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après s'être assuré qu'il ne subsiste pas de bords acérés et après bonne hémostase, on referme le périoste. La partie inférieure du septum intermusculaire est également enlevée. Le nerf est libéré (en respectant le plus possible son irrigation sanguine) et déplacé vers l'avant pour éviter l'élongation par flexion du coude. Le périnèvre et sa gangue fibreuse éventuelle sont incisés et partiellement excisés. Les fascicules du nerf sont à ce moment visibles. La branche articulaire est suivie jusque dans le nerf et c'est ici qu'il y a lieu de faire une biopsie pour l'analyse histologique du nerf. Dans quelques cas où
biopsie pour l'analyse histologique du nerf. Dans quelques cas où le nerf est très fibreux, une neurolyse fasciculaire prudente sera faite pour libérer les fascicules d'une gangue endoneurale. La fermeture de la plaie opératoire ne pose pas de problèmes. Après opération, le bras est maintenu élevé pour 2-3 jours pour éviter l'œdème post-opératoire ; le traitement médical (DDS et prednisolone) est continué comme avant l'opération. 2. Méthode pour le nerf médian (à hauteur du tunnel carpien) Cette décompression est également classique. L'incision et l'excision du toit de ce tunnel sont faites prudemment pour ne pas léser une branche thénarienne éventuelle.
faites prudemment pour ne pas léser une branche thénarienne éventuelle. Toutes les fibres nerveuses sont importantes et une biopsie ne pourrait que faire du tort ; la libération du nerf est d'habitude aisée. Il y a moins de tissus fibreux que dans le nerf cubital à hauteur du coude. Par la même incision d'exploration du nerf cubital, on peut réaliser une décompression au canal de Guyon, ce que nous faisons assez régulièrement depuis quelque temps. Nous insistons fortement sur la nécessité impérative de ne pas léser l'irrigation sanguine du nerf : Les soins post-opératoires sont les mêmes que ceux décrits
: Les soins post-opératoires sont les mêmes que ceux décrits plus haut. Remarque importante : toutes les opérations sont faites sans tourniquet grâce à une hémostase soigneuse. Il est en effet bien connu qu'un tourniquet peut léser la microcirculation d'un nerf normal (LUNDBORG, 1960) et à fortiori d'un nerf malade qui souffre déjà d'ischémie. RESULTATS La figure n° 1 résume l'observation pendant 9 mois de 11 nerfs opérés ; l'indice névritique est comparé à celui du nerf contralatéral non opéré et la cotation a été entreprise trois mois avant l'opération. FIG. 1 Evolution de l'indice névritique de 11 nerfs opérés,
FIG. 1 Evolution de l'indice névritique de 11 nerfs opérés, et des nerfs non opérés du côté opposé, 3 mois avant et 6 mois après l'intervention. Parmi ces 11 nerfs opérés, 6 l'ont été parce que l'indice névritique se détériorait ; un nerf a été opéré pour douleur persistante et dans ce cas, si on escomptait une disparition de la douleur, on ne prévoyait pas une amélioration de la fonction ; 4 nerfs enfin ont été explorés parce qu'ils se trouvaient sur le membre où l'on opérait déjà un autre nerf. Il est remarquable de constater que les nerfs opérés
nerf. Il est remarquable de constater que les nerfs opérés qui se détérioraient durant les 3 mois d'observation pré-opératoire de traitement médical se sont améliorés après décompression du nerf. En effet : 6 nerfs ont été opérés parce que leur fonction se détériorait : 5 fois il y a eu amélioration fonctionnelle et 1 fois maintien d'un état stationnaire ; 6 nerfs contralatéraux n'ont pas été opérés ; 4 fois, la détérioration s'est poursuivie, 2 fois elle est restée stationnaire ; le nerf opéré en vue de supprimer la douleur ne s'est pas amélioré du point de vue fonctionnel, mais
ne s'est pas amélioré du point de vue fonctionnel, mais la douleur a complètement disparu (recul 2 ans) ; 4 nerfs ont été explorés sans qu'il y ait eu d'indication majeure et seulement parce qu'ils se trouvaient du même côté que le premier nerf opéré : 2 sont restés stationnaires et 2 se sont améliorés ; les nerfs contralatéraux non opérés ont eu l'évolution suivante : 2 se sont détériorés ; 1 est resté stationnaire ; 1 s'est amélioré. La figure n° 2 montre l'évolution de l'indice névritique des six nerfs opérés pour détérioration progressive de la fonction et par
