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un essai loyal qu'on tente après avoir prévenu le malade que si l'on ne réussit pas à lui enlever son mal de cette façon on recourra à une opération. Si celle-ci est nécessaire à un moment, elle n'aura été différée que de quelques semaines pendant lesquelles le mal aura peu progressé. FAITS CLINIQUES par le docteur Louis BATUT, médecin major de 1re classe à l'hôpital militaire de Bordeaux. Affections du membre inférieur. Hémarthrose spontanée du genou, ponction, élévation de température, arthrotomie, mort lente par hémophilie; lésions anciennes des reins, du foie, des plèvres. Observation 1. — Le matelot Dupin Gaston,
foie, des plèvres. Observation 1. — Le matelot Dupin Gaston, 23 ans, de la marine nationale, détaché à Arcachon, entre à l'hôpital militaire de Bordeaux le 23 novembre 1906 pour une hydarthrose du genou; celle-ci serait survenue sans incidents traumatiques antérieurs, daterait d'une vingtaine de jours, se serait développée lentement avec de très légères douleurs, lui ayant permis de continuer son service, malgré une légère gêne, jusqu'aux quatre jours qui ont précédé son hospitalisation, et à partir desquels il a dû interrompre son travail. Le malade est bien musclé, de bonne apparence, est sujet à des douleurs qui ont déjà
bonne apparence, est sujet à des douleurs qui ont déjà nécessité deux ou trois hospitalisations à l'hôpital maritime de Rochefort, et qui pendant le mois de juin de cette année ont duré quinze jours pendant lesquels il a dû se reposer; elles ne sont pas localisées du reste dans telle ou telle articulation, mais se sont montrées dans les muscles des bras et des jambes. Il n'a jamais eu de fièvre éruptive, de fièvre typhoïde, de paludisme, de bronchite ou de pleurésie, à sa connaissance; sa santé habituelle est bonne; nous apprendrons plus tard par un de ses camarades de
nous apprendrons plus tard par un de ses camarades de bord qu'il est sujet à des épistaxis assez fréquentes et la dernière, nous dira plus tard le malade lui-même, a duré avec des intermittences prolongées pendant quatre jours, il y a trois ou quatre mois. Le genou gauche actuellement atteint, et qui l'oblige à boîter en marchant, et lui permet de monter difficilement les escaliers, est fortement tendu, gonflé, avec disparition des méplats et saillie considérable du cul-de-sac supérieur, sans atrophie de la cuisse, ni chaleur à la main, ou points douloureux à l'exploration; la flexion est un peu limitée,
points douloureux à l'exploration; la flexion est un peu limitée, l'extension complète. Le diagnostic est hésitant, mais l'extrême tension de l'article qui refoule la rotule en avant et empêche le choc rotulien, coïncidant avec une absence totale d'élévation de température nous rend très suspect le diagnostic d'hydarthrose rhumatismale. Une ponction, après toilette minutieuse du genou (rasé, savonné, lavé au sublimé, à l'alcool et éther, enfin par nous-même), est pratiquée au côté externe, avec un trocart assez large, et ramène sans incident, 175 grammes de sang liquide, du collodion iodoformé recouvert de gaze aseptique ferme l'orifice à ponction, un pansement ouaté
de gaze aseptique ferme l'orifice à ponction, un pansement ouaté compressif est mis en place et le genou placé dans une gouttière. Le malade auquel on montre le verre contenant le sang retiré affirme absolument l'absence de tout traumatisme antérieur, de toute chute, de toute rixe ; il n'y a du reste aucune trace d'ecchymose autour du genou, aucune adénopathie à l'aine, les condyles et le plateau du tibia sont de volume normal. Les jours suivants apyrexie complète, mais le 28, au quatrième jour, le malade se plaint de légers élancements dans le genou, la température monte à 38°, le
