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les progrès de la chirurgie conservatrice évitaient les amputations dans 2/3 environ des cas. MOTS-CLÉS : Sarcome ostéogène. Pronostic. Chirurgie conservatrice. SUMMARY : Evolution of vital and functional prognosis in osteogenic sarcomas. After a dubiousness period, chemotheray settled itself through it's results which have fundamentally changed the so severe prognosis of osteogenic sarcomas. For the past years, the healing percentage rose from 20 to 80 thanks to Rosen's strategy and, on the same time, the conservative surgery progress avoid amputations in almost 2/3 of the cases. KEY-WORDS (Index Medicus) : Sarcoma, osteogenic. Prognosis. Surgery. BIBLIOGRAPHIE ENNEKING W. F., PRITCHARD D.
Sarcoma, osteogenic. Prognosis. Surgery. BIBLIOGRAPHIE ENNEKING W. F., PRITCHARD D. J., MANKIN H. J., FINESCHI G., OTTOLENGHI C. E., CAMPANACCI M. — (Bologne — Centenaire Institut Rizzoli — Mai 1982) in « Attualità in Chirurgia Ortopedica ». — Bologne, Aulo Gazzi Editore, 1983. Groupe d'Etude des Tumeurs Osseuses (G.E.T.O.). — Symposium sur le traitement des sarcomes ostéogènes. Réunion Lyon, mai 1984. A paraître : In Revue de Chirurgie orthopédique (Masson). Cahiers d'enseignement S.O.F.C.O.T. (Expansion Scientifique). ROSEN G., CAPARROS B., Huvos A. G. & Coll. — Post-operative chemotherapy based on the response of the primary tumor to pre-operative chemotherapy, 1982 —
response of the primary tumor to pre-operative chemotherapy, 1982 — Cancer, 1982, 49, 1221-1230. ROSEN G., CAPARROS B., GROSHEN S., MIRENBERG A., CACAVIO A., MARCOVE R. C., LANE J. M., Huvos A. G. — Primary osteogenic sarcoma of the femur : a model for the use of preoperative chemotherapy in high risk malignant tumors. Cancer Invest, 1984, 2, 181-192. TRIFAUD A., MEARY R. — Pronostic et traitement des sarcomes ostéogéniques. Rapport 74e Congrès Français de Chirurgie, 1972. Monographies de l'Association Française de Chirurgie. — Paris : Masson, 1972. DISCUSSION M. Raymond ROY-CAMILLE : Confirmant les beaux résultats rapportés par M.
Raymond ROY-CAMILLE : Confirmant les beaux résultats rapportés par M. Trifaud, je veux dire que nous sommes aussi devenus audacieux, et avec bonheur, dans le traitement chirurgical des ostéosarcomes vertébraux. Autrefois il fallait se contenter d'une radiothérapie insuffisante. En effet on ne pouvait dépasser une dose de 45 grays sous peine d'induire une médullite radicule avec paraplégie et 45 grays sont notoirement insuffisants dans un sarcome ostéogène. Actuellement la chimiothérapie nous permet des vertébrectomies totales. Celles-ci doivent cependant être carcinologiques ce qui est possible quand la tumeur est localisée au corps vertébral. Il faut alors, après avoir enlevé l'os postérieur
corps vertébral. Il faut alors, après avoir enlevé l'os postérieur par morcellement, enlever en monobloc le corps vertébral. Si cette exérèse est incomplète la chimiothérapie n'empêchera pas la récidive locale. Deux cas anciens sont exposés pour montrer les possibilités actuelles de cette chirurgie vertébrale et confirment l'évolution favorable du pronostic des sarcomes ostéogènes tel que l'a présenté André Trifaud. M. Robert MERLE D'AUBIGNÉ : Je n'ai que des félicitations à apporter à la belle lecture de mon ami André Trifaud. M'étant intéressé depuis trente ans à l'exérèse large des tumeurs osseuses avec conservation du membre, je ne peux me défendre
osseuses avec conservation du membre, je ne peux me défendre d'un sentiment d'envie envers nos jeunes collègues qui, grâce aux progrès de la chimiothérapie ont pu, en même temps pousser les progrès de la technique et étendre aux tumeurs vraiment malignes les méthodes de résection avec conservation du membre qui n'étaient applicables raisonnablement, il y a dix ans, qu'aux tumeurs de malignité atténuée et locale. Chirurgie conservatrice dans le traitement du cancer du sein Georges CERBONNET * L'opération codifiée par Halsted en 1890, modèle quasi expérimental d'éradication rationnelle durant plus d'un demi-siècle, est aujourd'hui en désuétude. Pourtant, sa conception reposait
