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à chaque sociétaire malade une indemnité quotidienne fixée par les statuts et qui constitue près des deux tiers de la somme totale des dépenses indiquées ci-dessus. Elle représente, en effet, lors qu'elle est fixée dans des conditions normales, et dans la plupart des sociétés, une somme équivalente (ou environ) à la cotisation mensuelle. Si l'on défalque cette indemnité et qu'on recherche la dépense moyenne de chaque journée de maladie en ne comptant que les honoraires des médecins et le prix des médicaments, on arrive au chiffre total de 3,060,042 fr. 88 c, qui, divisé par le nombre des journées de
88 c, qui, divisé par le nombre des journées de maladie, donne pour chaque journée une moyenne de 0 fr. 90 c. Ce prix moyen de la journée de maladie est certainement plus élevé que celui que donnerait l'assistance médicale publique à domicile, en raison des légitimes exigences d'un associé qui réclame ce qui lui est dû, exigences qui entraînent nécessairement une exagération sensible de la dépense. Mais, même dans ces conditions de cherté relative, la dépense, comme on le voit, est encore bien inférieure à celle qu'entraîne le service hospitalier, et, pour bien établir les considérations qui militent en
hospitalier, et, pour bien établir les considérations qui militent en faveur de l'extension de l'assistance médicale publique à domicile, on a le droit de conclure des faits qui précèdent : Que cette assistance est destinée à combler une énorme lacune dans les soins nécessaires aux malades qui habitent des localités éloignées non pourvues d'hôpitaux; Qu'elle présente sur l'hôpital l'avantage de respecter et de resserrer les liens de la famille dont elle assure le secours au malade; De donner satisfaction à la répugnance que certains nécessiteux éprouvent pour les maisons hospitalières, et de soustraire d'ailleurs les malades à l'influence parfois fâcheuse
et de soustraire d'ailleurs les malades à l'influence parfois fâcheuse de ces établissements; Enfin, en réalisant une importante économie, de permettre au secours de s'étendre à un plus grand nombre d'individus. C'est après avoir formulé ces conclusions que le comité a pensé qu'il devait vous recommander de la manière la plus pressante, Monsieur le Ministre, une large et puissante extension de l'assistance médicale publique à domicile. Organisation. Mais là ne devaient point s'arrêter les études du comité. Il lui fallait encore établir les conditions pratiques dans lesquelles l'institution, nouvelle par sa généralisation, pourrait le plus avantageusement fonctionner. Il devait pour
sa généralisation, pourrait le plus avantageusement fonctionner. Il devait pour cela mettre en oeuvre ce qui, existant déjà, pouvait, par une expérience déjà faite, servir à réglementer l'avenir. Il serait fort inutile de remonter ici aux sources même de l'assistance médicale à domicile comme l'ont fait les historiens de l'assistance en général. Les ordonnances de François Ier (1536-1544) qui, pour la première fois, faisaient pénétrer nettement l'élément civil dans la distribution des secours aux malades et, en créant le bureau général des pauvres, assuraient à ce service des ressources régulières ; le remarquable édit de Henri II (9 juillet 1547)
; le remarquable édit de Henri II (9 juillet 1547) qui faisait concourir ces secours à l'extinction de la mendicité, témoignent d'une sage et charitable sollicitude, mais ils ne pourraient servir à diriger l'organisation actuelle. Louis XIV, en 1656, ajouta aux efforts faits par ses prédécesseurs, et l'organisation des secours à domicile resta dès lors stationnaire jusqu'en 1789. C'est en 1791 que l'on trouve dans la commission municipale de bienfaisance de Paris la première trace des bureaux de bienfaisance de Paris. Ils furent institués par la loi du 7 thermidor an V, et réglementés depuis par l'ordonnance du 31 octobre
