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Masson ed, Paris, 1978, 100 p. L'ICONOGRAPHE ET L'INFOGRAPHIE Le nombre de tableaux doit être limité au strict nécessaire. Les originaux des photographies et des diapositives doivent nous être adressés, annotés correctement au verso (numéro de figure + légende + orientation). Toute l'infographie doit être accompagnée des données chiffrées à part, permettant la reconstitution des histogrammes et graphiques, selon les normes adoptées par la Revue. Chacun d'entre eux constitue une unité qui doit être compréhensible en soi, sans référence au texte, grâce à une légende suffisante. Ils doivent être appelés dans le texte. La fourniture de documents de toute nature
dans le texte. La fourniture de documents de toute nature (texte, images, infographie), implique l'autorisation de publication et de reproduction uniquement par la Revue, sauf convention particulière préalable entre l'auteur et l'éditeur. Dans ces conditions, que vaut la vie de populations qui n'ont pas les moyens de les payer? La médecine, qui accole les succès thérapeutiques dans les pays riches et industrialisés, a semblé longtemps oublier les pays pauvres et les maladies qui y sévissent. Comment modifier cette situation et le faire vite : c'est là, sans doute, l'un des plus grands défis de notre temps. Pour relever ce défi,
plus grands défis de notre temps. Pour relever ce défi, toutes les ressources et toutes les connaissances doivent être mobilisées : universités, industrie, organisations non gouvernementales, pouvoir politique, organisations internationales. À chacun revient une part de responsabilité que nous essayerons de résumer successivement, en soulignant au passage les acquis récents et les signes encourageants, mais en rappelant aussi le long chemin qui reste à parcourir et les solutions urgentes qui s'imposent. Au commencement, était le vertige. Après une longue période de désintérêt, l'attention de certains milieux s'est progressivement portée sur les problèmes sanitaires du Tiers-Monde. Les rangs clairsemés des médecins-témoins
les problèmes sanitaires du Tiers-Monde. Les rangs clairsemés des médecins-témoins ont été gonflés par l'arrivée des tiers-mondistes. Faute de pouvoir apporter des réponses satisfaisantes à des questions lancinantes, on a d'abord multiplié les tulles qui se veulent mobilisatrices : « médicaments essentiels », « médicaments orphelins », « maladies orphelines », « maladies les plus négligées ». Dans le même temps, ont fleuri les anathèmes et le rejet sur les autres de responsabilités pourtant partagées : « la recherche qui est conduite par des individus aussi narcissiques que totalement imperméables aux réalités pratiques les plus élémentaires » ; « l'industrie
aux réalités pratiques les plus élémentaires » ; « l'industrie pharmaceutique n'est guidée que par des motivations bassement ploutocratiques » ; « les organisations internationales sont aussi bavardes qu'inefficaces » ; « les gouvernements du Nord cultivent l'égoïsme le plus cynique, tandis que les gouvernements du Sud dépensent leurs maigres ressources en dépenses de prestige, sans se soucier de la santé de leurs populations ». Malgré ses outrances, cette phase initiale d'imprécations diverses a eu le mérite d'entraîner une prise de conscience et de faire passer de l'indifférence ou d'actions caritatives, inévitablement limitées, à une véritable action. Des perspectives encourageantes
caritatives, inévitablement limitées, à une véritable action. Des perspectives encourageantes Ces dernières années, se sont en effet multipliées d'importantes initiatives qui ont abouti à des programmes ambitieux. En dehors du sida, ces programmes concernent les grandes endémies parasitaires tropicales (paludisme, trypanosomose africaine, leishmanioses, etc.) mais aussi la tuberculose multirésistante ou des maladies émergentes longtemps négligées, comme l'ulcère de Buruli. Il n'est pas possible de donner une liste exhaustive de ces programmes, créés par des organisations internationales (OMS-TDR), des états ou des unions internationales du Nord (Communauté Européenne), des ONG (Médecins Sans Frontières), des Fondations (Bill Gates, Welcome, Fiocruz, etc..) ou
