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courte, haletante et entrecoupée, comme si l'expansion pulmonaire était entravée par quelque obstacle; pas de tirage épigastrique. Le diaphragme fonctionne bien. Les côtes supérieures sont remarquablement affaissées, rapprochées les unes des autres. Tout le thorax semble atrophié et sa forme étroite, pyramidale à base inférieure fait contraste avec celle de l'abdomen qui est notablement diminuée. Le foie est volumineux : son bord inférieur arrondi, très-appreciable à la palpation, dépasse de beaucoup le niveau des fausses côtes. On constate une diminution notable de la sonorité et de l'élasticité thoraciques en divers points et principalement au sommet droit, avec respiration soufflante, presque
points et principalement au sommet droit, avec respiration soufflante, presque tubaire au même niveau. Dans tout le reste de l’étendue des deux côtés, râles humides, crépitants et sous-crétient mélangés. Sonorité à peu près normale aux deux bases. L'appétit est conservé; les digestions se font bien; l'état général semble bon. Mais la gêne respiratoire, modérée lorsque le malade est au repos, augmente dans des proportions excessives sous l’influence de la moindre fatigue; souvent il demande à se lever : si on se rend à son désir, une heure est à peine écoulée que déjà l’asphyxie semble imminente, la face est turgide,
écoulée que déjà l’asphyxie semble imminente, la face est turgide, les lèvres cyanosées, il y a de l’œdème des jambes, de la faiblesse et de l’irrégularité du pouls. Ces désordres se calment peu à peu lorsque le malade est recouché, et quelques heures suffisent pour les faire disparaître. Pendant les mois de juillet et d’août, l’état du malade se modifia peu; les signes physiques fournis par l’auscultation restèrent les mêmes et l’état général ne s’aggrava pas d’une manière notable. Toutefois la dyspnée habituelle allait toujours en augmentant et rendait le séjour permanent au lit tout à fait nécessaire; le malade
séjour permanent au lit tout à fait nécessaire; le malade se plaignait d’une grande douleur dans le ventre et ne respirait facilement que dans la position assise; le foie très-volumineux, arrondi, atteignait le niveau de l’ombilic. Le pouls était faible, précipité; les battements du cœur, difficiles à percevoir à cause de la dyspnée, ne révélaient aucun bruit anormal. Dans les derniers jours de septembre, l’appétit, bon jusqu’alors, commença à diminuer; les digestions devinrent difficiles; il se produisit des coliques abdominales et de la diarrhée. Bientôt après, vomissements, fièvre; météorisme abdominal et sensibilité extrême à la pression; diarrhée intense. Le malade
et sensibilité extrême à la pression; diarrhée intense. Le malade s'affaiblit rapidement, la face se cyanose, les extrémités se refroidissent, les urines deviennent albumineuses; enfin la mort survient le 6 octobre 1878. Autopsie. — L’état extérieur du thorax est remarquable par une étroitesse extrême, par une sorte d’atrophie déjà signalée plus haut; les côtes sont déprimées, rapprochées les unes des autres; le ventre au contraire est très-volumineux. En enlevant le sternum, on constate que les cavités pleurales sont oblitérées et que les poumons adhèrent fortement dans toute leur étendue aux parois de la cage thoracique; pour les extraire, il est
parois de la cage thoracique; pour les extraire, il est nécessaire de décoller la plèvre pariétale en déchirant le tissu conjonctif lâche qui l’unit aux côtes. Étalés sur la table d’autopsie, les poumons sont petits, ratatinés; ils sont entièrement coiffés d’une coque néomembraneuse épaisse, atteignant en certains points 2 centimètres, d’une coloration grisâtre, d’une consistance lardacée; dans son épaisseur, on découvre de nombreuses granulations, les unes fibreuses et dures, d’autres en voie d’évolution et nettement caséifiées à leur centre; quant au parenchyme pulmonaire lui-même, il est flasque, très-dense, peu crépitant, nullement friable; sa coloration est pâle et la pression en
