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de ces coopérations. Les pouvoirs publics ont créé les instruments juridiques de la coopération. La première loi visant à développer ces coopérations est la loi Boulin du 31 décembre 1970 qui a créé les syndicats interhospitaliers et les groupements interhospitaliers. Force est de constater que cette loi connut peu de réalisations concrètes sauf dans certains domaines (lavage du linge notamment). La loi Evin de 1991 consacra l'existence de GIE (Groupement d'intérêt économique) et de GIP (Groupement d'intérêt public) qui s’étaient créés spontanément et institua une Conférence sanitaire de secteur. L'Ordonnance Juppé de 1996 créa les communautés d'établissement et les groupements
Juppé de 1996 créa les communautés d'établissement et les groupements de coopération sanitaires. En 1999 apparurent les fédérations médicales interhospitalières et en 2002 on renforça les attributions des GCS (Groupement de Coopération Sanitaire) et des réseaux de santé. La loi HPST s'est attachée à toileter ces différents modes de coopération en distinguant : une coopération fonctionnelle : le mode de coopération le plus souple qui ne crée pas de nouvelle entité juridique, une coopération juridique qui peut prendre des formes diverses : GIP, GIE, GCS, GCSMS (Groupement de coopération sanitaire et médico-sociale) association de la loi de 1901, société d'économie
et médico-sociale) association de la loi de 1901, société d'économie mixte locale. Par contre des modes de coopération disparaissent : la clinique ouverte qui permettait à un malade de faire appel à un praticien de son choix qui n'exerçait pas à titre exclusif à l'hôpital. Toutefois il est possible à un médecin de ville d'utiliser le plateau technique de l'hôpital dans le cadre d’un contrat qui prévoit le versement d'une redevance d'utilisation (par exemple du scanner ou de l'IRM) à l'hôpital. Toutefois si le malade doit être hospitalisé, il l'est comme un malade classique de l'hôpital public. Les communautés d'établissements
comme un malade classique de l'hôpital public. Les communautés d'établissements de santé deviennent des communautés hospitalières de territoire avec une stratégie commune et la mise en commun de moyens. Ces communautés ne peuvent regrouper que des établissements publics. Par contre les GCS peuvent associer établissements publics et privés (souvent en fait à but non lucratif). Un décret de 2010 a instauré un projet régional de santé comportant des objectifs pluriannuels avec notamment un plan stratégique régional de santé se déclinant en un schéma régional de prévention, un schéma régional d'organisation sanitaire, un schéma régional d'organisation médico-sociale. La coopération hospitalière est
sanitaire, un schéma régional d'organisation médico-sociale. La coopération hospitalière est devenue une nécessité. Cette coopération est devenue indispensable, soit que les établissements en aient ressenti eux-mêmes le besoin en raison de leur difficultés de fonctionnement ou de leur situation financière, soit que l'ARS (Agence régionale de santé) l'ait plus ou moins imposée. On constate souvent que les établissements souhaitent rester totalement autonomes le plus longtemps possible pour des raisons politiques ou sociales. C'est la prise de conscience du fait que l'avenir ne peut être assuré de cette manière qui pousse à la coopération. Gestion & Finances Publiques N° 8-9 Août
à la coopération. Gestion & Finances Publiques N° 8-9 Août Septembre 2012 Les trois piliers du système de santé sont l'égalité dans l'accès aux soins (égalité d'accès et de traitement), la liberté (choix du praticien) et la sécurité. Or on observe dans un certain nombre de territoires un déficit médical important. Plusieurs régions connaissent plus particulièrement ces phénomènes : Champagne-Ardennes, Lorraine, Nord-Pas de Calais, Franche-Comté. De nombreux établissements connaissent un phénomène de fuite des patients et des praticiens vers des zones plus attractives. Les médecins recherchent la qualité des outils de prévention, de diagnostic et de thérapeutique de l'hôpital et
de prévention, de diagnostic et de thérapeutique de l'hôpital et la présence d'une population potentiellement suffisante. Si le praticien réalise peu d'actes, la qualité de ses actes et donc la sécurité des patients sont menacées. Le rapport MILON rappelle que dans le cas d'une ablation pour un cancer, le risque de décès périopératoire est multiplié par 3,5 lorsque le chirurgien réalise moins de 50 ablations par an, par rapport à un chirurgien qui en effectue plus de 100. Les praticiens sont également sensibles à la capacité des établissements à mettre à leur disposition des plateaux techniques de qualité et des
