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ici une partie des trente observations de Dumont (Thèse, Paris 1894), destinées à éclairer son travail inaugural sur la pathogénie des phlegmons péri-maxillaires, et dont plusieurs ont eu un pronostic funeste ; nous reprendrons plus loin cette longue série d'observations. Nous n'aurons garde d'insister sur la pathogénie de ces complications graves rattachées par Démons à la carie dentaire, par Périer et Magitot à la périostite des mâchoires et non à l'ostéomyélite d'emblée (type Lannelongue), et envisagées avec lucidité par le docteur Dunogier sous le titre d'Ostéo-périostite phlegmoneuse des mâchoires (Bordeaux, 1902) dans un travail court, mais très clair, où il
1902) dans un travail court, mais très clair, où il invoque souvent l'obturation intempestive de dents atteintes de périostite alvéolaire ; nous en observons actuellement (mars 1907) un cas chez un lieutenant auquel un dentiste de la ville vient d'obturer les deux dernières grosses molaires gauches et auquel nous avons dû inciser un énorme adéno-phlegmon du plancher de la bouche et de la loge sous-maxillaire, avec induration du plancher de la bouche. M. Dunogier donne une observation personnelle d'un enfant de 10 ans porteur de trois fistules cutanées, l'une temporale, l'autre massétérine, la troisième sous-angulo-maxillaire, consécutives à une carie de
l'autre massétérine, la troisième sous-angulo-maxillaire, consécutives à une carie de la deuxième molaire inférieure droite et qui finit, après des accidents aigus d'ostéo-périostite phlegmoneuse, par éliminer deux longs séquestres, l'un de trois centimètres de long, comprenant l'angle de la mâchoire et une partie du rebord inférieur, l'autre presque la totalité de l'apophyse zygomatique. Nous-même, dans un cas d'ostéo-périostite chronique avec fistules sous-hyoïdiennes, en 1898, avons enlevé un énorme séquestre médian à un homme en pleine septicémie buccale venu, trois mois après le début, de ses accidents, à l'hôpital Desgenettes à Lyon ; en 1905, à l'hôpital militaire de Bordeaux, nous
Lyon ; en 1905, à l'hôpital militaire de Bordeaux, nous enlevions de même, par une large incision horizontale, un long séquestre de la moitié droite horizontale du maxillaire supérieur chez un colonial, fracturé à Dakar deux mois auparavant au cours d'une extraction malheureuse de la deuxième petite molaire, et atteint consécutivement de graves accidents infectieux ayant abouti à la formation de fistules cutanées diverses, après des incidents infectieux des plus graves (1). Nous reconnaissons volontiers que dans la plupart de ces lésions l'ostéo-périostite phlegmoneuse est simple, circonscrite, se limite à un abcès local s'ouvrant soit au vestibule de la bouche,
un abcès local s'ouvrant soit au vestibule de la bouche, soit à la voûte palatine, soit à la peau ; mais dans les cas graves, comme ceux signalés plus haut, il s'agit bien d'un type plus généralisé, c'est bien l'ostéo-périostite phlegmoneuse diffuse qui est en cause, tantôt à évolution lente comme dans les cas déjà envisagés précédemment et dus à l'évolution de la dent de sagesse, tantôt à évolution rapide comme dans notre fait personnel. ### CORRECTION ### 458) font une étude bactériologique très complète d'un fait d'avulsion d'une dent de sagesse, suivi de phlegmon septique et de mort rapide
de sagesse, suivi de phlegmon septique et de mort rapide ; de son côté Korte, en Allemagne, en 1905, publie un cas d'abcès sous-phrénique consécutif à une ostéo-myélite du maxillaire inférieur provoquée par une carie dentaire ; d'autres exemples en ont été produits depuis. Le cas plus récent d'Apert (Soc. Méd. Ch. Hôp. fév. 1906) est plus complexe, il se rapporte à une carie dentaire, suivie d'extraction, d'abcès dentaire, de phlébite passagère de la jugulaire externe et de la sous-clavière droite, puis d'oblitération de la veine cave supérieure et de mort. Ce sont là des accidents infectieux au premier chef,
