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3 mois pour 19 malades sur 36. Les douleurs ne sont pas précoces et ne semblent apparaître spontanément ou lors des tentatives de déglutition que lorsque la sténose est serrée. Des régurgitations sont souvent associées. Un amaigrissement considérable est noté. À Djibouti 31 fois sur 36 malades (15). C’est parfois une complication pulmonaire par fistule œsophagotrachéale ou complication infectieuse de déglutition. C’est également une métastase (adénopathie) qui peut permettre le diagnostic. 4. L’examen radiologique : Il est praticable dans les grands centres ou dans les villes de moyenne importance. Mais dans les centres de brousse, un certain nombre de syndromes
dans les centres de brousse, un certain nombre de syndromes dysphagiques d’origine cancéreuse doivent rester sans diagnostic faute de possibilités radiologiques. Les lésions sont toujours considérables en raison du stade avancé auquel sont vus les malades. Sur 390 cas explorés, NORA & DE MOOR donnent les indications suivantes sur l’extension de voisinage : — cancer localisé, inférieur à 2 cm à la radiologie : 6 p. cent ; — infiltration locale sans image d’extension : 33 p. cent ; infiltration régionale : 39 p. cent ; métastases : 22 p. cent. Le cancer siège dans plus de la moitié des
cent. Le cancer siège dans plus de la moitié des cas au tiers moyen. Le tableau 1 permet une comparaison avec une série française, celle de MAILLARD & LORTAT-JACOB (26). Les aspects radiologiques n’offrent guère de particularités ; on retrouve des images de sténose rigide, excentrée, irrégulière, plus ou moins longue, avec dilatation sus-jacente. 5. L’examen endoscopique : Il ne peut être pratiqué que dans des centres bien équipés et les séries « africaines » publiées sont encore rares. Néanmoins on relève : TABLEAU 1 Siège des lésions. 1/3 supérieur 1/3 moyen 1/3 inférieur Auteurs — ———————————————— — ———————————————— —
1/3 moyen 1/3 inférieur Auteurs — ———————————————— — ———————————————— — ———————————————— Total Nb. Nb. Nb. Aubry (Bénin) 5 16,5 15 50 10 33,3 30 Courbil (Saïgon) 8 11 36 51 27 38 71 De Moor (Johannesburg) 117 30 172 44 101 26 390 Gendron (Djibouti) 1 31 4 36 Nevill 22 30 43 59 9 11 74 Schonland 144 39 116 31 110 30 370 Von Zeynek : 37 30 92 55 38 23 167 Maillard 25 7 219 63 105 30 349 — À Djibouti (15) sur 24 examens par œsogastroscopie, ont été mis en évidence — 19 cancers
par œsogastroscopie, ont été mis en évidence — 19 cancers de forme bourgeonnante ; — 3 cancers ulcérés et hémorragiques ; — 2 cancers infiltrants. A Ouagadougou (GENDRON), les deux cancers œsophagiens constatés étaient tous deux des formes bourgeonnantes et hémorragiques, empêchant la progression du fibroscope. 6. L'anatomo-pathologie : L'épithélioma malpighien spino-cellulaire est la forme observée presque toujours : 60 fois sur les 79 malades de NEVILL, 395 fois sur les 411 cas de SCHONLAND et BRADSHAW. Sur les 24 cancers œsophagiens biopsiés à Djibouti il s'agissait chaque fois d'un carcinome épidermoïde, de même que dans les huit derniers cas
carcinome épidermoïde, de même que dans les huit derniers cas d'AuBRY à Dakar. Dans la série saïgonnaise rapportée par Bui VAN LUAN(7), sur 36 cas où l'histologie est précisée il s'agissait 31 fois d'épithéliome spino-cellulaire ; 4 fois d'épithéliome glandulaire ; 1 fois d'un naevo-carcinome. 7. L'évolution : Étant donné le stade avancé auquel sont le plus souvent vus les malades, la survie après l'hospitalisation est courte. La survie moyenne après la première consultation est de deux mois (SCHONLAND et BRADSHAW). À Djibouti, dans 28 observations elle a été inférieure à 3 mois ; cependant deux malades ont eu une
