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d’une tâche d’une étendue exceptionnelle. La seule distraction qu’il s’accordait était la visite de quelque galerie de tableaux, de quelque musée le dimanche après-midi pendant une heure, parfois une heure et demie. Il appréciait particulièrement la peinture figurative et cette période de la fin du XIXe siècle où l’académisme laissait encore la trace de la représentation exacte et où la sève nouvelle faisait éclater les couleurs, les formes, le sentiment du mouvement et suggérait le concept. Les congrès étaient studieux, et courte la parenthèse au musée local. Les vacances étaient studieuses, accompagnées d'une valise dévolue à l’achèvement des travaux en
studieuses, accompagnées d'une valise dévolue à l’achèvement des travaux en cours. Parce qu’avant toute chose lui importait de pousser en avant les équipes qu’il dirigeait. Il était véritablement celui qui anime, qui incite, qui arbitre. Tel il apparaissait lors de la réunion hebdomadaire, les traits souvent légèrement marqués de la fatigue opératoire, à ce « staff » du lundi matin. De la présence extrême de cette image se dégage le sentiment d’une attention intense, captant le moindre détail, accueillant le témoignage, un imperceptible sourire à fleur de peau prêt à souligner une naïveté, une lacune d’information. Dans toute l’acception et
souligner une naïveté, une lacune d’information. Dans toute l’acception et la noblesse du terme, dans la richesse de la fonction, il était le « Patron ». Les plus grands honneurs couronnèrent une telle personnalité. Il était Commandeur dans l’Ordre de la Légion d’honneur, et Commandeur des Palmes académiques. Il avait été élu membre de l’Académie nationale de médecine en 1970. Il était membre et ancien Président de l’Académie nationale de chirurgie, de nombreuses sociétés savantes françaises et étrangères, Honorary Fellow de l’American College of Surgeons, Honorary Member of the American Surgical Association, membre des Académies de Médecine de Madrid, de
Surgical Association, membre des Académies de Médecine de Madrid, de São Paulo, du Pérou, etc. Admis à l’honorariat des hôpitaux de Paris en 1980, il cessa son activité peu après. Alors, le corps trahissant la lucidité conservée de l’esprit, commencèrent de longues années où ceux qui l’admiraient, ceux qu’il s’était attachés, ceux qui l’aimaient, respectueusement, se recueillaient... Lucien Leger est mort le 2 juillet 1999. Un regard d’ensemble sur cette carrière prodigieuse éveille une remarque qui le situe dans l’histoire de la médecine. Il a été formé au sein de la médecine d’entre les deux guerres, lorsque la chirurgie était
la médecine d’entre les deux guerres, lorsque la chirurgie était freinée par la toxicité des anesthésies générales de longue durée, par l’utilisation balbutiante du remplacement des liquides organiques épanchés, sang et solutions diverses. Le succès opératoire tenait encore à la rapidité, fille de l’exactitude anatomique. Il a vécu, accompagné au plus près, et bien souvent dépassé en pionnier, d’incessantes innovations, sur un rythme inégalé jusqu’alors. Il représente à la perfection l’aventure chirurgicale du milieu du XXe siècle. Que madame Lucien Leger, associée attentive et dévouée à tant de travail, trouve ici l’expression de notre respect et de l’admiration de notre
ici l’expression de notre respect et de l’admiration de notre Compagnie pour notre confrère disparu. Que son fils, maître Lucien-Alexis Leger, que sa fille, madame le docteur Françoise-Aubenne Leger, notre collègue, que ses petits-enfants soient assurés de la part que nous prenons à la perte immense qui les a éprouvés. La mémoire de Lucien Leger sera conservée en ces murs, parce qu’il a tant honoré notre Compagnie. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1399-1416, séance du 6 novembre 2001 Les fractures occultes du scaphoïde carpien Détection par la radioscintigraphie quantitative. Incidences sociales et médico-légales Occult fractures of carpal navicular.
