jeanflop/post-ocr-correction huggingface dataset:
de l'humain et de la relation, métier de la subjectivité et de l'imaginaire, c'est un métier qualifié selon Freud de métier impossible car « on ne peut y être d'emblée sûr d'un succès suffisant ». S. Freud, «Analyse terminée et analyse interminable », tr. fr. in Revue Française de Psychanalyse, t. XI, 1, 1939. Il peut paraître quelque peu indécent de mettre en exergue la souffrance des praticiens hospitaliers, qui sont ceux-là même dont la mission est de prendre en compte la souffrance des malades d'ailleurs désignés par le terme significatif de « patients ». De fait, de nombreux travaux
significatif de « patients ». De fait, de nombreux travaux sur le statut des malades ont mis au jour des carences de prise en charge et la nécessité d'élaborer une charte des « droits des patients » en réponse au « pouvoir médical » et aux contraintes imposées par les institutions. Que beaucoup reste à faire en ce domaine est certain. Mais que les praticiens hospitaliers n'allaient pas très bien est également certain, et ce n'est pas faire injure aux malades que de s'intéresser aux problèmes des médecins. Il est de même évident que les praticiens ne sont pas les
de même évident que les praticiens ne sont pas les seuls acteurs du Personnel soignant à souffrir : infirmières, aides-soignants, assistantes de bloc opératoire, agents du plateau technique, sages-femmes, et cadres infirmiers subissent tous les contraintes et carences du système hospitalier, dont de nombreux mouvements revendicatifs se sont faits l'interprète auprès de l'opinion publique. Un chiffre donnera une idée de la dévalorisation de ces carrières et de la désaffection qui leur est conséquente : il y a à ce jour en Île-de-France près de 400 emplois d'infirmier « budgétisés » et non occupés faute de candidats. C'est dire l'ampleur des
et non occupés faute de candidats. C'est dire l'ampleur des problèmes, c'est aussi dire d'emblée que l'on ne peut les limiter au seul manque de moyens. Les praticiens hospitaliers (PH) quant à eux sont soumis aux mêmes pressions de la logique comptable, et sont en outre en butte aux évolutions générales de la profession qui génèrent leur propre part d'insatisfaction et de tension : une bonne partie de leur malaise est partagée par les médecins libéraux et ceux du secteur hospitalier privé. Un mot sur le contexte général : Le parc hospitalier français présente des formes et une organisation contrastées
parc hospitalier français présente des formes et une organisation contrastées : hôpital public, établissement de santé, hôpital privé, clinique ont pour définition commune d'être un lieu où viennent les gens ayant besoin de diagnostic et/ou de traitement ; si leur financement permet de les opposer en hospitalisation publique et privée, dans les deux cas le contrôle de l'Etat va croissant, puisque dans les deux cas le remboursement des soins est assuré par la Sécurité sociale. Traditionnel en France depuis la Libération, le système de financement par la Sécurité sociale est menacé d'une part par les appétits non dissimulés de quelques
menacé d'une part par les appétits non dissimulés de quelques grands groupes d'assurance privés, et d'autre part par la charge financière croissante que représente la santé, en raison du vieillissement de la population et de la technicité croissante de la médecine. Or la diminution des recettes de la Sécurité sociale et l'augmentation des dépenses de santé creusent un déficit public que le gouvernement, qui doit tenir compte des impératifs européens de limitation des dépenses de l'Etat, s'efforce de combler par une politique de restriction des coûts. La dotation annuelle pour les dépenses de santé est désormais votée par le Parlement
les dépenses de santé est désormais votée par le Parlement (objectif national de dépenses d'assurance maladie, ou ONDAM). Cette volonté politique de restriction des coûts s'est exprimée au moyen de réformes administratives visant à intensifier le contrôle local des dépenses hospitalières, en particulier grâce à diverses restructurations : suppression programmée de 50 000 lits d'hospitalisation en raison d'une offre de soins jugée excédentaire, recherche de complémentarité loco-régionale et suppression des services redondants, mise en commun de moyens, suppression de lits, voire d'établissement lorsque les conditions de sécurité ou de rentabilité ne sont pas clairement établies. Le tout assorti de la
