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simples perfectionnements relativement faciles à introduire, mais même pour qu'il soit possible d'en tirer dès à présent quelques enseignements utiles et des indications vraiment profitables. Paris et quelques grandes villes sont dans ce cas. Je vais essayer de vous le prouver aujourd'hui pour Paris. Pas plus que dans les autres villes de France, la déclaration exacte des causes de décès n'est assez bien faite à Paris, pour qu'on puisse considérer les statistiques du service municipal comme fournissant le chiffre réel, absolu, des décès par tuberculose. Ici, comme ailleurs, un certain nombre de substitutions et d'hétérotopies, les unes par la simple
nombre de substitutions et d'hétérotopies, les unes par la simple négligence et insouciance des médecins, les autres voulues par les familles désireuses de cacher l'existence de la tuberculose chez leurs membres, viennent fausser les totaux. Mais, d'une part, grâce à une meilleure organisation et à un meilleur fonctionnement du service médical de l'état civil, ces déclarations intentionnellement inexactes sont, beaucoup moins fréquentes à Paris et même dans les dix ou douze grandes villes de France, que dans les autres localités recensées; et, d'autre part, les lacunes et les imperfections de la comptabilité des décès tuberculeux étant, chaque année, à peu
la comptabilité des décès tuberculeux étant, chaque année, à peu de chose près les mêmes dans leur nature et dans leur degré, les années successives, en un mot, étant entachées des mêmes insuffisances et des mêmes causes d'erreur, restent comparables entre elles. Il m'a donc semblé qu'on pouvait établir des graphiques représentant avec une exactitude à peu de chose près satisfaisante le mouvement ascendant ou descendant de la mortalité parisienne. Pour que l'on pût légitimement récuser les résultats de cette comparaison des années successives, et que l'on fût autorisé à admettre comme vraisemblable que le nombre des fausses déclarations et
admettre comme vraisemblable que le nombre des fausses déclarations et des substitutions augmente d'une année à l'autre, au lieu de rester stationnaire ou de diminuer, il faudrait que les rubriques sous lesquelles peuvent se réfugier les fausses déclarations intentionnelles, ou les tuberculoses confondues, par suite des imperfections de la nomenclature, avec les maladies des divers organes et appareils, fussent en progression. Or, je montrerai au contraire, que toutes les maladies sous l'étiquette desquelles les diverses formes et localisations de la tuberculose peuvent se dissimuler, sont en voie de décroissance très marquée, depuis plusieurs années, et même depuis 16 ans pour
marquée, depuis plusieurs années, et même depuis 16 ans pour les plus importantes d'entre elles : la mortalité par bronchite chronique et par bronchite aiguë dans les colonnes desquelles se peuvent dissimuler et se dissimulent réellement un certain nombre de tuberculoses pulmonaires, la mortalité par la pleurésie qui est elle-même, dans la majorité des cas, de nature tuberculeuse, sont en décroissance rapide et continue. La broncho-pneumonie, la pneumonie, les autres maladies de l'appareil respiratoire sont dans le même cas. En ce qui concerne les substitutions relatives aux autres tuberculoses, les rubriques scrofule, péritonite, péricardite, maladies du foie (autres que le