quantitative. Incidences sociales et médico-légales Occult fractures of carpal navicular. Detection by quantitative radioscintigraphy. Social and medicolegal repercussions Philippe VICHARD*, Patrick GARBUIO, Daniel LEPAGE, Yves TROPET RÉSUMÉ Les fractures du scaphoïde du carpe, volontiers méconnues, sont souvent examinées au stade de complications. De ce fait, le pronostic est aggravé. La négligence du blessé ou un examen radiologique initial incorrect sont incriminés. En réalité il s’agit souvent de fractures trabéculaires dites occultes, échappant à un examen conventionnel bien réalisé. La tomographie et la tomodensitométrie ont déçu. La radioscintigraphie quantitative (RSQ) est une modification de la scintigraphie, examen très sensible (100 %)
une modification de la scintigraphie, examen très sensible (100 %) mais peu spécifique. La RSQ consiste en premier lieu à quantifier la fixation du traceur du côté blessé par rapport au côté sain. La quantification de la fixation nous a permis de constater qu’un rapport de fixation côté blessé/côté sain supérieur à 2 prouvait l’existence d’une fracture (souvent scaphoïdienne), la résonance magnétique servant de référence. Le deuxième temps de la RSQ consiste à réaliser une fusion informatique entre l’image scintigraphique et la radiographie puisque la scintigraphie quantitative a la même valeur diagnostique que l’IRM. Cette deuxième phase permet de préciser
valeur diagnostique que l’IRM. Cette deuxième phase permet de préciser la situation du foyer de fracture et de conférer une spécificité proche de 100 % à cet examen. Une série prospective de 154 blessés à l’examen conventionnel normal a permis, notamment, de détecter 41 % de fractures du scaphoïde. La fréquence des fractures scaphoïdiennes occultes est donc plus élevée que supposé. Bien plus, des fractures rares des os du carpe ont pu être mises en évidence. Cet examen, dont le coût est acceptable, permet d’éviter l’évolution d’une fracture négligée vers la pseudarthrose et l’arthrose, ce qui devrait avoir des conséquences
la pseudarthrose et l’arthrose, ce qui devrait avoir des conséquences individuelles, sociales et médico-légales importantes compte tenu de la fréquence des traumatismes du carpe. Mots-clés : Carpe (os). Fracture fermée. Os scaphoïde. Scintigraphie. * Correspondant de l’Académie nationale de médecine. Service de Chirurgie Orthopédique, Traumatologique et Plastique. CHU — Hôpital Jean Minjoz — 25030 Besançon cedex. Tél. 03.81.66.82.42. — Fax : 03.81.66.93.13. Tirés-à-part : Professeur Philippe Vichard, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 6 mars 2001, accepté le 14 mai 2001. SUMMARY Fractures of the scaphoid of the wrist are not easily diagnosed and when they are eventually recognized due
not easily diagnosed and when they are eventually recognized due to late complications, the prognosis is much poorer than it would have been at injury. Medical negligence and poorly-performed or interpreted x-rays are frequently cited as reasons for non-diagnosis. Often these fractures are trabecular, so-called occult, and they cannot be seen on a conventional exam, even if well-performed. Tomography and tomodensitometry have yielded poor results. Quantitative radioscintigraphy (QRS), the exam we are proposing, is a modification of scintigraphy, which is a very sensitive exam (100 %) but has little specificity. The first step in QRS is to quantify the fixation
The first step in QRS is to quantify the fixation of the tracer on the injured side and compare it to that of the uninjured side. If the injured side fixation is double that of the uninjured side, a fracture (often scaphoid) is present. MRI is our reference. In the second step in QRS, a computer-assisted fusion is made of the scintigraphic image and the x-ray (quantitative scintigraphy has the same diagnostic value as MRI). The center of the fracture is localized, thus yielding a specificity of nearly 100 % for this exam. Out of a prospective series of 154
