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ans, industriel, consulte l'un de nous parce que, depuis quelques jours, il souffre du bras gauche et le mobilise difficilement. En réalité, les douleurs et l'impotence ont débuté assez progressivement il y a environ trois semaines et en poussant l'interrogatoire, on apprend qu'une dizaine d'années auparavant, le malade éprouvait déjà quelques difficultés à élever le membre supérieur gauche jusqu'à la verticale lors de certains mouvements de gymnastique suédoise; mais il n'est pas douteux que l'état s'est brusquement aggravé depuis trois jours. Actuellement, les douleurs sont presque continues, diurnes et nocturnes, avec paroxysmes au moindre mouvement actif, en sorte que, sur
avec paroxysmes au moindre mouvement actif, en sorte que, sur son lit, le malade mobilise son avant-bras gauche à l'aide de sa main droite. Elles prédominent à la partie antéro-externe de l'épaule, mais siègent aussi au coude et irradient vers les doigts où existent quelques troubles paresthésiques. La mobilisation passive de l'avant-bras et du poignet est normale, avec cependant une légère limitation de la supination. La mobilisation du bras, facile en avant, est limitée dans la rétropulsion et surtout dans l'abduction qui n'atteint pas l'horizontale et provoque de vives douleurs. La palpation du bord antérieur de l'acromion est également fort
La palpation du bord antérieur de l'acromion est également fort pénible. Il existe une amyotrophie importante, surtout du deltoïde dont la voussure est remplacée par une chute à pic de la partie externe du moignon de l'épaule avec saillie exagérée des extrémités osseuses acromiale et claviculaire. La circonférence du bras gauche mesurée à la partie moyenne du biceps est inférieure de 3 centimètres à celle du côté opposé; à l'avant-bras, la diminution est de 2 centimètres. La température locale semble diminuée dans tout le membre supérieur gauche. L'aspect des téguments, les réflexes tendineux sont normaux. L'état général est altéré. Le
les réflexes tendineux sont normaux. L'état général est altéré. Le sujet est pâle, fatigué. La température oscille Fig. 1. entre 38 et 38°5. L'examen viscéral ne révèle aucune particularité. La tension artérielle, prise au tensiophone de Vaquez, est de 11,5 pour la maxima et de 7 pour la minima. Mais les urines sont troubles, purulentes par réveil d'une pyélonéphrite lithiasique, le malade ayant présenté huit mois auparavant, un calcul uretéral pour lequel furent pratiqués plusieurs cathétérismes uretéraux. Le sujet est, en effet, d'un tempérament arthritique qui s'est en outre manifesté par quelques poussées migraineuses et cutanées et dont témoigne une
par quelques poussées migraineuses et cutanées et dont témoigne une calvitie précoce. Une radiographie est pratiquée : elle montre l'intégrité de l'articulation scapulo-humérale; mais elle met en évidence deux calcifications périarticulaires : 1° l'une est ovalaire, volumineuse, mesurant environ 3 centimètres sur 2, située dans l'espace compris entre l'acromion, la clavicule et la tête humérale; 2° l'autre, plus petite, siège à la partie externe du moignon de l'épaule, où elle est allongée sous le muscle deltoïde. Il s'agit donc d'une double calcification périarticulaire de l'épaule, apparue spontanément chez un sujet arthritique atteint de lithiase rénale. Il n'y a eu ni
arthritique atteint de lithiase rénale. Il n'y a eu ni traumatisme, ni effort violent, ni même efforts minimes répétés comme ceux signalés par M. Mouchet en pareils cas : le malade mène une vie sédentaire et ne se livre plus depuis longtemps à aucun exercice ou travail physique. Aussi est-ce la tendance précipitante de ses humeurs qui nous paraît devoir être incriminée à l'origine des calcifications péri-articulaires de l'épaule comme à celle d'ailleurs de la lithiase rénale, bien plus, en l'absence de toute décalcification de voisinage, qu'une de ces mutations calciques sur lesquelles Leriche a attiré l'attention. Le trouble du
calciques sur lesquelles Leriche a attiré l'attention. Le trouble du métabolisme du calcium joint vraisemblablement à des anomalies circulatoires locales est comparable à celui étudié jadis par l'un de nous avec le Professeur Gilbert à propos de concrétions calcaires sous-cutanées. Le siège exact des calcifications est difficile à préciser : il semble cependant que la seconde répond à la bourse séreuse sous-deltoïdienne. Le traitement doit être avant tout médical : salicylate de soude, diathermie et au besoin radiothérapie, que compléteront la thérapeutique habituelle de l'arthrite. tisme, de la lithiase rénale et de la pyélonéphrite surajoutée. Le cas que nous venons
et de la pyélonéphrite surajoutée. Le cas que nous venons de rapporter ne soulève aucun problème médico-légal. Il en eût été autrement si les phénomènes douloureux et l’impotence avaient débuté sur le lieu du travail. L'action d’un traumatisme, d’un effort musculaire eût alors été invoquée et il eût été fort difficile de lui dénier un rôle au moins occasionnel. Discussion. M. Fauquez, à propos de cette communication, présente une radiographie montrant une calcification au-dessus de la Fig. 1. partie externe de la tête humérale, chez un ouvrier qui avait fait un mois auparavant une chute sur le moignon de l’épaule.
