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à nouveau, ces chiffres ont dû être conservés. Ils sont d'ailleurs d'une importance secondaire, et ils apportent seulement leur concours à l'établissement des principes sur lesquels le présent rapport fonde l'organisation de l'assistance médicale publique à domicile. Or, on peut affirmer que, à ce point de vue de moins, ils ne se sont pas transformés de façon à changer les déductions auxquelles ils ont servi de base. Certes, il n'y a point lieu, comme le faisait Montesquieu, de mettre en doute l'utilité des hôpitaux en les accusant de favoriser la paresse et de développer par suite la pauvreté. Ceux qui,
paresse et de développer par suite la pauvreté. Ceux qui, comme plusieurs des membres du comité, y ont passé leur vie au chevet des malades, savent trop bien que les misères qui y sont soulagées, à de bien rares exceptions près, sont des misères sérieuses et respectables, et qu'on n'y vient point en aide au désœuvrement et à la paresse. Tous savent aussi que les soins médicaux y sont donnés avec un zèle nécessairement entretenu par les sentiments de la charité la plus vive et par une salutaire émulation que développe encore, dans les centres scientifiques, la présence des élèves
développe encore, dans les centres scientifiques, la présence des élèves et des médecins qui viennent conquérir l'expérience au lit des malades. Toutefois, l'assistance hospitalière, toute indispensable qu'elle soit, entraîne avec elle des inconvénients qu'il est possible d'atténuer, mais qu'on ne peut faire complètement disparaître. La réunion d'un plus ou moins grand nombre de malades dans les mêmes salles exerce sur la marche des maladies une influence que les précautions les mieux entendues de l'hygiène n'ont point encore détruites d'une manière absolue. La présence dans le même établissement, lors même qu'ils sont isolés dans des salles spéciales, de malades frappés de
sont isolés dans des salles spéciales, de malades frappés de maladies contagieuses, développe trop fréquemment ces maladies chez des personnes entrées pour d'autres affections. De plus, les nécessités d'un service nombreux, celles d'une indispensable surveillance, forcent l'administration hospitalière de rassembler dans les mêmes salles un nombre plus ou moins grand d'individus dont la réunion, au point de vue de l'influence morale, a des conséquences parfois regrettables. Ces nécessités éloignent en outre, pendant une grande partie des jours et pendant les heures de la nuit, de ceux qui y sont traités, les familles dont la présence est, pour l'homme qui souffre,
les familles dont la présence est, pour l'homme qui souffre, une consolation et un soutien. Ces désavantages, très réels, sont bien légers cependant à mettre en balance avec les immenses bienfaits du traitement de l'hôpital. Mais ils expliquent, s'ils ne la justifient pas, la répugnance à s'y faire admettre, d'un certain nombre de personnes placées cependant jusqu'à présent dans l'impossibilité de se faire soigner à leur domicile. Cette répugnance qui trouve en partie sa base dans un des sentiments les plus respectables, celui de l'amour de la famille et du foyer, ne peut être méconnue du législateur, qui doit dans
foyer, ne peut être méconnue du législateur, qui doit dans la mesure du possible lui donner une satisfaction légitime. La présence du père de famille au milieu des siens, exerce de plus sur ceux-ci une action utile. Elle les moralise par les soins même qu'ils lui donnent, et, en empêchant leur dispersion, elle les arrache à des dangers dont la gravité n'échappe à personne. Il est enfin un grand nombre de lieux dans lesquels il n'existe point d'hôpital. Les statistiques les plus récentes, ne permettent guère de porter au-delà de 1,500 le nombre de ces établissements sur toute la surface