rubriques scrofule, péritonite, péricardite, maladies du foie (autres que le cancer, l'ictère, les kystes et la lithiase biliaire) sous la dénomination desquelles elles peuvent avoir été déclarées, sont toutes également en voie de décroissance, et depuis longtemps. Quant aux rubriques «autres causes» et «maladies inconnues ou non spécifiées» qui peuvent être soupçonnées de receler des décès par tuberculose, soit du poumon, soit d'autres organes, elles sont également en progression descendante. Par contre, plusieurs rubriques sous lesquelles se cachaient il y a quelques années des décès tuberculeux, sont maintenant, par d'heureux changements apportés dans la nomenclature, déchargées des décès par laryngite,
changements apportés dans la nomenclature, déchargées des décès par laryngite, mal de Pott, tumeurs blanches, abcès froids et abcès par congestion, qui, du même coup, viennent grossir la colonne des tuberculoses non pulmonaires. Arrêté tout d'abord dans cette étude, en somme assez laborieuse et compliquée, de la marche de la mortalité tuberculeuse à Paris, par la crainte d'avoir comparé entre elles des unités d'ordre différent, j'ai pu, une fois ainsi rassuré sur ce point, la reprendre sans trop craindre que quelque grosse erreur inaperçue vienne en entacher les conclusions. DÉCROISSANCE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE À PARIS PENDANT LES SEIZE ANNÉES
DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE À PARIS PENDANT LES SEIZE ANNÉES 1888-1903, DANS LA POPULATION TOTALE (TOUS AGES RÉUNIS). Un certain désaccord se constate chaque jour entre les médecins qui, s'intéressant particulièrement à la lutte contre la tuberculose, ont l'occasion, dans la presse médicale, dans les sociétés savantes, dans des mémoires ou des conférences publiques, de rappeler tels qu'ils leur apparaissent, non seulement les méfaits de la tuberculose à Paris, mais la marche, la courbe de ses ravages, ascendante selon les uns, descendante selon les autres. Voici deux exemples récents : Il a paru, il y a trois ans, dans la
Il a paru, il y a trois ans, dans la Revue «La lutte antituberculeuse», sous ce titre : «Diminution de la mortalité par tuberculose à Paris», un travail dû au Dr Sersiron qui, après avoir constaté cette diminution pendant les trois années 1900, 1901, 1902, concluait qu'il fallait y voir vraisemblablement le résultat de l'action persévérante d'œuvres d'assistance chaque jour plus nombreuses en faveur des tuberculeux. Une première cause d'imprécision, dans ce travail, c'est d'avoir laissé une lacune importante dans la comparaison établie entre la longue période 1881-1896 prise en bloc, et la période de trois années 1900-1902, négligeant ainsi
bloc, et la période de trois années 1900-1902, négligeant ainsi les trois années intermédiaires dont l'apport aurait permis de constater que cet abaissement n'était pas survenu brusquement et avait été précédé par un abaissement intermédiaire tout aussi sensible, dans les années 1897, 1898 et 1899. D'autre part et surtout, on constate dans ce relevé, que tandis que les décès par tuberculose non pulmonaire avaient diminué dans de sensibles proportions, les décès par tuberculose pulmonaire avaient au contraire augmenté de 5 p. 100 dans les deux dernières années (1901 et 1902) par rapport aux précédentes. L'inexactitude d'un pareil fait me paraissait
par rapport aux précédentes. L'inexactitude d'un pareil fait me paraissait évidente, et enlevait, à mon sens, tout appui solide aux conclusions finales de l'auteur sur l'influence favorable exercée par l'action antituberculeuse à Paris dans ces dernières années. Il était impossible, en effet, de reconnaître la conséquence heureuse des efforts antituberculeux dans une diminution des décès qui aurait coïncidé avec un accroissement sensible de la forme la plus redoutable, la plus contagieuse et de beaucoup la plus fréquente de la tuberculose. Aussi, quelques mois après, et sans se préoccuper des conclusions optimistes de cette rapide esquisse de la mortalité tuberculeuse, M.
