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technique qui tend à être de plus en plus employée. Ainsi se dessine une petite révolution ou tout du moins, une évolution certaine dans le cadre du traitement des cardiopathies qu'elles soient congénitales ou acquises. Dans l'époque charnière dans laquelle nous vivons, elle ne va pas à l'encontre de la chirurgie, ne serait-ce que parce qu'elle n'est pas encore sans danger dans certains cas et qu'il faut une intervention chirurgicale immédiate soit pour dépanner soit pour sauver un malade, lorsqu'un cathéter fait fausse route : un « parachutage chirurgical » est souvent nécessaire. Il est certain cependant qu'elle soustrait certains
est souvent nécessaire. Il est certain cependant qu'elle soustrait certains malades du bistouri et qu'elle va permettre de diversifier nos thérapeutiques et c'est cela qui compte pour nos patients. RÉSUMÉ Les auteurs rapportent leur expérience de l'embolisation des anastomoses palliatives, des artères systémiques et bronchiques dans la période post-opératoire des cardiopathies congénitales. Les résultats de l'angioplastie des anastomoses palliatives, des sténoses pulmonaires et des angioplasties coronaires sont examinés. Les accidents des valvuloplasties, des sténoses pulmonaires congénitales et des sténoses mitrales rhumatismales sont discutés. MOTS CLÉS : Angioplastie. Artères coronaires. Valves mitrales. Valves aortiques. Anastomose. SUMMARY : In which circumstances, endoluminales
mitrales. Valves aortiques. Anastomose. SUMMARY : In which circumstances, endoluminales procedures are an help to cardiac surgery. Embolizations of palliatives anastomoses, systemic or bronchial arteries can be helpful in the post-operative follow up of cardiac congenital diseases. Angioplasty of palliatives anastomoses, pulmonary sténoses and of coronary arteries are examined. The results of valvuloplasties of congenital pulmonary sténoses and of rhumatic mitral sténoses are discussed. KEY-WORDS (Index Medicus) : Angioplasty, transluminal. Embolization, therapeutic. Coronary vessels. Mitral valve. Aortic valve. BIBLIOGRAPHIE [1] GRAHAM A. H. MILLER. — Balloon valvuloplasty and angioplasty in congenital heart disease. Br. Heart J., 1985, 54, 285-289. [2]
congenital heart disease. Br. Heart J., 1985, 54, 285-289. [2] INOUE K., OUAKI T., NAKAMURA T., KITAMURA F., MIYAMOTO N. — Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1984, 57, 397-402. [3] KAN J. S., WHITE R. I., MITCHELL S. E., GARDNER T. J. — Percutaneous balloon valvuloplasty : a new method for treating congenital pulmonary valve stenosis. N. Engl. J. Med., 1982, 307, 540-542. [4] LOCK J. E., NIEMI T., EINSZIG S., AMPLATZ K., BURKE B., BASS J. L. — Transvenous angioplasty of experimental branch pulmonary artery sténoses in newborn lambs.
