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encore la portion terminale de la pédieuse, c'est à ce dernier mode de traitement qu'on devrait s'adresser. On y joindrait ou non l'ablation de la poche (anévrysmes spontanés), pour diminuer la durée des accidents inflammatoires consécutifs. b. Les anévrysmes plantaires n'ont pas été jusqu'ici plus étudiés que ceux des membres inférieurs. Nous en avons trouvé deux belles observations dues à Masson (1867) et à Johnson (1874). Rapportons-les en les résumant, puis disons quelques mots des traitements applicables à ces anévrysmes : Les deux blessées étaient de petites filles du même âge à peu près (7 ans, 7 ans et demi).
âge à peu près (7 ans, 7 ans et demi). Toutes deux s'étaient blessées à la plante en marchant, sans chaussures, sur des débris de bouteilles. Les plaies avaient guéri rapidement, mais les enfants n'ayant pas gardé le repos, des tumeurs anévrysmales apparurent vite et firent de rapides progrès. L'anévrysme, dans le cas de Johnson, avait le volume d'une amande. Dans celui de Masson, il avait l'étendue d'un segment de sphère de 2 à 3 doigts. Dans ce dernier cas, la tumeur également développée dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur, siégeait à égale distance des bords du
le sens antéro-postérieur, siégeait à égale distance des bords du pied. Elle était limitée en avant par une ligne qui réunissait le bec du scaphoïde à l'éminence du cuboïde, et en arrière, elle se perdait dans la direction de l'artère et sous les muscles fléchisseurs. Elle répondait, par conséquent, à la portion tarsienne de la plantaire externe. Très douloureuse à la pression, elle ne déterminait cependant de gêne qu'à la suite d'exercices prolongés. Très molle, liquide, réductible, animée de pulsations isochrones au pouls radial, que la compression de la tibiale postérieure en arrière de la malléole interne faisait cesser, elle
postérieure en arrière de la malléole interne faisait cesser, elle laissait entendre un souffle léger. Il n'y avait ni frémissement, ni bruit de rouet, ni dilatations variqueuses, ni œdème du pied. C'étaient bien là les caractères d'un anévrysme faux consécutif au sacciforme de la plantaire externe. Le cas de Johnson ressemble trop à celui de Masson, pour que nous y insistions. Sur la malade de Masson (à laquelle Delore, de Lyon, donna ses soins), on ne put continuer la compression digitale exercée sur la tibiale postérieure derrière la malléole. Celle-ci détermina très rapidement des taches ecchymotiques. Il est vrai de
détermina très rapidement des taches ecchymotiques. Il est vrai de dire que l'enfant présentait de nombreuses pustules d'ecthyma. La compression directe et médiate n'empêchant pas, d'un autre côté, la tumeur de faire des progrès, on fit la ligature de la tibiale postérieure derrière la malléole. Sitôt la ligature faite, et, bien que la compression exercée au préalable sur le vaisseau ait fait cesser les battements de la tumeur, les pulsations reparurent dans l'anévrysme avec leur intensité primitive. La compression de la pédieuse les arrêtait définitivement; mais il était impossible ici de songer à l'établir pour quelque temps. On laissa donc
de songer à l'établir pour quelque temps. On laissa donc les choses en l'état ; on attendit 14 jours et on pensait, vu la persistance des battements, à pratiquer la ligature de la pédieuse, lorsqu'en un jour ces battements devinrent moins forts. Le dix-huitième jour, la tumeur était presque complètement revenue sur elle-même, et le 25, la guérison était obtenue. Johnson comprima d'abord une heure par jour et pendant quinze jours la tibiale postérieure derrière la malléole, avec une pelote de liège, recouverte de charpie et maintenue par des bandelettes de diachylon. Au bout de ce temps, la tumeur avait
