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ou trace de violence des organes de l'abdomen, à part une extrême décoloration de ces organes, du foie surtout. Ce cas est de grand intérêt d'une part à cause de sa rareté et d'autre part des conditions dans lesquelles il est survenu ; mais aussi et surtout, à cause de l'attitude inqualifiable du premier médecin appelé. Il est indiscutable que la cause de la mort de cette jeune femme est due, ainsi que la grande et profuse hémoragie, aux lésions causées par le premier coït. Dans ce cas, il n'y a pas eu, comme cela se passe habituellement, déchirure de
a pas eu, comme cela se passe habituellement, déchirure de l'hymen par son bord libre; mais, décollement de sa base dirigée vers la paroi postérieure du vagin qui d'ailleurs était assez profond. Les caractères de la lésion que laissa l'arrachement de l'hymen nous montrent qu'il s'agit d'un cas d'hymen en croissant qui n'ayant pas cédé à la pression au cours du coït par son bord libre se décolla par son insertion vaginale en emportant en dedans une partie du cul-de-sac postérieur; d'où les dégâts très étendus; l'hémorragie très abondante et étendue était provoquée par la déchirure de plusieurs vaisseaux. Nous
étendue était provoquée par la déchirure de plusieurs vaisseaux. Nous n'avons malheureusement pas pu savoir si cette jeune femme ne présentait pas de prédisposition hémorragique, c'est-à-dire augmentation de temps de coagulation et du temps de saignement. Nous considérons pour une très grande part engagée la responsabilité du médecin, qui a refusé ses soins malgré les appels successifs du mari lui demandant d'intervenir pour arrêter l'hémorragie. Normalement et légalement ce médecin est responsable, et d'après notre code civil, il serait puni suivant l'article 636. Dans d'autres pays, tels que la France, le médecin n'est pas responsable légalement s'il refuse de se
le médecin n'est pas responsable légalement s'il refuse de se rendre auprès d'un malade, dans un endroit où se trouvent d'autres médecins. A bord d'un bateau, de quelque nationalité soit-il, le médecin du bord n'a pas le droit de refuser son assistance médicale : même dans des cas punis par la loi. Dans le cas nous intéressant, vouloir prétendre que l'hémorragie était due à des manœuvres abortives démontre de sa part une grande légèreté, voire même ignorance, inconscience. Même si cela était! Était-il en droit de laisser saigner la malade? Ou bien n'était-il pas de son devoir de faire le
Ou bien n'était-il pas de son devoir de faire le nécessaire pour arrêter ce saignement. S'il soupçonnait des manœuvres abortives, le bateau arrivant au port terminus, il pouvait faire le nécessaire et porter plainte auprès des autorités du port, et dans notre cas il eut mieux valu qu'il porta plainte même injustement et qu'il sauva la vie de la jeune femme plutôt que de la laisser mourir faute de soins médicaux. Dans ce cas nous avons deux facteurs qui sont intervenus pour causer la mort de la femme : 1° Le mode des lésions provoquées par le premier coït; 2°
Le mode des lésions provoquées par le premier coït; 2° Le refus du médecin d'intervenir pour arrêter l'hémorragie. Les lésions de l'hymen et les hémorragies qui en sont consécutives dépendent de la forme et de l'espèce, de la constitution de l'hymen. Secondairement de la façon dont la rupture est faite. Un hymen charnu avec un tout petit orifice, hymen en pont; hymen présentant deux ou trois orifices, mais et surtout les hymens minoïdes sont tous quelquefois sujets à des traumatismes sérieux et l'hémorragie consécutive est le plus souvent abondante. Dans les cas d'hymens minoïdes, la rupture ne se fait pas
les cas d'hymens minoïdes, la rupture ne se fait pas par son bord libre; mais, provoque le décollement du cul-de-sac postérieur du vagin, d'où traumatisme sérieux et ses conséquences; c'est-à-dire l'hémorragie profuse. Nous voyons de même, très fréquemment, des hémorragies abondantes dues à la différence du développement des organes génitaux de l'homme, chez des fillettes violées. Les lésions ainsi constatées sont : rupture du cul-de-sac postérieur, du périnée, de l'urètre. De même nous constatons les mêmes lésions à la suite des interventions manuelles sur les organes génitaux de la femme par différents sadiques. Le développement considérable de la verge peut
