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il disparaît même complètement. Mais alors, il est toujours remplacé par un ligament dont les proportions et la résistance sont variables aussi, comme celles du muscle, mais dont la disposition est calquée sur la sienne, qui a les mêmes insertions, la même direction, les mêmes grands caractères, et dont la signification, par conséquent, est la même. C'est, au reste, une chose fréquente, en anatomie, de voir un muscle s'atrophier, et n'être plus représenté que par un trousseau fibreux ; je citerai seulement pour exemple le ligament épitrochléo-olécrânien, sorte de corde aplatie, tendue entre l'épitrochlée et l'olécrâne, comme un pont sous
aplatie, tendue entre l'épitrochlée et l'olécrâne, comme un pont sous lequel s'engage le nerf cubital ; il est le reliquat, le rudiment d'un muscle (muscle épitrochléo-anconé de Gegenbauer) qui existe chez plusieurs mammifères dont le coude présente des mouvements de latéralité, et qu'on retrouve quelquefois chez l'homme, très atrophié naturellement, sous forme de quelques fibres musculaires étendues du bord interne de l'olécrâne au sommet de l'épitrochlée. Le muscle suspenseur de la plèvre est donc un muscle à caractères bien déterminés ; c'est un scalène musculaire ou fibreux fixe. Il est tellement fixe, même, qu'on le rencontre encore chez les sujets
tellement fixe, même, qu'on le rencontre encore chez les sujets dont le scalène antérieur ou postérieur présente un ou plusieurs faisceaux supplémentaires. Il ne se confond point alors avec eux. Sur un cadavre (troisième sujet) j'ai rencontré, du côté gauche, un ligament transversopleural bien marqué. Cela n'empêchait pas les scalènes de présenter la curieuse anomalie dont voici la description. Du bord externe du scalène antérieur se détache, près de son insertion supérieure à la colonne vertébrale, une languette charnue longue de cinq centimètres, qui descend presque verticalement, et s'unit bientôt à un nouveau faisceau plus petit, né plus bas, de
à un nouveau faisceau plus petit, né plus bas, de la face postérieure du muscle, au niveau d'un plan passant par le bord inférieur du cartilage cricoïde. Ensemble, ils forment un petit muscle qui se porte en dehors derrière le scalène antérieur, le long de son bord externe dont il est absolument indépendant, rencontre la première paire dorsale déjà fusionnée avec la dernière cervicale, devient tendineux, et se divise en deux petits trousseaux fibreux ; l'un passe en avant du nerf, et vient s'attacher au bord supérieur de la première côte, un peu en arrière et en dehors du scalène
côte, un peu en arrière et en dehors du scalène antérieur ; l'autre croise le nerf en arrière, oblique fortement en dehors et vient confondre ses fibres avec celles du scalène moyen au point où il s'attache au premier arc costal. Entre le scalène antérieur et le faisceau supéro-externe du muscle supplémentaire, passe le cinquième nerf cervical; entre son faisceau inféro-interne et le scalène antérieur chemine l'artère sous-clavière ; enfin entre le scalène moyen et la face postérieure de ce muscle surnuméraire l'on voit sortir la sixième et la septième cervicales. Ces détails sont faciles à suivre sur la figure
cervicales. Ces détails sont faciles à suivre sur la figure 9. Si donc, au point de vue de l'anatomie générale, le muscle suspenseur de la plèvre, fait partie du système scalénique, il est, d'autre part, absolument indépendant ; je viens de montrer qu'il ne se confond point avec les faisceaux anormaux des scalènes; il se confond encore moins avec ces scalènes eux-mêmes, puisque entre leurs corps charnus et le sien ne se rencontre pas seulement du tissu cellulaire de séparation, mais bien encore d'importants organes, comme l'artère sous-clavière ou les branches du plexus brachial. Le petit muscle scalène de la
