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à l'I.N.S.E.R.M., faisait le diagnostic suivant : traditionnel « Suivant les pays, les services de santé scolaire fonctionnent selon deux modèles : l'un traditionnel est à base de directives, l'autre est le fonctionnement par programme. Les systèmes par directives sont souvent associés aux caractéristiques suivantes : ils sont centralisés : les directives émanent du sommet ; ils ont une « inertie » importante : les innovations sont souvent longues à apparaître ; ils mettent en avant les activités que les professionnels (médecins ou infirmières) ont appris à exécuter ; ils sont axés sur le dépistage précoce ; ils laissent peu
sont axés sur le dépistage précoce ; ils laissent peu d'initiatives aux professionnels ; ils font l'objet d'une évaluation de type administratif ; ils sont peu intégrés aux activités des autres services ; ils ne sont pas centrés sur les besoins des usagers. Ce modèle de fonctionnement aboutit à une constatation fréquente : malgré l'augmentation des effectifs et des moyens, on n'obtient pas l'amélioration réelle de la santé des enfants. Ceci tient au fait que les activités sont chroniquement en retard sur les problèmes de santé publique de la population cible. L'autre mode de fonctionnement est le fonctionnement par programme.
cible. L'autre mode de fonctionnement est le fonctionnement par programme. Il se caractérise de la façon suivante : Cette méthode consiste à confier à l'équipe de base la responsabilité des actions suivantes : établir des priorités ; se fixer des objectifs définis en référence à l'état de santé de la population dont elle a la charge ; planifier ses activités ; prévoir l'évaluation. Ce mode de fonctionnement permet : l'allocation de 100 p. 100 des ressources à la pathologie repérée ; il permet une révision permanente des activités ; il met en avant les actions susceptibles d'avoir un impact réel
met en avant les actions susceptibles d'avoir un impact réel sur la santé de la population ; il favorise l'utilisation des ressources du milieu ; il confie toute l'initiative aux professionnels de base ; il permet plusieurs types d'évaluation (efficacité, efficience) ; il permet d'associer les usagers aux différentes étapes du programme (définition de besoins, détermination des objectifs, planification des activités, évaluation). Les difficultés actuelles de la médecine scolaire en France tiennent à ce qu'elle a trop longtemps eu un modèle de fonctionnement par directive. La distance entre les problèmes de santé et les services, minime au début, n'a fait
de santé et les services, minime au début, n'a fait que s'aggraver. Si l'on veut que le service de santé scolaire réponde effectivement au besoin de santé de cette tranche d'âge, il faut s'assurer que ceux qui y travaillent reçoivent une formation à la dimension psychologique des problèmes de l'individu (alors que les écoles et les facultés ne forment qu'à la dimension organique). Le professionnel doit, par ailleurs, recevoir une formation à la prévention (alors qu'on insiste surtout sur l'aspect thérapeutique). Il faut enfin que les équipes aient appris à identifier des problèmes dans une collectivité, déterminer des priorités, choisir
identifier des problèmes dans une collectivité, déterminer des priorités, choisir des objectifs, planifier et réaliser des actions de prévention, évaluer leurs activités. » Le caractère extrêmement schématique, simplificateur, parfois excessif et quelque peu manichéen de l'analyse qui est faite dans cette citation présente néanmoins l'avantage de mettre en relief certains points importants comme la nécessité : de prendre correctement en compte les besoins des usagers ; d'appuyer l'action des services sur la connaissance des milieux. Cela rejoint les souhaits exprimés par les représentants des utilisateurs du système que sont les parents d'élèves de concevoir l'organisation de la santé scolaire comme
parents d'élèves de concevoir l'organisation de la santé scolaire comme le maillon d'un ensemble plus vaste et dans le cadre d'une réflexion générale sur la santé des Français. Le risque principal étant que la réforme envisagée aborde le problème plus personnels et de restructuration interne que de finalités du service. Les deux aspects sont importants, il convient certainement de les prendre également en compte, sans privilégier l'un par rapport à l'autre. B. LES PROJETS DU MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE La réorganisation envisagée par le ministère de l'éducation nationale, telle qu'elle a été présentée par M. le professeur Rey lors de