élancements dans le genou, la température monte à 38°, le 29 la nuit est agitée, même douleur, même température, les 30 et 1er décembre, le même état persiste, la jambe tend à se mettre en flexion légère, l'appétit se maintient toutefois, la langue reste humide; le 2, il paraît nécessaire de vérifier l'état du genou, malgré que les douleurs soient très supportables et la palpation facile à tolérer à travers le pansement. On enlève celui-ci, le genou apparaît aussi gonflé qu'avant la ponction, cul-de-sac supérieur fortement tendu, sans rougeur, disparition complète des méplats, aspect globuleux de l'article, rotule soulevée, sans
complète des méplats, aspect globuleux de l'article, rotule soulevée, sans choc en raison de l'excès de tension, légère chaleur à la main, enfin température en plateau à 38°. Nous pensons à une arthrite suppurée au début, malgré l'asepsie de l'intervention et nous demandons à M. le Médecin chef de vouloir bien voir avec nous le malade en vue d'une arthrotomie dont l'urgence paraît s'imposer. Le dimanche matin 2 décembre, même état de l'article, nuit mauvaise, même tension ; l'arthrotomie est pratiquée, haute au côté externe, basse au côté interne, en prenant l'établissement d'un large drainage ; un savonnage préalable de
prenant l'établissement d'un large drainage ; un savonnage préalable de la peau, suivi de lavage à l'alcool et éther, font saigner la cicatrice de ponction sur laquelle passe l'incision externe longue de 4 centimètres. L'article ouvert, à notre grande surprise, aucun liquide ne s'écoule ; le doigt introduit prudemment, trouve la rotule dénudée, la cavité articulaire remplie de caillots épais, noirâtres, du voisinage de la rotule on ramène un large fragment épaissi, blanchâtre, ressemblant à un débris de synoviale, et formé en réalité par de la fibrine coagulée et étalée ; en haut et en dehors le cul-de-sac supérieur résiste
; en haut et en dehors le cul-de-sac supérieur résiste peu, paraît même éclaté et l'index pénètre dans des muscles infiltrés, ramollis, dégénérés. Écoulement de sang assez marqué, après cette exploration suivie d'un long lavage de l'article avec un litre d'eau oxygénée étendue de deux fois son volume d'eau tiède ; deux drains en X du calibre de 4 millimètres environ ; gaze aseptique, pansement ouaté, épais, gouttière bien matelassée d'ouate aseptique. L'arthrotomie faite au chloroforme a été accompagnée d'une injection de 800 grammes de sérum artificiel, renouvelée l'après-midi à deux heures ; le pouls est faible, rapide après l'intervention
deux heures ; le pouls est faible, rapide après l'intervention ; injection de caféine, bouillottes, potion de Todd, soif vive. La soirée est bonne avec T. 38°, la nuit tranquille, mais le lendemain matin, le pouls ne s'est pas relevé, est à 120, très faible, le visage très pâle, le pansement mouillé. Le malade est transporté à la salle de pansement, l'article lavé de nouveau à l'eau oxygénée, débarrassé de légers caillots, même gouttière ; nouvelle injection de sérum artificiel, de caféine (dcc), soif vive, langue humide, mais dès neuf heures du matin vomissements qui vont rester incessants toute la
heures du matin vomissements qui vont rester incessants toute la journée et ne permettent au malade de tolérer ni ergotine, ni potion de Todd, ni potion à l'acétate d'ammoniaque ; on prescrit du champagne frappé et du café glacé, ils ne sont pas tolérés davantage, le malade a des sueurs profuses, le pouls devient incompris, il est d'une pâleur livide, garde toute sa connaissance ; aucun bruit aux orifices du cœur, quelques légers râles de congestion aux bases ; il s'éteint doucement le soir à six heures, sans avoir eu de miction; il a été sondé il quatre heures et
de miction; il a été sondé il quatre heures et a donné fort peu d'une urine claire. L'autopsie pratiquée le 4 au matin, permet de constater les lésions suivantes : adhérences anciennes très serrées, étendues à toute la hauteur du poumon droit et fausses membranes organisées interlobaires, sans épanchement ; fausses membranes de même nature entre les deux lobes du poumon gauche ; pas de ganglions intertrachéo-bronchiques appréciables, absence de granulations casseuses aux sommets, congestion en arrière et à la base du poumon gauche. Le péricarde contient 100 grammes de liquide citrin, le cœur est gros, graisseux, ne présente aucune