mort. Ce sont là des accidents infectieux au premier chef, bien différents de celui du médecin inspecteur Dieu qui en 1880 est amené par une hémorrhagie incoercible, provoquée par une extraction dentaire, à faire la ligature de la carotide externe. Nous n'avons pas été plus heureux que les auteurs précédents dans l'intéressante observation résumée que nous donnons ici. Observation 1 (inédite). — M... Marius, 35 ans, brigadier tailleur, s'est fait arracher la deuxième grosse molaire gauche cariée, chez un praticien de la ville, à Lyon, la dent a été cassée ; accidents inflammatoires consécutifs, induration et tuméfaction en arrière et
; accidents inflammatoires consécutifs, induration et tuméfaction en arrière et en dehors à la fois, douleurs vives, dyspnée, incision timide et débridement le long de la face interne de la branche montante, laquelle n'amène ni issue de pus ni détente : adéno-phlegmon rétro-angulo-maxillaire volumineux, cataplasmes, antisepsie buccale insuffisante, gonflement à la base de la langue, à la racine du pilier antérieur, fièvre, adynamie, délire, transport tardif à l'hôpital militaire Desgenettes, dans notre service, le 10 juin 1901, à 5 heures du soir, moment où nous le voyons pour la première fois ; la tuméfaction est considérable, sans fluctuation nette; le
fois ; la tuméfaction est considérable, sans fluctuation nette; le malade est complètement affalé, ne répond pas à nos questions ; langue sale, fulgurités, trismus ; empâtement principalement rétro-angulo-maxillaire ; incision immédiate en arc de cercle autour de l'angle de la mâchoire, le bistouri traverse deux centimètres de tissu lardacé épais, puis profondément et vers la base de l'amygdale, la sonde cannelée agissant dans la profondeur, ouvre à 7 centimètres un abcès profond, sous amygdalien, s'appuyant sur la base de la langue ; la sonde traverse celle-ci, drainage trans buccal, lavage à l'eau oxygénée ; le malade revient à lui,
lavage à l'eau oxygénée ; le malade revient à lui, nous parle même, paraît soulagé ; nous avons même quelque espoir de le sauver, mais dans la nuit, douze heures après, il s'éteint d'adynamie et par intoxication générale ; nul doute qu'une intervention faite la veille, si nous avions été prévenus, n'eût sauvé le malade. Nous pourrions compléter notre documentation sur cette question en développant les 19 cas graves dont 3 mortels par phlébite du sinus et méningite recueillis par le professeur Démons en 1879 sous ce titre : De la périostite phlegmoneuse diffuse des maxillaires et de la phlébite
la périostite phlegmoneuse diffuse des maxillaires et de la phlébite suppurée des sinus de la dure mère consécutives à la carie dentaire, rappeler le cas funeste cité par Pietkienvicz dans sa thèse sur la périostite alvéolo-dentaire (Paris 1876), en rapprocher un autre non moins malheureux dû à Galippe (Soc. de Stomatologie 1890) ; enfin reproduire ici une partie des trente observations de Dumont (Thèse, Paris 1894), destinées à éclairer son travail inaugural sur la pathogénie des phlegmons péri-maxillaires, et dont plusieurs ont eu un pronostic funeste ; nous reprendrons plus loin cette longue série d'observations. Nous n'aurons garde d'insister sur
loin cette longue série d'observations. Nous n'aurons garde d'insister sur la pathogénie de ces complications graves rattachées par Démons à la carie dentaire, par Périer et Magitot à la périostite des mâchoires et non à l'ostéomyélite d'emblée (type Lannelongue), et envisagées avec lucidité par le docteur Dunogier sous le titre d'Ostéo-périostite phlegmoneuse des mâchoires (Bordeaux, 1902) dans un travail court, mais très clair, où il invoque souvent l'obturation intempestive de dents atteintes de périostite alvéolaire ; nous en observons actuellement (mars 1907) un cas chez un lieutenant auquel un dentiste de la ville vient d'obturer les deux dernières grosses molaires
de la ville vient d'obturer les deux dernières grosses molaires gauches et auquel nous avons dû inciser un énorme adéno-phlegmon du plancher de la bouche et de la loge sous-maxillaire, avec induration du plancher de la bouche. M. Dunogier donne une observation personnelle d'un enfant de 10 ans porteur de trois fistules cutanées, l'une temporale, l'autre massétérine, la troisième sous-angulo-maxillaire, consécutives à une carie de la deuxième molaire inférieure droite et qui finit, après des accidents aigus d'ostéo-périostite phlegmoneuse, par éliminer deux longs séquestres, l'un de trois centimètres de long, comprenant l'angle de la mâchoire et une partie du rebord
