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le dire. Sa fenestration de la paroi thoracique semble indiquer qu'il emportait, avec les côtes, la plèvre et les parties molles des espaces intercostaux. En 1877, Estlander, professeur à Helsingfors, eut le mérite de formuler les règles de la thoracoplastie. Il établit 1° qu'il fallait réséquer un nombre de côtes correspondant à la hauteur de l'empyème; 2° que l'étendue des fragments costaux qu'on enlève, devait dépendre de la largeur du foyer purulent au niveau de ces mêmes côtes 3° que la résection devait se faire par la méthode sous-péricostée, en respectant la plèvre pariétale et les muscles intercostaux, de manière
respectant la plèvre pariétale et les muscles intercostaux, de manière à ne pas intéresser les vaisseaux. Il publia plusieurs observations de résection costale d'après ce procédé, et bientôt la thoracoplastie devint l'opération d'Estlander (Finska Sävaresällskapets Förhandlinger, 1877, Bd XIX, in-4, p. 275, et Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1879, t. III, 2, p. 157). À la vérité, Estlander a une part considérable dans la découverte de l'opération qui nous occupe, part d'autant plus grande qu'il a probablement ignoré les observations de Létiévant mais je ne puis laisser s'accréditer qu'il en soit l'unique inventeur. Notre pays a droit à
qu'il en soit l'unique inventeur. Notre pays a droit à la priorité du principe scientifique de la thoracoplastie. Dans un remarquable rapport lu à la Société de chirurgie à la fin de décembre 1883 (Bull, de la Soc. de chir., t. IX, p. 128), M. Paul Berger, se basant sur l'analyse de vingt-six opérations exécutées d'après le procédé d'Estlander, arrive à conclure que la thoracoplastie, malgré l'étendue quelquefois énorme de la plaie opératoire, n'est pas grave par elle-même. « Il est donc indiqué, dit-il, d'y avoir recours dans tous les cas d'empyème chronique, devenu fistuleux, dont la guérison ne peut
cas d'empyème chronique, devenu fistuleux, dont la guérison ne peut plus être espérée, et lorsque l'épuisement des forces du malade fait prévoir que la guérison spontanée tarderait trop à s'effectuer pour que le patient pût en faire les frais. » L'existence de lésions tuberculeuses dans les poumons, et surtout l'existence de cavernes, paraît être la seule contre-indication formelle à l'opération. Mais il ne faut pas attendre pour agir que l'affaiblissement du malade soit devenu extrême. Dans la discussion qui a suivi son rapport, M. P. Berger a très bien montré (Bull. de la Soc. de chir., t. X, p. 93)
(Bull. de la Soc. de chir., t. X, p. 93) que chez les sujets très affaiblis, la nature même de la résection costale, son étendue et l'action prolongée du chloroforme suffisaient à déterminer la mort ou à hâter la terminaison fatale, en détruisant « l'équilibre instable des fonctions respiratoires, depuis longtemps atteintes dans leur mécanisme ». Les opérations de thoracoplastie sont encore assez peu nombreuses pour que nous sachions gré à M. Vaslin du nouveau fait qu'il nous soumet, et que nous allons rapporter en abrégé Pendant la dernière année de son service militaire, le nommé Tournier (Michel), âgé de
de son service militaire, le nommé Tournier (Michel), âgé de vingt-six ans, contracte une affection thoracique pour laquelle il est traité à l'hôpital de Fontainebleau. Au bout de deux mois, il est renvoyé dans sa famille incomplètement guéri. Une vomique se produit; puis la toux, l'expectoration purulente, la dyspnée et la fièvre prennent une telle intensité, que le malade est en grand danger de mourir. Cependant ces accidents s'amendent en quelques jours par la formation rapide d'un gros abcès à la partie antéro-latérale droite de la poitrine et par sa rupture spontanée, qui donne issue à une grande quantité de
