BGE 121 V 284 (1995) — social security law

121 V 284

Sachverhalt ab Seite 284

A.- W., née en 1973, a été assurée contre la maladie du 1er juillet 1989 au 30 avril 1991 dans le cadre d'un contrat d'assurance collective conclu par son ex-employeur auprès de la caisse-maladie l'AVENIR Assurances.

Le 25 juin 1992, alors qu'elle n'avait plus eu de couverture d'assurance depuis le 1er mai 1991, elle a présenté une demande d'admission à la Caisse maladie et accident ASSURA, pour l'assurance des soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers et une assurance complémentaire pour les mêmes soins. Elle a indiqué qu'elle était enceinte et qu'elle accoucherait probablement le 1er octobre 1992. L'agent de la caisse l'informa alors que les frais en relation avec cet accouchement ne seraient pas pris en charge par ASSURA.

Le 21 juillet 1992, ASSURA a communiqué à la candidate que sa demande d'admission était acceptée dès le 1er juillet 1992 et elle lui a confirmé  qu'aucune prestation ne lui serait accordée pour sa grossesse en cours et pour son accouchement, étant donné qu'elle n'avait pas été affiliée à une caisse-maladie depuis 270 jours sans interruption de plus de trois mois.

Le 6 octobre 1992, l'assurée a mis au monde un enfant à l'Hôpital cantonal de Fribourg, où elle a séjourné du 5 au 10 octobre 1992.

Le 23 novembre 1992, la Direction de la santé publique et des affaires sociales du canton de Fribourg a invité ASSURA à prendre en charge les frais de séjour et de traitement encourus par l'assurée durant son hospitalisation dans l'établissement précité.

ASSURA a refusé et, le 10 février 1993, elle a notifié à W. une décision par laquelle elle refusait de lui allouer des prestations en raison de ce séjour à  l'hôpital.

B.- Par jugement du 24 mai 1995, le Tribunal administratif du canton de Fribourg a partiellement admis le recours formé contre cette décision par l'assurée. Il a considéré, en effet, que les caisses-maladie conventionnées  étaient tenues d'admettre sans stage et sans réserve les personnes soumises à  l'assurance-maladie obligatoire en vertu du droit cantonal, pour les prestations minimales obligatoires selon la LAMA (RS 832.10). La caisse ne pouvait par conséquent pas imposer à son assurée un stage de 270 jours pour le versement des prestations en cas de maternité.

C.- ASSURA interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut à l'annulation du jugement cantonal et à la confirmation de sa décision du 10 février 1993.

W. n'a pas fait usage de la possibilité qui lui a été donnée de répondre au recours.

Erwägungen

Considérant en droit:

1. a) Selon l'art. 128 OJ, le Tribunal fédéral des assurances connaît en dernière instance des recours de droit administratif contre des décisions au sens des art. 97, 98 let. b à h et 98a OJ, en matière d'assurances sociales. Quant à la notion de décision pouvant faire l'objet d'un recours de droit administratif, l'art. 97 OJ renvoie à l'art. 5 PA. Selon le premier alinéa de cette disposition, sont considérées comme décisions les mesures prises par les autorités dans des cas d'espèce, fondées sur le droit public fédéral (et qui remplissent encore d'autres conditions, définies plus précisément par rapport à leur objet).

b) Le canton de Fribourg a fait usage de la possibilité que confère aux cantons l'art. 2 al. 1 let. a LAMA de déclarer obligatoire l'assurance en cas de maladie, en général ou pour certaines catégories de personnes. Il a édicté à  cet effet la loi du 11 mai 1982 sur l'assurance-maladie (LAM; RSF 842.1.1), qui s'applique à toutes les personnes domiciliées dans le canton de Fribourg.

Le jugement attaqué se fonde sur l'art. 11 LAM, qui a la teneur suivante:

1 Les caisses conventionnelles (recte: conventionnées) sont tenues

d'admettre les personnes soumises à l'assurance-maladie obligatoire quels

que soient leur âge et leur état de santé.

