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ou fistules intarrissables susceptibles de poussées phlegmoneuses intercurrentes, et beaucoup de ces suppurants réclament d'eux-mêmes ou une amputation ou une intervention locale. Il y a quelques faits de guérison spontanée dans les cas d'infection bénigne, superficielle, et où la période fistuleuse ne persiste pas par suite d'expulsion rapide de la poussière osseuse nécrosée. Le traitement dépend de la gravité de l'atteinte. Parfois l'ostéomyélite subaiguë cède à des enveloppements humides; mais le plus souvent les douleurs persistent et ou bien, en présence d'un gonflement phlegmoneux périostique, on se décide à une intervention rationnelle et totale, ou bien on attend la période
intervention rationnelle et totale, ou bien on attend la période fistuleuse et la phase chronique. Dans les formes subaiguës, l'incision et l'évidement à la Sédillot s'impose, dans les formes aiguës avec état général mauvais, typhique, il faut parfois faire un sacrifice radical et la résection sous périostée, chère à Ollier et à ses élèves s'impose, l'infection de l'os étant totale et ce dernier frappé de mort. C'est ainsi que le maître a pu pratiquer jusqu'à 80 fois cette intervention dans sa longue et mémorable carrière. Il y a parfois encore lieu à des sacrifices partiels, suivant l'étendue et le siège
lieu à des sacrifices partiels, suivant l'étendue et le siège de l'ostéomyélite, cantonnée à la partie antérieure ou postérieure; la marche sera difficile dans la résection de la moitié postérieure, elle sera aussi pénible dans le cas où la moitié antérieure aura été sacrifiée; dans la résection totale on peut espérer voir le périoste reconstituer une masse osseuse talonnière permettant au sujet le point d'appui du sol, mais toujours avec usage d'une canne. Les divers aspects de la question ont été bien envisagés par Roquet, dans sa thèse de 1904, inspirée par Duret; il a réuni dans ce travail 23
inspirée par Duret; il a réuni dans ce travail 23 observations diverses que nous pourrions résumer et classer pour plus de clarté sous les titres suivants : Au point de vue de la fréquence et de l'âge des malades nous notons 14 enfants (Poncet 5 cas, Ollier 4, Baelde 1, Lagrange 1, Verneuil 1, Campenot 1, Medical Times 1) de 3 à 15 ans; 3 adolescents (Thaon 1, Ollier 1, Lucke 1), enfin 4 adultes (Durel 1, Poncet 1, Lucke 1, Vallas 2). Les complications observées comportent 5 fois l'ablation de séquestres (Duret 1, Baelde 1, Lagrange 1, Ollier 1,
de séquestres (Duret 1, Baelde 1, Lagrange 1, Ollier 1, Poncet 1); 2 fois une amputation secondaire (Verneuil 1, Vallas 1); 2 fois la dégénérescence épithéliomateuse (Vallas 2 cas); 1 fois une périostite albumineuse (Poncet); 12 fois la résection totale de l'os (Poncet 4 cas, Ollier 5, Campenon 1, Lucke 1, Médical Times 1); enfin la mort a été la terminaison chez 3 malades (Thaon, Poncet et Lucke). Il existe des ostéites calcanéennes trophonévrotiques ou arthropathiques; on peut en effet voir dans ce sens des ostéites du calcanéum raréfiantes, suite de tabes, et provoquant à la moindre chute des fractures
de tabes, et provoquant à la moindre chute des fractures de cet os, comme pour le col du fémur chez les vieillards; le cas récent de Palmade (Soc. Neur., 23 mars 1907) en est un exemple (tabes et fracture double spontanée du calcanéum) suivi par celui de Hirtz (Soc. Méd. des Hop., 13 mai 1904). Nous ne parlons pas non plus de l'arthrite sèche calcanéo-cuboïdienne ou astragalo-calcanéenne; nous n'en avons pas observé de cas avec déformation et formation de séquestres de cet os; l'abstention de toute intervention au surplus serait la règle. Mais on peut voir des lésions ulcéreuses chroniques,
la règle. Mais on peut voir des lésions ulcéreuses chroniques, des maux perforants postérieurs siégeant sur le talon et entraînant des lésions soit secondaires soit primitives du calcanéum. Le mal perforant du pied siège en principe à la tête du 1er ou du 5e métatarsien, parfois à tous les deux; il est presque toujours d'origine nerveuse ou lépreuse; l'élongation du nerf tibial postérieur de Chipault, répétée depuis 1898 par plusieurs chirurgiens, a montré le bien fondé de cette pathogénie. Mais il peut aussi se montrer en arrière, sur le talon, à la face plantaire, à la suite de lésions myélitiques