par différents sadiques. Le développement considérable de la verge peut aussi causer des lésions sérieuses, même chez des femmes adultes. A part les ruptures de l'hymen et leur décollement possible, nous ne les constatons pas seulement après le premier coït, mais même après plusieurs contacts; non seulement des ruptures du périnée, de la région clitoridienne, de la cavité scaphoïde, etc., mais aussi des ruptures du vagin siégeant en différents points de cet organe, et même du côté de la vessie ou du rectum. Ces lésions ne sont pas seulement observées sur des femmes après leur premier coït, mais, sur des
sur des femmes après leur premier coït, mais, sur des femmes qui ont déjà accouché. D'après différents auteurs ces lésions sont dues à des anomalies anatomiques du vagin, raccourcissement du col, etc. Notre but n'est pas de citer toutes les causes qui provoquent ces lésions ; notre confrère le docteur Travlos a très bien traité et exposé cette question à la Société de Gynécologie d'Athènes (Séance du 3 novembre 1933). Comme on peut le voir, l'hémorragie provoquée est souvent tellement intense qu'elle peut mettre en danger la vie de la femme, si le médecin n'intervient pas à temps. Ces cas
femme, si le médecin n'intervient pas à temps. Ces cas sont heureusement rares. Dans la bibliographie consultée, nous n'avons pu trouver qu'un seul cas d'hémorragie mortelle due à la rupture de l'hymen. C'est un cas cité par Brouardel dans son livre sur la mort. Il s'agit là d'une jeune fille de 16 ans qui est morte quatorze heures après le premier coït, à la suite d'une hémorragie abondante, due à la rupture de l'hymen. D'après Brouardel cette mort était due à une hémophilie. Il cite même le cas de son frère, qui mourut six mois auparavant d'une hémorragie due à
frère, qui mourut six mois auparavant d'une hémorragie due à une petite traumatisme causé par une chute faite sur la place de l'Odéon. Rares en raison même de la position anatomique de ces vaisseaux, les lésions des artères vertébrales par instrument tranchant ou par arme à feu ont fait l'objet d'études complètes, aussi bien en France qu'à l'Étranger. Dans une communication au VIe Congrès de Médecine Légale de langue française (Annales de Médecine Légale 1921), le professeur Étienne Martin, avec la collaboration des docteurs Lamy et Jivanovitch, a rappelé les publications antérieures et relaté cinq faits inédits observés par lui.
publications antérieures et relaté cinq faits inédits observés par lui. Quelques années plus tard, il rapportait, avec Badr-el-Din (Annales de Médecine légale 1934), un nouveau cas de blessure mortelle d'une artère vertébrale par coup de couteau. L'observation médico-légale suivante recueillie par nous, présente des particularités nouvelles qui nous paraissent dignes de remarque. OBSERVATION (résumée). — Dans les premiers jours de 1938, l'un de nous était chargé de pratiquer l'autopsie du corps de D... M... 50 ans, marchand de charbon. Le réquisitoire précisait que la veille du décès, à 19 heures, D... M... avait fait une chute au cours de laquelle
D... M... avait fait une chute au cours de laquelle il avait violemment heurté un mur avec la tête. Renseignements fournis par la veuve : Mari bien portant, mobilisé pendant toute la durée des hostilités; pas de pension militaire. Habitudes éthyliques, anciennes bien supportées. Deux enfants : l'un bien portant âgé de 16 ans; l'autre mort à 37 jours de broncho-pneumonie. Le 29 avril, à la fin de l'après-midi, au cours d'une santé satisfaisante comme à l'habitude, D... M... après avoir préparé des sacs de charbon pour les livrer le lendemain, « était allé boire un verre » avec un
lendemain, « était allé boire un verre » avec un client. Peu après, à 19 h. 30 environ, il est ramené à son domicile le visage en sang. Il indique qu'il vient de tomber, mais qu'il n'a pas perdu connaissance. Après s'être reposé pendant trente à quarante minutes, il prend son repas, donne des soins à son cheval, se couche à 21 heures et s'endort bientôt. A minuit il se réveille, déclare à sa femme qu'il ressent une gêne au niveau du cou : il tousse et crache l'expectoration ne présentant aucun caractère particulier. Des compresses chaudes sont appliquées sur