un mois auparavant une chute sur le moignon de l’épaule. M. MAUCLAIRE. — J'ai étudié longuement les concrétions périscapulaires. Les neuf dixièmes sont des concrétions calcaires et siègent surtout dans la bourse sous-deltoïdienne quelques-unes sont des concrétions osseuses siégeant surtout dans le tendon du sus-épineux. La nature de celle-ci ne peut être précisée que si l'on peut voir des lamelles osseuses (Bulletin Méd., 1er octobre 1932). Les concrétions calcaires peuvent être le reliquat d'un hématome. Elles peuvent disparaître spontanément ou par la radiothérapie. Elles ne sont pas toujours d’origine traumatique, fait important au point de vue médico-légal. Les ossifications succèdent
fait important au point de vue médico-légal. Les ossifications succèdent souvent à des ruptures interstitielles du muscle susépineux. J'en ai observé une dans le muscle sous-clavier. M. ALBERT MOUCHET. — J'ai vu 4 à 5 cas de calcifications péri-articulaires de l’épaule. Dans aucun de ces cas, je n'ai pu relever un traumatisme causal vrai : je n’ai même pas pu constater l’influence des petits traumatismes répétés. Mes malades ont bénéficié de la physiothérapie et de la radiothérapie. L'un d'eux ne s'est pas fait soigner et les calcifications ont régressé spontanément. Enfin, chez un médecin jeune qui souffrait beaucoup de sa
Enfin, chez un médecin jeune qui souffrait beaucoup de sa calcification de l’épaule droite malgré un traitement médical longtemps poursuivi, j'ai dû intervenir chirurgicalement et j'ai extirpé une purée calcaire incluse dans le tendon du muscle susépineux. C'est d’ailleurs presque toujours dans ce tendon que siègent les calcifications de l’épaule; les chirurgiens qui ont opéré des calcifications de ce genre ont observé cette localisation dans la majorité des cas. Mon opéré a cessé de souffrir aussitôt après l’observation; la guérison se maintient depuis trois ans et demi. M. F. COSTE. — Comme M. Mouchet, je crois que les calcifications péri-articulaires
— Comme M. Mouchet, je crois que les calcifications péri-articulaires de l’épaule siègent habituellement dans le tendon sus-épineux ou dans son voisinage immédiat; la localisation dans la bourse sous-deltoïdienne est beaucoup plus rare. Certes, il existe des péri-arthrites de l’épaule avec calcifications sans étiologie traumatique décelable; néanmoins, je crois qu’une action microtraumatique, ou, si l’on veut, mécanique, est à l’origine de beaucoup d’entre elles. Dans le mouvement d’élévation du bras, ce dernier étant porté en rotation interne, le sus-épineux est seul à supporter le poids du membre supérieur; son tendon se trouve tiraillé et telle est sans doute l'origine des
se trouve tiraillé et telle est sans doute l'origine des légers arrachements ou des attritions tissulaires qui servent d’amorces à la précipitation calcique. D’ailleurs les parties molles comprises entre la grosse tubérosité et l’acromion (capsule, ligament, tendons s’insérant sur la grosse tubérosité) sont fréquemment coincées entre ces deux saillies osseuses. En tous cas, l’aspect et la localisation des calcifications semblent bien témoigner que cette zone est leur siège habituel. Il faut d’ailleurs souligner la rareté relative de cette précipitation calcique; sur 100 périarthrites de l’épaule, il n’en est pas plus d’une ou deux qui s’accompagnent de calcifications. Le mécanisme de