à la face plantaire, à la suite de lésions myélitiques telles que le tabes ou même les fractures de la colonne vertébrale dans la région dorso-lombaire (cas personnel, obs. 17) et alors il est presque toujours symétrique. Cette lésion s'accompagne alors de désordres trophonévrotiques cutanés et osseux, et dans notre cas, les ulcérations, larges comme des pièces de 5 francs, sont souvent tardives (7 ans après, une fracture de la colonne), et aboutissant à un calcanéum atrophié atteint de nécrose parcellaire et considérablement déformé. Contrairement donc à la plupart des lésions d'ordre irritatif ou inflammatoire, qui sont hypertrophiques pour l'os,
lésions d'ordre irritatif ou inflammatoire, qui sont hypertrophiques pour l'os, les lésions nerveuses sont d'ordre atrophique. Rappelons ici un cas remarquable par les personnalités en jeu, observé par nous en 1901 chez le professeur Jaboulay et concernant une femme du demi-monde dont la moelle avait été sectionnée à la région lombaire par une balle de revolver d'ordonnance, à la suite d'un coup de feu de son amant; cette malheureuse, atteinte de paraplégie et de relâchement des sphincters, s'éteignit au bout d'un mois, après avoir présenté des maux perforants plantaires postérieurs. On peut aussi les voir comme conséquence de l'action nerveuse
On peut aussi les voir comme conséquence de l'action nerveuse partielle ou totale portant sur le sciatique (presque toujours coup de feu de la fesse ou de la cuisse) ou d'irritations à ce nerf (névrite chronique) et avec les maux perforants on note souvent les divers désordres cutanés habituels (glossy Skin, chute des ongles, des poils, refroidissement des extrémités, anesthésies diverses, hyperhydrose). Un de nos malades ayant eu, en 1870, le sciatique intéressé par une balle à la cuisse, présente un équin léger, une rétraction des orteils en hyperextension et des callosités antérieures qui aboutissent bientôt à l'ulcération. Nous ne
des callosités antérieures qui aboutissent bientôt à l'ulcération. Nous ne connaissons pas de cas où les ulcérations de la lèpre se sont portées sur le talon au lieu de se montrer sur les extrémités digitales (panaris analgésique de Movan). Les ostéites traumatiques (obs. 6, 8, 9, 10, 12) sont consécutives à des chutes ou des contusions violentes; elles sont la suite, soit de fractures, soit de fêlures de cet os. Ces fractures sont dues à des écrasements du calcanéum dans les cas de chutes d'un lieu élevé, ou de chutes, le sujet étant lourdement chargé et tombant sur les deux
le sujet étant lourdement chargé et tombant sur les deux pieds avec son fardeau; elles sont parfois isolées, symétriques ou s'accompagnent de lésions de la colonne vertébrale. Quoi qu'il en soit, on doit les traiter par le repos, les révulsifs, et attendre de cette thérapeutique des effets lents; il n'y a pas d'intervention directe possible. Dans la fracture en avant du sinus du tarse, pas d'intervention possible, appareils plâtrés et immobilisation, mais le sujet reste longtemps impotent; la radiographie est une aide précieuse. Dans les fractures postérieures, verticales, l'appareil plâtré immédiat sera une ressource précieuse; on pourra parfois rarement voir
immédiat sera une ressource précieuse; on pourra parfois rarement voir s'ébaucher un pied équin par rétraction du tendon d'Achille et ascension du fragment postérieur; on pourrait ici faire l'immobilisation et si elle est insuffisante, réduire après une incision talonnaire en U, et fixer les deux fragments par un clou d'ivoire ou métallique, avec ou sans section partielle en accordéon du tendon d'Achille (procédé de Poncet). La douleur vive de la fracture s'accompagne souvent en arrière de déplacement; il n'en est pas de même dans la fêlure que seule la radiographie confirmera; la douleur, localisée à la pression, permettra de porter
