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aiguë après la première et unique application de rayons. Nous croyons avoir suffisamment montré qu'on aurait tort de séparer le champ de l'appendicite chronique de celui de l'appendicite aiguë. Suivant l'axiome de Razetti, l'appendicite est une maladie chronique interrompue par des épisodes aigus. Donc, en tous les cas, il s'agit d'une seule maladie qui commande l'intervention dès qu'elle est reconnue. C'est dans la forme aiguë que l'appendicite se révèle brutalement dangereuse. Les mauvaises surprises, les "accalmies traîtresses" de Dieulafoy, les méfaits de l'appendicite aiguë; ne se comptent plus. Tous ceux qui me lisent ne chercheront pas longtemps pour en trouver
qui me lisent ne chercheront pas longtemps pour en trouver de tristes exemples. Souvent le diagnostic est d'autant plus facile que nous songeons de suite, devant un malade qui souffre du ventre, à la possibilité d'une appendicite. Souvent aussi, à cause de l'allure si variée que peut prendre la maladie, à cause des complications rapides qui se surprennent, que d'erreurs de diagnostic et que de catastrophes ! Et cela se comprend bien, car dans tous ces cas, on n'a pas les moyens de longues investigations cliniques, de procédés de laboratoire perfectionnés. Il faut aller vite, le temps presse et, de
perfectionnés. Il faut aller vite, le temps presse et, de la rapidité de la décision et de l'intervention chirurgicale, dépend le succès. Or, trop fréquemment, on perd du temps, et dans l'appendicite aiguë, le temps, c’est la vie. On croit parfois à une autre maladie, on attend que la symptomatologie se dessine mieux, que le diagnostic soit confirmé, et on opère alors — non plus une appendicite — mais une péritonite généralisée dont on connaît l'évolution particulièrement grave. La routine est tellement puissante qu'il est bien difficile d'empêcher une mère, quand son enfant souffre du ventre, de donner une purge
quand son enfant souffre du ventre, de donner une purge et de croire à une indigestion. Il y a cinq ans, un jeune garçon de 12 ans (observ. 1) revient du lycée vers 6 heures en se plaignant de coliques dans tout le ventre; il dit qu'il a mangé du boudin au déjeuner et qu'il n'a pu le digérer; il vomit, a des frissons et se couche. Le lendemain, purgation; un médecin appelé pense à une intoxication alimentaire et maintient le malade à la diète. Je fus appelé auprès de cet enfant après plus de quarante-huit heures. Il était en
cet enfant après plus de quarante-huit heures. Il était en pleine péritonite générale. Opération d'urgence. Issue de liquide purulent en grande quantité; l'appendice gangrené et perforé est extirpé facilement. Drain et mèche. Contre-incision médiane avec un gros drain et une mèche dans le Douglas. Les suites opératoires furent très mouvementées et pénibles; le ventre restait ballonné, le pouls petit, et pendant huit jours on désespéra de sauver le malade; puis, peu à peu, la réaction péritonéale s'éteignit et la guérison survint. Malgré toutes nos angoisses, ce cas se termina heureusement. En voici un plus triste: En juillet 1926, un jeune
En voici un plus triste: En juillet 1926, un jeune homme de 20 ans (observ. 2) de constitution robuste, rentre chez ses parents en souffrant du ventre. Le médecin de la famille, homme d'âge et d'expérience, déclare qu'il s'agit d'une crise d'entérite aiguë et maintient le malade au lit et à la diète. Le lendemain soir, comme le médecin parlait en vacances, il présente son malade au jeune confrère qui le remplace en lui disant : « Rien de spécial, crise d'entérite qui va s'atténuer. Ça pourrait aussi être une appendicite. D'ailleurs, si ce diagnostic se confirme, il n'y a