liquide citrin, le cœur est gros, graisseux, ne présente aucune lésion d'orifice ; un caillot de la grosseur d'une noix se trouve dans le ventricule droit, l'aorte n'est pas athéromateuse. Le foie est petit, très dur sous le couteau, à forte teinte muscade, manifestement cirrhotique ; la vésicule est peu distendue de bile noire ; l'estomac présente une déchirure de la paroi antérieure de la largeur d'une pièce de deux francs, sans amincissement des bords ni trace d'ulcère ancien et probablement due à un coup de bistouri, pendant l'autopsie. Les reins sont gros, hypertrophiés, congestionnés ; on voit un piqueté
reins sont gros, hypertrophiés, congestionnés ; on voit un piqueté hémorrhagique ou au moins congestif autour des pyramides de Malpighi ; le rein gauche pèse 100 grammes de plus que le droit ; aucune lésion à l'appendice qui est très long et plonge dans le bassin ; le gros intestin est intact, la vessie ratatinée, presque vide. Le genou ouvert par une incision transversale montre une infiltration ancienne par l'hématome des cartilages de la rotule et des condyles ; il n'y a pas trace de pus soit collecté, soit infiltré, mais des caillots anciens adhérents surtout en haut et en
mais des caillots anciens adhérents surtout en haut et en dedans, en haut et en dehors, remplissent l'article ; les muscles externes, et la partie inférieure du vaste externe notamment sont infiltrés de coagulations sanguines récentes ; une grosse veine thrombosée est notée sous le droit antérieur du biceps ; il n'y a ni périostite, ni ostéomyélite, ni tumeur des extrémités osseuses, l'artère et la veine poplitées sont normales, les articulations non sectionnées. Il semble que le choc subi par le malade, et la perte de sang notée soient imputables à une hémophilie probablement d'origine rénale et hépatique, ayant provoqué
à une hémophilie probablement d'origine rénale et hépatique, ayant provoqué l'hémarthrose spontanée du genou ponctionné, et la formation des caillots ultérieurement dévoilés par l'arthrotomie ; en outre le malade avait été soigné, il y a un an, à l'hôpital maritime de Rochefort pour une pleurésie droite qui avait laissé des adhérences très étendues et limité fortement l'hématose et la résistance du sujet, resté muet cependant au sujet de cette hospitalisation dont nous n'avons eu connaissance que plus tard, par la communication de la feuille de clinique, tout comme nous ignorions, faute de renseignements, les antécédents hémophiliques de ce malade à
faute de renseignements, les antécédents hémophiliques de ce malade à insuffisance rénale et hépatique. Ce fait nous rendra à l'avenir très prudent à l'égard des ponctions du genou ; il montre en outre combien cliniquement on peut être induit en erreur par les apparences et croire à une infection articulaire de par la courbe thermique, alors que l'exploration montre qu'il n'y a pas trace de diapédèse. On vient tout récemment de vanter dans les hémophilies les injections de sérum sanguin ; elles seraient très supérieures aux injections de sérum artificiel (Soc. Méd. des Hôpitaux, 11 janvier 1907, communication de E
(Soc. Méd. des Hôpitaux, 11 janvier 1907, communication de E Weil), ; il y aurait lieu de les utiliser à l'avenir. Hématome péri-articulaire infecté du genou, abcès gazeux, incision, guérison. Observation 2. — Ch., 2° soldat au 144, d'infanterie, entre à l'hôpital le 12 décembre 1907 ; il a fait, dit-il, huit jours avant, en jouant aux barres, une chute sur le genou, en s'entravant ; il n'y a eu ni écorchure ni ecchymose consécutives ; le lendemain et le surlendemain il a assisté à deux marches militaires très fatigantes, suivies de douleur et de gonflement du genou droit. A
suivies de douleur et de gonflement du genou droit. A son arrivée dans nos salles on note un élargissement du genou paraissant porter sur les condyles, la rotule est peu soulevée, peu de liquide articulaire, pas d'hématome prérotulien ou d'hygroma, douleurs légères sur les ligaments articulaires, sans mouvements de latéralité, fièvre, langue un peu sèche, un peu de crépitation légère au côté externe qu'on ne retrouve guère le lendemain ; le 14 au matin, bruit hydroaérique net dans cette zone sous-cutanée externe qui donne l'idée d'infection par des microbes fétides de Zuber et Veillon, malgré l'absence de cause générale d'infection
