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Dans des cas pareils, on obtient ordinairement assez facilement la guérison de la fistule, soit par réunion par première intention, soit par cicatrisation progressive. b) Ou bien il s'agit d'une fistule importante, avec deux orifices urétral et rectal assez volumineux, trajet intermédiaire large présentant parfois des prolongements et même une véritable cavité ampullaire, avec en général des tissus très indurés et infiltrés entourant la fistule, dans ce cas, je dissèque complètement les deux orifices et le trajet intermédiaire, j'extirpe largement tous les tissus indurés, de manière à ne plus conserver que des tissus souples et sains, puis je procède à
que des tissus souples et sains, puis je procède à la double fermeture de l'orifice rectal et de l'orifice urétral. La difficulté dans ce cas est d'enlever suffisamment de tissus, tous les tissus malades, afin que la suture se fasse en tissus sains, et de ne pas cependant en enlever trop, ni du côté du rectum où plus grande est la brèche, plus la suture est difficile, ni du côté de l'urètre où une trop grande brèche urétrale risque de s'accompagner de rétrécissement ultérieur. Mon impression est cependant qu'on n'enlève pas en général assez de ces tissus pathologiques, si durs
pas en général assez de ces tissus pathologiques, si durs et si sclérosés que l'on rencontre à la suite de blessures de guerre, et que c'est là une des raisons principales des nombreux échecs opératoires observés. La suture de l'urètre est relativement facile, mais la suture du rectum plus difficile, d'autant plus qu'on travaille souvent au fond d'un puits, beaucoup moins cependant avec la double incision longitudinale et prérectale qui permet d'exposer largement la région. Et cependant cette suture demande à être soignée tout particulièrement si l'on veut éviter la désunion du rectum et la récidive alors fatale de la
désunion du rectum et la récidive alors fatale de la fistule : j'ai l'habitude de faire une première suture prenant toute la paroi musculaire du rectum sous la muqueuse, et par-dessus une seconde ou même une troisième suture de sécurité de façon à adosser une nouvelle surface encore plus large de paroi rectale. La région bien nettoyée et désinfectée à l'éther, l'hémostase très soigneusement faite, il faut autant que possible et à tout prix empêcher les deux orifices maintenant suturés de la fistule de continuer à se trouver en face, supprimer le vis-à-vis et le parallélisme de ces deux orifices,
supprimer le vis-à-vis et le parallélisme de ces deux orifices, afin de mieux favoriser encore la cicatrisation. C'est à ce moment que l'on peut remonter ou abaisser la paroi rectale par un point de suture, ou la dévier latéralement, en faisant subir un mouvement de torsion du rectum, ainsi que le recommandent Ziemecki et Füller, ou mieux en déplaçant latéralement la région de la suture rectale. L'essentiel est de supprimer le parallélisme des deux orifices suturés, afin d'empêcher le plus possible leur communication ultérieure. Puis l'on peut alors soit fermer complètement le périnée, par des sutures étagées de haut en
complètement le périnée, par des sutures étagées de haut en bas ou une suture en masse, et ne pratiquer aucun drainage ou un simple drainage filiforme, soit au contraire interposer un pansement serré entre les deux orifices suturés et panser à plat en laissant la plaie périnéale largement ouverte. Je dois avouer que je préfère cette dernière façon de faire et que c'est celle à laquelle j'ai eu recours le plus souvent, car elle me présente un double avantage : éviter les dangers de désunion par hématome ou infection, ou échec de la suture rectale, et assurer la séparation et