an V, et réglementés depuis par l'ordonnance du 31 octobre 1821. Mais si, dans les centres importants de population, des efforts avaient été faits et des résultats réalisés, aucune organisation régulière n'avait été instituée pour l'assistance médicale à domicile dans les campagnes, lorsqu'en 1810 les départements du Haut et du Bas-Rhin établirent le service médical cantonal. Cet exemple fut suivi plus tard par les départements de la Moselle et de la Haute-Saône, puis par ceux de Saône-et-Loire, de la Loire-Inférieure, de la Meurthe et du Loiret. Sous l'influence des encouragements donnés par l'administration actuelle leur nombre s'accrut rapidement, et l'on
donnés par l'administration actuelle leur nombre s'accrut rapidement, et l'on compte aujourd'hui, comme le constate le rapport précédemment cité, 48 départements dans lesquels l'assistance médicale est constituée. L'organisation la plus complète paraissant être celle qui a été établie dans le département du Loiret, c'est elle qui a servi de base pour l'examen des questions que soulève l'assistance médicale rurale. Il était indispensable de poser d'abord les principes généraux de l'assistance pour les appliquer ensuite aux différentes conditions de lieu dans lesquelles ils devront être réalisés. Le premier de ces principes admis a été celui-ci : tout malade indigent ou nécessiteux
admis a été celui-ci : tout malade indigent ou nécessiteux ayant un domicile régulier et pouvant y être traité, soit en raison de la nature de sa maladie, soit en raison des conditions d'entourage dans lesquelles il se trouve, doit être de préférence soigné à son domicile s'il en exprime le désir. Les motifs précédemment exprimés rendent inutile tout nouveau développement à ce sujet. Toutefois ce principe, il faut le dire, devra subir quelques exceptions. Le logement habité par le malade peut être d'une insalubrité si évidente que la guérison de la maladie en puisse être empêchée ou entravée. Il
de la maladie en puisse être empêchée ou entravée. Il peut être dépourvu de tout appareil propre à y maintenir une température convenable. La nature même de la maladie peut s'opposer à ce que le malade reste au milieu des siens. Cette maladie peut être contagieuse, et créer pour le voisinage un danger sérieux. Elle peut, comme certaines fractures graves, par exemple, demander une surveillance de tous les instants, ou exiger des appareils spéciaux et des opérations difficiles, qui ne peuvent être pratiquées ni surveillées dans leurs suites qu'à l'hôpital. Est-il besoin d'ajouter que l'habitation d'une de ces chambres de
Est-il besoin d'ajouter que l'habitation d'une de ces chambres de garnis, dans lesquelles les lits sont agglomérés, s'opposerait absolument à l'intervention de l'assistance à domicile ? Un second vœu, formé par le comité, a été celui que l'on séparerait, autant que possible, l'assistance médicale, qui nous occupe, de celle des bureaux de bienfaisance là où ces bureaux existent. Il n'a, en aucune façon, voulu diminuer l'importance de cette utile et charitable institution, mais il a voulu obtenir ce résultat, de relever l'assistance médicale publique de la répugnance qu'éprouvent les nécessiteux pour se faire inscrire au contrôle des indigents. Il pense
pour se faire inscrire au contrôle des indigents. Il pense que le bureau de bienfaisance devrait être exclusivement appelé à secourir l'indigent non malade, tandis que l'assistance médicale publique à domicile recevrait et les indigents devenus malades qui ne devraient point être admis à l'hôpital, et les nécessiteux non inscrits qui ne réclament les secours que pendant le temps de leur maladie. Le comité a reconnu que cette séparation si tranchée, entre le bureau de bienfaisance et l'assistance à domicile pourrait, au premier abord, paraître présenter un inconvénient réel, celui de créer un rouage nouveau dans l'assistance là où des
de créer un rouage nouveau dans l'assistance là où des bureaux de bienfaisance, fonctionnant avec régularité, bien instruits des besoins des populations, semblaient les dispensateurs les plus naturels des secours médicaux. Mais cette objection perd de sa force si l'on considère que tout le service médical des bureaux serait reporté à l'assistance, et ne constituerait point, par suite, un double emploi. Un rouage nouveau n'aurait d'ailleurs point lieu d'intervenir pour la distribution des secours médicaux. Comme on l'a vu, dans l'exposé général, l'assistance à domicile a pour effet naturel d'exonérer les services hospitaliers d'une partie des charges qu'ils supportent. Quoi
