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à Pierre Bénite et à Oullins (lacrimation et gaz nauséants). Xilatopec Mexique 1978 Gaz liquifié 100 morts. 150 blessés. Explosion d’un camion chargé de 10 000 l de LPG dans un confiné. pression carambolage de 12 véhicules sur une autoroute à 85 km au nord de Mexico. 85 personnes sont mortes dans les minutes suivantes l’explosion. Bantry Bay Rép. 1979 Vapeurs disparus (41 marins + 7 ouvriers) lors de l’explosion à quai du terminal du pétrole volume confiné, peut-être précédé d’un incendie. Le pétrolier n’était pas équipé du système d’inertage qui consiste à chasser les vapeurs d’hydrocarbures contenus dans les
qui consiste à chasser les vapeurs d’hydrocarbures contenus dans les citernes par un gaz inerte au fur et à mesure de la vidange. Ce système efficace ne sera obligatoire qu’à l’entrée en vigueur de la « convention de sauvegarde de la vie humaine en mer » de 1974 (seuls 15 États — dont la France —, sur 25 ont ratifié cette convention). Varsovie Pologne 1979 Non précisé 41 morts. 77 blessés, plusieurs centaines de personnes évacuées. Sous l’effet de l’explosion, la plupart des vitres des immeubles environnants ont volé en éclats dans un rayon de 200 à 300 m. L’accident
éclats dans un rayon de 200 à 300 m. L’accident a eu lieu dans les sous-sols du bâtiment de la caisse d’épargne : il n’y avait pas de canalisation de gaz dans le bâtiment. Il y aurait eu des travaux de soudure dans le sous-sol. Islamabad Pakistan 1979 Non précisé 26 morts, 50 blessés, plusieurs bâtiments soufflés. Explosion d’un magasin d’artificier chimiques solides dans le Raja Bazar de Rawalpindi. Crestview USA 1979 Ammoniac 4 500 personnes évacuées dans un rayon de 2 500 m. Déraillement d’un convoi de 28 wagons citernes (NH3) à la sortie du pont sur la Yellow
citernes (NH3) à la sortie du pont sur la Yellow River. Ce tableau montre l’importance des conséquences d’accidents provenant d’installations chimiques lorsque les barrières de confinement prévues ne sont plus opérationnelles, et par conséquent l’importance d’étudier et de mettre en œuvre avant toute chose des moyens de prévention (fig. 5) [28] [29] [30] [31]. Fig. 5. — Accident de chemin de fer de Rockingham, Caroline du Nord (USA) d’un convoi transportant des conteneurs de 12 t d’UF6, à l’état cristallisé ; la sûreté est basée sur un état thermodynamiquement stable et sur une première barrière particulièrement résistante aux chocs. Photographie
et sur une première barrière particulièrement résistante aux chocs. Photographie aimablement transmise par Transnucléaire. Les accidents peuvent avoir lieu soit au niveau des stockages, soit au cours de transports, soit au cours des opérations de transvasement des gaz liquéfiés sous pression à l'usine ou chez les clients (fig. 6). Il convient donc de retenir, autant qu'il est possible de le faire en tenant compte des conditions technologiques et économiques, les solutions potentiellement les moins dangereuses telles que les stockages cryogéniques comme dans le cas de l'installation réalisée par Rhône-Poulenc dans son usine de Grand-Quevilly. Les stockages sous pression de gaz
son usine de Grand-Quevilly. Les stockages sous pression de gaz liquéfiés peuvent cependant constituer une solution industrielle acceptable dans la mesure où des dispositions appropriées permettent de garantir le confinement. On conçoit que les études de corrosion à long terme et des changements de structure des matériaux des parois en fonction des cycles thermiques et en fonction du temps doivent alors faire l'objet d'une attention particulière. Il faut par ailleurs mentionner les risques dus aux actes d'agression volontaires en temps de paix, en face desquels les systèmes technologiques modernes sont bien souvent vulnérables voire inadaptés (voir figure 6). La prévention
