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crainte d'éveiller les réactions d'intolérance, sur lesquelles a particulièrement insisté Apostoli. Si des considérations de thérapeutique médicale nous ont conduit à nous occuper des trompes, il n'en sera pas de même des ovaires, dont la thérapeutique relève à peu près exclusivement de la chirurgie. Il serait toutefois important, dans le procès qui s'agite ici, de savoir dans quelles conditions et dans quelle mesure la coexistence d'affections des ovaires pourra nous gêner dans le traitement des affections de l'utérus ou des trompes ; mais en dehors des contre-indications d'ordre phlegmasique accusées par l'état fébrile, nous n'avons à ce sujet aucune donnée.
par l'état fébrile, nous n'avons à ce sujet aucune donnée. Endométrites. — Les plus communes des complications des fibromes utérins sont les endométrites. Qu'il me soit permis, à leur sujet, de m'élever contre la mode qui tend à distraire leur traitement du domaine de la médecine pour le faire dépendre d'une opération chirurgicale souvent dangereuse, jamais utile d'une façon durable, et fondamentalement bête, d'une opération dont l'idée première n'a pu être qu'une turlulotte de pochard qui voyait gratter les volets d'une boutique à repeindre. Quelle que soit la nature d'une endométrite, — et les variétés tendent tous les jours à
endométrite, — et les variétés tendent tous les jours à s'en multiplier, — elle est justiciable de moyens thérapeutiques moins offensifs et moins aveugles. Je n'ai pas à m'arrêter ici sur les très nombreuses formules d'injections, liquides et surtout pâteuses, employées dans le traitement des endométrites ; je renverrai pour cela à mon mémoire sur les topiques utérins. Celles au savon ioduré, utiles dans la cure des fibromes, sont, alors même qu'elles ne constitueraient pas la ressource la plus efficace dans une forme donnée d'endométrite, favorables contre les endométrites en général. Il en est de même de toutes les formes
général. Il en est de même de toutes les formes usuelles d'électrisation. La faradisation par gros fil a suffi quelquefois à guérir des endométrites catarrhales ; mais c'est aux procédés employés contre les fibromes qu'on doit les succès les plus nets, à la voltaïsation par faibles intensités, et surtout aux voltaïsations caustiques : Apostoli a dû nombre de succès à la positive ; je lui préfère, ici encore, la négative, peut-être en raison des mauvais souvenirs que m'a laissés la cautérisation intra-utérine au fer rouge — cautérisation acide — que j'ai vu pratiquer il y a une trentaine d'années. Je
j'ai vu pratiquer il y a une trentaine d'années. Je n'ai pas encore rencontré d'endométrite qui résistât à cette voltaïsation négative, qu'il faut répéter plusieurs fois, mais sans que la malade ait à en être fatiguée. Conditions de la douleur. Tolérance. — Les conditions dans lesquelles se produit la douleur, dans des opérations où elle est généralement assez faible, auront rarement à influer sur la détermination de celui qui devra opter pour une méthode ; il est bon cependant d'être prévenu de la forme et de l'intensité probable des réactions qu'on provoquera. Je me suis assez longuement étendu, dans mes
qu'on provoquera. Je me suis assez longuement étendu, dans mes Leçons cliniques, sur ce que sont ces conditions dans le traitement des fibromes par les injections utérines pour n'avoir ici qu'à les rappeler sommairement. Au début d'un traitement, on trouve l'utérus peu ou pas sensible à la présence du corps étranger que représente l'injection ; sa sensibilité augmente à mesure que survient de l'amélioration, pour devenir stationnaire à un moment donné, et même aller en s'atténuant par l'habitude. Dans l'utérus peu sensible, vers le début du traitement, la douleur réactionnelle est tardive et de longue durée : elle apparaît dans