de diachylon. Au bout de ce temps, la tumeur avait diminué de volume, mais les battements affaiblis, il est vrai, continuaient à s'y faire sentir. Le chirurgien appliqua une seconde pelote sur le dos du pied et sur le trajet de la tibiale antérieure. Au bout de deux semaines, le tourniquet fut appliqué à de plus longs intervalles et la guérison était obtenue le quarante-cinquième jour. Il faut dire que les premiers jours passés, on avait permis à l'enfant de marcher comme d'habitude. Malgré la rareté des observations, il n'est point impossible d'indiquer les méthodes de traitement qui sont applicables
point impossible d'indiquer les méthodes de traitement qui sont applicables à ces anévrysmes. Lorsque la poche n'est point enflammée, la position du membre (élévation ou flexion de la jambe sur la cuisse, et de la cuisse sur le bassin), combinée à la compression de la fémorale ou encore à la compression de la pédieuse à sa terminaison et de la tibiale postérieure derrière la malléole interne, pourront rendre des services. Dans le cas où les moyens viendraient à échouer, les injections coagulantes qui réussissent si bien dans le traitement des petits anévrysmes (radiale, pédieuse, etc.) pourraient être utilisées ; mais
petits anévrysmes (radiale, pédieuse, etc.) pourraient être utilisées ; mais il ne faudrait pas perdre de vue, en premier lieu, que l'épaisseur des tissus qui recouvrent la poche, pourrait rendre la manœuvre incertaine, exposer à la diffusion du liquide dans la plante ; en second lieu, qu'en raison de l'impossibilité dans laquelle on se trouve d'établir pendant et après l'injection une compression au-dessus et au-dessous de la poche, il est bien difficile, même en y mettant toutes les précautions voulues, d'empêcher que le liquide ne pénètre dans l'intérieur de la plantaire externe. L'expérience démontrera la valeur de cette objection qu'on
plantaire externe. L'expérience démontrera la valeur de cette objection qu'on peut rationnellement faire à priori aux injections coagulantes. Quoi qu'il en soit, on peut prévoir que le chirurgien, après l'emploi infructueux des autres modes de traitement, sera forcé dans certains cas d'anévrismes non enflammés et toujours dans les cas d'anévrismes enflammés, de pratiquer des ligatures directes, de s'adresser à la méthode ancienne, avec ou sans ablation de la poche. Telles sont les principales indications opératoires des procédés que nous avons imaginés. Il ne nous reste plus maintenant, pour terminer notre travail, qu'à insister sur leur utilité pour la recherche des
travail, qu'à insister sur leur utilité pour la recherche des nerfs plantaires, des corps étrangers, et l'ouverture des collections purulentes. SIXIÈME PARTIE APPLICATION DES INCISIONS PLANTAIRES A LA RECHERCHE DES NERFS DE LA PLANTE, DES CORPS ÉTRANGERS, ET A L'OUVERTURE DES COLLECTIONS PURULENTES DE LA PLANTE. 1° Le tétanos traumatique est une complication fréquente des plaies du pied, ce qui s'explique par la richesse de l'organe en filets nerveux. On sait qu'en faisant pénétrer un clou dans la patte d'un chien, Brown-Séquard produisait un tétanos qu'il faisait cesser tout à coup en divisant les nerfs qui s'y rendent. Les plaies
coup en divisant les nerfs qui s'y rendent. Les plaies les plus graves, comme les plus insignifiantes (section d'un cor) ont été suivies de cette terrible complication, quelque soit d'ailleurs le siège de la lésion primitive. Il suffit qu'un filet nerveux ait été irrité, contus, déchiré, enflammé, qu'un corps étranger ait pu se loger dans son intérieur (Vernois) pour qu'on l'ait vu se produire. Un point intéressant à rappeler c'est que des blessés ont été pris de spasmes tétaniques après la cicatrisation de leur plaie. On eût pu croire dans ces cas, au détriment du blessé, à un tétanos spontané,
ces cas, au détriment du blessé, à un tétanos spontané, alors qu'il s'agissait d'un tétanos traumatique passible d'une intervention chirurgicale. Une douleur locale vive réveillée ou non par la compression du nerf tibial postérieur, accompagnée de spasmes dans le pied et la jambe, de contractures, et plus ou moins rapidement de trismus, imposent au chirurgien une intervention rapide. L'amputation et la névrotomie constituent, dans ces cas, les seules ressources efficaces contre cette complication ordinairement funeste. La névrotomie, moins radicale que l'amputation, mérite la préférence. L'expérience a démontré son efficacité ainsi que le affirment les deux faits suivants cités par Letiévant,
