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grossesse, les dernières règles eurent lieu du 2 au 5 août. Cette femme est ménagère et se repose depuis cinq mois. Le 27 janvier, cette femme arrive dans le service disant, que depuis le 8 du mois, elle perd continuellement du sang, jour et nuit, et plus abondamment que pendant ses règles. On constate, en effet, que sur son linge il y a des taches sanglantes. A l'examen, le fond de l'utérus remonte à l'ombilic, et on voit une anse du cordon de 10 centimètres faire échancrure à la vulve. Au toucher, on seul un col long, perméable, la femme
Au toucher, on seul un col long, perméable, la femme ressent des contractions utérines douloureuses. On fait une injection. La température est à 37°5, le pouls à 80°. On fait encore une injection de sérum antiméningococcique. Cette injection est pratiquée depuis plusieurs années, à Baudelaire, chaque fois qu'il y arrive une femme en état suspect. C'est une précaution qu'il ne faut pas négliger, en raison de ses heureuses conséquences. Le 28 janvier, à 9 heures du matin, la femme ressent quelques contractions régulières; trois heures plus tard, elle expulse spontanément, un fœtus mort pesant 290 grammes, suivi immédiatement du placenta,
un fœtus mort pesant 290 grammes, suivi immédiatement du placenta, se présentant par sa face utérine. Au point de vue obstétrical, il y a dans cette observation deux points particuliers : l'arrivée de cette femme ici, perdant du sang et ayant dans le vagin une anse du cordon, avec un fœtus mort de cinq mois ; et fait très important, l'expulsion spontanée, immédiate du placenta. Ce fait est exceptionnel, car la rétention placentaire est chose fréquente dans les avortements. On doit se demander à quelle cause est due l'expulsion d'un fœtus de cinq mois. En examinant le placenta, on voit
fœtus de cinq mois. En examinant le placenta, on voit qu'il est Chateaubriand, ce qui est un signe d'endométrite. Cette femme a eu des périodes sanguines dans le courant du troisième mois, l'utérus est malade depuis déjà longtemps. À son premier accouchement, qui eut lieu à terme et spontanément, la maternité fut incomplète puisqu'elle ne nourrit pas son enfant. L'utérus est resté en état de sub-involution. La deuxième grossesse ne fut menée que jusqu'à cinq mois. Il en est de même pour celle-ci, cela prouve que le terrain sur lequel l'œuf vient s'implanter est impropre au développement normal du fœtus
l'œuf vient s'implanter est impropre au développement normal du fœtus et que cette femme devra être soignée. TROISIÈME OBSERVATION. Accouchement à terme avec insertion basse du placenta; pourquoi? Multipare à son quatrième enfant; les trois premiers accouchements se sont faits spontanément et à terme. Les enfants ont été nourris au sein maternel et sont vivants. Pour cette quatrième grossesse, la femme est dans le service depuis trois mois. Elle présente d'énormes varices du membre gauche inférieur et des grandes lèvres. Au moment de son entrée ici, la tête n'était pas engagée du tout. À cela, rien d'étonnant en raison de
engagée du tout. À cela, rien d'étonnant en raison de la multiparité. Il y avait à cela une autre cause : en l'examinant, nous avions constaté que la tête débordait considérablement la symphyse, mais, en pratiquant le palper mensurateur, il était facile de voir que cette tête ne reposait pas sur le plan osseux, et que ce qui la maintenait aussi élevée était le placenta. Cette femme, qui avait un peu dépérissante, a cependant mis au monde un enfant de 3.850 grammes avec un placenta de 560 grammes ce qui est parfait. Cet enfant, élevé au sein, va vivre dans
est parfait. Cet enfant, élevé au sein, va vivre dans les meilleures conditions. Le placenta était tout à fait inséré sur le bord inférieur de l'utérus. Malgré cela elle est accouchée à terme parce qu'elle est restée couchée. Il n'y a eu ni hémorragie, ni rupture prématurée des membranes, parce que c'est une grande multipare, et que, dans ce cas, il n'y a pas eu de sollicitation à l'accommodation pelvienne : il n'y a pas eu de distension du segment inférieur. Au contraire, chez les primipares, la rupture prématurée des membranes est le plus souvent observée avec une telle insertion.
