ყვითელი ფრჩხილების სინდრომი

ყვითელი ფრჩხილების სინდრომი (ყფს), სინონიმი – ყვითელ ფრჩხილებთან და პლევრის გამონაჟონთან ასოცირებული პირველადი ლიმფედემა ( – , .: ) წარმოადგენს უცნობი ეტიოლოგიის იშვიათ დაავადებას.

ყფს-ის პირველი შემთხვევა 1927 წელს აღწერა ი.ჰელერმა (.) [1], მაგრამ ტერმინი “ყვითელი ფრჩხილების სინდრომი” მოწოდებულია პ.სამანის (..) და უ.უაიტის (..) მიერ 1964 წელს ცვილისფერი ფრჩხილებით და ლიმფედემით ცამეტი ავადმყოფის გამოკვლევის შემდეგ [2]. 1966 წელს პ.ემერსონმა (..) სინდრომის დამახასიათებელ გამოვლინებებს დაუმატა პლევრიტი [3].

1972 წელს ე.ჰილერი (.) და თანაავტორები იტყობინებოდენ, რომ ყფს-ის დროს სასუნთქი სისტემის დაზიანება ხასიათდება არა მხოლოდ პლევრიტით, არამედ, აგრეთვე ბრონქოექტაზიის და პნევმონიის განვითარებითაც [4]. ვ.ვარნი (..) და თანაავტორები და ფ.ბერგლუნდი (.) და ბ.კარლმარკი (.) აღნიშნავენ, რომ ყფს თითქმის ყოველთვის ხასიათდება ზედა და ქვედა სასუნთქი გზების დაზიანებით, რაც ვლინდება სინუსიტებით და პერიოდული ხველით [5, 6].

1986 წელს პ.ნორდკილდის (.) და თანაავტორების მიერ განხილული 97 პაციენტიდან ყვითელი ფრჩხილები აღმოაჩნდა პაციენტთა 99%-ს და შემთხვევათა 37%-ში ეს წარმოადგენდა დაავადების პირველ სიმპტომს. ლიმფედემა აღინიშნებოდა შემთხვევათა 80%-ში, მათ შორის დაავადების პირველ სიმპტომად – 34%-ში. სასუნთქი სისტემის პათოლოგია, როგორც სინდრომის პირველი სიმპტომი, გამოვლინდა პაციენტთა 63%-ში [6].

ყფს-ის დროს სასუნთქი სისტემის პათოლოგიიდან ყველაზე ხშირად აღინიშნება პლევრის გამონაჟონი – შემთხვევათა 35-დან 40%-ამდე  [8]; ბრონქოექტაზია -  20%-ში [9] და სინუსიტი - პაციენტთა 83%-ში [5, 10.].

ფ.მალდონადოს (.) და თანაავტორების მიერ 2008 წელს გამოქვეყნებულ 41 ავადმყოფის რეტროსპექტულ მიმიმოხილვაში პაციენტთა 63%-ს აღენიშნებოდა ლიმფედემა, 56%-ს - ქრონიკული ხველა, 46%-ს – პლევრის გამონაჟონი, 44%-ს - ბრონქოექტაზია და 9%-ს - პნევმონიის რეციდივები [11].

დეფინიცია. ყვითელი ფრჩხილების სინდრომი წარმოადგენს უცნობი ეტიოლოგიის იშვიათ დაავადებას, რომელიც ხასიათდება ტრიადით: ყვითელი და გასქელებული ფრჩხილები, ლიმფედემა და სასუნთქი სისტემის პათოლოგია.

ეპიდემიოლოგია. ყფს ძალზე იშვიათი დაავადებაა. ლიტერატურაში მოიძიება ამ დაავადების მხოლოდ 200-მდე შემთხვევა [12]. ძირითადად აღწერილია ერთეული შემთხვევები ან შეზღუდული რაოდენობის სერიები. სინდრომი ვლინდება სიცოცხლის მეორე და მეცხრე ათწლეულების პერიოდის დიაპაზონში, ერთნაირი სიხშირით კაცებსა და ქალებს შორის [13, 15].

ყფს-ი გვხვდება ბავშვთა პოპულაციაშიც [13], მაგრამ იშვიათად [14, 15]. ბავშვებში სინდრომი შეიძლება გამოვლინდეს დაბადებიდანვე (თანდაყოლილი) ან განვითარდეს 10 წლის ასაკამდე.

ყფს-ი შეიძლება იყოს იდიოპათიური ან მეორადი, ასოცირებული სხვა დაავადებებთან. ის ხშირად დაკავშირებულია ლიმფოპროლიფერაციულ დაავადებებთან [16], სისტემურ დაავადებებთან, ავთვისებიან წარმონაქმნებთან [17], როგორიცაა ბრონქოგენული კარცინომა [18], ფილტვის ადენოკარცინომა [11], სარძევე ჯირკვლის კიბო [19], ენდომეტრიუმის სიმსივნე [20].

სხვა ავტორები მიუთითებენ სინდრომის კავშირზე იმუნოდეფიციტურ მდგომარეობებთან [16, 21], შემაერთებელი ქსოვილის დაავადებებთან [22], ძილის ობსტრუქციულ აპნოესთან [23], ჯულიან-ბარეს (-) სინდრომთან [24] ქსანტოგრანულომატურ პიელონეფრიტთან [25], მემბრანულ გლომერულონეფრიტთან [26], ნეფროზულ სინდრომთან [27] ტუბერკულოზთან [19, 28], თიოლის შენაერთების თერაპიული მიზნით გამოყენებასთან [293], პენიცილამინის და ბუცილამინის გამოყენებასთან [30], სტომატოლოგიურ პრაქტიკაში ტიტანიუმის, ოქროს იმპლანტანტების გამოყენებასთან [6, 31] და ენდოკრინული სისტემის დარღვევებთან, როგორიცაა შაქრიანი დიაბეტი, ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქცია ან ჰემოქრომატოზი.

