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les bilans de santé ainsi que l'accent mis sur les pratiques d'évaluation. En revanche, les spécificités du service de santé scolaire mériteraient d'être davantage soulignées, afin que son importance soit enfin concrétisée par l'attribution de moyens compatibles avec ses missions. Un service finalisé, inscrit dans la logique scolaire, facteur important d'intégration à l'école. Pour tous les enfants et en particulier pour ceux qui sont handicapés. Le groupe de la mutualité tient enfin à préciser que l'ouverture du service de santé scolaire aux praticiens libéraux, dans le cadre de l'organisation des dépistages, doit demeurer une formule transitoire, qui ne saurait en
dépistages, doit demeurer une formule transitoire, qui ne saurait en aucun cas constituer un palliatif. Notre groupe n'y souscrit que dans la mesure où il y a urgence du fait des carences actuelles. Mais cette proposition contient des risques de dérive, en particulier celui de la discrimination à l'école, et peut servir de prétexte à l'octroi de budgets publics insuffisants au regard des besoins du service. Pour conclure, il importe que la santé scolaire et universitaire contribue à ce que les enfants, les adolescents et les étudiants accèdent en l'an 2000 à l'objectif défini par l'OMS : la santé pour
2000 à l'objectif défini par l'OMS : la santé pour tous. Groupe des professions libérales Le rapport insiste avec justesse sur le rôle et la responsabilité de l'État dans le contrôle de la santé scolaire, qui constitue un service public. Il ne s'agit pas seulement de former des jeunes intellectuellement, mais de leur donner les atouts physiques pour réussir leur vie d'homme. Pour nous, les deux problèmes de formation et de santé sont intimement liés. Pour cela, il convient que la médecine scolaire ait les moyens de faire face aux deux missions : d'élaboration des bilans de santé ; d'actions
deux missions : d'élaboration des bilans de santé ; d'actions de prévention et d'éducation sanitaire, or elle ne les a malheureusement pas. Dans cet esprit, il est donc nécessaire : de doubler les effectifs de médecins et en attendant que cet objectif soit atteint et afin de mieux assurer la liaison indispensable avec le médecin traitant, de faire appel lorsque cela est nécessaire aux médecins libéraux (généralistes et pédiatres) car l'important est tout de même que les examens soient effectués ; de procéder aux remises à niveau nécessaires des personnels paramédicaux au niveau des infirmières et des assistantes sociales ;
paramédicaux au niveau des infirmières et des assistantes sociales ; de faire appel à des intervenants extérieurs pour sensibiliser les enfants et les familles aux problèmes qui touchent la santé des jeunes et peuvent constituer des handicaps sérieux pour leur développement intellectuel. A ce titre, les campagnes de sensibilisation à certains problèmes de santé doivent être entreprises notamment en ce qui concerne les problèmes bucco-dentaires, le dépistage des handicaps doit être systématique notamment pour les problèmes de dyslexie et de troubles visuels et auditifs, et ce dès le plus jeune âge, afin d'assurer l'égalité des chances. Les professionnels libéraux peuvent
âge, afin d'assurer l'égalité des chances. Les professionnels libéraux peuvent ici jouer un rôle important d'accompagnement du service public, notamment les dentistes, les orthophonistes, les orthoptistes et les psychologues. Il convient également d'associer et de sensibiliser les enfants et les familles aux problèmes que posent les grands fléaux de notre société, qui constituent une atteinte à l'intégrité du jeune, par des campagnes d'information au sein de l'école qui constitue un lieu privilégié de sensibilisation. Enfin, il convient que les examens scolaires qui sont à l'origine du dépistage, débouchent sur un suivi de l'enfant par le médecin traitant, pour que ce
suivi de l'enfant par le médecin traitant, pour que ce dépistage ne soit pas une simple constatation, mais qu'il constitue le point de départ d'une thérapeutique, et que la médecine scolaire soit à la base d'une hygiène de vie de l'enfant pour sa vie future. En ce sens il convient d'affirmer la complémentarité du système de médecine scolaire et du médecin traitant. Le groupe des professions libérales a voté l'avis. Le groupe des représentants des Français de l'étranger C'est en qualité de représentant des Français de l'étranger que je voudrais m'associer aux avis exprimés par les membres des autres groupes
m'associer aux avis exprimés par les membres des autres groupes de notre Conseil afin d'exprimer au rapporteur mes compliments sur le rapport présenté et lui confirmer mon approbation sur ses conclusions. Toutefois, je souhaiterais rappeler devant cette assemblée l'existence à l'étranger de 1 70 écoles françaises, toutes reconnues par le ministère de l'éducation nationale. Elles accueillent plus de 150 000 élèves. Or, en raison de leur éloignement de la métropole et des conditions particulières de leur fonctionnement, il n'existe pas de suivi de la santé des enfants qui fréquentent ces établissements. Si je mesure parfaitement bien les difficultés, sinon la
