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assez bonne, quoique la figure soit un peu amaigrie. Il s'exprime facilement, ne paraît pas trop souffrir; il est venu à pied de chez lui à l'hôpital. Le facies est bon, les yeux ne sont pas excavés, la peau est assez souple ; on ne signale pas de refroidissement des extrémités ni de sueurs profuses. Le pouls, plein et soutenu, marque 80 à la minute. La température est normale (37°,3). Les accidents généraux ne paraissent pas inquiétants. Localement, il n'en est pas de même. L'abdomen est ballonné, très sonore à la percussion. La peau présente les traces pigmentées des vésicatoires.
la percussion. La peau présente les traces pigmentées des vésicatoires. À la palpation on constate d'abord de la douleur à l'examen, et bientôt la main trouve une masse allongée verticalement occupant la cavité abdominale depuis le bord antérieur du foie jusqu'à l'arcade de Fallope. Cette masse est dure, irrégulière, bosselée et peut être divisée en deux parties, l'une supérieure répondant à l'angle du côlon ascendant et du côlon transverse faisant saillie sous la peau, grosse comme une orange, l'autre plus vague, mal délimitée, située plus profondément dans la fosse iliaque répondant au caecum. La percussion donne de la matière sur
répondant au caecum. La percussion donne de la matière sur cette tumeur intestinale, de la sonorité au-dessus et au-dessous. Le toucher rectal ne fournit aucun renseignement. Il n'y a rien d'anormal du côté des viscères thoraciques et abdominaux. La miction est normale. L'urine n'a aucun caractère pathologique. Devant de semblables symptômes, l'hypothèse d'occlusion intestinale est rationnelle, et on précise le diagnostic en ajoutant que la cause est amenée par la formation d'un néoplasme siégeant dans le caecum et le côlon ascendant. L'absence de matières, les vomissements fécaloïdes du matin commandent une intervention immédiate et on se prépare à pratiquer un
une intervention immédiate et on se prépare à pratiquer un anus contre nature. Après avoir endormi le malade, on fait une incision de la paroi parallèlement à l'arcade de Fallope, à trois travers de doigt au-dessus. Une anse intestinale distendue se présente avec de l'épiloon. Toutefois on repousse cet intestin et on profite de l'incision pour explorer le voisinage. On ne peut passer que deux doigts par l'incision et on ne voit pas dans la profondeur. Le caecum se trouve fixé à la fosse iliaque ; il est augmenté de volume, dur, ainsi que le côlon ascendant. On essaye d'atteindre
volume, dur, ainsi que le côlon ascendant. On essaye d'atteindre les dernières anses d'intestin grêle, mais celles-ci sont collées contre le caecum ; elles sont dures, bosselées ; ou croit, avec la médiocre sensation des deux doigts, reconnaître la consistance du néoplasme. On reprend alors la première anse intestinale qui s'est présentée et on pratique sur elle l'anus contre nature. On met douze points au catgut sur le péritoine et sur la paroi externe de l'intestin, puis on ouvre cet intestin et on fixe à la peau les lèvres de la plaie intestinale avec des crins de Florence. Il s'écoule
la plaie intestinale avec des crins de Florence. Il s'écoule une grande quantité de matières fécales liquides. Le malade a passé une assez bonne journée ; il n'avait pas de fièvre, le pouls restait cependant petit et fréquent. Le lendemain le ventre se balançait, il eut des vomissements dans la matinée. Mais cette amélioration ne persista pas, car dès le deuxième jour après l'opération, le malade prit un aspect hippocratique ; il s'affaiblit progressivement ; et cet état de prostration se termina par la mort le 21 janvier dans la matinée. L'autopsie révéla la présence d'une invagination intestinale. La tumeur