présentant aucun caractère particulier. Des compresses chaudes sont appliquées sur le cou et sur le thorax. Il se rendort, ou tout au moins somnole pendant deux à trois heures. A 5 heures il appelle à nouveau sa femme, lui fait remarquer que son cou a grossi. Mandé par téléphone, un médecin estime urgente l'hospitalisation. Aussitôt transporté à l'hôpital Ed. Herriot, il y succombe dix minutes plus tard, pendant les formalités d'entrée. Autopsie. — Deux menus ecchymoses sur l'aile droite du nez et, au niveau de la bosse frontale gauche, une ecchymose de 25 mm. x 10 mm. constituent les seuls
ecchymose de 25 mm. x 10 mm. constituent les seuls signes apparents de violences récentes. Mais le cou est notablement augmenté de volume : il s'agit d'une tuméfaction régulière et symétrique, diffuse, étendue du maxillaire inférieur à la région sterno-claviculaire, repoussant en dehors les sterno-cleido-mastoïdiens, rendant difficile l'exploration du corps et du cartilage thyroïde. La dissection du cuir chevelu met en évidence à la région frontale gauche, une importante ecchymose de 5 centimètres de haut, de 35 millimètres de large, sous-épicrânienne, de coloration rouge violacé, à hauteur de laquelle la table externe de l'os est légèrement déprimée et hémorragique sur
table externe de l'os est légèrement déprimée et hémorragique sur une surface large de 9 millimètres, haute de 20 millimètres. L'ouverture du crâne à la scie montre une calotte osseuse épaisse et irrégulière; aucune lésion de la table interne ne répond à l'enfoncement de la table externe du frontal: pas d'hémorragie cérébrale ou méningée, notamment dans la région bulbo-protubérantie; pas de foyer apparent de contusion cérébrale. Un examen particulièrement attentif des organes du cou permet des constatations d'un haut intérêt; Cette région est le siège d'une infiltration sanguine diffuse : un important hématome projette en avant la région thyroïdienne, la
un important hématome projette en avant la région thyroïdienne, la déborde largement en haut jusqu'au plancher de la bouche, se prolonge en bas vers le médiastin, atteint latéralement les sterno-cléido-mastoïdiens sous lesquels elle se poursuit; Les carotides, les jugulaires, les principaux vaisseaux de la partie antérieure du cou sont isolés : leur paroi est indemne; Pas de fracture du larynx, de la trachée, de l'os thyroïde; mais au larynx, la muqueuse et la sous-muqueuse sont fortement œdématisées et cet œdème s'étend au pharynx; Mise à nu, la face antérieure de la colonne laisse apparaître une solution de continuité entre C5
la colonne laisse apparaître une solution de continuité entre C5 et C6, sorte d'entrebâillement peu profond, mais occupant presque toute la largeur du segment vertébral et dont les bords nettement infiltrés de sang dénoncent l'origine vitale. La dissection des artères vertébrales dans leur trajet extra-vertébral ne montre aucune lésion, mais l'isolement de la colonne vertébrale entre C2 et C3 d'une part, C7 et D1 d'autre part, permet un examen complet du squelette et des vertèbres dans leur trajet osseux. Les vertèbres rugueuses, la solution de continuité se révèle comme une dislocation intervertébrale, avec arrachement du bord antéro-supérieur du corps de
dislocation intervertébrale, avec arrachement du bord antéro-supérieur du corps de C6. Fig. 1. — Colonne cervicale (face antérieure). Les apophyses transverses ont été réséquées et les artères vertébrales ouvertes. La partie ombrée au voisinage immédiat de la solution de continuité intervertébrale répond à la zone ecchymotique. C6. Une lésion identique, mais moins caractérisée, existe entre C5 et C4. Le corps de la 5e cervicale est irrégulier, un peu bosselé à sa face antérieure. L'ouverture à la scie de la colonne selon son grand axe, permet de retrouver ces particularités. En outre, les disques intervertébraux, normaux entre C3 et C4 et
outre, les disques intervertébraux, normaux entre C3 et C4 et entre C6 et C7, semblent notablement réduits de hauteur entre C4 et C5 d'une part, entre C5 et C6 d'autre part. Pourtant, aucune modification importante dans la structure et la calcification des corps vertébraux n'est macroscopiquement décelable. L'examen des artères vertébrales met tout d'abord en évidence une anomalie de développement et de position : l'artère gauche, d'assez fort calibre (6 à 7 mm.), pénètre sous la 5e cervicale; l'artère droite, de moitié moins volumineuse s'engage sous C6. On procède alors à trois épreuves : Avec une sonde très fine, on