les services hospitaliers d'une partie des charges qu'ils supportent. Quoi de plus naturel que de rapprocher les deux institutions et de rattacher l'assistance à domicile à l'assistance hospitalière. Pour la ville de Paris, les trois services sont confondus; c'est l'administration de l'assistance publique qui dirige à la fois les hôpitaux et hospices, le traitement des malades à domicile et les bureaux de bienfaisance, avec cette distinction toutefois, que l'autorité municipale intervient pour une certaine part dans les deux derniers modes de l'assistance, tandis que les hôpitaux sont, du moins pour les détails du service, complètement soustraits à son influence. Dès
les détails du service, complètement soustraits à son influence. Dès lors, rien de plus simple, en conservant l'organisation municipale des bureaux, que de faire plus spécialement du traitement à domicile un annexe du traitement hospitalier. A Paris et dans quelques autres villes, il suffirait, pour établir ce service, de modifier les attributions d'un certain nombre d'employés qui existent déjà. Ainsi, les visiteurs, qui s'assurent à Paris de ce qui concerne l'état d'indigence et le domicile des malades admis dans les hôpitaux, pourraient remplir les mêmes fonctions à l'endroit des malades de l'assistance. Cette organisation a d'ailleurs, dans l'un de ses
de l'assistance. Cette organisation a d'ailleurs, dans l'un de ses modes, été essayée soit à l'étranger, soit en France, avec de très bons résultats. À Cambrai, par exemple, où la même commission administrative est chargée de l'administration de l'hospice et des bureaux de bienfaisance, une meilleure répartition des secours à domicile a considérablement modifié l'encombrance des hôpitaux. Un des progrès réalisés dans cette ville a été la distribution, par la pharmacie de l'hôpital, des médicaments prescrits par les médecins dans les consultations publiques. Ce traitement externe par la consultation des hôpitaux, avec distribution des médicaments ordonnés, rentre dans les perfectionnements
hôpitaux, avec distribution des médicaments ordonnés, rentre dans les perfectionnements de l'assistance médicale que le comité voudrait voir inaugurer d'une manière plus large, et appliquer aux nécessiteux qui n'en jouissent que d'une façon incomplète et exceptionnelle. Les avantages de cette pratique ont été bien reconnus en Angleterre. Il est facile de s'en convaincre en établissant le rapport qui existe à Londres entre le nombre des malades admis dans les hôpitaux et le nombre de ceux qui sont traités au dehors. Le comité a pu se procurer les chiffres de l'année 1861, qui datent d'une époque assez rapprochée pour servir de
1861, qui datent d'une époque assez rapprochée pour servir de base utile, et, d'ailleurs, des documents plus récents ne donneraient certainement qu'un rapport plus favorable à l'assistance à domicile. Les 14 hôpitaux généraux de Londres, représentant 3,526 lits, ont reçu, en 1861, 32,199 malades, et ont eu en traitement 399,146 malades au dehors. Voici d'ailleurs un tableau représentant, pour chaque hôpital, le rapport qui existe entre les deux catégories de malades. NOMBRE ADMIS SOIGNÉS DÉSIGNATIONS DES HOSPICES de ou dehors lits (in patients) (out patients). Saint-Bartholomew's hospital 650 8,886 86,964 Saint-Thomas's hospital 420-460 3,933 42,403 Westminster's hospital 150-200 1,400 16,680
Saint-Thomas's hospital 420-460 3,933 42,403 Westminster's hospital 150-200 1,400 16,680 Saint-Georges's hospital 350 3,815 10,525 Guy's hospital » » » London hospital ... 445 3,918 25,507 Middlesex hospital 385 2,037 20,052 Charing Cross's hospital... » 925 17,297 Royal Free hospital (résumé de plusieurs années) 110 1,125 38,976 North London hospital 138 1,292 19,644 King's College hospital 152 1,332 34,521 Saint-Mary's hospital (résumé de plusieurs années) 150 11,913 86,030 Great Northern hospital » 340 47,223 Metropolitan Free hospital » 200 77,832 La tendance à constituer le traitement par la consultation hospitalière ou par des soins donnés à domicile, que le tableau
