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médecine interne, ses chapitres propres qui sont les maladies cosmopolites en zone intertropicale. La tuberculose du noir, pour ne citer qu'un exemple, représente un monde différent de celle du blanc. Rien n'est tout à fait semblable, ni les aspects cliniques de l'épidémiologie ni la thérapeutique, tout devant être reconsidéré en fonction de facteurs socio-économiques n'ayant rien de commun avec ceux de l'Europe ou des pays de civilisation intermédiaire. A ces maladies cosmopolites s'ajoutent les grandes endémies locales qu'il est nécessaire d'avoir étudié sur place pour bien les comprendre et ne pas se laisser illusionner par la pathologie du rapatrié ou
pas se laisser illusionner par la pathologie du rapatrié ou de l'expatrié qui ne représentent que des aspects tronqués des maladies correspondantes. Ajoutez à cela, l'étude et l'épidémiologie des grandes maladies métaboliques qu'il ne faut pas confondre avec les maladies ou les dystrophies par insuffisance alimentaire, la cancérologie de la zone intertropicale, la dermatologie, les maladies cardio-vasculaires dans le tiers monde, la psychiatrie, la virologie qui nous enrichit tous les jours de quelques nouveaux viruses, souvent devenus ubiquitaires, mais dont les réservoirs restent exotiques et sauvages, etc. Cette rapide énumération ne saurait naturellement être complète. Elle n'est qu'indicative d'un certain
ne saurait naturellement être complète. Elle n'est qu'indicative d'un certain nombre de points. Elle montre combien la conception encore prédominante en France des maladies tropicales ne correspond plus à la réalité. Il est maintenant parfaitement anachronique de la limiter aux maladies infectieuses et parasitaires, conception qui n'a jamais correspondu qu'à un moment de l'histoire de la traite des esclaves, et plus tard de la colonisation. M. Robert Deschiens : Le développement de l'industrie et de l'urbanisme, les concentrations de population qu'entraînent ces circonstances démographiques dans les régions chaudes et tropicales ont une incidence évidente sur l'épidémiologie et sur la pathologie
ont une incidence évidente sur l'épidémiologie et sur la pathologie de ces territoires. En Afrique, où les biotopes naturels ont un caractère accusé d'archaïsme et de luxuriance sont implantés de « complexes pathogènes » forts et, en particulier, de grandes endémies parasitaires comme le paludisme, les bilharzioses et les filarioses ; les hôtes intermédiaires qui assurent la transmission de ces parasitoses à l'homme sont des arthropodes ou des mollusques adaptés aux eaux douces. Or, il se trouve que dans la politique économique actuelle, africaine, la construction et l'exploitation de grands barrages hydro-électriques et d'irrigation, établis sur les voies d'eau, sont
barrages hydro-électriques et d'irrigation, établis sur les voies d'eau, sont fondamentales. Eu égard au débit gigantesque des grands fleuves africains, comme le Nil, le Congo, le Zambèse, et même de plus modestes comme la Volta Noire et la Sanaga, l'établissement de travaux d'art, capables de fournir de l'énergie électrique à bon marché à l'industrie — le barrage de la Sanaga, à Edea, au Cameroun, procure actuellement plus d'un milliard de kilowatts-heure par an à l'industrie de l'aluminium -, capables de répondre aux besoins des villes nouvelles et de la population, capables aussi d'irriguer des territoires stériles, steppiques ou désertiques, est
capables aussi d'irriguer des territoires stériles, steppiques ou désertiques, est un « atout maître » pour le développement de l'Afrique Noire. Toutefois, il ne doit pas être perdu de vue que ces complexes industriels et agronomiques équipant les fleuves africains sont, le plus souvent, établis dans des territoires affectés par le paludisme, la bilharziose et l'ouchocercose, pour ne citer que ces trois endémies. Déjà des Services de Santé territoriaux et des Services de lutte contre les grandes endémies africaines, prévoyants, ont recherché, statistiquement, chez les populations riveraines des lacs de retenue et des réseaux d'eaux issus des barrages, si les
