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Dermatologie (J-J.M., Spécialiste du SSA), Hôpital d'Instruction des Armées A. Laveran. Marseille Armées, France. Med Trop 2002; 62: 132-134 Pour comprendre (classification) Le genre Scytalidium dimidiatum (ex Hendersonula toruloidea) et son proche variant Scytalidium hyalinum sont des moisissures appartenant au groupe des champignons à filaments (hyphes) septés. Scytalidium dimidiatum est un démycelium (spores pigmentées brunes à noires). Ce sont des phytopathogènes qui parasitent des plantes cultivées dans les zones tropicales et sub-tropicales où ils prédominent, bien que leur aire de distribution soit plus large (Fig. 1). Ils survivent sur le sol où l'homme se contamine en marchant pieds nus et
sol où l'homme se contamine en marchant pieds nus et sont responsables d'infections superficielles très proches des dermatophyties d'où leur appellation de « pseudodermatophytes ». La fréquence des séjours touristiques sous les tropiques et la survenue de l'épidémie de sida ont favorisé l'augmentation de prévalence de la scytalidiose. Les cas rapportés en zone tempérée surviennent le plus souvent chez des patients immigrés, originaires des régions d'endémie. De rares cas autochtones ont été décrits au Canada et aux États-Unis. La prise en charge de ces infections, le plus souvent bénignes mais largement sous-estimées, se heurte à plusieurs écueils : le prélèvement
largement sous-estimées, se heurte à plusieurs écueils : le prélèvement et le diagnostic mycologique sont difficiles (milieux utilisés, interprétation.) ; leur traitement est long et décevant ; sur certains terrains, en particulier diabétiques, peuvent se développer des phaeohyphomycoses (infections sous cutanées). Figure 1: Zones de distribution des scytalidioses. Clinique Ces agents fongiques sont responsables d'une atteinte acrale assez caractéristique lorsqu'elle concerne les mains où elle se traduit par une kératodermie farineuse des plis de flexion interphalangiens et palmaires, généralement bilatérale (Fig. 2), contrairement à la dermatophytie palmaire plus typiquement unilatérale. Le diagnostic différentiel est constitué par l'hyperkératose palmaire d'origine irritative
Le diagnostic différentiel est constitué par l'hyperkératose palmaire d'origine irritative (maçon). L'atteinte plantaire, également bilatérale, peut facilement simuler des pieds « mocassin » dermatophytiques ou une autre kératodermie (notamment mécanique, liée à la marche pieds nus). On peut observer des interstices inter-orteils fissuraires. Les lésions sont le plus souvent asymptomatiques mais sont parfois prurigineuses. L'onychopthalme est volontiers étendue et pigmentée, touchant tous les ongles des orteils, de façon bilatérale, avec très souvent une onychodystrophie irréversible et parfois invalidante car diagnostiquée trop tardivement (Fig. 3). Après traumatisme, sur terrain immunodéprimé ou diabétique, on peut observer des phaeohyphomycoses généralement indolores, d'évolution encystée
diabétique, on peut observer des phaeohyphomycoses généralement indolores, d'évolution encystée ou abcédée, d'aspect végétant et papillomateux après incision. Diagnostic au laboratoire Matériel. Microscope optique avec objectif x 40 sans immersion, lames de verre et lamelles, bistouri stérile, lime stérile, petite curette, pipette astér et poire d'aspiration en cas de suppuration, récipient stérile à fermeture hermétique pour envoi des souches, rouleau de scotch Classique, non invisible, écouvillon coton stérile, alcool à 70°, gélose type agar glucose peptone (Sabouraud) sans cyclohéximide qui est sensible, mais ils sont sensibles), on rajoutera cependant un milieu avec inhibiteurs si l'on suspecte d'autres pathogènes. Solution de
milieu avec inhibiteurs si l'on suspecte d'autres pathogènes. Solution de KOH à 30 enrichie en DMSO. Solution de bleu de lactophénol, bleu de méthylène. Incubateur 22 à 30°C en atmosphère humide. Prélèvement. Le médecin biologiste doit examiner la lésion et interroger le patient (utilisation d'antifongiques ?). C'est donc lui qui fait le prélèvement. Chaque lésion fera l'objet d'un prélèvement séparé (ongles des mains, ongles des pieds) après désinfection à l'alcool à 70°. Les prélèvements seront déposés dans des récipients stériles. Sur les fissures interdigitales, on recueille des squames par grattage au bistouri. Pour un péri-onyxis, une pression permet d'obtenir du
au bistouri. Pour un péri-onyxis, une pression permet d'obtenir du pus à l'écouvillon; il est important, ici, d'ensemencer en parallèle des milieux de culture non sélectifs pour recherche des pyogènes, agents de surinfection. Sur un onyxis isolé, après avoir coupé et éliminé le bord de l'ongle on gratte la partie sous-onychéale, en limite des tissus sains. En cas de destruction avancée de l'ongle, on utilise la lime, le bistouri, voire une meule dermatologique pour recueillir des débris, après avoir éliminé les squames superficielles. Enfin, la recherche d'autres sites infectés (inter-orteils, plis.) doit être systématique face à un onyxis. Examen direct.