bien souvent vulnérables voire inadaptés (voir figure 6). La prévention contre les agressions volontaires que sont les actes de malveillance ne peut donc pas être ignorée quand les risques potentiels d'un système donné sont importants [32]. Fig. 6. — Conséquence d'une agression volontaire. Un convoi ferré de 140 voitures se dirigeant vers Panama City déraille près de Youngstown. Un nuage épais jaune verdâtre de chlore s'échappe des wagons endommagés déraillant vers la route principale n° 231 étouffant les moteurs des automobiles. 8 personnes qui ont quitté leurs voitures sont tuées, 100 autres blessées, 3 500 résidents évacués dans une zone
100 autres blessées, 3 500 résidents évacués dans une zone d'environ 100 km2. Peu de jours avant, à Waverly Tennessee, 12 personnes étaient blessées et 50 intoxiquées dans l'explosion d'un wagon citerne de propane qui venait de dérailler. La malveillance est prouvée à Youngstown (photo publiée dans Newsweek — p. 33 — 13 mars 1978). III. DIFFICULTÉS D'APPLICATION DE LA MÉTHODE PROCONISEE PAR L'IPSN III.1. La bonne application de la méthode La démonstration de la sûreté peut être réalisée par différentes méthodes. Le colloque sur la sécurité dans les industries chimiques qui s'est tenu à Mulhouse du 26 au 29
chimiques qui s'est tenu à Mulhouse du 26 au 29 septembre 1978 a donné l'occasion aux grands groupes industriels d'exposer leurs façons d'aborder le problème [33] [34] [35] [36]. On retiendra tout particulièrement l'effort réalisé dans ce domaine par les Britanniques après l'accident de Flixborough [37]. La méthode préconisée par l'IPSN a fait ses preuves dans le domaine des installations nucléaires. Son adaptation à l'industrie chimique classique est aisée, mais son application demande une certaine expérience et une bonne collaboration entre les spécialistes de la méthode et les utilisateurs. Comme toute méthode ou comme toute bonne intention, elle peut être
toute méthode ou comme toute bonne intention, elle peut être mal appliquée. En effet, sans nier l'importance de la sûreté, un certain nombre de concepteurs, pris par des préoccupations plus pressantes et plus immédiates, peuvent ne pas consacrer à la sûreté le temps nécessaire, cela pouvant se traduire de plusieurs manières. Tout d'abord, une solution de facilité consiste à sous-traiter les problèmes de sûreté à une personne étrangère ou à un organisme extérieur qui n'est pas concerné ou ne sera que momentanément concerné par le problème. L'industriel perd dans ce cas l'avantage de la réflexion collective et de l'effort de
cas l'avantage de la réflexion collective et de l'effort de synthèse de ses agents qui sont eux directement en contact avec les problèmes réels de réalisation et d'exploitation. Une deuxième solution de facilité consiste à confier le travail soit à un ingénieur peu occupé parce qu'on ne souhaite pas lui confier des tâches de responsabilité en exploitation, soit à un technicien qui bien que très au courant des moindres détails ne possède pas l'esprit de synthèse nécessaire à ce travail. Dans ces deux cas, soit par manque de motivation, soit par manque de capacité de synthèse on aboutit à des
par manque de capacité de synthèse on aboutit à des documents pléthoriques, incompréhensibles, incomplets et non démonstratifs. On peut citer par contre les expériences menées par la société Comurhex qui a confié la direction de l'équipe chargée de l'élaboration du rapport de sûreté à un ingénieur-élève en stage d'industrie [19] et par Rhône-Poulenc qui a fait participer activement un formateur à temps plein à l'étude de la sûreté d'un stockage d'ammoniac à Chasse-sur-Rhône. III.2. La mise en évidence des problèmes d'exploitation L'analyse de la sûreté telle que la préconise la méthode de l'IPSN montre dans tous les cas que la
méthode de l'IPSN montre dans tous les cas que la qualité de la sûreté d'une installation est fortement dépendante de la qualité de son exploitation. Une usine qui vient d'être construite est normalement convenable sur le plan de la sûreté, ce qui peut développer chez l'exploitant un sentiment de sécurité trompeur et elle peut être mal exploitée ou mal entretenue. Une des vertus du rapport de sûreté, mais aussi une des difficultés est de mettre en évidence les problèmes de sûreté liés à l'exploitation et la nécessité de mettre sur pied un système d'assurance de la qualité en exploitation. La
