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excessive et souhaitent qu'on leur présente plutôt les bénéfices que l'on tire d'une bonne santé, d'une bonne hygiène de vie, dans un discours positif, toutes valeurs naturellement illustrées dans la pratique sportive. Là encore le service de santé scolaire pourrait constituer un observatoire privilégié pour mieux appréhender les pathologies et les risques engendrés par les pratiques sportives chez les enfants et adolescents, mais aussi un pivot pour la promotion d'une image concrète de la prévention et de l'éducation pour la santé correspondant aux préoccupations réelles des jeunes, garantie essentielle d'efficacité. Comme nous l'avons vu dans la première partie, les informations
Comme nous l'avons vu dans la première partie, les informations statistiques disponibles sur l'activité des services universitaires de médecine préventive sont antérieures à la réforme de 1988 et il est donc difficile d'évaluer aujourd'hui l'impact qu'a pu et que pourra avoir cette dernière sur l'évolution de ce service. Il est permis toutefois de penser que la grande diversité des taux d'activité constatée n'évoluera pas sensiblement du fait notamment de l'autonomie dont disposent les établissements universitaires dans la conduite de leur politique de prévention médicale. Par ailleurs, la relative désaffection qui semble se manifester chez les étudiants pour ce service, et
semble se manifester chez les étudiants pour ce service, et ceci malgré les obligations administratives, conduit à s'interroger sur une éventuelle inadéquation entre les prestations potentielles de la santé universitaire et les réelles attentes de la communauté étudiante. Le représentant de la M.N.E.F. entendu en audition par la section des affaires sociales le 10 janvier 1990 a rappelé les quelques indicateurs de besoins qui résultaient des enquêtes réalisées par son organisation à partir des consommations médicales étudiantes à savoir : l'importance des prestations liées aux soins et prothèses dentaires, qui montre l'impact chez les étudiants des problèmes d'hygiène bucco-dentaire. Il
montre l'impact chez les étudiants des problèmes d'hygiène bucco-dentaire. Il y a sur ces points une grande continuité entre les constats faits par la santé scolaire sur les élèves et la situation en santé universitaire ; l'importance des consultations et des visites en psychiatrie qui met en évidence la présence de pathologies spécifiques à cet âge de la vie, qui est souvent celui d'une certaine fragilisation et où les conditions de vie, l'angoisse devant l'avenir pèsent sans doute lourdement ; enfin, la surconsommation relative des jeunes filles en matière de consultations spécialisées et d'analyses qui laisse percevoir tous les problèmes
consultations spécialisées et d'analyses qui laisse percevoir tous les problèmes liés à la contraception et à ce qui a trait à la sexualité. Les enquêtes de la M.N.E.F. faisaient également apparaître une forte consommation médicamenteuse, l'évolution du rythme de remboursement s'accroissant en périodes d'examens. A travers l'éclairage que ces quelques éléments, parmi d'autres, donnent des attentes des étudiants en matière de santé, on mesure mieux peut-être un certain décalage avec les missions obligatoires assignées au service de médecine universitaire, qui portent essentiellement sur le dépistage médical et le contrôle vaccinal ; celles-ci pouvant d'ailleurs, dans une certaine mesure, être perçues
; celles-ci pouvant d'ailleurs, dans une certaine mesure, être perçues par les étudiants comme une forme de contrôle social. La liaison qui est faite en théorie entre la satisfaction à ces contrôles et les possibilités d'inscription aux examens ne fait qu'accentuer ce sentiment. Il semble donc a priori que ce soit plutôt du côté des missions dites facultatives des services de santé universitaire qu'il faille rechercher la réponse aux besoins d'information et de prévention auxquels sont confrontés les étudiants, notamment quant aux problèmes liés à la sexualité, aux M.S.T., à la toxicomanie, à la nutrition, à l'hygiène de vie en
la toxicomanie, à la nutrition, à l'hygiène de vie en général et à l'apprentissage de la gestion individuelle du capital santé de chacun. Ainsi que le relevait le rapport Pissarro : « Il s'agit de dépasser les simples constats individuels, tels que l'ont fait jusqu'ici les services de M.P.U., mais de repenser ces constats en terme de globalité, d'en analyser les interactions afin d'impulser au niveau national une réelle politique tant médicale que sociale, qui permette en définitive une meilleure adaptation des étudiants au système universitaire mais aussi à ce dernier d'apporter une réponse institutionnelle adaptée au monde étudiant qui
