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non parisiens et encore exclusivement ruraux influent chaque année davantage et artificiellement sur la dixième mortuaire de la capitale. On a signalé l'émigration d'un assez grand nombre d'ouvriers de certains quartiers de Paris vers la banlieue. Pour que cette émigration pût avoir une influence sensible sur la mortalité tuberculeuse parisienne, il faudrait qu'elle fût très considérable, car ces émigrés cessant d'être recensés comme parisiens, s'ils diminuent la mortalité parisienne, diminuent à peu près dans la même proportion le chiffre de la population elle-même. Je dis à peu près, parce qu'il y a ici une différence probable entre l'influence de cette
y a ici une différence probable entre l'influence de cette émigration sur le chiffre de la population et son influence sur la morbidité et la mortalité venant de ce que ce sont des ouvriers et par conséquent des sujets plus tuberculisables que le reste de la population. Mais il faudrait qu'ils fussent bien nombreux pour que cette influence se fit sentir sur la constitution des courbes de mortalité. Il faudrait, en tous cas, ne pas rester dans le vague, et savoir sur quels documents précis se fonde cette opinion que beaucoup d'ouvriers parisiens émigrent. Puis, en ce qui concerne la
beaucoup d'ouvriers parisiens émigrent. Puis, en ce qui concerne la décroissance de la mortalité tuberculeuse, qui m'occupe ici, il faudrait, puisqu'il s'agit de la comparaison des années entre elles, que l'excédent de ces émigrations de chacune des années par rapport à la précédente, fut très sensible pour modifier les chiffres de mes graphiques. Je ne crois donc pas qu'il y ait une réduction à faire dans le pourcentage de la décroissance progressive de la mortalité tuberculopulmonaire, telle que le représentent les courbes I et II. Il serait été d'ailleurs vraiment extraordinaire que la tuberculose pulmonaire n'eût pas participé à l'abaissement,
extraordinaire que la tuberculose pulmonaire n'eût pas participé à l'abaissement, assez sensible à Paris, de la mortalité générale. Il eût été anormal que l'amélioration des conditions d'hygiène urbaine, collective et individuelle, qui ont produit cet abaissement, fût restée sans influence favorable sur la plus meurtrière des maladies, la plus évidemment tributaire de l'insalubrité; et cela contrairement à ce qui s'observe en Angleterre. Dans ce pays, en effet, depuis trente-cinq ans, et sans même que l'on eût visé les ravages de la grande faucheuse d'hommes par une action directe dont on ignorait jusqu'à ces dernières années la possibilité, les seules mesures
ignorait jusqu'à ces dernières années la possibilité, les seules mesures d'hygiène publique ont suffi à faire décroître la mortalité tuberculeuse dans des proportions très sensibles, sinon de 25 p. 100 comme on le dit avec quelque exagération peut-être. Mêmes résultats en Prusse où, comme je crois avoir contribué à le mettre en lumière en 1902, l'amélioration très sensible dans les conditions d'hygiène de la population, à elle seule et avant les sanatoriums, avait déjà, de 1886 à 1900, abaissé sensiblement la mortalité tuberculeuse. Les habitudes alcooliques, quelque croissantes qu'elles soient, ne pouvaient avoir eu pour résultat de neutraliser toutes les
ne pouvaient avoir eu pour résultat de neutraliser toutes les autres influences favorables. En tous cas, il n'en est heureusement pas ainsi. GRAPHIQUE II Le graphique n° I, nous l'avons expliqué, comprend tous les décès et ne comprend que les décès désignés dans la statistique officielle sous le nom de décès par la tuberculose des poumons. Nous avons signalé le changement qui a été introduit seulement à partir de 1901 dans la nomenclature, et expliqué par quel moyen nous avons pu obtenir un diagramme qui rectifie, au point de vue de la comparaison des années successives, les conséquences de ce
de la comparaison des années successives, les conséquences de ce changement. Nous croyons donc que le diagramme n° 1 représente d'une manière plus sûre l'évaluation de la mortalité pneumotuberculeuse à Paris, que le diagramme n° II. Mais nous avons établi celui-ci pour répondre à une préoccupation qui a été manifestée par M. le directeur Miran quand j'ai fait ici l'exposé oral de ce travail, et qui vient en effet assez naturellement à l'esprit quand on examine de près et dans ses détails la composition de la rubrique générale: autres tuberculoses. Elle comprend, en effet, non seulement les tuberculoses des organes