est tardive et de longue durée : elle apparaît dans la soirée ou la nuit et peut durer trois, quatre ou cinq heures, très faible d'ailleurs, d'autant plus faible qu'elle durera plus longtemps. Quand une certaine amélioration est déjà obtenue, la colique utérine est immédiate, quelquefois assez forte, et dure de dix à trente minutes, en s'atténuant de plus en plus. Dans la voltaïsation, la sensation douloureuse, faible au début, consiste d'abord en une cuisson locale qui ne persiste pas et fait place à des douleurs sourdes de la cavité abdominale, des reins, du rectum, ces dernières manquant souvent. Aussitôt
abdominale, des reins, du rectum, ces dernières manquant souvent. Aussitôt la séance terminée, la malade ne sent plus rien ; souvent, au contraire, elle accuse un sentiment de mieux-être. Ceci s'applique aux faibles intensités. Dans des cas exceptionnels sans être rares, les douleurs sont plus intenses et se prolongent davantage, très rarement assez vives pour constituer une contre-indication; il y a, dans ces cas, une intolérance qui généralement s'atténue avec le temps. A quoi tient cette intolérance relative? Opérant avec des intensités positives supérieures aux nôtres, Apostoli l'a attribuée à l'existence d'affections des annexes, au diagnostic desquelles elle offrirait d'utiles
l'existence d'affections des annexes, au diagnostic desquelles elle offrirait d'utiles contributions, et à des affections de voisinage dont le rôle serait analogue. Je crois qu'il est encore à ces susceptibilités des causes plus générales, et je les ai rencontrées quelquefois chez des sujets que j'ai pu suivre des années sans rien pouvoir noter du côté des annexes de l'utérus, de l'intestin ou de la vessie. Il faut alors admettre, du côté du système nerveux, des caprices de sensibilité, des variations de la facilité de la transmission des excitations et des inhibitions, qui peuvent amener ces déséquilibrations sensitives sans représenter des
inhibitions, qui peuvent amener ces déséquilibrations sensitives sans représenter des états maladifs proprement dits. La voltaïsation par hautes intensités— qui, pour moi, commencéait à 60 ou 80 m A. — m'a paru plus douloureuse qu'il n'est admis. Est-ce parce que j'emploie la voltaïsation négative? Les comparaisons des deux polarités que j'ai pu faire avec des intensités faibles ne m'en ont pas donné l'impression. Au-delà de 50 mA., je ne trouve pas non plus, après la séance, cette impression de mieux-être que laissent d'ordinaire les applications qui ne dépassent pas 30 m A. Facilités de la cure. — Il est, dans
m A. Facilités de la cure. — Il est, dans le parallèle que j'esquisse ici entre deux méthodes de traitement des fibromes, des conditions accessoires, d'importance très secondaire, négligeables au point de vue spéculatif, mais dont on est obligé de tenir compte dans une pratique dont elles décideront parfois l'économie : celles qui rendent, pour certaines malades, plus ou moins facile une cure qui sera presque toujours de longue durée, qui sera très longue si l'on veut la pousser jusqu'au bout. Le traitement par mes injections iodurées réclame trois séances par semaine. Après chacune, je demande aux patientes de dix
par semaine. Après chacune, je demande aux patientes de dix à vingt ou trente minutes de repos horizontal ; après quoi je leur recommande, pour le reste de la journée, un repos relatif: éviter les grandes courses en voiture ou à pied, les dîners en ville, le théâtre. Le lendemain, elles sont bien, et tout à peu près leur est permis. Avec la voltaïsation électrolytique, positive ou négative, d'une durée de cinq minutes, par 30 ou 40 m A. avec électrode protégée, je fais encore trois séances par semaine, et laisse partir les malades dès après la séance, qui, loin
laisse partir les malades dès après la séance, qui, loin de les fatiguer, les a généralement soulagées. Liberté de disposer comme elles l'entendent du reste de la journée. Comme avec les injections, on obtient ainsi, dans un temps qui varie entre trois et six mois, une amélioration qui peut aller jusqu'à un semblant de guérison; mais, ici encore, la cure demande plusieurs années. Avec les intensités négatives caustiques, de 40 à 60 ou 80 mA., je dispense en général les malades du repos post-opératoire, leur conseillant seulement d'éviter ce jour-là les fatigues, comme après l'injection. Elles ne sont plus «
