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se demande s'il n'y a pas lieu de voir dans ce retour offensif des phénomènes, une hyperplasie osseuse au niveau de la fracture du rocher dont le diagnostic avait été porté à l'entrée. Pour nous, nous croyons volontiers à une cérébrite tardive avec localisation de la collection au niveau du lobe temporo-sphénoïdal droit. Cependant un fait cadre mal avec cette opinion, l'hyperpyrexie est restée complètement jusqu'à la mort. Le malade est de nouveau somnolent ; des douleurs violentes apparaissent dans les membres ; pas de monoplégie ou d'hémiplégie ; le membre inférieur gauche est œdématise en dehors de tout phénomène
membre inférieur gauche est œdématise en dehors de tout phénomène de traumatisme local; le parler est toutefois ample et assez rapide la respiration est stertoreuse. L'état intellectuel est très obtus, ainsi que le fit remarquer plus tard M. Verneuil dans sa clinique du 21 février 1891 ; le malade ressemble à un de ces malheureux idiots qui peuplent Bicêtre. Bientôt il accuse dans un point fixe correspondant au lobe temporo-sphénoïdal droit, des douleurs fréquentes qui le forcent à se coucher sur le côté droit et à appuyer sa tête sur le bras correspondant, attitude qu'il ne quitte guère que sous
le bras correspondant, attitude qu'il ne quitte guère que sous une forte injonction ; il se relève alors pour jeter autour de lui quelques regards vagues. Trois ou quatre jours avant la mort on constate de la paralysie du facial inférieur droit. La langue est déviée ; on ne peut constater l'état de la luette. Verneuil ne pense pas devoir intervenir; le malade est laissé à l'observation ; les phénomènes comateux augmentent et il meurt le 11 février à 5 heures du soir sans présenter de phénomènes particuliers, le concours de M. Cazenave, interne du service. À l'ouverture du crâne
de M. Cazenave, interne du service. À l'ouverture du crâne nous ne remarquons aucune suffusion sanguine de la région temporale : celle qui existait au moment de l'accident s'est sans doute résorbée. Le crâne est scié avec soin et nous voyons alors constater : 1 Un trait de fracture très net qui, partant du pariétal droit au niveau de sa partie antérieure et inférieure, descend en restant parallèle à la suture coronale dont il reste distant d'un centimètre environ : Il écorne le sommet de l'apophyse d'Ingrassias, descend dans la fosse cérébrale moyenne dont il occupe la partie antérieure, puis
fosse cérébrale moyenne dont il occupe la partie antérieure, puis en vient de gagner le corps du sphénoïde il se recourbe brusquement et va se terminer au niveau de la partie moyenne et à la lèvre inférieure de la fente sphénoïdale. À ce trajet, du trait principal s'est irradié un trait secondaire au niveau de l'angle antérieur du pariétal : ce trait s'est dirigé en arrière et a circonscrit avec une autre fissure secondaire insignifiante un triangle triangulaire de 1 centimètre de diamètre. Le trait principal qui a couru d'abord sous forme de fissure, a bientôt sur les parties latérales
sous forme de fissure, a bientôt sur les parties latérales du pariétal subi un diastasis de 1 mm. environ ; les bords en sont arrondis, ourlés sans trace de cal fibreuse ou de noyau osseux : on dirait une fracture récente mais limée et polie au toucher de la solution de continuité. L'écartement du trait accessoire comporte à la partie inférieure du pariétal un écartement onychoïdal à convexité supérieure, la lèvre inférieure de la solution de continuité étant plus saillante en dehors que la supérieure. Pas d'une fracture du rocher ou de l'éthmoïde : nous n'avons point consacré l'état de
ou de l'éthmoïde : nous n'avons point consacré l'état de la pituitaire et de la membrane du tympan. LUCUD épanchement sanguin sous-dural-méningien. À la dure-mère étant incisée et le cerveau extrait : nous constatons : 1) Présence d'un abcès sous-dural-méningien circonscrit qui occupe exactement la partie antérieure du lobule pariétal supérieur et échancré même la moitié postérieure de la circonvolution pariétale ascendante, s'échancrant dans sa portion terminale, à ce niveau outre la présence de pus vert, caractéristique du pus cérébral, on remarque une contusion. opération de la substance grise cérébrale offrant les déchirures déchiquetées et la saillie à pique des