ou par des soins donnés à domicile, que le tableau de London, By Sampson Low Junior, London Sampson Low Son et C°, 47, Ludgate Hill, 1863. Le comité montre si nettement, a une signification d'autant plus importante à Londres, que la plupart des hôpitaux sont des établissements institués par la charité particulière et soutenus, en grande partie, par des dons volontaires. Ce sont donc des associations différentes qui toutes ont compris l'avantage, avec des maisons hospitalières restreintes, de secourir cependant un nombre énorme de malades nécessiteux. Sans vouloir entrer dans les détails de l'organisation de ce service, il n'est pas
les détails de l'organisation de ce service, il n'est pas sans intérêt de montrer quelle large part la charité privée prend à l'établissement des secours. L'hôpital Saint-Barthélemy n'a comme revenus fixes que 29,000 livres ou 725,000 francs, et la dépense totale de 1861 s'est élevée à 92,850 livres ou 2,322,500 francs. Les dépenses de l'hôpital de Westminster s'élèvent à 5,703 livres ou 142,575 francs, dont la presque totalité résulte des dons volontaires. Quant au triage à faire entre les deux ordres de malades, il se fait, pour l'hôpital Saint-Barthélémy par exemple, à la consultation même de l'hôpital où ils sont
exemple, à la consultation même de l'hôpital où ils sont divisés en deux séries, ceux qui doivent être admis dans les salles et ceux qui seront traités à leur domicile. Ce choix résulte de considérations analogues à celles qui ont été précédemment exposées, et parmi lesquelles l'humanité ne défend point de faire intervenir les intérêts de la science et de l'enseignement, en conservant à l'hôpital les malades dont l'étude présente un intérêt particulier, et qui ne font point obstacle à leur entrée dans une maison hospitalière. Il est bien évident qu'en émettant cette opinion, qu'il y a avantage à rapprocher,
qu'en émettant cette opinion, qu'il y a avantage à rapprocher, autant que possible, le service de l'assistance de celui de l'hôpital, opinion qui recevra d'ailleurs plus loin d'autres développements, le comité n'a pas voulu la généraliser d'une manière absolue. On comprend de plus parfaitement que là où il n'existe pas d'hôpital une autre organisation sera nécessaire ; elle sera étudiée à l'occasion de l'assistance publique dans les campagnes. C'est l'organisation de l'assistance médicale dans les villes qui va nous occuper d'abord. De l'assistance médicale publique dans les villes. Pour bien apprécier ce qui peut y être fait d'utile, il est
apprécier ce qui peut y être fait d'utile, il est intéressant d'examiner l'organisation actuelle du service à Paris. Créée par arrêté du 23 avril 1853, cette institution, qui s'adresse aux nécessiteux non inscrits, fonctionne régulièrement depuis le 1er janvier 1854. Dépendant directement de l'administration de l'assistance publique, elle emprunte, pour ce fonctionnement, l'intermédiaire du bureau de bienfaisance. Un registre d'inscription est ouvert au secrétariat du bureau, dans chaque arrondissement, pour recevoir les demandes de traitement ou d'accouchement gratuit faites par les personnes domiciliées sur le territoire de la circonscription municipale. Aussitôt que l'inscription est faite, le médecin du bureau, dans
Aussitôt que l'inscription est faite, le médecin du bureau, dans le périmètre duquel habite le malade, est prévenu, et il doit se rendre immédiatement chez ce dernier pour lui donner les soins nécessaires. S'il s'agit d'un accouchement, la visite est faite par une sage-femme. Les médicaments prescrits par le médecin sont délivrés gratuitement par les sœurs de la maison de secours du quartier, s'il s'agit de substances simples et ne présentant point de propriétés toxiques. Dans le cas contraire, ils sont fournis exceptionnellement par un pharmacien de la ville, aux frais du bureau de bienfaisance, et suivant un tarif déterminé.
