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escaliers, je commence ordinairement par faire construire un petit escabeau double à deux ou trois marches, sur lequel le malade s'exerce lui-même dans son appartement. Je termine le traitement si possible par quelques promenades dans les jardins et voies publiques pour encourager le malade et lui inspirer du calme et de la confiance en lui-même dans les conditions les moins favorables pour la régularité et la correction de ses mouvements (on sait combien les ataxiques sont troublés et perdent facilement l'équilibre quand ils se sentent observés et surtout quand ils ont peur d'être bousculés par les passants). L'ataxie des membres
ont peur d'être bousculés par les passants). L'ataxie des membres supérieurs est beaucoup plus difficile à soigner que celle des jambes, car les mouvements des mains et des doigts sont incomparablement plus fins et délicats que ceux des jambes. Néanmoins on peut bien réussir à atténuer les désordres de la motilité par le même système d'exercices méthodiques, c'est-à-dire en commençant par des mouvements simples et combinés des doigts, des poignets, etc., et en terminant par des mouvements coordonnés de plus en plus compliqués, tels que la préhension des objets menus, le dessin et l'écriture au crayon et à la plume,
le dessin et l'écriture au crayon et à la plume, etc. Il faut surtout habituer les malades à vaincre la sensation tellement pénible d'engourdissement des bouts de doigts et à se servir dans la préhension des objets des phalanges terminales (c'est-à-dire justement des bouts de doigts engourdis). Telles sont, Messieurs, les lignes principales du nouveau traitement de l'ataxie tabétique. Vous voyez que c'est là un traitement de longue haleine, exigeant beaucoup de persévérance de la part du médecin et encore plus de patience et d'activité de la part du malade. Les séances de cette gymnastique rationnelle doivent être renouvelées tous
Les séances de cette gymnastique rationnelle doivent être renouvelées tous les jours si possible, durant 1/2 h. -1 h. et le traitement doit durer plusieurs semaines, parfois même plusieurs mois (6 semaines, 2 mois en moyenne.) Les effets immédiats du traitement consistent naturellement tout d'abord dans une amélioration parfois très considérable du phénomène ataxie. Tel malade qui marchait péniblement, s'appuyant sur une ou deux cannes, qui ne pouvait plus circuler dans l'obscurité, qui avait des effondrements fréquents des jambes, etc., finit par marcher d'une allure beaucoup plus dégagée, ne craignant pas de traverser les rues, marchant assez bien sur le
pas de traverser les rues, marchant assez bien sur le parquet ciré, pouvant se tenir un peu droit les yeux fermés. Même les vieux ataxiques, qui ne pouvaient plus se tenir debout et restaient cloués au lit ou dans leur fauteuil, sont susceptibles d'être mis sur pied et de marcher d'une façon assez convenable. C'est vous dire que le traitement s'adresse même aux malades parvenus à la dernière période de la maladie, à la période paralytique. Inutile d'expliquer que le traitement améliore, mais ne guérissure pas complètement l'ataxie. Les effets du traitement sont durables, c'est-à-dire que l'amélioration une fois obtenue
du traitement sont durables, c'est-à-dire que l'amélioration une fois obtenue persiste pendant des années, à condition que les malades continuent à s'entraîner et à répéter, le plus souvent possible, les principaux exercices appris pendant le traitement. Parmi les effets immédiats du traitement, je range aussi l'amélioration constante, mais variable comme intensité, de la sensibilité profonde et parfois même de la sensibilité cutanée. Les malades commencent à sentir leurs jambes dans le lit (ils les perdaient avant le traitement), ils se rendent mieux compte de leurs contractions musculaires, déterminent mieux la position de leurs membres dans l'espace, perdent la sensation du