confirmera; la douleur, localisée à la pression, permettra de porter un diagnostic clinique; l'immobilisation suffira pour diminuer cette douleur, et empêcher l'ascension secondaire du fragment ou son relèvement en bascule. (Travail de Schultz in Wein Kl. Woch, 25 janvier 1906; Morel, th. Lyon 1905; Ranenbusch in Monatz eft. t. f. Unfallheilk, janvier 1906; Derné, th. P. 1906; Ebbingham in Zeit. cent. f. Chir., 14 avril 1906, et Wocklër in D. Zeit. f. Chir., t. 82). Les ostéites par coup de feu du talon sont les plus graves comme pronostic éloigné, et nous avons dans notre dossier 3 faits de cette
et nous avons dans notre dossier 3 faits de cette nature (obs. 13, 14 et 15); le calcanéum peut être en partie emporté par un éclat d'obus et entraîner, soit un sacrifice total du pied, soit une désarticulation sous astragale, soit prêter à un essai de chirurgie conservatrice par une résection limitée à cet os. Lorsque les dégâts sont moindres et qu'il y a fracture par balle ayant traversé superficiellement l'os, en sillon, il faut conserver et attendre; le malade éliminera pendant longtemps des esquilles, verra se fermer et se rouvrir ses fistules, expulsera des séquestres parcellaires; pour celui-là, Barèges
rouvrir ses fistules, expulsera des séquestres parcellaires; pour celui-là, Barèges rendra de grands services ainsi que Bourbonne. Si l'os est traversé dans son entier et que les vaisseaux internes et les nerfs aient été respectés, il faudra ici encore débrider légèrement, nettoyer le trajet par un léger curettage superficiel et attendre que la nature ait spontanément, par une nécrose secondaire, éliminé ce qui est frappé de mort; un curettage large et profond n'entraînerait pas une guérison plus rapide; l'ostéomyélite par coup de feu est de sa nature lente à évoluer et féconde en surprises (abcès nouveaux, séquestres parcellaires, même après
et féconde en surprises (abcès nouveaux, séquestres parcellaires, même après cicatrisation des fistules) même après plusieurs années. Nous en avons des exemples typiques dans nos trois observations. Du reste, ces lésions d'ostéite ou d'ostéomyélite peuvent parfois s'étendre aux articulations voisines, en entraînant l'ankylose, avec raideur consécutive des mouvements du pied et de la marche, ou la suppuration; suivant le cas, on pourra être amené à des drainages ou à des résections typiques. Mais le calcanéum peut réagir, non plus à son centre mais à sa périphérie, et de là des ostéopériostites diverses et des exostoses. C'est principalement sous l'influence des
ostéopériostites diverses et des exostoses. C'est principalement sous l'influence des diathèses (syphilis, rhumatisme, arthritisme) que l'on voit se développer ces ostéopériostites entraînant un gonflement général de l'os à sa superficie, sans lésion centrale apparente, travail de réaction ostéogénique périphérique, accompagné de tuméfaction générale, de douleur, de réaction osseuse définitive et décelable à la radiographie, parfois même d'exostoses suivant les insertions du tendon d'Achille et se développant en tumeurs symétriques le long de celui-ci. Nous en avons dans notre dossier des exemples typiques; l'observation 5 (syphilis) complète le fait de Fournier (La Syphilis, 1903, p. 218) concernant une ténosite tertiaire achillienne
(La Syphilis, 1903, p. 218) concernant une ténosite tertiaire achillienne guérie par le traitement mixte. Les observations 6 et 7 (exostoses rhumatismales) reproduisent un type plus banal; nous en avons vu également un exemple très remarquable à l'hôpital Desgenettes, à Lyon, concernant la femme d'un officier; la radiographie qui a été conservée montre ces deux exostoses saillantes en arrière le long du tendon du triceps sural; il est évident que ces malades sont, les premiers, susceptibles du traitement ioduré, voire même mercuriel, les seconds, des bains sulfureux (Barèges, Amélie) ou des bains de Balaruc et de Dax, mais qu'il n'y
des bains de Balaruc et de Dax, mais qu'il n'y a pas lieu d'intervenir chirurgicalement, à moins d'impotence absolue dans la marche, et encore celle-ci est plutôt gênée par les processus d'arthrite chronique que par ces exostoses, faciles à enlever il est vrai, mais susceptibles de récidiver sous l'influence de l'irritation périostique ou des mêmes causes générales qui ont fait réagir le périoste; il en est de même des tophi goutteux que l'on enlève rarement. (Voir Radouan in Arch. Méd. Mil. 1905, p. 144; Gazin in Arch. Méd. Mil. 1903, p. 248, et Ferré in Rev. de Chir., avril 1904).
