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presque unilatérales, que les lésions du côté droit sont minimes et "n'ont pour ainsi dire pas bougé depuis deux ans, on se décide à favoriser la tendance rétractile des lésions du poumon gauche. Le pneumothorax essayé tout d'abord est impossible comme nous nous y attendions par suite d'adhérences multiples et étendues. Nous nous décidons à faire pratiquer une thoracoplastie du sommet précédée d'une phrénicectomie. Le docteur Simon (Clin. Chir. A) procède à la phrénicectomie le 12 janvier 1930 et résèque 20 centimètres et demi du nerf phrénuique avec sa bifurcation. Le diaphragme remonte de 4 puis de 5 centimètres dans
Le diaphragme remonte de 4 puis de 5 centimètres dans les mois qui suivent, mais les cavernes ne s'affaissent pas, l'expectoration reste bacillifère, l'enfant n'a pas de fièvre. Les chirurgiens hésitent à pratiquer la thoracoplastie d'autant plus qu'au mois de mai les taches du sommet droit semblent un peu plus confluentes. Dans les dix mois qui suivent l'état reste le même, l'enfant est apyrétique, le poids reste stationnaire. Mais depuis le mois de mars 1931 sont apparues peu à peu deux cavernes du sommet droit. L'état général reste médiocre, la température est normale ; le poids est monté lentement à
température est normale ; le poids est monté lentement à 24 kilos 600 gr. ; l'enfant expectore toujours des bacilles. En résumé, la phrénicectomie exécutée dans des conditions peu favorables pour des lésions ulcéro-fibreuses étendues de la demie sup. du poumon, lésions âgées de plus de trois ans, n'a pas pu amener la guérison de ces lésions ; les lésions du poumon opposé s'aggravent lentement. En revoyant l'ensemble de l'observation nous avons l'impression que l'on aurait dû traiter dès le début la lésion du sommet gauche plus énergiquement, c'est-à-dire ne pas abandonner le pneumothorax ou en cas d'échec de celui-ci
pas abandonner le pneumothorax ou en cas d'échec de celui-ci intervenir plus tôt, et déjà en 1927 pratiquer la phrénicectomie. Peut-être aurait-elle pu à ce moment-là avoir une influence plus heureuse. Observation II. Beck... Agnès, admise le 11 octobre 1930, est malade depuis deux mois, tousse, expectore, est dyspnéique. C'est une fillette grande pour ses 11 ans (1 m. 37) et à peine amaigrie (28 kil. 600). On constate une matité peu prononcée et des râles de bronchite à la base droite. Pas de souffle à ce niveau. L'expectoration contient de très nombreux bacilles de Koch ; à l'examen radiologique
de très nombreux bacilles de Koch ; à l'examen radiologique : adénopathie hilaire bilatérale, calcifiée à droite ; dans le tiers inférieur du poumon droit caverne de la grosseur d'une mandarine (6 cm. sur 3 cm.) bordée d'une mince coque et entourée de tissu pulmonaire apparentement sain traversé uniquement de quelques travées d'aspect scléreux. Le reste des poumons est indemne à part quelques petites taches semblant fibreuses au-dessus et en dehors du hilum gauche. L'enfant est pour ainsi dire apyrétique, le poids à peu près stationnaire. Pour favoriser la guérison de la lésion du poumon droit on essaye de créer
de la lésion du poumon droit on essaye de créer un pneumothorax artificiel. On réussit à trouver l'espace pleural à plusieurs endroits, mais partout la pression devient fortement positive dès le début de l'insufflation, ce qui indique la présence de nombreuses et larges adhérences. La radiographie ne montre qu'un minimum de décollement. Nous faisons alors pratiquer le 4 décembre 1930, par le docteur Stricker (Clin. Chir. A) la phrénicectomie droite (Ablation de 5 cm. de nerf phrénique avec bifurcation). Dans les semaines qui suivent le diaphragme droit remonte de 4 centimètres, dès le 13 décembre 1930, la caverne commence à
centimètres, dès le 13 décembre 1930, la caverne commence à l'aplatir. La toux et l'expectoration diminuent. Le 15 mai 1931, la caverne a disparu ; le parenchyme pulmonaire qui l'entourait s'est rétracté ; aucune lésion n'est apparue au poumon gauche. On ne trouve plus de bacilles de Koch dans les crachats. Actuellement (décembre 1931) la malade va bien, ne tousse plus, et pèse 35 kilos donc 7 de plus qu'au moment de l'intervention. La radiographie ne montre plus qu'une lésion cicatricielle au-dessus du diaphragme droit. La section du nerf phrénique ou phrénicotomie créée par Stuertz de Vienne en 1911, puis