que le affirment les deux faits suivants cités par Letiévant, et dont le premier surtout est très remarquable : Premier fait (de Murray). Un officier de marine s'enfonce par accident un clou rouillé dans la plante du pied, au niveau du premier espace intermétatarsien. Onze heures après l'accident, trismus, puis contraction des muscles du cou ; section du nerf tibial postérieur derrière la malléole interne. Cette section est douloureuse. A peine était-elle achevée que le blessé put ouvrir la bouche, et qu'il accusa un mieux sensible. Le quatrième jour la guérison était assurée. L'engourdissement avec insensibilité du gros orteil et
guérison était assurée. L'engourdissement avec insensibilité du gros orteil et du talon, disparut graduellement. Deuxième fait. Rizzoli fit dans une plaie déchirée du petit orteil, l'excision d'un nerf douloureux et guérit son blessé des accidents tétaniques qu'il présentait. La névrotomie est donc parfaitement indiquée en pareil cas. Reste à savoir où il faut la pratiquer. Au lieu de pratiquer la section du tronc principal, comme le fit Murray, nous croyons qu'il serait préférable de sectionner, suivant les cas, soit les troncs plantaires, soit leurs branches, en se rapprochant le plus possible de la terminaison de ces filets nerveux (autant que
possible de la terminaison de ces filets nerveux (autant que la prudence l'autoriserait, bien entendu), et cela afin de diminuer les conséquences de cette section, et surtout l'étendue de la paralysie musculaire (plantaire externe). Nerf plantaire interne. — 1° On trouverait aisément le tronc du nerf plantaire interne, en s'adressant au procédé de ligature qui permet de découvrir la plantaire interne à son origine. Le nerf plus profond, nous le rappelons, croise le vaisseau. On pourrait diminuer l'étendue de l'incision d'un à deux centimètres. Letiévant conseille d'arriver sur le nerf en faisant une incision de trois à quatre centimètres, intéressant
en faisant une incision de trois à quatre centimètres, intéressant l'adducteur du gros orteil. La recherche du nerf par ce procédé, serait plus difficile que par celui que nous avons donné. 2° En s'aidant de l'incision postéro-interne, on peut trouver le nerf plantaire interne accolé à la cloison intermusculaire interne dans la loge moyenne. Il est accompagné de la branche externe de l'artère plantaire interne. 3° Grâce à l'incision antéro-interne, on pourrait découvrir le nerf collatéral interne du gros orteil qui longe le côté externe du tendon du long fléchisseur propre du gros orteil ; le tronc commun qui fournit
propre du gros orteil ; le tronc commun qui fournit les collatéraux externe du premier orteil et interne du second ; les collatéraux externe du second et interne du troisième; externe du troisième et interne du quatrième ; ou encore ces branches collatérales à leur origine. 4°, 5°, 6°, 7°. Par l'incision antéro-externe, on pourrait tomber sur la branche superficielle ou profonde du nerf plantaire externe; par l'incision postéro-externe, postéro-interne, on atteindrait ce nerf dans son trajet tarsien ; et par l'incision interne on le découvrirait à son origine. Les rapports du nerf et de l'artère ont été indiqués, nous
rapports du nerf et de l'artère ont été indiqués, nous n'y reviendrons pas. Nous dirons seulement, pour terminer, qu'on pourrait faire pour la recherche des nerfs des incisions moins longues que pour la recherche des vaisseaux. II. Corps étrangers. — Les projectiles s'arrêtent fréquemment dans les os spongieux du pied. Il n'est pas rare de les voir fixés entre deux métatarsiens fracturés. Une fois reconnus, on ira à la recherche de ces corps, s'ils correspondent à la loge moyenne, en utilisant les incisions plantaires de nos procédés de ligature. On évitera ainsi des dégâts inutiles, et en ayant les vaisseaux