frais du bureau de bienfaisance, et suivant un tarif déterminé. Des visiteurs spéciaux, faisant partie du personnel de chaque bureau, sont chargés, de leur côté, de se rendre au domicile du malade et d'y recueillir des renseignements sur sa position et sur celle de sa famille. Les rapports qu'ils rédigent sont soumis à une commission spéciale dont les réunions sont hebdomadaires, et qui se base sur les renseignements recueillis pour accorder, s'il y a lieu, des secours en argent et en nature. Pendant tout le temps que dure la période aiguë de la maladie, le malade est régulièrement visité par
aiguë de la maladie, le malade est régulièrement visité par le médecin et par l'agent spécial ; lorsque la convalescence est déclarée, il reçoit un dernier secours, si sa position le rend nécessaire, puis il est renvoyé aux consultations données périodiquement par les médecins du bureau de bienfaisance, et là encore il reçoit les médicaments dont il peut avoir besoin. C'est cette organisation qui a donné les résultats signalés dans la première partie de ce rapport. Les modifications qu'il a paru avantageux au comité d'y apporter sont les suivantes : L'assistance charitable du bureau serait, à l'avenir, complètement distincte, comme
L'assistance charitable du bureau serait, à l'avenir, complètement distincte, comme on l'a vu, de l'assistance médicale. Celle-ci admettrait les malades dans deux conditions différentes. Ceux qui seraient en état de se déplacer se présenteraient soit à la consultation de l'hôpital, soit à celle de maisons de secours spéciales, postes ou dispensaires. Examinés par les médecins, ils seraient, suivant les circonstances, admis dans les services hospitaliers ou renvoyés aux soins de l'assistance à domicile. Dans ce dernier cas, ils recevraient, soit de la pharmacie de l'hôpital, soit de celle des maisons de secours, les médicaments prescrits, suivant que ces médicaments pourraient
de secours, les médicaments prescrits, suivant que ces médicaments pourraient leur être directement délivrés ou qu'ils devraient être portés au malade confiné dans son domicile. Dans ce dernier cas, une demande adressée à la maison de secours serait suivie de l'envoi d'un médecin et d'un visiteur spécial qui décideraient si la nature de la maladie et les conditions d'habitation et de soins dans lesquelles le malade serait placé permettent de le traiter à son domicile, ou s'il y a nécessité de le transporter à l'hôpital. Le comité a cru devoir s'occuper, Monsieur le Ministre, de la nature des secours que
s'occuper, Monsieur le Ministre, de la nature des secours que l'assistance médicale pourrait donner en dehors des soins médicaux et de la délivrance des médicaments. Il a formulé son opinion, à ce sujet, en décidant que ces secours devraient être assimilés, autant que possible, à ceux que les malades reçoivent dans les hôpitaux. Ainsi, la portion alimentaire ne dépasserait pas les quantités nécessaires au traitement de la maladie. Cette portion alimentaire serait fournie par l'hôpital, les maisons de secours ou des fournisseurs spéciaux, et suivant des prix convenus à l'avance. Une feuille, analogue à celle des cahiers de visite dans
Une feuille, analogue à celle des cahiers de visite dans les hôpitaux, indiquerait pour chaque jour la quantité et la qualité des aliments comme celle des médicaments. L'insuffisance des ressources présentées par l'habitation du malade pourrait être compensée, comme cela se fait déjà, par le prêt d'objets de literie et de linge déposés, pour cet usage, dans les maisons de secours. Des baignoires, des appareils variés pourraient être mis également à la disposition des malades sur les prescriptions formelles des médecins. On trouverait, en outre, dans ces établissements, des moyens de transport, et, plus particulièrement, des brancards destinés à la