à 3 mois ; cependant deux malades ont eu une survie supérieure à un an. Le décès se fait dans un tableau de cachexie, avec des accidents infectieux de fausse route, de fistules œsotraçhéales, de métastases hépatiques, pulmonaires, rachidiennes, cérébrales. Parfois en milieu tropical, une greffe tuberculeuse est possible. 8. Le traitement : À l'heure actuelle, et plus encore dans les pays pauvres en voie de développement où les possibilités en physiothérapie et en chimiothérapie sont modestes, le traitement chirurgical reste la méthode la plus employée. Nous l'exposerons en nous réarrant à une expérience vécue par les chirurgiens successifs de
réarrant à une expérience vécue par les chirurgiens successifs de l'hôpital Grall de Saïgon (GRÉVILL, CARON, COURBIL) pendant une période de 8 ANS (1965-1972) portant sur une série de 71 cas, présentés en partie dans la thèse de notre élève HOANG VAN TIEN (16). Un examen préoperatoire rigoureux précède le traitement chirurgical, en vue de fixer l'opérabilité et la voie d'abord. Les limites du cancer sont définies par les clichés radiologiques : les cancers du tiers supérieur (au-dessus de la crosse de l'aorte) sont récusés, comme par plupart des équipes chirurgicales ; les cancers du tiers moyen (entre crosse aortique
chirurgicales ; les cancers du tiers moyen (entre crosse aortique et artère pulmonaire gauche) sont les plus fréquents, mais aussi les plus difficiles à traiter à cause de leurs rapports avec l'œsophagus trachéo-bronchique et les gros vaisseaux de la région vasculaire du cœur ; les cancers du tiers inférieur enfin, qui sont d'accès chirurgical plus simple. La limite supérieure du cancer est mieux précisée par rapport aux arêtes dentaires grâce à la gastroscopie, qui a permis la biopsie et l'histologie, le bronchoscope évalue une éventuelle atteinte bronchique, dont l'infiltration est une contre-indication opératoire. Dans les conditions rencontrées au Vietnam dans
une contre-indication opératoire. Dans les conditions rencontrées au Vietnam dans les années 70, seule la laparotomie pouvait juger d'éventuelles métastases hépatiques, tout en appréciant les possibilités d'un curage ganglionnaire coronaire stomachique. Enfin l'existence d'un ganglion sus-clavicular gauche, histologiquement envahi, et la découverte radiologique de métastases Pleuro-pulmonaires étaient des contre-indications formelles. L'évaluation de l'état général est le deuxième volet de la décision opératoire : d'abord la fonction respiratoire, souvent diminuée chez le Vietnamien par des séquelles de tuberculose, la fonction hépatique, perturbée par l'alcool chez le Chinois de Cholon, la fonction cardio-rénale, enfin la coagulation et la recherche d'une anémie, d'une
cardio-rénale, enfin la coagulation et la recherche d'une anémie, d'une hypoprotidémie, d'un foyer infectieux. À l'issue de ce bilan un fort pourcentage de malades était récusé ou bien subissait une radiothérapie précurseuse, sous couvert d'une gastrostomie. Pour les autres, une préparation courte et intensive, la constitution d'une provision de sang (denrée rare dans ce Vietnam en guerre), précédaient l'intervention. Les voies d'abord employées furent la thoracotomie gauche pour les localisations inférieures, la séquence laparotomie-thoracotomie droite pour les tumeurs du tiers moyen. Lorsque l'exérèse était possible, la voie était réalisée en « montant » l'estomac dans le thorax, ce qui est
« montant » l'estomac dans le thorax, ce qui est aisé chez l'Asiatique, contrairement au cas de l'Européen où l'on doit interposer le plus souvent un segment digestif (le côlon gauche par exemple). Lorsque la tumeur paraissait inenlevable, diverses attaques ont été choisies : la plus souvent une simple gastrostomie, suivie éventuellement de radiothérapie si les conditions le permettaient ; la mise en place d'une prothèse endotrachéale avec des techniques de MOUSSEAU) en 1971-72, lorsque nous en avons pu en disposer ; une dérivation palliative, qui améliorait la qualité de la survie, sans en augmenter malheureusement la durée (quatre cas).
