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veine volumineuse, obstruée par un caillot. Cette infiltration hémorragique ne s'accompagnait encore d'aucune nécrose musculaire et les lésions inflammatoires faisaient absolument défaut, sauf au niveau de l'endomètre. Dans le troisième cas, il s'agissait d'infarctus localisés multiples, siégeant sur le segment moyen de l'utérus. Chacun de ces foyers hémorragiques était centré par des lacs veineux emplis de sang hémolysé. Les parois vasculaires étaient normales et il n'existait pas de thrombose, mais l'hémolyse était totale, alors qu'à distance, dans les zones où l'hémorragie faisait défaut, le sang contenu dans les vaisseaux avait conservé ses caractères habituels. Enfin dans le quatrième exemple d'infarctus,
conservé ses caractères habituels. Enfin dans le quatrième exemple d'infarctus, les lésions notées dans les zones noirâtres du myomètre, étaient de deux ordres. Il existait, en premier lieu, une artériole oblitérée par un caillot fibrineux, et en second lieu, des lacs veineux très dilatés entièrement emplis par une substance amorphe dépourvue de tout élément figuré. Entre ces vaisseaux oblitérés soit par un thrombus, soit par du sang hémolysé en masse, l'infiltration hémorragique du myomètre était intense sans aucun appoint inflammatoire. Les lésions infectieuses de l'endomètre ne s'inflitrèrent nullement dans la profondeur. 4e groupe. — Dans ce groupe moins homogène, j'ai
profondeur. 4e groupe. — Dans ce groupe moins homogène, j'ai fait entrer, sous le nom vague d'infections utérines et péri-utérines, les observations suivantes : une péritonite crue à tort post-abortive, une pyohémie par thrombo-phlébite, une endométrite compliquée de péritonite, un abcès de l'utérus compliqué de péritonite, une endométrite suraiguë chez une syphilitique, enfin deux rétentions placentaires hyperseptiques. Je ne donnerai que les détails des examens. Pour l'une cependant, la première, je rappellerai que son étude nous permit de bien voir que la propagation infectieuse à la cavité péritonéale n'était pas le fait de l'utérus, mais d'une salpingite suppurée; de celle-ci
le fait de l'utérus, mais d'une salpingite suppurée; de celle-ci au péritoine les voies canaliculaires, lymphatiques et transpariétales avaient pu être également les voies de propagation. La malade pyohémique avait posé un problème très difficile. Elle avait subi une tentative d'avortement au savon. Or, elle n'était pas enceinte. Nous ne vîmes sur sa muqueuse utérine aucun élément gravidique. Elle n'en avait pas moins fait la complication mortelle d'une thrombo-phlébite suppurée, étendue des veines utérines à la veine cave et à la veine rénale gauche. 5e groupe. — Lorsqu'il y a septicémie post-abortive avec hémocultures positives répétées, le chirurgien se demande
septicémie post-abortive avec hémocultures positives répétées, le chirurgien se demande si le foyer qui ensemence est un foyer utérin ou si, l'utérus étant innocent, c'est l'endocarde ou un autre foyer qui répand les staphylocoques ou les streptocoques. Dans deux cas de septicémie à staphylocoque, l'une à staphylocoque doré, l'autre à staphylocoque blanc, nous avons eu l'examen détaillé de l'utérus. Dans le premier cas, où il y avait endocardite mitrale végétante, abcès miliaires des reins, micro-abcès emboliques de la peau; si l'endomètre était tapissé de pus, les microbes y étaient moins nombreux que dans les lésions emboliques ; quant au myomètre,
nombreux que dans les lésions emboliques ; quant au myomètre, il était intact. Dans le second cas, l'utérus ne montrait que des lésions congestives, au contraire, il y avait abcès métastatiques multiples des reins, d'une surrénale, des poumons, et il y avait surtout une endocardite végétante de la valvule triscupide; toutes lésions pleines de staphylocoques blancs. 6e groupe. — Vous savez qu'à trop schématiser, en matière d'indications thérapeutiques dans les avortements, on risque des méprises fort humiliantes. Tel dit « opérons » qui méconnaît l'intoxication par ingestion; tel dit « c'est une néphrite toxique » qui néglige la gangrène utérine.