les fatigues, comme après l'injection. Elles ne sont plus « légères » comme après les séances non caustiques et gardent souvent le ventre « lourd et embarrassé » pendant un jour ou deux. Les séances sont répétées tous les huit ou dix jours; la cure est peut-être un peu plus rapide qu'avec la voltaïsation simplement électrolytique. Après les séances de chimicaustie à grande intensité positive, Apostoli a conseillé une heure de repos horizontal. Les observations que j'ai parcourues fournissent peu de renseignements sur la limite de durée des cures subjectives ou complètes. Ces considérations de la perte de temps qu'entraîne
ou complètes. Ces considérations de la perte de temps qu'entraîne le traitement peuvent prendre une importance très appréciable chez la malade de peu de loisirs, et il m'est arrivé de conseiller l'hystérectomie, qui guérit en deux ou trois septennaires quand elle réussit, à des malades que j'en eusse détournées si elles avaient pu consacrer le temps qu'elle exige à une cure sans risques. Complications kystiques et sarcomateuses. — L'utilité de l'intervention voltaïque dans la cure des fibromes utérins étant établie d'une manière générale, la pratique devait conduire à se poser chaque jour des questions accessoires. Je viens d'examiner sommairement quelques-unes
chaque jour des questions accessoires. Je viens d'examiner sommairement quelques-unes de celles qui concernent les procédés; une intéressante communication de MM. Le Bec et Apostoli a touché à un point qui méritait un examen à part, point qui n'avait été jusque-là abordé qu'à la légère et tranché sur de simples conjectures. Il s'agit de la contre-indication qu'opposerait aux prétentions voltaïques l'existence de fibromes kystiques. Nos confrères avaient nettement conclu, non seulement contre l'opportunité de pareilles tentatives, mais contre la possibilité de leur succès. Je me demande, tout en adhérant à leur première conclusion, si la seconde est sans appel. À
leur première conclusion, si la seconde est sans appel. À une époque où la chirurgie abdominale était loin de présenter les sécurités que lui a faites l'antisepsie, j'avais songé à attaquer les kystes de l'ovaire par la création, au moyen de la chimicaustie négative, de fistules abdominales permettant d'y pénétrer et de les attaquer sur place par tous les moyens de destruction que suggéreraient l'esprit d'invention et l'expérience. J'ai publié l'histoire de mes premières tentatives dans une voie à laquelle j'ai renoncé de fait le jour où la laparotomie est devenue une opération courante, donnant une proportion de succès sur
devenue une opération courante, donnant une proportion de succès sur laquelle il avait semblé qu'on ne pût jusque-là pouvoir compter. Abandonnant l'idée d'attaquer couramment les kystes ovariques par la chimie-austère tubulaire, je n'avais pas complètement renoncé à utiliser celle-ci dans la cure des kystes utérins : à l'occasion d'une de mes malades, morte de péritonite à la suite de la rupture probable d'un kyste utérin, j'exprimais le regret de n'avoir pas énergiquement attaqué par la cavité utérine. Mais ce qui précède est antérieur à l'avènement de l'antisepsie systématique, et, le cas échéant, je n'hésite plus à conseiller l'hystérectomie, comme je
cas échéant, je n'hésite plus à conseiller l'hystérectomie, comme je le faisais d'ailleurs, mais plus timidement à cette époque. La réserve que je viens renouveler ici est toute spéculative : l'hystérectomie est nettement indiquée actuellement dans les cas de fibromes kystiques ; mais, à son défaut, devrait-on irrévocablement renoncer à l'hystérostomie ? Le succès est-il interdit à celle-ci ? Nos collègues le croient ; pour moi, je ne voudrais pas me prononcer sans de nouvelles épreuves, sans avoir notamment essayé des larges destructions chimicaustiques, que permettrait la voltaïsation négative organisée en vue de ces destructions. Il ne s'est agi jusqu'ici