retenue et des réseaux d'eaux issus des barrages, si les maladies parasitaires à vecteurs aquatiques étaient influencées par l'extension considérable de l'eau (le lac de retenue d'Akosombo, sur la Volta Noire, au Ghana [Côte de l'Or], s'étale sur 200 km de longueur pour 20 à 30 km en largeur). Ces contrôles ont montré, en particulier pour les barrages de Sandanding, au Mali (ancien Soudan françois), d'Akosombo, sur la Volta Noire, et de la Lufira, au Katanga (Congo Kinshasa), que l'extension de l'eau entraînait celle du paludisme, de la bilharziose, de l'onchocercose et de l'ankylostomose. Là, les Services de Santé sont
l'onchocercose et de l'ankylostomose. Là, les Services de Santé sont intervenus, d'ailleurs efficacement, pour neutraliser la poussée endémique. Ce qu'il faut retenir, ici, c'est que l'aménagement des barrages sur les fleuves comporte, dans les régions chaudes et tropicales, des risques de BULL. ACAD. NAT. MÉDECINE, 1970, 154, n° 3-4. santé publique. La grandeur du Progrès ne va pas sans servitudes, et le contrôle médical et humain du progrès est l'une de celles-ci. Sans doute, il ne saurait être question de contrarier les bienfaits du développement économique et de l'installation bénéfique des barrages hydro-électriques, ni de gêner les ingénieurs dont la
des barrages hydro-électriques, ni de gêner les ingénieurs dont la tâche est particulièrement difficile, mais il apparaît comme nécessaire d'éclairer ceux-ci sur des risques sanitaires éventuels et de les guider sur ce versant en introduisant dans les états-majors comprenant des ingénieurs, des administrateurs et des techniciens de différentes disciplines, des épidémiologistes et des médecins compétents. Ceux-ci fourniront des avis et proposeront des plans sanitaires, ils devront même s'opposer, si cela est nécessaire, aux entreprises, si tel est leur devoir médical et social. Nous pouvons rappeler ici qu'entre 1935 et 1939, les médecins du Corps de Santé d'Outre-mer : A. Sicé
les médecins du Corps de Santé d'Outre-mer : A. Sicé et Sorel ont imposé à « l'Office du Niger » des dispositions sanitaires relatives au barrage de Ségou, et ils se sont opposés à des transferts, sanitairement dangereux, de populations dans la vallée du Niger. Plusieurs gouvernements africains ont très bien compris le problème et les travaux exécutés sur leur territoire sont menés à bien sous les contrôles conjoints des ministères de l'Economie, des Travaux publics et de la Santé publique. M. Henri Galliard : J'ai écouté avec surprise, mais aussi avec satisfaction, l'exposé que vient de faire le doyen
aussi avec satisfaction, l'exposé que vient de faire le doyen Payet. Surprise d'entendre exprimer une certaine condamnation de la parasitologie. Nous n'avons jamais pensé que la parasitologie résumait tous les problèmes médicaux et sociaux qui se posent en régions tropicales, mais il ne nous paraît pas, hélas, possible de l'exclure « des orientations nouvelles de la médecine dite tropicale ». Malgré tous les efforts entrepris pour les faire disparaître, beaucoup de parasitoses restent encore des endémies dominantes et cruelles, dont l'existence demeure une entrave essentielle au progrès du développement économique et social. Je rappellerai pour exemple toutes les tentatives actuelles
et social. Je rappellerai pour exemple toutes les tentatives actuelles de la mise en valeur du bassin du Sénégal, profitable au Sénégal, à la Mauritanie, au Mali, à la Guinée, et qui achoppent du fait de la redoutable endémie onchocerquienne. Satisfaction de voir triompher la cause de l'épidémiologie, dont les parasitologues ont été les pionniers. Il est réconfortant, en effet, d'entendre un clinicien, praticien hospitalier, affirmer que les solutions des problèmes médicaux ne se situent plus dans les frontières souvent hermétiques des hôpitaux, mais se trouvent dans l'étude des rapports du complexe pathogène avec tout son environnement. L'épidémiologie a été
