jeanflop/post-ocr-correction huggingface dataset:
l’INSERM de 1996 présidée par Gérard Bréart s’appuie sur plus de 1 000 articles. Plus récemment l’ANAES a créé un groupe de travail sur ce sujet qui a présenté son rapport devant le Conseil scientifique de cet organisme en avril 2001. L’ANAES (service d’évaluation technologique) a également procédé à une revue de la littérature sur les indications cliniques et techniques des mesures quantitatives de la DMO, portant sur plus de 250 articles. Au plan international, la Commission européenne a effectué un rapport sur la prévention de l’ostéoporose en 1998 et l’International Osteoporosis Foundation a publié, en 1999, les recommandations de
l’International Osteoporosis Foundation a publié, en 1999, les recommandations de l’OMS sur l’ostéoporose. Des conférences de consensus et des recommandations ont été également effectuées concernant l’ostéoporose induite par les glucocorticoïdes et sur l’hyperparathyroïdisme. En ce qui concerne l’absorptiometrie biphotonique aux rayons X (DXA), les études prospectives de cohortes confirment que la baisse de la DMO mesurée par DXA est corrélée de façon significative avec le risque de fractures. Trois grandes études prospectives ont montré que les méthodes utilisant les ultrasons permettent aussi d’évaluer ce risque et ceci indépendamment des résultats de la mesure par DXA. Cependant, les données cliniques disponibles
de la mesure par DXA. Cependant, les données cliniques disponibles sur les ultrasons sont insuffisantes pour évaluer la place de ces techniques parmi les méthodes de diagnostic de l’ostéoporose. Dans quelles situations cliniques peut-on recommander l’ostéodensitométrie ? L’analyse des rapports effectuée à ce sujet (23 analysés par un Comité suédois en 1997) a montré des divergences importantes. Aucun rapport ne préconise le dépistage systématique de l’ostéoporose sur la population générale et 25 % seulement sur les femmes à la ménopause. Une simulation effectuée par le groupe suédois conclut à une prévention de 1 à 7 % des fractures du col
prévention de 1 à 7 % des fractures du col du fémur. À noter que cette étude datant de 97 ne tenait pas compte des nouveaux traitements de l’ostéoporose. En revanche, un dépistage ciblé sur les femmes ménopausées présentant plusieurs facteurs de risque de fracture est favorablement apprécié (57 % d’avis favorables). Cette opinion rejoint les recommandations de l’OMS, de la Communauté européenne et du GRIO. La difficulté est de bien déterminer les sujets à risque important. Le rapport coût/efficacité de ce type de dépistage n’a pas été encore déterminé. L’intérêt d’une mesure répétée de la DMO en cours de
L’intérêt d’une mesure répétée de la DMO en cours de traitement n’est pas démontré. En tout état de cause il faut préconiser des mesures effectuées dans les mêmes conditions techniques précisées plus haut. Le rapport de l’ANAES insiste sur la nécessité d’instaurer rapidement des méthodes de contrôle de qualité mises en place par des professionnels. Il conclut en proposant de réaliser une mesure de la DMO dans les cas ci-dessous : — présence d’éléments qui font suspecter une ostéoporose avérée (antécédent de fracture, découverte radiologique d’un tassement vertébral), — existence d’une maladie ou d’un traitement connu pour induire une ostéoporose
d’une maladie ou d’un traitement connu pour induire une ostéoporose secondaire, — suivi des patients sous traitement anti-ostéoporotique. Le délai minimum entre deux examens doit être précisé en fonction du type d’affection sous-jacente et du type de traitement prescrit. En outre l’ANAES recommande de développer les recherches cliniques selon deux axes essentiels : — la notion de score de risque fracturaire pourrait être développée en combinant la DXA avec d’autres facteurs de risque. Le score de risque pourrait guider la stratégie thérapeutique ; — la stratégie d’utilisation des ultrasons en complément ou à la place de la DXA pourrait être
