Sospensione del rapporto di accreditamento istituzionale

Materia: Sanità pubblica

N. 02892/2021 REG.PROV.COLL.
N. 02551/2016 REG.RIC.


REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la  Sicilia
sezione staccata di Catania (Sezione Quarta)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 2551 del 2016, proposto da -OMISSIS-., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Paolo Starvaggi e Davide di Paola, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia; 

contro
- l’Assessorato della Salute della Regione Sicilia, in persona dell’Assessore pro tempore, rappresentato e difeso ope legis dall'Avvocatura Distrettuale dello Stato di Catania, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia; - l’Azienda Sanitaria Provinciale di -OMISSIS-, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’Avv. Maria Elena Argento, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia; 

nei confronti
dell’Azienda Ospedaliero Universitaria “-OMISSIS-” di -OMISSIS-, in persona del legale rappresentante pro tempore, non costituita in giudizio;della -OMISSIS-srl, in persona del legale rappresentante pro tempore, non costituita in giudizio; 

per l'annullamento:
- del Decreto, emesso dal Dirigente Generale dell’Assessorato Regionale alla salute – -OMISSIS-, relativo alla sospensione del rapporto di accreditamento istituzionale del “-OMISSIS-. di -OMISSIS-”, nonché della nota prot. n. 79176/438 del 6.10.2016, che ha notificato il d.d.g. 1863/2016 in data 13.10.2016;
nonché
- della presupposta nota dell’ASP di -OMISSIS- Protocollo Generale n. prot. U 2016 – 0008907 del 07.04.2016 DG, di verifica del mantenimento dei requisiti per l’accreditamento, ai sensi del D.A. 1468/2015, della struttura di medicina di laboratorio di base denominata “-OMISSIS-.”; 
- della nota Prot. 46041 del 24.05.2016 dell’Assessorato alla Salute, Dipartimento Regionale per le Attività Sanitarie ed Osservatorio Epidemiologico – Area Interdipartimentale 5 - Accreditamento Istituzionale, di avvio del procedimento di sospensione dell’accreditamento Istituzionale del laboratorio ricorrente;
- di ogni altro atto connesso, presupposto e/o consequenziale, ancorché non espressamente conosciuto;
- ove occorra, dell’art. 5 del D.A. 463/2003, nonché di ogni altro anno connesso;
Visti il ricorso e i relativi allegati;
Visto l’atto di costituzione dell’Assessorato della Salute della regione siciliana e dell’Asp di -OMISSIS-;
Vista l’ordinanza del Presidente del T.a.r. Sicilia n. -OMISSIS-;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nella udienza pubblica del giorno 14 settembre 2021 il dott. Emanuele Caminiti;
Uditi i difensori delle parti presenti, come da verbale;

