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la responsabilité des praticiens vis-à-vis de la surconsommation médicale. Conscient de ce qu'il coûte à la société, le PH est aussi confronté à la surenchère scientifique et technique de la médecine : l'éventail des possibilités diagnostiques s'est diversifié et complexifié, tant dans le domaine d'imagerie, d'explorations multiples, que dans le domaine proprement biologique incluant l'analyse génétique tandis que l'arsenal thérapeutique ne cesse de s'étendre ; il était inévitable que l'exercice de la médecine hospitalière évolue ainsi d'une pratique essentiellement clinique, où intervenait en priorité l'établissement d'une observation par le biais d'un interrogatoire long et minutieux et d'un examen au lit
d'un interrogatoire long et minutieux et d'un examen au lit du malade exhaustif et répété, à une pratique beaucoup moins basée sur l'expérience clinique qu'étayée sur une série toujours renouvelée d'examens autrefois dits complémentaires et désormais incontournables. On peut regretter la perte de compétences cliniques, et le temps où la médecine interne était reine ; on ne peut refuser les progrès concédés par la technologie paraclinique ; et il faut bien en admettre le surcoût. Reste pour le PH à la fois l'angoisse du choix de la méthodologie diagnostique et thérapeutique et l'amenuisement inexorable de son rôle, puisqu'il n'est qu'un
thérapeutique et l'amenuisement inexorable de son rôle, puisqu'il n'est qu'un intervenant dans une chaîne d'actes. Si le malade réclame de plus en plus la reconnaissance de sa singularité, le système sécrète un éloignement toujours plus accentué de la personne, et engendre pour le PH une déshumanisation croissante de son rôle au profit d'une technicité accrue dans un réseau relationnel assorti d'un désengagement individuel. Du reste cette évolution est identique chez le personnel soignant non médical, sur qui repose cependant l'essentiel de la relation au quotidien avec le patient. Ce remplacement d'un rôle personnel fort par un réseau d'intervenants est un
d'un rôle personnel fort par un réseau d'intervenants est un phénomène nouveau dans la société actuelle, qui commence à peine à être étudié 8. Du reste, l'existence de réseaux officiellement institutionnalisés à l'hôpital autour du patient mais aussi hors hôpital par le biais de divers systèmes peu à peu mis en place, par exemple réseau ville/hôpital, ou réseau interdisciplinaire de cancérologie est généralement considérée d'un œil favorable par les PH qui y voient un progrès et pour l'économie de santé et pour le patient grâce à l'éviction de consultations redondantes, tandis que devraient s'estomper les « blancs » de la
tandis que devraient s'estomper les « blancs » de la prise en charge et se développer des liens entre la vie quotidienne des gens, par exemple habitudes alimentaires ou conduites addictives, et les intervenants plus sophistiqués dont l'hôpital est le stade ultime. Mais la situation est paradoxale : en parallèle au plaisir d'être un rouage compétent d'un système efficace se fait jour chez le PH le sentiment justifié d'une perte d'autonomie, sa souveraineté de médecin étant battue en brèche par l'immersion dans un système où chaque intervenant est tributaire des autres, où des comptes sont à rendre aux confrères, à
autres, où des comptes sont à rendre aux confrères, à son administration, aux tutelles. sans même évoquer le poids de la communauté médicale internationale et de la dictature de l'anglais. Cette diminution de l'importance du rôle personnel entre en résonance avec le sentiment de perte de prestige qui affecte l'ensemble de la communauté médicale. Ce dernier sentiment est renforcé par les changements intervenus non plus dans la pratique hospitalière mais dans la société, constatés à la fois au travers de l'évolution des attitudes et mentalités des patients et au travers de la dégradation des conditions de vie. INSATISFACTION À CONSTATER
de la dégradation des conditions de vie. INSATISFACTION À CONSTATER L'INEFFICACITÉ DE SOINS ACHOPPANT DEVANT LES PROBLÈMES SOCIAUX La réalité de la dégradation sociale s'affiche dans les hôpitaux. C'est certainement une conséquence heureuse de la médicalisation grandissante et de la prise de conscience des droits de chacun à être soigné : autrefois, l'hôpital était un hospice, mais la grande masse des misérables échappait à tout contrôle médical et n'abordait l'hôpital que pour y mourir. Il en va différemment à présent, et la CMU (couverture médicale universelle) a officialisé la chose ; l'égalité de tous pour le médecin est un principe
; l'égalité de tous pour le médecin est un principe éthique depuis Hippocrate, la loi en donne désormais les moyens administratifs. Reste à faire face à ces patients épuisés par la vie, leur travail ou leur absence de travail, marginalisés parfois, fragilisés toujours. Les cas extrêmes sont représentés par les SDF, et on oublie souvent que l'acronyme est né il y a trente ans dans les registres des hôpitaux et les mains courantes des commissariats. La multiplication de ces cas rend difficile l'exercice médical, au point d'avoir nécessité la création de formation spéciale universitaire, par exemple le DIU (diplôme interuniversitaire)