pied un système d'assurance de la qualité en exploitation. La qualité de l'exploitation a un rôle capital au niveau de la prévention des incidents et accidents. Une organisation appropriée doit être mise en œuvre pour introduire la rigueur nécessaire dans l'exploitation [38] [39]. III.3. La prise en compte de la fiabilité humaine Un problème existe en effet au niveau de la fiabilité humaine des exécutants mais aussi de l'encadrement. Il faut essentiellement retenir que les études de fiabilité humaine ont montré que l'homme peut avoir pendant longtemps un niveau élevé de performances et, placé dans un environnement angoissant, « craquer
de performances et, placé dans un environnement angoissant, « craquer » brusquement. Les temps de récupération sont longs et ont pu être chiffrés dans certains cas ; aussi faut-il en tenir compte notamment pour ce qui concerne les mesures destinées à limiter les conséquences d'un incident ou d'un accident et pour ramener l'installation dans un état sûr [40 à 50]. Il s'agit certes d'un aspect limite mais on doit savoir que la panique n'est que la manifestation visible de la désorganisation totale de l'homme brusquement placé dans une situation difficile. Dans la première minute qui suit un accident très grave,
Dans la première minute qui suit un accident très grave, l'homme, quelle que soit sa formation spécifique, soit panique, soit prend des décisions inutiles, soit prend des décisions contraires à la sûreté. Cinq minutes après un tel événement, 90 % des personnes sont encore dans cet état; une demi-heure après, les chiffres sont de 10 % et environ 1 % quelques heures après. L'opérateur doit donc être placé dans des conditions où il a les meilleures chances de se sortir d'un mauvais pas : cela exclut les textes de consignes longs et ampoulés. La concision et la simplicité des consignes
longs et ampoulés. La concision et la simplicité des consignes accroissent leur compréhension et les chances pour qu'elles soient correctement appliquées en cas d'accident majeur. On comprend par ailleurs l'importance de concevoir des sécurités « positives », c'est-à-dire des sécurités qui, par manque de fluide (eau, air comprimé, électricité) ou par manque d'ordre humain programmé, mettent automatiquement les circuits ou les systèmes en position sûre. IV. AMELIORATIONS POSSIBLES En premier lieu, il apparaît que la méthode doit être appliquée dès les premiers stades du projet pour permettre des solutions satisfaisantes ; les concepteurs doivent faire l'effort intellectuel, logique et concerté
; les concepteurs doivent faire l'effort intellectuel, logique et concerté nécessaire pour intégrer les préoccupations de sûreté dans les solutions retenues en permettant ainsi de dégager des solutions préventives. Des gains significatifs peuvent être obtenus par la mise en commun des connaissances en matière de sûreté issues soit d'études théoriques et pratiques soit d'enseignements tirés de l'analyse de grands accidents, notamment dans le cadre d'une profession et d'un produit. Cette collaboration pourrait se manifester : — soit par la création de banques de données en matière de sûreté ; — soit encore par le financement collectif à l'échelle internationale d'études
soit encore par le financement collectif à l'échelle internationale d'études spéciales, comme c'est le cas à l'heure actuelle dans le domaine de l'ammoniac ; — soit enfin par la publication franche et sans réserve d'études scientifiques ou d'analyses d'incidents dans la presse scientifique à grande diffusion ou dans des congrès scientifiques. L'étude rationnelle de l'exploitation et l'élaboration d'une organisation structurée de la qualité dans ce domaine doivent permettre de maintenir un niveau satisfaisant de sûreté. De même qu'il a été bénéfique dans un passé proche de faire gérer les magasins par des ingénieurs ayant de solides connaissances de gestion afin