nullement friable; sa coloration est pâle et la pression en fait écouler peu de sang; il ne présente en aucun point la moindre trace de tubercules. Les ganglions bronchiques sont peu volumineux; quelques-uns néanmoins sont tuméfiés et infiltrés de petits amas caséeux. Le cœur, très-volumineux, flasque, offre une dilatation considérable, portant principalement sur les cavités droites qui sont élargies et gorgées de caillots cruoriques. Il n’y a aucune trace d’endocardite ni de lésions valvulaires. Le péricarde est sain et dépourvu d’adhérences. Le foie énorme pèse environ 2 kilos; il présente toutes les apparences du foie cardiaque au degré le plus
toutes les apparences du foie cardiaque au degré le plus avancé. La cavité péritonéale renferme une notable quantité de sérosité; le péritoine présente les traces d’une inflammation diffuse et récente; les anses intestinales rouges et dépolies sont constellées en beaucoup de points par des granulations tuberculeuses. Cette observation est remarquable par la localisation de la tuberculose sur les plèvres et par son évolution sous la forme insolite, chez l’enfant surtout, d’une pleurésie sèche néomembraneuse. Mais nous voulons surtout appeler l’attention sur le processus particulier qui a déterminé la mort de notre malade. L’organisation des néomembranes des plèvres, et surtout leur
notre malade. L’organisation des néomembranes des plèvres, et surtout leur rétraction consécutive, a entraîné une compression des poumons et une gêne circulatoire dont les effets se sont fait sentir sur le cœur droit d’abord, puis sur le système veineux général. Faut-il en chercher la cause immédiate dans une diminution du champ vasculaire de l’artère pulmonaire ? Faut-il avec M. R. Moutard-Martin (à qui nous avons communiqué ce fait) l’attribuer à la perte de l’ampliation pulmonaire, agent principal de la progression du sang dans les veines caves? Nous ne saurions le dire; toujours est-il que la stase veineuse n’a pas tardé
dire; toujours est-il que la stase veineuse n’a pas tardé à se traduire par la dilatation des veines sus-hépatiques et le développement excessif du foie. Si les phénomènes d’œdème périphérique n’ont pas été plus prononcés, c’est que les vaisseaux et les tissus présentent chez l’enfant une résistance et une vitalité qu’ils sont loin d’avoir plus tard; mais cependant cette résistance a fini par s’affaiblir et sans tenir compte de la poussée de granulations péritonéales qui n’a été qu’un incident ultime, on peut dire que notre malade est mort comme un cardiaque bien plus que comme un tuberculeux. M. RENDU. Quel
cardiaque bien plus que comme un tuberculeux. M. RENDU. Quel a été le début des accidents? Quelle fut la durée de la maladie? M. BARTH. La malade était dans le service depuis longtemps; le début de l’affection remontait à 18 mois, d’après les renseignements fournis par les parents. M. RENDU. Le fait observé par M. Barth ressemble beaucoup à certains cas de dilatation des bronches avec sclérose pulmonaire. Dans ces circonstances, il y a presque toujours un retentissement plus ou moins marqué sur le cœur droit. M. Rendu demande en outre s’il y avait des lésions du péricarde, une symphyse
outre s’il y avait des lésions du péricarde, une symphyse cardiaque, et si les fibres musculaires du cœur étaient altérées. M. BARTH. Il n’y avait pas de lésions du péricarde. Quant aux fibres musculaires du cœur, elles étaient pâles. L’examen histologique n’a pas été fait. M. RENDU. Ce malade avait-il du pouls veineux? M. BARTH. Le reflux dans les veines jugulaires existait manifestement. M. CUFFER. L'apparition des symptômes de dilatation du cœur droit est souvent un signe qui permet, dans les cas douteux, de se prononcer en faveur de la dilatation des bronches, avec sclérose pulmonaire. C'est là une opinion