de formation spéciale universitaire, par exemple le DIU (diplôme interuniversitaire) « santé et précarité : prise en charge sociale et médicale » organisé à Paris, car dit Dominique Farge, professeur de médecine interne à Saint-Louis, « les médecins et plus encore les hospitaliers continuent de méconnaître cette réalité sociale quand ils ne la rejettent pas. Car bien souvent ceux que l'on appelle les exclus, les démunis, les SDF leur font peur. Ils n'ont pas été préparés à cela ». Pourtant, les PH sont viscéralement attachés à la notion de médecine de qualité pour tous. C'est la grandeur et la justification
de qualité pour tous. C'est la grandeur et la justification même du service public qui est ici en jeu. Or, la précarité des conditions de vie de certains patients rend souvent difficile l'instauration de certains traitements et dérisoires les conseils de mieux vivre pour le quotidien : le séjour à l'hôpital ne résout pas tous les problèmes, il faut prévoir la suite, savoir si les conditions de logement, de revenus, d'équilibre familial permettront une prise psychologique ou thérapeutique au long cours, une chimiothérapie à domicile, une démarche de sevrage vis-à-vis de l'alcool, les médicaments ou la drogue. De fait, la
de l'alcool, les médicaments ou la drogue. De fait, la proposition de traitement devra prendre en compte l'environnement social, faute de quoi le PH s'exposerait à constater l'inefficacité de soins achoppant devant les problèmes sociaux. Par ailleurs le PH, à qui l'allongement de la DMS (durée moyenne de séjour) sera éventuellement reproché, constatera impuissant l'insuffisance du nombre des assistantes sociales en milieu hospitalier et la difficulté à trouver des places en structure de post-cure. et regardera son patient en difficultés remplir un lit qu'il pourrait libérer. Parallèlement, le comportement des malades a changé : insensiblement, les patients se sont transformés
malades a changé : insensiblement, les patients se sont transformés en clients. La relation médecin/malade paye un prix fort à l'évolution mercantile de nos sociétés. Hospitalisation publique ou privée, le patient en veut désormais pour son argent. La sécurité sociale et l'État, c'est lui. Ce faisant, il agit en citoyen, et c'est très bien ainsi. Il a droit au meilleur soin ; il a droit à un environnement hospitalier décent ; il a droit à plus d'égards, plus d'attention, surtout plus d'explications concernant son état. Personne, et surtout pas le personnel hospitalier, ne met en cause la légitimité de ces
personnel hospitalier, ne met en cause la légitimité de ces nouvelles exigences, même si elles supposent des facultés d'échanges et de respect humains peu mobilisables dans le contexte actuel des hôpitaux. Pour le praticien, la problématique qui se fait jour ici est déroutante : il lui faut oublier ses doutes et ses tensions personnelles pour aborder un malade qui ne lui accorde plus le crédit illimité d'autrefois, qui va parfois discuter âprement informations et propositions, et revendiquer une relation d'égal à égal. Cette confusion des genres tend à oublier la nécessaire autorité du savoir et à altérer le caractère si
nécessaire autorité du savoir et à altérer le caractère si singulier de la relation médecin/malade. L'analogie avec la perte d'autorité et de prestige dont souffrent les enseignants est ici criante. D'une autre manière également se traduisent les évolutions sociétales : la Population dans son ensemble a un rapport différent à la santé, dans une logique désormais consumériste : tout, tout de suite, pour n'importe quoi ou presque. Il ne s'agit ici ni de remettre en cause quelque droit à la santé que ce soit, ni d'emboucher les trompettes de la surconsommation médicale. Les gens veulent être mieux soignés, ils le
surconsommation médicale. Les gens veulent être mieux soignés, ils le seront plus longtemps du fait du vieillissement de la Population, ce n'est pas le lieu d'en débattre. Il s'agit de percevoir le retentissement sur le fonctionnement des hôpitaux, et sur la relation PH/malade, de la disparition quasi généralisée de questionnement devant certains problèmes personnels dont la solution ne semble actuellement envisagée que dans un cadre technique, et massivement transférée sur les structures de soins, médecin de ville, mais aussi consultations hospitalières et services d'urgence, qui fonctionnent en loupe grossissante des maux de nos contemporains, et voient affluer certes les infarctus
