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comme chez l'enfant (1,2). Toutefois, si certains agents virales occupent dans ce contexte une place bien définie, tels les virus des épidémies B et C, le virus de la rougeole, le VIH et l'HTLV 1, d'autres sont d'autant plus souvent ignorés que les données de la littérature restent éparses et n'ont fait l'objet d'un travail de synthèse. Ceci est spécialement le cas pour les syndromes arthritiques aigus, subaigus ou chroniques en rapport avec les arbovirus du genre alphavirus (3). Ces virus, transmis par des vecteurs qui sont en général des moustiques, génèrent de la fièvre, des signes cutanés et parfois
moustiques, génèrent de la fièvre, des signes cutanés et parfois neurologiques, et ont surtout un indiscutable tropisme articulaire (4). Ils sont particulièrement rencontrés en Océanie, en Afrique subsaharienne et dans certaines régions d'Asie et d'Amérique du Sud, souvent sous forme d'épidémies. Ils sont d'autant plus intéressants à connaître que les signes articulaires peuvent, comme dans le cas du virus Ross River en Australie, précéder la fièvre (5) ou rester isolés (6), et que la majorité d'entre eux peuvent générer des polyarthrites d'évolution prolongée sur des mois voire des années (4). Ce travail a donc pour objectif de colliger les données
Ce travail a donc pour objectif de colliger les données disponibles, de préciser la place des alphavirus parmi les syndromes arthritiques viraux en milieu exotique et de faire le point des applications pratiques qu'il convient de connaître pour chaque praticien exerçant dans ces contrées ou susceptible de prendre en charge des patients de retour de ces régions. P. Jeandel et Collaborateurs DES ARBOVIROSES AUX ALPHAVIROSES Le terme d'arboviroses regroupe un ensemble de pathologies virales atteignant les vertébrés. Ce sont souvent des anthropozoonoses transmises par un arthropode piqueur, d'où leur nom (arthropode borne virus). Ces affections ont en commun plusieurs caractéristiques
(arthropode borne virus). Ces affections ont en commun plusieurs caractéristiques (7). Elles sont dues à des viruses de structures diverses, essentiellement à ARN, dont plus de 500 sont actuellement répertoriés et parmi lesquels 150 environ ont une importance médicale. Ces arbovirus, autrefois classés en groupes antigéniques par Casals (8), appartiennent à cinq grandes familles virologiques : Togaviridae, Flaviviridae, Bunyaviridae, Reoviridae et Rhabdoviridae, chacune étant subdivisée en genres (Tableau I). Le réservoir principal de ces virus est constitué par des animaux sauvages (mammifères, oiseaux, reptiles) et des arthropodes (à la fois vecteurs et réservoir par transmission trans-ovarienne du virus). L'atteinte de
vecteurs et réservoir par transmission trans-ovarienne du virus). L'atteinte de l'homme se fait de manière accidentelle par introduction ou interposition de l'être humain dans le foyer naturel et dans le cycle zootique (chasse, travaux des champs, travaux forestiers, tourisme). Elle est réalisée par des arthropodes hématophages infectés et infectants, les principaux étant les moustiques, les phlébotomes, les tiques et les culicoïdes. De répartition cosmopolite, ces arboviroses sévissent pour la majorité d'entre elles en zone tropicale selon des répartitions géographiques spécifiques. Ainsi, la zone de réceptivité américaine (fièvre jaune) est localisée à l'Afrique subsaharienne et à la région amazonienne de l'Amérique
à l'Afrique subsaharienne et à la région amazonienne de l'Amérique du Sud, la dengue est fréquente en Asie, en Océanie et aux Caraïbes, l'infection à virus West Nile est ubiquitaire, sévissant en Afrique, au Moyen-Orient, s'étendant vers le Pakistan et l'Inde. Depuis les premiers cas de New York en 1999, le virus s'est maintenant étendu à toute l'Amérique du Nord. D'expression clinique polymorphe, ces arboviroses se traduisent par quatre grands syndromes (9) : fièvre hémorragique (fièvre de Crimée-Congo), méningo-encéphalite (encéphalite japonaise), syndrome hépato-rénal (fièvre jaune) et surtout fièvre algique (dengue) de type pseudo-grippal accompagnée d'éruption cutanée, de courbatures, de céphalées