angioplasty of experimental branch pulmonary artery sténoses in newborn lambs. Circulation, 1981, 64, 886-893. [5] RASHKIND W. S., MILLER W. W. — Creation of an atrial septal defect without thoracotomy. A palliative approach to complete transposition of the great arteries. JAMA, 1966, 196, 991. [6] SINGER M. I., ROWEN M., DORSEY T. J. — Transluminal aortic balloon angioplasty for coarctation of the aorta in the newborn. Am. Heart J., 1982, 103, 131-134. [7] GRUNTZIG A. R. — Transluminal dilatation of coronary-artery sténoses. Lancet, 1978, 1, 263. [8] KITAMURA S., SATO K., NAITO Y., et al. — Plug closure of patent
K., NAITO Y., et al. — Plug closure of patent ductus arteriosus by transfemoral catheter method : a comparative study with surgery and a new technical modification. Chest, 1976, 70, 631-635. [9] REMY J., VOISIN C., DUPUIS C., et al. — Traitement des hémoptysies par embolisation de la circulation systémique. Ann. Radiol., 1972, 17, 5-16. [10] LABADIDI Z., WU J., WALLS J. T. — Percutaneous balloon aortic valvuloplasty. Results in 23 patients. Am. J. Cardiol., 1984, 53, 194-197. [11] CRIBIER A., SAVIN T., SAOUDI I., ROCHA P., BERLAND J., LETAC B. — Percutaneous transluminal valvuloplasty of acquired aortic sténoses in
B. — Percutaneous transluminal valvuloplasty of acquired aortic sténoses in elderly patients : an alternative to valve replacement. Lancet, 1986, 1, 63-67. [12] REY C., MARACHE Ph., DUPUIS C., et coll. — Valvuloplastie transluminale percutanée des sténoses pulmonaires. — A propos de 24 cas. Arch. Mal. du cœur, 1983, 78, 703-710. [13] LOSAY Y., PETIT J., LERICHE H., BINET J.-P. — Cure non chirurgicale de la sténose pulmonaire valvulaire. Arch. Fr. Ped., 1986, 43, 377-381. DISCUSSION M. Yves BOUVRAIN : La très intéressante communication de M. Binet et de ses collaborateurs donne une idée du magnifique travail réalisé à l'hôpital
collaborateurs donne une idée du magnifique travail réalisé à l'hôpital Marie Lannelongue. Parmi les cardiopathies que M. Leriche nous a présentées, les plus fréquentes sont le rétrécissement mitral et le rétrécissement aortique calcifié. Ceci nous rappelle les débuts des commissurotomies mitrales à cœur fermé qui donnèrent un grand nombre de succès, tandis que les tentatives de commissurotomies de l'orifice aortique calcifié furent totalement abandonnées. Je pense donc que la prudence avec laquelle Letac a présenté sa technique est d'une grande sagesse : les indications de ces dilatations doivent être posées avec une grande précision et resteront probablement assez peu fréquentes.
avec une grande précision et resteront probablement assez peu fréquentes. M. Pierre MAURICE : 1) dans la dilatation des rétrécissements aortiques valvulaires, est-il préférable de faire appel à deux ou à un ballon ? 2) compte tenu de l'innocuité de la méthode quelles sont les limites de ses indications ? M. Charles DUBOST : L'intéressante communication de M. Leriche suscite quelques commentaires et soulève de nombreuses questions. Nous assistons en effet depuis que Gruntzig proposa la dilatation coronarienne par sonde à ballonnet, à l'extension des méthodes percutanées de dilatation des sténoses vasculaires et depuis peu, cardiaques. C'est ainsi, qu'aujourd'hui, nombre
sténoses vasculaires et depuis peu, cardiaques. C'est ainsi, qu'aujourd'hui, nombre de sténoses athéromateuses limitées des iliaques, fémorales poplitées, tibiales, sous-clavières, sont de ce domaine, de même que certains rétrécissements hyper-plasiques des artères rénales ou mésentériques. Il n'est pas jusqu'aux carotides qui ne tentent les spécialistes, dans leur forme hyperplasique non ulcérée. Faciles à obtenir, les résultats se maintiennent à distance et la récidive peut être à nouveau dilatée. En tout état de cause les ponts ne sont pas coupés le pontage retrouvant sa place en cas d'échecs répétés. Si l'on en vient au cœur c'est pour souligner la prodigieuse extension
en vient au cœur c'est pour souligner la prodigieuse extension des dilatations coronariennes, qui dans certaines mains, représentent aujourd'hui 50 des malades à traiter. Ici encore, la récidive peut être dilatée et le pontage demeure possible en cas d'échec. Dans certaines régions des U.S.A. la crainte de la transfusion massive conduit les malades à demander, dans un grand pourcentage des cas, la dilatation percutanée de leurs sténoses coronariennes. Dans le domaine des cardiopathies congénitales la sténose valvulaire pulmonaire isolée est sans conteste l'indication de choix. Serait-il encore admis aujourd'hui d'envisager des dilatations de certaines formes de sténoses pulmonaires valvulaires du
des dilatations de certaines formes de sténoses pulmonaires valvulaires du très jeune atteint de tétralogie de Fallot, dilatation considérée comme palliative, ainsi que nous le proposions il y a trente-cinq ans, avant la naissance de la circulation extracorporelle, intervention que nous réalisions avec l'aide d'un valvulotome ou d'un dilatateur ? La dilatation des coartations est controversée : j'ai vu de bons résultats obtenus par l'équipe de El-Faghi à Riyad. Le rétrécissement aortique du vieillard représente aujourd'hui, pour nombre d'équipes, une excellente indication et, malgré les craintes, les accidents emboliques cérébraux sont exceptionnels. Le nouveau-né atteint d'une sténose aortique congénitale en
sont exceptionnels. Le nouveau-né atteint d'une sténose aortique congénitale en décompensation cardiaque, peut, lui aussi, bénéficier de cet acte salvateur qui lui permettra d'attendre un acte plus accompli. Le rétrécissement mitral est en passe de devenir une indication de choix de la méthode dans les variétés à petit cœur en rythme sinusal sans insuffisance associée. L'avantage socio-économique de la méthode est évident si l'on considère la fréquence de la maladie dans les pays en voie de développement. Cette dilatation, comparable en tout à celle que nous réalisions au dilatateur dès 1951, nous donnait 50 de bons résultats à 25 ans.