a été présentée par M. le professeur Rey lors de son audition, semble s'orienter vers la distinction de trois services de santé scolaire : un service médical ; un service infirmier ; un service social. Chacun de ces services fonctionnerait sur le modèle en vigueur à l’éducation nationale c’est-à-dire que les services sont regroupés en académies sous l’autorité des recteurs avec un relais départemental placé sous l’autorité de l’inspecteur d’académie. Ainsi les infirmières conseillères des recteurs deviendraient les coordonnatrices des actions développées dans les départements. Les secteurs infirmiers seraient redécoupés afin de confier également un secteur aux infirmières d’établissement (ce
afin de confier également un secteur aux infirmières d’établissement (ce secteur pourrait par exemple concerner un collège et les écoles élémentaires qui lui sont rattachées). Le service infirmier serait ainsi réunifié, toutes les infirmières étant ou affectées dans un établissement ou rattachées à un établissement. Cela permettrait en outre une meilleure répartition des moyens en personnel infirmier. Une organisation identique semble être recherchée pour le service médical avec un médecin conseiller auprès de chaque recteur, des médecins de liaison placés auprès des inspecteurs d'académie qui répartiraient l’ensemble des effectifs médicaux dans les départements. Coexisterait ainsi une structure pyramidale pour le
dans les départements. Coexisterait ainsi une structure pyramidale pour le service social, pour le service infirmier et pour le service médical avec des relations fonctionnelles entre le service infirmier et le service médical, la coordination s’effectuant au niveau des inspecteurs d'académie. Il apparaît donc que dans la réforme du système de santé scolaire telle qu’elle est envisagée actuellement par le ministère, l'accent soit mis avant tout sur les structures, la question des missions n'étant pas semble-t-il actuellement à l'ordre du jour. Pourtant, s'agissant par exemple des médecins, dont le transfert à l’éducation nationale n’est pas encore effectif, la question des
à l’éducation nationale n’est pas encore effectif, la question des statuts et des effectifs de ces médecins paraît malgré tout difficilement dissociable de celle des missions dans la mesure où le ministre d’État lui-même dans la réponse à une question orale de Mme Luc au Sénat indiquait « qu’il n’était pas sûr que le doublement des effectifs de la médecine scolaire soit un objectif que l’on puisse se fixer à court terme ». Par ailleurs, on peut s'interroger sur la pertinence d'un tel projet d'organisation au regard de la nécessaire coordination des interventions sur le terrain. Il ne semble pas
coordination des interventions sur le terrain. Il ne semble pas que l’ensemble des problèmes que rencontrent les différents intervenants en santé scolaire (médecins, infirmières, assistantes sociales) puisse trouver une solution uniquement à travers des réponses organisationnelles même si celles-ci se fondent sur des logiques de fonctionnement déjà éprouvées dans la réalité quotidienne. Un minimum de cohésion des équipes est indispensable ; reste à en déterminer les modalités et les promoteurs. C. LA COORDINATION INTERMINISTÉRIELLE Le ministre de la santé, de la solidarité et de la protection sociale lorsqu’il a demandé, en février 1989 à son collègue de l’éducation nationale de
en février 1989 à son collègue de l’éducation nationale de réunifier sous son égide la totalité du service de santé scolaire a assorti cette offre d'un certain nombre de propositions. Parmi celles-ci, il est intéressant de relever la création par décret d’un Conseil supérieur de la santé de l’enfant et de l’adolescent d’âge scolaire qui pourrait être copiloté par les deux ministères et qui serait expressément chargé de concerter et de définir les actions de promotion de la santé adaptées à ces classes d’âge et de traiter, bien sûr, l’ensemble des problèmes de coopération entre les deux administrations en la
des problèmes de coopération entre les deux administrations en la matière. L’organisation de journées nationales sur les problèmes de santé des enfants et adolescents d’âge scolaire a également été proposée par le ministre chargé de la santé, afin d’instaurer un dialogue entre les deux administrations et les professionnels concernés. Le problème de coopération interministérielle apparaît en effet très important même en l’absence de tutelle bicéphale sur le service lui-même. En effet, le décret de transfert du 21 décembre 1984 prévoyait bien dans son article 3 que : « Le ministre de l’éducation nationale et le ministre chargé de la santé
de l’éducation nationale et le ministre chargé de la santé coordonnent leurs actions dans le domaine des politiques préventives et de promotion de la santé à l’égard des enfants et des adolescents. Cette coordination est assurée selon des modalités fixées par arrêté interministériel ». Ce dernier n’est intervenu qu’en avril 1988 pour créer un comité administratif composé à parité de membres des deux administrations mais dont les attributions restent floues et qui d’ailleurs ne s’est jamais réuni. Il faut souligner toutefois que pour certains thèmes où des structures ad hoc existent : Délégation générale à la lutte contre la drogue,
