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aux doigts. Ménopause à 55 ans. En septembre 1897, douleurs dans les talons, avec gonflement exagéré par station debout; hyperhydrose. En janvier, douleurs dans le dos, qui augmentent lentement mais progressivement d'intensité et s'accompagnent de douleurs en ceinture, d'irradiations dans les hanches. Le médecin doit faire des applications répétées de pointes de feu au dos, et craignant qu'il ne s'agisse d'une affection de la moelle épinière, appelle en consultation le Dr Déjerine. Celui-ci fait le diagnostic de rhumatisme vertébral, et m'adresse la malade à Aix. En attendant le départ, la malade prend de l'iodure de potassium et des bains sulfureux.
malade prend de l'iodure de potassium et des bains sulfureux. État à l'arrivée à Aix (9 mai 1898). — État général assez bon. La malade se présente avec la roideur de l'attitude et l'aspect typiques que j'ai décrits plus haut. Elle peut à peine se baisser. Elle se plaint de douleurs dans le dos et les membres. Les articulations du membre inférieur gauche sont douloureuses quand elle marche. La colonne vertébrale est un peu incurvée en avant, la cambrure est effacée. Points douloureux très accusés sur la ligne épineuse, depuis la septième dorsale jusqu'au sacrum, surtout au niveau de la
la septième dorsale jusqu'au sacrum, surtout au niveau de la troisième lombaire. Pas de douleur à la pression sur les masses musculaires. La pression exercée sur les épaules, la tête, n'éveille pas de douleur rachidienne. La région du dos présente les cicatrices nombreuses de pointes de feu. Mouvements : la malade souffre quand elle cherche à se redresser. Hanches : saines; nerf sciatique : sain. — Mains : phalangettes encore un peu tuméfiées, nodosités commençantes. Réflexe patellaire : plutôt vif; achilléen : moins net à gauche qu'à droite. Cœur, reins, poumons : rien à signaler. Traitement thermal : 20 douches-massages
poumons : rien à signaler. Traitement thermal : 20 douches-massages générales à deux masseuses, en 25 jours. À la fin du séjour les points douloureux sont atténués, les mouvements plus faciles. — Ultérieurement la malade s'améliore, et progressivement se rétablit complètement. Obs. III. — SPONDYLITE TYPHIQUE M. le B... P...., 29 ans, sans antécédents héréditaires, pendant un séjour au Japon contracte la fièvre typhoïde en janvier 1908. Vers la cinquième semaine, douleurs à la hanche gauche, puis à la droite, puis au dos, où elles se fixent. Elles s'aggravent progressivement pendant le mois de mars, alors que la convalescence commence.
pendant le mois de mars, alors que la convalescence commence. M. P... commence à être gêné par la raideur vertébrale. Il revient en Europe souffrant du dos, enraidi. En mai-juin il consulte le Talamon, qui diagnostique spondylite typhique, institue le traitement, de suite, à Paris, et au commencement d'août m'envoie le malade à Aix. État à l'arrivée, — État général assez bon. M. P... se plaint de douleurs dans le bas du dos s'exagérant par la station assise prolongée, par le séjour au lit au bout de six heures, par la toux, l'éternuement. Il ne peut rester debout plus d'une
la toux, l'éternuement. Il ne peut rester debout plus d'une heure. L'attitude, la démarche sont raides. Le sujet se tient droit, la tête un peu en avant. Ce n'est pas au complet l'aspect du spondylitiqué que j'ai décrit plus haut, celui qui a toute la colonne vertébrale prise. Il y a une particularité ici : comme la colonne lombaire est seule prise, elle est immobilisée dans la marche, alors que la colonne dorsale exécute les petites oscillations latérales normales. Pour la même raison l'exploration révèle les points douloureux surtout sur les épines lombaires, l'articulation sacro-lombaire. La cambrure lombaire est effacée.