rupture spontanée, qui donne issue à une grande quantité de pus. Deux autres abcès moins volumineux ne tardent pas à se former, l'un au-dessus, l'autre au-dessous du premier, et à s'ouvrir spontanément. Lorsque le docteur Vaslin fut appelé à soigner Michel Tournier, il y avait six mois que les abcès intra-thoraciques s'étaient ouverts. Trois fistules disposées en triangle, à 6 ou 7 centimètres les unes des autres, livraient passage à une suppuration abondante et infecte. L'auscultation, et surtout l'exploration des trajets fistuleux, démontraient l'existence d'un vaste foyer pleural divisé en plusieurs loges. La fistule médiane était l'ouverture extérieure unique d'une
plusieurs loges. La fistule médiane était l'ouverture extérieure unique d'une cavité communiquant profondément avec une bronche, puisqu'une injection de liquide dans cette cavité provoquait des accès de toux avec expectoration purulente. Les deux autres fistules étaient les orifices d'une seule et même cavité, isolée de la première et sans relation avec les bronches, puisqu'une injection ne venait pas ressortir par la fistule médiane et ne provoquait pas de toux. Une sonde de gomme, assez rigide, introduite dans la fistule médiane, pénétrait de bas en haut dans la direction du creux axillaire, et s'arrêtait à une profondeur de 20 centimètres devant
axillaire, et s'arrêtait à une profondeur de 20 centimètres devant des tissus de consistance fibreuse. Cette même sonde, introduite dans la fistule inférieure, s'enfonçait obliquement en arrière, en suivant la voussure du diaphragme, à une profondeur de 18 centimètres. La fistule supérieure ne laissait pénétrer la sonde qu'à 8 ou 9 centimètres. Du côté malade, l'auscultation faisait entendre, en arrière, un murmure vésiculaire très pur dans la fosse sus-épineuse et la gouttière costo-vertébrale, jusqu'au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate; plus bas, un souffle tubaire, qui devenait tuono-caverneux sous l'aisselle. En avant, le murmure vésiculaire était remplacé, quelques travers de
En avant, le murmure vésiculaire était remplacé, quelques travers de doigt au-dessous de la clavicule, par un souffle amphorique retentissant jusqu'au niveau des fistules. À gauche, la respiration était normale dans toute l'étendue du poumon. L'affaiblissement progressif du malade par la suppuration devenue infectieuse, par les accès de fièvre, par l'apparition de l'albumine dans les urines, d'une part, et, d'autre part, l'impossibilité de modifier par des lavages antiseptiques le principal foyer, puisque les injections dans ce foyer déterminaient de la suffocation, conduisirent M. Vaslin à pratiquer la thoracoplastie. Cette opération était, en effet, d'autant mieux indiquée que le patient ne
était, en effet, d'autant mieux indiquée que le patient ne présentait aucun signe de tuberculose pulmonaire. Le malade étant endormi par le chloroforme, M. Vaslin fait une incision verticale s'étendant du quatrième au septième espace intercostal, et une incision horizontale légèrement courbe, de manière à représenter un T renversé. Après avoir disséqué et relevé les deux lambeaux triangulaires circonscrits par ces incisions, il résèque 5 à 6 centimètres de la sixième et de la septième côte. Les artères intercostales sont liées. La plèvre pariétale est largement incisée. Une sonde Béniqué, introduite dans la cavité pleurale, sert à racler ses parois
introduite dans la cavité pleurale, sert à racler ses parois et à en détacher une grande quantité de fausses membranes. Des injections d'eau alcoolisée et phéniquée complètent le nettoyage des foyers. Les lambeaux sont alors rabattus et suturés avec des crins de Florence. Deux gros drains juxtaposés sont placés entre les lèvres de la plaie et pénètrent profondément dans la cavité de l'empyème. Pansement avec de la charpie phéniquée. Chaque jour trois lavages alcoolo-phéniqués. Les suites de cette opération furent des plus simples. Le troisième jour, la toux et l'expectoration cessèrent. Les deux drains furent retirés successivement, l'un le douzième,