offrant les déchirures déchiquetées et la saillie à pique des bords d'un chancre mou; Pl. a meilleure comparaison qu'on en puisse donner. Au niveau de la portion initiale visible par l'ouverture de la boite Sylvius, nous trouvons une autre suffusion purulente si tissuée, entre la dure-mère et la pié-mère, très circonscrite d'ailleurs et se plante moitié sur le lobe temporo-sphénoïdal, occupant le pied gauche de la 3e frontale. À ce niveau la pié-mère n'est point trouée, les circonvolutions sont macroscopiquement saines et nulle part rodées comme au 1er foyer de méningite suppurée. La dure est notablement épaissie (5 mm. environ)
méningite suppurée. La dure est notablement épaissie (5 mm. environ) adhère à ce niveau. Enfin entre ces deux foyers, l'un de méningite suppurée proprement dite, l'autre de méningo-encéphalite, nous trouvons une plaque de pachyméningite exactement interposée entre une forme à peu près circulaire à 4 cent. de diamètre, au niveau de laquelle l'épaisseur de la dure-mère atteint 3 mm. environ. Point d'autres lésions de l'hémisphère droit ; les différentes coupes pratiquées démontrent l'absence de toute suppuration ; l'hémisphère du côté opposé est sain ; le cervelet et le bulbe ne présentent aucune lésion. En résumé, méningite suppurée circonscrite à deux
présentent aucune lésion. En résumé, méningite suppurée circonscrite à deux foyers distants avec encéphalite superficielle au niveau du foyer supérieur. Le cas est intéressant à plus d'un titre. Outre que c'est un exemple fréquent de complications tardives aujourd'hui bien connues des traumas du crâne, il démontre encore : 1° Au point de vue de la physiologie pathologique, l'état de la fracture 2 mois 1/2 après l'accident, non pas sans tendance aucune à la réparation, puisque les bords ourlés de la fissure démontrent ce travail, mais le peu de tendance à la formation d'un cal, fibreux ou osseux chez un syphilitique
la formation d'un cal, fibreux ou osseux chez un syphilitique principalement où l'on eût pu craindre une hyperplasie osseuse, diagnostic qui avait d'ailleurs été porté en présence du retour offensif du phénomène comateux. 2° À un autre point de vue il démontre encore combien peu il faut se fier à la constatation d'une épistaxis, d'une otorrhagie même abondante pour porter le diagnostic d'une fracture de l'ethmoïde ou du rocher. Sans doute nous avons eu le tort d'omettre l'examen de la pituitaire et du tympan ; nous pouvons affirmer que la portion intra-crânienne du rocher était saine, ainsi que celle de
portion intra-crânienne du rocher était saine, ainsi que celle de l'ethmoïde. 3° La voie par laquelle s'est faite l'infection reste douteuse, à moins d'admettre que cette infection ait eu lieu à travers la lame criblée de l'ethmoïde. 4° Mais le fait sur lequel nous voulons surtout attirer l'attention car il rentre en série avec ceux que nous avons déjà publiés à plusieurs reprises, c'est la discussion possible sur les indications et les contre-indications de l'intervention. Sans doute M. Verneuil notre maître a refusé l'intervention à ceux de ses élèves qui la croyaient autorisée, sans doute il n'a eu qu'à se
la croyaient autorisée, sans doute il n'a eu qu'à se féliciter de sa prudence. C'est sur ce point qu'il insistait encore dans sa clinique du 21 février 1891. Il ne se dissimule pas d'ailleurs qu'il y avait des raisons d'intervention : « quand il y a une réaction des centres moteurs, dit-il, on peut trepaner, car on sait qu'on trouvera quelque chose : mais ici comment soupçonner une méningite puisqu'il y avait apyrexie, ou la compression puisque la paralysie ou les contractures n'existaient pas. » Tout concourait donc à poser le diagnostic dès le début, épistaxis ; plus tard absence