ou phrénicotomie créée par Stuertz de Vienne en 1911, puis l'arrachement du nerf ou phrénicectomie exécutée pour la première fois par Félix de Zurich, élève de Sauerbruch en 1920, ont été pratiquées au début uniquement pour des lésions de la base; en effet, la paralysie et l'ascension du mi-diaphragme incertaines et quelquefois passagères à la suite de la phrénicotomie constantes et durables à la suite de la phrénicectomie semblaient surtout indiquées pour mettre au repos des lésions de la base voisine du diaphragme, et jusque vers l'année 1926 on pensait que la phrénicectomie était surtout un complément utile d'un pneumothorax
que la phrénicectomie était surtout un complément utile d'un pneumothorax inefficace sur certaines lésions de la base que des adhérences avaient empêché de comprimer, ou encore comme opération précédant la thoracoplastie; et on la considérait comme inutile parce qu'inefficace dans les lésions du sommet. Mais déjà à cette date on publiait quelques cas isolés de lésions ulcéreuses du sommet guéris par cette intervention (Observations de Goetze, de Wolf, de Fornet). Ces observations se sont multipliées ces dernières années et actuellement l'opinion des phtisiologues et des chirurgiens est unanime: le siège de la lésion importe peu, c'est la nature de la
de la lésion importe peu, c'est la nature de la lésion qui commande le pronostic. Suivant les travaux récents (v. L. Bernard et G. Poix. Presse méd. février 1931 p. 202) il y a trois points à retenir pour poser l'indication de la phrénicectomie; il est entendu qu'il s'agit sauf exception de lésions plus ou moins strictement unilatérales, ce sont: 1) la tendance à la rétraction fibreuse, elle est indispensable; car la phrénicectomie ne peut pas créer le processus cicatriciel, il ne peut que permettre et favoriser une tendance déjà existante. 2) l'étendue limitée des lésions, par exemple une caverne
existante. 2) l'étendue limitée des lésions, par exemple une caverne isolée dans un parenchyme sain, sera favorable, tandis que des lésions plus petites mais plus disséminées dans un poumon seront plus difficilement améliorées. 3) le potentiel évolutif: la tendance évolutive, les formes infectantes, fébriles, cachectisantes donneront des échecs nombreux. Dans toutes les formes la précocité du traitement améliorera évidemment le pronostic. Le nombre des observations de phrénicectomie chez l'enfant est faible. La plus importante statistique est celle de Wiese parue en Allemagne en 1926 qui présente 45 cas. En 1929 l'article de Montpellier rassemble 6 cas étudiés en France. Tout
l'article de Montpellier rassemble 6 cas étudiés en France. Tout récemment encore Armand Delille dit avoir fait exécuter quelques phrénicectomies chez l'enfant. Les indications et les résultats équivalent à peu près ceux observés chez les adultes. Les résultats de nos deux cas, guérison dans l'un, échec dans l'autre, nous semblent dus non à la différence de localisation, mais à la différence de nature de la lésion ; en effet, nous avons observé la guérison de la caverne volumineuse mais unique, entourée de tissu sain et traitée précocement ; et l'échec malgré la tendance à la rétraction dans le cas de
malgré la tendance à la rétraction dans le cas de lésions ulcéro-fibreuses multiples, noyées dans un parenchyme malade et évoluant depuis des années. Dans les deux cas l'immobilité et l'ascension de l’hémidiaphragme ont été suffisants. Dans l'état actuel de la question nous estimons que la phrénicectomie peut non seulement être une opération efficace pour compléter un pneumothorax insuffisant par suite d’adhérences qui, elles, sont trop larges pour être sectionnées par voie endobronchiale, et une méthode adjuvante utile de la thoracoplastie, mais que de plus elle peut, lorsque les 3 conditions énumérées c’est-à-dire tendance à la rétraction fibreuse, étendue limitée des
énumérées c’est-à-dire tendance à la rétraction fibreuse, étendue limitée des lésions et potentiel évolutif faible indiquent un pronostic favorable, être une intervention autonome suffisante pour amener la guérison. Réunion Pédiatrique de Strasbourg, janvier 1932. À propos de la phrénicectomie chez l’enfant Par STRICKER Ayant eu l'occasion d'étudier et de suivre depuis 7 ans presque tous les cas de tuberculose pulmonaire adressés à la Clinique du Professeur Leriche, je vous demande la permission de vous parler en quelques mots d’un troisième cas de phrénicectomie, exécutée il y a plus de 5 ans, chez une fillette de 12 ans. La petite F...
