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de céphalée passagère, de bouffées de chaleur au visage, quand surtout on a pu observer des rémissions plus ou moins prolongées pendant cette période prodromique, nous croyons qu'on peut espérer que la paralysie générale aura une évolution lente, et qu'on est en droit de laisser entrevoir cette pensée aux familles. Dans les cas, au contraire, où la paralysie générale apparaît brusquement, sans prodromes, débutant par exemple par une congestion cérébrale avec délire, si le délire subsiste après la disparition des accidents somatiques, en revêtant un caractère de débilité, quand les accidents somatiques ne s'effacent pas rapidement, si enfin (et nous
accidents somatiques ne s'effacent pas rapidement, si enfin (et nous en avons vu plusieurs cas bien concluants), il survient avec une rapidité très grande, en quelques heures, un état d'affaissement général, d'une intensité quelquefois prédominante d'un côté du corps, il y a lieu alors de redouter une évolution rapide de la maladie, en rapport avec un ramollissement aigu d'une grande partie de la surface du cerveau. C'est ce qui ressort pour nous de l'étude de nos observations et entre autres de celles de ce mémoire. Au point de vue de la physiologie pathologique, cette donnée que nous venons de signaler
la physiologie pathologique, cette donnée que nous venons de signaler à savoir que la paralysie générale a une évolution uniforme chez le même malade, a une valeur considérable : si elle est exacte, si les observations ultérieures la confirment, on cherchera à l'interpréter et l'étude de la pathogénie de la paralysie générale sera probablement éclairée. On cherchera à quelles lésions somatiques correspond une évolution lente de la maladie, et quelles sont les parties de l'appareil nerveux dont la lésion coïncide avec une évolution rapide. Nous sommes en mesure de répondre d'une façon assez satisfaisante, nous le croyons, à cette question,
d'une façon assez satisfaisante, nous le croyons, à cette question, que nous venons de soulever. Dans une première catégorie, en effet, de paralysies générales, la maladie a une marche lente (souvent tout à fait analogue à la marche de la folie simple), la lésion n'occupe, pendant une période plus ou moins longue, que les vaisseaux et n'intéresse que par voisinage l'élément nerveux lui-même. Il y a une analogie très grande sur le rapport de cette forme de lésion, entre ces faux paralytiques et les malades atteints d'ataxie locomotrice progressive, devenus aliénés; chez les uns comme chez les autres, la lésion
aliénés; chez les uns comme chez les autres, la lésion reste pendant très longtemps uniquement vasculaire et consiste en artérite, en présence de noyaux, de cellules embryoplasmiques et de corps fusiformes dans les parois vasculaires. Une des particularités de cette forme de lésion, c'est qu'il n'existe pas d'adhérences cérébro-méningées, dans les premières années du moins, et c'est que l'altération porte beaucoup plus sur le cerveau que sur les méninges. Dans une deuxième forme, dans les cas où la maladie suit sa marche classique ou même a une évolution rapide, les lésions occupent d'emblée non seulement les vaisseaux, mais encore la
lésions occupent d'emblée non seulement les vaisseaux, mais encore la substance nerveuse. L'altération vasculaire est la même que dans le premier cas, mais la multiplication des noyaux et des cellules embryonnaires est exubérante, et la substance nerveuse est envahie dès le début par ces corps étrangers. De là un ramollissement par exsudation, dont la généralisation peut amener rapidement la mort. C'est la lésion que l'on observe dans les cas de paralysie générale avec délire hypocondriaque qui sont rapidement suivis de la mort. Ainsi donc, chaque fois que la période prodromique sera de longue durée, c'est que la lésion sera uniquement
