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PONTANEL : Tout d'abord remercions le professeur Yves Malinas, de nous avoir réservé cette lecture qui constitue un excellent prologue à la réflexion du groupe de travail sur la définition du médicament, dont vient de nous entretenir M. le Secrétaire perpétuel. J'ajouterai, à l'intention de l'orateur, combien nous sommes nombreux à apprécier la pertinence, la finesse, le bon sens, le fond et la forme des éditoriaux qu'il réserve aux lecteurs de la Pratique médicale quotidienne. M. Henri BARUK : A l'appui de ce que vient de dire M. Gounelle de Pontanel je voudrais insister, comme il l'a fait à propos
Pontanel je voudrais insister, comme il l'a fait à propos de l'homéopathie, que ce qui manque trop souvent c'est la vérification scientifique des essais thérapeutiques. Trop souvent on préconise une thérapeutique sans preuve. Dans le domaine de la psychiatrie il en a été ainsi à l'égard de la psychanalyse. M. Emile ARON : On peut attribuer à Emile Zola ce que Sainte-Beuve disait de Balzac : « il y avait en lui du docteur ». « Le Docteur Pascal », dernier jalon de la fresque des Rougon-Macquart, devait être, suivant les plans de Zola, un roman scientifique. Ce ne fut
les plans de Zola, un roman scientifique. Ce ne fut qu'un roman d'amour transfigurant dans les épreuves du docteur Pascal le démon du midi dont le chantre du Naturalisme fut atteint. Dans cet ouvrage, le célèbre romancier ne nous a pas légué une œuvre scientifique. Citons l'hérédité d'influence qui transmettrait les caractères physiques et intellectuels du premier amant aux enfants qui ne sont pas de lui. D'autre part, Zola n'est pas un précurseur tant pour les injections hypodermiques d'extrait de cervelle de mouton que pour les injections d'eau pour les remplacer. Brown-Sequard, en 1889, pionnier de l'organothérapie, avait fait part
remplacer. Brown-Sequard, en 1889, pionnier de l'organothérapie, avait fait part du résultat de ses injections d'extrait testiculaire sur sa propre personne. Les injections hypodermiques d'eau étaient un remède à la mode, vanté dès 1869 par Potain et Dieulafoy. Je demande à M. Malinas si cette pratique peut être vraiment considérée comme un placebo. « Placebo » a une origine qui n'est pas médicale. Au Moyen-Âge, pour rester auprès des défunts, on payait des pleureuses professionnelles qui récitaient un psaume débutant ainsi «Placebo domino» (je plairai au Seigneur). Par la suite, Placebo désigna la pleureuse, dont la douleur était feinte. C'est
Placebo désigna la pleureuse, dont la douleur était feinte. C'est donc l'idée du mensonge qui a inspiré l'utilisation du terme « placebo » en thérapeutique, mensonge qui s'appuie sur la foi ou sur la confiance. Au point de vue de la relation médecin-malade, la pratique du placebo n'est pas morale ! M. Jean-François CLER : Zola n'était pas médecin ! Mais à la même époque, un médecin, et non des moindres et dont l'esprit scientifique est unanimement reconnu, nous a fourni une magnifique observation de succès thérapeutique par effet placebo. Il s'agit de Brown-Sequard. Après avoir posé, d'une manière véritablement
Il s'agit de Brown-Sequard. Après avoir posé, d'une manière véritablement géniale, les principes de base de l'opothérapie, il rapporte les effets bénéfiques observés sur lui-même par l'injection d'extraits testiculaires. Or, il est certain que dans les extraits préparés par Brown-Sequard, il n'y avait que des traces négligeables de testostérone. Et pourtant la thérapeutique par les extraits testiculaires connut, pendant plus de vingt ans, un enthousiasme que seul, pouvait justifier le succès de la thérapeutique par placebo. M. Jean JACQUET : Je suis très étonné que M. Malinas qui écrit des chroniques si pleines de culture et d'esprit, ait dit que