plis.) doit être systématique face à un onyxis. Examen direct. L'utilisation de la solution de KOH enrichie est à réserver aux prélevements de phanères épais et secs car elle permet une meilleure visualisation des champignons et un ramollissement des fragments d'ongles. On peut rajouter une goutte de bleu de méthylène et l'observation se fait à x 25 et x 40. Les éléments observés évoquent au premier abord des dermatophytes, mais l'examen soigneux révèle des hyphes de largeur inégale et un aspect en double contour qui doivent faire penser à Scytalidium. Ensemencement. Le matériel prélevé est ensemencé, d'une part, sur tube
Ensemencement. Le matériel prélevé est ensemencé, d'une part, sur tube Sabouraud en vérifiant bien l'absence d'inhibiteurs pour Scytalidium, d'autre part, sur des tubes associant chloramphénicol et actidione, si l'on pense à d'autres pathogènes. L'écouvillon y est déchargé en une strie centrale et les squames et phanères simplement déposés sur la gélose. Un matériel abondant doit être ensemencé car les cultures de phares sont souvent décevantes. L'ensemencement doit être rapide pour l'écouvillon (risque de dessication), en revanche, il peut être différé de quelques jours pour les ongles. Il est impératif d'avoir une série de milieux d'ensemencements chez un même fournisseur pour
une série de milieux d'ensemencements chez un même fournisseur pour éviter de trop grandes variations morphologiques suivant sa composition. Culture. Le délai d'obtention est rapide pour Scytalidium dimidiatum. Au bout de 48 heures, apparaissent des colonies de couleur gris clair qui se foncent au temps prenant un aspect gris foncé avec des teintes brunes-verdâtres (Fig. 4). Le revers du tube est noir. Les colonies de Scytalidium hyalinum sont blanchâtres et le revers des tubes est beige-orangé (Fig. 5). L'aspect des colonies est chevelu ou floconneux, éventuellement envahissant. Les tubes ensemencés seront gardés 3 semaines permettant ainsi le développement de tous
seront gardés 3 semaines permettant ainsi le développement de tous les champignons pathogènes. Le diagnostic différentiel se pose avec Geotrichum candidum dont la croissance rapide et l'aspect des colonies sont proches de Scytalidium hyalinum et qui présente des arthroconidies, mais qui sont unicellulaires et plus fines. L'abondance du champignon à l'isolement, un prélèvement direct positif, si possible renouvelé, et une culture pure sont les critères à suivre qui permettront de retenir Scytalidium comme agent étiologique. Envoi aux laboratoires spécialisés. L'identification précise fera souvent appel aux laboratoires spécialisés : Centre National de Référence de Mycologie. Institut Pasteur, 28 rue du Dr
de Référence de Mycologie. Institut Pasteur, 28 rue du Dr Roux 75724 Paris Cedex 15. Tel : 01 45688355. e-mail : bdupont@pasteur.fr. La réglementation du transport des matières infectieuses doit être respectée (triple emballage/normes 6.2 ONU) avec fiche de renseignements cliniques et épidémiologiques et l'identification de l'expéditeur. Par contre les champignons survivent facilement en condition défavorable et il n'y a aucun problème de préparation (suspension, état sec, gélose ensemencée en tube vissé). Traitement La plupart des antifongiques (imidazolés, griséofulvine) sont peu actifs ou même inefficaces. La ciclopiroxolamine (en solution ou vernis) et surtout l'amphotérique B auraient une certaine efficacité en
vernis) et surtout l'amphotérique B auraient une certaine efficacité en application locale. Des onychoses ont pu, tout de même, être améliorées par la prescription d'imidazolés (notamment itraconazole). Compte tenu de la difficulté diagnostique et de la résistance thérapeutique il paraît licite, en pratique, d'utiliser un traitement antifongique local en cas d'atteinte limitée, associé à une prise systémique lors d'atteinte matricielle ou de dissémination palmo-plantaire. Dans le cas très particulier des phaeohyphomycoses, l'amphotérique B, par voie systémique, est efficace en traitement prolongé. En cas de lésion isolée, une exérèse chirurgicale sera réalisée. La meilleure prophylaxie est le port de chaussures lors