par des ingénieurs ayant de solides connaissances de gestion afin d'optimiser la rotation des stocks et d'éliminer des immobilisations de matériels aussi inutiles que coûteuses, de même il serait profitable que la fonction d'ingénieur de sécurité fasse l'objet dans le futur proche d'une bonne considération, ces responsables étant choisis parmi les ingénieurs les mieux informés du procédé et participant à l'élaboration et à la gestion d'un système d'assurance de la qualité. La multiplicité d'éléments de sûreté matériels (instruments de mesure, de détection, etc.) ou d'ordre administratif (consignes, modes opératoires, etc.) ne garantit pas automatiquement un niveau suffisant de sûreté. Il
ne garantit pas automatiquement un niveau suffisant de sûreté. Il faut s'assurer que ces éléments de sûreté restent opérationnels et fiables pendant la période où ils doivent l'être. Sur le plan humain, des progrès sensibles peuvent résulter de l'amélioration de la formation du personnel, des recyclages et des formations spécifiques qui pourront faire appel à des simulateurs informatisés qui ont fait leur preuve en technologie aérospatiale. Dans les usines futures où règnent l'informatique et la robotique, les postes de travail et les modes opératoires seront conçus en fonction du bagage technique et culturel : on devrait rechercher le plus possible
technique et culturel : on devrait rechercher le plus possible à enrichir et à élargir le travail, à responsabiliser l'exécution, à faire de l'autoréglement, de l'autocontrôle pour augmenter le niveau de la sûreté. Pour un groupe d'hommes travaillant dans un domaine particulier, dans un contexte habituel plus ou moins routinier et utilisant un jargon synthétique, très opérationnel mais ésotérique, il se crée un esprit d'équipe en général souhaité et souhaitable, mais dans de tels groupes, on constate que progressivement le double contrôle ou le respect de checklists, même s'ils sont acceptés par discipline et reconnus nécessaires par le bon sens
acceptés par discipline et reconnus nécessaires par le bon sens de tous, finissent par ne plus être fiables car la mémoire et l'habitude accroissent insensiblement et progressivement la viscosité mentale. Un contrôle externe, hors hiérarchie, permet de détecter de telles déviations et d'y apporter les remèdes appropriés. Fig. 12. — Il existe dans certaines industries des « produits de rejet » en grande quantité qui ne sont ni des déchets ni des effluents et qui pourront ultérieurement être réutilisés à d'autres fins. Leur stockage provisoire à moyen terme doit être examiné sous l'angle de la sûreté. Les solutions retenues pour
examiné sous l'angle de la sûreté. Les solutions retenues pour stocker l'UF4 appauvri : en bâtiment fermé, éclairé de nuit, comme le fait USG à Weisweiller, soit un stockage à l'air libre comme celui de la Nukem à Hanau, soit un stockage à l'air libre sur trois épaisseurs comme le font les USA à Oak Ridge, n'ont pas été acceptées pour Eurodif. De nombreux procédés industriels existent : la transformation de l'UF4 en UF4 insoluble ou en oxydes s'accompagne de la récupération de l'acide fluorhydrique et de son recyclage. Au niveau de l'inspection — L'entreprise dans certains cas a créé
niveau de l'inspection — L'entreprise dans certains cas a créé un système qui lui est propre d'audits internes en matière de sûreté. Le rapport de sûreté, dans la mesure où il est actualisé, est un document qui permet d'augmenter la rapidité et l'efficacité de l'inspection interne. — L'entreprise fait appel parfois à un organisme externe agréé indépendant, spécialisé dans les inspections de sûreté. L'existence de rapports de sûreté actualisés permet dans ce cas également un gain dans le domaine de l'efficacité. En effet un inspecteur passera moins de temps à se substituer au « contrôle » de l'usine, comme cela