cessèrent. Les deux drains furent retirés successivement, l'un le douzième, l'autre le vingtième jour. Au bout de deux mois, les trois fistules préexistantes étaient oblitérées et attirées vers l'ouverture costo-plèurale, qui ne formait plus qu'un trajet profond de 5 centimètres et du diamètre d'un stylet ordinaire. La paroi thoracique était fortement déprimée, principalement au niveau de la résection. La respiration était perçue dans toute la hauteur du poumon droit, pure et ample dans sa moitié supérieure, faible et accompagnée de frottements à sa base. Cinq mois après l'opération, le trajet fistulaire des drains était complètement cicatrisé. Michel Tournier se trouvait
fistulaire des drains était complètement cicatrisé. Michel Tournier se trouvait presque aussi robuste qu'avant sa maladie, et avait repris, depuis un mois, ses pénibles travaux de cultivateur. L'opération si heureuse de M. Vaslin se rapproche plus de l'opération de Létiévant que de celle d'Estlander. En effet, la résection costale a été très peu étendue et la plèvre a été largement ouverte. Si notre confrère avait suivi le procédé d'Estlander, il aurait dû réséquer les côtes dans toute la hauteur de l'empyème, c'est-à-dire réséquer quatre ou cinq côtes au lieu de deux côtes seulement; il aurait dû faire la résection par
deux côtes seulement; il aurait dû faire la résection par la méthode sous-périostée, ce qui lui aurait épargné la nécessité de lier les artères intercostales; et il n'aurait pas touché à la plèvre. Néanmoins l'opéré a guéri, bien que la thoracoplastie ait été réduite aux proportions les plus minimes. J'attribue ce succès à l'âge relativement peu avancé de l'empyème, au bon état du parenchyme pulmonaire qui occupait encore à peu près la moitié de la cavité thoracique, et à l'absence d'adhérences très solides autour du poumon rétracté. Mais, lorsqu'on a affaire à un empyème ancien avec retrait pulmonaire considérable et
affaire à un empyème ancien avec retrait pulmonaire considérable et adhérences fibreuses épaisses, emprisonnant le poumon dans la gouttière costo-vertébrale, il faut, pour obtenir la guérison, employer le procédé d'Estlander dans toute sa rigueur et désosser, pour ainsi dire, une partie de la paroi thoracique. Dans ces cas, l'opérateur pèche généralement plutôt par défaut que par excès de résection, s'il n'est pas bien persuadé que plus la paroi thoracique sera mobile et flasque, plus la guérison sera prompte et facile. Le 28 mars dernier, chez un homme qui portait, à gauche, un empyème chronique fistuleux énorme, ne laissant entendre aucun
gauche, un empyème chronique fistuleux énorme, ne laissant entendre aucun murmure respiratoire et admettant dans sa cavité plus d'un litre et demi de liquide, j'ai réséqué 14 centimètres de la septième côte, 12 centimètres de la sixième et 8 centimètres de la cinquième côte. Mon opéré est revenu à un état de santé satisfaisant. Mais aujourd'hui il n'est pas encore complètement guéri, parce que la résection n'a pas été assez large: elle aurait dû comprendre un segment de la quatrième, de la troisième et même de la deuxième côte. Un point de l'opération de M. Vaslin mérite d'être retenu, c'est
point de l'opération de M. Vaslin mérite d'être retenu, c'est le raclage de la cavité de l'empyème avec une sonde et la destruction par cet instrument des cloisons qui séparaient l'empyème en plusieurs loges. Il a obtenu ainsi un avivement et une régularisation du foyer pleural qui ont largement contribué à sa rapide cicatrisation. M. Bœckel s'était déjà servi de la curette tranchante pour débarrasser la plèvre des fausses membranes et pour la mettre dans les conditions d'une réunion par première intention. Mais la curette tranchante pourrait fort bien déterminer une hémorragie en nappe difficile à arrêter. La sonde de
une hémorragie en nappe difficile à arrêter. La sonde de Béniqué, ou tout autre instrument mousse, atteint le même but sans faire courir aux malades, souvent très affaiblis, le danger d'une notable perte de sang. Pour exécuter convenablement le curage de l'empyème, une large incision de la plèvre est indispensable. Or cette pratique, qui a si bien réussi entre les mains de M. Vaslin, diffère sensiblement de celle d'Estlander, dans laquelle on se borne à faire des lavages dans la cavité purulente et à établir un ou plusieurs drains soit dans la fistule pleurale, soit à la partie la plus
