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conduisent à une taille vésicale, qui permet de découvrir dans la vessie, un feutrage infect, constitué par une véritable salade de tiges de graminées. QU'EST-CE QU'UNE OPÉRATION CHIRURGICALE? PAR LÉON POLLET. La réponse à la question posée par M. Abécassis à la dernière séance de notre Société serait aisée si les mots, en langage médical, avaient gardé leur sens, qui s'est trop souvent altéré sous l'influence des profondes transformations des conditions d'exercice de la médecine. Il est cependant souhaitable de tenter de définir l'expression « opération chirurgicale » plutôt que de donner une énumération des « opérations chirurgicales », qui
de donner une énumération des « opérations chirurgicales », qui est ou devient forcément incomplète et inexacte. Théoriquement, en langage médical, le mot « opération » devrait sous-entendre le qualificatif « chirurgical ». N'en est-il pas ainsi quand on parle de « salle d'opérations », d' « art opératoire », d' « un habile opérateur »? La confusion commence avec cette fâcheuse expression de « médecine opératoire », entendue d'ailleurs différemment par divers auteurs et qu'on a voulu opposer avec A. Guérin à « chirurgie opératoire », termes qui apparaissent comme un véritable pléonasme, au même titre en réalité que
comme un véritable pléonasme, au même titre en réalité que les mots « opération chirurgicale » dans le vocabulaire de l'art de guérir. Etymologiquement en effet, toute opération sur l'homme est chirurgicale, quand elle requiert le travail actif de la main, aidée ou non d'instruments. Par « actif » nous entendons : mû par la volonté en vue de réaliser une fin en soi (diviser, séparer, réunir, etc.), alors qu'on pourrait appeler « passive », bien que le terme soit inexact, la main qui n'est qu'un simple enregistreur de sensations que l'esprit doit interpréter (dans la palpation, la percussion...). Le
que l'esprit doit interpréter (dans la palpation, la percussion...). Le médecin utilise ici son sens tactile au même titre que les autres sens, ce qui n'implique pas évidemment l'inertie de la main. Mais cette distinction théorique ne paraît pouvoir rester exacte en pratique que pendant une étape de l'évolution historique de la Médecine, celle qu'à ce point de vue on peut appeler l'étape moyenne, celle du Moyen-Âge et du début des temps modernes. Chacun sait qu'aux origines la Médecine était un art indivis qui n'appartenait même pas à des professionnels, mais apparaissait longtemps comme une sorte de don spécial chez
mais apparaissait longtemps comme une sorte de don spécial chez des prêtres, des guerriers, voire des souverains. Médecine et Chirurgie restent confondues jusqu'au moment où, au début de l'empire romain, l'usage s'établit de choisir la branche de l'art médical qu'on préférait. Bien qu'assez imprécise, comme le prouve l'exemple de Galien, chirurgien en Asie et surtout médecin à Rome, cette option dans l'exercice de la Médecine fit de l'art opératoire un art distinct et prospère. Le Moyen-Âge amena sa décadence sous deux influences principales : d'une part la seule école florissante d'alors, l'école arabe en fit une simple annexe, éparpillée, de
d'alors, l'école arabe en fit une simple annexe, éparpillée, de l'étude des diverses maladies; d'autre part, l'Église défendant de verser le sang et interdisant toute dissection de cadavres, les médecins-clercs de nos pays abandonnèrent toutes les opérations ou presque toutes à des laies sans instruction spéciale. L'art opératoire restait distinct, mais il devint routinier; son insuffisance amena bientôt la réglementation de la profession avec une hiérarchie de chirurgiens, ayant chacun leur statut légal. Quoiqu'il en soit des empiétements des barbiers sur les attributions des chirurgiens de classe supérieure, on peut dire qu'à cette époque, toutes les opérations étaient chirurgicales, même
