Determinazione dei tetti di spesa e riduzione percentuale applicata al valore della produzione dell’anno precedente

Materia: Sanità pubblica

N. 00747/2020REG.PROV.COLL.
N. 03342/2018 REG.RIC.


REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Consiglio di Stato
in sede giurisdizionale (Sezione Terza)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 3342 del 2018, proposto da Larc s.p.a., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Carlo Emanuele Gallo e Alberto Romano, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso lo studio dell’avv. Alberto Romano in Roma, Lungotevere Sanzio n. 1; 

contro
Regione Piemonte, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Gabriele Pafundi e Marco Piovano, con domicilio eletto presso lo studio dell’avv. Gabriele Pafundi in Roma, via Giulio Cesare n. 14 A/4; 

nei confronti
Santa Croce s.r.l., non costituita in giudizio; 

per la riforma
della sentenza del Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte (Sezione Prima) n. 00306/2018, resa tra le parti

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;
Visto l'atto di costituzione in giudizio della Regione Piemonte;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell'udienza pubblica del giorno 23 gennaio 2020 il Cons. Ezio Fedullo e uditi per le parti gli Avvocati Alberto Romano e Gabriele Pafundi;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue:

FATTO e DIRITTO
Con la sentenza appellata, il T.A.R. Piemonte ha respinto il ricorso proposto dalla società LARC s.p.a., odierna appellante, avverso la deliberazione della Giunta regionale del Piemonte n. 133731 del 27 luglio 2016, avente ad oggetto "definizione dei tetti di spesa 2016 per la specialistica ambulatoriale erogata da privati accreditati esclusivamente per prestazioni ambulatoriali", nella parte in cui ha disposto di determinare detti tetti di spesa mediante l'attribuzione a ciascun erogatore di un tetto di produzione pari al valore del consuntivo teorico massimo 2015 (pari al minor importo tra budget e produzione, distintamente considerando i valori per residenti in regione e fuori regione) ridotto dell'1%, ed approvato il relativo schema di contratto, nonché avverso la deliberazione della Giunta Regionale del Piemonte n. 44-3399 del 30 maggio 2016 ed il contratto successivamente stipulato.
La società ricorrente invero, titolare di strutture private accreditate e sottoscrittrice da diversi anni con il Servizio Sanitario Regionale di contratti per l’erogazione di prestazioni di specialistica ambulatoriale, premesso di aver subito, a partire dal settembre 2015, una flessione della attività in ragione della difficoltà di accedere alla sede centrale di Corso Venezia, conseguente alla apertura di cantieri per opere di viabilità commissionate dalla Città Metropolitana di Torino, lamentava appunto che la Regione Piemonte, con le delibere impugnate, aveva approvato – prima in via provvisoria, quindi definitiva - i tetti di spesa per gli enti erogatori privati accreditati esclusivamente per prestazioni specialistiche ambulatoriali e day surgery per l’anno 2016, determinandoli per ciascuna struttura in ragione del minor importo tra budget assegnato e valore della produzione del 2015, ridotto dell’1%.
Il T.A.R., esclusa – al fine di delibare l’eccezione di improcedibilità del ricorso formulata dalla Regione Piemonte – la natura transattiva della clausola di cui all’art. 9 del contratto stipulato con la ASL TO2 il 20 settembre 2016, con la quale la sottoscrittrice, ed odierna ricorrente, “accetta espressamente ed incondizionatamente il contenuto dei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa e delle tariffe, nonché ogni altro atto presupposto o collegato agli stessi in quanto determinanti il contenuto del contratto. In considerazione dell’accettazione, con la sottoscrizione del contratto l’Erogatore rinuncia ad eventuali azioni o impugnazioni già intraprese avverso i predetti provvedimenti ovvero ai contenziosi instaurabili contro provvedimenti già adottati o conoscibili”, e qualificata la stessa come clausola di mero stile e pertanto nulla, “non già perché illecita ma perché non sostenuta da una espressione di consenso”, ergo inidonea a concretizzare “una valida rinuncia, da parte della ricorrente, agli atti del presente giudizio”, ha ravvisato, nel merito, l’infondatezza delle doglianze attoree: doglianze che, nei limiti che si diranno, vengono sostanzialmente riproposte nella presente sede di appello, arricchite degli argomenti critici nei confronti delle statuizioni reiettive recate dalla sentenza appellata.
