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faits en ont été toutefois publiés dans ces dernières années et en dehors d'un cas de Garel remontant à cinq ou six années nous en trouverons quelques exemples nouveaux dus à Brunon (1903), Hunt (1904), Rolleston (1906), La Rosa (1904) enfin Meunier (1906). Nous-même venons d'en recueillir un fait des plus démonstratifs, puisqu'il s'accompagnait de roséole méconnue au début par un praticien spécialiste distingué ; détaillons ces divers cas. La Rosa (Gazz. degli Osped. 17 avril 1904), rapporte un cas personnel de chancre induré du septum nasal ; la même année Hunt (Institut. méd. de Liverpool, 15 décembre 1904), relate
année Hunt (Institut. méd. de Liverpool, 15 décembre 1904), relate le fait d'un jeune homme de 17 ans se plaignant depuis deux mois d'une obstruction nasale unilatérale accompagnée d'un écoulement nasal et d'une adénopathie très marquée du côté malade ; il existe depuis quinze jours une roséole ; on porte le diagnostic, après examen, de chancre de la narine situé sur la face gauche de la cloison cartilagineuse ; la cause de la contamination échappe. En 1903, Brunon (Loire méd., 15 décembre 1903), publie le fait d'un enfant de sept ans qu'il voit en pleine période secondaire ; il existe
ans qu'il voit en pleine période secondaire ; il existe une adénite sous-maxillaire et sus-hyoïdienne très marquée; l'examen rhinoscopique antérieur montre que le cornet inférieur s'adosse à la cloison et présente une petite ulcération en saillie d'un rouge vif, d'un centimètre et demi de surface, et dont les bords sont assez bien taillés à pic; il s'agit d'un chancre syphilitique; les injections de calomel arrêtent les accidents. L'enfant avait la mauvaise habitude de mettre dans le nez ses doigts et toutes sortes d'objets, tels que crayons, porte-plumes, morceaux de bois, d'où la contamination accidentelle. Plus tard, Rolleston (Lancet, 16 juin
d'où la contamination accidentelle. Plus tard, Rolleston (Lancet, 16 juin 1906), relate le fait d'un malade atteint de chancre intra-nasal simulant une diphtérie nasale ; la clinique d'une part et la bactériologie établissent la véritable nature de la lésion. En l'année 1905 encore, nous trouvons également un cas intéressant de David (La Syphilis, 1905), un homme de 42 ans se présente avec une adénopathie sous-maxillaire, indolente et dure, une rougeur érysipélateuse de la joue, du dos du nez, du front ; à la rhinoscopie, on voit une saillie rouge vif, luisante, de consistance cartilagineuse, implantée sur la partie inférieure du
luisante, de consistance cartilagineuse, implantée sur la partie inférieure du cornet inférieur gauche ; pas d'antécédents de syphilis ; quelques temps après, apparition d'accidents secondaires. Notre observation personnelle est la suivante : Chancre primitif de la cloison, accidents secondaires consécutifs. Observation 1. — Le canonnier T..., du 14e d'artillerie, entre à l'hôpital militaire de Bordeaux le 22 août 1906 pour des végétations adénoïdes ; il est opéré le 23 sans incidents. Il se plaint depuis plusieurs mois de difficulté à respirer, principalement par la narine droite. A l'examen, on note sur la cloison, une saillie formée par une masse localisée
sur la cloison, une saillie formée par une masse localisée de la grosseur d'un gros pois, en bas et à droite sur le sillon latéral où s'implante le vomer sur l'apophyse palatine, à un centimètre de l'orifice de la narine correspondante ; la masse est dure, ulcérée au centre, secrétant peu, non papillomateuse, en contact en dehors avec le cornet moyen qui s'appuie sur elle et masque ainsi le fond de la fosse nasale et ne permet pas d'examiner par là le pharynx. Absence de phénomènes généraux, céphalée, arthralgies, myalgies, anémie, adénopathies généralisées. M. Brindel, auquel on montre le malade,
