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MIPILE TROPICAL Les Actualités IMTSSA HISTOIRE Laveran pathologie tropicale Contacts de Médecine Tropicale Site Internet Les actualités du Pharo http://www.actu-pharo.com 16 septembre 2005, l'Institut de médecine tropicale du service de santé des armées (IMTSSA, Le Pharo) fêtera le centenaire de sa création. Seul institut de médecine tropicale militaire en Europe, Le Pharo poursuit depuis un siècle sa triple mission d'enseignement, de recherche et d'expertise. Le 16 septembre 2005, une journée spéciale de commémoration témoignera de cette action centenaire menée par des personnels de l'engagement au-delà des mers dans des missions de santé publique tropicale. Cette journée du Centenaire sera rythmée
de santé publique tropicale. Cette journée du Centenaire sera rythmée par trois événements majeurs : le matin, une cérémonie militaire ; l'après-midi, des conférences ; le soir, un dîner de gala. Autour de ces manifestations, seront présentés : une exposition sur le rayonnement de la médecine tropicale pendant ce siècle, des films documentaires, des DVD sur les activités développées, des livres historiques et de tradition sur l'histoire du Pharo. Réservez d'ores et déjà la date du 16 septembre 2005. Pour tout renseignement : IMTSSA Le Pharo ASMT BP 46 13998 MARSEILLE-ARMEES France Tel. : +33 (0) 4 91 15 0144/86
MARSEILLE-ARMEES France Tel. : +33 (0) 4 91 15 0144/86 Fax : +33 (0) 4 91 15 01 46 E-mail : imtssa.asmt@wanadoo.fr ASPÉRGILE COUKI A ASPÉRGILE COUKI J. MASLIN, J.J. MORAND, G. MENARD, P CAMPARO Travail du Service de biologie clinique (J.M., Médecin Principal), du Service d'anatomo-pathologie (P.C., Médecin principal) Hôpital d'Instruction des Armées du Val de Grâce, Paris, du Service de dermatologie (J.J.M., Médecin en chef), Hôpital d'Instruction des Armées Laveran, Marseille, France, du Service de biologie clinique (G.M., Médecin principal) Hôpital d'Instruction des Armées Sainte Anne, 83800 Toulon Naval. Correspondance : J. MASLIN, Service de biologie clinique. Hôpital
Naval. Correspondance : J. MASLIN, Service de biologie clinique. Hôpital d'Instruction des Armées du Val de Grâce 74 boulevard Port Royal, 75230 Paris cedex 05. Fax : 01 40514298. E-mail : j.maslin@wanadoo.fr Med Trop 2004 ; 64 : 11-17 Pour comprendre (classification) Les agents responsables de l'aspergillose sont des champignons filamenteux du genre Aspergillus décrit en 1729 par Micheli. Si l'on exclut les espèces parfois doublement citées, 182 espèces sont actuellement répertoriées. Ces champignons, numériquement très nombreux, sont avant tout des saprophytes cosmopolites du sol. Ils sont ubiquitaires avec une dominance plutôt tropicale pour certains d'entre eux. La majorité des
dominance plutôt tropicale pour certains d'entre eux. La majorité des espèces du genre Aspergillus se multiplie exclusivement par voie asexuée. Les autres espèces se reproduisent par voie sexuée de type Ascomycète (réceptacle permettant la sporulation). Les relations entre formes asexuées (anamorphes) et formes sexuées (téléomorphes) sont très complexes, ce qui rend difficile leur classification. Aspergillus est relié à au moins 9 formes sexuées distinctes où l'on trouve les espèces potentiellement pathogènes. Ces champignons opportunistes sont des moisissures ubiquitaires qui produisent un très grand nombre de spores (ou conidies) d'origine phialidique (issues d'une vésicule portant les cellules de la conidiogénèse), qui
(issues d'une vésicule portant les cellules de la conidiogénèse), qui donnent sa couleur à la colonie. Elles sont synchrones, disséminées par voie aérienne, et donc facilement inhalées. Ces spores sont fixées à l'extrémité d'un filament spécialisé (conidiophore ou stipe) dont l'extrémité se termine en vésicule. Les spores et phialides sont portées directement par la vésicule ou séparées par une collerette d'articles mycéliens appelés métules. L'ensemble constitué par la vésicule, les métules, les phialides et les spores, forment la tête aspergillaire (Fig. 1), structure qui caractérise le genre. Ces champignons sont très tolérants vis-à-vis de différents facteurs physiques et chimiques tels
très tolérants vis-à-vis de différents facteurs physiques et chimiques tels que la température (thermophiles), le pH, la disponibilité en eau (xérotolérants). Ils disposent d'un équipement enzymatique leur permettant de se développer et de coloniser presque tous les environnements, en particulier les sols arides en région tropicale. Leur habitat est varié : débris organiques, végétaux en décomposition, maisons (poussières, climatiseurs, bouche d'aération, terre des plantes en pots), fourrages moisis, fientes d'oiseaux. Les niches hospitalières sont nombreuses et les spores facilement remises en suspension lors de travaux. Les espèces les plus fréquentes sont A. fumigatus rencontré sous toutes les latitudes et A.