à leur disposition des plateaux techniques de qualité et des matériels lourds innovants. La tentation de certains établissements est de pallier leur faible attractivité par l'achat de ces équipements très onéreux. Or le rapport VALENCIEN constate que « ces établissements connaissent en général un déficit démographique ne permettant pas de rentabiliser le matériel à disposition ». L'existence d'une équipe soignante, médicale et paramédicale complète et performante est également un élément d’attractivité pour les médecins hospitaliers. En effet elle diminue la probabilité de survenance d'un risque, notamment parce que faute de temps ou de moyens, les agents ne peuvent respecter l'ensemble
temps ou de moyens, les agents ne peuvent respecter l'ensemble des formalités et des protocoles. Par ailleurs une équipe insuffisante induit des tours de garde fréquents qui sont source de fatigue et qui perturbent la vie familiale notamment pour des femmes qui ont des enfants. Certains établissements en sont réduits à faire appel à des mercenaires qui coûtent fort cher et qui s'intègrent plus ou moins bien dans les équipes. Au surplus les perspectives de la démographie médicale à moyen terme vont aggraver la situation. Les projections de la DREES montrent que « le nombre de médecins exerçant en zone
montrent que « le nombre de médecins exerçant en zone rurale diminuerait de 25,1 % , le nombre de médecins exerçant en couronne périurbaine ou une commune multipolarisée de 10,5 % et le nombre de médecins exerçant dans un pôle urbain sans CHU de 6,2 % . En revanche le nombre de médecins exerçant dans les pôles urbains avec CHU augmenterait de 5,5 % . En outre la loi HPST a institué la PDSH (Permanence des soins hospitaliers) comme une mission de service public qui engage les acteurs à définir les principes d'organisation des soins dans une logique territoriale. Elle
les principes d'organisation des soins dans une logique territoriale. Elle donne des pouvoirs importants à l'ARS dans ce domaine ce qui va avoir des conséquences sensibles sur le développement des coopérations, notamment dans les zones à problèmes. Le schéma cible de la PDSH précise les sites assurant la PDSH pour chaque discipline sur les territoires, en lien avec le maillage des urgences, et en prenant en compte l'ensemble des disciplines, l'ensemble des structures, quel que soit leur statut, et l'ensemble des personnels médicaux et non médicaux. Enfin certaines dispositions réglementaires nouvelles qui peuvent nécessiter un niveau de qualité supérieur passant
nouvelles qui peuvent nécessiter un niveau de qualité supérieur passant par des investissements, sont de nature à générer des coopérations. C'est le cas, par exemple, de la biologie qui est un élément central du parcours des patients puisqu'il est déterminant pour environ 60 % des diagnostics. L'Ordonnance de 2010 prévoit qu’un laboratoire de biologie médicale doit être capable de traiter lui-même 85 % des examens qu'il prélève. Ces dispositions créent une pression au regroupement pour les laboratoires ayant une activité relativement faible. C'est également une opportunité pour réaliser des économies d'échelle dans ce domaine comme dans d'autres (approvisionnement des médicaments
d'échelle dans ce domaine comme dans d'autres (approvisionnement des médicaments et dispositifs médicaux). Des formes de coopération très diversifiées L'ANAP a retenu pour sa part 17 formes de coopération : la communauté hospitalière de territoire, la fédération médicale interhospitalière, la Convention de coopération, la clinique ouverte, la Communauté d'établissement de santé, le réseau de santé, le Groupement de coopération sanitaire de moyens, le Groupement de coopération sanitaire d'établissements de soins, le groupement de coopération sanitaire (formule pré-loi HPST), le Groupement de coopération sociale et médicosociale, l'association loi 1901, le syndicat interhospitalier, le Groupement d'intérêt public (GIP), le Groupement d'intérêt économique
interhospitalier, le Groupement d'intérêt public (GIP), le Groupement d'intérêt économique (GIE), le Groupement d'employeurs, l'établissement de santé interhospitalier (EPSI), la Coopérative hospitalière de médecins. A noter que la Cour des comptes pour sa part en recense 19 dont 3 à l’état de survivance. Au plan juridique comme indiqué plus haut l’ANAP distingue des coopérations juridiques et des coopérations fonctionnelles. La Cour parle de modes de coopération fonctionnels et de modes de coopération institutionnels ce qui recouvre les mêmes notions. Il n'est pas possible de décrire dans le détail les différentes formes de coopération et on se contentera dans la plupart