les épines lombaires, l'articulation sacro-lombaire. La cambrure lombaire est effacée. La troisième épine lombaire est plus saillante. La pression sur le vertex et les épaules réveille la douleur vertébrale. Réflexes patellaires : vifs ; achilléens : normaux. Traitement : est conduit avec prudence : la douche massage générale est faite au début avec douceur, appliquée cependant à la colonne vertébrale en position couchée, d'après ma méthode. Température : 36°. Portage en chaise. Entre les douches-massages espacées de deux jours, je fais prendre le Bain local de vapeur appliqué au dos. La cure de lavage interne, avec l'Eau des Deux-Reines est
La cure de lavage interne, avec l'Eau des Deux-Reines est associée à la cure externe. Au bout de quinze jours l'amélioration se dessine; elle s'accuse graduellement pendant les cinq semaines de la cure. Au départ (11 septembre), le malade est transformé; il a engraissé; il se sent plus souple; il fléchit le tronc bien mieux; il peut marcher trois kilomètres sans arrêt et rester debout tout l'après-midi. La douleur à la pression sur les vertèbres lombaires a disparu. Un mois après l'amélioration a encore augmenté, et au bout de trois mois M. P... a repris sa vie habituelle. Intervention chirurgicale
mois M. P... a repris sa vie habituelle. Intervention chirurgicale dans les traumatismes du rachis et de la moelle (1) (Suite et fin) M. AUVRAY (Paris), rapporteur Ce rapport énumère les diverses méthodes de traitement préconisées dans les traumatismes du rachis et de la moelle, en décrit la technique et indique les procédés de choix. Il est divisé en deux parties : la première concerne la thérapeutique des plaies du rachis, la deuxième est relative aux fractures et luxations. 1. — Qu'il s'agisse de plaies par armes blanches ou par armes à feu, le but poursuivi par le chirurgien est
armes à feu, le but poursuivi par le chirurgien est d'assurer la désinfection des plaies, d'arrêter l'écoulement du liquide céphalo-rachidien, de tarir la source de l'hémorragie, d'évacuer les caillots extra ou intradurale-mériens, d'enlever les esquilles, de fermer les déchirures méningées, de suturer les racines rachidiennes et la moelle elle-même (?), d'enlever les corps étrangers. a) Dans le cas de plaie non pénétrante produite par un instrument tranchant, on peut se contenter de nettoyer la plaie et de la panser sans suturer; mieux vaut souvent la drainage. S'il s'agit d'une plaie superficielle par arme à feu, il faut débrider (1) Association
superficielle par arme à feu, il faut débrider (1) Association française de Chirurgie, 1909. la plaie, la débarrasser des débris de toutes sortes que le projectile a entraînés avec lui, et si les rayons X ont montré la position exacte du projectile, en faire, séance tenante, l'extraction, et drainer. Si le corps étranger, tout en restant extra-rachidien, avait provoqué une fracture des lames, des apophyses épineuses où transverses, on devrait faire l'ablation avec des pinces à travers la plaie élargie des fragments d'os détachés. b) Lorsqu'il existe des signes évidents de pénétration rachidienne, ou qu'en leur absence la radiographie a
de pénétration rachidienne, ou qu'en leur absence la radiographie a démontré la présence du corps étranger à l'intérieur de la colonne vertébrale, il ne faut pas se contenter d'une désinfection superficielle de la plaie de pénétration, ni laisser subsister les fistules céphalo-rachidiennes qui peuvent causer un affaiblissement considérable du blessé et devenir le point de départ d'une méningite mortelle. Il faut agir sur le rachis, non pas à travers la plaie élargie, c'est-à-dire avec un jour insuffisant, mais, par une opération plus complète, mieux réglée : la laminectomie. Il existe deux grandes méthodes d'ouverture du canal rachidien : 1° La