le diagnostic dès le début, épistaxis ; plus tard absence de phénomènes moteurs et de réaction fébrile. Pour nous qui nous sommes occupé à plusieurs reprises de la question à propos des pièces que nous avons déjà présentées, notre diagnostic avait été ainsi formulé : « Choc violent de la région pariétale ; fracture irradiée au rocher, otorrhagie ; commotion cérébrale ; amélioration ; encéphalite circonscrite tardive par infection au niveau du cerveau ; localisation très probable de l'abcès au niveau du lobe temporo-sphénoïdal droit ; indication de trépanation exploratoire avec probabilité d'efficacité curatrice. » Pour tous savent combien est
avec probabilité d'efficacité curatrice. » Pour tous savent combien est fréquente la localisation des abcès dans le lobe temporo-sphénoïdal à la suite des fractures du rocher ; pour tous ceux qui savent combien ils peuvent être insidieux et peuvent se développer sans réaction pyrexique, notre diagnostic et notre plan de conduite avaient au moins raisonnable. Nous mettons dès lors qu'il eût été suivi et que l'on eût trepané au niveau du lobe temporo-sphénoïdal, il est inutile de dire que cela n'eût influencé en rien le foyer rétro-rolantique, et que le malade n'eût point bénéficié de l'intervention. De l'un de nous
malade n'eût point bénéficié de l'intervention. De l'un de nous on eût trepané ait suivant une autre opinion de l'un de nous on eût trepané par le centre moteur de la face on n'eut rien trouvé dans l'épaississement de la dure-mère. Or, en définitive, nous nous croyons autorisé à conclure que rationnellement elle, à l'aide des commémoratifs l'intervention était indiquée se présentant avec quelques chances de succès : en dépit de la présence de signes objectifs bien nets nous ne nous Passons pas que nombre d'opérateurs ne l'eussent pratiquée, persuadés encore par l'attitude du malade invariablement couché sur le lobe
encore par l'attitude du malade invariablement couché sur le lobe cérébral malade et accusant à ce niveau une douleur fixe intolérable. À posteriori, après autopsie nous constatons que pour ne pas avoir été dangereuse elle eût été inutile ; c'est donc à notre avis un cas à consigner au dossier des difficultés auxquelles quotidiennement le chirurgien se trouve confronté pour établir les indications de la trepanation. M. HARTMANN. — Il est regrettable que l'observation de M. Thiéry soit incomplète au point de vue clinique. C'est une clinique que l'on a trop souvent à formuler à propos des observations de traumatismes
trop souvent à formuler à propos des observations de traumatismes cérébraux. Ce n'est pas avec des faits incomplètement observés que l'on est en droit de combattre les indications de la trepanation, actuellement posées point de vue anatomique. Ce qui nous manque ce sont des observations bien prises, pourvues de détails précis, permettant de faire le diagnostic exact des lésions et par suite d'établir les indications et les contre-indications cliniques de la trepanation. M. THIÉRY se défend d'avoir voulu attaquer la trepanation; cela n'a jamais été dans ses intentions. Il y a quelques semaines il a présenté à la Société un
a quelques semaines il a présenté à la Société un cas de compression cérébrale par épanchement sanguin et, à son propos, a exprimé regret que l'on n'eût pas trepané. Ce qu'il cherche, c'est par l'accumulation des faits, à poser les indications de la trepanation. Plaie du cerveau par balle de revolver. — Ricochet intra-cérébral. — Mort par pneumonie, par DAGR. Interne des hôpitaux, aide d'anatomie à la Faculté. Dans la soirée du 23 janvier, on amenait à l'hôpital Necker, n° 51, dans le service de M. le professeur Le Dentu, un homme, artiste peintre, âgé de 27 ans, qui s'était
un homme, artiste peintre, âgé de 27 ans, qui s'était tiré une balle de revolver dans la tête. Au moment de son entrée, il y a deux heures que le traumatisme a eu lieu ; le blessé est dans un demi-coma. Il existe une large plaie, contusive, d'où s'écoule un peu de sérosité sanguinolente située exactement derrière l'apophyse orbitaire externe du côté droit, à partir de la plus antérieure de la fosse temporale. C'est la seule que l'on observe sur le cuir chevelu ou sur la face. Il n'y a aucun écoulement par le conduit auditif externe, un écoulement sanguin