comprenant l'angle de la mâchoire et une partie du rebord inférieur, l'autre presque la totalité de l'apophyse zygomatique. Nous-même, dans un cas d'ostéo-périostite chronique avec fistules sous-hyoïdiennes, en 1898, avons enlevé un énorme séquestre médian à un homme en pleine septicémie buccale venu, trois mois après le début, de ses accidents, à l'hôpital Desgenettes à Lyon ; en 1905, à l'hôpital militaire de Bordeaux, nous enlevions de même, par une large incision horizontale, un long séquestre de la moitié droite horizontale du maxillaire supérieur chez un colonial, fracturé à Dakar deux mois auparavant au cours d'une extraction malheureuse de la
deux mois auparavant au cours d'une extraction malheureuse de la deuxième petite molaire, et atteint consécutivement de graves accidents infectieux ayant abouti à la formation de fistules cutanées diverses, après des incidents infectieux des plus graves (1). Nous reconnaissons volontiers que dans la plupart de ces lésions l'ostéo-périostite phlegmoneuse est simple, circonscrite, se limite à un abcès local s'ouvrant soit au vestibule de la bouche, soit à la voûte palatine, soit à la peau ; mais dans les cas graves, comme ceux signalés plus haut, il s'agit bien d'un type plus généralisé, c'est bien l'ostéo-périostite phlegmoneuse diffuse qui est en
plus généralisé, c'est bien l'ostéo-périostite phlegmoneuse diffuse qui est en cause, tantôt à évolution lente comme dans les cas déjà envisagés précédemment et dus à l'évolution de la dent de sagesse, tantôt à évolution rapide comme dans notre fait personnel. En tout état de cause, il faut intervenir, vite, largement, et enlever dès qu'on le pourra, même sous le chloroforme, le corps du délit, la dent malade, sans se laisser arrêter par la présence de pus dans le voisinage et la crainte chimérique d'une résorption rapide de ce pus par manipulation brutale sur le foyer enflammé; nous reconnaissons que souvent
manipulation brutale sur le foyer enflammé; nous reconnaissons que souvent l'extraction dentaire s'accompagne d'une poussée nouvelle, qu'elle donne même parfois lieu à un abcès du voisinage, alors que déjà existe un peu plus loin dans la région maxillo-pharyngienne une adénopathie considérable, prête à prendre l'allure de l'adéno-phlegmon, mais il nous paraît pour notre pratique, (nous en avons présentement cinq cas dans notre service) que la désinfection locale en est simplifiée (attouchements à la teinture d'iode ou pointe de thermo-cautère dans l'alvéole) et que le patient n'a qu'à gagner à cette antisepsie du loyer primitif. V. — Il nous serait facile
antisepsie du loyer primitif. V. — Il nous serait facile de relater d'autres manifestations de l'infection d'origine dentaire; nous pourrions notamment rapporter un fait où la carie de la dernière grosse molaire s'est accompagnée d'un volumineux adéno-phlegmon, qui, en dehors du groupe carotidien induré et même suppuré, a donné un abcès par extension lequel envahissant la joue a dû être ouvert en avant du bord antérieur du massétère et poursuivi au-dessus de ce muscle. (1) Broca vient de publier (Presse Méd., 13 avril 1907) un cas de nécrose de la mâchoire inférieure chez un enfant par éruption de la canine
mâchoire inférieure chez un enfant par éruption de la canine de lait. Abcès volumineux du lobule, récidive, origine dentaire. Observation 2 (personnelle). — Les méfaits des caries dentaires sont souvent plus curieux encore; en voici un cas intéressant dernièrement un soldat du 144e d'infanterie vient dans notre service pour un gros abcès indolore du lobule de l'oreille; la peau restait pâle et non enflammée malgré la tension; le malade se plaignait à tort de son oreille où on notait peut-être une légère irritation du conduit auditif externe. Une incision d'un centimètre ouvre la collection purulente de pus bien liée; la