complément ou à la place de la DXA pourrait être évaluée au cours d’essais prospectifs contrôlés. L’INSERM, le CNRS, les institutions publiques et privées doivent être sollicités pour aider ces projets de recherche. Nous ajouterons qu’il serait souhaitable d’effectuer en parallèle, les études prospectives sur des cohortes de femmes à risques, mais aussi d’hommes, l’ostéoporose masculine étant très mal connue et très peu traitée. L’ANAES conclut son rapport sur la mesure de la DMO en préconisant un remboursement sélectif dans certaines indications cliniques et dans les conditions techniques adéquates signalées précédemment. STRATÉGIES CONCERNANT L’UTILISATION DE LA MESURE DE LA DENSITÉ
précédemment. STRATÉGIES CONCERNANT L’UTILISATION DE LA MESURE DE LA DENSITÉ MINÉRALE OSSEUSE DANS LA PRÉVENTION DES FRACTURES En dehors des mesures de prévention de l’ostéoporose recommandées par l’OMS dont l’utilité est admise par tous [régime équilibré en calcium, vitamine D, protéines chez l’enfant et la personne âgée, activité physique, hygiène de vie (rôles néfastes du tabagisme, de l’alcoolisme, exposition raisonnable au soleil...)] la question qui nous intéresse dans le cadre de ce rapport a trait à l’utilité d’un dépistage précoce de l’ostéoporose grâce aux méthodes d’exploration actuellement à notre disposition dans la prévention des fractures chez la femme ménopausée et
dans la prévention des fractures chez la femme ménopausée et chez l’homme âgé. En effet, depuis la mise sur le marché de traitements efficaces de l’ostéoporose il apparaît, a priori, utile de dépister précocement cette maladie. En 1999, l’OMS et l’IOF (International Osteoporosis Foundation) ont défini les différents facteurs de risque de l’ostéoporose nécessitant une mesure de la densitométrie osseuse et recommandé aux autorités de santé de faciliter l’accès à cette détermination en s’assurant de la qualité de l’examen. Depuis lors, d’autres recommandations ont été formulées : Le GRIO insiste sur la poursuite des recherches concernant l’évaluation des méthodes aux
sur la poursuite des recherches concernant l’évaluation des méthodes aux ultrasons et l’étude de la microarchitecture osseuse trabéculaire par des méthodes d’imagerie médicale, notamment (radiographies, IRM, TDM). En ce qui concerne l’utilité des méthodes actuelles de dépistage, le GRIO insiste sur la difficulté d’apprécier le ratio coût/efficacité. Celui-ci est souvent exprimé en fonction des années de survie, mais il faut aussi tenir compte de la qualité de ces années (expression du QALY : année de survie ajustée de la qualité). On peut étudier alors le rapport coût/utilité très subjectif mais important dans le cas de l’ostéoporose où interviennent : la
important dans le cas de l’ostéoporose où interviennent : la morbidité, la dépendance, les affections iatrogènes (soins des fractures, mais aussi effets secondaires de la prévention), l’astreinte thérapeutique. Des études prospectives doivent donc être poursuivies tant chez la femme (surtout après la ménopause) que chez l’homme. L’ANAES, sur la base d’une importante analyse bibliographique, recommande pour la mesure de la DMO, d’utiliser la technique d’absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA) en retenant l’échelle de risque à 4 niveaux proposée par l’OMS (voir plus haut). La mise en place rapide de procédures d’assurance qualité est vivement recommandée. La mesure de la
procédures d’assurance qualité est vivement recommandée. La mesure de la DMO doit être effectuée sur 2 sites : rachis lombaire et extrémité supérieure du fémur ou, éventuellement, radius. Actuellement, l’ANAES ne recommande pas la mesure densitométrique ni par scanner, ni par ultrasons et confirme l’avis des experts sur l’inutilité des marqueurs du remodelage osseux pour le diagnostic d’ostéoporose. Chez la femme ménopausée, l’ANAES préconise de réaliser une ostéodensitométrie lors de la découverte radiologique d’une fracture vertébrale sans cause précisée, dans les antécédents de fracture périphérique sans traumatisme majeur, lors d’antécédents de maladies qui provoquent généralement une ostéoporose (hypogonadismes, hyperthyroïdie, hypercorticismes...).