1951, nous donnait 50 de bons résultats à 25 ans. Il est pour moi agréable de féliciter le Dr Leriche membre de la belle équipe de J.-P. Binet à Marie Lannelongue pour avoir développé une technique complémentaire de la chirurgie. M. LERICHE : — à M. Maurice : Sténose aortique calcifiée : nous préférons l'usage de deux petits ballons, placés par deux voies d'abord différentes. L'hémostase est plus facile, le résultat semble meilleur. À notre avis, nous ne posons l'indication de dilatation du RAC que si l'état physique du patient contre-indique la chirurgie. — à M. Dubost : Le laser
contre-indique la chirurgie. — à M. Dubost : Le laser permettra dans un proche avenir de rétablir la continuité entre ventricule droit et artère pulmonaire. Les sténoses distales, voire multiples, des artères coronaires sont maintenant du ressort de la dilatation. Emile Zola, l'effet placebo et les médecines parallèles Yves MALINAS * Quel médecin ne s'est étonné de guérir, par la grâce de drogues dont on ignore les mécanismes d'action intimes, des dérèglements dont la complexité lui échappe, en s'appuyant sur une science en perpétuel remaniement ? Chaque génération qui condamne les pratiques dangereuses de naguère, sera à son tour condamnée
les pratiques dangereuses de naguère, sera à son tour condamnée par celle qui lui succédera, et le prix qu'il faut aujourd'hui payer des succès qui nous étonnent paraîtra sans doute exorbitant demain. Le Pr Noël Fiessinger avait écrit jadis un petit opuscule intitulé « Les quarante médicaments indispensables ou soi-disant tels ». Combien se trouveraient aujourd'hui sur la liste, et combien en resterait-il d'un précis daté de 1893 ? C'est précisément en 1893 que parut le dernier volume de la série des Rougon-Macquart, « Le docteur Pascal », qui se déroule en 1873 et met en scène un médecin érudit,
déroule en 1873 et met en scène un médecin érudit, un savant du siècle qui croyait toucher à l'explication de tous les mystères. Pour rédiger la conclusion philosophique et médicale de son œuvre, Zola s'est appuyé sur une documentation prestigieuse, guidé par Maurice de Fleury, élève de Charcot. Afin d'expliquer la transmission héréditaire de la riche pathologie des Rougon-Macquart, Pascal Rougon construit une théorie pathogénique qui s'appuie principalement sur la notion de « dégénérescence » définie par Morel en 1857 comme un concept vague qui prétendait rendre compte des « variations maladives du type normal de l'humanité, héréditairement transmissibles et
variations maladives du type normal de l'humanité, héréditairement transmissibles et évoluant progressivement vers la déchéance ». Sur la suggestion de Maurice de Fleury, Zola (et Pascal) postulent que les lésions dégénératives des organes sont secondaires à la dégénérescence nerveuse primitive. Ainsi l'hystérie caricaturale de l'aïeule se mue-t-elle, sur six générations, non seulement en névrose suicidaire, meurtrière ou alcoolique, mais aussi en tuberculose, en épilepsie, hydrocéphalie, hémophilie, ataxie, et même en infarctus du myocarde dont mourra Pascal. Les généalogies parues dans les Cliniques de Charcot incluaient en outre dans la « dégénérescence » héréditaire, l'asthme, l'obésité, le diabète, l'arthrose, le somnambulisme,
dégénérescence » héréditaire, l'asthme, l'obésité, le diabète, l'arthrose, le somnambulisme, l'impulsivité et l'aggressivité, et Zola avait relevé dans le traité de Déjerine « De l'hérédité dans les maladies du système nerveux » que « l'hystérie est la maladie nerveuse primordiale dont toutes les autres ne sont que des variantes ». Guidé par la théorie de Morel, Pascal imagine, afin « de régénérer les héréditaires affaiblis », de leur « fournir de la substance nerveuse normale et saine ». Il pille dans un mortier de la cervelle de mouton, mouille avec de l'eau distillée, décante et filtre la liqueur obtenue. Une
