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pour un médecin français la composante Hib, alors que dans de nombreux pays cette vaccination est inconnue et les deux lettres correspondent à la vaccination contre l'hépatite B. Certains noms de maladies sont facilement identifiables, certains autres sont difficiles à reconnaître. Voici quelques aides pour les langues courantes (Tableau III). Pour les langues d'Europe de l'Est ou d'Asie, il faut avoir recours à un interprète compétent. Il faut savoir que dans la plupart des pays en développement ou en transition, les vaccinations rubéoleuse, orellonnaire, Hib ne sont pas couramment effectuées. Par contre la vaccination contre l'hépatite B est généralement plus
Par contre la vaccination contre l'hépatite B est généralement plus largement effectuée en Chine, Taiwan, Thaïlande ou Corée qu'elle ne l'est pour les enfants français de moins d'un an où actuellement à peine un tiers des enfants ont reçu la vaccination. LES INTERVALLES ENTRE LES DOSES SUCCESSIVES Les intervalles à respecter entre les différentes doses d'une vaccination à doses multiples ou entre primo-vaccination et rappels sont de simples recommandations. Il n'y a jamais intérêt à raccourcir ces intervalles, car la réponse immunitaire serait diminuée. Par contre, on peut compléter un schéma de vaccination retardé en donnant simplement les doses vaccinales
schéma de vaccination retardé en donnant simplement les doses vaccinales manquantes. Cette notion est basée sur l'existence d'une mémoire immunitaire qui permet à l'organisme de répondre rapidement à une dose de rappel même si la dose précédente est très éloignée dans le temps. LE RATTRAPAGE CHEZ UNE PERSONNE INCOMPLÈTEMENT VACCINÉE Pour le rattrapage des vaccinations en retard chez l'enfant dont la vaccination avait été commencée, la règle est de compléter la vaccination et de lui administrer le nombre de doses qu'il devrait avoir reçues en fonction de son âge. Un enfant de 3 ans qui n'aurait reçu que deux doses
enfant de 3 ans qui n'aurait reçu que deux doses de vaccin DTCPolio à 2 mois et 4 mois d'âge devrait recevoir 2 doses complémentaires à au moins un mois d'intervalle. Pour un enfant de 12 ans qui n'aurait reçu que deux doses de ces mêmes vaccins à 2 et 4 mois d'âge (et qui si on se réfère au calendrier recommandé devrait avoir reçu 6 doses de DTPolio et 5 de Coqueluche), trois doses complémentaires suffiront aux mois 0, 2 et 6. Pour l'adulte vacciné dans l'enfance, la règle est de n'administrer qu'une seule dose de vaccin tétanos plus
est de n'administrer qu'une seule dose de vaccin tétanos plus poliomyélite tant que l'intervalle depuis la dernière injection n'a pas dépassé 20 ans et de donner 2 doses à au moins un mois d'intervalle si le dernier rappel date de plus de 20 ans. Si la vaccination antidiphtérique est indiquée (travailleur de santé, voyageurs) utiliser la concentration en vaccin spéciale pour adulte dite dite sous-dosée par rapport à celle de l'enfant. LE RATTRAPAGE CHEZ LES PERSONNES JAMAIS VACCINÉES Pour le rattrapage des vaccinations chez les enfants encore non vaccinés, le tableau IV présente le schéma de rattrapage à proposer pour
tableau IV présente le schéma de rattrapage à proposer pour les aligner sur le calendrier vaccinal français [adapté des recommandations de l'Office Fédéral de la Santé Publique (Suisse)]. Il faut systématiquement faire un test tuberculinique, par intradermo-réaction à la tuberculine, pour dépister une éventuelle tuberculose latente, problème fréquent dans les pays en développement. La vaccination contre la rougeole peut être pratiquée plus tôt, à partir de l'âge de 9 mois pour les enfants vivant en collectivité, suivie d'une revaccination 6 mois plus tard en association avec les oreillons et la rubéole. En cas de menace d'épidémie dans une collectivité d'enfants,