deux grandes méthodes d'ouverture du canal rachidien : 1° La Laminectomie définitive ou résection définitive d'un ou plusieurs arcs vertébraux; 2° La laminectomie temporaire ou résection ostéo-plastique, dans laquelle on conserve les lames et apophyses provisoirement mobilisées en un lambeau qui sera remis en place à la fin de l'opération. M. Auvray estime qu'on doit donner la préférence à la laminectomie sous-périostée définitive, qui est d'une exécution plus simple, plus rapide que la résection ostéo-plastique temporaire, et capable de donner une paroi osseuse suffisante pour assurer la protection de la moelle et le soutien de la colonne vertébrale. Il y
moelle et le soutien de la colonne vertébrale. Il y a, du reste, un moyen de tourner la difficulté et d'assurer plus de solidité au rachis, c'est de recourir aux procédés mixtes de Cavicchia ou d'Alessandri, qui conservent intacte la chaîne des apophyses épineuses qu'ils remettent en place à la fin de l'opération. Des diverses voies d'accès proposées pour atteindre les corps vertébraux dans la région cervicale, la meilleure est la voie latérale du cou. L'auteur indique ensuite les procédés permettant d'arriver sur les corps vertébraux, dorsaux et lombaires. M. Auvray passe alors en revue les moyens chirurgicaux pour obtenir
Auvray passe alors en revue les moyens chirurgicaux pour obtenir la réduction des fractures et luxations. Il les divise en non sanglants et en sanglants. Les non sanglants comprennent : a) la position du sujet; procédés de douceur dans lesquels on cherche à obtenir la réduction de la déviation rachidienne par la position imprimée au sujet, en laissant au poids du corps le soin de faire l'extension et la contre-extension nécessaires. Malheureusement ces divers procédés (Malgaigne, Cras, Lothrop), qui ne comportent pas de dangers et sont à la portée, échouent souvent et doivent céder la place aux tractions manuelles. Ces-ci
souvent et doivent céder la place aux tractions manuelles. Ces-ci peuvent être méthodiques, c'est-à-dire basées sur la notion fournie par les rayons X de la nature des désordres, leur siège, leur étendue. Dans les cas où la radiographie fait défaut et où le chirurgien doit s'en tenir aux seuls renseignements fournis par la clinique, il est conduit à la réduction manuelle sans méthode et avec force. M. Auvray estime que la réduction manuelle doit toujours se faire avec anesthésie. Dans aucun cas ces procédés doivent être employés avec violence et brutalité. Les tractions doivent être graduellement croissantes, jamais soudaines ni
brutalité. Les tractions doivent être graduellement croissantes, jamais soudaines ni intermittentes. b) Enfin la réduction peut être demandée aux tractions exécutées à l'aide d'appareils (traction, suspension). C'est, en définitive, à la réduction manuelle méthodique sans anesthésie qu'on aura recours. 2° Procédés sanglants. Ils ont pour but de supprimer les causes de compression et de réduire à ciel ouvert les fragments déplacés. En somme, on trépane le rachis. Lorsque la méthode non sanglante aura échoué, c'est à la laminectomie qu'il faudra recourir, parce qu'elle permet de remettre les parties en place, sous le contrôle de l'œil et du doigt. DISCUSSION M.
sous le contrôle de l'œil et du doigt. DISCUSSION M. Fontan (Toulon) communique trois observations de laminectomie pour fractures graves du rachis, suivies de résultats très appréciables. La première concerne une fracture de la onzième dorsale avec gibbosité, paraplégie, paralysie de la vessie, escharres, douleurs fulgurantes, etc. On ne se décida à opérer qu'au bout de 54 jours, et malgré cette longue attente, la paraplégie fut très améliorée et tous les autres symptômes disparurent. Cet homme vit encore depuis plus de quinze ans et marche sans béquilles. Le second fait a trait à une fracture du même genre, mais qui
a trait à une fracture du même genre, mais qui fut opérée le 12e jour. La moelle était entièrement divisée, et l'on fit une suture de la dure-mère sans réussir à affronter complètement les deux bouts de la moelle. Il y eut, cependant, amélioration légère de la paralysie et guérison de la cystite et de l'escharre. Le troisième cas est celui d'un homme blessé d'un coup de feu à la 10e dorsale. La moelle était sectionnée et les tronçons ne purent être rapprochés que grâce à la résection d'une vertèbre entière. Les deux segments du rachis furent rapprochés et maintenus