en vue de ces destructions. Il ne s'est agi jusqu'ici que de tumeurs bénignes ; serait-il permis d'espérer modifier par l'électrolyse, avec ou sans chimicaustie, des formations malignes, ou d'une malignité relative, progressives sans tendance à une généralisation fatale ? Trois fois je me suis trouvé dans la nécessité de prendre charge, tant qu'elles purent venir chez moi, de malades affectées de cancers de l'utérus, qui ignoraient leur situation et auxquelles je faisais des « pansements » pour leurs « ulcérations ». Malgré la mauvaise réputation des cautérisations, — faites jusque-là au fer rouge quand on avait la prétention de
jusque-là au fer rouge quand on avait la prétention de détruire, au nitrate d'argent quand on se contentait d'un essai de nettoyage, — je m'adressai à la chimicaustie négative, énergique, à intervalles irréguliers, opérant au fond du spéculum avec l'aide d'un excitateur rectal, visant simplement la toilette des ulcérations avec un modificateur alcalin ; pansements au coualtar. Or, deux fois sur trois cas, je crus obtenir, tant que les malades purent venir chez moi, une sédation marquée des douleurs, une propreté plus grande des plaies et, point qui me frappa surtout, une survie qui dépassa notablement mes prévisions, avec une
surtout, une survie qui dépassa notablement mes prévisions, avec une facilité exceptionnelle de la locomotion jusqu'à une époque rapprochée de la terminaison. Le souvenir des deux premiers cas m'engagea à tenter la voltapuncture par les deux pôles sur un fibro-sarcome kystique du bras. Le résultat fut nul, et l'on dut en venir à une amputation, qui eut une issue malheureuse. Aussi est-ce sans confiance dans le résultat que j'essayai la chimicaustie négative dans les deux cas dont les observations suivent. OBSERVATION 1 Trente-huit ans, une couche il y a seize ans. 1888, 1er décembre. — Métrorragies depuis six ans, très
ans. 1888, 1er décembre. — Métrorragies depuis six ans, très abondantes depuis huit mois, avec caillots ; anémie extrême ; ne quitte plus le lit. Injections utérines iodurées. Arrêt progressif rapide des hémorragies. Prompt retour de quelque force. 1889, 15 mai. — Voyage en Sologne. Fièvre intermittente ; retour des hémorragies ; perte des forces ; intolérance alimentaire ; état général long. temps inquiétant. Sulfate de quinine sans prompt résultat; continuation des injections iodurées. Novembre. — Rechute de fièvre intermittente ; la malade a, depuis six mois, beaucoup de peine à venir chez moi irrégulièrement ; aussi les injections ont-elles
à venir chez moi irrégulièrement ; aussi les injections ont-elles été négligées. 1890, 10 juin. — La tumeur est notablement plus volumineuse qu'au début. Cessation des injections, qui sont devenues très douloureuses. Chimicaustie voltaïque positive : 60 mA., séance de neuf minutes. Le lendemain, métrorragie abondante, qui se prolonge pendant trois ou quatre jours; douleurs de reins exceptionnellement fortes. La malade, dont le mari est mourant, en province, fait alors une absence de trois mois, et revient émaciée, toujours fébrile, toujours hémorragique. Les injections sont reprises, modèrent les hémorragies, mais sont très douloureuses. 1891, mars. — La tumeur a notablement
sont très douloureuses. 1891, mars. — La tumeur a notablement diminué de volume ; toujours assez régulièrement sphérique, elle remonte à peine à l'ombilic ; mais, vers son bord gauche, elle est plus dure et adhère à la peau par une surface d'un centimètre et demi environ de diamètre. Retour à la voltaïsation utérine positive, par une électrode protégée ; deux séances de cinq minutes par semaine, de 40 mA. Rapide amélioration de l'état général ; persistance des pertes de temps en temps ; celles-ci consistent surtout en masses fibrineuses (examen du Dr Vignal) abondantes et volumineuses. 1892, mars. Je
(examen du Dr Vignal) abondantes et volumineuses. 1892, mars. Je présente la malade à M. Tarnier. L'adhérence de la partie gauche de la tumeur à la peau dépasse en diamètre celui d'une pièce de cinq francs. M. Tarnier se pose la question de sarcome et adresse la malade à M. Reclus, jugeant indiquée l'opération radicale. M. Reclus estime que l'opération n'offre guère de chance de succès et la refuse. Mai. — La malade me reste, et je vais la traiter par la chimicaustie négative. Une séance par semaine, soit trois par mois ; séances de cinq minutes par 60 —