rubéole. En cas de menace d'épidémie dans une collectivité d'enfants, on peut vacciner tous les sujets supposés réceptifs, à partir de 9 mois. La vaccination immédiate peut être efficace si elle est faite moins de 3 jours après le contact avec un cas. Hépatite B, 3e injection Cette 3e injection peut être réalisée entre 5 et 12 mois après la date de la 2e injection. 16-18 mois Diphtérie, tétanos, coqueluche Le vaccin coqueluche à germes entiers ou le vaccin acellulaire peuvent être utilisés poliomyélite, infections invasives indifféremment. à Haemophilus influenzae b Lors du rappel « DTP-Hib-Coq » on peut, si
b Lors du rappel « DTP-Hib-Coq » on peut, si nécessaire, pratiquer en un site le rappel d'injection séparée, la vaccination associée rougeole-oreillons-rubéole. Entre 3 et 6 ans Rougeole, oreillons, rubéole Une seconde vaccination associant rougeole, oreillons, rubéole est recommandée pour tous les enfants. Avant 6 ans Tuberculose La vaccination par le BCG est obligatoire pour l'entrée en collectivité, donc pour l'entrée à l'école maternelle ou en primaire. 6 ans Diphtérie, tétanos, poliomyélite A l'occasion du 2e rappel diphtérie, tétanos, polio et/ou du BCG, il est recommandé de faire 2e rappel la vaccination associée rougeole-oreillons-rubéole chez les enfants n'ayant pas
rappel la vaccination associée rougeole-oreillons-rubéole chez les enfants n'ayant pas encore été vaccinés ou n'ayant reçu qu'une dose de ROR, éventuellement le même jour. 11-13 ans Diphtérie, tétanos, poliomyélite Un rappel tardif contre la coqueluche est recommandé chez tous les enfants, l'injection 3e rappel devant être effectuée en même temps que le 3e rappel diphtérie, tétanos, polio avec le Coqueluche vaccin coquelucheux acellulaire. 2e rappel Rougeole, oreillons, Une dose de vaccin triple associé rougeole, oreillons, rubéole est recommandée pour tous les enfants n'en ayant pas bénéficié, quels que soient leurs antécédents vis-à-vis des trois maladies. Hépatite B Si la vaccination
antécédents vis-à-vis des trois maladies. Hépatite B Si la vaccination n'a pas été pratiquée dans l'enfance, un schéma complet en 3 injections : les 2 premières à au moins un mois d'intervalle, la 3e 5 à 12 mois après la date de la deuxième injection. Épreuve tuberculinique Les sujets aux tests tuberculiniques négatifs, vérifiés par IDR, seront vaccinés ou revaccinés 16-18 ans Diphtérie, tétanos, poliomyélite Rappels ultérieurs tétanos et polio tous les dix ans. 4e rappel La vaccination contre la rubéole est recommandée pour les jeunes femmes non vaccinées, par exemple lors d'une consultation de contraception ou prénuptiale. À partir
exemple lors d'une consultation de contraception ou prénuptiale. À partir de 18 ans Tétanos, poliomyélite Tous les dix ans. Rubéole Pour les femmes non vaccinées en âge de procréer. Si la sérologie prénatale est négative ou inconnue, la vaccination devra être pratiquée immédiatement après l'accouchement, avant la sortie de la maternité. À partir de 65 ans Grippe Tous les ans. La vaccination contre la tuberculose est obligatoire (article L3112-1 du Code de la santé publique) chez les enfants accueillis en collectivité (y compris chez une assistante maternelle), suivie 3 à 12 mois plus tard d'un contrôle tuberculinique. Les sujets qui,
12 mois plus tard d'un contrôle tuberculinique. Les sujets qui, après 2 vaccinations par le BCG réalisées par voie intradermique, ont une intradermo-réaction à la tuberculine négative sont considérés comme ayant satisfait aux obligations vaccinales (décret n 96775 du 5 septembre 1996 et arrêté du 5 septembre 1996). Les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont obligatoires (articles L 3111-1, L 3111-2, L 3111-3 du Code de la santé publique). L'obligation est satisfaite par trois injections à un mois d'intervalle suivies d'un rappel avant l'âge de 18 mois (décret n 66-6 du 12 août 1966, décret 65-213
mois (décret n 66-6 du 12 août 1966, décret 65-213 du 19 mars 1965). Entrée à l'école primaire. N. Guérin et le Groupe de Pédiatrie Tropicale de la Société Française de Pédiatrie Tableau II Calendrier de vaccination des enfants, recommandé par l'OMS, Programme Élargi de Vaccination (Source : OMS EPI/ GEN 95.3). Âge Vaccins Vaccin Hépatite B Schéma A Schéma B Naissance BCG, VPO 0 HB 1 6 semaines DTC 1, VPO 1, Hib 1 HB 2 HB 1 10 semaines DTC 2, VPO 2, Hib 2 HB 2 14 semaines DTC 3, VPO 3, Hib 3 HB 3 HB