anémie, adénopathies généralisées. M. Brindel, auquel on montre le malade, porte le diagnostic de gomme syphilitique. Nous examinons le malade pour la première fois le 21 septembre ; il existe une déviation prononcée de la cloison à droite, à laquelle correspond à gauche un sillon rentrant très marqué ; la masse droite n'est pas ulcérée, elle est dure, indolente, ne suinte pas, remplit le quart inférieur de la fosse et paraît intéresser uniquement la muqueuse de la cloison qui est intacte au point correspondant de la face gauche du vomer ; pas de lésion de rhinite hypertrophique ; cependant le
; pas de lésion de rhinite hypertrophique ; cependant le cornet moyen gauche est volumineux ; à l'entrée de la narine gauche, sur l'emplacement des vibrisses et en dedans vers la cloison, ulcérations superficielles, ne dépassant guère la cloison, saignotantes. Alopécie ancienne, se rattachant plutôt à de la séborrhée du cuir chevelu, ganglions sus-épitrochléens des deux côtés, adénopathies axillaires profondes, cervicales bilatérales, et inguinales légères ; en même temps roséole papulo érythémateuse généralisée au tronc et à l'abdomen, principalement au tronc où l'on note la présence de trois ou quatre syphilides crouteuses dispersées de la grosseur d'un pois ; la
syphilides crouteuses dispersées de la grosseur d'un pois ; la roséole est plus discrète sur les membres ; rien aux lèvres, à la langue, au voile du palais ; bon état général, absence de céphalée. Nous pensons à une lésion initiale entraînant une chondrite spécifique du vomer. Nous prescrivons une pommade avec cocaïne 0 gr. 10, menthol 0,10, vaseline 10 gr. et faisons prendre au malade une cuillerée à café matin et soir de la solution suivante : Bi-iodure de mercure. 0 gr. 15 Iodure de potassium . 15 grammes Alcool 50 grammes Eau distillée.... 250 grammes Le malade fait
Alcool 50 grammes Eau distillée.... 250 grammes Le malade fait une poussée d'angine herpétique de 13 au 16 septembre. Interrogé sur ses antécédents pathologiques, il nous apprend qu'il a eu il y a trois mois une épididymite gauche, sans uréthrite, dont il reste encore les traces actuellement sous la forme d'une induration de la tête de l'épididyme de la grosseur d'une noisette, accompagné deux jours après d'oreillons vagues, indéterminés, avec léger gonflement parotidien ; quoi qu'il en soit, on ne note ni atrophie du testicule, ni amollissement de l'induration ; l'état général est bon. Dès le 26 septembre on remarque
l'état général est bon. Dès le 26 septembre on remarque une diminution très notable de la tumeur qui paraît très réduite, cicatrisée, légèrement boursouflée, sans induration cartilagineuse, occupant la partie antérieure du cartilage de la cloison, éloignée d'un centimètre environ du cornet moyen et paraissant formée de tissus fibreux, peu indurée ; les ulcérations de la narine gauche persistent malgré l'emploi de pommade à l'oxyde jaune ; le 2 octobre, elles paraissent guéries, la tumeur droite est de la grosseur d'un pois, en arrière d'elle on note toutefois une ulcération nouvelle, verticale, revêtue d'une croûte et sous-jacente à l'éperon de
nouvelle, verticale, revêtue d'une croûte et sous-jacente à l'éperon de la cloison. Le 3 octobre les épistaxis répétées du malade se renouvellent quand il se mouche, incident fréquent depuis plus d'un mois ; on voit bien l'ulcération sous-jacente à la tumeur primitive, allongée, suintante et entraînant en liaison une coagulation sanguine ; gros ganglion sous-maxillaire droit, absence de phénomènes généraux ; substitution de la pommade à l'oxyde jaune au lieu et place de la pommade au menthol ; persistance sur le thorax de la roséole papuleuse. Le 7 octobre, après un peu de diarrhée, et alors que le malade prend
un peu de diarrhée, et alors que le malade prend régulièrement son bi-iodure, on note la persistance, presque l'aggravation en profondeur de l'ulcération qui a plus d'un centimètre de long, s'enfonce en arrière avec bords élevés. On fait ce jour-là une première injection de bi-iodure au 1/50 fort mal supportée et accompagnée même de syncope ; insufflation de calomel dans la narine ; la pituitaire est affaissée, rougeâtre, sanglante. Le 10, l'ulcération est plus superficielle, en nappe, la tumeur qui est en avant est disparue, la roséole s'efface les jours suivants, mais les adénopathies persistent le malade sort par libération
