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la neurolyse fasciculaire Cette technique basée sur le respect et la vascularisation et dont les limites, fixées en 1962, restent sensiblement les mêmes est employée actuellement en Afrique francophone y compris le Zaïre, en Ethiopie, en Amérique du Sud et en Inde. L'indication de son emploi doit être stricte. Cette opération reste formellement contre-indiquée dans les cas tardifs où l'on ne peut rien sur le déficit ou la douleur. Citons BOVET (1975) tombé dans ce piège dans le seul cas qu'il a tenté d'opérer "la neurolyse fasciculaire nous semble illusoire car on ne peut vraiment libérer des éléments sains sur
car on ne peut vraiment libérer des éléments sains sur plusieurs centimètres au milieu d'un bloc de sclérose pénétrant non seulement entre les fascicules mais aussi à l'intérieur" La sclérose ainsi décrite constitue une contre-indication formelle. La critique de CLEZY (Spectrum 1974) est du même type (inefficacité sur les nerfs scléro-hypertrophiques). BRAND, en 1965, demande "a great deal more work"; en 1966, il pense qu'en l'absence de "careful follow up studies" l'intervention doit se résumer en une épineurectomie; en 1975, il n'admet cette épineurectomie que pour le cubital dont la gaine est épaissie et il condamne le "nerve stripping" (c'est-à-dire
gaine est épaissie et il condamne le "nerve stripping" (c'est-à-dire le hersage de BABCOCK ou la fasciculation artificielle de STOFFEL et de ses élèves). ANTIA et PANDYA préconisent une épineurectomie avec libération limitée des faisceaux en façade autour de l'incision de la gaine. C'est le mode mineur de la neurolyse fasciculaire décrite en 1957, et employé par nous seulement en cas de lésions lépreuses très récentes. Cette technique reste insuffisante et inefficace dans une certaine proportion de cas. SUNDERLAND, réfractaire de 1945 à 1973 a évolué en 1974 (lettre); certains arguments qui l'ont conduit au scepticisme ont été précieux pour
arguments qui l'ont conduit au scepticisme ont été précieux pour nous. Dans d'autres agressions nerveuses (traumatisme, syndrome canalaire), SEDDON (1972), considère comme incroyable (incredible) la description par BATEMAN d'une neurolyse "intra-fasciculaire méticuleuse". Celle-ci n'est d'ailleurs qu'une neurolyse à la demande, type DEJERINE-DELORME. FOERSTER, MICHON, FOUCHER semblent pratiquer assez souvent la neurolyse fasciculaire avec des lunettes grossissantes ou un microscope opératoire. Dans le syndrome du canal carpien, CURTIS préconise la neurolyse fasciculaire, mais HYBBINETTE la proscrit. Notre expérience s'est accrue depuis notre dernière étude des procédés décompressifs de chirurgie nerveuse de la lèpre (Médecine Tropicale 1972, 33, 1, 23-54 et Surgical
la lèpre (Médecine Tropicale 1972, 33, 1, 23-54 et Surgical rehabilitation in leprosy 1974, 1 volume de MAC DOWELL et ENNA). Non seulement le nombre de cas opérés avoisine aujourd'hui 1.300 (Acta Leprologica 1977) contre 525 en 1972, mais une étude de la gamme lésionnelle des névrites lépreuses (Médecine Tropicale 1976, 36, 1, 41-60) a permis d'étudier les particularités des névrites réactionnelles et non réactionnelles à l'intérieur du spectre clinico-patho-immunologique de la lèpre. En outre, l'anatomie, la physiologie et la pathophysiologie ont été revues dans 4 articles de ce numéro de Médecine Tropicale. Les buts et les bases de ce