sera de longue durée, c'est que la lésion sera uniquement vasculaire, et que le tissu nerveux sera respecté dans sa constitution intime, et que les troubles de fonctionnement seront dus à des lésions de voisinage. Dans les cas, au contraire, où la période prodromique est courte ou même n'existe pas, c'est que les lésions vasculaires auront été assez intenses pour amener à leur suite la destruction d'une plus ou moins grande étendue de substance nerveuse et pour produire des lésions irréparables; de là la gravité du pronostic. 2° Du délire mélancolique à la première période. Tout ce que nous venons
mélancolique à la première période. Tout ce que nous venons de dire de la mélancolie à la période prodromique s'applique à la première période de la maladie confirmée. Un malade étant arrivé à la première période, c'est-à-dire, la paralysie générale étant bien nettement confirmée pour un observateur exercé, l'existence du délire mélancolique a-t-elle quelque valeur au point de vue du pronostic? Nous ne le croyons pas; si le délire est mélancolique, sans traces d'idées hypocondriaques avec ou sans idées ambitieuses, il n'aggrave pas le pronostic. Le pronostic est donc celui de la paralysie générale à formes expansives, nous n'avons pas
de la paralysie générale à formes expansives, nous n'avons pas à y insister. Il est grave certainement, mais il nous semble qu'on a noirci le tableau du pronostic de la paralysie générale. Nous sommes de ceux qui croient à la thérapeutique, à la condition qu'elle soit active : nous nous appuyons sur nos convictions relatives à la nature inflammatoire de la paralysie générale, nous croyons qu'il n'est pas au-dessus des ressources de l'art d'arrêter une inflammation, quand on la prend à une époque voisine de son début, et qu'il faut bannir du langage médical la désolante pensée du Dante :
bannir du langage médical la désolante pensée du Dante : « Vous qui entrez ici, quittez toute espérance. » On voit survenir à toutes les périodes de la paralysie générale des guérisons inespérées ; à plus forte raison, à la première période la guérison est-elle possible, surtout si elle est secondée par un traitement approprié. Des diverses variétés de mélancolie considérées au point de vue du pronostic. — Les suicides ne sont pas fréquents chez les paralytiques, même chez ceux qui sont mélancoliques, soit parce que les malades n'ont pas l'intelligence nécessaire pour accomplir leurs desseins et qu'ils échouent dans
l'intelligence nécessaire pour accomplir leurs desseins et qu'ils échouent dans leurs moyens, soit plutôt parce que leurs conceptions délirantes n'ont pas assez de ténacité. La mélancolie aggrave sérieusement le pronostic, quand elle s'accompagne d'idées d'empoisonnement et de refus des aliments ; dans ces cas l'emploi de la sonde œsophagienne devient nécessaire, mais la nutrition souffre de ce procédé anormal d'alimentation, et si l'on songe, d'une part, que la paralysie générale s'accompagne souvent de troubles profonds de la nutrition, que, d'autre part, l'état mélancolique même quand il n'appartient pas à la paralysie générale, s'accompagne de troubles sérieux de la nutrition (c'est
paralysie générale, s'accompagne de troubles sérieux de la nutrition (c'est ainsi que nous avons vu souvent mourir avec des taches scorbutiques, du purpura, des escharces, etc., des mélancoliques simples qu'on était forcé d'alimenter à la sonde), on comprendra combien la nutrition des paralytiques mélancoliques qui refusent les aliments doit être compromise. La mélancolie est aussi à redouter quand elle affecte la forme de mélancolie avec stupeur, etc., avec l'immobilité de la mort. Nous avons examiné au microscope la substance corticale de Délia, cet aliéné de Bicêtre qui feignait le mort. C'était un paralysé général. Du délire mélancolique à la seconde
C'était un paralysé général. Du délire mélancolique à la seconde et à la troisième périodes. — La mélancolie qui survient à la deuxième ou à la troisième période de la paralysie générale ne nous semble pas non plus aggraver le pronostic, à moins, comme nous venons de le dire, que les malades ne refusent les aliments. Nous savons d'ailleurs que le délire mélancolique persiste rarement, et qu'il est le plus souvent alors entremêlé de délire ambitieux. Dans les cas où la mélancolie a persisté pendant toute la durée de la maladie, le pronostic ne paraît pas avoir une gravité exceptionnelle.