dire qu'à cette époque, toutes les opérations étaient chirurgicales, même les plus minimes, non seulement au sens propre, en tant qu'interventions manuelles actives, mais aussi quant à la qualité de ceux qui les exécutaient, tous professionnels spécialisés, les médecins, à de rares exceptions près, se refusant à tout travail manuel. Avec les temps modernes la situation se modifia peu à peu sous l'influence des progrès considérables de la chirurgie d'abord, puis de la médecine. La connaissance de plus en plus précise de l'anatomie fait naître la chirurgie moderne. Des spécialisations nouvelles apparaissent, dont les serveurs exercent simultanément la médecine et
nouvelles apparaissent, dont les serveurs exercent simultanément la médecine et la chirurgie de leur spécialité. Les chirurgiens-barbiers disparaissent peu à peu, et leur héritage, la petite chirurgie, va être, chose curieuse, recueilli à la fois par les chirurgiens et par les médecins. C'est qu'en effet les progrès de la médecine multipliaient les occasions de petites interventions simples, faciles à renouveler souvent chez un même malade, ne nécessitant qu'une instrumentation minime et des notions anatomiques rudimentaires. Si certaines de ces interventions sont utiles au diagnostic et prolongent en quelque sorte le sens tactile du médecin, telles certaines ponctions pleurales, péritonéales, etc.,
sens tactile du médecin, telles certaines ponctions pleurales, péritonéales, etc., d'autres sont des actes thérapeutiques, saignée, injections veineuses, etc. Ces nécessités nouvelles rendent difficilement applicable la définition théorique de l' « opération chirurgicale », à moins de considérer tout médecin comme chirurgien à ses heures. Peut-on d'ailleurs considérer comme chirurgicale une intervention telle que la ponction pleurale exploratrice qui n'est au fond que le complément devenu indispensable de l'examen de la plèvre par divers organes des sens? Si on admet qu'il s'agit d'une intervention médicale, peut-on, lorsque le médecin procédera exactement de la même façon mais dans un but thérapeutique,
exactement de la même façon mais dans un but thérapeutique, estimer qu'il fait une opération chirurgicale? La ponction pleurale évacuatrice est-elle d'essence différente de la ponction exploratrice? La ponction veineuse pour saignée, de celle pour hémoculture? Le but curateur ou diagnostique de l'intervention ne saurait d'ailleurs être un critérium, car il est des opérations chirurgicales uniquement diagnostiques, telles certaines biopsies d'organes. Le caractère sanglant ou non de l'acte n'est pas non plus un critérium de sa nature chirurgicale ou médicale, pas plus que la qualité de l'exécutant, nombre de spécialistes et d'omnipraticiens agissant tantôt en médecins, tantôt en chirurgiens. A
et d'omnipraticiens agissant tantôt en médecins, tantôt en chirurgiens. A notre sens, l'opération chirurgicale est essentiellement caractérisée par la mise en jeu de connaissances anatomiques précises, et accessoirement par la technique réglée et l'instrumentation complexe qu'elle utilise d'ordinaire. A l'inverse, l'intervention médicale ne nécessite pas ou guère de notions anatomiques et n'emploie qu'une technique simple et une instrumentation rudimentaire. Ainsi, ponctionner au stylet un abcès superficiel est un acte médical, inciser un phlegmon étendu en respectant les trajets vasculaires, nerveux, etc., est un acte chirurgical. Comme toujours la démarcation des cas intermédiaires est délicate; mais elle peut être guidée par
cas intermédiaires est délicate; mais elle peut être guidée par les critères de notre définition. Celle-ci n'a d'ailleurs pas la prétention d'être improvable, mais peut semble-t-il servir de base actuelle et pratique pour discriminer les actes médicaux et les actes chirurgicales, à moins qu'on ne préfère s'en tenir théoriquement au sens étymologique où toute intervention manuelle active dans l'art de guérir appartient à la chirurgie, petite ou grande. Discussion, M. PIÉDELIÈVRE. — Tout le monde imagine parfaitement ce qu'est une « opération chirurgicale »; mais cependant la définition paraît presqu'impossible à donner. Lorsqu'on fait par exemple une injection hypodermique, on