Elle comprend, en effet, non seulement les tuberculoses des organes « autres que les poumons », mais aussi une rubrique spéciale ainsi libellée: tuberculose généralisée, qui elle-même comprend : 1° les décès auxquels les déclarations à l'état civil donnent cette dénomination littérale de tuberculose généralisée; 2° ceux que ces déclarations désignent sous l'étiquette de tuberculose sans désigner le siège, et sans ajouter aucune épithète; tuberculoses qui, depuis 1901 seulement, nous l'avons dit, sont placées dans la colonne de la tuberculose des poumons. Mais il est évident qu'une grande partie des malades qui ont succombé à la « tuberculose généralisée »
malades qui ont succombé à la « tuberculose généralisée » étaient aussi des tuberculeux pulmonaires. Si donc nous établissons un diagramme qui comprendra à la fois, pendant les seize années comparées, toutes les tuberculoses étiquetées pulmonaires, toutes les tuberculoses étiquetées « tuberculoses » sans épithète, et toutes les « tuberculoses généralisées », nous aurons fait rentrer dans ce graphique un nombre de décès pneumotuberculeux très probablement un peu plus élevé que le chiffre réel, mais on ne pourra, du moins, nous reprocher d'avoir laissé en dehors de la comptabilité des pneumotuberculeux masqués sous une autre désignation tuberculeuse. Telle est la
pneumotuberculeux masqués sous une autre désignation tuberculeuse. Telle est la raison d'être du diagramme n° II. GRAPHIQUE N° VI Mortalité par tuberculose. — Toutes les formes de tuberculoses réunies. Je passe à l'examen de la courbe n° VI. Ce diagramme comprend non plus seulement la mortalité par tuberculose pulmonaire, mais les décès occasionnés par toutes les formes et localisations de la tuberculose, quelles qu'elles soient, et qui sont comprises dans la statistique officielle sous les trois rubriques suivantes : tuberculose des poumons, tuberculose des méninges, autres tuberculoses. Par suite d'une modification importante survenue dans la nomenclature des causes de décès,
modification importante survenue dans la nomenclature des causes de décès, la comparaison des années successives ne peut être établie ici qu'à partir de l'année 1894. Depuis cette date, en effet, sans que les volumes de la comptabilité officielle en aient fait mention en temps et en lieu opportun, on a consacré à la tuberculose des méninges une colonne spéciale, alors qu'elle était auparavant totalisée dans la colonne des autres tuberculoses. Cette modification a eu, entre autres conséquences, comme le prouve l'abaissement brusque des chiffres de la rubrique méningite simple, d'amener beaucoup de médecins à spécifier la nature tuberculeuse d'un assez
beaucoup de médecins à spécifier la nature tuberculeuse d'un assez grand nombre de méningites, qui jusque-là avaient été classées dans les méningites simples. On voit dans ce graphique n° VI, comparé au graphique n° I, que la décroissance de la tuberculose pulmonaire est presque deux fois plus forte que celle de toutes les tuberculoses réunies. La décroissance de cette mortalité totale tuberculeuse n'est que de 13 p. 100 au lieu de 24 p. 100 en suivant le premier mode d'évaluation, et de 8 p. 100 au lieu de 11 p. 100 en suivant le second. C'est que les décès par
100 en suivant le second. C'est que les décès par tuberculoses non pulmonaires, au lieu de diminuer, ont au contraire augmenté de 13 p. 100; et si l'influence de cette augmentation sur la courbe commune qui les réunit aux tuberculoses pulmonaires n'est pas plus prononcée, c'est que les décès par tuberculoses non pulmonaires ne représentent annuellement, et très régulièrement, que la cinquième partie de la totalité des décès tuberculeux. Voici, à mon avis, les raisons vraisemblables de cet accroissement, plus apparent que réel, des tuberculoses non pulmonaires : 1 ° La nature tuberculeuse d'un assez grand nombre de lésions d'organes
La nature tuberculeuse d'un assez grand nombre de lésions d'organes est, chaque année, de mieux en mieux reconnue depuis dix ou quinze ans, ce qui vient charger dans les dernières années la colonne de la tuberculose non pulmonaire d'un nombre correspondant de décès. 2° Un changement récent dans la nomenclature a fait passer, depuis 1901, dans la colonne des décès tuberculeux les décès par mal de poitrine, tumeurs blanches, abcès par congestion, abcès froids, laryngite, qui, jusqu'à cette date, étaient répartis dans les maladies du rachis, des articulations, des os, du larynx, sans que leur nature tuberculeuse y fût indiquée.