branches du plexus brachial. Le petit muscle scalène de la plèvre s'attache, comme je l'ai montré, à la première côte et au tubercule antérieur, de la sixième ou septième apophyse transverse ; comme ce tubercule n'est qu'une apophyse costiforme, une côte rudimentaire, on peut donc dire que le muscle fait partie du système des intercostaux; c'est le dernier muscle intercostal de la région du cou, car il y a des intercostaux du cou chez les animaux qui ont des côtes cervicales. Les trois scalènes que nous connaissons, l'antérieur, le moyen et le postérieur, enjambent plusieurs espaces intercostaux : ils sont
et le postérieur, enjambent plusieurs espaces intercostaux : ils sont donc les homologues des muscles sous-costaux. À leur encontre, le petit faisceau pleuro-transversaire Scalène antérieur renversé en avant. — 2. Scalène postérieur. — 3. Faisceau inférieur du scalène supplémentaire. — 4. Faisceau supérieur du même muscle. — 5. Scalène moyen. — o, c, c, c. Nerfs cervicaux. — 1. Nerf thoracique. S'étend de la première côte thoracique à la dernière côte cervicale. C'est donc un véritable intercostal, et j'ajoute, un intercostal externe; il en a la direction, les attaches sur le bord supérieur de la côte sous-jacente, les insertions sur
le bord supérieur de la côte sous-jacente, les insertions sur la face externe et le bord inférieur de la côte supérieure (centre et contour inférieur du tubercule transversaire). Le faisceau profond de l'appareil suspenseur de la plèvre toujours fibreux, composé de faisceaux qui vont d'un segment à l'autre de la première côte, me paraît pouvoir être considéré comme le premier muscle intercostal interne atrophié. Sa situation sous le muscle pleuro-transversaire qui le cache, le passage entre eux deux de la dernière paire cervicale, qui est une branche rachidienne antérieure, qui représente un nerf intercostal, le prolongement des fibres jusque sous
représente un nerf intercostal, le prolongement des fibres jusque sous la face inférieure de la côte, à la façon des bandelettes musculaires de l'intercostal interne, toutes ces raisons semblent légitimer pour une part cette opinion. Mais le muscle ne trouvant pas, en haut, d'arc osseux cervical sur lequel il puisse se fixer, vient, émané des trois quarts antérieurs de la première côte, s'attacher dans son quart postérieur, tout près de la dernière apophyse costiforme, sur le bord antérieur et la face supérieure de l'os, le plus haut possible, comme pour se rapprocher de la côte cervicale qui n'existe pas. COMMENT
se rapprocher de la côte cervicale qui n'existe pas. COMMENT ON DOIT INTERPRÉTER LE DIAPHRAGME CERVICOTHORACIQUE On comprend maintenant comment Deville, Degrusse, et Bourgery ont été amenés à concevoir et à décrire leur diaphragme thoraco-cervical : ils ont été trompés par l'apparence sous laquelle se présentent, au point où elles communiquent à la première côte, les fibres de l'appareil suspenseur de la plèvre. Elles forment là une sorte de large lame continue, appliquée sur le sommet du cul-de-sac pleural, un grand éventail fibreux remplissant en partie l'aire de l'orifice supérieur du thorax, et rayonnant vers la première côte. Quand on
du thorax, et rayonnant vers la première côte. Quand on étudie cette région sur des coupes transversales passant au niveau même de la face supérieure de cette première côte, on sectionne le muscle pleuro-transversaire : on ne voit alors de lui que la partie inférieure de ses fibres, au moment où déjà elles se sont étalées sur le dôme de la plèvre; or parmi les faisceaux qui forment cet éventail fibreux du cul-de-sac de la séreuse, il en est ceux du ligament profond, qui se rendent au segment postérieur du bord antérieur de la première côte; on les confond alors,
