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soins. Les comportements compatibles avec une bonne hygiène de vie et les habitudes de consommation médicale conformes aux intérêts individuels et collectifs ne peuvent s'acquérir sans l'aide de l'école et pas uniquement à travers quelques approches thématiques isolées. Comme l'éducation civique, l'éducation à la santé doit trouver sa place dans des champs disciplinaires comme les sciences de la vie ou dans des thèmes transversaux à plusieurs disciplines permettant de raccorder les enseignements à des préoccupations quotidiennes. Son apprentissage doit se développer tout au long de la scolarité. La mise en œuvre de l'éducation à la santé doit trouver pleinement sa
œuvre de l'éducation à la santé doit trouver pleinement sa place dans les projets d'établissement prévus par la loi d'orientation sur l'éducation du 10 juillet 1989. Car toute la communauté éducative doit être mobilisée, les personnels de santé scolaire bien sûr, les enseignants également mais aussi les autres personnels de l'éducation nationale. C'est ainsi qu'il serait vain par exemple de sensibiliser les élèves sur les problèmes de nutrition sans s'assurer le concours actif des intendants et gestionnaires de restauration collective qui nourrissent la majorité des élèves. « L'éducation à la santé », avis adopté sur le rapport de M. Levy,
santé », avis adopté sur le rapport de M. Levy, le 23 juin 1982. Mais des participations d’éléments extérieurs au monde de l’école sont également nécessaires et c’est là que la procédure du projet d’établissement trouve toute sa dimension, car comme le soulignait déjà le rapport Levy précité : dans ce domaine « ... le savoir faire de l’action éducative demeure peu élaboré. On reste assez largement ignorant des raisons qui conduisent tant à l’adoption qu’à l’abandon de certains comportements : les ressorts psychologiques sur lesquels peut s’appuyer une argumentation pour être convaincante, la forme à utiliser dans l’élaboration des
pour être convaincante, la forme à utiliser dans l’élaboration des messages, la valeur respective des différents supports de l’action éducative, tous ces éléments du processus pédagogique sont encore très largement laissés au pragmatisme des différents intervenants. » Comme nous l’avons vu des associations de professionnels de santé, en ce qui concerne la toximanie, ou la F.N.M.F., pour l’hygiène bucco-dentaire, apportent leur concours aux établissements scolaires qui le souhaitent, mais c’est certainement avec des organismes spécialisés comme le Comité français d’éducation pour la santé qu’une coopération systématique devrait être envisagée. Il convient de rappeler également que les enfants scolarisés sont aussi
convient de rappeler également que les enfants scolarisés sont aussi des ressortissants des régimes d'assurance maladie et que ces derniers ont une obligation de « promouvoir une action de prévention, d’éducation et d’information de nature à améliorer l’état de santé de ses ressortissants » (article L. 221-1 du code de la sécurité sociale). À ce titre des actions expérimentales sont menées par certaines caisses primaires d’assurance maladie pour une éducation et une prévention sanitaire en milieu scolaire. Il apparaît souhaitable qu'après évaluation elles soient activement poursuivies. L’intérêt de ces concours extérieurs à l'école est encore illustré par la démarche engagée
extérieurs à l'école est encore illustré par la démarche engagée par le service de santé scolaire du département du Loiret pour la prévention du sida. Avec le concours de l'Unaformec (Union nationale de formation médicale continue) une vingtaine de médecins généralistes du département ont été formés spécialement pour intervenir dans les lycées sur le thème de l’éducation sexuelle et de la prévention du sida à partir d’un matériel pédagogique approprié. Une formation des enseignants avait également été envisagée mais une enquête préalable auprès de lycéens a montré que 70 p. 100 d’entre eux préféraient que ce type d’information soit assuré
100 d’entre eux préféraient que ce type d’information soit assuré par des médecins. La plupart de ces orientations ont d’ailleurs déjà été clairement affirmées dans le rapport annexé à la loi d’orientation sur l'éducation, qu’en son temps notre assemblée avait approuvé et dont il convient de rappeler les termes : « La formation des élèves dans le domaine des sciences de la vie, l’éducation pour la santé et la prévention des agressions et des consommations nocives doivent également constituer une préoccupation pour les parents d’élèves, l'équipe éducative et le service de santé scolaire. Le projet d’établissement peut fournir un cadre