de type pseudo-grippal accompagnée d'éruption cutanée, de courbatures, de céphalées et de myalgies plus ou moins marquées et d'évolution bénigne. Fait important, l'étude de la littérature montre que seules certaines alphaviroses sont susceptibles d'entraîner des manifestations rhumatologiques (3), à savoir des manifestations arthralgiques, des arthrites ou des manifestations tendineuses. Il s'agit des infections par les viruses Ross River, Barmah Forest, Chikungunya, O'Nyong Nyong, Sindbis et Mayaro (5). LES ALPHAVIROSES ARTHRITOGÈNES Géographiquement, ces affections sont regroupées selon plusieurs aires de répartition spécifiques : la zone australienne et l'Océanie pour les infections par les viruses Ross River et Barmah Forest, l'aire africaine
par les viruses Ross River et Barmah Forest, l'aire africaine intertropicale pour les infections par les viruses Chikungunya, O'Nyong Nyong et Sindbis, la région sud-américaine pour l'infection par le virus Mayaro et plus récemment la zone asiatique pour le virus Chikungunya. Chacune de ces maladies présente un profil épidémio-clinique qui lui est spécifique. L'infection à virus Ross River Décrite en 1928 en Australie, cette affection sévit toujours dans ce pays comme le démontre la centaine de cas notifiés par an (10). Famille Genre Espèces (pathologies) Vecteurs Flaviridae Flavivirus Fièvre jaune Moustiques (Aedes haemagogus) (ex groupe B de Casais) Dengue 1,2,3,4
Moustiques (Aedes haemagogus) (ex groupe B de Casais) Dengue 1,2,3,4 Moustiques (Aedes) Encéphalite japonaise Moustiques (Culex) Encéphalite St Louis Moustiques (Culex) West Nile Moustiques (Culex) Encéphalite à tiques Tiques Togaviridae Alphavirus Chikungunya, Moustiques (Aedes, Culex) (ex groupe A de Casals) O'Nyong Nyong, Sindbis, Ross River Fever, Barmah Forest Encéphalites équines Moustiques (Culex) (Rubivirus)* Virus de la Rubéole Bunyaviridae Bunyavirus Bunyamwera Moustiques (Aedes) Nairovirus Fièvre hémorragique Crimée Congo Tiques Phlebovirus Fièvre de la vallée du Rift Moustiques Fièvre des 3 jours Phlébotomes Reoviridae Orbivirus Fièvre du Colorado Tiques Rhabdoviridae Vesiculovirus Stomatite vésiculeuse Phlébotomes * Le virus de la rubéole n'est pas
vésiculeuse Phlébotomes * Le virus de la rubéole n'est pas un arbovirus. Arthrites virales exotiques : place des alphaviroses fièvres en 2002 en Tasmanie. Elle évolue sur un mode épidémique et a également été rapportée aux Îles Salomon, en Nouvelle Guinée et dans de nombreuses autres petites îles du Pacifique Sud : Fidji, Cook Islands, Samoa, Wallis et Futuna et Nouvelle Calédonie. Aedes polynesiensis, Aedes vigilax et Culex annulirostris sont les principaux vecteurs connus. Cliniquement, la fièvre est toujours présente et, chez près de la moitié des patients, les douleurs articulaires précèdent l'éruption cutanée de plus de 15 jours. Cette
articulaires précèdent l'éruption cutanée de plus de 15 jours. Cette éruption est classiquement de type maculo-papuleuse, parfois vésiculeuse, érythémateuse, sans desquamation secondaire. On retrouve classiquement des polyadénopathies disséminées. Des encéphalites et des méningoencéphalites sont possibles mais rares, pouvant engager le pronostic vital. L'infection à virus Barmah Forest Le virus Barmah Forest a été individualisé en 1974 en Australie à partir de Culex annulirostris. En 1987, ont été décrits les premiers cas d'infection humaine chez 29 sujets. Outre la fièvre, le rash cutané est fréquent, souvent vésiculeux. Les atteintes articulaires, les myalgies et les arthralgies sont présentes dans presque trois quarts
myalgies et les arthralgies sont présentes dans presque trois quarts des cas. Pour les auteurs australiens, cette affection, parfois épidémique, est beaucoup plus fréquente que décrite du fait des très nombreuses formes inapparentes et l'association Ross River et Barmah Forest est possible chez un même sujet. L'infection à virus Chikungunya Fréquente en zones rurales africaines où elle a été décrite en 1955, on rencontre cette alphavirose surtout en Afrique de l'Est, en Tanzanie, en Zambie, en Afrique du Sud, au Mozambique, en Namibie, au Burundi, au Botswana, au Malawi, plus rarement en Afrique de l'Ouest comme au Sénégal. Elle est