Sans Frontières), des Fondations (Bill Gates, Welcome, Fiocruz, etc..) ou par certains grands groupes pharmaceutiques (Sanofi-Synthélabo et Aventis notamment). D'importants moyens financiers et techniques ont été ainsi dégagés. Ils laissent enfin espérer la mise au point de nouveaux médicaments. Face aux grandes endémies parasitaires, nous ne disposons en effet que d'un « arsenal thérapeutique » limité, très ancien (la plupart des anti-parasitaires ont près de 50 ans), et de moins en moins efficace du fait des résistances. Des pistes encourageantes et apparemment prometteuses existent. Elles dérivent parfois, comme dans le cas de l'artémisinine ou Qinghaosu, des données de médecines traditionnelles,
cas de l'artémisinine ou Qinghaosu, des données de médecines traditionnelles, complétées et rationalisées par l'industrie pharmaceutique occidentale ou par les spécialistes de la chimie des substances naturelles qui ont ainsi créé une véritable ethnopharmacologie. D'autres résultats prometteurs sont obtenus par des modifications structurales de principes actifs déjà connus. Enfin, les progrès de la recherche fondamentale permettent d'identifier de nouvelles cibles thérapeutiques, grâce à une meilleure connaissance de la biologie et de la structure génomique des agents pathogènes. À cet égard, la détermination complète du génome des principaux parasites (Plasmodium falciparum, en particulier) devrait prochainement permettre des progrès considérables (génomine pharmacologie).
en particulier) devrait prochainement permettre des progrès considérables (génomine pharmacologie). Cependant, on ne soigne pas les malades avec des molécules mais avec des médicaments que seule la technicité de l'industrie pharmaceutique permet d'obtenir. Ce développement pré-clinique puis clinique est long (jusqu'à 10 ans), très onéreux (plusieurs centaines de millions de dollars) et aléatoire (moins d'une molécule active sur 1000 deviendra finalement un véritable médicament). Ces chiffres sont classiquement cités. Certains d'entre eux sont probablement exagérés ou seront sensiblement diminués par la part importante que peuvent prendre des organismes à but non lucratif dans le développement clinique de ces médicaments. Malgré
non lucratif dans le développement clinique de ces médicaments. Malgré tout, la part dévolue à l'industrie pharmaceutique reste déterminante. Elle nécessite des moyens financiers considérables et pose d'évidents problèmes de retour sur investissement. Idéalement, il serait évidemment tentant de faire payer les malades des pays riches pour les patients des pays pauvres. Malheureusement (?), les grandes endémies sévissant dans le tiers monde sont généralement absentes des pays industrialisés. Il reste donc à trouver d'autres solutions financières pour pouvoir découvrir et produire les médicaments nécessaires, à des prix compatibles avec les moyens financiers des malades et des pays auxquels ils sont
moyens financiers des malades et des pays auxquels ils sont destinés. Une possibilité pourrait être de faire fabriquer ces médicaments dans certains pays du Tiers-monde. Évidemment séduisante, cette solution doit être cependant envisagée avec prudence car, faute d'infrastructures locales satisfaisantes, elle peut dans certaines conditions être très coûteuse. Elle pose surtout le problème des garanties de qualité. En effet, il ne suffit pas qu'un médicament soit efficace et bien toléré, encore faut-il qu'il soit fabriqué dans le respect des normes très contraignantes de Good Manufacturing Practice, exigeant des installations pratiquement inexistantes dans les pays en développement. Comme ces pays sont