appendicite. D'ailleurs, si ce diagnostic se confirme, il n'y a qu'à laisser refroidir. Je laisse toujours refroidir mes appendicites. Quand j'ai fait opérer des appendicites à chaud, j'ai eu trop de morts à déplorer. » Au matin du deuxième jour, le nouveau médecin qui ne partageait pas les mêmes idées, inquiet de l'évolution de la maladie, m'appela en consultation. L'examen fut rapide et le diagnostic ne présentait aucune difficulté. Péritonite générale d'origine appendiculaire. Opération d'urgence. Appendice perforé, fausses membranes disséminées sur les intestins rouges et dilatés, pus abondant. Drain et mèche. Contre-incision médiane. Mickulicz dans le Douglas. Il y eut
mèche. Contre-incision médiane. Mickulicz dans le Douglas. Il y eut une sédation marquée après l'opération et nous eûmes beaucoup d'effroi. Mais, rapidement, le ventre se ballonna, le pouls filiforme contrastait avec une température dépassant à peine 38° et, le sixième jour, ce pauvre garçon mourait, mettant dans la désolation ses parents dont il était le fils unique. Et je suppose que ce cas, malheureux parce qu'il fut opéré beaucoup trop tard, a dû renforcer la conviction du vieux médecin sur la gravité des opérations d'appendicite à chaud. Je rapporte maintenant une observation qui pour être moins dramatique est aussi pleine
une observation qui pour être moins dramatique est aussi pleine d'intérêt. Mme C*** (observ. 3) avait depuis de longues années de l'entérite muco-membraneuse. En février 1926, elle souffrait davantage, avait des selles diarrhéiques et un point douloureux dans la fosse iliaque droite. Elle va consulter à l'hôpital dans un service des affections digestives : on confirme le diagnostic d'entérite muco-membraneuse et on lui donne un régime et un traitement appropriés. Légère amélioration qui permet à la malade de reprendre son travail. Dans la nuit du 26 février, elle est prise subitement de vomissements et de violentes douleurs abdominales; elle est
subitement de vomissements et de violentes douleurs abdominales; elle est transportée à l'hôpital et opérée d'urgence pour appendicite aiguë. Les suites opératoires furent pénibles et il se produisit, au huitième jour, une fistule stercorale; cette malade garda sa fistule pendant six mois. Appelé à l'examiner en août 1926, je fus assez heureux pour lui suturer sa fistule et lui refaire une paroi solide. Entérite, entéro-côle et lypho-colie sont des termes constamment mêlés à celui d'appendicite et, en pratique, il est difficile de faire une dissociation bien nette. Nous sommes loin de la période où Dieulafoy tonnait contre les chirurgiens qui
de la période où Dieulafoy tonnait contre les chirurgiens qui extirpaient des appendices en apparence sains et réservait toute sa miséricorde aux « blessés du ventre ». L'expérience a montré que, à la base de toutes les infections non spécifiques du tractus intestinal, on trouve une lésion initiale de l'appendice. Et de même que l'appendicite peut être la cause d'entérite et de typhlo-colie, ces maladies s'accompagnent presque toujours d'appendicite. Comme le dit Comby : « Parmi les infections et intoxicaions intestinales, aucune ne prédispose plus que l'entéro-colie muco-membraneuse à l'appendicite. » M. Letulle fait aussi remarquer que « toutes les
» M. Letulle fait aussi remarquer que « toutes les inflammations de l'intestin retentissent et se marquent, mais amplifiées au maximum sur les parois de l'appendice ». Il paraît désormais démontré aujourd'hui que l'appendicite coexiste presque toujours avec l'entérite et, dès lors, crée pour les malades un sérieux danger. Si le traitement de l'entérite est d'ordre médical, celui de l'appendicite est d'ordre purement chirurgical; bien mieux, il a souvent suffi d'extirper LA MEDECINE INTERNATIONALE ILLUSTREE 45 l'appendice pour voir s'atténuer ou même disparaître les symptômes de l'entérite. Par contre, comme l'écrit Noël Fieissinger : « Il vaut mieux affirmer une
