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se trouve difficilement aux ongles: il n'existe ni au front ni au voile du palais. Le double souffle intermittent crural est cependant très net; les artères cervicales et temporales, celles-ci flexueuses et dilatées, sont animées de battements visibles. Les veines jugulaires sont très distendues, mais il n'y a pas de régurgitation. Le foie est volumineux, débordant les fausses côtes de quatre travers de doigt. Pas de battements. Œdème des membres inférieurs; pas d'ascite. Congestion pulmonaire aux deux bases. Urines rares, foncées, albumineuses. On porte le diagnostic de: néphrite interstitielle; double insuffisance mitrale et aortique avec dilatation et athérome de l'aorte.
insuffisance mitrale et aortique avec dilatation et athérome de l'aorte. Le malade est mis immédiatement à la digitale et au lait. Les jours suivants, la dyspnée augmente, le pouls devient plus irrégulier, l'expectoration d'abord muqueuse prend la teinte rouillée, et le 14 octobre, à 11 heures du matin, le malade qui venait d'être examiné, meurt subitement devant nous en voulant s'asseoir sur son lit. AUTOPSIE. — Le cœur est enlevé avec les vaisseaux de la base; il est volumineux et pèse, avec ces vaisseaux, 850 gr. Le péricarde contient quelques centimètres cubes de liquide citrin. La surface du cœur est
centimètres cubes de liquide citrin. La surface du cœur est parsemée de plaques laiteuses non dépolies. Le cœur droit est peu dilaté; le gauche est au contraire doublé de volume tant par la dilatation de l'oreillette que par l'énorme hypertrophie du ventricule. L'aorte est régulièrement dilatée dans ses portions ascendante et horizontale. À la coupe, le cœur droit est à peu près normal. À gauche, on trouve la paroi ventriculaire hypertrophiée et scléreuse; les bords de la mitrale sont rugueux et déformés et la face ventriculaire de la valve droite porte des plaques d'athérome étendues des sigmoïdes aortiques à son
porte des plaques d'athérome étendues des sigmoïdes aortiques à son bord libre. Les lésions les plus intéressantes sont celles de l'aorte. Les sigmoïdes sont athéromateuses; leur base est calcifiée et le bord libre légèrement rétracté; l'insuffisance de ces valvules existe réellement, mais est peu considérable: Sur la partie droite de la face interne de l'aorte, à un centimètre au-dessus des sigmoïdes commence une déchirure spiroïde, presque horizontale, parcourant la face postérieure du vaisseau; et embrassant les 4/5 de sa circonférence. Cette déchirure n'intéresse pas toute l'épaisseur du vaisseau; elle ne porte que sur la tunique interne et une partie de
porte que sur la tunique interne et une partie de la tunique moyenne. Ses bords sont nettement tranchés et forment une ligne brisée. La lèvre inférieure de cette solution de continuité est décollée, plus profondément à la partie moyenne qu'aux extrémités, donnant ainsi un lambeau valvulaire qui flotte dans l'intérieur du vaisseau. La paroi externe de ce sinus accidentel est dilatée; lorsque les bords de la déchirure sont rapprochés et adaptés, ce qui se fait facilement car ils se correspondent exactement d'une lèvre à l'autre, il reste dans l'épaisseur des tuniques vasculaires une cavité représentant assez exactement, comme volume et
tuniques vasculaires une cavité représentant assez exactement, comme volume et comme forme, un demi-œuf de poule. La cavité ainsi formée est vide de sang, mais sur les rugosités qu'elle présente, on voit trois ou quatre petits dépôts de fibrine de la grosseur d'une tête d'épingle. Il est à remarquer que sur les bords de la déchirure il n'y a pas une plaque d'athérome pouvant être considérée comme le point du départ de la solution de continuité. D'ailleurs, dans le reste du vaisseau, les plaques athéromateuses sont discrètes, petites, à peines saillantes et indurées; aucune n'est ramollie ou ulcérée. Sur la