de santé scolaire. Le projet d’établissement peut fournir un cadre à leur action. Une priorité dans l’attribution des moyens sera accordée aux établissements des secteurs les plus défavorisés. Les initiatives locales et départementales seront encouragées. Par ailleurs, la formation des personnels enseignants tiendra compte des aspects sanitaires et sociaux de l’action éducative. » Lors d’un colloque récent tenu à Dublin les 7 et 9 février 1990 sur « L’éducation à la santé et la prévention du cancer dans les écoles » le professeur Trefor Williams de l’Université de Southampton, consultant des communautés européennes, indiquait que « l’école privilégiant la santé
des communautés européennes, indiquait que « l’école privilégiant la santé » était le modèle le plus efficace d’éducation pour la santé à l’école mais le plus difficile à mettre en œuvre. Dans l’ensemble, d’ailleurs, aucun des pays de la Communauté n’y est encore parvenu. La majorité des établissements se contentent en ce domaine de dispenser un savoir, comme pour les autres matières, sans intégrer totalement la dimension sanitaire dans l’ensemble de la vie de l’établissement. C’est ainsi par exemple que pour la lutte contre le tabagisme, quelle que soit la qualité du message scientifique délivré sur les effets du tabac,
qualité du message scientifique délivré sur les effets du tabac, son influence risque d’être annihilée s’il n’y a pas parallèlement une prévention efficace contre les pratiques tabagiques au sein de l’établissement. En France, comme ailleurs, un effort important reste donc à accomplir, les personnels de santé scolaire doivent être l’aiguillon de cette dynamique qui doit animer toute la communauté éducative pour apporter sa contribution à l’amélioration de l’état sanitaire de l’ensemble de la population. de la loi no 89-486 du 10 juillet 1989: «... les établissements scolaires et universitaires organisent des contacts et des échanges avec leur environnement économique culturel
des contacts et des échanges avec leur environnement économique culturel et social ». II. MIEUX LIER DÉPISTAGE, SOINS ET PRÉVENTION A. LES CONDITIONS DE CETTE LIAISON En théorie, dépistage et prévention sont les deux fondements de l’intervention des services de santé scolaire et universitaire. Dans la pratique l’accent est de fait surtout mis sur le dépistage. Une meilleure prise en compte de la prévention apparaît donc tout à fait indispensable. Parallèlement nous avons vu lors de l’évaluation (cf. deuxième partie, chapitre I) qu'en l’absence de suivi et de prise de relais effective par l'appareil de soins le dispositif de dépistage
relais effective par l'appareil de soins le dispositif de dépistage perdait une grande partie de son efficacité. Par ailleurs, le dépistage et son prolongement que doit être l’épidémiologie apportent les éléments indispensables à l’élaboration d’actions de prévention ciblées et correspondant aux attentes des populations scolaires. Il y a donc en fait une grande continuité entre les actions de dépistage, de soins et de prévention, qui sans nécessairement être effectuées par les mêmes intervenants doivent pouvoir bénéficier d’une coordination dans leur mise en œuvre. Cette coordination doit s’exercer à un niveau tel qu’elle puisse prendre en compte au mieux les problèmes
tel qu’elle puisse prendre en compte au mieux les problèmes de terrain tout en s’intégrant dans des orientations définies au niveau national et conformes aux impératifs de la mise en œuvre d’une véritable politique de santé publique en direction des populations scolaires. Le slogan retenu par l’O.M.S. pour la journée mondiale de la santé le 7 avril 1990 « penser globalement, agir localement » s’applique parfaitement à la politique de santé scolaire. Toutefois les différentes facettes de cette politique dépistage, soins et prévention font appel à des disciplines et des compétences très différentes. Les personnels de santé scolaire par la
compétences très différentes. Les personnels de santé scolaire par la variété de leurs formations peuvent répondre partiellement à cette demande polymorphe. Mais la polyvalence de chacun à ses limites et comme l'affirmait un médecin scolaire « pour être un bon médecin scolaire, il faut être tout à la fois médecin du sport, du travail, pédiatre et psychologue ». On pourrait compléter en disant qu'il faudrait à la fois allier les connaissances et l'expérience de la médecine praticienne pour pouvoir répondre aux demandes individuelles et la vision plus globale des pathologies à l'échelle d'une population que procure la pratique épidémiologique. Le
à l'échelle d'une population que procure la pratique épidémiologique. Le problème qui se pose pour les médecins existe également pour les autres personnels. Les infirmières qui doivent intervenir aussi bien pour les urgences que pour des problèmes relationnels et les assistantes sociales qui doivent pouvoir répondre à toutes les situations de conflit et parfois de drame dans lesquelles peuvent se trouver les adolescents, mais aussi veiller à ce que tous les élèves bénéficient d'une bonne couverture sociale et d'un véritable accès aux soins. On sent bien qu'il y a dans l'ambition que l'on assigne aux services de santé scolaire et
