BGE 96 V 53 (1970) — social security law

96 V 53

Sachverhalt ab Seite 53

A.- Gustave Duc, né en 1906, a travaillé au service de l'entreprise X. SA A ce titre, il a bénéficié du contrat d'assurance-maladie collective conclu le 1er juillet 1960 entre X. SA et la Caisse-maladie de la Fédération suisse des ouvriers sur métaux et horlogers (FOMH), et modifié le 28 décembre 1967. Gustave Duc quitta la maison X. SA le 31 décembre 1968. Le 24 janvier 1969, il en avisa la caisse-maladie et lui demanda de rester assuré auprès d'elle en qualité de membre individuel. Le 4 février 1969, la caisse lui répondit qu'elle ne pouvait ni le garder comme assuré collectif, puisqu'il n'était plus au service du preneur d'assurance, ni l'accepter comme assuré individuel, parce qu'il n'était pas membre de la FOMH. Elle lui remit un certificat d'affiliation daté du 30 janvier 1969 et l'invita à s'en prévaloir pour entrer dans une autre assurance. Il est exact que Gustave Duc n'était pas membre de la FOMH.

B.- En février 1969, Gustave Duc demanda à la Société vaudoise et romande de secours mutuels (SVRSM) de le recevoir comme membre. Par lettre du 28 février 1969, la SVRSM refusa, en alléguant que rien n'empêchait la Caisse-maladie de la FOMH de garder le requérant comme membre individuel et que, comme il avait plus de 55 ans, il ne disposait plus du droit de libre-passage.

C.- Ni la décision de la Caisse-maladie de la FOMH ni celle de la SVRSM ne mentionnaient les voies de droit, en particulier le délai de recours. Gustave Duc les a attaquées l'une et l'autre devant le Tribunal cantonal des assurances le 16 avril 1969.

Le 15 août 1969, le Tribunal cantonal des assurances, statuant sur le fond, rejeta le recours formé contre la décision de la Caisse-maladie de la FOMH, admit le recours formé contre la décision de la SVRSM et ordonna à cette dernière de recevoir le recourant comme passant dès le jour où il a remis à  l'intimée son certificat d'affiliation.

D.- La SVRSM a recouru en temps utile contre le jugement cantonal; elle conclut au rétablissement de sa décision de refus. L'avocat de Gustave Duc conclut au rejet du recours, avec suite de dépens.

Appelée à se déterminer, la Caisse-maladie de la FOMH conclut également au rejet du recours.

L'Office fédéral des assurances sociales, dans son préavis, propose la même solution.

Erwägungen

Considérant en droit:

1. Aux termes de l'art. 6 al. 1er des statuts des 26/27 novembre 1965, revisés avec effets aux 19 septembre 1966 et 1er janvier 1968, de la Caisse-maladie de la FOMH, l'association est constituée par:

a) des membres de la FOMH;

b) des membres de la famille des sociétaires affiliés selon la lettre a;

c) des affiliés aux assurances collectives de la caisse, selon l'art. 13.

En vertu de l'art. 6 al. 2 les affiliés de la catégorie c ne peuvent s'assurer individuellement que s'ils font partie de la FOMH; tandis que, selon l'art. 6 al. 4, les affiliés de la catégorie b ont la faculté, dans les trois mois qui suivent l'extinction des liens de famille, de demander la continuation de l'assurance. La disposition de l'art. 6 al. 2 est complétée par l'art. 13 al. 3, d'après lequel les personnes assurées collectivement et qui ne sont pas membres de la FOMH peuvent néanmoins s'assurer individuellement, lorsque le contrat d'assurance collectif prend fin ou qu'elles n'en remplissent plus les conditions, pourvu qu'elles soient domiciliées en Suisse et qu'elles ne répondent aux conditions d'admission d'aucune autre caisse-maladie reconnue.

Dans la mesure où, sous réserve des exceptions prévues par les art. 6 al. 4 et 13 al. 3 précités, les statuts de la Caisse-maladie de la FOMH réservent la qualité d'assurés aux seuls membres des associations professionnelles qui constituent la FOMH, ces statuts ne sont pas contraires au droit fédéral (cf. les art. 3 al. 6, 5 al. 1er, 5bis al. 4, 7 al. 1er lettre b et 8 al. 1er LAMA).

En conséquence, comme Gustave Duc a dû sortir de l'assurance collective parce que ses conditions d'emploi se sont modifiées, qu'il n'est pas membre de la FOMH et qu'il est domicilié en Suisse, il serait en droit de demeurer assuré à  titre individuel auprès de la caisse-maladie de cette fédération d'associations professionnelles dans l'hypothèse où, conformément à l'art. 13 al. 3 in fine des statuts, son admission dans toute autre caisse-maladie reconnue serait exclue.

2. Si la loi prescrit à d'autres caisses-maladie d'accueillir un candidat qui se trouve dans la situation de Gustave Duc, ce dernier ne saurait se prévaloir de l'art. 13 al. 3 in fine des statuts de la Caisse-maladie de la FOMH pour exiger de rester assuré auprès de cette institution. Or, aux termes de l'art. 7 al. 1er lettre d LAMA, ont le droit de passer à une autre caisse les assurés qui ont été affiliés à une assurance collective pendant six mois au moins sans interruption et qui doivent la quitter sans pouvoir passer à l'assurance individuelle conformément à l'art. 5bis al. 4. Cette dernière disposition légale subordonne le passage, au sein d'une même caisse, de l'assurance collective à l'assurance individuelle à la condition - entre autres - que l'intéressé fasse partie de l'association professionnelle à laquelle la caisse limite son activité. La loi ne restreint pas expressément le droit de libre-passage de cette catégorie d'assurés, sauf dans le cas des femmes enceintes (art. 8 al. 3 LAMA). En revanche, elle n'accorde le libre-passage que jusqu'à l'âge de 55 ans révolus aux assurés qui doivent sortir d'une caisse d'entreprise ou d'une caisse d'association parce qu'ils ont quitté cette entreprise ou cette association (art. 7 al. 1er lettre b et art. 8 al. 1 et 2 LAMA).

