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fois des colonies très nombreuses, formées 45 fois par des bacilles longs ou moyens, 2 fois seulement par le bacille court; 28 fois les colonies étaient peu nombreuses et formées, 13 fois, par le bacille court; 55 fois les colonies étaient assez nombreuses avec bacilles moyens ou longs. Au point de vue bactériologique, 45, au moins, de ces angines s'annonçaient comme très graves. Les enfants ont été amenés à des époques diverses de la maladie, souvent très difficiles à déterminer. Sur ce point les assertions des parents méritent bien peu de créance : ils vous affirment que leur enfant n'est
de créance : ils vous affirment que leur enfant n'est malade que depuis la veille, et déjà les fausses membranes sont très étendues et l'état général déplorable. Souvent aussi, les médecins qui envoient les enfants à l'hôpital n'ont pas reconnu, au début, l'angine diphtérique : ils pensaient avoir affaire à une angine simple, et ils ne font dater la diphtérie que du moment où les fausses membranes sont devenues envahissantes et l'état général mauvais. Aussi n'essayerons-nous pas de classer les enfants d'après le jour de la maladie où le traitement a été entrepris. Les quantités de sérum injectées ont varié
a été entrepris. Les quantités de sérum injectées ont varié entre 20 c. c. et 85 c. c. État général. — L'état général des enfants traités par le sérum s'améliore très vite, à moins qu'ils ne soient venus à une période trop avancée de l'affection. On peut dire que l'aspect de la plupart des malades est tout à fait différent de ce qu'il était autrefois; on ne voit presque plus dans les salles de ces figures pâles et plombées; elles restent au contraire rosées, et l'attitude des enfants est plus vive et plus gaie. Les complications qui suivent la diphtérie
vive et plus gaie. Les complications qui suivent la diphtérie sont aussi plus rares, nous en avons déjà parlé. L'appétit revient vite et l'amaigrissement est peu prononcé. La durée du séjour à l'hôpital est notablement diminuée. Fausses membranes. — L'effet du sérum sur la lésion locale est des plus manifestes : les fausses membranes cessent d'augmenter dans les 24 heures qui suivent la première injection; elles se détachent en général, après 36 à 48 heures; au plus tard le troisième jour. Dans 7 cas seulement, elles ont persisté plus longtemps; une fois elles n'ont cessé de se reproduire que le
une fois elles n'ont cessé de se reproduire que le dixième jour. Le bacille diphtérique disparaît de la gorge en même temps que les fausses membranes, les ensemencements ont cessé de donner des colonies diphtériques (sauf quelques exceptions) du 3ème au 5ème jour. Dans les cas où les fausses membranes ont été tenaces, les ensemencements successifs donnaient des colonies de moins en moins nombreuses, mais formées de bacilles virulents. Les dernières prises de semence fournissaient surtout des colonies de cocci qui remplaçaient celles du bacille spécifique. Ganglions. — Les ganglions cervicaux sont toujours engorgés, mais le tissu cellulaire n'est presque
cervicaux sont toujours engorgés, mais le tissu cellulaire n'est presque jamais empâté autour d'eux. Ils restent appréciables au toucher pendant longtemps. Température. — La température s'abaisse promptement sous l'action du sérum. Dans les angines les moins gravées, la chute se produit souvent dès le lendemain de la première injection; elle ne se fait guère attendre au-delà du second jour. Cette fébriculence est brusque, et sur les tracés elle est indiquée par une ligne descendante, presque verticale, comme si la maladie avait été arrêtée tout d'un coup. Jamais, avant le traitement, nous n'avions observé de ces chutes soudaines de température, qui
nous n'avions observé de ces chutes soudaines de température, qui sont d'un excellent pronostic. Une première injection de sérum ne suffit pas à abaisser la température des malades atteints d'angines graves : la fièvre ne commence qu'après la 2e ou 3e dose et se fait en lysis. Tant que la courbe de température n'est pas au-dessous de 38°, on ne peut pas considérer la guérison comme complète : il est prudent de la précipiter par des injections supplémentaires. Pouls. — Le pouls bat environ 120 fois par minute dans les cas bénins, 140 fois et plus dans les cas graves.