à donner. Lorsqu'on fait par exemple une injection hypodermique, on ne fait pas une opération chirurgicale; de même une ponction lombaire est une « opération médicale », plutôt que chirurgicale. Si un expert est commis par le Juge d'Instruction pour examiner un malade il est en droit de le faire. Mais, s'il est nécessaire de savoir si son liquide céphalo-rachidien est normal, il doit pratiquer une ponction lombaire. A priori, il ne semble pas qu'il soit en droit de faire cette ponction à un individu qui ne l'a pas acceptée. La définition d'une opération pourrait ainsi être basée sur une
La définition d'une opération pourrait ainsi être basée sur une conception différente de celle qui a été proposée. J'ai eu l'occasion avec M. Olivier de faire une communication sur le « droit de guérir », et nous avions indiqué, en nous appuyant sur des sources juridiques autorisées, que chacun était propriétaire de son corps et qu'il n'existait pas de puissance humaine capable de permettre de faire sur ce corps une opération quelconque, s'il n'y avait pas consentement formel de la partie intéressée, la personne. Les prostituées avions-nous indiqué sont obligées de subir un traitement spécial, lorsqu'elles sont considérées comme contagieuses
de subir un traitement spécial, lorsqu'elles sont considérées comme contagieuses ; traitement ordonné presque de force, mais illégal pourtant. Est-ce que « l'opération » n'est pas une intervention quelconque entraînant un risque, si minime soit-il, pour la personne qui en est l'objet? Elle peut d'ailleurs être médicale ou chirurgicale. Pollet nous dit : « On admettra qu'une opération chirurgicale est celle qui nécessite des connaissances anatomiques étendues et des instruments chirurgicaux spéciaux. » Or, à propos d'une extraction de dent, il s'agissait de savoir si cette extraction pouvait ou non être considérée comme une opération chirurgicale. Mais, j'estime que, dans
être considérée comme une opération chirurgicale. Mais, j'estime que, dans ce cas particulier, il faut également des connaissances anatomiques spéciales, et des instruments spéciaux, de sorte que la définition se heurte déjà à ce cas particulier. Je me demande donc si la première idée de M. Abecassis de recourir aux barèmes en vigueur n'est pas la plus simple de toutes. M. ABECASSIS. — Ce qui importe, à mon avis, c'est de donner au vocable « opération chirurgicale » une définition non pas scientifique, mais pratique; c'est d'indiquer aux non-médecins à quoi correspond ce terme. Par exemple, quand il s'agira de
quoi correspond ce terme. Par exemple, quand il s'agira de fixer le prenum doloris chez un accidenté, il faudra dire si l'intervention dont il a été l'objet doit être considérée — ou non — comme une « opération chirurgicale ». M. LOCHE. — Il paraît assez difficile de définir le mot : « opération chirurgicale » uniquement en considérant la science de celui qui l'accomplit. Si, en effet, l'opération est faite par un médecin, non chirurgien, qui n'a pas de compétence en la matière, nous arriverions facilement à dire que ce n'est pas une opération qu'il a pratiquée. Ce n'est
ce n'est pas une opération qu'il a pratiquée. Ce n'est pas ainsi que l'on peut définir l'opération, uniquement en considération de la science du médecin. Si un grand chirurgien, qui a une science profonde de tout le corps humain, et emploie des instruments spéciaux, applique un vaccin, on ne peut tout de même pas dire qu'il s'agit d'une opération. Il faut donc trouver un autre mode de définition du mot « opération chirurgicale », non pas par l'instrument, ni par la science. Le bon sens vulgaire et l'usage courant donnent une définition. L'opération chirurgicale est celle dans laquelle on emploie
une définition. L'opération chirurgicale est celle dans laquelle on emploie un instrument chirurgical, en excluant comme instruments ceux qui sont de nécessité absolument courante et d'hygiène usuelle. Pour ma part, dès que vous prenez le bistouri et la trousse chirurgicale, vous faites une opération chirurgicale, quelle que soit la science de celui qui tient l'instrument en mains. M. DOUBROW. — En me plaçant sur le terrain du droit positif, je ne crois pas, comme M. Abecassis, que la définition de l'opération chirurgicale puisse influencer l'évaluation du pretium doloris, lequel est souverainement apprécié par les juges du fond, c'est-à-dire pratiquement pour