saillantes et indurées; aucune n'est ramollie ou ulcérée. Sur la face externe de l'aorte, juste au niveau et dans toute l'étendue de la déchirure, il existe une zone congestive ; les vasa vasorum sont dilatés, saillants, flexueux. Mais il n'y a nulle part d'infiltration sanguine; la déchirure est superficielle et le sang n'a pu s'échapper de l'aorte. Les artères coronaires sont légèrement athéromateuses. Les autres organes n'offrent qu'un médiocre intérêt. Les poumons adhérents aux plèvres dans presque toute leur étendue présentent une congestion œdémateuse très intense dans toute leur étendue. Le foie, est volumineux, avec adhérences multiples au diaphragme; à
Le foie, est volumineux, avec adhérences multiples au diaphragme; à la coupe aspect de foie muscade. Les reins sont de volume normal; leur surface, après décortication, est rouge, couverte de dépressions cicatricielles laissant entre elles de grosses granulations; à la coupe, la consistance est très augmentée; la substance corticale, peu rétractée, est traversée de traînées fibreuses partant des dépressions superficielles ; toute la surface est congestionnée. RÉFLEXIONS. — Les ruptures spontanées de l'aorte ne sont pas absolument rares ; nos collègues Pilliet d'une part et Martin Durrr d'autre part ont pu en relever le premier 14 et le second 29
pu en relever le premier 14 et le second 29 cas. Le fait rapporté ci-dessus nous a cependant semblé digne d'intérêt pour plusieurs raisons. Il s'écarte notamment de la plupart des observations citées dans les deux mémoires signalés plus haut par ce fait que la déchirure est incomplète et qu'il n'y a pas eu d'épanchement sanguin hors du vaisseau. Le plus souvent, en effet, la rupture de l'aorte est complète et le sang s'échappe soit dans une cavité adjacente soit dans le tissu cellulaire circonvoisin où il forme une infiltration plus ou moins étendue. Dans ces cas, la mort subite
plus ou moins étendue. Dans ces cas, la mort subite est rare (6 sur 23, Martin Durrr); le mode de terminaison le plus fréquent est la mort lente en deux temps (12 sur 23, Durrr). Le fait que nous rapportons peut permettre de superposer à cette modalité clinique, mort en deux temps, une modalité anatomique, on peut admettre que la rupture spontanée de l'aorte se fait en deux étapes : la tunique interne se rompt la première, l'externe se dilate mais ne cède qu'au bout d'un temps variable et sa rupture détermine la mort par hémorrhagie. D'après cette explication, notre
rupture détermine la mort par hémorrhagie. D'après cette explication, notre observation serait un exemple du premier temps anatomique saisi au moment même de sa production, comme le montre la faible importance des dépôts fibrineux trouvés sur la paroi lésée et ayant suffi à lui seul, sans raptus sanguin, à tuer le malade déprimé par une cachexie cardiaque avancée. De plus, la cause anatomique la plus fréquemment invoquée des ruptures aortiques est l'athérome. Dans notre observation, l'athérome existe, mais discret et peu avancé; les bords de la déchirure ne portent pas de plaques apparentes. D'autre part, nous trouvons, ce qui n'est
de plaques apparentes. D'autre part, nous trouvons, ce qui n'est pas signalé dans les faits analogues, une congestion marquée de la tunique externe, une dilatation des vasovasorum au niveau même de la déchirure interne. Peut-être faut-il voir là une lésion vasculaire qui soit seule, soit combinée à l'athérome, amène un trouble nutritif, une perte d'élasticité créant en ce point un locus minoris resistentiae tout disposé à céder à l'impulsion sanguine encore accrue par l'hypertrophie ventriculaire. Séance du 22 octobre 1891. PRÉSIDENCE DE M. CORNIL Recherches expérimentales sur certaines fractures de la cavité cotyloïde, par C. WALTHER, chirurgien des hôpitaux. Dans
la cavité cotyloïde, par C. WALTHER, chirurgien des hôpitaux. Dans une série d'expériences fort intéressantes sur le mécanisme des fractures du bassin, M. Féré a étudié les effets produits par les chutes sur les ischions; il a montré les résultats différents suivant que la chute s'est faite bien d'aplomb sur les deux ischions ou au contraire a porté presque exclusivement sur un seul ischion. Une double fracture verticale du bassin (fracture du pubis en avant, fracture verticale du sacrum en arrière ou très rarement fracture de la partie postérieure de l'os iliaque) est la conséquence habituelle de cette dernière variété