ne sont pas clairement établies. Le tout assorti de la mise en œuvre de divers indices permettant l'évaluation de l'activité et des coûts, et fonctionnant donc comme de véritables indicateurs de la rentabilité d'un établissement. Parallèlement, une évaluation de qualité est progressivement mise en place, avec des procédures d'accréditation. Ces mesures n'ont rien d'original; elles sont directement issues du modèle managérial banalisé dans les entreprises. En théorie, cette optimisation de l'offre de soins est faite au bénéfice du contribuable-et-patient potentiel que nous sommes tous. L'hôpital public est lui-même divers, comprenant entre autres : CHU : centre hospitalo-universitaire : hôpital lié
entre autres : CHU : centre hospitalo-universitaire : hôpital lié par convention avec l'Education nationale pour accueillir, des enseignants en médecine, soit professeur (PU-PH) soit maître de conférence (MCU-PH) qui assurent une triple fonction, médicale, d'enseignement, et de recherche ; les étudiants y compris les internes sont majoritairement pris en charge par les CHU mais également par un certain nombre de CHGouCAC; CHG : centre hospitalier général : non universitaire, régional, communal ou intercommunal ; CAC : centre anti-cancéreux, à statut particulier semi-public. SOUFFRANCE DES PRATICIENS : MYTHE OU RÉALITÉ ? Si les problèmes matériels sont de notoriété publique, il
? Si les problèmes matériels sont de notoriété publique, il n'est pas facile de mettre en évidence la réalité d'une souffrance morale chez les PH. Le monde médical hospitalier est hétéroclite, peu syndicalisé, et travaillé par des contradictions internes catégorielles liées à l'histoire d'un milieu à fortes valeurs traditionalistes : coexistent des médecins étrangers et des vacataires à statut précaire, des praticiens à plein temps et des praticiens à temps partiel travaillant par ailleurs dans le privé, des internistes et des spécialistes, des hospitalo-universitaires dépendant surtout de l'Education nationale et des hospitaliers purs dépendant du secrétariat d'Etat à la Santé,
des hospitaliers purs dépendant du secrétariat d'Etat à la Santé, des urgentistes et des biologistes, etc. Comment s'étonner de l'absence de front commun devant les problèmes, et de l'expression essentiellement catégorielle des mécontentements (grève des internes en 1996 et en 2000, journées d'action en 2000, grève récente des urgentistes) quand on connaît en outre la hiérarchisation extrême des services dans un milieu plus habitué à la collaboration scientifique qu'au partage démocratique de la gestion et de l'organisation, et où tel attaché de consultation se sent de bien peu de poids face à son chef de service, pas forcément mandarin de
face à son chef de service, pas forcément mandarin de l'Assistance publique cependant. Ces mouvements revendicatifs mettent l'accent sur ce qu'il est le plus facile d'exprimer, le manque de moyens humains, criant pour les urgences par exemple et connu de tous désormais, mais soulignent déjà l'existence de dysfonctionnements et parfois d'un déficit de considération ; cependant les interrogations morales, les frustrations, les tensions, familières à quiconque fréquente le milieu hospitalier, restent à peu près absentes des débats avec les pouvoirs publics. De même, ce qu'expriment les chefs de service et les représentants élus des PH non chefs aux diverses assemblées
les représentants élus des PH non chefs aux diverses assemblées médicales consultatives (CME), c'est d'abord les besoins en équipement et en hommes, c'est-à-dire les besoins financiers. Plusieurs facteurs concourent à cette faible expressivité de la souffrance morale : la mise en concurrence des services dans le cadre d'un budget restreint tend à mettre en relief les côtés positifs de l'activité de chacun et à occulter les problèmes, puisque le plus d'argent ira à celui qui aura fait preuve de plus d'efficience (on reviendra sur le tourment engendré par la nécessité de donner des preuves de cette efficience). De même, dans
de donner des preuves de cette efficience). De même, dans le cadre des restructurations, il est quasi impossible de ne pas paraître performant, sûr de soi, et porteur d'un projet à la solidité à toute épreuve, puisque dans le cas contraire la sanction pourrait être la suppression pure et simple. Par ailleurs, la nature même de la fonction médicale tend au déni de cette souffrance et à son rejet inconscient : comment parvenir à prendre en compte la souffrance du patient, physique ou morale, objet même de la consultation, avec un cœur et un esprit troublés ? et quand bien
un cœur et un esprit troublés ? et quand bien même elle fait irruption à la conscience, elle est battue en brèche par le sentiment, très répandu chez les médecins, qu'ils ont beaucoup de chance de pratiquer un aussi beau métier : c'est en effet un travail à très forte valeur ajoutée, porteur de sa propre reconnaissance par son but avoué d'améliorer le sort des patients, et impliquant une formation continue à la fois constitutive à chaque approche d'un patient augmentant l'expérience du praticien et institutionnalisée, par le jeu des nombreux congrès, colloques, journées d'étude. sans compter le travail bibliographique
