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et les fonctions des uns et des autres dans le respect de leurs déontologies professionnelles. Les relations entre les deux services devraient être de nature fonctionnelle, tout en veillant à ce que sur le terrain s'établisse un véritable travail en équipe. Le service infirmier assure une présence continue auprès des élèves. Il fait face aux urgences et répond aux besoins de prévention et d'éducation pour la santé, en application du décret no 84-689 du 17 juillet 1984. L'équipe médicale, à partir des résultats des dépistages systématiques et des signalements du service infirmier pourrait avec celui-ci mettre en œuvre les stratégies
service infirmier pourrait avec celui-ci mettre en œuvre les stratégies adaptées de suivi et de prévention. En tout état de cause, il faut que s'instaure dans les établissements un véritable travail collectif associant tous les membres de l'équipe éducative. En outre, le Conseil économique et social rappelle que la mission des secrétaires médico-scolaires est irremplaçable notamment par leur rôle de liaison entre médecins, infirmières et assistantes sociales, avec l'équipe éducative et les familles. Développement de formations adaptées Dans le cadre actuel des études médicales, la formation des médecins scolaires, comme d'ailleurs celle des médecins du travail, est assurée par l'internat
d'ailleurs celle des médecins du travail, est assurée par l'internat qualifiant. L'inconvénient réside dans la restriction considérable du nombre des médecins ainsi formés. Le Conseil économique et social estime que l'internat qualifiant doit demeurer la filière normale de formation des médecins de santé scolaire mais, compte tenu des nécessités de recrutement, il suggère d'envisager les conditions de mise en place d'une seconde filière à partir de formations complémentaires adaptées en santé publique, qui permettraient à des médecins généralistes ou à des pédiatres d'acquérir, ainsi, un profil global de formation mieux adapté aux besoins des services de santé scolaire. Dans tous
adapté aux besoins des services de santé scolaire. Dans tous les cas une formation pédagogique initiale et continue les préparant à l'exercice de leur mission de prévention et d'éducation à la santé devrait être dispensée aux médecins ainsi qu'à l'ensemble des personnels de santé scolaire. ASSURER LA COORDINATION Ce point tient particulièrement à cœur à notre assemblée. Il lui apparaît, en effet, que le grand élan dont a besoin le service de santé scolaire pour retrouver confiance et efficacité nécessite impérativement la définition d'une politique nationale, assortie d'une répartition claire des responsabilités, une mise en œuvre déconcentrée, là encore en
des responsabilités, une mise en œuvre déconcentrée, là encore en précisant les missions et les pouvoirs des différents échelons sous l'autorité du recteur responsable de la politique académique de santé. Le Conseil préconise donc de : 1° Organiser une coordination nationale La politique de santé scolaire en tant que stratégie de santé publique doit être déterminée au niveau national. C'est à ce niveau qu'est susceptible de se développer la nécessaire coordination interministérielle éducation nationale/affaires sociales/santé qui reste indispensable sur le plan fonctionnel, le ministère de la santé demeurant en particulier le maître d'œuvre de la formation des personnels de santé
le maître d'œuvre de la formation des personnels de santé scolaire. Par ailleurs, un conseil national de la santé scolaire et universitaire pourrait veiller à la réalisation concrète de cette coordination. Sa composition devrait permettre la représentation de tous les partenaires : professionnels, usagers et organismes sociaux. Pourraient y siéger, ainsi, outre des responsables des ministères concernés, des représentants des personnels de santé scolaire, des syndicats médicaux, des personnels du service social, des enseignants, des parents d'élèves, des étudiants, des associations appelées à intervenir en milieu scolaire au premier rang desquelles le comité français d'éducation pour la santé ainsi que
desquelles le comité français d'éducation pour la santé ainsi que des organismes sociaux (caisse nationale d'assurance maladie, mutualité notamment) et enfin des personnalités qualifiées dans le domaine médical, scientifique ou social. Le Conseil national serait directement associé à l'élaboration de la politique de santé scolaire et universitaire. A ce titre, il proposerait des thèmes pour les campagnes de prévention et d'éducation à la santé en direction des jeunes, veillerait à leur coordination avec celles engagées par d'autres instances (agence nationale de lutte contre le sida, comité de lutte contre le tabagisme, délégation générale à la lutte contre la drogue, etc.)
