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spécifique a été produit par injection sous-cutanée d’essence de térébenthine (Waksman et Arbouys, 1962). 5° ETUDE HISTOLOGIQUE DES RÉPONSES INFLAMMATOIRES. Nous avons pratiqué, au niveau de la face supérieure de la patte du rat, des injections intradermiques de fibrinogène, d’adjuvant de Freund complet ou incomplet, et nous avons examiné l’aspect histologique des lésions produites à différents stades de leur évolution. D’autre part, nous avons pratiqué les mêmes types d’observations au niveau des brûlures, une heure, vingt-quatre heures et quarante-huit heures après leur installation. 6° PRODUCTION DE L’ÉTAT D’HYPERSENSIBILITÉ DE TYPE RETARDÉ. Nous avons utilisé : — des rats prétraités à
RETARDÉ. Nous avons utilisé : — des rats prétraités à la tuberculine associée à l’adjuvant de Freund. selon la technique de Willoughby et coll. (1964) ; — des cobayes préalablement sensibilisés par le 2-4-dinitrochlorobenzène suivant la méthode de Willoughby et coll. (1965). RÉSULTATS 1° DÉPLÉTION DES POLYNUCLÉAIRES. La neutropénie est totale quatre jours après la fin du traitement au méthotrexate (fig. 1) ; les frottis de moelle osseuse montrent une absence presque complète de polynucléaires et une diminution importante de leurs précurseurs. C’est le moment que nous avons choisi pour étudier les réactions vasculaires et cellulaires de l’inflammation. Le sérum
étudier les réactions vasculaires et cellulaires de l’inflammation. Le sérum antipolynucléaire provoque également une diminution des polynucléaires, mais son action est plus fugace. 2° RÉPONSE A LA BRÛLURE THERMIQUE. Vingt rats exposés à une brûlure thermique standardisée montrent une augmentation significative de 300 p. 100 du liquide contenu dans la peau. L’importance de l’œdème de la peau a été appréciée par l’augmentation de sa teneur en eau. Un deuxième groupe d’animaux, éprouvés quatre jours après la fin du traitement au méthotrexate, présentent, dans la plupart des cas, une augmentation liquidienne comparable (310 p. 100). Par contre, on observe chez 20
comparable (310 p. 100). Par contre, on observe chez 20 rats traités par le sérum antipolynucléaire, une suppression frappante de la réponse inflammatoire, le contenu liquidien n’étant plus que de 70 p. 100. Afin d’expliquer l’effet anti-inflammatoire du sérum antipolynucléaire, 20 rats reçoivent tout d’abord du méthotrexate, puis 1 ml de sérum antipolynucléaire quinze minutes avant la brûlure. L’examen de la peau montre un contenu liquidien de 52 p. 100 en moyenne. Il semble donc que le sérum antipolynucléaire puisse être actif en l’absence de polynucléaires. L’examen histologique de la peau brûlée, aussi bien des rats normaux que des rats
peau brûlée, aussi bien des rats normaux que des rats traités au méthotrexate, confirme le développement d’un exsudat important, mais l’aspect cellulaire en est très différent : les rats témoins examinés vingt et une et vingt-quatre heures après la lésion ont une bonne réponse leucocytaire comprenant un grand nombre de polynucléaires et peu de cellules mononucléées. Les rats traités au méthotrexate n’ont à peu près aucun polynucléaire au niveau de la réaction inflammatoire. L’examen du foyer inflammatoire, quarante-huit heures après la brûlure, montre une similitude remarquable entre les deux groupes (témoins et traités par le méthotrexate). L’aspect œdémateux persiste et
(témoins et traités par le méthotrexate). L’aspect œdémateux persiste et le stade à cellules mononucléées est identique dans les deux cas. 3° INFLAMMATION INDUITE PAR L’ESSENCE DE TÉRÉBENTHINE. Les exsudats sont prélevés à différents temps. Comme dans l’inflammation produite par la chaleur, on n’a pas observé de différence entre le groupe témoin et le groupe d’animaux traités par le méthotrexate. Les rats ayant reçu du sérum antipolynucléaire présentent un exsudat inflammatoire moins important ; la réduction est apparente durant les quatre heures du développement de l’exsudat ; elle atteint déjà 50 p. 100 après trente minutes (fig. 2). 4° RÉPONSES