formes de coopération et on se contentera dans la plupart des cas d'en indiquer simplement l'objet. La Communauté hospitalière de territoire. L'objet d'une CHT est de mettre en œuvre une stratégie commune et de gérer en commun certaines fonctions et activités grâce à des délégations et des transferts de compétence entre les établissements publics de santé et grâce à la télé-médecine. Par exemple le projet de CHT Cévennes-Gard-Camargue qui place le CHU en position de recours et d'expertise a pour objet de constituer des filières de soins avec l'idée d'adresser le patient au bon niveau tout en maintenant des soins
le patient au bon niveau tout en maintenant des soins de proximité. La Fédération médicale interhospitalière permet à deux ou plusieurs centres hospitaliers de regrouper certains de leurs pôles d'activité cliniques ou médicotechniques ou certaines des structures internes de ces pôles en fédérations médicales interhospitalières. Cela peut concerner le travail en réseau, les échanges et la formation, l'enseignement, la recherche.... La convention de coopération permet aux établissements publics de santé de participer à des actions de coopération y compris internationales avec des personnes de droit public ou privé. L'objet n'est pas limité par la loi : cela peut concerner des
pas limité par la loi : cela peut concerner des activités de soins, des prestations médicosociales, des équipements, du matériel, du temps médical, des systèmes d'information. Comme évoqué ci-dessus, les cliniques ouvertes ont été supprimées mais des médecins libéraux peuvent participer à temps partiel à l'activité de soin à l'hôpital. Ils peuvent aussi utiliser certains matériels de l’hôpital en versant une redevance forfaitaire de 20 % pour les consultations, de 60% pour la radiologie, de 30 % pour les autres actes. Cette possibilité n'est pas sans poser problème au quotidien mais elle rentabilise le matériel et permet aux cliniciens privés
mais elle rentabilise le matériel et permet aux cliniciens privés d'avoir accès à des matériels hors de leurs moyens financiers. Les Communautés d'établissements de santé avaient été créées en 1996. Depuis une ordonnance de 2003 il n'est plus possible d'en créer mais celles qui existent perdurent. Les réseaux de santé ont eux pour objet de favoriser : l'accès aux soins, la coordination de la prise en charge des patients, l'interdisciplinarité des soins. Le réseau peut intervenir dans tous les champs du secteur sanitaire, social et médicosocial. Le Groupement de coopération sanitaire de moyens a pour objet de faciliter, de développer
sanitaire de moyens a pour objet de faciliter, de développer ou d'améliorer l'activité de ses membres. Il peut avoir plusieurs activités : organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques, médicotechniques, d'enseignement ou de recherche, réaliser ou gérer des équipements d'intérêt commun et détenir à ce titre des autorisations d'installation d'équipements lourds : scanners, IRM... organiser des prestations croisées entre professionnels qu'ils soient publics ou privés. Cette formule à la différence de la CHT permet d'associer des établissements publics et privés à but non lucratif. Par exemple le GCS du Sud-Yvelines associe les CH de Versailles, de Rambouillet, des hôpitaux
Sud-Yvelines associe les CH de Versailles, de Rambouillet, des hôpitaux ruraux et des établissements à but non lucratif comme le CERSY qui dépend de la Sécurité sociale. Le Groupement de coopération sanitaire-établissements de soins s'il est titulaire d'une activité de soins est érigé en établissement de santé par détermination de la loi. Il peut être de droit public ou privé. Le groupement de coopération sociale et médicosociale a pour objet de permettre les interventions communes des professionnels des secteurs sociaux, médicosociaux et sanitaires : enfance, famille, handicapés, personnes âgées... L'association de la loi de 1901 concerne surtout les secteurs économiques
de la loi de 1901 concerne surtout les secteurs économiques et sociaux. Elle est utilisée dans le secteur sanitaire et social notamment pour l'exploitation d'établissements privés de santé. Le syndicat interhospitalier ne peut plus être créé depuis 2005. Ceux existant seront transformés avant 2013 en CHT, GCS ou GIP. Le groupement d'intérêt public a pour objet d'exercer pendant une durée limitée des activités dans le domaine de l'action sanitaire et sociale et notamment des actions de formation ou de créer ou gérer ensemble des équipements ou des services d’intérêt commun nécessaires à ces activités. C'est l'instrument juridique d'une coordination des