for this exam. Out of a prospective series of 154 patients who had a conventional examination : 41 % were diagnosed to have a scaphoid fracture using QRS, therefore a number higher than supposed. Rare carpal fractures were also detected. The cost of this exam is low. The exam eliminates non-diagnosed fractures which can lead to non-union and arthrosis. Due to the frequency of carpal trauma, this exam should have a significant effect on the individual, on social security costs and litigations. Key-words (Index Medicus) : Carpal bones. Fractures, closed. Scaphoid bone. Radionuclide imaging. Le diagnostic de fracture du scaphoïde
Scaphoid bone. Radionuclide imaging. Le diagnostic de fracture du scaphoïde carpien évoqué par l’anamnèse et l’examen clinique, repose sur l’imagerie. Or, dans la pratique courante, on observe souvent des tableaux cliniques correspondant à des lésions anciennes plus difficiles à traiter que les récentes avec des conséquences sociales et médico-légales redoutables. Ces diagnostics tardifs résultent classiquement de la négligence du blessé ou d’un examen initial incorrect. En fait, on peut affirmer aujourd’hui qu’un certain nombre de fractures récentes (dites occultes) échappent à l’examen radiologique conventionnel même bien réalisé. Aussi, afin de faciliter cette prise en charge initiale et d’éviter une évolution
faciliter cette prise en charge initiale et d’éviter une évolution sournoise des lésions anatomiques difficiles à traiter, nous avons mis au point la radioscintigraphie quantitative, dont nous voudrions montrer ici l’intérêt. HISTORIQUE-PROBLÉMATIQUE C’est indiscutablement Destot [1] qui, en 1896, a mis en évidence pour la première fois une fracture du scaphoïde carpien. A cette époque, ces fractures plus ou moins négligées ne consolidaient pas. C’est L. Böhler (1934) [2] avec F. Schnek [3] qui ont préconisé la radiographie de face en extension du poignet de façon à dégager le trait plus facilement identifiable si le rayon incident est perpendiculaire au
plus facilement identifiable si le rayon incident est perpendiculaire au plan de l'os (Fig. 1). C’est L. Böhler qui le premier a montré que la fracture pouvait consolider par immobilisation plâtrée. E. Trojan et G. de Mourgues [4] ont insisté sur l’intérêt de 4 incidences minimum. R. Watson Jones [5] a proposé de répéter les clichés de façon à ce que le trait devienne progressivement plus visible grâce à la résorption osseuse. F. Schernberg [6], auteur d’une classification détaillée de ces fractures, a insisté sur l’intérêt des clichés en varus ou valgus forcés. Vu la médiocrité de la définition de
ou valgus forcés. Vu la médiocrité de la définition de l’image, la tomographie et surtout la tomodensitométrie [7] n’ont pas montré leur supériorité sur les clichés de bonne qualité, même sur des clichés à haute définition avec microfoyer. La scintigraphie [8, 9] met en évidence une hyperfixation du carpe comparativement au côté sain mais ne montre pas le trait avec précision. Cet examen est donc sensible, mais il n’est aucunement spécifique : ainsi des lésions ligamentaires peuvent entraîner une hyperfixation. Seule l’IRM (en pondération T1) fait l’unanimité [10] quant à sa spécificité et sa sensibilité. Mais elle est relativement onéreuse
sa spécificité et sa sensibilité. Mais elle est relativement onéreuse pour l’analyse d’une lésion courante. Et surtout son accès en France reste limité en urgence. À l’inverse, si on n’y recourt pas, on risque de méconnaître un certain nombre de fractures du sujet jeune qui se révéleront avec certitude plus tard à l’occasion de complications. On peut donc en radiologie conventionnelle parler de fractures occultes [10-13] correspondant à des tassements trabéculaires échappant même à un examen respectant les bonnes pratiques. Or Spitz [14] avait déjà montré qu’on pouvait, lors de la scintigraphie, mesurer le degré de fixation du traceur qui