de Médecine Tropicale. Les buts et les bases de ce type de décompression se sont peu à peu précisés. 1. Décompression hémodynamique C'est la libération de la compression et de l'ischémie. a) Evacuation et fistulisation temporaire des exsudats extra-funiculaires et intra-funiculaires. Au début, l'augmentation de la vaso-perméabilité et la transsudation d'eau, d'électrolytes et de protéines prédomine au niveau des veinules post-capillaires qui sont en majeure partie (d'après SUNDERLAND et LUNDBORG) situées en dehors des fascicules. Le flux intra-funiculaire serait bloqué secondairement. On pourrait dire "si l'on intervient tôt, une neurolyse fasciculaire superficielle et limitée suffit, sinon l'intervention doit théoriquement être
fasciculaire superficielle et limitée suffit, sinon l'intervention doit théoriquement être plus poussée". Mais en fait, la présence des lésions histopathologiques diverses suivant la forme de lèpre modifie cette règle trop simple. b) Rétablissement du flux sanguin intra-tronculaire. Le ralentissement puis l'arrêt du flux sanguin endo-neural a été étudié par CARAYON en 1964 chez les lépreux, et en 1972 expérimentalement chez le chien, par LUNDBORG en 1970 chez le lapin et par SUNDERLAND en 1973. Dès que le flux intra-neural est rétabli, les drogues chimiothérapiques et les anti-inflammatoires qui parvenaient mal ou pas du tout dans les structures endoneurales du fait
ou pas du tout dans les structures endoneurales du fait de l'arrêt ou de la gêne circulatoire peuvent à nouveau circuler ; les désordres métaboliques et bactério-immunologiques que cet arrêt entraînait sont progressivement éliminés si l'on intervient assez précocement. 2. Décompression des tubes nerveux a) Une première éventualité réside dans la prévention lésionnelle des fascicules encore sains mais comprimés. Cela se rencontre dans les lésions partielles lorsque un faisceau est lésé et deux autres sont respectés mais comprimés par l'hypertension dans la gaine nerveuse. Ce type est rencontré surtout au niveau du S.P.E. b) Le plus souvent, il existe dans
niveau du S.P.E. b) Le plus souvent, il existe dans chaque faisceau nerveux une partie des fibres nerveuses valables. SUNDERLAND (1973), sans s'occuper de l'incidence histopathologique pense que la compression-ischémie est en général surtout intraet non extra-fasciculaire. Nous rappelons les variations générales de ces désordres hémodynamiques dans les diverses formes de lèpre : — DANS LES NÉVRITES LL Au début, l'œdème qui prédomine provient de la filtration des veinules post-capillaires situées en dehors des faisceaux (SUNDERLAND 1973 et 1976). Le drainage extra-funiculaire apporte une décompression intra-fasciculaire et la reprise de la circulation permettra la liquidation des exsudats intrafasciculaires. — DANS
la circulation permettra la liquidation des exsudats intrafasciculaires. — DANS LES NÉVRITES E.N.L. Les lésions vasculaires permettent l'extravasation liquidienne à tous les niveaux du nerf, mais dans ce cas, les lésions vasculaires diffuses commandent de toute façon la discrétion de la neurolyse interne. DANS LES NÉVRITES BL Dans les formes BL non réactionnelles, il existe des fibres centro-funiculaires saines mais comprimées par la couche concentrique de fibroblastes provenant de la périneuralisation des cellules de Schwann des fibres nerveuses périphériques. e Au début, le périnèvre devient feuilleté et poreux, l'œdème est communiquant et le drainage extra-neural agira sur les exsudats intra-neuraux.