échec de la suture rectale, et assurer la séparation et l'écartement des deux orifices suturés de la fistule, pour empêcher leur communication et la récidive de la fistule. C'est là le point sur lequel nous insistons, avec Rochet, car c'est surtout de lui que dépend le succès ou l'échec de l'intervention. Faut-il laisser une sonde à demeure, ou doit-on préférer la diversion des urines par drainage hypogastrique ? Je suis partisan de la seconde façon de procéder, et je recommande la diversion, car je suis persuadé que la sonde à demeure provoque et entretient la suppuration : je ne la
demeure provoque et entretient la suppuration : je ne la laisse donc qu'à mon corps défendant, quand par exemple la brèche urétrale est assez grande et que la suture n'en a pas obtenu une fermeture suffisante. 1) La sonde à demeure est cependant utile et même nécessaire en cas de blessure de l'urètre membraneux pour éviter le rétrécissement. Mais il est alors nécessaire de la changer tous les deux ou trois jours, pour éviter la suppuration et les incrustations calcaires. Une grosse sonde rectale entourée de gaze stérilisée doit être laissée dans le rectum pour permettre l'échappement des gaz et
laissée dans le rectum pour permettre l'échappement des gaz et protéger la fistule rectale. Les soins post-opératoires doivent être minutieusement surveillés : le malade doit être constipé, de façon à n'aller à la garde-robe que huit ou dix jours après l'opération, au moment de l'ablation de la sonde rectale, et ensuite tous les quatre ou cinq jours : le chirurgien doit lui-même faire tous les pansements et entretenir une propreté minutieuse de la région. Si l'on a procédé à la fermeture du périnée, les fils seront enlevés au dixième jour. Si le périnée a été laissé largement ouvert, les pansements
Si le périnée a été laissé largement ouvert, les pansements seront renouvelés tous les trois jours. Avant d'affirmer la guérison, il faut attendre douze à quinze jours au moins, car l'on a vu des récidives survenir plusieurs jours après une opération que l'on croyait réussie. Il ne faut pas se décourager d'ailleurs ni désespérer en cas d'échec opératoire. Aucune affection n'est parfois plus rebelle aux opérations les mieux conduites, et l'on voit certaines fistules recto-urétrales récidiver quatre et cinq fois et nécessiter de multiples opérations. C'est dans ces cas absolument rebelles que d'autres interventions ont été proposées : l'anus iliaque
rebelles que d'autres interventions ont été proposées : l'anus iliaque permet de dériver le cours des matières, comme le drainage hypogastrique permet de faire la dérivation des urines, et l'on peut ainsi obtenir plus facilement la cicatrisation opératoire. On pourrait même être autorisé dans certains cas de fistules importantes et rebelles, à pratiquer la résection de tout le segment rectal jusqu'au dessus de la fistule, ou bien même la section complète du sphincter et la résection large des parois de la fistule avec suture des parois ainsi avivées, mais de pareils procédés peuvent entraîner une incontinence du sphincter anal, et
pareils procédés peuvent entraîner une incontinence du sphincter anal, et c'est pourquoi on ne doit y avoir recours qu'à la dernière extrémité. Pour notre part, nous n'avons jamais eu à y recourir, les premiers procédés que nous avons décrits nous ayant donné des résultats suffisants. STATISTIQUE. — Nous tenons à donner la statistique des 9 cas que nous avons eu l'occasion de soigner au cours de cette guerre. Siège de la fistule urétrale. — Sur 9 cas de fistules recto-urétrales, nous en comptons 3 s'ouvrant dans l'urètre au niveau de la région périnéobulbaire, 2 au niveau de la région membraneuse;
la région périnéobulbaire, 2 au niveau de la région membraneuse; 2 au niveau de la région prostatique, et 2 qui intéressaient à la fois la région membraneuse et la région prostatique. En résumé sur nos 9 cas, aucun n'a guéri spontanément, 8 ont guéri par des interventions opératoires appropriées, dont 3 à la suite d'une seule opération, 2 à la suite de 2 opérations, 1 à la suite de 3 opérations, 1 cas a nécessité 4 opérations; enfin un dernier n'est pas encore guéri après 3 opérations; il est en convalescence, et à son retour je dois lui pratiquer une