აღწერილია აგრეთვე ყვითელი ფრჩხილების ასოციაცია ქილოზურ ასციტთან და ნაწლავის ლიმფანგიექტაზიასთან [32], ავადმყოფი დედის ნაყოფის და ახალშობილის არაიმუნურ წყალმანკთან და ქილოტორაქსთან [33, 34], კორონარულ შუნტირებასთან [35].

ეტიოპათოგენეზი. ყფს-ის ეტიოლოგია და პათოგენეზი დღეისათვის გაურკვეველია [36]. .-ის და .-ის მიერ [2] 1964 წელს შესწავლილი ცამეტი ავადმყოფიდან ოთხს ლიმფანგიოგრაფიული გამოკვლევით აღენიშნებოდა ლიმფური სისხლძარღვების დიფუზური ჰიპოპლაზია. ამ მონაცემების საფუძველზე გამოითქვა მოსაზრება, რომ ლიმფური სისტემის ფუნქციური და ანატომიური ცვლილებები პასუხისმგებელია დიფუზური პერიფერიული შეშუპების წარმოქმნაში, მაგრამ ეს მოსაზრება ვერ ხსნის ფრჩხილების ცვლილებათა გენეზს.

ლიმფური სისტემის პათოლოგია. 1986 წელს -მა [6] ყფს-ის ლიმფანგიოგრაფიული კვლევის მონაცემების ანალიზის საფუძველზე დაასკვნა, რომ ამ სინდრომის დროს ხშირად აღინიშნება ლიმფური სადინრების ანატომიური ანომალიები, რომლებიც ხასიათდება ლიმფური სისტემის ჰიპერპლაზიით, დილატაციით და ლიმფურ ქსელში კოლატერალების ექსტენსიური წარმოქმნით. მაგრამ ეს ანატომიური ცვლილებები არ არის დამახასიათებელი ყვითელი ფრჩხილების სინდრომის ყველა შემთხვევისათვის და ძნელად ესადაგება დროის განმავლობაში პერიფერიული შეშუპების გაუმჯობესებას, მოვლენას, რომელიც ძალზე იშვიათად აღინიშნება ლიმფედემის სხვა ფორმების დროს. ამიტომ, სინდრომის სავარაუდო პათოგენეზის საფუძვლად  მიიჩნიეს ლიმფური სისტემის ფუნქციური ცვლილებები, რომლებიც დადასტურებულია ლიმფოსცინტიგრაფიული კვლევებით ყფს-ის ზოგიერთ შემთხვევებში [37]. -მა და თანაავტორებმა შეისწავლეს პლევრის სითხის მოცულობა საღებავით ნიშანდებული ცილის მეშვეობით და დაადგინეს ლიმფის, რომელიც პასუხისმგებელია პლევრის ღრუში გამონაჟონის დაგროვებაზე, ნაკადის შემცირება, რაც შესაძლოა მიუთითებს ლიმფური სისტემის ფუნქციური ცვლილებების მნიშვნელობაზე ყფს-ის პათოგენეზში [38]. ა.დ'ალესანდრო (.’) და თანაავტორები თვლიან, რომ -ის მონაცემები სინამდვილეში აღემატება ლიმფის ნაკადის სიჩქარის ნორმის მინიმალურ მნიშვნელობას – 0,2 მლ/კგ-1/სთ-1-ს. თუმცა, ლიმფური ბლოკის ჰიპოთეზის მხარდასაჭერად ლიტერატურაში ხშირად ახდენენ ამ ავტორების მიერ მიღებული მონაცემების ციტირებას [39].

ყფს-ის დროს პლევრის გამონაჟონი უპირატესად წარმოადგენს ექსუდატს ცილის მაღალი კონცენტრაციით (> 3 გ/დლ-ზე), ლაქტატდეჰიდროგენაზის (> 200 სე/ლ-ზე) და ლეიკოციტების (2000 უჯრედი/მკლ-ზე, ლიმფოციტების რაოდენობის უპირატესობით >60 - 80%) შემცველობით, რომელსაც არ ახასიათებს ანთების და ინფექციის სხვა რაიმე ნიშნები [40]. იშვიათად პლევრის გამონაჟონი წარმოადგენს ტრანსუდატს, რომლის შემადგენლობა ფართო დიაპაზონისაა – ქოლესტერინიდან ლაქტატდეჰიდროგენაზამდე [41]. იყო გამოთქმული ვარაუდი, რომ ყფს-ის დროს სტანდარტული კრიტერიუმების გამოყენება ექსუდატის ტრანსუდატისაგან გასარჩევად არ გამოდგება [42].

ნაჩვენებია, რომ მიკროვასკულოპათია ცილების დაკარგვით უფრო მეტადაა დაკავშირებული ყფს-ის კლინიკურ სიმპტომებთან, ვიდრე ლიმფური სისტემის დარღვევები (ლიმფის ბლოკი) [39]. ფიქრობენ, რომ გამაგლობულინების და ლიმფოციტების დაბალი დონე ხელს უწყობს რესპირაციული ინფექციების გახშირებას. მიუხედავად იმისა, რომ წარმოდგენილი ჰიპოთეზა საინტერესოა, ცნობილია, რომ ჰიპოალბუმინემია და მიკროვასკულოპათია ამ სინდრომის დროს ვლინდება იშვიათად [11, 40].

დღეისათვის შეუძლებელია იმის განსაზღვრა, ყფს-ის დროს ლიმფური სისტემის დისფუნქცია შეძენილი თუ თანდაყოლილი დარღვევაა. პლევრიდან გამონაჟონის და ლიმფედემის განვითარების საერთო პათოგენეზურ მექანიზმად განიხილება ლიმფური ქსელის სტრუქტურული ანომალია და მისი ფუნქციური ცვლილებები შერწყმული სისხლძარღვებიდან ალბუმინის მომატებული გაჟონვით [39].

