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les habitudes de consommation médicale conformes aux intérêts individuels et collectifs ne peuvent s'acquérir sans l'aide de l'école et pas uniquement à travers quelques approches thématiques isolées. Comme l'éducation civique, l'éducation à la santé doit être une dimension reconnue dans les programmes scolaires. Elle doit trouver sa place dans des champs disciplinaires comme les sciences de la vie ou dans des thèmes transversaux à plusieurs disciplines permettant de raccorder les enseignements à des préoccupations quotidiennes. Son apprentissage doit se développer tout au long de la scolarité. Dans cette perspective, c'est toute la communauté éducative qui doit être mobilisée, les parents
toute la communauté éducative qui doit être mobilisée, les parents d'élèves, les personnels de santé scolaire bien sûr, les enseignants également mais aussi tous les autres personnels de l'éducation nationale. Des participations d'éléments extérieurs au monde de l'école sont en outre nécessaires (personnels médicaux et paramédicaux, associations, collectivités locales, caisses de sécurité sociale, mutualité...). La mise en œuvre de l'éducation à la santé dans le système éducatif appelle un multipartenariat qui doit pleinement trouver sa place dans les projets d'établissement prévus par la loi d'orientation sur l'éducation du 10 juillet 1989. La perspective d'une « école privilégiante la santé »
1989. La perspective d'une « école privilégiante la santé » exige, au-delà des nécessaires transmissions des connaissances et acquisitions des apprentissages, une prise en compte globale de la dimension sanitaire dans la vie des établissements. C'est là un objectif ambitieux, qui suppose sur le long terme un effort important de tous. Les personnels de santé scolaire et universitaire doivent être l'auge de cette dynamique qui doit animer toute la communauté éducative pour apporter sa contribution à l'amélioration sanitaire de l'ensemble de la population. Car la santé scolaire et universitaire, avec sa spécificité, doit s'intégrer dans la politique globale de santé
sa spécificité, doit s'intégrer dans la politique globale de santé publique dont elle est une composante fondamentale. DEVELOPPER L'ÉPIDÉMIOLOGIE SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE La population scolaire dans la mesure où elle concerne d'une manière globale et exhaustive toute une tranche d'âge doit constituer un terrain d'étude privilégié. La connaissance médicale fournie par les dépistages devrait faire l'objet d'une exploitation épidémiologique à la mesure du gisement d'informations qu'ils représentent. Il s'agit là d'une mission essentielle à laquelle doit participer la médecine scolaire. Seule l'épidémiologie permet de faire émerger les besoins de santé et d'assurer une évaluation sérieuse de l'efficacité des actions engagées.
et d'assurer une évaluation sérieuse de l'efficacité des actions engagées. Les grands organismes nationaux de recherche comme l'I.N.S.E.R.M. ou locaux comme les observatoires régionaux de la santé devraient être associés étroitement avec les services de santé scolaire et universitaire au développement de la connaissance épidémiologique des populations scolaires et universitaires. De plus, dans le cadre d'une volonté de lutte contre l'échec scolaire, les enseignements à tirer des nouvelles procédures d'évaluation mises en œuvre depuis 1989 au terme du cycle des apprentissages fondamentaux (CE 2) et du cycle des approfondissements (6e) pour la totalité des élèves concernés gagneraient en pertinence et
pour la totalité des élèves concernés gagneraient en pertinence et en efficacité s'il était possible de les confronter aux données recueillies lors du 1er bilan de santé. L'analyse comparée de ces vastes ensembles d'informations permettrait de faire émerger des besoins d'adaptation des pratiques scolaires tenant mieux compte des conditions de développement des enfants sans que pour autant le croisement des données brutes remette en cause la confidentialité des cas individuels. Des moyens budgétaires devraient être dégagés tant au ministère de l'éducation nationale que dans chaque rectorat pour permettre la réalisation d'études approfondies des pathologies et des comportements rencontrés. L'épidémiologie constitue