nerfs opérés pour détérioration progressive de la fonction et par conséquent de l'indice névritique. L'amélioration après l'opération est manifeste, alors que les nerfs contralatéraux non opérés chez ces mêmes malades ont continué à se détériorer. FIG. 2 Evolution de l'indice névritique de 6 nerfs opérés qui se détérioraient fortement pendant les 3 mois précédant l'intervention. La décompression nerveuse a été suivie d'une amélioration post-opératoire qui s'est poursuivie pendant les six mois d'observation. L'évolution simultanée des six nerfs contralatéraux non opérés est également portée sur ce graphique. La figure n° 3 montre les changements dans l'indice névritique chez les 4 nerfs
montre les changements dans l'indice névritique chez les 4 nerfs opérés sans indication majeure. En comparant avec les nerfs contralatéraux non opérés, nous pouvons conclure que la chirurgie n'a pas eu là d'effet défavorable. La figure n° 4 représente une observation postopératoire et continue pendant un an de 6 malades ; 4 de ces malades ont eu aussi une période d'observation post-opératoire de 3 mois ; les résultats sont portés sur le même graphique. FIG. 3 Evolution sur neuf mois de l'indice névritique de 4 nerfs opérés sans indication majeure et comparée avec celle des nerfs contralatéraux non opérés. FIG.
et comparée avec celle des nerfs contralatéraux non opérés. FIG. 4 Evolution pendant une année d'observation postopératoire de l'indice névritique de 6 malades, dont 4 ont aussi fait l'objet de 3 mois d'observation préopératoire. La figure n° 5 représente l'évolution de l'indice névritique de : 9 nerfs BT ; 6 nerfs BL ; — 6 nerfs LL. Parmi les malades BT : 2 avaient un abcès du nerf ; 3 avaient des douleurs qui ne s'amélioraient pas sous traitement médical. Les malades BT et BL étaient en réaction d'inversion. Les malades LL avaient un E.N.L. chronique et des névrites avec
malades LL avaient un E.N.L. chronique et des névrites avec détérioration lente des nerfs. L'allure générale des graphiques est la même : amélioration après décompression du nerf s'opposant à un certain degré de détérioration dans le nerf non opéré, surtout pendant la période d'observation comprise entre 3 et 6 mois. FIG. 5 FIG. 5 : Observation pendant 6 mois de l'évolution de l'indice névritique de 20 nerfs opérés (9 BT, 6 BL et 5 LL) ; comparaison avec les nerfs contralatéraux. DISCUSSION La décompression des nerfs dans la lèpre peut pour certains lépreux paraître discutable, mais un nombre croissant de
pour certains lépreux paraître discutable, mais un nombre croissant de médecins spécialisés dans cette maladie est convaincu que cette technique peut jouer un rôle utile dans le traitement des névrites (BRAND, 1974 ; PEARSON, 1975 ; Ross, 1977). Nos résultats indiquent clairement que dans des cas sélectionnés (par ex. un nerf dont la fonction se détériore malgré le traitement médical), la fonction nerveuse s'améliore après l'intervention chirurgicale. Ceci peut être expliqué par la théorie selon laquelle interviennent non seulement des facteurs inflammatoires et immunologiques, mais aussi des facteurs physiques et mécaniques (CARAYON, 1976 ; PEARSON, 1976 ; NAAFS et VAN
mécaniques (CARAYON, 1976 ; PEARSON, 1976 ; NAAFS et VAN DROOGENBROECK, 1977). BRAND (1974) et Ross (1975) redoutaient que les résultats immédiatement favorables de la chirurgie puissent être compromis dans la suite par sclérose de la cicatrisation. La figure n° 4 montre nettement qu'après un an d'observation, il n'y a aucune détérioration, mais qu'au contraire, il y a une amélioration continue qui se poursuit même après un an et demi et deux ans (observations non encore publiées). Le procédé de décompression des nerfs cubitaux et médians présent par CARAYON (1974), s'est donc montré efficace et sûr. Sur plus de 100
s'est donc montré efficace et sûr. Sur plus de 100 opérations de décompression de nerfs cubitaux et médians que nous avons exécutées jusqu'à ce jour, nous n'avons échoué dans notre tentative d'arrêter la détérioration des nerfs que dans 4 cas pour lesquels la détérioration pré-opératoire a continué. Les nerfs concernés par la figure n° 3 n'ont pas subi de dommage bien qu'il n'y ait pas eu d'indication majeure pour opérer si ce n'est l'opportunité de l'anesthésie qui a permis une décompression prophylactique vis-à-vis de la détérioration débutante. La figure n° 5 montre que les nerfs lépreux BT, BL et LL
5 montre que les nerfs lépreux BT, BL et LL sont améliorés après neurolyse et que la marche de l'amélioration ne diffère pas beaucoup d'un groupe à un autre. Si nous comparons l'amélioration de l'indice névritique dans les 3 mois qui suivent l'opération telle qu'elle est exprimée dans la figure n° 4, avec l'amélioration de l'indice névritique représentée dans les autres graphiques durant la même période, nous remarquons que l'évolution de l'indice vers l'amélioration est moins grande. La raison en est, peut-être, qu'après nos premiers résultats, nous avons commencé à opérer plus tôt sur des nerfs qui se détérioraient sous