maux de nos contemporains, et voient affluer certes les infarctus du myocarde et autre appendicite, mais aussi delirium tremens, insomnie, dépression, crises d'angoisse, enfants battus, femmes violées, vieillards en fin de vie. Comme si l'hôpital devait incessamment, en plus de ses missions traditionnelles, réparer du tissu social ce que la société altère. Mais la réponse sera essentiellement technique : le geste et le médicament adaptés à la situation. La prise en charge psychologique ne se fera pas ou bien mal, le problème de fond ne sera pas réglé, le patient jugera peut-être que le système de santé a failli à
jugera peut-être que le système de santé a failli à sa mission, le praticien aura comme un goût d'échec. Devant les problèmes sociaux, la meilleure médecine du monde ne peut que constater son impuissance. Limitation financière à l'exercice, obligation à faire siennes des préoccupations économiques par culture étrangères et à acquérir les savoirs ad hoc (notion de gestion, rentabilité, points ISA.), culpabilité plus ou moins rampante devant le coût croissant des financements, dilemme éthique du choix thérapeutique conditionné et empoisonné par les problèmes de coût, les causes de tension sont grandes pour les PH, et se doublent comme il vient
grandes pour les PH, et se doublent comme il vient d'être dit d'une perte de souveraineté et d'une dévalorisation de leur rôle individuel. Dans le même moment, l'institution hospitalière est tenue de faire face à des exigences nouvelles : prouver sa maîtrise technologique et mettre en place les contrôles correspondants, prouver la compétence professionnelle de ses acteurs, étendre la prise en charge à l'ensemble du territoire géographique et social de manière égalitaire, élargir ses missions traditionnelles de recherche aux domaines nouveaux de l'environnement, avec une vigilance accrue pour les problèmes de dépistage de nuisances diverses pollution, alimentation, stress multiples, le
de dépistage de nuisances diverses pollution, alimentation, stress multiples, le tout avec une amélioration de l'écoute et du dialogue vis-à-vis du patient. Ce discours officiel de projet humaniste se heurte de plein fouet aux impératifs économiques généraux et aux modalités d'application de l'actuelle culture managériale des entreprises. Or, quand la matière première de l'entreprise est l'Homme dans sa dimension corporelle et mentale, les critères de rentabilité ne peuvent qu'aboutir à une impasse fonctionnelle et éthique. Pris dans ce jeu d'exigences contradictoires, conscients que leurs immenses possibilités technologiques ne pourront pas résoudre des problèmes humains et sociétaux qui les dépassent, avertis
résoudre des problèmes humains et sociétaux qui les dépassent, avertis du coût financier énorme de leurs pratiques mais cramponnés à leur volonté de voir l'hôpital public rester ouvert à tous pour des soins de haut niveau, les praticiens hospitaliers s'épuisent à résister à l'influence mercantile qui s'y fait jour. Jusqu'à quand pourront-ils le faire ? NOTES TECHNIQUES ET ABRÉVIATIONS La machinerie administrative À l'échelle nationale : Ministère de l'Emploi et de la Solidarité : ministère de tutelle, à travers le secrétariat à la Santé. DHOS : direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins ; office ministériel pour toutes les
de l'offre de soins ; office ministériel pour toutes les questions d'hospitalisation DASS : direction de l'assistance publique CNAM : caisse nationale d'assurance maladie, partenaire essentiel dans le financement des dépenses de santé ONDAM : objectif national de dépenses d'assurance maladie : depuis 1996, fixe l'enveloppe budgétaire nationale à ne pas dépasser ; le montant est voté par le Parlement. CMU : couverture médicale universelle : permet à toute personne en situation régulière de bénéficier d'une prise en charge par la Sécurité sociale. À l'échelle régionale DDASS : échelon départemental de la DASS ; DRASS, échelon régional ARH ; agence
de la DASS ; DRASS, échelon régional ARH ; agence régionale d'hospitalisation : instance de décision introduite dans le cadre de la régionalisation, dans le but de contrôler la complémentarité et la pertinence de l'offre de soins ; le directeur de l'ARH fonctionne comme un « préfet de santé » ; c'est l'ARH qui détermine le montant de l'allocation de ressources accordée à chaque établissement, en fonction de l'enveloppe régionale et de ses indices d'activité. SRHOS : schéma régional d'organisation, devant prendre en compte la totalité de l'offre de soins, avec complémentarité des établissements, publics ou privés, entre eux. À
avec complémentarité des établissements, publics ou privés, entre eux. À l'échelle d'un établissement GA. : conseil d'administration : comprend le directeur (émanant d'une école d'administration, jamais un médecin sauf CAC), des représentants des tutelles, des usagers, de la CAM, du personnel paramédical et des médecins dont le président de la CME. CME : commission médicale d'établissement : instance consultative, comprenant tous les chefs de services et un nombre égal de PH non chefs élus par l'ensemble des PH, et des représentants d'autres catégories de médecins (attaché, PAC.). CTE : commission paritaire technique d'établissement : équivalent de la CME pour le