position de leurs membres dans l'espace, perdent la sensation du coton sous les plantes et les engourdissements des bouts de doigts ; ils sentent mieux le sol. Le signe de Romberg s'atténue. Non moins remarquable est l'effet du traitement sur l'état mental du malade. N'oublions pas que l'ataxie est le symptôme qui désole le plus le tabétique, qui le rend infirme et le cachectise. Le rendre maître de ses mouvements, lui montrer l'efficacité d'une lutte active avec cette maladie qu'il croyait fatalement progressive, c'est lui rendre la vie et ressusciter ses espérances. Aussi voit-on ces malades souvent changer de caractère,
ses espérances. Aussi voit-on ces malades souvent changer de caractère, devenir plus gais, plus actifs. Ils ont bonne mine et engraissent facilement. Les douleurs fulgurantes, et même les troubles de la vessie, s'atténuent parfois. Bref, le traitement peut avoir un retentissement sur tout l'état général du malade. Les conditions les plus favorables au succès du traitement sont les suivantes : 1° Evolution plus ou moins lente de la maladie. Les formes à marche rapide et maligne, avec prédominance de phénomènes d'excitation (douleurs fulgurantes, paresthésies musculaires, et surtout crises viscérales) présentent une contre-indication formelle au traitement d'entraînement. 2° Etat satisfaisant de
une contre-indication formelle au traitement d'entraînement. 2° Etat satisfaisant de la nutrition générale. Les malades épuisés par les souffrances et par des crises gastriques ou par des maladies intercurrentes, etc., ont besoin d'une cure préalable, destinée à relever leurs forces déchues (suralimentation, cure d'air, hydrothérapie prudente), et en tout cas les premières séances d'exercices doivent être courtes et pas fatigantes. 3° Etat satisfaisant de la vue. Il est bien entendu que les tabétiques aveugles ne peuvent guère compter sur une amélioration de leur incoordination. (Du reste, les incoordinés aveugles sont excessivement rares.) 4° Le malade doit être doué d'une certaine
excessivement rares.) 4° Le malade doit être doué d'une certaine dose d'intelligence et d'élan moral. Ceci est une des conditions capitales de la réussite. Un malade intelligent et énergique, qui saisit et retient facilement ce qu'on lui a enseigné, qui travaille activement et sait vaincre ses appréhensions, peut arriver très rapidement à recouvrer ses forces et ses mouvements, même s'il a déjà perdu en grande partie l'usage de ses membres. Par contre, les malades neurasthéniques, privés de volonté, incapables d'un effort intellectuel prolongé, se prêtant au traitement passivement et sans entrain, sont de très mauvais élèves qui apprennent lentement et
entrain, sont de très mauvais élèves qui apprennent lentement et difficilement. Du reste, le traitement est tellement rationnel que les malades les plus découragés finissent par se laisser entraîner, pourvu que de son côté le médecin persiste dans sa besogne avec patience et énergie. 5° La perte de la sensibilité cutanée et profonde ne doit pas être absolue. Cependant l'anesthésie, même complète, n'est pas une contre-indication, car l'expérience clinique démontre que l'ataxie n'est pas strictement proportionnelle au degré de l'anesthésie. 6° Absence d'arthropathies et de fractures spontanées et récentes. 7° Enfin, je tiens à répéter, comme conclusion principale, que le
Enfin, je tiens à répéter, comme conclusion principale, que le succès du traitement n'est pas du tout proportionnel au degré de l'incoordination elle-même, c'est-à-dire qu'il ne faut pas s'imaginer que les cas les plus faciles à traiter soient ceux où les malades sont à peine entrés dans la période ataxique. Au contraire, comme je viens de le dire plus haut, on peut obtenir des améliorations remarquables, même chez des malades qui sont déjà ataxiques depuis de longues années, même chez ceux qui ont perdu tout usage de leurs membres et restent confinés au lit dans une impotence plus ou moins