c'est une néphrite toxique » qui néglige la gangrène utérine. Que devient l'effort le plus précocieux et le plus radical, sur l'utérus, par le chirurgien qui se dit interventionniste résolu, s'il s'agit de 30 capsules d'apiol, de quelques grammes d'extrait de Saturne avalés deux ou trois jours avant et responsables de l'ictère qu'un examen écourté fait croire septicémique? Que deviennent les efforts contre un ictère assez souvent spontanément et vite régressif, si l'on méconnaît dans le même temps la néphrite azotémique et les chiffres chaque jour plus élevés de l'urée sanguine, dont est responsable l'émémagogue avalé en excès; azotémie que
sanguine, dont est responsable l'émémagogue avalé en excès; azotémie que l'on risque, par trop de zèle opératoire, d'aggraver brusquement. Or ces ingestions toxiques ne sont pas facilement confessées par la malade. Elle les tient généralement secrètes. Même consciente de la gravité de leur état, certaines malades refusent toute confession véridique; d'autres malades sont dans une hébétude si vite inattentive que toute enquête profitable est impossible. L'interrogation de l'entourage ne peut être minutieuse que rarement. Plus souvent, le tact et la réserve conviennent mieux au médecin, et lui évitent quelques impairs. Enfin la multiplicité des tentatives par la même malade, ou
Enfin la multiplicité des tentatives par la même malade, ou sur elle, ingestion toxique un jour, injection intra-utérine le lendemain, obscurcira souvent le diagnostic étiologique. Si les confidences, comme il est fréquent, sont trompeuses ou incomplètes, le thérapeute risque de s'engager sur une mauvaise voie et d'attribuer à un toxique ingéré ce qui est le fait d'une infection par manœuvre septique; inversement, le chirurgien à qui est racontée l'injection intra-utérine et à qui est cachée l'ingestion d'apiol, peut attribuer à la lésion utérine un groupement symptomatique (ictère, oligurie, azotémie) dont l'intoxication est peut-être seule responsable. Une malade que voulut bien
l'intoxication est peut-être seule responsable. Une malade que voulut bien me confier, à Bichat, mon collègue Boidin, avait ingéré de la quinine et avouait une injection intra-utérine d'eau. Elle mourut d'hépatonéphrite. Or l'examen de l'utérus, fait quelques instants avant la mort montra d'abord qu'il n'existait ni placenta, ni réaction déciduale de la muqueuse; de même dans aucun des deux ovaires on ne vit de corps jaune gravidique. La muqueuse utérine était normale, de même le myomètre. L'autopsie fit voir des lésions d'hépatonéphrite toxique sans adjonction d'aucune lésion inflammatoire. Une autre malade, morte d'hépatonéphrite post-abortive, était aussi sans lésion infectieuse utérine,
malade, morte d'hépatonéphrite post-abortive, était aussi sans lésion infectieuse utérine, sans germe pathogène et sans corps jaune gravidique. Enfin, dans le troisième cas, les lésions d'hépatonéphrite toxique étaient très intenses, alors que sur l'utérus qui avait été bien curetté, on ne retrouvait ni muqueuse ni placenta; le myomètre parfaitement normal était tapissé d'un mince enduit fibrineux mêlé de pus. Je vous ai apporté ces quelques faits personnels, destinés, je crois, à montrer la complexité des questions qui se posent à l'observateur et au thérapeute, lorsqu'ils ne veulent pas se contenter des vocables périmés et lorsqu'ils se refusent à régler leur
des vocables périmés et lorsqu'ils se refusent à régler leur conduite sur des diagnostics imprécis. Si j'osais me permettre de désigner quelques-uns des problèmes sur lesquels, à mon avis, il y a encore bien des obscurités, je vous soumettrais : les embolies à point de départ utérin, le rôle nécrosant sur l'utérus des toxines microbiennes, l'infarctus par thrombose vasculaire, l'infarctus par hémolyse, l'infarctus par action chimique, l'apoplexie utérine par perturbation de l'équilibre neuro-végétatif, les hépato-néphrites mixtes, toxi-infectieuses, les pyohémies par thrombo-phlébites péri-utérines, les septicémies non streptococciques, les tentatives d'avortement au cours des grossesses extra-utérines, les tentatives d'avortement sur les utérus