optimistes de cette rapide esquisse de la mortalité tuberculeuse, M. le Dr Daremberg, dans un travail publié dans la même Revue, s'attachant au fait de l'accroissement de la léthalité tuberculo-pulmonaire, donne au contraire une note pessimiste. Tandis que l'auteur du précédent travail se félicite des résultats, dont il fait honneur prématurément aux fondations antituberculeuses récentes à Paris, M. Daremberg observe au contraire « qu'il est inquiétant de voir la tuberculose résister, à Paris, à tous les traitements sociaux que l'on tente contre elle, tandis que la mortalité générale parisienne tend à diminuer. » Fort heureusement, cette fâcheuse constatation qui serait
à diminuer. » Fort heureusement, cette fâcheuse constatation qui serait justifiée si la courbe de la mortalité tuberculeuse était bien celle qu'indique ce dernier travail, ne l'est plus si on lui fait subir les rectifications nécessaires, amenées par un examen plus complet de la statistique parisienne qui nous conduira à une conclusion toute contraire, comme vont le montrer les graphiques que j'ai dressés et dont ce travail n'est que l'explication, la justification et le commentaire. Les documents qui m'ont fourni les données de ce travail sont les suivants : 1° Les volumes annuels de la statistique municipale de Paris, si
Les volumes annuels de la statistique municipale de Paris, si remarquablement rédigés et publiés sous la direction du Dr Jacques BERTILLON, auquel je dois des remerciements tout spéciaux, pour l'amabilité avec laquelle il m'a fourni toutes les explications que je lui ai demandées ; 2° Les volumes que publie aussi annuellement le Bureau de statistique sanitaire du ministère de l'intérieur, et dont les tableaux récapitulatifs que l'on rencontre dans certains de ces volumes sont d'un secours précieux; 3° L'album graphique des principaux résultats de la statistique sanitaire de 1886 à 1898, publié également par M. Paul Houx, chef de bureau,
1898, publié également par M. Paul Houx, chef de bureau, et M. Henri REIGNIER, rédacteur de la statistique à la direction de l'hygiène et de l'assistance publique. Nous nous plaisons à reconnaître que dans ce travail ingrat et difficile de statistique, ils apportent un zèle, une conscience et une compétence sans lesquelles, avec des moyens manifestement insuffisants, il leur serait impossible de produire des travaux si importants, et, en somme, malgré leurs inévitables désiderata, si instructifs. Les décès occasionnés par la tuberculose, dans les relevés de la ville de Paris, comme dans ceux du ministère de l'intérieur qui se composent
comme dans ceux du ministère de l'intérieur qui se composent des documents envoyés trimestriellement au ministère par les villes de 5.000 habitants et au-dessus, sont répartis sous les trois rubriques ou étiquettes suivantes : «Tuberculose pulmonaire», «Tuberculose des méninges», et Autres tuberculoses. Il importe de la considérer à part, non seulement parce qu'elle est la plus fréquente et la plus meurtrière des tuberculoses, comprenant à elle seule, en années moyennes, les quatre cinquièmes de la totalité des décès tuberculeux, mais aussi pour d'autres raisons qui sont telles que, si les décès par toutes les autres formes de la tuberculose diminuaient
décès par toutes les autres formes de la tuberculose diminuaient notablement, et que ceux par tuberculose pulmonaire fussent en accroissement, même peu sensible, on pourrait affirmer, à mon avis, qu'on n'est pas dans la voie qui doit conduire à vaincre ou à atténuer la tuberculose. La tuberculose du poumon, dès qu'elle a franchi la période de germination, est d'ailleurs celle dont le diagnostic est le moins sujet à erreur, et c'est encore une raison pour que sa marche ascendente ou descendante soit prise comme critérium des ravages de la tuberculose. Les chiffres des dernières années du graphique sont différents de
Les chiffres des dernières années du graphique sont différents de ceux qu'on retrouve dans les tableaux qui ont été publiés jusqu'ici. Ils sont même si différents que l'influence qu'en subit la courbe dans son ensemble se représente par ceci : Avec les trois derniers chiffres des tableaux officiels, qui sont respectivement pour 1901, 1902, 1903, de 394 au lieu de 364, 388 au lieu de 350, 383 au lieu de 337, on trouve dans ces tableaux officiels une augmentation de 2,7 p. 100 entre l'avant-dernière et la dernière période de quatre années, alors que nous constatons au contraire une diminution
