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se dissimulera sous le maxillaire un peu saillant chez cette malade. L'opération se fit pendant la résolution anesthésique. Elle consista en une incision rectiligne suivant le principal diamètre, à un bon centimètre au-dessous de la branche horizontale du maxillaire. Division du praucier, puis mobilisation de la masse, qui se laissa parfaitement libérer en avant et sur les côtés. Je pus alors introduire l'index au-dessous d'elle et en luxer l'extrémité antérieure; je dus ensuite diviser au bistouri la face profonde fixée par des tractus fibreux allant de la tumeur à la gaine des vaisseaux de la région, et bientôt la libération
gaine des vaisseaux de la région, et bientôt la libération fut complète. Je m'attachai à faire une hémostase parfaite, pour éviter de me trouver dans l'obligation de pratiquer un drainage. Je recousus au catgut no 0 les bords divisés du praucier et fis une suture de la peau avec le crin de Florence, en plaçant les points aussi près que possible du bord. Pour la tumeur de l'aisselle je fis l'incision de la peau, la dénudation du ganglion avec la sonde cannelée. Je détachai aux ciseaux la face profonde, adhérente à l'aponévrose des muscles intercostaux. Réunion par suture, sans drainage.
à l'aponévrose des muscles intercostaux. Réunion par suture, sans drainage. Pansement avec compresses de gaze aseptique et coton stérilisé. Le résultat fut tel que je l'avais promis. J'enlevai pour la plaie du cou, les crins de Florence au sixième jour, pour ne pas laisser s'éterniser leur empreinte et éviter la création des sillons qu'ils peuvent produire. Je crois que la suture du praucier est une chose extrêmement importante en pareil cas; elle est comparable à celle des muscles droits après la laparotomie. Elle crée un affrontement profond qui rappelle la suture intra-dermique imaginée pour éviter les cicatrices trop apparentes. On
suture intra-dermique imaginée pour éviter les cicatrices trop apparentes. On pourrait même être tenté de s'abstenir de suturer la peau si on ne craignait de voir se produire entre les lèvres, abandonnées à elles-mêmes, un suintement séreux, point de départ certain d'une croûte qui, après sa chute, donnerait non une ligne de cicatrisation, mais une rainure moins satisfaisante à l'œil. Depuis que je fais la suture en trois plans dans les laparotomies, j'obtiens des cicatrices qui ne tardent pas à être invisibles, car sûr de la solidité que crée la réunion isolée du péritoine et celle des muscles droits, dont
réunion isolée du péritoine et celle des muscles droits, dont j'accole les aponévroses d'enveloppe, tout en traversant les faisceaux, je ne suture la peau que par son bord et je ne m'en écarte que d'un demi-centimètre au plus. C'est en me guidant sur un résultat ainsi obtenu que j'ai modifié, comme je viens de le dire, la suture de la peau dans les régions exposées à la vue; aussi, la ligne de réunion ne tarde-t-elle pas à disparaître. Les suites, au point de vue de l'état général, du relèvement de l'organisme, furent aussi des plus satisfaisantes. Je n'eus besoin de
l'organisme, furent aussi des plus satisfaisantes. Je n'eus besoin de prescrire aucune médication spéciale pour restaurer les forces, faire disparaître la chlorose et ramener la santé parfaite. J'estime donc que les grosses hypertrophies ganglionnaires doivent être traitées sur le même pied que les tumeurs. Leur présence est une source possible d'infection microbienne qu'il faut tarir; aussi, dès que la médication habituelle complétée par une cure d'air ne parvient pas à les faire disparaître et tout au moins à les diminuer notablement, il faut les traiter chirurgicalement. Lorsque ces masses sont suppurées, il ne faut pas se contenter d'une simple incision