souverainement apprécié par les juges du fond, c'est-à-dire pratiquement pour l'expert nommé par eux, et je pense qu'une réduction laborieuse d'une luxation donnera lieu à une estimation supérieure à l'ouverture d'un abcès superficiel, bien que la première n'exige aucune instrumentation ni aucune intervention sanglante. Un autre problème, plus délicat, se pose en cette matière : celui de savoir dans quelle limite se conforme l'obligation contractuelle d'une compagnie d'assurance en matière de responsabilité médicale. Il est évident que lorsqu'il s'agit d'un omnipraticien d'une petite ville ou de campagne, cette obligation s'étend à tous les actes courants de l'art de guérir, que
à tous les actes courants de l'art de guérir, que ce soit l'injection intraveineuse du novar, une ouverture d'un abcès ou l'application de forceps. Mais si ce praticien fait habituellement les extractions de la cataracte par exemple, il serait prudent pour lui de spécifier dans sa police d'assurance qu'il exerce aussi l'ophtalmologie et les opérations chirurgicales afférentes à cette spécialité. J'ai vu des polices d'assurance où il était stipulé que le docteur X., pratiquait « l'opération du pneumothorax artificiel ». On peut contester au pneumothorax la qualification d'opération, mais la volonté des parties contractantes étant clairement exprimée par ce vocable,
volonté des parties contractantes étant clairement exprimée par ce vocable, il est évident que la responsabilité contractuelle de la compagnie s'étend à tous les risques du pneumothorax (maniement des rayons X précédant l'insufflation, technique de l'insufflation elle-même, complications telles que embolie gazeuse, réflexe pleural, perforation pulmonaire en plévre libre etc.). Ce qui importe moins, à notre sens, c'est la signification de l'opération chirurgicale pourvu que la volonté des parties soit clairement exprimée quant aux actes de pratique médicale dont le risque est couvert par le contrat. M. MAUCLAIRE. — J'estime qu'en fait d'opération chirurgicale, il n'y a pas seulement une
qu'en fait d'opération chirurgicale, il n'y a pas seulement une question d'instruments. Je pense qu'une réduction de luxation est une opération chirurgicale, bien que l'on n'ait pas besoin d'employer d'instruments. Une extraction dentaire est une opération chirurgicale, exigeant certains instruments. Les dentistes la considèrent eux-mêmes comme opération. La preuve en est que les dentistes s'intitulent presque tous : « Chirurgiens-Dentistes ». M. POLLET. Je répondrai à M. Piédelièvre que chacun a le droit de se refuser même à des examens certainement médicaux. Peut-on pratiquer un toucher vaginal sans le consentement de l'intéressée. Si je comprends bien la pensée de M.
de l'intéressée. Si je comprends bien la pensée de M. Piédelièvre, l'opération serait caractérisée par la nécessité du consentement formel préalable du malade. Le toucher vaginal serait dès lors une opération. Je répondrai aussi, comme je l'ai dit précédemment, qu'il fallait des connaissances anatomiques précises pour faire une opération et, seulement accessoirement, une instrumentation au moins complexe, puisqu'il y a des opérations qui se font sans instruments. C'est une des raisons pour lesquelles la définition par l'emploi d'un instrument chirurgical est inexacte autant qu'imprécise. J'estime que si la science anatomique de celui qui fait l'opération n'entre pas en jeu, il
de celui qui fait l'opération n'entre pas en jeu, il n'y a qu'une différence de degré entre le médecin assez inconscient pour entreprendre une opération sans la compétence voulue, et l'assassin qui fait une laparatomie en donnant un coup de couteau dans l'abdomen. M. LOCHE. — Je m'excuse de reprendre la parole, mais je m'aperçois que c'est par le choc des idées émises par mes confrères que l'on peut arriver à trouver une définition. On ne paraît pas faire la différence entre la médecine et la chirurgie. La médecine pourrait être définie comme ayant pour but la guérison ou l'amélioration