restent confinés au lit dans une impotence plus ou moins absolue. Permettez-moi, Messieurs, de terminer par quelques mots d'historique et par un court résumé de ma petite statistique personnelle. Les premiers essais thérapeutiques de ce genre ont été faits par le Dr Fraenkel (de Suisse), qui s'est particulièrement attaché au traitement de l'ataxie des membres supérieurs. Le Dr Hirschberg a ensuite publié (en 1893) deux cas d'ataxie des jambes améliorés par des exercices rationnels dont il donne un très court aperçu schématique. Plus tard, en 1895, le professeur Bechterew et son assistant, le Dr Ostantow, ont appliqué ce traitement avec
son assistant, le Dr Ostantow, ont appliqué ce traitement avec succès à quelques malades de la clinique des maladies nerveuses de Saint-Pétersbourg (Académie militaire). Personnellement, je m'occupe de cette méthode très activement depuis la fin de 1893, et j'ai appliqué le traitement systématiquement dans 12 cas d'ataxie locomotrice. Sur ce nombre je n'ai eu qu'un seul insuccès complet, justement dans un cas où il s'agissait d'un tabes malin à marche progressive très rapide. Le malade était constamment en proie aux paresthésies pénibles, aux douleurs violentes, crises intestinales; rectales et laryngées et pendant que je m'efforçais à corriger l'ataxie énorme des
et pendant que je m'efforçais à corriger l'ataxie énorme des jambes il devenait à vue d'œil de plus en plus ataxique des mains; J'ai eu à enregistrer ensuite deux succès relatifs (c'est-à-dire une amélioration plus ou moins légère) et notamment : 1° Dans un cas où il s'agissait d'un malade (un confrère) profondément neurasthénique et anémique; incapable de toute lueur d'initiative. Les conditions du traitement ont du reste été peu satisfaisantes et le traitement lui-même pas très régulier. 2° Dans un autre cas concernant un malade épuisé et rendu à l'état de squelette par des crises gastriques d'une violence extrême
l'état de squelette par des crises gastriques d'une violence extrême et très mal soignées par des doses énormes de quinine (les médecins croyaient à une affection stomacale d'origine paludéenne) Par contre, je dois mettre à l'actif de la méthode un succès bien que relatif, mais ayant trait à un cas très grave d'ataxie compliquée de paraplégie (flasque). Le malade qui se traînait lourdement au bras de son domestique et avait une démarche ataxo-paraplégique très prononcée, est devenu capable de franchir seul, s'appuyant seulement sur sa canne, des distances de 300 mètres, pouvait lever ses jambes assez haut pour monter dans
mètres, pouvait lever ses jambes assez haut pour monter dans sa voiture et dans les escaliers, et cela au bout de 3 semaines d'exercices seulement. Les autres 8 malades ont été plus ou moins considérablement améliorés au bout d'un temps variable (3 semaines, 2 mois) de traitement. Les observations détaillées de tous ces malades trouveront leur place ailleurs dans un travail qui sera publié prochainement. Je noterai seulement, en attendant, le cas d'un malade, qui, depuis 2 ans était rendu à l'état d'une masse presque inerte, cloué au lit, incapable, non seulement de marcher et de se tenir debout, mais
non seulement de marcher et de se tenir debout, mais même de se tenir droit dans son fauteuil, et qui, au bout de 6 semaines du traitement, pouvait déjà monter et descendre les escaliers, bien que péniblement, et faire une centaine de pas, appuyé sur le bras de quelqu'un. C'est dans cet état qu'il a été obligé d'interrompre momentanément le traitement pour des raisons de famille. Je mentionnerai encore le cas d'une malade âgée de 39 ans, qui depuis 3-4 ans marchait très péniblement et ne sortait presque plus de peur de descendre les escaliers, et qui, actuellement (au bout
peur de descendre les escaliers, et qui, actuellement (au bout de deux mois de traitement) a une démarche très dégagée, circule librement dans la rue sans regarder les pieds, a repris la vie active d'autrefois (va au théâtre, dans le monde, etc.). Elle a même récemment fait un tour de polka avec son mari. Le diagnostic du tabès dans ce cas a été fait il y a 14 ans par M. Charcot et tout récemment par M. Déjerine. M. A. VERDIER — En 1894-1895, j'ai suivi très assidûment pendant plusieurs mois, dans le service du professeur Raymond à la Salpêtrière,