FATTO
Con il ricorso in epigrafe, la struttura sanitaria ricorrente – operante in regime di accreditamento con il Servizio Sanitario– ha impugnato il decreto dirigenziale con il quale l’Assessorato regionale della Salute ha disposto la sospensione temporanea dell’accreditamento, adottato in applicazione dell’art. 5 del D.A. n. 463/2003 per la presunta violazione dell’obbligo di partecipazione alla valutazione esterna di qualità (VEQ) in precedenti annualità, lamentando:
1) violazione e/o falsa applicazione l. 241/90 e l.r. 10/91. Violazione del principio della partecipazione procedimentale.
2) eccesso di potere, per contraddittorietà con la circolare n. 26844 del 26/03/2015 - violazione DPR 1997 e D.A. 2002, n. 890 - violazione del principio di proporzionalità e del principio di buona fede in ordine alla non obbligatorietà dei programmi VEQ regionali.
3) violazione del principio di buona fede e del legittimo affidamento della struttura ricorrente sulla efficacia sospensiva delle ordinanze cautelari adottate dagli organi giurisdizionali anche dopo la pubblicazione della sentenza di merito del CGA del 6 febbraio 2015 (sentenza 106/2015).
4) eccesso di potere per difetto di istruttoria – violazione degli europrincipi sulla libera concorrenza e sulla libera circolazione dei beni e dei servizi – violazione norme codice contratti pubblici che prevedono l’indizione di procedure ad evidenza pubblica nella fornitura di beni e servizi.
5) violazione dell’art. 3 della costituzione - disparità di trattamento - violazione del principio di libertà economica - irragionevolezza.
6) illegittimità dei DD.AA. In materia di VEQ per violazione e/o falsa applicazione della L.R. 5/2009 - mancato consulto delle organizzazioni sindacali di categoria.
7) illegittimità dei decreti in materia di VEQ per violazione e falsa applicazione del D.A. n. 3252 del 30 dicembre 2011; del D.A. n. 890 del 17 giugno 2002; del D.A. n. 2674 del 18 novembre 2009 - eccesso di potere per contraddittorietà. Violazione dell’art. 41 cost. e dell’art. 97.
8) risarcimento del danno.
Dal decreto di sospensione impugnato emerge che:
- l’Amministrazione regionale ha (con nota prot. 46041 del 24 maggio 2016) comunicato l'avvio del procedimento di sospensione dell'accreditamento istituzionale ai sensi dell'art. 5 del D.A. n. 463/03;
- ha considerato le controdeduzioni del 16 giugno 2016 con le quali il Laboratorio di analisi “-OMISSIS-.” formula osservazioni con riferimento a quanto comunicato con nota prot. 46041 del 24 maggio 2016”;
- dall’esito del sopralluogo, effettuato in data 23 marzo 2016, risulta che la struttura in argomento non era conforme ai requisiti per l'accreditamento per le seguenti motivazioni: 1) non ha partecipato ai programmi VEQ regionali per l'anno 2013; 2) non ha partecipato ai programmi VEQ regionali per l'anno 2014; 3) non ha partecipato ai programmi VEQ regionali per l'anno 2015.
Sempre il decreto di sospensione impugnato prosegue affermando che:

“Considerato che i requisiti per l'accreditamento definiscono il livello di qualità del servizio necessario per il mantenimento dello status di soggetto accreditato e, pertanto, il mancato rispetto dei requisiti stessi comporta il venir meno del livello qualitativo delle prestazioni erogate dalla struttura […]; Vista la sentenza del Consiglio di Giustizia Amministrativa n. 00106/2015 del 6 febbraio 2015 che ha dichiarato legittimo l'obbligo di aderire ai programmi VEQ regionali a scelta obbligatoria che la Regione, con i provvedimenti sopra citati, ha posto a carico delle strutture di laboratorio pubbliche e private […];


Ritenuto, in seguito a quanto accertato dall'UO Accreditamento dell'Asp di -OMISSIS-, di dover procedere, ai sensi dell'art. 5 del D.A. 463/2003, alla sospensione del rapporto di accreditamento istituzionale della struttura denominata: "-OMISSIS-.", concesso con D.D.G. n. 2589 del 14 dicembre 2011, per svolgere l'attività di laboratorio analisi cliniche generali di base […];


Ritenuto congruo, in considerazione della gravità della violazione, un periodo di sospensione nella misura di trenta giorni per ogni anno in cui la struttura è risultata non conforme ai requisiti per l'accreditamento di cui al citato D.A. 1629/2012 ed al D.A. n. 890/2002 ed irrogando, quindi, la sanzione della sospensione dell’accreditamento della struttura odierna ricorrente.
Con atto del 10 agosto del 2017, si costituiva in giudizio l’Azienda sanitaria provinciale di -OMISSIS- che contestava tutto quanto chiesto, dedotto ed eccepito dalla struttura ricorrente.
Con atto del 21 febbraio 2020, si costituiva l’Amministrazione regionale che chiedeva il rigetto del ricorso in quanto inammissibile e infondato.
Con ordinanza n. -OMISSIS-il T.a.r., rilevata l’eccezione sollevata dall’Azienda sanitaria di incompetenza della Sezione distaccata di Catania, in favore della sede centrale del Tar Sicilia, trasmetteva il fascicolo al Presidente del Tar Sicilia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 c.p.a..
Con Ordinanza n. -OMISSIS- il Presidente del TAR Sicilia, sede centrale, rinviava la causa alla Sezione distaccata di Catania posto che l’eccezione di incompetenza territoriale sollevata dall’Azienda Sanitaria di -OMISSIS- era tardiva e come tale inammissibile.
All’udienza del 14 settembre 2021, uditi i difensori delle parti presenti, come da verbale, la causa veniva trattenuta in decisione.
DIRITTO
La questione posta col ricorso in epigrafe attiene la legittimità del provvedimento dirigenziale adottato dall’Assessorato Regionale alla salute, col quale è stata irrogata la sospensione dell’accreditamento istituzionale del laboratorio di analisi ricorrente, per la durata di novanta giorni, in ragione dell’omessa partecipazione alle obbligatorie VEQ regionali, rilevata nel triennio 2013-2014-2015.