du complexe pathogène avec tout son environnement. L'épidémiologie a été de tout temps la seule façon logique d'aborder des problèmes posés par les grandes endémies tropicales. I. de normalisation des fonctions digestives cholagogue, cholérétique, antispasmodique digestif insuffisance de la sécrétion biliaire, 1 à 3 ampoules par jour, dans la stase vésiculaire, ou à prendre dans ½ verre d'eau dans les dystonies et spasmes des voies biliaires dans la constipation: 1 à 2 ampoules le matin dans un verre d'eau froide séquelles de cholecystectomie dans la constipation chronique N LABORATOIRES FOURNIER FRÈRES PARIS ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE Séance du 27 janvier
FRÈRES PARIS ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE Séance du 27 janvier 1970 Présidence de M. PASTEUR VALLERY-RADOT, Président SOMMAIRE Correspondance non officielle. MM. BOLTANSKI, BRETEY, DEPARIS et DÉROT : Lettres de candidature Nécrologie. Décès de M. Paul SANTY (de Lyon), Membre non résidant; Allocution de M. LE PRÉSIDENT Communication. MM. Louis PAUFIQUE et Gabriel RENARD : A propos du problème que poserait la prescription des lunettes par les opticiens Adoption d'un vœu. M. Gabriel RENARD (Au nom de la Commission des Actes professionnels) : A propos du problème que poserait la prescription des lunettes par les opticiens. Lecture. MM. Maurice DÉROT
prescription des lunettes par les opticiens. Lecture. MM. Maurice DÉROT et Michel RATHERY : Le dépistage du diabète. — Discussion : MM. DE SÈZE et DÉROT CORRESPONDANCE NON OFFICIELLE MM. Boltanski, Bretey, Deparis, Dérot renouvellent leur candidature à la place de Membre titulaire dans la 3e Section (Hygiène et Epidémiologie). NÉCROLOGIE Décès de M. Paul Santy (de Lyon), Membre non résidant M. le Président : J'ai la profonde tristesse de vous annoncer la mort de M. Paul Santy. Il était un des maîtres de la chirurgie. Né en 1887, Santy avait été chirurgien des hôpitaux de Lyon, professeur de clinique
avait été chirurgien des hôpitaux de Lyon, professeur de clinique chirurgicale à la Faculté de Médecine de Lyon. Il fut directeur du Centre anticancéreux de Lyon. Il était Correspondant de l'Académie nationale de Médecine depuis 1943, Membre non résidant de cette Académie depuis 1953. Pendant la Première Guerre mondiale, il fut chirurgien d'une ambulance divisionnaire. Tous les Anciens de notre Académie se souviennent de ses qualités merveilleuses : ceux qui étaient blessés avaient l'impression que Santy devait les sauver, aussi voulaient-ils être soignés par lui. Par sa bonne humeur, par son caractère enjoué, il leur disait les paroles qui les
son caractère enjoué, il leur disait les paroles qui les réconfortaient. Ses principaux travaux ont eu pour objet la chirurgie viscérale : études sur la tuberculose du tube digestif, sur les ulcères de l'estomac et leur traitement chirurgical, sur les anastomoses biliaires. Il s'est attaché à la chirurgie des glandes endocrines, surtout de la thyroïde. Il a montré l'action de la résection du péricarde dans les péricardites constrictives. Il a révélé le pouvoir des pneumonectomies partielles dans la tuberculose pulmonaire. Il a traité efficacement les cardiopathies congénitales. Il fut vraiment un des grands chefs de la chirurgie française. Sa technique
un des grands chefs de la chirurgie française. Sa technique impeccable restera un des plus beaux exemples de la chirurgie contemporaine. Nous aimions le voir parmi nous. Il nous charmait par sa simplicité, par sa gaîté. COMMUNICATION A propos du problème que poserait la prescription des lunettes par les opticiens par MM. Louis Paufique et Gabriel Renard Ayant eu connaissance d'un projet réorganisant la profession d'opticien-lunettier dans le cadre de la C. E. E., nous avons été très émus des incidences fâcheuses pour la Santé publique que présenterait l'adoption d'un tel projet. Nous avons donc voulu exposer nos craintes à