nécessaires à ces activités. C'est l'instrument juridique d'une coordination des moyens issus d'une multitude d'acteurs publics et privés. Le groupement d'intérêt économique dans le secteur sanitaire, social et médicosocial a pour objet d'acquérir ou de gérer des équipements d'intérêt commun (bloc opératoire, scanner, IRM) et de mutualiser des moyens humains, locaux ou matériels. Sa fonction doit rester auxiliaire par rapport aux activités de ses membres. Le groupement d'employeurs est une structure qui réunit plusieurs entités juridiques et qui permet à des entreprises de se regrouper pour employer une main-d'œuvre qu'elles n'auraient pas, à elles seules, les moyens de recruter. Les
n'auraient pas, à elles seules, les moyens de recruter. Les coopératives hospitalières de médecins sont des sociétés d'exercice professionnel qui ont pour objet d'exercer en commun la médecine en qualité d'établissements de santé. Ce sont des sociétés commerciales de droit privé. Le bilan de ces coopérations Il apparaît que les formes les plus fréquentes sont les simples conventions (bilatérales ou multilatérales), les réseaux de santé, les GCS et les GIE. Sont un peu moins fréquents les SIH, les regroupements sur site unique, les GIP, les directions communes. Un même hôpital peut signer plusieurs conventions : c'est ainsi que l'hôpital de
peut signer plusieurs conventions : c'est ainsi que l'hôpital de Châteauroux a conclu 188 conventions.... Ces conventions ont parfois été imposées par la tutelle mais elles résultent le plus souvent de l’initiative des directeurs d'hôpitaux ou des praticiens. La Cour des Comptes constate d'ailleurs que jusqu'ici les ARH puis ARS ont peu employé les moyens coercitifs qui sont à leur disposition notamment pour pousser à la reconfiguration de l'offre. L'enquête de cette dernière montre que la signature d'une convention ne garantit pas l'effectivité des coopérations. Certaines restent lettre morte ou meurent après quelques années. Elle observe également que les documents
meurent après quelques années. Elle observe également que les documents constitutifs, soit ne prévoient ni suivi ni évaluation, soit s'ils sont prévus, sont rarement réalisés. La Cour des Comptes a constaté en outre que certaines actions de coopération sont mises en péril par la fragilité des liens entre les partenaires ou par la faiblesse des moyens affectés. Une coopération peut être active pendant une période où les médecins concernés se connaissent bien et ont la volonté de travailler ensemble. Elle peut être mise à mal quand les équipes changent. Par ailleurs ces coopérations sont souvent encouragées par des financements MIGAC
ailleurs ces coopérations sont souvent encouragées par des financements MIGAC (Missions d'intérêt Général et à l'Aide à la Contractualisation) mais généralement ces crédits ne sont pas pérennes et les établissements doivent prendre le relais. Paradoxalement la tarification à l’activité peut parfois compromettre la volonté de coopérer. Pour un CHU il peut être plus intéressant au plan financier de garder ses praticiens sur place et de recevoir la totalité du financement T2A que d'organiser des consultations avancées qui ne génèrent que des compensations financières et non de l'activité. Toutefois cela peut être un moyen de réduire la fuite vers le secteur
être un moyen de réduire la fuite vers le secteur privé. La Cour des Comptes s'inquiète également du fait que dans nombre de coopérations qui lient un hôpital public et un acteur du secteur privé, la part du risque économique ou financier du premier est la plus importante. C'est souvent inévitable, s’il y a contraction d'un emprunt mais d'autres déséquilibres ont une origine contractuelle. Dans certains cas, il n'est assigné aucun seuil de rentabilité aux acteurs privés ou bien aucune pénalité n'est prévue. Dans d'autres cas la co-utilisation des plateaux techniques aboutit à un quasi-subventionnement des utilisateurs privés en raison
techniques aboutit à un quasi-subventionnement des utilisateurs privés en raison de l'insuffisance des redevances. En ce qui concerne l’impact des coopérations sur l'organisation de l’offre de soin, la Cour est assez critique vis-à-vis de la tutelle qui ne dispose pas des moyens nécessaires d’évaluation. On peut estimer intuitivement que la coopération a permis d'assurer la pérennité de l'offre de soins évitant la fermeture de services ou d'établissements, de supprimer des doublons, de mutualiser des ressources rares mais il est difficile d'établir un bilan sérieux et documenté. On peut toutefois constater que les coopérations ont souvent permis l'adaptation des établissements aux
que les coopérations ont souvent permis l'adaptation des établissements aux normes médicotechniques qui se traduisent par un relèvement des seuils d'activité pour conserver une spécialité. La coopération devient indispensable pour organiser la prise en charge des patients dans de bonnes conditions de sécurité. La Cour constate encore que certaines coopérations peuvent créer une concurrence inutile. Elle donne l'exemple de la situation en Aveyron où l'hôpital de Rodez rénové à grands frais a vu surgir l'idée d'un pôle concurrent Villefranche-de-Rouergue, Decazeville Figeac (Lot) ce qui compromettrait la rentabilisation des investissements de Rodez. Par ailleurs, faute d'une bonne mise en œuvre de