quatre années, alors que nous constatons au contraire une diminution de 4,3 p. 100, ce qui donne entre les deux courbes une différence de 7 p. 100. Voici la cause de l'erreur dont les tableaux officiels sont l'expression, et la justification des rectifications que j'y apporte. En 1900, dans une conférence internationale de statistique médicale, il avait été admis, sur la remarque de M. Brouardel, je crois, que lorsque le médecin déclarait qu'un malade était mort de tuberculose, sans qu'aucune épithète fussent jointes à cette déclaration pour en désigner le siège, le mot tuberculose était, dans sa pensée, synonyme de
siège, le mot tuberculose était, dans sa pensée, synonyme de tuberculose pulmonaire, et que, en conséquence, à partir de l'année suivante toutes les fois que la désignation : « décès par tuberculose » serait donnée par le médecin, on placerait ce décès dans la colonne des « tuberculoses pulmonaires. » Cette décision fut immédiatement exécutée, et, de ce fait, dans les tableaux officiels, la rubrique « tuberculose pulmonaire » s'est trouvée grossie, en chiffres absolus, en 1901 de 811 décès de tuberculose sans désignation de siège, en 1902 de 874, en 1903 de 980 décès, qui, sans ce changement, auraient
en 1903 de 980 décès, qui, sans ce changement, auraient été placés dans la case des « autres tuberculoses ». Mais les fascicules du ministère de l'intérieur ayant omis de mentionner ce changement, les statisticiens l'ont ignoré et se sont tout naturellement trouvés, en face d'un accroissement assez sensible. Pour pouvoir établir la comparaison entre ces trois dernières années et les treize années précédentes, il fallait donc retrancher ces chiffres 811, 874, 980, de la rubrique tuberculose pulmonaire, dans chacune de ces trois dernières années. Et c'est ainsi que j'ai obtenu les chiffres 362 décès pour 100.000 habitants au lieu
obtenu les chiffres 362 décès pour 100.000 habitants au lieu de 394, de 350 au lieu de 388, et de 376 au lieu de 383; rectification transformant une courbe ascendante en une courbe descendante. Cette première erreur une fois rectifiée, je suis remonté aux années précédentes, et j'ai reconnu que la décroissance de la mortalité tuberculeuse-pulmonaire, dépassant sensiblement mes prévisions, commençait beaucoup plus haut dans la série des années, et s'exprimait par un diagramme assez rassurant. Désirant remonter aussi loin que le permettaient les Bulletins et Annuaires de la statistique municipale de Paris, j'aurais, si la chose eût été possible,
municipale de Paris, j'aurais, si la chose eût été possible, fait partir le graphique de l'année 1865, époque à laquelle les statistiques des décès ont été régulièrement instituées à Paris. Mais, après examen, les relevés des vingt premières années ne m'ont pas paru offrir les garanties d'exactitude des vingt années suivantes. En outre, la statistique sanitaire n'ayant été organisée dans le reste de la France qu'à partir de l'année 1888, et ayant l'intention d'établir le graphique de la mortalité dans certaines autres villes, j'ai dû, pour avoir des tableaux comparables, ne commencer ma comptabilité figurée, pour Paris, qu'à partir de
ne commencer ma comptabilité figurée, pour Paris, qu'à partir de l'année 1888. J'ai pourtant tenu compte des vingt-trois années 1865-87, sinon pour en tracer le diagramme, du moins comme point de départ et comme une sorte d'introduction aux graphiques actuels. La moyenne annuelle, pendant ces vingt-trois premières années, au milieu d'oscillations assez variables, et sans qu'il s'y manifeste une tendance marquée vers la décroissance, a été de 440 pour 100.000 habitants. Le chiffre des six dernières années qui précèdent la première année du graphique n° 1 (année 1888) a été de 453. Ceci dit, analysons le graphique n° I. Il
