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à se servir d'instruments qui peuvent donner au malade l'illusion qu'il a subi un examen médical en règle. » En effet : la réfraction objective, c'est d'abord la mesure de l'astigmatisme cornéen à l'ophtalmomètre de Javal. Mais c'est surtout la mesure exacte de la réfraction de cet œil par la skiascopie. Or, cette skiascopie, pour être exacte, donc valable, ne peut souvent être pratiquée qu'après prescription et utilisation de médicaments cycloplégiques, dangereux, voire mortels, ne pouvant être délivrés que sur ordonnance quantitative et qualitative, puisque inscrits au tableau A. Les chiffres obtenus à la suite de cet examen ne sauraient
chiffres obtenus à la suite de cet examen ne sauraient être appliqués directement. Ils doivent être interprétés et ne peuvent l'être que par des médecins. En ce qui concerne un argument soulevé par les opticiens-lunettiers que la suppression d'une consultation préalable en matière de prescription de lunettes comporterait une économie pour la Sécurité sociale, nous préférons ne pas en parler. Au surplus, les médecins ne vendant pas les lunettes ne peuvent, en aucun cas, concurrencer les opticiens, et on voit mal, par suite, ce qui incite ces derniers à essayer d'obtenir le droit de prescrire eux-mêmes les lunettes ? En
d'obtenir le droit de prescrire eux-mêmes les lunettes ? En conclusion, les propositions de directives européennes en ce qui concerne la réfraction, et qui doivent recevoir l'avis du Parlement européen, puis être adoptées par les ministres des six pays, sont extrêmement dangereuses pour la Santé publique. Les fonctionnaires qui les ont rédigées ne sont pas médecins. Ils semblent avoir été mal informés. Ils ne paraissent pas avoir entendu les réserves formulées par les médecins de la C. E. E. en général, ni par la section mono-spécialisée en ophtalmologie. Ils ont écouté les propositions qui leur ont été faites par les
écouté les propositions qui leur ont été faites par les professionnels de l'optique, puisqu'il s'agissait d'harmoniser la profession d'opticien, sans paraître se rendre compte que cette profession, bien que rattachée aux auxiliaires médicaux, n'était composée que d'artisans-commerçants, techniciens de l'optique, issus de l'enseignement technique, et qu'en élargissant leur champ d'activité on allait peut-être favoriser un commerce, mais faire perdre, dans le domaine de la prévention des maladies, les progrès justement acquis dans tous les pays du monde par l'adoption des lois actuelles en vigueur en matière d'assurance-maladie et de protection sanitaire. Il paraîtrait bon que la plus haute instance médicale
sanitaire. Il paraîtrait bon que la plus haute instance médicale française, l'Académie de Médecine, s'en émeuve, veuille bien étudier ce problème et faire tenir ses conclusions au chef du Gouvernement et aux ministères intéressés : — la Santé publique, — les Affaires économiques. Nous demandons donc à nos Collègues de l'Académie de bien vouloir autoriser la réunion d'une Commission qui rédigera un vœu dans ce sens. Il en est ainsi décidé. VOEU Au nom de la Commission des Actes professionnels À propos du problème que poserait la prescription des lunettes par les opticiens par M. Gabriel Renard En raison des
par les opticiens par M. Gabriel Renard En raison des dangers que feraient courir à la Santé publique les modifications qui pourraient être apportées au statut de la profession d'opticien-lunettier en tant qu'auxiliaires médicaux dans le cadre de la Communauté Economique Européenne, il est hautement désirable que la Législation française actuelle ne soit pas modifiée (Code de la Santé, Livre IV, Titre IV, article 505). En conséquence, les opticiens ne doivent pas être autorisés à utiliser les procédés de mesure objective de la réfraction. Leur activité doit être limitée à l'exécution des prescriptions médicales formulées en vue de la correction