la survie, sans en augmenter malheureusement la durée (quatre cas). L'évolution de nos attitudes peut s'objectiver à la réduite tableau ci-dessous : Abstention Gastrostomie Anastomoses Résection Abstention palatif Résection 1 (7 cas) 3 0 1967 (5 cas) 3 3 0 1966 (1 cas) 3 3 0 1 (1 cas) 4 1 0 0 1970 (2 cas) 3 2 0 1 1979 (15 cas) 1 0 0 1 1971 (cas) 7 0 1 5 1 4 cas) 6 1 2 (4 cas) 3 2 0 9 3 4 3 2 Les résultats de cette chirurgie en milieu tropical sont modestes. Ainsi
résultats de cette chirurgie en milieu tropical sont modestes. Ainsi sur 17 exréases nous avons déploré 2 morts dans le premier mois post-opératoire et trois dans les six mois (dont 2 fistules anastomotiques). Néanmoins les observations suivantes prouvent que l'on ne doit reculer : ni devant les formes étendues du tiers moyen : Hu. Vu. homme de 47 ans (tuberculeux ancien) subit le 11 janvier 1971 une exérèse par voie droite pour un tiers moyen très étendu (ganglions non envahis). Il est revu régulièrement. Recul 2 ans. — ni devant certains amaigrissements : D. V. D. homme de 57 ans
certains amaigrissements : D. V. D. homme de 57 ans présente une dysphagie totale et pèse 35 kilos. Il est pratiqué le 2 mars 1971 une exérèse par voie gauche aux suites très simples. Recul 2 ans. — ni même devant certains envahissements médiastinaux : L. D. homme de 49 ans présente un cancer du tiers inférieur, avec ganglions médiastinaux envahis, qui sera enlevé par voie gauche, avec décroisement aortique et anastomose haute, le 18 mai 1971. Il aura treize mois d'une survie très confortable, jusqu'à l'apparition d'un envahissement trachéobronchique terminal. Au Sud Vietnam cette chirurgie était pratiquée dans plusieurs
terminal. Au Sud Vietnam cette chirurgie était pratiquée dans plusieurs hôpitaux. Bui VAN LUAN, dans sa thèse, rapporte l'expérience du Pr. NGUYEN Huu qui, sur 124 cas observés en 9 ans, dont 44 opérés, a pu réaliser 11 exérèses et 23 interventions palliatives, avec des survies de courte durée. À l'époque les chirurgiens Japonais et Chinois avaient des résultats bien supérieurs (près de 20 p. cent de survies à cinq ans). Nous ne pouvons dire quels sont les résultats actuels de cette chirurgie en Extrême Orient, faute d'éléments, mais nous savons les progrès considérables réalisés par les Chinois, tant dans
savons les progrès considérables réalisés par les Chinois, tant dans le domaine du diagnostic précoce que dans celui des techniques chirurgicales. En témoignent les 2 statistiques rapportées récemment au 1er Congrès franco-chinois de chirurgie : — Sur 1852 malades traités de 1958 à 1982 à l'Institut du cancer de l'Académie des sciences médicales de Pékin, la résection a été pratiquée dans 83 p. cent des cas et les survies à 5 et 10 ans sont de 30,3 et 21 p. cent. — Sur 237 patients de stade I, traités de 1964 à 1979 dans les hôpitaux de LIN XIAN, les
1964 à 1979 dans les hôpitaux de LIN XIAN, les survies à 5 et 10 ans sont de 85,9 p. cent et 55,6 p. cent. On mesure le chemin parcouru quand on se rappelle qu'en 1959 il n'y avait au monde qu'une centaine de survies à 5 ans, publiées, sur 4.500 cas environ. Lorsque l'exérèse n'est pas réalisable, on ne doit pas abandonner ces malades, si l'on a la possibilité d'une radiothérapie. HOANG Huu TIEN rapporte dans sa thèse une survie sur 47 cas traités à l'Institut du cancer de Saïgon, avec des améliorations notables de la dysphagie et de
Saïgon, avec des améliorations notables de la dysphagie et de l'état général. On se heurte malheureusement à l'indocilité des malades qui abandonnent souvent le traitement en cours de route. C'est dire l'intérêt parfois d'un simple traitement symptomatique, mieux accepté psychologiquement. Il serait utopique de parler ici de chimiothérapie dont le coût et la surveillance interdisent tout emploi rationnel dans les conditions où nous sommes amenés à travailler. LES FACTEURS ÉTOLOGIQUES INCRIMINÉS On ne connaît pas l'étiologie du cancer de l'œsophage, mais il est vraisemblable que de nombreux facteurs peuvent déclencher ou du moins favoriser son développement. Ces différents facteurs vont