p. 248, et Ferré in Rev. de Chir., avril 1904). Nous signalons plus loin l'Achillodynie de Schanz (voir obs. 21). De ces ostéopériostites de cause générale nous rapprochons l'affection décrite par Després sous le nom de talalgie des sergents de ville, due à des contusions répétées du talon chez les gardiens de la paix faisant leur faction sur les boulevards, à petits pas pendant des heures entières, affection à distinguer de certaines formes de tarsalgie, de certaines douleurs profondes de la plante du pied par réaction, soit des ligaments profonds médio-tarsiens, soit des articulations médio-tarsiennes ou tarso-métatarsiennes; ici le siège
médio-tarsiens, soit des articulations médio-tarsiennes ou tarso-métatarsiennes; ici le siège de la douleur est un peu antérieur; Poncet en fait une forme de rhumatisme tuberculeux. On a attribué la talalgie à une périostite chronique; d'autres ont invoqué une inflammation chronique de la bourse séreuse rétro-calcanéenne de Lenoir. Cette dernière étiologie a été surtout invoquée comme explication de la talalgie blennorrhagique. (Voir Brousse et Berthier, in Arch. Méd. Mil. 1895; Jacquet, in Sem. Méd. 1892, p. 237; Vincent, in Sem. Méd., 2 septembre 1904, et Baer, in Sem. Méd. 1906, p. 173; enfin Dourthe, th. Bordeaux 1905, sur le pied blennorrhagique).
173; enfin Dourthe, th. Bordeaux 1905, sur le pied blennorrhagique). Nous sommes intervenu avec succès, à l'exemple de Vincent, dans un cas de talalgie dont la radiographie montre nettement une périostite de la face inférieure du calcanéum; un curettage a amené la guérison; nous venons d'observer un autre soldat, atteint de périostite symétrique de cause inconnue (arthritisme probable) et incapable de marcher; il est encore en observation. Nous devons à la vérité de proclamer que cette talalgie est exceptionnelle, car il ne nous a jamais été donné de l'observer, sauf une seule fois; nous en comprenons fort bien le mécanisme
une seule fois; nous en comprenons fort bien le mécanisme possible, ayant souvent noté des hygromas rotuliens gonococciques, des ténosites de même nature; dans l'observation visée plus haut, où le calcanéum tout entier était douloureux, la radiographie nous a fait voir une légère poussée de périostite générale, conformément à une théorie plus récente attribuant au gonocoque de Neisser un pouvoir de réaction périostique par infection sanguine (voir Marc Sée et Guiard) jusque-là méconnu, mais que nous trouvons d'autant plus admissible que nous avons noté avec Guiard et le professeur Ollier, non seulement des jetées osseuses périarticulaires dans la gonococcémie, mais
non seulement des jetées osseuses périarticulaires dans la gonococcémie, mais même un cas d'ostéome du brachial antérieur (Soc. de Chir. de Lyon, 1901). La bursite, du reste, peut ne pas être gonococcique et avoir une étiologie rhumatismale (hygromas rhumatismaux, synovites séreuses rhumatismales) et l'observation 7 où l'on ponctionne cette bourse séreuse gonflée et douloureuse, en faisant suivre la ponction d'une injection iodée, en est un exemple frappant. Nous appellerons, jusqu'à nouvel ordre, ces ostéopériostites « post-hygromateuses », pour bien en indiquer l'étiologie spéciale en discussion. Nous avons à signaler également les ostéopériostites traumatiques, à rapprocher des ostéites de même nature,
les ostéopériostites traumatiques, à rapprocher des ostéites de même nature, et dues, soit à des contusions répétées, soit à des violences qui n'ont pas dépassé la réaction périostique ou cutanée la continuité de l'os (voir obs. 10); comme toujours, on observe de la douleur, du gonflement, de la difficulté dans la marche, mais pas de point spécialement douloureux à la pression, suivant une ligne déterminée pouvant faire supposer l'existence, soit d'une fracture, soit d'une fêlure, lésions consécutives toujours, soit à des chutes d'un lieu élevé, soit à des torsions violentes de l'arrière-pied, et décelables à la radiographie. Les communications de