établissements. Si je mesure parfaitement bien les difficultés, sinon la presque impossibilité d'étendre des services médicaux déjà insuffisants en métropole, aux écoles de l'étranger, il serait souhaitable, lorsque des médecins français, qui sont détachés en qualité de V.S.N.A. auprès de nos ambassades, que ces médecins puissent procéder, même s'ils ne sont pas spécialistes des problèmes de santé scolaire, à des examens et à des bilans de santé des élèves. Je rappelle ici que l'âge des élèves, selon les pays et selon l'importance des communautés françaises, s'étend de la maternelle aux classes terminales. Or, la plupart d'entre eux n'ont jamais fait
classes terminales. Or, la plupart d'entre eux n'ont jamais fait l'objet de contrôle médical scolaire. Il conviendrait donc, dans la mesure où seront réexaminés les problèmes de la médecine universitaire que soient également évoqués ceux des écoles françaises à l'étranger. Groupe de l'U.N.A.F. La communauté éducative, et donc la santé scolaire, doivent se mobiliser pour assurer la réussite de l'enfant. La santé scolaire concerne les dépistages de handicaps de diverses natures, mais vise également à une sécurité maximale dans toutes les activités proposées par l'école. Elle a de plus un rôle d'éducation sanitaire et de prévention à jouer, et prépare
rôle d'éducation sanitaire et de prévention à jouer, et prépare l'enfant à gérer son « capital santé ». L'échec de l'éducation à l'hygiène et à la santé en France est patent : il se mesure par exemple au manque d'impact des campagnes de lutte contre le sida. L'U.N.A.F. approuve le constat, fait par l'avis, des carences actuelles des services de santé scolaire, moins au niveau des compétences du personnel, qu'à celui de leur dramatique manque de moyens humains et financiers, approuve également la proposition de l'avis demandant le renforcement des missions d'éducation sanitaire et de prévention, et insiste sur la
missions d'éducation sanitaire et de prévention, et insiste sur la réalisation à 100 p. 100 des trois bilans de santé. Quelques points ont retenu l'attention du groupe de l'U.N.A.F. : Le premier bilan. Une campagne d'information auprès des familles valorisant ce premier examen doit s'engager rapidement et être suivie d'une réflexion sur les dispositions à prendre pour que tous les parents puissent effectivement accompagner leur enfant. Tout doit être mis en œuvre pour assurer le suivi de cet examen. L'ouverture à des médecins extérieurs aux services de santé scolaire. Même si l'U.N.A.F. approuve le rapprochement entre médecine préventive et médecine
si l'U.N.A.F. approuve le rapprochement entre médecine préventive et médecine curative, cette ouverture ne pas être l'occasion d'un démantèlement supplémentaire de la médecine scolaire. Le coût réel de cette ouverture ne saurait être avancé comme argument pour en limiter au maximum la portée. À l'université. Le problème est immense et l'U.N.A.F. appuie la proposition selon laquelle la médecine universitaire devrait faire l'objet d'une étude particulière plus approfondie. La participation des médecins à l'organisation efficace de la journée et de la semaine est indispensable. Elle montrerait par exemple que des journées trop chargées sont nocives et ne permettent pas un enseignement
trop chargées sont nocives et ne permettent pas un enseignement de qualité. L'U.N.A.F. a apporté son soutien au rapporteur. Rapport présenté au nom du Conseil économique et social par M. Jacques Beaupère INTRODUCTION « La situation actuelle du service de santé scolaire et universitaire s’avère préoccupante. La diminution des effectifs, la dégradation des statuts des personnels et surtout l'incertitude sur les missions de ce service public conduisent à s’interroger sur son avenir. « Au moment où tout le monde s'accorde pour reconnaître le rôle de la prévention et de l’éducation sanitaire, notamment auprès des jeunes, il convient de redéfinir le
sanitaire, notamment auprès des jeunes, il convient de redéfinir le rôle et les conditions de fonctionnement de ce service au regard notamment de sa participation à la lutte contre l’échec scolaire. » C’est en ces termes que le bureau du Conseil économique et social a décidé de confier à la section des affaires sociales la préparation d’un rapport et d’un avis sur la « santé scolaire et universitaire ». À l’occasion de travaux antérieurs et notamment le rapport du Père Joseph Wresinski sur « grande pauvreté et précarité économique et sociale » en 1987 et plus récemment lors du rapport
sociale » en 1987 et plus récemment lors du rapport de M. Jean Andrieu sur « la loi d’orientation sur l'éducation » en 1989, notre assemblée a exprimé sa préoccupation face à la lente mais régulière détérioration de l’organisation et des conditions de travail du service de santé scolaire. La situation du service de santé universitaire n’est pas en tous points semblable, du fait de la nature différente du public auquel il s’adresse. Il apparaît néanmoins intéressant de l’évoquer dans le prolongement de l’étude du service de santé scolaire, compte tenu de l'allongement de la durée de la scolarité et