aucun écoulement par le conduit auditif externe, un écoulement sanguin par le nez ; il n'y a pas de sang dans la bouche. L'interne de garde place immédiatement un pansement occultant collodion iodoformé sur la plaie faite par la balle ; comme il n'y a pas de troubles moteurs ni sensitifs bien nets, il n'insiste pas à l'examen du malade et ne recherche pas le siège précis de la balle. La respiration est normale, le pouls est aussi normal. En arrivant le blessé a eu quelques vomissements bilieux sans caractère odorat particulier. Quand on lui adresse la parole, il répond
odorat particulier. Quand on lui adresse la parole, il répond par les oui ou non. Le lendemain, après une nuit très calme, on trouve le malade très abattu ; il ne répond plus aux questions qu'on lui pose. Quand on l'adresse parole, il paraît écouter, mais se contente comme réponse, d'ouvrir et d'abaisser les paupières. À ce moment, on remarque que la paupière du côté droit s'élève plus difficilement et que l'œil n'est pas couvert par elle comme de l'autre côté quand la paupière s'abaisse ; en continuant l'examen, on voit qu'il existe de l'hémiplégie faciale droite, cachée en partie
voit qu'il existe de l'hémiplégie faciale droite, cachée en partie par la tuméfaction de la face. Pas de trouble du côté de la motilité de l'œil. La langue n'est pas paralysée il n'y a aucun trouble de sensibilité, ni de probabilité du côté des membres. Le malade est atteint d'incontinence d'urine sans rétention. La respiration reste normale ; le pouls est de 650 à la minute. À ce moment, on porte le diagnostic de plaie du cerveau avec lésion de la deuxième circonvolution frontale gauche, la balle ayant transpercé les deux lobes frontaux. Il n'y a aucune indication pour la
deux lobes frontaux. Il n'y a aucune indication pour la trepanation immédiate. D'autant que le malade est encore sous le coup de la commotion cérébrale. On ordonne un lavement purgatif, et on fait au bras droit une saignée de 250 grammes. Le 25 janvier (troisième jour), le malade est dans le même état de faiblesse ; cependant, quand on lui demande de tirer la langue, ou de mâcher, les dents, il exécute ces mouvements. On voit par là que l'hémiplégie faciale a persisté, qu'elle est aussi incomplète que la viile. On note aussi que le membre supérieur droit est plus
On note aussi que le membre supérieur droit est plus flasque qu'il tient plus difficilement les objets avec sa main droite ; il y a aussi de ce côté du retard de la sensibilité. Il y a toujours incontinence d'urine, la respiration reste calme, le pouls est à 68. On a signalé dès ce jour une hypersécrétion sébacée de la face signalé dès ce jour une hypersécrétion sébacée de la face et du tronc. La face est huileuse : en plaçant une feuille de papier sur la peau, on la retire toute couverte de matières par un morceau de papier
retire toute couverte de matières par un morceau de papier ordinaire est taché de la même façon. Le blessé a également cette hypersécrétion a persisté jusqu'à la mort du malade. L'atteinte de compression cérébrale n'ayant pas augmenté, le malade étant toujours dans le même état d'abaissement, M. Le Dentu rejette encore toute intervention chirurgicale et ordonne l'application de 14 sangsues derrière l'oreille droite. Le 26 janvier nous montrer le malade dans le même état ; la paralysie du membre supérieur droit a plutôt diminué, l'hémiplégie faciale persiste, que l'incontinence d'urine. Le malade paraît être dans un état d'inconscience; il ne
Le malade paraît être dans un état d'inconscience; il ne parle pas, mais de temps en temps semble comprendre ce qu'on lui dit. Dans la journée, il a été pris d'attaques épileptiformes. La première desquelles à laquelle j'ai assisté a duré une minute, elle était caractérisée par des convulsions cliniques localisées dans les muscles de la face et du membre supérieur à droite. Il y avait déviation conjointe des yeux à droite. Le malade a eu ainsi quatre attaques depuis la matinée et dans la nuit ; la dernière a duré deux minutes. Après chaque attaque il y a eu