matinée. L'autopsie révéla la présence d'une invagination intestinale. La tumeur est formée aux dépens des dernières anses de l'iléon invaginées dans le caecum et le côlon ascendant qui formait avec la deuxième anse de l'iléon la tunique externe. Celle-ci est par places sectionnée par le sphacèle et près de la partie iléale on trouve un abcès contenant quelques gouttes de pus. La deuxième anse intestinale est contournée sur elle-même. La tunique moyenne est entièrement sphacélée. La tunique interne a résisté davantage ; cependant on la déchire aussi assez facilement. L'appendice iléo-caecal est appliqué entre le caecum et l'iléon. Le mésentère
iléo-caecal est appliqué entre le caecum et l'iléon. Le mésentère a pénétré avec l'intestin grêle, il est pincé et gangrené dans sa région invaginée. L'intestin est fortement serré par la valvule iléo-caecale. En disséquant la pièce, on trouve dans la muqueuse de la tunique interne de l'invagination un polype du volume d'une prune, tenant à la muqueuse par un pédicule gros comme un porte-plume situé près de la valvule et paraissant arrêté par elle dans son évolution vers l'anus. Il n'y avait rien d'anormal du côté des autres viscères, poumons, cœur, reins, etc. C'était une anse de l'iléon qu'on avait
cœur, reins, etc. C'était une anse de l'iléon qu'on avait ouverte pour l'anus contre nature. L'examen histologique du polype a été fait par M. Fabre-Dommergue, chef de laboratoire du service, qui n'a pu affirmer la nature de la tumeur, vu son état de putréfaction. Cependant on a constaté dans le centre de la tumeur de nombreux grains de pigment arrondis ; et on pourrait poser le diagnostic histologique de sarcome mélanique, mais avec un point d'interrogation. D'après cette découverte d'autopsie, on peut expliquer les phénomènes chroniques qui ont précédé pendant plusieurs mois l'invagination. La présence du polype explique cette invagination,
plusieurs mois l'invagination. La présence du polype explique cette invagination, comme on l'a déjà observé dans plusieurs cas. Mais c'est au point de vue opératoire que nous avons tenu à rapporter cette observation et à montrer ces pièces. À la suite de l'examen clinique on avait porté le diagnostic de cancer de l'intestin se compliquant d'occlusion intestinale. Celle-ci étant nette, l'intervention chirurgicale était indiquée de toute façon, mais pouvait différer suivant la nature et la cause de l'occlusion. Or en ce cas la règle est de faire l'anus contre nature ; on fait son incision au niveau de la région
; on fait son incision au niveau de la région iliaque, de dimension suffisamment grande pour l'ouverture de l'anse intestinale et sa fixation. Cette règle est souvent défectueuse, car l'orifice est toujours trop petit pour permettre l'examen des viscères de visu ; on peut introduire deux doigts au plus, et les sensations tactiles sont souvent trompeuses. Le plus souvent on n'apprend rien de nouveau et on ne peut même pas confirmer son diagnostic. Il paraît plus rationnel de faire immédiatement ce que l'on est amené à faire secondairement, je veux dire la laparotomie médiane ; elle permet de voir, de
dire la laparotomie médiane ; elle permet de voir, de sentir plus facilement les lésions et d'en connaître le lieu exact, enfin de choisir l'anse intestinale convenable quand on termine l'opération par l'anus contre nature. On peut encore ajouter que ce n'est pas la petite ouverture latérale iliaque qui permettra de relever une erreur de diagnostic. L'observation que je présente en est un exemple et je pourrais encore citer le cas d'un homme entré dans le service de M. Le Dentu auquel on dut faire un anus contre nature, pour occlusion intestinale ; une fois l'incision faite, on engagea les
occlusion intestinale ; une fois l'incision faite, on engagea les doigts, mais on ne put reconnaître la cause de l'occlusion; on fit alors la laparotomie médiane qui amena la découverte d'un étranglement interne causé par une bride épiploïque située profondément en avant du duodénum ; après section de la bride, on établit le cours des matières fécales, et on évite à ce malade les suites pénibles d'un anus contre nature. M. BROCA. — M. Dagron vient de nous présenter des pièces pour démontrer que, dans ce cas tout au moins, la laparotomie franche n'eût pu être que préférable à l'anus