l'écrit Noël Fieissinger : « Il vaut mieux affirmer une appendicite qui n'existe pas que de passer à côté d'une appendicite qui existe. » Aussi, en présence d'une infection intestinale, est-il préférable d'enlever l'appendice que d'attendre l'apparition d'une crise aiguë. C'est ce que Reclus disait dans sa réponse à Dieulafoy : « Si nous plaignons les blessés de Plombières et de Châtellier de souffrir encore de leurs spasmes intestinaux, nous nous séparons de notre collègue pour les féliciter chaudement de n'être plus, grâce à l'appendicectomy, sous le coup des catastrophes toujours à craindre avec l'appendicite. » Toutes les maladies aiguës
toujours à craindre avec l'appendicite. » Toutes les maladies aiguës de l'abdomen peuvent prendre le masque de l'appendicite aiguë et prêter à de regrettables confusions. Même des affections aiguës générales, spécifiques ou non, ont été prises pour l'appendicite. Il en est résulté des interventions chirurgicales faites à un moment qui n'était pas opportun et qui ont pu aggraver dans une certaine mesure un pronostic déjà sérieux. La grippe à forme intestinale, la dysenterie, les affections thoraciques à prédominance droite, la rougeole, la scarlatine et surtout la fièvre typhoïde peuvent ressembler à l'appendicite aiguë. Nous avons opéré (observ. S) il-y a
à l'appendicite aiguë. Nous avons opéré (observ. S) il-y a un an un colon d'Indo-Chine atteint depuis longtemps de dysenterie. Pendant un séjour à Paris, il fut pris de douleurs violentes, de diarrhée, de fièvre, et il mettait tous ces signes sur le compte de sa maladie chronique. Mais, devant l'allure inquiétante des symptômes le médecin me fit appeler et j'ouvris un volumieux abcès d'origine appendiculaire. Les suites opératoires furent simples, mais on peut songer à ce qui serait arrivé si la crise était survenue dans la propriété qu'exploitait le malade, loin de tout centre chirurgical. La fièvre typhoïde, les
malade, loin de tout centre chirurgical. La fièvre typhoïde, les infections paralyphiques, dont on connaît le siège de prédilection des lésions à la fin du grêle, simulent parfois l'appendicite d'autant que les relations entre ces affections sont complexes. LeJars distingue trois cas : a) Tantôt on croit à une appendicite et il s'agit d'une fièvre typhoïde; b) Tantôt on croit à une fièvre typhoïde et c'est une appendicite; c) Tantôt, enfin, la fièvre typhoïde et l'appendicite existent simultanément. Voici une observation résumée, empruntée à Kelly et Hurdon (!) : Une nurse de 23 ans (observ. 1) est prise pendant son
nurse de 23 ans (observ. 1) est prise pendant son service d'une douleur « excruciant » dans le ventre, dur, ballonné; vomissements. Température 41°. On diagnostique une appendicite perforante aiguë et on opère à la dixième heure; on trouve les intestins hyperémies ainsi que l'appendice qu'on enlève, l'entende normal. Une fièvre typhoïde des plus typiques se produisit qui dure cinq semaines et se termine par la guérison. Dans des cas semblables, anormaux, mais assez fréquents, le temps manque pour rechercher les caractères distinctifs des deux maladies et, pour faire les examens de laboratoire nécessaires. Certes, dans le doute, mieux vaut
examens de laboratoire nécessaires. Certes, dans le doute, mieux vaut opérer pour ne pas courir le risque de voir évoluer une péritonite en face de laquelle on serait désarmé; mais, par contre, on comprend que l'évolution d'une fièvre typhoïde, parfois grave, soit un moment bien mal choisi pour l'extirpation d'un appendice. Lorsqu'une maladie aiguë se déclare brusquement avec son cortège de symptômes indiquant une réaction péritonéale, le chirurgien est toujours enclin à penser à l'appendicite aiguë. Il a raison, car il n'ignore pas l'extrême fréquence de cette affection. Mais, malheureusement, il y a beaucoup d'autres lésions des organes abdominaux qui
il y a beaucoup d'autres lésions des organes abdominaux qui peuvent ressembler à l'appendicite aiguë. Il s'ensuit des confusions souvent regrettables qui égarent le meilleur clinicien et peuvent faire perdre un temps précieux. Qu'il s'agisse de cholécystite aiguë, de perforation d'ulcère de l'estomac ou du duodénum, d'occlusion intestinale, d'infection des annexes, la symptomatologie est souvent diffuse, la menace est grave, et la décision doit être prompte. Et, si l'on commet une erreur, on peut, soit extirper un appendice qui n'était pas malade, soit au contraire chercher ailleurs alors qu'une simple appendicectomie pouvait sauver le malade. Les méfaits de cette sorte
