translate English to French: ______________________________ Signature of the Person(s) subject to the Notice or Duly Authorized Representative _______________ Date Name (Please Print): _______________ Title/Position (Please Print): _______________ Note:
______________________________ Signature de la(des) personne(s) visée(s) par l'avis ou représentant(e) autorisé(e) _______________ Date Nom : _______________ (en lettres moulées s.v.p.)