se substituer au « contrôle » de l'usine, comme cela est de pratique courante quand le but est de pallier les insuffisances du contrôle de la société, et par suite l'inspection retrouvera sa vocation originelle qui consiste essentiellement à vérifier, en tant que partie indépendante de l'entreprise, l'exercice correct et la bonne qualité de la fonction contrôle et de la fonction sécurité au sein de l'entreprise. L'inspecteur, disposant des éléments d'analyse de sûreté contenus dans le rapport de sûreté, peut apporter également sa contribution à la résolution de problèmes liés à la sûreté aux moyens d'avis techniques motivés. Comme les
à la sûreté aux moyens d'avis techniques motivés. Comme les autres parties évoluant dans un environnement d'assurance de la qualité, l'inspection doit nécessairement répondre aux mêmes règles d'assurance de qualité pour ce qui concerne l'exercice de ses propres fonctions. L'organisme d'inspection doit donc être doté d'un programme d'assurance de la qualité adapté à son rôle spécifique. — L'inspection administrative peut, grâce au rapport de sûreté, réaliser des inspections en toutes connaissances de causes. Dans la mesure où l'analyse de sûreté est démonstrative et convaincante et s'appuie sur des éléments précis et irréfutables contenus dans le rapport de sûreté, un temps
et irréfutables contenus dans le rapport de sûreté, un temps considérable peut être gagné en évitant un va-et-vient de correspondances motivé par la nécessité de compléments d'informations que provoquent fatalement des documents partiels ou non démonstratifs. On constate donc que dans le cas des inspections de sûreté, — que ce soit l'inspection par audit interne, par un organisme externe agréé indépendant, ou par l'organisme administratif de tutelle en matière de sûreté —, l'existence du rapport de sûreté permet à la fonction d'inspection d'atteindre une plus grande efficacité au profit de la sûreté et par conséquent dans l'intérêt de toutes les
la sûreté et par conséquent dans l'intérêt de toutes les parties concernées. Au niveau des économies Un domaine qui se développe, où sinon des gains, du moins des économies non seulement sur le tas mais aussi globalement peuvent être réalisées grâce à l'amélioration de la sûreté, est celui de la « gestion des risques». Une entreprise qui, grâce au rapport de sûreté, aura pu cerner ses risques en termes de fréquence et de gravité des conséquences pourra mieux distinguer les risques qu'elle peut supporter financièrement elle-même. Les petits incidents sans gravité pour lesquels une fréquence relativement importante peut être admise,
gravité pour lesquels une fréquence relativement importante peut être admise, pourront être pris en charge par elle-même tandis que les risques les plus graves seront assurés à l'extérieur. Des sommes considérables pourraient ainsi être économisées et réorientées vers des secteurs où elles seront plus utiles et on conçoit facilement que les firmes bien gérées sur le plan de la sûreté et qui auront mis en place des systèmes efficaces de prévention accepteront de moins en moins de financer par leurs primes d'assurance les sinistres survenant dans des firmes qui n'auront pas fait le même effort. La sûreté est très difficile
pas fait le même effort. La sûreté est très difficile à cerner. On peut toutefois caractériser l'état « insécurité » comme un état où le risque peut se manifester n'importe où, n'importe quand, sous n'importe quelle forme. Lorsqu'on présente la sûreté comme l'association d'une bonne surveillance et d'une bonne protection, on fait la preuve que l'on n'a qu'une vue partielle du problème. Cette notion de « sûreté = surveillance + protection » entraîne en outre des dépenses de fonctionnement considérables, soit en personnel soit en matériel consommable ou non consommable sans pour autant donner la garantie que le risque ne
sans pour autant donner la garantie que le risque ne va pas se manifester n'importe où, n'importe quand et sous n'importe quelle forme. On est souvent frappé, lorsqu'on enquête pour déterminer les causes d'un accident, parfois grave par ses conséquences tels que des lâchers de produits toxiques dans l'environnement sous forme de gaz ou sous forme d'aérosols, tels que le déversement dans des cours d'eau de liquides ou solides nocifs pour la faune et la flore, de voir la disproportion qui existe entre les causes de l'accident et ses conséquences. On est encore plus frappé de voir qu'un temps minime