rarement en Afrique de l'Ouest comme au Sénégal. Elle est également connue en Asie du sud-est, en Inde, en Indonésie, en Thaïlande, au Vietnam et en Malaisie où elle est actuellement réémergente. Le virus circule chez les singes (babouins, vervet) et chez les oiseaux et est transmis à l'homme, en Afrique par piqûre d'Aedes africanus ou d'Aedes furcifer et en Asie par piqûre d'Aedes aegypti ou d'Aedes albopictus. Elle évolue par petites épidémies ou sous forme de cas sporadiques. De début brutal, la fièvre est habituellement modérée durant 5 à 10 jours, accompagnée de céphalées avec photophobie, d'un exanthème morbilliforme
10 jours, accompagnée de céphalées avec photophobie, d'un exanthème morbilliforme parfois prurigineux, de vives myalgies et de très fréquentes douleurs articulaires. La présence d'adénopathies cervicales et inguinales est classique tout comme celle d'une conjonctivite. La convalescence est longue, marquée par une asthénie intense et les rechutes sont relativement fréquentes. Il existe de très nombreuses formes inapparentes. Des formes hémorragiques minimes ont été décrites en Asie du sud-est, se limitant à de simples pétéchies et ne revêtant jamais un caractère de gravité comme dans la dengue hémorragique. L'infection à virus O'Nyong-Nyong Cette virose a été observée pour la première fois lors
Cette virose a été observée pour la première fois lors d'une vaste épidémie qui a touché deux millions de sujets en Ouganda, Kenya, Tanzanie, Malawi, Mozambique et Zaïre dans les années soixante. Cette infection est restée ensuite très peu documentée du fait de la survenue de rares cas sporadiques jusqu'à la réémergence d'une nouvelle flambée épidémique trente ans après dans les mêmes zones. Outre l'Afrique de l'Est, quelques cas ont été décrits au Sénégal. Anopheles funestus et Anopheles gambiae semblent être les vecteurs principaux de cette arbovirose dont les signes cliniques sont parfaitement superposables à ceux de l'infection par le
cliniques sont parfaitement superposables à ceux de l'infection par le virus Chikungunya. Il faut souligner l'étroitesse des parentés antigéniques entre ces deux virus. L'infection à virus Sindbis Cette arbovirose est sans doute la plus répandée dans le monde. Transmise par un culex, elle a été découverte en 1950, près du Caire en Egypte, puis notifiée en Afrique du Sud. Lorsqu'elle s'exprime cliniquement, la fièvre est présente durant deux à trois jours accompagnée de myalgies intenses mais, dans la très grande majorité des cas, cette virose reste asymptomatique. En fait, il existe au sein des alphaviroses, un sous-groupe Sindbis qui rassemble
existe au sein des alphaviroses, un sous-groupe Sindbis qui rassemble plusieurs virus et il est remarquable de noter que ces derniers sévissent par flambées épidémiques en Scandinavie comme c'est le cas pour le virus Ockelbo, ou en Sibérie dans le cadre de la fièvre de Karélie. L'infection à virus Mayaro Localisée en Amérique du Sud, au Brésil, en Colombie, en Bolivie, au Surinam, à Trinidad et plus récemment individualisée en Guyane française, cette arbovirose a été décrite simultanément avec des mini-épidémies de fièvre jaune amazonienne (38), le vecteur étant sans doute identique. Elle se présente sous forme d'épisodes fébriles bénins
doute identique. Elle se présente sous forme d'épisodes fébriles bénins survenant sur le mode épidémique. Quelques céphalées, des douleurs articulaires, un rash de courte durée, plus fréquent chez les enfants, et parfois même un ictère, peuvent être retrouvés (5, 35, 38). LES MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES DES ALPHAVIROSES Si les données de la littérature relatives à la polyarthrite épidémique du virus Ross River sont très riches, les manifestations articulaires des autres alphaviroses n'ont donné lieu qu'à quelques descriptions cliniques succinctes. Bien que des différences existent vraisemblablement entre chacune d'entre elles, les enseignements fournis par les travaux australiens sur la polyarthrite épidémique peuvent