inexistantes dans les pays en développement. Comme ces pays sont fréquemment dépourvus de laboratoires de contrôles, la seule garantie de qualité est apportée par le fabricant. Celui-ci doit engager sa responsabilité, et donc sa réputation, sur la qualité de ses produits mais cette garantie n'a évidemment de sens que dans le cas de firmes pharmaceutiques suffisamment importantes. Malgré ces diverses difficultés, certaines solutions sont à l'étude. Reste en revanche l'épineux problème de la propriété industrielle qui garantit les intérêts non seulement financiers mais également scientifiques des laboratoires. Cette propriété n'est pas reconnue partout. Elle est d'ailleurs de plus en plus
pas reconnue partout. Elle est d'ailleurs de plus en plus remise en question quand il s'agit de médicaments au nom des « patients rights » opposés aux « patents rights ». Or, on risque de voir diminuer la recherche industrielle si les groupes pharmaceutiques ne sont pas assurés de conserver au moins le bénéfice moral de leurs découvertes, le respect de la propriété industrielle limitant par ailleurs le risque de contrefaçons et surtout de malfaçons. Des solutions immédiates Sans attendre le résultat de recherches qui seront longues et difficiles, des solutions immédiates s'imposent. On cherche donc à promouvoir une meilleure
solutions immédiates s'imposent. On cherche donc à promouvoir une meilleure utilisation, un usage plus rationnel des médicaments existants. Ceci concerne particulièrement l'association de substances ayant une action synergique mais des modes d'action et des cibles différents. Pour le paludisme, d'importantes études ont été réalisées avec des dérivés de l'artémisinine sous l'égide de l'OMS-TDR et en collaboration avec certains laboratoires pharmaceutiques, notamment français. Des produits sont disponibles ou le seront prochainement. Il s'agit de plusieurs associations antipaludiques différentes dans un même comprimé ou bien de combinaisons fixes de plusieurs principes actifs dans un même comprimé. On devrait ainsi obtenir une meilleure
dans un même comprimé. On devrait ainsi obtenir une meilleure efficacité et, surtout, retarder ou freiner l'émergence de résistances contre les médicaments existants. D'autres recherches galéniques vont permettre un mode d'administration mieux adapté et plus sûr de certains antipaludiques. On connaît les risques divers que les injections peuvent entraîner chez de jeunes enfants, notamment en Afrique. L'administration intra-rectale de sels de quinine ou, dans l'avenir, d'artémisinine, permettra d'éviter ces risques, avec une rapidité d'action et une efficacité comparables à celles des injections. Mais, il ne suffit pas que des médicaments efficaces, bien tolérés et bon marché soient disponibles. Encore faut-il
efficaces, bien tolérés et bon marché soient disponibles. Encore faut-il que ces médicaments puissent être acheminés dans de bonnes conditions « au bout de la piste » puis correctement administrés à malades qui en ont besoin. C'est là qu'intervient directement la responsabilité des pays en développement, dont la mobilisation est aussi urgente qu'indispensable. Cette responsabilité est d'abord administrative et réglementaire. C'est ainsi que plusieurs programmes sanitaires nationaux doivent être mis à jour en tenant compte des données épidémiologiques nouvelles et en particulier de la fréquence et de l'intensité des chimiorésistances. Ceci concerne tout particulièrement le paludisme en Afrique sub-saharienne où
Ceci concerne tout particulièrement le paludisme en Afrique sub-saharienne où l'on recommande encore trop souvent, « en première ligne », une monothérapie antipaludique par un seul médicament, la chloroquine, devenu largement inopérant. Cette responsabilité est également organisationnelle et pédagogique. Le stockage et l'acheminement des médicaments exigent en effet une organisation rigoureuse, tandis que la prescription et l'administration de ces médicaments supposent l'intervention d'un personnel médical et par médical, qualifié. Or, on vit trop souvent sous le dogme que, sous les tropiques, tout le personnel soignant connaît le paludisme et n'a rien à apprendre à son sujet. Il en résulte des