par mois ; séances de cinq minutes par 60 — 80 mA. 1892, avril. — L'adhérence de la tumeur a cessé, et la peau glisse librement sur elle. L'état général, qui a commencé à se relever vers le début de l'année, est maintenant assez satisfaisant. Les hémorragies continues sont devenues des ménorragies de quatre ou cinq jours. Les caillots fibrineux, diminués d'abord, ont presque disparu. 1894, avril. — Encore des ménorragies, mais moindres; évacuations aqueuses abondantes ; la paroi du ventre a un peu engraissé ; l'état général s'améliore lentement mais progressivement. La forme de la tumeur s'est régularisée ;
mais progressivement. La forme de la tumeur s'est régularisée ; sa masse a diminué. 1895, juin. — Depuis le commencement de l'année, l'état général est bon ; retour des forces. Les ménorragies ont diminué petit à petit. Voici trois ans que nous faisons trois chimicausties négatives par mois. Décembre. — Même situation très satisfaisante. Les règles, réduites à une quantité à peu près normale, ont manqué en septembre ; elles sont devenues très douloureuses. Des croquis de la tumeur ont été pris de loin en loin. Celui du début me manque, sans doute parce que le premier examen a été
manque, sans doute parce que le premier examen a été fait chez la malade, et un peu sommairement. Juin 1890. Tumeur sphérique s'élevant à 4 centimètres au-dessus de l'ombilic, après dix-huit mois environ de traitement par les injections iodurées, mais au cours d'une période d'aggravation notable de l'état général. Mars 1891. — Tumeur toujours sphérique, à 1 centimètre au-dessous de l'ombilic. Novembre 1892. De forme très irrégulière, la tumeur a diminué de hauteur au milieu et à gauche, augmenté à droite, où elle est crénelée ; augmentation de largeur totale. (Après vingt-trois mois de voltaïsation électrolytique positive.) Avril 1894. Après
(Après vingt-trois mois de voltaïsation électrolytique positive.) Avril 1894. Après vingt-deux mois de chimicaustie négative : régulière, diminuée de volume ; celui-ci est revenu à peu près à celui de mars 1891. Il décembre 1895. — Après quarante et un mois de chimicaustie négative, le ventre n'est plus bombé en pointe ; la tumeur s'élève à 2 centimètres au-dessous de l'ombilic, assez régulière, sphérique, elle ne déborde plus la ligne médiane que de 8 centimètres de chaque côté. On sent bien encore que sa surface gauche est formée par une large plaque dure, elliptique, d'un grand diamètre vertical de 12
large plaque dure, elliptique, d'un grand diamètre vertical de 12 ou 13 centimètres, mais sans aucune adhérence à la peau. Du côté du col, rien à noter qu'un développement excessif de sa partie gauche. Les culs-de-sac sont tout à fait libres. OBSERVATION II Quarante ans. Nullipare. Au retour d'une saison à Salins, où elle avait été envoyée pour une « tumeur utérine », a consulté Legroux, qui a conseillé l'hystérectomie, et, sur le refus de la malade de se laisser opérer, me l'a adressée. 1890, 8 novembre. — Fibrome dur, s'élevant à quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic ;
s'élevant à quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic ; développé surtout au niveau de la face antérieure du corps, un peu à droite et en haut, il fait l'abdomen piriforme ; le col est normal, l'utérus élevé ; au toucher debout, on croirait tout d'abord à une antéflexion ; malgré la dureté de la tumeur, ses contours sont peu nets et pâteux ; ménorragies abondantes avec caillots. Traitement par mes injections utérines iodurées. Amélioration tout d'abord assez prompte de l'état général ; retour des forces. Résolution de l'empâtement périutérin : les contours de la tumeur sont devenus nets. Diminution