réalisée. La meilleure prophylaxie est le port de chaussures lors de séjours en zone d'endémie. Figure 4 Scytalidium dimidiatum. Surface : aspect brun grisâtre et chevelu de la culture au 10 jour. (Coll J. Maslin). Figure 6 Scytalidium dimidiatum, aspect microscopique montrant les hyphes septés et pigmentés et les arthroconidies. (Coll J. Maslin). Figure 5 Scytalidium hyalinum. Revers : couleur ocre-orange de la culture vers le 5e jour. (Coll J. Maslin). Figure 7 Scytalidium hyalinum, aspect microscopique montrant les hyphes non pigmentés. (Coll J. Maslin). • BONI E, ELEWSKI MD Onychomycosis caused by Scytalidium. J Am Acad Dermatol 1996; 35
Onychomycosis caused by Scytalidium. J Am Acad Dermatol 1996; 35 : 336-338. • ELEWSKI BE, GREER DL Hendersonula toruloidea and Scytalidium hyalinum. Review and update. Arch Dermatol 1991 ; 127 : 1041-1044. • HAY RJ, MOORE MK Clinical features of superficial fungal infections caused by Hendersonula toruloidea and Scytalidium hyalinum. Br J Dermatol 1984; 110 : 677-683. • LIONY C, JOLY P, BALGUERIE X et Coll Infection cutanéo-phanérienne par Hendersonula toruloidea. Ann Dermatol Venereol 1993 ; 120 : 226-228 • MAHE A, LONCEINT J, NICOLAS M Scytalidiose palmo-plantaire et unguéale. Objectif Peau 1998 ; 6 : 377. • MARRIOTT DJ,
Objectif Peau 1998 ; 6 : 377. • MARRIOTT DJ, WONG KH, AZNAR E Scytalidium dimidiatum and Leptophora hoffmannii : unusual cases of fungal infections in a patient with AIDS. J Clin Microbiol 1997 ; 35 : 2949-2952. • SOLER CP, GEROME P, LE GUYADER T et Coll Scytalidium dimidiatum pseudodermatophyte, agent de mycoses superficielles et de phaeohyphomycoses. Med Trop 1999 ; 59 : 375-377. III des Troisièmes Journées de l'Hôpital Principal de Dakar Les Troisièmes Journées de l'Hôpital Principal se sont tenues du 18 au 20 avril 2002 à Dakar (Sénégal). Elles étaient consacrées cette année au diabète sucré
Dakar (Sénégal). Elles étaient consacrées cette année au diabète sucré et ont permis de riches confrontations interdisciplinaires sur cette vaste thématique. Ces journées étaient placées sous le parrainage du professeur A.M. Sow de la Faculté de médecine de Dakar et initiateur de l'école de diabétologie sénégalaise, dont la conférence inaugurale intitulée « Canon de beauté ou facteur de santé » a tenu en haleine l'auditoire sous la magie du verbe et par l'abord transculturel de la médecine qu'il a développé. Le professeur B. Bauduceau (Paris) a rappelé la nouvelle définition OMS du diabète sucré, établissant à 1,26 g/1 le seuil
OMS du diabète sucré, établissant à 1,26 g/1 le seuil de glycémie à jeun constaté à 2 reprises et au-delà duquel le diagnostic doit être porté. Puis, il a exposé les bases physiopathologiques des diabètes de type 1 et 2, et notamment le phénomène d'insulinorésistance. La question des marqueurs généraux, volontiers associés à ces affections, a été abordée. Il a rapporté les résultats d'une étude menée au Sénégal mettant en évidence le déterminisme génétique d'une variété de diabète de type 2 survenant chez des sujets jeunes. Les aspects épidémiologiques ont été abordés par M. Ndour Mbaye (Dakar) : c'est une
été abordés par M. Ndour Mbaye (Dakar) : c'est une véritable épidémie mondiale qui s'inscrit dans le processus de transition épidémiologique. Les epidemiologues prévoient plus de 300 millions de diabétiques dans le monde en 2025 soit un doublement de la présence par rapport aux données actuelles. Plus des deux tiers de ces diabétiques vivront dans les pays en développement qui connaissent le plus fort taux d'augmentation de la maladie (170 %). Cette progression touche essentiellement le diabète de type 2 et explique par plusieurs facteurs : abaissement du seuil diagnostique de la glycémie permet un diagnostic plus précocement de l'affection,