semaines DTC 3, VPO 3, Hib 3 HB 3 HB 3 9 mois Rougeole, fièvre jaune VPO : vaccin poliomyélitique oral DTC : vaccin associé diphtérie-tétanos-coqueluche HB : vaccin contre l'hépatite B Hib : vaccin contre les infections à Haemophilus influenzae de type b Le schéma A est recommandé dans les pays où la transmission périnatale du virus de l'hépatite B est très répandue (ex. l'Asie du Sud-Est). Le schéma B est utilisé dans les pays où la transmission périnatale du virus est moins fréquente (ex. l'Afrique sub-saharienne). Dans les pays à risque de fièvre jaune pays à forte endémicité
pays à risque de fièvre jaune pays à forte endémicité : pour de Monléon (12), 3-10% des adoptés ont une tuberculose ! En cas de négativité de la réaction à la tuberculine, il faut ajouter la vaccination par le BCG, le plus tôt possible pour les enfants appelés à vivre en collectivité et en tous cas avant l'âge de 6 ans. De plus, il faut proposer aux enfants entre un et deux ans la vaccination pneumococcique conjuguée heptavalente, sous forme de deux doses à au moins deux mois d'intervalle. Pour l'adolescent au-delà de 18 ans et l'adulte jamais vacciné, le
l'adolescent au-delà de 18 ans et l'adulte jamais vacciné, le rattrapage s'applique selon les modalités indiquées dans le tableau V. En fait, pour les adolescents et les adultes migrants et susceptibles de retourner dans leur pays d'origine, il est conseillé d'utiliser de préférence, en cas de doute sur une vaccination diphtérique antérieure, un vaccin combiné diphtérie, tétanos, polio sous dosé en anatoxine diphtérique. Tableau III Nom des maladies dans différentes langues. Nom des maladies Français Anglais Espagnol Portugais Diphtérie Diphtheria Difteria Difteria Tétanos Tetanus Tetano Tétano Coqueluche Pertussis Tos ferina Coqueluche Poliomyélite Poliomyelitis Poliomyelitis Poliomyélite Rougeole Measles Sarampion Sarampo Rubéole
Coqueluche Poliomyélite Poliomyelitis Poliomyelitis Poliomyélite Rougeole Measles Sarampion Sarampo Rubéole Rubella Rubeola Rubéole Oreillons Mumps Parotitis Orelhôes Hépatite Hepatitis Hepatitis Hepatite TABLEAU EN L'ABSENCE DE NOTION D'MÉDECINS VACCINAUX Un problème fréquemment rencontré est celui des personnes dont le statut vaccinal est incertain ou inconnu. En l'absence de document, on peut rechercher une cicatrice vaccinale (pour le BCG, on trouve le plus souvent sur la face externe du bras ou la face antérieure de l'avant-bras selon les pays une cicatrice de BCG administré par voie intradermique), dont la présence va guider l'interprétation des réactions tuberculiniques en fonction de l'examen clinique. En
l'interprétation des réactions tuberculiniques en fonction de l'examen clinique. En l'absence de document de cicatrice vaccinale, il peut être simple de considérer l'enfant comme n'ayant reçu aucune vaccination et de commencer tout le schéma vaccinal. Parfois, le doute ne vient que de l'absence de document (pays largement vacciné, cicatrice de BCG présente, interrogatoire des parents). Il n'y a pas d'inconvénient à administrer un vaccin viral (rougeole-rubéole-oreillons ou polio) ou Hib, à une personne éventuellement déjà immune qui ne pourrait présenter une preuve écrite de la vaccination. Avant la vaccination contre l'hépatite B, il est utile de pratiquer une recherche de
l'hépatite B, il est utile de pratiquer une recherche de l'AgHBs et des AC antiHBc. Aux Etats-Unis, sur cinq orphelins roumains adoptés par des familles, quatre ont été trouvés porteurs chroniques de l'antigène HBs, malgré un test initial négatif en Roumanie. Il n'y a pas d'inconvénient effectuer la vaccination à une personne Ag HBs positive, mais ignorer ce statut peut priver l'enfant de traitement et en révéler l'entourage non protégé de contamination. Par contre, des réactions locales ou générales pourraient être observées chez des personnes déjà vaccinées par le vaccin combiné DTC lors de l'administration des doses complémentaires et dans