de transport, et, plus particulièrement, des brancards destinés à la translation des blessés ou des malades. Tout en considérant les secours en argent comme devant être exceptionnels, le comité a pensé qu'il n'y avait pas lieu de les repousser. Une question intéressante se présentait. Quelles seraient les limites de l'admission à l'assistance médicale? Devrait-on y admettre sans contrôle tous ceux qui s'y présenteraient? Bien évidemment non et la condition de nécessiteux est indispensable pour bénéficier des secours qu'elle donne; toutefois il surgit une difficulté à ce sujet. Dans les villes, par exemple, exigera-t-on une inscription préalable et faite pendant l'état
par exemple, exigera-t-on une inscription préalable et faite pendant l'état de santé, des nécessiteux auxquels la maladie donnerait le droit de réclamer l'assistance? Ce serait là quelque chose d'analogue à l'inscription du bureau de bienfaisance et cette combinaison ne peut être admise. Tous les malades quels qu'ils soient, qui demanderaient à être admis à l'assistance, seraient, sans exception, visités par le médecin et le visiteur spécial. Ceux à qui leur position permettrait de se faire soigner à leurs frais cesseraient immédiatement de recevoir les secours. Toutefois le comité examinant ce qui se passe pour l'admission dans les hôpitaux de Paris,
qui se passe pour l'admission dans les hôpitaux de Paris, a fait cette remarque que, tandis que les indigents ou nécessiteux habitant Paris depuis six mois y sont reçus de droit à titre gratuit, les habitants qui n'ont pas six mois de séjour doivent, en principe du moins, lorsqu'ils ne tombent pas malades tout à coup, et qu'ils ne justifient pas de leur impossibilité absolue de subvenir aux frais de leur traitement, une redevance dont la quotité est fixée par le prix moyen de la journée résultant des comptes de l'année précédente pour la maison dans laquelle ils sont traités.
l'année précédente pour la maison dans laquelle ils sont traités. Il serait avantageux d'établir quelque chose d'analogue pour l'assistance. On fixerait chaque année le prix de revient de la journée de malade pour l'année précédente, et l'on permettrait à ceux qui sont sur la limite des conditions d'admission, ou qui, n'auraient pas acquis le domicile par un séjour suffisant, de se faire traiter en payant une journée basée sur les dépenses habituelles. L'administration hospitalière serait seule jugée de la fixation de ce prix de journée qui devrait d'ailleurs être toujours inférieur au prix moyen de la journée d'hôpital tel qu'il
inférieur au prix moyen de la journée d'hôpital tel qu'il serait résulté des derniers comptes officiels. Les investigations nécessaires pour établir ces diverses catégories d'admis, se feraient par des visiteurs, exactement comme cela se pratique pour les hôpitaux. Les chefs d'industrie pourraient être admis à présenter leurs ouvriers aux soins de l'assistance, en payant le prix ci-dessus indiqué. Les sociétés de secours mutuels jouiraient de la même faveur. Des médecins de l'assistance médicale publique à domicile. Le choix des médecins a occupé longuement le comité. Il n'a pas pensé que ces médecins dussent être les mêmes que les médecins des
ces médecins dussent être les mêmes que les médecins des hôpitaux. L'impossibilité de soumettre à de longues et difficiles épreuves un corps aussi nombreux lui a paru évidente, Cependant une importante majorité a émis le vœu que quand cela serait possible, un concours dont le programme serait moins étendu, mais sérieux, intervienne pour leur nomination. Les conditions de la nomination seraient : 1° Le titre de docteur en médecine. (Une serait dérogé à cette règle, que dans des cas absolument exceptionnels. Deux années d'exercice de la médecine, à moins que le candidat ne put exciper du même temps de service