de la glycémie permet un diagnostic plus précocement de l'affection, l'allongement de l'espérance de vie des populations et surtout la modification du mode de vie, liée à l'urbanisation, la sédentarisation et le développement de l'obésité associés aux modifications des habitudes alimentaires. Cet essor du diabète comporte naturellement une augmentation significative des dépenses de santé. Au Sénégal, comme dans de nombreux pays, des programmes nationaux de prévention ont vu le jour afin d'essayer de freiner l'extension de cette affection. Les problèmes posés par le dépistage et le diagnostic du diabète sucré ont été présentés par J. Drabo (Ouagadougou). Il a notamment
ont été présentés par J. Drabo (Ouagadougou). Il a notamment insisté sur le fait que les tests par bandelette réactive étaient insuffisants pour porter le diagnostic et que ce dernier devait toujours reposer sur un dosage au laboratoire par méthode enzymatique. Le diagnostic est porté lorsque la glycémie à jeun dépasse 1,26 g/1 ou 2 g/1, à n'importe quel moment de la journée. Les moyens thérapeutiques du traitement hypoglycémiant ont fait l'objet d'un exposé par E. Sidibe. Ce traitement au long cours pose d'énormes problèmes en Afrique, tant sur le plan de l'observance que sur celui du coût et de
plan de l'observance que sur celui du coût et de la surveillance. Les différentes classes thérapeutiques sont bien connues : pour le traitement par voie orale du diabète de type 2, il s'agit essentiellement des sulfonylurées et de la metformine dont il existe actuellement des formes génériques. L'inhibiteur de l'alpha-glucosidase freine l'absorption digestive du glucose. Une table ronde dédiée à la diététique du patient diabétique, animée par G. Sali, S. Diop et A. Mbow Kane a permis des échanges animés au cours desquels est apparue la difficulté de mener à bien un régime en adéquation avec les habitudes alimentaires du
bien un régime en adéquation avec les habitudes alimentaires du patient africain et de sa famille. Plus de la moitié des diabétiques de type 2 présentent une hypertension artérielle (HTA), et cette association augmente de façon très significative les complications cardiovasculaires des patients diabétiques. Elle les situe dans un groupe à haut risque, quel que soit le stade de l'HTA. M. Thiam (Dakar) a rappelé les bénéfices attendus d'une prise en charge efficace de cette HTA. Elle permet d'obtenir une réduction de la mortalité globale, des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde et de l'insuffisance rénale. L'objectif thérapeutique retenu
infarctus du myocarde et de l'insuffisance rénale. L'objectif thérapeutique retenu par les recommandations est un abaissement de la pression artérielle en-dessous de 140/80 mm Hg. Les mesures hygiénodiététiques doivent toujours être appliquées (réduction pondérale, lutte contre la sédentarité, réduction des apports sodés et, le cas échéant, des boissons alcoolisées). Le traitement médicamenteux fait appel en première intention aux diurétiques pour des raisons économiques, aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion en raison de leur efficacité démontrée (études Hot et Hope) et aux bêta-bloquants en cas de coronaropathie associée. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont récemment démontré leur efficacité sur