paritaire technique d'établissement : équivalent de la CME pour le personnel non médical. Plateau technique : ensemble des moyens technologiques contribuant au diagnostic et/ou au traitement : radiologie, scanner, IRM, microbiologie, biochimie, anatomie et cytologie pathologiques, physique nucléaire, etc., généralement variable d'un établissement à l'autre. Critères d'évaluation d'activité RMo : référence médicale opposable : pas à proprement parler un indicateur d'activité, mais un outil de contrôle de qualité visant à uniformiser les pratiques, à fixer la norme en matière d'explorations et de traitement. DIM : département d'information médicale. C'est là qu'aboutissent les informations codées concernant l'activité médicale (RSS) ; c'est
qu'aboutissent les informations codées concernant l'activité médicale (RSS) ; c'est un médecin en général issu de la santé publique qui est responsable du DIM. 4 P RsS : résumé standardisé de sortie, prépare la codification informatique des pathologies présentées par un patient pendant son séjour ; RUM : résumé d'unité médicale ; le RSS est constitué d'un ou plusieurs RUM. PMI : programme de médicalisation des systèmes d'information, permet l'analyse médico-économique de l'activité hospitalière, à partir du codage informatique des divers actes effectués et maladies traitées. DSM : durée moyenne de séjour d'un patient dans une unité en médecine, chirurgie,
de séjour d'un patient dans une unité en médecine, chirurgie, obstétrique ; l'un des indices de rentabilité. ISA : indice synthétique d'activité ; moyen d'évaluation de l'activité d'une unité de soins. Rapporté au budget, il permet de calculer la « valeur du point ISA » qui va apprécier la rentabilité de cet hôpital, en particulier en comparant les divers hôpitaux entre eux. Financement d'un hôpital Enveloppe annuelle accordée par la DDASS et l'ARH selon un taux directeur national, dépendant du budget global des hôpitaux, pondéré par un facteur destiné à corriger les importantes inégalités régionales (l'Ile-de-France, la plus richement dotée
corriger les importantes inégalités régionales (l'Ile-de-France, la plus richement dotée en établissements et moyens divers, se voit ainsi attribuer depuis quelques années un taux directeur plus bas que la moyenne nationale) ; par ailleurs, la rentabilité de l'établissement intervient dans l'attribution du budget, les plus coûteux étant défavorisés dans un souci d'équilibre, ce qui a souvent un effet pervers. Système contrat/objectifs/moyens Un établissement (CME+ CPTE+ direction des soins infirmiers) élabore un projet déterminant les choix de l'établissement en matière de soins (type de spécialités, d'explorations, filières thérapeutiques, etc.) et les moyens conséquents (personnels, technologies, locaux.), le CA le présente aux
moyens conséquents (personnels, technologies, locaux.), le CA le présente aux tutelles régionales DDASS et ARH qui, si elles l'acceptent, garantiront le financement pour une période (5 ans) au bout de laquelle une évaluation décidera si le contrat a été tenu, c'est-à-dire si les pratiques hospitalières sont conformes au projet et n'ont pas dépassé l'enveloppe budgétaire. quelques idées quelques réflexions sur un socialisme du XXIe siècle Jacques Legrand Contribuer à une réflexion sur l'avenir du socialisme, au-delà de la contribution à une histoire du socialisme, au-delà de la responsabilité sociale que comporte cette implication, est un investissement intellectuel majeur dans le
comporte cette implication, est un investissement intellectuel majeur dans le devenir historique certes, mais aussi dans les modes de pensée par elle-même de la société et de son mouvement. La présente contribution donnera de ce point de vue une double signification à l'idée selon laquelle penser dans la dernière année du XXe un socialisme pour le XXIe siècle n'a de sens qu'en opérant une sortie de « l'anachronisme ». En d'autres termes, il s'agit de comprendre et de marquer simultanément qu'une telle réflexion ne saurait faire passer pour une prospective l'inversion d'une rétrospective historique et qu'un centre de gravité essentiel
l'inversion d'une rétrospective historique et qu'un centre de gravité essentiel doit en être le rapport de la société au temps de son propre devenir. L'ampleur de l'enjeu conceptuel, et sans doute aussi pratique, semble tel qu'il ne peut qu'inciter à la disponibilité de l'écoute et du regard, à la prudence et à une inépuisable modestie. Il est tout aussi évident qu'il appelle aussi à repousser la tentation et les facilités des préférences, des sympathies comme des antipathies théologiques. Le socialisme n'est pas l'héritier orphelin d'une expérience avortée, simple porteur désormais d'un héritage, que celui-ci soit perçu comme héroïque ou tragique.