ans, chez une fillette de 12 ans. La petite F... Mathilde, fille unique d’une mère morte de tuberculose pulmonaire en 1917 est envoyée par le docteur Zimmer de Lutzelhouse à la Clinique Infantile le 19 mai 1926 avec le diagnostic de ‘tuberculose ulcéro-caséeuse du poumon gauche. L’enfant pèse à son entrée 35 kilogrammes 350 grammes. Elle est apyrétique; présente une expectoration purulente qui existerait depuis trois ans. L’examen clinique et radiologique semble tout d'abord être en faveur d’une bacillose unilatérale, quoique on ne trouve pas de B. K. dans les crachats. L'absence prolongée de température et la réponse ultérieure de
crachats. L'absence prolongée de température et la réponse ultérieure de l’inoculation au cobaye qui est négative permettent cependant de faire de sérieuses réserves quant au diagnostic initial. Cliniquement il y a une submatité de tout le côté gauche, avec de nombreux râles et craquements, surtout dans la partie moyenne. À la radiographie on constate à droite une accentuation du hile et deux foyers calcifiés dans les parties inférieures du parenchyme pulmonaire, à gauche on trouve des images cavitaire groupées en grappe autour du hile. C’est contre ces lésions que l’on cherche à lutter par le pneumothorax. Malheureusement quatre tentatives restent
cherche à lutter par le pneumothorax. Malheureusement quatre tentatives restent sans succès, la plèvre étant épaisse, douloureuse et adhérente. On nous adresse l’enfant pour phrénicectomie gauche qui est exécutée le 10 juin 1926. Les suites immédiates et éloignées de cette intervention sont très favorables, Dès le retour à la Clinique Infantile quelques jours après on trouve que l’expectoration a considérablement diminué, les râles ont disparu et le 1er juillet 1926 on constate à la radiographie que le diaphragme gauche est beaucoup remonté. Les cavernes ne sont plus arrondies, mais ovales et plus petites. Un an après je revois la malade
et plus petites. Un an après je revois la malade avec le docteur Goehrs. Son état général et excellent, elle ne tousse presque plus. Elle pèse 44 kilos et a un excellent appétit. Les crachats sont très rares. Radiologiquement le diaphragme reste haut, il y a de la sclérose hilaire gauche avec cavernes plates, peu démarquées, sans réaction périphérique. Il n’y a aucun signe évolutif. Le docteur Foncin qui suit ce cas au dispensaire de Molsheim depuis 1928 et qui a revu la jeune fille tout récemment me communique que son état général est excellent. L'image radiographique ne s’est plus
son état général est excellent. L'image radiographique ne s’est plus modifiée. Il n'a jamais constaté de B. K. et pense qu’il s’agit de bronchectasies. Les crachats persistent, mais sont peu abondants. Quoique cette malade ne semble pas avoir été atteinte de tuberculose, j’ai pensé qu’il était intéressant de montrer l’effet que la simple phrénicectomie a produit sur son état local et général en 1926 et de rapporter les suites éloignées qui sont restées tout à fait favorables. Je pense qu’il serait utile de faire un lipiodol intrabronchique pour préciser la nature, la localisation et l’étendue des cavités décelées par la
nature, la localisation et l’étendue des cavités décelées par la radiographie. Le problème actuel des vaccinations antidiphtériques scolaires. Par le Dr Gh. FUNKB-HELETT La deuxième année est l’âge optimum des vaccinations antidiphtériques. Tel est l'avis souvent exprimé des plus hautes autorités sanitaires, du Conseil d’hygiène publique, des maîtres de l’Institut Pasteur, du directeur du bureau d’hygiène, de la préfecture de police, etc. L’expérience a montré que la vaccination peut commencer au dix-huitième mois, mais qu'en temps d’épidémie on pouvait commencer vers 14 ou 16 mois. La Société des Médecins inspecteurs des Écoles de Paris et de la Seine, dans sa
