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et tout d'abord d'une meilleure intégration des services de médecine préventive dans l'ensemble des composantes de l'université, d'une meilleure collaboration en particulier avec les services de scolarité et peut-être aussi d'un rôle plus actif des organisations étudiantes en matière de promotion de la santé. DEUXIÈME PARTIE L'ÉVALUATION DES ACTIONS ENGAGÉES ET LA MISE EN ÉVIDENCE DES BESOINS REMARQUE LIMITAIRE Y a-t-il encore une politique effective de santé scolaire ? Telle pourrait être en termes simples, pour ne pas dire simplistes, la question qui s'impose au vu du constat effectué dans la première partie et en préalable à toute tentative d'évaluation.
la première partie et en préalable à toute tentative d'évaluation. En effet, l'état de désuétude dans lequel se trouve ce service rend particulièrement difficile l'évaluation de son activité, qui est réelle néanmoins, en dépit des difficultés auxquelles se trouvent confrontés les personnels. Afin pouvoir éclairer les propositions que notre assemblée sera amenée à faire dans la dernière partie du rapport, il apparaît nécessaire de formuler à ce niveau un certain nombre de réflexions qui s'articuleront autour des principaux pôles d'activité des services de santé scolaire et universitaire conformément aux missions qui leur ont été assignées. Mais auparavant une première remarque
qui leur ont été assignées. Mais auparavant une première remarque s'impose, elle concerne le hiatus important qui s'est instauré dès l'instruction ministérielle de 1969 entre l'ampleur des tâches confiées à la santé scolaire et la faiblesse des moyens mis à sa disposition. La circulaire de 1982 qui a recadré les missions du service n'en a atténué ni la diversité ni les difficultés. Par ailleurs, hormis pour le dépistage effectué dans le cadre des bilans de santé ou à l'occasion d'exams à la demande, les personnels de santé scolaire interviennent essentiellement en partenaires, de l'équipe éducative d'abord mais aussi d'intervenants ou
en partenaires, de l'équipe éducative d'abord mais aussi d'intervenants ou services extérieurs à l'école. Cette activité tous azimuts et parcellisée est à l'origine d'une grande dispersion qui est accentuée par la multiplication des lieux d'intervention au sein du secteur scolaire surtout dans les départements où le nombre d'enfants par médecin est largement supérieur à la norme. C'est là l'une des raisons pour lesquelles les textes postérieurs à 1982 ont tendu à recentrer les missions de ce service autour d'objectifs prioritaires. C'est certainement dans ce sens que des voies d'avenir devront être recherchées car même si les moyens budgétaires nécessaires peuvent
être recherchées car même si les moyens budgétaires nécessaires peuvent être trouvés pour doter tous les services de santé scolaire des personnels nécessaires pour répondre aux normes définies par les textes, il n'est pas évident qu'ils soient en mesure d'assurer l'ensemble des missions et il n'est pas sûr d'ailleurs que cela réponde exactement aux besoins de la communauté éducative. Si l'on se réfère à l'exemple des équipes scolaires entendues en audition, alors que les normes d'effectifs étaient dans le cas des secteurs concernés globalement respectées, l'ensemble des missions ne semblait pas néanmoins pouvoir être accompli dans des conditions optimales. Un
pas néanmoins pouvoir être accompli dans des conditions optimales. Un recentrage des missions de ces services semble donc nécessaire, tenant compte des besoins qui se manifestent eu égard aux modifications de la société, de l'urbanisation et du système de santé extérieur à l'école. C'est en fonction de ces missions ainsi recentrées que les moyens à apporter au service de santé scolaire devraient être appréciés et déterminés. Cette évolution nécessitera certainement des moyens supplémentaires mais également de nouveaux modes d'organisation de l'ensemble des intervenants : médecins, infirmières, assistantes sociales et non pas une simple extrapolation des critères actuels où le ratio
pas une simple extrapolation des critères actuels où le ratio personnel-élève constitue la seule mesure, relégant au second plan les aspects qualitatifs. CHAPITRE 1er LE FONCTIONNEMENT DES SERVICES I. LA SURVEILLANCE MÉDICALE DES ÉLÈVES ET DES ÉTUDIANTS A. LES BILANS DE SANTÉ La réalisation des bilans de santé permet notamment un dépistage précoce des handicaps. Cet aspect des nombreuses missions confiées à l'équipe médicale de santé scolaire joue un rôle tout à fait fondamental pour la bonne intégration de l'élève et particulièrement du jeune enfant dans le milieu scolaire. Bien sûr, il n'est pas question de surestimer la dimension médicale
sûr, il n'est pas question de surestimer la dimension médicale des difficultés rencontrées par de nombreux élèves, mais à une époque où la communauté éducative dans son ensemble s'interroge sur les moyens de lutter efficacement contre l'échec scolaire il convient néanmoins de ne pas négliger la contribution du système de santé à la poursuite de cet objectif. Dans son rapport sur « les perspectives d'évolution des rapports de l'école et du monde économique face à la nouvelle révolution industrielle » adopté en octobre 1987, notre assemblée avait tenté de mesurer les coûts sociaux induits par ces dysfonctionnements du système scolaire.