à trois épreuves : Avec une sonde très fine, on cathétérise les deux artères : la gauche livre un passage facile; à droite, la sonde est arrêtée au niveau de l'interligne C5-C6; .Avec, une seringue, de l'eau sous pression est injectée dans chaque artère qu'une pince hémostatique ferme à l'autre extrémité : l'artère gauche est imperméable; l'artère droite laisse sourdre du liquide en quantité notable au niveau de l'interligne C5-C6; Enfin, l'ouverture prudente des artères, après résection des apophyses transverses, montre, à gauche, deux menues déchirures obliques incomplètes, n'intéressant que la tunique interne du vaisseau; à droite, une déchirure complète
la tunique interne du vaisseau; à droite, une déchirure complète en forme d'étoile à trois branches. L'examen macroscopique des organes thoraciques et abdominaux a permis de constater que l'hématome cervical se poursuivait en s'atténuant le long du médiastin jusqu'au diaphragme, et qu'il existait un état congestif diffus, avec sang liquide abondant. L'histologie a décelé : un état précirrhotique du foie, avec dégénérescence graisseuse modérée, des signes de néphrite à prédominance glomérulaire. des troubles de la vascularisation myocardique. La plupart des observations antérieures ont trait à des blessures de l'artère vertébrale par coup de feu ou par instrument tranchant : à
par coup de feu ou par instrument tranchant : à l'ordinaire, le vaisseau est lésé soit directement, soit, parfois, de façon secondaire dans son trajet intra-vertébral ou dans son trajet sousoccipital; la mort est brusque ou rapide, explicable, dans le cas de blessure haute tout au moins, par une hémorragie intra-crânienne. « D'après les observations que nous avons publiées », écrivent MM. Étienne Martin, Lamy et Jivanovitch, « la mort brusque par lésions des artères vertébrales se produit dans les blessures sous-occipitales par une invasion soudaine du sang dans la cavité arachnoïdienne ; l'hémorragie ne se propage pas dans le
cavité arachnoïdienne ; l'hémorragie ne se propage pas dans le canal médullaire : sous l'impulsion cardiaque, la vertébrale sectionnée paraît lancer un jet de sang qui inonde la cavité arachnoïdienne, pénétrant dans le IVe ventricule et les ventricules latéraux ». Rien de tel dans le fait observé par nous. Les manifestations cliniques ne sont apparues qu'au bout de plusieurs heures; elles ont revêtu le type d'un syndrome d'asphyxie aiguë, de cause laryngée; le décès n'est survenu qu'une douzaine d'heures après la chute. Les lésions vasculaires intéressaient les artères à la partie tout inférieure du canal vertébral. Incomplètes à gauche, elles
partie tout inférieure du canal vertébral. Incomplètes à gauche, elles étaient complètes du côté droit où elles s'étaient assurément constituées en deux temps. La rupture de l'artère vertébrale droite avait donné lieu à un très volumineux hématome progressivement accentué, intéressant les seules régions cervicale et médiastinale, non accompagné d'hémorragie intracrânienne. La constatation d'une déhiscence intervertébrale de la face antérieure de la colonne à hauteur des ruptures artérielles, celle d'un tassement de la table externe du frontal, établissaient enfin que les lésions vasculaires avaient été réalisées par un mécanisme d'hyperextension forcée de la tête et du cou, au cours et du
de la tête et du cou, au cours et du fait de la chute. Il est d'ailleurs probable que les anomalies de position et de développement de la vertébrale droite, l'état anormal du corps de C5 et des disques intercostaux voisins, l'atteinte du rein et du foie à laquelle des lésions artérielles pouvaient être associées, avaient réalisé des conditions favorables à la rupture. Quoiqu'il en soit, le fait observé par nous offre des particularités étiologiques, cliniques, anatomiques, de rencontre exceptionnelle dans la pratique et méritant comme telles d'être relatées. NOTE RELATIVE À L'ÉVALUATION DES LÉSIONS MAXILLO-FACIALES ET DENTAIRES EN MATIÈRE