Esame congiunto dei motivi di ricorso.

Il Collegio procede all’esame congiunto dei motivi di ricorso stante la stretta connessione logico-giuridica delle censure mosse ai provvedimenti impugnati che determina di fatto una sostanziale inscindibilità delle stesse, e ciò sempre nel pieno rispetto del principio della domanda (e del diretto corollario processuale della corrispondenza tra chiesto e pronunciato) e dell’obbligo del giudice di esaminare tutti i vizi di legittimità costitutivi il thema decidendum (in termini vedi Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato n. 5 del 2015).

Potestà in materia di cura e gestione della salute pubblica.

Come noto, l'Adunanza plenaria del Consiglio di Stato, nella decisione n. 4 del 2012, ha precisato, in termini generali, che le Amministrazioni regionali e sanitarie, in base alle rispettive competenze, nel perseguimento dell’interesse pubblico di garantire la tutela della salute pubblica, esercitano una potestà programmatoria caratterizzata da ampia discrezionalità, in quanto deve bilanciare interessi diversi, ossia l'interesse pubblico al contenimento della spesa, il diritto degli assistiti alla fruizione di prestazioni sanitarie adeguate, le legittime aspettative degli operatori privati che ispirano le loro condotte ad una logica imprenditoriale e l'assicurazione dell'efficienza delle strutture pubbliche.
La cura e la gestione del Servizio sanitario è, pertanto, attività riservata all'Amministrazione che in materia esercita la più ampia discrezionalità e le cui scelte di governo vanno finalizzate al buon funzionamento della complessiva organizzazione preposta alla cura della salute dei cittadini.
Questa potestà fondamentale attribuita alle Amministrazioni sanitarie regionali e locali (di gestione e cura della salute pubblica recte del Servizio Sanitario Regionale) è affiancata da poteri collaterali e funzionali all’attività principale (che si pongono a loro volta come necessari per il raggiungimento degli obbiettivi, secondo criteri di buon andamento, efficienza e efficacia ex art. 97 Cost.): si tratta dei poteri di monitoraggio, di controllo, di ispezione nonché di natura sanzionatoria (su tutti i soggetti protagonisti del settore sanità) che - come detto – si pongono come strumenti propedeutici alla funzionale fondamentale svolta.

Le questioni. 

Nell’ambito della cornice sopra indicata, le questioni sottoposte all’esame di questo Collegio attengono al potere sanzionatorio e il suo corretto esercizio e, più specificatamente, riguardano, con riferimento alla fattispecie in esame: a) la funzione della “diffida”; b) la necessità (o meno) della previa notifica della “diffida”; c) se la “diffida” sia equiparabile alla comunicazione dell’avvio del procedimento e garantisca la partecipazione da parte del privato al procedimento volto all’irrogazione dei provvedimenti sanzionatori; d) la natura giuridica (sanzionatoria o meno) del provvedimento di sospensione previsto dall’art. del D.A. 17.4.2013.

Quadro normativo di riferimento.

