et de porter le dernier coup aux critiques qu'on lui avait adressées. Dans les blessures des branches palmaires profondes, la ligature des deux bouts du vaisseau atteint doit encore être la règle à suivre. Jusqu'aujourd'hui, la grande majorité des chirurgiens, tout en reconnaissant la supériorité incontestable de la règle de Guthrie, proscrivait
reconnaissant la supériorité incontestable de la règle de Guthrie, proscrivait la ligature directe dans ce dernier cas, en se basant sur des raisons semblables à celles qu'on invoquait, il y a quinze ans, contre la ligature de l'arcade superficielle aujourd'hui classique. La nécessité de pratiquer des débridements au milieu de parties délicates (nerfs, vaisseaux, gaines) ; le danger des synovites purulentes amenées par la lésion chirurgicale de ces gaines ; la difficulté de trouver l'artère profonde, recouverte de tendons épais, difficiles à écarter ; telles étaient les raisons sur lesquelles on s'appuyait et sur lesquelles on s'appuie encore généralement pour
on s'appuyait et sur lesquelles on s'appuie encore généralement pour rejeter en pratique le mode d'intervention direct reconnu, nous y insistons, excellent en théorie. Quelques chirurgiens hardis, dominés par l'extrême gravité des hémorrhagies de l'arcade profonde et par le fait de l'inefficacité habituelle des moyens indirects employés pour les combattre n'ont pas hésité à préconiser la ligature directe, tout en faisant la part des difficultés considérables de l'intervention, de la solidité des connaissances anatomiques, de l'assurance, de l'habileté nécessaires au chirurgien pour mener à bien semblable opération. Les débridements des gaines ne leur semblent pas, avec raison, dans les cas
gaines ne leur semblent pas, avec raison, dans les cas de plaies étendues et profondes, devoir arrêter le chirurgien, ces gaines étant déjà ouvertes par l'instrument vulnérant. Mais si cette hardiesse était de mise dans les plaies étendues et profondes, pouvait-on l'autoriser dans les plaies étroites ? Et, tout compte fait, le danger des récidives hémorrhagiques après la ligature du tronc principal du membre, n'était-il pas alors moindre que le danger des suppurations graves de la main ? Enfin la difficulté de l'opération, difficulté très réelle même pour un opérateur habile, mais pris au dépourvu, ne constituait-elle pas encore un
habile, mais pris au dépourvu, ne constituait-elle pas encore un motif suffisant pour arrêter le plus grand nombre ? En fait, s'il fallait savoir gré aux derniers d'avoir reculé théoriquement les limites de l'intervention, de l'avoir autorisée étant donnés une plaie étendue et un chirurgien habile, on ne pouvait manquer de considérer comme très justifiée la sage réserve des praticiens, se refusant dans les cas de plaies étroites à des recherches extemporanées, aveugles et partant dangereuses. À des manœuvres mal précisées; tantôt habiles et heureuses, d'autres fois maladroites et préjudiciables au blessé, substituer une manœuvre, fixe, simple, à laquelle chacun
au blessé, substituer une manœuvre, fixe, simple, à laquelle chacun peut s'habituer avant que sa responsabilité ne soit engagée; 2° réduire les lésions à un minimum tel que les effets du traumatisme soient à peine augmentés; 3° éviter les vaisseaux ; 4° épargner les nerfs ; 5° utiliser certaines dispositions anatomiques pour atteindre le but, tout en s'éloignant des gaines ; 6° se contenter de les décoller doucement avec le doigt, lorsqu'on est forcé de s'en rapprocher; répondre en un mot aux reproches adressés à la ligature des vaisseaux profonds, par une pratique adroite, sûre, simple, tel était le résultat
par une pratique adroite, sûre, simple, tel était le résultat qu'il fallait obtenir pour consacrer ici la grande supériorité du précepte de Guthrie. C'est vers ce but qu'ont tendu nos premiers efforts, et nous avons la satisfaction de l'avoir atteint; aussi nous croyons-nous pleinement autorisé à dire aujourd'hui que grâce à nos procédés méthodiques : Dans les blessures de l'arcade profonde ou dans celles des autres branches profondes de la radiale, la ligature des deux bouts du vaisseau divisé doit être aujourd'hui la règle; que cette ligature n'est ni difficile, ni dangereuse, et qu'elle est à la portée de tout