1,500 le nombre de ces établissements sur toute la surface de la France, en y comprenant les hospices qui reçoivent les vieillards, les infirmes, les orphelins, les enfants trouvés et les aliénés placés provisoirement en attendant leur entrée dans un asile, ce qui ferait en chiffres ronds un établissement pour 26,000 habitants. Les hôpitaux proprement dits sont au nombre de 1,141, 1 pour 32,700 habitants. Le nombre des lits affectés au service des malades proprement dits est de 70,717, soit un lit pour 529 habitants. Encore est-il à remarquer que sur ces 70,717 lits, 48,196 seulement sont gratuits, 22,521 ou
sur ces 70,717 lits, 48,196 seulement sont gratuits, 22,521 ou les 32/100es sont payants. Parmi ces derniers, il faut décompter 5,742 lits affectés aux militaires malades et traités moyennant un prix de journée dans les hôpitaux civils. Il faut faire remarquer que la presque totalité des hôpitaux est placée dans les villes et l'on comprendra combien le service hospitalier est insuffisant, si l'on constate que le chiffre des malades traités dans le département de la Seine, où les hôpitaux sont le plus largement organisés, est de plus de 94,000 ou de 1 environ pour 21 habitants tandis qu'il n'est pour
de 1 environ pour 21 habitants tandis qu'il n'est pour la France entière que de 1 sur 87. Sur les 37,548 communes de France un très petit nombre est, on le voit, doté de fondations hospitalières. Parmi les 2,941 cantons qui représentent un nombre un peu plus que double de celui des hôpitaux, beaucoup en sont privés. Bien peu se trouvent par conséquent dans des conditions aussi favorables que celles du département de l'Allier où sur 27 cantons 19 sont pourvus d'hôpitaux. En présence de cette insuffisance évidente des hôpitaux et du principe de l'assistance accepté dans la législation, des
et du principe de l'assistance accepté dans la législation, des efforts nouveaux étaient nécessaires. Devaient-ils porter uniquement sur la création d'hôpitaux nouveaux, devaient-ils tendre au développement de l'assistance à domicile ? Le comité a pensé que pour une grande partie, cette dernière institution devait être appelée à répondre aux besoins actuels. Il n'a pas cru que l'on put penser à diminuer le nombre des fondations hospitalières. À Paris même, déjà si richement doté en apparence, les besoins grandissent plus vite que le secours, et un assez grand nombre de malades sollicite en vain chaque jour son admission. L'administration de l'assistance
sollicite en vain chaque jour son admission. L'administration de l'assistance publique se voit forcée en ce moment de préparer l'édification d'hôpitaux nouveaux sur des points de la capitale agrandie par l'annexion de la banlieue, qui se trouvent en ce moment trop éloignés de ceux qui existent déjà. Ainsi l'hôpital doit continuer à offrir un asile à de nombreuses misères, qui ne peuvent trouver que là leur soulagement. Mais à côté de lui doit s'agrandir et se développer, dans les grandes villes, une institution qui constituera souvent dans les campagnes l'unique mode de l'assistance. Ce n'est pas que, dans le sein
mode de l'assistance. Ce n'est pas que, dans le sein même du comité, quelques craintes ne se soient faites jour, sur les inconvénients que pourrait présenter une extension trop grande donnée à l'assistance médicale à domicile, au préjudice des fondations hospitalières. Des voix très autorisées ont émis cette pensée, que les soins donnés à domicile ne pourraient, dans les cas graves, présenter cette régularité précieuse, cette exactitude féconde en résultats que l'on trouve dans le traitement hospitalier. Sera-t-il possible de constituer dans l'habitation du pauvre et même de l'ouvrier le bien-être que les salles de l'hôpital tiennent tout préparé et
bien-être que les salles de l'hôpital tiennent tout préparé et qui influe si puissamment sur la guérison. En admettant même que ces conditions satisfaisantes sont réalisées, ne résulterait-il pas de l'éparpillement des malades des conséquences fâcheuses pour l'art de guérir. Cette mine inappréciable de recherches dans laquelle la science puise chaque jour les éléments des progrès dont elle dote l'humanité souffrante, sera-t-elle fermée au zèle des observateurs. Quels que distingués que soient ces médecins nombreux, auxquels sera confié le soin des malades, pourront-ils tous leur offrir ces garanties exigées partout du médecin d'hôpital, et cette expérience qui naît du contact