l'ambition que l'on assigne aux services de santé scolaire et aux attentes que l'on place en lui un caractère pour ainsi dire « surhumain » qui ne peut exister au niveau de chacun de ses membres mais qu'en revanche il est tout à fait possible de concevoir au sein d'une équipe. Une certaine diversification et spécialisation des fonctions parmi les différents intervenants de la santé scolaire et universitaire apparaît donc comme la meilleure réponse possible à une demande sans cesse croissante et diversifiée. Il importe donc d'ajouter la polyvalence collective à la polyvalence individuelle et de trouver un juste équilibre
à la polyvalence individuelle et de trouver un juste équilibre entre une stratégie de programmes et une couverture territoriale par des « hommes-orchestres ». Cela impose une réorganisation des services qui tienne compte de ces impératifs. Cette « planification par programme » déjà comprise dans la circulaire du 15 juin 1982 comporte : « la recherche et la collecte des données épidémiologiques et socioculturelles disponibles au plan régional et départemental, comme au niveau des secteurs médico-scolaires ; « l'identification des problèmes, la sélection des indicateurs les plus pertinents et l'élaboration des programmes d'intervention sur les secteurs à partir d'un classement
des programmes d'intervention sur les secteurs à partir d'un classement des priorités retenues, des objectifs à atteindre et des moyens disponibles pour les réaliser ; « l'évaluation des résultats des actions programmées ; « la modification éventuelle des objectifs initiaux en fonction des conclusions de ces évaluations ». Elle nécessite qu'il soit tenu compte dans la répartition des personnels et des moyens non plus seulement du nombre des enfants mais également des problèmes qu'ils rencontrent ainsi que des motivations et des compétences spécifiques propres aux intervenants sociaux ou sanitaires. C'est ainsi, par exemple, que le cadre administratif offert par les
ainsi, par exemple, que le cadre administratif offert par les Z.E.P. (zone d'éducation prioritaire) qui permet déjà un renforcement des moyens sur le plan pédagogique devrait être aussi le point d'application privilégié d'actions de santé scolaire. Cela ne signifie nullement que la santé scolaire ne devrait s'intéresser qu'aux enfants à problèmes ou appartenant aux milieux défavorisés (dans ou en dehors des Z.E.P.), cela signifie que l'organisation et la conception des actions de santé scolaire doivent permettre de consacrer plus de temps et d'énergie à ces populations particulières dans la mesure où pour elles la santé scolaire représente parfois malheureusement le
où pour elles la santé scolaire représente parfois malheureusement le seul moyen d'accès au système de santé. B. LE DÉVELOPPEMENT DE L'ÉPIDÉMIOLOGIE SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE La population scolaire dans la mesure où elle concerne d'une manière globale et exhaustive toute une tranche d'âge de la population doit constituer un terrain d'étude privilégié. La connaissance médicale fournie par les dépistages ne fait pas semble-t-il l'objet d'une exploitation épidémiologique à la mesure du gisement d'information qu'ils représentent. Les évaluations qui ont été faites et évoquées dans les première et deuxième parties du rapport s'apparentent plus à des évaluations administratives que médicales. Il
rapport s'apparentent plus à des évaluations administratives que médicales. Il s'agit là pourtant d'une mission essentielle de la médecine scolaire. Seule l'épidémiologie permet de faire émerger les besoins de santé et d'assurer une évaluation sérieuse de l'efficacité des actions engagées. Les grands organismes nationaux de recherches comme l'I.N.S.E.R.M. ou locaux comme les observatoires régionaux de la santé devraient être associés étroitement avec les services de santé scolaire et universitaire au développement de la connaissance épidémiologique des populations scolaires et universitaires. Cette dernière constitue sur le long terme un outil indispensable pour la politique de prévention en milieu scolaire et pour
pour la politique de prévention en milieu scolaire et pour la politique sanitaire en général. Des moyens budgétaires devraient être dégagés tant au ministère de l'éducation nationale que dans chaque rectorat pour permettre la réalisation d'études approfondies des pathologies et des comportements rencontrés. L'épidémiologie constitue certainement pour l'avenir une bonne base d'évaluation parmi d'autres des politiques de santé scolaire et universitaire mises en œuvre. Les dispositions prévues par le décret no 90-82 du 22 janvier 1990 relatif à l'évaluation des politiques publiques trouveraient là une application intéressante. Il est en effet prévu que « l'évaluation d'une politique publique au sens