combiné DTC lors de l'administration des doses complémentaires et dans ces cas des précautions doivent être prises pour les éviter. Il peut être intéressant en cas de doute sur la réalité d'une série vaccinale antérieure d'administrer une première dose de vaccin et de titrer ensuite les anticorps sérologiques. Si la réponse après cette dose unique est faible (< 1000 mUI/mL), l'enfant n'a probablement jamais été vacciné et il faut compléter le schéma vaccinal. Si la réponse en anticorps tétaniques est élevée (> 1000 mUI/mL), de type anamnétique, l'enfant a sûrement été vacciné auparavant, et son schéma vaccinal DTC peut être
été vacciné auparavant, et son schéma vaccinal DTC peut être considéré comme étant complet. LA QUALITÉ DES VACCINATIONS REÇUES Contrairement à certaines idées transmises, les vaccins utilisés sont généralement de bonne qualité, bien conservés et efficacement administrés (technique, mode d'administration) et il n'est pas nécessaire de recommencer les immunisations à zéro lorsqu'un document certifie les vaccinations faites. Un article récent est venu jeter un doute spécifique sur la qualité de la protection immunitaire de 98 enfants adoptés en Hollande et venus de République Populaire de Chine - en dépit de l'inscription correcte de toutes les doses de vaccins requises sur
l'inscription correcte de toutes les doses de vaccins requises sur leurs certificats de vaccination: 15 des ces enfants n'avaient pas de protection correcte contre la diphtérie contre 3 chez les enfants venant d'autres pays que la Chine, 13% n'était pas protégés contre le tétanos, alors que tous les enfants venus d'autres pays et les témoins des Pays-Bas étaient protégés. Pour la poliomyélite, la protection contre le type 1 était de 71 pour les enfants vaccinés en Chine, 94% pour les enfants originaires d'autres pays et 99% pour les petits anglais vaccinés avec le vaccin polio oral; Pour le type 2,
vaccinés avec le vaccin polio oral; Pour le type 2, les pourcentages de protégés étaient respectivement de 94%, 100% et 96% et pour le type 3 de 79%, 82% et 100%. Une autre équipe a analysé un groupe de 70 enfants arrivant aux Etats-Unis avec un carnet de vaccination dûment rempli et qui n'étaient pas protégés contre la diphtérie dans 3%, des cas, contre le tétanos dans 3%, la coqueluche dans 50%, la polio de type 1 dans 42%, type 2 dans 35%, type 3 dans 38%, rougeole 10%, oreillons 19% et rubéole 16%. Les auteurs conseillent donc de vérifier
19% et rubéole 16%. Les auteurs conseillent donc de vérifier systématiquement les taux d'anticorps des enfants adoptés. Les méthodes de titrage des différents anticorps et les titres protecteurs sont rappelés dans le tableau. CONCLUSION En conclusion, il faut, dans le cadre du rattrapage vaccinal des enfants venant de pays en développement ou d'adoption internationale, s'enquérir des vaccinations déjà reçues avant l'arrivée en France et au besoin les compléter en fonction du calendrier vaccinal français. En cas de doute ou de difficultés de lecture ou d'interprétation des documents, on peut se faire aider d'une traduction et aussi par la consultation du
faire aider d'une traduction et aussi par la consultation du calendrier en vigueur dans le pays d'origine. Enfin, en cas de doute sur la qualité de la vaccination reçue antérieurement, en l'absence de document ou en cas d'interrogation sur les vaccins reçus, les enfants sont considérés comme réceptifs et à vacciner. Après une première dose de vaccin demandant des doses itératives, un titrage des anticorps circulants permet soit de compléter la protection en cas de réponse de type primaire, et en cas de réponse de type rappel, d'éviter des doses inutiles. Remerciements. CA Siegrist, Pédiatre. Centre de Vaccinologie, Université de