du médecin d'hôpital, et cette expérience qui naît du contact habituel de nombreux malades. Enfin la division des secours ne deviendra-t-elle pas l'origine d'énormes dépenses, et la charité publique, toujours limitée par les questions financières, ne sera-t-elle pas forcée de restreindre à un plus petit nombre d'individus les secours qu'elle voulait généraliser. Cette dernière objection sera examinée plus loin ; quant à celles qui précèdent, le comité, sans en méconnaître l'importance, n'a pas cru qu'elles dussent l'arrêter. Quels que soient les efforts de l'assistance médicale publique à domicile, elle sera loin de pouvoir satisfaire au soin de tous les malades
loin de pouvoir satisfaire au soin de tous les malades ; ceux qui seront éloignés de leurs familles, isolés dans les villes ou dans les campagnes, ne pourront trouver chez eux cette sollicitude de tous les instants sans laquelle il n'y a pas de traitement possible. Les hôpitaux continueront à les recevoir, et les droits de la science, qui sont ceux de l'humanité tout entière, seront sauvegardés d'une manière suffisante. En serait-il autrement d'ailleurs, ce que ne croit point le comité, il a pensé cependant que cette considération ne pouvait l'arrêter et que sa mission spéciale lui imposait le devoir
l'arrêter et que sa mission spéciale lui imposait le devoir de ne faire passer, même la question si importante de renseignements; qu'après celle du bien-être direct des populations nécessiteuses. Pour répondre à l'objection tirée du désavantage qu'il y aurait pour les malades à changer contre d'autres soins ceux qu'ils reçoivent des médecins chargés des services hospitaliers, il faut remarquer que si les garanties exigées des médecins de l'assistance ne sont pas du même ordre que les épreuves auxquelles sont soumis les médecins des hôpitaux, elles n'en assureront pas moins cependant aux malades les soins les plus éclairés; on demande au
aux malades les soins les plus éclairés; on demande au médecin hospitalier des études, des qualités spéciales, utiles à l'avancement de la science ou à l'enseignement, et dont peuvent se dispenser ceux qui veulent borner leur horizon à la pratique seule de l'art de guérir. La manière dont se recrutent les bureaux de bienfaisance, les hommes éclairés et dévoués qu'ils attachent à leur service, démontrent suffisamment la possibilité pour l'assistance à domicile, de composer un corps de médecins dont l'expérience et le zèle ne laissent rien à désirer. Le principe était donc posé, mais, avant d'arriver à constituer l'institution même
était donc posé, mais, avant d'arriver à constituer l'institution même de l'assistance, il était important pour en préparer ou pour en élargir les bases, de voir ce qui a été fait déjà et quels ont été les résultats obtenus, et c'est ici le lieu d'établir une distinction nécessaire entre l'action des bureaux de bienfaisance, plus spécialement chargés jusqu'à ce jour, dans beaucoup de localités, des soins à donner aux malades indigents, et celle de l'assistance médicale publique à domicile, telle que la comprend le comité. Les premiers constituent en effet une institution destinée à se courir les individus ou les
une institution destinée à se courir les individus ou les familles que la misère assiège et qui justifient de l'impossibilité où ils sont, en raison de causes valables, de suffire à l'existence de chaque jour. Inscrits après des formalités destinées à bien constater cette impossibilité, ils reçoivent des secours déterminés et, lorsque la maladie vient les atteindre, les soins médicaux et les médicaments dont ils ont besoin leur sont donnés. Ils rentrent, après leur guérison, dans les conditions du secours qu'ils recevaient précédemment. Tel n'est point le but de l'assistance médicale publique à domicile. Elle est appelée à secourir non