maladie, le pronostic ne paraît pas avoir une gravité exceptionnelle. En somme, on peut voir que, d'après nos observations, le délire mélancolique, quand il n'est pas joint au délire hypocondriaque, ne paraît pas avoir d'influence sur la marche de la maladie, à moins qu'il ne soit accompagné de stupeur et du refus des aliments. Il n'en est pas de même du délire hypocondriaque ; à quelque période qu'il apparaisse, il est d'un pronostic fâcheux, et cela se conçoit facilement, car ou bien le délire hypocondriaque est la cause cérébrale, et alors il indique des lésions graves, rapides et étendues de
alors il indique des lésions graves, rapides et étendues de la substance corticale, ou bien ce délire est le résultat d'illusions de la sensibilité générale, et alors il indique des lésions viscérales profondes et menaçantes. Ajoutez à cela qu'il peut se compliquer, tout comme le délire lypémaniaque, du refus des aliments ; les malades prétendant qu'ils sont bouchés, etc., qu'ils n'ont plus d'intestins, se refusent à manger, et alors à la dépression psychique et somatique s'ajoute le défaut de réparation; aussi est-il d'observation journalière que le délire hypocondriaque est d'un pronostic grave. Il emprunte sa gravité, dans certains cas, à
pronostic grave. Il emprunte sa gravité, dans certains cas, à des phénomènes de diathèse gangréneuse qui se développent concurremment quelquefois avec une incroyable rapidité. C'est ainsi que des escharces et des anthrax gangréneux se développent sur certaines parties du corps chez des malades non alimentés, et en des endroits qui n'ont supporté aucune pression. La forme de gangrène est la forme humide ; il se produit rapidement de vastes décollements sous des portions de peau violacées ; en quelques jours, les os peuvent être mis à nu, et le siège de prédilection de ces escharces est le coude, le sacrum,
de prédilection de ces escharces est le coude, le sacrum, le talon, les extrémités des orteils. L'état général participe à cette désorganisation : la face devient terreuse, le nez effilé, l'œil éteint, l'haleine fétide, les malades rendent parfois des crachats gangréneux, ils ont en même temps de la diarrhée. Nous avons constaté dans l'état du sang d'un certain nombre de ces malades des altérations qui concordent bien avec cet état général : du sang retiré, chez ces malades, de l'extrémité du doigt piqué avec une épingle, présente : 1° à l'œil nu une couleur noirâtre et une consistance visqueuse ;
l'œil nu une couleur noirâtre et une consistance visqueuse ; 2° au microscope, et aussitôt que la goutte de sang a été placée sous le couvre-objet, des îlots de globules rouges parfaitement séparés les uns des autres par des espaces vides dans lesquels on aperçoit les globules blancs en quantité normale. Cet état de séparation en îlots est analogue à ce qui se voit dans certains cas de leucocythémie. Après la mort, le sang recueilli dans le cœur est visqueux, poisseux, non pris en caillots et il a l'apparence de gelée de groseilles. La coïncidence de ces phénomènes gangréneux rapides
gelée de groseilles. La coïncidence de ces phénomènes gangréneux rapides avec la paralysie générale à forme hypocondriaque a été signalée par M. Baillarger, mais non expliquée dans sa cause intime. CHAPITRE XII TRAITEMENT Quant au traitement de la paralysie générale à forme mélancolique, nous avons suffisamment fait connaître, dans le chapitre précédent, notre manière de voir à ce sujet : « Il faut soigner les paralysés généraux, c'est un devoir pour le médecin ; il ne faut pas se contenter d'être simple spectateur de l'évolution de la maladie, il faut tâcher de l'enrayer. » La logique indique qu'on doit pouvoir
tâcher de l'enrayer. » La logique indique qu'on doit pouvoir y parvenir, si l'on combat à son début la lésion inflammatoire qui cause tous les désordres psychiques et somatiques que nous avons étudiés; l'expérience, d'autre part, prouve qu'on y parvient quelquefois : et bon nombre de ces cas que M. Baillarger désigne sous le nom de folie congestive nous paraissent être des paralysies générales qu'on a arrêtées ou qui se sont arrêtées spontanément dans leur évolution. Ce qui est certain, c'est qu'on parvient à empêcher la mort immédiate chez les individus qui ont des complications telles qu'attaques épileptiformes, apoplectiformes, etc.