tel projet. Nous avons donc voulu exposer nos craintes à l'Académie Nationale de Médecine. Nous verrons d'abord l'état actuel de la législation, puis les modifications qu'y apporterait le projet. EN FRANCE : La Législation française (Code de la Santé, Livre IV, Titre IV, articles 505 à 510) fait des opticiens-lunettiers des commerçants détaillants, autorisés à pratiquer l'examen de la réfraction par des méthodes subjectives chez des sujets âgés de plus de 16 ans. Cette réglementation est issue du décret du 11 mai 1955. Un arrêté du 6 janvier 1962 précise, d'autre part, que l'usage des appareils destinés à la mesure
d'autre part, que l'usage des appareils destinés à la mesure de la réfraction objective (ophtalmomètre, skiascope, ophtalmoscope, etc.) est réservé aux seuls docteurs en médecine. EN EUROPE : Les opticiens d'Allemagne, de Belgique et d'Italie ont le droit de pratiquer l'examen de la réfraction, droit tempéré par le fait que le remboursement des verres de lunettes reste subordonné à une prescription médicale. Cette mesure économique est sage, car elle empêche, en fait, que la prescription et la vente soient dans les mêmes mains. OPINION MÉDICALE : Le Comité permanent des médecins de la C.E.E., dans sa réunion plénière de décembre
médecins de la C.E.E., dans sa réunion plénière de décembre 1968 (référence C.P. 88/68 HA/MR 051268), limitait le champ d'activité des opticiens dans la future Europe des Six : — à l'exécution des prescriptions médicales formulées en vue de la correction de la vision ; — à la vente, l'entretien et la réparation des articles d'optique, adoptant ainsi les conclusions de la Section mono-spécialisée en ophtalmologie. Par contre, les juristes, non médecins, de la C.E.E. viennent de rendre public le texte des directives européennes proposées à l'avis du Parlement européen, du Comité économique et social, et à la décision des
du Comité économique et social, et à la décision des six Ministres. Au chapitre II, article 2, paragraphe 1, il est dit que les opticiens-lunettiers seraient autorisés à procéder aux examens subjectifs et objectifs de la vue, afin de délivrer des verres compensateurs. Du point de vue de la Santé publique, ces décisions sont graves, car il s'agit d'une récession de la politique de Santé en général et de la prévention des maladies en particulier. Au paragraphe 2 il est précisé : « Que ces activités ne concernent que la correction des défectuosités purement optiques, à l'exclusion de tout traitement
correction des défectuosités purement optiques, à l'exclusion de tout traitement des défectuosités pathologiques. » C'est-à-dire que ces propositions et directives impliquent que les opticiens ne pourraient pratiquer la mesure de la réfraction que sur des yeux sains. Or, comment un candidat au port de verres correcteurs peut-il être assuré d'avoir des yeux sains ? Si l'on se réfère aux écrits des opticiens : « Ont des yeux sains les sujets qui, après correction optique, ont obtenu une acuité visuelle normale ! » Médicalement, nous savons que cela est FAUX. Un glaucomateux peut, pendant des années, avoir une acuité visuelle normale
glaucomateux peut, pendant des années, avoir une acuité visuelle normale avec des verres correcteurs. Nous avons eu récemment un exemple : une personne, de situation modeste, éprouvant une gêne visuelle, s'était procuré des lunettes chez un opticien. Se sentant encore gênée sans pouvoir s'expliquer pourquoi, elle revint chez le même marchand qui lui vendit de nouveaux verres, très voisins des premiers, d'ailleurs. Éprouvant toujours la même incommodité, elle revint une troisième fois ; on ne lui changea pas ses verres et on se borna à lui dire qu'il fallait qu'elle s'habitue à les porter car son acuité visuelle était de
s'habitue à les porter car son acuité visuelle était de 10/10. Elle vint alors nous consulter et il fut facile de déceler qu'elle présentait un glaucome chronique avec rétrécissement considérable des deux champs visuels et qu'elle était au bord de la cécité dont seule une opération immédiate a pu la préserver. Un consultant peut se plaindre de céphalées, la réfraction peut révéler un astigmatisme inverse — que l'on sait générateur de céphalées —, sortir de chez l'opticien avec des lunettes lui assurant 10/10 d'acuité visuelle et décéder quelques mois plus tard d'une tumeur cérébrale découverte tardivement et inopérable. Cela s'est