de 453. Ceci dit, analysons le graphique n° I. Il commence par un chiffre assez bas par rapport aux six dernières années précédentes. Mais il se relève brusquement pendant les deux années suivantes, qui sont deux années de grippe. Puis, à partir de 1890, nous le voyons descendre et se maintenir pendant treize ans dans cette direction générale nettement descendante, interrompue seulement par quelques oscillations relativement peu nombreuses, et dont la plus forte (en 1895) coïncide encore avec une épidémie de grippe. Et il est difficile, en somme, de supposer, pour une maladie de durée si variable et par conséquent
pour une maladie de durée si variable et par conséquent sujette à des chevauchements dans les échéances finales, une marche plus régulièrement descendante. La décroissance, calculée par la différence entre le chiffre de l'année où commence la descente, et celui de la dernière année, est de 24 p. 100. Depuis 1888, première année du graphique, et malgré les épidémies de grippe qui ont fait rebondir la courbe à deux reprises, la différence entre les premières périodes de quatre années (1888-91) et la dernière (1900-1903) est de 16 p. 100. Ces résultats peuvent se représenter sous cette forme plus concrète :
résultats peuvent se représenter sous cette forme plus concrète : En 1890, sur 2.391.953 habitants de Paris, il en mourait 10.714 de tuberculose pulmonaire ; en 1903, sur le même nombre d'habitants, il n'en meurt plus que 8.077, soit 2.617 de moins. Chaque année, en moyenne, il meurt 210 tuberculeux pulmonaires de moins que l'année immédiatement précédente; et dans les trois dernières années, ce gain annuel a été successivement de 347, 370, 358. Ces résultats paraissent d'ailleurs être sensiblement au-dessous de la réalité; voici pourquoi: Contrairement à l'opinion de ceux qui pensent que la réunion des décès étiquetés « tuberculose
qui pensent que la réunion des décès étiquetés « tuberculose pulmonaire » et des décès par bronchite chronique fournit une appréciation assez exacte du chiffre réel des décès par phthisie pulmonaire, je pense avec M. Albert Robin, que la proportion des décès par pneumothorax tuberculeux, déclarés « bronchite chronique » par euphémisme ou pour toute autre cause, étant impossible à déterminer d'une manière même approximative, cette fusion ne peut être faite d'une manière absolue. Mais il n'est pas moins certain que cette proportion est considérable; à tel point que, si la mortalité par bronchite chronique allait en s'accroissant, on serait
la mortalité par bronchite chronique allait en s'accroissant, on serait porté à penser et l'on dirait certainement que cet accroissement cache une augmentation des décès phtisiques. Or, c'est l'inverse qui a lieu, et la courbe n° III nous révèle une décroissance extraordinairement rapide et plus régulièrement progressive qu'on ne l'eût jamais pressenti, dans la mortalité par bronchite; décroissance qui se chiffre, en treize années (1890-1903), par plus de 66 p. 100, soit trois fois plus forte que celle de la colonne de la phthisie pulmonaire. Est-il possible d'admettre un seul instant que c'est la bronchite chronique seule qui a subi
instant que c'est la bronchite chronique seule qui a subi une semblable diminution ? N'est-il pas beaucoup plus vraisemblable, au contraire, que le double fait du parallélisme de direction et d'inflexion des courbes I, II, III et IV, et de l'abaissement rapide et continu de la bronchite chronique s'explique ainsi: D'année en année, nombre de décès que les médecins de Paris déclaraient imputables à la bronchite chronique ont été de plus en plus exactement attribués à leur véritable cause, la phthisie pulmonaire, mais en même temps que la colonne de la tuberculose pulmonaire se grossissait des décès qui eussent été,
la tuberculose pulmonaire se grossissait des décès qui eussent été, les années précédentes, attribués par euphémisme à l'étiquette bronchite chronique, elle se dégrossissait encore davantage par le fait d'une mortalité tuberculeuse de moins en moins grande. Un simple coup d'œil jeté sur les trois courbes I, II, III et IV semble imposer cette conclusion qui conduit à cette conséquence forcée : que les décès par tuberculose pulmonaire auraient notablement plus diminué que ne le représente la courbe n° I. Ce qui me semble encore appuyer cette interprétation des deux graphiques II et III relatifs à la bronchite chronique, c'est que