de l'arrière-pied, et décelables à la radiographie. Les communications de Destot à la Société de Chirurgie de Lyon en ont démontré la fréquence et souvent aussi la méconnaissance par les praticiens peu au courant de ces faits. Enfin, on peut encore rapprocher de ces affections les ostéopériostites de voisinage, consécutives à des arthrites chroniques déformantes ou même tuberculeuses des deux articulations voisines, la sous-astragalienne et la calcanéo-cuboïdienne; ces réactions périostiques ont pour conséquence d'immobiliser le pied et d'empêcher, non sa flexion ou son extension (tibio-tarsienne), mais sa rotation dans la sous-astragalienne (déviation de la pointe du pied, en dedans ou
sous-astragalienne (déviation de la pointe du pied, en dedans ou en dehors) par suite d'exostose butant contre les malléoles, par exemple, ou le mouvement d'enroulement en volute à la suite des entorses médio-tarsiennes. Nous n'insisterons pas sur les tumeurs diverses du calcanéum; ce sont des sarcomes ou des ostéo-sarcomes; Abadie en a publié un cas (Arch. prov. de Chir., décembre 1903) ainsi que Tcherniowsky (1904); nous venons de voir récemment un cas de sarcome mélanique de cet os chez le professeur Demons, à Bordeaux. Il ne saurait être question dans ces cas de résection partielle, encore moins de résection sous-périostée,
ces cas de résection partielle, encore moins de résection sous-périostée, et seule une désarticulation tibio-tarsienne ou une amputation de Guyon sont de mise en présence de ces lésions; encore est-il que souvent des adénites du pli de l'aine arrêteront le couteau du chirurgien. Cependant, dans un cas de sarcome du premier métatarsien avec adénite symptomatique au pli de l'aine, volumineuse et de la grosseur d'une mandarine, nous avons obtenu une réunion par première intention en désarticulant le métatarsien d'abord et en énucléant ensuite le ganglion (opération pratiquée à Sousse, en 1902, avec l'aide de M. le docteur Forget); du reste,
1902, avec l'aide de M. le docteur Forget); du reste, Vallas, avec des documents empruntés au service de Poncet, a déjà étudié cette question (in Gaz. Heb. 1888) et donné deux observations inédites, et Helle a complété ce travail depuis (th. Paris 1896). Nous donnons ici, en six observations personnelles (inédites), notre dossier personnel. Ostéite tuberculeuse du calcanéum, curettage, guérison. Observation 16 (personnelle). — L..., 21 ans, 99e d'Infanterie, entre à l'hôpital militaire Desgenettes, dans notre service, en mai 1900 pour un gonflement permanent du talon avec petite ulcération stérileuse et suppurante rendant la marche impossible le malade dit s'être
et suppurante rendant la marche impossible le malade dit s'être excorié il y a quelque temps avec son soulier à la suite d'une marche militaire, suivie d'un petit abcès, ouvert spontanément, siégeant à la partie inférieure du talon droit et qui depuis n'a cessé de couler la plaie est petite de 3 millimètres environ, antraeusse, à bords surclevés. le pus peu abondant mais tachant le linge; les bains chauds et les pansements phéniks joints au repos au lit n'amènent aucune amélioration; l'état général du malade est excellent malgré la présence de deux petites adénites à l'aine correspondante. Les attouchements à
de deux petites adénites à l'aine correspondante. Les attouchements à la teinture d'iode répétés deux ou trois fois ne tarissent pas la suppuration. Il s'agit évidemment d'une ostéite du calcanéum au début: nous incisons au bout de 15 ou 20 jours la région malade, par une incision verticale, en écartant les lèvres de la plaie nous trouvons un décollement sous-cutané étendu, en forme de bourse séreuse, et profondément nous arrivons sur l'os mis à nu sur une petite surface, déjà révélée par le stylet; curettage de cet os et cicatrisation définitive sans incident au bout de 45 jours environ. Le