mois, dans le service du professeur Raymond à la Salpêtrière, le traitement de l'ataxie locomotrice par la rééducation des mouvements imaginé par Frenxel et pratiqué par lui-même à cet hôpital. Je dois dire que les résultats obtenus sont très remarquables. Après l'avoir bien étudié, connaissant bien les indications et les contre-indications de ce nouveau système thérapeutique, je m'en suis servi moi-même; j'ai pu ainsi traiter trois cas, dont deux en ville et un à l'hôpital Saint-Antoine dans le service du professeur G. Hayem, et cela à la grande satisfaction des malades. Celui de l'hôpital était grave : l'incoordination portait sur
malades. Celui de l'hôpital était grave : l'incoordination portait sur les membres thoraciques et les membres inférieurs. J'avais une très grande difficulté à me faire comprendre par ce malade qui, Russe d'origine, ne parlait pas la langue française; j'eus recours à son voisin de lit qui lui expliquait en allemand ce que je voulais lui faire faire. Au bout de trois mois de traitement et malgré une crise viscérale très violente qui m'obligea de suspendre momentanément les séances d'exercice, le malade pouvait faire trois fois le tour de la salle sans trébucher et marchait presque correctement; il portait également avec
sans trébucher et marchait presque correctement; il portait également avec assez de facilité son verre à la bouche. Malheureusement il quitta subitement l'hôpital et je ne l'ai plus revu; mais il était très sensiblement amélioré, au grand étonnement de tous les malades qui avaient suivi avec le plus grand intérêt le traitement institué. J'ajouterai, pour compléter les notes bibliographiques de notre confrère le Dr Raïchline, que M. le professeur Raymond a fait en février dernier toute une leçon très importante sur le traitement de l'incoordination des ataxiques par la méthode Frenxel, leçon qui a été des plus intéressantes et qui
Frenxel, leçon qui a été des plus intéressantes et qui a porté principalement sur les indications, les contre-indications de ce traitement et sur les résultats obtenus: il a donné ensuite la parole à M. Frenxel, qui a montré sur un malade la gradation des mouvements à faire exécuter et nous a présenté les différents appareils dont il se sert. En résumé, ce traitement rend les plus grands services aux ataxiques; il remonte leur moral et leur rend possible la vie des relations, mais il doit être fait avec beaucoup de douceur, de patience et de persévérance. On ne peut que
douceur, de patience et de persévérance. On ne peut que remercier notre confrère le Dr Raïchline de la très intéressante communication qu'il vient de nous lire et qui vulgarise une méthode que tout médecin peut facilement appliquer. REVUE CRITIQUE LES PARALYSIES RADICULAIRES DU PLEXUS BRACHIAL Par le Dr T. LEGRY. Il n'est pas, à proprement parler, comprendre dans les paralysies radiculaires du plexus brachial, que les cas où les phénomènes paralytiques résultent d'une altération des racines mêmes du plexus brachial. Mais l'usage est établi de décrire en même temps les faits où la cause nocive siège, au niveau même du
faits où la cause nocive siège, au niveau même du plexus; et, somme toute, la clinique justifie pleinement, il faut l'avouer, cette étude simultanée. Duchenne (de Boulogne) fut le premier qui distingua nettement une variété de paralysie du membre supérieur ne correspondant pas à la paralysie d'un tronc nerveux déterminé. Erb et Bernhardt étudièrent ensuite quelques paralysies du bras appartenant au groupe qui nous occupe; puis le sujet fut vulgarisé et éclairé par la thèse de Sécrétan, par le mémoire de Mlle Klumpke. De nombreuses observations de MM. Straus, Giraudeau, Rendu, Seeligmuller, Dubois, deux cliniques récentes de M. le professeur