duré deux minutes. Après chaque attaque il y a eu une période de grande dépression. Le lendemain on ne note aucune réaction inflammatoire. Pas de naissance de vomissements. Même état de prostration. Il n'y a pas de troubles de motilité. La paralysie faciale existe seule ; la parésie du membre supérieur a disparu. Malgré l'apparition des attaques épileptiformes, M. Le Dentu attend encore pour intervenir, les phénomènes paralytiques n'ayant pas augmenté après ces accès. Le 28, en effet, on note une légère amélioration, le malade paraissant mieux comprendre ce qu'on lui demande; il a encore répondu deux fois par oui
lui demande; il a encore répondu deux fois par oui et non aux questions qu'on lui a posées. Le 29. Le malade a eu de la fièvre dans la soirée; on trouve une amélioration du côté des phénomènes cérébraux; le malade se nourrit bien et facilement avec le biberon. Mais on constate de la congestion pulmonaire de la base droite caractérisée par quelques râles secs et tins. Le pouls est monté subitement à 144. On applique quarante ventouses sèches sur la poitrine. Le 30. On trouve le matin le malade beaucoup amélioré. Il reconnait un peu les personnes qui l'entourent.
beaucoup amélioré. Il reconnait un peu les personnes qui l'entourent. Les troubles paralytiques ont un peu diminué, mais du côté du poumon, les signes persistents. Il y a encore 135 pulsations à la minute. Le lendemain 31 janvier, on trouve le malade très abattu. La face est amaigrie, le nez est effilé, les yeux sont excavés, la respiration est haletante. À l'auscultation on trouve du souffle à la base du poumon droit. Le pouls est de 144 à la minute; le malade est atteint de sueurs profuses. Il n'y a rien de particulier à noter du côté des troubles cérébraux;
rien de particulier à noter du côté des troubles cérébraux; la congestion pulmonaire domine la scène. La respiration devient stertoreuse dans la journée; le malade entre dans le coma six heures, et meurt à huit heures. À L'AUTOPSIE, on constate en enlevant le collodion qui recouvrait la plaie, qu'il existait une cuillerée de pus sous la peau. La présence de ce pus s'explique facilement par l'absence momentanée de pusser ment, le malade ayant retiré deux fois le collodion qu'on avait appliqué à la région temporale. Ce petit foyer purulent est nettement circonscrit et ne communique pas avec l'encéphale. L'orifice de
nettement circonscrit et ne communique pas avec l'encéphale. L'orifice de la balle est situé du côté externe à la partie antérieure de la fosse temporale derrière l'apophyse orbitaire externe, du côté interne il est placé à l'union de la voûte et de la base du crâne, quil ce niveau est représentée par l'étage supérieur au plafond de l'orbite; le projectile a rasé cette surface osseuse arrachant la dure-mère de la tapissière, puis a pénétré le lobe frontal droit de dehors en dedans, et légèrement d'avant en arrière; il est entré dans le lobe à l'union de la face externe et
dans le lobe à l'union de la face externe et de la face inférieure, ressortant la face interne au-devant du corps calleux, passant sous la face du cerveau et pénétrant enfin dans le lobe frontal gauche. L'examen du cerveau par la surface extérieure a pu facilement indiquer ce premier trajet. On constatait encore une destruction de la 2e circonvolution frontale près de la frontale ascendante et de la circonvolution de Broca, une légère suffusion sanguine sous la dure-mère des circonvolutions fronto-parietales, paraissant provenir du temps de la scissure de Rolando à la hauteur de la 2e frontale. Au niveau de