être définie comme ayant pour but la guérison ou l'amélioration par l'emploi de médications. La chirurgie provoquerait la guérison ou l'amélioration par des moyens violents, que ce soit intervention manuelle (réduction de luxation) ou bien intervention par instruments. Il est certain que nous ne classerons pas, étant donné les usages institués par la tradition, le vaccin dans les opérations. Nous classerons dans la médecine les ponctions, intra-veineuses ou lombaires. Ces ponctions sont l'application d'une médication. Dans la chirurgie, ce qui domine, c'est l'intervention violente, soit par les mains, soit par les instruments. M. POLLET. — Si on admettait cette définition
les instruments. M. POLLET. — Si on admettait cette définition quelque peu métaphysique, le chirurgien pourrait revendiquer la thérapeutique par les chocs, qui comme l'indique son nom est assez violente, mais qui est tout de même essentiellement médicale. Quant à la ponction lombaire, je ne vois pas comment elle serait toujours l'application d'une médication, puisque c'est souvent une intervention uniquement diagnostique. En réalité, j'estime que la véritité théorique est que toute intervention manuelle active appartient à la chirurgie. Une définition pratique est cependant utile pour éviter de considérer comme chirurgicales les plus minimes injections hypodermiques; mais cette définition sera toujours
les plus minimes injections hypodermiques; mais cette définition sera toujours imparfaite puisqu'elle va à l'encontre de la nature des choses. La définition que j'ai tentée de donner, après mûre réflexion, continue à me paraître celle qui expose le moins à la contradiction. CALCIFICATIONS OU OSSELETS PÉRI ARTICULAIRES DE LA HANCHE? P. ALT M. DUVOIR, L. POLLET, P. PIZON, M. GAULTIER et V. GOUTNER. Il vient de nous être donné d'observer simultanément dans notre service de l'Hôpital Saint-Louis, deux malades qui présentaient l'image radiologique assez rare d'ombres homogènes au voisinage de l'articulation de la hanche. Dans le premier cas, l'attention avait
l'articulation de la hanche. Dans le premier cas, l'attention avait été attirée par des manifestations cliniques, dans le second il s'agit d'une découverte radiographique. Obs. 1. — M. B..., 28 ans, peintre-décorateur, entre au service d'André-Léri le 7 mars 1938 pour de violentes douleurs de la hanche droite. Elles ont débuté brutalement, sans aucun prodrome, en pleine santé, dans la rue, et ont présenté d'emblée une intensité telle qu'elles ont immobilisé sur place le malade qui fut de suite conduit en automobile à l'hôpital Saint-Louis. C'est là que nous trouvons M. B..., couché, le membre inférieur droit absolument immobilisé en
M. B..., couché, le membre inférieur droit absolument immobilisé en demi-flexion par les phénomènes douloureux que provoque le moindre mouvement et encore davantage la tentative de mobilisation de la hanche. La pression éveille également la douleur surtout lorsqu'elle porte dans le pli de l'aine sur le col du fémur, et sur la face externe de la hanche exactement au-dessus du grand trochanter. Il n'existe ni signe d'inflammation locale, ni adénite inguinale. L'examen clinique ne met en évidence aucun trouble neurologique, aucune altération viscérale. Les urines sont normales. L'état général ne paraît pas touché. Cependant il existe une fièvre légère oscillant
paraît pas touché. Cependant il existe une fièvre légère oscillant entre 37°5 et 38° pendant la semaine d'hospitalisation. On ne relève aucun antécédent pathologique notable, en particulier il n'existe aucun signe clinique de tuberculose, de syphilis ou de gonococcie actuelle ou antérieure. Par ailleurs, ni traumatisme accidentel, ni microtraumatismes professionnels. Divers examens de laboratoire sont pratiqués. Ils ont donné les résultats suivants : Bordet-Wassermann négatif. Urée sanguine 0 cgr. 30 Calcémie 0 mgr. 091 Réaction de Vernes-résorcine 82 Sédimentation globulaire : 1 heure 13 — 2 heures 32 — 24 heures 68 Tout est donc normal sauf le Vernes-résorcine qui