Rodez. Par ailleurs, faute d'une bonne mise en œuvre de la planification sanitaire, les coopérations peuvent aboutir à des contresens par rapport aux flux effectifs des patients, à des prolongations artificielles d'activités non optimales. En conclusion de ce panorama, la Cour regrette l'absence de dimension stratégique. Il manque souvent une analyse des points forts et des points faibles des établissements permettant une recomposition de l'offre de soins. La coopération répond trop souvent à une vision défensive et non à un souci de faciliter le parcours du patient et une bonne articulation entre l'hôpital et la médecine de ville. Toutefois la
articulation entre l'hôpital et la médecine de ville. Toutefois la Cour a l'espoir que la loi HPST puisse répondre à une bonne part des observations critiques qu'elle formule avec l'accent mis sur les potentialités des CHT et des GCS et les dispositifs financiers d'amorçage qui ont été mis en place. Mais elle reste prudente car les constats effectués au début de 2011 montrent qu'il y a pour le moment plus d'intentions que de réalisations. Les réticences des établissements viennent souvent du fait qu'en réalité on refuse les transferts générés par la CHT. La Cour estime à juste titre « qu'un
la CHT. La Cour estime à juste titre « qu'un pilotage rigoureux par l'administration centrale du ministère et une mise en œuvre ferme par les ARS s'imposent car le risque est aujourd'hui que la loi HPST reste sans effet notable sur la configuration de l'offre ». À la vérité les établissements hospitaliers sont depuis une date récente soumis à des contraintes de plus en plus fortes notamment au plan financier (baisse des tarifs, gel d'une partie des MIGAC, diminution des recettes si l'activité ne progresse pas) mais pas seulement. Il devient de plus en plus difficile de recruter des praticiens
devient de plus en plus difficile de recruter des praticiens dans certaines spécialités : chirurgie, anesthésie, obstétrique, néphrologie... La mise en commun des ressources rares devient une nécessité incontournable. La conjonction de ces éléments avec une pugnacité des ARS en progrès devrait bon gré mal gré entraîner une accélération sensible des coopérations. Françoise LARPIN Associée, Directrice nationale KPMG Secteur public Vers une RGPP locale ? Une chose est certaine, peu de collectivités acceptent d'utiliser le vocable « RGPP » pour qualifier leur démarche d'optimisation des dépenses locales. Il faut admettre que celui-ci est très connoté « État » et perçu,
que celui-ci est très connoté « État » et perçu, au regard de récents rapports d’évaluation des impacts, comme une approche strictement économique, voire comptable. Les collectivités lui préfèrent « optimisation des missions et des moyens » ou « optimisation de l’utilisation des deniers publics », avec l'idée de faire plus avec autant ou autant avec moins. Cinq grands leviers sont activés très concrètement du côté des dépenses : la gestion des ressources humaines en lien avec l'organisation des services, l'optimisation de la politique d'investissement, la remise en cause des modes de gestion, la recherche d'économies sur le fonctionnement courant,
modes de gestion, la recherche d'économies sur le fonctionnement courant, la politique de subventionnement et d’aides aux satellites et partenaires. Les démarches d'optimisation de la gestion locale ne concernent pas seulement les dépenses, les collectivités s'interrogent à cette occasion sur les financements de leurs politiques. Des leviers existent aussi du côté des recettes. Citons à titre d'exemples : la révision de la politique de tarification des services et équipements publics, la recherche d'un meilleur rendement de la fiscalité locale, la gestion active du patrimoine immobilier, la mobilisation de nouveaux financements. De véritables stratégies et outils sont mis en place par
De véritables stratégies et outils sont mis en place par les collectivités, pour porter et piloter ces démarches d'optimisation des moyens et missions. Citons à titre d'exemple, l’évaluation des politiques publiques qui entre enfin dans les pratiques, le contrôle interne et la maîtrise des risques, le contrôle des organismes satellites, le contrôle de gestion, le pilotage de la masse salariale, la programmation pluriannuelle des investissements, la professionnalisation de l'achat public, l'analyse comparée des modes de gestion, l’ingénierie financière et fiscale, le recours à des conventions d'objectifs et de moyens, le pilotage stratégique, la mutualisation des moyens, etc. Des systèmes de