cas bénins, 140 fois et plus dans les cas graves. Le sérum agit sur le pouls plus tardivement que sur la température. Celle-ci a déjà baissé que le pouls reste fréquent encore pendant 2 ou 3 jours. Dans les angines sévères, à la suite des injections répétées de sérum, le nombre des pulsations diminue, mais seulement pour un temps, il remonte vers 120 et s'y maintient pendant quelques jours avant de tomber au chiffre habituel. Jamais le pouls ne redevient normal avant la température. Depuis l'usage du sérum, nous n'observons plus, pendant la convalescence, ces irrégularités du pouls qui étaient
plus, pendant la convalescence, ces irrégularités du pouls qui étaient la règle autrefois. Respiration. — Au début de l'angine diphtérique, le rythme respiratoire n'est guère modifié, excepté chez les très jeunes enfants, où il est accéléré. 56 de nos malades ont eu des troubles laryngés qui faisaient craindre le croup; 31 avaient de la toux rauque, 25 avaient en outre la voix éteinte et du tirage. Beaucoup d'entre eux ont évité la trachéotomie grâce au sérum; mais c'est là un point important sur lequel nous reviendrons à propos des croups non opérés. Albuminurie. — MM. Martin et Chaillou ont trouvé
non opérés. Albuminurie. — MM. Martin et Chaillou ont trouvé qu'un tiers seulement des enfants atteints d'angine diphtérique n'étaient pas albuminuriques, les deux tiers avaient de l'albuminurie précoce ou tardive. Sur 120 enfants traités par le sérum, 54 n'ont pas eu d'albuminurie, 12 ont été albuminuriques un seul jour; 54 avaient les urines albuminuriques. La persistance et l'abondance de l'albumine a été notée seulement dans quelques cas les plus graves. Il est donc certain que le sérum empêche l'action de la toxine sur les reins et diminue considérablement l'albuminurie. Complications. — 8 enfants ont eu de la diphtérie nasale, avec
— 8 enfants ont eu de la diphtérie nasale, avec jetage. Ils étaient entrés tardivement, 2 sont morts. La rougeole accompagnait l'angine diphtérique chez 8 malades : on sait combien cette association de la rougeole et de la diphtérie est regardée comme grave, cependant nous n'avons eu qu'un seul décès. Un enfant, en dehors des 8 précédents, mérite d'être cité à part. Il était âgé de cinq ans ; il a eu d'abord, chez ses parents, la rougeole, puis de la broncho-pneumonie, il est entré à l'hôpital avec la scarlatine accompagnée de diphtérie. Il a guéri, malgré toutes ces maladies
accompagnée de diphtérie. Il a guéri, malgré toutes ces maladies superposées. La diphtérie a été compliquée de scarlatine dans 5 cas : tous ont guéri. Cinq fois, on a noté des éruptions polymorphes apparaissant à des moments variables, sans élévation de température : elles se sont effacées sans troubler la convalescence. Deux fois, après une éruption d'urticaire, il y a eu menace de suppuration des ganglions cervicaux. Mortalité. — Les statistiques de MM. Martin et Chaillou permettent d'établir avec exactitude la mortalité des angines diphtériques pures; sur 96 enfants observés par eux en 1891 et 1892, il y a eu
par eux en 1891 et 1892, il y a eu 38 décès, soit une mortalité de 41 %. Sur 120 angines diphtériques pures traitées par le sérum il y a eu 9 décès. Mortalité 7,5 %. Parmi les 9 enfants qui ont succombé, 7 ont séjourné moins de 24 heures à l'hôpital, ils ne peuvent être comptés comme des insuccès pour la méthode, puisqu'ils n'ont vécu que quelques heures après l'injection; si nous les défalquons des chiffres précédents, nous obtenons les résultats suivants : 113 angines, 2 morts. Mortalité 1,7 %. L'un de ces 2 malades, morts malgré le sérum,
%. L'un de ces 2 malades, morts malgré le sérum, est le n° 43, entré au 4e jour de la maladie, avec teint plombé, jetage, épistaxis, hémorrhagies de la conjonctive et purpura. Il est resté 6 jours dans la salle, a reçu 70 c. c. de sérum, et s'est éteint après un abaissement de la température et une chute brusque de pouls de 170 à 80. A l'autopsie, on a trouvé de la péritonite tuberculeuse, de la dégénérescence amyloïde des reins et du foie, un mal de Pott avec abcès dans la gaine du psoas gauche. Les poumons étaient sains.