Resiste all’appello l’appellata Regione Piemonte, autrice dei provvedimenti contestati.
Ebbene, in primo luogo, la società appellante deduce che la scelta compiuta dalla Regione Piemonte, e trasfusa nelle deliberazioni impugnate in primo grado, di ridurre dell’1% il budget assegnato agli operatori privati rispetto a quello attribuito nel 2015 è destinata a colpire gli operatori in modo indifferenziato, nell’assenza di ogni motivazione che consideri le esigenze dei privati accreditati, essendo state prese in considerazione esclusivamente quelle della parte pubblica.
Il contestato criterio determinativo del budget viene censurato anche laddove prevede di applicare la riduzione non sul budget assegnato nel 2015, ma sul minor importo tra budget e produzione del 2015 di ciascun operatore privato: criterio, quello così formulato, che del tutto ingiustamente punisce(rebbe), da un lato, coloro che hanno prodotto di più, dall’altro lato, coloro che hanno prodotto di meno, non tenendo conto in nessun modo delle ragioni che hanno potuto condurre a questo risultato.
Le censure suindicate non possono essere accolte.
In primo luogo, alcuna peculiare esigenza motivazionale può essere predicata nei confronti di atti che, come quelli impugnati, sono riconducibili alla categoria dei provvedimenti aventi contenuto generale (ex art. 3, comma 2, l. n. 241/1990): ciò che impone di verificarne la legittimità, nel prisma delle censure attoree, sotto il profilo della loro intrinseca ragionevolezza e della conformità agli schemi cui deve attenersi il corretto esercizio del potere discrezionale di programmazione in ambito sanitario.
Da quest’ultimo punto di vista, le delibere impugnate risultano coerenti con le norme sovraordinate e con i principi regolatori della materia.
In primo luogo, appare del tutto condivisibile l’osservazione del T.A.R. secondo cui “il fatto che il tetto di spesa sia stato determinato, nella D.G.R. del 30 maggio 2016, con riferimento al valore della produzione dell’anno precedente, anziché al valore del budget assegnato, è perfettamente rispondente agli artt. 15 comma 14 del D.L. 95/2012 e 9 quater, comma 7 del D.L. 78/2015, che hanno imposto a partire dall’anno 2012, la riduzione dell’importo e dei volumi di acquisto in ragione di una determinata percentuale riferita all’importo “consuntivato” l’anno precedente, ossìa all’importo del fatturato in concreto emesso dall’ente erogatore. Il legislatore nazionale ha quindi imposto la riduzione di tale importo “consuntivato” in ragione dello 0,5% per il 2012, dell’1% per il 2013 e del 2% a decorrere dall’anno 2014. Peraltro con la norma del D.L. 78/2015 per la specialistica ambulatoriale è stato imposta ancora la riduzione dell’1% “almeno” con riferimento “alla spesa consuntivata per l’anno 2014”. Di conseguenza il criterio che la ricorrente contesta con il ricorso introduttivo del giudizio, il quale appunto applica per il 2016 la riduzione dell’1% sul minor importo tra il budget ed il valore della produzione relativo all’anno precedente appare coerente con la legge ed anche rispettoso dell’affidamento, posto che si tratta di un criterio enunciato ben prima che la Regione adottasse le Delibere impugnate nel presente giudizio”.
Né le suesposte considerazioni sono efficacemente incrinate, nella loro condivisibilità, dalla parte appellante laddove deduce che le disposizioni citate prevedono l’applicazione della indicata riduzione percentuale con riferimento alla spesa complessiva, laddove il criterio contestato incide sul tetto di spesa concernente il singolo operatore.