d'études approfondies des pathologies et des comportements rencontrés. L'épidémiologie constitue certainement pour l'avenir un des éléments d'évaluation des politiques de santé scolaire et universitaire mises en œuvre, sans oublier toutefois de l'associer à une consultation et une participation des populations concernées. À ce titre le thème de la santé scolaire et universitaire pourrait faire partie des domaines choisis par le Conseil économique et social pour l'utilisation du fonds national de développement de l'évaluation créé par le décret n° 90-82 du 22 janvier 1990 relatif à l'évaluation des politiques publiques. RECENTRER LES MISSIONS L'ampleur et la variété des missions assignées au
LES MISSIONS L'ampleur et la variété des missions assignées au service de santé scolaire, indépendamment d'un réel problème d'effectifs ont conduit ses intervenants à opérer des choix souvent individuels, sans véritables coordination ni cohérence au niveau national avec tous les risques de déperdition d'énergie, de temps et d'inefficacité inhérents à ce type de démarche. Par ailleurs, une adaptation de l'exercice des missions aux besoins réels des élèves et étudiants d'aujourd'hui s'avère indispensable en mettant en relief les spécificités de la médecine scolaire au sein de la politique de santé publique. La protection de la santé de l'enfant à l'école :
La protection de la santé de l'enfant à l'école : bilans et dépistages La rénovation de la conception des dépistages devrait tenir compte de trois réalités : il est essentiel d'observer l'enfant à des âges clés ; un nombre non négligeable d'enfants au-delà des examens obligatoires de la petite enfance et en particulier pendant leur scolarité, échappent encore à toute surveillance médicale régulière, y compris chez les médecins praticiens, qui n'y sont pas tous, par ailleurs, actuellement préparés ; le diagnostic des difficultés qui peuvent intervenir au niveau de la scolarité implique la mise au point de protocoles précis de
scolarité implique la mise au point de protocoles précis de dépistage identiques pour tous les enfants. D'une manière générale, les actes de dépistage devraient être conçus dans une optique de prévention secondaire à visée individuelle en étant bien conscient de ce qui est réellement utile à dépister et en étant très vigilant quant aux suivis. Le conseil auprès des enfants et des familles : soins et suivi La condition de réalisation et d'efficacité de cette mission tient essentiellement à la rupture de l'isolement du service de santé scolaire et à la reconnaissance de sa place et de son rôle au
la reconnaissance de sa place et de son rôle au sein d'un ensemble d'interventions des uns et des autres seront définies et coordonnées et les relations rationnellement organisées grâce notamment à l'utilisation de l'outil informatique dans des relais périodiques respectant bien évidemment du secret médical, pour pouvoir effectuer des suivis des cas. Tous les moyens doivent être pris pour assurer une meilleure liaison entre la médecine scolaire et les familles et d'abord pour permettre à ces dernières d'être réellement présentes au premier bilan conformément à ce qui est prévu par les textes. L'attention économique et sociale tient également à souligner
les textes. L'attention économique et sociale tient également à souligner le rôle spécifique du service de santé scolaire concernant l'intégration scolaire des enfants handicapés. Par ailleurs, les cas de maltraitances doivent faire l'objet d'une vigilance particulière. Le conseil auprès de l'école : mobiliser le milieu éducatif réussite dans de cette mission passe par l'intégration pleine et entière de l'équipe de santé dans la communauté éducative. Elle nécessite des relations confiantes et étroites avec tous ses membres : administration de l'établissement, enseignants et parents d'élèves. L'ambition et la formation, les personnels de santé scolaire sont particulièrement aptes à promouvoir l'éducation à
de santé scolaire sont particulièrement aptes à promouvoir l'éducation à la santé à travers des réunions d'information, l'animation de clubs santé, des contacts individuels susceptibles de prolonger par un dialogue personnel les engagements du conseil. Ce rôle également judicieusement s'exercer dans le cadre de la réflexion régulièrement engagée sur les rythmes scolaires. Interlocuteur reconnu au sein de la communauté éducative, le service de santé scolaire doit être systématiquement consulté sur les emplois du temps et la répartition des charges de travail dans les différentes classes. Son rôle dans la définition des projets d'orientation des élèves doit par ailleurs être renforcé.