2 L'admission s'effectue sans droit d'entrée, sans stage et sans réserve

pour les prestations minimales obligatoires.

S'agissant des dispositions adoptées par les cantons sur la base de la délégation de l'art. 2 al. 1 let. a LAMA, le recours de droit administratif est recevable lorsqu'il porte sur des questions également réglées par le droit fédéral, en particulier les prestations d'assurance, le libre passage ou la franchise (ATF 112 V 114 consid. 2d; RAMA 1994 no K 941 p. 176 consid. 1a).

c) En l'espèce, cette condition de recevabilité est remplie, du moment que le litige porte sur des prestations en cas de maternité (art. 14 LAMA).

2. On doit tout d'abord se demander si la norme de droit cantonal incriminée va à l'encontre du droit fédéral ou en empêche l'application (cf. ATF 118 V 278 consid. 1b).

a) Aux termes de l'art. 14 al. 1 LAMA, les caisses doivent prendre en charge, en cas de grossesse et d'accouchement, les mêmes prestations qu'en cas de maladie si, lors de ses couches, l'assurée a déjà été affiliée à des caisses depuis au moins 270 jours sans une interruption de plus de trois mois. Cette disposition a pour but de ne pas imposer des charges financières trop importantes aux caisses-maladie, en évitant que des assurées ne s'affilient pour la première fois à une caisse dans la seule perspective d'un accouchement prévisible (MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 336; BONER/HOLZHERR, Fiche juridique suisse no 1315, p. 22; RAMA 1988 no K 778 p. 321 consid. 1).

L'art. 5 ch. 7 des conditions générales de la recourante reprend la réglementation de l'art. 14 al. 1 LAMA.

Pour les prestations d'un niveau supérieur à celles qu'impose la loi en cas de maternité, les caisses peuvent exiger l'écoulement d'un délai plus long que celui de 270 jours (RAMA 1990 no 845 p. 244).

b) Sur la base de ces dispositions, il est constant que l'intimée, qui n'a pas été assurée à une caisse-maladie du 1er mai 1991 au 30 juin 1992, ne peut bénéficier de prestations en cas de maternité pour son accouchement. En effet, la période de stage de 270 jours n'était pas écoulée au moment de cet accouchement et l'interruption de l'affiliation à une caisse-maladie, avant l'admission à la caisse recourante, a duré plus de trois mois. Aussi bien le tribunal administratif s'est-il fondé sur l'art. 11 al. 2 LAM pour constater que cette disposition n'autorisait pas les caisses-maladie à imposer un stage aux nouveaux affiliés obligatoirement assujettis à l'assurance en vertu du droit cantonal.

c) La restriction apportée par l'art. 11 al. 2 précité, en tant qu'elle vise l'obligation pour les caisses-maladie d'admettre sans stage les personnes soumises à l'obligation d'assurance, n'est pas contraire au droit fédéral. Dans le cadre de la compétence qui leur est déléguée par l'art. 2 al. 1 let. a LAMA, les cantons doivent satisfaire aux exigences minimales de la LAMA, mais il leur est loisible d'accorder aux assurés une protection plus étendue, notamment en ce qui concerne la suppression du stage, le régime des réserves ou l'augmentation de la durée du droit aux prestations (RJAM 1970 no 73 p. 152  consid. 1; MARMY, L'assurance-maladie dans le canton de Fribourg, p. 13; DUC, L'assurance-maladie malade... Et si les cantons faisaient usage de leur compétence dans ce domaine?, in Droit cantonal et Droit fédéral, Mélanges publiés par la Faculté de droit à l'occasion du 100ème anniversaire de la loi sur l'Université de Lausanne, p. 70). La restriction susmentionnée s'inscrit donc dans cette optique. Elle constitue même le corollaire de l'assujettissement obligatoire à l'assurance-maladie selon le droit cantonal. L'obligation d'assurance, en effet, n'a de véritable sens que si les personnes assujetties ne sont pas, en ce qui concerne leur état de santé, soumises aux conditions ordinaires de la procédure d'admission, par exemple pour ce qui est de l'introduction de réserves (BORELLA, L'affiliation à l'assurance-maladie sociale suisse, thèse Lausanne 1993, no 451, p. 273; DUC, loc.cit., p. 74). Or, le stage fait partie de ces conditions ordinaires d'admission, puisqu'il vise à  exclure de la couverture d'assurance - mais pas au-delà de la durée du stage -  les troubles non déclarés par le candidat et qui ne justifieraient pas une réserve, ainsi que les affections survenues au début de l'affiliation,  (BORELLA, op.cit., no 326, p. 207).