d'un héritage, que celui-ci soit perçu comme héroïque ou tragique. Il ne peut non plus se replier, une fois passée la vague tumultueuse des évènements, sur une démarche qui se fixerait pour but de reprendre un mouvement vers l'avant, débarrassé et nettoyé des « erreurs du passé ». Plus que jamais penser le socialisme, c'est sortir tout à la fois des modèles ou des nostalgies, rejeter le culte de formules ou de paroles investies d'une valeur magique et, paradoxalement, en une citation célèbre, rappeler que « le communisme n'est ni un état qui doit être créé ni un idéal sur
un état qui doit être créé ni un idéal sur lequel la réalité devra se régler, mais le mouvement réel qui abolit l'état actuel » (K. Marx, F. Engels, L'idéologie allemande). C'est aussi poser de façon radicale qu'il n'existe pas, qu'il ne peut exister une « science du socialisme » qui serait autre chose que le mouvement des sciences et, dans le meilleur des cas, que la rencontre de celui-ci avec les besoins et les contradictions de la société. Le recours et la contribution à ce mouvement est désormais inséparable du rappel de ce que les affirmations contraires, l'érection d'un
du rappel de ce que les affirmations contraires, l'érection d'un corps de doctrine en science autonome, l'auto-proclamation d'un « socialisme scientifique » surplombant de sa légitimité le devenir de l'homme, de la société et du monde, ont conduit à d'immenses tragédies et peut-être à des inflexions majeures du cours de l'histoire humaine. C'est donc non dans une évocation mais dans une contribution à la compréhension de la problématique prospective abordée ici que s'inscrit le retour sur l'histoire récente et sur certains de ses traits essentiels. Dans les pays concernés, mais aussi dans l'esprit et le cœur de beaucoup de ceux
aussi dans l'esprit et le cœur de beaucoup de ceux qui ont vécu, où qu'ils l'aient fait, les dernières décennies, des cicatrices sont encore fraîches et la gestion de l'héritage est fréquemment douloureuse. Ce n'est toutefois pas cet aspect qui est le plus frappant. À une époque qui a stimulé la réflexion sur les parentés et contradictions entre histoire et mémoire, la « place historique de l'amnésie » dans la crise et la disparition de maints régimes socialistes mérite une grande attention. D'une part, il est clair, et de nombreuses enquêtes et observations l'attestent, qu'il ne saurait être question dans
enquêtes et observations l'attestent, qu'il ne saurait être question dans les sociétés concernées de « nostalgie » à l'égard du socialisme en tant que tel. Les intéressés font en général un bilan à la fois complexe et contrasté des avantages et des inconvénients que présentait la « situation ancienne ». Il est caractéristique que dans les discours tenus à cette occasion, le socialisme est rarement nommé autrement que par référence plus ou moins explicite, facilement sarcastique, à un vocabulaire naguère obligatoire. Quand les questions sont plus directes, il apparaît clairement que les regrets liés en tant que tels à la
que les regrets liés en tant que tels à la disparition du régime sont marginaux, et que ses tares, qu'il s'agisse du manque de démocratie (proclamée comme assurée) ou de l'incapacité économique à assurer un niveau de satisfaction des besoins conforme aux attentes de la société, mais aussi aux promesses faites, l'emportent en général largement dans les esprits. Dans le même temps, on ne rencontre que ou pas de manifestations majeures d'un esprit de revanche. Outre que des situations qui auraient pu s'avérer lourdes de violences, jusqu'à des risques de guerre civile, ont été pour l'essentiel évitées, les idéologues de
guerre civile, ont été pour l'essentiel évitées, les idéologues de la « décommunisation » ont été largement récusés par les sociétés elles-mêmes (les cas contraires étant souvent liés à une interférence extérieure, comme les mesures prises dans le cadre de la réunification allemande). Outre la naturelle recherche d'une vie sociale pacifiée et stabilisée après les remous de la rupture politique et économique des années quatre-vingt, partagée par la plupart de ses acteurs (jusqu'aux dirigeants des États socialistes en crise parlant alors de façon répétée de la nécessité de faire de leur pays un pays « normal »), le phénomène en