entière. Les deux segments du rachis furent rapprochés et maintenus par des ligatures métalliques, et l'on obtint ainsi un succès partiel. L'auteur pense qu'une résection vertébrale méthodique est la seule ressource pour affronter les bouts séparés de la moelle. À cette condition seulement on peut obtenir une réunion par première intention. M. Fontan a confiance qu'avec de pareils soins on en reviendra du pronostic désespérant porté par des chirurgiens actuels. M. Ch. Willems (Gand). — Homme de trente-neuf ans, pris sous un éboulement de balles de lino : flexion exagérée du tronc. Il en résulte une luxation de la 12e
du tronc. Il en résulte une luxation de la 12e vertèbre dorsale sur la 4re lombaire, avec fracture des apophyses transverses. Paralysie et anesthésie complète des deux membres inférieurs. Etat général assez bon. Opération immédiate. Réduction sanglante de la luxation suivie de laminectomie. La moelle, dénudée sur une étendue de 8 centimètres, apparaît intacte, ainsi que les racines des nerfs rachidiens. Mort de broncho-pneumonie le quatrième jour. Trois autres malades opérés dans des conditions analogues sont également morts assez rapidement après l'intervention. Un homme de quarante-deux ans, étant à bicyclette, est renversé par une automobile. Fracture des deux os de
est renversé par une automobile. Fracture des deux os de la jambe droite et luxation en arrière de la 7e cervicale. Limitation des mouvements de la tête, paralysie avec hyperesthésie des bras. Onze mois après l'accident, il ne persiste plus qu'une certaine raideur des mouvements et de la parésie du bras droit. Deux cas démontrent que des lésions peu étendues de la colonne peuvent donner lieu à des suites longues et graves : affaissement du côté droit des vertèbres lombaires 2 et 3 ; neuf mois après l'accident, le travail n'est pas encore possible. Écrasement de l'arc postérieur de la
n'est pas encore possible. Écrasement de l'arc postérieur de la 12e dorsale. Réduction permanente de la capacité de travail évaluée à 30 % . D'où la nécessité de faire radiographier systématiquement les contusions de la région lombaire. Un ouvrier peintre tombe sur le dos du haut d'une échelle. Il continue le travail pendant sept mois, se plaignant continuellement de douleurs qu'on attribue aux causes les plus diverses. Puis il se déclare de la paraplégie, de l'incontinence et des escharres. Mort de cachexie quinze mois après l'accident. À l'autopsie, on constate qu'il y a eu fracture, non consolidée, des apophyses épineuses
qu'il y a eu fracture, non consolidée, des apophyses épineuses et transverses de la 12e dorsale et de la 1re lombaire, et qu'à la hauteur de ces fractures est née une énorme tumeur (endothéliome) des méninges médullaires. Ce cas, qui démontre l'origine traumatique des tumeurs, prouve la nécessité d'immobiliser immédiatement les fractures partielles de la colonne. Un ouvrier saute dans un puits profond de 8 mètres. Paralysie des deux jambes avec anesthésie complète et exagération des réflexes. Radiographie négative. La paraplégie se complète et les réflexes disparaissent. Croyant à une hématorachis, je fais la ponction lombaire, qui évacue du sang
hématorachis, je fais la ponction lombaire, qui évacue du sang et aussitôt les mouvements, la sensibilité et les réflexes réapparaissent. Guérison. M. Doyen — Les opérations pour fracture de la colonne lombaire donnent rarement des résultats favorables; la moelle se trouvant détruite ou fractionnée. La laminectomie est, au contraire, efficace lorsqu'il n'y a que de la compression : elle se fait rapidement. Je puis citer, comme opération exceptionnelle, un cas de sarcome primitif de la 3e racine postérieure droite, qui, malheureusement, a été opéré in extremis, faute d'un diagnostic par les médecins traitants. J'ai mis à nu la tumeur dans