d’une ou deux qui s’accompagnent de calcifications. Le mécanisme de leur production reste mal connu. Outre le facteur mécanique, il faut sans doute faire intervenir certaines particularités tissulaires ou humorales propres au sujet (arthritisme? terrain uricémique?) peut-être une prédisposition locale : influence trophique de la névralgie cervico-brachiale, souvent fruste ou à poussées successives, qui complique l’ostéophytose basi-cervicale si fréquemment associée à la périarthrite de l’épaule. La plupart des calcifications para-articulaires de l’épaule sont très labiles; je ne sais si la radiothérapie, qui manifestement calme la douleur, a vraiment sur leur disparition l’action qu’on lui a attribuée, et je connais des
disparition l’action qu’on lui a attribuée, et je connais des malades qui font alternativement une calcification à l’une puis à l’autre épaule; radiographiés à plusieurs mois ou années d’intervalle, on constate ce déplacement des calcifications. Les périarthrites avec calcifications sont parfois très douloureuses; il se produit des crises hyperalgiques qui empêchent tout mouvement. C’est dans ces cas que la radiothérapie se montre effective. Mais bien d’autres traitements sont également efficaces, par exemple, l’injection intra-dérmique d’histamine au moignon de l’épaule, les injections intra-veineuses d’utropine iodée, etc. En dehors de ce caractère hyperalgique, d’ailleurs très inconstant, je n’ai pas eu l’impression que
hyperalgique, d’ailleurs très inconstant, je n’ai pas eu l’impression que les périarthrites avec calcifications se comportassent différemment des périarthrites ordinaires. M. J. BELOT. — En général les radiographies permettent de distinguer les calcifications des muscles ou des bourses séreuses, des ossifications qui sont généralement consécutives à des arrachements musculaires ou tendineux et dont l’aspect et la direction s’accordent avec un territoire musculaire ou tendineux donné. Mais, des calcifications comme celles que l’on vient de nous montrer peuvent se rencontrer à diverses articulations, bien qu’elles soient plus fréquentes à l’épaule. On croit, avec Kohler, que le plus souvent ces concrétions se
croit, avec Kohler, que le plus souvent ces concrétions se produisent dans les bourses séreuses sous-deltoïdienne ou sous-acromiale, constituant ainsi, une véritable bursite. Si le diagnostic s'impose souvent par la forme, les caractères de l'image et sa situation, il est parfois difficile de différencier ces images de celles que donnent certains arrachements traumatiques, quand l’exploration n’est pratiquée que plusieurs mois après un accident. Mais ces calcifications peuvent aussi exister, en dehors de tout traumatisme, dans les insertions tendineuses voisines des muscles sus et sous-épineux, dans les interstices tissulaires lâches et dans la capsule articulaire. Récemment, du reste, au Congrès de
dans la capsule articulaire. Récemment, du reste, au Congrès de Chicago, Sandström de Stockholm fait de ces concrétions, des péritendinites calcaires. L’expérience de ceux qui ont opéré ces calcifications semble montrer qu’elles peuvent se trouver en des localisations diverses (gaines des tendons, muscles, bourses séreuses). L’origine est discutée; il n’est pas invraisemblable d'admettre que le traumatisme peut en favoriser le développement; le plus souvent, ces calcifications sont la suite de réactions inflammatoires indépendantes de tout traumatisme nettement défini. On les rencontre, en effet, chez des gens qui ne souffrent pas de l'épaule, et chez d'autres qui souffrent de façon parfois