des projets d'orientation des élèves doit par ailleurs être renforcé. En santé scolaire en tant que médecine de milieu assure une fonction essentielle de contrôle de l'hygiène, notamment alimentaire, de surveillance de l'environnement et de l'équipement scolaire dans tous les établissements et tout particulièrement dans les lycées techniques, les enseignements professionnels ou les sections d'éducation spécialisée des écoles. La promotion de la santé de l'enfant scolarisé une mission à la fois éducative et préventive visant l'apprentissage par l'enfant de la gestion de son capital santé et l'acquisition de comportements adéquats. La promotion de la santé de l'enfant scolarisé se traduit
La promotion de la santé de l'enfant scolarisé se traduit par l'organisation d'actions d'éducation à la santé sur des thèmes précis et modifier les comportements dans un sens positif. De telles actions seront d'autant plus efficaces qu'elles s'inscriront dans un cadre plus large (campagnes nationales par exemple) et qu'elles seront préparées, coordonnées et évaluées. Leur impulsion nationale n'exclut toutefois pas l'adaptation aux spécificités du terrain. En même temps, une sensibilisation aux problèmes d'environnement scolaire mais aussi extrascolaire de l'enfant. La promotion de la santé de l'enfant scolarisé ne doit en effet, faire abstraction de ses conditions de vie en dehors
effet, faire abstraction de ses conditions de vie en dehors de l'école. En essence, une médecine préventive. Si les soins ne relèvent pas de sa compétence, la médecine et si les dépistages demeurent importants, l'accent doit être mis plus nettement sur les autres composantes de la prévention. Il y a un fait, une grande continuité entre les actions de dépistage, de soins et de prévention. En effet, de suivre et de prendre de relais par l'appareil de soins. Il est de son effet. Par ailleurs, le dépistage et son organisation que doit être une épidémiologie apportent les éléments indispensables à
que doit être une épidémiologie apportent les éléments indispensables à l'élaboration de modalités de prévention ciblées et correspondant aux attentes des populations scolaires. En effet, Toutefois, des différentes facettes de cette politique : dépistage, soins et prévention font de disciplines et compétences très différentes. Les personnels de santé scolaire, par la variété de leurs formations et des compétences qu'ils possèdent, peuvent répondre partiellement à cette demande polymorphe. Mais la polyvalence de chacun a ses limites. Un bon médecin scolaire devrait être, tout à la fois, médecin du sport, du travail, pédiatre et psychologue. Il devrait, à la fois, allier les
pédiatre et psychologue. Il devrait, à la fois, allier les connaissances et l'expérience de la médecine pratique, pour pouvoir répondre aux demandes épidémiologiques et à la vision globale des pathologies d'une population que procure la pratique. Il en est de même pour les autres personnels. Les infirmières doivent intervenir aussi bien pour les urgences que pour des problèmes relationnels et les assistantes sociales doivent pouvoir répondre à toutes les situations de conflit et parfois de drame dans lesquelles peuvent se trouver les adolescents, mais aussi veiller à ce que tous les élèves bénéficient d'une bonne couverture sociale et d'un véritable
les élèves bénéficient d'une bonne couverture sociale et d'un véritable accès aux soins. Il y a dans l'ambition que l'on assigne aux services de santé scolaire et dans les attentes que l'on place en eux un caractère pour ainsi dire « surhumain » qui ne peut exister au niveau de chacun de ses membres mais qu'en revanche il est tout à fait possible de concevoir au sein d'une équipe. Une certaine diversification et spécialisation des fonctions parmi les différents intervenants de la santé scolaire et universitaire apparaît donc comme la meilleure réponse possible à une demande sans cesse croissante et
meilleure réponse possible à une demande sans cesse croissante et diversifiée. Il importe donc d'ajouter la polyvalence collective à la polyvalence individuelle. Les actions de dépistages, de soins et de prévention sans nécessairement être effectuées par les mêmes doivent pouvoir bénéficier d'une coordination dans leur mise en œuvre. Il faut donc trouver un juste équilibre entre une stratégie de programmes et une couverture territoriale par des « hommes orchestres ». Dans le cadre d'une politique nationale, cette méthode de planification par programme, fondée sur l'identification loco-régionale des problèmes à partir d'une collecte des données épidémiologiques et socioculturelles disponibles, nécessite qu'il
d'une collecte des données épidémiologiques et socioculturelles disponibles, nécessite qu'il soit tenu compte dans la répartition des personnels et des moyens, non plus seulement du nombre des enfants mais également des problèmes qu'ils rencontrent ainsi que des motivations et des compétences spécifiques propres aux intervenants sociaux ou sanitaires. Le cadre administratif offert par les Z.E.P. (zone d'éducation prioritaire) qui permet déjà un certain encadrement des moyens sur le plan pédagogique devrait être aussi le point d'application privilégié d'actions de santé scolaire. Cela ne signifie nullement que la santé scolaire ne devrait s'intéresser qu'aux enfants à problèmes ou appartenant aux milieux