existent : Délégation générale à la lutte contre la drogue, agence nationale de lutte contre le Sida... la coordination interministérielle intervient déjà dans le cadre des instances en question. C’est ainsi que dans des déclarations récentes Mme Dufoix, déléguée générale à la lutte contre la drogue, a souhaité l’instauration « d’un véritable partenariat entre l’école et son environnement » de manière à prévenir la déviance toxicomaniaque. D. UN EXEMPLE ÉTRANGER Dans la mesure où l’organisation de la santé scolaire est indissociable de l’organisation générale du système de santé il est difficile de rechercher dans les systèmes étrangers des modèles qui
difficile de rechercher dans les systèmes étrangers des modèles qui pourraient inspirer l’évolution du système français, il a néanmoins paru intéressant d’examiner succinctement à titre indicatif les conditions de fonctionnement de la médecine scolaire d’un pays qui nous est proche la Belgique dont l’organisation diffère sensiblement de la nôtre. L’inspection médicale scolaire organisée par une loi du 21 mars 1964 est obligatoire dans tous les établissements d'enseignement (de la maternelle au supérieur). L’inspection médicale scolaire est exercée par des équipes agréées dans des centres agréés. L'organisation est donc extérieure aux établissements. Toute personne de droit public ou privé, toute association
établissements. Toute personne de droit public ou privé, toute association sans but lucratif peuvent créer une équipe d’inspection médicale scolaire. Les équipes sont placées sous le contrôle de médecins fonctionnaires nommés par le roi, qui instruisent les demandes d’agrément. Les établissements d’enseignement confient donc l’organisation de l’inspection médicale de leurs élèves à l’une ou l’autre équipe. L’inspection médicale scolaire est gratuite et prise en charge par le ministère de la santé qui rémunère également les intervenants. Le contrôle sanitaire des élèves porte sur le dépistage des déficiences physiques ou mentales ainsi que sur celui des maladies transmissibles. Ce dernier dépistage
ainsi que sur celui des maladies transmissibles. Ce dernier dépistage concerne également les membres du personnel. L'inspection médicale scolaire a en outre pour mission de collaborer à l'établissement de statistiques concernant l'état de santé des élèves et de contrôler l'hygiène et la sécurité des locaux. L'équipe de médecine scolaire comprend : un médecin chargé de la direction de l'équipe ; éventuellement un ou plusieurs médecins supplémentaires ; un ou plusieurs aides chargés d'exercer des tâches paramédicales et sociales. Les médecins composant l'équipe sont obligatoirement titulaires d'une formation d'hygiéniste scolaire. Les modalités de l'examen de santé comportant un interrogatoire de l'élève
modalités de l'examen de santé comportant un interrogatoire de l'élève en fonction de son âge, un examen clinique et un contrôle de l'état vaccinal sont très minutieusement précisées par les textes. Il est même indiqué que la durée de l'examen doit être de l'ordre de 7 minutes et demie par élève ! Les résultats de cet examen sont communiqués à l'élève ou à sa famille. La vigilance des médecins et des enseignants est particulièrement attirée à l'occasion des premiers de ces examens sur le dépistage précoce des affections bucco-dentaires et des troubles sensoriels en particulier vue et ouïe. A cet
des troubles sensoriels en particulier vue et ouïe. A cet égard il apparaît que 70 p. 100 des anomalies de la vue découvertes à l'occasion du premier bilan effectué dans l'enseignement « gardien » (équivalent de l'école maternelle) n'étaient pas encore traitées. L'exploration clinique générale est pratiquée une fois par an, pendant toute la durée du cursus à des périodes fixées selon les cycles d'enseignement. Toutefois concernant l'examen prévu au cours de l'enseignement « gardien », les enfants ayant subi un bilan clinique complet dans un centre de P.M.I. en sont dispensés, sous réserve de communication des résultats au médecin
sont dispensés, sous réserve de communication des résultats au médecin responsable de l'équipe médicale scolaire. En tout état de cause, il est explicite prévu dans la loi du 21 mars 1964 que de la maternelle à l'enseignement supérieur inclus « il ne pourra en aucun cas s'écouler deux années scolaires complètes sans que soit effectuée au moins une exploration clinique générale ». Par ailleurs, lorsque les conditions de vie, l'état de santé ou le comportement de l'élève le justifie, que ce dernier soit ou non assujetti au cours de l'année scolaire à un ou plusieurs autres examens le médecin responsable