de l'eau distillée, décante et filtre la liqueur obtenue. Une telle mixture se trouve encore en 1909 dans le traité d'opothérapie de Gilbert et Carnot. Pascal expérimente d'abord sa liqueur en l'administrant « per os », étendue de vin de Malaga, puis, il lui vient l'idée d'injecter son produit par voie hypodermique. Il essaye alors sa thérapeutique sur lui-même et Zola précise « il respirait plus largement, il travaillait avec une lucidité, une aisance qu'il avait perdues depuis des années. Tout un bien-être, toute une joie de vivre l'inondaient ». Il passe alors aux essais cliniques et « fut surpris
Il passe alors aux essais cliniques et « fut surpris des résultats heureux obtenus sur ses malades qu'il remettait debout en quelques jours ». Et, comme nous parlons aujourd'hui de « médecine de l'an 2000 », Zola exalte « l'alchimie du XXe siècle et l'immense espoir qui s'ouvre devant la liqueur de sorcier qui réveille les morts ». C'est le jeune Valentin dont la tuberculose pulmonaire s'améliore, c'est le cabaretier Lafouasse qui a été remis sur pied d'une polynévrite alcoolique et « crie sa guérison partout », c'est le chapelier Sarteur, débarrassé de ses pulsions homicides, qui vient remercier son
Sarteur, débarrassé de ses pulsions homicides, qui vient remercier son « sauveur ». Lorsque Pascal, lui-même, tombe dans la dépression, il se « pique », et guérit. Pascal, cependant, ne se dissimule nullement que les rémissions qu'il obtient sont subjectives et passagères lorsqu'il traite des « malades organiques ». Valentin mourra de sa tuberculose, Sarteur se pend après une courte amélioration. Quant au cabaretier, sa polynévrite reprend son évolution. et c'est le drame, l'embolie due « à une impureté de la liqueur qui est passée dans une veine ». Et voici que Zola s'interroge sur la valeur des thérapeutiques en
voici que Zola s'interroge sur la valeur des thérapeutiques en usage. Avant lui, Trousseau, dans une clinique de 1873, évoque la puissance de la nature : « Les succès (des homéopathes) fondés précisément sur des faits de guérison qu'ils s'attribuaient et qui n'appartenaient qu'à la nature (.) nous ont instruits à compter un peu moins sur nous, un peu plus sur les aptitudes merveilleuses des tissus et des appareils qui constituent la machine animale ». Zola, qui ignorait ce texte, fait dire à Pascal sur son lit de mort : « Et moi qui crois, au fond, que l'unique sagesse
« Et moi qui crois, au fond, que l'unique sagesse est de ne pas intervenir, de laisser faire la nature ». Pascal remplace donc sa mixture par de l'eau pure et ne s'étonne pas que ses malades continuent de « réclamer les « piqûres » à grands cris ». Est-il nécessaire de souligner qu'en 1873, on ne connaissait que quatre médicaments spécifiques : le fer, le mercure, la digitaline (1844) et la quinine. En revanche, on ne saurait dénombrer les recettes dont nul n'avait jamais vérifié l'efficacité et qui se prescrivaient au hasard de théories brumeuses. « La médecine n'est
prescrivaient au hasard de théories brumeuses. « La médecine n'est pas une science expérimentale, les médications changent avec les hypothèses (et) (.) le guérisseur n'est plus qu'un devin heureusement doué » se désole Pascal. Dès lors, il ne songe plus à guérir mais seulement à empêcher la souffrance, l'angoisse, la dépression, la fatigue, ce que nous appelons la pathologie fonctionnelle. Zola interroge Maurice de Fleury pour essayer de comprendre l'effet des piqûres d'eau pure, le mystérieux effet placebo. Le tableau ci-joint, dressé de la main de M. de Fleury représente l'opinion de l'école de la Salpêtrière. Mais le Dr M.