opérer plus tôt sur des nerfs qui se détérioraient sous traitement médical. Beaucoup de nerfs étaient opérés avant le délai de 6 semaines compté à partir du début du traitement médical ; le résultat de la neurolyse est alors bien supérieur à celui obtenu dans les cas où l'on a attendu 3 mois. Dans plusieurs graphiques, on constate la détérioration des nerfs opérés. Ceci peut s'expliquer de plusieurs façons : certains nerfs se détérioraient en raison de facteurs mécaniques surajoutés (voir figure 2) ; il y aurait eu avantage à opérer ces nerfs. Une autre explication peut être donnée pour
opérer ces nerfs. Une autre explication peut être donnée pour la détérioration qui se situait pour ces nerfs dans un délai de 3 à 6 mois, c'est que la prednisolone était peut-être arrêtée trop tôt. Alors que notre attention, en effet, était trop orientée sur les nerfs opérés s'améliorant de façon spectaculaire, la reprise du traitement à la prednisolone aurait pu donner à nouveau une amélioration au niveau des nerfs qui continuaient à se détériorer entre 3 et 6 mois. Une autre explication, que nous récusons, serait que les nerfs non opérés avaient un indice névritique plus bas et que
non opérés avaient un indice névritique plus bas et que l'on ne pourrait pas se fier à l'indice névritique pour ces valeurs basses. Pour exclure cette possibilité, nous pouvons nous appuyer sur la figure n° 6 qui montre l'amélioration de huit nerfs en réaction d'inversion et dont la détérioration pré-opératoire peut être comparée à l'évolution de 8 nerfs contralatéraux chez les mêmes malades. Nous comparons ces deux courbes avec celle d'une série de 48 nerfs chez des malades en réaction d'inversion mais qui n'ont pas eu besoin de chirurgie. Les 8 malades opérés ont été traités médicalement pendant les 3
8 malades opérés ont été traités médicalement pendant les 3 mois précédant l'opération ; l'amélioration obtenue 9 mois après la chirurgie est comparée avec l'amélioration des 48 nerfs entre 3 et 12 mois après le début du traitement médical. Il est donc évident que l'amélioration se fait aussi pour les valeurs basses de l'indice névritique. FIG. 6 FIG. 6 Indice névritique de 8 nerfs opérés chez des malades en réaction inversée et qui se détérioraient avant l'opération ; comparaison avec les 8 nerfs contralatéraux qui ne se détérioraient pas et qui n'ont pas été opérés. Les malades ont reçu de
qui n'ont pas été opérés. Les malades ont reçu de la prednisolone pendant les trois mois précédant l'opération. Ces deux courbes sont comparées avec la courbe de 48 nerfs de malades en réaction inversée, qui n'ont pas nécessité de chirurgie et qui n'ont donc reçu que le traitement médical. CONCLUSION 1 La décompression des nerfs est une intervention relativement bénigne. 2 La décompression des nerfs est indiquée dès que, malgré un traitement médical adéquat, il apparaît une détérioration fonctionnelle. 3 Les résultats de la décompression des nerfs confirment le rôle des facteurs mécaniques dans la responsabilité des lésions observées au
des facteurs mécaniques dans la responsabilité des lésions observées au niveau des nerfs lépreux. Dans notre opinion, il est très important de suivre l'évolution de la névrite dans la lèpre ; même si l'électromyographie n'est pas possible, les tests musculaires, tactiles et les autres symptômes, pris dans leur ensemble, donneront un "indice névritique" fiable. Nous suggérons donc la ligne de conduite suivante : la décompression des troncs nerveux complétera le traitement médical : 1 — quand les nerfs se détériorent lentement malgré le traitement médical chez les lépromateux non réactionnels ; 2 — quand des malades BT et BL en
; 2 — quand des malades BT et BL en réaction depuis 3 mois présentent des troubles nerveux et ne répondent pas au traitement médical ; 3 — quand on suspecte un abcès du nerf ; 4 — quand les malades présentent des douleurs chroniques rebelles au traitement médical. REMERCIEMENTS Nos remerciements vont d'abord au Professeur CARAYON qui nous a guidés et qui à deux reprises est venu nous conseiller judicieusement. Nous remercions également tous les léprologues d'A.L.E.R.T. pour leur aide qui fut pour nous précieuse et stimulante. Nous sommes reconnaissants à M. Peter NILLSON qui a dessiné les graphiques.