de maladies qui provoquent généralement une ostéoporose (hypogonadismes, hyperthyroïdie, hypercorticismes...). D’autres facteurs de risques sont proposés pour la réalisation éventuelle d’une ostéodensitométrie : fracture chez des parents au premier degré, indice de masse corporelle inférieur à 19 kg/m2, ménopause avant 40 ans, corticothérapie prolongée. En revanche, l’ANAES ne recommande pas d’effectuer la mesure de DMO chez une femme à laquelle un traitement hormonal substitutif (THS) a été prescrit dans les meilleures conditions (dose suffisante, observance satisfaisante). Si, en revanche, aucun traitement n’est suivi, un deuxième examen peut être prescrit 2 à 5 ans après le premier en fonction de certaines
à 5 ans après le premier en fonction de certaines conditions (ancienneté de la ménopause, résultat de la première mesure, apparition de facteurs de risques). L’analyse des plus récentes conférences de consensus portant sur le dépistage précoce de l’ostéoporose [en particulier celle de l’OMS en 1999, de 'International Committee for osteoporosis clinical guidelines en 1999, du Royal College of Physicians (UK) 1999, du National institute of health (États-Unis) 2000] permet de dégager quelques données générales : — le dépistage systématique chez toutes les femmes ménopausées par ostéodensitométrie n’est pas recommandé car les zones diagnostiques définies par l’OMS (normal, ostéopénie, ostéoporose,
car les zones diagnostiques définies par l’OMS (normal, ostéopénie, ostéoporose, ostéoporose grave) se recouvrent partiellement ; — il est nécessaire de définir d’autres facteurs de risque de fracture dont certains ont été retenus par l’ANAES (voir plus haut) et d’autres par divers organismes tels que la race blanche ou asiatique, l’immobilisation prolongée ou l’inactivité physique, le faible poids ou la perte de poids, l’hygiène de vie (tabac, alcool, caféine) l’absence d’estrogénothérapie substitutive, les faibles apports en calcium et vitamine D. La question est de savoir à partir de quel nombre de facteurs de risque la mesure de la DMO peut
de facteurs de risque la mesure de la DMO peut être utile au diagnostic précoce d’ostéoporose. Il semble cependant que les facteurs de risques majeurs soient : — la prise de glucocorticoïdes pendant plus de 3 mois, à une dose supérieure à 7,5 mg/j, — l’hyperparathyroïdie primaire et l’hyperthyroïdie ainsi que les traitements frénateurs par les hormones thyroïdiennes ou leurs dérivés, — les signes radiologiques de fractures vertébrales. Mais ces données presque évidentes sont insuffisantes pour décider de la mise en place d’une politique de prévention de l’ostéoporose. D’autre part, aucune étude sérieuse n’existe concernant les rapports coût/efficacité et coût/utilité
aucune étude sérieuse n’existe concernant les rapports coût/efficacité et coût/utilité d’une opération de prévention. Le problème du remboursement de l’ostéodensitométrie par les organismes sociaux n’est pas abordé nettement par le GRIO ou l’ANAES. CONCLUSIONS Un certain nombre de données positives résulte de l’analyse des travaux portant sur l’expertise des méthodes de dépistage précoce de l’ostéoporose : — la meilleure méthode actuelle consiste à mesurer la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA). Cependant l’intérêt clinique de cette détermination dépend de la fiabilité des mesures. Celle-ci nécessite la définition de « Guidelines », la mise en place
la définition de « Guidelines », la mise en place d’un système d’assurance de qualité, la formation satisfaisante des spécialistes effectuant les mesures et l’interprétation des résultats ; — les méthodes utilisant les ultrasons paraissent très intéressantes car elles pourraient compléter utilement la DXA, voire permettre un dépistage plus large de l’ostéoporose compte tenu de leur faible coût. Cependant leur fiabilité, les critères de choix des appareils et leurs applications cliniques doivent faire l’objet d’études plus probantes ; — les marqueurs du remodelage osseux évalués actuellement ne permettent pas d’affirmer un diagnostic d’ostéoporose. Leur intérêt est surtout marqué dans le
