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une autre pathologie, ou par dépistage systématique dans des groupes importants de population à haut risque (cas de la Chine du nord). 2. Le contexte à risques C'est pourquoi certaines circonstances favorisantes ou fortuites peuvent conduire à une exploration de l'œsophage. 1) LES MALADIES ASSOCIÉES : Dans 10 p. cent des cas le cancer de l'œsophage est précédé et associé à un cancer de la sphère OR-L. Surtout des muqueuses pharyngiennes. 2) LES LÉSIONS PRÉ-CANCÉREUSES Elles sont retrouvées dans 10 p. cent des cancers œsophagiens. L'œsophagite chronique est rencontrée, qu'il s'agisse de l'œsophagite de stase ou achalasia, de l'œsophagite sidéropénique
s'agisse de l'œsophagite de stase ou achalasia, de l'œsophagite sidéropénique de PLUMMER-VINSÓN, de l'œsophagite chimique soit par ingestion de crastique soit par reflux de liquide peptique ou alcalin, Les dysplasies sévères dans les très grands reflux ou les œsophagites représentent aussi un terrain Pré-cancéreux. 3) LES MOYENS DE DÉPISTAGE Leur application dans les pays développés reste le seul gage d'un diagnostic précoce possible. — Il ne faut malheureusement pas compter sur la dysphagie si souvent négligée, mais toujours présente, — La radiologie souvent seule pratiquée en milieu tropical, réalisée en double contraste, peut mettre en évidence des anomalies minimes du
double contraste, peut mettre en évidence des anomalies minimes du relief muqueux. Mais un examen négatif ne peut rassurer. — L'endoscopie : il est délicat d'identifier une infiltration très limitée. Elle doit être minutieuse et s'attacher à préciser les changements de couleur de brillance, de vascularisation de la muqueuse, en modifications du péristaltisme. — L'étude histo-cytologique : la biopsie systématique aide au diagnostic dans nombre de cas. Mais devant des lésions minimes il faut la coupler avec une étude cytologique après brossage-abrasion qui s'avère fiable à 90 p. cent pour le diagnostic d'après les études chinoises de dépistage de masse.
le diagnostic d'après les études chinoises de dépistage de masse. Compte tenu du caractère multifocal très fréquent du cancer de l'œsophage il est nécessaire d'employer des colorants vitaux pour rechercher ces multiples localisations, soit coloration au Lugol qui colore les tissus sains laissant en « négatif » les zones pathologiques, c'est une technique applicable par tous, soit coloration élective des tissus cancéreux par le bleu de Toluidine (SAVARY) mais c'est une technique douloureuse. On le voit, le diagnostic précoce du cancer de l'œsophage est difficile. Le dépistage de masse ne Peut s'appliquer qu'à des régions à morbidité élevée, mais le
Peut s'appliquer qu'à des régions à morbidité élevée, mais le plus souvent il ne restera que le diagnostic Individuel. 4) DES MESURES SIMPLES d On insiste actuellement (Réunion Internationale de Pathologie Œsophagienne à Marseille, 1982) sur le bilan nutritionnel et immunitaire (indicateurs immuno-nutritionnels) pratiqué avant la chirurgie. Si ce bilan est perturbé, une renutrition hypercalorique et hyperprotéique, par voie entérale de préférence, sera systématiquement faite. La prévention des infections par le dépistage ou le contrôle des foyers infectieux par une antibiothérapie dissuasive doit être entreprise, CONCLUSIONS Le Praticien venu d'Europe qui découvre le cancer de l'œsophage dans les pays tropicaux
qui découvre le cancer de l'œsophage dans les pays tropicaux d'Afrique ou d'Asie est en présence de formes très évolutives, Passées en général sur le plan thérapeutique, et, accaparé par bien d'autres problèmes de pathologie plus courante, il reste désarmé devant ces malades. Pourtant il nous semble que si l'on ne veut pas que se creuse encore plus le fossé qui sépare les résultats des Pays nantis et ceux des pays tropicaux en voie de développement, les efforts doivent porter dans trois directions : — au plan épidémiologique une enquête rigoureuse des facteurs favorisants exposés plus haut, en vue d'une
rigoureuse des facteurs favorisants exposés plus haut, en vue d'une réelle prévention ; — au plan médical, le développement de services de gastroentérologie bien équipés, permettant un dépistage chez les sujets à haut risque ; — au plan chirurgical la constitution d'équipes capables d'assumer cette chirurgie lourde, longue, chère, qui reste la seule solution thérapeutique. Une étude sans complaisance des conditions dans lesquelles chacun de nous a travaillé montre que nous sommes actuellement très loin de ces objectifs. RESUMÉ Le cancer de l'œsophage est inégalement réparti en milieu tropical. S'il est fréquent en Afrique de l'Est, du Sud et en