Ciò posto in termini generali in relazione al potere pubblico in esame e le problematiche ivi sottese, occorre preliminarmente effettuare una breve ricostruzione della normativa in materia.
Innanzitutto, occorre prendere le mosse dalla fonte primaria che contempla il potere sanzionatorio in concreto esercitato che, nel caso in esame, va individuata nell’art. 8 octies, co. 3, lett. a), del D. Lgs. 502/1992, dedicato ai controlli regionali sui soggetti accreditati, nella parte in cui stabilisce che “Con atto di indirizzo e coordinamento, emanato entro centottanta giorni dalla data di entrata in vigore del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, sentita l'Agenzia per i servizi sanitari regionali, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sono stabiliti, sulla base dei criteri di cui all'articolo 8-quinquies, i principi in base ai quali la regione assicura la funzione di controllo esterno sulla appropriatezza e sulla qualità della assistenza prestata dalle strutture interessate. Le regioni, in attuazione dell'atto di indirizzo e coordinamento, entro sessanta giorni determinano: a) le regole per l'esercizio della funzione di controllo esterno e per la risoluzione delle eventuali contestazioni, stabilendo le relative penalizzazioni”.
Si tratta della norma (art. 8 octies, co. 3, lett. a, del D. Lgs. 502/1992, la legge istituiva del Servizio sanitario Nazionale) attributiva del potere di controllo e sanzionatorio in capo alla Autorità regionale, che - come sopra evidenziato – si pone come strumento propedeutico all’esercizio del potere principale di cura e gestione della salute pubblica in ambito regionale.
Individuata la fonte primaria della potestà in esame, assume particolare rilevo nella vicenda de qua la disposizione normativa contenuta nell’art. 5 del D.A. 17.4.2013, il cui significato e portata applicativa è stato oggetto di plurime interpretazioni che ha visto contrapporsi in particolare le due diverse impostazioni seguite rispettivamente dal TAR Catania e dal TAR -OMISSIS-.
Prima di illustrare i due orientamenti, si riporta di seguito il testo dell’art. 5 del D.A. 17.4.2013, che recita testualmente: “L’accreditamento ha la durata triennale, può essere sospeso o revocato dalla Regione a seguito del venir meno delle condizioni definite dal decreto n. 890 del 17 giugno 2002. Qualora nel corso del triennio di accreditamento si verifichino eventi che possano causare il venire meno del livello qualitativo delle prestazioni erogate dalle strutture accreditate, l’unità operativa di cui all’art. 4 provvede ad effettuare tempestivamente le necessarie verifiche ispettive. L’accertamento di situazioni di non conformità ai requisiti di accreditamento comporta, a seconda della gravità delle disfunzioni riscontrate e, previa formale diffida, la sospensione con prescrizioni o la revoca dell’accreditamento istituzionale”. 
La condotta sanzionata consiste, dunque, nell’accertamento (nel riscontro, nella constatazione) di difformità rispetto ai requisiti di accreditamento, così come definiti dal Dec. Ass. 17 giugno 2002, n. 890. Tale disposizione che contiene il generico riferimento alle “non conformità” rispetto ai requisiti di accreditamento va integrata con quanto prescritto dall’articolo 6 del D.A. salute 1629/2012, che ha introdotto, quale requisito ulteriore di accreditamento e contrattualizzazione per l’attività specialistica ambulatoriale di medicina di laboratorio, la registrazione al CRQ e la partecipazione obbligatoria alle VEQ regionali, sia per le strutture pubbliche che per quelle private (al riguardo, mette conto evidenziare, che il C.G.A., con sentenza n. 106 del 6.2.2015, ha statuito l’assoluta legittimità della norma in questione che – come sopra evidenziato – ha introdotto obblighi di iscrizione al CRQ e di partecipazione alle VEQ come siccome previsti dal suindicato D.A. n. 1629/2012).

Orientamenti giurisprudenziali a confronto.