cours des grossesses extra-utérines, les tentatives d'avortement sur les utérus non gravides, etc. Ce n'est qu'après de patients rassemblements de faits que viendront les progrès pratiques, réels. Personne n'y peut, sans doute, mieux contribuer que vous-mêmes. Quiconque s'est penché sur ces questions d'un si haut intérêt ne saurait vous taire sa gratitude, car il sait quelle contribution essentielle fut, de tout temps, celle des médecins légistes. COMMUNICATIONS À PROPOS DE L'EXAMEN HISTOPATHOLOGIQUE DES ORGANS GÉNITAUX INTERNES APRÈS L'AVORTEMENT PAR -M. KERNBACH (de Cluj). Membre étranger. Au moment où je rédige cette communication, je n'ai pas encore eu l'occasion de connaître
cette communication, je n'ai pas encore eu l'occasion de connaître le rapport de M. Melissinos. Une expérience personnelle sur 70-80 cas d'avortement au cours des sept dernières années, m'a permis de trouver la solution des cas difficiles grâce à l'examen anatomo-pathologique des organes génitaux féminins. J'ai, pour règle générale, utilisé l'examen histopathologique dans tous les cas d'avortement. Cette méthode s'impose plus que jamais aujourd'hui, depuis que, suivant le nouveau Code pénal roumain, le médecin légiste est obligé de différencier un avortement indiqué d'un autre qui ne l'a pas été et un avortement spontané d'un avortement provoqué. Dans le nouveau Code
un avortement spontané d'un avortement provoqué. Dans le nouveau Code pénal, nous trouvons à côté de l'avortement non indiqué (criminel), l'avortement indiqué, thérapeutique et eugénique. L'avortement thérapeutique n'est admis que dans les cas suivants : 1° lorsque la vie de la femme est en péril imminent ou que la grossesse aggrave une maladie dont souffre la femme et qui met sa vie en danger; 2° lorsque le danger n'a pu être écarté par d'autres moyens et 3° quand l'intervention a été faite afin de sauver la vie de la femme. À côté de ces conditions exclusivement médicales, la femme qui
À côté de ces conditions exclusivement médicales, la femme qui sollicite un avortement thérapeutique doit se présenter au parquet avec un certificat médical délivré par un établissement de santé (hôpital) ou avec un avis émis à la suite d'une consultation entre le médecin qui va intervenir et au moins un médecin spécialiste de la maladie qui détermine l'intervention. Sur la base de cet avis, le Parquet autorise l'avortement. L'avortement eugénique n'est admis que dans le cas d'une hérédité pathologique neuro-mentale et il peut être exécuté dans les mêmes conditions que l'avortement thérapeutique. Ces dispositions n'étaient pas heureuses, car trois mois
l'avortement thérapeutique. Ces dispositions n'étaient pas heureuses, car trois mois à peine se sont écoulés depuis leur entrée en vigueur et dans cette période les avortements indiqués, aussi bien que ceux clandestins, se sont multipliés. S'ils continuent au même rythme, ils peuvent être évalués à 2-300.000 annuellement pour le pays entier. Dans ces conditions, les médecins légistes roumains, de même que tous ceux qui pratiquent sous ce régime légal de l'avortement, sont obligés de connaître exactement toutes les indications thérapeutiques établies avec la rigueur la plus scientifique. Personnellement, nous nous conduisons suivant les données de Winter et de Nauck que
conduisons suivant les données de Winter et de Nauck que nous avons exposées dans un Congrès national de Chirurgie (1) et nous les avons adoptées dans le manuel récemment publié par nous (2). Une conséquence immédiate de ces dispositions est que nous sommes tenus à nous occuper non seulement de l'anatomie pathologique des organes génitaux, mais encore de celle des autres organes, afin de dépister les indications thérapeutiques. L'examen anatomo-pathologique de l'utérus et des annexes doit être fait de façon systématique et méthodique. Cet examen peut dans certains cas, expliquer, par lui-même, la cause et les conséquences de l'avortement; dans