sont A. fumigatus rencontré sous toutes les latitudes et A. flavus plus souvent dans les régions tropicales (cultures céréalières, plantations d'arachides). D'autres espèces, comme A. niger, A. nidulans sont isolées, mais plus rarement, et sont cosmopolites. A. terreus est retrouvé dans les régions chaudes tropicales (greniers à grains, exploitations de coton). L'atteinte aspergillaire peut se décliner selon trois aspects : une atteinte invasive (ces infections surviennent le plus souvent chez des immunodéprimés, suite à des chimiothérapies et en milieu hospitalier), la colonisation d'une cavité préformée, et un mécanisme d'hypersensibilité. Les fortes prévalences d'infection par le VIH dans certaines régions d'Afrique,
fortes prévalences d'infection par le VIH dans certaines régions d'Afrique, les atteintes tuberculeuses favorisant les aspergillomes, imposent d'envisager cette étiologie sous les tropiques. Cette recherche doit aussi faire partie du diagnostic différentiel face à une hyperéosinophilie dans le cadre de la maladie allergique. Cependant, les difficultés diagnostiques induisent une sous-estimation des infections invasives dont la mortalité, en particulier sous les tropiques, se situe entre 50 et 100%. Clinique L'aspergillose pulmonaire invasive est la manifestation clinique la plus fréquente et se rencontre surtout chez le malade neutropénique (après chimiothérapie notamment ; cette complication étant désormais de durée plus courte grâce aux
cette complication étant désormais de durée plus courte grâce aux facteurs de croissance hématopoïétique, limitant ainsi le risque d'infection fongique sévère) ou après greffe de moelle dans le cadre d'une hémopathie maligne ainsi que lors des autres causes d'immuno-dépression (sida, corticothérapie ou immunosuppresseurs au long cours notamment après transplantation d'organes) La persistance d'une fièvre chez un patient aplasique malgré une antibiothérapie large, l'apparition d'une toux, de douleurs thoraciques (volontiers de type pleural) ou d'hémoptysies, la découverte d'un infiltrat pulmonaire radiographique, doivent faire évoquer sans délai une aspergillose. La tomodensitométrie thoracique réalisée précocement pourra objectiver un signe du halo (flou péri-lésionnel
réalisée précocement pourra objectiver un signe du halo (flou péri-lésionnel en verre dépoli à la périphérie d'une lésion nodulaire). Le signe du croissant gazeux correspondant à une image de cavitation due à la détersion de la lésion aspergillaire par les polynucléaires neutrophiles et les macrophages, est plus tardif. Le risque d'hémoptysie massive s'explique par la fréquente proximité des gros vaisseaux pulmonaires et par leur érosion lors de l'afflux des leucocytes après sortie de l'épisode neutropénique. Le champignon a aussi un tropisme vasculaire aboutissant à la formation de foyers d'infarcissement, de nécrose et d'abcès ainsi qu'à la diffusion par voie hématogène.