la scintigraphie, mesurer le degré de fixation du traceur qui ne variait pas avec l’âge ou le sexe mais avec la nature de la pathologie observée et son siège. Spitz avait déjà noté l’intensité particulière de la fixation de l’extrémité inférieure du radius et du scaphoïde. Nous avons pensé que cette scintigraphie rendue quantitative permettrait de sélectionner les cas où l’IRM devrait être prescrite. De plus, cette scintigraphie quantitative, dans la mesure où elle serait prospective, permettrait de fixer la proportion des fractures occultes du scaphoïde carpéen. MATÉRIEL ET MÉTHODES Le problème posé fut résolu grâce à un de nos
Le problème posé fut résolu grâce à un de nos proches collaborateurs, le professeur Patrick Garbuio, qui imagina la technique de la radioscintigraphie quantitative avec le Service de Médecine Nucléaire (professeur G. Cardot) et avec la collaboration du Service de Radiologie B (professeur J.F. Bonneville, docteur M. Runge). De novembre à mars 1999, 154 blessés ont été retenus pour ce travail avec les critères d’inclusion suivants : patients valides et coopérants non immobilisés (l’immobilisation préalable perturbant la scintigraphie) ; traumatismes récents du poignet ; la scintigraphie pour les 30 premiers cas a été réalisée entre J3 et J5 ; clinique
cas a été réalisée entre J3 et J5 ; clinique évocatrice d’une fracture : traumatisme en hyperextension du poignet ± appuyé, douleur de la tabatière anatomique, douleur à la mise en charge du pouce ; bilan radiologique initial complet ; 4 incidences selon Schnek [3] ; recul exigé de 4 mois par rapport au traumatisme initial, pour ne pas avoir négligé des clichés conventionnels tardifs révélateurs. Ont été exclus les allergiques, les femmes enceintes, les blessés présentant une contre-indication à l’IRM. On trouverait dans la Thèse de O. Novert [8] et D. Lepage [9] les détails concernant les autres caractéristiques
et D. Lepage [9] les détails concernant les autres caractéristiques de la série. Les radiographies standards ont été réalisées en 3 séries, la 1ère en urgence vraie ou différée dans un délai moyen de 1,66 jour (0-50), la 2ème autour du 8e jour : délai moyen de 11,3 jours (1-45) et la 3ème autour du 21e jour : délai moyen de 23,8 jours (13-51). Ces 3 séries ont été analysées par un staff hospitalier dirigé constamment par un praticien senior (ancien chef de Clinique, praticien hospitalier en Chirurgie orthopédique). La scintigraphie a été réalisée à l’hydroxyméthylène diphosphonate (hmdp) marqué au
scintigraphie a été réalisée à l’hydroxyméthylène diphosphonate (hmdp) marqué au Technétium 99. L’injection fut de 550 à 925 Mbq selon l’âge et la corpulence. L’enregistrement fut fait à la 3ème heure. Après une scintigraphie jugée positive : enté2 rapport de fixation : ;— supérieur au côté sain 1 dans les 30 premiers cas, le staff chirurgical prenait connaissance de l’IRM, confirmait l’identité scintigraphie quantitative-IRM [8], Une fusion image scintigraphique-image IRM fut réalisée dans les 60 premiers cas (dans les 30 observations vues ci-dessus et les 30 suivantes), ce qui permettait de faire coïncider le spot avec la fracture (du scaphoïde
de faire coïncider le spot avec la fracture (du scaphoïde ou d’un autre os). Le caractère pathognomonique de la scintigraphie étant validé, les derniers cas (du 60e jusqu’au n° 154) ont comporté une fusion scintigraphie-radiographie. Cette fusion réalisée chaque fois grâce à un procédé informatique (logiciel élaboré par E. Hartmann au laboratoire du professeur G. Cardot). RÉSULTATS Résultats de la scintigraphie quantitative L’âge des blessés examinés était de 29,3 ans (11 à 74). L’âge des fracturés était de 33,3 (11 à 74). Le délai de mise en œuvre était de 3,1 jours (0-8) pour les 30 premiers cas mais le
3,1 jours (0-8) pour les 30 premiers cas mais le délai plus long de mise en œuvre n'entraîne pas d’inconvénients car l’examen reste positif beaucoup plus longtemps. Une hyperfixation scintigraphique dans un rapport supérieur à 2/1 (déjà défini plus haut) fut observée chez 61 patients sur 154. Parmi ces 61 blessés : 5 présentaient plusieurs foyers d’hyperfixation dont 4 avec 2 foyers et 1 avec 3 foyers. 67 fractures (43,5 %) ont donc été observées chez 154 blessés pour lesquels les radiographies initiales n’avaient pas été considérées comme démonstratives d’une fracture. Le Tableau 1 précise la répartition des fractures. On