est fréquent en Afrique de l'Est, du Sud et en Extrême Orient, il l'est beaucoup moins en Afrique de l'Ouest. Le praticien est le plus souvent confronté à des formes très évoluées, dépassées en général sur le plan thérapeutique. Les efforts dans les pays en voie de développement doivent porter dans trois directions : — sur le plan épidémiologique à la recherche de facteurs favorisants : les traumatismes, le bétel, le khat, le tabac et surtout l'alcool (la bière en constante progression dans les pays africains). — sur le plan médical, le développement de l'endoscopie digestive permettant le dépistage. sur
médical, le développement de l'endoscopie digestive permettant le dépistage. sur le plan chirurgical, car la chirurgie est la seule solution thérapeutique mais il s'agit d'une chirurgie lourde, longue et chère. (Travail du Service de Gastro-entérologie de l'H.I.A. Laveran et de l'Institut de médecine tropicale du Service de santé des Armées, Marseille). BIBLIOGRAPHIE Ahmed N. — Geographical incidence of oesophageal cancer in West Kenya. East. Afr. Med. J. 1966, 43, 7, 235-248. AUBRY P., CARRE M., COULIBEUF J., GOASGUEN J. et THOMAS J. — Les cancers de l'oesophage au Dahomey. À propos de 19 cas, — Med. Trop., 1971, 31, 5,
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and Latino-American countries. Circumcision performed as a religious observance among Jews or undergone as a regular practice among older Moslems might provide an indirect protection against this kind of cancer. It indeed helps in ensuring proper personal hygiene and in improving the detection, the treatment and the aftercare of all the mild lesions which possibly can pave the way to cancer. Out of 253 observed cases recorded during a 10-year period (from 1960 to 1970), 164 were treated and followed up by the same surgical team from 1964 to 1970. They stress on those etiopathogenic factors and make possible a
They stress on those etiopathogenic factors and make possible a description of the reported « anatomical-clinical » forms. The use of radium therapy either by contact or by means of needles is quite effective; however, when corpora cavernosa are involved, it will be often necessary to perform either a total amputation or to an emasculation in case of entirely spreading lesions. As metastases are of rare occurrence, it is regarded as a « mild cancer »; however, the sequelae due to the treatment are far from unimportant. Through better personal hygiene, detection, treatment, and surveillance of inflammations and benign tumors,
hygiene, detection, treatment, and surveillance of inflammations and benign tumors, with the enforcement of circumcision as a regular practice for every case, promotion of circumcision as a regular practice for every child, and the treatment or chronic lesions, an effective prevention of all kinds of cancer will expectably be carried out in Cambodia and its prevalence will be reduced to a rate similar to that in European countries. GENERALITIES La fréquence des cancers de la verge est très variable dans les différents pays du monde. Bien que au Vietnam et en Chine, le DOCTEUR DES BARBES a écrit une remarquable
en Chine, le DOCTEUR DES BARBES a écrit une remarquable monographie sur le cancer de la verge en 1931. Ils avaient été aussi signalés au Cambodge par HAVER, directeur du Service de santé dans le rapport annuel de 1908. Une étude statistique portant sur l'ensemble des cancers observés dans les hôpitaux khmers de 1952 à 1962 (Thèse de M. SUNLAY), le place au 4e rang des cancers. Sur 253 cancers de la verge, traités en 10 ans de 1960 à 1970 à l'hôpital de Preah Ket Mealea de Phnom-Penh, 164 cas ont pu être traités par la même équipe chirurgicale
cas ont pu être traités par la même équipe chirurgicale de 1964 à 1970. FREQUENCE La fréquence du cancer de la verge au Cambodge est comparable à celle retrouvée dans les pays voisins d'Extrême-Orient et à celle de certains pays d'Amérique centrale et d'Amérique du Sud soit 9 de l'ensemble des cancers et 25 de ceux de l'homme. En Europe sa fréquence est de 2 en moyenne (1,3 en France selon DARGENT). REFLEXIONS ETIO-PATHOGENIQUES La grande diversité de la répartition mondiale des cancers de la verge s'explique par les mœurs, les coutumes et les conditions socio-économiques des diverses populations mais