fournis par les travaux australiens sur la polyarthrite épidémique peuvent servir de base de référence. Jeandel et Collaborateurs La polyarthrite épidémique due au virus Ross River Le terme de « epidemic polyarthritis » proposé par Dowling en 1946, et dorénavant usité comme appellation courante de l'infection par le virus Ross River, illustre parfaitement la prééminence du syndrome rhumatismal dans l'expression clinique de la maladie. En effet, globalement, 90 des sujets atteints présentent une polyarthrite alors que seulement 50 sont fébriles. La description clinique détaillée réalisée par Fraser en 1986 à partir d'une série de 43 patients peut encore actuellement servir
partir d'une série de 43 patients peut encore actuellement servir de modèle. La polyarthrite s'installe sur un mode aigu mais son degré d'intensité est très variable : certaines formes restent modérées tout au long de leur évolution, d'autres peuvent être d'une extrême sévérité et responsables d'une impotence fonctionnelle absolue, d'autres enfin tendent à s'aggraver progressivement ou par paliers. L'atteinte tend généralement à être symétrique et concerne pratiquement toujours les poignets. Sont ensuite touchés par ordre de fréquence décroissante, les genoux, les chevilles, les métacarpophalangiennes et les interphalangiennes des doigts, les coudes et les pieds. Les hanches et les épaules sont
coudes et les pieds. Les hanches et les épaules sont le plus souvent indemnes de même que les sacro-iliaques. Les petites articulations costo-vertébrales, sterno-claviculaires, temporomandibulaires peuvent être touchées. Les articles sont en règle inflammatoire, le gonflement, la raideur et le dérouillage sont marqués mais d'intensité variable ; les épanchements articulaires sont possibles surtout peu après le début des signes. Des tendinites et des ténosynovites sont parfois observées généralement à l'acmé du syndrome articulaire mais parfois de façon isolée : tendinite achilléenne, fasciite plantaire, tendinite rotulienne, épicondylite ou tendinite de la coiffe des rotateurs. Des myalgies sont fréquentes mais banales dans
coiffe des rotateurs. Des myalgies sont fréquentes mais banales dans ce contexte viral, des paresthésies liées à un canal carpien sont également possibles. La biologie montre une accélération de la vitesse de sédimentation qui reste modérée et ne dépasse en général pas 50 mm à la première heure, une élévation très modérée et transitoire de la CRP, une lymphocytose plus souvent qu'une leucopénie avec parfois présence de lymphocytes activés. L'étude du liquide synovial est, dans ce contexte fébrile et parfois sévère, d'une grande utilité quand elle est possible : le taux de cellules varie de 1000 à 14000 éléments par
taux de cellules varie de 1000 à 14000 éléments par mm3, essentiellement sous forme de lymphocytes ; le taux de polynucléaires neutrophiles serait en moyenne de 11. Le fait le plus remarquable réside dans les caractéristiques évolutives du syndrome articulaire. En effet, contrairement à l'évolution habituelle des affections virales, la polyarthrite tend à persister plusieurs semaines voire plusieurs mois. Si les symptômes perdent de leur intensité en quelques jours, des douleurs articulaires vont persister soit dans la majorité des cas sous forme d'un dérouillage matinal ou à la mise en route, soit sous forme d'arthralgies, soit enfin sous forme d'une
route, soit sous forme d'arthralgies, soit enfin sous forme d'une mono ou d'une oligoarthrite ; ce syndrome douloureux persiste de façon continue ou réapparaît par poussées transitoires de quelques jours. Dans tous les cas, les radiographies restent normales et les paramètres d'inflammation biologique ne varient pas ou peu chez les patients douloureux. Cette évolution a été d'autant plus largement documentée que la maladie s'avère source d'incapacité physique et/ou professionnelle prolongée et que l'on connaît le rôle que les agents viraux sont suspectés de tenir dans la pathogénie de certaines maladies articulaires chroniques. Dans la série de Fraser, 50 des sujets