reconnaissants à M. Peter NILLSON qui a dessiné les graphiques. Cette étude a pu être réalisée dans le cadre d'A.L.E.R.T. grâce à l'aide financière de l'Association néerlandaise pour la lutte contre la lèpre et à l'appui des Gouvernements d'Ethiopie, des Pays-Bas et de Belgique. RÉSUMÉ Nous présentons nos premiers résultats de décompression de nerfs lépreux, après contrôle pendant un an et plus par appréciation quantitative de l'indice névritique. Sur plus d'une centaine de neurolyses, nous n'avons eu que 4 échecs et la comparaison quantitative avec les nerfs controlatéraux non-opérés est en faveur du traitement médico-chirurgical. L'amélioration fonctionnelle des nerfs a
en faveur du traitement médico-chirurgical. L'amélioration fonctionnelle des nerfs a été démontrée sans équivoque. Elle peut s'expliquer par des facteurs anatomiques ajoutant leurs effets à ceux des facteurs immunologiques en jeu dans ces névrites. Ces résultats montrent que là où une décompression des nerfs est nécessaire, il y a lieu de la réaliser chirurgicalement selon les techniques décrites par CARAYON. Les indications cliniques en sont précisées. BIBLIOGRAPHIE 1 — BRAND P.W. — Deformity in leprosy, dans "Leprosy in Theory and Practice", 1964, 447, Bristol, John Wright and Sons Ltd, Edit. 2 — BRAND P.W. — The practical management of neuritis,
2 — BRAND P.W. — The practical management of neuritis, dans "Surgical rehabilitation in leprosy", 1974, 50 Baltimore. The Williams and Wilkins Company, Edit. 3 — BRYCESON A. et PFALZGRAFF R.E. — Dans : "Leprosy for students of medicine", 1973, 105, Edinburgh Churchill, Livingstone. 4 — CARAYON A. — Gamme lésionnelle des névrites hanséniennes — Méd. Trop., 1976, 36, 1, 41-61. 5 — CARAYON A. et HUET R. — The value of peripheral neurosurgical procedures in neuritis. Dans : "Surgical rehabilitation in leprosy", 1974, 37 Baltimore. The Williams and Wilkins Company, Edit. 6 — LUNDBORG G. — Ischaemic nerve injury.
Company, Edit. 6 — LUNDBORG G. — Ischaemic nerve injury. Experimental studies on intraneural microvascular pathophysiology and nerve function in a limb subjected to temporary circulatory arrest — Scand. J. Plastic. Reconst. Surg., Suppl., 1960, 6. 7 — PALANDE D.D. — A review of twenty three operations on the ulnar nerve in leprous neuritis — J. Bone and Joint Surg., 1973, 55, 1457. 8 — PEARSON J.M.H. et Ross W.F. — Nerve involvement in leprosy. Pathology, differential diagnosis and principles of management — Lepr. Review, 1975, 46, 199. 9 — PEARSON J.M.H. — Communication personnelle, 1975. 10 — PEARSON J.M.H.