II et III relatifs à la bronchite chronique, c'est que les décès attribués à cette maladie, pendant les seize années considérées, ont diminué dans les autres villes de France, comme à Paris, mais que cette décroissance, très sensible aussi, présente cette particularité que le taux de la décroissance y est en raison directe de l'importance de la population des villes, et qu'il est deux fois plus élevé à Paris que dans le reste de la France. Ne semble-t-il pas qu'une telle différence puisse être attribuée, en partie du moins, à ce que moins la ville est peuplée, c'est-à-dire plus les
ce que moins la ville est peuplée, c'est-à-dire plus les habitants se connaissent entre eux, et plus les médecins, gênés dans leurs déclarations par l'opinion et par la pression des familles, sont amenés à masquer la tuberculose sous le nom de bronchite ? Il parait donc inévitable qu'une partie des 1.400 cas dont se décharge annuellement la mortalité de la bronchite chronique, par diminution progressive, vient grossir annuellement la colonne phthisie pulmonaire d'un assez grand nombre d'unités. S'il en est ainsi, il faut probablement en conclure, et j'y incline très volontiers, que c'est parce que les médecins antituberculeux agitent de
volontiers, que c'est parce que les médecins antituberculeux agitent de plus en plus la question de la tuberculose devant le public qu'ils sont de plus en plus à l'aise, ou de moins en moins gênés, pour spécifier la vraie cause du décès. Bien d'autres raisons encore viennent à l'appui de cette remarque que les résultats de la courbe n° 1 sont au-dessous des chiffres réels. Puisque nous savons, en effet, qu'un certain nombre de décès tuberculeux sont déclarés comme non tuberculeux et vont grossir d'autres rubriques, quelles sont, en dehors de la bronchite chronique, où nous venons de voir que
de la bronchite chronique, où nous venons de voir que ces transpositions ne peuvent pas s'être accrues d'année en année, quelles sont les autres maladies dans les colonnes desquelles d'autres décès tuberculo-pulmonaires ont pu se dissimuler ? Ce sont surtout évidemment, la pleurésie, la broncho-pneumonie, la pneumonie, les autres maladies de l'appareil respiratoire. Examinons leur comptabilité : La pleurésie a ceci de particulièrement intéressant, qu'en même temps qu'elle est elle-même de nature tuberculeuse, dans les trois cinquièmes des cas environ, on le sait par l'enseignement du grand Villemin et les travaux des Professeurs Landouzy, Kelsch et Vaillard, elle doit en
travaux des Professeurs Landouzy, Kelsch et Vaillard, elle doit en outre couvrir par son étiquette un assez grand nombre de tuberculoses pulmonaires, — c'est pourquoi j'en donne ici la courbe. — Or, on y voit que les décès par pleurésie ont, depuis onze années, diminué de 28 p. 100 ou de 25 p. 100 suivant que l'on compare les chiffres extrêmes ou les périodes extrêmes de trois années. La broncho-pneumonie présente de légères oscillations, avec tendance à la décroissance; la pneumonie, comptée séparément depuis trois ans seulement ; est en décroissance sensible. Il n'est pas jusqu'à la rubrique nouvelle des
décroissance sensible. Il n'est pas jusqu'à la rubrique nouvelle des décès par « autres affections de l'appareil respiratoire » qui ne se soit abaissée de 5 p. 100. Tous les documents confirment donc la décroissance de la léthalité tuberculeuse. Et pour ne pas voir dans les faits que je viens de rappeler, que le nombre des fausses déclarations de décès tuberculo-pulmonaires dissimulés sous d'autres étiquettes, non seulement ne va pas en augmentant, — ce qui suffirait d'ailleurs à ma thèse, — mais qu'il va au contraire en diminuant d'année en année, il faudrait soutenir que la bronchite et la pleurésie
année, il faudrait soutenir que la bronchite et la pleurésie simples ne font plus mourir personne, et qu'il ne reste plus sous leurs étiquettes respectives que des décès tuberculeux. Mais il reste encore, dans les tableaux statistiques de la mortalité, deux rubriques sous lesquelles pourraient se cacher des décès tuberculopulmonaires; ce sont celles des « maladies non spécifiées ou mal définies », et celle des « autres maladies ». Rien n'est plus naturel que de supposer qu'on a pu grossir la première de ces rubriques avec des décès tuberculeux : et, en effet, nous constatons bien que, dans certaines stations