communiquant et le drainage extra-neural agira sur les exsudats intra-neuraux. e Après une certaine évolution, la couche de cellules périneurales s'épaissit de plus en plus (couche jaune chamois contrastant avec les fibres nerveuses intactes de couleur blanc nacré). Les constatations opératoires font penser qu'il n'y a plus de communication entre les espaces intraet extra-funiculaires. e Tardivement, le périnèvre perd sa structure et tout l'endonèvre est hyalinisé. Cette forme BL est donc, au début, justiciable d'une neurolyse fasciculaire discrète ; le deuxième stade constitue une contre-indication. Parfois, une réaction nerveuse E.N.L. survient sur une névrite BL. Les risques vasculaires sont accrus
survient sur une névrite BL. Les risques vasculaires sont accrus et on en restera à la neurolyse discrète. — DANS LES NÉVRITES BT Le nerf est atteint d'un envahissement d'abord périphérique d'histocytes épithélioïdes, qui respecte une partie des fibres centro-funiculaires, puis après les poussées réactionnelles d'inversion tuberculoïde, il présente de l'œdème et une tendance à la généralisation de l'infiltration cellulaire. Dans les névrites BT avec réaction réversée, l'œdème surajouté à l'infiltration cellulaire est plus d'origine immunologique que mécanique. Le périnèvre est au début intact, puis il devient mal reconnaissable par suite de l'infiltration extraet intra-funiculaire de cellules épithélioïdes. Ici, au
suite de l'infiltration extraet intra-funiculaire de cellules épithélioïdes. Ici, au début, la périneurotomie consistant à couper dans une infiltration de cellules inflammatoires est illusoire, le traitement médical est préférable. Plus tard, la structure fasciculaire persiste, mais une sclérose dense unit les faisceaux. DANS LES NÉVRITES MICROANGIOPATHIQUES BORDERLINE Le nerf est grêle et mou et toute action directe est contre-indiquée. L'analyse des divers types de névrites nous permet de comprendre que la neurolyse fasciculaire est meilleure et plus simple au début de l'évolution et qu'ensuite elle présente une plus grande complexité des manœuvres (périneurotomie, libération de coulées de sclérose) que l'on
des manœuvres (périneurotomie, libération de coulées de sclérose) que l'on devra limiter pour éviter de léser la vascularisation. TECHNIQUE GÉNÉRALE ET MODALITÉS Suivant la forme de lèpre et le degré d'évolution lésionnelle. Nous avons indiqué en 1962, 1972 et 1974 la technique générale de l'opération. Depuis, deux manœuvres nouvelles ont été individualisées ; la libération de constrictions internes par adhérence à la partie juxta-mesoneuriale de l'épinèvre et la fasciculotomie ou périneurotomie limitée aux principaux faisceaux. Rappelons les divers temps : a) Manœuvres extra-tronculaires précédant la neurolyse fasciculaire. Après abord du nerf, 2 manœuvres s'imposent : le débridement (ou la résection
nerf, 2 manœuvres s'imposent : le débridement (ou la résection partielle) du toit du canal ostéo-ligamenteux (CARAYON 1964-1972) et la libération externe du segment névritique associée parfois à l'exérèse de la gaine nerveuse (épinèvre) épaisse avec nécessité de respecter au maximum la vascularisation extra-neurale contenue dans le mesoneurium (fig. 8). Il existe des "lucarnes" longitudinales entre les rameaux vasculaires allant de l'artère satellite au tronc nerveux par le mesoneurium, mais lorsque comme dans les formes LL et BL, le mesoneurium est infiltré, on ne les voit pas avec netteté. Il faut donc respecter formellement la zone linéaire d'insertion du mesoneurium
faut donc respecter formellement la zone linéaire d'insertion du mesoneurium sur le nerf (FRITSCHI, CARAYON). Les rameaux nerveux devront être respectés, ils sont importants pour le nerf cubital (surtout les filets du muscle cubital antérieur et les filets supérieurs du muscle fléchisseur profond des doigts IV et V) ; la conservation du filet articulaire n'est pas impérieuse (biopsie). Dans les nerfs médian, S.P.E. et tibial postérieur, la lèpre atteint ces rameaux au niveau de leur zone de division et les branches ont une direction distale. Cependant, le rameau thenarien du médian dont le côté d'origine peut être inversé (bord médial