რამდენადაც ლიმფის ბლოკის თეორია არ არის საკმარისი ყფს-ის ყველა კლინიკური გამოვლენის განმარტებისათვის, თვლიან, რომ მიკროანგიოპათიას და ინტერსტიციულ მატრიცაში ცვლილებების გამო მიკროსისხლძარღვების სხვადასხვა უბნებში (პლევრა, ღვიძლი, კიდურები, ნაწლავები) ფილტრაციის გაზრდას შეიძლება სინდრომის პათოგენეზში გარკვეული დამატებითი მნიშვნელობა ჰქონდეს ლიმფური ქსელის ანომალიასთან ერთად. ამ ორი მექანიზმის კომბინაცია ითვალისწინებს ჰიპოალბუმინემიის ყველა თვისებებს და თავისებურებებს, რომლებიც დაკავშირებულია პლევრის გამონაჟონში ალბუმინის მაღალ კონცენტრაციასთან და ენტეროპათიის შედეგად ცილის დაკარგვასთან.

სასუნთქი სისტემის პათოლოგია. ქვედა და ზედა სასუნთქი გზების ხშირი ინფექციების მექანიზმი ასევე გაურკვეველია. მიკროცირკულაციის დონეზე ლიმფის დრენაჟის დარღვევამ შეიძლება შეაფერხოს ბაქტერიების კლირენსი და ხელი შეუწყოს მიკრობების პროლიფერაციას, რაც იწვევს ყფს-ის კარგად ცნობილი გართულებების – ბრონქოექტაზების და ქრონიკული სინუსიტის განვითარებას [40].

ფრჩხილების ცვლილებები. ყფს-ის დროს პაციენტების ფრჩხილბუდეში გამოვლენილია ექტაზირებული ლიმფური სისხლძარღვები დანაოჭებული ენდოთელიუმით. მაგრამ ამ სინდრომის დროს ფრჩხილების ცვლილებების ახსნა მხოლოდ ლიმფური სისტემის დისფუნქციასთან დაკავშირებით საკმაოდ ძნელია.

ფრჩხილების პათოლოგიური ცვლილებები ვითარდება სასუნთქი სისტემის პათოლოგიის კლინიკური გამოვლენის პარალელურად [11, 43]. ზოგი ავტორი ფიქრობს, რომ ფრჩხილში მიმდინარე ლიპიდების ჟანგვის პროცესმა შეიძლება გამოიწვიოს მათში პიგმენტ ლიოფუსცინის დაგროვება, რომელიც პასუხისმგებელია ფრჩხილების ფერის ცვლილებაზე [40].

ფ.ბერგლუნდმა (.) და ბ.კარლმარკმა (.) [6, 31] ყფს-ით ავადმყოფთა ფრჩხილებში გამოავლინეს ტიტანი და ამის შემდეგ დაასკვნეს, რომ ამ ავადმყოფებში ყვითელი ფრჩხილების წარმოქმნის დომინანტურ მიზეზს წარმოადგენს სხვა მეტალებიდან, მაგალითად ოქროდან (კბილები, სამკაულები) ან სხეულში მოთავსებული ტიტანის (იმპლანტანტები, კავები) გალვანური გამოთავისუფლება ან მისი იონების ჟანგვითი გამოთავისუფლება ფტორიდებიდან ან ზოგიერთი მედიკამენტის (ცელეკოქსიბი, დიკლოფენაკი), საღეჭი რეზინის და საკონდიტრო ნაწარმის შემადგენლობაში შემავალი ტიტანის დიოქსიდის (2) შეწოვა საჭმლის მომნელებელი ტრაქტიდან [44, 45]. ტიტანის დიოქსიდი ასევე ფართოდ გამოიყენება კბილის პასტებში, კოსმეტიკურ და მზისაგან დამცავ საშუალებებში. ტიტანის იონების გალვანური გამოთავისუფლების ან ტიტანიუმის დიოქსიდის ზემოქმედების შეჩერება იწვევდა ფრჩხილების ნორმალური ფერის აღდგენას. ერთ პაციენტს ტიტანის იმპლანტით ტიტანის ექსპოზიციის განახლების შემდეგ ისევ გამოუვლინდა ყფს-ის სიმპტომები. აღწერილია ტიტანის ოქსიდის შემცველი მედიკამენტების მიღების შემდეგ ყფს-ის განვითარება და მდგომარეობის გამოსწორება პრეპარატის მიღების შეწყვეტის შემდეგ [46].             .-ი და .-ი თვლიან, რომ ტიტანის შემცველობა ფრჩხილებში ადასტურებს ყფს-ის დიაგნოზს, თუნდაც არ იყოს გამოვლენილი ფრჩხილების ფერის ცვლილება.

ტიტანის ჰიპოთეტური როლი ყფს-ის განვითარებაში დასაშვებია, მაგრამ არ არის საკმარისი, რადგან აუტოპსიით მისი არსებობა სხეულის სხვა ორგანოებში (ღვიძლი, ელენთა, ლიმფური კვანძები, ფილტვები) არ ხასიათდებოდა ყვითელი ფრჩხილების გამოვლენით [47].

ყფს-ი უმეტესად სპორადული დაავადებაა, მაგრამ გვხვდება ოჯახური შემთხვევებიც. სულ აღწერილია რამდენიმე ოჯახური შემთხვევა [8,11, 12, 48 ]. მიუხედავად ამისა, დღეისათვის ის მაინც არ განიხილება როგორც ამგვარი დაავადება, იმის გათვალისწინებით, რომ პაციენტთა უმრავლესობას ანამნეზში არ აღენიშნება ოჯახური შემთხვევები, დაავადება ვლინდება მოზრდილ ასაკში და, აგრეთვე არაიშვიათად აღინიშნება სპონტანური გამოჯანმრთელების შემთხვევები [13]. თუმცა, ზოგი ავტორი ვარაუდობს დაავადების აუტოსომურ-დომინანტური ტიპით გადაცემის შესაძლებლობას [3947]. ამასთან ერთად, ხაზგასასმელია, რომ ბავშთა ასაკში აღწერილია ყფს-ის ძალზე ცოტა შემთხვევა [39,  46].