centimètre ouvre la collection purulente de pus bien liée; la guérison est assez lente ainsi que la rétrocession d'une adénopathie sous-jacente; nous ne cherchons pas plus loin l'étiologie de ce volumineux abcès que faute d'autre explication, et en l'absence de toute furonculose du conduit auditif nous attribuons avec peine à une poussée légère d'otite externe. Un mois après (15 février 1907) le malade revient porteur d'une lésion analogue à la précédente, au même point, mais plus volumineuse et la tumeur aussi indolente que jadis et recouverte d'un tégument toujours pâle et non enflammé, atteint la grosseur d'un œuf de poule;
et non enflammé, atteint la grosseur d'un œuf de poule; elle s'arrête à la base même du lobule, sans rétrécir le méat; le conduit auditif est absolument intact; il existe un empâtement gagnant l'angle de la mâchoire et empiétant en arrière de ce dernier; la palpation y reconnaît la présence de deux ou trois ganglions agglomérés du volume d'une noisette. L'abcès est ouvert largement, il en sort environ quatre cuillerées à café d'un pus d'une odeur fétide, rappelant les abcès de la marge de l'anus; nous songeons tout de suite aux microbes anérobies de Veillon et examinant l'intérieur de la
aux microbes anérobies de Veillon et examinant l'intérieur de la bouche nous trouvons une carie avancée des deux dernières grosses molaires, qui sans abcès dentaire intermédiaire, ont provoqué les accidents si singuliers aboutissant à cet abcès volumineux du lobule, jusque-là de pallogénie inexpliquée pour nous. Nous savons combien irritants sont les chicots pour la langue et que non sans raison on les a accusés de provoquer parfois des ulcérations diverses, des stomatites phlegmoneuses des phlegmons du plancher de la bouche, enfin par les contacts incessants, et à partir d'un certain âge, des cancers de la langue. Nous n'oserions les incriminer
âge, des cancers de la langue. Nous n'oserions les incriminer d'une façon absolue dans le cas suivant où leur rôle nous paraît tout au moins considérable. Carie dentaire des trois dernières grosses molaires, chicots irréguliers, gomme très ulcérée de la langue. Observation 3 (personnelle). — L..., insoumis, 30 ans, a eu un chancre médian du pénis il y a 10 ans, soigné à l'hôpital Ricord, dans le service de M. Humbert, il a été vite guéri sans accidents consécutifs et durant un an a été suivi une fois par semaine par son médecin qui lui a fait prendre 200 pilules
par son médecin qui lui a fait prendre 200 pilules diverses et une certaine quantité assez minime d'iode. Depuis 9 ans L... a cessé tout traitement et ne s'en est pas plus mal porté; il n'a noté aucune complication nouvelle; il est docker et alcoolique, assez malingre, fume mais modérément et la cigarette seulement. Il y a deux mois environ il a ressenti de la gêne dans la mastication de la douleur et de l'irritation dans le bord latéral droit de la langue; le contact des liquides irritants (alcool, vinaigre) est devenu très pénible; entré à l'hôpital militaire de Bordeaux
est devenu très pénible; entré à l'hôpital militaire de Bordeaux pour glossite, le 25 février 1907, il montre sur la ligne médiane de la base à la pointe une fissure vaguement linéaire, non saignante, de 2 millimètres de profondeur, bordée d'un gros enduit épais, sale, d'embarras gastrique; le côté droit de la langue est rouge, un peu tuméfié, sans plaques, ni fissures; pas de dépapillation ni de nodosités sur le dos de la langue; vers la base, à droite, gros sillon antéro-postérieur, partant du repli aryténo-épiglotique latéral, long de 3 centimètres, profond de 5 à 6 millimètres sans enduit ni
centimètres, profond de 5 à 6 millimètres sans enduit ni sécrétion appréciables ou fausses membranes, et sur lequel s'embranchent deux ulcérations perpendiculaires irrégulières en forme de H allant de dedans en dehors; induration profonde au-dessous de la base de ces sillons carie dentaire avancée, avec saillies très irrégulières des bases des couronnes des trois dernières grosses molaires inférieures droites en contact incessant avec l'ulcération; tartre autour des collets des dents, gingivite de réaction, fermentation constante dans ces cupules coronaires où stagnent à la fois débris alimentaires et salive; caries diverses à la mâchoire supérieure et moins prononcées du côté gauche.