par lui-même, la cause et les conséquences de l'avortement; dans d'autres cas, associé à l'examen clinique et bactériologique, il est en mesure d'apporter une solution complémentaire aux problèmes médico-juridiques de l'avortement. L'examen anatomo-pathologique macro et microscopique, l'examen clinique et bactériologique, tous sont utilisés par nous de façon conséquente et méthodique dans tous les cas où l'avortement est soupçonné ou prouvé. L'examen histopathologique associé aux autres méthodes permet de trouver la solution des problèmes suivants : 1° Si la grossesse est ou non utérine ou extra-utérine? 2° Si la cavité utérine a été raclée et depuis combien de temps? 3° Si
a été raclée et depuis combien de temps? 3° Si une infection s'est produite et, dans ce cas, si elle est ou non, en étroite relation de causalité avec les manœuvres abortives? 4° Si l'avortement a été spontané et s'il est dû ou non à une affection utéro-annexielle préexistente? 5° La date de la grossesse. 6° Si, en cas de perforation, il préexistait un défaut, ou une affection quelconque des parois utérines? 7° Si l'avortement a été spontané ou provoqué? Dans le deuxième cas, a-t-il été ou non indiqué? 8° Si la mort est due à des manœuvres abortives ou
Si la mort est due à des manœuvres abortives ou à l'aggravation d'une affection utéro-annexielle préexistante? 9° Si les lésions anatomo-pathologiques de l'utérus sont dues aux manœuvres abortives ou si elles ont préexisté? 10° Quelle a été la porte d'entrée de l'infection et ses voies de propagation? 11° L'explication d'une mort subite dans les cas suspects d'avortement séptique. 12° Nature de l'avortement traumatique. Au cours de mes quinze ans de pratique médicolégale, l'utilisation des méthodes indiquées ci-dessus, m'a permis, non seulement de parvenir à une équitable solution des cas qui m'ont été soumis, mais encore d'approfondir de nombreux problèmes d'obstétrique
m'ont été soumis, mais encore d'approfondir de nombreux problèmes d'obstétrique médico-légale que j'ai publiés avec mes collaborateurs (1). Je vais indiquer ci-dessous quelques observations, afin d'illustrer les réelles possibilités pratiques offertes par l'utilisation des méthodes anatomo-cliniques, dans la solution des cas médico-légaux d'avortement. Avortement spontané ou provoqué? Je présenterai ici 4 observations qui prouvent que dans les cas où le médecin légiste n'a aucune information sur les antécédents, l'examen anatomo-clinique permet d'apporter une solution précise. 1. Clinique. — Le 10 octobre, la femme C. T... se sent mal et a une légère température. Le 11 octobre, son état s'aggrave et
une légère température. Le 11 octobre, son état s'aggrave et l'oblige à garder le lit. Le 12 octobre elle est transportée dans un hôpital de femmes, sa température atteint 40° et elle a des vomissements. À l'hôpital, elle déclare qu'étant enrhumée, elle a pris de la quinine et a fait un bain chaud. Son état s'aggrave progressivement par l'apparition des symptômes typiques de la péritonite. Elle meurt le sixième jour. Examen macroscopique. Utérus dont le volume est agrandi (9,7/7/2 cm. 5) et la consistance affaiblie. La muqueuse utérine de couleur brune, est couverte d'une sécrétion purulente-hémorragique et présente par endroits
brune, est couverte d'une sécrétion purulente-hémorragique et présente par endroits des irrégularités. Salpingite bilatérale purulente. Corps jaune de gestation dans l'ovaire gauche. Péritonite purulente généralisée. Examen histopathologique : Polypes placentaires infectés. Dénudations partielles de la muqueuse, avec hémorragies dans la sous-muqueuse et des foyers de myométrite aiguë. Endométrite post-abortum, myométrite lymphatique, salpingite purulente puerpuérale. Conclusions : Avortement non-indiqué, provoqué par des manœuvres mécaniques. Mort due à une péritonite, six jours après l'apparition des symptômes septiques. 2. Clinique. — Le 26 juillet, la femme V. I... tombe brusquement malade. Elle a des douleurs à la tête, à la gorge et de