dans la fistule pleurale, soit à la partie la plus déclive de la poitrine. La thoracoplastie comprend donc deux procédés qui ont chacun leur indication clinique particulière le procédé d'Estlander ou résection costale étendue respectant la plèvre, pour les empyèmes anciens, très vastes, avec organisation des fausses membranes en tissu dur et épais et le procédé de Létiévant ou résection costale restreinte avec ouverture de la plèvre, pour les empyèmes récents, peu volumineux, cloisonnés en plusieurs loges, tapissés par des fausses membranes molles et mal organisées. Dans ce dernier cas, la mobilisation de la paroi thoracique n'est pas la seule
la mobilisation de la paroi thoracique n'est pas la seule condition de la guérison. M. Vaslin a démontré qu'il fallait y ajouter l'abrasion des fausses membranes, non pas avec une curette tranchante, mais avec un instrument mousse, incapable de produire un saignement dangereux pour le malade. Enfin dans les thoracoplasties restreintes aussi bien que dans les thoracoplasties les plus étendues, le drainage et les pansements antiseptiques sont absolument de rigueur. II. M. Vaslin a encore adressé à l'Académie une observation d'ostéosarcome à forme pulsatile du fémur, observation fort intéressante, mais qui n'a pas la portée pratique de son opération thoracoplastique.
qui n'a pas la portée pratique de son opération thoracoplastique. Voici les principaux traits de cette observation au début, la tumeur, qui présentait des battements et un bruit de souffle, fut prise pour un anévrysme du creux poplité. Dix-huit mois plus tard, le gonflement des condyles du fémur ne laissait aucun doute sur la nature véritable du néoplasme: on avait affaire à une de ces tumeurs sarcomateuses pulsatiles, que l'on a désignées quelquefois sous le nom d'anévrysmes des os. Le malade attendit encore huit mois avant de se décider à l'opération. À ce moment la tumeur avait beaucoup augmenté de
l'opération. À ce moment la tumeur avait beaucoup augmenté de volume, et l'épiphyse condylienne s'était séparée de la diaphyse. M. Vaslin fit l'amputation de la cuisse à son tiers supérieur, car il ne pensait pas que son malade, qui avait soixante-douze ans, pût supporter une désarticulation coxo-fémorale. L'opéré se rétablit complètement, et huit mois après il n'y avait encore aucune trace de récidive dans le moignon. Nous proposons à l'Académie de voter des remerciements à M. Vaslin, de déposer ses deux mémoires dans nos Archives et de porter son nom sur la liste des candidats au titre de correspondant national
sur la liste des candidats au titre de correspondant national dans la deuxième division (Chirurgie). Les conclusions du présent rapport, mises aux voix, sont adoptées par l'Académie. (I) Cette observation a été renvoyée à l'examen d'une Commission composée de MM. Tillaux, Marc Sée et Polaillon, rapporteur. Communication I. Sur l'antisepsie en chirurgie oculaire (Réponse à H. Maurice Perrin), par M. Panas. De l'argumentation de notre collègue que vous avez entendue dans la précédente séance, je ne retiendrai qu'un seul point véritablement important, celui où M. Perrin m'attribue d'avoir exagéré la fréquence de la panophtalmie et de ses suites. À l'appui
fréquence de la panophtalmie et de ses suites. À l'appui de sa thèse, notre collègue nous cite le résultat de sa pratique, qui ne compte que trois cas de panophtalmie dans l'espace de treize années, et encore le terrain opératoire était-il particulièrement mauvais. La seule chose qui manque au calcul est le chiffre total des opérés. Ainsi, selon M. Perrin, la suppuration de l'œil si redoutée et si redoutable, ne serait qu'une quantité négligeable, et à ce titre il y aurait peine perdue à vouloir utiliser la méthode antiseptique dans toute sa rigueur. Tel n'est point notre avis, et en