La solution du litige dépend donc de la question de savoir si, comme le soutient la SVRSM, l'assuré qui doit sortir d'une assurance collective parce qu'il quitte l'entreprise qui l'a conclue est assimilable à l'assuré qui doit sortir d'une caisse d'entreprise parce qu'il quitte la maison dont cette caisse assure le personnel. En effet, Gustave Duc a eu 62 ans en 1968 et c'est le 31 décembre de cette année-là qu'il a quitté son employeur.

3. La Ire Chambre a soumis cette question fondamentale de droit à la cour plénière qui s'est déterminée comme il suit: Il y a tout d'abord lieu de relever que les textes français et italien et le texte allemand de l'art. 8 al. 1er LAMA s'expriment de façon différente. Alors que le texte français par le d'assurés "qui, quittant une entreprise ou une association professionnelle, doivent sortir de la caisse de cette entreprise ou de cette association professionnelle...", et le texte italien de "assicurati, che, lasciando un impresa o un associazione professionale, devono uscire dalla cassa dell'impresa o dell'associazione professionale...", le texte allemand s'exprime en ces termes: "Versicherte, die wegen Ausscheidens aus einem Betrieb oder Berufsverband aus ihrer Betriebs- oder Berufsverbandskrankenkasse austreten müssen...". Ce texte allemand soulève tout d'abord la question de savoir si l'on peut parler dans le cas des assurés collectifs de leur caisse. Or sur ce point l'art. 5bis al. 2 2e phrase LAMA est net: "Les droits de sociétaires des assurés collectifs sont fixés par les statuts des caisses." Il y a donc lieu de constater qu'entre l'assuré collectif et la caisse il n'y a non seulement un lien d'assurance mais aussi des rapports de société. Interprété littéralement, le texte allemand de l'art. 8 al. 1er LAMA permet donc d'assimiler, en ce qui concerne la limite d'âge pour le droit au libre-passage, les assurés collectifs d'une caisse d'entreprise ou d'association professionnelle aux sociétaires de celle-ci assurés à titre individuel. Certes, les textes français et italien sont plus étroits sur ce point; la manière dont les premiersjuges ont tranché le litige le montre clairement: leur solution s'inspire du fait que le texte français par le non pas de la caisse d'entreprise ou d'association professionnelle de l'assuré mais de la caisse de l'entreprise ou de l'association professionnelle que l'assuré quitte. Cependant, selon le message du Conseil fédéral du 5 juin 1961, l'art. 8 LAMA a notamment pour but d'éviter que les caisses ouvertes voient leurs charges augmentées du fait de l'affiliation à titre de passant de salariés âgés sortant des caisses d'entreprises ou d'associations professionnelles. Quant à savoir si cette protection est valable non seulement dans le cas des assurés individuels mais également dans celui des assurés collectifs, le message est muet. On ne saurait donc en tirer argument en faveur de la solution des premiers juges et de l'Office fédéral des assurances sociales. Rien ne laisse d'ailleurs supposer que le texte allemand adopté par les Chambres l'ait été par inadvertance. Dans ces circonstances, il y a lieu de s'en tenir uniquement au texte allemand, celui donc qui exprime le mieux l'idée de la protection des caisses ouvertes visées par la disposition légale en cause. Aussi faut-il relever que la solution des premiers juges aurait notamment pour effet que les caisses ouvertes devraient accepter comme passant les assurés collectifs âgés des caisses d'entreprises ou d'associations professionnelles même lorsque ceux-ci seraient malades (v. art. 8 al. 2 LAMA). Cette solution serait d'autant plus choquante que les caisses d'entreprises et d'associations professionnelles ne sont soumises à aucune restriction par rapport aux caisses ouvertes en ce qui concerne la possibilité de conclure des contrats d'assurances collectives (v. art. 5bis al. 3 LAMA). Cela étant, on pourrait même se demander si l'art. 5bis al. 4 LAMA ne devrait pas être compris dans ce sens qu'il obligerait les caisses d'entreprises ou d'associations professionnelles d'accepter à titre individuel les assurés qui résident dans leur rayon d'activité et qui cessent d'appartenir au cercle des personnes auxquelles s'étend l'assurance collective. Certes, l'art. 8 al. 3 LAMA par le non seulement de caisses d'entreprises ou d'associations professionnelles, mais aussi de l'assurance collective. On ne saurait cependant utiliser cette  énumération pour interpréter l'art. 8 al. 1er dans le sens de la solution des premiers juges. La restriction au libre-passage réglée à l'al. 3 est en effet valable pour toute assurance collective alors que celle de l'al. 1er se rapporte uniquement aux assurés - individuels ou collectifs - des caisses-maladie d'entreprises ou d'associations professionnelles.

4. Le recours de la SVRSM doit en conséquence être admis en ce sens qu'il est constaté que Gustave Duc, en vertu des art. 8 al. 4 et 5bis al. 4 LAMA, est en droit de passer dans l'assurance individuelle de la FOMH à partir du jour où il a quitté la maison X. SA

Dispositiv

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: Le recours de la SVRSM est admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud, réformé dans le sens des considérants.

Regeste:
Art. 8 al. 1er LAMA.  La restriction au libre passage prévue par cette disposition est valable  également pour l'assuré collectif de la caisse-maladie d'une entreprise ou d'une association professionnelle.