l'os iliaque) est la conséquence habituelle de cette dernière variété de traumatisme, comme l'avait déjà montré Voillemier. Il est une autre variété de fracture dont je n'ai pu trouver aucune mention dans les descriptions classiques des fractures du bassin; cette fracture peut être cependant reproduite facilement et présente toujours les mêmes caractères. Elle résulte d'un choc obliquement appliqué de bas en haut et de dehors en dedans sur la tubérosité de l'ischion, ou, ce qui revient au même, d'une chute sur l'ischion légèrement incliné en dedans. La fracture produite dans ces conditions s'étend de l'échancre sciatique au trou obturateur en
ces conditions s'étend de l'échancre sciatique au trou obturateur en divisant la cavité Cotyloïde, elle reparaît au-delà du trou obturateur sur la branche ischio-pubienne. Sur la pièce que je vous présente (fig. 1), vous pouvez voir que le trait de fracture commence au sommet de l'échancrure sciatique, qu'il se dirige un peu obliquement en bas et en avant pour aborder la cavité cotyloïde à l'union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs; parvenu dans l'arrière-fond de la cavité, il se coule légèrement en bas pour toucher la fracture antérieure supérieure de la sourcil cotyloïde. Enfin, la branche descendante
antérieure supérieure de la sourcil cotyloïde. Enfin, la branche descendante du pubis est divisée par un trait horizontal qui continue presque directement le précédent. C'est une séparation de l'ischion tout entier avec la partie inférieure de la cavité cotyloïde. La disposition peut être expressément très simple, aussi bien aussi complexe. Cette figure est remplie par les figures des pages 541, 542 et 543 multiple; Brisés 4 Toutefois activement à carter métallique. La fracture avec trait d'irradiation à la partie supérieure de la cavité cotyloïde. La cavité cotyloïde est divisée par trois fissures qui, partant du centre, se dirigent la première
trois fissures qui, partant du centre, se dirigent la première en arrière vers l'échancrure sciatique, une autre en haut vers l'éminence iléo-pectinée, la troisième en bas et en avant vers le trou sous-pubien; la branche ischio-pubienne est aussi divisée en face de cette dernière. Or ces deux derniers traits de fractures séparent un fragment qui comprend tout le pubis avec ses deux branches, l'éminence iléo-pectinée et la partie antérieure de la cavité Cotyloïde, tandis que le trait de fracture postérieur incomplet en arrière ne semble qu'une irradiation de la fracture verticale complète formée par les deux fractures antérieures. Mais il
verticale complète formée par les deux fractures antérieures. Mais il n'en est rien, et, puisqu'il s'agit, non d'une pièce pathologique sur laquelle on doive rechercher et discuter le mécanisme, mais au contraire d'une pièce de fracture expérimentale produite dans des conditions nettement déterminées, il est facile d'affirmer que la fracture principale est constituée par les deux traits inférieurs et que le supérieur n'est qu'un éclatement secondaire de la partie supérieure de la cavité cotyloïde et de l'éminence iléo-pectinée. Du reste, ce trait supérieur atteint la ceinture pelvienne; or en aucun autre point de cette ceinture on ne peut constater de
autre point de cette ceinture on ne peut constater de fracture; il n'y a pas de disjonction de la symphyse pubienne, ni des symphyses sacro-iliaques; il serait donc encore possible, alors même qu'on ignorerait le mécanisme du traumatisme, d'affirmer qu'il s'agit là d'une fracture irradiée. Dans tous les cas où j'ai réussi à produire la fracture horizontale passant par la cavité cotyloïde, la disposition a toujours été la même que celle représentée dans ces deux figures. A moins que le traumatisme ait été très violent, il n'y a pas de déplacement, pas d'écartement des fragments, pas de mobilité anomale; c'est