Deve infatti osservarsi, in senso contrario (e confermativo della correttezza dei surriportati rilievi motivazionali della sentenza appellata), che il criterio di riduzione percentuale, applicabile al “consuntivo teorico massimo” della singola struttura, altro non rappresenta che il riflesso applicativo del criterio di riduzione previsto per la spesa complessiva relativa alla categoria prestazionale de qua: ciò sia sul versante della percentuale di abbattimento, pari in entrambi i casi all’1%, sia in relazione al valore cui essa deve essere applicata, costituito dal “consuntivo” riferito all’anno 2015, corrispondente, sulla base delle delibere impugnate, al valore della produzione, rilevante nei limiti in cui non ecceda il budget assegnato per l’anno suindicato (dovendo aversi riguardo, in caso contrario, a quest’ultimo, in coerenza con il carattere inderogabile dei tetti di spesa assegnati a ciascuna struttura).
Inoltre, la censurata modalità applicativa del criterio riduttivo statale trova riscontro nel tenore testuale delle citate disposizioni, le quali ne prevedono l’applicazione “ai contratti e agli accordi vigenti…”.
Peraltro, la suindicata riduzione percentuale, avente ad oggetto il budget di struttura, concorre e si armonizza con quella applicata alla spesa complessiva, atteso che la programmazione della spesa regionale complessiva massima per l’anno 2016 per la specialistica ambulatoriale erogata da soggetti privati accreditati esclusivamente per prestazioni ambulatoriali e/o di day surgery di tipo C (chirurgia ambulatoriale complessa) nella misura non superiore a quella fissata per il 2015, ridotta dell’1%, era stata già operata con la deliberazione di G.R. n. 44-3399 del 30 maggio 2016, mentre la definizione dei tetti di produzione per le suddette strutture è avvenuta, appunto, mediante l’impugnata deliberazione n. 13-3731 del 27 luglio 2016.
Ma il criterio di riduzione risulta immune dai vizi allegati anche in un’ottica valutativa più direttamente ancorata alla specifica realtà sanitaria regionale.
Come si evince dal corredo motivazionale delle delibere di G.R. impugnate, infatti, le stesse si collocano nel solco di un percorso orientato ad allineare il fabbisogno regionale, quale base di riferimento per la programmazione della spesa sanitaria, a parametri di appropriatezza, essendo stati rilevati indici concreti di scostamento rispetto ad essi della produzione sanitaria locale, desumibili dalla rilevazione di un consumo pro-capite di prestazioni specialistiche da parte dei cittadini piemontesi più elevato rispetto alla media nazionale: esse sono quindi finalizzate ad abbassare l’indicatore prestazioni ambulatoriali per abitante, per avvicinarlo allo standard nazionale, prevedendo la riduzione della spesa programmata nella misura poc’anzi indicata in coerenza con la valutazione del fabbisogno scaturente dall’applicazione dei predetti indici di appropriatezza, nel quadro attuativo del Piano di Rientro dal Disavanzo del Servizio Sanitario, cui la Regione Piemonte era soggetta nell’anno in contestazione, e delle indicazioni fornite con la delibera di G.R. n. 15-7486 del 23 aprile 2014.
Quanto poi all’assunto attoreo, secondo cui il sistema adottato al fine di raggiungere il suddetto obiettivo non terrebbe conto delle ragioni che hanno potuto condurre la singola struttura ad una produzione inferiore, per l’anno 2015, al budget assegnato, deve osservarsi, in senso opposto, che le delibere impugnate (in particolare, la n. 13-3731 del 27 luglio 2016) contemplano un meccanismo atto a conciliare l’astrattezza del criterio generale con la peculiarità della situazione operativa propria di ciascuna struttura: ciò in particolare laddove prescrivono, quale criterio da osservare in fase di negoziazione dei contenuti contrattuali desumibili dal contratto-tipo, quello inteso specificamente a “verificare le peculiari situazioni che hanno talora determinato una straordinaria contrazione della produzione 2015 rispetto al biennio precedente, per le quali potranno essere attuati i necessari correttivi nell’ambito delle quote ASL”, nonché laddove la Regione Piemonte, con nota della Direzione Sanità, Settore Assistenza Specialistica ed ospedaliera prot. n. 16365/A1403-010 del 28 luglio 2016, indirizzata ai Direttori Generali delle AA.SS.LL., nel trasmettere la neo-adottata DGR n. 13-3731 del 27 luglio 2016 alle AA.SS.LL., precisa che “il budget di base di ciascun erogatore è riportato alle colonne “BUDGET 2016” dell’allegato