tabagisme, délégation générale à la lutte contre la drogue, etc.) et organiserait leur évaluation. 2° Structurer la coordination régionale et départementale Il s'agit d'un échelon clef où une concertation continue doit s'établir entre les établissements, afin de définir les besoins ainsi qu'avec les autres services de prévention existant au plan départemental et local en particulier les services de protection maternelle et infantile (P.M.I.), enfin avec la médecine praticienne et les divers organismes de protection sociale. L'établissement de tels liens permanents entre le service de santé scolaire et les services départementaux (aide sociale à l'enfance, P.M.I., service social départemental, conseil départemental
(aide sociale à l'enfance, P.M.I., service social départemental, conseil départemental pour l'insertion) s'avère primordial en particulier pour l'aide aux enfants de familles en difficultés et la protection des enfants en danger. L'animateur et le responsable de cette coordination régionale et départementale devrait être tout naturellement le recteur. Des conseils régionaux et départementaux de santé scolaire et universitaire composés de la même façon que le conseil national en incluant des représentants des élus et des collectivités locales, des D.R.A.S.S. et des D.D.A.S.S. ainsi que des services sociaux et académiques pourraient proposer des actions à engager, déterminer des programmes prioritaires et procéder
des actions à engager, déterminer des programmes prioritaires et procéder à leur évaluation. 30 Favoriser la coordination locale C'est notamment dans le cadre du projet d'établissement qui constitue un bon pivot pour l'organisation d'actions concertées associant la communauté éducative à l'environnement socio-économique que cette coordination devrait être encouragée et soutenue. La concertation locale devrait rendre possible également l'expression de besoins particuliers, voire la réalisation d'expériences notamment en liaison avec les opérations de développement social des quartiers. La structuration de la coordination depuis le niveau national jusqu'au niveau local devrait, par ailleurs, permettre d'une part de prendre en compte les spécificités
ailleurs, permettre d'une part de prendre en compte les spécificités de terrain, tout en restant dans le cadre de la politique nationale de santé scolaire et, d'autre part, de faciliter la circulation de l'information sur les difficultés ou les réussites d'actions engagées ici ou là. DÉVELOPPER LA PROMOTION DE LA SANTÉ DES ÉTUDIANTS Par la spécificité des problèmes qu'elle pose, qui ne sont pas du même ordre que ceux rencontrés en médecine scolaire, la promotion de la santé des étudiants nécessiterait à elle seule une étude particulière plus approfondie pour tenter notamment d'identifier les besoins de santé des étudiants afin
tenter notamment d'identifier les besoins de santé des étudiants afin d'élaborer des programmes pertinents. Cette connaissance améliorée, il conviendrait de repenser la démarche à l'égard de jeunes adultes déjà autonomes, tout au moins en ce qui concerne leurs comportements et leurs modes de vie. D'ores et déjà il s'agit plus d'informer individuellement et collectivement les étudiants sur les problèmes de santé auxquels ils sont confrontés et sur les possibilités qui leur sont offertes tant à l'université qu'à l'extérieur. Il importe à cet égard de substituer progressivement à des contrôles de santé obligatoires, théoriquement sanctionnés par des refus d'inscription, des offres
santé obligatoires, théoriquement sanctionnés par des refus d'inscription, des offres d'examens diversifiées en fonction des besoins constatés et des demandes exprimées. L'objectif est de faire de l'université « un lieu d'animation pour la santé ». Pour y parvenir, les étudiants doivent être acteurs, ce qui implique de les amener et de les aider à analyser leurs problèmes et leurs besoins, à expliciter leurs demandes, à définir leurs priorités et à formuler leurs projets. Les organisations représentatives des étudiants de même que le conseil des études et de la vie universitaire et l'observatoire de la vie étudiante ont un rôle important
