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le candidat ne put exciper du même temps de service comme interne dans un hôpital, ou au moins de trois années d'externat. Le domicile dans l'arrondissement, du moins autant que possible. La désignation des médecins quand elle ne serait pas faite par le concours, serait confiée à une commission composée de médecins de l'assistance et des hôpitaux, et présidée par le maire; le comité a vu dans la composition de cette commission mixte, cet avantage de permettre de constater à la fois, et les titres scientifiques du candidat, et les conditions qui résultent de sa notoriété dans le lieu de
conditions qui résultent de sa notoriété dans le lieu de son domicile. La nomination définitive serait faite par l'autorité compétente. La durée des fonctions des médecins serait de cinq années; elle n'est que de trois ans dans l'organisation actuelle des bureaux de bienfaisance à Paris. Le comité a pensé que, si cette durée était suffisante au milieu des conditions qui peuvent se rencontrer dans une ville aussi importante, où un médecin zélé a la presque certitude de se créer une situation convenable, elle était insuffisante dans des localités moins favorisées. Un médecin auquel on demande des garanties aussi sérieuses que
Un médecin auquel on demande des garanties aussi sérieuses que celles qui ont été ci-dessus déterminées, ne viendra pas facilement se fixer dans un quartier éloigné, dans un centre de population peu important. Il peut y être engagé par la certitude de conserver quelques années les avantages bien modestes, que lui présente le titre de médecin de l'assistance. D'ailleurs une réélection quinquennale pourrait conserver au médecin, ses fonctions jusqu'à ce qu'il eût atteint l'âge de soixante ans, limite d'âge qui a été adoptée. Il ne pourrait donc être réélu que jusqu'à l'âge de cinquante-cinq ans, accomplis à la date de
jusqu'à l'âge de cinquante-cinq ans, accomplis à la date de la dernière réélection. Il a semblé en effet que l'activité nécessaire pour remplir les devoirs imposés par l'assistance à domicile, ne pouvait être rencontrée que chez des hommes encore dans toute la vigueur de l'âge. Sans méconnaître les services que rendent dans les bureaux de bienfaisance, des médecins plus âgés, le comité a pensé qu'il serait désirable que le personnel médical de l'assistance fût autant que possible maintenu par un renouvellement convenable, dans des conditions de force et de zèle indispensables pour remplir des fonctions aussi actives. Il a pensé
indispensables pour remplir des fonctions aussi actives. Il a pensé d'ailleurs que la limite d'âge fixée était plutôt trop éloignée que trop rapprochée, et que la plupart des médecins se seraient conquis avant cette époque, en dehors de l'assistance, une situation qui leur rendrait difficile de donner à cette dernière, tout le temps nécessaire. La réélection quinquennale sera faite par l'autorité même, qui aura procédé à la première élection. Dans le cas bien rare sans doute, où des motifs graves forceraient de révoquer de ses fonctions un médecin de l'assistance publique à domicile, cette révocation serait faite par l'autorité supérieure
publique à domicile, cette révocation serait faite par l'autorité supérieure compétente, mais seulement après avis motivé du corps qui aurait fait la présentation. Les fonctions de médecin de l'assistance médicale publique à domicile seront rétribuées. La rétribution pourra, suivant les localités, être fixe et annuelle ou proportionnelle au nombre des visites faites aux malades. Cette dernière combinaison sera étudiée plus loin, à l'occasion de l'assistance médicale publique, examinée plus spécialement dans les campagnes. La rétribution sera prélevée autant que possible, sur les fonds des administrations hospitalières. Les fonctions des médecins consisteront dans les visites à faire aux malades, et dans
consisteront dans les visites à faire aux malades, et dans des consultations publiques données dans les maisons de secours, à des jours et à des heures déterminés. Ces consultations seront sans préjudice de celles qui sont déjà établies dans les hôpitaux et auxquelles sera conféré dorénavant la distribution immédiate des médicaments prescrits. Ils seront également délivrés aux consultations de l'assistance, après constatation régulière dans les deux cas, des droits des malades à y être admis. Les indigents justifiant de leur inscription, les recevront de droit, et les visiteurs de l'assistance s'assureront immédiatement de la situation des autres malades, et leur
s'assureront immédiatement de la situation des autres malades, et leur remettront une carte au moyen de laquelle ils obtiendront la délivrance de ce qui leur aura été prescrit. Pour ce qui concerne les visites des médecins, à l'exception de circonstances pressantes et graves, dans lesquelles le secours médical est réclamé et immédiatement accordé en raison de l'urgence, elles résulteront d'un appel régulier fait par l'administration, au médecin chargé de la circonscription qu'habite le malade. D'ailleurs, soit dans les consultations, soit dans les visites à domicile, les médecins de l'assistance ne pourraient prononcer, en dernier ressort, l'admission d'un malade à l'hôpital.