devrait s'intéresser qu'aux enfants à problèmes ou appartenant aux milieux défavorisés (dans ou en dehors des Z.E.P.). Cela signifie que l'organisation et la conception des actions de santé scolaire doivent permettre de consacrer plus de temps et d'énergie à ces populations particulières pour qu'elles accèdent au système de santé. Il faut, tout d'abord, rappeler l'importance du caractère systématique des dépistages effectués par le service public de santé scolaire tels qu'ils ont été prévus dès 1945. Ces visites médicales périodiques obligatoires constituent un filet de sécurité indispensable pour la connaissance et l'amélioration de l'état de santé des jeunes. Il importe donc
l'amélioration de l'état de santé des jeunes. Il importe donc qu'ils soient effectivement réalisés. Les problèmes d'effectifs rencontrés par la médecine scolaire ne permettent actuellement qu'une mise en œuvre partielle de ces bilans, ce qui est particulièrement regrettable. Notre Assemblée insiste sur la nécessité impérieuse d'une réalisation à 100 p. 100 par le service de santé scolaire des trois bilans de santé. Le premier bilan, véritable visite médicale d'insertion dans le milieu scolaire, est aussi l'occasion d'une prise de contact tout à fait fondamentale avec la famille pour la suite de la scolarité de l'enfant et il faut donc veiller
de la scolarité de l'enfant et il faut donc veiller à ce que cette participation des familles soit effective partout. Une campagne d'information et de sensibilisation devrait être engagée sur ce thème. Avec leurs spécificités, le deuxième et troisième bilans revêtent également une importance particulière que ne justifie pas le caractère semi-facultatif que leur confèrent les textes les plus récents intervenus dans ce domaine. Au demeurant, il serait souhaitable que le contenu médical des examens effectués soit amélioré afin de permettre de bâtir des bilans de santé approfondis de l'ensemble des jeunes scolarisés. Il importe donc d'élaborer des protocoles précis
des jeunes scolarisés. Il importe donc d'élaborer des protocoles précis établis en large concertation avec les personnages de santé scolaire, les instances administratives et médicales concernées, en s'inspirant des bilans déjà existants et en prévoyant éventuellement la coopération des auxiliaires médicaux concernés (orthophonistes, orthoptistes). Le Conseil économique et social considère, en outre, qu'il faut poursuivre le rapprochement amorcé entre médecine préventive et médecine curative. La médecine scolaire, par son histoire, par la qualité de ses personnels pourrait jouer un rôle moteur dans cette évolution qui met en jeu des changements de mentalités tant chez les professionnels que chez les patients.
de mentalités tant chez les professionnels que chez les patients. Dans cette perspective et dans les zones géographiques, où en dépit d'un accroissement sensible des effectifs, ces bilans ne seraient que partiellement effectués, la possibilité de confier à titre expérimental et pour une durée limitée la réalisation de certains d'entre eux à des praticiens extérieurs à l'école devrait être envisagée. Cette possibilité ne saurait, en aucun cas, retarder l'octroi des budgets nécessaires à la revitalisation du service de santé scolaire. Le suivi de l'enfant et les soins éventuels ne peuvent être que facilités si les bilans sont effectués par le
être que facilités si les bilans sont effectués par le médecin traitant. Cette expérimentation ne pourrait concerner que les deuxième et troisième bilans, le premier devant, en tout état de cause, être fait par des médecins scolaires, ainsi que l'examen d'orientation (3e bilan) concernant les élèves de l'enseignement technique et professionnel, ainsi que ceux des sections d'éducation spécialisée. Le choix du praticien chargé de réaliser ces bilans serait laissé à l'initiative des familles. Ils devraient être effectués aux périodes requises selon le protocole fourni par le service de médecine scolaire. Le compte rendu serait adressé directement par le praticien au
Le compte rendu serait adressé directement par le praticien au médecin scolaire. La rémunération de ces visites médicales se ferait en tiers payant, sur la base d'un tarif fixé en concertation avec les organisations professionnelles concernées par le ministère de l'éducation nationale qui dégagerait sur son propre budget les moyens nécessaires à cette expérimentation. Pourraient, ainsi, participer à la réalisation de ces bilans, les praticiens libéraux (généralistes ou pédiatres), les dispensaires ou centres de santé... Les enfants qui n'auraient pas satisfait à ces formalités seraient, soit examinés directement par le médecin scolaire soit, si la famille n'a pas de médecin