membranes est le plus souvent observée avec une telle insertion. L'accouchement et la délivrance ont été absolument le type de la fonction physiologique. On a observé que la période de délivrance n'a pas été sanglante du tout. Si elle l'avait été, on aurait pensé que le placenta se présentait par son bord ou par sa face utérine, ou qu'il y avait quelque chose d'anormal. QUATRIÈME OBSERVATION. État syncopal après la délivrance. Il s'agit d'une femme à son troisième enfant. Elle est arrivée dans le service en pleine période du travail : la tête du fœtus était à la vulve. Au
: la tête du fœtus était à la vulve. Au point de vue de ses antécédents, cette femme présente ceci d'intéressant : c'est qu'elle est l'unique enfant vivant sur DOUZE. — Ses parents et son époux sont bien portants. — Et encore, si elle présentait dans sa première enfance, celle maladie vulgairement appelée "carreau", ou gros ventre, qui est l'hypertrophie des ganglions ménestériens. Inutile de dire que sur ces douze enfants, aucun n'a été nourri au sein maternel. Cette femme en a supporté tous les inconvénients et a eu le bonheur de franchir la période dangereuse. Malgré que sa première
bonheur de franchir la période dangereuse. Malgré que sa première enfance n'ait pas été heureuse, elle s'est développée d'une façon normale. Sa première grossesse, en 1900, évolua à terme; accouchement spontané, allaitement maternel pendant deux mois, puis le biberon; l'enfant meurt à trois mois et demi. Deuxième grossesse en 1902. Bien que cette femme ne soit pas accouchée à Baudelaire, elle y est venue en consultation. Fort heureusement pour elle, car il avait été constaté une présentation de l'épaule, une version, par manœuvres externes fut faite; et cette femme accoucha spontanément d'un enfant par le sommet. C'est un des heureux
spontanément d'un enfant par le sommet. C'est un des heureux effets des consultations pour les femmes enceintes. L'enfant fut nourri au sein, et il est vivant. Pour cette troisième grossesse, la femme arriva en plein travail; on n'eut qu'à recevoir l'enfant qui ne pèse que 2.750 grammes; le placenta était inséré à 3 centimètres. Il s'est passé chez cette femme un fait particulier, dont il faut être prévenu. L'accouchement fut spontané, presque sans effort; la période de délivrance a été sanglante, mais parce que le placenta se présentait par son bord. On n'était pas inquiet : le pouls étant à
bord. On n'était pas inquiet : le pouls étant à 76, l'hémorragie n'était pas pathologique, et la délivrance se fit 30 minutes après l'accouchement. Or, la délivrance faite, la femme dit tout à coup: Je meurs! Tendance syncopale. Il faut savoir qu'il est certaines femmes qui, sous l'influence du choc produit par l'accouchement, présentent cet état tout particulier. C'est extrêmement grave d'entendre une femme, que l'on vient de délivrer, dire : « Je meurs ! je m'en vais ! j'ai une syncope ! » Alors il ne faut pas perdre la tête. Si la femme ne perd pas de sang,
la tête. Si la femme ne perd pas de sang, si le pouls est sûrement normal; dans ce cas il n'y a qu'un effet tout particulier, un ralentissement du choc, une impressionnabilité plus vive. Point n'est besoin de recourir à une thérapeutique active: il suffit de mettre la tête basse, faire respirer de l'œil le malaise disparaît. Il est intéressant de constater qu'avec cette tendance syncopale, bien que le pouls soit à 76, cette femme était absolument décolorée, les téguments étaient très pales : c'est le cas de ne pas se fier aux apparences. Cette décoloration complète des téguments est