l'exécution des prescriptions médicales formulées en vue de la correction de la vue, ainsi qu'à la vente, l'entretien, la réparation des articles d'optique. L'utilisation des appareils d'investigation et de mesure tels que ophtalmomètre, skiascope, ophtalmoscope demeure réservée aux seuls docteurs en médecine. Le vœu mis aux voix est adopté à l'unanimité. LECTURE Le dépistage du diabète par MM. Maurice Dérot et Michel Rathery L'importance du fléau social qu'est devenu le diabète sucré est attestée par quelques chiffres : 1° On estime qu'en France, comme dans la plupart des pays occidentaux, il existe 1,2 à 1,5 p. 100 de diabétiques ;
il existe 1,2 à 1,5 p. 100 de diabétiques ; 2° Le diabète sucré se place au sixième rang parmi les causes de mortalité ; 3° Deux tiers des diabétiques meurent de complications vasculaires ; 4° Les complications oculaires du diabète viennent au deuxième rang parmi les causes de cécité acquise. Un peu partout dans le monde, ces faits ont motivé la mise au point de plans de lutte contre la maladie diabétique et ses complications. En France, le document qui sert de base à ladite lutte a été établi par la Commission du Diabète du Conseil permanent d'Hygiène sociale
par la Commission du Diabète du Conseil permanent d'Hygiène sociale en 1961. Dans tous ces plans, le dépistage du diabète et, partant, la création de centres s'occupant de celui-ci, a été l'un des éléments qui ont le plus retenu l'attention. Les raisons qui donnent audit dépistage une telle importance sont de deux ordres : En premier lieu, dépister tôt un diabète latent, c'est permettre la mise en jeu précoce du traitement et diminuer le risque de complications. En second lieu, reconnaître chez un sujet une prédisposition au diabète, c'est pouvoir, grâce à certaines mesures d'hygiène et de thérapeutique, empêcher, très
grâce à certaines mesures d'hygiène et de thérapeutique, empêcher, très probablement, que cette prédisposition ne devienne un diabète réel. Le diagnostic du diabète sucré, dans les conditions de pratique médicale courante, s'effectue, en effet, souvent de manière tardive. D'après Anderson, quand on diagnostique le diabète sur ses signes cliniques, il évolue, en général, depuis plusieurs années. C'est ce qui explique la fréquence relative avec laquelle on trouve déjà des complications. Dans la statistique de Soler et coll., les anomalies rétiniennes existent dans 7 p. 100 des cas au moment du diagnostic clinique ; dans notre statistique personnelle, d'artérites diabétiques, celle-ci
diagnostic clinique ; dans notre statistique personnelle, d'artérites diabétiques, celle-ci est décelée trente-huit fois sur 100 dans les cinq années suivant le diagnostic du diabète. D'autre part, le diabète coïncide souvent avec des troubles humoraux : hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie, et la détection précoce de ces troubles, faite souvent à l'occasion du dépistage du diabète, est un élément pour la prévention de l'artériosclérose. Mais, ce n'est pas seulement dans le diabète de l'adulte qu'un dépistage précoce est intéressant. Le diabète du jeune sujet, trop souvent révélé par un de ces comas que l'on appelle inauguraux, commence, en effet, bien avant cet accident
l'on appelle inauguraux, commence, en effet, bien avant cet accident ; déjà, la recherche systématique des glycosuries à l'école a permis de reconnaître certains de ces diabètes à la phase initiale où, bien tolérés, ils s'extériorisent surtout par la glycosurie, par une certaine asthénie, parfois par un amaigrissement. Il est indiscutable que des examens systématiques, faits chez les enfants de souche diabétique, permettront un diagnostic encore plus précoce, ce qui aura une double conséquence : d'une part, dans les cas chez qui l'insuffisance pancréatique progressera malgré tout, prévenir le coma et, comme nous l'avons montré avec nos collaborateurs Tchobroutskv et
