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suivants : 1° La balle a frappé l'os tympanal dans son quart inférieur : elle a même détaché un fragment de cet os. 2° Poursuivant son trajet dans la paroi inférieure du conduit auditif elle a coupé le nerf facial à son émergence du trou stylomastoïdien et fracturé l'apophyse styloide avec la gaine vaginale : 3° De là, passant en avant de la veine jugulaire elle a détruit l'artère carotide interne, à son entrée dans le canal osseux du rocher, respectant les nerfs glosso-pharyngien, pneumogastrique et spinal. 4° enfin, elle a continué son trajet en dedans et en avant sous
a continué son trajet en dedans et en avant sous le tissu fibreux qui unite l'apophyse basilaire au pharynx nasal. Qu'est-elle devenue? sans doute peut-être a-t-elle perforé la paroi pharyngienne pour être déglutie, ou bien est-elle descendue dans ce tissu le long du cou. Le cadavre ayant été réclamé presque aussitôt après l'autopsie nous n'avons pu vérifier ces hypothèses. Le trajet extra-crânien de la balle est facile à suivre grâce aux particules de plomb et aux traînées noirâtres qui le jalonnent jusqu'au pharynx. Quelques détails sont encore à signaler. A. On ne retrouve que des débris du facial dispersés dans
On ne retrouve que des débris du facial dispersés dans la gangue conjonctive, cicatrice du trajet de la balle. B. La paroi jugulaire antérieure est formée par une épaisse couche de ce tissu cicatriciel dans lequel on retrouve avec des particules noirâtres (plomb) un fragment osseux détaché de l'apophyse styloide par le traumatisme. C. Ce tissu cicatriciel a, par sa rétraction, fortement dilaté le golfe de la jugulaire. D. Dans la gangue conjonctive qui remplace la carotide interne on trouve également des particules noirâtres. Si l'on recherche la carotide par son bout endocrânien, on la trouve réduite à un vaisseau
son bout endocrânien, on la trouve réduite à un vaisseau mince de 1 à 2 millimètres. Nous nous réservons de pratiquer plus tard l'examen histologique de l'encéphale dans le but de rechercher aussi loin que nous permettra la suppuration la dégénérescence du faisceau pyramidal. M. POIRIER. — J'ai examiné avec grand intérêt la pièce que présente M. Charcot. Je désire appeler l'attention sur l'une de ses particularités. On voit sur les côtés du trou occipital, en regard du trou déchiré postérieur une éminence osseuse, très saillante. À première vue on eût pu croire que cette éminence résultait d'un soulèvement de
eût pu croire que cette éminence résultait d'un soulèvement de l'os par la balle : il n'en est rien. Il s'agit là d'une production fréquente, pour laquelle j'ai proposé le nom de tubercule de l'occipital. Inconnu chez nous, ce tubercule est décrit dans Henle et Luschka sous les noms de tubercule innominé ou jugulaire, comme s'il était en rapport avec le golfe de la veine jugulaire. J'ai étudié ce tubercule sur un très grand nombre de crânes et je crois être en mesure de donner sur lui une explication suffisante. On le rencontre 8 fois sur 10, à des degrés
On le rencontre 8 fois sur 10, à des degrés divers de développement ; lorsqu'il est très développé, la face postérieure est creusée d'une gouttière qui reçoit les nerfs pneumogastrique et glosso-pharyngien ; rarement il se montre également développé à droite et à gauche. D'après mes recherches, le tubercule occipital répond à la soudure de la partie postérieure avec la partie antérieure de l'occipital : chez les jeunes sujets on trouve à sa place un coin cartilagineux à base supérieure. Lorsque le crâne est asymétrique, comme c'est ici le cas, le tubercule est plus gros du côté le moins développé
le tubercule est plus gros du côté le moins développé : sa saillie est en rapport avec un trouble survenu dans le développement de l'os. Normalement ce tubercule est en rapport avec le sillon qui sépare l'olive de la pyramide antérieure : peut-être trouverait-on des cas dans lesquels son hypertrophie a donné lieu à des phénomènes de compression du côté de ces organes. Revenant à la pièce en question, je veux encore dire que le processus par lequel la carotide interne a été obturée ne sera connu qu'après une dissection attentive de la pièce. J'ai fait sur le trajet des
