translate English to French: If other, please specify: _____________________ Date of injury: ________/_________/_________ DD MM YY Are these expenses eligible under another plan or program?
PARTIE 3 - RENSEIGNEMENTS SUR LE FOURNISSEUR (Veuillez utiliser le sceau du bureau s’il y en a un) ________________________________________ N o DU FOURNISSEUR _ (________ )_____________________________ CODE RÉGIONAL TÉLÉPHONE