50 p. 100 après trente minutes (fig. 2). 4° RÉPONSES HISTOLOGIQUES AUX AGENTS INFLAMMATOIRES. a) Fibrinogène : vingt-quatre à quarante-huit heures après l'injection intradermique d'une solution à 1 p. 100 de fibrinogène : — les animaux témoins présentent un exsudat constitué principalement de cellules mononucléaires, — les rats traités au méthotrexate réagissent le plus souvent de la même façon. b) Adjuvant complet de Freund : vingt-quatre heures après son injection, on observe chez un lot de rats témoins, un exsudat cellulaire massif, contenant des polynucléaires altérés en grand nombre et, en périphérie, un nombre assez important de cellules mononucléaires. Quarante-huit
en périphérie, un nombre assez important de cellules mononucléaires. Quarante-huit heures après l'injection, l'exsudat change d'aspect ; on trouve essentiellement des cellules mononucléaires avec persistance de l'œdème. Chez les animaux traités au méthotrexate, il y a peu de polynucléaires, malgré la présence de l'œdème vingt-quatre heures après l'injection de l'adjuvant de Freund ; un examen plus détaillé montre que les éléments mononucléaires sont comparables à ceux des témoins et que seuls les polynucléaires altérés manquent. Après quarante-huit heures, les rats ayant reçu du méthotrexate présentent, comme les rats témoins, un exsudat où les cellules mononucléaires prédominent. c) Adjuvant incomplet de
exsudat où les cellules mononucléaires prédominent. c) Adjuvant incomplet de Freund. Les réponses sont très similaires. On trouve, après quarante-huit heures, des exsudats riches en cellules mononucléaires dans les deux groupes. 5° DOSAGE DU COMPLÉMENT HÉMOLYTIQUE TOTAL. La teneur en complément hémolytique total chez les rats témoins est de 445 à 450 U. Elle n'est modifiée ni par la production d'une inflammation aiguë (brûlure ou infiltration intrapleurale d'essence de térébenthine), ni par un traitement au méthotrexate. Variation de la teneur en complément par différentes méthodes : a) L'administration de sérum antipolynucléaire, immédiatement avant l'installation d'une brûlure, déprime de façon importante
antipolynucléaire, immédiatement avant l'installation d'une brûlure, déprime de façon importante la teneur en complément : 47 p. 100 après soixante-quinze minutes et 100 p. 100 après cent cinq minutes ; cette teneur remonte à 30 p. 100 de la valeur normale après cent trente-cinq minutes. b) L'administration du complexe antigène-anticorps entraîne une chute de la teneur en complément de 30 à 40 p. 100 et la réponse inflammatoire après une brûlure est diminuée de 50 p. 100. c) L'injection de γ-globulines, agglutinées par la chaleur, abaisse le taux de complément de 28 p. 100 et la réponse inflammatoire est réduite
de 28 p. 100 et la réponse inflammatoire est réduite de 25 p. 100. d) L'injection de carraghénine réduit l'inflammation de 95 à 100 p. 100, mais les effets toxiques de cette substance pourraient en partie expliquer ces observations. e) Le sérum antilymphocytaire produit, chez le rat, une chute immédiate de 75 p. 100 de la teneur en complément, mais elle est de courte durée. En effet, la réponse inflammatoire est diminuée de 80 p. 100 si la brûlure est appliquée aussitôt après l'injection ; deux heures après, l'effet anti-inflammatoire est beaucoup moins marqué, et cinq heures après il n'y
est beaucoup moins marqué, et cinq heures après il n'y a plus d'action anti-inflammatoire notable. f) Le sérum anticomplément produit, chez le cobaye, une réduction de 80 p. 100 de la réponse inflammatoire non spécifique. L'expérience a été réalisée sur 10 animaux. La chute de 70 p. 100 de la teneur en complément est progressive et maximale quatre heures après l'injection. L'ensemble des résultats expérimentaux décrits ci-dessus est rassemblé dans la figure 3. g) Le sérum de « non perméabilité » n'a pratiquement aucune action sur la teneur en complément, lorsqu'il est administré par voie veineuse et n'exerce pas, dans
lorsqu'il est administré par voie veineuse et n'exerce pas, dans ces conditions, d'action anti-inflammatoire, chez le rat aussi bien que chez le cobaye. Cependant, au cours de réactions d'hypersensibilité retardée, il peut produire une diminution importante du phénomène inflammatoire. Pour mieux examiner les effets de ce sérum de « non perméabilité », nous avons créé in vivo un état tel que le complément soit déprimé avec ce sérum. Des rats furent sensibilisés à la tuberculine, ce qui conduit à la libération du facteur de perméabilité d'origine ganglionnaire (Willoughby et coll., 1964). L'administration au rat de l'antisérum de ce facteur provoque