dernier d'apporter une réponse institutionnelle adaptée au monde étudiant qui est un monde par essence en mutation constante. » C'est aussi en parlant davantage qu'aujourd'hui des besoins des étudiants, d'une évaluation des risques sanitaires et sociaux qu'ils courent et des facteurs qui influent sur ces risques, en dégageant des priorités d'action assorties des moyens nécessaires et surtout en évaluant les résultats que l'on atteindra ces objectifs. L'université serait alors un véritable lieu d'animation pour la santé, répondant réellement aux demandes et aux besoins de jeunes adultes dont beaucoup sont déjà autonomes. II. LES ACTIONS DE SANTÉ PUBLIQUE A. LE CONTRÔLE
autonomes. II. LES ACTIONS DE SANTÉ PUBLIQUE A. LE CONTRÔLE DE L'ENVIRONNEMENT SCOLAIRE ET LA PRÉVENTION DES ACCIDENTS Cet aspect de la vie scolaire n'est pas sans incidence sur le bon état de santé des élèves et c'est à juste titre que cet aspect de la politique sanitaire doit entrer sinon dans les missions du moins dans les préoccupations du personnel de santé scolaire. Il importe, en effet, de considérer que les bâtiments scolaires comme tous les bâtiments publics répondent à des normes et font l'objet d'une surveillance des services compétents sur le plan de la sécurité. Il en est
compétents sur le plan de la sécurité. Il en est de même pour les installations de restauration collective. Il s'agit là souvent de domaines qui requièrent les compétences de spécialistes et qui se trouvent malgré tout à la marge des possibilités d'intervention médico-scolaire. C'est sans doute le cas des ateliers des lycées techniques dans lesquels les risques encourus par les élèves sont semblables à ceux qu'ont à connaître les médecins du travail dans les usines. Il faut signaler à cet égard que la circulaire du ministère de l'éducation du 5 avril 1980 relative aux accidents alimentaires collectifs en milieu scolaire
avril 1980 relative aux accidents alimentaires collectifs en milieu scolaire et universitaire ne prévoit pas, sinon pour information, l'intervention du médecin scolaire dans le processus de soins ou d'enquête en cas d'intoxication alimentaire collective dans un établissement. D'une manière plus générale, conformément aux dispositions du décret no 85-924 du 30 août 1985, « les modalités de soins de première nécessité dans les établissements publics locaux d'enseignement relèvent de la compétence et de la responsabilité de ces établissements ». Plusieurs circulaires ont d'ailleurs précisé aux chefs d'établissement les procédures à mettre en œuvre en cas d'accident d'un élève. Chaque établissement doit
en œuvre en cas d'accident d'un élève. Chaque établissement doit s'assurer de façon permanente le concours d'un établissement hospitalier permettant un accueil sans délai ni formalité. L'établissement scolaire disposant d'une infirmière, il est de sa responsabilité de déterminer, selon l'état de santé de l'élève, s'il relève d'une hospitalisation, de soins médicaux ou de soins infirmiers. Libéraux, les établissements peuvent également avoir recours à un centre de soins ou à un médecin libéral avec lequel ils auront passé contrat (circulaire 86-144 du 20 mars 1986). Il convient de rappeler que l'école n'est pas un monde clos et que le chef d'établissement
n'est pas un monde clos et que le chef d'établissement peut faire appel aux services techniques tant des collectivités que de l'Etat lorsque des problèmes de surveillance ou de prévention se posent. Environnement Néanmoins, en ce qui concerne la détection des causes d'accidents trouvant leur origine dans l'école, le médecin et peut-être surtout les infirmières de santé scolaire, qui sont plus présentes dans les établissements, est tout à fait important. priorités Mais dans ce domaine et dans la mesure où une certaine hiérarchisation des missions doit être de recherchée, c'est certainement plus à travers des actions des équipes de santé
certainement plus à travers des actions des équipes de santé scolaire que surveillance et de contrôle que doit se situer l'intervention. B. LA PRÉVENTION ET L'ÉDUCATION A LA SANTÉ Prévention et d'éducation sanitaire qui sont menées souvent dans le cadre de projets d'action éducative (P.A.E.) reflète la diversité des thèmes de préoccupation, la mention et l'importance d'un certain thème variant d'une région à l'autre et d'un département à un autre. Toutefois, la mention d'un thème assez fréquente prépondérance pour l'hygiène bucco-dentaire, la nutrition, la lutte contre le tabagisme et les vaccinations. Le rôle très modeste joué par les actions collectives
vaccinations. Le rôle très modeste joué par les actions collectives d'éducation à la santé en matière de toxicomanie dans le primaire, bien sûr, mais même dans le secondaire résulte sans doute essentiellement de la difficulté des interventions dans ce domaine mais aussi peut-être de l'absence de directives d'ensemble. En effet, l'avis adopté par notre assemblée le 31 mai 1989 sur « les problèmes posés par la toxicomanie » sur le rapport de Mme Sullerot avait montré la difficulté mais aussi l'importance d'une prévention très précoce sur ces problèmes qui touchent des enfants de plus en plus jeunes et parfois dans