ითვლება, რომ გარემოს ფაქტორები და თამბაქოს მოწევა არ არის მნიშვნელოვანი ამ დაავადების პათოგენეზში. ის რომ, სასუნთქი სისტემის მძიმე პათოლოგია ხშირად წინ უსწრებს ლიმფედემის განვითარებას, იძლევა ვარაუდის საფუძველს, რომ ინფექციას ენიჭება ტრიგერის როლი, რომელიც ანადგურებს უკვე “სატურირებულ” დისფუნქციური ლიმფური ქსელის სისხლძარღვებს.

პათომორფოლოგია. ჰისტოლოგიური კვლევების მონცემები წინააღმდეგობრივია, ზოგი ავტორი მიუთითებს გაფართოებული ლიმფურ კაპილარების არსებობაზე პლევრაში, სხვების მონაცემებით კი პლევრაში შედარებით ნორმალური ლომფური კაპილარებია.

პ.სოლალ-ცელიგნიმ (.-) და თანაავტორებმა 1983 წელს გამოაქვეყნეს ყფს-ის  დროს  პლევრის გამონაჟონის ხშირი რეციდივების გამო ჩატარებული პლევრექტომიის შემდეგ მიღებული მასალის მონაცემები. მასალის სინათლის და ელექტრონული მიკროსკოპით ერთ შემთხვევაში გამოვლინდა პლევრის გასქელება, ქრონიკული ანთებისთვის დამახასიათებელი სურათით და დილატირებული ლიმფური კაპილარები [49]. ფ.მალდონადოს (.) მიერ 2008 წელს გამოქვეყნებული პლევრის ბიოფსიის მონაცემებით, დადგენილი პლევრის ქრონიკული ანთების მიუხედავად, ლიმფური სისხლძარღვები უმეტესად იყო ნორმალური [13].

ე.ავიტან-ჰერშმა (.-) და თანაავტორებმა [49] აღწერეს ყფს-ის შემთხვევა, რომლის დროსაც ლიმფედემატოზური ფეხის კანის ბიოფტატის ჰისტოლოგიურმა კვლევამ გამოავლინა ეპიდერმისის მნიშვნელოვანი აკანტოზი და პაპილომატოზი. დერმის ზედა ნაწილში პერივასკულარულ მონონუკლეალურ რბილ ინფილტრატებთან ერთად შეიმჩნეოდა თხელი ენდოთელური უჯრედებით ამოფენილი რამდენიმე დილატირებული სისხლძარღვი. იმუნურ-ჰისტოქიმიური მეთოდით ენდოთელური უჯრედები 2-40 ანტისხეულებთან და სისხლძარღვთა ენდოთელიუმის ზრდის ფაქტორის რეცეპტორ-3-თან (-3) ერთად, რომლებიც ითვლება ლიმფური ქსელის ენდოთელიური უჯრედების მარკერად [50], იღებებოდა პოზიტიურად, აგრეთვე პოზიტიურად იღებებოდა 31-ი და ვილებრანდის ფაქტორი, რომლებიც განიხილება სისხლძარღვთა ენდოთელიური უჯრედების მარკერებად [51]. ამრიგად, სისხლძარღვთა და ლიმფური ქსელის ენდოთელიუმის დიფერენციაცია შეიძლება მოწმობდეს არანორმალურ სისხლძარღვებზე, რომლებიც წარმოქმნილია ენდოთელიური უჯრედების საერთო მოუმწიფებელი წინამორბედიდან. ეს შეესაბამება პუბლიკაციებში მოყვანილ მონაცემებს, რომ ლიმფური სისხლძარღვების საწყისი განვითარება წარმოებს ვენებიდან და ლიმფური და ვენური ელემენტები თანაარსებობენ მანკიერად განვითარებულ (მალფორმაციულ) სისხლძარღვებში.

კლინიკა. ყფს-ის ინდივიდუალური გამოვლინებები შეიძლება განვითარდეს სხვადასხვა დროს და კლინიკური სიმპტომები ვარირებენ ავადმყოფის სიცოცხლის ბოლომდე. დაავადება ხასიათდება ხანგრძლივი მიმდინარეობით.

ფრჩხილების ცვლილებებს არაიშვიათად წინ უსწრებს სასუნთქი სისტემის მძიმე პათოლოგია. ყფს-ის დროს ლაბორატორიული მონაცემები უმეტეს შემთხვევებში ნორმის ფარგლებშია. შეიძლება ითქვას, რომ სინდრომი წარმოადგენს დიაგნოსტიკურ გამოწვევას, რამდენადაც მისი სამივე სიმპტომი ლიტერატურაში არსებული მონაცემების მიხედვით ერთდროულად ვლინდება მხოლოდ ავადმყოფთა 1/4 - 1/3-ში [30].