Ciò posto, i due orientamenti giurisprudenziali a confronto possono così sintetizzarsi.
L’impostazione seguita dal TAR -OMISSIS- (vedi in particolare, le pronunce n. 3021/2017 e n. 3022/2017) prende le mosse dall’assunto secondo cui le disposizioni regolamentari contenute nel D.A. n. 463/2003 avrebbero il fine di garantire e assicurare che le strutture interessate mantengano, durante tutto il periodo di vigenza dell’autorizzazione o dell’accreditamento, tutti i requisiti logistici e strutturali previsti dal D.A. n. 890/2002, o quelli ulteriori introdotti da successive disposizioni assessoriali (come accaduto per il requisito di cui all’art. 6 del D.A. n. 1629/2012).
In tale contesto si inserisce la diffida di cui all’art. 5 del D.A. n. 463/2003, che disciplina la sospensione dell’accreditamento per casi in cui vengono rilevate disfunzioni non gravi.
Il ragionamento seguito da questo orientamento sarebbe il seguente:
-	qualora le disfunzioni rilevate non vengano rimosse, subito dopo la diffida, scatta la sospensione dell’accreditamento con prescrizioni, allo scopo di indurre l’interessato ad adeguare la propria struttura ai requisiti di accreditamento.
-	ove, invece, le disfunzioni vengano effettivamente e tempestivamente rimosse, sarebbe privo di senso disporre egualmente la sospensione dell’accreditamento di una struttura ormai in linea con le prescrizioni ad essa applicabili.
Relativamente alla “diffida”, secondo l’impostazione in esame, essa non coinciderebbe né si indentificherebbe con la mera comunicazione di avvio del procedimento, ma sarebbe qualcosa “di diverso e di più pregnante”.
Con riferimento alla ratio e alla funzione del provvedimento in esame, è stato precisato che la misura della sospensione dell’accreditamento (non avrebbe una funzione di tipo sanzionatorio ma) svolgerebbe una funzione di tipo ripristinatorio sarebbe volta cioè “a sollecitare le strutture accreditate a rimettersi in linea con i requisiti di accreditamento” costituirebbe, in altri termini, in uno “stimolo al rispetto dei requisiti di accreditamento, attraverso la rimozione delle disfunzioni rilevate”.
In conclusione, secondo l’orientamento in esame “opinare diversamente, non soltanto porrebbe la misura in questione avulsa dal contesto del D.A. in cui è inserita, ma renderebbe poco congruente la previsione, in essa contenuta, secondo la quale, unitamente alla sospensione, l’amministrazione deve indicare le prescrizioni alle quali l’interessato deve ottemperare. (…)”.
Alla tesi sostenuta dal TAR di -OMISSIS- si contrappone quella del TAR di Catania (vedi pronunce della Sez. IV, n. 981, n. 982, n. 983 e n. 996 del 5 maggio 2017).
Secondo tale impostazione, il provvedimento di sospensione dell’accreditamento non inciderebbe sulle capacità operative della struttura sanitaria (privata accreditata), opererebbe sul versante dei rapporti finanziari con il Servizio sanitario regionale privando temporaneamente detta struttura della possibilità di imputare a quest’ultimo, in tutto od in parte, i costi delle prestazioni erogate nei confronti dei propri pazienti. Secondo tale ragionamento, la misura della sospensione opererebbe, in altri termini, come una “penalità economica” nei confronti delle strutture di laboratorio che non risultano in regola con gli obblighi di cui all'art. 6 del DA 162912012.
Con riferimento alla funzione, diversamente dall’orientamento opposto, il provvedimento di sospensione ex art. 5 del D.A. n. 463/2003 non avrebbe solo uno scopo di tipo ripristinatorio ma anche sanzionatorio, più specificatamente svolgerebbe una “funzione special- preventiva di una comminata sanzione amministrativa”; si legge in particolare che “il perseguimento (anche) di una finalità sanzionatoria non sembra estraneo agli scopi che caratterizzano quella norma”.
Le suddette questioni sono state affrontate recentemente, sia in sede consultiva (vedi parere n. 89 del 4 marzo 2021) che in sede giurisdizionale (vedi da ultimo sentenza n. 268 e n. 269 del 29 marzo 2021), dal CGARS che dimostra di aderire alla seconda delle impostazioni (i.e. quella del T.a.r. Catania).

Sulla necessità, sulla funzione e sull’equiparabilità della diffida alla comunicazione dell’avvio del procedimento.