suppurées, il ne faut pas se contenter d'une simple incision suivie d'un curetage; le mieux est de les enlever en totalité et de les disséquer sans les ouvrir. La suppression en vase clos, pour me servir d'une expression courante, permet d'obtenir de bonnes réunions immédiates, et c'est là l'idéal, car la suppuration compromet toujours la perfection du résultat esthétique. Dr BILHAUT. RHUMATISME VERTÉBRAL & SPONDYLITES Comment les reconnaître Comment les traiter Par le Dr FORESTIER Le rhumatisme vertébral est toujours un sujet d'actualité. On a commencé à s'en occuper il y a une quinzaine d'années en même temps que des
y a une quinzaine d'années en même temps que des affections articulaires vertébrales, les spondylites et spondyloses. A leur étude sont attachés les noms de Marie, Albert Robin et Londe, Brissaud, Léri, en France; Strümpell, Senator, Leyden, en Allemagne; Bekterew, en Russie; Dana, Zenner, Bradford, en Amérique. Personnellement, j'ai apporté ma modeste contribution à l'étude clinique du rhumatisme vertébral et goutteux dans plusieurs publications. En raison des symptômes nerveux médullaires qui y tiennent une grande place, ces affections sont d'un intérêt scientifique considérable. Mais il y a plus. Il y a là une question d'intérêt pratique. Le rhumatisme vertébral ou
a là une question d'intérêt pratique. Le rhumatisme vertébral ou spondylite rhumatismale est en effet une affection plus fréquente qu'on ne croyait. Elle passe souvent inaperçue, et il faut savoir la dépister, parce que traitée à temps elle peut guérir. La curabilité, voilà ce qui nous intéresse dans la spondylite rhumatismale ou goutteuse et certaines autres encore, au contraire de ce qui est connu de la spondylose rhizomélique, de sévère pronostic. C'est ce fait clinique, établi par mes observations, que je me propose de mettre en lumière ici. Spondylite, Spondylose, c'est le terme générique sous lequel on désigne les affections
c'est le terme générique sous lequel on désigne les affections articulaires aiguës ou chroniques, avec ou sans association d'autres lésions, des multiples articulations de la colonne vertébrale, du spondyle. Il s'agit là d'arthropathies, d'arthrites, qui tout comme celles des grandes et petites articulations, peuvent faire partie du syndrome des maladies à détermination articulaire et des maladies arthropathiques chroniques. D'après cette idée générale, on conçoit très bien la nosologie des spondylites. Elles sont les unes aiguës, les autres chroniques d'emblée, et sont aussi nombreuses d'espèces que les maladies à détermination articulaire dont elles dépendent. C'est ainsi que la spondylite figure dans
dont elles dépendent. C'est ainsi que la spondylite figure dans le tableau clinique du Rhumatisme articulaire aigu sous forme d'arthrites cervicales ; — des Pseudo-rhumatismes infectieux et notamment de l'infection gonococcique, sous forme d'arthrites généralisées à tout le rachis, — De la Spondylose rhumatismale ou rhumatisme vertébral chronique (Archives générales de Médecine, juillet 1901). — Trois cas de spondylose rhumatismale ankylosante (Iconographie de la Salpêtrière, mars 1904). — On rheumatic spondylitis (New-York, Médical Record, mars 1909). c'est-à-dire de vraie spondylite; — de certaines maladies infectieuses, telle que la fièvre typhoïde, sous forme de spondylite totale aussi, dont précisément je citerai
sous forme de spondylite totale aussi, dont précisément je citerai un cas. L'évolution de ces spondylites est celle même de la maladie causale, leurs séquelles pouvant d'ailleurs être assez sérieuses pour créer une sorte de spondylite chronique. Mais les spondylites chroniques d'emblée sont plutôt l'apanage des maladies chroniques à syndrome arthropathique, à savoir : la goutte et sa forme fruste, dite Rhumatisme goutteux; — le Rhumatisme chronique ; — la Polyarthrite déformante. C'est dans ces deux premiers groupes que se place la Spondylite rhumatismale ou rhumatisme vertébral, que j'ai spécialement en vue, celle qui est la plus curable. En classant