1964). L'administration au rat de l'antisérum de ce facteur provoque une chute de 60 p. 100, une heure après l'injection. Si à ce moment-là, les rats sont exposés à une brûlure, la réponse inflammatoire est déprimée de 70 p. 100. FIG. 3. — Etude comparative de la teneur en complément et de la réponse inflammatoire. Chaque colonne représente une moyenne de 10 animaux. HAGG = γ-globulines traitées par la chaleur ; AG-AB = complexe antigène-anticorps ; ALS = sérum antilymphocytaire ; APMNS = sérum antipolynucléaire ; Anti C' = sérum anticomplément. Nos observations montrent qu'une réaction inflammatoire non spécifique peut
anticomplément. Nos observations montrent qu'une réaction inflammatoire non spécifique peut se dérouler en l'absence de polynucléaires. Ainsi, le sérum antipolynucléaire déprime de façon transitoire le nombre de polynucléaires circulants, diminue d'une manière importante la réponse inflammatoire et entraîne une chute de la teneur en complément. Par ailleurs, le méthotrexate produit une agranulocytose plus durable, mais ne modifie ni la réponse inflammatoire, ni la teneur en complément. Afin de préciser le rôle du sérum antipolynucléaire dans l'inflammation, nous avons administré, chez des rats rendus préalablement granulopéniques par le méthotrexate, du sérum antipolynucléaire ; nous avons alors constaté que la réponse inflammatoire
antipolynucléaire ; nous avons alors constaté que la réponse inflammatoire et la teneur en complément étaient déprimées. Ces derniers effets se montrent identiques à ceux observés lors de l'emploi du sérum antipolynucléaire seul. Ils ne peuvent s'expliquer par la combinaison de l'antisérum avec les polynucléaires et il semble alors plus vraisemblable, soit que cet antisérum est assez peu spécifique pour se combiner avec d'autres déterminants antigéniques, soit qu'il exerce une action anticomplémentaire propre. Parallèlement, des études histologiques montrent que la réaction inflammatoire non spécifique se développe de la même manière chez les animaux témoins et chez les animaux traités par
chez les animaux témoins et chez les animaux traités par le méthotrexate. Il semble donc que la première phase cellulaire à polynucléaires n'entraîne pas de modifications de la réaction vasculaire et qu'en son absence, la migration des cellules mononucléées n'est pas modifiée. Ces observations, cependant, ne signifient pas que, dans des réactions d'hypersensibilité spécifique de type Arthus, par exemple, les polynucléaires ne participent pas à l'élaboration de la réaction inflammatoire. Par ailleurs, depuis les travaux de Fischel et coll. (1958), on sait qu'un grand nombre de substances anti-inflammatoires (corticoïdes, dérivés salicylés) dépriment la teneur en complément hémolytique total. Or, nos
salicylés) dépriment la teneur en complément hémolytique total. Or, nos techniques de décomplémentation montrent qu'il existe un parallélisme frappant entre la chute de la teneur en complément et l'activité anti-inflammatoire, et c'est dans la mesure où nos différentes préparations fixent le complément qu'une action anti-inflammatoire se manifeste ; ainsi, le sérum de « non perméabilité » qui ne fixe pas le complément n'entraîne pas de diminution de la réponse inflammatoire. Nous postulons alors que le complément pourrait être considéré comme le mécanisme déclenchant la libération de facteurs susceptibles de participer à la réponse inflammatoire, et c'est dans cette voie que
à la réponse inflammatoire, et c'est dans cette voie que nous poursuivons nos recherches. (Département of Pathology St-Bartholomew's Hospital, London, et Institut de Pharmacologie, Faculté de Médecine, Paris.) BIBLIOGRAPHIE CHRISTIAN (C. L.) and THURER (R. J.). J. Immunol., 1962, 88, 93. COCHRANE (C. G.) and AIKEN (B. S.). J. Exp. Med., 1966, 124, 73. COCHRANE (C. G.), UNANUE (E. R.) and DIXON (F. J.). J. Exp. Med., 1965, 122, 99. COCHRANE (C. G.), WEIGLE (W. O.) and DIXON (F. L.). Exp. Med., 1959, 110, 486. FISCHEL (E. E.), FRANCK (C. W.), BOLTAX (A. J.) and ARCASOY (M.). Arthritis Rheum., 1958,