et, comme nous l'avons montré avec nos collaborateurs Tchobroutskv et Assan, les comas de ce type sont au premier plan des comas diabétiques évitables ; d'autre part, on peut peut-être, dans certains cas, comme le pensent Fajons et Conn, éviter par une thérapeutique appropriée le développement d'un diabète patent. Le dépistage des troubles métaboliques mineurs, trop souvent improprement appelés pré-diabète, a également un très grand intérêt. Il est généralement admis, actuellement, que le diabète est une maladie génétique révélée par l'environnement. Il semble donc certain qu'en connaissant cette méiopragie du métabolisme glucidique et en appliquant certaines règles d'hygiène et de
métabolisme glucidique et en appliquant certaines règles d'hygiène et de pharmacopée, on puisse, comme le montrent d'ailleurs les études de Fajans et Conn, empêcher l'évolution ultérieure de ce trouble vers une accentuation et l'apparition d'un diabète clinique. COMMENT ORGANISER LE DÉPISTAGE ? Plusieurs procédés ont été proposés pour reconnaître le diabète à ses stades initiaux ou au stade de prédisposition. Les plus anciennement appliqués sont la recherche de la glycosurie, et l'on sait que plusieurs campagnes dans ce sens ont été faites, notamment en France, à l'instigation de l'Association Française des Diabétiques. Il s'agit là d'un procédé assez sommaire. Il
des Diabétiques. Il s'agit là d'un procédé assez sommaire. Il est déjà plus intéressant de pratiquer ladite recherche de glycosurie dans des conditions spéciales, en particulier dans les deux heures qui suivent le repas de midi ; mais, de toute façon, ces recherches ne sont pas suffisantes et une exploration plus complète est nécessaire, en particulier en ce qui concerne la mise en évidence des troubles métaboliques mineurs. Ce sont ces constatations qui ont amené, dans la plupart des pays se préoccupant d'hygiène sociale, la création de centres de dépistage spécialisés. LES CENTRES DE DÉPISTAGE Plusieurs centres de dépistage fonctionnent
spécialisés. LES CENTRES DE DÉPISTAGE Plusieurs centres de dépistage fonctionnent actuellement en France, la plupart par initiative privée. Nous avons obtenu la création, à l'Hôtel-Dieu de Paris et en annexe de la Clinique médico-sociale du Diabète, d'un Centre de dépistage organisé par les Pouvoirs publics. La première difficulté à résoudre était d'obtenir la gratuité des examens. En effet, la gratuité est indispensable en médecine préventive. En ce qui concerne plus spécialement la diabétologie, les échecs auxquels avaient abouti des tentatives de dépistage de masse, organisées précédemment par certains auteurs (et notamment par notre prédécesseur R. Boulin), nous ont amenés à
notamment par notre prédécesseur R. Boulin), nous ont amenés à nous occuper en premier lieu de cette question financière. Grâce à une entente conclue, d'une part avec l'administration de la Sécurité sociale et, d'autre part, avec la direction générale de l'Action Sanitaire et Sociale de la Seine, dirigée par le Dr Bonneaud, nous avons obtenu que 70 p. 100 des frais soient assumés par la Sécurité sociale et que le ticket modérateur soit honoré par la direction générale de l'Action Sanitaire et Sociale. Ce point résolu, les locaux du Centre ont été aménagés grâce à l'appui de M. le Ministre
ont été aménagés grâce à l'appui de M. le Ministre de la Santé publique, à l'Hôtel-Dieu, après convention passée entre le département de la Seine, représenté par le Préfet dudit département, et l'administration de l'Assistance publique, représentée par son Directeur général. La direction de ce Centre nous a été confiée. Bien qu'installé dans un hôpital de l'Assistance publique, et en annexe d'un service d'Université, ledit centre continue de dépendre de la Direction générale de l'Action Sanitaire et Sociale, c'est-à-dire de la Préfecture de Paris. Le Conseil général a bien voulu accorder une subvention pour la création et le fonctionnement. Dans