les coutumes et les conditions socio-économiques des diverses populations mais comme pour l'ensemble des cancers superficiels, le rôle des lésions initiales précancéreuses doit être souligné. Médecin général inspecteur (C.R.), professeur agrégé, ancien directeur central du Service de santé des Armées. Médecin chef, professeur agrégé du Service de santé des Armées. Médecin principal, chirurgien des hôpitaux des Armées. Assistant des hôpitaux des Armées (chirurgie). Le rôle de ces lésions papillomateuses, négligées trop souvent et trop longtemps par le malade, traitées par des médications traditionnelles, médicales ou par électrocoagulation sans contrôle histologique et sans surveillance, est à retenir. De 1964 à 1970,
et sans surveillance, est à retenir. De 1964 à 1970, 1.096 cas ont été traités à l’hôpital. Certains de ces papillomes avaient un caractère diffus, saignant et proliférant. À l’examen anatomopathologique, on a pu noter des cas de passage entre lésions franchement bénignes et lésions malignes. Si le rôle de ces lésions papillomateuses est à retenir dans l’apparition du cancer de la verge, celui des lésions vénériennes (chancre mou et syphilitique) important pour certains et des lésions herpétiques de l’adolescent, nous semble négligeable en comparaison. d) Facteurs sociaux et individuels Comme RIVEROS au Paraguay, DARGENT et d’autres auteurs, nous avons
Comme RIVEROS au Paraguay, DARGENT et d’autres auteurs, nous avons constaté un recrutement des malades parmi les classes pauvres, populations rurale et paysanne : 85 sont hospitalisés en classe « indigente » et ils se répartissent en 80 de paysans, 8 de fonctionnaires, 6 de commerçants et 6 de bonzes. Le psychisme des malades frappe par leur indifférence aux problèmes sexuels, leur négligence des règles élémentaires d’hygiène dans un peuple soucieux de propreté : TCHEOU TA KOUAN, l’ambassadeur chinois du XIIIe siècle n’écrivait-il pas à propos de la fréquence de la lèpre : « les gens sont sujets malades ce
la lèpre : « les gens sont sujets malades ce qui tient beaucoup à leurs bains trop fréquents et à leur incessant lavage de tête ». Ils acceptent avec indifférence des lésions inflammatoires ou tumorales longtemps évolutives et à l’heure chirurgicale, ils semblent accepter facilement l’amputation de la verge dans un pays où tout acte chirurgical est encore discuté. Ce fait avait aussi été souligné par DARGENT et JAMAIN. e) Âge L’âge de découverte des lésions malignes est inférieur en Extrême-Orient et en Europe. Dans notre série : 33 avant 40 ans. 58 avant 50 ans. Et 42 après 50
40 ans. 58 avant 50 ans. Et 42 après 50 ans. La série de DARGENT compte 7,4 avant 40 ans, 23,6 avant 50 ans et 76,4 après 50 ans. La sommation des nombreux facteurs étiopathogéniques : manque d’hygiène, phimosis, lésions inflammatoires et tumorales pourrait être responsable d’une atteinte du sujet plus jeune (sommation qui, pour DRUCKEY, aboutirait au seuil du cancer). Fig. 1 et 2 : Cancer de la verge avec envahissement des parties molles avoisinantes. IV ASPECTS ANATOMO-CLINIQUES On peut étudier séparément et successivement les aspects de la tumeur, de son extension locale, de son extension lymphatique et de
de son extension locale, de son extension lymphatique et de son extension générale. a) La tumeur CHEVASSOU opposait deux aspects du cancer de la verge, l’un, visible ; l’autre, caché. La tumeur était visible au premier examen dans le plus grand nombre des cas de notre série. Soit que le prépuce permette l’extériorisation spontanée de la tumeur, soit qu’elle siège à sa face cutanée, soit, trop souvent que la tumeur ait envahi ce prépuce avec les parties molles avoisinantes (fig. 1 et 2). Dans les cas de tumeurs cachées, leur volume, leur consistance et l’induration du corps caverneux facilitaient le
volume, leur consistance et l’induration du corps caverneux facilitaient le diagnostic. Dans quelques cas c’est au cours d’une circoncision tardive, pratiquée pour phimosis que fut découvert le cancer soit à l’examen macroscopique soit à l’examen microscopique de contrôle de lésions inflammatoires ou tumorales d’apparances initialement bénignes. Le point de départ tumoral, qu’il soit préputial, du frein, du sillon balanique ou dorsal n’a pu être bien précisé du fait de l’état avancé des lésions lors de la première consultation. Le diagnostic du cancer a reposé sur l’aspect macroscopique de la lésion néoplasique où s’associent bourgeonnement, ulcération et induration ; ce dernier