pourraient prononcer, en dernier ressort, l'admission d'un malade à l'hôpital. Ils donneraient un avis motivé, qui recevrait bien évidemment son exécution toutes les fois qu'il serait en conformité avec les règlements hospitaliers et en rapport avec l'état actuel de la population des hôpitaux. Sur un assez grand nombre de points, les médecins ne seraient pas seuls appelés à concourir aux soins à donner aux malades. Les accouchements, comme cela se fait dans un grand nombre de localités, pourraient être confiés à des sages-femmes, à charge d'appeler les médecins à leur aide dans les cas difficiles. Ici, se termine, Monsieur le
aide dans les cas difficiles. Ici, se termine, Monsieur le Ministre, ce que le comité a l'honneur de vous proposer comme devant constituer les bases de l'assistance médicale publique à domicile dans les villes et dans les centres de population où il existe des administrations hospitalières. On pourrait résumer rapidement en quelques propositions, les conclusions précédemment posées. L'assistance médicale à domicile doit remplacer le traitement hospitalier toutes les fois que cela est possible et constituer une institution qui complète le service des hôpitaux auquel il y a un intérêt important à la rattacher. Elle doit être bien distincte des bureaux
à la rattacher. Elle doit être bien distincte des bureaux de bienfaisance auxquels seraient enlevés les soins médicaux et qui n'exerceraient plus que l'assistance charitable. Les malades pauvres sont, au point de vue du secours, divisés en trois séries. Ceux qui sont admis à l'hôpital, ceux qui sont traités à domicile, et enfin ceux qui reçoivent des consultations et des médicaments. Des médecins spéciaux rétribués, des pharmacies hospitalières ou spécialement instituées, des maisons de secours, une administration annexe de celle des hôpitaux contrôlant à chaque instant les droits des malades, les détails et les dépenses du service, constituent le mode
les détails et les dépenses du service, constituent le mode de fonctionnement de l'assistance médicale publique à domicile dans les villes. De l'assistance médicale publique dans les campagnes; Dans la plupart des villes, les bureaux de bienfaisance fonctionnent avec une activité plus ou moins grande depuis un temps assez long. Mais c'est depuis quelques années à peine que l'Etat s'est efforcé de généraliser dans une proportion bien restreinte encore les secours publics dans les campagnes. Dans un rapport en date de 1854, M. le Baron de Watteville établissait que sur les 31,820 communes alors existantes, 9,336 seulement possédaient un ou
les 31,820 communes alors existantes, 9,336 seulement possédaient un ou plusieurs bureaux de bienfaisance. Sur les 35,400,486 habitants qui constituaient alors la population totale de la France, 16,521,883 seulement, ou beaucoup moins de la moitié, participaient pour leurs indigents aux secours publics. Le peu de rapport entre ce chiffre et le petit nombre des communes pourvues de bureaux de bienfaisance résulte de ce que les centres importants de population en possédaient tous. La totalité des dépenses s'étant élevée à 16,855,215 fr. 11 c, la moyenne de la dépense de chaque bureau s'établit à 12 fr. 90 c. Les frais généraux
bureau s'établit à 12 fr. 90 c. Les frais généraux d'administration étant de 2 fr. 23 c, le secours réel descend à 10 fr. 42 c. Si l'on veut rechercher quelles étaient les ressources de chaque bureau, on trouve que 145 n'avaient pas 10 francs de revenu, 226 possédaient de 10 à 20 francs; 258 de 20 à 30 francs, et qu'enfin les recettes de 17 bureaux ont varié de 0 fr. 51 c. jusqu'à 9 fr. 25 c. Les chiffres donnés par M.de Watteville ont été sérieusement contestés et nous admettrons que sa statistique pouvait donner lieu à quelques
nous admettrons que sa statistique pouvait donner lieu à quelques attaques, mais elle n'en démontre pas moins, même en la supposant exagérée, la misère véritable contre laquelle se débattaient certains bureaux. On peut le dire hautement, une semblable situation est navrante lorsque l'on pense qu'elle se présentait dans un grand pays, au milieu de toutes les conditions les plus élevées de civilisation et de richesse. Certes des efforts ont été faits depuis, mais, si l'on constate, avec le rapport plusieurs fois cité sur l'assistance médicale, que le chiffre total des subventions de l'Etat pour l'année 1865 allouées aux 48 départements
subventions de l'Etat pour l'année 1865 allouées aux 48 départements qui ont établi la médecine cantonale ne s'élève qu'à 50,000 francs, ou en moyenne 1,041 fr. 60 c. par département on trouvera qu'il reste bien des progrès à réaliser. Pour établir dans quelle voie ces progrès pourront le plus utilement se développer, voyons ce qui a été fait jusqu'à ce jour et quels moyens ont été proposés pour les obtenir. Laissons de côté la fondation de nombreux hôpitaux conseillés par un certain nombre d'hommes charitables. Nous avons précédemment montré les inconvénients et les désavantages de cette solution avec assez de