individus qui ont des complications telles qu'attaques épileptiformes, apoplectiformes, etc. Enfin on parvient dans bon nombre de cas à prolonger bien longtemps l'existence des malades en prévenant les complications et en combattant les mouvements fébriles que nous avons signalés, soit par le sulfate de quinine, soit par les bains froids prolongés, soit quelquefois par l'usage presque quotidien de la digitaline. Le seul point sur lequel nous avons à insister dans ce chapitre, est relatif à l'emploi de l'opium ; la morphine employée à doses progressives et considérables, parvient chez les mélancoliques simples à améliorer presque toujours leur état, et à
mélancoliques simples à améliorer presque toujours leur état, et à amener souvent, au bout d'un temps variable, une guérison définitive, ainsi que cela résulte des observations publiées. Employée chez les mélancoliques paralytiques à doses aussi considérables, elle produirait des accidents, et en tous cas n'amènerait aucune amélioration. C'est ce qui ressort manifestement des données théoriques et pratiques. Théoriquement l'opium, qui congestionne le cerveau (peu nous importe que ce soit en paralysant les vaso-moteurs ou en excitant des nerfs dilatateurs) est formellement contre-indiqué dans une affection de nature congestive et inflammatoire; pratiquement nous avons déjà dit que chez une malade (observation
pratiquement nous avons déjà dit que chez une malade (observation 38), la morphine employée à haute dose amenait comme des coups de sang ; et que chez d'autres malades dont l'histoire est aussi relative dans ce travail, la médication a échoué en tant que curative. L'action palliative de l'opium a pu être parfois utilisée, mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, ainsi que nous l'avons répété bien souvent, ce n'est qu'à la condition d'employer des doses faibles de médicament (10 centigrammes au maximum); cette dose n'est pas comparable à celle de 60 centigrammes, de 90 centigrammes même par jour de
de 60 centigrammes, de 90 centigrammes même par jour de morphine, que nous employons avantageusement dans certains cas de mélancolie simple. Somme toute, dans la mélancolie congestive, dans la mélancolie appartenant à la paralysie générale, nous proscrivons l'opium et tous ses composés à n'importe quelle dose. La morphine a aussi été employée depuis plusieurs années dans la folie, par les Allemands. Nous avons trouvé dans un journal allemand (1859) un article du Dr Richarz, sur l'emploi de l'opium dans la mélancolie, qui est bien en rapport avec notre manière de voir. V. Ann. méd. psych., 1860. (Revue des journaux allemands
voir. V. Ann. méd. psych., 1860. (Revue des journaux allemands analysés par Renaudin.) « Il est, dit le Dr Richarz, certains mélancoliques dont l'excitation marque en quelque sorte la véritable situation, c'est que leurs idées sont incohérentes, s'effacent rapidement et se succèdent sans transition : cette versatilité devait en imposer, quand on se bornait à un examen superficiel et exclusivement psychologique : Ces malades étaient pris pour des maniaques ; mais en y regardant de plus près, on voit que les mélancoliques agités se plaignent de ne pouvoir s'arrêter à aucune pensée, que la réflexion leur est impossible : leurs
aucune pensée, que la réflexion leur est impossible : leurs idées se croisent et s'entrechoquent de la manière la plus bizarre, et c'est une contradiction permanente qui les porterait souvent à croire au dédoublement de leur personnalité. Le mélancolique agité se plaint de son état, ce que ne fait jamais le maniaque; chez le premier l'agitation est l'expression de l'anxiété, l'angoisse y est permanente. Dans ces cas, l'opium auquel on a souvent recours ne donne aucun bon résultat ; son emploi ne repose sur aucune donnée scientifique, ne répond à aucune indication de causalité et va directement contre le but