récepteurs de l'angiotensine II ont récemment démontré leur efficacité sur la progression de la néphropathie diabétique. La réalisation des objectifs tensionnels nécessite souvent des associations thérapeutiques qui posent de difficiles problèmes économiques et d'observance. Le diabète est un facteur de risque indépendant de coronaropathie, qui potentialise les autres facteurs de risque : les diabétiques ont deux fois plus de risque de développer une cardiopathie ischémique que les non-diabétiques. L. Fourcade (Marseille) a montré que le diabète se caractérise par une athérogénicité accélérée (glycation et oxydation des LDL petites et denses) et par une forte propension à la thrombose. Cette dernière
et par une forte propension à la thrombose. Cette dernière explique la grande fréquence des syndromes coronaires aigus et, en particulier, de l'infarctus du myocarde dans cette population. L'ischémie myocardique silencieuse est une particularité fréquente qui justifie la réalisation d'un dépistage annuel chez les diabétiques de type 2 (recommandations Alfediam) par la réalisation d'un examen clinique cardiovasculaire complet et d'un ECG. Les lésions coronaires objectivées par coronarographie sont plus extensives et plus diffuses (40 % de lésions tritronculaires) chez les diabétiques. Le traitement médical est toujours de mise, associant aspirine et bêta-bloquant (réduction de 42 % de la mortalité) en
et bêta-bloquant (réduction de 42 % de la mortalité) en première ligne. Les méthodes de revascularisation, lorsqu'elles sont disponibles, mettent en concurrence l'angioplastie coronaire transluminale avec une large utilisation des stents, et la chirurgie de pontage qui paraît donner de meilleurs résultats à long terme en cas de lésions pluritronculaires. Dans tous les cas, la forte évolutivité lésionnelle justifie une prise en charge conjointe de tous les facteurs de risque : traitement des dyslipidémies par statines ou fénofibrates, traitement de l'HTA, arrêt du tabagisme. La néphropathie diabétique constitue une complication redoutable, très souvent létale en Afrique au stade d'insuffisance rénale
redoutable, très souvent létale en Afrique au stade d'insuffisance rénale terminale en raison des trop rares possibilités d'épuration extra-rénale. B. Diouf (Dakar) a exposé les différentes formes, dominées par la glomérulosclérose, dont le dépistage précoce passe par le dosage de la microalbuminurie. Le diabète représente actuellement 20 % des insuffisances rénales terminales en dialyse au Sénégal. Parmi les complications ophtalmologiques du diabète, la rétinopathie demeure la plus répandue et la plus redoutable, source fréquente d'amblyopie et de cécité sous toutes les latitudes. M. Ndiaye (Dakar) a expliqué que son apparition était étroitement liée à la durée du diabète et à
était étroitement liée à la durée du diabète et à la qualité de l'équilibre glycémique. Seul le traitement par laser, désormais disponible au Sénégal, peut infléchir une évolution vers la cécité. Concernant le difficile problème du diabète de l'enfant, M. Sarr a rapporté l'expérience pédiatrique du CHU de Dakar. Il s'agit essentiellement de diabètes de type 1 (90 %), survenant chez le grand enfant et souvent découverts à l'occasion d'une acidocétose (65 %). La prise en charge au long cours pose l'incontournable question de l'observance et des risques d'abandon du traitement à l'origine de décompensations métaboliques itératives. Saissy (Paris) a
traitement à l'origine de décompensations métaboliques itératives. Saissy (Paris) a développé les urgences métaboliques : acidocétose diabétique et hyperosmolarité diabétique aiguë. Chez l'adulte en Afrique noire, 20 des cas sont révélateurs de la maladie. Dans les autres cas, le facteur déclenchant est souvent l'arrêt du traitement. Ces conférences ont été complétées par des communications brèves sur le thème du diabète et par des communications libres, permettant d'exposer les travaux des différentes équipes dakaroises. Signalons enfin une intéressante innovation de ces journées : l'organisation d'ateliers paramédicaux consacrés à la prise en charge paramédicale des patients diabétiques et à l'éducation de ces