des enfants de plus en plus jeunes et parfois dans des milieux déjà en proie à d'autres problèmes économiques et sociaux. Plusieurs initiatives ont été prises dans ce domaine tant par des associations faisant intervenir des personnels de santé à l'intérieur de l'école que par des municipalités (Paris notamment). C'est sans doute aussi parce qu'elles sont les plus traditionnelles, les plus simples et les plus banalisées que les actions d'éducation à la santé engagées par les services se concentrent avant tout sur les thèmes de l'hygiène bucco-dentaire, des vaccinations ou de la nutrition. Sans minimiser leur importance, il n'est pas
de la nutrition. Sans minimiser leur importance, il n'est pas sûr pour autant qu'elles correspondent nécessairement aux principales préoccupations des jeunes et aux priorités d'une politique cohérente de santé publique. Une meilleure prise en compte des problèmes prévus par le tabagisme serait sans doute souhaitable. D'une manière plus générale et sans que cela puisse apparaître comme une remise en cause des activités développées par les équipes de terrain, il est difficile de pouvoir considérer qu'une somme d'initiatives isolées puisse tenir lieu de politique globale. La prévention est un domaine où l'évaluation des actions est difficile mais fondamentale. Les techniques de
l'évaluation des actions est difficile mais fondamentale. Les techniques de sa mise en œuvre requièrent des méthodes et des supports qui excluent les improvisations, et il apparaît donc primordial que les actions d'éducation à la santé en milieu scolaire s'inscrivent, sous peine d'une moindre efficacité, dans des programmes précis bénéficiant d'une coordination, d'un soutien logistique et d'une évaluation de caractère national. C'est d'ailleurs dans cette perspective que se situait la circulaire du 13 mars 1986 sur les objectifs prioritaires des services de santé scolaire quand elle indiquait que chaque année un thème mobilisateur serait défini pour servir de base à
un thème mobilisateur serait défini pour servir de base à une campagne nationale d'éducation à la santé, pouvant bénéficier du support technique d'associations extérieures comme le Comité français d'éducation pour la santé. Le but affiché était très clairement de centrer davantage les actions sur des objectifs prioritaires : faire moins mais mieux, d'une manière plus exploitable et assurer le « retour » vers les médecins de secteur. Quatre thèmes ont été ainsi successivement abordés : la vue en 1986, l'ouïe en 1987, la toxicomanie en 1988 et le sida en 1989. La circulaire du 18 mai 1989 relative à la
1989. La circulaire du 18 mai 1989 relative à la mise en œuvre au sein des établissements scolaires d'une politique d'information et de prévention en matière de santé, et notamment du sida, précise que « ces actions seront animées par toutes les personnes compétentes y compris les partenaires associatifs, après avis du médecin responsable au niveau départemental, en liaison avec le médecin conseiller du secteur ». Seule la campagne de 1987 « Oui à l'ouïe » a fait l'objet d'une évaluation. Son but essentiellement pédagogique était de sensibiliser les acteurs de la vie scolaire (élèves, enseignants, personnels administratifs...) aux problèmes
de la vie scolaire (élèves, enseignants, personnels administratifs...) aux problèmes du bruit et de ses nuisances grâce à un certain nombre d'actions suscitées par le dossier envoyé par le ministère de l'éducation nationale à tous les établissements du second degré (environ 12 000). Une attention toute particulière devait être portée à ce type d'actions, dans les lycées professionnels et techniques, en sensibilisant les personnels et les élèves à certains aspects de l'hygiène et de la sécurité du travail. Il ressort de l'enquête d'évaluation effectuée sur un échantillon de 4 000 établissements que « cette campagne a suscité de l'intérêt dans
établissements que « cette campagne a suscité de l'intérêt dans un peu moins d'un établissement sur deux, ne touchant cependant que le quart de la population scolaire. Si les actions effectuées le plus fréquemment pendant les cours ont été relativement peu nombreuses, elles ont été réalisées avec soin ». L'évaluation faite à partir des fiches d'observation des chefs d'établissement souligne « le rôle important du médecin scolaire, des infirmières de santé scolaire et des infirmières d'établissement », certains médecins scolaires ayant accompagné cette campagne de dépistages systématiques par audiovérificateur. 1) La campagne de prévention contre la toxicomanie entreprise par la