les coûts sociaux induits par ces dysfonctionnements du système scolaire. C'est aussi en fonction de la participation du service de santé scolaire à la réduction de ces dysfonctionnements coûteux qu'il importe d'évaluer sa place ou son rôle, et partant les moyens qui lui sont affectés. Certes, la solution de ces problèmes doit avant tout être recherchée dans le cadre scolaire. Mais elle nécessite la mise en œuvre d'une stratégie globale, compte tenu notamment des handicaps extra-scolaires rencontrés dans les populations où l'échec est le plus marqué et le plus préoccupant. Le service de santé scolaire apparaît à cet égard comme
Le service de santé scolaire apparaît à cet égard comme un bon détecteur de ces handicaps et au-delà il constitue un moyen d'accès privilégié aux possibilités offertes par le système de santé. L'examen de l'activité des services de santé publique a montré que la réalisation et le suivi des examens de dépistage systématiques et en particulier du bilan d'entrée à l'école élémentaire, qui demeure le seul obligatoire, constituaient la principale activité des équipes médicales. Les résultats sont d'ailleurs à la hauteur des efforts consentis dans la mesure où la quasi-totalité des enfants scolarisés en bénéficie. Mais comme l'ont indiqué les
des enfants scolarisés en bénéficie. Mais comme l'ont indiqué les médecins de santé scolaire en audition, la réalisation et surtout le suivi de ces dépistages accapare une grande partie de leur temps au détriment des autres actions. En particulier, lorsqu'une activité de prévention spécifique est mise en place, cela se traduit souvent par des actions de dépistage qui ne sont pas réalisées, la pénurie de moyens des équipes de terrains les conduit bien souvent à arbitrer entre les différentes activités selon des critères qui relèvent essentiellement des initiatives locales. S'agissant des pathologies dépistées lors des examens de santé effectués soit
des pathologies dépistées lors des examens de santé effectués soit dans le cadre des bilans soit à la demande le tableau récapitulatif figurant au chapitre III paragraphe IV de la première partie met clairement en évidence la part prépondérante des affections bucco-dentaires dans les troubles rencontrés (40 p. 100 lors du premier bilan, 50 p. 100 lors du deuxième, 38 p. 100 lors du troisième et 42 p. 100 lors des examens à la demande). Les dysfonctionnements de l'appareil visuel viennent en seconde position (20 p. 100 lors du premier bilan, 19 p. 100 lors du deuxième, 22 p. 100
bilan, 19 p. 100 lors du deuxième, 22 p. 100 lors du troisième bilan et 22 p. 100 lors des examens à la demande). Les troubles visuels dont sont atteints les enfants sont l'amétropie dans 70 p. 100 des cas et le strabisme dans 13 p. 100 des cas. Dans le cas de l'amblyopie le dépistage le plus précoce possible est très important dans la mesure où le succès thérapeutique diminue avec l'âge (90 p. 100 avant trois ans, 50 p. 100 à quatre ans). Par-delà l'analyse des troubles et des pathologies détectés lors de ces bilans, dont l'intérêt mérite
des pathologies détectés lors de ces bilans, dont l'intérêt mérite d'être souligné, il convient de s'interroger sur les suites thérapeutiques qui sont réservées à ces observations. La mission du service de santé scolaire n'étant pas de soigner mais uniquement de signaler les affections, comment le relais est-il pris ensuite par le système de soins et de protection sociale pour réparer les désordres constatés ? La mise en œuvre de ce suivi impose de nombreuses démarches d'abord en direction des parents mais également auprès des médecins du secteur libéral ou hospitalier appelés à soigner les enfants ainsi qu'auprès des organismes d'aide
appelés à soigner les enfants ainsi qu'auprès des organismes d'aide ou de protection sociale lorsque des problèmes financiers se posent, notamment pour l'appareillage. La relecture des pourcentages d'enfants atteints d'une des affections dépistées au cours des différents bilans et des examens à la demande (plus particulièrement lorsqu'il s'agit de troubles bucco-dentaires) conduit à certaines interrogations sur les moyens à mettre en œuvre pour assurer le suivi de ces dépistages et leur conférer ainsi une meilleure efficacité en terme d'amélioration de l'état de santé des élèves. Si l'on finance théoriquement la médecine scolaire, le personnel médical et paramédical, ayant l'expérience des