A) alla deliberazione. In aggiunta a questo, è nella disponibilità della ASL anche l’importo indicato alle colonne “Quota ASL – da revisione di appropriatezza su sei mesi”, derivante dalla riduzione variabile aggiuntiva in relazione alle prestazioni risultate inappropriate a seguito dell’analisi regionale (DGR 16 maggio 2016, n. 44-3399). Questa seconda disponibilità dovrà essere utilizzata a discrezione dell’ASL per: incrementare l’acquisto di prestazioni al fine del miglioramento dei tempi d’attesa…; attuare i necessari correttivi per le peculiari situazioni che hanno determinato una straordinaria contrazione della produzione 2015 rispetto al bilancio precedente”.
I rilievi che precedono dimostrano quindi l’inesattezza della deduzione di parte appellante, secondo cui nessun riferimento alle “situazioni particolari” sarebbe rinvenibile nelle deliberazioni della Giunta regionale, ma solo nella nota citata (che invece, sotto questo profilo, risulta meramente riproduttiva ed esplicativa delle direttive dell’organo giuntale).
E’ quindi evidente che la mancata considerazione della peculiare situazione produttiva della struttura appellante per l’anno 2015, conseguente alla ridotta accessibilità della sede di corso Venezia per effetto dei lavori stradali comunali e delle relative ordinanze intese a regolare la viabilità relativamente alle strade da quelli interessate, ove riconducibile alla richiamata ipotesi di “straordinaria contrazione della produzione 2015 rispetto al bilancio precedente”, non sarebbe addebitabile alla Regione Piemonte, nell’esercizio del potere di programmazione di cui costituiscono espressione le delibere impugnate, ma, eventualmente, alla ASL TO2, in sede di negoziazione dei contenuti contrattuali con la struttura appellante: da questo punto di vista, tuttavia, non solo non vengono formulate specifiche censure intese a lamentare l’inefficiente svolgimento del procedimento di negoziazione (che quelle istanze “correttive”, ove puntualmente rappresentate, non avrebbe recepito), ma non è fornita alcuna dimostrazione delle iniziative assunte dalla parte appellante al fine di far emergere, in sede contrattuale, quelle esigenze di adeguamento (del contratto-tipo alla specifica situazione produttiva verificatasi nell’anno 2015), o comunque di iniziative oppositive alla stipulazione del contratto, in mancanza della introduzione dei correttivi atti ad adeguare i contenuti dello schema-tipo, conformemente alle indicazioni all’uopo fornite dalla Regione Piemonte (chè anzi la parte appellante, sottoscrivendo la menzionata “clausola di salvaguardia”, ha manifestato un atteggiamento acquiescente alle determinazioni negoziali aziendali).
A tale riguardo, non possono nemmeno condividersi i rilievi attorei, intesi ad evidenziare che il criterio suindicato non è stato recepito nello schema di contratto approvato dalla Giunta Regionale, così determinandosi una “obiettiva incertezza sulla portata della previsione e sulla sua effettività” oltre che “una contraddittorietà intrinseca nella deliberazione tra i criteri indicati, il dispositivo che li richiama e lo schema di contratto che non ne fa cenno”: basti evidenziare, in senso opposto, che non è ravvisabile alcuna incoerenza e/o deficit contenutistico dello schema di contratto rispetto alle previsioni della delibera approvativa, tenuto conto della necessaria generalità dello schema-tipo, suscettibile di adattamenti, in sede di negoziazione, in funzione delle specifiche condizioni del contraente privato, nella misura in cui ricevano rilievo dai sovraordinati criteri regionali di programmazione.
Le considerazioni che precedono consentono di prescindere da ogni approfondimento concernente la fondatezza delle deduzioni di parte appellante, intese a dimostrare che le disposizioni comunali limitative della circolazione veicolare lungo le vie adiacenti al centro di corso Venezia avrebbe inciso in senso riduttivo sulla produzione dell’anno 2015, con particolare riferimento al periodo dal settembre al dicembre del 2015.