et l'observatoire de la vie étudiante ont un rôle important à jouer dans cette prise en charge ainsi que dans le repérage et le soutien à apporter à des groupes cibles plus vulnérables parmi la population étudiante. Il faut par ailleurs souhaiter une meilleure intégration des services de médecine préventive dans l'ensemble des composantes de l'université et en particulier une meilleure collaboration avec les services de scolarité. Le Conseil économique et social considère que la médecine universitaire devrait contribuer de manière plus efficace à l'amélioration des conditions de travail et de vie dans les établissements. Médecins, infirmières, assistantes sociales devraient
de vie dans les établissements. Médecins, infirmières, assistantes sociales devraient attirer l'attention des responsables sur des causes de dégradation de la santé des étudiants trop souvent ignorées, telles que des cadences de travail excessives, l'utilisation de machines dangereuses, les nuisances sonores, les pollutions, les brimades « sauvages » ou même organisées (« bizutages »), etc. En toute hypothèse un développement des moyens s'avère également indispensable dans ce secteur. À dix ans de l'an 2000, date phare en particulier pour l'éducation nationale qui y situe l'objectif essentiel de sa rénovation et de sa démocratisation : amener 80 p. 100 d'une classe
de sa démocratisation : amener 80 p. 100 d'une classe d'âge au niveau du baccalauréat, l'intégration et le rôle reconnu et valorisé du service de santé scolaire dans cette grande dynamique constituent un « challenge ». En participant à son niveau à la lutte contre l'échec scolaire, en suscitant l'acquisition, par le groupe de population le plus réceptif et le plus ouvert à l'éducation à la santé, de comportements de prévention, le service public de santé scolaire constitue un incontestable tremplin pour la promotion de la santé et l'épanouissement individuel et collectif de tous. Le Conseil économique et social souhaite
et collectif de tous. Le Conseil économique et social souhaite vivement que tous les atouts soient donnés à ce service pour développer ses potentialités. SCRUTIN SCRUTIN SUR L'ENSEMBLE DU PROJET D'AVIS Nombre de votants 145 Ont voté pour 125 Ont voté contre 0 Se sont abstenus .......................................................... 20 Le Conseil économique et social a adopté. Ont voté pour : 125 MM. Giroux de la C.F.D.T., J. Mlle Andreux, MM. Bury, Carles, Delaby, Hureau, Mlle Kittel, MM. Le Boterff, Mennecier, Mme Ouin, Mlle Piazza, MM. Rabardel, Rougemont, Trogrlic. Groupe de la C.F.E. C.G.C. MM. Cambus, Cros, Mlle Cumunel, MM. Marchelli, Saïn,
C.F.E. C.G.C. MM. Cambus, Cros, Mlle Cumunel, MM. Marchelli, Saïn, de Santis, Vilbenoît. Groupe de la C.F.T.C. MM. Bornard, Drilleaud, Faki, Mme Lingelser. Groupe de la F.E.N. Mme Laroche-Brion, M. Laxalt. Groupe de l'U.N.A.F. MM. Billet, Brin, Burnel, de Crépy, Duffaure, Jacquet, Mme Marotte, M. Niol. Groupe de l'agriculture. MM. de Bretteville, Cazalé, Cazals, Mme Chézalviel, MM. Compiègne, Cormorèche, Fauconnet, Gaudinat, Hamel, Laur, Ledru, Meinrad, Munet, Schaeffer. Groupe des départements et territoires d'outre-mer. MM. Crusol, Desclaux, Hmeun, Jarnac, Lutui, Reux, Toumson. Groupe des entreprises privées. MM. Bernasconi, Bocquet, Brana, Breuil-Jarrige, Brunet, Brunier, Cambournac, Cerruti, Clément, Fabre, Gauthier, Guillen, Netter, Parrotin,