rien à apprendre à son sujet. Il en résulte des risques évidents d'erreurs thérapeutiques dont on conçoit mal la fréquence, étant donné l'absence habituelle de structures de pharmacovigilance. Eviter ces risques impose la création d'importants programmes de formation, dans lesquels les pays du Nord et du Sud, ainsi que des ONG, mais aussi l'industrie pharmaceutique peuvent et doivent prendre chacun leur part. LE MAUVAIS GENIE DU VIRUS POLIO CONFIRME Au cours des années 2000 et 2001, une recrudescence de cas de poliomyélite a été constatée sur les deux parties d'Hispaniola, la République dominicaine et Haïti. Comme indiqué dans le bulletin
la République dominicaine et Haïti. Comme indiqué dans le bulletin de la Pan American Health Organization daté du 1er décembre 2000, et déjà mentionné dans nos colonnes, l'origine de ces cas a été rapidement rapportée à la mise en circulation de virus du sérotype 1, descendant du virus vaccinal Correspondant. L'étude récemment publiée dans Science (0. Kew et Coll., Science 2002; 296 : 356-359) rapporte une analyse fine, virologique et épidémiologique, de plusieurs dizaines de cas de paralysie flasque survenus sur les deux territoires au cours des deux années écoulées. Les virus isolés sur ces cas ou chez des proches
Les virus isolés sur ces cas ou chez des proches ont été en partie séquencés et comparés. Ce travail permet aux auteurs de conclure que tous les viruses responsables des cas étudiés sont issus d'un parent commun. Ce parent est, à n'en pas douter, un virus vaccinal, redevenu virulent par un double processus de mutation et de recombinaison avec d'autres entérovirus endémiques. Ce résultat démontre la remarquable capacité du virus polio à évoluer par sélection de propriétés qui favorisent sa transmission interhumaine et le rendent à nouveau pathogène. Il illustre le potentiel du mécanisme de recombinaison entre virus différents, connu
le potentiel du mécanisme de recombinaison entre virus différents, connu de longue date chez les entérovirus et maintenant mis en évidence chez de nombreux autres virus, dont ceux de la dengue. L'enquête épidémiologique rétrospective indique que l'insuffisance de la couverture vaccinale dans la population des deux îles a permis la propagation du virus administré aux sujets vaccinés à d'autres sujets réceptifs, favorisant son évolution puis la rencontre de sujets sensibles. Il est toutefois signalé que l'un des malades aurait été correctement vacciné. Les auteurs insistent enfin sur la nécessité de tenir compte du constat qu'ils effectuent dans la conduite de
tenir compte du constat qu'ils effectuent dans la conduite de la phase finale de la campagne d'éradication de la poliomyélite, sans toutefois proposer le recours au vaccin tué injectable. H. TOLOU LA COUVERTURE VACCINALE EN GUYANE EN L'AN 2000 Une adaptation régulière des programmes de vaccination est rendue nécessaire en Guyane française par la forte poussée démographique qui est encore la règle pour ce département français d'outre-mer (la population guyanaise a plus que doublée depuis le recensement de 1982, pour passer à 157 000 habitants en 1999). Cette évolution est certes liée à un taux de natalité particulièrement élevé, mais
certes liée à un taux de natalité particulièrement élevé, mais surtout à l'importance de l'immigration. Une enquête de couverture vaccinale vient d'être réalisée (CIRE Antilles-Guyane, sous la direction du Conseil général et de la Direction de la Santé et de la Prévention (Anonyme, La couverture vaccinale en Guyane en 2000, Institut de veille sanitaire, mars 2002). Dans l'ensemble de ce département, 60 % des vaccinations sont assurées par le secteur public, dans les 16 centres de la DSP, le reste l'étant par le secteur privé. Le territoire guinéen est en pratique scindé en 2 zones, la zone littorale, d'accès facile
pratique scindé en 2 zones, la zone littorale, d'accès facile et la zone intérieure, d'accès plus difficile. La couverture vaccinale par le BCG est bonne sur l'ensemble du territoire, elle s'est nettement améliorée au cours des 10 dernières années, elle est actuellement comprise entre 60 et 100 %, suivant l'âge et la zone. Par contre, la couverture vaccinale DT-Coq-Polio a peu progressé et doit être améliorée : elle reste inférieure à 80 dans l'ensemble du département. On note, par ailleurs, qu'il existe une grande disparité géographique. En revanche, les couvertures vaccinales contre l'hépatite B, la rougeole, les oreillons, la rubéole