des douleurs à la tête, à la gorge et de la température. Pendant deux jours elle est traitée par un médecin et continue son service. Le 31 juillet, son état s'aggrave, la métrorragie et des contractions musculaires généralisées apparaissent. Elle est transportée à la clinique médicale où elle succombe le 2 août. On diagnostique le tétanos et un avortement incomplet. Sur ce dernier nous n'avons aucune relation. Examen macroscopique. L'utérus de volume agrandi (11/10/4 cm.) est de consistance amoindrie. Dans la cavité se trouve une masse hémorragique de couleur rouge brune. Corps jaune dans l'ovaire gauche. Examen histo-pathologique. Des sections
brune. Corps jaune dans l'ovaire gauche. Examen histo-pathologique. Des sections faites de l'utérus dans les masses hémorragiques, montrent la disparition complète de la muqueuse et son remplacement par des masses de fibrine, des hémorragies et des thrombus. Toute la zone est abondamment pourvue de polynucléaires infiltrées. Dans les couches du myomètre voisin de la sous-muqueuse, se trouvent des îles et des cellules isolées sinicitelles et déciduales. Dans les cultures faites pour les anaérobes, le bacille tétanique sporulé, gramme-positif, croît de l'utérus. Conclusions : Avortement non indiqué, provoqué par des manœuvres mécaniques. Mort due à une infection tétanique. 3. Clinique. —
mécaniques. Mort due à une infection tétanique. 3. Clinique. — Le 21 janvier, la femme K. I... est saisie d'une faiblesse générale, et présente des métroragies abondantes. Le lendemain apparaissent des phénomènes pelvi-péritonéaux. Le 25 janvier, elle est internée dans un hôpital de femmes et présente de graves phénomènes péritonéaux et des sécrétions muco-sanguinolentes vaginales. On pratique une laparatomie, on constate une péritonite purulente généralisée et on exécute l'annexectomie droite et l'appendicectomie. La femme meurt le 28 janvier. Nous ne possédons aucune relation sur l'avortement. Examen macroscopique. Utérus de volume agrandi (9/7/4). La muqueuse est d'un rouge clair et présente
agrandi (9/7/4). La muqueuse est d'un rouge clair et présente des îles hémorragiques et de fausses membranes de couleur jaune. Des restes placentaires dans les fonds de sac. Périmètre épaissi. Faible sécrétion dans les trompes extirpées. Corps jaune de gestation dans l'ovaire droit. Péritonite fibrinopurulente généralisée. Examen histo-pathologique. Une endométrite aiguë massive, de nombreuses plaques déciduales et des cellules sinicitelles. On ne constate ni salpingite, ni appendicite. Conclusions : Avortement non-indiqué, provoqué par des manœuvres mécaniques. La mort qui survient six jours après l'apparition des premiers symptômes septiques, est due à une péritonite purulente. 4. Clinique. — Le 21 décembre,
à une péritonite purulente. 4. Clinique. — Le 21 décembre, la femme V. F... assistée par une autre femme, a un avortement incomplet. Le placenta n'a pas été entièrement éliminé. Pendant huit jours, la femme présente des métrorragies puis son état s'améliore et la malade se sent mieux jusqu'au 25 janvier. À cette date, des phénomènes péritonéaux, accompagnés de frissons et d'ascensions thermiques, apparaissent. Un médecin de circonscription l'examine et lui conseille d'entrer à l'hôpital, mais la femme refuse et meurt le 30 janvier. Examen macroscopique. L'utérus est de volume agrandi (11/7/4 cm.) et de consistance amoindrie. Dans le fond
agrandi (11/7/4 cm.) et de consistance amoindrie. Dans le fond de l’utérus, on trouve des masses placentaires, adhérant et organisées, d’où s’exhale une odeur putride. Aucun signe de violence. Abcès pulmonaire, pleurésie hémorragique. Examen histopathologique. Des sections pratiquées dans l’utérus montrent des restes placentaires nécrosés, des thrombus formés d’un riche réseau de fibrine et de polynucléaires. Dans les vaisseaux capillaires du myomètre, on trouve de nombreuses embolies microbiennes. Conclusions : Très probablement avortement spontané et infection secondaire des restes placentaires. Mort due à une pyémie quarante jours après l’avortement. Mort due à des manœuvres abortives ou à l’aggravation d’une affection