de l'épaule, et chez d'autres qui souffrent de façon parfois aiguë, n'ont reçu aucun choc pouvant expliquer ces productions. Mais ce que nous savons, c'est que cette affection guérit, que les taches de calcification disparaissent : de tous les traitements, la radiothérapie est le plus efficace. S'il échoue et si la gêne persiste, la chirurgie peut donner parfois des succès. M. DUVOIR. — Si nous avons rapporté cette observation c'est d'abord parce que, comme vient de le dire M. Coste, il s'agit de cas assez rares; mais c'est surtout parce qu'il n'y avait dans ce cas ni traumatisme unique, ni
qu'il n'y avait dans ce cas ni traumatisme unique, ni micro-traumatismes répétés et que cependant, s'il s'était agi d'un sujet assujetti à la loi de 1898 et que les phénomènes douloureux aient débuté sur le lieu du travail, il eût été difficile de faire la preuve qu'ils n'étaient pas en relation avec le travail. LA NARCOLEPSIE TRAUMATIQUE PAR Justin L. GREENE (de New-York). Ancien interne des Hôpitaux de Paris. La narcolepsie est une séquelle peu fréquente mais importante des traumatismes du crâne. Nous croyons utile, étant donné l'importance de l'incapacité qu'elle entraîne, d'en faire l'étude médico-légale. Lhermitte et Hall et
qu'elle entraîne, d'en faire l'étude médico-légale. Lhermitte et Hall et Leroy ont précisé les manifestations cliniques de ce syndrome. Notre travail est basé sur 19 observations dans lesquelles le rapport de cause à effet entre le traumatisme et les crises de narcolepsie est probant. Nous ne prenons en considération que les crises de narcolepsie vraie, type Gelineau, affection paroxystique pour laquelle nous acceptons la définition de Lhermitte; « un besoin impérieux, irrésistible de dormir auquel le sujet succombe quelle que soit sa volonté de n'y point céder ». Le premier accès de narcolepsie survient dans presque tous les cas dans
accès de narcolepsie survient dans presque tous les cas dans le mois suivant le traumatisme, généralement quelques jours ou quelques semaines après la blessure; dans certains cas la narcolepsie débuta le jour même du traumatisme. La symptomatologie ultérieure et l'évolution des crises ne présentent aucun rapport avec leur date de début. Le traumatisme fut très violent dans tous les cas, mais on ne signale dans aucune des observations des signes de fracture du crâne. Dans tous les cas les accès de narcolepsie furent typiques; le début des crises est plus ou moins brutal, parfois on aura permis au malade de
ou moins brutal, parfois on aura permis au malade de s'asseoir ou de s'allonger. Dans certains cas l'invasion est brutale, terrassant le malade qui tombe et peut se blesser. L'on conçoit l'intérêt médico-légal des traces de telles blessures dans une maladie où les signes objectifs sont rares. On peut relever une cause provocatrice des crises; la plus fréquente est l'émotion. L'accès se traduit par le sommeil : le malade est en résolution musculaire complète, la sensibilité et la réceptivité sensorielle sont diminuées; il est très difficile sinon impossible de réveiller le patient. La respiration et le pouls sont généralement ralentis.
le patient. La respiration et le pouls sont généralement ralentis. Le réflexe lumineux est aboli; l'éclairement des yeux provoque parfois un mouvement des globes oculaires. La durée de la crise peut varier de quelques minutes à une ou deux heures et plus. Le plus souvent chez un malade tous les accès ont la même durée. La fréquence des crises est variable suivant les cas, souvent on observe plusieurs crises par jour. Les accès de narcolepsie alternent souvent (dans 8 cas sur 19) avec des crises de cataplexie. Celles-ci se traduisent par une perte, inhibition ou dissolution du tonus d'attitude (Lhermitte).