l'opinion de l'école de la Salpêtrière. Mais le Dr M. de Fleury fera connaître à Zola une autre source d'information c'est 1" « introduction à l'étude des lois générales de l'hypodermie » de Jules Chéron (1894) qui professe que les injections hypodermiques agissent par réflexe, quel que soit le produit injecté. Ainsi, toute excitation doit aboutir à une réaction qui variera selon l'intensité et selon les voies empruntées. A la conception mécaniste de Chéron, Zola ajoute le jeu des synapses qu'il désigne sous le terme imagé de « houppes nerveuses ». Je cite : « Le milieu (.) irrite perpétuellement
». Je cite : « Le milieu (.) irrite perpétuellement les terminaisons sensitives des nerfs (des houppes nerveuses qui rejoignent les centres nerveux, la moelle et le cerveau) (.) ça se réfléchit dans le bulbe, dans le cerveau, dans la moelle (.) ça devient des idées, du tonus, des mouvements (.) s'il ne vient pas, de l'extérieur, des excitations suffisantes, (.) il faut créer des excitations artificielles pour agir sur les houppes nerveuses. De là la thérapeutique dynamique ». Zola n'imaginait pas la brillante carrière de son néologisme ! La base de la thérapeutique « dynamique » est le travail.
base de la thérapeutique « dynamique » est le travail. Écoutons Zola exposer dans ses notes les principes de l'ergothérapie que développera Pascal. « Dans le cerveau, la sensation doit se transformer en mouvement, en travail, sous peine de l'encombrer et de le détraquer.. c'est pourquoi prescrire le repos absolu n'est pas bon longtemps. Le travail est l'emploi de ce que nous recevons du dehors (.) (Si) je reçois toujours et que je ne rends jamais, c'est l'état maladif des oisifs, l'excitation maladive : il faut rendre méthodiquement ce qu'on a reçu. mais il faut que les excitations soient moyennes,
a reçu. mais il faut que les excitations soient moyennes, autrement, c'est le surmenage ». Zola précise que le surmenage comme la « maladie des oisifs » résultent d'un déséquilibre entre les excitations extérieures et les idées, le mouvement, et le travail produits : « c'est l'encombrement des houppes nerveuses ». L'ergothérapie est donc la thérapie de base dont on doit jouer pour rétablir un « équilibre général », mais le tableau de Maurice de Fleury suggère aussi le recours à des méthodes d'excitation spécifiques d'organes. Et voici que surgissent des médecines vieilles comme les temps que l'on appelle aujourd'hui
des médecines vieilles comme les temps que l'on appelle aujourd'hui « médecines nouvelles » et que Zola, en 1893, croyait déjà inventer. La suggestion, la mésothérapie, la balnéothérapie, la kinésithérapie, la diétothérapie, la climatothérapie, le magnétisme. Il convient maintenant de conclure. Une longue réflexion sur les thérapeutiques de son époque conduit Zola à la conviction qu'aucun médecin ne peut guérir aucun malade, et que la prescription se fait sans aucune base scientifique. Les médecins sont néanmoins, capables de « soulager » par l'injection hypodermique d'eau pure en lieu et place de produits supposés actifs : c'est la définition même du
de produits supposés actifs : c'est la définition même du placebo. L'analyse de l'effet placebo aboutit à une hypothèse assez judicieuse : le placebo agirait en modifiant les transmissions dans les synapses. Toutes les « médecines nouvelles », proposées par M. de Fleury, et groupées par Zola sous le nom de « thérapeutique dynamique », ont sans doute un mode d'action identique. Ces thérapies soulagent les fonctionnels et ne sont pas inactives sur les symptômes fonctionnels des maladies organiques. De nos jours, un petit nombre de maladies graves ou mortelles se traitent et guérissent par la grâce d'une médecine scientifique,