chroniques si pleines de culture et d'esprit, ait dit que les vétérinaires et les éleveurs croyaient à la télégonie. Il y a, cette année, 50 ans que j'ai quitté l'École d'Alfort, et le Pr Letard, qui avait étudié l'hérédité des chiens nus, enseignait déjà que ce phénomène d'imprégnation de la femelle par un mâle précédent n'existait pas. C'est d'ailleurs, ce type de fécondation qui a incité Darwin à accepter cette notion. Il avait constaté qu'une chienne sans poils, couverte par un mâle velu donnait naissance à la fois à des chiots nus et à des chiots velus. La même chienne,
chiots nus et à des chiots velus. La même chienne, fécondée ensuite par un chien nu, produisait encore des petits des deux types. Ce qu'il ignorait c'est que toute reproduction de chiens nus entre eux aboutit à ce résultat. Le caractère nu chez le chien est, en effet, letal à l'état homozygote, entraînant une mortalité embryonnaire. Tous les chiens nus vivants sont hétérozygotes possédant le caractère velu à l'état dominé. Je reconnais volontiers que la théorie de l'imprégnation était couramment admise au XIXe siècle, comme en témoignent quelques œuvres littéraires et jugements des tribunaux. Les éleveurs ont, depuis 1945, appris
et jugements des tribunaux. Les éleveurs ont, depuis 1945, appris de leur côté, à perdre l'idée de la télégonie, ou au moins à l'ignorer, en raison même de la pratique de l'insémination artificielle (7 à 8 millions de vaches par an) : ce procédé élimine tout contact entre la femelle et le mâle reproducteur. M. Raymond FERRANDO : Il existe encore quelques éleveurs, en particulier ceux d'animaux de compagnie, qui croient à la télégonie ou imprégnation. Pourtant, dès avant 1932, on enseignait dans les Écoles nationales vétérinaires qu'il s'agissait d'un mythe. Je me souviens, à ce sujet, des cours de
mythe. Je me souviens, à ce sujet, des cours de mes Maîtres Letard et Marcel Jean-Blain qui, en 1936, n'avaient pas de mots assez forts pour ridiculiser cette croyance. M. MALINAS : Si Les Rougon-Macquart sont d'abord une grande fresque historique et sociale, et ensuite une série de romans, c'est aussi le moyen pour Zola, de se démontrer à lui-même que l'hérédité n'est pas inéluctable. La documentation qu'il recueille auprès des grands médecins de son temps est empreinte des incertitudes du temps : Zola n'est qu'un porte-parole soigneusement mais mal documenté. Dans ses notes il compare longuement le docteur Pascal
documenté. Dans ses notes il compare longuement le docteur Pascal à BrownSequard à partir de la médecine des signatures. Bien qu'il n'utilise pas le terme « placebo » il essaye d'interpréter l'effet « placebo » ce qui est encore notre préoccupation actuelle. Quant à l'hérédité d'imprégnation, c'est la cinquième loi de Darwin, enseignée par Simpson et Tarnier, et à laquelle croient encore aujourd'hui la plupart des éleveurs et bon nombre de vétérinaires des haras et autres centres d'élevage d'animaux « de race ». SÉANCE COMMUNE DE L'ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE ET DE L'ACADÉMIE DE CHIRURGIE Introduction Jean JUDET * Au
ET DE L'ACADÉMIE DE CHIRURGIE Introduction Jean JUDET * Au sujet des traitements des ostéosarcomes : En 1946, au moment où nous avons créé les prothèses de hanche, mon frère Robert Judet et moi, avions également placé des pièces de métacrylate de méthyl pour remplacer des portions squelettiques. Après ablation d'ostéosarcomes, nous avons remplacé trois extrémités supérieures de fémur, deux extrémités inférieures et trois humérus sur les deux tiers de leur étendue. Les résultats fonctionnels n'étaient pas mauvais, car ces matériaux étaient très bien tolérés mais seuls deux de ces opérés ont survécu, les autres ayant succombé à des métastases.