: les contours de la tumeur sont devenus nets. Diminution des ménorragies. 1891, 31 mars. La tumeur ne s'élève plus qu'au niveau de l'ombilic ; grande diminution à droite : moindre à gauche. Attaque d'influence "febrifiante" ; digitale et sulfate de quinine. Convalescence lente et laborieuse ; vessie très irritable sans cystite. Les injections ne sont plus bien supportées, en raison, semble-t-il, de l'irritabilité de la vessie ; on les cesse. La voltaïsation électrolytique positive, par électrode protégée, est alors essayée. Bien que la vessie n'en soit pas défavorablement impressionnée, elle est médiocrement tolérée, et je ne puis faire accepter
elle est médiocrement tolérée, et je ne puis faire accepter plus de 20 - 25 mA. 9 octobre. — La tumeur a augmenté de volume : elle s'élève à 2 centimètres environ plus haut que lors du dernier examen ; sa partie droite n'a pas changé ; la tumeur s'est développée surtout à gauche, où elle adhère à la peau sur l'étendue d'une pièce de deux francs. Retour aux injections iodurées, qui nous avaient réussi d'abord. 1892, 20 décembre. — Légère diminution en hauteur, sans changement sur les côtés ; proéminence du ventre plus accentuée ; l'adhérence de gauche dépasse
proéminence du ventre plus accentuée ; l'adhérence de gauche dépasse maintenant la surface d'une pièce de cinq francs. Continuation des injections iodurées, irrégulièrement et avec lacunes. La malade ne veut toujours pas entendre parler d'opération. 1894, 23 avril. — Hauteur de la tumeur sans changement ; elle s'étale sur les côtés ; l'adhérence à la peau s'étend ; son contour est devenu irrégulier. État général moins bon. Chimicaustie voltaïque négative, par 30 ou 40 mA., hebdomadaire, soit trois fois par mois. 1895, janvier. — Les adhérences de la tumeur à la peau ont disparu : la peau est tout à
la peau ont disparu : la peau est tout à fait mobile sur la tumeur. État général bon. En octobre, l'état général est meilleur que je ne l'ai encore vu ; le volume de l'abdomen paraît très réduit. Cette situation est la même en novembre. À la visite du 16 décembre, l'abdomen apparaît volumineux, non plus piriforme avec saillie antérieure, mais sphérique. Le fond de la tumeur s'élève à 7 centimètres au-dessus de l'ombilic ; celle-ci est devenue à peu près sphérique, à fond un peu aplati. Latéralement, elle s'étend de chaque côté à plus de 12 centimètres de la
de chaque côté à plus de 12 centimètres de la ligne médiane ; jamais elle n'a paru plus volumineuse. Comment interpréter ce brusque changement ? Le traitement va continuer dans les mêmes errements. Au niveau des anciennes adhérences à la peau, à gauche, la surface de la tumeur est toujours libre ; ferme, mais à peine plus qu'à droite. S'agit-il, dans ces deux observations, de fibro-sarcomes, comme tendraient à le faire admettre les réserves de M. Tarnier, basées sur l'adhérence de la tumeur à la peau, et l'abstention opératoire de M. Reclus ? Quoi qu'il en soit, la voltaïsation caustique
M. Reclus ? Quoi qu'il en soit, la voltaïsation caustique négative nous a donné là des résultats imprévus et certainement avantageux. Il nous manque toutefois de savoir ce qu'eût donné la chimicaustie positive ; peut-être trouverait-on à se faire sur ce point une opinion probable en faisant des recherches dans la collection des documents internationaux dont Apostoli a commencé l'intéressante publication. Conclusions. La conclusion, au point de vue de la cure médicale des fibromes utérins, que comportent les pratiques réalisées jusqu'à ce jour, serait qu'il n'y a pas lieu, au moins maintenant, d'arrêter une ligne de conduite générale invariable. Et
moins maintenant, d'arrêter une ligne de conduite générale invariable. Et tout d'abord, les considérations qui feront incliner tantôt vers une cure médicale, tantôt vers une solution chirurgicale, sont de celles que l'expérience modifie ou amende chaque jour. Depuis que les moyens médicaux que nous venons de passer en revue ont été mis à l'épreuve, les procédés chirurgicaux ont fait des progrès dont il serait puérile de ne pas tenir compte. La préférence une fois accordée, dans un cas donné, à un traitement médical, nous avons aujourd'hui à faire un choix entre les injections utérines iodurées et la volteïsation; et, si