appendicectomie pouvait sauver le malade. Les méfaits de cette sorte sont nombreux, et il n'est point témoignage de chercher longuement pour en trouver des exemples. Un homme de 40 ans (observ. 10) est pris brutalement de douleurs abdoominales et présente rapidement des signes de péritonite. Tout permettait de croire à une appendicite; on fait une incision latérale droite et, après avoir épongé un liquide purulent abondant, on extirpe un appendice ni gangrené, ni perforé. Une laparotomie médiane montra qu'il s'agissait d'une perforation d'un ulcère gastrique qui fut suturé. Mais le malade ne put résister à l'intervention et mourut trois jours
malade ne put résister à l'intervention et mourut trois jours après. Des cas analogues sont fréquents; les éléments du diagnostic différentiel échappent parfois à l'observateur le plus averti et les distinctions qu'on a établies n'ont rien d'absolu. Il en est de même pour l'occlusion intestinale dont les causes sont multiples et qui peut être due d'ailleurs à l'appendicite elle-même. Lancé en a rapporté un cas intéressant que nous résumons (observ. 11): Un jeune homme de 19 ans est pris le soir d'un point douloureux dans la fosse iliaque gauche avec suppression des matières et des gaz, Ricard posa le diagnostic
suppression des matières et des gaz, Ricard posa le diagnostic d'occlusion intestinale et pratiqua le matin une laparotomie médiane. Il trouva les anses grêles rouges et distendues; en les déroulant, il leva sans doute l'obstacle car l'on entendit des gargouillements, et on remarqua un sillon en un point de l'intestin. Le malade mourut deux jours après. À l'autopsie, le necris était en place et l'appendice, très long, adhérait à la face droite du rectum. Dans l'appendicite aiguë, la réaction péritonéale se traduit habituellement par une paralysie paralytique et cette pseudo-occlusion peut être confondue avec l'occlusion vraie d'origine mécanique. Il faut
peut être confondue avec l'occlusion vraie d'origine mécanique. Il faut éviter les dangereux procédés du lavement, électrique, de la purge, ou du grand lavage intestinal qui annoncent la perforation et conduisent à des désastres. Dans les maladies des annexes, nous savons tous combien le diagnostic présente de difficultés et combien il est facile de confondre une salpingite, une grossesse extra-utérine infectée, avec l'appendicite aiguë; et aucun de nous n'ignore combien est fréquente la coexistence des infections annexes avec les lésions appendiculaires. J'ai publié avec P. Moulonguet, à la Société Anatomique, le cas (observ. 9): Un jeune soldat de 21 ans,
le cas (observ. 9): Un jeune soldat de 21 ans, avec une fièvre élevée, de 39°, une douleur abdominale évoquant une appendicite, une leucorrhée, et une injection de sang dans l'urine. Une laparotomie révélant une salpingite, une ample pus dans l'abdomen. Le malade guérit. J-J) d'une malade entrée à Broca et qui présentait tous les symptômes d'une appendicite aiguë. Nous l'avons opérée d'urgence et nous avons trouvé la trompe droite remplie de pus et qui occupait exactement la place de l'appendice dans la fosse iliaque droite. L'appendice, plus haut situé, ne portait aucune altération. Il n'est pas rare de voir
ne portait aucune altération. Il n'est pas rare de voir la trompe droite unie par des adhérences à l'appendice et souvent les deux organes sont lésés en même temps. Cela explique des erreurs qui peuvent être graves, car s'il est possible d'essayer de refroidir une salpingite, tout le monde est d'accord pour préconiser l'ablation immédiate de l'appendice dans les crises aiguës. En avril 1928 (observ. 13) M"" O G"" est envoyée à l'hôpital pour appendicite subaiguë. On la met en observation et on diagnostique une salpingo-ovarite droite; quelques jours après, elle était très améliorée et rentre chez elle. Un mois