La campagne de prévention contre la toxicomanie entreprise par la municipalité de Paris dans les classes de CM2 va être étendue aux collèges. Elle comportera une exposition itinérante au cours de laquelle seront organisés des débats avec les spécialistes. L'opération sera soutenue par une campagne d'affichage et des spots télévisés. III. L'INSERTION ET L'ORIENTATION DES ÉLÈVES A. LE RÔLE DES PERSONNELS MÉDICAUX 1° Dans le fonctionnement général de l'institution scolaire Bien que cette fonction ne relève pas en propre du domaine d'intervention de la santé scolaire, les personnels de santé participent à titre consultatif à de nombreuses instances de la
participent à titre consultatif à de nombreuses instances de la vie scolaire (le détail de la répartition de ces différentes activités a été examiné précédemment). C'est ainsi qu'une part non négligeable de leur temps est consacrée à la participation à des réunions diverses ayant trait soit au fonctionnement des établissements (conseils de classe, conseils d'école, conseils d'administration) soit au suivi particulier de certains élèves pour lesquels l'avis du médecin ou de l'infirmière est nécessaire (commission d'éducation spécial, commission d'appel). L'intervention médicale au niveau de l'orientation des élèves consiste surtout à contrôler les aptitudes lorsqu'une orientation professionnelle est envisagée. Mais quel
contrôler les aptitudes lorsqu'une orientation professionnelle est envisagée. Mais quel est le poids exact de l'avis du médecin dans la décision finale d'orientation si elle ne va pas dans le sens souhaité par l'élève ou les autres parties prenantes? Le docteur Delmas entendu en audition par la section cite dans une interview au Quotidien du médecin le cas d'un élève amblyope qui voulait absolument devenir tourneur. Contre l'avis du médecin il fut donc orienté en LEP où il finit par obtenir un B.E.P. Mais il fut victime d'un grave accident sur une machine qui manqua de le décapiter révélant son
sur une machine qui manqua de le décapiter révélant son incapacité à travailler sans surveillance et son inaptitude à cette activité professionnelle. Si de tels cas sont malgré tout assez rares, ils marquent néanmoins les limites des possibilités d'intervention du médecin qui doivent s'apprécier plus en terme de persuasion que de pouvoir d'intervention. Il apparaît donc que seuls des médecins parfaitement intégrés dans l'équipe éducative et familiers des modes de fonctionnement des établissements d'enseignement peuvent à ce niveau apporter un concours utile. Vers l'intégration scolaire des handicapés Près de 26 000 enfants et adolescents handicapés sont intégrés aujourd'hui dans le
000 enfants et adolescents handicapés sont intégrés aujourd'hui dans le système scolaire ordinaire. Le rapport Lafay de 1986, sur « l'intégration scolaire des enfants et adolescents handicapés », souhaitait dans l'une de ses propositions que les formes de concours des personnels de santé scolaire à l'intégration des élèves handicapés soient mieux précisées. En effet, la circulaire no 83-4 du 29 janvier 1983 indique simplement que parmi les personnels spécialisés non enseignants, la participation du service de santé scolaire doit se situer au niveau de « la prévention, l'accueil et l'observation ». Toutefois la circulaire du 13 mars 1986 sur les
». Toutefois la circulaire du 13 mars 1986 sur les objectifs prioritaires des services de santé scolaire fait figurer parmi ces derniers l'intégration scolaire des élèves handicapés. De plus, l'examen précité de la répartition du nombre d'heures passées par les médecins et infirmières aux différents conseils et réunions montre qu'une part importante revient aux commissions d'éducation spéciale qui assurent le contrôle et le suivi de l'intégration scolaire des handicapés dans ces différentes dimensions. Là encore l'appréciation que peut fournir un personnel médical familiarisé et bien intégré à l'institution scolaire s'avère tout à fait fondamentale. Il est d'ailleurs possible d'ailleurs qu'une
tout à fait fondamentale. Il est d'ailleurs possible d'ailleurs qu'une utilisation plus systématique de l'ensemble des informations recueillies par ces commissions permettrait de mieux cerner les besoins et les possibilités de l'intégration scolaire des handicapés qui lorsqu'elle est possible demeure certainement la solution à privilégier. Cette nécessité a d'ailleurs été rappelée dans le rapport annexé à la loi d'orientation sur l'éducation du 10 juillet 1989. B. LE RÔLE DES PERSONNELS SOCIAUX Comme le rappelle l'article 14 de cette même loi « les personnels sociaux sont membres de la communauté éducative ». Ils doivent apporter aux élèves : écoute, conseil et