attentive de la pièce. J'ai fait sur le trajet des balles de revolver dans l'oreille 50 expériences, dont quelques-unes en collaboration avec M. Jean Charcot : plusieurs particularités sont intéressantes à noter : a) très rarement, 7 fois sur 50, il y a pénétration dans la cavité crânienne ; b) le trajet ordinaire est le suivant : la balle se réfléchit sur la paroi postérieure du condyle auditif externe, paroi épaisse et résistante dans son tiers externe, souvent après avoir enfoncé la partie antérieure de l'apophyse mastoïde, puis elle pénètre dans la caisse, et se dirige en avant, suivant l'obliquité
dans la caisse, et se dirige en avant, suivant l'obliquité de la paroi labyrinthique (très résistante), vers le canal carotidien. Tel est le trajet que j'ai relevé dans les deux tiers de mes expériences : je possède une pièce dans laquelle la moitié de la balle est entrée dans le carotidien ; l'intéressant est que le sujet a survécu longtemps. Pratiquement, il faut condamner les recherches obstinées du projectile : pour mon compte, en raison des faits que je viens d'énoncer et de la parfaite tolérance des tissus pour les fragments de balle, je m'abstiens à moins que le projectile
fragments de balle, je m'abstiens à moins que le projectile ne soit resté dans le conduit auditif ou à l'entrée de la caisse ; il peut être au contact de la carotide et son ablation pourrait être suivie d'une hémorrhagie très abondante consécutive à une blessure de l'oreille par arme à feu, je n'hésiterais pas à pratiquer la ligature de la carotide interne. M. BROCA. — M. le professeur Charcot m'a fait l'honneur de me convoquer à examiner ce malade pour l'opportunité, à laquelle il ne croyait guère, d'une intervention chirurgicale destinée à extraire la balle. A ce moment il
chirurgicale destinée à extraire la balle. A ce moment il n'était aucunement question d'une opération simulée. Mon avis très net fut qu'il ne fallait pas intervenir, car j'admis comme lésion probable non pas une lésion corticale, mais bien une section fasciculaire au niveau du pédoncule cérébral. Il semble, en effet, que dans les coups de feu tirés dans l'oreille lorsque la balle pénètre dans le rocher elle aille assez souvent faire éclater la face postérieure de cet os, et à cet égard M. Thiéry nous a présenté il y a quelques années une pièce intéressante. Or, d'après les rapports de
quelques années une pièce intéressante. Or, d'après les rapports de cette région osseuse avec le pédoncule cérébral, on pouvait admettre que la balle ou des esquilles avaient été léser le pédoncule. En tout cas, il y avait une hémiplégie avec début de contracture par dégénération descendante, donc sans espoir de guérison après l'extraction du corps étranger; et comme, d'autre part, il n'y avait pas trace d'accidents septiques locaux, je me prononçai pour l'abstention. L'autopsie démontre que la chirurgie eût été impuissante, mais d'autre part, elle n'explique pas tout. L'otorrhagie abondante et l'écoulement ultérieur de liquide céphalo-rachidien avaient fait diagnostiquer une
et l'écoulement ultérieur de liquide céphalo-rachidien avaient fait diagnostiquer une fracture du rocher, qui cependant n'existait pas ; la balle n'est même pas entrée dans le crâne et dès lors l'hémiplégie immédiate suivie de dégénération secondaire reste difficile à expliquer. Il est regrettable que la suppuration du cerveau ait empêché un examen approfondi. M. BROCA, à propos d'une question de M. Cornil sur la pénétration variable des projectiles dans le crâne, ajoute qu'il a vu deux sujets, un homme et une femme, qui, il y a quelques semaines, ont tenté de se suicider ensemble en se tirant un coup de
de se suicider ensemble en se tirant un coup de revolver à la tempe, on les apporte à l'hôpital Bichat et le lendemain la balle fut extraite à la femme par M. Broca, à l'homme par M. Michon, interne du service. Or, chez les deux sujets la balle s'était aplatie contre l'os non perforé, ni même fissuré, et cependant elle avait frappé la tempe, c'est-à-dire la partie la plus mince du crâne. M. POIRIER. — M. Broca vient de nous parler, à propos d'une pièce de M. Thiéry des rapports du pédoncule cérébral avec la face postérieure du rocher. M.