un diagnostic d’ostéoporose. Leur intérêt est surtout marqué dans le suivi des traitements. En ce qui concerne les indications de la mesure de la DMO par absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA) : — une mesure de la DMO chez toutes les femmes à la ménopause serait certainement utile car même si un traitement hormonal substitutif est prescrit, son efficacité sur la prévention de l’ostéoporose est incertaine (tolérance individuelle, observance...). Cependant, pour des raisons essentiellement économiques, le dépistage généralisé n’est pas retenu par la plupart des conférences de consensus ; — un dépistage limité aux personnes présentant des facteurs de
— un dépistage limité aux personnes présentant des facteurs de risque importants est admis par plusieurs instances (OMS, Communauté européenne, IOF, GRIO, ANAES). Il en est de même lors de maladies qui peuvent induire une ostéoporose ou devant des signes cliniques ou radiologiques évoquant l’existence de fractures inapparentes. Ces facteurs de risques reconnus sont : Facteurs de risque majeurs. antécédents de fracture provoquée par un traumatisme minime ; • ménopause précoce (avant 40 ans) ; . aménorrhée secondaire prolongée ; • antécédents d’ostéoporose ou de fracture chez un parent au premier degré. Facteurs de risque cliniques ou thérapeutiques. hypogonadisme primaire
premier degré. Facteurs de risque cliniques ou thérapeutiques. hypogonadisme primaire ; . hyperthyroïdie évolutive ou traitement frénateur par les hormones thyroïdiennes ou leurs dérivés ; . hyperparathyroïdie primitive ; • hypercorticisme ou corticothérapie prolongée (supérieure à 3 mois) ; . indice de masse corporelle inférieur à 19 kg/m2 ; . déformation vertébrale, cyphose, ostéopénie confirmées par radiographie ; . diminution de la taille. — le dépistage de l’ostéoporose n’est pas utile quand un traitement hormonal substitutif adéquat est institué, à condition que l’observance du traitement soit régulière et prolongée. Il peut cependant s’avérer utile de vérifier l’efficacité du THS tous
peut cependant s’avérer utile de vérifier l’efficacité du THS tous les 2 à 5 ans ; — chez les femmes où une ostéoporose a été dépistée et pour lesquelles un traitement a été institué, il est utile de vérifier l’efficacité de ce traitement en effectuant une ostéodensitométrie tous les 2 à 5 ans ; — l’ostéodensitométrie est recommandée après la prescription et le suivi pendant au moins 3 mois d’une corticothérapie à des doses supérieures à 7,5mg/j (équivalent prednisone) ; — l’intérêt d’une détermination de la DMO chez toutes les femmes âgées de plus de 65 ans devra être évalué
femmes âgées de plus de 65 ans devra être évalué après des études épidémiologiques effectuées, par exemple, dans une ou plusieurs régions ; — la mise en place du dépistage de l’ostéoporose chez l’homme nécessite des études supplémentaires. La question du remboursement de l’ostéodensitométrie est avant tout économique et politique. L’ostéoporose constitue un problème de santé publique mais aussi un problème social et éthique. Doit-on apprécier seulement le dépistage d’un risque fracturaire en terme de mortalité, mais aussi de morbidité, de qualité de vie alors que l’espérance de vie s’allonge et que les risques de dépendance augmentent ? Doit-on priver
et que les risques de dépendance augmentent ? Doit-on priver la population la plus défavorisée d’un examen utile quand il est réalisé dans des conditions bien déterminées ? Enfin il est indispensable que les organismes de recherche publics et privés incitent plus largement les recherches fondamentales et cliniques sur l’ostéoporose et les risques fracturaires. Citons quelques axes de recherche : — étude de la microarchitecture osseuse trabéculaire. Application à la mise au point de méthodes d’exploration non invasives pour compléter la mesure de la DMO, — valeur relative des facteurs de risque fracturaire, — rôle des facteurs nutritionnels dans l’apparition