médicale publique à domicile. Elle est appelée à secourir non seulement les malades qui sont habituellement hors d'état de se suffire à eux-mêmes, mais encore ceux qui, vivant facilement du travail de chaque jour, se trouvent passagèrement, par le fait accidentel de la maladie et par la cessation de travail qui en résulte, jetés dans un dénuement qui cessera avec le retour de la santé et des produits du labeur quotidien. Parmi ceux-ci il en est beaucoup qui ne voudraient à aucun prix figurer sur la liste des indigents habituels et qui appellent cependant de toutes leurs forces l'appui passager
et qui appellent cependant de toutes leurs forces l'appui passager que la société peut leur donner. C'est de ces derniers que doit s'occuper tout particulièrement à titre nouveau l'assistance à domicile. Il est facile d'établir combien grands sont les besoins auxquels elle s'adresse si l'on examine les statistiques officielles publiées à l'occasion de ce qui a été fait sur certains points. Prenons d'abord comme base le rapport sur le traitement des malades à domicile à Paris pendant les années 1862, 1863 et 1864, rapport présenté au conseil de surveillance de l'assistance publique par le directeur de cette administration, M. Husson,
l'assistance publique par le directeur de cette administration, M. Husson, membre du comité. On y voit que pendant ces trois années, le nombre des demandes d'inscription pour le traitement à domicile s'était considérablement accru. Il avait dépassé, en 1864, de 8,331 le chiffre de 69,084 auquel il s'était élevé en 1861. Après avoir traversé celui de 52,060 en 1862, de 54,724 en 1863, il était arrivé à celui de 57,415 en 1864. Sur ce nombre de 57,415, 26,373 étaient des indigents inscrits, 33,042 ou les 57.54 centièmes étaient des nécessiteux. Tandis qu'en 1862, le nombre des inscriptions était de 52,060,
Tandis qu'en 1862, le nombre des inscriptions était de 52,060, celui des indigents était de 23,841, et celui des nécessiteux de 28,219 ou des 54.20 centièmes seulement. On voit que le chiffre de ces derniers a progressé avec une grande rapidité, du moment où l'administration de l'assistance publique a donné aux inscriptions plus de facilité, et l'on peut en conclure, dès l'abord, que si le principe de l'assistance à domicile est une fois posé d'une manière générale, un grand nombre de nécessiteux se feront traiter chez eux en diminuant d'autant la population des hôpitaux. On ne doit pas penser cependant
la population des hôpitaux. On ne doit pas penser cependant que cette diminution doive être exactement proportionnelle à l'extension de l'assistance à domicile. Un certain nombre de nécessiteux qui ne seraient pas allés à l'hôpital viendraient très certainement réclamer celle-ci. Le rapport du nombre total des inscriptions à celui de la population générale s'est élevé, de 1861 où il ne dépassait pas 2.94 % à 3.12 en 1862, à 3.28 en 1863, à 3.44 en 1864, et cette augmentation porte en entier sur la catégorie des simples nécessiteux; le chiffre des indigents inscrits continuant à rester sensiblement stationnaire. Si nous
des indigents inscrits continuant à rester sensiblement stationnaire. Si nous voulons nous rendre compte, pour ainsi dire, du fait moral qui domine la question et établir quelle est la population qui recherche plus particulièrement l'assistance à domicile nous trouvons une bonne base d'appréciation dans les tableaux joints au rapport qui fait l'objet de notre examen. Sur le nombre de 57,415 inscriptions en 1864, nous voyons 51,567 malades dans leurs meubles et 5,848 seulement en garni. C'est donc la population indigente ou nécessiteuse fixe qui appelle le secours médical à domicile. Le chiffre de 40,477 qui représente les adultes dans le
Le chiffre de 40,477 qui représente les adultes dans le chiffre total se décompose ainsi : femmes, 28,543; hommes, 11,934; d'où l'on peut induire que ce sont les plus faibles, celles qui ont le droit le plus réel à l'assistance médicale qui la réclament le plus généralement. On peut induire encore de ce nombre relativement si considérable de femmes, que la demande de recevoir à domicile les secours médicaux naît de cet amour du foyer plus profondément écrit dans leur coeur, et du besoin qu'éprouve la mère de famille de ne pas quitter les objets de son affection. Si l'on