bord antérieur de la première côte; on les confond alors, rien ne pouvant plus les distinguer, avec ceux du ligament ou du muscle superficiel qui ne s'y attachent pas; et on fait de l'ensemble une véritable cloison s'implantant sur toute l'étendue du bord interne de la première côte. C'est ainsi, sans doute, que quelques observateurs ont été induits en erreur; et comme, en anatomie, quand une fois l'imagination s'est mise de la partie, on n'en est plus à compter avec les vues de l'esprit, ils ont voulu poursuivre en dedans, jusque vers le médiastin (il fallait bien les faire insérer
jusque vers le médiastin (il fallait bien les faire insérer quelque part) les faisceaux de fibres si denses qu'ils avaient disséqués en dehors, et les ont signalés comme devenant de plus en plus minces pour se perdre enfin sur les organes de passage dans la région, en formant une collerette autour de chacun d'eux. Je le répète, rien de tout cela n'existe; du diaphragme de Degrusse et de Bourgery il ne reste que l'éventail fibreux que j'ai décrit au-dessus du cône pleural; éventail qu'ils avaient vu, mais qu'ils n'avaient su ni observer ni comprendre, ne l'ayant pas suivi jusqu'à son
ni observer ni comprendre, ne l'ayant pas suivi jusqu'à son origine. PHYSIOLOGIE DE L'APPAREIL SUSPENSEUR DE LA PLÈVRE Bourgery, toujours dominé par l'idée de « la cloison », avait interprété d'une étrange façon le rôle de l'appareil fibreux que Deville avait découvert. « Elle nous paraît, dit-il, avoir une haute importance en physiologie et en pathologie. Elle forme, à la partie supérieure de la poitrine : une sorte de diaphragme fibreux, tapissé sur les folioles latéraux par le repli de la plèvre costale, et dont la résistance empêche le sommet des poumons de repousser en haut le tissu cellulaire et
des poumons de repousser en haut le tissu cellulaire et de faire au-dessus de la clavicule une hernie sous-cutanée ; disposition qui s'observe dans les anciennes phlegmasies lorsque le lobe inférieur du poumon étant de moins en moins perméable à l'air, le lobe supérieur devient graduellement emphysémateux, et, par l'ampliation de son volume, distend peu à peu la cloison, qui seule faisait obstacle à son prolongement en haut. Cet accident, au reste, qui n'est que le résultat d'une disposition morbide, aurait dû faire deviner l'existence d'une cloison fibreuse, puisqu'il surviendrait nécessairement chez tous les sujets, si la poitrine communiquait directement
nécessairement chez tous les sujets, si la poitrine communiquait directement par du tissu cellulaire avec la partie inférieure du cou. Enfin, on conçoit que la cloison cervico-thoracique, beaucoup plus épaisse que le feuillet sous-pleural, doit avoir également pour effet d'empêcher les épanchements pleurétiques de communiquer dans les espaces cellulaires du cou, et, en sens inverse, les infiltrations de ces derniers, de pénétrer dans la cavité de la poitrine. » Cette conception physiologique de Bourgery est naturellement aussi fausse que la conception anatomique dont elle découle. Ce n'est ni pour empêcher la hernie du poumon dans le cou, ni pour s'opposer
la hernie du poumon dans le cou, ni pour s'opposer à l'infiltration dans le thorax des suppurations cervicales, que s'est différencié du reste de l'appareil scalénique dont il fait partie, le petit muscle que j'ai décrit. Voici, à mon avis, comment il faut comprendre ses fonctions : À l'état normal, comme on le sait, le poumon des animaux supérieurs est sollicité par deux forces antagonistes ; l'une tend à le rétracter vers le hile ; c'est l'élasticité de sa charpente musculo-conjonctive ; l'autre le maintient dilaté et fixé contre la paroi thoracique ; c'est le vide intra-pleural. La lutte incessante