des Écoles de Paris et de la Seine, dans sa séance du 28 janvier, a émis un vœu, demandant que la vaccination antidiphtérique soit rendue obligatoire pour l’admission dans les écoles. Dans ce vœu les enfants non inscrits à l'école, mais qui pourraient la fréquenter sont volontairement négligés, ce qui, administrativement, peut se comprendre, mais ce qui, médicalement, est une restriction fâcheuse. Si ce vœu devait se réaliser, il y aurait à craindre l'absence à la maternelle de beaucoup d'enfants retenus chez eux par des mères craintives. Ces enfants passeraient l'âge où la vaccination est le plus utile et la
l'âge où la vaccination est le plus utile et la diphtérie, le plus meurtrière. Voici une épidémie d'immeuble où 9 cas de diphtérie se sont déclarés en un mois : 1 adulte, 2 enfants fréquentant l’école, 2 qui auraient pu aller à la maternelle et qui n'y allaient pas, 4 ayant l’âge préscolaire. Quelle garantie aurait apportée la vaccination des deux seuls qui fréquentaient l'école ? La vaccination obligatoire pour l'admission à l'école n'empêche pas que les vaccinés de la maternelle et les non-vaccinés ayant l'âge de la maternelle se fréquentent hors de l'école et des contaminations peuvent se faire
fréquentent hors de l'école et des contaminations peuvent se faire suivant différents modes aussi bien des non-vaccinés vers les vaccinés que des vaccinés actuels vers les non-vaccinés, comme l'ont montré les dernières recherches. Voici quelques données générales qu'il ne faut prendre que comme des possibilités et non comme des faits quotidiens. Tout vacciné peut être porteur de germes, d'après Weill-Hallé, et comme j'en ai donné ici même un exemple en 1928 et comme j'en ai vu un en 1931 ; un enfant vacciné dans une école de la banlieue, fait une diphtérie reconnue comme telle par le médecin traitant et
une diphtérie reconnue comme telle par le médecin traitant et soignée au sérum. Entre temps cet enfant a infecté son frère de 2 ans qui, transporté à l'hôpital, y a succombé. Un vacciné peut encore être un des 5 % qui échappent à l'immunisation. Un vacciné à Schick négatif (donc efficacement vacciné) peut, au bout de 4 ans, redevenir positif dans la proportion de 11 % (Boiserée, Lacroix et Grabey, in Soc. de Méd. et de Chirurg. de Bordeaux, 1930 ; voir aussi l'art. de Fischer, in Commentours Médical, 6-11-31): Un vacciné à Schick négatif peut, à la suite de
Un vacciné à Schick négatif peut, à la suite de fatigue, retrouver un Schick positif et faire de la diphtérie (Signalé par M. le médecin inspecteur Dopter et constaté à l'école de pratique sanitaire de Villeneuve, Ne nous alarmons pas de ces données : dans la pratique les vaccinés correctement, y compris les 5 % de non-immunisés ne font des diphtéries que dans la proportion de 1 pour 1.600 (v. Enquête de la Soc. de Pédiatrie). Un vacciné peut aussi être un enfant insuffisamment ou nullement vacciné, par suite d'une technique défectueuse. On sait maintenant qu'on peut considérer comme vaccination
technique défectueuse. On sait maintenant qu'on peut considérer comme vaccination insuffisante celle qui est faite aux doses de 0,5, 1, et 1,5 cm 3 et celle qui est faite à intervalle trop rapproché de 15 jours (Ramon, Débré, Mozer et Lereboullet). Or des dizaines de milliers d'enfants des écoles de Paris et de la Seine ont été vaccinés ainsi sur des données qu'à l'époque on croyait suffisantes. En réalité il faut 1, et 1,5 cm et un intervalle de 3 semaines entre la première et la deuxième vaccination. En fait la plupart des déductions logiques que j'avais faites en 1928