suivants, mais les adénopathies persistent le malade sort par libération le 18 octobre après 11 injections de bi-iodure. Il n'a pas été revu ; l'ulcération primitive était presque disparue à sa sortie. On remarquera que dans tous les cas l'apporté en détail, l'accident primitif se situe toujours sur la pituitaire, à l'intérieur des fosses nasales, dans le quart antérieur de celles-ci, quelquefois sur le cornet inférieur, plus souvent sur la cloison et toujours intéresse dans ce cas la saillie inférieure que forme le vomer avec le rebord du plancher de la voûte palatine; il s'agit toujours d'inoculations accidentelles, et nous
la voûte palatine; il s'agit toujours d'inoculations accidentelles, et nous ne voyons pas incriminé le stylet explorateur des spécialistes (comme la sonde d'Itard des auristes) ; nous ne connaissons pas d'exemples d'accident primitif du cornet postérieur dont l'infection serait attribuable à quelque instrument courbe (polypotome, écraseur, pinces à végétations, ablation de queues de cornet, etc.) ; il est vrai que le plus souvent on opère à l'anse chaude et que par suite le fil est aseptique ou le devient. Nous ne trouvons pas signalés les chancres des téguments nasaux, des lobules de l'aile du nez, de l'entrée de la narine,
lobules de l'aile du nez, de l'entrée de la narine, au siège des vibrisses, du dos du nez, enfin; cependant la liste des chancres extra-génitaux si bien dressée depuis quinze ans a dû en fournir quelques cas. Insistons ici sur l'adénopathie sous-maxillaire révélatrice et la durée de l'ulcération. B. Accidents secondaires. — Ils ont été étudiés par Tissier (Annales des mal. de Voix et du larynx, 1893 et Gaz. des Hop., 1902) qui en a donné quelques exemples. Ils ne sont pas fréquents sur la pituitaire, ou du moins ne sont guère recherchés ; il faut un examen rhinoscopique systématique
sont guère recherchés ; il faut un examen rhinoscopique systématique pour les révéler, car ils sont indolores, n'entraînent guère de jetage, n'incommodent pas, ne s'accompagnent ni de lésions ulcéreuses ou destructives ni d'odeur particulière ; contemporains des accidents cutanés secondaires et des plaques muqueuses de la bouche ou des lèvres, ils disparaissent avec celles-ci, par le traitement secondaire; la rhinite de la phase infectante de la maladie ne s'impose ni au malade ni au médecin comme la laryngite qui n'est jamais inaperçue en raison des troubles de la voix et de la douleur. Trois ou quatre fois nous avons noté
de la douleur. Trois ou quatre fois nous avons noté ces syphilides papulo-érosives, ressemblant à un attouchement au crayon de nitrate d'argent et siégeant principalement sur le cornet moyen ou bien sur quelque légère saillie de la cloison, si celle-ci est légèrement déviée. Par deux fois nous avons noté des plaques muqueuses suintantes à l'orifice des fosses nasales, accompagnant, du reste, des rhagades du coin de l'aile du nez, se boursouffiant sur les deux lèvres de l'excoriation et formant une croûte épaisse, d'apparence noirâtre; le nitrate d'argent a toujours et rapidement fait disparaître ces accidents qui ne nous paraissent pas
rapidement fait disparaître ces accidents qui ne nous paraissent pas entraîner d'exsudation glandulaire notable. Quant aux syphilides cutanées du nez, elles ne présentent en cette région, rien de spécial, sauf des taches ou des cicatrices lorsqu'elles ont été ulcéreuses ou croûteuses. C. Syphilis tertiaire du nez. — Les lésions tertiaires peuvent être confondues avec les anciennes scrolulides malignes, les lupus ulcéreux, certaines formes de bacillose primitive, enfin des tumeurs malignes. Dans un cas inédit, un de nos malades atteint de lupus, nous a été envoyé à l'hôpital pour syphilis ; dans d'autres cas, on est tenté de traiter pour scrofulides