déplacement, pas d'écartement des fragments, pas de mobilité anomale; c'est seulement après avoir complètement dépouillé le bassin de toutes les parties molles qu'il est possible d'imprimer à l'ischion un léger mouvement de bascule de dehors en dedans. Ce fait est important, car il montre l'extrême difficulté que pourrait présenter en clinique une pareille fracture. Si on cherche, en effet, à se rendre compte par quels signes elle se révèle, on ne trouve guère que : 1° la constatation d'une fracture de la branche ischio-pubienne ; 2° la mobilité de l'ischion ; 3° la saillie d'un trait de fracture ou la
; 3° la saillie d'un trait de fracture ou la douleur à la pression, appréciables par le toucher rectal au niveau de la surface qui correspond au fond de la cavité cotyloïde ; 4° la douleur réveillée par la pression sur le grand trochanter par le refoulement de la tête du fémur sur la fissure cotyloïdienne. Mais de tous ces signes le plus important, la mobilité de l'ischion, peut manquer et doit manquer d'ordinaire, puisque dans les expériences, comme je viens de le dire, je ne l'ai trouvé que très rarement après un traumatisme très violent. La douleur provoquée par
rarement après un traumatisme très violent. La douleur provoquée par la pression sur le grand trochanter n'a rien de bien caractéristique, elle peut appartenir à une contusion ou à une entorse de la hanche. L'exploration par le toucher rectal seule peut donc fournir des renseignements qui assurent le diagnostic. La fracture de la branche ischio-pubienne me semble avoir une précieuse valeur; elle doit tout au moins éveiller l'attention et engager à rechercher minutieusement et par des examens répétés la fracture du cotyle. Si, en effet, on peut s'assurer que cette fracture de la branche ischio-pubienne n'est pas directe (absence de
fracture de la branche ischio-pubienne n'est pas directe (absence de lésions de la peau, d'écchymose rapide, d'épanchement sanguin), que la chute a eu lieu sur l'ischion, qu'il n'existe aucun signe de double fracture verticale du bassin, il me paraît naturel, d'après les résultats constatés fournis par l'expérimentation, de croire à une fracture horizontale de la cavité cotyloïde; les résultats fournis par l'exploration rectale peuvent seuls alors permettre d'affirmer d'une façon irréfutable le diagnostic; mais alors même que pour certaines raisons le toucher rectal ne donnerait aucun résultat précis, je crois qu'il serait prudent de réserver le diagnostic et d'agir comme
qu'il serait prudent de réserver le diagnostic et d'agir comme s'il existait vraiment une fracture de la cavité cotyloïde qui, en fait, est alors très probable. J'ai eu l'occasion, cette année, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Tillaux que j'avais l'honneur de remplacer pendant les vacances, d'observer un traumatisme du bassin qui me paraît se rapporter à la variété de fracture dont je vous présente les pièces; je ne puis en fournir la preuve anatomique puisque le malade a guéri, mais l'évolution des accidents est assez nette, je crois, pour établir une preuve clinique certaine: le blessé,
je crois, pour établir une preuve clinique certaine: le blessé, homme d'une trentaine d'années, vigoureux, alcoolique, était tombé de deux mètres de haut sur une barre de bois et la chute avait eu lieu sur le siège où le périnée. Il ne pouvait donner de renseignements précis sur ce point; il se plaignait de souffrir surtout dans la cuisse droite; mais il n'y avait aucune lésion du fémur ni de l'articulation de la hanche. La miction était facile, l'urètre intact. La pression sur les deux crêtes iliaques ne déterminait aucune douleur, aucune mobilité anormale. Il n'existait aucun signe de fracture