convalescence, et à son retour je dois lui pratiquer une opération plus importante. En somme le pourcentage de mes guérisons (8 sur 9 soit 88,8 %) est élevé, si l'on considère le caractère rebelle de ces blessures de guerre et des fistules qui leur succèdent. Si nous avons obtenu une proportion aussi élevée de guérisons, nous le devons à la patience de nos blessés et à la nôtre aussi, en même temps qu'au choix des procédés opératoires et à la surveillance minutieuse des soins post-opératoires. Ancienneté de la blessure. — Trois cas étaient récents datant de cinq jours à trois
Trois cas étaient récents datant de cinq jours à trois semaines, et constituaient plutôt des blessures recto-urétrales que des fistules proprement dites : 1 cas de cinq jours (obs. 1), 1 cas de cinq jours (obs. II), 1 cas de trois semaines (obs. III). Les six autres cas représentaient des fistules recto-urétrales anciennes, définitivement constituées datant d'un mois à un an : un mois (obs. IV), un mois et demi (obs. V), deux mois (obs. VI), six mois (obs. IX), sept mois (obs. VIII), un an (obs. VII). Or il est remarquable de constater que la guérison a été d'autant
est remarquable de constater que la guérison a été d'autant plus facilement et plus rapidement obtenue que la lésion était moins ancienne : pour les trois cas de blessures datant de cinq jours à trois semaines, le succès a été obtenu constamment et par une seule opération (obs. I, II, III), pour les fistules, la plus récente datant d'un mois a pu encore être guérie facilement par une seule opération (obs. IV), celle d'un mois et demi a demandé pour guérir deux opérations et une urétroscopie (obs. V), celle de deux mois, deux opérations et une urétroscopie (obs. VI), celle
deux mois, deux opérations et une urétroscopie (obs. VI), celle de sept mois, trois opérations et une urétroscopie (obs. VIII); les deux plus anciennes, datant d'un an et quinze mois, ont nécessité l'une trois opérations, deux urétroscopies, sans que la guérison ait pu être encore obtenue (obs. VII), et l'autre quatre opérations avant que la guérison ait pu être constatée (obs. IX). Nature de l'opération. — Nous avons pratiqué plusieurs variétés d'opérations, souvent chez le même blessé, à cause des récidives survenues. Nous allons les résumer ici rapidement, afin de pouvoir comparer leurs résultats : Simple écartement du rectum et
pouvoir comparer leurs résultats : Simple écartement du rectum et de l'urètre sans sutures des orifices avec tamponnement du périnée : 5 cas avec 4 échecs et 1 succès. Sutures des deux orifices avec tamponnement du périnée : 4 cas avec 2 succès et 2 échecs. Sutures des deux orifices et fermeture du périnée : 1 cas avec 1 succès. Suture de l'orifice rectal seul, sans suture de l'urètre : 3 cas avec 1 succès et 2 échecs. Sutures des deux orifices et déviation latérale du rectum : 2 cas avec 2 succès. Sutures des deux orifices et procédé du
avec 2 succès. Sutures des deux orifices et procédé du store (pour la fistule rectale) : 1 cas avec 1 succès. En outre, il nous a fallu dans deux cas faire des autoplasties urétrales pour guérir une fistule uréthro-périnéale persistante, alors que nous avions déjà obtenu la guérison de la fistule rectale. Enfin dans tous les cas, sauf deux (obs. 1 et III) nous avons pratiqué la diversion des urines que nous croyons très utile, et souvent nécessaire, pour faciliter le succès des opérations dirigées contre la fistule recto-urétrale, notamment pour obtenir la guérison de la fistule urétrale. Dans quatre
pour obtenir la guérison de la fistule urétrale. Dans quatre cas, nous avons employé l'urétéroscopie avec cautérisations pour fistule urétrale rebelle, et obtenu trois fois la guérison ; nous avons toujours constaté que ce moyen activait la guérison. Voici maintenant le vêtement au point de vue statistique des neuf cas que nous avons observés : 1. — Blessure recto-urétrale datant de cinq jours. Siège de l'orifice urétral : région rétrobulbaire. Opération : Suture isolée des deux orifices rectal et urétral avec fermeture du périnée. Guérison. II. — Blessure recto-urétrale datant de cinq jours. Siège de l'orifice urétral : rétrobulbaire et