On est encore plus frappé de voir qu'un temps minime de réflexion, d'imagination et de bon sens aurait permis de concevoir des moyens souvent simples et peu coûteux qui auraient à coup sûr assuré une prévention efficace. Il faut donc traiter les problèmes de sûreté bien en amont de la surveillance, et pour cela il faut recenser de façon exhaustive les risques potentiels qui sont inhérents aux corps manipulés ; les risques résiduels dépendent des dispositions qui sont prises à ce stade. Ces dispositions seront d'autant meilleures qu'elles auront permis de découvrir, dans toute la mesure du possible, — du
de découvrir, dans toute la mesure du possible, — du raisonnablement possible —, des domaines de fonctionnement intrinsèquement sûrs pour des raisons physiques, chimiques ou thermodynamiques. Sans l'application stricte d'une méthode éprouvée, le concepteur, le réalisateur, l'exploitant passeront à côté de problèmes de sûreté importants pouvant entraîner des incidents ou des accidents. Le rapport de sûreté utilise une méthode déjà préconisée au département de sûreté nucléaire de l'Institut de protection et sûreté nucléaire du commissariat à l'énergie atomique ; il doit montrer que toutes dispositions ont été prises pour rendre acceptables les risques liés aux installations. La prévention est la
acceptables les risques liés aux installations. La prévention est la condition première de la sûreté. Aucun accident n'est le fruit complet du hasard, et cette affirmation est corroborée par toutes les enquêtes faites sur les accidents qui montrent que la conjonction d'un défaut dans le respect de prescriptions et de défaillances humaines est à l'origine de l'immense majorité des cas. Le rapport de sûreté doit encore préciser le domaine exact du fonctionnement normal, les critères de sûreté qui caractérisent ce fonctionnement normal et les moyens de contrôle (suffisamment rapides et suffisamment fiables) mis en place pour surveiller d'une part que
suffisamment fiables) mis en place pour surveiller d'une part que l'installation reste bien dans son domaine de fonctionnement normal, pour alerter suffisamment tôt d'autre part de toute évolution pouvant laisser présager que le processus va sortir du domaine du fonctionnement normal et risque d'évoluer vers l'incident ou l'accident. Le rapport de sûreté doit également préciser l'enveloppe des conséquences des incidents et accidents considérés comme plausibles, compte tenu des moyens de limitation des conséquences. Le rapport de sûreté doit enfin fournir en outre les éléments nécessaires à l'appréciation des moyens de secours (internes et externes) nécessaires. Le rapport de sûreté doit
secours (internes et externes) nécessaires. Le rapport de sûreté doit être un travail d'équipe. Cette étude doit comprendre les concepteurs, les futurs exploitants, les spécialistes scientifiques, les responsables des organismes propres à l'usine chargés de la sécurité, un homme de bon sens qui a pour mission de poser des questions apparentement naïves, et un ou plusieurs ingénieurs avant une grande puissance de synthèse et une formation de base au plus haut niveau, chargés de l'organisation de la genèse du rapport de sûreté. Le rapport de sûreté doit être construit de façon méthodique afin d'amener une démonstration claire et convaincante du
façon méthodique afin d'amener une démonstration claire et convaincante du niveau satisfaisant de la sûreté dans l'installation. BIBLIOGRAPHIE [1] A. CARNINO — Rapport SETS n° 14 — Manuel pour la préparation d'analyses de sûreté par arbres de défaillances — 1973. [2] A. CARNINO — Applications d'études par arbres de défaillances — Journées sur les arbres des causes — Paris — 23 juin 1976 — Rapport DSN n° 136. [3] LACOTTE — Les équations de la « Kinetic Tree Theory » — Rapport SETSSR n° 46 — 1975. [4] R. ANDURAND — Adaptation de la méthode utilisée dans l'industrie chimique nucléaire