à la hauteur de la 2e frontale. Au niveau de la 2e frontale, on trouvait une petite ecchymose de la dure-mère de la table interne de l'os correspondant ne présentait aucune altération appréciable. On ne trouve la balle ni sous la dure-mère, ni sous le clavier sanguinolent qui remplace la deuxième circonvolution frontale. Pour rechercher cette balle, on pratique alors une première coupe horizontale antéro-postérieure de l'hémisphère du côté gauche, un peu au-dessus de la 2e frontale; on est assez heureux de la faire se distinguer par le deuxième trajet de la balle. On voit en effet que celle-ci après
de la balle. On voit en effet que celle-ci après avoir pris contact avec la dure-mère à gauche s'est réfléchie sur la masse cérébrale suivant une ligne antéro-postérieure, passant sous la circonvolution frontale ascendante, puis perforant cette circonvolution au fond de la scissure rolandique, repénétrant dans le cerveau sous la pariétale ascendante et s'arrêtant au-dessus de la scissure de Sylvius sous l'écorce de la portion antéro-supérieure du lobule du cilium. Il n'y a aucun foyer hémorrhagique intracérébral; on l'a vu nulle part trace de pus. Le contenu sanguinolent des canaux pratiqués par le projectile, a d'ailleurs été pris pour être
pratiqués par le projectile, a d'ailleurs été pris pour être examiné au microscope de vue bactériologique. La balle est du calibre de 7 millimètres; elle présente un premier écartement perpendiculaire à l'axe au niveau du sommet, et un léger sur le côté. Nous notons enfin rapidement que du côté des viscères, tout était normal sauf le poumon droit qui était congestionné et même hépatique à la base. Cette observation a été l'objet d'une communication de Professeur Le Dentu à l'Académie de médecine, dans la séance du 9 février 1891; la communication portait plus particulièrement sur le point précis de la
communication portait plus particulièrement sur le point précis de la lésion corticale qu'on avait diagnostiqué pendant la vie, grâce aux divers symptômes observés. Mais, à ce moment, on n'avait pratiqué aucune coupe du cerveau pour rechercher la balle dans la substance nerveuse; on l'a fait ensuite après section le trajet intra-cérébral du projectile qu'il nous a paru intéressant de signaler. En résumé, il y a eu perforation de part en part des lobes frontaux, puis retrait de la balle sur la dure-mère et la table interne du crâne enfin rentrée de la balle et nouveau trajet dans l'hémisphère correspondant sur
de la balle et nouveau trajet dans l'hémisphère correspondant sur une longueur de 7 centimètres. C'est le troisième cas semblable que j'ai observé. J'ai présenté à la Société, en novembre 1888, le cerveau d'un homme qui s'était suicidé de la même manière; ainsi la balle avait traversé les lobes frontaux et était venue ricocher sur la table du crâne du pariétal pour se placer après un nouveau trajet de 7 centimètres sur la substance grise pariétale. Le 6e cas dont je fais mention aujourd'hui n'a pas été présenté à la Société, il s'agissait encore d'un suicide par coup de revolver.
Société, il s'agissait encore d'un suicide par coup de revolver. L'autopsie faite à l'hôpital Beaujon la même année, révéla des lésions cérébrales à peu près analogues. Dans les trois cas, les symptômes n'ont pas été identiques, le trajet primitif de la balle n'ayant pas abouti aux mêmes circonvolutions gauches ; mais il s'agissait toujours de traumatisme cérébral par balle d'un calibre de 7 millimètres, et l'autopsie révèle toujours : 1° l'absence de lésions du côté droit; 2° le trajet réfléchi de l'hémisphère gauche. Il semble naturel de déduire que la charge de poudre pour les balles de 7 millimètres est
charge de poudre pour les balles de 7 millimètres est suffisante pour perforer la face temporale droite, mais n'a plus la force de pénétrer la voûte osseuse à gauche. On n'obtiendrait sans doute pas les mêmes effets avec une balle de calibre supérieur. Des expériences ultérieures viendront peut-être à l'appui de cette hypothèse : elles nous renseigneront aussi sur l'importance relative de la direction de l'arme pour la production du trajet réfléchi. Quant à l'absence des lésions des centres droits, elle se explique par la situation de l'entrée de la balle ; l'extrémité du canon est, en général, appliquée à