ou du moins favoriser son développement. Ces différents facteurs vont être passés en revue sans ignorer qu'un certain nombre ne sont encore que hypothétiques. 1. La race et l'ethnie : En Afrique étant donné le nombre élevé de cancers de l'œsophage dans des régions bien délimitées comme le Transkei, le Ciskei, le Transvaal sud, le Kenya occidental, alors que des zones voisines l'ignorent presque, il est tentant d'incriminer une origine ethnique. Dans d'autres endroits du monde, existent des zones de haute fréquence pour ce cancer : à Ceylan par exemple ou sur le littoral iranien de la mer Caspienne et
ou sur le littoral iranien de la mer Caspienne et dans le Kazakhstan soviétique (la prévalence brute y est estimée supérieure à 150/100.000 (KMET et MAHBOUBI). Mais des arguments s'inscrivent en faux contre un facteur racial ou ethnique : à l'intérieur de l'Afrique, on peut observer des différences marquées dans la même ethnie, entre Bantous du nord et Bantous du sud, ou entre Bantous du Natal et ceux de Mozambique sud. La comparaison avec les Noirs américains est instructive. Ils ont vis-à-vis du cancer en général, des caractéristiques plus proches de celles des Blancs vivant dans leurs régions que des
de celles des Blancs vivant dans leurs régions que des Africains (QUENUM, CAMAIN et BAYLET). Et bien qu'ils soient originaires pour la plupart de la côte d'Afrique occidentale et équatoriale, l'incidence du cancer œsophagien est plus élevée chez eux non seulement par rapport aux Blancs mais aussi que celle des Noirs vivant actuellement sur cette côte (Kovi et HESMAT). Les participants au symposium sur le cancer du tractus digestif tenu à Genève en 1965 écrivaient : « les preuves présentées suggèrent que le ou les facteurs responsables ont leur origine dans l'environnement plutôt que dans la génétique ». 2. Les
dans l'environnement plutôt que dans la génétique ». 2. Les facteurs exogènes : 1) LE CLIMAT Son rôle est discuté et certainement minime. Sur le littoral iranien de la mer Caspienne, le cancer de l'œsophage reflète les divisions climatiques grossières de la région ; les plus hautes incidences 50-60/100.000 coïncideraient avec les régions les plus sèches dans la moitié Est (KMET et MAHBOUBI). Ces auteurs évoquent « la ceinture asiatique du cancer œsophagien ». Mais en Afrique c'est l'inverse. 2) LE SOL « Ces peuples sont étroitement liés au sol dont ils dépendent presque entièrement pour manger, boire, fumer, se
dont ils dépendent presque entièrement pour manger, boire, fumer, se vêtir et se soigner. Peu à peu, à mesure qu'ils prennent contact avec la culture, ils achètent plus de produits dans le commerce et font usage de drogues européennes, mais c'est encore le sol qui répond à leurs besoins essentiels » (ROSE) (33). La teneur du sol en carcinogènes organiques tels que hydrocarbures, métaux comme le chrome, le cobalt et le zinc, le plomb, seraient en cause d'après certains auteurs (1, 21, 30). Toutes ces hypothèses restent à prouver. 3) LA NUTRITION L'état nutritionnel jouerait pour certains un rôle. L'Africain
LA NUTRITION L'état nutritionnel jouerait pour certains un rôle. L'Africain noir est soumis à un régime à prédominance hydrocarbonée dont la source est variable selon la région, mais qui dans une même région est très souvent unique et monotone. On a relevé en Afrique une association entre le cancer en général et un niveau socio-économique plutôt élevé, toujours touché par la malnutrition (33) mais cette affirmation est contestée (30). 4) LES TRAUMATISMES Ils pourraient jouer un rôle favorisant et localisateur. Depuis longtemps on connaît la localisation préférentielle du cancer de l'œsophage sur des cicatrices. L'habitude d'ingurgiter trop chaud le thé,
l'œsophage sur des cicatrices. L'habitude d'ingurgiter trop chaud le thé, le bouillon de riz ou toute autre boisson, est incriminée au Japon et en Chine et à Djibouti. Les aliments irritants comme les épices, ou certaines médicamenteuses « brûlantes » indigènes sont également en cause. En Afrique du Sud, le maïs est moulu sur des meules de pierre et des particules de silice ont été trouvées incorporées à la nourriture (ROSE). Ces divers agents traumatisants, pourraient provoquer ou favoriser un cancer de l’œsophage. Les toxines : Ils sont très nombreux et leur rôle est discuté. 1) LES METAUX Ils sont