dans la gaine du psoas gauche. Les poumons étaient sains. L'autre enfant (n° 197) avait une angine bénigne; le 2e jour de son entrée, la rougeole s'est déclarée, sa température s'est maintenue entre 39° et 40°. Le 8e jour, il s'est formé un abcès du cou avec sphacèle. L'enfant mourut avec des saignements de nez, de la diarrhée sanguinolente et de la broncho-pneumonie. De tout ce qui précède, nous croyons que l'on peut conclure que toute angine diphtérique pure guérira si elle est traitée, à temps, par le sérum. B. Angines diphtériques à associations. — Les angines diphtériques sont dites
Angines diphtériques à associations. — Les angines diphtériques sont dites à associations, lorsque l'ensemencement des fausses membranes sur sérum donne, avec les colonies du bacille spécifique, des colonies assez nombreuses d'autres bactéries. Toutes ces associations ne sont pas également graves ; nous distinguerons : 1° les associations avec un petit coccus, assez fréquent dans les angines, que nous désignons sous le nom de coccus de Brisson, parce qu'il a été fourni d'abord à MM. Roux et Yersin, puis à M. Martin par un enfant du nom de Brisson; 2° les associations avec les staphylocoques pyogènes; 3° les associations avec les
associations avec les staphylocoques pyogènes; 3° les associations avec les streptocoques. Ces trois divisions correspondent à des types cliniques bien tranchés. 1° Association avec le petit coccus. 9 cas, pas de décès. Les associations de ce coccus avec la diphtérie sont toujours bénignes : le sérum n'a fait que hâter la guérison, il a été injecté à la dose de 20 c. à 40 c. c. ; une seule fois on en a donné 60 c. c; 6 fois les petits malades avaient de la toux rauque avec du tirage, car les angines où se trouve ce petit coccus ont
car les angines où se trouve ce petit coccus ont une tendance à s'étendre au larynx. L'albuminurie n'a existé que 2 fois. Comme complications notons une rougeole, survenue le 16e jour du séjour à l'hôpital, et 2 éruptions sclératique, sans fièvre, apparues pendant la convalescence. 2° Association avec les staphylocoques pyogènes.—Ces angines sont plus graves que les précédentes. Nous en avons observé 5, toutes ont guéri. Leur durée est plus longue que celle des angines pures, les quantités de sérum employées ont varié de 30 c. c. à 50 c. c. SERUM-THERAPIE DE LA DIPHTÉRIE. 651 La température est toujours
c. SERUM-THERAPIE DE LA DIPHTÉRIE. 651 La température est toujours élevée; 3 fois elle dépassait 39,5; le sérum a amené une chute rapide. Le nombre des pulsations, d'abord très augmenté, revient assez vite au chiffre ordinaire. Quand il y a des staphylocoques dans les fausses membranes diphtériques, les troubles respiratoires sont fréquents, avec tendance à la broncho-pneumonie; chez nos malades, ils ont disparu rapidement. 3 enfants ont eu de la toux rauque, 2 du tirage. L'albuminurie a été notée dans 4 cas sur 5. Comme complications, citons une scarlatine concomitante à la diphtérie; une rhinite rebelle qui durait depuis un
à la diphtérie; une rhinite rebelle qui durait depuis un mois lorsque l'enfant est entré dans les salles. 3° Association avec les streptocoques. — De toutes, ce sont les plus graves. MM. Martin et Chaillou en ont étudié 24 cas qui leur ont donné 21 morts, soit 87 0/0. Nous en avons traité 35 par le sérum, 12 ont succombé, soit une mortalité de 34,2 0/0. Quatre enfants sont morts moins de 24 heures après leur entrée ; si on les retranche, il reste 31 cas avec 8 morts, soit 25,8 0/0. Dans ces diphtéries compliquées par les streptocoques il
25,8 0/0. Dans ces diphtéries compliquées par les streptocoques il faut donner davantage de sérum, surtout au début, et prolonger les injections; les quantités employées ont varié de 20 c. c. à 75 c. c. La durée de la maladie est plus longue, les enfants qui guérissent restent au moins 15 jours à l'hôpital. Avec l'emploi du sérum, les symptômes généraux, toujours si graves dans ces formes, ont été notablement atténués, la pâleur de la face était moins fréquente et moins prononcée. Les fausses membranes, constamment abondantes et grisâtres, se détachent plus facilement, les ganglions, presque toujours gros, cessent d'augmenter