effet prévu que « l'évaluation d'une politique publique au sens du présent décret a pour objet de rechercher si les moyens juridiques, administratifs ou financiers mis en œuvre permettent de produire les effets attendus de cette politique et d'atteindre les objectifs qui lui sont assignés ». Le Comité interministériel de l'évaluation créé par ce même décret arrête sur avis d'un conseil scientifique de l'évaluation les projets retenus et décide de l'affectation pour leur réalisation, des crédits du Fonds national de développement de l'évaluation. Ce texte prévoit également que le Conseil économique et social peut faire appel au concours du Fonds
économique et social peut faire appel au concours du Fonds dans la limite du cinquième de la dotation annuelle de ce dernier, pour faire procéder à des travaux d'évaluation, sous réserve de l'avis favorable du conseil scientifique. Le thème de la santé scolaire et universitaire pourrait faire partie des domaines choisis par le Conseil économique et social pour l'utilisation de ce fonds. RECENTRER LES MISSIONS Depuis nous avons vu au cours des deux premières parties de ce rapport, l'ampleur et la variété des missions assignées au service de santé scolaire, indépendamment d'un réel problème à résoudre, ont conduit ses intervenants
indépendamment d'un réel problème à résoudre, ont conduit ses intervenants à opérer des choix souvent individuels, sans véritables coordination ni cohérence au niveau national avec tous les risques de déperdition d'énergie, de temps et d'inefficacité inhérents à ce type de démarche. La nécessité d'une cohérence et d'un multipartenariat associant l'ensemble de la communauté au sens large, incluant l'environnement socio-économique proche, apparaît aujourd'hui évidente aux yeux de tous : acteurs de terrain comme responsables gouvernementaux. Les uns et les autres s'interrogent également sur l'adaptation de l'exercice des missions aux besoins réels des usagers d'aujourd'hui et estiment indispensable d'en réaménager le cadre
des usagers d'aujourd'hui et estiment indispensable d'en réaménager le cadre et le champ d'une manière plus pragmatique, en mettant en relief les spécificités de la médecine scolaire au sein de la politique de santé publique. On peut distinguer quatre grandes missions du service de santé scolaire : A. LA PROTECTION DE LA SANTÉ DE L'ENFANT À L'ÉCOLE : BILANS ET DÉPISTAGE Jusqu'à maintenant cette mission se traduit essentiellement par l'organisation de dépistages dont la modernisation et l'adaptation à l'état sanitaire de la France de 1990 apparaissent souhaitables. Une telle rénovation de la conception des dépistages devrait tenir compte de trois
de la conception des dépistages devrait tenir compte de trois réalités : 1° Il est essentiel d'observer l'enfant à des âges clés ; 2° Un nombre non négligeable d'enfants, au-delà des examens obligatoires de la petite enfance, et en particulier pendant leur scolarité, échappent encore à toute une surveillance médicale régulière, y compris chez les médecins praticiens, qui n'y sont pas tous encore, par ailleurs, actuellement préparés ; 3° Le diagnostic des difficultés qui peuvent intervenir au niveau de la scolarité implique la mise au point de protocoles précis de dépistage identiques pour tous les enfants. D'une manière générale, les
dépistage identiques pour tous les enfants. D'une manière générale, les actes de dépistage devraient être conçus dans une optique de prévention secondaire à visée individuelle en étant bien conscient de ce qui est réellement utile à dépister et en étant très vigilant quant aux suivis. B. LE CONSEIL AUPRÈS DES ENFANTS ET DES FAMILLES : SOINS ET SUIVI Cette mission de liaison tellement importante précisément en ce qui concerne le suivi est aujourd'hui très imparfaitement réalisée et, quand elle l'est, faute d'organisation rationnelle, elle nécessite un temps considérable. Les conditions de réalisation et d'efficacité de cette mission tiennent essentiellement à
de réalisation et d'efficacité de cette mission tiennent essentiellement à la rupture de l'isolement du service de santé scolaire et à la reconnaissance de sa place et de son rôle au sein d'un réseau où les interventions des uns et des autres seront définies et coordonnées et les relations rationnellement organisées grâce notamment à l'utilisation de l'outil informatique dans le strict respect, bien évidemment, du secret médical, pour pouvoir effectuer notamment des relances périodiques. Tous les moyens doivent être pris pour assurer une meilleure liaison entre la médecine scolaire et les familles, et d'abord pour permettre à ces dernières d'être