ni dangereuse, et qu'elle est à la portée de tout chirurgien. MOYENS INDIRECTS Velpeau en 1839 écrivait dans son Traité de médecine opératoire à propos des hémorrhagies palmaires : « Tout réussit et tout échoue contre elles. » Cette appréciation que l'éminent chirurgien portait alors sur les méthodes indirectes est encore aujourd'hui d'une remarquable justesse. 1° Nous n'avons rien de particulier à dire de l'immobilité du membre qui n'a jamais été employée seule et qu'on doit toujours assurer même après la ligature directe. 2° La compression directe sur la plaie, employée seule, compte de très nombreux insuccès, bien que l'artère
employée seule, compte de très nombreux insuccès, bien que l'artère repose sur un plan osseux et qu'elle semble placée dans les meilleures conditions voulues pour la réussite de ce moyen. Horteloup nous dit que, sur 35 cas dans lesquels elle a été employée, elle n'a donné que 10 succès, c'est-à-dire pas même 1 succès sur 3. C'est aussi un fait d'expérience que, lorsqu'elle est énergique, et il faut qu'elle soit énergique pour être efficace, elle devient rapidement intolérable, qu'elle augmente les dégâts et qu'enfin elle amène fréquemment la formation d'anévrysmes diffus (Horteloup). Moins énergique et combinée à l'immobilité, à la
diffus (Horteloup). Moins énergique et combinée à l'immobilité, à la compression indirecte et intermittente antibranchiale et brachiale, à la position du membre (élévation ou flexion de l'avant-bras sur le bras), elle peut rendre de réels services dans les hémorrhagies profondes de la paume, aux praticiens (et il y en aura toujours), qui seront effrayés par l'intervention directe. Combinée aux mêmes moyens, elle constitue le meilleur mode d'hémostase temporaire. 3° Autrefois, dans les blessures de l'arcade profonde, Broca avait conseillé la compression aidée des hémostatiques. Il portait jusqu'au fond de la plaie un tampon de charpie imbibé de perchlorure de fer.
plaie un tampon de charpie imbibé de perchlorure de fer. D'autres ont proposé de remplacer le tampon de charpie par un morceau d'éponge préparée imbibée du même liquide. Lorsque la plaie est étroite, les hémostatiques ne peuvent être portés directement au fond; quand elle a une étendue suffisante et que ce moyen peut être utilisé, il a l'inconvénient de favoriser le développement d'accidents inflammatoires; quant à l'éponge préparée, il est difficile de la retirer après l'arrêt définitif de l'hémorrhagie. Ce sont là des modes d'intervention indirects souvent très inférieurs aux divers modes de compression combinés à la position du membre.
divers modes de compression combinés à la position du membre. 4° Compression directe par un fil. — Il est un mode de compression, qui, à notre connaissance, n'a pas été tenté jusqu'ici et qui cependant méritait de l'être. Nous voulons parler de la compression directe de l'artère par un fil qui l'applique fortement contre le métacarpien correspondant. Pour marquer son degré d'efficacité, il est peut-être bon de dire que ce mode d'hémostase est un des bons moyens que le chirurgien a à sa disposition pour arrêter les hémorrhagies de l'intercostale, qui au point de vue de ses rapports anatomiques présente
qui au point de vue de ses rapports anatomiques présente la plus grande analogie avec l'arcade profonde. Voici le mode opératoire auquel nous nous étions arrêtés après maints exercices sur le cadavre : Nous pratiquions sur la face dorsale du 2e, du 3e ou du 4e métacarpiens, une petite incision d'un centimètre et demi, à deux centimètres d'étendue à partir du niveau de la limite supérieure des espaces intermétacarpiens. c'est-à-dire d'une ligne horizontale, passant par le tubercule supérieur du deuxième os du métacarpe. Puis, après avoir écarté les tendons extenseurs, nous reconnaissions à nouveau la limite supérieure de l'espace intermétacarpien