médecine scolaire, le personnel médical et paramédical, ayant l'expérience des troubles dont souffrent les écoliers, y compris de troubles mineurs ignorés de la famille, ferait le lien avec le médecin traitant qui conseillerait les parents. Mais pour diverses raisons la pratique n'est malheureusement pas toujours en rapport, ce qui est d'autant plus regrettable que comme toute médecine préventive, la médecine scolaire ne peut devenir efficace que si elle n'est pas coupée de la vie quotidienne et familiale, de l'école, des organismes sociaux. La collaboration entre médecin scolaire et médecin traitant apparaît bien comme l'élément fondamental à cet égard sur la
apparaît bien comme l'élément fondamental à cet égard sur la base d'un transfert naturel et systématique des informations. L'utilité d'études épidémiologiques dépend également d'une telle coordination. Lorsqu'il avait lancé sa campagne nationale d'information « bien voir pour lire et écrire » en 1985, le ministère de l'éducation nationale avait procédé à une enquête d'où il ressortait qu'un enfant sur cinq souffrait de troubles de la vue mais que 40 p. 100 des déficiences dépistées par le médecin de santé scolaire n'étaient pas corrigées. Ce qui faisait dire à un responsable du syndicat le plus représentatif des médecins scolaires : «
du syndicat le plus représentatif des médecins scolaires : « Pour être utile, avoir une véritable mission de santé publique, le médecin scolaire ne peut pas se satisfaire d'un simple dépistage qui ne sert rien mais il doit devenir un interlocuteur reconnu au sein du système de santé. » Pourquoi les familles ne tiennent-elles pas compte de l'avis médical ? Réticences culturelles, manque d'argent, négligence sont sans doute mêlés. Lors de son audition devant la section des affaires sociales le 4 mars 1986 dans le cadre du rapport du père Wresinski sur « grande pauvreté et précarité économique et sociale
Wresinski sur « grande pauvreté et précarité économique et sociale » le docteur Debionne, médecin généraliste à Nancy avait insisté sur les difficultés du suivi des dépistages auprès notamment des enfants qui en ont le plus besoin. Prenons l'exemple d'une action menée en milieu scolaire, afin de dépister les caries dentaires et de motiver les enfants et les parents à l'hygiène dentaire et aux soins. Dans l'école primaire de notre quartier, six enfants sur dix ont besoin de soins. Cette proportion s'élève à plus de huit et urgents pour enfants en classe de rattrapage avec six et demi sur dix
en classe de rattrapage avec six et demi sur dix ayant besoin de soins. « Six mois après, une évaluation a été faite. Tous les enfants ont été revus. En deux mots : aucun soin n'a été pratiqué pour les enfants qui en avaient le plus besoin. Ceux qui avaient peu de choses, dont les parents avaient les moyens, ceux-là étaient en règle, si l'on peut dire, après. Mais pour ceux qui en avaient le plus besoin, rien n'avait changé pour eux. » L'accès des parents interrogés ont décrit en premier le problème financier comme obstacle majeur à l'accès aux
premier le problème financier comme obstacle majeur à l'accès aux soins. Il est vrai que ce n'est pas le seul, mais il est le premier à devoir être pris en compte. « Ce constat amène une question : est-il possible encore en 1986 de lancer des opérations de dépistage sans soutien actif pour la pratique des soins ? » Afin de répondre à ce souci et de combiner prévention, dépistage et soins, la Fédération nationale de la mutualité française (F.N.M.F.) et la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (C.N.A.M.T.S.) dans le cadre de l'association Premutam ont lancé une action
dans le cadre de l'association Premutam ont lancé une action pilote en 1982 dans quatre départements : Ardennes, Tarn, Deux-Sèvres et Nord. Cette opération s'est déroulée en plusieurs phases. Les enfants des cours préparatoires et des cours élémentaires 1re et 2e année ont d'abord assisté à une séance d'éducation sanitaire dispensée par leurs enseignants habituels avec l'aide de supports pédagogiques fournis par Prémutam et le comité français d'éducation pour la santé. Ensuite un dépistage des affections bucco-dentaires a été effectué par des chirurgiens-dentistes. Une fiche a été communiquée aux parents pour leur indiquer les soins nécessaires, ceux-ci étant pris en
pour leur indiquer les soins nécessaires, ceux-ci étant pris en charge à 100 p. 100 avec tiers payant pendant les trois mois suivants, la liberté de choix du médecin était totale. Cette campagne a été menée durant trois ans. Il en ressort que 80 p. 100 des enfants de six à neuf ans avaient au moins une dent cariée mais seuls 50 p. 100 des enfants ayant besoin de soins les ont fait effectuer. L'évaluation médicale de cette opération qui a touché 135 000 enfants durant trois ans a montré que ses effets ont été indéniables mais limités. Il est