აღიარებულია, რომ ფრჩხილების ცვლილებები წარმოადგენენ სინდრომის პირველ ნიშანს. ფრჩხილების ზრდა შენელებულია (0,1-დან 0,25 მმ-დე კვირაში, ან ნაკლები, როდესაც ჯანმრთელი პირების ფრჩხილების ზრდა ერთი კვირის განმავლობაში შეადგენს მინიმუმ 0,5 - 1,2 მმ-ს), რასაც თან ახლავს  მათი ფერის თანდათანობითი ცვლილება (ფერმკრმთალი ყავისფერი, ცვილისფერი, ყვითელი ან მწვანე) (სურ. 1 და 2), ონიქოლიზისი და ფრჩხილების გასქელება დამახასიათებელი განივი ან გრძივი მრუდეებით; ფრჩხილები კარგავენ ბზინვარებას და ხდებიან ადვილად მტვრევადი. შესაძლებელია ფრჩხილის განშრევება  და ლუნულას, ანუ ფრჩხილის ნახევარმთვარის, გაფერმკრთალება და შემცირება. ხანდახან ფრჩხილი იზდება ამოზნექილად – “ქუდით ზევით” (“-”) [52, 53]. ამ ცვლილებებს შეიძლება წინ უძღოდეს ფრჩხილბუდის გარდამავალი ძლიერი ტკივილი [40]. პროცესი, ჩვეულებრივ, სიმეტრიულია. ცვლილებების პირველი ნიშნები უფრო ხშირად ვლინდება მტევნების და თითებზე და ტერფების თითზე. შესაძლებელია ფრჩხილების ცვლილებების პროცესის, როგორც ნელი, თანდათანობითი, ასევე სწრაფი, მოულოდნელი განვითარება.

ფრჩხილების სოკოვან კულტურაში არ არის აღმოჩენილი მიკრობების ზრდა. მხოლოდ პაციენტთა უმნიშვნელო რაოდენობას არ აღენიშნება ფრჩხილებისათვის დამახასიათებელი ცვლილებები. გამოვლენილია, რომ სასუნთქი სისტემის პათოლოგიის სათანადო კონტროლი აუმჯობესებს ფრჩხილების მდგომარეობას [11, 43].

ლიმფედემა. როგორც წესი, ყფს-ის შემთხვევათა ერთ მესამედში ლიმფედემა წარმოადგენს პირველ სიმპტომს. შემთხვევათა 30%-ში პლევრის გამონაჟონი წარმოდგენილია ქილოთორაქსით.

ყფს-ის დროს პათოლოგიურ პროცესში ჩართულია არა მხოლოდ პლევრა, არამედ სხვა სეროზული გარსებიც, მაგალითად, ავადმყოფთა 10%-ს შესაძლოა გამოუვლინდეს სითხე გულის პერანგში [11].

პერიფერიული ლიმფედემა, ჩვეულებრივ, აღინიშნება ქვედა კიდურებზე, აგრეთვე აღწერილია ზედა კიდურების, სახის, ქუთუთოების, მუცლის ღრუს ლიმფედემა ასციტის განვითარებით [41]. ლიმფედემური კიდურის გაზრდილი მოცულობა გამოწვეულია ლიმფის ჭარბი დაგროვებით და, ასევე, ფიბრობლასტების და ადიპოციტების სტიმულაციის გამო ფიბროზის და ჭარბი ცხიმოვანი ქსოვილის განვითარების გამო [54].

საყურადღებოა, რომ ლიმფანგიოგრაფიის დროს შეყვანილი კონტრასტით გამოწვეული ფეხის გულების ლოკალური შეფერილობა შეიმჩნევა ინექციის შემდეგ კიდევ ერთი თვე [55]. ლიმფოსცინტიგრაფია იძლევა შესაძლებლობას გამოვლინდეს ლიმფის დრენაჟის დარღვევა [56].

ლიმფედემისთვის ასევე დამახასიათებელია რესპირაციული პათოლოგიის სათანადო კონტროლის შემდეგ მისი უკუგანვითარების შესაძლებლობა, რაც არ აღინიშნება ლიმფედემის სხვა ფორმების დროს. ეს ამყარებს ჰიპოთეზას, რომ მაპროვოცირებელმა ფაქტორმა შეიძლება გამოიწვიოს დეფიციტური ლიმფური ქსელის დეკომპენსაცია, როგორც ეს აღწერილია ფრჩხილების ფერის და ფორმის ცვლილებების დროს [40].

სასუნთქი სისტემა. ყველაზე გავრცელებული სიმპტომებია ხველა და სუნთქვის გაძნელება. ხშირია ქრონიკული რინოსინუსიტის განვითარება, რადიოლოგიური გამოკვლევით ერთ ან რამდენიმე წიაღში ვლინდება ლორწოვანის გასქელება, ხანდახან სითხის დონით [5, 6, 57, 58].

ბრონქოექტაზები და ქვედა სასუნთქი გზების მორეციდივე ინფექციები აღენიშნება ავადმყოფთა თითქმის ნახევარს. ბრონქოექტაზები, როგორც წესი, ლოკალიზებულია ორხმრივად ფილტვების ქვედა წილებში [3, 11, 59]. (სურ. 3). ქვედა სასუნთქი გზების ინფიცირების კლინიკური გამოვლენა უმეტესად ხასიათდება ბრონქოექტაზიური დაავადების და ქრონიკული ბრონქიტის გამწვავებით, პნევმონიის და პლევრიტის რეციდივებით (სურ. 4).

ნახველში ყველაზე ხშირად ვლინდება , , და ,  რომლებიც იდენტურია იდიოპათიური და ყფს-თან ასოცირებული ბრონქოექტაზების დროს [60]. აღწერილია აგრეთვე სასუნთქი გზების ქრონიკული კოლონიზაცია -თი. ავადმყოფთა 25-დან 40%-ს აღენიშნება ქრონიკული სინუსიტი [11].

პლევრის ღრუში სითხის დაგროვება, როგორც წესი, წარმოადგენს სინდრომის ბოლო კლინიკურ გამოვლენას. შემთხვევათა უმრავლესობაში აღინიშნება პათოლოგიურ პროცესში პლევრის ორმხრივი ჩართვა (სურ. 3), თუმცა შესაძლებელია მისი ერთხმრივი დაზიანებაც [61].