douleur, aucune mobilité anormale. Il n'existait aucun signe de fracture du corps du pubis ou de l'ischion; le toucher rectal n'accusait la saillie d'aucun trait de fracture, et il était impossible de trouver en un point quelconque de douleur localisée; car le malade très agité, en proie au délire alcoolique poussait des cris dès que le doigt était introduit dans le rectum. Du reste, la liberté des mouvements de la hanche, l'absence de mobilité de l'ischion, l'absence de toute fracture de l'iléon, me semblaient devoir faire rejeter l'hypothèse d'une fracture de la cavité cotyloïde. 1) C'est par erreur que mon
de la cavité cotyloïde. 1) C'est par erreur que mon ami Broca, dans son compte rendu, écrit que j'avais négligé de pratiquer le toucher rectal, j'ai dit seulement que cette exploration ne m'avait fourni aucun renseignement. A la partie moyenne de la branche ischio-pubienne, une tuméfaction limitée, une douleur vive à la pression, révélèrent une fracture sans écartement ni chevauchement des fragments. Le malade resta au lit pendant un mois et demi, puis marcha avec des béquilles et sortit de l'hôpital boitant encore un peu avec quelque gêne des membres de la hanche. Un mois plus tard, il revient me
de la hanche. Un mois plus tard, il revient me voir et j'observai alors une déformation de l'articulation coxo-fémorale. Je crois donc qu'il y a eu dans ce cas une fracture foramineuse horizontale de la cavité cotyloïde par chute sur l'ischion ; avec fracture de la branche ischio-pubienne, comme je l'ai observé dans toutes les expériences. Cette fracture, sans aucun déplacement, probablement une simple fissure, ne s'est révélée que tout au bout d'un certain temps par la raideur de l'articulation. Ce qui m'a conduit à ce diagnostic rétrospectif c'est que j'éprouve précisément de faire depuis quelque temps les expériences dont
j'éprouve précisément de faire depuis quelque temps les expériences dont je vous ai montré les résultats et que je connais la corrélation qui existe entre la fracture de la hanche ischio-pubienne et la fracture transversale de la cavité cotyloïde. Comme je vous l'ai dit, je n'ai rencontré nulle part de mention de la fracture horizontale de la cavité cotyloïde. Malgaigne cite un cas de Cooper et un autre de Sutton dans lesquels une fracture en étoile partait du centre de la cavité, séparait presque exactement à leurs points d'union les trois pièces constituant l'os iliaque. Hamilton écrit aussi une pièce
trois pièces constituant l'os iliaque. Hamilton écrit aussi une pièce de la collection de Neill dans laquelle la fracture commençant près du centre de la cavité, s'étend dans trois directions et coupe sur trois points le rebord cotyloïdien. Peut-être dans ces cas s'agit-il de fractures horizontales avec trait d'irradiation supérieur constituant le second type. Mais l'absence de tout autre renseignement sur l'état de la hanche ischio-pubienne et sur les conditions du traumatisme ne permet de rien préjuger sur ce point. Lorsqu'on examine les masses blanches, d'apparaition subite, de l'aspect, on voit après avoir écarté ces parties colorées, ces taches blancs,
voit après avoir écarté ces parties colorées, ces taches blancs, on voit la trame fibrillaire debout, traveaux. Après avoir écarté ces parties colorées, ces taches blanches, on voit la trame fibrillaire debout, traveaux. Après avoir écarté ces parties colorées, ces taches blanches, on voit la trame fibrillaire debout, traveaux. Après avoir écarté ces parties colorées, ces taches blanches, on voit la trame fibrillaire debout, traveaux. Particulière du parenchyme. — Homme adulte. Cavernes tuberulaires remplie de bouillie. Foie normalement dur et d'apparence fibrillaire. Les coupes de ce foie présentent une cirrhose diffuse qui règne autour des espaces portes, mais est très
diffuse qui règne autour des espaces portes, mais est très peu accentuée, de place en place, les traînées composées d'une infiltration de petites cellules rondes s'accentuent et deviennent bien visibles ; enfin, sous la capsule, et dans quelques points du parenchyme, il existe des tuberclules du type lymphoïde qui étaient d'ailleurs visibles, à l'œil nu. Ils sont constitués par une distension du tissu connectif glissonien, bourré de cellules rondes qui entourent les voies biliaires dilatées et la veine porte pleine de sang ; il s'ensuit que leur forme est anguleuse, le plus souvent triangulaire, quelquefois quadrangulaire ; ils ne sont