du pédoncule cérébral avec la face postérieure du rocher. M. Broca commet une erreur ; la face postérieure du rocher n'est point en rapport avec le pédoncule : le pédoncule est fort au-dessus, dans l'étage moyen du cerveau, tandis que la face postérieure du rocher est dans l'étage postérieur. Les rapports des parties encéphaliques sont d'ailleurs très peu connus : ils n'ont guère été décrits; je n'en veux pour exemple que l'erreur classique qui fait reposer la protubérance sur l'apophyse basilaire et donne au plancher du 4e ventricule une inclinaison de plancher, alors que ce plancher est en réalité vertical.
de plancher, alors que ce plancher est en réalité vertical. M. Broca nous parle d'un coup de revolver dans la région temporale sans pénétration de la balle. Il faut ajouter que ce cas est tout à fait exceptionnel : il résulte de mes expériences que 8 fois sur 10, les balles de revolver (7 millim.) pénètrent l'épaissement temporal ; la région temporale est un lieu d'élection pour la pénétration, et l'on peut dire en formule générale : les balles tirées dans l'oreille pénètrent rarement, les balles tirées dans la région temporale pénètrent presque toujours. Il y a 15 jours, à
temporale pénètrent presque toujours. Il y a 15 jours, à l'hôpital de la Pitié, j'ai extrait sur un enfant de 15 ans une balle tirée dans la région temporale : le projectile avait traversé l'écorce cérébrale, le ventricule droit, et s'était logée dans la corne d'Ammon qui limite en dedans la corne sphénoïdale de ce ventricule. Je suis heureux d'ajouter que cet intéressant blessé n'a point eu de fièvre et est en bonne voie de guérison. Je veux encore noter un détail intéressant dans l'histoire clinique du blessé dont M. Charcot vient de nous présenter le crâne ; il y
Charcot vient de nous présenter le crâne ; il y eut, est-il noté, une perte notable de liquide céphalo-rachidien comme pathognomonique d'une fracture du crâne ; on décrit même les conditions et les voies de l'écoulement. Rien n'est moins exact. L'écoulement de liquide céphalo-rachidien se produit toutes les fois qu'une fracture à travers l'oreille interne ou moyenne, pourvu qu'il y ait rupture de la membrane du tympan. Son existence est sans doute en rapport causal, dans ces cas, avec les voies endo et péri-lymphatiques que Cotugno connaissait et que beaucoup d'entre nous ont oubliées depuis. M. HARTMANN, qui a observé
d'entre nous ont oubliées depuis. M. HARTMANN, qui a observé un des malades, dont vient de parler M. Broca, insiste sur ce fait qu'il existait une déformation considérable de la balle, aplatie à son extrémité. Il semble que les balles des revolvers, ordinairement employés dans la vie civile, se déforment avec la plus grande facilité et s'aplatissent au contact des os au lieu de les pénétrer. M. Hartmann rappelle le cas d'un de ses collègues d'internat qui, dans un accès de délire typhique, s'était tiré à bout portant un coup de revolver à la partie la plus supérieure de la
de revolver à la partie la plus supérieure de la région frontale. La balle, qu'il a extraite, était au contact de l'os et aplatie comme une pièce de monnaie, au point qu'on l'aurait cru martelée. Fracture de la colonne cervicale, par ALBERT TERSON, interne à l'hôpital Necker. Le nommé J., Pierre, âgé de 55 ans, charpentier, est tombé sur les épaules et la tête, d'une hauteur d'environ 3 mètres. Il n'a pu se relever, et déclare que, dès l'accident, « il n'a plus senti ni ses bras ni ses jambes ». Il est couché au no 29 de la salle
». Il est couché au no 29 de la salle Malgaigne, dans le service de M. le professeur Le Dentu. Le malade, étendu sur le dos, répond bien aux questions qu'on lui pose : il ne paraît avoir aucun symptôme de fracture du crâne ou même de commotion ou de contusion cérébrales. Il se plaint de la région de la nuque à sa partie inférieure : cette région est rouge, avec quelques érosions superficielles, de l'œdème dur et douloureux. A ce niveau, c'est-à-dire vers la 4e vertèbre cervicale, on sent une déformation légère des apophyses épineuses qui sont moins saillantes.