se traitent et guérissent par la grâce d'une médecine scientifique, spécifique et efficace mais les consultants restent, aujourd'hui comme naguère en majorité des « fonctionnels ». Une enquête récente n'a-t-elle pas révélé que 50 de la clientèle du médecin de famille est faite de « fatigués ». Ainsi la certitude s'impose aux praticiens de notre temps, comme à ceux du siècle dernier, que ces épuisés, ces anxieux, ces douloureux relèvent de placebos. Les médecines parallèles sont, aujourd'hui comme jadis, des médecines de placebos érigées en systèmes. Le péché contre l'esprit n'est pas d'y avoir recours. Nous prescrivons tous des produits
n'est pas d'y avoir recours. Nous prescrivons tous des produits dépourvus d'effet thérapeutique, qui soulagent sans doute par des mécanismes très proches de ceux que Zola imaginait. Le péché contre l'esprit est d'ignorer la nature réelle des traitements prescrits, ou d'affecter de l'ignorer afin d'en tirer profit aux dépens de la crédulité du public. Encore que nos collègues psychiatres nous expliqueraient, sans doute, que, par un phénomène de transfert, les sommes fabuleuses que dépensent les « malades » dans des établissements luxueux ou chez les mages, rarement gratuits, des médecines douces, font aussi partie de la thérapeutique, et que l'effort
douces, font aussi partie de la thérapeutique, et que l'effort financier est doté, lui aussi, d'un puissant effet placebo. RÉSUMÉ Dans son roman Le Docteur Pascal, E. Zola conte la déception d'un médecin qui croit avoir découvert une panacée et constate qu'il obtient les mêmes résultats avec des injections d'eau pure. Il suggère que les effets bénéfiques sont conséquences d'une action sur le passage de l'influx nerveux à travers les synapses, et propose sous le nom de « thérapeutique dynamique » un ensemble de méthodes destinées à soulager les troubles fonctionnels. Dès 1893 Zola, précurseur, décrit l'effet placebo, et en
fonctionnels. Dès 1893 Zola, précurseur, décrit l'effet placebo, et en préconise l'utilisation à travers des « médecines douces » dont il ne pouvait imaginer l'extraordinaire impact cent ans plus tard. MOTS-CLÉS : Zola (Emile), 1840-1902. « Docteur Pascal », Les Rougon-Macquart. Médecines parallèles. SUMMARY : Emile Zola, placebo effect and soft medicines. In his romance Le Docteur Pascal, E. Zola describes the disappointment of a physician who thinks he has discovered a cure-all treatment and realizes that he can get the same results by means of pure water injections. He supposes that the favorable effects may be related to an
supposes that the favorable effects may be related to an action on the nervous influx crossing through the synapses, and suggests as dynamic therapy a set of methods able to relieve functional troubles. As early as 1893, forerunner Zola describes placebo effect and advocates its utilization by means of soft medicines, the impact of which one century later he could not imagine. TABLEAU Point de départ Centre Aboutissant Conséquence du réflexe de réflexion moteur thérapeutique Organes des sens Cerveau Idées et mouvements Suggestion Nerfs de la peau Cerveau, bulbe et moelle Tonus musculaire, apport Frictions, électricité appareil respiratoire atique, bains
moelle Tonus musculaire, apport Frictions, électricité appareil respiratoire atique, bains chauds, etc. Nerfs des tendons Moelle épinière Tonus musculaire Massage Nerfs de la muqueuse Cerveau, bulbe et moelle Tonus général Régime alimentaire digestive Nerfs de l'appareil Bulbe, cerveau et moelle Tonus général Cure d'air respiratoire Nerfs de l'appareil Bulbe, cerveau et moelle Tonus général Transfusion circulatoire BIBLIOGRAPHIE ZOLA Emile. — Le Docteur Pascal. Paris : NRF, 1986 (La Pléiade, vol. 5). MALINAS Y. — Zola et les hérédités imaginaires. Paris : Expansion scientifique française, 1985. DISCUSSION M. Hugues GOUNELLE DE PONTANEL : Tout d'abord remercions le professeur Yves Malinas, de