par une perte, inhibition ou dissolution du tonus d'attitude (Lhermitte). Leur début est toujours brutal : à l'occasion d'une vibration émotive le malade s'effondre. La crise dure quelques secondes ou quelques minutes ; le malade, en relâchement musculaire complet, garde parfaitement sa connaissance, mais il ne peut ni se relever ni parler, il n'y a aucune amnésie. On peut parfois chez ces malades provoquer une crise de cataplexie par l'excitation du sympathique. Il existe tous les intermédiaires entre la narcolepsie et la cataplexie. Il s'agit d'ailleurs de deux phénomènes dont la parenté physiologique est très étroite et qui sont dus
la parenté physiologique est très étroite et qui sont dus à des lésions du tuber cinéreum. L'évolution générale de la narcolepsie d'origine traumatique est difficile à préciser. Presque tous les cas publiés datent de quelques mois ou quelques années et les crises durent au moment de la publication. Deux cas persistent depuis sept ans. Deux autres cas sont guéris (l'un par l'éphédrine, l'autre par une encéphalographie). En règle générale la thérapeutique est inefficace. D'après Lhermitte les crises tendent à s'espacer avec le temps. Le diagnostic de la narcolepsie d'origine traumatique, souvent très délicat, présente un intérêt capital pour le médecin
souvent très délicat, présente un intérêt capital pour le médecin légiste : la simulation de la narcolepsie est relativement facile. Néanmoins il existe plusieurs signes d'organicité qu'on peut observer au cours des crises; il peut donc être nécessaire de mettre le malade en observation afin de pouvoir étudier les caractères des crises dans certains cas douteux. Le simulateur n'aura jamais une chute vraiment brutale, il ne portera pas de traces de traumatismes dus aux chutes antérieures. Il n'y a pas dans la simulation, de modifications du pouls, de la respiration, du tonus ou des réflexes. Un des meilleurs signes est
du tonus ou des réflexes. Un des meilleurs signes est la contraction de l'orbiculaire et souvent des muscles faciaux si l'on écarte les paupières; à l'occasion de cette épreuve on verra le globe oculaire se porter en haut et en dedans et on peut observer la conservation constante du réflexe lumineux chez le simulateur. Le sommeil hypnotique ne ressemble guère à la narcolepsie, il a ses caractères propres. La cataplexie qui alterne si souvent avec la narcolepsie doit être distinguée de l'hystérie et surtout de l'épilepsie. Ce dernier diagnostic est parfois impossible mais son importance médico-légale est minime car les
parfois impossible mais son importance médico-légale est minime car les deux affections doivent être indemnisées de la même façon. Il existe un syndrome qui peut prêter à confusion uniquement à cause de son nom; c'est la forme narcoleptique de la commotion cérébrale (Léri). En effet ce syndrome ne ressemble pas à la narcolepsie vraie que nous avons décrit. Il lui manque avant tout le caractère paroxystique. Il s'agit d'un état d'hypersomnie que l'on peut observer pendant quelques jours à la suite d'un traumatisme cranien. Nous croyons d'ailleurs que ce trouble est dû à une lésion du tuber comme la narcolepsie
est dû à une lésion du tuber comme la narcolepsie vraie. PREMIER ACCÈS AUTEUR COMA NARCOLEPSIE CATAPLEXIE AUTRES SYMPTOMES Singer. oui rapidement oui Redlich. oui quelques jours oui Souques. oui 3-4 jours non diabète insipide. hémiparésie droite. diplopie. syphilis. Lhermitte. oui 3 semaines non Lhermitte. oui immédiatement non épilepsie. Lhermitte. oui non aphasie. Lhermitte. '! non Papastratigakis. oui pendant convalescence non confusion mentale. hémi-synd. parkinsonien. Souques. ? 4 non Haenel. oui un mois oui L L. H. sanglant. Pollock. oui 15 jours non diabète insipide. Daniels. oui peu après oui guérison encéphalographie. Thiele et Bernhardt. oui immédiatement oui Thiele et
guérison encéphalographie. Thiele et Bernhardt. oui immédiatement oui Thiele et Bernhardt. oui immédiatement. oui Thiele et Bernhardt. ? peu après non Hall et Davis. non 3 semaines oui guérison Éphédrine. Woltman, non immédiatement non Woltman. oui peu après non Greene. ? un an oui Voir pour la bibliographie GREENE J. L. Les traumatismes de la région infundibulo-hypophysaire. Paris, Arnette, 1938. L'importance du syndrome narcoleptique du point de vue médico-légal est évidente. La narcolepsie amène une diminution considérable de l'aptitude au travail de l'individu, cette incapacité est encore accrue quand la narcolepsie s'associe à la cataplexie. Ces cas doivent être indemnisés
narcolepsie s'associe à la cataplexie. Ces cas doivent être indemnisés comme les cas d'épilepsie traumatique. Le rapport de cause à effet entre le traumatisme et la narcolepsie dans les 19 cas que nous avons retenus est net. Sauf dans un cas de Souques (où le blessé était syphilitique) on n'a pu trouver aucune autre cause capable de produire les crises de narcolepsie. La grosse difficulté médico-légale est celle du diagnostic; elle ne pourra être résolue que par un sens clinique averti et nuancé. LE SYNDROME ADIPOSO-GÉNITAL D'ORIGINE TRAUMATIQUE PAR Justin L. GREENE (de New-York). Ancien interne des Hôpitaux de Paris.