médecin scolaire soit, si la famille n'a pas de médecin traitant, adressés à son initiative à un praticien extérieur, fournissant ainsi l'occasion d'un contact avec un médecin de famille « potentiel ». Le règlement des bilans effectués à l'extérieur ne serait assuré qu'après que le médecin scolaire eût constaté leur conformité au protocole ; en cas de lacunes ou de réalisation insuffisante, ils seraient retournés pour complément. Il paraît, en effet, indispensable que le médecin scolaire garde l'entière maîtrise et le contrôle de la réalisation de ces bilans. C'est à partir de ceux-ci qu'est pris en charge l'accompagnement médical des
partir de ceux-ci qu'est pris en charge l'accompagnement médical des enfants tout au long de leur scolarité. La liaison ainsi effectuée entre le médecin scolaire et le médecin traitant devrait également faciliter le suivi ultérieur de l'enfant. A la lumière de l'évaluation qui devra être faite d'ici quelques années de l'apport de ces concours extérieurs au fonctionnement du service public de la médecine scolaire, une réforme plus profonde des conditions de son fonctionnement pourrait être envisagée. G. REPENSER L'ARTICULATION DES SERVICES Il importe en premier lieu de régler d'une manière enfin définitive la question du rattachement administratif des services de
enfin définitive la question du rattachement administratif des services de santé scolaire. Dans le contexte de la volonté manifeste d'ouverture de l'Education nationale sur l'environnement extérieur, le Conseil économique et social estime que la prise en charge de l'ensemble du service par le ministère de l'éducation apparaît comme la solution la plus conforme aux intérêts de ses personnels comme de ses usagers. Notre assemblée souhaite toutefois une grande vigilance sur deux points : ~. nécessité d'une unification réelle des services et des statuts des personnels faisant effectivement table rase des différences antérieures de mode d'exercice des personnels en fonction de
différences antérieures de mode d'exercice des personnels en fonction de leurs origines ; la nécessité d'une coordination interministérielle effective afin que l'ancrage tout à fait souhaitable de la santé scolaire dans le système éducatif ne conduise pas à son isolement du reste du système de santé. 10 Définition du rôle et de la place de chacun des intervenants Notre assemblée souhaite qu'une organisation autonome du service social, indispensable à l'exercice des fonctions des assistantes sociales, soit reconnue. Le service de santé scolaire devant s'intégrer au mieux dans l'organisation scolaire, il apparaît souhaitable que sa structure administrative soit calquée sur le
apparaît souhaitable que sa structure administrative soit calquée sur le mode habituel d'organisation de l'éducation nationale, c'est-à-dire à partir des rectorats et des inspections académiques. Le Conseil économique et social insiste, en outre, sur la spécificité de chacun des acteurs du service de santé scolaire. Afin d'unifier le service infirmier et d'assurer une meilleure répartition des effectifs, notre assemblée suggère d'affecter dans chaque collège une infirmière qui aurait en charge les élèves de l'établissement ainsi que la responsabilité des enfants des écoles primaires appartenant au bassin de recrutement de l'établissement. Cette organisation présenterait le double avantage d'assurer une continuité dans
Cette organisation présenterait le double avantage d'assurer une continuité dans le suivi des enfants entre le primaire et le secondaire et d'insérer les infirmières scolaires dans une structure administrative : celle de l'établissement. En outre, l'affectation d'infirmières dans certains types d'établissements (internats, L.E.P., lycées techniques et S.E.S.) serait maintenue. Le service infirmier, ainsi réorganisé, assurerait une présence et une vigilance paramédicales uniformes sur l'ensemble du territoire, si les postes sont créés en conséquence. Pour les médecins, tout en maintenant la notion de sectorisation, il faudrait concevoir autrement sa mise en œuvre et mettre fin au principe d'intervention exclusive d'un seul
œuvre et mettre fin au principe d'intervention exclusive d'un seul médecin par secteur. Des équipes médicales pourraient être constituées auprès de l'inspecteur d'académie afin d'animer la politique de santé scolaire définie en fonction des directives nationales et rectorales et des conditions locales. Un tel regroupement des médecins devrait permettre : d'abord à chacun d'acquérir une certaine spécialisation dans tel ou tel domaine ; qu'il s'agisse de la médecine du sport, du contrôle des ateliers, de la surveillance des cantines, de l'approche de la toxicomanie, etc. Cette spécialisation ne constituerait qu'un aspect de leur activité mais contribuerait à accroître la technicité
aspect de leur activité mais contribuerait à accroître la technicité des équipes ; ensuite de mettre en œuvre des stratégies de programmes (pour le dépistage comme pour la prévention) définies en concertation au niveau départemental et impliquant une certaine concentration des moyens tant sur le plan quantitatif que sur le plan qualitatif. Le Conseil estime que cette reconnaissance de la spécificité du service médical, d'une part, et du service infirmier, d'autre part, permettrait à la fois d'assurer une meilleure qualité du service auprès des enfants et de valoriser les tâches et les fonctions des uns et des autres dans le