Deduce ancora la parte appellante che l’unilateralità valutativa che inficia le delibere impugnate, siccome esclusivamente ispirate alla salvaguardia delle esigenze finanziarie della parte pubblica, si evince dalle previsioni di cui all’art. 3, commi 3 e 4, del contratto, stabilendo il primo che le eventuali eccedenze di prestazioni rese non saranno remunerate, non potendosi consentire l’utilizzo di eventuali economie di risorse destinate ad una tipologia di prestazioni per remunerare eccedenze in altre tipologie, con la conseguenza che eventuali diverse esigenze della popolazione che si presenta nelle strutture private non sono considerate, ed il secondo (comma) che, nel caso di incremento dei valori unitari delle tariffe di riferimento, i volumi massimi di prestazioni remunerate si intendono rideterminati nella misura necessaria a mantenere i tetti di spesa massima fissati, per cui sarà ridotto il numero di prestazioni per non superare il tetto di spesa, in dispregio della valutazione del fabbisogno effettuata a monte al fine di mantenere il livello di assistenza, laddove, nel caso invece di variazioni tariffarie in riduzione, la rideterminazione dei volumi avverrà a seguito di un apposito provvedimento.
Nemmeno tali censure sono meritevoli di accoglimento.
Invero, a prescindere dai dubbi che esse sollevano in ordine alla immediata lesività delle censurate previsioni contrattuali per gli interessi della parte appellante (non essendo in particolare allegato né dimostrato che, nel corso dell’esercizio 2016, si siano verificati incrementi tariffari che hanno inciso in senso riduttivo sull’ammontare delle prestazioni assegnate), deve osservarsi, nel dettaglio:
quanto alla prima, che la possibilità, ventilata dalla parte appellante ed esclusa dal comma 3 dell’art. 3, di utilizzare le economie di spesa eventualmente registrate per alcune tipologie di prestazioni al fine di remunerare tipologie eccedentarie urta con i criteri ispiratori del sistema di programmazione, che se presuppongono la vincolatività ed inderogabilità dei limiti prefissati di spesa, rimette alla discrezionalità valutativa della Regione, non censurabile se non in costanza di macroscopici profili di illogicità, l’eventuale decisione di reimpiegare i risparmi conseguiti ai fini del finanziamento di prestazioni che resterebbero altrimenti, sulla scorta di quei vincoli, sfornite di remunerazione; in ogni caso, gli atti impugnati prevedono la possibilità di ridistribuzione delle economie conseguenti alla contrazione in misura variabile del budget assegnato ai singoli operatori sulla scorta dell’analisi regionale di inappropriatezza, ma alla luce di un criterio “virtuoso”, incentrato sull’accrescimento delle risorse finanziarie destinate, preferibilmente nell’ambito della medesima struttura, alle prestazioni connotate da tempi di attesa medio-lunghi, erogate in eccedenza ai relativi tetti di spesa;
quanto alla seconda, che la prescrizione contrattuale censurata è coerente con la già sottolineata inderogabilità dei limiti di spesa, connessi alla fissazione preventiva dei “tetti”, cui è connaturata la previsione di clausole di salvaguardia, atte a preservare l’intangibilità di quei limiti anche in costanza di eventi, quali ad esempio i divisati incrementi tariffari, suscettibili di alterare gli equilibri finanziari che la Regione ha inteso garantire in sede di programmazione.
Deduce ancora la parte appellante che la Regione Piemonte, mediante le delibere impugnate, ha inciso sull’affidamento maturato dall’operatore in ordine alla conservazione delle condizioni di remunerazione delle strutture per l’intero periodo (triennale) di validità della programmazione, alla luce del carattere innovativo del criterio programmatorio fissato per l’anno 2016 ed incentrato sull’applicazione della contestata riduzione percentuale calcolata sul minor importo tra budget e produzione.
Essa lamenta altresì che la censurata modificazione contrattuale, a valere per l’anno 2016, è stata introdotta allorché erano ormai decorsi due terzi dell’anno di riferimento, attribuendole in tal modo una portata retroattiva inammissibile secondo la stessa giurisprudenza del Consiglio di Stato, se non quando non si sia potuto fare altrimenti e allorché la medesima retroattività sia ragionevole, quale non potrebbe considerarsi “una retroattività che è pari a otto mesi su dodici”.