dilatation des bronches, avec sclérose pulmonaire. C'est là une opinion que j'ai plusieurs fois entendue émettre par M. le professeur Potain. Il est donc très-important de bien examiner le cœur droit dans le cas où l'on hésite entre une tuberculisation pulmonaire et une dilatation bronchique. M. BARTH. Ces troubles cardiaques nous avaient en effet paru singuliers, mais étant donnée la rareté de la pleurésie chronique d'emblée, on n'avait pas songé à faire ce diagnostic. M. POLAILLON lit un travail intitulé : Ovariotomie. — Grossesse consécutive. — Accouchement normal à terme. — Guérison. — La nommée Berthe F..., âgée de 32
— Guérison. — La nommée Berthe F..., âgée de 32 ans, a eu un enfant il y a six ans. Sa couche a été normale. Depuis une année, elle a vu se développer dans le côté droit du ventre une tumeur qui occasionna progressivement des douleurs et une gêne qui rendaient impossible son travail de domestique. Elle fut adressée à M. le Dr Hervieux, médecin de la Maternité, qui soupçonnant une tumeur de l'ovaire la fit entrer dans le service de chirurgie, alors que j'étais chirurgien-adjoint dans cet établissement. Le diagnostic présentait quelques points douteux. On avait affaire à une
diagnostic présentait quelques points douteux. On avait affaire à une tumeur de forme ronde, grosse comme la tête d'un enfant de 3 ans, dure comme une masse solide, très-mobile dans la cavité abdominale. Son siège habituel était le côté droit du ventre; mais on la faisait facilement passer dans le côté gauche; on pouvait même la refouler en haut sous le diaphragme et dans cette position on ne sentait pas un pédicule qui la retint à la partie inférieure. L'utérus était sain et complètement indépendant de la tumeur. Chose singulière, les mouvements de translation imprimés à la tumeur ne déplaçaient
les mouvements de translation imprimés à la tumeur ne déplaçaient pas le corps de l'utérus. Après avoir éliminé l'idée d'un rein flottant qui n'aurait pas présenté un volume aussi considérable, l'idée d'une tumeur appartenant à l'intestin, au mésentère ou à l'épiploon, parce qu'il y aurait eu vraisemblablement des accidents généraux ou des troubles digestifs que nous ne constations pas ; l'idée d'un corps fibreux pédiculé de l'utérus, puisque cet organe restait immobile bien que l'on imprimât des mouvements très-étendus à la masse morbide; notre diagnostic fut : tumeur solide de l'ovaire droit, probablement de nature kystique, avec un très-long pédicule
l'ovaire droit, probablement de nature kystique, avec un très-long pédicule et sans adhérences. Notre diagnostic s'est trouvé en défaut, comme nous l'avons vu pendant l'opération, au sujet des adhérences. En effet, malgré la mobilité de la tumeur, il y avait deux adhérences, l'une épiploïque, l'autre celluleuse et vasculaire, mais ces adhérences étaient très-lâches. Quant à la nature de la production pathologique, il s'agissait d'une agrégation de petits kystes parmi lesquels un kyste à parois épaisses avait la contenance de 1 litre, L'état général de Berthe F... était bon. Elle était régulièrement menstruée. Ses urines ne contenaient ni sucre ni albumine.
régulièrement menstruée. Ses urines ne contenaient ni sucre ni albumine. Pas de maladie au cœur, pas de lésion pulmonaire ; en un mot, rien ne contre-indiquait l'ovariotomie qu'elle désirait vivement, disant qu'il lui était impossible de gagner sa vie avec une pareille maladie. Deux jours avant l'opération, elle fut purgée avec deux verres d'eau de Sedlitz. La veille de l'opération, elle prit un bain alcalin ; et le soir, pour assurer le sommeil pendant la nuit, deux pilules de 0,025 milligrammes d'extrait thébaïque furent administrées. L'ovariotomie est faite à la Maternité le 21 novembre 1877, en présence de MM. les
Maternité le 21 novembre 1877, en présence de MM. les Drs Tarnier, de Beauvais, Gillette, Pinard et Budin, de MM. Porak et Ribemont, internes, et de M. Brivois, externe des hôpitaux. La patiente est chloroformée à son lit et apportée endormie dans la salle où elle doit subir l'opération. Les instruments et les éponges neuves ont été préalablement nettoyés avec de l'alcool pur et de l'eau phéniquée. Nous nous servons d'eau phéniquée au 40e pour laver la peau et éponger la plaie, mais nous n'employons pas la pulvérisation d'eau phéniquée. Incision de 12 à 13 centimètres, depuis le pubis jusqu'à