ne pas quitter les objets de son affection. Si l'on veut, d'autre part, examiner les résultats qui ont été obtenus dans les départements, on en trouve quelques indications dans le rapport présenté par M. de Lavalette à l'empereur dans le courant de l'année 1867 et inséré dans le cinquième numéro du Bulletin officiel du ministère de l'intérieur; on y constate que dans les départements qui ont institué un service médical gratuit à domicile, le nombre des malades soignés s'est élevé de 191,696 en 1861, à 251,026 en 1865; mais on ne peut tirer de ces chiffres aucune conclusion définitive, parce
ne peut tirer de ces chiffres aucune conclusion définitive, parce que le nombre des départements a varié pendant cette période de 38 à 48. On voit cependant que la proportion du chiffre des malades secourus a grandi plus vite que celui des départements dans lesquels s'organisait le service et que, là encore, les besoins s'affirment par l'influence plus grande des demandes de secours. On peut donc conclure, dès à présent, que l'assistance médicale publique à domicile est une œuvre qui répond à des besoins formels des populations; que là où les hôpitaux n'existent point elle est d'une nécessité trop grande
les hôpitaux n'existent point elle est d'une nécessité trop grande pour qu'on ait besoin d'insister sur ce point; que là même où de nombreux hôpitaux existent, elle donne satisfaction à des intérêts trop vrais, à des sentiments trop respectables pour qu'il n'y ait point lieu de l'établir là où elle n'est point instituée, de la développer plus largement là où elle est déjà établie; qu'enfin, autant qu'il est possible de le constater, elle apporte ses secours à la partie la plus intéressante de la population nécessiteuse. Mais une question déjà indiquée se présente à l'examen et cette question est de
indiquée se présente à l'examen et cette question est de la plus haute importance. Quelque riche que soit la dotation de la charité, elle est encore bien insuffisante; ses ressources doivent être ménagées et il y aurait lieu, peut-être, de s'arrêter devant l'extension de l'assistance à domicile si elle devait entraîner des dépenses beaucoup plus considérables que l'assistance hospitalière. Des chiffres officiels peuvent seuls permettre d'élucider cette importante question. Nous trouvons un sérieux élément de jugement dans le dernier compte moral publié par l'administration de l'assistance publique en 1867 et qui porte sur l'exercice 1865. Ce document établit que, pendant
qui porte sur l'exercice 1865. Ce document établit que, pendant l'année 1865, le nombre des inscriptions au registre du traitement à domicile s'est élevé, dans les vingt arrondissements de Paris, à 63,408 dont 26,603 pour les indigents inscrits et 36,805 pour les nécessiteux. Constatons, en passant, la continuation pour cette année, de l'accroissement beaucoup plus rapide de ces derniers. Pour ce nombre de malades inscrits, le nombre de journées de maladie est de 900,960, ou de 16 journées par malade. Elles représentent le chiffre énorme de 2,468 lits ou 6 hôpitaux de 410 lits toujours occupés. Sans tenir compte du
hôpitaux de 410 lits toujours occupés. Sans tenir compte du chiffre de 324,186 consultations données dans les maisons de secours, les dépenses de toute nature afférentes au traitement à domicile se sont élevées à 8,241,230 fr. 77 c. La moyenne a été de 13 fr. 77 c. par maladie et de 0 fr. 94 c. par journée de maladie. Or, sans compter les frais de premier établissement et ceux d'entretien des hôpitaux, la journée de maladie a varié dans les hôpitaux généraux de Paris de 2 fr. 30 c. 68, à la Pitié, à 2 fr. 70 c. 10, à