accorder une subvention pour la création et le fonctionnement. Dans ledit centre, l'examen du malade est conduit d'une manière aussi rationalisée que possible. Voici les normes de fonctionnement: FONCTIONNEMENT DU CENTRE DE DÉPISTAGE FRANCIS RATHERY Tout sujet qui se présente le matin à jeun au Centre Francis Rathery est soumis à un double examen clinique et biologique. Les renseignements obtenus sont enregistrés sur un questionnaire destiné à l'exploration sur ordinateur et conduisant à un diagnostic, à une décision thérapeutique et à une orientation systématisée. L'examen clinique comprend l'interrogatoire et l'examen habituel, la radiophotographie pulmonaire, l'électrocardiogramme et l'examen du fond de
habituel, la radiophotographie pulmonaire, l'électrocardiogramme et l'examen du fond de l'œil. Le premier contrôle biologique de la glycorégulation comprend une épreuve de charge en glucose. Cette épreuve consiste en un dosage de la glycémie à jeun, et deux heures après la prise de 75 g de glucose. La glycémie est calculée par la technique de la glucose-oxydase. Une étude de la glycosurie, avant et après l'épreuve, complète cette première exploration accélérée. Des critères ont été établis selon les normes de l'O. M. S. Tout sujet ayant une glycémie, à jeun, supérieure à 0,90, une glycémie au bout de deux heures
supérieure à 0,90, une glycémie au bout de deux heures supérieure à 1,20, tout sujet ayant une glycosurie après l'épreuve sont considérés comme suspects et reconvoqués pour des tests plus poussés dont l'épreuve d'hyperglycémie provoquée sur cinq heures, avec dosage d'insulinémie, est l'élément de base. Sur les données de cet examen de base accéléré clinique et biologique, en fin de matinée, des conclusions peuvent être envisagées : elles sont immédiatement communiquées au malade avant son départ de l'hôpital et transmises par lettre au médecin traitant qui nous a confié ledit malade. 1° Les examens biologiques et cliniques sont normaux: Si
malade. 1° Les examens biologiques et cliniques sont normaux: Si le sujet le désire, et si pour différentes raisons un diabète doit être redouté dans l'avenir, il sera reconvoqué, dans les mois à venir, pour un nouveau dépistage. 2° Le sujet est reconnu comme diabétique franc : Le malade est alors averti de son trouble et des conséquences de cette maladie. Il lui est recommandé de s'adresser à une consultation spécialisée de diabétologie de son choix. Le médecin traitant est avisé du diagnostic porté. 3° Le sujet présente des épreuves douteuses difficilement interprétables : il sera reconvoqué ultérieurement pour un
douteuses difficilement interprétables : il sera reconvoqué ultérieurement pour un nouvel examen identique au premier. 4° Le sujet est considéré comme ayant des épreuves suspectes de diabète : Il est alors reconvoqué pour des examens de laboratoire plus poussés qui comprennent, entre autres : une épreuve d'hyperglycémie sur cinq heures, avec dosages hormonaux et dosages de triglycérides. Sur les données de ces nouveaux examens, trois éventualités peuvent se poser : 1° Le sujet est reconnu diabétique : Une lettre est envoyée au médecin traitant en lui donnant les résultats des examens. Il est conseillé au malade de s'adresser à un
examens. Il est conseillé au malade de s'adresser à un centre spécialisé de diabétologie qui s'occupera de son traitement, en étroite collaboration avec le médecin traitant. 2° L'existence d'un trouble métabolique n'est pas confirmée : Des examens à étapes éloignées sont conseillés. 3° Le sujet présente à nouveau des épreuves douteuses : Il est considéré comme faisant partie du groupe de sujets qui doivent être soumis au traitement préventif. Le médecin traitant est alors immédiatement averti de cette proposition, et avec son accord et celui du malade, ce sujet est suivi dans notre centre selon un schéma de régime et