de cinq jours. Siège de l'orifice urétral : rétrobulbaire et région membraneuse. Opération : Procédé du store pour obturer la fistule rectale et suture isolée des deux orifices. Guérison par une seule intervention. III. — Blessure recto-urétrale datant de trois semaines. Siège de l'orifice urétral : bulbaire et rétrobulbaire. Suture des deux orifices, tamponnement du périnée. Guérison par une seule intervention. IV. — Fistule recto-urétrale datant d'un mois. Siège de l'orifice urétral : région membraneuse. Suture isolée des deux orifices, tamponnement du périnée. Guérison par une seule intervention. V. — Fistule recto-urétrale datant d'un mois et demi. Siège de l'orifice
Fistule recto-urétrale datant d'un mois et demi. Siège de l'orifice urétral : région membraneuse et prostatique. Deux opérations : 1° Suture isolée des deux orifices et tamponnement du périnée. Échec; 2° Suture isolée des deux orifices et déviation latérale du rectum. Guérison de fistule rectale. Guérison de fistule urétrale par des urétéroscopies. VI. — Fistule recto-urétrale datant de deux mois. Siège de l'orifice urétral : région prostatique. Trois opérations : 1° Au front : Suture du rectum sans suture de l'urètre avec dérivation des urines. Échec; 2° Suture d'orifice rectal, pas de l'orifice urétral et tamponnement du périnée. Second échec;
pas de l'orifice urétral et tamponnement du périnée. Second échec; 3° Séparation du rectum et de l'urètre avec tamponnement du périnée. Légère récidive. Guérison définitive par des urétéroscopies. VII. — Fistule recto-urétrale datant d'un an. Siège de l'orifice urétral : région membraneuse et prostatique. Trois opérations : 1° Écartement d'urètre et de rectum et tamponnement du périnée. Échec ; 2° Excision de tous les tissus indurés et tamponnement du périnée. Échec ; 3° Suture isolée et soigneuse des deux orifices. Échec à la suite du remplacement, par une veilleuse de nuit, de la sonde à demeure par la nuit et
nuit, de la sonde à demeure par la nuit et qu'elle enfonce jusque dans le rectum. Amélioration mais non guérison par deux urétéroscopies. Nouvelles opérations nécessaires. VIII. — Fistule recto-urétrale datant de sept mois. Siège de l'orifice urétral : rétrobulbaire. Opérations : 1° Écartement de l'urètre et du rectum avec tamponnement du périnée. Échec ; 2° Suture isolée des deux orifices, déviation latérale du rectum. Guérison de la fistule rectale ; 3° Guérison de la fistule urétrale persistante par des cautérisations urétéroscopiques. IX. — Fistule recto-urétrale datant de quinze mois. Siège de l'orifice urétral : région prostatique. Quatre opérations :
Siège de l'orifice urétral : région prostatique. Quatre opérations : 1° Écartement et tamponnement du périnée sans sutures : Échec; 2° Suture soignée de l'orifice rectal, pas de l'orifice urétral, tamponnement. Guérison de la fistule rectale; 3° Autoplastie urétrale contre la fistule urétrale. Échec ; 4° Autoplastie urétrale nouvelle dirigée contre la fistule urétrale. Guérison. La lecture détaillée des observations ci-jointes montrera comment nous avons appliqué dans chaque cas particulier les règles et les principes que nous venons de formuler. OBSERVATIONS Obs. 1. — L... Marcel, du 102e régiment d'Infanterie. Entré à l'Hôpital auxiliaire 117 (Janson de Sailly) le 22
Entré à l'Hôpital auxiliaire 117 (Janson de Sailly) le 22 août 1915. Blessé à la Jonchery (Marne) à 5 heures du soir, le 19 août 1915. Premier pansement fait au poste de secours. Deuxième pansement à l'ambulance 24. Resté quatre jours à Châlons. Diagnostic. — Multiples plaies par éclat d'obus : a) des deux cuisses ; b) 2 plaies des bourses ; orifice d'entrée face antérieure des bourses ; orifice de sortie à l'union des bourses et du périnée. Plaie de la verge au niveau du gland à la face latérale près du frein. Les urines passent par l'anus au