de Zuber et Veillon, malgré l'absence de cause générale d'infection ou d'écorchure locale. Le 14 au soir, le malade tousse et a une température de 39°6, l'auscultation ne révèle aucun foyer suspect ; le 15, incision externe de 3 centimètres, issue de pus abondant, très fétide, de 3 à 4 cuillerées à bouche, collecté depuis hier, et maintenu dans une zone où le doigt déchire des tissus cellulaires abondants, drain, lavage à l'eau oxygénée, gouttière métallique ouatée ; le soir sueurs, nuit bonne, T. 40°. Avant l'incision un petit orifice blanchâtre de la grosseur d'une petite tête d'épingle, non soulevé
blanchâtre de la grosseur d'une petite tête d'épingle, non soulevé et par lequel suinte très faiblement un peu de liquide avait été noté, ouverture spontanée minime, une voie d'élargissement par nécrose probable du tégument. La nuit est bonne, grâce à une potion de chloral. Le 16, apyrexie, bon état général, la palpation du genou à travers le pansement est indolore. Le 17, pansement, pus encore abondant, d'odeur nauséabonde, le décollement cutané s'étend en arrière vers le jarret ; incision le long du bord interne de celui-ci à 2 centimètres en arrière de l'incision initiale, mise en place d'un drain d'avant
arrière de l'incision initiale, mise en place d'un drain d'avant en arrière, apyrexie persistante ; hier, apparition d'un herpès labial sur la lèvre supérieure à droite ; le genou est encore douloureux, élargi, soit par suite d'œdème, soit pour toute autre cause; les jours suivants tout s'efface, le drain est enlevé le 22, le recouvré se fait très vite à notre vive surprise, la cicatrisation est rapide, mais la cicatrisation définitive plus lente par suite de l'exubérance des bourgeons charnus qu'il faut cautériser à plusieurs reprises et réfréner sous un diachylon protecteur. Le malade se lève le 28, il conserve
diachylon protecteur. Le malade se lève le 28, il conserve encore et depuis le premier jour, un teint plombé indiquant une intoxication récente, néanmoins l'appétit est excellent. Sortie pour guérison définitive le 7 janvier 1907. Abcès froid du plateau du tibia, arthrite fongueuse du genou. Observation 3. G., 21 ans, jardinier de profession, canonnier au 14e bataillon d'artillerie de forteresse, est évacué de Royan sur l'hôpital militaire de Bordeaux le 11 janvier 1907 ; il y a deux ans, dans une chute de 4 mètres, son genou a porté sur un morceau de bois, et le choc a contusionné la
un morceau de bois, et le choc a contusionné la jambe en dedans de la tubérosité antérieure du tibia gauche, sans déterminer ni plaie, ni ecchymose apparente, et seulement une indisponibilité de deux jours ; on note toutefois bientôt une induration de la largeur d'une pièce de cinq francs, qui persiste durant un an environ ; le malade après cet accident marche bien, quoique claudicant un peu, se fatigue assez vite et est arrivé à s'aider d'une canne ; il continue sa profession de jardinier, ne juge pas à propos de consulter un médecin, note cependant au bout de deux
de consulter un médecin, note cependant au bout de deux ou trois mois que son genou gonfle un peu, mais sans accompagnement de douleurs bien nettes, du reste cette hypertrophie du genou persistera depuis, jusqu'à ce jour, sans élancements. Le malade fait en mars 1906, une réclamation au conseil de révision qui n'est pas admise, et il est incorporé en octobre ; on remarque à son arrivée à Royan, l'état du genou, l'hydartrose persistante, assez légère pour ne pas gêner dans le service, attendu qu'il marche alors sans boiter. Au bout de deux mois, fin décembre, le genou augmente de