Brunet, Brunier, Cambournac, Cerruti, Clément, Fabre, Gauthier, Guillen, Netter, Parrotin, Périgot, Pinet, Salvanès. Groupe de l'artisanat. MM. Bidaud, Buguet, Cabut, Delmas, Huet, Letertre, Paquet, Seassari. Groupe des personnalités qualifiées. MM. Andrieu, Arrighi de Casanova, Beauchamp, Mme Beaux, MM. Buard, Castagnet, Delarue, Dubois, Mme Frachon, M. Garcia, Mme de Gaulle Anthonioz, MM. Henninot, Hermand, Mme Iff, MM. Jouffa, Lair, Leray, Méraud, Raymond, Renouvin, Schapira, Schwartz, Teisseire, Mme Tillard, M. Vignau. Groupe de la coopération. MM. Balle, Chambaud, Courtois, Morel, Remaury, Verdier, Zaegel. Groupe des représentants des Français de l'étranger, de l'épargne et du logement. MM. Courbey, Lefort. Groupe des associations. Mme
et du logement. MM. Courbey, Lefort. Groupe des associations. Mme Chéroutre, MM. Davezac, Guénée, Paillou, Théry. Groupe des professions libérales. MM. Barthélémy, Beaupère, Legros. Groupe de la mutualité. MM. Mandinaud, Radelet, Teulade. Se sont abstenus : 20 Groupe de la C.G.T. MM. Bauduret, Pierre Blanchard, Caussé, Demons, Mme Doussineau, MM. Le Duigou, Madieu, Obadia, Parrot, Mme Rey, MM. Scat, Stoquert, Tournebise. Groupe de la C.G.T. F.O. MM. Duffaud, Lefebvre, Rille. Groupe de l'agriculture. MM. Fournier, Girardi, Lemasle. Groupe des personnalités qualifiées. M. Le Guen. Néanmoins, le groupe de l'agriculture émet quelques observations. Il partage la nécessité de mise à niveau
quelques observations. Il partage la nécessité de mise à niveau de la médecine scolaire en recrutant des effectifs nombreux même si la sous-médicalisation n'est plus ce qu'elle était dans l'immédiat après-guerre, notamment dans le monde rural. Le fait que de très nombreux enfants jeunes arrivent dans le système scolaire suivis régulièrement par le médecin de famille, voire par un pédiatre, rend d'autant plus choquante la situation de ceux qui ne bénéficient pas de cette situation. Les médecins scolaires, s'ils doivent être à la disposition de tous les enfants, doivent consacrer plus de temps et plus d'attention à la situation de
plus de temps et plus d'attention à la situation de ceux qui sont le plus défavorisés. Le groupe agricole tient à dire qu'il n'aurait pas voté contre le projet d'avis s'il avait envisagé le rattachement des médecins scolaires au ministère de la santé. Mais il se rallie volontiers à la majorité de la section qui n'était pas prête à accepter cette formule et convient qu'aucune des deux solutions ne regroupe toutes les qualités ou ne contient tous les défauts. En tout état de cause, il paraît souhaitable que le médecin scolaire ait une relation avec la famille et bien évidemment
scolaire ait une relation avec la famille et bien évidemment avec le médecin de famille. Celui-ci est naturellement très attentif à constater la situation de la famille, ses défauts ou ses qualités en matière d'environnement sanitaire et exerce incontestablement une action d'information, d'éducation sanitaire et de prévention. Nous pensons que la liaison avec le médecin de famille, qui connaît l'enfant et qui est susceptible d'apporter un éclairage complémentaire, doit apparaître dès le premier bilan, établi sous la responsabilité du médecin scolaire. Concernant la proposition qui est faite de confier à titre expérimental dans certaines régions où il y aurait des
titre expérimental dans certaines régions où il y aurait des insuffisances, la réalisation des deuxième et troisième bilans à des praticiens extérieurs, le groupe est favorable à une telle expérience qui n'affecte en rien le caractère de service public de la médecine scolaire. Nous pensons que cet élargissement ne pourrait être que bénéfique et souhaitons qu'une évaluation de cette expérience soit faite afin d'apprécier d'une manière très fine la qualité des relations entre médecin scolaire et médecin de famille et leur efficacité dans la vie scolaire de l'enfant. Il nous semble que le troisième bilan, qui correspond pour certains à