Rendu, Seeligmuller, Dubois, deux cliniques récentes de M. le professeur Raymond, ont apporté de précieuses contributions. Enfin les travaux de M. Chipault sont importants à consulter au point de vue de l'opportunité de l'intervention chirurgicale et des indications opératoires que peuvent présenter ces paralysies. Certaines notions anatomiques préalables doivent être exposées. On sait que le plexus brachial est formé par les quatre dernières paires cervicales et par la première dorsale. Les troncs nerveux s'enchevrent au niveau du plexus et donnent naissance, après cette intrication, d'une part aux nerfs moteurs de la ceinture scapulo-thoracique et du membre supérieur, d'autre part, aux
la ceinture scapulo-thoracique et du membre supérieur, d'autre part, aux nerfs sensitifs de la peau dans une étendue à peu près correspondante. Mais ainsi que l'avaient déjà démontré Forges et Lanneau, il n'y a pas de relation directe à établir entre telle racine et tel nerf du bras, considéré en aval du plexus, car chaque tronc radiculaire éparpille ses fibres, à sa sortie du plexus, dans des nerfs de fonction différente. Pourtant on est parvenu, par divers procédés, dissection (Féré), électrisation (Forgues), arrachement (Ferrier et Yéo), section chirurgicale des racines (Rose), à reconnaître que telle racine tenait sous sa dépendance
(Rose), à reconnaître que telle racine tenait sous sa dépendance tel muscle ou tel groupe musculaire: c'était là une connaissance essentielle à acquérir dans l'étude des paralysies radiculaires. Les faits suivants sont aujourd'hui complètement acceptés. Les cinquième et sixième paires cervicales donnent naissance aux nerfs du deltoïde, du biceps, du brachial antérieur, du long supinateur, groupe musculaire de première importance, sur lequel nous aurons à revenir, et qui constitue le groupe Duchenne-Erb. Les cinquième et sixième paires fournissent encore au sus et sous-épineux, au rhomboïde, au sousscapulaire, au faisceau claviculaire du grand pectoral et au grand dentelé. Les septième et
du grand pectoral et au grand dentelé. Les septième et huitième paires cervicales donnent les nerfs du triceps, de la portion sternale du grand pectoral, du grand dorsal et des extrémités de la main. La première paire dorsale fournit aux muscles qui sont innervés par le médian et le cubital. Nous verrons plus tard quel est le rôle qui revient à cette première dorsale dans la production des troubles oculo-papillaires qui font partie du cortège symptomatique de la maladie. Quant aux notions d'anatomie pathologique relatives aux lésions des nerfs, les documents sont extrêmement rares à ce sujet. Dans les quelques
documents sont extrêmement rares à ce sujet. Dans les quelques autopsies qu'on a pu pratiquer les fibres nerveuses du plexus étaient atteintes de dégénérescence wallérienne. Sous quelle influence se développent donc ces paralysies ? Parfois leur apparition semble spontanée. On a invoqué, dans ces cas, tantôt la névrite diabétique, et tantôt une influence réflexe à point de départ gastro-hépatique (Rendu). Le plus souvent, c'est un traumatisme ; c'est la compression qui a provoqué la paralysie. Parmi les traumatismes qui ont été incriminés, il faut citer la chute d'un lieu élevé, une contusion de l'épaule, les blessures par armes à feu,
une contusion de l'épaule, les blessures par armes à feu, la réduction d'une fracture ou d'une luxation de l'épaule. La compression du plexus ou des cordons nerveux situés en amont peut être réalisée par les appareils orthopédiques, les coussins, les liens trop serrés, par les tumeurs du creux susclaviculaire (ganglions, anévrismes, cals vicieux, mal de Pott avec abcès). D'autres fois, elle résulte d'un épanchement sanguin qui s'est fait dans la gaine vasculo-nerveuse du plexus (variété apoplectiforme). Enfin, c'est par le mécanisme de la compression qu'il faut expliquer les paralysies obstétricales, la cause pouvant être les cuillers du forceps, le doigt
la cause pouvant être les cuillers du forceps, le doigt de l'accoucheur exerçant des tractions violentes sur la tête et sur le cou de l'enfant, ou bien encore les clavicules mêmes de l'enfant fortement refoulées en dedans lorsque le défilé pelvien est très étroit. La paralysie du plexus brachial se présente sous deux aspects différents. Elle est totale ou partielle. PARALYSIE TOTALE. — Il y a fréquemment, au début, des douleurs sourdes et lancinantes avec irradiations dans l'épaule et les doigts, parfois de véritables névralgies intolérables, ayant pu nécessiter même la résection. Puis la paralysie se constitue. Le bras tombe