suivi dans notre centre selon un schéma de régime et de traitement défini adaptés à son cas. Un tel sujet est alors vu par une diététicienne du centre qui, après enquête alimentaire approfondie, lui établit un régime en fonction de son poids, de ses habitudes alimentaires, de son mode de vie, et un traitement est procuré au malade. Par la suite, celui-ci est revu très régulièrement par le centre ; d'abord au bout d'un mois, puis tous les trois mois. Des contrôles biologiques sont effectués selon un programme défini, identique chez tous les malades. Un dernier point reste à envisager
chez tous les malades. Un dernier point reste à envisager : comment conduire le dépistage ? Deux techniques sont possibles, qui d'ailleurs ne se contrecarrent pas : Le dépistage orienté consiste à soumettre aux examens nécessaires les sujets à haut risque diabétique. Les catégories intéressées telles qu'elles ont été déterminées par l'Organisation Mondiale de la Santé comportent : — le jumeau vrai d'un diabétique ; — toute personne dont les parents sont l'un et l'autre diabétiques, toute personne dont un des parents est diabétique et dont l'autre, non diabétique, a eu ou a soit un parent, soit un frère, soit
eu ou a soit un parent, soit un frère, soit une sœur, soit un autre enfant diabétique, ou bien encore ayant un frère ou une sœur ayant engendré un enfant diabétique ; — toute femme ayant donné naissance à un enfant vivant ou mort pesant plus de 4 kilos à la naissance, ou à un enfant mort-né présentant une hypoplasie des îlots de Langerhans en l'absence de toute incompatibilité Rh ; — les sujets obèses ; on peut considérer que, d'une manière générale, l'obésité en particulier l'obésité androïde, est un signe de prédisposition nette au diabète, pratiquement dans tous les
signe de prédisposition nette au diabète, pratiquement dans tous les cas ; il serait donc logique d'essayer de pratiquer la cure systématique diététique de l'obésité dans tous les cas. On sait les difficultés que l'on rencontre. Or, notre expérience montre que lorsque chez un obèse on découvre des stigmates de diabète ou de déséquilibre insulinémique, on a une audience bien meilleure pour imposer au malade les régimes de restriction. À côté des obèses, un dépistage du diabète doit être fait lorsque les sujets présentent des phénomènes évoquant le diagnostic d'hypoglycémie fonctionnelle, ces hypoglycémies étant très souvent prédiabétiques. Sont également examinées
fonctionnelle, ces hypoglycémies étant très souvent prédiabétiques. Sont également examinées les personnes ayant présenté des affections pancréatiques et biliaires, les malades ayant des régimes très déséquilibrés en protides, les malades soumis à certaines médications : cortisone, etc., pouvant jouer un rôle de révélateur sur un terrain prédisposé. Dépistage de masse : En regard du dépistage pratiqué chez ces sujets à haut risque qui, dans nos conditions sociales actuelles, est celui qui doit être avant tout envisagé, se situe un dépistage de masse. Il consiste en une exploration systématique d'une population apparemment saine. Pour le moment, ce dépistage a été appliqué
apparemment saine. Pour le moment, ce dépistage a été appliqué à certaines collectivités ; nous-mêmes nous y sommes intéressés d'une manière forcément limitée ; il est indiscutable qu'à l'avenir ce dépistage devra être développé. Certains pays étrangers sont déjà arrivés en la matière à des résultats considérables, telle l'Allemagne de l'Est où, sous l'impulsion du professeur V. Schliack, la quasi-totalité des diabétiques a pu être recensée et traitée. En France, nous pensons que, pour le moment, la fonction principale des centres de dépistage tels qu'ils seront créés en annexe des services de diabétologie, sera d'examiner avant tout les sujets à