médian dont le côté d'origine peut être inversé (bord médial au lieu de bord latéral du nerf) demande quelquefois de l'attention si l'on veut l'épargner. Au niveau du T.P., les rameaux sympathiques destinés à la fourche des artères plantaires (plexus de LAZORTHES) sont moins importants ; en cas de névrite récente, il vaut mieux les conserver, car le tonus peut être récupéré ; en cas de vieille névrite, ces fibres autonomes sont irrémédiablement lésées dans le tronc du nerf T.P. et leur section délibérée ne sert à rien. FIG. 8 Lucarnes du mesoneurium et procédés théoriques ménageant la vascularisation dans
Lucarnes du mesoneurium et procédés théoriques ménageant la vascularisation dans le mesoneurium (SUNDERLAND). Le clivage des filets du nerf cubital, destiné à allonger leur trajet et à permettre la transposition a été décrite par BABCOCK en 1927. Il peut très accessoirement servir à amorcer ou à compléter la neurolyse fasciculaire, de l'extérieur alors que le procédé est exécuté en grande majorité à l'intérieur du tronc et de haut en bas. La libération systématique du rameau thenarien du médian s'en rapproche. b) Manœuvres intra-tronculaires. a Elles débutent par l'épineurotomie sur toute la longueur du segment atteint. Elle est située à 180°
la longueur du segment atteint. Elle est située à 180° ou 160° de la ligne d'insertion du mesoneurium. e Les bords de l'épineure sont décollés de part et d'autre. Dans certaines formes de lèpre, elle peut être complétée par l'exérèse de l'épineure, respectant le mesoneurium. * Libération de bandes constrictives à la face interne de l'épineure. Dans les cas intermédiaires, surtout dans les cas BL, une manœuvre particulière est nécessaire par la libération de contraintes internes qui brident les faisceaux même après résection de l'épineure épaissie. Ces brides sont dans notre expérience dues à des adhérences épineurales serrées intéressant les
notre expérience dues à des adhérences épineurales serrées intéressant les faisceaux nerveux situés latéralement de part et d'autre de la zone linéaire d'insertion du mesoneurium (fig. 10 A et B). La rétraction de ces bandes scléreuses détermine au niveau de la zone d'épineurectomie à l'opposé (180°) du mesoneurium, des zones étagées de contrainte qu'il faut sectionner ou réséquer dans un premier temps. e Dissociation intra-tronculaire des faisceaux nerveux. Elle est aisée dans les névrites opérées précocement et devient traumatisante, artificielle et donc inutile dans les vieilles névrites BL ou BT. e La libération commence par les faisceaux périphériques qui sont
e La libération commence par les faisceaux périphériques qui sont inégalement atteints dans la lèpre et elle peut en rester là dans les formes nerveuses LL, dans les réactions nerveuses E.N.L. sans association avec des lésions BL, dans les rares œdèmes nerveux par "down-grading reaction" (deux cas explorés) et peut être dans les névrites indéterminées. Il existe surtout de l’œdème extraet intra-fasciculaire dans ces catégories. FIG. 10 : Après ouverture et résection (a, b, c, d) de la gaine épineurale épaissie (névrites BL) et section du toit canalaire (b), les faisceaux apparaissent bridés transversalement par des bandes scléreuses nées de
faisceaux apparaissent bridés transversalement par des bandes scléreuses nées de la face interne de l'épineure et insérées près du mesoneurium. Leur résection libère extérieurement les faisceaux d'une compression sous-épineurale non levée par l'exérèse de la gaine épaissie. La manœuvre de libération des faisceaux périphériques est très aisée et il ne sert à rien de la pousser vers le centre du nerf ou par côté "parce qu'elle est facile". Il serait dangereux de le faire dans les névrites réactionnelles E.N.L. où le danger vasculaire est accru (fig. 9). e Dans les névrites BL et BT, le traitement décompressif devient plus complexe
névrites BL et BT, le traitement décompressif devient plus complexe à cause des remaniements cellulaires. Dans les névrites BL, il survient progressivement un épaissement de couleur jaune chamois clair (PALANDE et DESIKAN 1973) (fig. 11 A) due à une infiltration cellulaire des couches périphériques de l'épineure et du fascia profond qui l'entoure. FIG. 11 A : Nerf cubital hypertrophique BL. Neurolyse fasciculaire montrant un gros faisceau antéro-interne plus épaissi. Dans les névrites BL et BT, l'infiltration du nerf est plus diffuse et les faisceaux peu épaissis et plus adhérents. La gaine est subnormale. Dans les névrites BT en inversion, l'hypertrophie