inutiles. Remerciements. CA Siegrist, Pédiatre. Centre de Vaccinologie, Université de Genève. RÉFÉRENCES. MILLER LC Internationally adopted children-immunization status. Pediatrics 1999; 103 : 1078. MILLER LC. COMFORT K, KELLY N Immunization status of internationally adopted children. Pediatrics 2001; 108 1050-1051. N. Guérin et le Groupe de Pédiatrie Tropicale de la Société Française de Pédiatrie HERSHOW RC, HADLER SC, KANE MA Adoption of children from countries with endemic hepatitis B Transmission risks and medical issues. Pediatr Infect J 1987; 6 : 431. SCHULPEN TWJ, VAN SEVENTER AHJ, RÜMKE HC, VAN LOON AM Immunisation status of children adopted from China. Lancet 2001; 358
Immunisation status of children adopted from China. Lancet 2001; 358 : 2131-2132. SCHULTE JM, MALONEY S, ARONSON J et Coll Evaluating acceptability and completeness of overseas immunization records of internationally adopted children. Pediatrics 2002; 109 E 22. LE MASSE A-Attitude du pédiatre chez l'enfant adopté de l'étranger. Arch Pediatr 1999; 6 569-572. Calendrier vaccinal 2003 BEH 2003; 6 33-36. Guide des vaccinations 2003. www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/vaccins2003/index.htm CHICOINE JF, CHICOINE L, GERMAIN P Adoption internationale: contexte de la visite médicale post-adoption. Le clinicien 1998; 68-91. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Active immunization. In «PICKERING LK Report of the Committee on Infectious Diseases 26th ed».
LK Report of the Committee on Infectious Diseases 26th ed». Red Book 2003 ed, Elk Grove Village, 2003, 33 p. Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP). Morb Mort Wkly Rep 2002; 51 1-36. DE MONTLEON JV Adoption à l'étranger : les risques médicaux. Rev Prat 2000; 14 : 557-562. ZWEISER RJ, FIELDMAN BA, SQUIRES RH Chronic hepatitis B in adopted Romanian children. J Pediatrics 1992; 121 572. Erratum Dans le numéro spécial 4-5/63 de Médecine Tropicale. Med Trop 2003;
le numéro spécial 4-5/63 de Médecine Tropicale. Med Trop 2003; 63 : 473-480 une erreur s'est produite sur le prénom de l'auteur, veuillez lire : LA TUBERCULOSE DE L'ENFANT EN AFRIQUE: ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES, CLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES T. ANANE RESUME. Depuis 10 ans, la lutte contre la tuberculose, déclarée urgence mondiale par l'assemblée mondiale de la santé, est réalisée dans la plupart des pays sur la base de la stratégie recommandée par l'Organisation mondiale de la santé. La mise en place de programmes nationaux est encouragée et est devenue une nécessité devant l'augmentation régulière des cas et de l'épidémie de l'infection
devant l'augmentation régulière des cas et de l'épidémie de l'infection à VIH. Le diagnostic chez l'enfant est difficile et le problème est celui de l'estimation réelle des cas. Dans ce but, nous avons analysé les critères de diagnostic appliqués chez 1128 malades à Alger. La chimiothérapie courte a aussi été évaluée. Une étude prospective chez 733 enfants a montré que les régimes de 6 mois dans le cadre d'un programme national sont efficaces et entraînent très peu de complications. Une réflexion sur la chimioprophylaxie des enfants contacts et sur la vaccination par le BCG est effectuée. MOTS-CLES Diagnostic Régimes courts
vaccination par le BCG est effectuée. MOTS-CLES Diagnostic Régimes courts Hépatotoxicité BCG Chimioprophylaxie TUBERCULOSIS IN AFRICAN CHILDREN: EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL, AND THERAPEUTIC ASPECTS ABSTRACT. In the last 10 years since world health assembly declared re-emergence of tuberculosis to be a worldwide emergency, most countries have initiated control strategies based on the recommendations of the World Health Organization. Implementation of national control programs has not only been encouraged but also become a necessity in the face of the constantly increasing number of cases and HIV epidemic. Diagnosis of tuberculosis in children is difficult and reliable estimation of prevalence is difficult. The purpose