services de diabétologie, sera d'examiner avant tout les sujets à haut risque ; mais il est souhaitable que lesdits centres, et c'est ce vers quoi nous nous orientons, entrent en liaison avec différentes collectivités, qu'ils obtiennent que lors des examens systématiques faits dans lesdites collectivités, le dépistage du diabète soit inclus suivant une technique précise et que les sujets douteux, découverts à cette occasion, soient envoyés dans un centre spécialisé pour complément d'information. LE FONCTIONNEMENT DU CENTRE FRANÇAIS RATHERY EN 1969 Notre centre a fonctionné normalement à partir du 1er janvier 1969. Depuis l'ouverture du centre, 995 sujets ont été
janvier 1969. Depuis l'ouverture du centre, 995 sujets ont été examinés. Le dépistage de masse a porté sur 415 sujets, le dépistage orienté, sur 580 (449 spontanés et 131 femmes enceintes). L'âge moyen était de 35 ans pour le dépistage de masse, 48 ans pour le dépistage spontané, et 28 ans pour les femmes enceintes. Des antécédents familiaux de diabète ont été retrouvés dans 9 p. 100 des cas en dépistage de masse, 25,5 p. 100 en dépistage spontané, et 10,5 p. 100 chez les femmes enceintes. Du point de vue obésité, dans 80 p. 100 des cas, les sujets
vue obésité, dans 80 p. 100 des cas, les sujets de la première catégorie appartenaient à une famille d'obèses ; 75 p. 100 dans la deuxième catégorie et 75 p. 100 également dans la troisième catégorie. Dans 16 p. 100 des cas pour la première catégorie, il s'agit de forts obèses ; 25 p. 100 pour la deuxième catégorie, et 22 p. 100 pour la troisième catégorie. Des anomalies du fond de l'œil existent dans 3 p. 100 des cas en dépistage de masse, et 4 p. 100 en dépistage spontané. Lors de l'épreuve de charge en glucose 0,2 heures,
spontané. Lors de l'épreuve de charge en glucose 0,2 heures, une glycosurie a été retrouvée dans 22 p. 100 en dépistage de masse, 45 p. 100 en dépistage spontané et 39 p. 100 chez les femmes enceintes. Les glycémies moyennes sont : — En dépistage de masse : 92 mg p. 100 à jeûn, 92 mg p. 100 à 2 h. — En dépistage spontané : 99 mg p. 100 à jeûn, 119 mg p. 100 à 2 h. — Chez les femmes enceintes : 82 mg p. 100 à jeûn, 104 mg p. 100 à 2 h. En conclusion,
jeûn, 104 mg p. 100 à 2 h. En conclusion, dans le dépistage de masse, 2 p. 100 de diabète franc ont été détectés. Dans le dépistage orienté, 16 p. 100 en dépistage spontané, et 2 p. 100 chez les femmes enceintes. Des examens complémentaires ont été redemandés : — dans 24 p. 100 des cas en dépistage de masse ; — dans 33 p. 100 des cas en dépistage spontané ; — dans 15 p. 100 des cas chez les femmes enceintes. Nous sommes frappés par l'importance des troubles observés dans ces différentes catégories et en particulier dans le
observés dans ces différentes catégories et en particulier dans le dépistage de masse où il s'agit d'une population d'apparence particulièrement saine et dans laquelle sans ces examens systématiques ces troubles auraient eu le plus grand risque de passer inaperçus. Nous signalons que le Centre de Dépistage du Diabète a fonctionné en liaison avec le Groupe d'Études Statistiques et d'Épidémiologie du Diabète, dirigé par MM. Dérot, Rambert et Daniel Schwartz, et qu'il a très largement contribué à la mise au point des enquêtes entreprises par ledit groupe. BIBLIOGRAPHIE ANDERSON (T. W.). The duration of unrecognized diabetes mellitus. Diabetes, 1966, 15, 160.
The duration of unrecognized diabetes mellitus. Diabetes, 1966, 15, 160. ANCERVALL (L. and SAVE-SODERBERGH (J.). Microangiopathy in the digestive tract in subjects with diabetes of early onset and long duration. Diabetologia, 1966, 2, 117. CHANGE (G. W.), ALBUTT (E. C.) and EDKINS (S. M.). Serum lipids and lipoproteins in untreated diabetic children. Lancet, 7 juin 1969, 1126. CHIUMELLO (G.), GUERCIO (M. J. DEL), CARNELUTTI (M.) and BIDONE (G.). Relationship between obesity, chemical diabetes and beta pancreatic function in children. Diabetes, 1969, 18, 238. COMESS (L. J.), BENNETT (P. H.), MAN (M. B.), BURCH (T. A.) and MILLER (M.). Congenital anomalies
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