d'un demi-siècle, est aujourd'hui en désuétude. Pourtant, sa conception reposait sur des faits que les observations jusqu'aux plus récentes n'ont cessé de confirmer : fréquence de la plurifocalité lésionnelle dans la glande mammaire ; possibilité d'essaimage lymphatique par les voies accessoires transpectorales ; rôle habituel des ganglions axillaires de défenseurs du premier relais et de témoins du dernier barrage régional. Cette extirpation en bloc du sein, du contenu cellulo-ganglionnaire de l'aisselle et de la paroi musculaire pectorale intermédiaire montra vite sa supériorité sur l'antique pratique des opérations cantonnées, en diminuant considérablement le taux des récidives locales et régionales. Mais le
considérablement le taux des récidives locales et régionales. Mais le progrès fut plus modeste pour les métastases et la mortalité. Et la lente amélioration du pronostic ne tiendra pas à la seule vertu de l'opération radicale et à sa vulgarisation mais à son application à un nombre croissant de tumeurs de moindre volume et d'aisselles indemnes d'adénopathie flagrante, puis au renfort des radiations. Viendra le temps, autour de 1950, de constater que les résultats du traitement loco-régional le plus rigoureux sur le stade clinique le plus précoce avaient atteint leur plafond. Dès avant cette époque, la vanité dans certains cas,
plafond. Dès avant cette époque, la vanité dans certains cas, par impuissance ou par excès, de la chirurgie mutilante n'avait pas échappé aux observateurs les plus éveillés. Il y a déjà bien des années, Pierre Delbet avait écrit : « Les résections du sein ont une très fâcheuse réputation. Je ne suis pas sûr qu'elles la méritent ». En 1951, Henri Hartmann, après 20 ans de retraite laborieuse, consacrait le dernier volume de ses Travaux de chirurgie aux Tumeurs du sein. Il y confessait avoir opéré involontairement un certain nombre de cancers, soit par simple résection, soit par résection avec
de cancers, soit par simple résection, soit par résection avec évidement de l'aisselle. Et de ses observations contrôlées jusqu'à 15 ans, il concluait : « Contrairement à l'opinion courante, des opérations limitées donnent des résultats très supérieurs à ce que l'on pouvait prévoir. Ajoutons qu'ils seraient certainement meilleurs encore si l'on ne passait pas, en la disséquant, au contact même de la tumeur. Ils seraient certainement encore meilleurs si l'on faisait suivre l'ablation de la tumeur d'un traitement radiothérapique ». Ces lignes ne sont pas loin de définir les conditions d'une pratique qui tend aujourd'hui à devenir courante. Des trois
d'une pratique qui tend aujourd'hui à devenir courante. Des trois justifications de l'opération de Halsted, la plus fragile est celle des voies et relais lymphatiques accessoires trans et interpectoraux, dont la prise est suffisamment rare pour être pratiquement négligeable. Aussi les plus réticents à réduire l'exérèse se sont-ils ralliés à l'opération dite de Patey qui associe l'amputation du sein au curage axillaire mais en respectant les muscles pectoraux. Cette nouvelle chirurgie radicale mérite déjà d'être appelée conservatrice. Elle menace moins le jeu de l'épaule et elle permet un meilleur camouflage social par postiche car l'incision ne déborde plus sur le
social par postiche car l'incision ne déborde plus sur le bras et le galbe musculaire sous-claviculaire est conservé. Enfin, elle offre de meilleures conditions à une reconstitution plastique ultérieure du relief mammaire et même d'un mamelon et d'une aréole. La seule critique partiellement persistante à son encontre, ainsi d'ailleurs que des mastectomies partielles, est que, privé de l'exposition large du pédicule axillaire que procure le sacrifice des pectoraux, le chirurgien ne peut mener l'évidement cellulo-ganglionnaire que malaisément et incomplètement. Je m'associe à ceux qui affirment qu'il n'en est rien et sans besoin des artifices, ni de mobiliser le bras ni