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même est indispensable. Pour nos devanciers, médecine tropicale signifiait médecine coloniale, celle-ci étant synonyme de pathologie exotique, terme parfaitement vague, et ne correspondant en rien à ce qu'il prétendait désigner, et de plus, générateur de confusion, selon que l'on entendait pathologie selon sa signification anglo-américaine, ou selon la nôtre. Enfin, ces différentes appellations définissaient elles-mêmes des domaines bien limités, comprenant : les grandes endémies et épidémies de la zone intertropicale et les parasitoses, les Helminthiases en particulier, certaines étant cosmopolites, d'autres spécifiquement intertropicales. La responsabilité de cette médecine appartenait aux nations colonisatrices, qui y faisaient participer, peu ou prou, les
nations colonisatrices, qui y faisaient participer, peu ou prou, les autochtones. La lutte contre les grandes endémies, la prophylaxie des maladies transmissibles, l'assistance médicale indigène représentait la bonne conscience des traitants et la préoccupation des militaires responsables de l'intégrité et de la récupération des effectifs. La part de responsabilité du bénéficiaire, terme pudique derrière lequel se cachait le colonisé, était réduite : il fournissait les malades, les épidémies et le pittoresque. C'était là son unique et irremplaçable contribution à l'avancement de la science et à l'amélioration de la race humaine. Au cours de ces dernières années, et plus particulièrement au
Au cours de ces dernières années, et plus particulièrement au cours des dix dernières, des transformations radicales sont intervenues. Les unes sont nées de l'accession à l'indépendance de la plupart des pays colonisés. Les autres d'une étude plus attentive et plus pragmatique de ce que sont les problèmes médicaux de la zone intertropicale, et de la reconnaissance d'un certain nombre de vérités dont voici l'énumération certainement pas exhaustive et brièvement commentée : 1° La zone intertropicale groupe tous les pays sous-développés mis à part le Grand Nord et le Grand Sud qui n'entreront pas ici en ligne de compte. 2°
Sud qui n'entreront pas ici en ligne de compte. 2° La situation géographique n'est pas la seule cause du sous-développement. 3° Les pays sous-développés ont d'énormes besoins en matière de Santé publique et ne peuvent assumer les frais tenant à ces besoins. 4° Une des conséquences les plus préoccupantes du sous-développement, qu'il soit fondamental ou secondaire à la période coloniale, est l'accroissement démographique actuel hors de proportion avec le statut économique. 5° L'accroissement de la population, confronté à ses possibilités alimentaires qui n'augmentent pas en fonction de cet accroissement, pose des problèmes de substance difficiles à résoudre pour des individus
des problèmes de substance difficiles à résoudre pour des individus dont le revenu annuel oscille entre 50 et 100 dollars par an, cette évaluation étant certainement optimiste. 6° L'apparition d'un prolétariat urbain et suburbain misérable et surendassé, né d'une surpopulation et de l'attirance des grands centres, crée des conditions épidémiologiques nouvelles. 7° L'industrialisation, disons le factice, de ces grands centres, crée une illusion supplémentaire concernant les possibilités d'emplois, et rassemble autour des grandes villes une multitude de chômeurs, détribalisés donc désorientés, accumulés dans d'ahurissantes médinas. 8° Il s'ensuit la création d'un climat psychologique nouveau sans aucun rapport avec cet autre
d'un climat psychologique nouveau sans aucun rapport avec cet autre mythe européen paternaliste et commode du « bon noir de la brousse ». 9° Cet état de choses a permis la promotion vaille que vaille d'une nouvelle bourgeoisie, celle des privilégiés, dont les besoins se différencient chaque jour de ceux de la masse, et qui posent eux aussi des problèmes nouveaux. 10° On convenait de l'existence d'un certain nombre de maladies tropicales que j'ai souvent appelées folkloriques, qui elles-mêmes se subdivisaient en trois branches selon qu'il s'agissait de l'indigène, de l'Européen, ce qui se traduit par blanc transplanté, ou du
l'Européen, ce qui se traduit par blanc transplanté, ou du rapatrié, auquel s'ajoute maintenant le noir expatrié. Chaque groupe de malades avait et a souvent ses médecins particuliers, naturellement nantis d'expériences et de préoccupations différentes. 11° La conséquence en fut les rebondissantes discussions entre les zélateurs de ces différentes religions que sont la médecine de masse et la médecine de soins dite encore médecine individuelle, et la médecine tropicale en zone tempérée. 12° Dernier élément de confusion, la rapidité et la simplification des échanges remet en cause : les mesures classiques de prophylaxie nationales ou internationales, la distribution géographique des