aucune indication de causalité et va directement contre le but qu'on doit se proposer. Ce moyen s'adresse tout au plus à quelques symptômes vis-à-vis desquels il a une action à peine palliative. » Ces réflexions sont parfaitement justes, si, comme nous le croyons, elles s'appliquent à des cas de mélancolie due à un processus congestif ou inflammatoire; aussi notre conclusion est-elle formelle : Rejeter l'opium et tous ses composés dans le traitement de la mélancolie congestive, s'adresser, au contraire, aux agents qui peuvent décongestionner l'encéphale, bromure de potassium, sulfate de quinine, digitaline ; emploi du maillot, des bains froids prolongés,
quinine, digitaline ; emploi du maillot, des bains froids prolongés, des purgations répétées, des vésicatoires sur la tête, une bonne hygiène, physique et morale. Quant à l'usage du haschisch dans la mélancolie appartenant à la paralysie générale, nous croyons qu'il faut le proscrire complètement, parce que, ainsi qu'il résulte des expériences sur l'extrait de haschisch communiquées par l'un de nous en collaboration avec Liouville à M. le Dr Villard (thèse de Paris, 1870) le haschisch congestionne le cerveau et produit même chez les animaux intoxiqués, des hémorrhagies en nappe. CHAPITRE XIII PARALYSIE GÉNÉRALE CONSÉCUTIVE À LA FOLIE MÉLANCOLIQUE SIMPLE. Nous
XIII PARALYSIE GÉNÉRALE CONSÉCUTIVE À LA FOLIE MÉLANCOLIQUE SIMPLE. Nous avons annoncé dans notre premier chapitre, que nous parlerions des cas où la paralysie générale a été consécutive à une folie mélancolique simple. Cette étude nous paraît en effet bien entrer dans le cadre de la question posée par l'Académie : Le délire mélancolique peut non seulement faire partie des symptômes de la paralysie générale, il peut non seulement faire prévoir l'apparition prochaine de la maladie (mélancolie prodromique) : il peut encore être une cause de la paralysie générale ; il peut pour ainsi dire préparer le terrain à l'inflammation
il peut pour ainsi dire préparer le terrain à l'inflammation aiguë ou chronique qui est la lésion essentielle de la paralysie générale. C'est cette dernière proposition que nous allons tâcher de démontrer, en nous appuyant comme toujours : 1° Sur les preuves tirées du raisonnement; 2° Sur les preuves tirées de l'expérience, soit de notre expérience personnelle, soit de l'autorité du témoignage de nos devanciers. Nous n'avons plus à revenir sur la distinction que nous avons faite entre la mélancolie prodromique et la folie mélancolique simple. Nous avons assez parlé à notre second chapitre de l'utilité qu'il y avait à
à notre second chapitre de l'utilité qu'il y avait à différencier ces deux choses, et de la nécessité où l'on était d'introduire une distinction artificielle dans certains cas difficiles à classer; nous avons pris comme base de cette distinction l'élément durée et nous avons dit que : 1° Tout délire mélancolique qui serait survenu moins de 2 ans avant l'apparition de la paralysie générale serait considéré par nous comme appartenant à la période prodromique ; 2° Qu'une folie mélancolique dont l'apparition daterait de plus de 2 ans avant la constatation des signes bien tranchés de paralysie générale serait considérée par
des signes bien tranchés de paralysie générale serait considérée par nous comme folie simple. C'est ainsi qu'au délire mélancolique qui durerait 8 ans sans symptôme de paralysie générale, nous assignons la dénomination du délire mélancolique simple, et à la paralysie générale ultérieure, la dénomination de périencéphalite consécutive à une folie mélancolique simple. Deux cas peuvent se présenter relativement aux périencéphalites consécutives à une folie simple; dans un premier cas la périencéphalite et la folie simple antérieure n'ont entre elles aucune relation de cause à effet. Il est bien certain en effet que la périencéphalite peut survenir chez un individu qui