dans d'autres cas, on est tenté de traiter pour scrofulides ces malades ayant perdu tout l'appendice nasal, dont le nez est découpé en forme de cœur, avec deux orifices à fleur de peau représentant les ouvertures des fosses nasales au ras du maxillaire, de l'apophyse montante et des os propres ; en Algérie, ou en Tunisie, chez les indigènes, il s'agit toujours chez de tels malades, de syphilis héréditaire, aboutissant à de telles mutilations faute de traitement préalable. A la racine du nez, enfin, un certain élargissement et une certaine rougeur de la base de cet organe sont pathognomoniques, pour
rougeur de la base de cet organe sont pathognomoniques, pour Garel, de tertiarisme profond et l'examen rhinoscopique montre des lésions insoupçonnées ; nous avons observé un malade présentant cet élargissement par une tumeur fluctuante bilatérale, il n'avait pas de rougeur, mais de l'indolence, et la lésion était constituée par un abcès froid des os propres du nez ; il faut donc y songer; on devra aussi se tenir en garde contre certains épithéliomas de la pituitaire. Le tertiarisme du nez a été magistralement décrit par Bernoud (thèse de Lyon, 1898) ; son travail expose par suite à des redites ;
; son travail expose par suite à des redites ; nous l'élargirons par des observations purement personnelles au nombre de treize. Les lésions tertiaires du nez, assez fréquentes et souvent insensibles à tout traitement spécifique préventif, s'attaquent toujours en dernière analyse au squelette et déterminent des ulcérations de la muqueuse, des formations de séquestres, des destructions parfois de la charpente osseuse avec effondrement. La thèse de Bernoud (Lyon, 1898) inspirée par Garel, est le meilleur travail paru en France sur cette question ; il contient quarante observations inédites des plus importantes. Le diagnostic de la syphilis tertiaire est basé sur
importantes. Le diagnostic de la syphilis tertiaire est basé sur les symptômes suivants : obstruction nasale par infiltration, que l'on retrouve dans la plupart des cas examinés à la période initiale, ulcérations plus ou moins multiples, plus ou moins profondes, attaquant surtout les cornets moyens et la cloison, orzané temporaire ne s'effaçant qu'avec l'élimination des corps étrangers, spontanée ou opératoire, les séquestres parfois très enclavés nécessitant de grandes interventions pour leur expulsion, bientôt suivie de guérison, enfin, tuméfaction et rougeur des lèvres du nez, signe très important, nécessaire et suffisant au dire de Garel. Vanosmie accompagne la plupart de ces
au dire de Garel. Vanosmie accompagne la plupart de ces manifestations tertiaires, surtout lorsqu'il y a eu ulcérations profondes vers les parties supérieures de la cloison, ou vers la lame criblée de l'ethmoïde. Les termes du tertiarisme des fosses nasales comportent la guérison sous l'influence du traitement par l'IK ou les injections de sels solubles, parfois des synéchies ou des adhérences complètes du voile du palais bien étudiées par Verneuil (Mémoire de 1865) et plus récemment par Albertin, (Soc. de Chir. de Lyon, 1898) la formation de tumeurs syphilitiques assez rares (belle observation de Lannois, in Bernoud). Nous nous expliquerons
rares (belle observation de Lannois, in Bernoud). Nous nous expliquerons plus loin sur la transformation impossible des lésions tertiaires avec orzané en rhinite atrophique ; la belle leçon de Lermoyez (Presse médicale, 8 décembre 1906) est absolument démonstrative à cet égard, malgré les affirmations contraires d'observateurs mal prévenus, ainsi qu'on peut s'en convaincre par les observations rapportées par l'auteur. Les complications sont de diverses sortes ; elles peuvent comporter des suppurations nasales, sortes d'hydrorrhées très abondantes et dues à une hypersécrétion pathologique et spécifique (Hallopeau, Congrès de Rome, 1894), des lésions oculaires, presque toujours des dacryocystites, des gommes du sac