paroi thoracique ; c'est le vide intra-pleural. La lutte incessante de ces deux puissances opposées assure le jeu de la respiration. Dans l'inspiration, la première triomphe; le poumon s'élargit, l'air pénètre dans l'intérieur des alvéoles ; dans l'expiration la seconde est mise en action ; le poumon se rétrécit, et l'air, abandonnant les cavités lobulaires, fuit par les bronches. Pendant l'inspiration, le thorax, mus par des muscles nombreux, se dilate ; l'étendue de tous ses diamètres augmente ; la pression négative intra-pléurale s'accroît ; il y a tendance au vide, et le poumon, poussé d'une part, par la pression positive
et le poumon, poussé d'une part, par la pression positive intra-bronchique, attiré, de l'autre, par la pression négative intra-séreuse, suit le thorax dans son excursion, obéissant alors à une double force dont la pression totale équivaut à une colonne de 78 centimètres de mercure environ. Pour que, cette ampliation thoracique une fois produite, le poumon se gonfle, et continue, contre son élasticité, à se mouler sur la paroi de la boîte ostéo-musculaire où il est enfermé, il faut que l'enveloppe pariétale de la cavité pleurale dans laquelle se meut l'organe, soit absolument adhérente : il n'y aurait pas sinon sans
soit absolument adhérente : il n'y aurait pas sinon sans cela de vide possible, le feuillet périphérique, s'affaisserait, se déprimerait vers l'intérieur, comme les parois trop faibles d'un tube en caoutchouc dans lequel on ferait le vide ; et il n'y aurait plus, dès lors, entre le thorax et le poumon, cette espèce de solidarité physiologique qui fait, selon l'expression de Pitre et Denucé, que les moindres variations de l'un se transmettent aussitôt à l'autre. L'inspiration serait supprimée, et le poumon cédant aux efforts constants de ses fibres élastiques se ratatinerait dans la poitrine. Cette immobilité de la plèvre pariétale
ratatinerait dans la poitrine. Cette immobilité de la plèvre pariétale sur les organes sous-jacents est assurée partout par des adhérences physiologiques qui la fixent aux côtes, aux muscles intercostaux et au diaphragme. Seul, le cul-de-sac supérieur, qui saillit hors du thorax et plonge dans la base du creux susclaviculaire, est en apparence privé de tout soutien musculaire ou osseux, et libre de toute charpente sur laquelle il puisse demeurer plaqué. Faut-il donc qu'il s'affaisse, quand s'opère la dilatation du thorax, et que le sommet du poumon, ne pouvant seul obéir à la pression négative, demeure en état perpétuel d'élasticité satisfaite,
à la pression négative, demeure en état perpétuel d'élasticité satisfaite, sans prendre part au phénomène de l'inspiration? Evidemment non. Ici, en effet, l'appareil suspensoreux entre en jeu, et par ses différents faisceaux, maintient toujours élevé, toujours fixe, toujours immobile, le sommet du dôme pleural. Celui-ci ne subit pas, comme tout le reste du feuillet pariétal, l'influence des excursions plus ou moins grandes des parois de la cage thoracique, et ne tend pas à s'éloigner, comme lui, du feuillet viscéral; mais il trouve au moins un obstacle quand il veut s'enfoncer dans la poitrine, et permet ainsi que la pointe du
dans la poitrine, et permet ainsi que la pointe du poumon inspire et se dilate comme les autres portions de l'organe, et sous les mêmes influences. Tel est, je crois, le rôle de cette partie, jusqu'à présent inconnue, du système scalénique : elle représente le dernier des intercostaux du cou modifié, différencié pour une fonction spéciale : la suspension du dôme de la plèvre. Il me reste maintenant à étudier cet appareil chez ceux des Vertébrés où il doit exister : ce sera l'objet d'une deuxième série de recherches dont je publierai les résultats dans quelques mois. Pitres et Denucé.