en vue, celle qui est la plus curable. En classant ainsi les spondylites chroniques, je ne fais que suivre la classification que Teissier et Roque ont donnée des rhumatismes chroniques, classification pathogénique qui paraît la plus rationnelle, la meilleure au point de vue clinique. Je l'ai adoptée avec cette seule réserve que je fais rentrer le groupe Rhumatisme goutteux, le troisième de Teissier et Roque, dans la Goutte, dont il me paraît être simplement une forme fruste. Le Rhumatisme chronique forme le premier groupe, et la Polyarthrite déformante le deuxième. Quant aux autres affections du spondyle, auxquelles pour la clarté
Quant aux autres affections du spondyle, auxquelles pour la clarté de la terminologie il convient de réserver le terme spondylose, elles se classent à part, leur pathogénie étant complexe, et intéressant non seulement les articulations, mais encore les méninges rachidiennes ; je veux dire la spondylose rhizomélique de Marie et Strümpell, et la cyphose héréditaire-traumatique de Bekterew. Ceci étant expliqué, on voit qu'il y a au point de vue pratique plusieurs spondylites nous intéressant à cause de leur curabilité; en premier lieu le rhumatisme vertébral ou spondylite rhumatismale, et la spondylite goutteuse; en deuxième lieu les spondylites gonococcique et typhique,
spondylite goutteuse; en deuxième lieu les spondylites gonococcique et typhique, celles-ci plutôt rares. Dire que la spondylite est curable, c'est dire qu'on peut l'empêcher d'évoluer jusqu'à l'ankylose. C'est, en effet, la terminaison qui guette le malade spondylitique, qui surviendra lentement, progressivement, sûrement, si le traitement approprié n'est pas institué. L'ankylose, voilà ce qu'il faut éviter. De par sa nature anatomique, l'article vertébral du corps et des apophyses est très serré. La moindre lésion articulaire, immédiatement tend à provoquer l'enraidissement des anneaux vertébraux, et conséquemment la rigidité évoluant vers l'ankylose complète. C'est le sort commun de toutes les arthrites plastiques d'évoluer
C'est le sort commun de toutes les arthrites plastiques d'évoluer vers l'ankylose quand le traitement approprié n'est pas fait, ou ne réussit pas. Mais c'est au plus haut degré la tendance des articulations vertébrales. Au point de vue évolutif, les spondylites des diverses espèces se ressemblent toutes. Elles tendent à l'ankylose. Le processus ankylosant commence à l'encroûtement des ligaments et finit à la soudure des surfaces articulaires et à leur assemblage par des productions ostéophytiques. Or, comme je l'ai dit, la spondylite du rhumatisme chronique et celle de la goutte peuvent être enrayées, si le traitement approprié est institué de
peuvent être enrayées, si le traitement approprié est institué de bonne heure. Pour cela faire, il faut dépister le mal de bonne heure, et c'est là le plus difficile quelquefois. Voyons comment se développe le plus souvent le rhumatisme vertébral, et faisons l'examen d'un cas habituel. Il s'agit d'un homme de trente ans. Depuis six mois il souffre de douleurs dans le dos, région dorso-lombaire, irradiant vers les hanches, et en ceinture. Il y a une douleur permanente vertébrale, la rachialgie s'exagère par périodes sous l'influence du froid, de la fatigue, et ayant habituellement un paroxysme nocturne. Il y a
fatigue, et ayant habituellement un paroxysme nocturne. Il y a des douleurs occasionnelles temporaires à caractère pseudonévralgique, occupant la racine des membres inférieurs et irradiant autour du tronc des douleurs en ceinture. La rachialgie présente une particularité qu'il faut connaître, car elle n'existe pas dans le mal de Pott, c'est le paroxysme nocturne se produisant après six heures de décubitus dorsal au lit et obligeant souvent le malade à se lever. Les douleurs en ceinture présentent cette autre particularité qu'elles sont réveillées, exaspérées par la toux, l'éternuement, un effort violent. Le sujet cherche à les éviter et à les retenir.