tard d'une tumeur cérébrale découverte tardivement et inopérable. Cela s'est vu. Cela ne devrait plus se voir. Cela risquerait de redevenir fréquent si les nouvelles directives proposées à la C.E.E. étaient adoptées. Combien d'hypertendus, de diabétiques, d'azotémiques, de porteurs d'une maladie du sang, qui s'ignorent, ont déjà une rétinopathie en évolution, mais ont cependant encore une acuité visuelle normale ou que de simples verres correcteurs rendront normale. Tous les ophtalmologistes savent bien que certaines affections maculaires peuvent ne se révéler à leur début que par une hypermétropie progressive. L'une d'entre elles, en particulier, le sarcome de la choroïde, affection cancéreuse
elles, en particulier, le sarcome de la choroïde, affection cancéreuse extrêmement grave qui impose un traitement d'urgence avant toute dissémination, est précisément dans ce cas. En dehors de l'examen soigneux du fond de l'œil qui révèle les symptômes ophtalmoscopiques, l'acuité visuelle, souvent, est peu perturbée au début, un verre d'hypermétrope suffisant parfois à donner 10/10. Nous ne voulons pas multiplier ici les exemples, ils seraient trop nombreux. Nous nous bornerons, pour nous résumer, à dire que depuis que les verres ne sont plus remboursés par la Sécurité sociale s'ils ne sont pas prescrits par les médecins, les ophtalmologistes arrivent à
sont pas prescrits par les médecins, les ophtalmologistes arrivent à déceler des affections oculaires ou générales jusque-là méconnues. Nous considérons que cela constitue un progrès très sensible pour l'avenir de la population en ce qui concerne la prévention. Adopter les tests proposés à la C.E.E. sous l'impulsion des opticiens serait un retour en arrière que nous ne pouvons envisager sans crainte. EXAMINONS MAINTENANT QUELS SERAIENT LES CRITÈRES DE FORMATION D'UN OPTICIEN-LUNETTIER Le brevet d'opticien-lunettier autorisant la pratique de la réfraction subjective et objective, et dont le programme d'études serait uniformisé à l'échelon européen, comprendrait trois années, au cours desquelles seraient
à l'échelon européen, comprendrait trois années, au cours desquelles seraient enseignés : des mathématiques, — de la chimie, — de la physique, — le maniement des appareils servant à déterminer la réfraction, — l'ophtalmoscopie, — des « notions » (sic) d'anatomie et de physiologie oculaire, — le montage des lunettes. Il faut noter, au surplus, qu'en France, environ 50 p. 100 des opticiens n'ont reçu aucun enseignement théorique et bénéficient de « situations acquises ». CRITÈRES DE FORMATION D'UN MÉDECIN OPHTALMOLOGISTE C'est, par contre, après six années d'études médicales, au cours desquelles le futur médecin a fait des mathématiques, de
cours desquelles le futur médecin a fait des mathématiques, de la physique, de la chimie, que commencent les années de spécialisation. Pendant au moins trois ans, le futur ophtalmologiste, déjà docteur en médecine ou ayant terminé sa scolarité, reçoit à temps plein un enseignement théorique et pratique, le mettant quotidiennement en contact avec des consultants. C'est dans un cadre hospitalier qu'il apprendra, non seulement la théorie, mais la pratique de la réfraction, et, aussi et surtout, à voir un fond d'œil à l'ophtalmoscope, et surtout à interpréter ce qu'il voit. Il sera alors apte à juger si l'œil qu'on propose
Il sera alors apte à juger si l'œil qu'on propose à son examen est sain ou pathologique, car seul un médecin-ophtalmologiste qualifié peut, en engageant sa responsabilité, conclure à l'intégrité ou la non-intégrité de l'appareil oculaire. Donc : Si le Gouvernement français envisageait d'entériner les propositions de directives européennes qui viennent d'être rendues publiques, il faudrait qu'il modifie la Législation française actuelle. Mais de toute façon, pour que l'opticien ait le droit de pratiquer une réfraction objective, il faudrait qu'un médecin ophtalmologiste, seul compétent pour le faire, ait pratiqué un examen préalable pour pouvoir conclure qu'il s'agit de « défectuosités