latérale près du frein. Les urines passent par l'anus au moment des mictions ; écoulement par la verge de gaz et de matières fécales. Perle des 2 testicules. — Opération. — 24 août. A) Plaie en avant des bourses. Abondante suppuration fétide. L'incision de la paroi antérieure des bourses permet de dégager les 2 testicules nécrosés. La cloison médiane inter-testiculaire est détruite. Un gros bourrelet anal occupe toute la demi-circonférence droite de l'anus : rien à gauche ; une petite plaie à 4 centimètres de là au niveau de la fosse ischio-rectale communique avec l'anus. On incise le trajet. Il
fosse ischio-rectale communique avec l'anus. On incise le trajet. Il existe une fistule uréthro-rectale. L'orifice de communication se trouve en avant du sphincter urétral, dans la région rétrobulbaire. La dilatation anale et rectale au moyen du dilatateur de Trélat, permet de voir sur la paroi antérieure du rectum à 4 centimètres de l'anus un petit orifice qui communique avec l'urètre rétro-bulbaire ; du liquide introduit par l'urètre ressort par cet orifice. Une sonde introduite par cet orifice se dirige vers l'urètre périnéal en arrière des bourses. Une sonde introduite dans la vessie permet de remplir la vessie sans qu'il sorte
la vessie permet de remplir la vessie sans qu'il sorte une goutte de liquide par la fistule. Après avoir changé de gants et d'instruments, nous nous mettons en mesure d'intervenir contre la blessure recto-urétrale. Désinfection minutieuse à l'alcool éther, eau phéniquée forte à 5 % de la plaie ano-périnéale. Épluchage de la plaie. Incision transversale prérectale et longitudinale médiane au niveau du périnée en T. Dissection minutieuse de l'urètre périnéal et du rectum. On tombe sur le trajet de la blessure recto-urétrale qui conduit aux deux orifices : rectal et urétral. Nettoyage soigneux de ces deux orifices. Suture primitive avec
urétral. Nettoyage soigneux de ces deux orifices. Suture primitive avec double plan de sutures formant un adhérent étendu surtout au niveau de la plaie rectale. Résection complète du trajet intermédiaire. Suture des différents plans du périnée, de la profondeur à la superficie, avec un petit drainage par une simple mèche éthérée. Sonde à demeure urétrale. Sonde rectale entourée de gaze stérilisée dans le rectum. Pansement à la gaze stérilisée saupoudrée de dermatol. Constipation (0 gr. 10 d’extrait thébaïque par jour) pendant huit jours. 29 août. Ablation de la sonde rectale et renouvellement du pansement. On change la sonde urétrale et
et renouvellement du pansement. On change la sonde urétrale et on remarque que le malade urine normalement. La plaie périnéale est pour ainsi dire presque complètement cicatrisée. Les fils ont parfaitement tenu. Onôte la mèche de drainage et on constate aucun passage de matières fécales ni d’urine. Plaie des bourses en bon état. 4 septembre. — On change la sonde. La fistule urétroréctale est cicatrisée. Ablation des fils. 11 septembre. — On enlève la sonde, le malade urine normalement. Les matières ne s’écoulent plus ni par la verge ni par la petite plaie périnéale presque entièrement cicatrisée. La plaie des
la petite plaie périnéale presque entièrement cicatrisée. La plaie des bourses est en bonne voie de cicatrisation. 17 septembre. — État général et local parfait. La plaie périnéale est complètement cicatrisée. Nous avons donc obtenu dans ce cas une réunion par première intention pour une suture primitive et isolée des deux blessures rectale et urétrale, résultat remarquable, il faut le reconnaître, car nous avons pratiqué cette opération cinq jours après la blessure, avec des plaies voisines en pleine infection. Ceci montre qu’il ne faut pas craindre de pratiquer ces sutures de plaies recto-urétrales, même un peu tardivement, avec des plaies