se fier aux apparences. Cette décoloration complète des téguments est due à l'action du système nerveux sur les vaisseaux moteurs périphériques. (Notes recueillies par Mme Lina Roger dans les explications données sur les observations cliniques). LE Traitement Médical des Hémorroïdes Par M. le Dr Albert ROBIN. Quoi qu'en pensent les chirurgiens, il y a un traitement médical des hémorroïdes, et quand ce traitement est bien conçu et appliqué, il est bien souvent apte à empêcher ou tout au moins à retarder les complications sérieuses qui nécessitent l'intervention chirurgicale. C'est généralement chez les arthritiques que se développent les hémorroïdes. Plus fréquentes
chez les arthritiques que se développent les hémorroïdes. Plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, elles paraissent en rapport avec une alimentation très annamalienne et avec une vie sédentaire. Sont plus fréquemment atteints d'hémorroïdes ceux qui ne marchent pas, qui sortent constamment en voiture, les cavaliers, les constipés, ceux surtout qui font abus des purgatifs drastiques, ceux enfin qui sont atteints d'affections congestives du foie dont les hémorroïdes sont un élément symptomatique important. Les hémorroïdes se traduisent par un sentiment de pesanteur, du prurit, des défécations pénibles, des besoins permanents d'aller à la garde-robe. Les matières rendues sont
besoins permanents d'aller à la garde-robe. Les matières rendues sont souvent teintées de sang. Chez un certain nombre de malades, il se produit une sorte de suintement, généralement, muco-purulent, parfois sanguinolent. On divise les hémorroïdes suivant la situation qu'elles occupent en externes et internes. Les premières sont de toutes les plus fréquentes. Elles sont constituées par des bourrelets parfois réductibles dans la marge de l'anus, de couleur violacée ou grisâtre et présentant parfois des points exsudés. On en trouve de guéries, d'aliassées, de flétries comme on dit, n'étant représentées que par de petits sacs où le sang ne circule plus
par de petits sacs où le sang ne circule plus et que l'on désigne du nom de marisques. Les hémorroïdes internes sont prodiguées ou non prodiguées. Elles peuvent exister avec les hémorroïdes externes. Au toucher, elles se révèlent par la perception d'un bourrelet circonférentiel siégeant à la partie supérieure de l'anus. Le doigt, qui revient parfois teinté de sang, a perçu une sensation de mollesse, de résistance spéciale. Il peut arriver que ces hémorroïdes internes ne donnent pas au toucher la sensation d'un bourrelet circonférentiel et forment dans l'anus des colonnes musculaires nommées colonnes de Morgagni, entre lesquelles peuvent exister
colonnes musculaires nommées colonnes de Morgagni, entre lesquelles peuvent exister ou non des dilatations veineuses. C'est cette variété que l'on désigne sous le nom d'hémorroïdes à colonnes. Certaines personnes, qui ont tous les symptômes des hémorroïdes, ne présentent pas cependant de bourrelet hémorroïdaire et n'ont pas non plus d'hémorroïdes en colonnes. C'est une sensation de rétinence généralisée qui est ici perçue. Il semblerait que la muqueuse soit épaissie, lomélouse, et le doigt qui l'explore revient plus ou moins chargé de sang. Cet état particulier où les veines sont toutes dilatées, irrégulières, a été décrit par les médecins anglais, sous le
irrégulières, a été décrit par les médecins anglais, sous le nom d'hémorroïdes caverneuses. Si le traitement médical de ces cas n'est pas toujours aisé, le traitement chirurgical en est vraiment aussi très difficile. Les hémorroïdes internes peuvent devenir prodiguées, surtout par les efforts de la défécation. Et, dans ce cas, leur gonflement suivi de contraction anale peut déterminer l'étranglement des veines, rendant ces hémorroïdes prodiguées et irréductibles. En soi, les hémorroïdes non compliquées ne constituent pas un accident bien gênant. Si l'écoulement n'est pas très abondant, il peut même constituer une déperdition favorable au point de vue de l'élasticité générale