une déformation légère des apophyses épineuses qui sont moins saillantes. L'œdème ne permet pas de sentir d'évidente déformation latérale. La tête ballotte et tombe en avant, si on assied le malade, et la douleur se localise à la partie moyenne du cou. Les membres supérieurs et inférieurs sont paralysés et anesthésiés à tous les points de vue. La sensibilité ne reparaît que dans la région sus-sternale et sousclaviculaire : le cou et la tête sont sensibles. Rétention d'urine. L'urine est claire et n'a ni sucre ni albumine. Incontinence fécale. Respiration surtout abdominale. Le toucher pharyngien ne peut être fait, le
surtout abdominale. Le toucher pharyngien ne peut être fait, le malade l'empêche avec ses dents, et on ne veut pas risquer de lui imposer des mouvements exagérés. La face est un peu cyanosée. Les pupilles sont normales. Quelques râles à la base des poumons. Température, 39°. Diagnostic. — Fracture probable du rachis cervical. Traitement. — Extension continue avec 2 kilogr. 40 ventouses sèches sur la poitrine. Le malade succombe le soir même. AUTOPSIE. — Organes abdominaux, sans rien de particulier. Poumons très congestionnés. Cœur normal. Cerveau, cervelet, bulbe, normaux. Le rachis cervical est fracturé. Voici les lésions que l'on y
rachis cervical est fracturé. Voici les lésions que l'on y rencontre. La fracture suit un trajet oblique partant en haut et à droite du malade de l'apophyse transverse de la 3e cervicale qui est fracturée. A part cela, toutes les lésions sont localisées à la 4e cervicale; le corps est entièrement fracturé; toute la partie gauche de l'os vertébral est fracturée en un seul morceau partant du milieu du corps vertébral, pour aboutir près de l'apophyse épineuse. Il n'y a ni luxation, ni enfoncement. La dépression des apophyses épineuses, observée sur le vivant, peut-être due à ce que les apophyses
sur le vivant, peut-être due à ce que les apophyses épineuses des dernières cervicales paraissent plus développées que de coutume. Il y a un peu de suffusion sanguine sous la dure-mère, mais aucun enfoncement d'esquille ni de compression permanente. La moelle a été contusionnée, tordue à ce niveau : des coupes avec durcissement pourraient élucider les lésions médullaires. Le mécanisme de la fracture a probablement consisté dans une très violente torsion du côté fracturé combinée avec le choc. M. HARTMANN. — Les pièces, que vient de nous présenter M. Terson, sont intéressantes en ce qu'elles nous montrent une fois de
sont intéressantes en ce qu'elles nous montrent une fois de plus combien est difficile à poser en pratique l'indication de la trepanation primitive dans les fractures du rachis. Dans le cas présent, il est évident que la trepanation n'aurait été d'aucun secours, les symptômes médullaires ne dépendant ni d'une compression par un épanchement sanguin, ni d'une compression par un fragment déplacé. C'est ce qui arrive dans un certain nombre de cas et actuellement en l'absence d'un signe physique extérieur donnant l'indication opératoire, nous sommes dans l'impossibilité de déterminer la cause des symptômes médullaires, nous ne savons pas distinguer la compression
des symptômes médullaires, nous ne savons pas distinguer la compression de la destruction de la moelle, partant nous ne pouvons dire si oui ou non la trepanation est utile. Les cas bien observés et suivis d'autopsie sont donc importants à enregistrer, car ils permettront peut-être un jour, d'arriver à préciser les signes différentiels de ces deux ordres de lésions. A cet égard je vous résumerai brièvement l'histoire d'un malade que j'ai observé il y a quelques semaines et qui présentait, malgré des différences dans les lésions osseuses, des analogies considérables avec celui de M. Terson. Il s'agit d'un homme d'une