la laparotomie franche n'eût pu être que préférable à l'anus contre nature. J'appuierai cette manière de voir, à l'aide de deux observations que j'ai recueillies dans le service de mon maître, M. Terrier. On dit volontiers que les occlusions à marche subaiguë des vieillards, étant le plus souvent dues soit à des cancers, soit à des paralysies intestinales, sont surtout justiciables de l'anus contre nature. Cela serait exact, toutes réserves faites sur l'entérectomie pour cancer, si l'on pouvait réellement porter ce diagnostic. Mais ce diagnostic expose encore à de fréquentes surprises. Le 3 novembre dernier, on a apporté à l'hôpital
surprises. Le 3 novembre dernier, on a apporté à l'hôpital Bichat, dans la soirée, un homme de 64 ans, atteint d'accidents d'occlusion qui avaient été assez insidieux. Cet homme, dont les antécédents héréditaires étaient nuls et dont les antécédents personnels se bornent (outre les hernies dont je parlerai plus loin) à un catarrhe pulmonaire ayant trente ans de date, était malade depuis huit jours, en province. Il racontait qu'il était porteur de deux hernies inguinales, datant l'une de 30 ans et l'autre de 10 ans. Ces hernies ont toujours été bien réductibles. Elles sortaient très facilement dans les efforts, dans
bien réductibles. Elles sortaient très facilement dans les efforts, dans les quintes de toux. Le 26 octobre, à la suite d'un repas un peu plus copieux que de coutume, le malade se sentit indisposé, avec refroidissement et il fut pris de vomissements qui persistèrent. Bientôt les selles se supprimèrent. Le 29 octobre fut appelé un médecin qui prescrivit un purgatif (limonade gazeuse), vomi bientôt par le malade ; le lendemain des pilules purgatives et des lavements répétés provoquèrent, paraît-il, une petite évacuation. Les 30, 31 octobre et 1er novembre les vomissements continuèrent, devenant jaunâtres, amers, puis prenant une odeur fécaloïde.
vomissements continuèrent, devenant jaunâtres, amers, puis prenant une odeur fécaloïde. Le ventre était tendu, dur ; il existait une douleur à gauche de la ligne médiane, à environ deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Les purgatifs, les lavements gazeux et électriques restèrent inefficaces et finalement le malade, après 8 jours passés, arriva à l'hôpital. Son état paraissait médiocrement pressant ; en particulier il semblait qu'il y eût eu jusqu'au 1er décembre des évacuations gazeuses par l'anus. Le lendemain matin, 4 novembre, le ventre était dur, ballonné, distendu à gauche surtout par une saillie sonore qui semblait être l'estomac dilaté.
surtout par une saillie sonore qui semblait être l'estomac dilaté. Il y avait un point assez douloureux à gauche et au-dessous de l'ombilic. En présence de ces symptômes, le diagnostic hésitait surtout entre la paralysie intestinale et le cancer. Il faut dire toutefois que M. Louis, interne de service, soupçonnait le diagnostic exact : le malade racontait, en effet, que depuis le début des accidents sa hernie droite ne sortait plus tandis que celle de gauche sortait et rentrait librement. Dès lors, M. Louis pensait à un étranglement dans un sac intra-abdominal. M. Terrier admettait plutôt un cancer, probablement de
sac intra-abdominal. M. Terrier admettait plutôt un cancer, probablement de l'S iliaque et il pratiqua immédiatement la laparotomie. Or, dès le ventre ouvert, il constata que tout le gros intestin était affaissé, que de plus il y avait dans le petit bassin des anses d'intestin grêle également affaissées et, descendant le long des anses distendues, il arriva en quelques instants à un obstacle situé à la région inguinale droite. Là l'intestin s'engageait dans un collet, qui fut débridé d'un coup de ciseau, aussitôt l'anse étranglée put sortir; mais elle était gangrenée, et son contenu s'échappa dans le ventre. La toilette