de risque fracturaire, — rôle des facteurs nutritionnels dans l’apparition de l’ostéoporose, — intérêt des méthodes de dépistage utilisant les ultrasons. Conditions de fiabilité, — réalisation d’un « guide de bonne exécution » des mesures d’absorptiométrie biphotonique (DXA) et d’un système d’assurance qualité, — ostéoporose masculine : fréquence, facteurs de risque, opportunité d’un dépistage et dans quelles populations, — traitements préventifs de l’ostéoporose. RECOMMANDATIONS — Le dépistage de l’ostéoporose par l’appréciation de la densité minérale osseuse à l’aide de la densitométrie biphotonique aux rayons X (DXA) est particulièrement recommandé chez la femme, dès l’apparition de la ménopause, dans le cas
la femme, dès l’apparition de la ménopause, dans le cas où un traitement hormonal substitutif serait contre-indiqué ou refusé par la patiente et s’il existe des facteurs de risque majeurs (antécédents de fracture, ménopause précoce, aménorrhée secondaire prolongée, antécédents d’ostéoporose chez un parent au premier degré, hypercorticisme ou corticothérapie prolongée, indice de masse corporelle faible, hyperthyroïdie et hyperparathyroïdie, etc.). Dans tous les cas il paraît utile, chez la femme, de pratiquer cette détermination après 65 ans, mais la généralisation de ce dépistage devra être évaluée selon le critère coût/efficacité. L’ostéodensitométrie (DXA) doit être effectuée par un praticien spécialement formé à
(DXA) doit être effectuée par un praticien spécialement formé à cette technique (formation initiale et/ou formation continue). Le programme de cette formation devrait être établi et validé si possible au plan international (certification souhaitable). Le matériel et la méthodologie doivent être validés régulièrement par des procédures de « bonnes pratiques » et d’assurance qualité établies et validées si possible au plan international. Le remboursement de l’ostéodensitométrie (DXA), après inscription à la nomenclature des actes médicaux, devrait être accepté par les organismes de sécurité sociale dans les conditions suivantes : • prescription de l’examen par un praticien avec indication de facteurs
prescription de l’examen par un praticien avec indication de facteurs de risque, définis précédemment, chez une femme ménopausée ne suivant pas régulièrement un traitement hormonal substitutif ; • réalisation par un praticien qualifié dans les conditions fixées plus haut ; • prescription d’un second examen 2 ans au moins après le premier, associé à la détermination de marqueurs du remodelage osseux, chez les femmes suivant un THS ou un traitement de l’ostéoporose ; • prescription de l’ostéodensitométrie chez les femmes au-delà de 65 ans présentant des facteurs de risques particuliers. Afin d’apprécher les rapports coût/efficacité et coût/utilité vis-à-vis de critères
Afin d’apprécher les rapports coût/efficacité et coût/utilité vis-à-vis de critères bien définis, des campagnes de dépistage selon des normes précédemment indiquées devraient être mises en œuvre dans une ou plusieurs régions chez les femmes ménopausées, et chez les femmes ainsi que les hommes au-delà de 65 ans. L’initiative et le suivi de ces campagnes pourraient être assurés par les autorités sanitaires, la caisse nationale d’assurance maladie ou des organismes de recherche publics ou privés, avec évaluation des résultats de la prise en charge de ces opérations. Des protocoles devraient être mis en place concernant les méthodes utilisant les ultrasons afin
mis en place concernant les méthodes utilisant les ultrasons afin de définir et de contrôler régulièrement la fiabilité de ces méthodes (bonnes pratiques, assurance de qualité) et de préciser leur intérêt clinique, en comparaison avec l’ostéodensitométrie (DXA). — Les recherches sur les méthodes de diagnostic et de dépistage précoce de l’ostéoporose devraient être plus largement prises en charge par les pouvoirs publics, les organismes de recherche et de soutien de la recherche, publics ou privés. L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 20 novembre 2001, a adopté ce rapport à l’unanimité. BIBLIOGRAPHIE [1] Ostéoporose.— Stratégies de prévention et de traitement.