RELATIVE À L'ÉVALUATION DES LÉSIONS MAXILLO-FACIALES ET DENTAIRES EN MATIÈRE D'ACCIDENTS DU TRAVAIL PAR F. BONNET-ROY. Les conséquences des fractures des maxillaires doivent être étudiées au point de vue du trouble apporté à la fonction masticatrice. La première question qui se pose est celle de la consolidation de la fracture; y a-t-il perte de substance osseuse partielle ou totale et, dans cette seconde hypothèse, y a-t-il pseudarthrose lâche ou serrée? La deuxième question est celle du vice de position respective des fragments. Y a-t-il consolidation vicieuse entraînant un trouble de l'articulé dentaire ou un obstacle à la mise en bouche
l'articulé dentaire ou un obstacle à la mise en bouche d'une prothèse correcte? La troisième question est celle des dents. Combien de dents utilisables le blessé possède-t-il? En un mot quel est son coefficient de mastication? Enfin, un quatrième élément intervient souvent dans l'étude de la fonction masticatrice : l'ouverture buccale. Sa limitation est déterminée soit par des cicatrices fibreuses, soit par les conséquences d'une ankylose de l'articulation temporo-maxillaire, soit par les conséquences d'une fracture de la branche montante du maxillaire inférieur. En matière d'accident du travail, on rencontre assez rarement les mutilations complexes des mâchoires qui sont indiquées en
rarement les mutilations complexes des mâchoires qui sont indiquées en catégories multiples par le guidebarème militaire de 1928. D'autre part, l'indemnisation d'une blessure de guerre répond à un principe de réparation qui dépasse celui qui est à la base de l'indemnisation en matière d'accident du travail, laquelle a essentiellement en vue la réparation du dommage fonctionnel. Toute évaluation doit donc se ramener à l'étude des conséquences fonctionnelles d'un traumatisme déterminé. En ce qui concerne les blessures des mâchoires, nous avons indiqué dès le début les éléments qui permettent cette évaluation. C'est en analysant successivement chacun de ces éléments qu'on arrivera
C'est en analysant successivement chacun de ces éléments qu'on arrivera à une appréciation exacte de l'ensemble des conséquences du traumatisme. Nous commencerons dans cette brève note par l'étude de l'évaluation du déficit dentaire. C'est, en pratique, la question qui se pose le plus fréquemment à l'expert, à la suite d'un traumatisme des mâchoires. Toutefois, si la mâchoire fracturée est en état de pseudarthrose, ou si l'articulé dentaire est vicié, ou si l'ouverture buccale est réduite à quelques millimètres, il importe peu que le blessé ait conservé une denture suffisante, puisqu'il ne pourra pas l'utiliser. À un autre point de vue,
ne pourra pas l'utiliser. À un autre point de vue, dans les cas complexes où la denture a subi un déficit important, une pseudarthrose, une perte de substance, un vice d'articulé dentaire ou une constriction des mâchoires, interviennent en rendant difficile ou même impossible la restauration prothétique. Dans ces cas, au dommage déterminé par la perte des dents s'ajoute le dommage qu'entraîne « une prothèse difficile et fonctionnellement défectueuse », voire même l'impossibilité de toute prothèse. Il nous paraît donc plus logique et plus simple d'apprécier séparément le déficit dentaire d'une part et, de l'autre, les éléments qui déterminent la
d'une part et, de l'autre, les éléments qui déterminent la prothèse. Nous nous écartons donc sur ce point des barèmes habituellement consultés et notamment du barème Mayet qui donne, en ce qui concerne la perte des dents, les indications suivantes : Perte d'une, deux ou trois dents 0 à 5 p. 100 Perte de la moitié des dents avec possibilité de prothèse.... 10 p. 100 Appareillage impossible 25 p. 100 Perte complète ou presque complète des dents avec possibilité de prothèse 15 à 20 p. 100 Appareillage impossible ; .... * » ' * ' * » * 40 à
* » ' * ' * » * 40 à 50 p. 100 Le barème militaire de 1928, à cet égard, stipule : a) Il reste un coefficient de mastication supérieur à 40 p. 100 et la prothèse est possible dans de bonnes conditions 10 p. 100 b) Coefficient de mastication inférieur à 40 p. 100. Prothèse possible et fonctionnelle bonne; 10 à 20 p. 100 c) Coefficient de mastication supérieur à 40 p. 100, mais prothèse difficile et fonctionnellement défectueuse 10 à 20 p. 100 d) Coefficient de mastication inférieur à 40 p. 100 et prothèse fonctionnelle insuffisante .................