les médecins traitants. J'ai mis à nu la tumeur dans une première opération, en réséchant partiellement l'axe postérieur de l'atlas et de l'axis. La tumeur s'était creusée une loge dans le corps vertébral de l'axis. J'avais remis à quarante-huit heures le second temps de l'opération et la malade est morte auparavant. La moelle cervicale était presque détruite par la compression. Cette malade présentait une paralysie complète de tous les muscles du tronc, y compris les muscles du membre supérieur, et incomplète du diaphragme. Je dois mentionner un accident qui peut survenir dans les interventions pour le mal de Pott cervical
survenir dans les interventions pour le mal de Pott cervical : la blessure de l'artère vertébrale. J'ai imaginé il y a vingt ans, pour la lier, un artifice très simple : la résection avec la pince gouge de la demi-circonférence externe du canal des apophyses transverses. M. E. Remond (Paris), communique trois observations : Dans le premier cas, il s'agit d'une fracture avec dislocation des 10e, 11e et 12e vertèbres dorsales. Aussitôt après l'accident, les troubles moteurs sont insignifiants ; le lendemain matin, paraplégie complète, anesthésie absence de réflexe; intervention immédiate : laminectomie portant sur les premières lombaires, 42e, 11e,
immédiate : laminectomie portant sur les premières lombaires, 42e, 11e, 10e et 9e dorsales. La moelle était aplatie entre les corps et les lames; celles-ci réséquées, le malade, imparfaitement endormi, fléchit une jambe. La dure-mère présente une déchirure d'où sort un caillot de sang qu'on se contente d'éponger ; la moelle, de couleur bleuâtre, d'aspect friable, est laissée en place; on respecte de même l'angle formé à l'intérieur du canal par les corps vertébraux; fermeture immédiate sans drainage. Réapparition rapide des mouvements et de la sensibilité : toutefois, la motilité des extenseurs reste incomplète. Dans le second fait, dès le
des extenseurs reste incomplète. Dans le second fait, dès le début, la paraplégie et l'anesthésie furent complètes; l'opération, qui décela une section complète de la moelle, ne changea rien à la marche des accidents, qui se termina par la mort. Faut-il, pour cela, regretter l'intervention ? Moins à coup sûr que l'abstention que nous avons dû accepter dans un cas de fracture des 2e, 3e et 4e dorsales où la paraplégie et l'anesthésie furent complètes et où, d'après la théorie de Bastian, la section de la moelle était certaine. Or, l'autopsie, faite dix-sept jours après l'accident, nous révéla un pincement
l'autopsie, faite dix-sept jours après l'accident, nous révéla un pincement de la moelle avec des lésions qui, macroscopiquement tout au moins, paraissaient bien moins importantes que celles du premier opéré. La troisième observation correspond à une très ancienne fracture déterminant des douleurs violentes et progressives : la laminectomie, qui permit de décomprimer la moelle enserrée dans un call exubérant, diminua les douleurs sans modifier les troubles de la motilité. Il nous a paru avantageux, au cours de cette dernière intervention, d'entrer dans le canal rachidien, au-dessous de la lésion, pour rompre progressivement les adhérences de la dure-mère et du canal
rompre progressivement les adhérences de la dure-mère et du canal osseux. En revanche, il nous semble inutile d'ouvrir le rachis, comme le propose M. Auvray, en même temps au-dessus et au-dessous de la lésion : peut-être est-ce là un délabrement sans avantages. En résumé, nous désirons attirer l'attention sur l'importance qu'il y a à comparer les symptômes de compression aussitôt l'accident et quelques heures après. Ce sont les cas où les symptômes, peu accentués au début, se constituent rapidement, qui imposent l'intervention la plus immédiate et ont chance de donner le meilleur résultat. Il serait intéressant de comparer, parmi les
le meilleur résultat. Il serait intéressant de comparer, parmi les interventions sanglantes, celles dans lesquelles on s'est contenté d'une laminectomie et celles où la moelle a été soumise à différentes manipulations : les premières sont sans gravité, nous n'en dirons pas autant des secondes. M. Vidal (d'Angers). — Lorsque la section de la moelle est complète, on ne peut pas espérer, même en suturant les deux extrémités, obtenir la régénération du tissu nerveux. En revanche, l'avenir est peut-être à l'anastomose des racines situées au-dessus et au-dessous de la section. J'ai réussi cette anastomose une fois chez le chien. M. Brunswic-Le