à la mâchoire supérieure et moins prononcées du côté gauche. Le malade ne veut pas entendre parler de l'extirpation indispensable de ses dents sous prétexte qu'il en souffre peu ; en fait on note un simple ganglion de la grosseur d'une noisette sous l'angle de la mâchoire ; nous prescrivons des gargarismes au permanganate de potasse à 1/2000 ; nous désinfectons les cavités avec la teinture d'iode pure et faisons absorber sous nos yeux tous les matins, dans du lait, de 1 g à dose croissante ; de 2 grammes à 6 grammes ; à la date du 11 mars
à 6 grammes ; à la date du 11 mars nous constatons que la gomme de la langue a diminué de moitié en profondeur (il a pris 35 grammes d'IK) et le malade comprenant enfin son intérêt se décide au sacrifice de ses dents ; guérison définitive et triomphe absolu de l'IK dans ce cas de tertiarisme tardif ; nul doute que les chicots n'aient provoqué la localisation du syphilome et surtout n'aient aggravé son ulcère et rendu la guérison plus difficile. VI. — L'importance des soins à donner à la dentition n'est plus à démontrer, et actuellement dans un
la dentition n'est plus à démontrer, et actuellement dans un service de 50 malades présents, nous relevons 10 malades atteints d'adéno-phlegmon d'origine dentaire ou d'adénites de cette nature ; sur les 50 malades en traitement pour des affections diverses, nous avons une sinusite d'origine dentaire et 45 de nos blessés présentent des caries multiples surtout de la mâchoire inférieure ; deux seulement ont une dentition présentable et l'importance de ces faits est considérable si l'on songe combien l'intégrité de la bouche et des gencives est nécessaire pour assurer sans accidents le traitement mercuriel ; or, nous relevons parmi nos blessés,
le traitement mercuriel ; or, nous relevons parmi nos blessés, huit syphilitiques auxquels nous faisons des piqûres quotidiennes, des injections de biochlorure de mercure. Ce sel est heureusement peu irritant, et sur 100 malades ainsi traités depuis 18 mois (2,000 piqûres), nous n'avons dû arrêter le traitement qu'une seule fois, par suite de gingivite mercurielle ; il en est tout autrement avec les frictions à la pommade d'hydrargyre que nous avons exclusivement utilisée jadis. Notre dossier se complète par l'observation suivante qui démontre encore l'importance étiologique de la carie dentaire dans l'évolution de la bacillose ganglionnaire. Caries dentaires multiples, grosses
dans l'évolution de la bacillose ganglionnaire. Caries dentaires multiples, grosses adénopathies cervicales, énorme adénopathie sous-maxillaire gauche, extirpation. Observation 4 (personnelle). — M..., 144e d'infanterie, entre à l'hôpital militaire de Bordeaux, le 10 mars 1907, pour une tumeur de la région sous-maxillaire gauche, ancienne à son dire, de la grosseur d'un œuf, mobile, non adhérente, revêtue d'un tégument intact non enflammé, occupant la loge sous-maxillaire gauche, indolente, dure, sans résistance à la fluctuation, et formée manifestement par l'hypertrophie de l'un des ganglions de la loge de la glande sous-maxillaire saillant en dehors de celle-ci, refoulant les téguments distendus, et sans la
dehors de celle-ci, refoulant les téguments distendus, et sans la moindre tendance à l'inflammation ; le bouquet carotidien est libre ; deux petits ganglions à la partie moyenne du triangle sus-claviculaire gauche en arrière du sterno-mastoïdien ; trois ganglions carotidiens de la grosseur d'une noisette au niveau de la bifurcation de la carotide externe droite ; Caries dentaires des deux côtés, avancées et siégeant sur les trois grosses molaires dont le malade ne se plaint pas ; en outre, adénopathies axillaires symétriques, sans adénopathies inguinales ; pas de syphilis antérieure, absence de tout accident spécifique ; lèvres minces pas de