inconvénients et les désavantages de cette solution avec assez de détails pour n'avoir plus besoin d'y revenir. Nous ajouterons cependant à ce que nous avons dit, que dans les localités où des hôpitaux existent au milieu même de populations plongées dans la misère, les lits sont fréquemment vides ou occupés par des infirmes en l'absence de véritables malades. Répétons que le comité a éloigné la pensée de la création d'hôpitaux nombreux en raison des dépenses énormes qu'elle entraînerait, et d'autres considérations précédemment signalées, mais qu'il est loin de méconnaître d'une manière générale et leur utilité, et même leur nécessité dans
manière générale et leur utilité, et même leur nécessité dans des conditions particulières. Il est bien loin aussi de repousser les efforts des personnes charitables qui voudraient doter les communes de maisons hospitalières, mais il ne croit pas que ce soit dans cette voie que l'Etat doive diriger les siens. La loi des 19 et 24 mars 1793 avait institué pour les malades des agences cantonales auxquelles devaient être attachés des médecins, mais cette institution resta une lettre morte en France, et c'est à l'imitation de la Bavière que le préfet du Bas-Rhin, M. de Lezay-Marnesia organisa en 1810, un
préfet du Bas-Rhin, M. de Lezay-Marnesia organisa en 1810, un service de médecins cantonaux. On a vu précédemment que, après un temps assez long pendant lequel cette organisation avait trouvé peu d'imitateurs (huit départements seulement en 1854), des circulaires ministérielles avaient stimulé les efforts des préfets et qu'en 1867, quarante-huit départements l'avaient adoptée avec des modifications variées. Si l'on examine en effet l'organisation de plusieurs des départements dans lesquels l'assistance médicale est établie, on voit que des différences assez sensibles les distinguent. Ainsi dans le Loiret qui est donné comme type, la division par cantons n'est pas prise pour base
type, la division par cantons n'est pas prise pour base de la division médicale, mais des circonscriptions ont été formées en raison de l'importance et de la densité de la population; circonscriptions dont chacune est assistée par un médecin choisi par le préfet. Cette distinction ne constitue pas une différence aussi fondamentale que quelques personnes l'ont pensé en se basant sur la signification même du nom de médecine cantonale. Le canton est en effet une subdivision administrative qui n'a pas été établie au point de vue de l'assistance, et qui peut être utilement modifiée pour en faciliter l'action. Il faut
peut être utilement modifiée pour en faciliter l'action. Il faut donc reconnaître que la séparation des cantons en circonscriptions constitue un véritable progrès, mais que la dénomination de cantonale ne s'opposait en aucune façon à leur établissement. Un autre système à prévalu sur d'autres points ; on reprochait au système des circonscriptions de faire du médecin choisi un fonctionnaire auquel on imposait des devoirs insuffisamment rétribués. A notre sens cette objection n'était point sérieuse. Aucune loi ne forçait le médecin d'accepter la délégation préfectorale, ni de la conserver lorsqu'il s'apercevait qu'elle lui était trop onéreuse. Cette objection est fondée, mais
qu'elle lui était trop onéreuse. Cette objection est fondée, mais il est vrai de dire qu'elle porte avec autant de raison sur le service hospitalier, sur le service actuel des bureaux de bienfaisance, et l'on peut ajouter que le plus ordinairement le choix de l'administration dirige mieux le pauvre qu'il ne se dirige lui-même. Cependant des essais ont été faits dans un autre sens. En 1837, le préfet de la Haute-Marne appela tous les médecins à concourir à l'œuvre de l'assistance en comptant sur le zèle et le dévouement éprouvé du corps médical. Il en fut de même pour le
du corps médical. Il en fut de même pour le département de la Charente-Inférieure deux ans plus tard, et celui du Gers entra en 1862 dans la même voie où d'autres les ont suivis depuis. Il est difficile, faute de renseignements suffisants, de savoir quels ont été les résultats obtenus. Deux des départements ci-dessus indiqués ne sont pas même cités dans le rapport sur l'assistance médicale. Cependant des renseignements particuliers permettent d'affirmer que ce système fonctionne à la satisfaction générale depuis une dizaine d'années dans le département des Landes. On trouve au contraire sur l'assistance médicale basée sur le système