une déperdition favorable au point de vue de l'élasticité générale chez les gros mangeurs, et agir d'une façon analogue à la saignée. Les complications les plus habituellement observées sont la congestion hémorroïdale ou l'effet de turgescence douloureuse. L'individu ressent une douleur localisée sur les parties latérales de l'anus, puis ce sont des battements, une tension extrêmement pénible, enfin des tiraillements qui ont leur contrecoup jusque dans les régions voisines, le vagin, l'utérus chez la femme, et les testicules chez l'homme, ou encore des douleurs abdominales, des nausées, de l'anorexie, sans oublier le lombago avec des douleurs du côté des amphiarthroses
oublier le lombago avec des douleurs du côté des amphiarthroses sacro-lombaires. Il existe aussi un symptôme de retentissement non superficiel, que je veux parler des leucorrhées. Après la turgescence douloureuse, on observe assez souvent l'étranglement. Celui-ci résulte de ce que les hémorroïdes se congestionnent et que, dans ces conditions, elles ne peuvent, pour regagner l'intestin, franchir le sphincter anal. Cet inconvénient est sous la dépendance de la striction qu'exerce l'anus, striction qui est cause et conséquence de l'étranglement. On peut constater encore le prolapsus rectal qui est plus particulièrement fréquent chez les hémorroïdes caverneuses; les écoulements purulents et muco-purulents; les
chez les hémorroïdes caverneuses; les écoulements purulents et muco-purulents; les hémorragies légères qu'il faut respecter, les hémorragies graves et très graves, susceptibles de déterminer un état cachectique, la phtisie hémorroïdaire, comme l'appellent les médecins anglais. Une autre complication, c'est l'abcès de la marge de l'anus, puis ce sont les fissures habituellement placées entre deux bourrelets hémorroïdaux et si douloureuses que le malade évite le plus possible d'aller à la garde-robe, ce qui aggrave sa constipation. LA SAGE-FEMME 245 Telles sont les indications rapides que je désirais vous présenter au sujet de la symptomatologie des hémorroïdes. Pour ce qui est du
de la symptomatologie des hémorroïdes. Pour ce qui est du traitement, il doit être prophylactique, palliatif et curatif. Et d'abord doit-on traiter les hémorroïdaires? Sans revenir aux vieilles idées médicales de métastases, il est certain que tout médecin, qui voit beaucoup de malades, a constaté qu'un certain nombre d'affections diverses suivait la disparition du flux hémorroïdal. Quand ce flux est régulier, il constitue habituellement une décharge sanguine favorable. Aussi faut-il hésiter avant d'intervenir chez les arthritiques, les congestifs, les vertigineux, les hypertendus. Ici la décharge paraît nécessaire, et il pourrait survenir des accidents si elle ne se produisait pas. En
survenir des accidents si elle ne se produisait pas. En somme, chez les individus que je viens de vous énumérer, il faut savoir respecter un flux hémorroïdal sanguin périodique, s'il n'est pas considérable et s'il ne fait pas craindre l'apparition de l'anémie. Pour ce qui est du traitement lui-même, comment le formulerons-nous? Avons-nous dans la classification des hémorroïdes, telle que je vous l'ai présentée, un guide quelconque qui puisse nous diriger? Les chirurgiens divisent les hémorroïdes en internes et externes. Mais, pour le médecin, cette division n'apprend rien de précis, il en est qui font plus particulièrement état de l'étiologie.