gangrenée, et son contenu s'échappa dans le ventre. La toilette péritonéale une fois faite avec des éponges, l'anse fut isolée au dehors sur des compresses aseptiques, la partie gangrenée fut ramenée et à ce moment M. Terrier, que j'aidais jusqu'ici, me charga de terminer l'opération par l'entérorrhaphie circulaire. Je la fis au point de Lembert, avec des fils de soie, après avoir placé un rang de fils fins sur la muqueuse. Je les fis ensuite, avec des fils fins, sur la muqueuse. Je les fis ensuite, avec des fils fins, sur la muqueuse. Le malade mourut dans la nuit. L'autopsie
sur la muqueuse. Le malade mourut dans la nuit. L'autopsie montra qu'il n'y avait pas de péritonite, que la suture avait bien tenu, que le collet étranglé conduisait dans un petit sac péritonéal situé à droite, en dedans de l'anneau herniaire. J'ai gardé cette pièce, que je disséquerai d'ici à quelque temps et je vous communiquerai les renseignements anatomiques à cet égard. Ainsi, voilà une hernie interne étranglée qui a causé une occlusion chronique, subaiguë tout au plus, analogue, si l'on veut, à ces étranglements insidieux de certaines hernies crurales chez les vieilles femmes. Certes, les véritables étranglements internes, comme
chez les vieilles femmes. Certes, les véritables étranglements internes, comme celui-ci, sont en général des occlusions « à grand orchestre » ; mais l'observation précédente prouve qu'il n'en est pas toujours ainsi. Parmi les causes d'occlusion aiguë, on cite encore le volvulus. Or, je viens d'observer à l'hôpital Bichat, où je suppléais en ce moment M. Terrier, un cas où, par un volvulus, les accidents ont été relativement insidieux. Il s'agit encore d'un vieillard, qui fut apporté à l'hôpital vers le 6e jour d'un étranglement à allures subaiguës, contre lequel, en ville, on avait épuisé les ressources médicales ordinaires. Mais
en ville, on avait épuisé les ressources médicales ordinaires. Mais c'est dans un service de médecine que le malade fut placé et là, pendant 3 jours encore, on tenta les moyens classiques. En désespoir de cause, on l'envoya en chirurgie et, en mon absence, il fut opéré à 5 heures du soir par M. le Dr Péraire, qui faisait fonction d'interne dans le service. Le malade était âgé, les accidents n'avaient pas grande acuité ; sans doute, la suppression d'évacuation était totale, mais au 9e jour, l'état général était encore bon, il n'y avait pas de collapsus, le malade répondait
bon, il n'y avait pas de collapsus, le malade répondait bien. En sorte que l'on pensait, comme diagnostic probable, à un cancer de l'S iliaque. Néanmoins, M. Péraire fit la laparotomie médiane, et bien lui en prit, car il trouva un volvulus de l'S iliaque, le détordit avec grande facilité et vit immédiatement les matières reprendre leur cours. Si bien que l'opéré eut dans la nuit suivante une débâcle abondante. Mais il succomba en 36 heures avec une pneumonie. L'autopsie prouva, d'ailleurs, que dans le ventre, tout était remis en ordre : l'S iliaque avait repris son aspect normal et
ordre : l'S iliaque avait repris son aspect normal et il n'y avait pas de péritonite. La laparotomie a permis de constater une lésion sur laquelle je désire insister : le ballonnement du ventre tenait à peu près exclusivement à la distension de l'S iliaque, c'est-à-dire de l'anse tordue. C'est donc comparable à ce que nous observons dans les hernies étranglées, où l'anse herniée se distend, tandis que le ventre reste médiocrement volumineux, et il ne s'agit pas, dans cette observation, d'un fait exceptionnel. Déjà, M. Hartmann nous a montré, en 1886, une pièce semblable, et dans un mémoire important
en 1886, une pièce semblable, et dans un mémoire important von Wahl a insisté sur cette particularité. Je passe sous silence les conclusions cliniques, importantes d'ailleurs, que von Wahl en tire pour le diagnostic. Mais n'est-il pas évident que cette constatation entraîne une conséquence chirurgicale majeure? Faites, en effet, l'anus contre nature, et vous êtes certains de tomber sur l'anse distendue, qui remplit à peu près tout le ventre. Or, en ouvrant cette anse distendue, vous tomberez au-delà de l'obstacle. Voilà ce qui a lieu, je ne dis pas dans tous les cas de volvulus, mais dans beaucoup de ces