trouve au contraire sur l'assistance médicale basée sur le système des circonscriptions des renseignements intéressants. Parmi plusieurs autres l'on peut prendre comme exemple le département de la Meurthe, où le service paraît très convenablement fonctionner, et l'un des premiers qui aient installé chez eux l'assistance médicale gratuite. Il résulte du rapport annuel pour l'année 1867 que ce département est divisé en 55 circonscriptions rurales, les grandes villes étant mises en dehors, circonscriptions à chacune desquelles est attaché un médecin nommé par le préfet. Le chiffre des indigents inscrits par les communes est pour 1867 de 41,787, celui des indigents secourus
communes est pour 1867 de 41,787, celui des indigents secourus de 5,371 ; 13,857 visites ; 11,028 consultations témoignent du zèle des médecins ; des opérations importantes, 7,661 vaccinations, de nombreux accouchements démontrent les bienfaits de l'assistance. Le total des honoraires reçus par les médecins a été de 28,200 francs, soit en moyenne 513 francs. Les frais pharmaceutiques se soldent par une somme de 7,973 fr. 96 c, ce qui représente une dépense moyenne de 1 fr. 48 c. par indigent secouru. Le rapport considère les résultats comme très satisfaisants. Dans le Haut-Rhin, la dépense pour les trois dernières années
Dans le Haut-Rhin, la dépense pour les trois dernières années a été d'environ 63,000 francs par an, chaque malade, en réunissant la totalité des dépenses, a coûté en moyenne 5 fr. 83 c. à l'assistance. Dans le Loiret les circonscriptions sont établies comme dans la Meurthe et les médecins également nommés par le préfet. La liste des indigents est établie chaque année par le bureau de bienfaisance ou par une commission composée du maire, de l'adjoint et du curé, et soumise ensuite au conseil municipal. Chaque indigent reçoit une carte au moyen de laquelle il peut directement demander les secours
au moyen de laquelle il peut directement demander les secours du médecin dans les cas urgents. Dans toute autre circonstance le médecin est appelé par le maire, à son défaut, par un membre de la commission communale. Les enfants trouvés, abandonnés, orphelins, les vieillards et les infirmes placés dans les familles au compte du département, reçoivent aussi les soins des médecins de l'assistance. Une fois par semaine au moins des consultations gratuites sont données aux indigents inscrits. Une indemnité annuelle de déplacement est accordée au médecin. Elle est en rapport avec l'étendue de sa circonscription et le nombre d'indigents, enfants
avec l'étendue de sa circonscription et le nombre d'indigents, enfants et vieillards, qu'elle contient. Des primes sont accordées à ceux qui se sont distingués par leur zèle. Les médicaments sont fournis par un pharmacien domicilié dans la commune ou par le médecin s'il n'existe pas d'officine à une distance de 4 kilomètres du domicile du malade. Un mobilier médical, baignoires, linge, objets de première nécessité, est déposé dans chaque commune, à la cure, à la maison d'école ou à l'établissement des sœurs; il est prêté sur l'autorisation du médecin. Les ressources destinées à pourvoir aux dépenses sont fournies par le
ressources destinées à pourvoir aux dépenses sont fournies par le département, les communes, les bureaux de bienfaisance, la charité privée et une subvention de l'État. Le rapport constate que, sur plusieurs points, les médecins ont beaucoup contribué au développement de l'œuvre en donnant leurs soins gratuitement ou en recevant une très modique indemnité. L'organisation du Loiret est donc à peu près identique à celle de la Meurthe. Quant aux résultats généraux de l'assistance médicale gratuite, officiellement établis, ils sont des plus satisfaisants. Dans la période de 1861 à 1865, 1,019,135 malades ont été traités, le montant des dépenses s'étant élevé
malades ont été traités, le montant des dépenses s'étant élevé à 4,973,876 francs, la moyenne des frais du traitement individuel n'a été que de 4,88. Ainsi, deux systèmes se trouvent en présence : dans l'un, des médecins nommés par l'administration supérieure sont chargés d'une étendue plus ou moins considérable du territoire ; dans l'autre, l'autorité ne fait aucune délégation médicale et établit seulement un prix de visite qui est, à la fin de l'exercice, remis à tout médecin appelé par l'indigent inscrit et qui avait préalablement déclaré son intention de concourir à l'œuvre de l'assistance médicale et d'en accepter les