გარეგანი სუნთქვის თესტები პაციენტთა 80%-ში უმეტესად ავლენენ ობსტრუქციული ტიპის სუნთქვის უკმარისობას, რომლის დროსაც აღინიშნება დადებითი რეაქცია ბრონქოლიტიკებზე [11]. სუნთქვის უკმარისობის რესტრიქციული ტიპი ვლინდება შედარებით იშვიათად და, როგორც წესი, დაკავშირებულია სითხის არსებობასთან პლევრის ღრუში.

როგორც უკვე აღვნიშნეთ, ყფს-ი იშვიათად შეიძლება გამოვლინდეს როგორც თანდაყოლილი პათოლოგია და შენარჩუნდეს დაბადების შემდეგ. ბავშვებს, მოზრდილებთან შედარებით, ახასიათებთ დაავადების განსხვავებული კლინიკური გამოვლენა. ბავშვებში ყვითელი და დისტროფიული ფრჩხილები სასუნთქი სისტემის პათოლოგიის და ლიმფედემის გარეშეც, შეიძლება წარმოადგენდეს სინდრომის ერთად-ერთ ნიშანს, რაც მოითხოვს სათანადო  მონიტორინგს, რათა არ განვითარდენ სერიოზული გართულებები [34]

ქვემოთ მოყვანილია სხვადასხვა წყაროების მიხედვით მოძიებული სიმპტომები, რომლებიც ახასიათებენ ყფს-ის კლინიკურ გამოვლენას.

კიდურების შეშუპება

კიდურების ტკივილი

ლიმფედემა

ხველა

ქოშინი

ნახველის პროდუქცია

ციებ-ცხელება

სისუსტე

სუნთქვის გაძნელება

ყვითელი ფერის ფრჩხილები

მკრთალი ყვითელი ფერის ფრჩხილები

მკრთალი მწვანე ფერის ფრჩხილები

ფრჩხილების ნელი ზრდა

ფრჩხილების გარდიგარდმო დაღარვა

ხორკლიანი ფრჩხილები

ფრჩხილების კუტიკულას უკმარისობა

ფრჩხილების კიდიდან კიდემდე გამრუდება

ფრჩხილების საზღვრების გამუქება

ფრჩხილების ონიქოლიზი

წვივების შეშუპება

სახის შეშუპება

ბრონქოექტაზები

პერიოდულად განმეორებადი პლევრიტები

ლიმფური სისტემის არასაკმარისი განვითარება

ლიმფური სისტემის ატრეზია

ქრონიკული ბრონქიტი

აღწერილია ყვითელი ფრჩხილების სინდრომთან დაკავშირებული გარეთა ყურის დახშობის და თვალების დაზიანების ერთეული შემთხვევები  [40].

დიაგნოზი. რამდენადაც ყფს-ის პათოფიზიოლოგია არ არის საკმარისად შესწავლილი, სინდრომის დიაგნოზირება ძირითადად ხდება მისთვის დამახასიათებელი კლინიკური მონაცემების საფუძველზე. ითვლება, რომ დიაგნოზის დასმა სავსებით შესაძლებელია კლასიკური ტრიადის სიმპტომებიდან მხოლოდ ორის არსებობის დროსაც, თუ არ მოიძიება მათი არსებობის სხვა დამაჯერებელი მიზეზი [3, 4, 36]. ამრიგად, დიაგნოზის გასაღებს წარმოადგენს დისტროფიული, ყვითელი ფრჩხილები, პერიფერიული ლიმფედემა და პლევრის მორეციდივე გამონაჟონი და/ან ასციტი. ამასთან ერთად, ხაზგასასმელია, რომ ტრიადის ისეთი მნიშვნელოვანი სიმპტომის არარსებობაც კი, როგორიც არის ფრჩხილების ფერის შეცვლა, არ გამორიცხავს დიაგნოზს.

ყფს-ის დიაგნოზირება საჭიროებს ინტერდისციპლინარულ მიდგომას, რათა ზუსტად იყოს გამოვლენილი და შედარებული მისი ყველა კომპონენტები, რომ არ დარჩეს ყურადღების გარეშე სინდრომთან ასოცირებული დაავადებები.

დიაგნოზის გასამყარებლად, საჭიროების მიხედვით, მიზანშეწონილია ჩატარდეს სისხლის იმუნოლოგიური და ბიოქიმიური ანალიზი, ნახველის, ცხვირის და ხახის ნაცხის და ფრჩხილის ანაფხეკის ბაქტერიოლოგიური ანალიზი, პლევრის გამონაჟონის და ასციტური სითხის ბიოქიმიური და ბაქტერიოლოგიური ანალიზი, პარანაზალური წიაღების და გულმკერდის რენტგენოგრაფია, პარანაზალური წიაღების, გულმკერდის და მუცლის ღრუს მაღალი გარჩევადობის კომპიუტერული ტომოგრაფია და ექოგრაფია, ქვედა კიდურების დოპლეროგრაფია, ლიმფანგიოგრაფია და ლიმფ-სცინტიგრაფია

დიფერენციული დიაგნოზი. ყფს-ის დიფერენციული დიაგნოზი განიხილება სისტემური შეშუპების და პლევრის ხანგრძლივი გამონაჟონის დროს, განსაკუთრებით, თუ ავადმყოფს აღენიშნება ბრონქოექტაზი და სინუსიტი. ამ დროს უნდა გამოირიცხოს სინდრომთან ასოცირებული ის დაავადებები (სისტემური დაავადებები, სიმსივნეები და სხ.), რომლებსაც ახასიათებს ფრჩხილების პათოლოგიური ცვლილებები, თანდაყოლილი ან შეძენილი პახიონიხია, ფსორიაზი, მიკოლოგიური გამოკვლევის საფუძველზე ასევე გამოსარიცხია ფრჩხილების კეროვანი ინფექციები (ონიქომიკოზები, კანდიდოზი, ფრჩხილების ზოსტერი და სხ.). აღსანიშნავია ისიც, რომ ფრჩხილების მდგომარეობის მიხედვით შესაძლოა განისაზღვროს ძირითადი სისტემური დაავადებები [52] (ცხრილი 1).