elle était très améliorée et rentre chez elle. Un mois plus tard, dans la nuit, elle est prise de douleurs très violentes avec symptômes péritonéaux. Elle fut opérée d'urgence pour une péritonite d'origine appendiculaire et l'intervention montra l'intégrité des annexes droites. Enfin, voici un fait observé récemment (observ. 14) : Une malade est prise à 16 heures de signes douloureux abdominaux localisés à droite. Ni irrégularité ni relard dans les règles; on l'envoie à la maison de santé où le chirurgien pose le diagnostic d'appendicite aiguë. Incision latérale droite, issue de sang à l'ouverture du péritoine. L'appendice, que l'on trouve
de sang à l'ouverture du péritoine. L'appendice, que l'on trouve aisément, est sain. On ferme l'incision latérale et l'on fait une laparotomie médiane sous-ombilicale. On constate alors l'existence d'une hématocèle par rupture tubaire. Les suites opératoires furent normales. Il faut se limiter, car il serait aisé de multiplier les observations de ce genre. On ne doit pas songer seulement aux cas faciles où le diagnostic s'impose, mais savoir que l'appendicite aiguë, grâce à des formes cliniques infiniment variées, peut prendre l'allure d'une affection aiguë de la cavité abdominale et retarder une intervention qui pour être heureuse doit être précoce. On
une intervention qui pour être heureuse doit être précoce. On connaît si bien les méfaits de l'appendicite que l'on enlève, par principe, l'appendice chaque fois qu'on intervient sur les organes du petit bassin. Pour avoir manqué à cette règle, j'ai failli perdre une malade et voici dans quelles conditions : J'opérais il y a quatre ans, M"" C M"" (observ. 15), 42 ans, pour un volumineux fibrome enclavé. C'était une femme grande et forte, le pédicule élargi de la tumeur avait rendu l'extirpation pénible, la malade respirait mal, l'hémostase était délicate; bref, pour beaucoup de raisons, je laissai en place
délicate; bref, pour beaucoup de raisons, je laissai en place son appendice qui, à l'œil, paraissait absolument sain et dont elle n'avait jamais souffert. Les suites de cette opération furent banales. Deux ans après, je suis appelé auprès de cette malade qui habitait en Seine-et-Marne; un chirurgien déjà consulté avait diagnostiqué une péritonite généralisée d'origine appendiculaire et décliné la responsabilité d'une intervention. Je l'opérai sur les instances pressantes du mari et en considérant la partie perdue d'avance. Je trouvai un appendice noir et perforé, au milieu d'un liquide purulent. Drainage par une contre-incision médiane et un Mickulicz. Suites opératoires très
par une contre-incision médiane et un Mickulicz. Suites opératoires très mouvementées. Grâce à sa robuste constitution — et au drainage — la malade finit par se rétablir complètement. Encore une preuve que l'appendice est un organe nuisible dont les méfaits sont innombrables. L'appendicite, dans sa forme chronique, pour être moins brutale, n'en est pas moins dangereuse. D'abord il est acquis — et nous l'avons montré au début — que l'appendicite chronique est toujours susceptible de se transformer en appendicite aiguë. C'est donc une erreur de dire à un malade : « Vous avez une appendicite chronique; il est probable qu'elle
« Vous avez une appendicite chronique; il est probable qu'elle ne deviendra pas aiguë et vous pouvez vous guérir par un traitement médical. » Il n'y a pas de traitement médical capable de guérir un appendice malade, et celui qui conseille à un malade de ne pas se faire opérer assume une bien lourde responsabilité. On ne sait jamais quand surviendra la crise aiguë. Lorsqu'elle est déclarée, on peut n'être plus maître des événements. Est-ce à dire que l'opération d'une appendicite chronique soit de tout repos? En principe, oui. L'opération ne présente aucune gravité. Mais il y a les exceptions.