néoplasique où s’associent bourgeonnement, ulcération et induration ; ce dernier caractère étant essentiel pour suspecter le cancer devant une lésion inflammatoire et papillomateuse d’apparence bénigne et confirmé par l’examen histologique : épithéliome spino-cellulaire dans la majorité des cas. b) Extension locale L’extension du cancer de la verge est dominée par l’envahissement des corps caverneux. La simple palpation décèle l’induration qui signe leur atteinte et ses limites. C’est sa présence et son étendue, plus que le siège ou le diamètre de la tumeur (plus de 1 cm ou 2 cm selon les auteurs) qui permet de classer les cancers de la
les auteurs) qui permet de classer les cancers de la verge dans son stade T ; ainsi dans notre série de 164 cas : TI : Tumeurs avec infiltration limitée à leur base sans atteinte des corps caverneux quel que soit leur taille ou leur diamètre d’implantation : 17 cas. TU : Tumeurs avec infiltration du gland et d’une partie plus ou moins limitée des corps caverneux mais laissant libre leur base : 117 cas. TIII : Tumeurs avec envahissement total des corps caverneux : 21 cas. TIV : Tumeurs avec envahissement des corps caverneux et des parties molles scrotales
avec envahissement des corps caverneux et des parties molles scrotales et périnéales : 9 cas. Dans notre série, les tumeurs de stade TI ne concernaient pratiquement que les cas dépistés à l’occasion d’une circoncision ou d’un traitement de lésions papillomateuses. Il faut rappeler l’absence même dans les tumeurs avancées d’envahissement de la muqueuse uréthrale (un cas dans notre série). Soulignons enfin avant de classer la tumeur la nécessité de prescrire un traitement antibiotique préalable, ces lésions néoplasiques étant toujours plus ou moins surinfectées. c) Extension lymphatique L’extension lymphatique du cancer de la verge, cancer adénogène est presque systématique. À partir
de la verge, cancer adénogène est presque systématique. À partir des lymphatiques dorsaux de la verge elle gagne les ganglions inguinaux superficiels et notamment, selon RAMON M. CABANAS, le groupe ganglionnaire de la veine épigastrique superficielle à son embouchure dans la croix de la saphène. Ce serait le premier groupe ganglionnaire atteint lors de l’extension lymphatique encore appelé ganglion lymphatique sentinelle (GLS). L’absence de son atteinte permettrait d’éliminer toute extension lymphatique. Ensuite l’extension gagne les ganglions inguinaux profonds et rétro-cruraux. Elle se fait plus probablement par embolie que par perméation. L’appréciation de cette extension peut se faire cliniquement : ganglions
L’appréciation de cette extension peut se faire cliniquement : ganglions palpables plus ou moins mobiles mais à l’histologie plus de la moitié de ces ganglions ne sont qu’inflammatoires ; à l’opposé la biopsie ganglionnaire inguinale de ganglions non palpables peut déceler la présence de cellules néoplasiques. C’est pourquoi RAMON M. CABANAS se basant sur une étude ganglionnaire à la fois lymphographique et histologique de plus de 100 cancers de la verge, préconise la biopsie systématique et bilatérale du ganglion lymphatique sentinelle qu'il soit palpable ou non. Geste très facile dont l'auteur a bien précisé la technique. L'extension lymphatique va conditionner
l'auteur a bien précisé la technique. L'extension lymphatique va conditionner le pronostic de ce cancer peu métastatique à distance et qui reste longtemps d'évolution loco-régionale. d) Extension générale Les métastases au cours de l'évolution du cancer de la verge sont exceptionnelles. Sur les 135 observations qu'il rapporte dont 105 survécues pendant 5 ans, DARGENT trouve deux métastases hépatiques. Sur 265 cas RIVEROS au Paraguay relève une métastase de la peau du cou et une de l'os iliaque. Aucune métastase n'a été dépistée chez nos 164 malades malgré des tumeurs étendues avec atteinte ganglionnaire et des récidives loco-régionales. V. TRAITEMENT INDICATIONS
avec atteinte ganglionnaire et des récidives loco-régionales. V. TRAITEMENT INDICATIONS THERAPEUTIQUES Pour plus de facilités, nous exposerons séparément le traitement des lésions péniennes et des lésions ganglionnaires. A) Traitement des lésions péniennes Le choix thérapeutique est difficile. Le souci d'être radical tout en étant conservateur le plus possible doit diriger le traitement des lésions péniennes. Le choix s'effectue actuellement entre les radiations, la chirurgie ou l'association des deux. 1) LE TRAITEMENT PAR LES RADIATIONS Ce cancer bénéficie de la radiosensibilité des tissus cutanés et permet diverses techniques d'irradiation qui actuellement sont : — la curiethérapiie interstitiale par les fils de