évitera ainsi des dégâts inutiles, et en ayant les vaisseaux à découvert on pourra plus aisément les ménager. III. Collections purulentes. — Les auteurs ne précisent pas la situation, la direction des incisions plantaires qui doivent donner issue aux collections purulentes de la plante. Et, cependant, les vaisseaux plantaires sont assez volumineux pour que des indications permettant d'en éviter sûrement la lésion, soient précieuses ! Dans un cas, Demarquay en faisant des ouvertures pour donner issue au pus collecté dans la plante du pied, détermina une hémorrhagie considérable. Union médicale, 1872, p. 158. Le pus, dans les phlegmons de la
1872, p. 158. Le pus, dans les phlegmons de la plante, est bien rarement accumulé dans les loges externe et interne ; le plus souvent il est collecté dans la loge moyenne, la plus vaste, la plus riche en vaisseaux lymphatiques et en tissu cellulaire. Dans le cas où le pus répondrait aux loges externe et interne, des incisions suivant les bords latéraux du pied assureraient facilement son écoulement. Si l'on devait le chercher dans la loge moyenne, les incisions qui permettent de découvrir la plantaire externe, lui donneraient facilement issue. Au pied, comme partout, il est de règle d'éviter
issue. Au pied, comme partout, il est de règle d'éviter la formation de clapiers ; on ne craindra donc pas de multiplier des incisions sur l'efficacité desquelles il est inutile d'insister, et qui n'ajoutent rien à la gravité de la lésion primitive. Lorsque toute la loge moyenne est prise, nous recommandons de faire sur le bord interne du pied, avec toutes les précautions voulues, l'incision horizontale, qui permet d'arriver sur la plantaire externe à son origine ; de faire à la plante l'incision externe qui permet de rechercher la plantaire externe dans sa portion métatarsienne, et de passer un gros
externe dans sa portion métatarsienne, et de passer un gros drain au-dessous du court fléchisseur décollé et de l'adducteur du gros orteil. Au besoin, on passerait encore d'autres drains au niveau du métatarse, soit au-dessous, soit au-dessus de l'adducteur oblique entre lui et la masse des tendons du court et du long fléchisseur. Mémoires de l'Académie de Médecine. Tome XXIV PL 1. PLANCHE I. Planche destinée à montrer les rapports des palmaires avec la surface cutanée et les points particulièrement dangereux au point de vue de la multiplicité des lésions artérielles. M, M', M". Les trois branches de la palmaire.
artérielles. M, M', M". Les trois branches de la palmaire. P. Pisiforme. S. Scaphoïde. PI, PI. Ligne indiquant la direction de la première portion oblique de l'arcade superficielle (A, S). Partie d'un point situé un peu en dehors du pisiforme, elle aboutit à l'espace interdigital qui sépare le troisième du quatrième doigt. LB, LB. Ligne d'abduction du pouce ou ligne d'Eugène Bœckel. La portion transversale de l'arcade (A'S') se trouve de cinq ou huit millimètres au-dessus. Nous avons fait aboutir sur cette figure quasi-schématique cette portion de l'arcade palmaire superficielle avec la radio-palmaire. SI, SI'. Ligne partant du tubercule scaphoïdien
avec la radio-palmaire. SI, SI'. Ligne partant du tubercule scaphoïdien pour aboutir à la partie externe de l'index au niveau de son premier pli de flexion. C'est à elle que correspond la partie la plus élevée de la courbe de la radio-palmaire. MP, MP. Ligne indiquant la direction de la première portion oblique de l'arcade palmaire profonde. Elle part du tubercule saillant du premier métacarpien pour aboutir à la partie la plus interne du pli palmaire inférieur. AM, AM. Axe du médius, limite des deux portions de l'arcade palmaire profonde. K. K'. Ligne que suit la deuxième portion transversale de