Incision de 12 à 13 centimètres, depuis le pubis jusqu'à quatre travers de doigt de l'ombilic. La couche du tissu adipeux sous-cutané a environ 2 centimètres d'épaisseur. Incision de la ligne blanche. Arrivé sur le péritoine, nous apercevons la tumeur à travers la transparence de cette membrane. La tumeur mise à nu par l'incision du péritoine est manifestement un kyste multiloculaire. Nous ponctionnons une poche fluctuante et retirons environ 1 litre de liquide citrin. Deux adhérences très-vasculaires sont liées avec du catgut, coupées et abandonnées dans le ventre. La tumeur est alors attirée au dehors. Le pédicule, qui appartient au
est alors attirée au dehors. Le pédicule, qui appartient au ligament large droit, est traversé avec une broche de fer au-dessous de laquelle nous plaçons une ligature en fil de fer. Le pédicule est ensuite sectionné à 1 centimètre au-dessous de la broche. Comme la patiente fait de temps en temps des efforts pour vomir, nous nous hâtons de fermer l'incision péritonéale. Nous plaçons donc une première épingle à tête de verre vers le tiers supérieur de l'incision et, adossant le péritoine dans l'étendue de 1 centimètre au moins, nous rapprochons les deux lèvres de la plaie avec un fil
rapprochons les deux lèvres de la plaie avec un fil ciré qui passe sous les extrémités de l'épingle. Après avoir épongé la plaie et enlevé le sang à la surface de l'intestin, nous plaçons une seconde épingle profonde au-dessus du pédicule. Sept points de suture superficielle en fil d'argent sont ensuite appliqués pour affronter les lèvres de la peau. Une couche de ouate est collée avec du collodion sur la suture et sur les parties voisines. Enfin, une ceinture abdominale en flanelle est modérément serrée autour du ventre. L'opérée est placée dans son lit. L'opération a duré une demi-heure en
placée dans son lit. L'opération a duré une demi-heure en tout. Les suites de l'opération furent très-simples. Un peu de mal de tête, quelques envies de vomir, quelques douleurs dans le bas-ventre, l'impossibilité d'uriner, furent les phénomènes des deux premiers jours. Le pouls oscilla entre 70 et 74 pulsations. La température ne dépassa pas 37°. Quelques cuillerées de champagne coupé avec de l'eau glacée, quelques cuillerées de lait furent données pour toute nourriture. Le soir, une injection hypodermique de 1 centigramme de chlorhydrate de morphine. 24 novembre, 10 heures du matin. — La physionomie est très bonne. Sommeil de quatre
matin. — La physionomie est très bonne. Sommeil de quatre heures pendant la nuit. Des gaz ont été rendus par l'anus. Aucune douleur dans le ventre. Pas d'appétit. La malade sent qu'elle ne pourrait manger même en petite quantité sans vomir. Comme aliments on ne donne que quelques cuillerées de bouillon, de lait et de Champagne. Dans la soirée, anxiété respiratoire et agitation, calmées assez promptement par l'ingestion d'un peu de vin de Champagne et l'ingestion de 1 centig. de chlorhydrate de morphine. Néanmoins la nuit a été presque sans sommeil, et dès que la malade s'assoupissait elle voyait devant
sommeil, et dès que la malade s'assoupissait elle voyait devant elle des animaux bizarres et effrayants. 25 novembre, 10 heures du matin. — L'aspect général est bon. Pouls 72. Température normale. L'agitation d'hier soir, les visions de la nuit me paraissent être sous la dépendance d'un peu de délire alcoolique. Nous avons affaire, en effet, à une domestique qui avait l'habitude de boire assez copieusement du vin ou de l'eau-de-vie, qui a un embonpoint graisseux assez considérable et qui mangeait très peu. Bref, nous nous tenons en garde contre l'éventualité du retour de ces accidents nerveux, en augmentant la dose