nombreux congrès, colloques, journées d'étude. sans compter le travail bibliographique de mise à jour quasi quotidien, maintenant par Internet, et l'habitude du travail en réunion pluridisciplinaire de concertation sur le cas de patients. Cette valorisation forte de l'exercice demeure à l'esprit des médecins, assortie de l'appréciation d'une reconnaissance globale de compétence du reste reconnue au plan international (l'Organisation Mondiale de la Santé vient de classer le système médical français comme le plus performant du monde.). Comment oser se plaindre dans ces conditions ! Pourtant, des indices d'un profond malaise se font jour bien au-delà des conversations privées, qui laissent transparaître,
font jour bien au-delà des conversations privées, qui laissent transparaître, à partir du constat des carences, amertume, désenchantement, sentiment d'une mise en accusation insidieuse et vécu d'une trop forte pression. Quelques faits précis témoignent directement de ce malaise : premièrement, l'Ordre des Médecins a organisé avec l'aide de l'institut Louis Harris une consultation nationale auprès des médecins, au moyen d'un questionnaire complexe essayant de cerner les grandes préoccupations de la profession ; les enseignements du dépouillement publié début 1998 sont trop riches pour être détaillés ici, mais il y apparaît sans ambiguïté une prise de conscience de problèmes graves par
sans ambiguïté une prise de conscience de problèmes graves par le corps médical, toutes catégories confondues : si 48 des médecins se déclarent pessimistes quant à l'avenir de l'état de santé des Français, les chiffres de pessimistes sont de 63 %, 80 et 80 lorsqu'il s'agit respectivement de l'avenir de la recherche, de celui du système de soins en France et des moyens de la santé publique ; 60 des répondeurs au questionnaire estiment que les dispositifs de maîtrise des dépenses de santé ont des conséquences négatives pour la qualité des soins ; pour 82 d'entre eux, le financement du
des soins ; pour 82 d'entre eux, le financement du système de santé est la préoccupation première, particulièrement chez les hospitaliers (87 %) où l'on retrouve aussi une forte inquiétude concernant la formation continue (41 %) et la démographie médicale (36 %). Deuxièmement, le gouvernement, que l'on ne peut taxer de philanthropie en ce domaine, a pris des mesures récentes en faveur des PH : les postes inoccupés (plus de 2 000 postes) dont le financement est acquis et porté au budget des établissements, et cependant non pourvus faute de candidats ou occupés par des non-titulaires, et la fuite vers
candidats ou occupés par des non-titulaires, et la fuite vers le privé de praticiens déjà nommés et exerçant depuis un certain temps ont suffisamment alerté les pouvoirs publics pour les inciter à rehausser l'attractivité des carrières médicales hospitalières : le protocole Aubry comporte revalorisation de la grille salariale et prime de « fidélité » d'environ 2 000 francs aux praticiens s'engageant par contrat reconductible à rester dans le public pendant les trois prochaines années. Voilà qui en dit long sur la crainte des tutelles devant la défection des cadres médicaux. Autre indice, dans le contexte des restructurations, tant de conflits
Autre indice, dans le contexte des restructurations, tant de conflits ont vu le jour que la DHOS (Direction des Hôpitaux) a décidé de créer une commission spéciale, dite « mission d'appui » ministérielle, dont le rôle est d'intervenir dans les établissements en situation de crise où la souffrance des personnels est apparue comme non solvable par la négociation locale ; il est significatif que deux ans environ après sa création, cette commission ait dû intervenir dans plus d'une quarantaine d'hôpitaux. Dernier point, le recours personnel de nombreux praticiens à une automédication psychotrope n'est pas qu'une rumeur : en l'absence de
automédication psychotrope n'est pas qu'une rumeur : en l'absence de chiffres officiels et je rappellerai ici que les médecins sont la seule catégorie de travailleurs à ne pas bénéficier systématiquement d'une prise en charge par la médecine du travail le phénomène est assez inquiétant pour qu'une équipe de chercheurs du CNRS ait décidé d'en faire un objet d'étude. LA SOUFFRANCE DES PH ADMET DES CAUSES MULTIPLES La souffrance d'un cadre est liée à l'existence de limitations à son travail, à une dévalorisation de celui-ci, ou à des contradictions fortes dans l'exercice de sa mission. Les médecins sont des agents d'encadrement