du larynx, sans que leur nature tuberculeuse y fût indiquée. 3° Enfin, les décès occasionnés par les maladies sous la rubrique desquelles pourraient être dissimulés un nombre plus ou moins grand de décès qui devraient être attribués à la tuberculose non pulmonaire, sont en décroissance continue ; telles sont : la péritonite chronique, l'entérite, l'hépatite chronique ; la cirrhose, très habituellement due à l'alcoolisme, mais sous l'étiquette de laquelle peuvent peut-être se dissimuler quelques cas de tuberculose du foie, a augmenté si peu, dans les relevés statistiques, que si on tient compte de l'accroissement annuel de la population parisienne, sa
tient compte de l'accroissement annuel de la population parisienne, sa léthalité demeure sensiblement stationnaire ; la néphrite chronique est également en décroissance ou tout au moins stationnaire ; enfin la rubrique scrofule diminue chaque année au profit de la rubrique tuberculose des os et des autres organes, et sa mortalité, dans les relevés municipaux de Paris, est réduite à un nombre négligeable d'unités. Où donc, je le demande encore à propos de ce diagramme n° VI, comme je l'ai demandé à propos du diagramme n° I, iraient se réfugier ces décès annuellement croissants de malades tuberculeux qui viendraient contrebalancer, rectifier,
décès annuellement croissants de malades tuberculeux qui viendraient contrebalancer, rectifier, neutraliser ou seulement rendre moins rapide que ne l'indiquent mes courbes descendantes, l'abaissement de la mortalité tuberculeuse parisienne ? Je serais blâmable si je ne désirais pas, autant que je l'espère, qu'on ne pût pas répondre à cette question autrement qu'en reconnaissant que les ravages de la tuberculose ont vraiment diminué à Paris d'une manière sensible, et qu'on ne pût pas, par conséquent, me placer dans la dure obligation de supprimer l'énoncé suivant des causes de cette décroissance, et de renoncer aux espérances qu'elle autorise. CONCLUSIONS ; CONCERNANT LES CAUSES
renoncer aux espérances qu'elle autorise. CONCLUSIONS ; CONCERNANT LES CAUSES DE LA DÉCROISSANCE DE LA MORTALITÉ TUBERCULEUSE PARISIENNE CONSTATÉE DANS LES DIAGRAMMES N° I, II, III, IV, V, VI. 1° La marche descendante de la mortalité tuberculeuse pendant les seize années 1888-1903 ne permet pas d'attribuer une très grande part aux mesures spécialement dirigées contre la tuberculose dans la décroissance constatée. Un simple coup d'œil jeté sur les graphiques I et II suffit pour remarquer que la décroissance commence à se produire dès l'année 1890, et que la marche descendante de la courbe a même été à peu près aussi
de la courbe a même été à peu près aussi prononcée dans la première moitié de la courbe que dans la seconde et dernière. Les conditions et influences qui, à Paris, tendent à diminuer les ravages de la tuberculose, agissent donc depuis treize ans environ, et la décroissance même actuelle ne pourrait, en tout état de cause, être attribuée à des influences récentes, en ce qui concerne la tuberculose pulmonaire, qui, étant une maladie de longue durée, ne permet de constater la diminution de la mortalité qu'elle occasionne que plusieurs années après la mise en action des influences antituberculeuses. 2°
années après la mise en action des influences antituberculeuses. 2° C'est donc aux mesures d'assainissement général de la ville, élargissement des voies, démolition parallèle de quartiers malsains, hygiène des habitations, désinfections municipales des logements, qu'il faut, semble-t-il, attribuer pour une très grande part l'abaissement de la mortalité tuberculeuse. Il y a lieu cependant d'attribuer une part dans ce résultat, à l'éducation du public par les Congrès depuis 1888, par les journaux, instructions populaires et conférences de la Ligue française contre la tuberculose, de la société de préservation, et des autres sociétés d'enseignement antituberculeux. On crache moins, il semble même qu'on