In particolare, sulla questione relativa alla necessità, alla funzione e all’equiparabilità della diffida alla comunicazione dell’avvio del procedimento, il parere (n. 89 del 4 marzo 2021) precisa che la “diffida” prevista dall’art. 5 del decreto assessorile invocato dalla ricorrente ha la funzione di avvisare il destinatario in ordine al fatto che in caso di persistente mancata acquisizione del requisito (e cioè in caso di inottemperanza all’obbligo di conformarsi alle regole) l’Amministrazione avvierà il procedimento volto alla sospensione dell’accreditamento.
Secondo l’impostazione in esame, la funzione della “diffida” è quella propria di un “invito ad adempiere”, corredato - della contestuale comunicazione di avvio del correlato procedimento sanzionatorio.
È indubbio che la diffida tanto da un punto di vista sostanziale che da un punto di vista formale ha reso edotta la struttura “in ordine al contenuto e al significato dell’atto che le era stato trasmesso, consistente - all’evidenza - in una intimazione formulata dall’Amministrazione nei suoi confronti”; ed ancora, appare inverosimile che non abbia compreso quali sarebbero state le conseguenze che sarebbero derivate dall’eventuale inadempimento e che quindi non sia stata posta in grado di partecipare al procedimento e di opporre le proprie ragioni con congruo anticipo rispetto al provvedimento conclusivo.
Viene precisato, altresì, che nel nostro ordinamento vige ed opera - di regola - il c.d. “principio della libertà della forma degli atti amministrativi”, da intendere nel senso che in mancanza di espresse e tassative disposizioni in contrario - e ferma l’obbligatorietà della forma scritta (salvo che per gli ‘ordini’, oralmente impartibili) e del rispetto delle forme stabilite per la corretta notifica o comunicazione degli atti - l’Amministrazione può redigere i provvedimenti secondo l’impostazione che ritiene più adatta a conferire ad essi efficacia.
In conclusione secondo il giudice di seconde cure il provvedimento impugnato resiste alle doglianze sotto ogni profilo:
- sotto quello sostanziale, in quanto il contenuto precettivo-provvedimentale della nota è stato proprio quello di un vero e proprio ‘invito ad adempiere’ (id est: ad acquisire il requisito mancante); o, ciò che è lo stesso, di una intimazione o ingiunzione;
- e sotto il profilo formale, in quanto nella nota in questione è stato espressamente dichiarato che essa veniva trasmessa in funzione di “diffida” (e cioè come atto equipollente a quello previsto dal decreto assessorile n. 463 del 17 aprile 2003);
- che nessuna norma disciplinava (e disciplina) specificamente la forma che la “diffida” (prevista dall’art.5 del decreto assessorile n.463/2003) avrebbe dovuto assumere, 
- e che, d’altra parte, la nota inviata era perfettamente idonea a comunicare al destinatario ‘che cosa’ l’Amministrazione intendesse ottenere e “quali” sarebbero state le conseguenze della eventuale inottemperanza (assolvendo perfettamente alla funzione ingiuntiva e sollecitatoria per la quale era stata trasmessa).

Sulla funzione e sulla natura giuridica della sospensione. 

Con riferimento alla questione della natura sanzionatoria o meno della sospensione intimata; anche tale questione è stata affrontata e risolta con il richiamato parere per le seguenti ragioni: 

< 3.6.1. L’art. 5 del decreto n. 463 del 14 marzo 2013 dell’Assessore regionale della sanità (pubblicato nella G.U.R.S. n.7 del 14 febbraio 2014), rubricato «Sospensione e revoca dell'accreditamento», stabilisce che «L'accreditamento ha la durata triennale, può essere sospeso o revocato dalla Regione a seguito del venir meno delle condizioni definite dal decreto n. 890 del 17 giugno 2002. Qualora nel corso del triennio di accreditamento si verifichino eventi che possano causare il venire meno del livello qualitativo delle prestazioni erogate dalle strutture accreditate, l'unità operativa di cui all'art. 4 provvede ad effettuare tempestivamente le necessarie verifiche ispettive. L'accertamento di situazioni di non conformità ai requisiti di accreditamento comporta, a seconda della gravità delle disfunzioni riscontrate e, previa formale diffida, la sospensione con prescrizioni o la revoca dell'accreditamento istituzionale».


Dalla lettura della norma in esame emerge che la fattispecie da sanzionare si realizza allorquando il livello qualitativo delle prestazioni erogate dalla struttura accreditata “venga meno”; e cioè quando il soggetto accreditato non sia più in grado di garantire l’efficienza del sevizio prestazionale, il che si verifica - automaticamente, come meglio si vedrà nel successivo punto - quando non siano assicurate le condizioni definite dal decreto n. 890 del 17 giugno 2002.


Non appare revocabile in dubbio, pertanto, che la norma indichi con sufficiente precisione i presupposti a fronte dei quali debba essere irrogata la sanzione inibitoria.


3.6.2. Quanto all’inquadramento sistematico della vicenda sanzionatoria - che sembra stupire la ricorrente - appare evidente che si tratta di una sanzione amministrativa, comminabile a fronte di un illecito amministrativo qualificabile fra quelli “di mera condotta”, e cioè di quelli che si perfezionano per la semplice inottemperanza ad un precetto, a prescindere da ogni accertamento concreto in ordine alla lesione del diritto protetto (o dei diritti protetti) e pur in assenza di un danno percepibile.