gaine est subnormale. Dans les névrites BT en inversion, l'hypertrophie segmentaire est plus marquée. L'endonèvre œdématisé est au début plus aisément clivable. Dans les névrites TT, on trouve des abcès casseux parfois nés au dépens de la gaine du nerf, et pouvant s'étaler autour de lui en formant une gangue. Plus souvent, ils sont situés dans le nerf même, détruisant les faisceaux. Très rarement, ils peuvent les cliver (ANTIA). Les difficultés de la neurolyse fasciculaire sont d'autant plus grandes que le segment atteint est plus étendu et que le type plexiforme est plus accentué, c'est-à-dire pour le cubital au coude
plexiforme est plus accentué, c'est-à-dire pour le cubital au coude plus que pour le médian, le S.P.E. ou le T.P. dont les fibres se dispersent. L'épineurotomie est suivie éventuellement de résection partielle ou subtotale de la gaine épaissie, respectant la zone mesoneuriale et ses vaisseaux. La neurolyse fasciculaire effectuée est facile et limitée (neurolyse fasciculaire de surface intéressant la zone opposée du mesoneurium) dans les névrites LL, I, FIG. 11 B : 1 Épaississement de l'épinévre par l'extérieur (LL subpolaire et BL) fascia cellulaire profond épaissi (PALANDE, DESIKAN) (couleur chamois clair). 2 Épaississement à l'intérieur du périnèvre, couronne É.N.L. pures
clair). 2 Épaississement à l'intérieur du périnèvre, couronne É.N.L. pures et aussi BL ou BT au début après échec d'un traitement médical approprié (CARAYON 1976, NAAFS et VAN DROOGENBROECK 1977). Cette libération fasciculaire doit rester en couronne et respecter le canal artériel principal de certains nerfs (centrotronculaire dans le cubital, latéral dans le S.P.E.). e Lorsque le temps d'évolution s'accroît, les changements s'affirment encore dans les formes les plus fréquentes BL et BT. e Dans les formes BL, on pratiquait naguère et selon un abord cylindrique, l'extirpation de la gaine épaissie, ou épineurectomie encore appelée décapsulation. Cette technique présente des
épaissie, ou épineurectomie encore appelée décapsulation. Cette technique présente des dangers d'ischémie qui ont été indiqués par BRAND, CARAYON et SUNDERLAND. Actuellement, l'exérèse de la gaine respecte la zone mesoneuriale (SMITH, FRITSCHI, CARAYON). On découvre alors des faisceaux épaissis jaune chamois clair dont la libération méticuleuse respectant les anastomoses interfasciculaires est entreprise. Cette phase est longue, laborieuse et d'autant plus difficile que la névrite évolue depuis un temps plus long. Depuis 1974, en tenant compte des remarques pertinentes qui ont été adressées par SUNDERLAND (lettre citée) à l'un de nous (CARAYON), celui-ci a pratiqué la fasciculotomie ou périneurotomie(*) des principaux
(CARAYON), celui-ci a pratiqué la fasciculotomie ou périneurotomie(*) des principaux faisceaux : on sectionne longitudinalement sous-périneurale provenant de la transformation fibroblastique des cellules de Schwann périphériques. 3 Dédifférenciation des cellules de Schwann périphériques en fibroblastes provoquant l'épaississement cellulaire souspérineural. La couche jaune chamois clair jusqu'à ce que l'on arrive aux fibres nerveuses de couleur blanc nacre (fig. 11 C et 11 D). Remarquons que dans les formes BL on ne coupe pas seulement le périnèvre épaissi, mais aussi la couronne de cellules périneuralisées. Cette fasciculotomie limitée en hauteur est pratiquée sur des faisceaux les plus hypertrophiés ; on confie aux
sur des faisceaux les plus hypertrophiés ; on confie aux anastomoses interfasciculaires le drainage des autres faisceaux. Cette fasciculotomie peut être pratiquée à l'œil nu (seulement recommandé chez les myopes), ou à l'aide de lunettes grossissantes. Le microscope opérateur n'est pas indispensable, car une opération trop complète anatomiquement serait dangereuse pour la vascularisation. Quelquefois, un seul faisceau est hypertrophié (S.P.E., fig. 6 B et 13) et lui seul est justiciable de la périneurotomie. Quelquefois, dans le cubital, le faisceau principal est le plus atteint, qui sera fasciculotomisé (fig. 11) avec la plus grande minutie. Dans les névrites BL du nerf