inférieur à 40 p. 100 et prothèse fonctionnelle insuffisante ................. 20 à 40 p. 100 Il nous semble un peu trop schématique d'évaluer le déficit dentaire, en matière d'accident du travail, en s'en tenant à ce critérium : coefficient de mastication supérieur ou inférieur à 40 p. 100 et en confondant sous le terme de « prothèse difficile et fonctionnellement défectueuse » des éléments d'appréciation qui varient à l'extrême d'un cas à l'autre. Une question préalable se pose : comment s'établit le coefficient de mastication? Dès 1916, au Congrès Dentaire Interallié, Georges Villain avait proposé un calcul du coefficient de
Interallié, Georges Villain avait proposé un calcul du coefficient de mastication basé sur l'attribution, à chacune des dents, d'un coefficient particulier : Incisive 1 Canines 2 Prémolaires ...................... 3 Molaires ....................... 5 soit : . 3 molaires précaires canines incisives incisives canines pré 3 molaires mâchoire l'aires molaires inférieures , . 5+ 5 + 5 3 + 3 2 1 + 1 1 + 1 2 3 + 3 5 + 5+5 3 Molaires canines incisives 3 molaires mâchoire l'aires molaires inférieure . 5+ 5 + 5 3 + 3 2 1 + 1 1 + 1 2 3 +
2 1 + 1 1 + 1 2 3 + 3 5 + 5+5 Mais ce coefficient de mastication devait tenir compte, non seulement des antagonistes (une dent n'est comptée pour sa valeur 1, 2, 3 ou 5 que si elle a une antagoniste), mais aussi du coefficient de continuité. Georges Villain attribuait au groupe des molaires et prémolaires un coefficient de continuité de 4 et, au groupe des incisives et canines, un coefficient de continuité de 3. Ainsi : Total pour les deux hémi-maxillaires , .. , , ... 192 Total pour l'ensemble des dents ............ 384 Georges Villain
192 Total pour l'ensemble des dents ............ 384 Georges Villain ajoutait. « La mastication est totalement insuffisante si le coefficient de mastication n'atteint pas le quart du coefficient maximum, soit 96. » En pratique, actuellement, on calcule le coefficient de mastication d'une façon moins rigoureuse, mais plus simple, en attribuant, suivant le tableau précédent, à la totalité des dents la valeur de 100. Prenons un exemple : (M : grosse molaire; m : prémolaire; C canine; 1 incisive), les blancs indiquent les dents absentes. Valeur 5 5 5 3 3 2 1 1 1 1 2 3 3 5 5
2 1 1 1 1 2 3 3 5 5 5 Dents M mm II lem m M M Dents MMMmmCII IIC MMM Valeur ...... 5 5 5 3 3 2 1 1 1 1 2 3 3 5 5 5 100 0 6 6 0 2 2 0 2 4 0 0 10 10 0 Le coefficient de mastication est égal à 52 p. 100. Prenons un deuxième exemple : Valeur 5 5 5 3 3 2 1 1 1 1 2 3 3 5 5 5 Dents M M mm II IIC m M Dents M M m
M mm II IIC m M Dents M M m 1 1 1 C m M Valeur ...... _5_ 5 3 2 1 1 1 2 3 5 5 5 0 10 0 0 6 0 2 2 2 0 4 0 6 0 0 0 Le coefficient de mastication est égal à 32 p. 100. Le nombre des dents qui subsistent n'est pas le seul élément sur lequel l'expert doit s'appuyer pour apprécier équitablement la valeur de la fonction masticatrice. Quelques remarques s'imposent à cet égard : 1° Toute dent, pour être comptée pour sa valeur, doit avoir une