tenu de l'allongement de la durée de la scolarité et de l'accroissement prévisible et souhaitable du nombre d'étudiants. Dans les deux cas, médecine scolaire et médecine universitaire, on retrouve les mêmes impératifs et les mêmes nécessités d’adaptation et d’amélioration. Si globalement la situation sanitaire de la population française, et notamment de sa jeunesse, est satisfaisante, la situation sanitaire comme la démographie médicale sont tout à fait différentes de l'époque de notre histoire où ces services ont été mis en place. Élèves et étudiants sont aujourd’hui confrontés à certaines pathologies ou comportements qui connaissent un développement préoccupant au sein de l’ensemble
comportements qui connaissent un développement préoccupant au sein de l’ensemble de la population (tabagisme, alcoolisme, toxicomanie, abus de médicaments, M.S.T., Sida...). Les jeunes sont par ailleurs directement concernés par le suicide dont le taux est en nette augmentation dans cette classe d'âge. La France est au premier rang des pays européens pour le taux de suicide des adolescents. De même, la subsistance et le développement récent de franges de la population en situation de grande pauvreté ou en voie d’exclusion doivent nous conduire peut-être à considérer autrement l'organisation de grands services publics comme la santé scolaire et universitaire. Ces services
services publics comme la santé scolaire et universitaire. Ces services doivent également contribuer, à leur place, à lutter contre l’échec scolaire et ainsi permettre de donner toutes leurs chances aux élèves ou aux étudiants. Par ailleurs, le service de santé scolaire se situe sur la frontière de compétences de deux grands départements ministériels, l’éducation nationale d’une part et les affaires sociales de l’autre. Selon les moments, il se tourne vers l’un ou l’autre sans jamais y être totalement intégré et tout en gardant des attaches de l’autre côté de la frontière. Nonobstant des liens fonctionnels évidents et très souhaitables, un
frontière. Nonobstant des liens fonctionnels évidents et très souhaitables, un tel écartèlement statutaire n’est pas sain et est source d’incertitudes et de dysfonctionnements regrettables. Le service de santé scolaire a été touché de plein fouet par les mesures de compression des effectifs des fonctionnaires publics. Au contraire, service déconcentré de l’Etat, proche sur le terrain des autres services sociaux ou médicaux gérés par les collectivités locales, service en prise directe sur les préoccupations de la population dans un domaine qui la touche de près -la santé de ses enfants- le service de santé scolaire pourrait être un des points d’application
service de santé scolaire pourrait être un des points d’application privilégié d’une politique de renouveau du service public. C’est à partir de ces quelques interrogations et préoccupations que nous tenterons de déterminer quelle doit être la place de ce service dans le système éducatif, ses relations avec la communauté éducative ainsi qu’avec la médecine libérale, les autres services de santé ainsi que les services sociaux. Après avoir dressé le constat de la situation actuelle, nous essayerons d’évaluer les actions engagées et de mettre en évidence les besoins afin de dégager les perspectives d’évolution possibles et souhaitables ainsi que quelques pistes
les perspectives d’évolution possibles et souhaitables ainsi que quelques pistes de propositions tant au niveau des missions que des moyens pour les mettre en œuvre. Pour l’élaboration du rapport, la section des affaires sociales a entendu les personnalités suivantes : le 13 décembre 1989. Monsieur le professeur Rey, conseiller technique du ministre d'État, ministre de l’éducation nationale, de la jeunesse et des sports et M. Bauduret, conseiller technique du ministre de la solidarité, de la santé et de la protection sociale. le 10 janvier 1990. M. Hui, président de la fédération des parents d’élèves de l’enseignement public (P.E.E.P.). Mme Larret,
fédération des parents d’élèves de l’enseignement public (P.E.E.P.). Mme Larret, vice-présidente de la fédération des conseils de parents d’élèves (F.C.P.E.). M. Estournel, vice-président de la mutuelle nationale des étudiants de France (M.N.E.F.). le 7 mars 1990. Mesdames Laulhère, Bergerot, Gassie, médecins de santé scolaire dans les Hauts-de-Seine. Mme Delmas, médecin de santé scolaire à Paris. Mme Huart, secrétaire médico-scolaire dans les Hauts-de-Seine. Mme Barabé, infirmière de santé scolaire dans les Hauts-de-Seine. Mme Raugel, assistante sociale à Paris. En outre, le rapporteur a rencontré divers représentants des catégories de personnels de santé scolaire. PREMIÈRE PARTIE LE CONSTAT CHAPITRE 1er HISTORIQUE DES
santé scolaire. PREMIÈRE PARTIE LE CONSTAT CHAPITRE 1er HISTORIQUE DES TEXTES CONSTITUTIFS 1. BREF HISTORIQUE DU SERVICE DE SANTÉ SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE La protection de la santé des enfants soumis à l'obligation scolaire a préoccupé depuis longtemps le législateur. Déjà en 1793, un décret proposé à la convention nationale par MM. Sieyès, Daunou et Lakanal prévoyait qu'un officier de santé du district « visite dans les quatre saisons de l'année toutes les écoles nationales... examine les enfants et indique en général et en particulier les règles les plus propres à fortifier leur santé ». Ce texte ne fut pas appliqué.