toute sa rigueur. Tel n'est point notre avis, et en cela nous sommes d'accord avec les ophtalmologistes de tous les pays. Du temps de Graefe et de Desmarres, son maître, on ne comptait pas moins de 8 à 10 pour 100 d'yeux perdus entièrement par panophtalmie, sans parler d'autres accidents inflammatoires et suppuratifs d'une moindre gravité, et qui n'étaient pas moins désastreux pour la perfection du résultat opératoire. C'est précisément pour parer à la suppuration que Graefe a imaginé son procédé de l'iridectomie. Or qu'est-il arrivé? Le voici: Au lieu de 8 à 10 pour 100, la suppuration n'était plus
de 8 à 10 pour 100, la suppuration n'était plus représentée que par un chiffre variant entre 3 et 8 pour 100 disons 5 pour 100 en moyenne. Est-ce là, je le demande, une proportion que nous devrions négliger? Personne ne l'a jugé ainsi – et sur tous les points de l'Europe et de l'Amérique, on s'est attaché dans ces dernières années, à perfectionner la méthode antiseptique appliquée en ophtalmologie. Les résultats ainsi réalisés ont été conformes à ce qu'on en attendait, et si, de mon côté, j'ai obtenu depuis deux ans un résultat décisif contre toute suppuration de l'œil,
deux ans un résultat décisif contre toute suppuration de l'œil, même quand le terrain n'était pas propice, c'est pour avoir étendu le terrain de l'antisepsie opératoire dans la cataracte jusque dans la chambre antérieure. Toutes les précautions antiseptiques prises par moi jusque-là avaient bien fait baisser le chiffre des suppurations, mais je n'en avais pas moins, de temps à autre, comme tout le monde, des suppurations qui me désolaient, et que rien ne paraissait devoir expliquer au premier abord. C'est alors que je tentai le lavage intra-oculaire, et dès ce moment la suppuration a disparu de nos salles. Mais ce
moment la suppuration a disparu de nos salles. Mais ce n'est pas seulement la suppuration qui a bénéficié tous les processus réactionnels de l'œil se sont trouvés réduits à leur minimum, et à un point absolument inconnu jusqu'alors. Pas de conjonctivite, pas d'iritis plastique, cornée absolument claire et transparente, cicatrisation par première intention du lambeau cornéen sur toute la ligne. Sclérotique blanche, nulle sécrétion. En un mot, le minimum de réaction et une guérison assurée qui s'effectue dans le cours du premier septennaire. Le tout sans la moindre nécessité de mutiler l'iris qu'on respecte. Ce sont là, Messieurs, des résultats
mutiler l'iris qu'on respecte. Ce sont là, Messieurs, des résultats auxquels personne de nous n'était habitué et dont l'honneur revient à l'antisepsie qui, pour être complète, doit embrasser la cavité séreuse de l’œil. II. Sur les alcaloïdes dérivés de la destruction bactérienne ou physiologique des tissus animaux, Par M. Armand GAUTIER. Suite et fin (1). DEUXIÈME Partie alcaloïdes PHYSIOLOGIQUES OU leucomaïnes En 1849, Liebig d’abord, puis Petenkofer, découvrirent la créatinine dans les urines de l'homme et du chien. C’était le premier corps d’origine animale doué de propriétés alcalines notoires. Mais des à priori théoriques empêchèrent de poursuivre cette observation, d'en
des à priori théoriques empêchèrent de poursuivre cette observation, d'en voir l’importance et d’établir, par des recherches dirigées dans cette voie féconde, l’aptitude de l’économie animale à produire des alcaloïdes. On se laissa égarer par des idées préconçues l’on savait que la créatine, C4H9N3O, découverte dans les muscles en même temps que la créatinine, produit cette dernière substance en se déshydratant sous l’influence des sels, des acides ou de la chaleur, et l’on crut suffisant de s’expliquer la présence de la créatinine dans l’urine en supposant que cet alcali résultait sans doute de l’action des réactifs sur la créatine qu’on
sans doute de l’action des réactifs sur la créatine qu’on pensait devoir passer des muscles dans les urines. Quant à celle-ci, Liebig déclarait que la créatine ne possède aucune des propriétés qui caractérisent les bases organiques (2). Telle était l’influence exercée même sur les esprits les plus puissants par cette fausse théorie, encore régnante aujourd’hui, que les animaux ne fournissent que des corps azotés de la nature des amides, tout au plus de la méthylamine et de la triméthylamine. Nous avons dit plus haut les objections bien ou mal fondées, suivant les cas, qu’on avait faites à la découverte de