semble que le troisième bilan, qui correspond pour certains à une orientation professionnelle, implique une qualification spécialisée du médecin scolaire qui l'apparente à un médecin du travail. Le groupe approuve les propositions relatives aux infirmières et aux travailleurs sociaux qui sont dans l'éducation nationale. En conclusion, nous pensons que cette médecine scolaire doit faire un temps fort de l'éducation sanitaire et de la prévention. L'enfant est toujours très réceptif à ce qui lui est donné. Il faut profiter de cette phase où il accueille volontiers et partage les convictions qu'on lui apporte pour intégrer dans sa vie de jeune, et
lui apporte pour intégrer dans sa vie de jeune, et demain d'adulte, ces préoccupations sanitaires. Groupe de l'artisanat Alors que depuis la dernière guerre mondiale, le secteur de la santé a réalisé de remarquables progrès dans la connaissance des maladies, les méthodes de soins et l'efficacité des médicaments, l'une de ses branches la médecine scolaire et universitaire a connu une évolution quasi négative. Ce présent avis analyse lucidement cette dégradation, montrant qu'au cours des années, l'écart n'a cessé de se creuser entre les missions à remplir et la faiblesse des moyens affectés. En premier lieu, cette insuffisance touche les emplois
moyens affectés. En premier lieu, cette insuffisance touche les emplois et on ne peut que soutenir le rapporteur quand il propose de presque doubler le nombre de médecins. Cet effort peut paraître lourd, surtout si parallèlement est poursuivi le redressement des effectifs des infirmières et des assistantes sociales, mais il est le prix de l'amélioration de la médecine scolaire. Pour donner sa pleine efficacité, ce renforcement des moyens doit s'accompagner d'un certain nombre de conditions. Pour les membres du groupe de l'artisanat, la première concerne le recentrage des missions notamment sur la protection et la promotion de la santé de
sur la protection et la promotion de la santé de l'enfant à l'école. Il est essentiel, à cet égard, que soient effectués les trois bilans médicaux avec le souci primordial de les intégrer dans le cadre d'une observation suivie et, pour ce faire, d'y associer les parents. Il peut être également judicieux, particulièrement pour le troisième bilan qui se déroule au moment de l'orientation scolaire du jeune, d'envisager le recours éventuel à des praticiens en dehors de l'école car l'investigation médicale à opérer peut alors nécessiter les connaissances d'un spécialiste. La seconde condition s'attache à la prise en charge des
La seconde condition s'attache à la prise en charge des services de santé scolaire par le ministère de l'éducation nationale. Un tel rattachement réalisé dans le respect de la spécificité des missions des personnels médicaux et paramédicaux devrait générer deux avantages : d'une part, l'efficacité qu'induit toute unification, d'autre part, l'intégration de la santé scolaire à la politique éducative. La troisième condition, enfin, porte sur la déconcentration des moyens afin de permettre aux rectorats d'adapter la santé scolaire aux besoins des populations concernées. Cette liberté d'initiative devrait notamment pouvoir déboucher comme le note l'avis sur une attention plus soutenue des
comme le note l'avis sur une attention plus soutenue des enfants à problèmes ou appartenant aux milieux défavorisés car certains souvent n'ont accès à la santé qu'au travers de la médecine scolaire. En conclusion, les membres du groupe de l'artisanat sont d'accord avec le rapporteur pour reconnaître que le renouveau de la médecine scolaire appelle une mobilisation de toute la communauté éducative, à savoir les parents, les personnels de santé mais aussi les enseignants et les autres intervenants de l'éducation nationale. Les membres du groupe de l'artisanat ont donc unanimement voté le présent avis. Groupe des associations Alarmant est, d'après