je publierai les résultats dans quelques mois. Pitres et Denucé. Des tensions intra-thoraciques. Bordeaux, 1881. Contribution à l'étude de l'angiome du foie, par A. PILLIET, interne des hôpitaux. (Communication faite à l'appui de la candidature au titre de membre titulaire.) Tous les anatomistes connaissent la tumeur bénigne désignée sous le nom d'angiome du foie, mentionnée par Dupuytren. Sa fréquence est assez grande, puisque M. Lancereaux l'a rencontrée en moyenne au moins une fois sur 10 autopsies. Tout le monde s'entend sur la description des pièces : il s'agit de lacunes vasculaires, arrondies, ovalaires ou inégales remplies de globules rouges d'apparence
vasculaires, arrondies, ovalaires ou inégales remplies de globules rouges d'apparence normale et circonscrites par des cloisons conjonctives, contenant des fibres élastiques, parfois aussi des débris de travées hépatiques et de capillaires biliaires ; cet angiome peut devenir fibreux, par épaississement des travées ; le sang peut y subir la transformation pigmentaire; il est injectable par les veines (Virchow, Cornil), par l'artère hépatique (Frerichs). Pour expliquer sa formation, on a formulé un certain nombre de théories qui se groupent sous deux hypothèses : celle de la dilatation active des vaisseaux, et celle de la stase. 1° La dilatation vasculaire peut être
celle de la stase. 1° La dilatation vasculaire peut être artérielle, c'est la théorie de Bérard (1838), elle peut aussi être veineuse, c'est la théorie de Rokitansky et de Frerichs. En 1875, ce dernier auteur a émis une hypothèse qui nous paraît très importante quoiqu'elle ait été un peu dédaignée : il compare l'angiome hépatique à un cancer ; pour lui, le sang s'est sécrété dans les poches de la tumeur, comme les cellules dans les cavités alvéolaires du carcinome ; les connexions qui existent avec les vaisseaux normaux du foie seraient secondaires et dues au bourgeonnement de la tumeur.
foie seraient secondaires et dues au bourgeonnement de la tumeur. Théorie des capillaires néoformés : Pour Virchow, ces capillaires proliféreraient dans un tissu d'hépatite interstitielle; le point de départ de la lésion serait donc une sclérose. Journiac, dans un travail fait à Lille, sous l'influence de Coyne, constate le grand nombre de capillaires répandus dans les travées de l'angiome ; il voit que ces travées fournissent dans les cavités des jetées et des bourgeons richement vascularisés; il émet l'opinion qu'il s'agit là d'une évolution embryonnaire du tissu conjonctif, suivie d'une Prolifération des vaisseaux préexistants. C'est une conception assez voisine de
Prolifération des vaisseaux préexistants. C'est une conception assez voisine de celle de Virchow. Cornil et Ranvier Paraissent également s'y rattacher. 2° Théories de la stase. — Chervinsky attribue l'angiome à une stagnation du sang; Hanot et Gilbert discutent l'origine de la tumeur et finissent par se rallier à la théorie de la stase veineuse ; ils en font une affection dépendant de la veine porte. J'ai eu l'occasion d'examiner une série d'angiomes qui ont déjà fait l'objet d'une communication à la Société de biologie (juillet 1891). D'autres faits se sont présentés depuis cette époque, grâce au concours de nos collègues,
présentés depuis cette époque, grâce au concours de nos collègues, et les préparations que je soumets à la Société, me paraissent de nature à faire attribuer à l'angiome hépatique une autre signification : à en faire une tumeur congénitale, comparable aux naevi vasculaires et aux angiomes fissuraux des muqueuses. OBSERVATION I. — Il s'agit d'un angiome du foie superficiel, du volume d'une petite mandarine, qui appartenait à une femme adulte morte d'une affection intercurrente, dans le service de M. le Dr Ferrand. La pièce m'a été communiquée par mon collègue et ami, M. de la Nièce ; elle présentait les
et ami, M. de la Nièce ; elle présentait les caractères de l'angiome dit charnu, le centre en étant occupé par une masse très dure, d'une coloration rouge brun ; les cavités de l'angiome étaient dans les portions périphériques remplies par des boyaux allongés que bourraient de grandes plaques à noyaux multiples et des globules rouges sans noyau. Ces plaques très volumineuses présentaient, en certains points, un énorme noyau granuleux, entouré de quantité de boyaux plus petits. On y trouvait également des cellules à noyau unique sphérique et très volumineux. Certains des boyaux sont remplis presque exclusivement de cellules des