concourir à l'œuvre de l'assistance médicale et d'en accepter les conditions. Déjà l'un des reproches faits au premier mode d'organisation a été précédemment étudié, et il a paru de peu d'importance au comité. Mais il en reste d'autres à examiner. Si l'on consulte le rapport général de l'assistance dans la Meurthe, qui a été plus haut pris pour exemple, on y voit indiquées, avec une grande exactitude, les distances maxima qui séparent les médecins des points extrêmes de leur circonscription. Ces distances varient de 6 à 18 kilomètres. Mais le premier chiffre est exceptionnel, et les chiffres de 12 à
premier chiffre est exceptionnel, et les chiffres de 12 à 16 sont les plus ordinaires. Un chiffre de 42 kilomètres a été négligé comme tenant probablement à une erreur d'impression. Est-il possible qu'un médecin soigne avec une activité suffisante des malades situés à de semblables distances, qui peuvent se doubler presque, si l'on prend les deux points extrêmes de la circonscription? Cela paraît difficile, surtout si l'on remarque que la population du département de la Meurthe étant de 423,387 habitants et le nombre des indigents ou nécessiteux admis à l'assistance étant de 56,049. Le rapport entre ces deux chiffres est
étant de 56,049. Le rapport entre ces deux chiffres est formulé par 7,64, c'est-à-dire que près de l/8e de la population peut réclamer les soins du médecin et que cet appel a été fait par 1/4 des indigents inscrits, soit en chiffres ronds 1/32e de la population totale. Il faut bien le reconnaître, la profession médicale est loin d'enrichir ceux qui s'y livrent dans les campagnes, et c'est demander un grand sacrifice que d'exiger une assiduité suffisante à de telles distances et pour une rémunération aussi minime. Il semble cependant, d'après le rapport, que le service se fasse d'une manière
d'après le rapport, que le service se fasse d'une manière régulière, et on est disposé à le croire, si l'on constate que pour l'année 1866 un seul indigent a été admis dans les hôpitaux sur 123,21 habitants, ce qui démontre encore la préférence de ceux-ci pour le traitement à domicile. Après avoir signalé les résultats favorables et les points faibles du premier système, il faut examiner les avantages du second, et ses inconvénients. L'avantage principal réside dans la satisfaction donnée au malade de choisir son médecin, dans la rapidité et l'exactitude plus grande des secours cherchés dans une proximité aussi
l'exactitude plus grande des secours cherchés dans une proximité aussi étroite que possible. Les inconvénients seront probablement une dépense plus considérable en raison de la facilité avec laquelle un médecin du voisinage sera appelé sans utilité bien manifeste, et de la pression plus grande que subira celui-ci pour se laisser aller à dépasser les limites de la nécessité réelle qui doit présider aux soins de l'assistance publique. Mais, il faut le dire, ces inconvénients sont de second ordre, et la vigilance intéressée des communes pourra les faire disparaître en plus grande partie. Le comité n'a pas voulu, Monsieur le Ministre,
grande partie. Le comité n'a pas voulu, Monsieur le Ministre, tenir compte de certaines réclamations faites dans des travaux fort intéressants et dans lesquels l'assistance médicale est étudiée. Quelques médecins ont en effet trouvé injuste que des rémunérations, qu'une situation officielle et supérieure à un certain point de vue fut donnée à quelques membres du corps médical au préjudice des autres par le choix de la préfecture. Ce qui précède démontre que ce choix, honorifique sans doute, est plus onéreux que profitable, et ceux mêmes qui le blâment se récrient aussi sur l'exiguïté de la rémunération, ce qui enlève à
aussi sur l'exiguïté de la rémunération, ce qui enlève à leur argumentation beaucoup de son importance. D'ailleurs, le choix est de l'essence même des organisations administratives et, sans vouloir nier certaines erreurs et l'action des influences qui peut exercer sur la nomination une pression réelle, il faut reconnaître que l'indignité n'a sous aucun régime été une condition d'élection. À un point de vue opposé, on a soutenu que le peu d'élévation du prix des visites constituait pour le second mode une cause d'abaissement pour la profession médicale, et que ce n'était pas à l'administration, en fixant même un prix minimum
n'était pas à l'administration, en fixant même un prix minimum de rémunération pour les services médicaux, à produire un niveau d'appréciation qui deviendrait peu à peu une règle plus ou moins générale au milieu des populations souvent peu aisées et économes des campagnes. Après vous avoir présenté la question sous toutes ses faces, le comité vous doit son opinion. Il a posé d'abord en principe que les soins médicaux de l'assistance médicale gratuite rurale devaient être rétribués. Si cette décision toute simple a dû être prise, c'est que sur certains points les autorités supérieures en avaient jugé autrement. Il est