fracture. Le Tableau 1 précise la répartition des fractures. On notait (Tableau 2) qu’en fait : • 5 blessés (7,46 %) présentaient des fractures nettes qui avaient échappé à une première analyse du jury chirurgical ; • sur 21 fractures simplement évoquées mais rejetées (31,34 %), 7 étaient présentes et 14 (20,9 %) correspondaient à des erreurs de localisation ; • 8 (11,94 %) fractures étaient secondairement visibles soit après 18,75 jours (6 à 30); • 47 (70,15 %) n’ont jamais été visibles. Complications éloignées Par ailleurs, sur les 61 fractures finalement retenues, le traitement orthopédique réalisé (immobilisation plâtrée) n’a
fractures finalement retenues, le traitement orthopédique réalisé (immobilisation plâtrée) n’a entraîné aucune pseudarthrose. DISCUSSION Les fractures occultes sont une réalité Dans notre série, la proportion des faux-négatifs (43,5 %) de la radiologie conventionnelle et les nombreuses références colligées dans les deux thèses déjà citées Tableau 1. — Répartition des fractures découvertes à la scintigraphie. *1*61 patients fracturés sur 154 (39.6%) dont 5 patients présentant des fractures multiples. *l*Soit 67 fractures (43.5 %) retrouvées au total. *l*Dont : *41% de fractures du scaphoïde. * 20% de fractures de radius. * 12% de fractures du capitatum. Tableau 2. — Tableau récapitulatif des
de fractures du capitatum. Tableau 2. — Tableau récapitulatif des 61 fractures décelées chez 154 blessés aux radiographies conventionnelles normales. Au total : à la révision des radiographies des 61 patients fracturés (67 fractures en tout) : sur les radiographies initiales : 5 (7,46 %) fractures évidentes 21 fractures suspectées (31,34%) dont 7 (10,44%) étaient réellement présentes et 14 (20,9 %) correspondaient à des erreurs diagnostiques de localisation 8 ( 11,94 %) fractures visibles secondairement dans un délai de 18,75 jours (6-30) 47 (70,15 %) fractures n’ont jamais été visibles [10-13] sont là pour le prouver. On s’explique ainsi l’histoire
[10-13] sont là pour le prouver. On s’explique ainsi l’histoire naturelle proposée par des auteurs français [15, 16] et étrangers. À la suite d’un traumatisme banal certains blessés font état de fractures de toute évidence anciennes, de pseudarthroses, avec ou sans nécrose du fragment proximal, d’arthroses radio-carpiennes ou intracarpiennes, alors que le traumatisme initial a été volontiers oublié, confondu avec un autre, compte-tenu de l’ancienneté ou du caractère banal de l’accident. Les fractures occultes correspondent à des tassements trabéculaires sans trait net, d’où une image conventionnelle normale ou subnormale (dans la mesure où l’examen a été réalisé selon les bonnes
la mesure où l’examen a été réalisé selon les bonnes pratiques). Ces lésions trabéculaires occultes sont bien connues chez les sportifs (fracture du scaphoïde tarsien et des différents os du pied, du col fémoral, chez les marathoniens) ou chez des patients présentant des troubles statiques ouvrant la voie à des fractures de fatigue. Malgré le caractère rétrospectif des séries publiées [15, 16] on peut reconstituer le déroulement des faits. Le traitement initial adéquat (une simple immobilisation plâtrée dans la plupart des cas) ayant fait défaut, le blessé évolue volontiers vers la pseudarthrose, dans certains cas favorisée par l’ischémie du fragment
la pseudarthrose, dans certains cas favorisée par l’ischémie du fragment proximal. L’os étant déformé au stade de pseudarthrose (notamment tassé), le carpe perd sa forme et ses dimensions globales (sa cohérence spatiale [17]), notamment sa hauteur, c’est le collapsus carpien chiffré par divers indices dont celui de Mac Murtry [18] (Fig. 2). Deuxième conséquence : le scaphoïde s’étant déformé et rompu, les os du carpe se déplacent les uns par rapport aux autres [19]. L’ensemble de ces modifications a été appelé instabilité carpienne d’adaptation. Parfois même des lésions ligamentaires accompagnent la fracture d’emblée et s’aggravent secondairement par distension. C’est l’instabilité