Certains des boyaux sont remplis presque exclusivement de cellules des deux sortes avec très peu de globules rouges ; dans d'autres plus grands, les globules rouges tassés forment la majeure partie de la masse et il n'existe que quelques cellules géantes appliquées à la paroi; enfin on en rencontre qui ne contiennent presque exclusivement que des globules rouges ; il s'agit donc, dans ce cas, d'une tumeur de formation hématopoiétique pure, qui n'est plus dispersée dans le foie, mais concentrée en un seul point ; dans l'intérieur des travées, il existe, en assez grande abondance, des cellules vaso-formatives plus ou
existe, en assez grande abondance, des cellules vaso-formatives plus ou moins allongées, ramifiées et anastomosées entre elles; elles contiennent dans leur intérieur des globules rouges ; les petites cavités à cellules géantes paraissent résulter de l'agrandissement des cellules vaso-formatives, car un certain nombre ne paraît pas présenter de revêtement épithélial continu. OBSERVATION II. — Une seconde tumeur, du volume d'une grosse noisette, a été trouvée sur un tuberculeux adulte du service de notre maître, le Pr Straus, à Laennec. Sur les coupes on constate que les espaces porteurs, autour de l'angiome, présentent un notable épaississement conjonctif avec une prolifération de
l'angiome, présentent un notable épaississement conjonctif avec une prolifération de petites cellules rondes qui ne se retrouvent pas au même degré dans le reste du foie. Les capillaires intertrabéculaires sont élargis et dilatés comme dans le foie cardiaque, mais cette altération est localisée au pourtour de l'angiome. Dans celui-ci il faut considérer les travées et les lacunes. 1° Travées. — Elles sont très inégales d'épaisseur, présentant des renflements et des nœuds saillants à l'intérieur des cavités, et des bandes conjonctives irrégulières, minces, que parcourent des faisceaux peu abondants de fibres blanches, disposées en général au voisinage des cavités et feutrées
blanches, disposées en général au voisinage des cavités et feutrées sans orientation précise ; il existe de plus des fibres élastiques extrêmement fines dans l'épaisseur de ces travées ; ce sont là des traits qui ne sont pas sans rapports avec la disposition du tissu érectile normal. Ces travées contiennent des vaisseaux qui sont pour nous très intéressants ; il y existe d'abord de simples capillaires, n'offrant rien de spécial, puis un certain nombre de vaisseaux complètement oblitérés par l'épaississement de leur paroi interne ayant subi une évolution tout à fait comparable à celle qui caractérise la transformation fibreuse des
fait comparable à celle qui caractérise la transformation fibreuse des glomérules du rein ; mais on y rencontre autant de grandes cavités parfaitement délimitées par les fibres lisses à section arrondie ou ovale, tapissées par un endothélium bien reconnaissable, quoique, en général, tuméfié. Ces cavités qui sont tout à fait comparables aux capillaires, mais dilatées par l'accumulation du sang, sont bourrées de globules rouges et d'éléments nucléés ; les globules rouges sont arrondis et sans noyaux, comme les éléments adultes ; les cellules nucléées se présentent sous deux aspects : tantôt c'est une cellule, contenant cinq ou six noyaux disposés
tantôt c'est une cellule, contenant cinq ou six noyaux disposés en couronne, petite cellule géante ; le plus souvent ce sont des éléments unicellulaires, dont les noyaux sont bourgeonnants, réguliers ou en division. Les cellules nucléées sont disposées dans les cavités, toujours par groupes, tantôt accolées le long de la paroi et se confondant au bord de la cavité avec les cellules endothéliales ; tantôt isolées au centre de la cavité ; elles prennent une teinte jaune orangé par l'éosine; il existe des cavités dans lesquelles ces cellules prédominent ou existent seules, d'autres et ce sont les plus grandes, dans
existent seules, d'autres et ce sont les plus grandes, dans lesquelles elles n'occupent qu'une toute petite place et sont comprimées par les globules sanguins. On peut trouver tous les intermédiaires entre les deux stades ; sur un certain nombre de points, l'hémoglobine coagulée forme des caillots englobant les éléments endothéliaux de la paroi, les cavités, et leur donnant un aspect épithélioïde particulier. 2° Lacunes. — Les lacunes de l'angiome sont formées par des cavités à globules rouges, plus grandes que celles des travées et qui paraissent n'être que le résultat d'un état plus avancé. Les globules rouges adultes y prédominent