avec celui de M. Terson. Il s'agit d'un homme d'une trentaine d'années qui, emporté par un volant de machine, avait eu la colonne cervicale violemment fléchie. Il existait une paraplégie motrice et sensitive complète des membres inférieurs, une paraplégie motrice incomplète des supérieurs. Tous les mouvements en étaient conservés, la flexion seule déterminait de la douleur, de même la pression de la partie moyenne de la région cervicale postérieure. Aucune déformation apparente. À l'autopsie, que nous avons faite avec notre ami Michon, nous avons trouvé une déchirure des ligaments jaunes, des ligaments articulaires, une disjonction complète du corps de la
des ligaments articulaires, une disjonction complète du corps de la 4e (?) vertèbre cervicale d'avec la face supérieure du disque correspondant, en un mot, une rupture de tous les moyens d'union des deux vertèbres avec conservation seulement du grand ligament antérieur et intégrité complète des os. La dure-mère rachidienne présentait à sa partie postérieure une petite déchirure par laquelle la moelle faisait hernie. Celle-ci était réduite en bouillie sur toute sa face postérieure. En un mot, on se trouvait en présence d'un diastasis type avec contusion de la moelle, peut-être produite par la pression directe sur l'axe nerveux du sac
produite par la pression directe sur l'axe nerveux du sac dure-mère, consécutivement éclaté en un point. Comme dans le cas de M. Terson, la trépanation n'aurait présenté ici aucune utilité. Le cas dont je vous parle me paraît encore intéressant en ce qu'il nous représente un type de diastasis grave de la colonne cervicale. J'y insiste parce que les auteurs des articles récemment parus sur la chirurgie du rachis confondent en général le diastasis et l'entorse dans une même description oubliant les formes graves de ce diastasis, que connaissaient cependant nos anciens auteurs, comme en témoignent les descriptions de Dupuytren,
nos anciens auteurs, comme en témoignent les descriptions de Dupuytren, de Royer, et du Compendium. Il est enfin un dernier point que je relèverai dans notre observation, et que l'on retrouve dans celle de M. Terson, c'est que cette contusion de la moelle s'accompagnait d'une élévation notable de la température qui était de 39°,6 le lendemain du traumatisme, fait qui résulte probablement de l'action directe du trauma sur des centres vaso-moteurs, ce qui expliquerait du même coup la constriction très grande des pupilles que nous avons constatée chez notre malade. M. BROCA. — Dans les faits dont viennent de parler
M. BROCA. — Dans les faits dont viennent de parler M. Terson d'abord, puis M. Hartmann, il y a plusieurs particularités intéressantes. Un symptôme, d'abord, mérite d'être noté : c'est l'hyperthermie, sans accidents septiques notée par ces observations au cours des lésions traumatiques du rachis et de la moelle. J'en rapporterai un fait analogue, observé par moi dans un cas de compression cérébrale. Il s'agit d'un homme qui fut apporté le 12 septembre dernier à l'hôpital Bichat : on l'avait trouvé dans sa chambre, par terre, sans connaissance et on ne put recueillir aucun renseignement. Le blessé, assez agité, portait
ne put recueillir aucun renseignement. Le blessé, assez agité, portait à la région temporo-occipitale gauche de larges ecchymoses avec gonflement de presque toute la moitié gauche de la tête, la palpation provoquait une douleur par localisation précise dans la région écchymotique; l'œil droit était contusionné. Il n'existait aucune plaie du cuir chevelu, mais il y avait un léger suintement sanguin, bientôt arrêté, par le nez et par l'oreille. Les pupilles étaient égales et punctiformes ; on ne notait aucune paralysie motrice ou sensible, mais le malade était agité et délirait, si bien qu'on fut obligé de l'attacher dans son lit;