მკურნალობა. დღეისათვის ყვითელი ფრჩხილების სინდრომის სპეციფიკური მკურნალობა არ არსებობს. აღნიშნულია, რომ ფრჩხილების ფერის გაუმჯობესება შეიძლება მოჰყვეს სასუნთქი და ლიმფური სისტემების მდგომარეობის უკეთეს კონტროლს. ზოგიერთი ავტორი ფრჩხილების მდგომარეობას განიხილავს როგორც ყფს-ის “ბარომეტრს” [40, 43]. ამ მხრივ, ნაწილობრივ, პასუხი მიღებულია მკურნალობის დროს, რომელიც უშუალოდ მიმართულია ფრჩხილების მდგომარეობის გაუმჯობესებაზე, როდესაც იყენებენ ისეთ საშუალებებს, როგორიცაა ვიტამინი ( 800 – 1200 მგ დღეში 18 თვის განმავლობაში, ფრჩხილებზე შესაზელად 5%-ანი ხსნარის 2 წვეთი დღეში ორჯერ) [62], თუთია [63], ტოპიკური კორტიკოსტეროიდები აქტიურ ვიტამინ 3-სთან ერთად [7], ორალური ანტიფუნგალური საშუალებები, მაგალითად იტრაკონაზოლით [62] ან ფლუკონაზოლით პულს-თერაპია ვიტამინ -სთან კომბინაციაში ან ტრიამცინოლონ აცეტონიდის ლოკალური ინექციები [64]. არსებობს  მონაცემები ვიტამინი -ს [30] და იტრაკონიზოლის [65] გამოყენების შესახებ. მიუხედავად იმისა, რომ ამ პრეპარატების ეფექტურობა ბოლომდე არ არის გარკვეული, მაინც მიზანშეწონილია მათი გამოყენება იმ პაციენტებში, რომელთაც აწუხებთ ფრჩხილების არასასიამოვნო მდგომარეობა.

სასუნთქი სისტემის პათოლოგიის მკურნალობისათვის რეკომენდებულია ბრონქოექტაზების ოპტიმალური მართვა (პოსტურალური დრენაჟი, გულმკერდის ფიზიოთერაპია, ინჰალაციური ბრონქოდილატატორები და სხ.), გრიპის და პნევმოკოკური ინფექციის საწინააღმდეგო იმუნიზაცია, გართულებული რესპირაციული ინფექციების დროული მკურნალობა.

ცხრილი 1

ფრჩხილების ცვლილებები სხვადასხვა მდგომარეობების დროს

მაკროლიდებს, სხვა ანტიბაქტერიულ საშუალებებთან ერთად, ახასიათებთ გარკვეული ანტიანთებითი ეფექტიც [66]. ისინი თრგუნავენ წყლის, ლორწოს და ქლორიდების სეკრეციას ტრაქეის ეპითელიუმში [67] და 5-ს წარმოქმნას [67], თრგუნავენ ანთებით ციტოკინებს და ანტიპროლიფერაციული ზემოქმედება აქვთ ანთებით უჯრედებზე ეპითელიური უჯრედებიდან -6-ის, -3-ის და --ის სეკრეციის შემცირების, ლიმფოციტებიდან -2-ის, -3-ის და -4-ის წარმოქმნის ინჰიბირების და მონოციტებიდან და მაკროფაგებიდან -1-ის, -ალფას და -8-ის წარმოქმნის შემცირების ხარჯზე [68]. ზოგიერთი კვლევა მიუთითებს ამპიცილინ/სულბაქტამის და კლარიტრომიცინის კომბინაციის დადებით ეფექტზე რესპირაციული და ლიმფური სისტემების ცვლილებებზე.

სინობრონქულ სინდრომთან ასოცირებული ყფს-ის მკურნალობამ კლარიტრომიცინით კორტიკოსტერიოიდებთან კომბინაციაში გამოიწვია კლინიკური სურათის გაუმჯობესება [87]. სინობრონქული სინდრომის და ეოზინოფილური ინფილტრაციით ქრონიკული ბრონქიტის კლარიტრომიცინით და ბუდესონიდით მკურნალობამ ასევე გამოიღო დადებითი ეფექტი, მაგრამ ფრჩხილების გაუფერულება არ აღინიშნა [69]. მხოლოდ კლარიტრომიცინის (400 მგ დღეში) გამოყენება აგრეთვე ავლენს დადებით ეფექტს სინუსიტის მიმდინარეობაზე [70 74].

.-ის და თანაავტორების მონაცემებით ცხრა თვის განმავლობაში 1 მლ ერთ. კოლესტინის (, , ) ყოველ 12 საათში ინჰალაციამ გამოიღო დადებითი ეფექტი [71].

ყფს-ის დროს პლევრის გამონაჟონის მართვა უნდა იყოს ადაპტირებული გამონაჟონის მოცულობასთან და მდგომარეობის სიმძიმესთან. პაციენტებს გამონაჟონის რეციდივებით შეიძლება დასჭირდეს პლევროდეზი ან სხვა ქირურგიული ჩარევა.