sociétés d'enseignement antituberculeux. On crache moins, il semble même qu'on ne crache presque plus du tout dans les voitures publiques, ce qui montre bien que le public a fait des progrès. Mais ce qui oblige, je crois, à faire plus grande la part à l'hygiène publique, c'est tout d'abord le parallélisme entre l'abaissement de la mortalité tuberculeuse et celui de la mortalité générale à Paris, dont notre éminent collègue et ami M. Henri Monod nous a récemment tracé un diagramme saisissant et analysé les conditions causales d'une manière si instructive. C'est ensuite un fait caractéristique que je viens de constater
C'est ensuite un fait caractéristique que je viens de constater et que j'aurai l'occasion de mettre en relief dans un autre travail : La mortalité tuberculeuse est en voie de décroissance à peu près continue, et depuis les mêmes époques qu'à Paris, à peu près, dans plusieurs des grandes villes de France (de 100 à 500.000 habitants), où des travaux d'assainissement ont été exécutés et où des mesures d'hygiène ont été prises comme à Paris, alors qu'elle reste stationnaire, si même elle n'est en état de léger accroissement, dans l'ensemble des autres villes de France, où l'hygiène publique et privée
des autres villes de France, où l'hygiène publique et privée ne fait que de bien faibles progrès. Pour toutes ces raisons, nous pouvons donc, il me semble, conclure que l'exemple de Paris vient se joindre à celui de l'Angleterre et de l'Allemagne pour établir que les mesures d'hygiène publique générale, l'assainissement et la désinfection des habitations, surtout si l'éducation hygiénique de la population vient s'y ajouter, suffisent à faire décroître très sensiblement les ravages de la tuberculose ; et que l'on peut enfin espérer beaucoup plus encore, si la lutte sociale contre le grand ennemi commun s'organise enfin par des
sociale contre le grand ennemi commun s'organise enfin par des efforts mieux coordonnés. Si l'action des pouvoirs publics et de l'initiative privée savent se compléter et s'harmoniser dans une collaboration devenue de plus en plus nécessaire, il semble qu'on peut espérer qu'on verra rapidement doubler la décroissance de la dîme tuberculeuse. INFLUENCE DES FACTEURS ÉCONOMIQUES. Il ne faut cependant pas oublier que ni en Angleterre, ni en Allemagne, la décroissance de la mortalité générale et de la mortalité tuberculeuse ne sont exclusivement dues aux mesures directes d'hygiène, et qu'une part assez notable doit être faite à l'amélioration des conditions économiques
assez notable doit être faite à l'amélioration des conditions économiques : augmentation des salaires, diminution des heures de travail, progrès du bien-être général. Il était intéressant de rechercher quelle pourrait être pour Paris la part de ces facteurs économiques. Ce serait un travail trop en dehors de ma compétence pour que je puisse songer à l'entreprendre. Je dirai toutefois que l'opinion du plus grand nombre des grands industriels que j'ai pu consulter est que les salaires, d'une manière générale, n'ont pas augmenté dans une proportion plus élevée que renchérissement des choses nécessaires à la vie (nourriture, logement, vêtements) : que
choses nécessaires à la vie (nourriture, logement, vêtements) : que les conditions proprement économiques du bien-être, en un mot, ne paraissent pas s'être sensiblement améliorées dans l'ensemble de la population ouvrière de Paris. S'il en est réellement ainsi, ce serait à peu près exclusivement à la salubrisation générale des milieux et aux progrès de l'hygiène privée qu'il y aurait lieu d'attribuer les résultats obtenus. DÉCROISSANCE DE LA MORTALITÉ TUBERCULEUSE À PARIS CHEZ LES ENFANTS DE 1 À 4 ANS. (TOUTES LES FORMES ET TOUTES LES LOCALISATIONS DE LA TUBERCULOSE RÉSUMÉS) ["TUBERCULOSE PULMONAIRE", "MÉNINGITE TUBERCULEUSE", "AUTRES TUBERCULOSES".] Les calculs dont les