la plus grande minutie. Dans les névrites BL du nerf cubital évoluées depuis 9 à 12 mois, il existe plusieurs zones, la zone nerveuse intra-canalaire, qui est de volume modéré en raison de la constriction des parois ; le clivage toujours facile dans notre expérience, doit rester discret. Le segment nerveux sus-canalaire proximal qui a une plus ou moins grande longueur est le plus atteint (faisceaux hypertrophiés jaune chamois, adhérences capsulo-fasciculaires et interfasciculaires, avec parfois début de sclérose). Plus haut, il existe une Zone qui est plus lésée que la zone intracanalaire mais qui l'est moins que le segment sus-canalaire
zone intracanalaire mais qui l'est moins que le segment sus-canalaire proximal. Au cours de la neurolyse, les difficultés sont beaucoup plus grandes au niveau de la zone proximale sus-canalaire. La zone sous-canalaire distale est œdématiciée, davantage dans les névrites récentes que dans les névrites plus anciennes dans lesquelles elle se normalise. La neurolyse est là inutile. * Lorsque l'atteinte nerveuse (BL) est ancienne avec hyalinisation ou scléro-hypertrophie, la fasciculation qui devient artificielle (type STOFFEL, VAN HAELST, BARTON BROWN), ne peut rien apporter. Dans les névrites BT, il existe plusieurs catégories. La névrite BT dite stable dont la dénomination n'est pas
La névrite BT dite stable dont la dénomination n'est pas certaine, pourrait être une névrite par inversion améliorée par la chimiothérapie et les anti-inflammatoires. Les névrites BT, le plus souvent provoquées par la réaction d'inversion tuberculoïde, guérissent dans 60 à 70 p. 100 des cas par une chimiothérapie appropriée et l'administration d'anti-inflammatoires. e La décompression peut être indiquée, après l'échec du traitement médical bien conduit (30 à 40 p. 100), échec provoqué par une raison mécanique (compression ischémie). e Certaines névrites BT sont proposées à la décompression chirurgicale, sans avoir reçu un traitement médical adéquat. Le tableau lésionnel macroscopique et
reçu un traitement médical adéquat. Le tableau lésionnel macroscopique et microscopique est différent dans ces deux éventualités. a) Dans la névrite BT traitée médicalement, il existe (fig. 12), une zone centrale de fibres respectées et une couronne périphérique de cellules épithélioïdes remplaçant les cellules de Schwann détruites. Dans certains nerfs (surtout S.P.E.), les faisceaux atteints sont les plus proches du tégument (fig. 13) ; dans ces cas traités, il y a une diminution de l'infiltration des cellules épithélioïdes et de l'œdème ; les fibres nerveuses restantes sont moins comprimées bien qu'elles subissent une démyélinisation incipiens qui sera suivie de remyélinisation
qu'elles subissent une démyélinisation incipiens qui sera suivie de remyélinisation après amélioration par thérapeutique médicale (fig. 14 A). Dans une gaine épineurale subnormale, les faisceaux présentent un périnèvre intrinsèquement peu atteint qui recouvre une couche endoneurale périphérique des cellules inflammatoires remplaçant les fibres détruites autour d'un contingent de tubes conservés. Cependant, le périnèvre et l'intervalle entre deux Le faisceau périphérique à température plus basse est davantage lésé. FIG. 13 B : Atteinte partielle des faisceaux les plus périphériques. Œdème et granulomes. FIG. 14 A : Névrite BT. Épineuré subnormal. Infiltration intrafasciculaire de cellules épithélioïdes autour de tubes nerveux conservés, Infiltration
intrafasciculaire de cellules épithélioïdes autour de tubes nerveux conservés, Infiltration entre les faisceaux. FIG. 14 B : Stade plus évolué. Il reste moins de tubes nerveux valables. L'infiltration intra- et extra-fasciculaire et la sclérose débutante rendent plus difficile la libération des faisceaux. FIG. 14 C : Abcès BT (CARAYON, VAN DROOGENBROECK). Exploration itérative après évacuation simple. Récidive granulomateuse. Exérèse de la coque par neurolyse fasciculaire. faisceaux voisins sont au début bien visibles quoique leur clivage doive être pratiqué à la pointe du bistouri manié légèrement. Les faisceaux sont peu à peu libérés. Les bases de la fasciculotomie sont différentes de