classiques de prophylaxie nationales ou internationales, la distribution géographique des maladies transmissibles, et enfin et surtout des tares génétiques actuellement encore ignorées de l'épidémiologiste. 13° Ces méfaits sont aussi redoutables dans les deux sens : les grandes endémies cosmopolites classiques ou nouvelles, à peu près contrôlées dans les pays de la zone tempérée qui sont aussi les pays de niveau de vie élevé, trouvent dans les pays sous-développés de la zone intertropicale, un terrain extraordinairement favorable. Ces maladies cosmopolites compliquent singulièrement la situation dans les pays sous-développés. Paradoxalement en apparence seulement, on peut affirmer que le danger qu'elles représentent est
seulement, on peut affirmer que le danger qu'elles représentent est plus important que celui des grandes endémies classiques actuellement encore relativement contrôlées. 14° Ces maladies importées accentuent le décalage entre besoins et moyens. Tout cet ensemble oriente vers une conception nouvelle de ce qui fut la « médecine tropicale » de nos pères, et exige une révision fondamentale des programmes d'enseignement de cette discipline. Un certain nombre de personnalités ou d'instituts, plus à l'étranger qu'en France, ont senti ce besoin et essayent en conséquence d'orienter correctement leurs recherches et leur enseignement. Actuellement, il n'est plus question de le concevoir comme
enseignement. Actuellement, il n'est plus question de le concevoir comme un simple secteur des maladies infectieuses et parasitaires. Un programme minimum doit à nos yeux couvrir : — Les maladies transmissibles endémiques ou épidémiques limitées à la zone intertropicale par l'écologie de leurs vecteurs, cette étude devant être clinique, pratique et surtout épidémiologique (épidémiologie spéciale), ceci correspond à la pathologie exotique classique. — Les maladies cosmopolites ou à cosmopolitisme potentiel avec mention spéciale des caractères particuliers que leur confère une écologie nouvelle. Dans ce groupe entrent : — les maladies transmissibles cosmopolites, — les cancers, — les maladies métaboliques, —
transmissibles cosmopolites, — les cancers, — les maladies métaboliques, — les insuffisances ou les déséquilibres alimentaires, l'épidémiologie générale et des éléments de statistique, — la réglementation sanitaire internationale, l'hygiène générale et spéciale, — l'organisation administrative de la médecine adaptée aux pays sous-développés, l'éducation sanitaire adaptée au niveau de compréhension et aux moyens de ceux auxquels elle s'adresse (enquêtes d'opinions), etc. Enfin, un certain nombre de grands secteurs méritent d'être reconsidérés en fonction de ce qui a été dit plus haut : ce sont surtout la pédiatrie et l'obstétrique sociale. D'autres doivent être développés, sinon créés : ce sont la psychiatrie
doivent être développés, sinon créés : ce sont la psychiatrie et la psycho-sociologie. Faisons enfin une dernière réflexion sur les besoins des pays sous-développés et nous devrons admettre que ces besoins sont de deux ordres : 1° Ceux que nous ressentons pour eux et qui procèdent d'une logique qui se veut cartésienne, et souvent aussi d'une méconnaissance complète des moyens de financement, ce qui est habituel chez des experts qui ne conçoivent pas très bien ce que sont des budgets difficilement équilibrés et pour lesquels l'urgence se définit en fonction de leur spécialité. 2° D'autre part, les besoins ressentis par
de leur spécialité. 2° D'autre part, les besoins ressentis par la population en cause ou leurs gouvernements. Il y a souvent, là encore, de très grandes divergences, sources de malentendus et de quiproquos qui ne simplifient pas la tâche des hommes de bonne volonté. Au total, la médecine tropicale apparaît à nos yeux comme une discipline qu'il est difficile et qu'il serait illogique d'enfermer dans le cadre limité d'une spécialité. Elle est une forme de médecine générale qui comporte en plus des problèmes de ce que l'on appelle maintenant la médecine interne, ses chapitres propres qui sont les maladies cosmopolites