la fracture d’emblée et s’aggravent secondairement par distension. C’est l’instabilité ligamentaire qui pourrait être isolée mais qui, ici, se surajoute à l’instabilité carpienne d’adaptation. On admet [15, 16] que l’arthrose radiocarpienne et intracarpienne est inéluctable après pseudarthrose scaphoïdienne négligée, dans un délai d’environ 10 ans. Il est difficile de chiffrer avec plus de précision, vu l’épisode initial douteux. L’arthrose est d’autant plus rapide et grave qu’une instabilité carpienne est surajoutée. Ainsi sournoisement se déroule un processus qui est la conséquence d’un défaut initial d’analyse. L'examen clinique d’une fracture récente n’est absolument pas discriminant. Il en est de même des radiographies
absolument pas discriminant. Il en est de même des radiographies simples. Il suffit de constater les avis divergents du jury à leur lecture. Quant à la scanographie, ses performances médiocres ont déjà été évoquées. La littérature l’a rarement retenue [7]. La scintigraphie simple non quantitative est elle-même prise en défaut. Dans notre série, si on ne prend plus en compte le rapport de fixation de 2/1, la scintigraphie n’a plus aucune spécificité et les faux-positifs se multiplient. L'examen radiologique itératif. Notre statistique confirme que les radiographies tardives de R. Watson Jones [5] sont de peu d’intérêt a posteriori ; un
Jones [5] sont de peu d’intérêt a posteriori ; un peu plus de 10 % des fractures sont décelées après un délai moyen de 18,75 jours ! Les fractures des autres os du carpe [20], Une moisson inattendue de fractures des autres os du carpe fut une constatation très instructive. Elle ouvre la voie à un interrogatoire itératif, à des incidences spécifiques lesquels ne peuvent être réalisés d’emblée sans risque d’erreur compte tenu du caractère assez exceptionnel de certaines lésions. LES CONSÉQUENCES PRATIQUES Les conséquences individuelles (les 3 stades ; Fig. 3, 4, 5 et 6) Pour un blessé l’itinéraire
Fig. 3, 4, 5 et 6) Pour un blessé l’itinéraire clinique et d’imagerie devient simple, rapide. La radioscintigraphie quantitative est sensible, spécifique de toutes les fractures régionales (carpe et extrémité inférieure des 2 os de l’avant-bras). Il faut opposer 3 stades où les écueils se déplacent : Le stade de la fracture occulte (Fig. 3 et 4) Le diagnostic difficile bénéficie de la radioscintigraphie. Le traitement (immobilisation plâtrée ++) est simple. Le pronostic excellent (plus de 90 % de consolidation) [4]. Le stade de la pseudarthrose avec ou sans instabilité (Fig. 5) Le diagnostic est devenu évident. Le traitement chirurgical
(Fig. 5) Le diagnostic est devenu évident. Le traitement chirurgical est impératif chez un blessé encore jeune (de 30 à 40 ans) quels que soient les signes fonctionnels car l’arthrose est inéluctable dans les 10 ans qui suivent [15, 16], Le pronostic est d’autant plus réservé qu’il existe une instabilité surajoutée à la pseudarthrose. 1er exemple de fracture occulte a) examen radiologique normal b) scintigraphie quantitative > 0 c) superposition radio-scintigraphie d) localisation du foyer de fracture ; ici => fracture du scaphoïde carpien 2ème exemple de fracture occulte a) examen radiologique normal b) scintigraphie quantitative > 0 c) superposition
examen radiologique normal b) scintigraphie quantitative > 0 c) superposition radio-scintigraphie d) localisation du foyer de fracture ; ici => fracture du corps du grand os Fig. 5. — Garçon boucher, 18 ans, consulte pour la 1ère fois. Pas de radiographie antérieure : dossier radiologique actuel révélant une pseudarthrose du scaphoïde carpien avec nécrose du fragment proximal avec ébauche du collapsus carpien de profil (instabilité d’adaptation). Le stade de l'arthrose radiocarpienne et intracarpienne (Fig. 6) Les lésions sont devenues spectaculaires sur les radiographies simples. Le traitement est aléatoire, l’indication chirurgicale donc discutable, d’autant que le blessé a vieilli (il a