sans besoin des artifices, ni de mobiliser le bras ni de sectionner le tendon voire de réséquer le corps charnu du petit pectoral, au risque, en lésant la gracile et précieuse ramification de l'anse nerveuse des pectoraux, de ne conserver qu'un grand pectoral voué à l'inertie et à l'atrophie. Ces petites divergences perfectionnistes témoignent d'une fidélité au principe du curage ganglionnaire total et systématique que certains aujourd'hui ne partagent plus. On ne peut pourtant nier qu'au cas d'envahissement ganglionnaire les chances d'efficacité de tout traitement passent par l'extirpation chirurgicale ; ni que l'intégrité clinique et même macroscopique est démentie par
ni que l'intégrité clinique et même macroscopique est démentie par la microscopie dans une proportion qui atteint en certaines séries un tiers des cas. À cela on ne peut opposer que le risque d'une possible séquelle lymphoedémateuse du membre supérieur capable, dans certains cas, d'évoluer plus ou moins lentement vers la difformité invalidante du « gros bras ». Mais les opérées en sont surtout menacées lorsqu'elles ont subi le renfort d'une irradiation qui conjugue son effet de sclérose à celui de la chirurgie et l'étend au gîte sus-claviculaire. La solution d'un traitement ganglionnaire efficace qui préserverait le drainage lymphatique du
d'un traitement ganglionnaire efficace qui préserverait le drainage lymphatique du membre supérieur ne peut donc être de le confier à la radiothérapie. Même réservée aux aisselles dépourvues de ganglions palpables, son risque de lymphoedème n'est pas nul puisque, justifiée aveuglément par l'hypothèse d'une prise infra-clinique, sa dose ne peut être amoindrie. Ses taux de succès ne sont significatifs que par extrapolation statistique faute de contrôle microscopique. Son taux n'est pas négligeable de ce qu'on appelle récidive et qui n'est que la maturation décelable de microfoyers non stérilisés. Et ces résurgences ganglionnaires, même techniquement rattrapables par la chirurgie à laquelle il
ganglionnaires, même techniquement rattrapables par la chirurgie à laquelle il faut enfin se résoudre, sont beaucoup plus péjoratives que les repullulations mammaires. Un autre moyen plus récemment proposé de ne pas bloquer la lymphe du membre supérieur fait appel à une chirurgie sélective qui se limiterait chaque fois que possible aux deux groupes ganglionnaires réservés au sein. Le principe du curage axillaire total repose sur la notion, qu'on peut dire classique, que la lymphe pathologique peut sauter un relais, voire cheminer à contre-courant. Aujourd'hui, des pathologistes s'affirment en mesure de prouver que ceci s'avère inexact si l'on prend soin d'examiner
prouver que ceci s'avère inexact si l'on prend soin d'examiner tous les ganglions d'un groupe et chacun en coupes sériées. Que par conséquent, le chirurgien, qui reçoit de l'examen histopathologique extemporané la certitude que le double premier relais mammaire externe est indemne, peut se dispenser de pousser plus loin. Il serait prématuré de porter un jugement sur cette proposition car sa pratique n'est pas encore assez popularisée hors des centres les mieux dotés qui concèdent, sous les yeux les plus entraînés, une moyenne de 15 d'erreurs dans les biopsies extemporanées ganglionnaires, lesquelles sont difficiles et ne peuvent disposer d'explorations aussi
ganglionnaires, lesquelles sont difficiles et ne peuvent disposer d'explorations aussi affinées ni aussi abondamment sériées que les études d'évidement axillaire qui ont servi à fonder la doctrine du respect d'un code de circulation lymphatique par le cancer en migration. Il faudrait aussi s'assurer que le chirurgien fournisse au pathologiste ce qu'il faut, sans plus ni moins. Les écrits français récents se réfèrent à une topographie étagée par rapport au petit pectoral qui paraît devoir plus son succès à sa patronymie exogène qu'à son apport de précision. Mieux vaudrait rappeler au chirurgien sélectif que son anatomie de jadis reste vraie et