K. K'. Ligne que suit la deuxième portion transversale de l'arcade palmaire profonde. Au point où naît de l'arcade superficielle la collatérale interne on voit, sur cette ligne, se dégager l'origine collatérale de l'arcade profonde. PM, PM. Ligne partant du pisiforme pour aboutir à l'axe du doigt médius à sa racine. C'est elle qui suit la cubito-palmaire lorsqu'elle est assez développée. CP. Cubito-palmaire. RP. Radio-palmaire. AP. Arcade palmaire profonde. CI. Tronc collatéral profond de l'index. CP'. Tronc collatéral profond du pouce. ZD. Première zone dangereuse de la paume. La première portion oblique de l'arcade superficielle, sa première collatérale interne, l'origine
portion oblique de l'arcade superficielle, sa première collatérale interne, l'origine cubitale de l'arcade profonde, cette même artère sur un plan plus profond, la quatrième interosseuse volumineuse, enfin la cubito-palmaire lorsqu'elle existe anormalement développée peuvent être atteintes en ce point. ZD'. Deuxième zone dangereuse où les trois vaisseaux terminaux palmaires profonds de la radiale à leur origine, la terminaison de cette artère, et la radio-palmaire lorsqu'elle est anormalement développée peuvent être intéressés. ZD". Troisième zone dangereuse où la terminaison de l'arcade palmaire superficielle et le tronc collatéral profond de l'index peuvent être atteints. PLANCHE II. Indiquant le procédé de ligature de
être atteints. PLANCHE II. Indiquant le procédé de ligature de la radio-palmaire anormalement développée, et de la première portion oblique de l'arcade superficielle. Ligature de la radio-palmaire, 1,1. Fibres superficielles du court abducteur du pouce sectionnées pour découvrir l'artère. 2. Fibres profondes du même muscle sur lesquelles repose la radio-palmaire. 3. Artère radio-palmaire accompagnée de ses deux veines satellites. Ligature de la première portion oblique de l'arcade superficielle. 1. Tissu cellulo-adipeux sous-cutané. 2, 2, 2. Aponévrose palmaire moyenne sectionnée. 3. Muscle palmaire cutané bien développé ici. 4. Artère accompagnée de ses deux grosses veines satellites. 5. Nerf cubital satellite de
ses deux grosses veines satellites. 5. Nerf cubital satellite de l'artère. Il correspond à sa partie interne. 5. Première collatérale interne de l'arcade superficielle, accompagnée de sa veine satellite. 6. Gaine synoviale interne des fléchisseurs. Mémoires de l'Académie de Médecine. Tome XXXIII PL 2. Mémoires de l'Académie de Médecine. Tome XXXIII PL. J. PLANCHE III. Ligature du tronc des collatérales du pouce. 1,1. Premier interosseux dorsal. 2. Premier métacarpien dégagé des insertions musculaires du premier interosseux dorsal. 3. Adducteur du pouce sur lequel repose l'artère. 4. Tronc des collatérales du pouce appliqué contre la face interne du premier métacarpien. PLANCHE
pouce appliqué contre la face interne du premier métacarpien. PLANCHE IV. Ligature de l'arcade profonde à son origine radiale, dans sa moitié externe, et du tronc collatéral profond de l'index. 1,1. Premier interosseux dorsal. 2. Adducteur du pouce sur lequel repose l'arcade profonde et le tronc collatéral profond de l'index. 3. Deuxième métacarpien dégagé avec la sonde cannelée. On voit sur sa partie antérieure les attaches d'un interosseux. 4. Artère radiale à sa terminaison. 5. Arcade palmaire profonde accompagnée d'une veine satellite supérieure. Le vaisseau a été dégagé ici jusqu'à la face antérieure du 3e métacarpien, c'est-à-dire dans sa moitié
la face antérieure du 3e métacarpien, c'est-à-dire dans sa moitié externe. 6, 6. Tronc collatéral profond de l'index, dégagé ici complètement et dans toute son étendue pour montrer que le procédé de ligature qui permet de découvrir la moitié externe de l'arcade profonde peut également servir à découvrir complètement ce tronc artériel. Mémoires de l'Académie de Médecine. Tome XXXIII PL 4. Mémoires de l'Académie de Médecine. Tome XXXIII PL 5. Découverte de l’arcade profonde par l’incision palmaire moyenne. 1. Tissu cellulaire sous-cutané. 2, 2. Aponévrose palmaire moyenne. 3. Lombrical du médial qui sert de premier repère pour arriver sur l’artère