détachent plus facilement, les ganglions, presque toujours gros, cessent d'augmenter de volume si les injections sont suffisantes ; 9 fois ils étaient empâtés et énormes. La température est élevée : 26 fois au-dessus de 39°, 9 fois au-dessus de 38°. Le sérum n'amène pas ici de ces chutes brusques que nous signalions dans les angines pures : les défervescences rapides sont très rares (3 fois). Lorsque la guérison survient, la décroissance de la température se fait en lysis. Le pouls bat entre 120 et 140 fois à la minute ; 4 fois seulement le nombre des pulsations était inférieur à
4 fois seulement le nombre des pulsations était inférieur à 120. Dans les deux premiers jours du traitement, si la maladie doit se terminer favorablement, le pouls tombe à 120 et se maintient à cette fréquence pendant assez longtemps. 652 ANNALES DE L'INSTITUT PASTEUR. L'albuminurie était notable chez 18 malades, elle manquait chez 7 autres, et n'a pu être constatée chez 10 enfants trop jeunes pour qu'on ait recueilli de leurs urines. La respiration a été fréquente dans 7 cas (au-dessus de 40) et 2 fois, où elle dépassait 50 à la minute, on a craint de la broncho-pneumonie. Parmi
à la minute, on a craint de la broncho-pneumonie. Parmi les complications nous devons signaler : anasarque 1 fois ; vomissement 5 fois ; adénite suppurée 2 fois ; conjonctivite 2 fois, éruptions polymorphes 4 fois; rougeole 7 fois; scarlatine 2 fois. L'autopsie de 10 des enfants qui ont succombé a pu être faite; elle a montré : 4 fois de la broncho-pneumonie; 1 fois de la bronchite pseudo-membraneuse; 1 fois des suppurations multiples, suite de scarlatine ; 1 fois une infection généralisée avec streptocoques dans la rate ; 2 fois l'angine infectieuse a amené la mort en moins de
fois l'angine infectieuse a amené la mort en moins de 24 heures; 1 fois elle a déterminé la mort subite. En résumé: sur 169 angines diphtériques, traitées par le sérum, la mortalité a été de 21 ; soit 12,4 0/0. Angines diphtériques pures . . . 120 Morts 9 mortalité 7.5 0/0. Déduction de 7 enfants ayant séjourné moins de 24 heures 113 Morts 2 mortalité 1.7 0/0. à l'hôpital Angines avec associations . . 49 Morts 12 mortalité 24.2 0/0. Déduction de 4 enfants ayant i séjourné moins de 24 heures ' 45 Morts 8 mortalité 17.7 0/0. à
24 heures ' 45 Morts 8 mortalité 17.7 0/0. à l'hôpital. . ". Associations avec le petit coccus. 9 Morts 0 Associations avec les staphylocoques 5 Morts 0 Associations avec les streptocoques 35 Morts 12 mortalité 34. 2 0/0. Déduction faite de 1 enfants J ayant séjourné moins de 24 heures à l'hôpital 1 31 Morts 8 mortalité 28. 8 0/0. CROUPS Nous les distinguons en Croups opérés et Croups non opérés. 1° Croups non opérés. — Des enfants sont parfois conduits au service de la diphtérie, parce qu'ils ont la toux rauque, la voix éteinte et même du tirage;
la toux rauque, la voix éteinte et même du tirage; point de fausse membrane dans la gorge ; cependant, leur mucus pharyngien, ensemencé sur SÉRUM-THERAPIE DE LA DIPHTÉRIE. 653 sérum, donne de nombreuses colonies du bacille de Klebs-Löffler. Ces enfants ont un croup diphtérique d'emblée. Leurs troubles laryngés peuvent ne pas s'aggraver et ils échappent à la trachéotomie. 10 enfants rentrent dans cette catégorie, un seul est mort. L'ensemencement du mucus pharyngien a donné 4 fois du bacille diphtérique pur, 3 fois du bacille diphtérique et du petit coccus, 3 fois du bacille diphtérique et des streptocoques. L'enfant qui a
fois du bacille diphtérique et des streptocoques. L'enfant qui a succombé était parmi ces derniers, il venait d'avoir la rougeole, et il est mort avec de la broncho-pneumonie et une pleurésie purulente à streptocoques. Deux autres enfants de ce groupe sont les seuls qui aient eu de l'albumine. Il n'y a rien à dire de particulier sur les croupes non opérés, si ce n'est qu'ils guérissent facilement avec le sérum, qui, donné à dose suffisante, arrête les troubles laryngés, d'ordinaire en moins de 3 jours. Plusieurs de ces enfants ont rejeté des fausses membranes considérables. La dose moyenne de sérum