opérés ont survécu, les autres ayant succombé à des métastases. * Président de l'Académie de chirurgie. La transplantation hépatique : nouvelles indications, nouveaux résultats Henri BISMUTH *, Jean-Pierre BENHAMOU * * Service de chirurgie digestive et hépato-biliaire, Hôpital Paul Brousse, Villejuif. * * Service d'hépatologie, Hôpital Beaujon, Clichy. La transplantation hépatique a subi ces dernières années une remarquable évolution : de l'ère expérimentale s'étendant de 1963 à 1970, elle est passée à l'ère investigative durant la décennie suivante pour vers 1982-1983, accéder de façon rapide, presque explosive, au stade de thérapeutique avec une survie à un an supérieure à 60
thérapeutique avec une survie à un an supérieure à 60 Y ont aidé certainement une plus grande maîtrise technique, une nouvelle drogue immunosuppressive, la cyclosporine, et une meilleure appréhension des indications [1, 2]. Des chiffres viennent appuyer ces considérations. Aux Etats-Unis, l'année dernière, près de 600 transplantations ont été effectuées dans une quarantaine de centres dont plus de 250 par une seule équipe (Starzl à Pittsburgh). En Europe, à l'heure actuelle, près de 1000 transplantations hépatiques ont été faites jusqu'à ce jour dans presque tous les pays d'Europe par un total de 35 équipes. En France, actuellement, 14 équipes travaillent
total de 35 équipes. En France, actuellement, 14 équipes travaillent dans ce domaine et feront environ une centaine de transplantations hépatiques cette année contre 14 il y a deux ans. Environ 60 Français vivent actuellement confortablement avec un foie greffé. De la technique de la transplantation hépatique, nous ne dirons que peu : c'est la transplantation orthotopique qui consiste à enlever le foie malade et à le remplacer dans sa position normale par le foie greffé. Le rétablissement de la continuité biliaire a toujours été réalisé par une anastomose bilio-digestive sur la voie biliaire principale à l'aide d'une anse jéjunale
sur la voie biliaire principale à l'aide d'une anse jéjunale en Y. La durée d'ischémie du greffon doit rester inférieure à 10 heures, ce qui autorise, à condition d'utiliser des moyens de transport rapides, à prélever le foie un peu partout en France et même dans les pays voisins. L'essentiel de notre communication portera sur les indications. Dans une première période, de 1974, date à laquelle nous avons effectué la première transplantation hépatique, jusqu'à septembre 1984, 19 malades ont été transplantés. Ils se répartissent en 3 groupes : — 4 tumeurs du foie, uniquement des carcinomes hépato-cellulaires, — 6 insuffisances
tumeurs du foie, uniquement des carcinomes hépato-cellulaires, — 6 insuffisances hépatiques terminales arrivées au stade de coma, d'hémorragie digestive et certains d'insuffisance rénale, malades dont la survie spontanée est inférieure à un mois, — 9 insuffisances hépatiques graves chez des malades ayant une cirrhose dont la plupart arrivaient au stade pré-terminal de leur maladie avec dénutrition, ascite, ictère et ayant survécu à une complication récente grave telle qu'une hémorragie digestive ou une infection. La mortalité opératoire à un mois a été très importante : 11 décès sur les 15 malades n'ayant pas de tumeur. Il n'y a eu aucune mort
n'ayant pas de tumeur. Il n'y a eu aucune mort opératoire dans le groupe des malades ayant une tumeur du foie. Par la suite, sur les 8 survivants, les 4 malades qui avaient un cancer sont décédés dans des délais de 7 mois à 2 ans et sur les 4 autres, seuls 3 ont dépassé la première année et 2 ont survécu plus de 2 ans, un seul malade de ce groupe (un enfant) vit depuis 5 ans. En décembre 1984 un nouveau programme a été lancé principalement à l’initiative du Ministère de la Santé qui a demandé un programme
du Ministère de la Santé qui a demandé un programme d'évaluation nationale de la transplantation hépatique destiné à apprécier les indications et le moment de la transplantation hépatique dans une maladie donnée. Ainsi il serait possible de déterminer d'après ces données le nombre total de transplantations qui devrait être effectué en France par année et le coût de la transplantation hépatique. Ce programme s'effectue en collaboration avec le service d'hépatologie de l'Hôpital Beaujon pour le choix des malades à l'intervention. C'est la première partie de ce travail que nous vous rapporterons portant sur les indications à la transplantation hépatique. D'une