vaccinales contre l'hépatite B, la rougeole, les oreillons, la rubéole et contre Haemophilus influenza sont notoirement insuffisantes, au regard de la forte prévalence de ces affections dans ce département. La couverture vaccinale contre la fièvre jaune est très variable, bonne dans la zone littorale, où elle dépasse 90 %, elle est moyenne ou même mauvaise dans la zone intérieure, où elle est comprise entre 75 et 90. Diverses mesures sont envisagées pour remédier aux manques constatés, comme, en particulier la généralisation de la vaccination plus précoce par le BCG et de la première injection du DT-Coq-Polio. Mais aussi la surveillance
de la première injection du DT-Coq-Polio. Mais aussi la surveillance de l'injection de la seconde dose vaccinale de ce vaccin, dont la réalisation est notoirement insuffisante, avec mise en place de campagnes de rattrapage chez les enfants et les adolescents. D. MALOSSE DES TOMATES CONTRE LE PALUDISME De nombreux travaux ont recherché le rôle des micro-nutriments dans les maladies infectieuses tropicales (S.M. Filteau et Coll., Trans R Soc Trop Med Hyg 1994; I>l' lj). Cependant, peu de données sont disponibles dans le Paludisme. A.H. Shankar et Coll. ont observé en Papouasie nouvelle-Guinée une réduction de la morbidité palustre après supplément
Papouasie nouvelle-Guinée une réduction de la morbidité palustre après supplément en vitamine A (Lancet 1999; 354: 205-209) Ou en zinc (Am J Trop Med Hyg 2000; 62 : 663-669). L'anémie grave du paludisme est associée à une production élevée de radicaux oxygénés chez des enfants gabonais (P.G. Kremsner et Coll., Lancet 2000 ; 355 : 40-41), suggérant un effet bénéfique potentiel de l'administration d'antioxydants. Cette approche nutritionnelle de la physiopathologie du paludisme a motivé un autre travail récent en Ouganda (A. Metzger et Coll., Am J Trop Med; 65 : 115-119). Chez 273 enfants admis pour paludisme non compliqué, plusieurs
115-119). Chez 273 enfants admis pour paludisme non compliqué, plusieurs molécules antioxydantes ont été dosées à l'admission et à J7, et leurs corrélations avec la clairance parasitaire et avec le statut nutritionnel ont été recherchées. Les taux sériques de tous les antioxydants dosés (rétinol, a et b carotène, lycopène, lutéine, zéaxanthine, a et g-tocophérol) étaient abaissés à l'admission et s'élevaient à J7. En analyse multivariée, seuls les taux initiaux élevés de lycopène étaient significativement associés à la disparition de la parasitémie à J3 (odd ratio = 1,46 ; IC 95% 1,07 -2,06). Or le lycopène, présent essentiellement dans les tomates,
1,07 -2,06). Or le lycopène, présent essentiellement dans les tomates, stimule la synthèse d'IL2 et d'IL-4 et serait le meilleur fixateur de radicaux oxygénés libres. Au Soudan, la consommation de tomates est associée à une réduction de la morbidité et de la mortalité infantiles (W.W. Fawzi et Coll., J Nutr 2000; 130: 2537-2542). Ainsi, ce travail fournit de nouveaux arguments pour une approche nutritionniste de la prévention du paludisme. P. IMBERT FACTEURS PREDICTIFS DE L'ATTEINTE CARDIAQUE DANS LA MALADIE DE CHAGAS La maladie de Chagas demeure une source importante de cardiomyopathies en Amérique du Sud. Son diagnostic et sa prise
cardiomyopathies en Amérique du Sud. Son diagnostic et sa prise en charge thérapeutique occasionnent une charge économique significative dans les zones d'endémie. Le diagnostic de cardiomyopathie liée à la maladie de Chagas à la phase chronique est actuellement porté sur des arguments échocardiographiques : la dilatation et/ou l'altération de la fonction systolique du ventricule gauche (VG), ainsi que la présence d'un anévrysme apical du VG, sont des facteurs de pronostic défavorable, déterminant le risque de mortalité, et de mort subite en particulier. Cet examen n'est malheureusement pas disponible dans beaucoup de régions reculées, et sa réalisation nécessite le transfert des