lésions oculaires, presque toujours des dacryocystites, des gommes du sac ou de l'apophyse montante ; nous en avons publié un bel exemple en 1893 (Ann. des mal. de Force et du larynx), et même des fistules lacrymales, qui dans la seconde enfance, deviennent un symptôme très net de syphilis héréditaire en dehors de toute cause d'infection nasale ; les complications sinusiennes s'expliquent par l'extension du processus destructeur, soit en dehors à l'antre d'Highmore faiblement défendu, soit en arrière à l'ethmoïde antérieur ou postérieur, au sinus sphénoïdal (séquestre du sphénoïde), soit en haut par le canal fronto-ethmoïdal au sinus frontal (cas
en haut par le canal fronto-ethmoïdal au sinus frontal (cas de Treitel, 1899, in Bull. Klin. Woch.), il s'agissait dans ce dernier fait d'une syphilis destructive du nez, compliquée de la formation d'un séquestre dans le sinus frontal, que l'opération montra contenant du pus. Les complications auriculaires se comprennent par la propagation des lésions naso-pharyngées à la trompe et de là à l'oreille moyenne. Le travail de Wyss (Genève, 1886) est le point de départ de cette étude ; on conçoit ainsi la formation de bourdonnements, d'obstruction, et finalement de rétrécissements nodulaires comme dans l'observation rapportée par Bernoud, mais on
rétrécissements nodulaires comme dans l'observation rapportée par Bernoud, mais on ne voit pas signalées de lésions destructives de la trompe cartilagineuse, de chondrite spécifique. On a signalé quelques rares complications broncho-pulmonaires, mais on a surtout signalé des lésions destructives de la charpente du nez suivies presque toujours de son effondrement ou de modifications esthétiques. Le nez s'en va, disait de Saint-Germain, mais ici une fois qu'il est parti, il ne revient pas, malgré les restaurations les plus ingénieuses, et les perfectionnements les plus récents apportés à sa réfection (Nélaton, Berger 1905-1906). La cloison peut être, en effet, perforée soit en
1905-1906). La cloison peut être, en effet, perforée soit en avant (ulcère de Hajek attaquant le cartilage quadrangulaire seul) soit en arrière surtout, et maintenir l'auvent nasal malgré sa destruction partielle ou même totale, et chose extraordinaire, sans que le malade porteur de cette lésion en ait conscience. Nous en rapporterons plus loin des exemples personnels. Les cornets peuvent être partiellement ou totalement éliminés sous forme de séquestres, l'ethmoïde, surtout l'antérieur expulsé de la même manière, mais la forme du nez est maintenue par la persistance d'une poutre antérieure ostéo-cartilagineuse, par l'intégrité des os propres du nez ; sinon on
par l'intégrité des os propres du nez ; sinon on voit se former le nez en lorgnette, en perroquet, en pied de marmite. Dans certains cas plus graves, comme dans l'observation ancienne et classique de Delpech, de Montpellier, il y a destruction complète du nez par élimination successive de tous les os qui en forment la charpente. Avec les perforations de la cloison, bien connues depuis le mémoire d'Hajek et le travail si approfondi de notre collègue Victor Martin (Arch. deméd. milit., 1900), élève de Lannois et Garel, on voit parfois coexister des perforations du voile du palais qui laissent
parfois coexister des perforations du voile du palais qui laissent souvent des traces indélébiles, qui guérissent aussi parfois sans intervention, sous l'influence d'un traitement spécifique. Nous en donnerons plus loin un certain nombre d'exemples personnels, en remarquant du reste que la syphilis tertiaire du nez est fort souvent naso-pharyngienne, c'est-à-dire portant ses effets tant sur le voile et la voûte, le pharynx, les amygdales, que les choanes et les fosses nasales. Du reste, au sujet des perforations de la cloison ou de sa destruction, il est presque banal de rappeler que l'étiologie peut en être cherchée soit dans une affection
que l'étiologie peut en être cherchée soit dans une affection pyogène telle que la fièvre typhoïde soit dans un hématome préalable (nous en avons incisé deux jusqu'ici pris pour des polypes). On peut aussi avoir à faire un diagnostic différentiel avec les perforations tuberculeuses rares mais possibles ; l'étiologie n'est donc pas univoque et du reste l'abondante vascularisation de la pituitaire qui recouvre les deux faces de la cloison est la raison explicative de la résistance opposée par celle-ci, frêle en apparence, mais en réalité bien nourrie dans ses trois segments (lame perpendiculaire, vomer, cartilage quadrangulaire). On a cité des