heures 68 Tout est donc normal sauf le Vernes-résorcine qui est élevé et la sédimentation qui est accélérée. Des examens radiographiques sont de suite pratiqués. La radiographie de face des deux hanches et du bassin (fig. 1) met en évidence l'existence de deux ombres homogènes, faiblement opaques, situées à l'extrémité interne de l'interligne coxo-fémoral droit, immédiatement en dehors du sourcil cotyloïdien, de forme ovoïde, et chacune d'un volume un peu supérieur à celui d'un grain de blé. En raison de leur faible opacité, le cliché de profil ne permet pas de préciser leur siège, car elles disparaissent en se superposant
de préciser leur siège, car elles disparaissent en se superposant aux masses osseuses. Par ailleurs, l'articulation est entièrement normale : les contours et la structure des pièces osseuses ne présentent aucune anomalie, l'interligne est large et parfaitement régulier. D'autre part, la hanche gauche est normale, sans ombres surajoutées. Enfin on ne peut relever qu'une accentuation en longueur et en largeur de l'apophyse transverse droite de la cinquième vertèbre lombaire, mais son extrémité reste libre et ne s'articule ni avec l'iléon, ni avec l'aileron sacré. Les genoux également examinés ne prêtent à aucune remarque. L'évolution fut la suivante : les phénomènes
à aucune remarque. L'évolution fut la suivante : les phénomènes douloureux s'atténuèrent progressivement dès le lendemain; trois ou quatre jours après, le malade pouvait commencer à remuer la cuisse droite et après une semaine d'hospitalisation, il sortait guéri et cette guérison s'est maintenue depuis. Avant la sortie de l'hôpital, de nouvelles radiographies furent faites : elles ne montraient plus d'ombres anormales, fait sur lequel nous reviendrons plus loin. Obs. II. — Mme B..., 31 ans, est hospitalisée dans notre service, salle Sicard, pour des crises de tétanie consécutives à des opérations multiples sur le corps thyroïde, interventions qui ont retenti
opérations multiples sur le corps thyroïde, interventions qui ont retenti sur les parathyroïdes. Il n'existe dans les antécédents de la malade ni syphilis, ni tuberculose, ni gonococcie. Urée sanguine 0 cgr.23 Calcémie 0 mgr. 097 Métabolisme de base + 18 p. 100. Un examen radiologique de diverses parties du squelette et entre autres, des hanches et du bassin, est pratiqué dans le but de chercher s'il n'existerait pas de décalcification. Le cliché de face (fig. 2) met en évidence, auprès d'une hanche gauche parfaitement normale, une petite ombre opaque piriforme à grosse extrémité inférieure et interne, située en dehors du
à grosse extrémité inférieure et interne, située en dehors du sourcil cotyloïdien et presque à son contact. Le sourcil lui-même est légèrement déformé et a un aspect acuminé. Le squelette du bassin et celui de la hanche droite sont parfaitement normaux. Fig. 2. La malade n'a jamais souffert de la hanche et la mobilité de celle-ci est parfaite. . En pareils cas, quels diagnostics peut-on discuter? Tout d'abord, il semble, bien que dans certains cas ce diagnostic soit délicat, que l'on puisse affirmer qu'il ne s'agit pas d'un ostéophyte du rebord cotyloïdien ou de la capsule (Mauclaire). Rien, d'autre part,
rebord cotyloïdien ou de la capsule (Mauclaire). Rien, d'autre part, ne permet de penser à un arrachement osseux du sourcil cotyloïdien par traumatisme accidentel ou microtraumatismes professionnels. Il ne peut s'agir d'os acétabulaires puisque le professeur Mauclaire a montré que ces os, décrits initialement par Hunauld (1755) et par Albinus (1787) et dont il existe plusieurs types, sont non pas extra mais intracotyloïdiens et que c'est à tort qu'un grand nombre d'auteurs qualifient d'os acétabulaire, un osselet supracotyloïdien. Nous ne croyons pas qu'il y ait lieu de s'arrêter, surtout pour l'observation 1, à la possibilité d'une indépendance du point d'ossification