scolaire à un ou plusieurs autres examens le médecin responsable de l'équipe médicale scolaire peut le soumettre à un ou plusieurs examens dits sélectifs. L'examen sélectif est un examen individualisé basé sur des données médicales, sociales ou psychologiques particulières à l'élève. Dans tous les cas, la décision de procéder à un examen sélectif appartient au médecin scolaire même si une intervention des parents, des enseignants ou de l'élève lui-même peut amorcer cette décision. Les parents sont conviés à cet examen dont ils reçoivent automatiquement les résultats. On ne dispose malheureusement pas d'évaluation sur les conditions réelles de mise en œuvre
pas d'évaluation sur les conditions réelles de mise en œuvre de l'inspection médicale scolaire en Belgique dont les conditions théoriques d'organisation paraissent néanmoins largement aussi complètes que les nôtres. Le système belge rappelle ce qui existe en France pour la médecine du travail. Il semble toutefois que les missions d'éducation pour la santé puissent difficilement être remplies avec une telle organisation de la médecine scolaire. CONCLUSION Les aspects de l'activité et de l'organisation des services de santé scolaire et universitaire et le nombre d'examinés au cours de cette partie du rapport ont permis de dégager un certain parti pris de
rapport ont permis de dégager un certain parti pris de forces sur lesquelles viendront s'appuyer les propositions de la dernière partie, en évident, à la fois les grandes potentialités mais aussi la grande fragilité des services pour lesquels il est grand temps d'inverser la tendance à l'érosion des effectifs, au risque d'obérer durablement leurs capacités de fonctionnement. Les besoins d'une santé scolaire de qualité existent mais certainement sur la base d'autres réflexions justifiées sa création au lendemain de la guerre. Comme pour l'hygiène publique dont elle est un élément, les besoins évoluent il faut désormais aussi pour la prévention des
besoins évoluent il faut désormais aussi pour la prévention des fléaux par une promotion de la gestion de la santé que les pathologies, les maladies soient déviantes ou préventives jouent un rôle aussi important dans la santé. Ce constat critique nous conduit à prôner la mise en œuvre d'une véritable politique de santé universitaire impulsée par l'éducation nationale et intégrée au projet éducatif mais placée dans une perspective plus vaste de santé publique. des devraient s'appuyer sur un accompagnement médical et social des élèves et au long de leur scolarité associé à des actions concertées et ciblées d'information, de prévention
associé à des actions concertées et ciblées d'information, de prévention et d'éducation à la santé. Cela impose donc de repenser sur des bases nouvelles les modes de fonctionnement et d'organisation des services. TROISIÈME PARTIE PROPOSITIONS INTRODUCTION Dans cette dernière partie du rapport il va être fait état des propositions que notre assemblée souhaite avancer pour que les services de santé scolaire et universitaire puissent s'engager dans la voie du renouveau. Ces propositions se fondent sur les constatations faites lors de l'élaboration du rapport et sur les réflexions qui en sont issues. Les positions des différentes parties prenantes : départements ministériels,
issues. Les positions des différentes parties prenantes : départements ministériels, organisations professionnelles et syndicales, associations de parents d'élèves... seront intégrées à la problématique sans qu'il soit question, pour notre assemblée, de porter un jugement de valeur sur les positions respectives des uns et des autres. Au moment où ce rapport est élaboré des négociations sont engagées : entre les départements ministériels concernés (éducation nationale, affaires sociales, budget) sur le niveau des effectifs ; entre les responsables ministériels et les organisations représentatives des personnels sur les statuts et l'organisation des services. L'ambition des propositions qui seront formulées ici consistera d'abord à
L'ambition des propositions qui seront formulées ici consistera d'abord à donner aux pouvoirs publics des éléments permettant d'éclairer les choix qui pourront être faits, sur les points évoqués ci-dessus. Elle visera également le devenir à plus long terme de ces services dans le cadre plus général de la promotion de la santé ainsi que de la réussite scolaire des enfants et adolescents. Dans son rapport sur « l'évolution et les perspectives des besoins des Français et leur mode de satisfaction », notre assemblée a constaté l'importance de la progression en volume des dépenses de santé dans la consommation des ménages
volume des dépenses de santé dans la consommation des ménages et corrélativement une nette amélioration au cours des deux ou trois dernières décennies de la situation sanitaire de la population française. Comme l'indiquait le rapport, « bien qu'il soit souvent difficile en cette matière d'imputer tel résultat à tel facteur », il est certain que la santé scolaire et universitaire, à l'origine, a sa part de responsabilité dans l'amélioration de l'état sanitaire des Français ; même si cette dernière dans un second temps explique la relative indifférence à rencontre de la lente agonie de ce service parfois considéré, dans son