PEARSON J.M.H. — Communication personnelle, 1975. 10 — PEARSON J.M.H. — Communication personnelle, 1976. 11 — RIDLEY D.S. and JOPLING W.M. — Classification of leprosy according to immunity, a five group system — Int. J. Lepr., 1966, 34, 255. 12 — Ross W.F. Communication personnelle, 1975. 13 — Ross W.F. Communication personnelle, 1977. NEUROLYSE ET ARTERIOLYSE DU NERF TIBIAL POSTERIEUR DANS LA LEPRE : ETUDE COMPARATIVE DE LEUR ACTION DANS LES ULCERS PLANTAIRES ATONES par J.B.A. VAN DROOGENBROECK (1) et B. NAAFS (2) SUMMARY TIBIAL POSTERIOR NERVE RELEASE AND ARTERIOLYSIS IN LEPROSY : A COMPARATIVE STUDY OF THEIR ACTION IN
IN LEPROSY : A COMPARATIVE STUDY OF THEIR ACTION IN ATONIC CHRONIC ULCERS In an approach of neuritis treatment in leprosy, more than 130 nerve releases were performed with 26 concerning the posterior tibial nerve, and completed with arteriolysis. From these 26 releases 12 were performed for neuropathic disorders, and 14 for chronic ulcers. Eleven patients remained ulcer free after one year (75 p. 100), while in a control group this proportion was only about 30 p. 100. The difference is significant. INTRODUCTION Durant les dernières années, le traitement de la névrite lépreuse a été notre plus grande préoccupation. Nous
la névrite lépreuse a été notre plus grande préoccupation. Nous avons trop souvent vu des malades dont les lésions cutanées se négativaient bactériologiquement, mais qui continuaient à s'aggraver fonctionnellement parce que leurs névrites n'étaient pas guéries. Trop souvent, les malades ne sont pas suffisamment surveillés pour qu'on puisse détecter les déficits nerveux à leur début et appliquer alors un traitement antilépreux et antiréactionnel efficace. Ils arrivent trop tard, quand le sens tactile est déjà perdu ou que des déformations ou des fontes musculaires se sont établies. En attendant des traitements médicamenteux plus efficaces, nous sommes obligés de recourir à une
médicamenteux plus efficaces, nous sommes obligés de recourir à une thérapeutique polyvalente dans laquelle la décompression chirurgicale des troncs nerveux nous paraît être dans certains cas indiquée. L'indice névritique que nous avons élaboré pour les nerfs cubitaux et médians nous a montré clairement que la chirurgie peut être un facteur d'amélioration dans la fonction des nerfs. (VAN DROOGENBROECK, NAAFS). Nous ne disposons pas pour la jambe d'un mode d'appréciation d'une semblable précision. Si la paralysie du nerf sciatique poplité externe donne le pied tombant, la paralysie du nerf tibial postérieur affecte les muscles intrinsèques du pied. Elle donne la déformation
affecte les muscles intrinsèques du pied. Elle donne la déformation des orteils en griffe et la perte de la sensibilité de la plante des pieds. La perte de la sensibilité profonde et les troubles neurovégétatifs circulatoires aggravent ce tableau. Le pied lépreux est peut-être l'endroit le plus vulnérable et le plus susceptible de donner lieu à des lésions invalidantes. LA CHIRURGIE DU NERF TIBIAL POSTERIEUR AVEC ARTERIOLYSE En deux ans, nous avons réalisé vingt-six neurolyses avec artériolyse du paquet vasculaire annexe. La méthode employée est celle décrite par CARAYON, BOURGES, BOURREL, GIRAUDEAU et reprise par PALANDE. Ces neurolyses avec artériolyse
BOURREL, GIRAUDEAU et reprise par PALANDE. Ces neurolyses avec artériolyse ont été réalisées pour deux types de troubles : (1) Chirurgien et léprologue, A.L.E.R.T. Addis Abéba Ethiopie. (2) Médecin et physiologiste, A.L.E.R.T. Addis Abeba. Ethiopie. a) Quatorze fois pour ulcères atones qui persistaient malgré les traitements classiques de repos, plâtres et greffes de la peau. Il eût été instructif de suivre les douze premiers cas, mais nous n'en avons pas eu l'occasion, la plupart étant retournés en zone rurale. Il eût été difficile de les comparer à un groupe témoin qui aurait présenté les mêmes symptômes et qui n'aurait eu