Le sujet cherche à les éviter et à les retenir. Deux ou trois mois après le début des douleurs, le malade commence à se tenir raide, quand il veut s'incliner ou se redresser. Il a une tendance à se tenir penché, la tête portée en avant. Incidemment, il peut y avoir une poussée d'arthrite aux membres, si le sujet est goutteux ou rhumatisant. Cette période douloureuse, plus ou moins intense, dure six à huit mois et plus. Puis survient un répit. Mais alors la raideur vertébrale s'accuse. Le malade a de la peine à se redresser, à ramasser un objet
de la peine à se redresser, à ramasser un objet à terre, à se retourner dans son lit. Il se voûte et porte la tête en avant de plus en plus dans les épaules. C'est la période de raideur, c'est l'avertissement de la rigidité et de l'ankylose finale qui se préparent. Nous sommes au dixième ou douzième mois de la maladie. L'état général est moins bon, par suite de la difficulté à faire un exercice suffisant, et les membres s'amaigrissent. À ce moment, le malade vient nous consulter. Jusqu'alors il ne s'est pas inquiété beaucoup de ce qu'il appelle «
ne s'est pas inquiété beaucoup de ce qu'il appelle « ses rhumatismes. » Procédons à son examen, à nu, pour bien nous rendre compte. L'attitude du malade nous frappe tout d'abord. Avec le haut du corps voûté, la tête en avant, dans les épaules, -le dos aplati par effacement de la cambrure lombaire et les genoux arqués, le malade a une silhouette caractéristique. Pour regarder droit devant lui, il est obligé de relever la tête et en même temps de plier les genoux en renversant le tronc en arrière. Sa démarche ensuite n'est pas moins typique. Il avance à pas
démarche ensuite n'est pas moins typique. Il avance à pas courts, tout d'une pièce, le tronc pivotant légèrement à chaque pas sur les hanches, les genoux se déjetant en dehors. L'oscillation latérale normale du rachis n'existe plus. Passons à l'exploration du malade. En pressant sur les épines vertébrales on trouve des points douloureux médians, le long de la crête des apophyses épineuses et latérales, le long de celle des apophyses transverses, au niveau des vertèbres lombaires, et des trois ou quatre dernières dorsales. À un certain moment de l'affection, les points douloureux sont constatés sur toute la longueur du rachis.
points douloureux sont constatés sur toute la longueur du rachis. Il y a pas ou peu de douleur à la pression dans les espaces intercostaux, ce qui témoigne que les douleurs en ceinture sont plutôt des pseudo-névralgies. Faisons coucher le malade sur un tapis : il a beaucoup de peine à s'y placer et à se retourner. Pressons sur le vertex ou sur les épaules : la douleur vertébrale est éveillée par chaque secousse. Interrogeons les réflexes. Le réflexe patellaire est vif, plutôt exagéré. L'achilléen et le plantaire sont normaux. L'examen somatique ne révèle rien d'autre part, sauf de l'amaigrissement
L'examen somatique ne révèle rien d'autre part, sauf de l'amaigrissement des membres et des craquements articulaires dans les jointures précédemment atteintes. Chez certains sujets il peut y avoir des raideurs articulaires d'une épaule ou d'une hanche, mais c'est exceptionnel. Voilà notre malade examiné. Tel qu'il est, il faut convenir qu'il ressemble assez à un pottique au début. Il y a une période du rhumatisme vertébral et du mal de Pott, où il est très difficile de les différencier l'un de l'autre quand le pottique est un jeune homme de trente ans, quand il n'a pas trace de gibbosité. Les points
ans, quand il n'a pas trace de gibbosité. Les points douloureux vertébraux sont naturellement plus localisés chez le pottique, occupant un segment peu étendu du rachis. Mais à un moment donné, chez le spondylitique ils peuvent être moins généralisés que d'habitude. Pour éclairer le diagnostic, il faut alors apprécier les antécédents. S'il y a de l'hérédité tuberculeuse chez le sujet, ou si en l'absence de celle-ci il y a présomption de tuberculose acquise, bronchite suspecte, pleurésie, etc., le diagnostic sera impossible et devra rester en suspens pendant quelque temps. Il ne pourra être tranché qu'après une observation attentive, laquelle ne