rapporterons portant sur les indications à la transplantation hépatique. D'une façon générale, la modification principale a porté sur les indications de la transplantation hépatique dans les hépatopathies chroniques : les indications ont été élargies aux malades ayant une espérance de survie inférieure à un an. Ce changement est en réalité considérable ayant eu un double effet d'augmentation du nombre des candidats à la transplantation et d'amélioration de la condition générale et hépatique de ces malades, ce qui a permis de diminuer le risque opératoire de la transplantation et d'améliorer les résultats globaux de la transplantation. Certains malades, peu en réalité,
résultats globaux de la transplantation. Certains malades, peu en réalité, nous ont été confiés trop tard dans un tableau trop grave de leur maladie pour supporter le risque opératoire de la transplantation, d'autres en revanche nous ont été montrés à un stade pour lequel nous avons pensé qu'il convenait d'attendre. Cette appréciation est différente selon les maladies et apparaît sur le tableau 1 qui représente la répartition du nombre de candidats à la transplantation hépatique qui ont été vus d'octobre 1984 à avril 1986. La cirrhose biliaire primitive est actuellement la principale indication. Sur les 29 candidats à la transplantation
la principale indication. Sur les 29 candidats à la transplantation atteints de cirrhose biliaire primitive, 17 ont été transplantés, soit environ 60 des malades proposés. En revanche, seulement 23 des patients atteints de cirrhose post-hépatique ont été transplantés alors que le pourcentage de candidats proposés pour cirrhose post-hépatique atteignait 29. Il faut remarquer que pour la cirrhose alcoolique, maladie qui représente TABLEAU 1. — Candidats à la transplantation hépatique. Candidats Transplantés Cirrhose biliaire primitive 29 25 17 59 Cirrhose post-hépatique 34 29 8 23 Atrésie des voies biliaires 11 9% 5 45 Cholangite sclérosante 8 7 2 25 Cirrhose alcoolique
5 45 Cholangite sclérosante 8 7 2 25 Cirrhose alcoolique 6 5 1 17 Carcinome hépato-cellulaire 7 6 2 40 Divers 21 18% 5 24 116 40 TABLEAU 2. — Sélection des malades. Octobre 1984 — Avril 1986 116 candidats à la transplantation 38 récusés : 10 trop graves (7 décès < 2 mois) 10 contre-indication (thrombose portale, alcoolisme actif, âge, problèmes techniques) 11 trop tôt 7 autres traitements effectués 8 DCD pendant bilan préparatoire 5 DCD pendant attente transplantation 17 en cours de bilan 8 sur la liste d'attente 40 transplantés l'hépatopathie chronique du foie de loin la plus
40 transplantés l'hépatopathie chronique du foie de loin la plus fréquente dans notre pays, seul 6 malades nous ont été proposés pour la transplantation et un seul a été retenu et transplanté. Les causes du relatif petit nombre de candidats à la transplantation dans la cirrhose alcoolique sont de plusieurs ordres : la persistance de l'alcoolisme, l'absence de motivation du malade et de sa famille, un âge trop avancé au moment où la maladie devient symptomatique. Cette sélection ne signifie pas un choix des malades ayant un bon état général et des fonctions hépatiques conservées, car nous pensons qu'à l'heure
et des fonctions hépatiques conservées, car nous pensons qu'à l'heure actuelle on ne peut pas encore proposer la transplantation hépatique à de tels malades. Le tableau 2 représente l'évolution de 116 malades que nous avons vus en vue d'une indication à la transplantation, 10 malades seulement ont été récusés parce qu'ils étaient trop graves et sur ces 10 malades 7 sont décédés dans un délai inférieur à 2 mois attestant de la gravité de leur maladie. La gravité des malades que nous avons sélectionnés pour la transplantation est illustrée par les faits suivants : 8 malades sont décédés pendant le