segments (lame perpendiculaire, vomer, cartilage quadrangulaire). On a cité des cas de destruction des ailes du nez par la syphilis tertiaire; le professeur Moure en donne un exemple dans son livre sur les maladies des fosses nasales; nous en avons observé nous-même deux faits indéniables chez deux officiers, l'un en 1889 (syphilis grave, gomme du frontal, ulcère spécifique ayant détruit totalement l'aile droite et entamé le lobule, traitement intensif par 1'1 K et les frictions, récidive, sans autres menaces pour les méninges ou les viscères), l'autre à Bordeaux même, en 1906. Dans ce dernier fait, la syphilis avait été contractée
1906. Dans ce dernier fait, la syphilis avait été contractée en Cochinchine six ans avant, et l'aile droite avait été complètement détruite; une restauration fut pratiquée par le professeur Denucé fils, en empruntant un lambeau au voisinage, dans la joue; cette intervention avait été précédée d'une série d'injections de bi-iodure de Hg pour modifier le terrain et faciliter le bon résultat de la restauration. Les destructions de l'auvent nasal ont surtout un résultat inesthétique, capital lorsqu'il s'agit de femmes, non négligeable lorsqu'il s'agit de gens du monde, mais l'expulsion de quelques fragments de cornet, d'une partie de la cloison, ne
quelques fragments de cornet, d'une partie de la cloison, ne menace pas la vie, et des soins de propreté, des irrigations, les injections de sels solubles ou insolubles, de paraffine, permettent de remédier en fin de compte à ces méprises de l'amour et laisser au patient les douceurs de la vie mondaine. Des lésions plus graves ont été signalées, ce sont les lésions destructives de la voûte des fosses nasales, les lésions d'ostéite nécrotique attaquant la base du crâne et entraînant, par la mise à nu des méninges, des complications naso-crâniennes souvent mortelles, malgré la chronicité du processus et l'accoutumance
naso-crâniennes souvent mortelles, malgré la chronicité du processus et l'accoutumance de la dure-mère à ces poussées inflammatoires, suppuratives, destructives, qui s'attaquent surtout à la lame criblée de l'ethmoïde, en arrière de l'apophyse crista galli, ou bien se localisant au sinus sphénoïdal, portent leurs effets sur le sommet de l'orbite (sinusites et complications orbitaires), ou sur la base de l'occipital. Bernoud rapporte (obs. 40) le cas de Fournier, dans lequel une ostéite gommeuse des fosses nasales, principalement du sphénoïde, est suivie de perforations du crâne, d'encéphalite et de mort; il résume le cas de Duhamel et Legrand (obs. 41) concernant une
le cas de Duhamel et Legrand (obs. 41) concernant une syphilis ancienne suivie de carie des fosses nasales, de céphalée persistante et de mort par méningo-encéphalite du lobe frontal droit; il rappelle enfin (obs. 42) le cas déjà cité de Trousseau où il s'agit d'un jeune officier atteint d'ozène syphilitique, qui éprouve brusquement de l'étouffement par chute inattendue de son ethmoïde dans le pharynx, bientôt suivie de symptômes cérébraux et de mort par encéphalite à travers la lame criblée perforée. Nous n'avons pas de fait personnel comparable à ces derniers, mais il nous a été donné dans un cas de
mais il nous a été donné dans un cas de curetter franchement la lame criblée et l'ethmoïde antérieur, chez un syphilitique tertiaire contaminé à la Guadeloupe, et guéri ultérieurement sans complications cérébrales. Nous reconnaissons toutefois que cette terminaison est rare et on ne la note pas dans le fait de Winckler (Berl. Klin. Woch., 1893, carie syphilitique de l'ethmoïde), ni dans celui de Hellmann (Arch. f. Laryng., 1895) qui peut se résumer ainsi : carie syphilitique de l'os ethmoïde, curetage, mort par accidents cérébraux sans rapport avec l'opération. Du reste, lorsque les lésions osseuses s'attaquent à des parties étendues des