examen préalable pour pouvoir conclure qu'il s'agit de « défectuosités purement optiques ». Mais : Pour arriver à cette conclusion, ce médecin doit obligatoirement déterminer la réfraction ; est-ce donc bien utile que cette réfraction soit recommencée, voire critiquée, par l'opticien ? En dehors du premier faux slogan proclamé par les opticiens, et qui semble avoir influé sur les juristes de la C. E. E., à savoir « qu'avoir une bonne vue, c'est avoir des yeux sains », on en trouve un deuxième, non moins faux que le premier : « Les lunettes sont des appareils compensateurs de défaut de
« Les lunettes sont des appareils compensateurs de défaut de la réfraction, qui ne guérissent pas, qui ne font que pallier les amétropies. » Ceci était peut-être vrai au siècle dernier. Actuellement, les lunettes peuvent être utilisées non seulement pour rétablir la meilleure acuité visuelle possible, mais également, à titre provisoire, et sous surveillance médicale, dans des traitements de maladies oculaires. On prescrit des verres divergents à des sujets normaux ou hypermétropes pour solliciter leur convergence. On peut prescrire des verres convergents réalisant la surcorrection d'un œil ou un bifocal d'un seul œil pour essayer de rétablir un équilibre binoculaire
d'un seul œil pour essayer de rétablir un équilibre binoculaire précaire. On peut prescrire des prismes dégressifs dans des traitements de paralysie ou de parésies musculaires oculomotrices, et ceci constitue actuellement le sujet de nombreuses études. Bref, l'opticien pourrait se trouver en présence de patients qui, dans certains cas, auraient des lunettes ne leur procurant pas toujours la meilleure acuité visuelle possible, mais qui, en réalité, ne sont pas des palliatifs destinés à corriger un défaut de vision mais un véritable instrument de traitement. Le pharmacien, qui, lui, est un universitaire issu de l'enseignement supérieur, ayant fait de longues études,
universitaire issu de l'enseignement supérieur, ayant fait de longues études, exécute les ordonnances médicales qui lui sont confiées, sans se permettre d'en modifier ni la teneur ni la posologie. Est-il pensable d'autoriser un artisan-commerçant, issu de l'enseignement technique, et encore pas toujours, à modifier les ordonnances qui lui sont confiées ? Quant à la réfraction objective, même pratiquée sur des yeux indemnes de toute affection, toutes les sommités médicales françaises et européennes ont conclu, à l'unanimité, qu'il s'agissait d'un acte exclusivement médical. Nous donnons comme références : La motion des professeurs de clinique ophtalmologique de France en ses conclusions qu'il
professeurs de clinique ophtalmologique de France en ses conclusions qu'il est bon de rappeler, de la Table ronde organisée à la Maison de l'Europe à Strasbourg, le 8 juillet 1967, à laquelle chacun des pays du Marché commun et la Suisse étaient représentés par un ou deux professeurs de clinique ophtalmologique. « 1° La détermination de la réfraction oculaire n'est pas uniquement un procédé de mesure relevant de l'optique physique, mais un acte médical complexe qui aboutit, plus souvent que ne le croient certains, à la découverte d'une maladie locale ou générale. 2° Pratiquée par des techniciens, qui ne peuvent
ou générale. 2° Pratiquée par des techniciens, qui ne peuvent avoir les connaissances médicales nécessaires, elle est grevée d'un risque d'omission grave qui peut se répercuter de manière fâcheuse sur les patients. 3° Il est impensable que le législateur puisse confier à un auxiliaire médical, non informé de la technique médicale diagnostique, le soin de discerner ce qui relève de la thérapeutique optique pure et ce qui reste du domaine de la pathologie locale ou générale. 4° L'examen de la réfraction doit rester un acte essentiellement médical. L'opticien-lunettier doit renoncer à se servir d'instruments qui peuvent donner au malade l'illusion