la lente agonie de ce service parfois considéré, dans son état actuel, comme le vestige d'un passé révolu. Néanmoins, dans un avis présenté le 11 février 1987 par le Père Joseph Wresinski sur la « grande pauvreté et précarité économique et sociale », notre assemblée indiquait que : « dans le cadre de la médecine préventive, le Conseil tient à rappeler l'importance particulièrement pour les populations les plus défavorisées des services de santé publique dont les moyens deviennent très insuffisants (protection maternelle et infantile et surtout médecine scolaire) ». Ces deux références à des réflexions antérieures du Conseil économique et
deux références à des réflexions antérieures du Conseil économique et social illustrent bien la double perspective dans laquelle se situeront les propositions qui vont suivre à savoir : d'une part, de l'adaptation des conditions d'exercice de la médecine scolaire et universitaire à la lutte contre l'échec et à la promotion de la réussite scolaire de l'ensemble des jeunes qui sont confrontés à des conditions de vie plus ou moins favorables et doivent faire face à certaines pathologies nouvelles ; d'autre part, du développement d'une politique de santé publique garantissant à tous et spécialement aux plus défavorisés l'accès aux bénéfices du
tous et spécialement aux plus défavorisés l'accès aux bénéfices du progrès médical, facteur indispensable de promotion individuelle et collective. Pour certains, le service de santé scolaire représente malheureusement la seule possibilité d'accès aux soins. Seront examinées d'abord les conditions d'un renouveau de la santé scolaire et universitaire, avant d'aborder les voies et moyens pour y parvenir. CHAPITRE 1er LES CONDITIONS D'UN RENOUVEAU DE LA SANTÉ SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE Le constat alarmant des conditions d'organisation et de fonctionnement des services de santé scolaire et universitaire et l'évaluation dubitative de l'efficacité, dans ces conditions, de leurs interventions, conduisent tout naturellement à n'envisager
ces conditions, de leurs interventions, conduisent tout naturellement à n'envisager l'avenir de ces services que dans la perspective d'un renouveau. Ce renouveau doit concerner les conditions de recrutement, de rémunération, de formation et d'intervention des différents personnels. Il importe également que ces derniers s'insèrent mieux dans leur environnement scolaire et extra-scolaire. 1. INTÉGRER LES PRÉOCCUPATIONS DE SANTÉ DANS LA POLITIQUE ÉDUCATIVE Dès lors que l'on pense prévention qu'il s'agisse d'accidents de la route, d'accidents domestiques, de tabagisme, d'alcoolisme, de toxicomanie, le premier réflexe consiste à se tourner vers l'école, lieu d'apprentissage des comportements et des savoirs. Mais paradoxalement il faut
d'apprentissage des comportements et des savoirs. Mais paradoxalement il faut bien le reconnaître, cette dimension d'éducation à la santé est encore très peu présente dans notre système éducatif. Dans son avis adopté le 23 juin 1982 sur « L'éducation à la santé» notre assemblée constatait que « c'est à l'école que l'éducation à la santé a trouvé son expression la plus timide en raison du manque de formation et des réticences personnelles des enseignants, malgré des initiatives récentes intéressantes mais encore trop localisées ». Depuis, les initiatives auxquelles il est fait allusion se sont multipliées mais un effort important reste
fait allusion se sont multipliées mais un effort important reste à accomplir à la fois pour le développement de la formation des enseignants, pour l'intégration de la prévention et de l'éducation à la santé dans les programmes scolaires mais aussi pour une sensibilisation de la communauté éducative dans son ensemble à l'importance de l'éducation à la santé. Le rôle des services de santé scolaire et universitaire à cet égard est tout à fait primordial car ses personnels constituent au sein de cette communauté éducative les « professionnels », « les spécialistes », des questions sanitaires, ils ont donc un rôle
spécialistes », des questions sanitaires, ils ont donc un rôle de formateurs, d'informateurs, d'animateurs et de relais vis-à-vis de l'ensemble des membres de la communauté éducative sur toutes les questions de prévention sanitaire et sociale. C'est certainement là une des missions prioritaires que les services de santé scolaire et universitaire devront développer à l'avenir. Car sur le long terme l'éducation à la santé représente le plus sûr moyen d'infléchir les comportements de la population dans le sens d'une meilleure gestion de la santé et d'un usage responsable du système de soins. Les comportements compatibles avec une bonne hygiène de vie