l'exercice de sa mission. Les médecins sont des agents d'encadrement : ils animent et coordonnent toute une chaîne d'actes paramédicaux -, mais ont aussi pour la plupart une action réelle directe sur le patient, même si la spécificité de la relation malade-médecin est un peu atténuée par la multiplicité des intervenants en milieu hospitalier. Or ils se voient imposer contraintes et limitations dans leur fonction d'encadrement et d'organisation, dans leur responsabilité médicale directe, par l'irruption d'impératifs de gestion, d'évolutions technologiques et de changements sociaux qui contribuent à les déstabiliser, au moment même où les exigences de leurs patients se font
moment même où les exigences de leurs patients se font plus pressantes. La première des limitations est matérielle : dans le contexte d'une dotation annuelle plafonnée, chaque service se voit attribuer des crédits d'équipement programmés généralement plusieurs années à l'avance, selon un système de répartition, par une commission spéciale dont les conclusions sont soumises à l'approbation de la CME, et dont on comprend bien qu'elle est le lieu de rivalités sans merci ; or ces crédits intéressent non seulement les investissements en matériel innovant, mais également le remplacement de matériel usé (instruments de bloc, appareils d'endoscopie ou d'imagerie, équipement de
usé (instruments de bloc, appareils d'endoscopie ou d'imagerie, équipement de laboratoire). Sont limités de la même manière les frais d'entretien des locaux et le matériel d'hostellerie (peinture, sanitaires, lits). Annualisation et nécessité de non-dépassement budgétaire obligent souvent les administrateurs à repousser à plus tard ce qui ne peut être financé dans l'année, et s'installe ainsi dans de nombreux établissements une vétusté croissante dont les patients sont les premières victimes. Tel médecin déplore que son service ne dispose que d'une salle de bains pour quarante malades, tel chirurgien se plaint que les tables d'opération hors d'usage ne sont pas remplacées, j'ai
les tables d'opération hors d'usage ne sont pas remplacées, j'ai connu un obstétricien qui débloquait sa table d'accouchement à coups de pied, il pleut dans mon laboratoire. L'inventaire des manques est infini, sa drôlerie involontaire est cruelle. La limitation des crédits de fonctionnement incluant le coût des thérapeutiques est encore plus éprouvante : certaines équipes sont contraintes à abandonner en fin d'année la pratique de certains actes financièrement très lourds, comme les greffes de moelle ou d'organes, lorsque l'enveloppe est dépassée, ou à les reporter sur l'année suivante. Même problème pour certaines thérapeutiques de pointe, quand le prix des médicaments
pour certaines thérapeutiques de pointe, quand le prix des médicaments est trop élevé. Comment alors peut-on exercer le libre choix de la thérapeutique ? Pire, comment choisit-on les malades à traiter, ou plutôt à ne pas traiter ? de nombreuses équipes médicales hospitalières ont fait état dans la presse de leur préoccupation à cet égard. La deuxième grande limitation concerne les réductions de personnel. L'amenuisement des moyens humains, portant essentiellement sur le personnel infirmier, est une autre source récurrente de tension, aucun praticien n'acceptant de gaieté de cœur les réductions de postes qui mettent chaque fois en péril le délicat
de postes qui mettent chaque fois en péril le délicat équilibre des équipes, par accroissement de la charge de travail de chacun. Et comment oser proposer le développement d'activités nouvelles quand le manque de personnel influe déjà négativement sur le fonctionnement présent ? A ces réductions de moyens qui heurtent de plein fouet le quotidien des PH s'ajoutent des nuisances plus insidieuses : La nécessité permanente d'évaluer les coûts des stratégies diagnostiques et thérapeutiques induit un déplacement des valeurs ; il ne s'agit plus seulement d'user du meilleur moyen médico-scientifique, encore faut-il user du moins cher. Et si culturellement les
encore faut-il user du moins cher. Et si culturellement les résistances à la mentalité comptable sont si fortes que le choix est finalement toujours fait au bénéfice du patient, c'est au prix d'une pression grandissante des confrères et des tutelles, puisque toute dépense se fait au détriment d'autres. Restera ensuite à justifier la dépense, et ceci entraîne un autre déplacement de valeurs : le PH consacre désormais une part importante de son activité à prouver à quel point il est actif ! Avant, il rendait compte de sa valeur professionnelle auprès de la communauté médicale par ses travaux scientifiques, rapports
auprès de la communauté médicale par ses travaux scientifiques, rapports à des sociétés savantes ou communications aux divers congrès ; maintenant, il doit en plus soigneusement traduire la maladie de son patient, les actes qu'elle nécessite, les thérapeutiques dont il bénéficie, en langage informatique accessible à la machinerie administrative de son hôpital par le biais du DIM, ou département d'information médicale, en passe de devenir le service le plus important d'un établissement, car pas de traitement informatique de l'activité, pas de calcul des points ISA (indice synthétique d'activité), et pas d'estimation de l'activité, pas de budget. Tout ceci peut sembler