ne présente aucune gravité. Mais il y a les exceptions. Si rares soient-elles, il faut en tenir compte dans la discussion d'une question aussi importante. J'ai vu mourir en novembre dernier une femme de 32 ans, opérée pour appendicite chronique par un chirurgien distingué. L'opération avait été banale, un peu difficile peut-être par l'adiposité de la paroi. Deux jours après la malade était emportée par une septicémie suraiguë, avec un ventre souple, sans la moindre réaction péritonéale. Cependant, il faut le répéter, l'extirpation d'un appendice chronique enflammé est une intervention bénigne et les complications opératoires graves sont très rares, la
bénigne et les complications opératoires graves sont très rares, la guérison en quelques jours est la règle. Bérard et Vigaard insistent sur le « polymorphisme dans l'expression symptomatique » de l'appendicite chronique. « Aucune affection, disent-ils, n'a des traits plus changeants. Elle se masque sous les aspects les plus divers, depuis celui d'une maladie du tube digestif jusque sous les apparences déconcertantes d'une tuberculose en évolution ou d'une névrose caractérisée. » On comprend alors que le diagnostic précis d'une appendicite chronique, dans ses formes cliniques infiniment variées, puisse présenter des difficultés parfois insurmontables. Pourtant, le problème ne ressemble pas à
difficultés parfois insurmontables. Pourtant, le problème ne ressemble pas à celui de l'appendicite aiguë où la décision à prendre présente un caractère d'extrême urgence. Ici, du moins, on a le temps de la réflexion; on peut, à son aise, multiplier les examens, pratiquer des radiographies en série, faire des examens de sang, essayer un traitement médical, tenter une cure dans des villes d'eaux, consulter des spécialistes, analyser les sucs digestifs et se documenter sur le fonctionnement du foie, des reins et des poumons. Malgré tout, les erreurs sont fréquentes et la question difficile à résoudre d'une façon certaine. En raison
la question difficile à résoudre d'une façon certaine. En raison de sa symptomatologie si vaste, de ses nombreuses formes cliniques, on a voulu différencier l'appendicite chronique des autres affections avec lesquelles elle peut être possible. C'est de là que sont nés les termes de fausse appendicite, de pseudo-appendicite, d'appendicites, d'appendiciné; Félix Ravarron, Jacques et Zizine parlent du « flanc droit douloureux », douloureux par lésion de l'appendice ou pour toute autre raison qu'il faut élucider; sans oublier encore que le carrefour hépatique n'est pas loin et que les douleurs radiées du carrefour ressemblent à s'y méprendre aux symptômes du «
du carrefour ressemblent à s'y méprendre aux symptômes du « flanc droit douloureux ». Toutes ces classifications, si utiles soient-elles, n'éclaircissent pas toujours une situation nébuleuse, d'autant que les associations de lésions sont extrêmement fréquentes et qu'à chaque insulte nous voyons une appendicite coexister avec une entérite ou une salpingite. Les médecins et les chirurgiens réagissent suivant leur tempérament, leur expérience, leurs déceptions dans des cas malheureux ou leur enthousiasme après de beaux succès; l'un dit appendicite certaine et préconise l'opération, tandis que l'autre, avec le même diagnostic, voudrait attendre l'évolution de la maladie; un troisième prétend que l'appendice est
l'évolution de la maladie; un troisième prétend que l'appendice est normal et un quatrième, plus éclectique, hésite à se prononcer. Pendant ce temps, le malade continue à souffrir et commence à douter de la médecine et des médecins. Comme l'écrivait Brunon : « On a dit que les médecins se divisaient en deux groupes, ceux qui ne voient jamais l'appendicite et ceux qui la voient partout. » Et il ajoutait : « Ce sont peut-être ces derniers qui sont plus près de la vérité. » Il faut, en effet, être pénétré de cette notion pratique et fondamentale que l'appendicite chronique
pénétré de cette notion pratique et fondamentale que l'appendicite chronique est extrêmement fréquente et qu'il vaut mieux la découvrir partout que de ne la voir nulle part. L'idéal serait de ne jamais se tromper, mais est-ce toujours possible? Parfois, on extirpe un appendice d'apparence saine, on regrette d'être intervenu sur un faisceau de symptômes assez léger et on est tout surpris de constater une transformation radicale dans l'état du malade. Comme le disait Silhol au congrès de Chirurgie de 1911 : « L'appendicite chronique a une personnalité clinique plus qu'histologique », et Cornil, bien avant, avait montré « qu'un appendice