la plupart des déductions logiques que j'avais faites en 1928 ont été trouvées exactes par des maîtres qualifiés. Et rien ne nous empêche de dire que nos vaccinés actuels peuvent, toute proportion gardée, être dangereux pour les non-vaccinés, l'inverse étant vrai dans quelques cas particuliers. Demander la vaccination pour l'admission dans les écoles ne donne donc pas une garantie spéciale pour un certain nombre des vaccinés de l'école et n'en donne pas pour les non-vaccinés ne fréquentant pas l'école, mais ayant des contacts fréquents avec les enfants des écoles. La nécessité de la vaccination antidiphtérique de tous les enfants avant
nécessité de la vaccination antidiphtérique de tous les enfants avant leur troisième année, qu'ils soient admis à l'école ou non, est un fait résultant de l'observation clinique et que les médecins inspecteurs ne peuvent nier. La statistique elle-même nous aidera à trouver la même conclusion. Ayant pu relever, dans une ville de 63.000 habitants, toutes les diphtéries des années 1930 et 1931, déclarées non seulement par les médecins, mais aussi par les écoles publiques ou privées, par la préfecture de la PEDIATRIE Ulcération du col Cicatrisation rapide Saupoudrer largement la plaie une ou deux fois par jour. Les plaies se
plaie une ou deux fois par jour. Les plaies se décongélent, sont désinfectées bourgeonnent activement JE MALT HUILE DE FOIE DE MORUE AU MALT EN PAILLETTES Sans goût ni consistance huileuse. Toutes les indications de l'huile de foie de morue. Laboratoires Wande Champigny (Seine) P. Bastien, Pharmacien JETAIT WANDER PEDIATRIE RECONSTITUANT PHYTOLOGIQUE Vitamines naturelles, Phytophosphine, Manganèse. MINÉRALISATEUR COMPLÈT Enfants frais total Parathyroïdine. Aucune contre indication Ne contient ni Adrénaline, ni Surgraine. Céréossine simple Cachets 2 par jour. Enfants 1/2 dose. Granulés; l/2 cuil. à café. 3 : 1 » 6-10 : 3 » Adultes : 4 » » Poudre Adultes
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ont commencé en décembre 1929, les années 1930 et 1931 permettent de suivre les effets des vaccinations. Le tableau ci-après montre les différents groupements des cas en vue de l'étude : En A les diphtéries ont été groupées en 3 groupes : âge préscolaire, âge scolaire, âge postscolaire. On compte 74 diphtéries pour l'âge scolaire, contre 5 et 18 des âges pré et postscolaire. Le plus grand nombre des décès revient au groupe postscolaire. Aussitôt on conclut : vaccinons en masse dans les écoles. C'est ce qui se fait à l'heure actuelle. Nombre de diphtéries et de décès de diphtérie
l'heure actuelle. Nombre de diphtéries et de décès de diphtérie déclarés en 1930 et 1931, répartis par groupe d'âge (Ville de 63.000 habitants) A B Les 2 années réunies en D 1930 1931 groupes 4 groupes Total des déclarations 5 74 18 5 24 50 18 2 10 28 9 3 14 22 9 Nombre de décès 16 15 1 11 14 En B les mêmes cas de diphtéries ont été classés en. 4 groupes, pour l'ensemble des deux années, en faisant deux groupes du groupe scolaire : celui de l'âge de la maternelle et celui de l'âge de l'école
l'âge de la maternelle et celui de l'âge de l'école primaire. On trouve les mêmes proportions des scolaires, bien entendu, mais les enfants du groupe maternel forment un tiers de tous les scolaires et presque tous les décès, sauf deux, appartiennent à ce groupe. Remarquons que ce ne sont pas les enfants de la maternelle mais les enfants ayant l'âge pour fréquenter la maternelle sans toutefois y aller tous. Remarquons encore que les décès du groupe maternel auraient été évités avec une vaccination obligatoire de tous les enfants avant cet âge, mais n'auraient pas été évités avec la vaccination obligatoire