définitive sans incident au bout de 45 jours environ. Le malade envoyé en convalescence n'a pas été revu. Fracture de la colonne vertébrale, maux perforants calcanéens tardifs, résorption du calcanéum. Observation 17 (personnelle). — C... L., 34e année, ex-militaire réformé du 7e Régiment d'infanterie coloniale, vient à l'hôpital militaire de Barèges (1904 1ère saison) le 12 juin pour des ulcérations trophiques étendues de la largeur d'une pièce de 5 francs, siégeant symétriquement à la partie postérieure des deux faces plantaires. Le malade a le teint pâle, le visage amaigri; il a beaucoup souffert depuis une chute survenue au gymnase en
a beaucoup souffert depuis une chute survenue au gymnase en 1892, chute suivie de fracture de la colonne vertébrale attestée par une déformation manifeste à convexité postérieure intéressant les 12e dorsale, 1er et 2e lombaires, dont la pression actuellement n'est plus douloureuse. Le malade a été traité pendant plus d'un an à l'hôpital militaire de Rochefort avec tous les symptômes habituels de ce genre de lésions, paraplégie totale, incontinence des sphincters interne et externe, escaras sacrées et trochantériennes par suite de decubitus acutus; ces escaras se sont cicatrisées et plus tard C... a pu marcher avec des béquilles. En 1900,
tard C... a pu marcher avec des béquilles. En 1900, soit 8 ans après l'accident, des douleurs dans les membres inférieurs sous forme de crampes s'accompagnant d'ulcérations minimes apparaissent vers la partie postérieure de la plante des pieds, ulcérations bientôt envahissantes, atteignant dans la profondeur jusqu'à l'os, suivies de l'élimination d'esquilles petites mais renouvelées, avec induration et sclérème des tégument tout autour; formation hyperkératosique sur la lisière de ces ulcérations d'aspect irrégulier, ravinées, creusées en cratère à étages successifs. Lentement ces lésions rétrochent et semblent vouloir se cicatriser, lorsqu'en 1903, ce malheureux reçoit sur le pied gauche une lourde planche
ce malheureux reçoit sur le pied gauche une lourde planche qui provoque des accidents aigus, un gros gonflement du pied suivi d'abcès multiples et de fistules consécutives actuellement persistantes. Le cou de pied a ses mouvements de flexion et d'extension un peu limités, la peau en cette région est pigmentée, épaissie, éléphantiasique. Il existe 7 à 8 fistules cutanées à la face dorsale, ombiliquées, en cul de poule, donnant un pus abondant, siégeant au tarse antérieur et permettant au stylet de pénétrer jusqu'aux os dénudés (cuboïde, cunéiformes, métatarsiens) une fistule siège également à la face externe du calcanéum et le
siège également à la face externe du calcanéum et le stylet est conduit en arrière jusqu'au tendon d'Achille et au bord postéro-supérieur de l'os ; autre fistule à la face interne conduisant jusqu'à la face plantaire du calcanéum ; enfin trajet fistuleux en dedans, de haut en bas, correspondant à peu près au scaphoïde. Les ulcérations plantaires sont cicatrisées au pied gauche mais avec sillons profonds kératosiques, à droite au contraire le calcanéum est à nu sur une surface d'une pièce de 50 centimes, entourée d'une large zone d'atrophie cutanée. Anesthésie tout autour, sur les faces plantaire et dorsale des
Anesthésie tout autour, sur les faces plantaire et dorsale des deux pieds. Cette anesthésie s'étend en arrière le long des faces postérieures des jambes, des cuisses, sur les fesses, le périnée et la verge tout entière. Les faces antérieures des cuisses, des jambes et aussi les parties internes des faces dorsales des pieds ont conservé une sensibilité un peu émoussée mais encore manifeste. Le malade soulève bien ses pieds du lit, il n'a plus de réflexes rotuliens ; son appétit est bon, malgré sa suppuration abondante. Les calcanéums sont fortement atrophiés, irrégulièrement du reste et paraissent avoir perdu par les