["TUBERCULOSE PULMONAIRE", "MÉNINGITE TUBERCULEUSE", "AUTRES TUBERCULOSES".] Les calculs dont les résultats sont figurés dans le diagramme n° VII sont rapportés, cela va sans dire, au chiffre annuel de la population infantile parisienne de un à quatre ans, qui s'est élevé progressivement de 124 758 en 1896 à 135 963 en 1901. Il serait très utile de pouvoir étudier la mortalité tuberculeuse infantile dans les autres villes de France. Malheureusement cette étude est impossible, les tableaux de la statistique officielle n'ayant jusqu'ici établi la comptabilité que pour les enfants de 0 à un an, et pour les enfants et les jeunes
à un an, et pour les enfants et les jeunes gens de un à dix-neuf ans bloqués dans une seule colonne. Paris est la seule ville qui fasse connaître la mortalité de un à quatre ans. Nous prierons la Commission de vouloir bien émettre et transmettre à l'administration sanitaire le vœu qu'il soit, pour la France entière, établi trois nouvelles colonnes : l'une de un à quatre ans, une autre de quatre à neuf ans, la troisième de quinze à dix-neuf ans. REMARQUES PRÉALABLES. — Dans la population infantile de 1 à 4 ans, la proportion des décès tuberculeux par
1 à 4 ans, la proportion des décès tuberculeux par rapport à la totalité des décès des enfants du même âge, est un peu moindre que dans la population globale. Elle est de moins de 1/5. Mais pour les enfants de 0 à 1 an elle est beaucoup moindre, ne représentant que 1/20 des décès totaux. Dans l'ensemble de la population de tout âge, c'est la tuberculose pulmonaire qui domine de très haut toutes les autres tuberculoses. Chez les enfants du premier âge, la tuberculose se répartie différemment ses ravages. La tuberculose pulmonaire, chez les enfants de un à quatre
La tuberculose pulmonaire, chez les enfants de un à quatre ans, ne représente plus que 25 p. 100 de la mortalité tuberculeuse ; la tuberculose des méninges qui est la localisation prédominante, en représente 65 p. 100; la tuberculose généralisée et la tuberculose des organes autres que les poumons et les méninges, y contribuent pour 10 ou 12 p. 100 seulement. Le graphique n° VI est le seul des diagrammes précédents auquel il y avait lieu de comparer le graphique n° VII, puisqu'ils donnent l'un et l'autre la marche de la mortalité par toutes les tuberculoses réunies, le premier pour
la mortalité par toutes les tuberculoses réunies, le premier pour tous les âges, le second pour les enfants de un à quatre ans. Il résulte de cette comparaison, non seulement que la tuberculose a diminué d'une manière encore plus régulière chez les enfants de cette catégorie que chez les adultes, mais encore que la décroissance est plus de deux fois plus forte et plus rapide chez les enfants que dans la population totale, si on compare entre elles les deux années extrêmes de la courbe, et plus de quatre fois plus forte si on compare entre elles les deux périodes
plus forte si on compare entre elles les deux périodes extrêmes de trois années. La part de chacune des trois catégories de tuberculose dans cette décroissance est la suivante La mortalité par méningite tuberculeuse, en dix ans, a diminué de 23,36 p. 100. La tuberculose pulmonaire a diminué de 37 p. 100. La tuberculose généralisée et la tuberculose des organes autres que les poumons et les méninges ont diminué de 23,6 p. 100. Quelques-unes des remarques que j'ai présentées à propos du graphique n° 1 qui concerne la population totale, sont plus spécialement applicables au graphique n° VII qui exprime
