BGE 124 V 128 (1998) — social security law

124 V 128

Sachverhalt ab Seite 128

A.- P., née en 1933, domiciliée à Genève, a subi le 15 avril 1996 une ostéodensitométrie (minéralométrie) par son médecin traitant. Cet acte médical n'étant pas prévu dans le tarif-cadre cantonal genevois, le médecin a appliqué le tarif CNA, soit 391 francs.

Par décision du 26 août 1996, confirmée le 23 septembre suivant à la suite d'une opposition de l'assurée, la FAMA, Caisse-maladie et accidents (la FAMA), n'a accepté de prendre cette facture à sa charge que jusqu'à concurrence de 97 fr. 45, en se référant à une recommandation émanant du Concordat des assureurs-maladie suisses.

B.- P. a recouru contre cette décision sur opposition devant le Tribunal administratif du canton de Genève, en concluant implicitement à ce que la FAMA fût condamnée à lui rembourser l'intégralité de la facture présentée par son médecin.

Par jugement du 8 avril 1997, la Cour cantonale a admis partiellement le recours et fixé à 377 fr. 50 le montant des prestations à charge de la FAMA.

C.- Cette dernière interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation, en concluant au rétablissement de sa décision sur opposition.

L'assurée intimée conclut implicitement au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales ne s'est pas déterminé.

Erwägungen

Extrait des considérants:

1. Ainsi que la recourante le reconnaît, dans le cas particulier, l'examen subi par l'intimée - une ostéodensitométrie (minéralométrie) - est à la charge de l'assurance-maladie obligatoire des soins. Le litige ne porte donc que sur le tarif applicable à cet examen radiologique, la valeur de cette prestation n'ayant pas encore été fixée par le Conseil d'Etat genevois conformément à l'art. 47 al. 1 LAMal, en l'absence d'une convention tarifaire.

L'examen radiologique qui est à l'origine du litige ayant eu lieu le 15 avril 1996, la contestation doit être tranchée à la lumière du nouveau droit (art. 103 al. 1 LAMal a contrario).

2. Il convient tout d'abord de déterminer la voie de droit à suivre dans un tel cas.

Selon la jurisprudence développée sous l'empire de la LAMA, lorsqu'un assuré avait une contestation avec une caisse-maladie sur l'application d'un tarif, il pouvait ou bien saisir le tribunal cantonal des assurances (art. 30 et 30bis LAMA) ou bien requérir la caisse de saisir le tribunal arbitral (art. 25 al. 3 LAMA) d'une action dirigée contre le médecin dont la note était contestée (ATF 97 V 20; RAMA 1995 no K 971 p. 181 consid. 2). Ce système juridictionnel n'a pas été modifié par la LAMal. En particulier, les deux voies de droit (recours devant le tribunal cantonal des assurances et action devant le tribunal arbitral) ont été maintenues (cf. les art. 86 et 89 LAMal). Dès lors, la jurisprudence précitée conserve toute sa valeur dans le cadre du nouveau droit.

Aussi est-ce à bon droit que le Tribunal administratif du canton de Genève est entré en matière sur le recours de l'assurée.

Regeste:
Art. 86 et 89 LAMal: voie de droit en cas de litige entre une caisse et un assuré sur le tarif applicable à un acte médical.  L'assuré doit ou bien saisir le tribunal cantonal des assurances ou bien requérir la caisse de saisir le tribunal arbitral cantonal d'une action dirigée contre le médecin dont la note est contestée.