suivant les cas, qu’on avait faites à la découverte de la carnine, de la choline et de la névrine. Vers 1869, Liebreich observait que la bétaïne, C4H9N3O, peut se rencontrer dans les urines normales. En 1880, dans une thèse de la Faculté de médecine de Paris qui ne fut pas assez remarquée, M. G. Pouchet, alors mon préparateur, annonçait, comme conclusion d’un long travail sur les matières extraites de l’urine humaine, avoir trouvé dans cette excrétion non seulement l’allantoïne, regardée depuis Baeyer comme une urée, mais aussi la carnine, déjà signalée dans l’extrait de viande, et un alcaloïde dont il
signalée dans l’extrait de viande, et un alcaloïde dont il ne put malheureusement pas compléter l’analyse, mais dont il obtint un chlorhydrate, un chloroplatinate en longs prismes orthorhombiques jaune d’or, un chloraurate en longues aiguilles jaunes très solubles, et un chloromercurate bien défini. Le corps précipitait en blanc jaunâtre le réactif de Nessler, et en jaune brun l’iodure de potassium ioduré. Un an après, je constatai que l'alcaloïde de M. Pouchet avait toutes les propriétés générales des ptomaïnes, et ce fut le premier pas indirect que je fis dans cette voie nouvelle de l’étude des alcaloïdes produits par les animaux
voie nouvelle de l’étude des alcaloïdes produits par les animaux durant la vie physiologique. À ces études préliminaires, M. Bouchard, dans un travail présenté à la Société de biologie, le 5 août 1882, est venu joindre une importante constatation. Non seulement les alcaloïdes existent en minime proportion dans les urines humaines normales, mais ils augmentent très notablement au cours de certaines maladies infectieuses, dans la fièvre typhoïde par exemple. L’auteur de ces observations pense que ces alcaloïdes se sont formés dans le tube intestinal, où il les retrouve souvent en abondance, et qu’après avoir été partiellement absorbés à la surface
abondance, et qu’après avoir été partiellement absorbés à la surface de la muqueuse, ils sont éliminés par les reins. Nous reviendrons ailleurs sur ce point (2). L’extraction des ptomaïnes des urines au moyen de l’éther dans un certain nombre de cas pathologiques a été aussi faite par MM. Lépine et Guérin en 1884 (voy. Revue de médecine), qui sont venus ainsi généraliser ces recherches et leur prêter l'appui de leur autorité. En 1881, après m'être assuré que l'alcaloïde urinaire de M. Pouchet appartient bien à la classe des ptomaïnes, je fus tout naturellement conduit à me demander si les excrétions
fus tout naturellement conduit à me demander si les excrétions normales de certains animaux, redoutables par leurs effets toxiques, ne devraient pas leur activité à des substances alcaloïdiques semblables à celles des urines physiologiques. Je me déterminai donc à rechercher ces alcaloïdes dans les produits des glandes venimeuses des ophidiens, et je ne tardai pas à retirer, en effet, de leurs venins une petite quantité de matières appartenant notoirement à la famille des alcalis organiques. J’ai pu me procurer un peu de venin authentique de trigonocéphale et surtout de naja tripudians de l’Inde (cobra capellos des Portugais). J’ai préparé en
tripudians de l’Inde (cobra capellos des Portugais). J’ai préparé en particulier à cette époque, avec ce dernier venin, deux alcaloïdes nouveaux, précipitant, par le tanin, le réactif de Meyer et celui de Nessler, l’iodure de potassium ioduré, etc., donnant des chloroplatinates et des chloraurates cristallisables, des chlorhydrates neutres, solubles, cristallins, légèrement hygrométriques. Ces alcaloïdes, en liqueur neutre ou légèrement acide, jouissent, entre autres, de la propriété de précipiter immédiatement du bleu de Prusse lorsqu’on les traite successivement par le ferricyanure de potassium et les sels ferriques. Ce sont des substances de nature comparable à des ptomaïnes. J’ajoute aussitôt, pour ne