les faits suivants : 8 malades sont décédés pendant le bilan de préparation de l'intervention et 5 malades sont décédés dans l'attente d'un greffon hépatique. A l'heure actuelle et depuis décembre 1984 nous avons effectué 71 transplantations hépatiques chez 65 malades : il y a eu 6 retransplantations. De loin, la cause principale des indications est la cirrhose (environ 60 des cas) avec en premier lieu la cirrhose biliaire primitive suivie par la cirrhose post-hépatique. La cholangite sclérosante primitive, tout en étant une bonne indication dans sa forme diffuse et intra-hépatique est une indication plus rare. Dans les tumeurs primitives
intra-hépatique est une indication plus rare. Dans les tumeurs primitives du foie, il convient d'être particulièrement exigeant sur les critères de sélection en s'assurant le plus possible par les examens pré-opératoires (scanner abdominal et thoracique, scintigraphie osseuse et au besoin laparotomie exploratrice) que la tumeur est restée localisée au foie sans foyer extra-hépatique et évidemment que la tumeur ne peut pas être enlevée par une exérèse partielle même large. Il apparaît dans notre expérience que ce type de tumeur ainsi définie est relativement rare et ne se voit pratiquement, en dehors de certaines formes lentes de carcinome hépatocellulaire, que dans
dehors de certaines formes lentes de carcinome hépatocellulaire, que dans le carcinome fibro-lamellaire ou l'hémangio-endothéliosarcome épithélioïde du foie. Chez l'enfant on trouve comme cause principale l'atrésie des voies biliaires. Le problème essentiel chez l'enfant est de trouver un donneur adéquat, car en réalité la technique opératoire n'est pas plus difficile que chez l'adulte (l'intervention elle-même pose en fait moins de difficulté que chez l'adulte) et l'enfant supporte remarquablement bien une intervention aussi importante. En revanche les causes principales de coma dépassé chez l'adulte ne se retrouvent pas chez l'enfant (accident de la route, suicide) et de plus il convient chez
de la route, suicide) et de plus il convient chez l'enfant de respecter une concordance d'âge entre le donneur et le receveur beaucoup plus étroite que chez l'adulte. Nous avons proposé pour faciliter la transplantation hépatique chez l'enfant d'utiliser des foies réduits c'est-à-dire d'effectuer une hépatectomie de réduction de la moitié ou les 2/3 du foie sur le greffon hépatique afin d'en diminuer le volume tout en conservant les connections vasculaires identiques à celui du greffon hépatique entier de la transplantation orthotopique habituelle. Sur les 10 transplantations hépatiques que nous avons faites chez l'enfant, 5 fois nous avons utilisé cette
avons faites chez l'enfant, 5 fois nous avons utilisé cette technique sans difficulté opératoire particulière. Récemment nous avons étendu les indications à la transplantation hépatique aux hépatites fulminantes. C'est une étape supplémentaire dans l'expérience de la transplantation hépatique car elle soumet l'équipe aux contraintes d'une transplantation d'urgence chez des malades dans le coma dont les lésions cérébrales s'aggravent progressivement et pour lesquels la transplantation hépatique doit être faite en urgence. Cette nécessité de l'urgence autorise à passer outre aux conditions habituelles de choix du donneur le plus approprié. Sur les 6 transplantations hépatiques que nous avons faites dans cette indication,
6 transplantations hépatiques que nous avons faites dans cette indication, nous avons été ainsi contraints 3 fois à utiliser des greffons incompatibles dans le système ABO, 2 fois à utiliser des foies trop gros ce qui nous a obligé à effectuer une hépatectomie de réduction du greffon et 2 fois à prendre des foies stéatosiques. Dans les 6 cas la transplantation hépatique a permis le réveil du malade et la reprise de la fonction hépatique normale sauf dans un cas qui est le seul échec de cette série d'hépatite fulminante d'origine médicamenteuse. En définitive, l'amélioration des résultats de la transplantation
d'origine médicamenteuse. En définitive, l'amélioration des résultats de la transplantation hépatique, aboutissement de progrès continus dans différents domaines, donne à ce traitement une place entière dans l'éventail des thérapeutiques des maladies du foie. RÉSUMÉ Après une première période de 1974 à 1984, durant laquelle 19 malades ont eu 21 transplantations hépatiques avec 22 survivants à un an et 2 malades survivant plus de 2 ans, un programme d'évaluation de la transplantation hépatique a été mis au point et a commencé en décembre 1984. Ce programme est caractérisé par des indications portées chez des malades moins graves, et une préparation des