à la Pitié, à 2 fr. 70 c. 10, à l'hôpital Lariboisière. Si l'on veut maintenant ajouter à ces chiffres celui des dépenses de premier établissement, qui représente une somme importante de loyer par jour et par lit, on arrivera à des chiffres bien différents de celui de 0,94 qui représente la journée de traitement à domicile. Toujours en laissant de côté le loyer des lits, la journée dans les hôpitaux spéciaux se trouve portée plus haut encore. Elle est de 4 fr. 47 c. 25 à la Maison d'accouchement, pour l'année 1865. Si nous comparons ce chiffre à ceux
pour l'année 1865. Si nous comparons ce chiffre à ceux qui sont donnés pour l'année 1864 dans le rapport général sur le traitement à domicile, nous trouvons que le prix moyen de la journée pour le service des accouchements n'a été que de 0,97, et la dépense totale par malade de 14 fr. 36 c., tandis que cette dépense s'élevait à la Maison d'accouchement à 47 fr. 40 c. en 1864 et à 72 fr. 27 en 1865. Ces chiffres sont trop éloquents pour qu'il soit nécessaire d'y rien ajouter, et l'on peut conclure sans crainte que, soit pour les
et l'on peut conclure sans crainte que, soit pour les malades ordinaires, soit même pour les accouchées, l'assistance médicale à domicile réalise à Paris des économies considérables sur le traitement hospitalier. Il ne faut pas croire toutefois que dans un service largement organisé, des dépenses nouvelles ne viendront pas à se produire, qui élèveraient sensiblement le prix moyen de la journée; mais la différence est telle qu'elle ne pourra être comblée. Dans les départements, il est impossible d'établir au moyen des documents officiels le prix de revient de la journée d'assistance médicale pour les indigents et nécessiteux, mais l'on peut
d'assistance médicale pour les indigents et nécessiteux, mais l'on peut trouver, dans le rapport à l'empereur sur l'assistance médicale, ci-dessus indiqué, la moyenne des dépenses faites pour chaque malade soigné pendant les années 1861, 1862, 1863, 1864, 1865; cette moyenne est de 4 fr. 88; le nombre des malades étant de 1,019,135 et le chiffre des dépenses de 4,973,876 francs. Si nous voulons enfin appuyer sur des documents recueillis à l'étranger, la démonstration de l'économie que réalise le traitement à domicile, nous voyons qu'à Londres, à l'hôpital Westminster, pour l'année 1861, la dépense de chaque malade tant admis à l'intérieur
1861, la dépense de chaque malade tant admis à l'intérieur de l'hôpital que traité à son domicile, a été en moyenne de 7 fr. 80 c.; mais il n'a reçu que 1,400 malades de la première catégorie, tandis que 16,680 de la seconde ont été soignés. Ce sont donc ces derniers qui forment la base presque unique du chiffre total. À l'hôpital Saint-Barthélemy, la dépense a été de 25 francs par malade répartis entre 5,886 malades admis et 86,964 malades extérieurs parmi lesquels beaucoup ont reçu des secours variés, argent, draps, etc. Le chiffre de 25 francs est un peu
draps, etc. Le chiffre de 25 francs est un peu élevé; mais il porte sur tous les services réunis et le prix des objets de première nécessité est plus élevé à Londres qu'à Paris. Un autre élément de comparaison résulte encore de l'examen des dépenses qui incombent aux sociétés de secours mutuels pour les soins qu'elles doivent à leurs sociétaires malades. Le rapport à l'empereur sur la situation de ces sociétés, présenté pour l'année 1865 par la commission supérieure d'encouragement et de surveillance, établit que, pour la totalité des sociétés existantes, les indemnités données aux malades ont été, pendant cette
existantes, les indemnités données aux malades ont été, pendant cette année, de 6,321,871 fr. 64 c.; que les honoraires de médecins se sont élevés à 1,408,846 fr. 96 c., et les médicaments à 1,651,195 fr. 94 c.; ce qui donne un total de 7,381,914 fr. 52 c. Si l'on divise ce chiffre par 3,690,398, représentant le nombre des journées de maladie, on obtient pour chaque journée de maladie une moyenne de dépense de 2 fr. 20 c. Mais il ne faut pas oublier que les sociétés de secours mutuels versent à chaque sociétaire malade une indemnité quotidienne fixée par les