que ses effets ont été indéniables mais limités. Il est apparu en particulier qu'indépendamment de tout obstacle financier, le niveau socioculturel jouait un rôle fondamental dans la gestion personnelle de sa santé par chaque individu. Cela confirme l'intérêt pour la santé scolaire des problèmes bucco-dentaires mais met également en évidence la nécessité de lier très étroitement prévention, dépistage et soins avec toutes les difficultés que cela sous-entend. De même dans le cadre de la santé scolaire une expérience de multipartenariat pour l'accès aux soins des enfants défavorisés a été réalisée en Meurthe-et-Moselle, sous l'impulsion du mouvement A.T.D. Quart Monde et
en Meurthe-et-Moselle, sous l'impulsion du mouvement A.T.D. Quart Monde et avec sa participation. Les caisses primaires d'assurance maladie, le conseil général, l'Etat et les professions de santé ont fondé en juin 1986, l'association Fonds d'action santé (F.A.S.). Ce dispositif permet la levée, sans délais, des obstacles financiers à des soins coûteux et peu remboursés (dents, yeux, oreilles, langage). Il concerne surtout des enfants jusqu'à dix-huit ans, dont les parents ont des ressources insuffisantes pour bénéficier d'une couverture complémentaire. Ainsi, dans un des quartiers ciblés par le F.A.S., zone d'éducation prioritaire, 159 enfants ont eu des soins dentaires et 131 ont
159 enfants ont eu des soins dentaires et 131 ont eu leur vision corrigée en 1989. Nombre d'entre eux avaient fait l'objet d'avertissements répétés plusieurs années de suite : ni les enseignants ni les personnels de santé scolaire ne croyaient plus à une amélioration. Avec l'offre du F.A.S., la situation s'est transformée en quelques mois, avec l'apparition spectaculaire de multiples paires de lunettes et la mise en route de traitements bucco-dentaires pour les jeunes de la section d'éducation spécialisée. Pour ces soins, le F.A.S. a tenu le rôle de caisse d'avance et d'intervention. Après remboursement de la part sécurité sociale,
d'avance et d'intervention. Après remboursement de la part sécurité sociale, le coût moyen par enfant a été de 322 francs pour les soins dentaires et 384 francs pour les soins d'optique (avant l'amélioration des remboursements par la sécurité sociale des frais d'optique pour les moins de 16 ans). Cette expérience montre comment il est possible sous certaines conditions de redonner toute leur efficacité aux dépistages réalisés par le service de santé scolaire. Pour les enfants de milieux défavorisés, l'offre d'une véritable couverture sociale et le soutien actif des professionnels de santé, des services médicaux et sociaux et des enseignants constituent
santé, des services médicaux et sociaux et des enseignants constituent les bases d'une promotion de la santé fondée sur la réponse prioritaire aux besoins de santé évidents. La lutte contre l'échec scolaire ne peut qu'être facilitée par cette possibilité de soins, ouverture vers la prévention avec une réelle participation des parents les plus démunis. Par ailleurs il faut souligner qu'en termes de santé publique le premier bilan est le seul examen médical obligatoire pour l'ensemble de la population (les garçons en subissent un second lors du conseil de révision). Il serait donc souhaitable d'utiliser au mieux les données épidémiologiques qu'il
serait donc souhaitable d'utiliser au mieux les données épidémiologiques qu'il fournit pour améliorer la connaissance sanitaire de la population et fournir les bases d'une politique de prévention adaptée. Des initiatives locales de services de santé scolaire ont essayé d'élaborer des protocoles d'examen somatique et psychomoteur pour les visites d'admission à l'école élémentaire afin de standardiser l'appréciation des critères d'aptitude ou de risque sur le plan scolaire. Il y a là une piste qui mériterait d'être explorée afin que les services de santé scolaire ou les services chargés de l'épidémiologie (observatoires régionaux de la santé par exemple) puissent exploiter le gisement
régionaux de la santé par exemple) puissent exploiter le gisement d'informations que représentent ces bilans de santé. B. LE SPORT À L'ÉCOLE La loi no 84-610 du 16 juillet 1984 dispose dans son article 2 : « L'éducation physique et sportive et le sport scolaire et universitaire contribuent à la rénovation du système éducatif, à la lutte contre l'échec scolaire et à la réduction des inégalités sociales et culturelles », et dans son article 36 : « Les médecins de santé scolaire, les médecins du travail, les médecins militaires et les médecins généralistes contribuent en liaison avec les médecins spécialisés