bout de deux mois, fin décembre, le genou augmente de volume, le malade entre à l'infirmerie, reçoit une application de teinture d'iode, sur une grosseur interne récemment survenue, en dessous et en dedans de l'article, n'en éprouve aucun soulagement et est évacué sur Bordeaux, où nous le recevons le 11 janvier 1907. Le malade a le visage maigre, à son habitude, les yeux brillants, le teint mat, les cheveux noirs, les yeux veloutés ; il n'a jamais eu de fièvre éruptive, de maladie infectieuse notable, des antécédents pulmonaires personnels ou héréditaires, aucune blennorrhagie, ni dysenterie ; le méat est sec,
héréditaires, aucune blennorrhagie, ni dysenterie ; le méat est sec, les testicules sains, les urines claires ; pas de cystite, fonctions digestives bonnes malgré quelques sueurs nocturnes légères, pas d'élévation de température vespérale. Le genou gauche est manifestement gonflé, déformé, les méplats effacés, on trouve un léger choc rotulien, de l'œdème sous-cutané au côté interne de l'article, un empâtement manifeste en bas et en avant, à droite et à gauche du ligament rotulien, vers les ménisques interarticulaires, un léger choc est transmis en ces points vers le cul-de-sac supérieur. La pression sur les interligaments est indolore, il n'existe pas de
pression sur les interligaments est indolore, il n'existe pas de mouvements de latéralité ; l'exploration du plateau du tibia ou des condyles ne révèle aucun point douloureux ; empâtement manifeste du losange du creux poplité dont les rebords tendineux très saillants au jarret droit, sont effacés à gauche, malgré l'absence de toute fluctuation ou de douleur à la pression ; on ne peut y percevoir de tumeur sous-aponévrotique (ganglions). Immédiatement au-dessous du plateau du tibia, sous le prolongement de la face interne du tibia, tumeur fluctuante, indépendante de l'article, bien qu'immédiatement sous-jacente à celui-ci, de 7 centimètres de diamètre, de
qu'immédiatement sous-jacente à celui-ci, de 7 centimètres de diamètre, de la grosseur d'une mandarine, avec tension considérable, sans rougeur, ni inflammation de la peau, ni tendance à l'ulcération ou à la fistulisation ; l'exploration de la région sous-jacente de l'os est impossible ; la tumeur paraît avoir son origine dans la ligne diaphyso-épiphysaire. Au-dessus, empâtement du cul-de-sac latéral et inférieur de l'article, fongosités probables, plus nettes, symétriquement en dehors ; flexion active du genou à angle droit ; au-delà, résistance et douleurs ; on n'essaye pas la flexion forcée. Le cou de pied et la hanche sont absolument libres. Le
cou de pied et la hanche sont absolument libres. Le triangle de Scarpa est en partie rempli par une tumeur dure, verticale allongée, de la grosseur de l'index, non douloureuse, non fluctuante, formée par un gros ganglion que surmontent trois petits ganglions sous-jacents et parallèles à l'arcade, insoupçonnés du malade en raison de leur indolence. Le sujet marche bien, sans claudication sur le plancher uni, la montée des escaliers lui est pénible et il appuie surtout sur le pied droit. Les mensurations diverses montrent une atrophie à la cuisse gauche et un certain œdème au mollet ; on trouve, en
et un certain œdème au mollet ; on trouve, en effet, à 15 centimètres au-dessus de la rotule, comme circonférence à droite 45 centimètres, à gauche 42. La même mensuration à 8 centimètres fait trouver 39,5 à droite et 37 à gauche ; la circonférence transrotulienne est de 36,5 à droite et 34 à gauche, enfin on mesure dans le gras du mollet 39,5 à droite et 34 à gauche. Il y a donc atrophie manifeste de la cuisse gauche, en outre œdème avec godets sous la pression le long de la face antéro-interne du tibia, ni douleurs spontanées ni
de la face antéro-interne du tibia, ni douleurs spontanées ni craquements. Le diagnostic d'abcès froid et d'arthrite fongueuse primitive ou consécutive s'impose. La ponction est pratiquée aseptiquement le 12 janvier, dans l'abcès froid ; elle ramène 4 cuillerées à bouche d'un pus épais, très grumeuleux ; injection consécutive de vaseline iodoformée au 1/10, ouate, gaze aseptique, gouttière métallique, traitement général et en même temps application de nombreuses pointes de feu tout autour du genou. Immédiatement après la ponction, et avant l'injection de 30 grammes de vaseline iodoformée on se rend compte par la palpation à travers les téguments de l'irrégularité