3.6.3. Quanto, poi, all’individuazione del precetto, la norma rinvia:


- non soltanto al decreto n. 890 del 2002, atto regolamentare che definisce quali siano le condizioni per ottenere l’accreditamento (e, dunque, quelle a fronte della cui mancanza l’accreditamento dev’essere revocato e, prim’ancora, sospeso);


- ma anche alla “diffida” a mezzo della quale l’Amministrazione è comunque tenuta a precisare quale sia il preciso addebito contestato.


Ne discende che, in conclusione, il lamentato deficit di tutela per asserita violazione dei principii di legalità, tassatività e determinatezza, non appare in alcun modo ravvisabile per le seguenti ragioni:


- per quanto concerne l’invocato principio di legalità, in quanto non appare revocabile in dubbio che l’Amministrazione abbia agito in forza di decreti a contenuto regolamentare, decreti nei quali si manifesta fisiologicamente - ed in linea con il sistema costituzionale - la sua potestà normativa (di secondo grado);


- e per quanto concerne i richiamati principii di tassatività e determinatezza, in quanto la norma scrutinata ha indicato con sufficiente precisione - come già evidenziato - in cosa si concreti l’illecito da sanzionare; e ha comunque prescritto che l’Amministrazione lo chiarisca ulteriormente nell’atto (la diffida) con cui invita il soggetto accreditato a regolare la propria posizione, atto che incorpora in sé - dunque - la precisa contestazione dell’addebito.>.

Nel caso di specie, il Collegio ritiene che il provvedimento di sospensione: a) sia stato adeguatamente motivato; b) sia stato adottato sulla base di una articolata istruttoria che ha consentito alla ricorrente una piena partecipazione procedimentale; c) sia finalizzato alla tutela della salute dei cittadini.
Il Collegio ritiene ancora che nel provvedimento di sospensione l’accertamento dei periodi di irregolarità è avvenuto in modo puntuale, che la sospensione di novanta giorni (trenta per ogni anno per il quale è accertata la mancanza dei controlli prescritti) si apprezza per la ragionevolezza e la proporzionalità e che la determinazione assunta dall’Amministrazione regionale persegue la finalità sanzionatoria nella ragionevole ponderazione degli interessi coinvolti (sentenza n. 201/2018 del CGARS).
In conclusione, il ricorso è infondato e deve essere rigettato.
Considerato il contrasto giurisprudenziale sopra esposto, il Collegio ritiene equo disporre la compensazione delle spese di giudizio.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Sicilia, sezione staccata di Catania, Sezione Quarta, rigetta il ricorso.
Spese compensate.
La presente sentenza sarà eseguita dall'Amministrazione ed è depositata presso la segreteria del tribunale che provvederà a darne comunicazione alle parti.
Così deciso in Catania nella udienza pubblica del giorno 14 settembre con l'intervento dei magistrati:
Ritenuto che sussistano i presupposti di cui all'articolo 52, commi 1 e 2, del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, e dell’articolo 9, paragrafo 1, del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016, a tutela dei diritti o della dignità della parte interessata, manda alla Segreteria di procedere all'oscuramento delle generalità nonché di qualsiasi altro dato idoneo ad identificare parte ricorrente.
Così deciso in Catania nella camera di consiglio del giorno 14 settembre 2021 con l'intervento dei magistrati:


Federica Cabrini,	Presidente
Francesco Bruno,	Consigliere
Emanuele Caminiti,	Referendario, Estensore

Federica Cabrini,	Presidente
Francesco Bruno,	Consigliere
Emanuele Caminiti,	Referendario, Estensore



IL SEGRETARIO
In caso di diffusione omettere le generalità e gli altri dati identificativi dei soggetti interessati nei termini indicati.



Massima:
Sanità pubblica - Strutture sanitarie accreditate - Sospensione del rapporto di accreditamento – Natura. 
          Il provvedimento di sospensione del rapporto di accreditamento istituzionale ex art. 8 octies, comma 3, lett. a), d.lgs. n. 502 del 1992, è riconducibile nell’alveo degli illeciti amministrativi, trattandosi di una sanzione amministrativa, comminabile a fronte di un illecito amministrativo qualificabile fra quelli “di mera condotta”, ovvero quelli che si perfezionano per la semplice inottemperanza ad un precetto, a prescindere da ogni accertamento concreto in ordine alla lesione del diritto protetto (o dei diritti protetti) e pur in assenza di un danno percepibile;  non ha solo uno scopo di tipo ripristinatorio ma anche sanzionatorio; più specificatamente svolge una “funzione special- preventiva”, operando sul versante dei rapporti finanziari con il Servizio sanitario regionale, come “penalità economica”, privando temporaneamente la struttura convenzionata della possibilità di imputare al SSR, in tutto od in parte, i costi delle prestazioni erogate nei confronti dei propri pazienti (1). 
 