du retour de ces accidents nerveux, en augmentant la dose de vin de champagne et en prescrivant deux injections de 1 centig. chacune de chlorhydrate de morphine. Nous enlevons les deux épingles profondes sans décoller la couche de ouate collodionnée. Les nuits suivantes sont sans sommeil, mais sans agitation et sans rêve. L'opérée commence à manger une côtelette. Le 27. L'ouate collodionnée est enlevée. La broche du pédicule tombe; Trois fils d'argent sont ôtés. Pansement de Lister. Nous prescrivons une potion avec 2 gr. de chloral pour le soir. Sommeil pendant la nuit. Le 29. Deux garde-robes abondantes. Pansement, trois
pendant la nuit. Le 29. Deux garde-robes abondantes. Pansement, trois autres points de suture sont enlevés. L'incision suppure un peu vers le pédicule. Le reste est réuni par première intention. 3 décembre. Pansement. Le dernier fil d'argent est enlevé. Le fil de fer du pédicule tient encore. Le 5. Le fil de fer du pédicule tombe. Le 12. L'opérée se lève, vingt-deux jours après l'ovariotomie. Le 16. Apparition des règles qui sont normales. Pendant l'époque menstruelle nous faisons garder le lit à la malade. Le 20. Elle se lève de nouveau. Les jours suivants elle reste de plus en plus
nouveau. Les jours suivants elle reste de plus en plus longtemps hors de son lit et se promène dans la salle. Le rétablissement est complet. Néanmoins elle reste encore à la Maternité jusqu'au 20 janvier 1878. Grossesse. — Vers le milieu d'avril 1878, Berthe F... devient enceinte. La grossesse suit un cours tout à fait normal. Berthe est placée comme domestique et fait son ouvrage jusqu'au moment d'accoucher. Elle dissimule même son état en expliquant à ses maîtres que l'augmentation du volume de son ventre tient à la récidive de sa tumeur. Le 8 janvier 1879, Berthe vient me demander
sa tumeur. Le 8 janvier 1879, Berthe vient me demander à entrer à l'hôpital pour aire ses couches. Le ventre est volumineux comme dans une grossesse à terme. Sa forme est irrégulière, et il n'y a pas d'antéversion de l'utérus. L'enfant est placé en position O. I. G. A. du sommet. Les battements cardiaques sont réguliers. La cicatrice de l'ovariotomie est distendue de manière à présenter deux travers de doigt de largeur. Elle est très fortement pigmentée. Tous les points qui ont été le siège d'une solution de continuité des téguments se reconnaissent à leur coloration brun foncé. Ainsi, à
téguments se reconnaissent à leur coloration brun foncé. Ainsi, à l'endroit où étaient placés les deux épingles et les points de suture, on voit une trace brunâtre. La partie supérieure de la cicatrice se confond en haut avec la ligne brune. La partie inférieure présente une induration assez douloureuse à la pression, c'est le point où existait le pédicule dont la portion intra-abdominale semble s'être hypertrophiée sous l'influence de la grossesse. En somme, la cicatrice de la ligne blanche s'est distendue comme la ligne blanche elle-même sous l'influence de la gestation. Mais il ne s'est pas produit au niveau de
gestation. Mais il ne s'est pas produit au niveau de la cicatrice une distension plus considérable que dans les autres points. D'ailleurs, l'ovariotomie ne paraît pas avoir apporté le moindre trouble dans la marche de la grossesse. Accouchement. — Le 13 janvier Berthe F... entre à la Pitié. Pendant la journée les premières douleurs se font sentir et à minuit elle accouche dans le service de notre collègue et ami le professeur Peter. La durée totale du travail a été de six heures et demie. L'accouchement a été des plus simples. La délivrance a été naturelle. L'enfant mise au monde
simples. La délivrance a été naturelle. L'enfant mise au monde était du sexe féminin et pesait 2 700 gr. Elle était en état de mort apparente et n'a pu être ranimée. À l'autopsie, M. Letulle a constaté une hémorrhagie méningée au niveau du lobe sphénoïdal gauche. Les suites de couches ont été naturelles. Le 5 février elle quitte la Pitié dans l'état suivant. La cicatrice toujours brune est revenue sur elle-même. Elle présente 9 cent. de longueur et 1/2 centimètre de largeur. Il n'y a pas de hernie à son niveau. L'utérus peu volumineux laisse encore suinter quelques mucosités sanglantes.