articulaires chroniques. Dans la série de Fraser, 50 des sujets souffraient encore 12 mois après l'épisode initial et 10 après 24 mois ; d'autres études plus récentes menées par questionnaire ont révélé que 52 des sujets souffraient encore à 12 mois, 57 à 24 mois, 64 à 30 mois ; selon une étude prospective menée sur la base d'un examen clinique, il reste en moyenne une articulation atteinte à 4 mois et aucune à 7 mois. Il apparaît donc clairement que l'infection par le virus Ross River est susceptible de générer dans 50 des cas une polyarthrite subaiguë. Quel que
générer dans 50 des cas une polyarthrite subaiguë. Quel que soit le stade initial ou tardif, les douleurs sont remarquablement sensibles aux AINS mais aussi dans les formes les plus modérées au paracétamol. Le recours à une corticothérapie est à réserver aux formes les plus sévères et doit rester l'exception. Les études pathogéniques menées par les auteurs australiens ont montré que des mécanismes immunologiques sont à l'origine de la polyarthrite. Contrairement à ce qui s'observe dans d'autres arthrites virales, il n'y a pas de complexes immuns circulants et le taux des fractions du complément C3 et C4 est normal ;
des fractions du complément C3 et C4 est normal ; le virus n'a pas été mis en évidence dans le liquide synovial, mais des particules, d'ARN viral ont été décelées par PCR dans le tissu synovial. De plus, le virus persiste et se reproduit au sein des macrophages. Sachant que les sujets chez lesquels apparaît une arthrite sont plus souvent porteurs de l'antigène HLA DR7, il a été suggéré que chez ces sujets existait une incapacité à développer une réponse cytotoxique T spécifique les exposant ainsi à une chronicité du syndrome articulaire, hypothèse qui rend parfaitement compte des résultats obtenus
syndrome articulaire, hypothèse qui rend parfaitement compte des résultats obtenus antérieurement sur la répartition des sous-populations lymphocytaires. Il a également été démontré que certains médiateurs de l'inflammation comme l'oxyde nitrique et l'interféron sont retrouvés en quantité élevée dans le liquide synovial et que les fibroblastes synoviaux infectés produisent in vitro une protéine, la MPC-1 (monocyte chemotactant protein 1) qui active les macrophages et qui est impliquée dans la pathogénie d'autres arthrites et en particulier de la polyarthrite rhumatoïde. En Australie, une autre alphavirose est responsable d'un tableau très proche de celui décrit avec le virus Ross River mais elle reste
celui décrit avec le virus Ross River mais elle reste beaucoup plus anecdotique. Il s'agit de 11 manifestations articulaires liées à l'infection par le virus Barmah Forest également caractérisée par la survenue dans près de trois quarts des cas d'arthralgies ou d'une polyarthrite aiguë dont l'intensité reste modérée, peu ou pas fébrile, et parfois persistante. La difficulté est de faire la part entre les deux viroses, toutes deux à l'origine d'une polyarthrite épidémique, mais les formes articulaires prolongées s'observent beaucoup plus rarement dans l'infection par le virus Barmah Forest, seulement dans 10 des cas (53). Arthrites virales exotiques : place
dans 10 des cas (53). Arthrites virales exotiques : place des alphaviroses Les arthrites liées aux virus Chikungunya et O'Nyong Nyong Curieusement, comme le rappellent Harley et Coll, c'est par analogie avec les tableaux articulaires observés au cours de l'infection par le virus Chikungunya que les auteurs australiens ont recherché et mis en évidence l'origine alphavirale des polyarthrites épidémiques (6). Les manifestations articulaires de cette virose sont en effet connues depuis une épidémie survenue au Tanganyika en 1952 (20) et ont même donné son nom au virus puisque le terme de Chikungunya I signifie en langage swaheli qui marche courbé