nécrose et d'abcès ainsi qu'à la diffusion par voie hématogène. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. La mycose a aussi un tropisme vasculaire aboutissant à la formation de foyers d'infarcissement, de nécrose et d'abcès ainsi qu'à la diffusion par voie hématogène. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici
présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence
une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une
forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme
bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche,
soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit
terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain,
décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit
fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique
soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit
sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur
ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici
fongique tapissant la bronche, blanchâtre à ici nu. On décrit aussi une forme bronchique invasive sur ce même terrain, avec, soit une obstruction pseudo-tumorale, soit des ulcérations, soit encore la présence d'un manchon fongique tapissant la bronche Flacons d’hémocultures Sabouraud aérobie liquide (d’autres systèmes sont compatibles : centrifugation-lyse). Formol 10% pour examens anatomo-pathologiques. Un tube de sérum en cas d’analyse sérologique. Colorants de Gram, colorants histologiques (HES, Gomori Grocott, PAS), solution pour coloration au calcofluor (mais nécessitant un microscope à fluorescence avec filtre spécial). Solution de bleu de lactophénol, solution de KOH (20%) en cas de prélèvement épais. Incubateur 22
de KOH (20%) en cas de prélèvement épais. Incubateur 22 à 37°C en atmosphère humide. Centrifugeuse de paillasse (12000G). Prélèvement La contamination étant essentiellement aérienne, le poumon et les sinus sont les organes-cibles majeurs de l'aspergillose invasive. Par envahissement des tissus et des vaisseaux, les lésions évoluent vers la nécrose. Plus rarement la contamination est directe sur des lésions préexistantes (brûlures, plaie opératoire, kératite). On recherche donc Aspergillus : dans les expectorations; dans les prélèvements pulmonaires profonds et les LBA; exceptionnellement dans le sang par hémoculture (elles seront le plus souvent négatives); dans des biopsies tissulaires diverses (métastases cutanées, cérébrales,
souvent négatives); dans des biopsies tissulaires diverses (métastases cutanées, cérébrales, rénales, osseuses); par écouvillonnage de divers sites (nez, conduit auditif). Le prélèvement doit être adressé tout de suite au laboratoire. En cas d’empêchement, il peut être conservé 24 h à +4°C. Il convient de préciser le diagnostic suspecté sur le bon de demande, les éléments cliniques, et si le prélèvement doit faire l’objet d’une analyse histologique et mycologique (dans ce dernier cas ne jamais utiliser de fixateurs). Examen direct Il se fait par examen microscopique d’une lame de verre à partir du culot de centrifugation d’un LBA, d’une apposition de
partir du culot de centrifugation d’un LBA, d’une apposition de biopsie ou d’un étalement que l’on peut éventuellement colorer au Gram. En pratique, le diagnostic de présomption repose sur la mise en évidence à l’examen direct de filaments mycéliens hyalins. Les hyphes sont très ramifiés (aspect en brosse), à angles aigus et leur largeur est de 2,5 à 5 µ. Exceptionnellement peut être mise en évidence la structure morphologique caractéristique des Aspergillus (tête) dans les produits pathologiques. L’examen direct, (au mieux avec un fluorochrome tel que le calcofluor), est toujours nécessaire pour donner une réponse immédiate au clinicien. Autre avantage,
nécessaire pour donner une réponse immédiate au clinicien. Autre avantage, si la culture est positive secondairement, le risque qu’il s’agisse d’une contamination devient minime. Cependant, cette dernière est incontournable car la présence de filaments dans un prélèvement ou une biopsie ne signe pas automatiquement la nature aspergillaire de ceux-ci. Ensemencement Le matériel prélevé est ensemencé sur tube Sabouraud additionné d’antibiotiques ou sur milieu plus spécifique. Deux milieux de culture de référence sont actuellement recommandés pour l’identification des Aspergillus : le MEA (Malt Extract Agar) et le CYA (Czapek Yeast Agar) (milieux au malt). Dans tous les cas, on vérifie l’absence