il en est qui font plus particulièrement état de l'étiologie. C'est ainsi qu'ils divisent les hémorroïdes en idiopathiques, symptomatiques ou infectieuses. Ils proposent de traiter les hémorroïdes idiopathiques, c'est-à-dire celles dont on ne connaît pas la cause, en laissant d'abord améliorer tout d'abord le terrain, l'arthrilisine, puis de modifier ensuite les circulations porte et hépatique, ce qui est plus facile à dire qu'à réaliser. Les hémorroïdes symptomatiques réclament une médication adaptée aux indications étiologiques, mais celles-ci sont en général, si peu commodes à remplir, qu'elles courent grands risques de demeurer théoriques. Il est enfin une indication dont il faut tenir
théoriques. Il est enfin une indication dont il faut tenir compte, c'est l'indication infection. Le danger est ici d'autant plus grand que l'hémorragie lui ouvre une porte toute grande ouverte. Quelque rationnelle que puisse être cette division anatomique ou étiologique, je préfère distinguer les hémorroïdes en indifférentes, à accidents simples ou compliqués. Les premières, qu'il faudra par tous les moyens possibles empêcher de se compliquer, sont justiciables du traitement prophylactique, les secondes se réclament du traitement médical, les troisièmes de l'intervention chirurgicale. Dans les hémorroïdes indifférentes, le traitement prophylactique sera institué. Pour qu'un hémorroïdaire vive avec ses hémorroïdes, il doit
institué. Pour qu'un hémorroïdaire vive avec ses hémorroïdes, il doit avoir une vie sobre, c'est-à-dire s'abstenir de tout excès en alcools, liqueurs ou boissons fermentées. Se soumettant à un régime diététique sévère, il diminuera son alimentation carnée ou riche en albuminoïdes, et fera un usage modéré de viandes, d'œufs, de poissons. Mais il augmentera de façon parallèle son alimentation végétale dans la proportion de trois parties de végétaux pour une partie d'aliments animaux. Parmi les aliments animaux, il évitera le gibier, les viandes noires, les viandes faisandées, les pâtés, les fromages et en général tout ce qui est fermenté, dont
fromages et en général tout ce qui est fermenté, dont on ne devra user en tout cas qu'avec une grande modération. L'hémorroïdaire s'abstiendra de condiments, d'épices de tout genre. Lui qui est habituellement un gros mangeur, aura à se surveiller pour consommer moins en quantité et en qualité. Que si la faim se manifeste impérieuse, il la trompera en prenant entre les repas une ou deux tasses de thé léger. L'activité est aussi désirable à l'hémorroïdaire que la sédentarité, la vie de bureau lui est nuisible. Au lieu de s'asseoir après les repas, il devra se donner un exercice régulier,
après les repas, il devra se donner un exercice régulier, sans aller toutefois jusqu'à la fatigue. Il fera une petite promenade de vingt à trente minutes dès qu'il aura terminé son repas. Un point capital de la vie de l'hémorroïdaire, c'est la régularité du fonctionnement des divers organes. Tout doit être bien réglé, et une attention toute particulière sera portée sur la façon dont s'exonère le tube digestif. La constipation devra être évitée autant que possible, car elle est à la fois cause et conséquence d'hémorroïdes. Celle-ci sera combattue à la fois par une hygiène diététique convenable et aussi par
la fois par une hygiène diététique convenable et aussi par les moyens habituellement usités : lavements et laxatifs. Les lavements seront donnés trois fois, à l'eau de guimauve, de façon à ramollir les matières pour qu'elles n'arrivent pas trop dures à l'ampoule rectale. Quels sont les purgatifs à donner aux hémorroïdaires ? On a fait une mauvaise réputation à l'aloès et à la gomme guériaque. C'est à tort car, en général, à faibles doses ils sont bien supportés. Toutefois, certains sujets éprouvent des douleurs pénibles, on leur préfère alors d'autres laxatifs. On usera alors de l'huile de ricin, soit deux
laxatifs. On usera alors de l'huile de ricin, soit deux à trois capsules, une ou deux fois par semaine; j'emploie assez souvent le calomel et la rhubarbe associés comme suit: Poudre de rhubarbe 0,5 grammes. Calomel 5 — pour un cachet prendre pendant deux à trois ou quatre jours de suite le matin à jeun. Comme il faut attendre sept à huit heures avant que le médicament agisse, les personnes qui ont à sortir, pendant la journée pourront prendre leur cachet avant le dîner du soir ou après couchant très tard, ce qui provoquera une garde-robe un peu liquide, le