de Chikungunya I signifie en langage swaheli qui marche courbé en avant (1), illustrant ainsi l'invalidité occasionnée par la maladie. Les manifestations articulaires ont fait l'objet de quelques publications éparses (54-57). Dans le travail de Fourie et Morrison, des arthralgies sévères étaient notées dans 73 des cas, et un tableau douleur articulaire persistait à 20 mois chez 15 des patients (54). Lors d'une épidémie survenue en 1999 et 2000 à Kinshasa (58), Muyembe et Coll ont constaté que l'incapacité motrice due à l'intensité des phénomènes douloureux est telle que la population désigne la maladie sous le nom de bukabuka, terme
population désigne la maladie sous le nom de bukabuka, terme déjà utilisé pour désigner la poliomyélite. En 1980, Kennedy et Coll, au Transvaal, ont exploré et suivi 20 sujets âgés en moyenne de 48 ans et présentant une séropositivité significative vis-à-vis du virus Chikungunya ; tous présentaient une polyarthrite symétrique de sévérité variable (55) tandis que la fièvre n'avait pas duré plus de 48 heures. Les atteintes inflammatoires concernaient les mains, les poignets, les coudes, les épaules, les genoux, les chevilles et les pieds mais jamais les hanches. Des ténosynovites au niveau des poignets et des mains étaient notées chez
au niveau des poignets et des mains étaient notées chez 8 patients. Ce tableau s'accompagnait d'une nette inflammation biologique et d'une élévation des fractions du complément. Les douleurs étaient très sensibles aux AINS. Quatre mois après l'épisode initial, le tiers des sujets présentait des douleurs et un déroulement matinal importants, essentiellement au niveau des poignets et des mains, un tiers se plaignait de douleurs modérées et le dernier tiers ne souffrait plus. Les radiographies étaient normales tandis que chez 3 sujets, la CRP restait élevée. Cette étude dont le recrutement est manifestement biaisé, ne permet pas de préciser la fréquence
est manifestement biaisé, ne permet pas de préciser la fréquence réelle de l'atteinte articulaire et suggère qu'elle s'observerait surtout chez les sujets les plus âgés (55). En 1980, Brighton et Coll ont étudié de façon rétrospective 107 cas d'infection par le virus Chikungunya sérologiquement prouvés 3 à 5 ans après l'épisode initial (56). Si près de 90 des sujets ne souffraient plus, 7 patients présentaient encore des épisodes intermittents de raideur matinale et à l'effort surtout au niveau des mains sans aucun signe clinique, radiologique et biologique objectif. Surtout, 6 autres patients présentaient une oligo ou une polyarthrite avec douleur,
autres patients présentaient une oligo ou une polyarthrite avec douleur, raideur et gonflement articulaire ; poignets, mains et chevilles étaient touchés chez tous ces malades et les hanches n'étaient jamais concernées. Les radiographies étaient normales tandis qu'il existait une discrète accélération de la vitesse de sédimentation et que les taux d'anticorps spécifiques étaient particulièrement élevés. Le liquide synovial contenait 2000 à 5000 éléments par mm3. Ici également, ces évolutions vers la chronicité s'observaient essentiellement chez les sujets âgés de plus de 40 ans. Enfin, il a été rapporté un cas de destruction articulaire du pied et des chevilles 15 ans
de destruction articulaire du pied et des chevilles 15 ans après l'infection initiale (57). Concernant le virus O'Nyong Nyong dont l'appellation signifie briseur d'articulation en langue dialectique, il n'existe pas de descriptions très précises des signes articulaires mais on peut penser que ces manifestations sont superposables à celles du virus Chikungunya. Ainsi, ces deux virus sont responsables dès le début de l'infection de douleurs, sous forme de céphalées, de rachialgies très intenses mais banales, et dans 80 des cas de douleurs articulaires voire de véritables arthrites volontiers symétriques et touchant surtout les mains et les poignets, l'ensemble aboutissant à une