voté le présent avis. Groupe des associations Alarmant est, d'après l'avis, l'état du service de santé scolaire. Tel est bien en effet le terme qui s'impose au vu des effectifs et des moyens qui lui sont alloués et par là-même des possibilités qui lui sont offertes pour accomplir ses missions. Parmi les insuffisances qui en résultent et qu'on ne saurait imputer aux agents trop peu nombreux du service, quatre d'entre elles auraient mérité d'être plus vigoureusement soulignées : 1° Non seulement les trois bilans prévus par les textes ne sont pas réalisés en totalité mais leur efficacité est trop souvent
pas réalisés en totalité mais leur efficacité est trop souvent compromise par l'absence des suites qui leur sont données, notamment en raison du manque de temps consacré aux relations avec les familles et au suivi personnalisé des enfants. 2° En pâtissent surtout les enfants particulièrement vulnérables ou handicapés ainsi que ceux appartenant à des familles qui négligent ou n'ont pas les moyens de les faire suivre par un médecin traitant. De ce fait, l'une des trois priorités prévues par les textes, mettre en œuvre des actions sélectives pour résorber les inégalités, est trop rarement respectée. 3° Les actions collectives d'éducation
inégalités, est trop rarement respectée. 3° Les actions collectives d'éducation pour la santé demeurent trop modestes et dispersées, et trop souvent elles se révèlent inadaptées à la psychologie des jeunes et aux risques les plus graves auxquels ils sont exposés. 4° Très insuffisantes, enfin, sont les recherches épidémiologiques qui devraient être réalisées à partir de l'exploitation des bilans ainsi que les recherches ergonomiques et sur l'environnement scolaire et extra-scolaire des enfants. La correction de ces quatre insuffisances dépend de l'avenir et la crédibilité du service de santé scolaire. C'est pourquoi il aurait souhaité qu'elles soient mieux mises en évidence. Toutefois,
il aurait souhaité qu'elles soient mieux mises en évidence. Toutefois, les propositions de l'avis y font implicitement écho et sont de nature à y apporter des réponses positives. Il approuve particulièrement celles qui concernent le conseil auprès des familles et le suivi de l'enfant, le développement des recherches épidémiologiques, la coopération avec les enseignants pour lier plus étroitement l'éducation pour la santé à l'éducation scolaire. Il en va de même pour les propositions visant à assurer un meilleur continuum entre dépistage, soins et prévention, ce qui suppose d'abord que les trois bilans, améliorés dans leur contenu médical, soient réalisés à
trois bilans, améliorés dans leur contenu médical, soient réalisés à 100 p. 100. Le groupe est également favorable à ce que soit réalisée, dans un cadre et une durée limités et aux conditions indiquées, une expérience permettant, si tel est le choix de la famille, d'avoir recours à son médecin traitant pour réaliser les 2e et 3e bilans. On pourrait vérifier ainsi si le continuum recherché serait mieux réalisé. S'agissant des propositions concernant le statut du service de santé scolaire ainsi que les rôles et la formation des ses différents collaborateurs, il est également favorable, mais à la condition que
collaborateurs, il est également favorable, mais à la condition que les coordinations prévues soient effectivement mises en œuvre et que soient réalisées les conditions nécessaires pour permettre un véritable travail d'équipe sur le terrain. Enfin, le groupe ne peut qu'approver très fortement les propositions concernant l'augmentation des effectifs ainsi que l'individualisation et le développement des moyens du service de santé scolaire, le doublement du nombre des médecins scolaires étant notamment un minimum à atteindre dans les plus brefs délais. C'est donc pour marquer son approbation à l'ensemble de ces propositions, et malgré les regrets qu'il a formulés en ce qui