nous reconnaissions à nouveau la limite supérieure de l'espace intermétacarpien et nous glissions exactement à ce point, sous l'os, obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, une aiguille de Cooper un peu acérée, d'une faible courbure déterminée par tâtonnements. L'aiguille ressortait 1 centimètre et demi, 2 centimètres plus bas, contre la face externe de l'os. L'aiguille passée, nous engagions un fil dans son chas, nous retirions l'instrument, et, pour conserver à l'anse de fil l'obliquité qu'elle doit avoir pour qu'on ne soit pas exposé à la placer au-dessus du vaisseau, nous appliquions sur la face dorsale du
au-dessus du vaisseau, nous appliquions sur la face dorsale du métacarpien un petit rouleau de diachylon de 2 centimètres de large, et assez épais, sur lequel nous serrions nos fils; ou bien encore nous fixions le chef supérieur du fil à une bande entourant le poignet et le chef inférieur à un bandage roulé entourant le doigt voisin. Dans les cas de plaies, il faudrait, pour comprimer les deux bouts du vaisseau, engager un fil de chaque côté du métacarpien, en supposant que la plaie artérielle lui corresponde, ou engager un fil autour de chacun des deux métacarpiens voisins, si
un fil autour de chacun des deux métacarpiens voisins, si la plaie répondait à un espace interosseux. Dans les plaies par projectiles on pourrait passer le fil de la plaie dorsale vers l'espace intermétacarpien voisin. Ce moyen nous avait paru d'abord devoir rendre des services aux chirurgiens pusillanimes, mais de nombreuses tentatives nous en ont montré les inconvénients que nous devons à la vérité de signaler. 1° C'est d'abord un moyen un peu aveugle, qui permet d'atteindre le but souvent, mais non toujours. 2° Lorsque l'instrument contourne le 2e métacarpien, il traverse quelques fibres de l'adducteur du pouce sans blesser
il traverse quelques fibres de l'adducteur du pouce sans blesser ni comprendre les parties délicates de la paume, les gaines synoviales; mais là, au point de vue de sa facilité d'exécution, il ne présente aucun avantage sur la ligature directe. Il peut en être de même lorsqu'il contourne le 3e métacarpien, dont la moitié externe est encore recouverte de fibres musculaires; mais déjà, lorsqu'il contourne cet os, et à fortiori lorsqu'après avoir longé la face interne du 4e métacarpien il s'engage quelque peu dans la paume pour passer en avant du vaisseau à ce niveau, son extrémité peut blesser la
du vaisseau à ce niveau, son extrémité peut blesser la gaine synoviale tendineuse des fléchisseurs. Faisons cependant remarquer que ce ne serait pas là un bien grave inconvénient puisque la gaine est ouverte plus ou moins largement. La principale objection que nous adressons nous-même à l'emploi de ce mode d'intervention indirecte, c'est qu'il ne permet pas d'atteindre toujours le but, soit que la manœuvre ait été mal conduite, soit que l'artère siège au niveau même ou un peu au-dessus de la limite supérieure des espaces intermétacarpiens. Au pied, par contre, ce procédé ne présenterait pas les mêmes inconvénients. Là il
ce procédé ne présenterait pas les mêmes inconvénients. Là il n'y a pas de gaine synoviale à éviter et l'arcade ne répond que tout à fait exceptionnellement à la limite supérieure des espaces. À d'autres d'ailleurs le soin de peser la valeur de ces objections, et de voir si quelque modification instrumentale ou opératoire pourrait en amoindrir la portée. Le désir d'être vrai nous a forcé, nous le répétons, à les signaler. 5° La ligature de la radiale est un moyen détestable que l'expérience des faits a depuis longtemps condamné. 6° La ligature simultanée des deux artères antibrachiales est très
6° La ligature simultanée des deux artères antibrachiales est très souvent inefficace, surtout si un certain temps s'est déjà écoulé entre la réception de la blessure et le moment où l'on exécute ces opérations, et si une compression indirecte a précédé les ligatures. Les collatérales de ces vaisseaux et les interosseuses ramènent rapidement le sang dans les deux bouts de l'artère sectionnée. Avant qu'on n'eût à sa disposition des procédés de ligature directe, on ne possédait qu'un moyen de valeur pour arrêter les hémorrhagies palmaires profondes : c'était la ligature du tronc principal du membre au-dessus de l'origine de l'hémorragie