effet que la périencéphalite peut survenir chez un individu qui a été atteint de folie simple, tout comme elle survient chez un individu sain d'esprit jusqu'alors. Nous ne voulons étudier que les cas où la périencéphalite paraît être amenée par la folie simple antérieure. Mais comment, dira-t-on, pouvez-vous différencier ces cas, les uns des autres? dans quelles circonstances prétendrez-vous que la folie simple antérieure a amené la paralysie générale? sur quoi vous baserez-vous, pour dire, au contraire, que la folie simple et la paralysie générale n'ont entre elles aucun rapport de cause à effet, mais seulement un rapport de succession
de cause à effet, mais seulement un rapport de succession ? Nous répondrons que dans certaines circonstances la question est facile à résoudre et que la solution s'impose pour ainsi dire d'elle-même et que dans les cas plus obscurs, nous emploierons encore une distinction artificielle basée sur la durée des rémissions. Dans les exemples suivants, la question est facile à résoudre : Supposons un homme atteint de folie mélancolique simple depuis 6 ans, chez lequel on verrait, au bout de ces 6 ans, survenir progressivement de la débilité intellectuelle et en même temps du tremblement de la langue, de la
en même temps du tremblement de la langue, de la parole, puis qui au bout de six mois serait tout à coup pris d'une attaque épileptiforme, nous croyons qu'on pourrait affirmer que, chez cet homme, la paralysie générale a été préparée et causée par la folie simple antérieure. Supposons, au contraire, un individu qui aurait eu pendant 6 ans un délire mélancolique simple, puis qui, après 6 ans de bonne santé, deviendrait paralytique; il serait irrationnel de considérer son délire mélancolique antérieur comme cause directe de la paralysie générale. Le délire mélancolique doit être considéré comme un accident de la
délire mélancolique doit être considéré comme un accident de la vie de cet homme, accident indiquant, si l'on veut, une prédisposition aux affections cérébrales, mais n'étant pas la cause de la périencéphalite ultérieure. Il est des cas bien plus difficiles à résoudre: Celui par exemple, d'une personne qui aurait eu à trois reprises (de 20 à 30 ans), des atteintes de folie simple séparées par des rémissions de longue durée et qui à 32 ans deviendrait folle paralytique. Doit-on dans ce cas considérer la paralysie générale comme résultat de la folie simple ou comme affection indépendante de la folie simple
folie simple ou comme affection indépendante de la folie simple ? Ces faits difficiles à classer peuvent varier à l'infini, aussi croyons-nous encore ici devoir recourir à une distinction artificielle reposant sur la durée de la rémission qui sépare la dernière atteinte de la folie simple du début de la paralysie générale. 1° Si cette rémission dépasse 2 ans, surtout si la folie simple antérieure n'a pas eu une longue durée, nous considérons cette folie simple comme tout à fait indépendante de la paralysie générale ultérieure. 2° Si cette rémission dure moins de deux années, surtout si la folie simple
dure moins de deux années, surtout si la folie simple antérieure a eu une longue durée, nous croyons qu'on doit considérer la folie simple comme cause de la paralysie générale ; ainsi pour préciser les idées, supposons un malade atteint de folie mélancolique simple pendant 6 ans, ayant ensuite une rémission d'un an, puis un retour du délire, sans signe tranché de paralysie générale pendant un an, puis une paralysie générale évoluant en 3 ans, nous considérerons: 1° la folie qui aura duré 6 ans, comme une folie simple ayant prédisposé à la paralysie générale ; 2° la folie qui