d'estimation de l'activité, pas de budget. Tout ceci peut sembler banal, mais chaque service a mis en place des réunions d'apprentissage du RSS (résumé standardisé de sortie) et autre RUM (résumé d'unité médicale), et passe un temps considérable à harmoniser ses politiques de codage, car d'une part il est bien difficile de résumer en quelques formules la complexité d'un séjour hospitalier d'un malade donné, sans même évoquer ici la singularité de la personne humaine qui passe à la trappe, et d'autre part il faut bien tenter d'être exhaustif dans l'appréciation codée dudit séjour, faute de quoi s'installe un « déficit
codée dudit séjour, faute de quoi s'installe un « déficit » entre la charge de travail vécue par les équipes et la rentabilité calculée de cette charge. Les grandes réticences apparues dès le début à la mise en œuvre de ces pratiques de codage n'étaient pas la marque d'un esprit rebelle à toute forme d'informatisation et de contrôle (et d'ailleurs 72 des médecins sont favorables à l'évaluation des pratiques médicales), mais la crainte de les voir utilisées comme instrument de restriction par l'administration et de voir « standardisé » le patient : l'une et l'autre crainte étaient fondées. Depuis 1991,
patient : l'une et l'autre crainte étaient fondées. Depuis 1991, la loi impose aux établissements hospitaliers l'analyse de l'activité, grâce au PMSI (programme de médicalisation des systèmes d'information), qui permet de définir des Groupes Homogènes de Malades (GHM), regroupement de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin. Dès l'année suivante s'est effectué à partir d'un échantillon d'hôpitaux volontaires un calcul national des coûts de référence par GHM, attribuant à chaque GHM un certain nombre de points ISA, ce qui permet de positionner chaque malade sur une échelle de coûts relatifs. Actuellement, la valeur du point ISA sur une
coûts relatifs. Actuellement, la valeur du point ISA sur une base régionale et pour chaque établissement est directement utilisée par les tutelles pour classer les hôpitaux en bons ou mauvais dans l'ordre économique, et le budget annuel attribué en conséquence : à leur corps défendant, les PH ont admis de devoir sans cesse évaluer financièrement leurs pratiques. Du reste, la définition de leur fonction telle qu'elle apparaît dans le décret 99/563 de juillet 1999 ne leur permet plus d'arguer de leur qualité de médecin pour ignorer cet aspect des choses : « ils assurent les actes médicaux de diagnostic, de
: « ils assurent les actes médicaux de diagnostic, de traitement, de soins d'urgence ils participent aux tâches de gestion qu'impliquent leurs fonctions » 7. De part son statut, le praticien est donc aussi un gestionnaire. Ce qui se profile ici est un changement qualitatif fondamental dans l'exercice médical, traditionnellement placé, même au sein d'une équipe hospitalière, sous le signe d'une responsabilité individuelle du praticien et de sa totale indépendance face à un patient considéré dans sa singularité. Certes, les médecins sont culturellement rompus à la confrontation de leurs pratiques à celles de la communauté scientifique internationale, garant de tout
à celles de la communauté scientifique internationale, garant de tout progrès et garde-fou vis-à-vis d'éventuelles tentatives aventureuses, et ne sont de fait jamais seuls dans leurs décisions thérapeutiques. Du reste la transmissibilité de l'information ne permettrait à personne de justifier une attitude par trop déviante, et les assemblées de spécialistes ont eu le souci d'harmoniser les soins et de garantir aux patients la meilleure prise en charge possible dans une situation pathologique donnée : les « conférences de consensus » fixent ainsi pour chaque secteur de la discipline des conduites préconisées. Mais ici la normalisation se fait jour sur une
préconisées. Mais ici la normalisation se fait jour sur une base économique (définir des conduites face à un profil moyen d'une maladie entraînant un coût moyen), et la complicité de fait des PH, et des médecins en général, ne va pas sans un sentiment de culpabilité vis-à-vis de leurs choix éthiques. Paradoxalement, l'intégration du discours économique et la puissance de la campagne médiatique concernant le rôle de l'offre de soins et des médecins en particulier dans l'élévation des coûts de santé engendrent également un sentiment de culpabilité, basé celui-ci sur la responsabilité des praticiens vis-à-vis de la surconsommation médicale. Conscient