(milieux au malt). Dans tous les cas, on vérifie l’absence d’inhibiteurs. L’écouvillon y est déchargé en une strie centrale et les biopsies (coupées), culots ou suppurations, simplement déposés sur la gélose. Bien que les Aspergillus soient peu exigeants et croissent rapidement, l’ensemencement doit être rapide pour l’écouvillon (risque de dessication). Il est impératif d’avoir une série de milieux d’ensemencements chez un même fournisseur pour éviter de trop grandes variations morphologiques suivant sa composition. On placera les tubes à l’étuve à 25°C 37°C pendant au moins 1 semaine. L’absence de croissance après 15 jours permet d’éliminer la présence d’Aspergillus dans le
après 15 jours permet d’éliminer la présence d’Aspergillus dans le prélèvement. Les hémocultures seront également conservées 15 jours. Culture La culture est une étape indispensable pour l’identification du genre et de l’espèce. La majorité des Aspergillus pousse très bien sur milieu de Sabouraud. La culture est obtenue en 48h et la production de têtes aspergillaires entre 3 et 5 jours suivant les milieux utilisés. L’incubation se fait à 25°C et 37°C pendant 5 à 7 jours. La croissance des Aspergillus est en général rapide à 25°C. L’aptitude à se développer à 37°C est un caractère important en pathologie. Les colonies
à 37°C est un caractère important en pathologie. Les colonies d’Aspergillus sont colorées, caractère primordial pour l’identification. Leur texture poudreuse à granuleuse dépend de l’organisation des têtes et de la production abondante des conidies qui donnent la couleur à la colonie. La présence de cléistothèces, petites boules colorées visibles à l’œil nu, témoigne de la reproduction de type sexué. Les clés d’identification sont basées en premier lieu sur la couleur macroscopique des colonies (verte, brune, ocre-jaune, blanche ou noire), puis au microscope sur la morphologie des têtes, unisériées (phialides portées directement sur le renflement), bisériées (phialides avec couche de métules)
directement sur le renflement), bisériées (phialides avec couche de métules) ou mixtes. Ensuite viennent des caractères plus fins tels que la forme et la taille des vésicules, la disposition des phialides à leur surface, la taille et l’ornementation des stipes et des conidies. L’optimum thermique et la production de pigments et d’exsudats viennent compléter les clés. L’aspect microscopique peut être précisé en effilochant la culture à l’aide d’un écouvillon en coton ou en appuyant un morceau de scotch tenu avec la pince et placé ensuite dans une goutte de bleu de lactophénol entre lame et lamelle. L’observation se fait au
de lactophénol entre lame et lamelle. L’observation se fait au X40 en faisant varier la réfringence grâce au condenseur eu microscope. Identification des espèces importantes en mycologie médicale : A. flavus (Fig. 6-8) Colonies vert-jaune, revers incolore à blanc rosé parfois foncé. Têtes conidiennes radiées de 300 à 400 p. La tête présente des rayons sur tout le tour de la vésicule qui est sphérique. Phialides seules ou portées par des métules. Conidies hyalines, rondes à piriformes, échinulées de 3,5 à 4,5 p. A. fumigatus (Fig. 9) Croissance très rapide à 37°C, possible à 50°C. Colonies blanches à vertes, puis
à 37°C, possible à 50°C. Colonies blanches à vertes, puis d’un vert foncé à gris noirâtre. Revers incolore puis beige à rouge. Vésicule en massue. Phialides directement portées par la vésicule (unisériées), présentes sur les 2/3 du sommet. Conidies rondes vertes et échinulées de 2,5 à 3 µ de diamètre. Elles sont en chaîne et parallèles à l’axe du conidiophore. A. nidulans (Fig. 10-12) Colonies vertes, jaunâtres pour les souches formant des cleistothèces. Revers rougeâtre. Têtes conidiennes en colonne, vésicule sphérique, phialides portées par des métules et situées sur la partie supérieure de la vésicule. Conidies rondes, vertes, échinulées de
partie supérieure de la vésicule. Conidies rondes, vertes, échinulées de 3 à 3,5 m. A. niger (Fig. 13, 14) Colonies poudreuses noires. Revers incolore ou jaunâtre. Têtes conidiennes radiées et bisériées de couleur noire. Stipes (pieds) épais, lisses et incolores. Vésicules sphériques, phialides portées par des métules sur tout le pourtour. Conidies noires et rondes, échinulées, de 4 à 5 m. A. terreus (Fig. 15-17) Colonies duveteuses parfois crevassées, beiges à brun foncé, revers jaune à brun. Vésicule sphérique, globuleuse avec des phialides bisériées sur la partie supérieure. Les conidies sont petites (1,5 m) et d'aspect elliptique. Le diagnostic de