(1)  Ha chiarito la Sezione che all’orientamento espresso (v. anche Tar Catania, sez. IV, 5 maggio 2017, nn. 981, 982, 983 e 996) si contrappone un secondo orientamento secondo cui qualora le disfunzioni rilevate non vengano rimosse, subito dopo la diffida, scatta la sospensione dell’accreditamento con prescrizioni, allo scopo di indurre l’interessato ad adeguare la propria struttura ai requisiti di accreditamento. 
- ove, invece, le disfunzioni vengano effettivamente e tempestivamente rimosse, sarebbe privo di senso disporre egualmente la sospensione dell’accreditamento di una struttura ormai in linea con le prescrizioni ad essa applicabili. 
Relativamente alla “diffida”, secondo l’impostazione in esame, essa non coinciderebbe né si indentificherebbe con la mera comunicazione di avvio del procedimento, ma sarebbe qualcosa “di diverso e di più pregnante”. 
Con riferimento alla ratio e alla funzione del provvedimento in esame, è stato precisato che la misura della sospensione dell’accreditamento (non avrebbe una funzione di tipo sanzionatorio ma) svolgerebbe una funzione di tipo ripristinatorio sarebbe volta cioè “a sollecitare le strutture accreditate a rimettersi in linea con i requisiti di accreditamento” costituirebbe, in altri termini, in uno “stimolo al rispetto dei requisiti di accreditamento, attraverso la rimozione delle disfunzioni rilevate”. 
In conclusione, secondo l’orientamento in esame “opinare diversamente, non soltanto porrebbe la misura in questione avulsa dal contesto del D.A. in cui è inserita, ma renderebbe poco congruente la previsione, in essa contenuta, secondo la quale, unitamente alla sospensione, l’amministrazione deve indicare le prescrizioni alle quali l’interessato deve ottemperare. (…)”. 
 
Ha ancora chiarito il Tar che sulla questione relativa alla necessità, alla funzione e all’equiparabilità della diffida alla comunicazione dell’avvio del procedimento, il parere del C.g.a. n. 89 del 4 marzo 2021 precisa che la “diffida” prevista dall’art. 5 del decreto assessorile invocato dalla ricorrente ha la funzione di avvisare il destinatario in ordine al fatto che in caso di persistente mancata acquisizione del requisito (e cioè in caso di inottemperanza all’obbligo di conformarsi alle regole) l’Amministrazione avvierà il procedimento volto alla sospensione dell’accreditamento. 
Secondo l’impostazione in esame, la funzione della “diffida” è quella propria di un “invito ad adempiere”, corredato - della contestuale comunicazione di avvio del correlato procedimento sanzionatorio. 
È indubbio che la diffida tanto da un punto di vista sostanziale che da un punto di vista formale ha reso edotta la struttura “in ordine al contenuto e al significato dell’atto che le era stato trasmesso, consistente - all’evidenza - in una intimazione formulata dall’Amministrazione nei suoi confronti”; ed ancora, appare inverosimile che non abbia compreso quali sarebbero state le conseguenze che sarebbero derivate dall’eventuale inadempimento e che quindi non sia stata posta in grado di partecipare al procedimento e di opporre le proprie ragioni con congruo anticipo rispetto al provvedimento conclusivo. 
Viene precisato, altresì, che nel nostro ordinamento vige ed opera - di regola - il c.d. “principio della libertà della forma degli atti amministrativi”, da intendere nel senso che in mancanza di espresse e tassative disposizioni in contrario - e ferma l’obbligatorietà della forma scritta (salvo che per gli ‘ordini’, oralmente impartibili) e del rispetto delle forme stabilite per la corretta notifica o comunicazione degli atti - l’Amministrazione può redigere i provvedimenti secondo l’impostazione che ritiene più adatta a conferire ad essi efficacia.