les familles, et d'abord pour permettre à ces dernières d'être réellement présentes au premier bilan, conformément à ce qui est prévu par les textes. Il importe également de souligner le rôle spécifique du service de santé scolaire concernant l'intégration scolaire des enfants handicapés. Par ailleurs, les cas de maltraitances doivent faire l'objet d'une vigilance particulière. C. LE CONSEIL AUPRÈS DE L'ÉCOLE : MOBILISER LE MILIEU ÉDUCATIF La réussite de cette mission passe par l'intégration pleine et entière de l'équipe de santé scolaire dans la communauté éducative. Elle nécessite des relations confiantes et étroites avec tous ses membres : administration de
confiantes et étroites avec tous ses membres : administration de l'établissement, enseignants et parents d'élèves. Par la formation de ses membres, l'équipe de santé scolaire est particulièrement apte à promouvoir l'éducation à la santé à travers des réunions d'information, l'animation de clubs santé, des contacts individuels susceptibles de prolonger par un dialogue personnel des actions plus larges. La sensibilisation de l'ensemble de la communauté éducative à la santé pourrait d'ailleurs être l'une des tâches assignées au service de santé scolaire dans le cadre des projets d'établissement. Un rôle de conseil pourrait également judicieusement s'exercer dans le cadre de la réflexion
pourrait également judicieusement s'exercer dans le cadre de la réflexion régulièrement engagée sur les rythmes scolaires. Interlocuteur reconnu au sein de la communauté éducative, le service de santé scolaire devrait être plus systématiquement consulté sur les emplois du temps et la répartition des charges de travail dans la semaine. Son rôle dans la définition des projets d'orientation des élèves doit par ailleurs être renforcé. En outre, le service de santé scolaire en tant que médecine de milieu assure une fonction essentielle de contrôle de l'hygiène, notamment alimentaire, de surveillance de l'environnement et de l'équipement scolaire dans tous les établissements et
l'environnement et de l'équipement scolaire dans tous les établissements et tout particulièrement dans les lycées techniques, les lycées d'enseignement professionnel ou les sections d'éducation spécialisée des collèges. D. LA PROMOTION DE LA SANTÉ DE L'ENFANT SCOLARISÉ C'est une mission à la fois éducative et préventive visant l'apprentissage par l'enfant de la gestion de son capital santé et l'acquisition de comportements adéquats. Elle se traduit par l'organisation d'actions d'éducation à la santé sur des thèmes précis tendant à modifier les comportements dans un sens positif notamment dans les domaines de l'éducation sexuelle et de la prévention des abus et maltraitances. De
sexuelle et de la prévention des abus et maltraitances. De telles actions seront d'autant plus efficaces qu'elles s'inscriront dans un cadre plus large (campagnes nationales par exemple) et qu'elles seront préparées, coordonnées et évaluées. Leur impulsion nationale n'exclut toutefois pas l'adaptation aux spécificités du terrain. Elle se traduit également par une sensibilisation aux problèmes d'environnement scolaire mais aussi extrascolaire de l'enfant. La promotion de la santé de l'enfant scolarisé ne peut en effet faire abstraction de ses conditions de vie en dehors de l'école. Il existe une réelle originalité de la médecine scolaire, médecine de milieu avec des atouts incontestables
la médecine scolaire, médecine de milieu avec des atouts incontestables : terrain d'observation de toute la population jeune permettant à la fois des études épidémiologiques à grande échelle et la prise en compte de particularités ou pathologies très localisées, double aspect très précieux pour la mise au point de véritables stratégies d'amélioration de l'état sanitaire. Mais cette spécificité doit nécessairement s'inscrire dans l'ensemble plus vaste d'une politique de prévention et de santé publique dont elle ne constitue qu'un élément. E. PROMOTION DE LA SANTÉ DES ÉTUDIANTS Les opinions exprimées par les intéressés et les taux de fréquentation des services de
les intéressés et les taux de fréquentation des services de médecine préventive universitaire illustrent suffisamment la profonde inadaptation de la conception actuelle de la promotion de la santé des étudiants. Par la spécificité des problèmes qu'elle pose, qui ne sont pas du même ordre que ceux rencontrés en médecine scolaire, la promotion de la santé des étudiants nécessiterait à elle seule une étude particulière plus approfondie pour tenter notamment d'identifier les besoins de santé des étudiants afin d'élaborer des programmes pertinents. Une connaissance améliorée, il conviendrait de repenser la démarche à l'égard de jeunes adultes déjà autonomes tout au moins