compte par la palpation à travers les téguments de l'irrégularité de toute la surface osseuse sous-jacente, semblant par ses dépressions et ses saillies une râpe à bords élevés de 3 à 4 millimètres. La tentation était forte d'ouvrir largement sur l'heure et de curetter cette surface, la temporisation prévaut en raison du voisinage du cartilage de conjugaison, intéressé sans doute dans l'arthrite du voisinage, et de la nécessité de respecter jusqu'à nouvel ordre l'article, même indirectement, par des réseaux souterrains intra-osseux, soupçonnés plus qu'affirmés. Aucune réaction consécutive ; le premier pansement fait 4 jours après le 16 janvier, montre une
pansement fait 4 jours après le 16 janvier, montre une reproduction rapide et complète du contenu de l'abcès froid, plus liquide et plus tendu qu'au début, une fragilité à respecter de l'orifice de ponction encore insuffisamment protégé par une croûte à peine esquissée ; l'abcès froid est bien indépendant, quoique très voisin de l'article ; dans ce dernier, absence absolue de choc rotulien, persistance de fonctions externes et inférieures, mais en dedans et en bas, fluctuation très manifeste au sein d'une masse liquide enkystée, de la grosseur d'un œuf environ, plaquée au-dessous du condyle externe et sur le ménisque articulaire
plaquée au-dessous du condyle externe et sur le ménisque articulaire interne, formée vraisemblablement de produits liquides récents, d'exsudats par ramollissement rapide de fongosités, bridés par des adhérences intra-articulaires, non refoulables par compression, et qu'on ne peut attribuer à quelque dilatation interne d'un hygroma sous-rotulien. On respecte cette collection, qui ne paraît pas menacer la peau qui la revêt, dont l'œdème est du reste fort diminué ; le genou est pansé à nouveau aseptiquement et remis dans une gouttière métallique ouatée en extension normale et ainsi immobilisé. Le malade a grand appétit et se trouve fort bien de son immobilisation, mais
appétit et se trouve fort bien de son immobilisation, mais une nouvelle ponction avec injection modificatrice s'impose pour l'abcès froid tibial, avant de renvoyer le malade chez lui, au grand air, sans tenter ni immobilisation dans un plâtre, ni curettage de l'abcès froid, ni cautérisation transcurrente sous le chloroforme, ou injections péri-articulaires de chlorure de zinc de Lannelongue, et encore moins de résection hâtive ; il semble bien que nous avons affaire à une forme synoviale d'arthrite secondaire à une bacillose osseuse primitive du tibia, sans pouvoir affirmer encore l'état du plateau tibial ou des ménisques, vraisemblablement peu atteints jusqu'ici.
du plateau tibial ou des ménisques, vraisemblablement peu atteints jusqu'ici. Le pronostic nous apparaît, sauf incidents imprévus, assez favorable. Réflexion faite, nous incisons après anesthésie à la cocaïne l'abcès froid le 19, d'où s'échappe le contenu huileux, transformé, modifié par la glycerine iodoformée et d'un volume de 80cc. environ ; anesthésie de l'intérieur avec des tampons cocaïnisés, curettage léger ; un diverticule semble contourner la tubérosité antérieure du tibia mise à nu, un autre se dirige en arrière et en dedans vers le jarret ; cautérisation au naphtol camphré, drainage ; absence de toute réaction et sensation ultérieure de grand
; absence de toute réaction et sensation ultérieure de grand bien-être. Le tibia est apparu revêtu d'un périoste épaissi, avec fongosités sous-jacentes, l'on n'a paru à nu que vers le tubérosité antérieure. La résorption spontanée paraissant difficile à obtenir vu le volume de la tumeur ; sa cicatrisation postopératoire rapide permettra au malade de rentrer bientôt chez lui après réforme. Il reste apyrétique les 20, 21 et 22 janvier et garde un excellent état général. Société Médico-Chirurgicale de la Drôme et de l'Ardèche. Élection. — M. le docteur CUNIOT (de Saint-Vallier) a été élu membre titulaire. Prochaine séance. — La