fortifier leur santé ». Ce texte ne fut pas appliqué. De 1833 à 1887, des lois et décrets reconnaissaient la nécessité de rémunérer des « médecins inspecteurs communaux ou départementaux ». Toutefois le contrôle de l'état de santé des écoliers est demeuré facultatif. Sa centralisation et son caractère obligatoire sont cependant jugés désirables et font notamment l'objet d'un projet de loi, présenté par M. Herriot en 1928, et d'un rapport établi par Paul Strauss au nom de la commission de l'hygiène, de l'assistance, de l'assurance et de la prévoyance sociales du Sénat, en 1933. Ces dispositions ont été reprises par
du Sénat, en 1933. Ces dispositions ont été reprises par la loi du 13 août 1943 qui posait le principe de l'obligation de l'examen médical de tous les élèves fréquentant les établissements d'enseignement depuis qui par ailleurs conservait dans ses grandes lignes l'organisation existante. Cette loi n'a toutefois reçu aucun commencement d'exécution. Depuis, les services d'inspection médicale scolaire ont fonctionné depuis de nombreuses années d'abord dans quelques départements puis dans la quasi-totalité d'entre eux ainsi que dans grandes villes où l'inspection se faisait dans un cadre municipal. Mais les résultats ont été très variables du fait de la diversité des
ont été très variables du fait de la diversité des organisations et de l'absence de méthodes uniformes notamment en matière de personnel médical. Un constat de l'état de dressé par l'exposé des motifs de l'ordonnance du 18 octobre 1945 « sur l'organisation de la protection de la santé des enfants d'âge scolaire, des élèves et du personnel des établissements d'enseignement de tous ordres » restitue bien la perspective historique existante aujourd'hui. Le fait que le gouvernement provisoire de la République dirigé par le général de Gaulle à son arrivée quelques mois à peine après la fin de la guerre montre
mois à peine après la fin de la guerre montre l'importance accordée à la nécessité d'une surveillance médicale efficace des enfants scolarisés. et universitaire Les principales missions assignées par le texte de l'ordonnance au service de santé scolaire et universitaire inspirent encore son fonctionnement actuellement. À l'origine sa direction était confiée au ministre de l'éducation nationale « dans le cadre d'un programme établi en accord avec le ministre de la santé publique » afin que son action « s'articule solidement avec l'ensemble des mesures de protection de la santé de la population ». Dix-neuf ans plus tard conformément à l'avis
la population ». Dix-neuf ans plus tard conformément à l'avis du Comité central d'enquête sur le coût et rendement des services publics, le décret no 64-782 du 30 juillet 1964 a transféré la totalité des attributions du service au ministre chargé de la santé à l'exception de la médecine préventive de l'enseignement supérieur et des recherches et études médico-sociales afférentes à l'organisation de la scolarité et aux conditions de travail scolaire et universitaire. Le 21 décembre 1984 un nouveau décret a rendu au ministre de l'éducation nationale l'autorité sur la santé scolaire, toutefois les médecins et secrétaires de santé scolaire
santé scolaire, toutefois les médecins et secrétaires de santé scolaire demeurent rattachés pour leur gestion au ministère chargé de la santé. L'heure actuelle le ministre de l'éducation nationale qui depuis 1945 a toujours eu la responsabilité de la médecine préventive universitaire dispose à nouveau (depuis 1984) de la plénitude des compétences en matière de santé scolaire et est sur le point de réunir au sein de son ministère la gestion de l'ensemble des personnels intervenants dans ce domaine. En effet, par lettre du 2 février 1989, le ministre de la solidarité, de la santé et de la protection sociale a
solidarité, de la santé et de la protection sociale a proposé à son collègue de l'éducation nationale de lui transférer la gestion des médecins et des secrétaires de santé scolaire ainsi que les moyens correspondants. La double nature du service de santé scolaire explique son va-et-vient entre le ministère de l'éducation nationale et le ministère chargé de la santé. Suite et complément de la protection maternelle et infantile (P.M.I.), ce service est aussi un élément essentiel de l'action éducative. Considéré comme faisant partie des services de l'éducation nationale, il n'est qu'un des moyens mis en œuvre pour atteindre leur objectif