Pour le législateur fédéral également, l'observation d'un stage n'est pas conciliable avec le principe d'un assujettissement obligatoire à  l'assurance-maladie. La LAMal (qui entrera en vigueur le 1er janvier 1996) prévoit la suppression des stages prescrits actuellement par la LAMA (et donc aussi du stage de 270 jours institué par l'art. 14 al. 1 LAMA). La raison invoquée à l'appui de cette suppression est, justement, que les stages n'ont plus leur place dans le cadre de l'assurance fédérale obligatoire des soins introduite par la nouvelle loi (voir à ce sujet le message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I  137).

3. La recourante, à vrai dire, ne prétend pas que l'interdiction d'un stage stipulée par le droit cantonal soit contraire au droit fédéral. Elle reproche aux premiers juges une mauvaise interprétation du droit cantonal. Selon elle, le stage visé par l'art. 11 al. 2 LAM ne concerne que le stage prévu par l'art. 13 LAMA (stage de trois mois au maximum pour les prestations en cas de maladie) et non celui de 270 jours institué par l'art. 14 al. 1 LAMA, qui concerne les prestations en cas de maternité.

Le recours de droit administratif ne peut être formé que pour violation du droit fédéral (art. 104 let. a OJ), notion qui englobe aussi le droit constitutionnel fédéral, en particulier les droits constitutionnels découlant de l'art. 4 al. 1 Cst., par exemple les principes d'égalité de traitement et de proportionnalité (ATF 109 V 210 consid. 1b et les arrêts cités). Dans cette mesure, le recours de droit administratif assume la fonction du recours de droit public à l'égard de violations de ces droits par une autorité cantonale dans les matières soumises au contrôle du Tribunal fédéral des assurances en tant que juge administratif (ATF 102 V 125 consid. 1b; cf. ATF 118 Ib 13 consid. 1a, 62 consid. 1b, 132 consid. 1a).

En l'espèce, compte tenu du grief soulevé par la recourante, seule pourrait entrer en ligne de compte l'application prétendument arbitraire du droit cantonal (art. 4 al. 1 Cst.). Mais on ne voit pas en quoi l'application de ce droit par les premiers juges serait arbitraire. Les prestations en cas de maternité selon la LAMA sont des prestations obligatoires au même titre que les prestations en cas de maladie. Logiquement, elles entrent également dans le champ d'application de l'assurance obligatoire instituée, le cas échéant, par le droit cantonal. S'il est exact qu'une grossesse normale n'est pas une maladie, elle y est cependant assimilée dans la mesure où l'assurée peut prétendre les mêmes prestations qu'en cas de maladie (art. 14 LAMA; cf.  également art. 29 LAMal). Dès lors, si le droit cantonal fribourgeois ne contient aucune précision quant au genre de prestations visé par la suppression du stage, il n'est en tout cas pas insoutenable d'en inférer que cette suppression concerne également les prestations en cas de maternité selon la LAMA.

Regeste:
Art. 2 al. 1 let. a, art. 14 al. 1 LAMA: Stage en cas de maternité.  L'art. 11 al. 2 de la loi cantonale fribourgeoise sur l'assurance-maladie obligatoire, selon lequel l'admission s'effectue sans stage pour les prestations minimales obligatoires, n'est pas contraire au droit fédéral.