réussi cette anastomose une fois chez le chien. M. Brunswic-Le Bihan (Tunis) communique une observation de laminectomie d'urgence pour fracture du rachis avec compression de la moelle. Le cas était particulièrement favorable à l'intervention. Il s'agissait d'un indigène tunisien amené à l'hôpital Sadiki deux heures après l'accident, qui avait provoqué la fracture du rachis. A son arrivée, le malade présentait tous les signes d'une compression de la moelle au niveau de la région dorsale, siège de la fracture. L'intervention permit de lever la lame vertébrale comprimant la moelle qui, heureusement, ne présentait aucune lésion. Le malade guérit rapidement et, malgré
ne présentait aucune lésion. Le malade guérit rapidement et, malgré une large résection d'arcs vertébraux, il ne présentait aucun trouble statique du rachis. M. Brunswic-Le Bihan pense qu'il y a tout intérêt à intervenir dans les fractures du rachis. Si l'intervention est inutile dans les cas d'attrition de la moelle, combien peut-elle être heureuse lorsqu'il s'agit d'une simple compression. Encore ne doit-on pas trop tarder à intervenir sous prétexte de commotion médullaire sine matériel. L'intervention permettra seule de faire le diagnostic exact, et, en la retardant, on s'exposerait à provoquer, par une simple compression, des troubles médullaires définitifs, ce qui,
par une simple compression, des troubles médullaires définitifs, ce qui, sans doute, se serait produit dans le cas dont il est question. Il faut ajouter, enfin, que l'intervention est, en somme, singulièrement bénigne. M. Kocher (Berne). — La laminectomie constitue une opération grave ; on ne saurait donc s'appuyer sur sa bénignité pour généraliser son emploi et pour confirmer le diagnostic. Je ne partage pas, du reste, le scepticisme du rapporteur au sujet de l'impuissance de faire le diagnostic des lésions totales de la moelle. Je suis, en effet, resté fidèle aux indications de Bastian, et je n'ai jamais eu
fidèle aux indications de Bastian, et je n'ai jamais eu de déception. J'estime que, quand les réflexes tendineux sont conservés, il n'y a pas de séparation complète, et j'interviens. Je ne comprends qu'on fasse, dans tous les cas indistinctement, la laminectomie que si l'on est décidé, en cas de section complète de la moelle, à faire l'anastomose des racines nerveuses. MM. Maire (Vichy) et Raymond (Lyon) présentent six observations de fracture de la colonne vertébrale. Dans un cas, la moelle cervicale était complètement sectionnée, dans l'autre le malade est mort pendant qu'on le transportait sur la table d'opération. Dans les
pendant qu'on le transportait sur la table d'opération. Dans les quatre autres cas, ils ont pratiqué de larges laminectomies avec une mortalité nulle. Ils concluent : 1° La décompression de la moelle et de la queue de cheval ont donné une guérison et trois améliorations notables ; 2° L'amélioration porte souvent sur les troubles sphinctériens et trophiques ; 3° La thermo-anesthésie et la spasmodie persiste. Elles paraissent être la signature de lésions intrinsèques de la moelle, sans doute de l'hématomyélie ; 4° L'ancienneté des lésions n'empêche pas l'amélioration postopératoire. M. Lancial (Arras), cite un cas de mort subite, qui démontre
Lancial (Arras), cite un cas de mort subite, qui démontre la nécessité de l'immobilisation après la laminectomie. M. Sencert, rapporteur. — Je répondrai à M. le prof. Fontan que la moelle complètement sectionnée peut bien présenter une ébauche de régénération anatomique, mais elle se borne à la production de quelques fibres nerveuses courtes, qui ne peuvent se mettre en rapport avec la substance sous-jacente ni établir la moindre connexion utile entre les neurones sous-jacents. Ébauche imparfaite de régénération anatomique, absence complète de régénération fonctionnelle, ressortent de toutes les expériences, qui sont corroborées par un nombre considérable d'observations cliniques, de sutures