l’unanimité. BIBLIOGRAPHIE [1] Ostéoporose.— Stratégies de prévention et de traitement. Expertise collective de l’INSERM. Éditions INSERM, 1996. [2] Garnero P. et al.— Marqueurs biochimiques du remodelage osseux. Introduction. Ann. Biol. Clin., 2001, 59, 298-316. [3] Ostéoporoses. GRIO. Coordination C.L. BENHALOU. Collection Conduites — Paris : Doin éd, 2000. [4] ANAES.— Service évaluation technologique et Service des Recommandations et références professionnelles. Documents de travail, avril et mai 2001. [5] ROUX C. et DOUGADOS M.— Densitométrie osseuse et ostéoporose post-ménopausique. Méd. et Thérap., 2001, 7, n° 2, 114-119. [6] SCHUTT A.M., CORMIER C. et al. — The EPIDOS prospective study. Osteoporosis Int,
C. et al. — The EPIDOS prospective study. Osteoporosis Int, 1998, 8, 247-254. [7] Garnero P., SOUBERBIELLE J.C.— Marqueurs du remodelage osseux : intérêt et limites dans l’ostéoporose post-ménopausique. Fiche technique éditée par le Comité d’Éducation Sanitaire et Sociale de la Pharmacie Française (Lettre des Nouvelles pharmaceutiques n° 217, 8 juin 2001). [8] DELMAS P.D.— Utilisation clinique des marqueurs biologiques osseux dans l’ostéoporose post-ménopausique. Ann. Biol. Clin., 2001, 59, 299-308. ANNEXE 1 Recommandations de l’International Osteoporosis Foundation (IOF) pour l’utilisation des marqueurs osseux dans l’ostéoporose post-ménopausique Dans le suivi des traitements inhibant la résorption osseuse Quels marqueurs utiliser de préférence,
traitements inhibant la résorption osseuse Quels marqueurs utiliser de préférence, et quand ? Type de marqueurs — résorption osseuse : NTX urinaire, CTX sanguin ou urinaire pour le suivi thérapeutique sous bisphosphonates. Les mêmes marqueurs ou la DPD urinaire libre pour le suivi thérapeutique du traitement hormonal substitutif, — formation osseuse : phosphatases alcaline osseuse, ostéocalcine ou PINP sérérique, — utiliser un marqueur de résorption et un marqueur de formation. Horaires de prélèvement — sérum : le matin (avant 9 heures), à jeun, — urines : première ou deuxième miction du matin, à jeun ; avec correction par la créatinine.
du matin, à jeun ; avec correction par la créatinine. Nombre et intervalle des dosages — marqueurs de résorption : avant puis après trois ou six mois de traitement, — marqueurs de formation : avant puis après six mois de traitement, — le dosage de deux prélèvements consécutifs avant traitement réduit la variabilité (pas indispensable). Quels seuils utiliser ? Les seuils devraient théoriquement être fondés sur la probabilité fracturaire, mais les données ne sont pas encore disponibles. Actuellement, les seuils sont fondés sur les modifications de la DMO sous traitement par alendronate et traitement hormonal substitutif. Ces seuils sont cohérents
par alendronate et traitement hormonal substitutif. Ces seuils sont cohérents avec la plus faible modification significative du marqueur. Pour un marqueur donné, la diminution sous alendronate est plus prononcée que sous traitement hormonal substitutif. Ainsi, les valeurs les plus basses des seuils s’appliquent à l’alendronate, les valeurs les plus hautes au traitement hormonal substitutif. Pour une spécificité de 90 % à prédire une réponse positive de la DMO (> + 3 %), les seuils, exprimés en pourcentage de modification par rapport aux valeurs avant traitement sont : -45 % à -65 % pour le NTX et le CTX urinaires, -35
-65 % pour le NTX et le CTX urinaires, -35 % à -55 % pour le CTX sérique, -20 % à -30 % pour la DPD urinaire totale ou libre, -20 % à -40 % pour l’ostéocalcine et la phosphatase alcaline osseuse. Pour une sensibilité de 90 %, les seuils sont plus hauts d’environ 20 %, par exemple de -25 % à -45 % pour le NTX et le CTX urinaires. En cas de modification équivoque des marqueurs, un troisième dosage devrait être effectué trois mois plus tard. Prédiction des fractures ostéoporotiques Des marqueurs de résorption osseuse élevés (au-dessus des