la résection. Puis la paralysie se constitue. Le bras tombe inerte le long du corps. La flexion et l'extension du bras, les mouvements des doigts et de la main sont devenus impossibles. Il en est de même des mouvements d'adduction, d'abduction et de rotation du bras. Le seul mouvement possible est souvent l'élévation du moignon de l'épaule, qui est soulevé par le faisceau supérieur du trapèze et l'angulaire de l'omoplate, qui ont une innervation distincte. C'est l'action de ces muscles qui fait que l'épaule du côté paralysé reste élevée au repos (Huet, Raymond). Quelques groupes musculaires échappent parfois à la
repos (Huet, Raymond). Quelques groupes musculaires échappent parfois à la paralysie. Elle est rarement bilatérale. Dans le cas de Bernhardt, où il y avait bilatéralité des accidents, les bras avaient été longtemps maintenus serrés en arrière pendant une opération chirurgicale. Les réflexes sont tantôt affaiblis, tantôt conservés. Ils ne sont jamais exagérés. L'anesthésie est complète, et cela pour tous les modes de la sensibilité. Cette anesthésie présente un caractère tout à fait particulier : elle n'atteint jamais la face interne du bras, ni l'épaule proprement dite. Cette topographie de l'anesthésie est facile à comprendre, puisque la peau du moignon de
est facile à comprendre, puisque la peau du moignon de l'épaule est innervée par le plexus cervical, et celle de la face interne du bras, par les deux ou trois premières paires dorsales. Le sens musculaire et le sens articulaire peuvent être abolis ou obnubilés. Plus ou moins rapidement survient l'atrophie musculaire. Elle atteint d'abord l'épaule, puis le bras. Des rétractions tendineuses s'opèrent, d'où résultent des attitudes vicieuses (main en griffe, etc.), souvent il y a un abaissement thermique de 2 à 3 degrés (contrairement à ce qu'on observe au début, où il y a une élévation de température locale).
début, où il y a une élévation de température locale). La peau est rouge ou cyanotique, ou bien lisse, amincie, mais sans souplesse. Parfois les poils tombent et les ongles sont altérés. Les sueurs peuvent être supprimées, sauf toutefois, à la paume de la main, où il y a plutôt hypersécrétion sudorale. La contractilité faradique disparaît assez vite. On constate sur certains muscles la réaction de dégénérescence; et il y a alors atrophie définitive. Sur les autres muscles, la contractilité faradique et volontaire reparaissent. Il faut signaler aussi les troubles oculo-pupillaires, qui sont caractérisés par la triade suivante : myosis,
oculo-pupillaires, qui sont caractérisés par la triade suivante : myosis, rétrécissement de la fente paléprelle et rétraction du globe oculaire (par paralysie du muscle oculo-palpébral). Ces troubles sont dus à une lésion de la première paire dorsale, lésion siégeant avant le point où cette paire donne naissance au rameau communicant du grand sympathique, lequel tient sous sa dépendance ces modifications oculo-pupillaires, ainsi que l'ont établi les recherches de Mlle Klumpke, confirmatives de celles de Cl. Bernard. La paralysie totale peut guérir complètement. Le fait est rare. D'autres fois, elle reste stationnaire. Le plus souvent, elle se limite, au bout de
stationnaire. Le plus souvent, elle se limite, au bout de quelques mois, d'un an, de deux ans, à quelques muscles, à quelques groupes musculaires, par exemple aux muscles de l'avant-bras et de la main, ou bien au groupe de Duchenne-Erb. On peut ainsi avoir affaire, après un certain temps, à l'une des variétés qui suivent. PARALYSIES PARTIELLES. — Elles peuvent être le reliquat de la forme totale, ainsi que nous venons de le voir, ou bien se développer d'emblée avec les caractères qui les spécifient. Il en existe trois types : le type supérieur, le type inférieur et enfin les