les médecins généralistes contribuent en liaison avec les médecins spécialisés aux actions de prévention concernant la pratique des activités physiques et sportives... ». Par ailleurs le décret no 87-473 du 1er juillet 1987 précise dans son article 7 : « qu'une surveillance particulière est organisée au bénéfice des élèves et des étudiants inscrits dans des unités pédagogiques scolaires et universitaires spécialement aménagées en vue de la pratique des sports. La surveillance médicale particulière de ces élèves et étudiants comprend au moins un examen médicosportif par trimestre. Elle est assurée sous la responsabilité du médecin inspecteur régional du ministère chargé des
la responsabilité du médecin inspecteur régional du ministère chargé des sports. Le médecin de la fédération intéressée et le service de santé de l'établissement scolaire ou universitaire sont associés à cette surveillance médicale. » En outre, le décret no 88-977 du 11 octobre 1988 relatif au contrôle médical des inaptitudes à la pratique de l'éducation physique et sportive dans les établissements d'enseignement prévoit que lors des examens de santé les médecins de santé scolaire peuvent délivrer des certificats constatant l'inaptitude d'un élève à la pratique de l'éducation physique. Ils sont en outre destinataires des certificats médicaux délivrés en dehors de
en outre destinataires des certificats médicaux délivrés en dehors de ces examens lorsqu'une incapacité d'une durée supérieure à trois mois a été constatée. Le 13 septembre 1989 pris en application de ce texte précise que les élèves inaptes « font l'objet d'un suivi particulier par le médecin de santé scolaire en liaison avec le médecin traitant » et que par ailleurs « tout enseignant d'éducation physique et sportive peut, lorsqu'il l'estime nécessaire, demander l'examen d'un élève par le médecin de santé scolaire ou le médecin de famille ». Comme le montrent ces différentes références législatives et réglementaires la médecine scolaire
montrent ces différentes références législatives et réglementaires la médecine scolaire est en principe associée au contrôle médical des activités sportives scolaires et même dans certains cas extra-scolaires. Le ministère chargé de la santé a réalisé une étude sur les actions menées par le service de santé scolaire pour assurer la surveillance de l'état sanitaire des élèves pratiquant l'éducation physique et sportive au cours de leur scolarité. Elle a porté sur 182 620 élèves scolarisés en élémentaire, secondaire et section sport-études. Il en ressort que l'aptitude des élèves à la pratique de l'éducation physique et sportive est appréciée lors des différents
de l'éducation physique et sportive est appréciée lors des différents bilans de santé, étroitement plus de pathologies diverses que l'éducation physique, ces pathologies étant pour la plupart d'ordre traumatique. Par une enquête effectuée auprès d'enfants âgés de 6 à 14 ans afin d'évaluer les activités sportives les plus pratiquées en dehors de l'école montre qu'en 100 des visites médicales préalables à l'activité sportive étaient effectuées par un médecin scolaire. De nombreux élèves, professeurs d'éducation physique, témoignent pour leur part de la qualité physique regrettent d'ailleurs que le médecin scolaire ne soit pas plus impliqué dans un véritable concertation en équipe
soit pas plus impliqué dans un véritable concertation en équipe sur le rôle de l'éducation physique et sportive, sur les pratiques sportives, il est nécessaire pour éviter des dispenses peu justifiées et élaborer une véritable politique de prévention scolaire et de formation pour les jeunes. Dans un tel contexte de collaboration, le médecin de santé scolaire serait sans doute mieux à même parce que mieux informé que le médecin de ville de procéder à l'examen permettant la pratique des sports courants. De plus généralement, la mise en place d'une politique de prévention et d'éducation pour la santé dans la direction
de prévention et d'éducation pour la santé dans la direction des jeunes serait certainement confortée en mettant mieux à profit la qualité d'écoute de cette classe ou de ce groupe d'âge, plus réceptive à l'information si elle vient du monde. Une enquête effectuée conjointement par la Croix-Rouge et Rhône-Poulenc en 1987 a ainsi montré que pour les adolescents la notion de santé est plus liée à celle de « se sentir bien, être bien dans sa peau, être en forme », qu'à celle d'absence de maladie. Ils refusent la dramatisation excessive et souhaitent qu'on leur présente plutôt les bénéfices que