rejeté des fausses membranes considérables. La dose moyenne de sérum employée a été de 35 cc. Croups opérés. — 121 cas, 56 décès, mortalité 46 0/0. Les statistiques antérieures de M. Martin et de MM. Martin, et Chaillou établies, dans le même service, sur des croupes reconnus diphtériques à l'examen bactériologique, donnent une mortalité de 68 0/0 et de 67 0/0. Pour l'étude il faut distinguer les croupes diphtériques purs, des croupes à associations. Leur gravité est bien différente. Croups opérés diphtériques purs. — 49 cas, 15 décès, mortalité 30,9 0/0. 40 fois, l'ensemencement a donné de très nombreuses colonies,
0/0. 40 fois, l'ensemencement a donné de très nombreuses colonies, 9 fois des colonies peu abondantes; elles étaient formées par des bacilles longs, excepté dans 2 cas, où ils appartenaient à la variété courte. La presque totalité de ces malades étaient gravement atteints, aussi tous les symptômes que nous avons décrits dans les angines se retrouvent-ils ici aggravés. La quantité de sérum nécessaire au traitement est naturellement plus forte : nous en avons injecté 60 c. c. en moyenne; 1 fois nous avons été jusqu'à 205 cc. chez un enfant du poids de 15 kilogrammes, pris de rougeole après sa
du poids de 15 kilogrammes, pris de rougeole après sa diphtérie, et qui, véritablement, a lutté avec ténacité pendant 30 jours contre la mort. Les bacilles diphtériques persistent plus longtemps dans la trachée que dans la bouche; on en trouve dans les mucosités trachéales, chez les enfants qui succombent, même après plusieurs jours de traitement, surtout au niveau de l'ulcération que produit trop souvent le frottement du bec de la canule. La température est presque toujours au-dessus de 39° après l'opération (45 fois) et les injections de sérum produisent rarement une chute brusque (4 fois), mais une descente en lysis
une chute brusque (4 fois), mais une descente en lysis avec des irrégularités. Le pouls reste au-dessus de 140 dans quelques cas (8 fois) et le plus souvent entre 120 et 140. Il ne revient à la normale que beaucoup après la température. La respiration est surtout importante à observer, car, après la trachéotomie, les complications pulmonaires ne sont malheureusement pas rares. Quand les mouvements respiratoires dépassent 50 par minute, la situation devient très grave; 11 malades ont atteint ce chiffre, 8 sont morts. Il est de règle que l'albuminurie soit notable et prolongée. Un bon traitement par le sérum,
soit notable et prolongée. Un bon traitement par le sérum, c'est qu'il fait détacher promptement les fausses membranes trachéales. Cesdites sont rejetées plus facilement, et quelquefois par grands lambeaux. La trachée et le larynx devenant libres beaucoup plus tôt, on peut enlever la canule après peu de jours; souvent nous l'avons supprimée le troisième jour. Il ne faut pas hésiter à tenter l'enlèvement précoce du tube, quitte à le remettre si l'enfant ne peut s'en passer. Pour nous, depuis l'usage du sérum, enlever la canule aussitôt que possible est une règle : on ferme ainsi une porte ouverte à l'infection
règle : on ferme ainsi une porte ouverte à l'infection pulmonaire. Parmi les complications nous avons eu : 3 scarlatines; 8 rougeoles souvent prises dans le service, car elles se déclarent du 14e au 16e jour après l'entrée dans les salles; un des enfants a eu la scarlatine d'abord, la rougeole ensuite, il a guéri. Nous avons noté 11 éruptions polymorphes. Les 15 décès que nous avons signalés sont dus : 4 à des diphtéries toxiques (24 heures et 26 heures après l'entrée dans les salles); 2 à la bronchite pseudo-membraneuse, contre laquelle le sérum restera impuissant, car il ne
pseudo-membraneuse, contre laquelle le sérum restera impuissant, car il ne peut empêcher les fausses membranes d'obturer les bronches; 2 décès ont été causés par les suites opératoires (syncope pendant l'opération et hémorragie post-opératoire). La tuberculose a été rencontrée deux fois (adénopathie trachéobronchique et méningite). Une mort est survenue à la suite d'une scarlatine; une autre après une rougeole, alors que la diphtérie était guérie. Un abcès développé au-devant de la trachée a été suivi, chez un enfant, de médiastinite suppurée. Enfin, une bronchite capillaire a emporté un de nos malades et la gangrène pulmonaire en a fait périr un autre.