médial qui sert de premier repère pour arriver sur l’artère et qui protège la grande gaine synoviale des flechisseurs. 3’. Face profonde du même lombrical soulevé par un crochet et face profonde du lombrical de l’annulaire. 3”. Lombrical de l’index récliné. 4. Plan des interosseux recouvert de l’aponévrose profonde. 5. Masse de l’adducteur du pouce dont on distingue bien les insertions sur l’axe du troisième métacarpien. 6. Arcade palmaire profonde accompagnée de ses deux veines satellites. On voit s’en détacher une collatérale supérieure et une interosseuse. En dedans elle est dégagée presque jusqu’à son origine. En dehors, on ne la
dégagée presque jusqu’à son origine. En dehors, on ne la voit dénudée, dans la plaie, que jusqu’à la partie externe du deuxième métacarpien. Nous n’avons pas cru devoir donner une planche pour la ligature de l’arcade profonde par l’incision palmaire externe. Le procédé étant presque semblable au procédé à incision palmaire moyenne. PLANCHE VI. Ligature de l’arcade palmaire profonde à son origine cubitale par l’incision palmaire interne. 1. Tissu cellulaire sous-cutané. 2. Masse de l’hypothénar. 3. Masse des tendons flechisseurs recouverts de leur gaine synoviale. 4. Plan des interosseux recouverts de leur aponévrose. 5. Tissu adipeux de la couche profonde
de leur aponévrose. 5. Tissu adipeux de la couche profonde de la paume. 6. Arcade palmaire profonde accompagnée de ses deux veines satellites. On la voit bien sur la figure depuis son origine jusqu’à l’axe du troisième métacarpien. La plaie semble ici considérable. Lorsque l’écartement de ses lèvres cesse, elle est linéaire. Nous n’avons pas craint d’exagérer un peu cet écartement pour bien montrer toute l’étendue suivant laquelle on peut découvrir l’artère. La figure n’a pu montrer le dégagement du vaisseau sous l’adducteur du pouce, jusqu’à la face antérieure du deuxième métacarpien. Mémoires de l’Académie de Médecine. Tome XXXIII PLANCHE
deuxième métacarpien. Mémoires de l’Académie de Médecine. Tome XXXIII PLANCHE VII. Ligature de l’arcade palmaire profonde par la voie dorsale après résection de la partie supérieure du corps du troisième métacarpien. 1. Aponévrose dorsale. 2, 2. Interosseux. 3, 3. Surfaces de section du troisième métacarpien. 4. Adducteur du pouce et en dedans de l’axe du troisième métacarpien, couche interosseuse. 5. Arcade palmaire profonde accompagnée de ses deux veines satellites. 6, 6. Interosseuses volumineuses. Nous avons cru inutile de figurer ici la ligature de l’arcade palmaire profonde après la résection du deuxième et du quatrième métacarpien. PLANCHE VIII Trajet des troncs
deuxième et du quatrième métacarpien. PLANCHE VIII Trajet des troncs plantaires reproduit sur la surface cutanée. AB. Ligne partant d’un point situé un peu en arrière du tubercule de la petite apophyse du calcanéum pour aboutir à la base de l’apophyse du 5e métatarsien. La plantaire externe suit la direction de cette ligne dans son trajet tarso-tarsien. CD. Ligne digito-calcanéenne externe menée du milieu du talon vers sa partie la plus reculée à l’espace interdigital qui sépare le troisième du quatrième orteil. Cette ligne indique la direction de la cloison intermusculaire externe. La plantaire externe lui correspond dans une certaine
intermusculaire externe. La plantaire externe lui correspond dans une certaine partie de son étendue. H, H’. Ligne menée du tubercule du cinquième métatarsien au tubercule du sésamoïde interne ou à la partie la plus interne du pli de flexion du 1er orteil. L’arcade la suit dans une certaine partie de son trajet métatarsien. C, C’. Ligne métatarsienne coupant transversalement la plante à 8 millimètres en avant du tubercule du premier métatarsien. Cette ligne détermine la direction de la dernière portion de l’arcade. E, F. Ligne digito-calcanéenne interne, menée d’un point situé à la réunion du 1/2 interne du diamètre transversal