chirurgien sélectif que son anatomie de jadis reste vraie et la plus fiable et que sa meilleure simplification opératoire tient à la répartition des cinq groupes ganglionnaires en deux axes convergents mais bien distincts. Les deux groupes de premier relais mammaire sont satellites sur la paroi thoracique du pédicule mammaire externe au-dessous de la deuxième côte. Les trois autres groupes, scapulaire inférieur, central, et sous-claviculaire, efférents du membre supérieur et seconds relais du sein, sont contenus dans la lame cellulo-graisseuse qui borde la veine axillaire, de la base de l'aisselle à la première côte. La contrainte d'amputer le sein n'aurait
à la première côte. La contrainte d'amputer le sein n'aurait jamais été remise en question si elle ne portait la double et lourde nuisance psychologique d'attenter à la féminité et de signer un diagnostic redouté. La proportion de foyers microscopiques, infracliniques et infra-radiologiques, plus ou moins éloignés de la tumeur, varie, selon les études, du cinquième aux deux tiers. La sécurité commanderait donc de persister dans la mutilation et de remettre à la chirurgie plastique le soin de restaurer la silhouette. Mais si ces réparations connaissent peu d'échecs totaux, leurs résultats décevants sont assez nombreux, non seulement des reconstructions après
résultats décevants sont assez nombreux, non seulement des reconstructions après amputation mais aussi des plus simples remplacements prothétiques après mastectomie sous-cutanée. En outre, il est généralement admis de réserver l'exérèse purement glandulaire aux cancers infra-cliniques, surtout assortis de prolifération intra-épithéliale galactophorique réputée très diffusante ; et de proscrire cette conservation de l'enveloppe cutanéo-mamelonnaire pour une tumeur clinique comme risquant de laisser persister avec la peau le potentiel de perméation dermotrope par le réseau lymphatique superficiel. Mais cette condamnation n'est pas sans appel si l'on prend soin d'emporter la zone tumorale dans un bloc segmentaire cutanéo-glandulaire. Trois constats d'expérience accumulée autorisent
dans un bloc segmentaire cutanéo-glandulaire. Trois constats d'expérience accumulée autorisent à braver le risque de microfoyers multiples : le taux de récidives locales, cicatricielles ou à distance, après mastectomie partielle est moindre que celui de la probabilité historique admise ; ce taux est très amoindri, une fois sur vingt contre une fois sur cinq dans certaines séries, sous l'effet d'une irradiation à dose supportable de 50 Grays qui ne compromet pas la morphologie du sein conservé : le traitement d'appel d'une récidive après chirurgie partielle, par résection itérative ou par amputation, offre les mêmes chances de survie que celui d'une
amputation, offre les mêmes chances de survie que celui d'une récidive après chirurgie mutilante. Mais tous les cancers ne peuvent bénéficier de la chirurgie conservatrice. Sont d'abord exclus la plupart des formes évolutives dont la chirurgie ne peut être le temps initial. La sélection des cas opérables d'emblée obéit à des contraintes à la fois cancérologiques et plastiques. La résection complète jusqu'au plan pectoral et comprenant la peau en regard présumée suspecte, d'un segment de glande triangulaire à pointe mamelonnaire et à base périmammaire est préférable à la tumorectomie au double point de vue du minimum nécessaire et de la
double point de vue du minimum nécessaire et de la qualité du remodelage. En largeur, les coupes doivent être distantes d'au moins 2 cm des limites tumorales et cette marge de sécurité doit être contrôlée en microscopie extemporanée. Un envahissement ou la présence de micro-foyers annexes commandent de se reporter en zone saine par une recoupe ou de préférer à la conservation soit une mastectomie sous-cutanée soit une amputation. Ces règles font écarter les tumeurs juxtaou sous-aréolaires et celles dont le diamètre dépasse 4-5 cm, car le risque de pluri-focalité croît avec la taille de la tumeur. Il croît aussi