et leur rôle est discuté. 1) LES METAUX Ils sont présents en tant que microéléments dans les sols où leur excès pourrait jouer un rôle. Leur apport excessif dans l'alimentation peut se faire par des plantes alimentaires ou par l'eau de boisson, par les ustensiles de cuisine ou de distillation (plomb et cuivre) (COOK). 2) LES CONSTITUANTS VÉGÉTAUX JUSSAWALA fait remarquer que l'incidence du cancer de l'estomac et le cancer de l'œsophage semble parallèle à la consommation de sanguinarine, alcaloïde d'une espèce de pavot poussant comme une plante sauvage dans certaines contrées où ces 2 cancers sont fréquents. Le rôle
certaines contrées où ces 2 cancers sont fréquents. Le rôle des tannins a été incriminé, de même que celui des pesticides. Ajoutons le rôle du tabac dans certaines régions du nord de l'Italie et en Afrique orientale et australe dont nous reparlerons. 3) LE TABAC En raison des nombreux hydrocarbures qu'il contient, il peut jouer un rôle mais son importance effective ne peut être précisée. Si le rôle du tabac était essentiel, on devrait s'attendre à voir évoluer dans le même sens les cancers du poumon et de l'œsophage. Or si leur fréquence s'accroît pour tous les êtres, cet accroissement
si leur fréquence s'accroît pour tous les êtres, cet accroissement n'est ni parallèle ni même proportionnel dans le temps et dans l'espace (COOK). 4) LE BÉTEL Il est admis comme facteur possible. La plante de bétel et sa feuille sont associées dans la chique. Plusieurs autres ingrédients de la noix d'arec, de chaux, une feuille de tabac spécial et des épices pour relever le goût (la cardamome, plante au goût chèvre, le clou de girofle). Le tout est roulé et cette pâte est mastiquée pendant 10 à 30 minutes. Plusieurs chiques peuvent être mastiquées chaque jour. Ce bétel est pris
chiques peuvent être mastiquées chaque jour. Ce bétel est pris comme un stimulant permettant, comme le kola ou le khat, d'oublier la faim et la soif. L'utilisation du bétel est largement répandue, du golfe Persique et en Afrique (côte est). 5) LE KATU Le khat est un arbrisseau (Catha edulis Forskal) poussant sur les plateaux d'Ethiopie et du Yémen surtout, mais aussi dans les régions montagneuses humides de l’Afrique orientale et australe, dont la mastication des feuilles procure des effets toniques et euphorisants. Le principe actif de cette plante est un alcaloïde, la cathine dont l'action est sensiblement la même
un alcaloïde, la cathine dont l'action est sensiblement la même que celle des amphétamines. La feuille de khat contient aussi des tannins. Les feuilles sont roulées en chiques et mastiquées. Au cours de la mastication, on boit du thé chaud et on fume beaucoup. Il est noté de façon constante une sécheresse des muqueuses buccales et pharyngées et probablement œsophagiennes. A la longue chez le consommateur ancien, se produit une œsophagite chronique. La muqueuse est rouge, turgescente, souvent infiltrée et elle peut présenter des ulcérations et des plaques blanchâtres de sclérose (22). À Djibouti les cancers de l'œsophage sont fréquents
sclérose (22). À Djibouti les cancers de l'œsophage sont fréquents (15) et chaque fois l'intoxication cathique a été retrouvée. Il semble logique de considérer le khat comme favorisant le cancer œsophagien (15, 22). Cette conclusion peut également s'appliquer à l’Afrique de l'est et du sud, pays où le khat est consommé. 6) L’ALCOOL Le toxique le plus important et le plus fréquemment rencontré est l'alcool. Il est admis que la consommation d'alcool et le cancer de l'œsophage sont en partie liés. COOK parle des « heavy drinkers and smokers ». Cependant des réserves doivent être apportées : en pays musulman