due à des manœuvres abortives ou à l’aggravation d’une affection préexistante? Il arrive dans la pratique médico-légale de rencontrer des cas rares, à propos desquels le médecin-légiste est obligé de distinguer les affections chroniques utéro-annexielles, de celles qui sont dues à l’avortement. Cette distinction est nécessaire surtout lorsque la manœuvre abortive n’est pas seule responsable de la mort de la femme. 1. Clinique. — Dans la deuxième moitié du mois de septembre, la femme S. A... se rend chez une sage-femme, afin de se faire provoquer un avortement. Une injection lui est faite, mais sans résultat. Entre le 16 et
lui est faite, mais sans résultat. Entre le 16 et le 18 septembre, on lui fait une nouvelle injection de 2 centimètres cubes avec une solution de permanganate de potasse très diluée. Le 24 décembre, elle revient de nouveau chez la sage-femme qui diagnostique une péritonite et lui recommande d’entrer à la clinique. Elle passe la veille de Noël dans sa famille et entre ensuite à la clinique le 25 décembre. Ici, on diagnostique une pelvi-péritonite et un état septique. Elle meurt le 26 décembre. Examen macroscopique. L’utérus dont le volume est agrandi (11/8/2 cm. 5), est mou et elliptique.
volume est agrandi (11/8/2 cm. 5), est mou et elliptique. Des sections pratiquées dans la cavité utérine permettent d’observer des masses rouges, formées de restes placentaires mous, qui adhèrent aux parois utérines. On ne constate pas de traces de violence, ni de sécrétions. Dans l’ovaire gauche on trouve un pyo-ovaire de la taille d’une grosse amande, plein de pus fétide, purulent. L’abcès était perforé. Les deux trompes sont dilatées et occupées par une sécrétion crémeuse, d’un jaune-vert. Péritonite purulente généralisée. Examen histopathologique. Restes de décidua et de chorion sur la muqueuse utérine. Infiltration réduite avec polynucléaires autour des restes placentaires
muqueuse utérine. Infiltration réduite avec polynucléaires autour des restes placentaires seulement. Les deux trompes présentent les lésions classiques de la salpingite blennorragique, avec hyperplasie papillomateuse de la muqueuse et avec infiltration abondante, dans toutes les couches, de cellules plasmatiques. Conclusions : Avortement non indiqué provoqué par des injections intrautérines, aggravation d’une salpingo-ovarite blennorragique, mort au bout de dix jours, due à une péritonite. 2. Clinique. — L’historique n’est pas clair. Suivant la déclaration de la famille, la femme P. M..., est allée consulter un médecin, sa grossesse étant intacte, avec l’intention de se faire provoquer un avortement. Suivant la déclaration
l’intention de se faire provoquer un avortement. Suivant la déclaration du médecin, la femme se serait présentée chez lui avec un avortement déjà commencé et infecté, le 24 novembre. Deux jours après l’intervention, la femme se trouve mal, présente des phénomènes septiques, puis pelviopéritonéaux et le 30 novembre elle est transportée à l’hôpital où elle meurt. Examen macroscopique. Utérus adhérent au rectum, aux trompes et aux ovaires, avec lesquels il forme un bloc commun, uni par de fausses membranes organisées. Son volume est agrandi (18/9/4 cm.). La muqueuse utérine est absente dans la plus grande partie, et dans le fond
absente dans la plus grande partie, et dans le fond du sac gauche, on observe une masse charnue, proéminente, d’un noir rougeâtre adhérant aux parois et dégageant une odeur fétide. Le paramètre est épaissi. Les ligaments larges ont un plus grand volume et sont durs. Les trompes ont les dimensions du petit doigt et en section, leur cavité contient une sécrétion purulente d’un jaune chocolat. Les parois de la trompe sont épaissies. Péritonite généralisée. Examen histopathologique. Des sections faites dans l’utérus en face des masses rouges nécrotiques, montrent un riche réseau de fibrine, des hémorragies et des pigments dans lesquels