ne pourra être tranché qu'après une observation attentive, laquelle ne devra pas se prolonger outre mesure, car plus le traitement actif sera différé, moins il y aura de chance de prévenir l'ankylose. Si au contraire le sujet est arthritique par hérédité, ou s'il réalise les conditions de la goutte acquise, ou bien s'il s'agit d'un homme, d'un ouvrier ayant enduré des fatigues, des intempéries, ayant dû subir des attitudes agissant sur le rachis (cimentier), alors il faudra penser ou à la spondylite goutteuse dans le premier cas, ou à la spondylite rhumatismale dans le second cas. Maintenant, supposons qu'au lieu
spondylite rhumatismale dans le second cas. Maintenant, supposons qu'au lieu d'un jeune homme de trente ans il s'agisse d'un homme âgé, quarante-cinq, cinquante ans. L'ensemble symptômatique décrit plus haut fera penser non plus au mal de Pott, mais à une affection spinale ou tabès; un examen attentif aura vite fait de lever l'erreur. En effet, le diagnostic est relativement facile. Nous interrogeons les réflexes patellaires; ils sont plutôt exagérés. Cette constatation seule suffit à écarter l'idée du tabès, car l'abolition du réflexe patellaire est la règle, hormis le cas plutôt rare de tabes combiné. Au surplus, l'examen des réflexes pupillaires,
rare de tabes combiné. Au surplus, l'examen des réflexes pupillaires, l'absence des autres signes du tabès, fixera le diagnostic. Je viens d'esquisser à grands traits le portrait du spondylitique rhumatismal et goutteux. Le tableau clinique, à quelques nuances près, est également à une certaine période de la maladie celui des deux autres spondylitiques, le gonococcique et le typhique, qui nous intéressent, parce qu'ils sont curables aussi. À la différence des spondylites rhumatismales et goutteuses, la spondylite gonococcique évolue rapidement, en deux ou trois mois environ, et plus rapidement encore, la spondylite typhique. Au moment où leur état réalise celui du
spondylite typhique. Au moment où leur état réalise celui du malade que j'ai pris pour exemple, les quatre spondylitiques en question sont justiciables du même traitement. Les indications thérapeutiques sont pareilles : il faut achever de calmer les douleurs vertébrales; il faut combattre énergiquement la roideur, qui tend à devenir de la rigidité. Pour y répondre, sitôt la phase aiguë de la période douloureuse passée, il y aura lieu de faire de la révulsion au moyen de pointes de feu, des applications sédatives d'air chaud ou d'émanations radioactives. Puis on commencera le massage à sec le long de la colonne
commencera le massage à sec le long de la colonne vertébrale et la mobilisation prudente au moyen de la gymnastique médicale, notamment la mécanothérapie Zander, on pourra y ajouter l'électrisation des muscles dorso-lombaires. À ce moment va se poser la question de la cure thermale : laquelle est indiquée ? Si l'on considère le résultat thérapeutique à obtenir, la résolution des raideurs vertébrales, la résorption des productions inflammatoires, épaississement, encroûtement des ligaments, ostéophytes tendant à souder les corps vertébraux entre eux, on comprend que l'on ne peut l'attendre que d'un traitement mettant en œuvre simultanément le massage et la douche,
traitement mettant en œuvre simultanément le massage et la douche, sous forme de Douche-massage, ce qui est l'utilisation la plus parfaite et la plus puissante des moyens au service de la thérapeutique hydro-minérale. Une cure disposant seulement du bain ou de la douche simple ne serait pas suffisante. Or, cette méthode thérapeutique n'est nulle part pratiquée avec plus de perfection qu'à Aix-les-Bains, où elle fut créée il y a un siècle, et dont elle est la spécialité inimitable. Et c'est en effet, la Douche-massage d'Aix, à deux masseurs, pratiquée sous l'eau sulfureuse chaude (380-400), en position couchée sur le plan
