translate English to French: Print Name of Witness _____________________________________ Signature of Witness _____________________________________ Date _____________________________________ Declining to sign this consent to the disclosure of personal information will not affect Health Canada's decision whether or not to issue a Statement of Need.
Nom du témoin en lettres moulées  __________________________________ Signature du témoin  __________________________________ Date  __________________________________ Le refus de signer ce consentement de divulgation de renseignements personnels n'influera aucunement sur la décision de Santé Canada d'accorder ou non une Déclaration de besoin.