portées chez des malades moins graves, et une préparation des malades sur le plan de l'insuffisance hépatique, de la nutrition et de l'infection. En excluant 6 urgences (qui n'entrent pas actuellement dans ce programme) 50 transplantations hépatiques ont été faites chez 47 malades avec une survie actuarielle à un an de 81. Aucun décès n'a été observé après les six premiers mois. Il apparaît que le degré de gravité de la maladie hépatique et la condition générale du malade au moment de la transplantation hépatique ont une conséquence directe sur les difficultés opératoires, les complications post-opératoires, le résultat immédiat de
les difficultés opératoires, les complications post-opératoires, le résultat immédiat de la transplantation et en particulier la survie immédiate. MOTS-CLÉS : Transplantation hépatique. SUMMARY : Hepatic transplantation : new indications and new results. After a first period from 1974 to 1984, during which 19 patients had 21 hepatic transplantations with 22 one year survival and 2 patients surviving more than 2 years, a programme of evaluation of hepatic transplantation has been established and has started since December 1984. Characteristics of this programme are : indication of transplantation on patients with a less advanced disease, preparation of the patients concerning hepatic insufficiency,
less advanced disease, preparation of the patients concerning hepatic insufficiency, nutrition status and infection. Excluding 6 emergencies (not including until now in this programme) 50 hepatic transplantations have been performed on 47 patients with one year actuarial survival of 81. No death was observed after the six first months. In conclusion, the degree of seriousness of the hepatic disease and the general status of the patient at the time of the hepatic transplantation have a direct influence on the operative difficulties, the post-operative complications, the immediate result of the transplantation and in consequence on the immediate survival rate. KEY-WORDS :
and in consequence on the immediate survival rate. KEY-WORDS : (Index Medicus) : Transplantation. Liver. Surgery. BIBLIOGRAPHIE [1] STARZL T. E., IWATSUKI S., VAN THIEL D. H., CARLTON, GARTINE J., ZITELLI B. J., MALATACK J., SCHADE R. R., SHAW B. W., HAKALA T. R., ROSENTHAL J. T., PORTER K. A. — Evolution of liver transplantation Hepatology, 1982, 2, n° 5, 614-636. [2] WILLIAMS R., CALNE R. Y., ROLLES K., POLSON R. J. — Current results with orthotopic liver grafting in Cambridge/King's College Hospital series. Br. Med. J., 1985, 290, 49-52. [3] BISMUTH H., GUGENHEIM J., CIARDULLO M. — Indications for
[3] BISMUTH H., GUGENHEIM J., CIARDULLO M. — Indications for hepatic transplantation in alcoholic liver cirrhosis. Transplant. Proc., 1986, 18, 83-85. [4] BISMUTH H., HOUSSIN D. — Reduced-sized orthotopic liver graft in hepatic transplantation in children. Surgery, 1984, 95, n° 3, 367-370. DISCUSSION M. Jacques HEPP : J'ai applaudi avec vous l'intéressante communication de Bismuth et Benhamou. C'est une très belle performance technique de réaliser avec un succès croissant des transplantations hépatiques, mais je considère comme une promesse de même ordre le fait d'avoir réussi à mettre sur pied l'infrastructure indispensable à cette chirurgie de pointe dans un hôpital qui,
indispensable à cette chirurgie de pointe dans un hôpital qui, de prime abord, ne s'y prêtait pas. Lorsqu'il y a une trentaine d'années André Monsaingeon choisit de s'installer à Paul Brousse, l'hôpital à l'époque comportait plus une infirmerie dotée d'une salle d'opération rudimentaire, qu'un véritable service hospitalier. C'est pourtant là que nous avons vu naître un des rares services doté d'un centre de chirurgie expérimentale et d'une animalerie. C'est ce centre qu'a pu utiliser Bismuth pour entraîner une équipe d'opérateurs, d'anesthésistes, de réanimateurs à cette chirurgie très spéciale des transplantations. Spéciale parce que la technique de prélèvement du greffon importe