de plaies recto-urétrales, même un peu tardivement, avec des plaies déjà infectées. Il faut seulement dans ces cas pratiquer un léger drainage. OBS. II. Léon, soldat d’Infanterie, entré à l’hôpital complémentaire VG n° 181, le 20 mars 1916. Blessé le 17 mars 1916. Diagnostic. — Blessure par E. O., ayant traversé horizontalement d’avant en arrière les bourses, le périnée et la région coccygienne. Orifice d’entrée en avant des bourses sur la région médiane, grand comme une pièce de 50 centimes. Orifice de sortie (pièce de 1 fr.), au-dessus de la pointe du coccyx. Fracture de cet os. Pas de plaie
pointe du coccyx. Fracture de cet os. Pas de plaie extérieure au niveau du périnée et de l’anus. Mais il existe une plaie recto-urétrale, car les urines s’écoulent par le rectum et les gaz et matières passent par la verge. Hématome périnéal avec ecchymoses au niveau du périnée. 22 mars 1916. — Taille hypogastrique avec drainage pour assurer la dérivation des urines. Opération. L’exploration du rectum après dilatation au spéculum de Trélat montre que la blessure rectale siège à 3 centimètres au-dessus de l’anus, sur la face antérieure du rectum. Après désinfection minutieuse du rectum, excision large de la plaie
Après désinfection minutieuse du rectum, excision large de la plaie rectale, et suture primitive par le procédé de Segond, qui consiste à libérer la lèvre supérieure de l’incision et à la fixer à la lèvre inférieure, après l’avoir abaissée à la manière d’un store. Puis, après avoir changé de gants et d’instruments, j’interviens sur le périnée pour suturer la blessure urétrale. Incision transversale prérectale et périnéale longitudinale. Après avoir vidé le périnée de quelques caillots qu’il contient, je sépare avec soin l’urètre du rectum et je tombe sur le trajet de la blessure recto-urétrale qui me conduit sur une brèche
de la blessure recto-urétrale qui me conduit sur une brèche urétrale rétrobulbaire qui se prolonge en arrière sur toute la région membraneuse et présente bien 4 centimètres d’étendue, dans le sens antéro-postérieur. Suture de la paroi rectale sur deux plans, paroi qui se trouve être déjà obturée du côté du rectum par le décollement et l’abaissement de la muqueuse rectale qu’on voit nettement. Suture de la longue brèche urétrale, après désinfection minutieuse de tout le trajet, par des points prenant en masse les tissus périurétraux sans intéresser la muqueuse. Excision de tout le trajet de l’éclat d’obus jusqu’à son orifice
de tout le trajet de l’éclat d’obus jusqu’à son orifice antérieur, à travers les bourses au niveau de son plafond, fermeture partielle du périnée avec double drainage, l’un au niveau de l’incision prérectale, l’autre au niveau des bourses (partie antérieure). Pas de sonde urétrale à demeure, étant donné la dérivation hypogastrique. Sonde rectale entourée de gaze iodoformée dans le rectum. Le malade est constipé pendant huit jours avec 0 gr. 10 d’extrait d’opium par jour. 25 mars. Le malade fait un peu de température et souffre au niveau de son pansement périnéal. La plaie du périnée est en très bon
pansement périnéal. La plaie du périnée est en très bon état. Réaction inflammatoire au niveau des bourses. On fait sauter deux points de suture. 30 mars. — Ablation du drain rectal et des fils de la suture périnéale. Après ablation de la mèche périnéale, on constate que la plaie ne laisse suinter ni matières fécales, ni urine. La suture semble avoir parfaitement tenu. 5 avril. — La plaie périnéale est presque complètement cicatrisée ; la plaie des bourses est en bonne voie. 20 avril. — Suppression du drainage hypogastrique et mise d’une sonde à demeure pendant huit jours. Celle-ci enlevée,
mise d’une sonde à demeure pendant huit jours. Celle-ci enlevée, les urines s’écoulent normalement par le canal. La plaie périnéale est cicatrisée, la plaie recto-urétrale est guérie. Voici encore un cas réussi de suture isolée et primitive des deux orifices rectal et urétral de la blessure recto-urétrale, avec en plus fermeture de la plaie rectale par le procédé du store. Cas. III. — D... Robert, -104e Infanterie. Blessé le 27 septembre 1916. Entré à l’hôpital 117 le 19 octobre 1916. Diagnostic. — Plaies multiples par E. O. des fesses, du périnée et de la région ano-rectale. Rupture de l’urètre profond.