âge, mais n'auraient pas été évités avec la vaccination obligatoire mais partielle des seuls admis à l'école. Dans le groupe dit maternel il y a environ 50 % des enfants qui ne sont pas inscrits à l'école ou se sont inscrits ne la fréquentent pas toujours, avec assiduité ; les jours de vaccinations encore moins. Ces enfants voient cependant leurs camarades vaccinés supposés immunisés et les interactions sont possibles. Continuons à sérier nos diphtéries, cette fois-ci par année, dans l'espoir d'une amélioration en 1931 due aux vaccinations. Les groupes C et D montrent que si le groupe post-scolaire (qui englobe
et D montrent que si le groupe post-scolaire (qui englobe des enfants vaccinés de la dernière année de l'école primaire) n'a guère changé, le groupe de l'âge de l'école primaire a visiblement diminué, malgré l'augmentation de l'effectif scolaire par l'apport étranger à la ville. Mais ce qui frappe, c'est l'augmentation des diphtéries et la prédominance des décès en 1931 pour le groupe des enfants à l'âge de la maternelle et pour le groupe des préscolaires. J'aurais voulu ici montrer le nombre des décès signalés à Paris pour les mêmes années 1930 et 1931. Malheureusement les décès des âges de 2
1930 et 1931. Malheureusement les décès des âges de 2 à 9 ans ne font qu'un groupe, ce qui rend impossible de faire un groupe pour l'âge de 3 à 9 ans et rend même impossible toute statistique du milieu scolaire. Pourtant voici des chiffres : de 0 à 2 ans, il y a eu dans une année, 68 décès de diphtérie ; de 2 à 9 ans, 132 ; de 10 à 19 ans, 11 décès. Si on séparait des 132 décès ceux qui pourraient être imputés au groupe de l'âge de la maternelle (d'après les moyennes généralement admises);
de l'âge de la maternelle (d'après les moyennes généralement admises); on aurait au moins pour les deux groupes préscolaire et maternelle le double des décès par rapport à ceux de 6 à 9 ans. Voilà une preuve de la trop grande morbidité diphtérique chez les jeunes enfants. Le principe des vaccinations à l'école reste intact, ces vaccinations permettent des repêchages et sont une admirable initiation pour les parents. À nous, médecins inspecteurs, de provoquer l'accès d'un plus grand nombre de parents aux vaccinations scolaires (je dirai comment dans une autre note). Mais le médecin inspecteur doit voir plus loin que
note). Mais le médecin inspecteur doit voir plus loin que l'école, le danger se montre des barrières administratives. Au point de vue médical nous devons demander la vaccination de tous ses enfants avant leur troisième année. Vous arrivez ainsi à élargir le vœu émis en 1928, vous pourrez y ajouter un deuxième vœu sur la technique des vaccinations. J'ai l'honneur de vous proposer le libellé suivant qui sauvegarde votre rôle de conseiller technique dans les écoles tout en vous permettant d'étendre votre rôle prophylactique vis-à-vis des écoliers en les protégeant contre les dangers qu'ils peuvent prendre hors de l'école :
contre les dangers qu'ils peuvent prendre hors de l'école : Vœux : A. — Étant établi que les vaccinés peuvent être contaminés lors de défaillances momentanées de leur immunisation par des non-vaccinés de leur âge ; que les non-vaccinés peuvent être contaminés par des porteurs de germes vaccinés ; qu'il importe de réduire au minimum les interactions à l'école comme hors de l'école ; La Société des Médecins inspecteurs des Écoles de Paris et de la Seine, 1° renouvelle le vœu émis en 1928 demandant que la vaccination antidiphtérique soit rendue obligatoire pour l'admission dans les écoles publiques ; 2°