L. GREENE (de New-York). Ancien interne des Hôpitaux de Paris. On peut observer, à la suite d'un traumatisme cranien, l'apparition d'un syndrome de Babinski-Frolich. L'origine traumatique de ce syndrome est intéressant du point de vue clinique et physiologique, il nous semble très utile d'attirer l'attention sur son importance médicolégale. En effet, il s'agit parfois d'accidents du travail ou de la voie publique, et le médecin légiste peut avoir à évaluer le dommage et préciser son rapport avec le traumatisme. Nous avons retrouvé dans la littérature, 8 cas de syndrome adiposo-génital d'origine traumatique. Il n'y a eu dans aucun des cas,
d'origine traumatique. Il n'y a eu dans aucun des cas, d'antécédent pathologique auquel on pouvait attribuer l'origine de l'affection à part le traumatisme. Celui-ci fut très violent dans tous les cas. Toutes les observations mentionnent une fracture du crâne, 4 signalent une lésion de la selle turcique et 2 autres une fracture de la base du crâne. La date du début des accidents est notée dans 5 cas : dans 4 cas l'augmentation du poids est remarquée dès les mois suivant l'accident; dans l'autre cas, ce symptôme ne paraît qu'un an après. Les signes sexuels semblent plus tardifs. L'augmentation du
an après. Les signes sexuels semblent plus tardifs. L'augmentation du poids est rapide, la surcharge graisseuse se localise de préférence à l'abdomen, aux hanches, aux fesses et à la région mammaire. Chez les garçons la verge reste infantile, les testicules peu développés et le scrotum petit. Les caractères sexuels secondaires n'apparaissent pas à l'âge de l'adolescence. L'homme perd le désir sexuel et devient impuissant. Souvent il y a une régression des caractères sexuels secondaires et des organes sexuels externes. Chez la femme, on peut noter l'aménorrhée et la frigidité sexuelle. Signalons la baisse du métabolisme basal et insistons sur la
Signalons la baisse du métabolisme basal et insistons sur la fréquence et l'importance de la lenteur psychique. On observe souvent des signes associés de la région infundibulo-hypophysaire, en particulier le diabète insipide et les troubles oculaires. Le syndrome semble définitif, il permet une vie probablement normale quant à sa longueur, mais diminuée dans ses fonctions. Le traitement est en effet peu efficace en général. On doit donc attendre un temps raisonnable (un ou deux ans) avant de donner une incapacité définitive et faire quelques réserves quant à la possibilité d'une évolution ultérieure. En droit commun le dommage causé par un
évolution ultérieure. En droit commun le dommage causé par un syndrome adiposo-génital est considérable. Il varie suivant les cas; on est obligé pour faire une évaluation, de se baser sur une impression générale, sur le degré de l'atteinte sexuelle, sur le ralentissement psychique, on pourrait faire mesurer le métabolisme de base pour avoir un élément objectif. La présence d'un diabète insipide sera parfois une preuve de plus de la réalité de l'atteinte de la région infundibulo-hypophysaire et augmentera l'invalidité. Le taux de celui-ci sera donc très élevé en droit commun. Nous jugeons que les taux du barème militaire sont nettement