Nemmeno le censure appena sintetizzate sono meritevoli di accoglimento.
Deve premettersi che, come evidenziato dal giudice di primo grado, sulla scorta delle emergenze processuali, per i primi 4 mesi dell’anno 2016 la Regione era intervenuta, prima con deliberazione n. 77-2775 del 29 dicembre 2015, quindi con deliberazione n. 30-3016 del 7 marzo 2016, autorizzando in via provvisoria l’erogazione di prestazioni nei limiti di 4/12 del budget relativo all’anno precedente, precisando che la produzione del periodo transitorio sarebbe rientrata nel budget annuale definitivo.
Ebbene, in primo luogo, come ugualmente evidenziato dal giudice di primo grado e dianzi ribadito, le previsioni contestate sono applicative di un indirizzo razionalizzatore della spesa sanitaria già recepito a livello di normativa primaria e tale da neutralizzare a priori qualunque processo formativo, in capo alla struttura appellante, di un ipotetico affidamento sul mantenimento dei criteri programmatori previgenti (a quelli relativi all’anno 2016).
Inoltre, non è esatto che le contestate previsioni siano state introdotte ex abrupto, e con effetto retroattivo per i mesi precedenti, solo mercé la delibera del 27 giugno 2016, essendo state piuttosto anticipate, in via provvisoria, mediante la richiamata deliberazione della Giunta Regionale del Piemonte n. 44-3399 del 30 maggio 2016.
Deve altresì aggiungersi che i principi regolatori della negoziazione con le strutture erogatrici vengono fissati a livello regionale di anno in anno, mediante appositi provvedimenti che esauriscono la loro efficacia nell’annualità di riferimento, connotandosi di una transitorietà incompatibile con la genesi, in capo agli operatori del settore, di un ragionevole affidamento sulla protrazione, anche per gli anni successivi, dei relativi effetti: ciò che, del resto, sarebbe confliggente con l’esigenza di esercizio efficiente del potere di programmazione, il quale esige il costante adattamento alle esigenze di fabbisogno ed ai limiti finanziari intrinsecamente mutevoli nel tempo, anche in forza delle sopravvenute disposizioni nazionali intese a fissare (ed aggiornare) gli obiettivi in termini di risparmio di spesa.
Peraltro, proprio la caratteristica di transitorietà, connaturata al potere di programmazione, preclude la formazione in capo alle strutture erogatrici, nelle more del suo esercizio, di un serio affidamento in ordine alla prosecuzione del regime previgente, al pari del fatto che l’entrata in vigore delle nuove regole di programmazione, lungi dall’intervenire, con effetti sovvertitori, su un assetto regolatorio già consolidato ed operativo, si limita a colmare un vuoto normativo, solo provvisoriamente disciplinato dalla proroga dei criteri di remunerazione dettati per le annualità precedenti.
Deve solo aggiungersi, per concludere sul punto, che, come del resto sotteso alle deduzioni della stessa parte appellante, la ragionevolezza dell’effetto retroattivo va commisurata, non secondariamente, al momento di introduzione delle disposizioni programmatorie, costituendone un presidio di ragionevolezza che esso sia collocato in una fase temporale che consenta alle strutture interessate di adeguare la loro produttività alle regole sopravvenute, eventualmente più restrittive di quelle oggetto di proroga: ebbene, deve ritenersi che le previsioni contestate, proprio perché introdotte con delibera di G.R. del 30 maggio 2016, non siano collidenti con i principi suindicati, residuando alle strutture, nel periodo residuo dell’esercizio 2016, di calibrare la produzione in modo da rispettare i vincoli di spesa sopravvenuti.
L’appello, in conclusione, deve essere respinto, mentre la complessità dell’oggetto della controversia, attinente a tematiche che, sebbene ampiamente esplorate a livello giurisprudenziale, non sono immuni da profili di carattere particolare, giustifica la compensazione delle spese di giudizio.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza), definitivamente pronunciando sull’appello, come in epigrafe proposto, lo respinge.
Spese di giudizio compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.
Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 23 gennaio 2020 con l'intervento dei magistrati:


Franco Frattini,	Presidente
Massimiliano Noccelli,	Consigliere
Stefania Santoleri,	Consigliere
Giulia Ferrari,	Consigliere
Ezio Fedullo,	Consigliere, Estensore

Franco Frattini,	Presidente
Massimiliano Noccelli,	Consigliere
Stefania Santoleri,	Consigliere
Giulia Ferrari,	Consigliere
Ezio Fedullo,	Consigliere, Estensore



IL SEGRETARIO


Massima:
Sanità pubblica - Strutture sanitarie accreditate – Tetti di spesa - Riduzione percentuale - Applicata al valore della produzione dell’anno precedente – Legittimità.
 
          In sede di determinazione dei tetti di spesa, la riduzione percentuale applicata al valore della produzione dell’anno precedente, anziché al valore del budget assegnato, è coerente con gli artt. 15, comma 14, d.l. n. 95 del 2012 e 9 quater, comma 7, d.l. n. 78 del 2015, che hanno imposto, a partire dall’anno 2012, la riduzione dell’importo e dei volumi di acquisto in ragione di una determinata percentuale riferita all’importo “consuntivato” l’anno precedente, ossìa all’importo del fatturato in concreto emesso dall'ente erogatore: invero, il suindicato criterio di riduzione percentuale, applicabile al “consuntivo teorico massimo” della singola struttura, altro non rappresenta che il riflesso applicativo del criterio di riduzione normativamente previsto per la spesa complessiva relativa alla categoria prestazionale, ciò sia sul versante della percentuale di abbattimento, pari in entrambi i casi all’1%, sia in relazione al valore cui essa deve essere applicata, costituito dal “consuntivo” riferito all’anno 2015, corrispondente, sulla base delle delibere impugnate, al valore della produzione, rilevante nei limiti in cui non ecceda il budget assegnato per l’anno suindicato (dovendo aversi riguardo, in caso contrario, a quest’ultimo, in coerenza con il carattere inderogabile dei tetti di spesa assegnati a ciascuna struttura) (1).
 
(1) La Sezione ha altresì affermato che è legittima la riduzione del tetto di spesa rispetto alla misura determinata per l'anno precedente laddove si collochi nel solco di un percorso orientato ad allineare il fabbisogno regionale, quale base di riferimento per la programmazione della spesa sanitaria, a parametri di appropriatezza, essendo stati rilevati indici concreti di scostamento rispetto ad essi della produzione sanitaria locale, desumibili dalla rilevazione di un consumo pro-capite di prestazioni specialistiche da parte dei cittadini della Regione interessata più elevato rispetto alla media nazionale, e laddove, al fine di tenere conto delle ragioni che hanno potuto condurre la singola struttura ad una produzione inferiore, per l’anno 2015, al budget assegnato, sia contemplato un meccanismo atto a conciliare l’astrattezza del criterio generale con la peculiarità della situazione operativa propria di ciascuna struttura, in particolare prescrivendo, quale criterio da osservare in fase di negoziazione dei contenuti contrattuali desumibili dal contratto-tipo, quello inteso specificamente a “verificare le peculiari situazioni che hanno talora determinato una straordinaria contrazione della produzione 2015 rispetto al biennio precedente, per le quali potranno essere attuati i necessari correttivi nell’ambito delle quote ASL”.
Ha aggiunto che la possibilità di utilizzare le economie di spesa eventualmente registrate per alcune tipologie di prestazioni al fine di remunerare tipologie eccedentarie urta con i criteri ispiratori del sistema di programmazione, che se presuppongono la vincolatività ed inderogabilità dei limiti prefissati di spesa, rimettono alla discrezionalità valutativa della Regione, non censurabile se non in costanza di macroscopici profili di illogicità, l’eventuale decisione di reimpiegare i risparmi conseguiti ai fini del finanziamento di prestazioni che resterebbero altrimenti, sulla scorta di quei vincoli, sfornite di remunerazione: nella specie, gli atti impugnati prevedono la possibilità di ridistribuzione delle economie conseguenti alla contrazione in misura variabile del budget assegnato ai singoli operatori sulla scorta dell’analisi regionale di inappropriatezza, ma alla luce di un criterio “virtuoso”, incentrato sull’accrescimento delle risorse finanziarie destinate, preferibilmente nell’ambito della medesima struttura, alle prestazioni connotate da tempi di attesa medio-lunghi, erogate in eccedenza ai relativi tetti di spesa.
Ha infine affermato la Sezione che non può essere considerata illegittimamente retroattiva la modificazione contrattuale introdotta allorché siano ormai decorsi due terzi dell’anno di riferimento, laddove le previsioni contestate siano applicative di un indirizzo razionalizzatore della spesa sanitaria già recepito a livello di normativa primaria e tale da neutralizzare a priori qualunque processo formativo, in capo alla struttura, di un ipotetico affidamento sul mantenimento dei criteri programmatori previgenti, anche in virtù del fatto che i principi regolatori della negoziazione con le strutture erogatrici vengono fissati a livello regionale di anno in anno, mediante appositi provvedimenti che esauriscono la loro efficacia nell’annualità di riferimento, connotandosi di una transitorietà incompatibile con la genesi, in capo agli operatori del settore, di un ragionevole affidamento sulla protrazione, anche per gli anni successivi, dei relativi effetti: ciò che, del resto, sarebbe confliggente con l’esigenza di esercizio efficiente del potere di programmazione, il quale esige il costante adattamento alle esigenze di fabbisogno ed ai limiti finanziari intrinsecamente mutevoli nel tempo, anche in forza delle sopravvenute disposizioni nazionali intese a fissare (ed aggiornare) gli obiettivi in termini di risparmio di spesa.