croît avec la taille de la tumeur. Il croît aussi avec la prise ganglionnaire, ce qui doit faire réserver la mastectomie conservatrice aux cas à aisselle libre ou à ganglions d'aspect clinique non spécifique. La résection mammaire segmentaire doit être assortie, par une incision combinée pour les quadrants externes ou séparée pour les quadrants internes, d'un même curage axillaire, total ou sélectif, que l'amputation et suivie éventuellement des mêmes compléments, régional par irradiation des aires ganglionnaires, généraux par chimiothérapie et par hormono-thérapie, indiqués selon les mêmes critères de colonisation ganglionnaire, de grade histopronostique et de récepteurs hormonaux. À la condition
de grade histopronostique et de récepteurs hormonaux. À la condition d'écarter les petits seins dont la portion conservée serait mal modelable, le résultat morphologique de la mastectomie partielle est généralement bon et obtenu plus simplement et plus sûrement que par restauration après mutilation. Ainsi appliquée, la mastectomie partielle avec curage axillaire donne des résultats, évidemment pas supérieurs, mais égaux à la chirurgie radicale et au prix, pour la patiente, d'une sanction moins repoussante et moins décourageante. RÉSUMÉ La chirurgie conservatrice par résection segmentaire cutanéo-glandulaire ou mastectomie partielle, avec curage cellulo-ganglionnaire axillaire, suivie d'irradiation du sein restant, donne, pour les cancers
axillaire, suivie d'irradiation du sein restant, donne, pour les cancers T1-T2 et NO-NI, des résultats égaux à ceux de la chirurgie mutilante et avec les mêmes indications, en cas d'invasion ganglionnaire N+, d'irradiation axillaire, sus-claviculaire et mammaire interne ainsi que de chimiothérapie. KEYWORDS : Chirurgie conservatrice. Sein. Cancer. Mastectomie. SUMMARY : Conservative surgery in the treatment of breast cancer. The conservative surgery by partial mastectomy with axillary nodes dissection, followed by irradiation of the reconstituted breast, gives, for the cancers T1-T2 and NO-N1, similar results to those of radical mutilating surgery and with the same indications, in cases with node
surgery and with the same indications, in cases with node invasion N+, of axillary, clavicular and internal mammary irradiation as well as chemotherapy. KEY-WORDS (Index Medicus) : Breast neoplasms. Surgery. Mastectomy. DISCUSSION M. Michel VERHAEGHE : L'exposé si parfaitement argumenté par M. Cerbonnet a bien montré que des recherches actuelles s'efforcent d'« ajuster » l'exérèse ganglionnaire qui pourrait dans certains cas n'être que partielle, de même d'ailleurs que l'on s'efforce de réduire ou d'éviter l'irradiation de ces territoires si on a vérifié le non envahissement. D'autre part j'insiste aussi sur le fait que les taux de récidives locales sont presque
le fait que les taux de récidives locales sont presque identiques, que la chirurgie soit radicale ou partielle. Enfin il est incontestable que l'un des bénéfices importants des traitements conservateurs, qu'ils soient chirurgicaux ou par irradiations exclusives, est d'avoir enlevé de l'esprit des femmes mais aussi de celui des médecins traitants, la hantise du sacrifice que représentait l'amputation. Tous savent maintenant que la conservation du sein leur donnera des résultats comparables pour la survie, mais très supérieurs en qualité de survie. Il en résulte fort heureusement un accroissement du nombre des cas peu évolués, proposés au traitement. M. Jacques REYNIER
des cas peu évolués, proposés au traitement. M. Jacques REYNIER : Il est nécessaire, parfois qu'une personnalité d'expérience soit appelée, hors toutes confrontations polémiques ou batailles de statistiques, à élever le débat à propos d'un grand sujet de pathologie chirurgicale. Je suis en accord profond avec mon maître Cerbonnet sur son approche du problème ganglionnaire dans le cancer du sein. Il est, en effet, quelque peu irritant que les travaux des anatomistes français soient ignorés dans la grande majorité des publications et que les étages ou les niveaux de Berg ou d'Adair soient les seules références. Cela conduit à des