Cependant des réserves doivent être apportées : en pays musulman l'alcool n'entre pas en ligne de compte (sur le littoral iranien de la mer Caspienne par exemple) et la consommation d'alcool est très irrégulière selon les régions. L'alcool ne jouerait qu'un rôle favorisant : il jouerait également un rôle de véhicule pour les agents carcinogènes. Le métal des récipients de distillation a été incriminé : — plomb dissous par un acide organique entrant dans la composition de l'alcool (KISIA et BURKITT) OU le zinc, le cuivre et des hydrocarbures provenant de matériel de distillation, vieux barils, vieux tuyaux d'échappement d'automobiles
de matériel de distillation, vieux barils, vieux tuyaux d'échappement d'automobiles (COOK). Des additifs sont ajoutés, telle cette recette d'une bière préparée à Nairobi et appelée « breuvage d'enfer » rapportée par JOSSERAND (17). C'est une bière locale provenant de la distillation du mil à laquelle on ajoute de la levure, du carbure, un produit liquide de polissage des métaux et des fruits équeutis. Ce mélange fermente dans de vieux barils de goudron. En moins de 3 ans apparaissent une forte proportion de cancers de l'œsophage chez les buveurs. Une recette analogue est rapportée par KISIA dans l'ouest du Kenya appelée
analogue est rapportée par KISIA dans l'ouest du Kenya appelée « Kill me quick » ! M. GLASHAN en Zambie a mis en évidence dans des bières de maïs, distillées, des nitrosamines à des quantités faibles mais suffisantes pour entraîner à la longue une action carcinogène. Pour un certain nombre d'auteurs la répartition actuelle du cancer de l'œsophage en Afrique dans la zone de haute fréquence reflète l'utilisation du maïs comme ingrédient majeur de la fabrication de l'alcool. En effet partout où est consommée la bière de maïs il existe une incidence élevée de cancers œsophagiens, alors que dans la
une incidence élevée de cancers œsophagiens, alors que dans la zone à faible fréquence, l'alcool ou la bière sont encore fabriqués à partir du millet, du sorgho, de bananes ou de miel (COOK). C'est ainsi que le maïs a remplacé le millet et le sorgho comme nourriture de base et comme source d'alcool dans l'ouest du Kenya, zone de très haute fréquence. En Afrique du Sud, le maïs est prédominant. La culture du maïs introduite au XVe siècle en Afrique ne s'est vraiment développée que depuis 1925-1930, date à laquelle la fréquence du cancer de l'œsophage a commencé à s'élever.
la fréquence du cancer de l'œsophage a commencé à s'élever. On suit ainsi la progression de ce cancer à mesure du développement de la culture du maïs et de la consommation d'alcool de maïs. En Afrique occidentale, c'est dans le sud du Bénin, zone dans laquelle la culture du maïs s'est développée récemment, qu'ont été constatés les cas de cancers œsophagiens relatés par AUBRY (2). Cette hypothèse est séduisante car elle fournit une explication satisfaisante de la répartition irrégulière du cancer de l'œsophage, de son augmentation de fréquence dans les dernières années et de l'énorme prédominance masculine observée le plus
dernières années et de l'énorme prédominance masculine observée le plus souvent, mais elle n'explique pas tout. LES DONNÉES NOUVELLES : L'AVENIR 1. Le diagnostic précoce du cancer de l'œsophage est-il possible ? Les dimensions et l'extension de la tumeur conditionnent directement le pronostic. L'idéal est le « petit cancer » défini comme une tumeur de petite dimension, n'ayant pas diffusé et qui s'observe sous deux aspects : — soit le cancer in situ (cancer non invasif) ; — soit le cancer de stade 1 ou pré-invasif. Quelques séries de ce type de cancer, dont le caractère est favorable, font état
type de cancer, dont le caractère est favorable, font état de survies à 5 ans de 90 p. cent dans les cancers in situ trouvés par dépistage systématique en Chine (27), 64 p. cent pour les cas de stade 1 rapportés par ENDO en 1980 (12), 50 p. cent pour les observations réunies par MARCHAT (27). En fait l'accroissement des chances de survie contraste avec l'extrême rareté du diagnostic précoce. Il est donc illusoire de penser les découvrir actuellement dans d'autres circonstances que fortuites, à l'occasion d'une endoscopie réalisée pour une autre pathologie, ou par dépistage systématique dans des groupes