si bien qu'on fut obligé de l'attacher dans son lit; sa température était de 38° quand je le vis le lendemain matin, la perte de connaissance persistait avec une agitation moindre, toujours sans paralysie; le pouls était à 120, la respiration à 40, la température à 38°,2, le blessé avait uriné spontanément dans son lit; le soir, température 38°, 4. En présence de cet état d'agitation sans paralysie, avec cette fièvre légère, je crus à un début de méningite et j'expliquais l'infection par une fracture probable du rocher ou de la lame criblée, m'appuyant à cet égard sur l'otorrhagie et
la lame criblée, m'appuyant à cet égard sur l'otorrhagie et l'épistaxis légères. Je m'abstins donc de toute intervention, et je m'en félicitai le lendemain matin, quand je constatai qu'il y avait eu de nouveau un peu d'otorrhagie, que la face était rouge et injectée et que le thermomètre marquait, dans l'aisselle, 40°,2 ; la respiration était stertoreuse, le pouls petit et incomplet, le coma profond, sans agitation : et le malade mourut à 2 heures de l'après-midi. Or, à l'autopsie je ne trouvai pas trace de méningite, et pas davantage de fracture du rocher, mais une fracture de la partie
de fracture du rocher, mais une fracture de la partie antérieure de l'occipital à gauche, avec fragment entièrement détaché, et un épanchement sanguin très volumineux, temporo-occipital causant une compression intense de l'hémisphère gauche ainsi que cela fut très facile à voir, la pièce ayant été examinée simplement par section horizontale à la scie du crâne et du cerveau à la fois. En avant et à droite le lobe frontal était fortement contusionné. Je ne sais pas ce que cette contusion eût réservé au blessé si, par la trépanation, j'avais évacué l'épanchement sanguin et fait cesser la compression cérébrale, mais ce
l'épanchement sanguin et fait cesser la compression cérébrale, mais ce qui est certain c'est que la méningite à laquelle j'avais cru n'existait pas. Il est connu, je le sais, que les lésions traumatiques du cerveau peuvent par troubles vaso-moteurs probablement causer une hyperthermie d'ordre non septique ; mais dans mon observation ce fait me semble avoir été particulièrement remarquable, avec cette ascension brusque de près de 3° en quelques heures. Il faut donc, en clinique, tenir compte des faits de cet ordre pour ne pas croire, comme je l'ai fait, à une méningite qui n'existe pas. Le diastasis vertébral est
à une méningite qui n'existe pas. Le diastasis vertébral est certainement très intéressant mais M. Hartmann exagère peut-être le silence fait autour de lui ; on n'en parle sans doute pas assez dans deux traités classiques (où les maladies du rachis sont dues à la plume du même auteur) : mais il est très nettement question dans un ouvrage, relativement ancien, je l'accorde, qui doit être considéré comme tout à fait classique en ce qui concerne les fractures et luxations de rachis; je veux parler du Compendium. D'ailleurs, l'existence du diastasis et ses conséquences graves pour la moelle, ne sont-elles
diastasis et ses conséquences graves pour la moelle, ne sont-elles pas implicitement admises dans une proposition sur laquelle insistait Trélat : à savoir que dans les luxations vertébrales, ce qui est dangereux ce n'est pas le déplacement mais l'écartement qui le prépare, d'où une élongation de la moelle, toujours la même, quelle que soit la lésion vertébrale ultérieure, diastasis, luxation incomplète ou luxation complète. Quoi qu'il en soit, le diastasis existe et est important, et l'observation de M. Hartmann est fort intéressante. J'ai fait une autopsie de ce genre il y a environ deux ans, sur un homme probablement blessé
y a environ deux ans, sur un homme probablement blessé par flexion exagérée du cou, et mort très rapidement sans que j'aie eu de renseignements cliniques précis. J'ai trouvé sans aucune luxation une rupture des ligaments entre les arcs postérieurs de l'axis et de la 3e cervicale, sans rupture du disque intervertébral : c'était donc un degré de moins que dans le cas de M. Hartmann. Autour de la dure-mère, intacte, il y avait un peu de sang, mais en quantité insuffisante pour causer une compression de la moelle ; il y avait attrition de la moelle à ce niveau