ou d'Adair soient les seules références. Cela conduit à des propositions techniques de curage qui ne répondent pas à la réalité anatomique de la lame cellulo-lymphatique mammaire externe. Mon maître Delmas me paraît partager cette analyse. Quant à l'attitude vis-à-vis de la lésion mammaire chacun sait combien je suis attaché à la chirurgie dite conservatrice depuis que lors du congrès de chirurgie de 1969, j’ai proposé, dans l’hostilité générale, d’adopter une attitude de nécessité, plutôt que de principe, à l’égard de l’amputation du sein. Quel ne fut pas mon étonnement, lors d’un récent congrès international, de paraître très seul pour
lors d’un récent congrès international, de paraître très seul pour rappeler qu’il est encore, malheureusement certes, des indications pour la mastectomie totale. Les résultats carcinologiques de la chirurgie partielle ne sont comparables à ceux de l'amputation du sein que lorsque les indications demeurent dans les limites du raisonnable et lorsque les techniques tiennent compte de l’analyse sans complaisance du fait pathologique loco-régional. Les résultats plastiques de la tumorectomie ne sont bons que lorsqu’elle se limite à une exérèse élective de la tumeur, car l’étude des diamètres moyens des glandes nous apprend que des tumorectomies élargies à l’environnement glandulaire immédiat pour
apprend que des tumorectomies élargies à l’environnement glandulaire immédiat pour les lésions T2 équivalent à l’ablation des 2/3 de la glande. Mieux vaut à mon sens enlever la glande dans sa totalité. Les résultats plastiques ne sont bons que lorsque l’environnement graisseux péri-glandulaire est riche et surtout lorsque la morphologie mammaire est favorable, et mon maître Cerbonnet a su le rappeler avec pertinence. La reconnaissance encore plus précoce des lésions mammaires et en particulier des formes infra-cliniques permettra un jour, que j’espère prochain, de mieux maîtriser l’évolution à long terme de cette affection. M. René KÜSS : Je suis heureux
de cette affection. M. René KÜSS : Je suis heureux d’avoir entendu Georges Cerbonnet rappeler les publications de Henri Hartmann en 1951 concernant la chirurgie conservatrice dans le cancer du sein. Jeune prosecteur en 1944, j’ai eu la chance d’assister à une communication de ce très grand maître que fut Hartmann sur ce sujet, à l’Académie de chirurgie. Il apportait sa statistique à propos de 80 observations et avait dit son étonnement de constater que les résultats obtenus par mammectomie partielle (faite par erreur de diagnostic et qui sera rectifiée par l’examen anatomo-pathologique) étaient très sensiblement voisins de ceux observés
par l’examen anatomo-pathologique) étaient très sensiblement voisins de ceux observés après l’opération de Halsted. Et il signalait que le pourcentage de récidive locale était sensiblement le même que celui observé après l'amputation élargie, d’où il concluait que les métastases à distance, observées dans les deux types d’interventions, étaient pré-existantes à l’intervention et sans rapport avec la partie restée du sein. Malheureusement, le dogme de la chirurgie élargie en cancérologie était inébranlable à cette époque. Hartmann ne fut pas suivi dans ses réflexions et il aura fallu plus de 30 ans pour restreindre et voir disparaître les mutilations engendrées par l’opération
pour restreindre et voir disparaître les mutilations engendrées par l’opération de son contemporain d’outre-Atlantique. M. CERBONNET : — à M. Reynier : J’accorde que le volume de sein restant après résection ne permet pas toujours une réfection satisfaisante. C’est pourquoi j’ai indiqué de récuser les petits seins. — à M. Verhaeghe : La chirurgie conservatrice entraîne, non pas une détection plus précoce, mais une confiance moins ralentie et moins réticente en la chirurgie nécessaire, ce à quoi j’ai fait une allusion terminale en qualifiant la mastectomie partielle de « sanction moins repoussante et moins décourageante ». Chirurgie des malformations congénitales