tous les cas de volvulus, mais dans beaucoup de ces cas. Evidemment, la plupart des volvulus causent des étranglements aigus, où l'on songe, en principe, à la laparotomie et non à l'entérotomie. Mais, dans le fait que je viens de vous rapporter, l'idée d'anus contre nature pouvait très raisonnablement être émise, avec le diagnostic de cancer. Les deux observations précédentes ont donc trait à des occlusions subaiguës où la laparotomie permettait seule de sauver les malades. Je dirai même que si on n'avait pas attendu chaque fois plus d'une semaine avant de s'adresser à un chirurgien, le succès eût été
avant de s'adresser à un chirurgien, le succès eût été à peu près certain, l'opération ayant été dans les deux cas (abstraction faite de l'entérectomie ou entérorrhaphie qui n'eût pas été nécessaire) d'une simplicité et d'une rapidité idéales. Je conclus donc qu'en pareil cas mieux vaut pécher par excès que par défaut et que, la question étant jugée pour les occlusions aiguës, M. Dagron semble être dans le vrai quand il recommande la laparotomie pour les occlusions subaiguës, et même chroniques. La laparotomie, d'ailleurs, n'est même pas toujours suffisante pour permettre de déterminer exactement la cause anatomique d'une occlusion. Il
permettre de déterminer exactement la cause anatomique d'une occlusion. Il y a quelques mois, j'ai été appelé d'urgence à l'hôpital Laennec auprès d'un homme d'une cinquantaine d'années qui en était au 3e jour d'une occlusion aiguë, très douloureuse, à début brusque. Il y avait manifestement un épanchement de liquide dans le ventre très ballonné, fort sensible à la pression, et, le malade présentant quelques antécédents suspects de tuberculose, je fis des réserves sur la possibilité d'une perforation intestinale. Le premier coup de bistouri sembla me donner raison, car le péritoine une fois ouvert il s'écoula en grande abondance un liquide
une fois ouvert il s'écoula en grande abondance un liquide verdâtre et louche, avec des flocons fibrineux. Les anses intestinales apparurent alors, couvertes d'un péritoine rouge et tomenteux. Il y avait certainement une occlusion, car une partie des anses de l'intestin grêle était distendue et une autre affaissée. Je dévidai donc rapidement les anses distendues et à un moment je sentis une résistance. Je tirai légèrement, et je vis venir un contour manifestement serré, après lequel commençait la partie vide de l'intestin grêle. L'obstacle siégeait dans l'hypochondre droit, mais je fus impuissant à rien sentir, à rien voir d'anormal. Comme
fus impuissant à rien sentir, à rien voir d'anormal. Comme le cours des matières était certainement rétabli, je ne m'en préoccupai pas davantage, je fis un lavage du péritoine à l'eau naphtolée et je refermai le ventre. La péritonite continua d'ailleurs son cours et le malade ne tarda pas à y succomber : M. Raymond Sainton, interne du service, qui m'avait assisté pendant l'opération, a fait l'autopsie et m'a dit n'avoir pas pu déterminer la cause anatomique d'un étranglement, cependant mis hors de doute par la constatation du contour de la portion serrée. Je n'ai pas vu deux contours serrés,
la portion serrée. Je n'ai pas vu deux contours serrés, en sorte que je ne puis dire s'il s'agissait d'une véritable hernie interne, avec étranglement d'une anse, et je me garderai bien d'insister sur toutes les hypothèses que l'on pourrait formuler sur cette hernie et son siège. M. GUINARD. — Dans le cas de M. Dagron, la laparotomie eût été difficilement efficace. M. BROCA. — Mais il est à remarquer qu'elle n'aurait pas pu beaucoup nuire. M. MONPROFIT. — J'ai opéré avec succès un garçon atteint d'occlusion par brides. Dans les commémoratifs on relevait une péritonite, en sorte que le