difficult and reliable estimation of prevalence is difficult. The purpose of this study was to analyze diagnostic criteria in 1128 children in Algiers, Algeria. Short-course chemotherapy was also evaluated. A prospective study in 733 children showed that 6-month regimes administered in the framework of a national program are effective and led to few complications. Short-course treatment also promotes better patient compliance. Consideration was also given to prophylactic treatment for contact children and adverse reactions to BCG. KEY WORDS Diagnosis Short course Hepatotoxicity BCG Prophylactic treatment. ARTHRITES VIRALES EXOTIQUES : PLACE DES ALPHAVIROSES P. JEANDEL, R. JOSSE, J-P. DURAND Med Trop
DES ALPHAVIROSES P. JEANDEL, R. JOSSE, J-P. DURAND Med Trop 2004; 64 : 81-88 RESUME. Parmi les multiples alphaviroses connues chez l'homme, seules six d'entre elles sont susceptibles de générer des manifestations articulaires : les infections par les virus Ross River et Barmah Forest en Océanie, celles des virus Chikungunya, O'Nyong Nyong et Sindbis en Afrique tropicale, l'infection par le virus Mayaro en Amérique du sud. Dans grand nombre des cas, il s'agit de simples arthralgies ou d'arthrites fugaces qui passent au second plan. Toutefois, spécialement pour le virus Ross River, une polyarthrite aiguë peut dominer le tableau clinique voire
River, une polyarthrite aiguë peut dominer le tableau clinique voire même précéder la fièvre. Remarquable par l'intensité des douleurs, jamais destructrice, cette polyarthrite peut se prolonger sur un mode subaigu pendant plusieurs semaines ou mois, évoluant par poussées peu inflammatoires et bien contrôlées par les antalgiques. En pratique, de telles polyarthrites sont aisément rattachées à leur étiologie alphavirale, en particulier lorsqu'elles surviennent par bouffées épidémiques comme cela est volontiers le cas en Australie pour la polyarthrite épidémique du virus Ross River. Ailleurs, l'enquête étiologique d'une polyarthrite aiguë ou subaiguë chez un sujet ayant séjourné plus ou moins récemment en pays
un sujet ayant séjourné plus ou moins récemment en pays tropical doit faire rechercher par sérologie auprès d'un centre de référence une des infections concernées. MOTS-CLES Alphaviroses Polyarthrite aiguë Virus Ross River Virus Chikungunya Virus O'Nyong Nyong. EXOTIC VIRAL ARTHRITIS: ROLE OF ALPHAVIRUS ABSTRACT. Only six of the many alphaviruses known to affect humans can cause articular manifestations. They are the Ross River and Barmah Forest viruses from the South Pacific, the Chikungunya, O'Nyong Nyong and Sindbis viruses from tropical Africa, and the Mayaro virus from South America. In most cases, articular manifestations involve arthralgia or transient arthritis and are
cases, articular manifestations involve arthralgia or transient arthritis and are usually minor. However, in some cases, especially involving Ross River virus, acute polyarthritis may be the most prominent clinical feature and even develop before fever. Although these joint symptoms may be severe and persist for weeks or months in a subacute mode with slightly inflammatory episodes that can be relieved using analgesics, they never cause permanent damage. Differential diagnosis of alphavirus-related polyarthritis is simple to diagnose especially in epidemic outbreaks as is frequently the case for Ross River virus epidemics in Australia. Imported cases should be suspected in patients presenting
in Australia. Imported cases should be suspected in patients presenting acute or subacute polyarthritis after a recent stay of any length of time in a tropical country and can be confirmed by ordering serology from a specialized reference laboratory. KEY WORDS. Alphavirus, Acute polyarthritis, Ross River virus, Chikungunya virus, O'Nyong Nyong virus. En milieu tropical, la survenue d'une arthrite est une situation clinique classique dont la cause reste cependant duement méconnue. C'est particulièrement vrai pour les arthrites d'origine virale dont on connaît la multiplicité des agents potentiellement impliqués chez l'adulte comme chez l'enfant (1,2). Toutefois, si certains agents virales occupent