absence de tout accident spécifique ; lèvres minces pas de scrofule. S'agit-il de lymphadénie aleucémique? est-ce du lymphadénome bénin ? avons-nous affaire à des polyadénites chroniques d'infection banale, buccale, cavitaire ou à la bacillose ? Nous craignons que celle-ci ne soit déjà venue se greffer lentement sur l'hypertrophie ganglionnaire banale, et que bientôt nous ne voyions se développer la caséification. Malgré la multiplicité des adénopathies, l'énucléation de la grosse masse sous-maxillaire gauche, disgracieuse, gênante et menaçante, nous paraît s'imposer avant la formation d'adhérences en arrière à la jugulaire et au tronc thyro-linguo-lacér ; elle est acceptée et pratiquée le 12
tronc thyro-linguo-lacér ; elle est acceptée et pratiquée le 12 mars 1907 avec plein succès ; ce gros ganglion présente à la coupe 7 à 8 points de ramollissement au début. Voilà donc encore un exemple remarquable des adénopathies volumineuses, d'abord circonscrites, puis généralisées que les soins intelligents d'un dentiste auraient pu prévenir. Nous ne voulons pas allonger ce travail en donnant les observations détaillées de nos divers malades atteints de ces lésions. La fréquence des accidents inflammatoires aigus est attestée par le relevé de nos interventions, pratiquées dans un service de chirurgie générale de 1897 à 1907 ; nous
service de chirurgie générale de 1897 à 1907 ; nous ferons remarquer que durant quatre ans (1885-1889) nous avons eu à soigner un effectif constant de 2,000 détenus environ casernés à la casbah de Bône, et que malgré la multiplicité des lésions de toute nature de la cavité buccale, nous n'avons pas observé un seul abcès dentaire durant ce laps de temps, grâce aux innombrables extractions dentaires pratiquées par nous, chez des malheureux privés de dentiste, mais confiants en notre modeste clef de Garengeot. Nous avons pu dresser à peu près complètement le tableau suivant de nos interventions (27 sur
près complètement le tableau suivant de nos interventions (27 sur 1,010 interventions diverses depuis le 1er février 1897), non compris 3 sinusites maxillaires. LYON 1. Thom..., 99° d'infanterie, 1898, adéno-phlegmon sous-maxillaire d'origine dentaire, incision, drainage. 2. Benez..., 99° d'infanterie, 1898, ostéite du maxillaire inférieur, abcès pré et sous massétérin. carie dentaire, incision curettage. 3. Thut..., 75° d'infanterie, octobre 1898, adéno-phlegmon sous sterno-mastoïdien d'origine dentaire, deux incisions drainage. 4. Gog..., 16e art., mai 1900, adéno-phlegmon sous-maxillaire, incision. 5. From. 18° dragons, juin 1900, adéno-phlegmon sous-maxillaire, bacillose ganglionnaire et carie dentaire, incision curettage. 6. Bin..., 2" dragons, mai 1900, adéno-phlegmon sous-maxillaire, incision.
curettage. 6. Bin..., 2" dragons, mai 1900, adéno-phlegmon sous-maxillaire, incision. 7. Mic..., 2, comp. d'ouvriers d'art., 1er juin 1901, adéno-phlegmon rétro-angulo-maxillaire, incision large, septicémie, mort. 8. Bea..., 96e d'infanterie, 12 juin 1901, adéno-phlegmon sous-maxillaire, incision. 9. Devi..., 96° d'infanterie, 27 juin 1901, adéno-phlegmon sous-sterno-mastoïdien d'origine dentaire, double incision, drainage. 10. Ler..., 2e zouaves, 13 août 1900, érysipèle de la face et adéno-phlegmon sous-maxillaire dentaire, incision, guérison. SOUSSE : 11. Boube..., 4° tirailleurs, 1903, adéno-phlegmon rétro-angulo-maxillaire et carie dentaire, incision large, drainage. 12. Houil..., infirmier militaire, 1903, adéno-phlegmon angulo-maxillaire, et carie dentaire, incision large. 13. Abd..., 4° tirailleurs, 1903, adéno-phlegmon sous-maxillaire