niveau. L'utérus peu volumineux laisse encore suinter quelques mucosités sanglantes. Au niveau de la fosse iliaque droite on sent une tumeur mobile dans la cavité abdominale, douloureuse à la pression, grosse comme une orange. Cette tumeur n'est appréciable, au dire de la malade, que depuis l'accouchement. Il est fort probable qu'il s'agit d'un nouveau kyste développé dans l'ovaire droit. Nous engageons la malade à surveiller cette tumeur et à revenir se montrer à nous dans quelque temps. Le point intéressant de cette observation est l'évolution normale de la grossesse suivie d'accouchement tout à fait naturel chez une femme qui a
d'accouchement tout à fait naturel chez une femme qui a subi une ovariotomie quelque temps auparavant. Il n'y a rien d'étonnant sans doute à ce qu'une femme privée d'un ovaire devienne enceinte si l'autre ovaire fonctionne. Mais l'ovule fécondé va-t-il se développer sans accident jusqu'au terme de la grossesse dans un utérus dont un des côtés est retenu à la paroi abdominale par la cicatrice du pédicule? Et le travail de l'accouchement ne sera-t-il pas entravé par ces adhérences mêmes? Les faits que nous possédons ne sont peut-être pas assez nombreux pour répondre catégoriquement à ces questions. Mais jusqu'à présent,
nombreux pour répondre catégoriquement à ces questions. Mais jusqu'à présent, ils démontrent que les ovariotomisées ont une grossesse et un accouchement aussi faciles que les autres femmes. En effet, Emiliani de Faenza opère, en 1815, une jeune femme qui a une grossesse gémellaire l'année suivante et plus tard quatre autres grossesses à terme (cité in Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XXV, p. 594). — La première opérée de Kœberlé, en 1862, qui n'avait pas eu d'enfant après son mariage, a eu depuis l'opération sept enfants dont deux jumeaux (article Ovariotomie in Dict. de méd. pratique). — Une
jumeaux (article Ovariotomie in Dict. de méd. pratique). — Une autre opérée de Kœberlé, chez laquelle il fut obligé de rouvrir la cicatrice abdominale le quatorzième jour de l'ovariotomie pour une hémorrhagie profonde de l'artère ovarique, s'est mariée depuis et a eu deux garçons (Loc. cit.). — Une opérée de Lane qui avait eu une suppuration abondante autour du pédicule, se maria un an après l'opération et eut depuis lors cinq enfants (Loc. cit.). — D'Olier, d'Orléans, a vu une grossesse double survenir après l'ablation d'un ovaire kystique (Gaz. des hôpitaux, 1872, n° 143). — Le Dr Marzolo a aussi
hôpitaux, 1872, n° 143). — Le Dr Marzolo a aussi observé une grossesse gémellaire d'une fille et d'un garçon après une ovariotomie (Gaz. med. ital. prov. Venete, Padoue, 15 mars 1873). — Dans une lettre à Spencer Wells, Mortimer Balding parle d'un accouchement triple chez une femme ayant subi l'ovariotomie (Med. Times and Gaz. 5 sept. 1874, t. II, p. 274). — Enfin, après des recherches assez nombreuses, je n'ai pas à signaler un seul cas de grossesse compliquée par le fait même d'une ovariotomie antérieure. Cependant, à une époque où l'ovariotomie est entrée dans le domaine de la pratique,
où l'ovariotomie est entrée dans le domaine de la pratique, il est utile d'appeler l'attention sur les conséquences de cette opération au point de vue de la grossesse et de l'accouchement. On n'a pas encore rassemblé assez de faits pour dire que l'ovariotomie ne prédispose pas dans une certaine mesure à l'avortement, aux tiraillements douloureux pendant la grossesse, aux présentations vicieuses du fœtus, à la fragilité des parois utérines, à la faiblesse des contractions pendant l'accouchement. Tout est à faire à cet égard, et parmi les nombreuses statistiques publiées sur l'ovariotomie aucune n'a trait au point spécial que nous signalons.
l'ovariotomie aucune n'a trait au point spécial que nous signalons. M. MOUTARD-MARTIN demande s'il n'existait pas de kystes sur l'autre ovaire ; et si, dans les cas où cela se rencontre, il ne serait pas prudent d'enlever les deux ovaires. M. POLAILLON. Quand un ovaire est malade, l'autre l'est souvent aussi. C'est pourquoi on doit toujours regarder avec soin si l'ovaire opposé est sain ou non, afin de juger s'il n'est pas nécessaire de l'enlever également. Il est certain que, pendant la grossesse, un petit kyste peut prendre un accroissement considérable, il n'est pas douteux non plus que ce kyste