მოწოდებულია მონაცემები სომატოსატინის ანალოგის - ოქტეროიდის დადებით ზემოქმედებაზე პლევრის ქილოზური გამონაჟონის შემცირებაზე [72, 73] (თავდაპირველად, უსაფრთხოების უზრუნველსაყოფად, ინიშნება კანქვეშ დოზით 0.5 მგ დღეში ორჯერ, რასაც მოჰყვება ხანგრძლივი გამოყენება - 30 მგ თვეში ერთხელ, შემდეგ დოზის შემცირებით)[86]. მაგრამ ავტორები თვლიან, რომ ოქტეროიდის გამოყენება უფრო ეფექტურია, როდესაც პლევრის გამონაჟონი ქილოზური ხასიათისაა და ასეთი მკურნალობიდან გარკვეული პერიოდის შემდეგ მაინც საჭირო იქნება პლევროდეზის  ჩატარება. თუ განვითარდა რეზისტენტობა ოქტეროიდის მიმართ, მის ჩანაცვლება შესაძლებელია ასევე სომატოსტატინის ანალოგით - ლანრეოტიდით.

თერაპიული პლევროცენტეზი შესაძლოა საკმარისი იყოს პლევრის სიმპტომური გამონაჟონის კონტროლისთვის; პლევროდეზი [74, 75], პლევრექტომია, პლევროპერიტონეული [89] და პლევროვენოზური  შუნტირება [76] კი უნდა გამოვიყენოთ პლევრის პერიოდული გამონაჟონის მართვისათვის, რომლისთვისაც სპეციფიკური მკურნალობა არ არის შემუშავებული.

განმეორებითი სიმპტომური ქილოთორაქსის დროს გულმკერდის სადინარის ლიგირება ასევე წარმოადგენს მკურნალობის ვარიანტს  [40].

ქვედა კიდურების ლიმფედემის დროს მიზანშეწონილია სათანადო მოვლა, რისთვისაც შესაძლოა ელასტიური ბანდის და კომპრესიული წინდების [77] გამოყენება, კიდურების ჰორიზონტალურ მდებარეობაში განთავსება და ინფექციების ინტენსიური მკურნალობა [78].

ასციტის  მკურნალობისთვის შეიძლება გამოყენებული იქნას დიურეტიკები (ფუროსემიდი, სპიროლაქტონი და სხ.) და დიეტა ცხიმების დაბალი შემცველობით, მაგრამ მათი ეფექტი არ არის საკმარისი. დიეტა ცხიმის დაბალი შემცველობით, საშუალო ჯაჭვიანი ტრიგლიცერიდების დამატებით, ამცირებს დატვირთვას ლიმფურ სისტემაზე, რადგან ტრიგლიცერიდები საშუალო ჯაჭვით შეიწოვებიან კარის ვენის სისტემაში, მაშინ როდესაც, მჟავე ცხიმები გრძელი ჯაჭვით შეიწოვებიან ლიმფურ ქსელში. დიეტაში დაბალი ჯაჭვებით ტრიგლიცერიდების დამატება საჭიროა, რათა არ განვითარდეს შეუცვლელი მჟავე ცხიმების დეფიციტი და შემცირდეს გრძელჯაჭვიანი მჟავე ცხიმების მოხმარება [79].

გართულებები. ყფს-ის ყველაზე პრობლემურ გართულებას წარმოადგენს პლევრის მასიური, პერიოდულად განმეორებადი გამონაჟონი, რომელიც შეიძლება იყოს საშიში სიცოცხლისთვის [14]. პლევრის გამონაჟონის  ხშირმა დრენაჟმა სითხის დიდი როოდენობით დაკარგვის გამო შეიძლება გამოიწვიოს კახექსია. ლიმფედემა უარყოფითად მოქმედებს ცხოვრების ხარისხზე. ზოგიერთ შემთხვევებში ქირურგიულმა მკურნალობამ შეიძლება გამოიწვიოს არასასურველი შედეგები: პლევროპერიტონეული შუნტირების შემდეგ აღწერილია შეშუპების განვითარება და მუცლის შებერვა [76]; პლევროდეზმა შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპოვენტილაცია.

პროგნოზი. ინფორმაცია ყფს-ის პროგნოზის შესახებ მწირია. მიუხედავად ამისა, არსებობს   მონაცემები ავადმყოფებზე, რომლებმაც მიაღწიეს 60 და 70 წელს [12, 76].

ფ.მალდონადოს (.) და თანაავტორების კვლევის მიხედვით ავადმყოფების სიცოცხლის ხანგრძლივობა, საერთო პოპულაციასთან შედარებით, შემცირებულია უმნიშვნელოდ [40]. ყველაზე პრობლემურ გართულებას წარმოადგენს პლევრის მორეციდივე დიდი გამონაჟონი. სუნთქვის უკმარისობის პროგრესირება ამ ავადმყოფებში გვხვდება იშვიათად. პაციენტთა ერთ მესამედს აღენიშნება ფრჩხილების მდგომარეობის გაუმჯობესება და, საერთოდ, სპონტანური გამოჯანმრთელება [10,  80].

არსებობს მოსაზრება, რომ ყფს-ი არც ისეთი იშვიათია, როგორც ის წარმოდგენილია სამედიცინო ლიტერატურაში [81], რადგან ტრიადის ყველა ელემენტი არ ვლინდება ერთდროულად და ამასთან ერთად, შესაძლოა, რომ სინდრომის დიაგნოზირება ხშირად გაძნელებული იყოს დაავადების შესახებ ექიმების ნაკლები ცოდნის გამო [82]. ყფს-ის შესახებ ექიმების ინფორმირებულობის გაზრდამ შეიძლება ხელი შეუწყოს დაავადების ადრეულ დიაგნოზირებას და მასთან დაკავშირებული პათოლოგიის მკურნალობას [83].

როდესაც ავადმყოფი მიმართავს ექიმს ჩივილებით ქრონიკულ ხველაზე ნახველით, სინუსიტზე და ქვედა სასუნთქი გაზბის მორეციდივე პათოლოგიაზე ან ლიმფედემაზე და, განსაკუთრებით, თუ დიაგნოზირებულია ბრონქოექტაზიური დაავადება, ექიმმა აუცილებლად უნდა გაამახვილოს ყურადღება ავადმყოფის ფრჩხილების მდგომარეობაზე.