qui aurait présenté les mêmes symptômes et qui n'aurait eu que le traitement médical. Nous savons que le pied neuropathique est difficile à guérir et que, de toute façon, la guérison demande beaucoup de temps (WARREN après d'autres). Aussi, pensant que la neurolyse tibiale pourrait avoir une réaction favorable sur le processus de guérison qui deviendrait plus rapide, nous avons décomprimé le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur dans les quatorze autres cas d'ulcères. Dans cette petite série, il était plus facile d'obtenir un groupe témoin identique au point de vue âge, sexe, durée de la maladie et environnement social. Sur trente
sexe, durée de la maladie et environnement social. Sur trente malades de ce groupe témoin, seulement dix ne présentaient plus d'ulcères après un an et plus d'observation. Pour un même temps d'observation, nos quatorze malades opérés pour ulcères ont guéri leurs ulcères et ont maintenu cette guérison ; on note toutefois que deux d'entre eux ont eu une guérison assez lente. Deux sujets seulement avaient encore un ulcère après un an et un autre a récidivé après guérison temporaire. Trois malades n'ont pas répondu au traitement de la neurolyse, et on peut supposer que dans deux cas il y avait
on peut supposer que dans deux cas il y avait une thrombose de l'artère tibiale, car ce vaisseau est resté non battant après décompression. Dans le troisième cas, l'artère était de petit calibre et le nerf tibial était très fibreux. DISCUSSION Nous ne reprendrons pas la pathologie générale du mal perforant plantaire qui n'est d'ailleurs pas causé par la seule lèpre. La sélection des malades était dirigée vers les ulcères atones ne correspondant pas nécessairement à des points de forte pression à la marche, mais qui se caractérisaient par leur chronicité et leur manque de réponse aux traitements classiques, repos,
chronicité et leur manque de réponse aux traitements classiques, repos, plâtres, greffes de la peau. Malgré tous ces désavantages, le rapport de guérison de trois quarts des malades dans ce groupe par rapport à un tiers seulement dans le groupe témoin est significatif. Notre impression est que le débridement du canal rétro-malléolaire et des canaux calcanéens (si nécessaire) a autant d'effet sur le paquet vasculaire que sur le nerf. Ce nerf est d'ailleurs très souvent scléreux après une série de réactions d'inversion. Nos échecs thérapeutiques nous paraissent dus, dans deux cas, à une thrombose artérielle et à une construction fixée
cas, à une thrombose artérielle et à une construction fixée par la fibrose dans l'autre cas. Ici encore, il est à remarquer que l'ischémie est de nouveau à la base de cette pathologie et qu'elle entretient le cercle vicieux empêchant la guérison de se réaliser. Toute thérapeutique qui peut rompre ce cercle vicieux, et la chirurgie le peut dans beaucoup de cas, mérite considération dans le traitement des névrites lépreuses. Les 12 interventions à visée fonctionnelle sensitivomotrice sont à rapprocher de celles de notre étude précédente (VAN DROOGENBROECK T. et NAAFS B.) concernant les nerfs cubitaux et médians. Si tous
NAAFS B.) concernant les nerfs cubitaux et médians. Si tous les groupes du spectre immunologique de la lèpre peuvent en bénéficier, les multinévrites des groupes BL et LL conduiront à pratiquer des polyneurolyses. C'est ainsi qu'un malade BL opéré du cubital et médian droits continuait à se plaindre de son bras gauche qui, sous traitement médical, restait stationnaire du point de vue fonctionnel. Il y avait par ailleurs des indications cliniques incitant à intervenir sur ces deux nerfs tibiaux. Il fut donc opéré et on profita de cette anesthésie pour contrôler les nerfs cubital et médian gauches : ils commençaient
contrôler les nerfs cubital et médian gauches : ils commençaient à s'altérer gravement et firent donc l'objet de neurolyses. Il s'agit peut-être d'un cas exceptionnel dans lequel les quatre membres ont été opérés, mais quand les résultats fonctionnels s'améliorent du côté opéré, peut-on laisser se détériorer l'autre côté ? On traite tout le malade et non pas un seul nerf. Bien sûr, une thérapeutique médicale meilleure, plus efficace serait l'idéal, mais il faut se rendre à l'évidence que nous sommes loin de pouvoir prévenir toutes les complications névritiques chez les lépreux et que certains méritent la mise en œuvre de