les commémoratifs on relevait une péritonite, en sorte que le diagnostic causal de cette occlusion aiguë a été porté exactement par le médecin traitant; et mon succès vient de ce que j'ai pu ainsi opérer au bout de 2 jours 1/3. Communication des ventricules du cœur sans cyanose. — Dilatation des artères pulmonaires. — Endartérite pulmonaire, par Mlle WILBOUSCHEWITCH, interne des hôpitaux. Marie F., couturière, 25 ans, entrée le 11 janvier 1891, à l'hôpital Lariboisière, dans le service du Dr Gérin-Rose, salle Louis, no 9. Antécédents. — M. F. a vu mourir phtisiques plusieurs membres de sa famille. Dans sa
vu mourir phtisiques plusieurs membres de sa famille. Dans sa première enfance elle a eu plusieurs maladies graves dont elle ne saurait préciser la nature ; elle a toujours été chétive et pâle sans souffrir d'ailleurs et ne s'est jamais alitée. A 23 ans, elle a eu une bronchite durant plusieurs mois, mais n'a plus toussé depuis cette époque et n'a jamais cessé de travailler jusqu'au jour de son entrée dans le service. Ce jour-là, subitement, elle avait eu une hémoptysie abondante et avait été apportée à l'hôpital dans un état voisin de la syncope. Etat à l'entrée. — La
état voisin de la syncope. Etat à l'entrée. — La malade est très petite, maigre et pâle ; les membres sont droits, de conformation normale, le thorax est remarquablement étroit, de forme à peu près cylindrique, le sternum très court n'est pas saillant, la colonne vertébrale présente une cyphose assez prononcée sans déviation latérale. Le bassin paraît d'une largeur exagérée. Poumons, plèvres. — Râles et frottements disséminés, plus nombreux à droite. Le poumon gauche dans son tiers supérieur est mat, la respiration y est très affaiblie, il n'y a pas de craquements. Toux sèche et peu fréquente. Cœur. — On
de craquements. Toux sèche et peu fréquente. Cœur. — On constate l'existence d'un souffle très intense, présystolique et systolique à la pointe du cœur, d'un frémissement cataire et d'un dédoublement du 2e bruit à la base, peu net. Pouls régulier. La malade n'est pas et n'a jamais été sujette aux palpitations, n'a pas de syncopes, pas d'oedèmes, pas de cyanose, pas d'albumine. Diagnostic. — Tuberculose pulmonaire, induration étendue du poumon gauche. Rétrécissement mitral congénital, bien compensé. Marche. L'état général s'améliore rapidement, la malade a par moment des quintes de toux, mais n'expectore que très peu et les crachats ne contiennent
mais n'expectore que très peu et les crachats ne contiennent pas trace de sang. Dans la nuit du 16 janvier survient une deuxième hémoptysie qui enlève la malade en quelques minutes. AUTOPSIE. —À l'ouverture du thorax on ne constate rien d'anormal dans les rapports des viscères. Il n'y a pas de thymus. , Plèvres. — Adhérences étendues et anciennes entre les feuillets viscéral et pariétal, pas d'adhérences au péricarde, pas de liquide, pas de fausses membranes. Poumon droit normal à la base, est rempli de tubercules, la plupart caséeux et de très petites cavernes ne contenant pas de sang. Le
de très petites cavernes ne contenant pas de sang. Le poumon gauche est beaucoup plus altéré, son sommet est occupé par plusieurs cavernes remplies de mastic, mais ne contenant pas de sang. La base du lobe supérieur et le lobe inférieur présentent quelques autres cavernes, petites, moins anciennes, mais ne contenant pas de sang non plus. Par contre, les bronches du poumon gauche et en particulier celles du lobe inférieur sont gorgées de sang. Mais ce qui frappe avant tout sur les coupes des deux poumons, c'est le calibre considérable des artères pulmonaires, aussi belles que les bronches et partout
des artères pulmonaires, aussi belles que les bronches et partout plus grosses que les canaux aériens correspondants ; le calibre des petites artères pulmonaires est presque toujours le double de celui des bronches. Et toutes les divisions des artères pulmonaires, les gros troncs, comme les plus petites branches dissécables sont altérées, plus fermes avec des plaques dures, calcaires, des stries et des taches blanchâtres sur l'endartère, des plaques plus épaisses, arrondies et plus molles, en somme tous les stades d'une endartérite en voie d'évolution en apparence lente. Il n'a pas été possible de trouver le point de départ de l'hémorrhagie