charge paramédicale des patients diabétiques et à l'éducation de ces patients. Ces ateliers ont connu un franc succès avec une très importante participation et la présentation d'un document de synthèse lors de la clôture de ces journées. Félicitons enfin les professeurs B Diatta et P. S. Mbaye pour l'excellente organisation de ces journées, dont l'audience croît chaque année. Rendez-vous est déjà fixé pour la prochaine édition du 24 au 26 avril 2003, avec pour thème central : la maladie ulcéreuse gastro-duodénale. Renseignements et propositions de communications : dihhpd@yahoo.fr L. FOURCADE, I. Diouf L'œuvre humanitaire du corps de santé colonial français
I. Diouf L'œuvre humanitaire du corps de santé colonial français sur Internet : www.asnom.org ASPECTS CLINIQUES, BACTERIOLOGIQUES ET THERAPEUTIQUES DES MENINGITES CERÉBRO-SPINALES À DAKAR EN 1999 M. SEYDI, M. SOUMARE, A.I. SOW, C.T. NDOUR, N.M. DIA, N.M. MANGA, C.S. SENGHOR, B.M. DIOP, P.S. SOW, M.A. FAYE/NIANG, O. FAYE, S. BADIANE Med Trop 2002 ; 62 : 137-140 RÉSUMÉ. En 1998 et 1999, le Sénégal a subi deux importantes épidémies de méningite à Neisseria meningitidis sérogroupe A. Les aspects cliniques, bactériologiques et thérapeutiques de 70 cas de méningites cérébro-spinales hospitalisés à la Clinique des Maladies Infectieuses du CHU de Fann en
la Clinique des Maladies Infectieuses du CHU de Fann en 1999 sont rapportés dans ce travail. Les éléments diagnostiques ont été l'examen direct après coloration de Gram (71 %), la culture (76 %), et la mise en évidence d'antigènes solubles dans le LCR (24 %). L'âge médian des patients était de 20 ans. Une majorité de patients (66 %) a été admise durant les mois de février, mars et avril. Un syndrome méningique fébrile existait dans 86 des cas. La durée moyenne du traitement antibiotique a été de 8 jours. Le chloramphénicol a été le plus souvent utilisé (84 des
Le chloramphénicol a été le plus souvent utilisé (84 des cas). Toutes les souches de Neisseria meningitidis isolées à la culture ont été sensibles aux antibiotiques utilisés (chloramphénicol, ceftriaxone et cefotaxime) et résistantes au cotrimoxazole. L'évolution a été favorable dans 93 des cas. Deux cas de surdité (2 des cas) et 3 décès (4 %) ont été notés. Malgré le faible taux de létalité dans notre série hospitalière, la vaccination de masse demeure le principal moyen de lutte contre la méningite cérébro-spinale. MOTS-CÉS Clinique Méningite Neisseria meningitidis Thérapeutique. CLINICAL, BACTERIOLOGICAL AND THERAPEUTIC ASPECTS OF MENINGOCOCCAL MENINGITIS IN DAKAR IN 1999
AND THERAPEUTIC ASPECTS OF MENINGOCOCCAL MENINGITIS IN DAKAR IN 1999 ABSTRACT. Two major outbreaks of meningitis due Neisseria meningitidis serogroup A occurred in Senegal in 1998 and 1999. The purpose of this report is to describe clinical, bacteriological and therapeutic findings in 70 patients admitted for cerebrospinal meningitis to the Infectious Disease Clinic at the Fann University Teaching Hospital in Dakar in 1999. Diagnosis was based on direct microscopic examination after Gram staining in 71 of the cases, culture in 76%, and detection of soluble antigens in cerebrospinal fluid in 24%. Median patient age was 20 years. The highest incidence,
24%. Median patient age was 20 years. The highest incidence, i.e. 66% of cases, was recorded during February, March and April. Meningitic syndrome and fever were observed with 86% of the cases. The average duration of antibiotic therapy was 8 days. Chloramphenicol was the most commonly used drug (84% of cases). All strains identified in cultures were sensitive to chloramphenicol, ceftriaxone and cefotaxime but resistant to cotrimoxazole. Outcome was favorable in 93% of the cases. Three patients (4%) died and two (3%) developed hearing loss. Despite the low death rate in this series of patients treated in a hospital setting,