qu'un des moyens mis en œuvre pour atteindre leur objectif général et commun. Mais contribuant à la protection médico-sociale d'une population exposée à des risques particuliers il est également une partie de l'ensemble du réseau de la santé publique. II. LES TEXTES LÉGISLATIFS ET RÉGLEMENTAIRES QUI RÉGISSENT LE FONCTIONNEMENT DE LA SANTÉ SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE Le texte de base qui fonde le fonctionnement et l'organisation du service de santé scolaire et universitaire demeure l'ordonnance du 18 octobre 1945 évoquée au paragraphe précédent dont les dispositions ont été reprises ultérieurement par la loi du 28 novembre 1955 et le décret du
la loi du 28 novembre 1955 et le décret du 10 septembre 1956 codifié dans le titre II du livre II du code de la santé publique aux articles L. 191 à L. 198. Ces textes posent le principe des examens médicaux périodiques auxquels sont soumis les enfants à partir de leur sixième année (L. 191). Le contrôle médical des personnels des établissements d'enseignement est également prévu (L. 192) notamment au regard du dépistage des maladies contagieuses. Des centres médico-sociaux scolaires sont organisés à cet effet (L. 193). Ils assurent également le contrôle des activités sportives scolaires et universitaires (L.
également le contrôle des activités sportives scolaires et universitaires (L. 194). Par ailleurs, un « casier sanitaire » des locaux et dépendances est établi pour tous les établissements d'enseignement (L. 195). La mise en œuvre de ces principes a fait l'objet de textes d'application organisant les services de santé scolaire dans un cadre départemental. Ainsi, le décret n° 6478 du 30 juillet 1964 portant réorganisation et fixant les attributions des services extérieurs de l'Etat chargés de l'action sanitaire et sociale assigne les missions suivantes (article 7) aux services départementaux chargés des attributions médico-sociales scolaires : établir les bilans de santé
des attributions médico-sociales scolaires : établir les bilans de santé des élèves à certaines étapes de la vie scolaire ; effectuer, entre les bilans de santé, tout examen médical demandé soit par l'éducateur, soit par les parents, soit par les assistantes sociales, ou provoqué par le médecin scolaire lui-même ; exercer le contrôle de la santé du personnel de l'éducation nationale, délivrer les certificats d'aptitude requis par les textes en vigueur, participer aux commissions médicales d'aptitudes à la fonction enseignante et assurer le contrôle médical annuel et le contrôle des congés de maladie du personnel ; assurer le dépistage des
congés de maladie du personnel ; assurer le dépistage des affections bucco-dentaires ; veiller à l'hygiène générale du milieu scolaire ; contribuer à l'éducation sanitaire des élèves, des parents et des maîtres ; assurer le service social scolaire, et notamment : • établir un bilan social de l'élève à certaines étapes de la scolarité ; • dépister les cas sociaux et aider à leur solution ; • effectuer toutes enquêtes sociales utiles, telles que les enquêtes nécessaires, le cas échéant, pour l'attribution des bourses ou pour l'octroi de priorité d'admission en internat ou demi-pension. L'exécution de ces missions est assurée
en internat ou demi-pension. L'exécution de ces missions est assurée dans le cadre d'un programme départemental d'activité médico-sociale (article 10) préparé par le médecin spécialisé dans les tâches médico-sociales scolaires (article 12). Ultérieurement les instructions générales n° 106 du 12 juin 1969 relatives aux missions du service de santé scolaire et aux modalités d'exécution du contrôle médical scolaire adressées conjointement par le secrétaire d'Etat aux affaires sociales et le secrétaire d'Etat à l'éducation nationale aux préfets et recteurs, ont précisé les conditions d'organisation des activités des personnels de santé scolaire (médecins, assistantes sociales, infirmières, secrétaires médico-scolaires) tant au niveau du