de régions reculées, et sa réalisation nécessite le transfert des patients vers des structures hospitalières tertiaires. Dans cette série rétrospective de 74 patients avec test de fixation du complément positif pour la maladie de Chagas et recrutés en milieu hospitalier, R.B. Bestetti (Trop Med Int Health 2001; 6 : 476—483) tente d'évaluer la valeur prédictive des critères cliniques, confrontés aux données échocardiographiques. La prévalence de la dysfonction ventriculaire gauche, de la dilatation ventriculaire gauche et des anévrysmes apicaux en échographie était respectivement de 59, 55 et 20 dans la population de l'étude. L'analyse statistique montre que la pression artérielle systolique
de l'étude. L'analyse statistique montre que la pression artérielle systolique (PAS) et le sexe masculin sont des facteurs indépendants liés à la dilatation du VG ; une PAS inférieure à 120 mm Hg permet de prédire la dilatation avec une sensibilité de 70 et une spécificité de 63. De même, PAS et stade fonctionnel NYHA sont indépendamment liés à la dysfonction systolique du VG ; la PAS inférieure à 120 mm Hg permet de prédire la dilatation avec une sensibilité de 72 et une spécificité de 59. Enfin, l'anévrysme apical était seulement statistiquement lié à la présence d'une onde Q
était seulement statistiquement lié à la présence d'une onde Q de nécrose à l'ECG, mais avec une très faible sensibilité (20 %). L'auteur conclut à la bonne valeur du simple examen clinique pour prédire la présence des principaux marqueurs échocardiographiques de mauvais pronostic dans la maladie de Chagas, et ainsi réaliser une stratification du risque chez les patients porteurs d'une sérologie parasitaire positive. Il souligne la faible sensibilité de l'ECG pour le diagnostic des anévrysmes apicaux. Il propose sur la base de ces résultats de référer pour évaluation dans des centres tertiaires les patients dont la PAS est inférieure à
centres tertiaires les patients dont la PAS est inférieure à 120 mm Hg, d'autant plus qu'ils sont de sexe masculin et présentent une symptomatologie fonctionnelle à l'effort. Toutefois, ces conclusions paraissent devoir être tempérées au regard de différents arguments. Tout d'abord, l'origine exclusivement hospitalière des patients étudiés et la petite taille de l'échantillon ne permettent pas de généraliser les conclusions de ce travail à une population non sélectionnée. D'autre part, chacun connaît la valeur relative que peut revêtir une mesure isolée de la pression artérielle à un moment donné (effet blouse blanche...), la faible sensibilité et la faible spécificité de
blouse blanche...), la faible sensibilité et la faible spécificité de cette mesure pour le diagnostic de cardiomyopathie. Le choix d'une valeur seuil de PAS à 120 mm Hg, détermine une valeur prédictive négative de 64 pour ce critère. Ceci implique que l'on accepte de ne pas reconnaître plus du tiers des patients porteurs des anomalies échocardiographiques. Cet aspect est-il compatible avec une bonne politique de dépistage des patients à haut risque ? Comme toujours, tout est une question de moyens. L. FOURCADE EFFICACITÉ DE L'ASSOCIATION D'UN ANTI-TNFα AUX ANTIMONIES DANS LE TRAITEMENT DES LEISHMANIOSES MUQUEUSES REFRACTAIRES La leishmaniose cutanéo-muqueuse ou
LE TRAITEMENT DES LEISHMANIOSES MUQUEUSES REFRACTAIRES La leishmaniose cutanéo-muqueuse ou espundia n'est décrite qu'en Amérique latine et du Sud, même si des cas sporadiques ont été rapportés dans l'Ancien Monde à L. aethiopica et L. donovani. Les espèces en cause appartiennent au complexe braziliensis (L. braziliensis, L. panamensis, L. b. peruviana). Plusieurs mois ou années après une atteinte cutanée au visage (délais inférieurs à 2 ans dans 50% des cas et à 10 ans dans 90% des cas, quelquefois déclenchement 40 années plus tard), l'atteinte muqueuse va débuter à la partie antérieure de la cloison nasale, aboutir parfois à sa