le plus souvent triangulaire, quelquefois quadrangulaire ; ils ne sont circonscrits par aucune zone d'enkystement; ils ne présentent pas de cellules géantes; les vaisseaux biliaires et portes qui occupent le centre sont conservés; c'est donc à la forme dite lymphoïde, comme nous l'avons mentionné, qu'appartiennent ces productions; nous avons vu qu'elles étaient anguleuses : ce phénomène est dû à la propagation de l'inflammation aux gaines glissoniennes voisines. Cette cirrhose ou plutôt cette hépatite est assez limitée ; mais elle s'étend assez loin pour diviser le foie en une série de masses analogues aux lobules de la cirrhose ; c'est-à-dire pour
masses analogues aux lobules de la cirrhose ; c'est-à-dire pour indiquer et préciser une évolution adénomateuse. Le point caractéristique à noter dans ce foie et qui le rapproche des tuberculoses expérimentales, c'est l'existence de dégénérescences cellulaires étendues, n'ayant avec la cirrhose à évolution nodulaire déjà décrite que des rapports médiants. Voici comment est constituée cette dégénérescence qui peut être sous forme d'îlots très limités ou s'étendre sur plusieurs lobules, lorsqu'on l'envisage sur un lobule adénomateux de moyenne étendue et dans lequel la veine sus-hepatique centrale est encore reconnaissable. En partant de la voirie, on constate qu'elle est légèrement épaisse et
de la voirie, on constate qu'elle est légèrement épaisse et que les noyaux de ses cellules se colorent encore : il en est de même de quelques noyaux des cellules hépatiques les plus proches ; au-delà, on rencontre une masse étendue, dans laquelle les réactifs colorants ne décèlent que quelques noyaux ; elle est ainsi constituée ; on trouve au centre les travées hépatiques, très larges, hétracueuses, composées de cellules énormément tuméfiées, à protoplasma granuleux, mais sans opacité : ces éléments gardent une faible teinte jaune qui leur est naturelle, car elles persistent lorsque l'on évite l'emploi de colorants jaunes
car elles persistent lorsque l'on évite l'emploi de colorants jaunes sur les coupes ; Les noyaux sont disparus, et les intervalles qui séparent les travées et qui sont occupés à l'état normal par les capillaires se présentent sous la forme de lentes nettes contenant encore çà et là une cellule endothéliale colorable. Et se rapprochant du centre, la périphérie de cette voie mortelle se, on voit que l'aspect des travées est plus net et que les noyaux persistent dans un grand nombre de cellules, mais ils sont petits et sphériques, d'aspect atrophié, sans nucléoles. Les granulations des cellules sont volumineuses
d'aspect atrophié, sans nucléoles. Les granulations des cellules sont volumineuses et franchement jaunâtres. Les cellules endothéliales sont relativement conservées et circonscrivent les travées d'une façon apparente; enfin les capillaires sont remplis de globules rouges, qui ont perdu la faculté de fixer l'éosine et qui ne apparaissent par conséquent que comme de petits disques clairs ; Ces globules disparaissent à mesure qu'on s'avance vers le centre de la néoplasie sans qu'on puisse se rendre compte du mécanisme ultime de cette disparition. Pourtant, il est vraisemblable qu'ils sont déjà altérés puisque l'éosine ne les colore plus, et que le dernier reste de
ne les colore plus, et que le dernier reste de l'activité des cellules hépatiques consiste à méthanogermer leurs débris ; cette hypothèse expliquerait la présence des granulations jeunes persistant dans les cellules qui n'ont pas la teinte foncée ni les contours anguleux des pigments biliaires intracellulaires. Quelles que soient les différences qui existent entre les deux zones de cette dégénérescence, elle n'en est pas moins une, et toujours limitée sur les pièces colorées par un contour absolument net qui la sépare du reste du parenchyme; celui-ci est aussi très altéré, mais il est abondamment pourvu de noyaux qui lient le