sont plus spécialement applicables au graphique n° VII qui exprime aussi une décroissance sensiblement inférieure à la réalité. C'est plus encore en effet chez les enfants que chez les adultes, que la mortalité des dernières années de la courbe a été chargée par des décès tuberculeux qui, dans les années précédentes, n'y figuraient pas : mal de Pott, abcès par congestion, abcès froids, tumeurs blanches, coxalgie suppurée, auxquelles il faut ajouter encore un grand nombre de tuberculoses généralisées et diffuses qui, auparavant, étaient confondues avec l'athrepsie ou avec d'autres maladies. Par contre il est certain que, parmi les enfants de
Par contre il est certain que, parmi les enfants de Paris placés en nourrice à la campagne, un nombre assez considérable y meurent de tuberculose, les uns dès la première année, les autres dans le cours des deux ou trois années suivantes. Mais ces décès extra-muros qui déchargent la mortalité parisienne, et qui, avec bien d'autres causes, ne permettent pas qu'on puisse avoir le chiffre absolu des décès parisiens par tuberculose, ne pourraient influer sur la direction de la courbe de la mortalité tuberculeuse infantile que si chacune des années comparées n'était pas entachée des mêmes causes d'inexactitude; si en
comparées n'était pas entachée des mêmes causes d'inexactitude; si en un mot, il était établi que le nombre des enfants parisiens placés et maintenus à la campagne pendant une ou plusieurs années, allait progressivement en augmentant, et en augmentant avec plus de rapidité que la population infantile elle-même. Mais rien n'autorise à le penser, et il semble qu'on doive considérer les chiffres descendants de la courbe n° VIII comme étant plutôt au-dessous qu'au-dessus de la réalité. MORTALITÉ PAR TUBERCULOSE (TOUTES LES FORMES DE TUBERCULOSE RÉUNIES) CHEZ LES ENFANTS DE 0 A UN AN. Les chiffres du diagramme n° VIII sont
A UN AN. Les chiffres du diagramme n° VIII sont également rapportés aux chiffres de la population infantile de 0 à un an, tels que nous les donne la statistique officielle, et qui se sont élevés de 31.700 en 1896, à 34.750 en 1901. On voit que, de l'année 1895 où la courbe commence à descendre, à l'année 1903, la différence est de 82 unités, soit 9 p. 100 de décroissance entre les deux années extrêmes; mais la différence des chiffres extrêmes ne donne une idée exacte de la décroissance que lorsque la courbe est nettement et à peu près
que lorsque la courbe est nettement et à peu près régulièrement descendante, ce qui est le cas de tous les graphiques précédents. Mais celui-ci, par suite des oscillations troublantes et de trop grande amplitude qu'elle présente, n'est qu'incomplètement instructif. La comparaison des trois périodes successives de trois années chacune est plus significative. De la première à la deuxième la décroissance est de 5,5 p. 100, mais les trois dernières années sont ascendantes dans leur ensemble. Ce diagramme, qui concerne d'ailleurs une population quatre fois moindre que celle des enfants de un à quatre ans (graphique VII), comporte, à cause de
un à quatre ans (graphique VII), comporte, à cause de sa dissemblance avec le précédent, des recherches spéciales que nous n'avons pas encore achevées, en vue d'expliquer les causes de l'accroissement des trois dernières années. CAUSES PROBABLES DE LA DÉCROISSANCE DE LA MORTALITÉ TUBERCULEUSE CHEZ LES ENFANTS DE UN A QUATRE ANS. Les enfants ont évidemment bénéficié pour leur part de l'assainissement général de la ville, de l'amélioration dans l'hygiène des habitations et de la désinfection municipale des logements. Mais il faut, je crois, attribuer une grande part, dans l'abaissement si sensible de la tuberculose infantile, aux trois conditions étiologiques