tard, ce qui provoquera une garde-robe un peu liquide, le lendemain matin. Comme purgatif, on peut encore ordonner le sulfate de sulfate de sodium : 30 grammes dans un peu d'eau chaude à jeun additionnée d'eau de Seltz. Les soins de propreté les plus minutieux devront être observés. Matin et soir, on procédera à la toilette anale, à l'aide de tampons d'ouate hydrophile, trempés dans l'eau bouillie tiède, l'eau boricogl, l'eau additionnée de quelques gouttes d'extrait de Saturne. Vient maintenant le traitement réel. Existe-t-il des médicaments antihémorroïdaires? Il en est deux, vaso-constricteurs, qui, à dose minime mais continuée pendant longtemps,
deux, vaso-constricteurs, qui, à dose minime mais continuée pendant longtemps, ont quelque efficacité, l'hamamelis virginica et l'hydrastis canadensis qu'on emploie à la dose de dix gouttes le matin à jeun. On a vanté aussi les teintures de viburnum prunifolium, de photinia circularium et de marrons d'Inde, qui se donnent à la dose de 1 à 2 grammes. Ces derniers remèdes n'ont pas une bien grande action, mais ils ont, chez certains, un effet circulatoire qui peut être utilisé avec avantage. Dans les cas de turgescence douloureuse, on ordonnera le repos absolu, un régime aussi sévère que possible, où les végétaux
absolu, un régime aussi sévère que possible, où les végétaux entreront, pour la plus large part, le régime lacté, des bains prolongés de son ou d'amidon. Des applications locales chaudes d'eau bouillie, d'eau de Goulard, répétées fréquemment, amèneront un soulagement marqué; des injections rectales d'eau bouillie chaude, allant de 36 à 40°, seront, concurremment pratiquées deux à trois fois par jour. Beaucoup d'hémorroïdaires, présentant de la turgescence douloureuse, ne peuvent garder le repos à cause de leurs occupations. Dans ce cas, on se trouvera bien de l'usage des pommades. On peut employer l'onguent populeum qui renferme des feuilles de jusquiame,
peut employer l'onguent populeum qui renferme des feuilles de jusquiame, de mâchoire, de belladone, etc. Mais l'onguent populeum ne jouit pas de propriétés analgésiques suffisantes, il faut l'associer à des substances résolutives et astringentes, comme dans la formule ci-après: Onguent de populeum 30 grammes: Extrait de rattan ia. 2 — Extrait de baie de laurel. u 5Q ^ Chlorhydrate de cocain, ) ° Mêlé. Usage externe. Si cette pommade ne réussit pas, on peut employer la pommade à l'orthoforme de 1/10 à 1/30. Malheureusement l'orthofforme est souvent irritant et mal supporté. On ne l'emploiera que si la pommade précédente n'a
supporté. On ne l'emploiera que si la pommade précédente n'a pas réussi. Le suintement anal sera combattu par le repos, les bains, les pansements, les applications humides d'ouate imbibée d'eau de Goulard. Sécher et saupoudrer ensuite avec : Oxyde de zinc. 1 Talc stérilisé par p. o. Mêlé. • Couvrir avec une feuille d'ouate imbibée par un bandage en T. Si les hémorragies sont minimes, on n'y touchera pas. Plus abondantes, on les arrêtera par des insufflations sur les parties saignantes de poudre d'antipyrine ou l'application de la pommade d'Unna, qui est à la fois antimérorragique, résolutive et analgésique :
qui est à la fois antimérorragique, résolutive et analgésique : Chrysaroline 80 centigr. Iodoforme 30 — Extrait de belladone. . . (30 — Vaseline 110 grammes. F. s. a. une pommade. Si cette application est insuffisante, faire administrer concurremment à l'intérieur la potion : Chlorure de calcium 1 grammes. Sirop d'opium 30 — Mydriculé de tilleul 120 — F. s. a. une potion. A prendre par cuillerée à soupe dans les vingt-quatre heures. Ou encore un élixir dans lequel vous faites entrer des vaso-constricteurs, associés comme suit : Teinture d'hydrastis canadensis. ... 15 gr. — de gossypium herbaceum. j —
canadensis. ... 15 gr. — de gossypium herbaceum. j — de viburnum opulus. » àà 3 gr. — d'erodium ciculare. . . ) Elixir de Geras 100 gr. Mêlé. De 1 à 2 cuillerées par jour avant les repas. En cas d'hémorragies trop abondantes recourir à l'injection d'eau très chaude qui agit sur les hémorroïdes comme elle agit sur l'utérus. Des pilules d'extrait de capsicum annum pourront rendre ici encore quelques services : Extrait de capsicum annum. ... 0 gr. 20. Pour une pilule. De 2 à 4 par jour. Des injections sous-cutanées d'ergotamine, une potion à l'ergotamine constitue des