et la gangrène pulmonaire en a fait périr un autre. Si nous retranchons les 4 cas où la mort est survenue moins de 24 heures après le début du traitement, il nous reste pour les croupes diphtériques purs opérés 45 cas avec 11 morts, soit 24,4 0/0. Croups diphtériques opérés à associations. — Dans les croupes nous reconnaîtrons les mêmes associations que dans les angines. 1° Association avec le petit coccus. — 9 cas, 1 mort. Nous avons vu pour les angines que l'association du bacille diphtérique avec le petit coccus était bénigne : il en est de même encore
coccus était bénigne : il en est de même encore pour les croupes. Le seul décès que nous enregistrons sur 9 cas est dû à une broncho-pneumonie consécutive à la trachéotomie et jointe à une diarrhée verte. La durée de la maladie est assez longue (15 à 18 jours). La température et le pouls sont souvent très élevés au début ; température au-dessus de 39°; pouls, 140 à 160; mais, sous l'influence du sérum, la défervescence se fait d'ordinaire en lysis et le pouls se rapproche de la normale. La quantité de sérum employée a été en moyenne un peu
quantité de sérum employée a été en moyenne un peu supérieure à 50 c. c. Complications, 2 rougeoles, 1 adénite suppurée. 2° Association à staphylocoques. — 11 cas, 7 morts, mortalité 63 0/0. L'association des staphylocoques au bacille diphtérique ne nous a pas donné de morts dans les cas d'angine, elle se montre très meurtrière dans les cas de croup, à cause des complications pulmonaires qu'elle cause et contre lesquelles le sérum est impuissant. Les fausses membranes sont étendues et pulsatées, les ganglions gros, la température élevée toujours au-dessus de 39°, le pouls bat plus de 40 fois par minute.
39°, le pouls bat plus de 40 fois par minute. La respiration est surtout à surveiller : dans tous les cas mortels, sauf dans un cas, elle dépassait 60 à la minute, manifestant ainsi l'invasion du poumon. L'albuminurie n'a manqué qu'une fois, chez un enfant qui a succombé le lendemain de son arrivée. La quantité de sérum employée a été en moyenne de 60 cc. Comme complications, relevons 3 rougeoles. Les décès ont été causés 3 fois par la bronchite pseudo-membraneuse ; 4 fois par la broncho-pneumonie. En outre, 2 de ces enfants étaient tuberculeux. Si nous faisons la correction
de ces enfants étaient tuberculeux. Si nous faisons la correction des chiffres en retranchant 3 enfants, morts moins de 24 heures après leur entrée, nous avons : 8 cas, 4 morts, soit 50 %. 3° Association à streptocoques. — 52 cas, morts 33, mortalité 63 %. Ces associations à streptocoques sont les plus redoutables de toutes. L'expérience nous a montré que les lapins inoculés dans la trachée, avec un mélange de diphtérie et de streptocoques, mouraient, malgré le sérum, à moins que celui-ci ne soit injecté à hautes doses et peu de temps après l'inoculation. On voit combien la clinique