l'eau sulfureuse chaude (380-400), en position couchée sur le plan incliné d'après mon procédé, combinée ou non avec la sudation à l'Étuve, ou le Bain local de vapeur naturelle, complétée par la gymnastique, qui m'a donné les excellents résultats sédatifs et résolutifs, permettant de dire que la spondylite, à une certaine période, est curable. Quand je dis curable, je ne dis pas la guérison complète « restitutio ad integrum »; j'entends la résolution de la roideur, si elle ne date pas plus d'un an, l'arrêt de la rigidité envahissante, si elle existe depuis quinze ou dix-huit mois. Autant que j'ai
elle existe depuis quinze ou dix-huit mois. Autant que j'ai pu l'apprécier dans ma pratique, ce sont en effet les délais qu'il ne faut pas dépasser, si l'on veut intervenir à temps pour éviter l'ankylose finale. Après deux ans d'évolution, la spondylite rhumatismale ou goutteuse a abouti à des lésions irréparables. La colonne vertébrale est fixée. À la vérité, on peut encore sauver le segment cervical, et dans une série de cas traités tardivement, j'ai eu la satisfaction de rendre la mobilité au cou. Par conséquent, même dans ces cas avancés, il faudra tenter la cure d'Aix. Au surplus, il
avancés, il faudra tenter la cure d'Aix. Au surplus, il faut un traitement opiniâtre, obstiné, méthodique, consistant en des périodes de massage et gymnastique, d'électrisation, alternant avec des périodes de cure thermale, celles-ci si possible, au nombre de deux, au printemps et, à l'automne, ce que le climat d'Aix permet facilement. C'est en ne se lassant pas d'appliquer à tour de rôle ces moyens physiothérapiques et thermaux que le médecin peut espérer sauver son client de la rigidité, de l'ankylose. Mais, toutes choses étant égales d'ailleurs, plus tôt la nature de la spondylite aura été reconnue et son traitement commencé,
de la spondylite aura été reconnue et son traitement commencé, plus vite il sera permis d'espérer. La précocité et l'énergie du traitement que réclame la spondylite rhumatismale, font bien sentir l'importance qu'il y a à ne pas la prendre pour un mal de Pott, puisque le traitement de celui-ci est diamétralement opposé, réclamant l'immobilisation en corset, et non pas le massage vertébral. Pour illustrer cet exposé des spondylites curables je ne puis mieux faire qu'en citer ici trois observations types, la première goutteuse, la deuxième rhumatismale, la troisième typhique. Obs. I. — SPONDYLITE GOUTTEUSE M. Cont..., 39 ans, voyageur de
I. — SPONDYLITE GOUTTEUSE M. Cont..., 39 ans, voyageur de commerce. Pas d'antécédents héréditaires; bonne santé habituelle, excès de table. À 34 ans présente des accès de goutte franche qui se répètent chaque année ensuite. À 36 ans il ressent des douleurs en ceinture et dans les membres inférieurs droits avec boiterie (sciatique). Se croyant atteint d'une maladie de la moelle épinière, il consulte Charcot qui me l'adresse à Aix avec diagnostic de spondylite goutteuse probable. État à l'arrivée (mai 1889). — État général bon. L'attitude est roide. La colonne lombaire étant seule prise, le malade n'a pas l'attitude typique
lombaire étant seule prise, le malade n'a pas l'attitude typique de la spondylite décrite plus haut. Le malade se plaint de douleurs en ceinture et à la fesse droite, exagérées par la toux, l'éternuement, apparaissant après le séjour au lit. Exploration : points douloureux au niveau des deuxième, troisième, quatrième vertèbres lombaires; la pression sur le vertex et les épaules éveille la douleur vertébrale. Pied : gros orteil tuméfié. Réflexes patellaires plutôt faibles. Traitement. — Se compose de vingt douches-massages générales en cinq semaines, avec la mécanothérapie Zander. À la fin de la cure il y a une amélioration évidente;
fin de la cure il y a une amélioration évidente; le sujet est moins roide; il peut se baisser pour ramasser un objet. Ultérieurement l'amélioration se confirme et progresse. La saison suivante, M. C... revient à Aix, marchant facilement. Après sa deuxième cure il est pratiquement guéri. Obs. II. — SPONDYLITE RHUMATISMALE (Rhumatisme vertébral proprement dit) Mme C..., 57 ans, Paris. Bonne santé habituelle; vie active; accouchements avec suites compliquées. Depuis l'âge de 47 ans, zonas fréquents à la fesse gauche, et à plusieurs reprises, poussées de douleurs avec gonflement aux doigts. Ménopause à 55 ans. En septembre 1897, douleurs