». Ils doivent apporter aux élèves : écoute, conseil et soutien. A cet égard ils contribuent à réduire les inégalités et à assurer la réussite du plus grand nombre possible. Leur action est déterminante en matière de prévention et d'éducation à la responsabilité. Les assistantes sociales tiennent une place un peu à part dans le service de santé scolaire. Elles interviennent essentiellement dans le secondaire pour des raisons d'effectifs certes mais aussi parce qu'elles apparaissent souvent comme des interlocuteurs privilégiés associés mais non liés à la communauté éducative d'adolescents en situation conflictuelle avec leur famille ou leur environnement. Des enfants
situation conflictuelle avec leur famille ou leur environnement. Des enfants plus jeunes peuvent aussi connaître des difficultés mais la situation est la plupart du temps très différente : très dépendants de leurs familles ils expriment en fait les malaises et les problèmes de celles-ci dans leur ensemble et l'aide globale apportée par le service social de circonscription apparaît dès lors plus adaptée. Comme l'ensemble des assistantes sociales, celles qui interviennent dans le cadre scolaire sont soumises à une obligation de discrétion dans l'exercice de leurs fonctions qui doit nécessairement se répercuter dans les conditions de l'organisation de leurs interventions. L'émergence
répercuter dans les conditions de l'organisation de leurs interventions. L'émergence et la recrudescence des problèmes que peuvent connaître certains adolescents à cette période particulièrement fragile de leur vie (dépression, tentative de suicide, abus sexuels, toxicomanie, fugue...) rendent particulièrement importantes les capacités d'écoute et le soutien que peut leur apporter le service social de santé scolaire. Tout en conservant son domaine d'intervention spécialisé, il doit néanmoins être partie prenante à l'ensemble des actions d'information et de prévention mises en place dans les établissements notamment dans le cadre des P.A.E. Une enquête est d'ailleurs actuellement en cours au ministère de l'éducation nationale
est d'ailleurs actuellement en cours au ministère de l'éducation nationale afin de mieux préciser les besoins des assistantes sociales et d'évaluer dans quelle mesure elles sont à même d'y faire face. Globalement, on discerne deux structures d'organisation qui, malgré l'unicité affichée du service, demeurent encore assez nettement distinctes. Il s'agit principalement de l'organisation de type territorial issue des modes d'organisation des D.D.A.S.S. avec deux niveaux : le département et le secteur (on retrouve des structures similaires pour l'action sociale et la psychiatrie) et une organisation reposant sur les rectorats et les établissements. Le premier mode d'organisation prévaut surtout dans le
les établissements. Le premier mode d'organisation prévaut surtout dans le primaire où interviennent essentiellement des personnels, médecins et infirmières, venus des D.D.A.S.S. et le second dans le secondaire où on retrouve des personnels rattachés depuis plus longtemps à l'éducation nationale, comme les infirmières d'établissement. Ainsi, par exemple, dans le même corps d'infirmières de l'éducation nationale, il faut distinguer celles rattachées aux établissements scolaires qui ont toujours fait partie de l'éducation nationale et travaillent sous l'autorité des chefs d'établissement et les infirmières de secteur qui ont été intégrées plus récemment et demeurent sous l'autorité des médecins. Parmi les 5 000 infirmières
demeurent sous l'autorité des médecins. Parmi les 5 000 infirmières actuellement en fonction, 3 500 relèvent de la première catégorie et 1 200 de la seconde, auxquelles s'ajoutent les 300 infirmières affectées aux établissements d'enseignement supérieur. Ainsi dans l'organisation actuelle coexistent à la fois : des personnels appartenant à un corps unique administrativement homogène mais qui remplissent des fonctions assez nettement différentes, c'est le cas des infirmières ; des personnels investis des mêmes missions et des mêmes responsabilités mais qui relèvent de statuts très dissemblables, c'est le cas des médecins. L'hétérogénéité statutaire et fonctionnelle est certainement un handicap pour le
L'hétérogénéité statutaire et fonctionnelle est certainement un handicap pour le service de santé scolaire : elle semble en tout cas ressentie comme telle par les intéressés. La hétérogénéité est certainement un handicap pour le service de santé scolaire : elle semble en tout cas ressentie comme telle par les intéressés. II. LES VOIES D'ÉVOLUTION ENVISAGÉES A. L'APPROCHE SYSTÉMIQUE Dans un numéro spécial de la revue du Comité français d'éducation pour la santé La Santé de l'homme consacré à la santé scolaire, en 1978, le docteur Canonne, chargé de la recherche à l'I.N.S.E.R.M., faisait le diagnostic suivant : traditionnel « Suivant