Haklar: Yaşam hakkı-Kötü muamele yasağı

Başvuru, endoskopi uygulamasına bağlı olarak meydana gelen ölüm nedeniyle yaşam hakkının ihlal edildiği iddiasına ilişkindir.   Başvuru 30/1/2019 tarihinde yapılmıştır. Başvuru, başvuru formu ve eklerinin idari yönden yapılan ön incelemesinden sonra Komisyona sunulmuştur. Komisyonca başvurunun kabul edilebilirlik incelemesinin Bölüm tarafından yapılmasına karar verilmiştir.  Bölüm Başkanı tarafından başvurunun kabul edilebilirlik ve esas incelemesinin birlikte yapılmasına karar verilmiştir. Başvuru belgelerinin bir örneği bilgi için Adalet Bakanlığına gönderilmiştir.    Başvuru formu ve eklerinde ifade edildiği şekliyle olaylar özetle şöyledir: Başvurucu Esma Sığmak'ın eşi, diğer başvurucuların ise babası olan ve olay tarihi itibarıyla 48 yaşında bulunan N.S. 5/7/2011 tarihinde İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesine mide ve karın ağrısı şikâyetiyle başvurmuştur. Akut biliyer pankreatit ön tanısıyla gastroenteroloji kliniğine yatışı yapılan N.S.nin dört gün boyunca tedavisi yapılmıştır.Pankreatit rahatsızlığının düzeltilmesini takiben N.S.nin koledok taşı ön tanısı ile endoskopi işlemine tabi tutulması kararlaştırılmıştır. 8/7/2011 tarihli endoskopi işlemi öncesipilor (mide çıkışında bulunan bir kas), dar olması nedeniyle gevşetilmeye çalışılmış ve akabinde endoskopi (ERCP) işlemi gerçekleştirilmiştir. İşlemin yirmi dakika sürdüğü anlaşılmaktadır. İşlemin ardından kısa süre içinde N.S.nin dudaklarında morarma meydana gelmesi ve nabız alınamaması üzerine entübe edilmeye çalışılmıştır. Bu sırada kalp masajı (CRP-yaşama desteği) ile solunum yaptırılması için uygulama gerçekleştirilmiştir. N.S. bu uygulamaları takiben kalp ve damar cerrahisi uzmanlarınca operasyona alınmıştır. N.S. operasyon sonrası kalp aktivitesinin sağlanamaması nedeniyle hayatını kaybetmiştir. İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi tarafından düzenlenen epikriz raporunda özetle "N.S.ye endoskopi uygulandığı, işlem sonunda hastanın solunumunun durduğu, hastada nabızsız elektiriksel aktivite oluştuığu (kardiyak elektiriksel aktivite olmasına rağmen nabzın durması), hastanın entübe edildiği ve kalp masajına başlandığı, hastada saniyeler içinde yüz, boyun göğüs kısmında cilt altı amfizem (cilt altı dokuda hava veya gaz bulunması) oluştuğu, göğüs cerrahisi tarafından tüp takıldığı, hastaya yapılan TEE (yemek borusu yoluyla ekokardiyografi) ile özofagus (yemek borusu) üzerinde yırtılma bulunduğunun görüldüğü, hastanın kalp damar cerrahisi ile konsülte edilerek operasyona alındığı, tüm kardiyak desteğe rağmen yanıt alınamadığı ve hastanın vefat ettiği" ifade edilmiştir.  N.S.nin ölümüne ilişkin olarak düzenlenen 10/8/2011 tarihli otopsi raporunun İç Muayene başlıklı kısmında "göğüs açıldığında yemek borusu üzerinde açılma/delinme var olduğu belirtilmiş ayrıca kaburgalarda kırıklar bulunduğu bunun yeniden canlandırma girişimleri sırasında oluşmuş olduğu ancak kırık uçlarında bulunan yumuşak dokularda taze kanamanın bulunmadığı" ifade edilmiştir. Raporun sonuç kısmında "kişinin kesin ölüm nedeni hakkında Adli Tıp Kurumu Başkanlığından görüş alınması gerektiği" ifade edilmiştir.  Başvurucular yakınlarının ölümünde doktorların kusuru bulunduğu iddiasıyla İzmir Cumhuriyet Başsavcılığı (Başsavcılık) nezdinde şikâyette bulunmuştur. Başsavcılık, Karabağlar Kaymakamlığından tedavi sürecinde yer alan doktorlar için soruşturma izni verilmesini istemiştir. Hem Başsavcılığın soruşturma izni talebi hem de konunun basına yansıması sonucu İzmir İl İdare Kurulunun talebi üzerine Sağlık Bakanlığı Teftiş Kurulunun emri ile tedavi sürecinde yer alan sağlık personeli hakkında ön inceleme raporu hazırlanmıştır. Ön inceleme raporunun hazırlanması sürecinde N.S.ye ilişkin tıbbi belgeler incelenmiş, tedavide görev alan sağlık personelinin ifadelerine başvurulmuş ve bilirkişi incelemesi yaptırılmıştır.  Endoskopi işlemini gerçekleştiren doktor S.A. ifadesinde özetle "15-20 dakika süren endoskopi işlemi sırasında herhangi bir komplikasyon oluşmadığını, işlemi takiben 3-4 dakika içinde hastanın dudaklarında siyanoz (deride mavileşme) oluştuğunu, hastanın nabzının olmadığının anlaşılması üzerine kalp masajına başlandığını, bu işlemi takiben cilt altı amifzemi oluştuğu, amfizemin cilt altına girilerek drene edildiği, kalp masajına başlanmasından iki saat sonra endosonografi (sindirim sisteminin alt tabakalarını ve çevre dokuları incelemeye imkan tanıyan uygulama) yapılmasına karar verildiğini ve bu işlem ile yemek borusunda yırtık olduğunun anlaşıldığını, akabinde hastanın kalp damar cerrahisi tarafından operasyona alındığını" belirtmiştir.  Gastroenteroloji kliniği yan dal asistanı doktor E.A.ifadesinde S.A.nın ifadesine koşut beyanlarda bulunmuş ve ayrıca "endosonografi işlemini kendisinin yaptığını bu işlem sayesinde yemek borusunda bir yırtılmanın var olduğunu saptadığını, bu yırtılmanın kardiyak ritmin geri gelmesini engellediği düşünülerek hastanın kalp damar cerrahisi tarafından operasyona alındığını" belirtmiştir. Gastroenteroloji kliniği yan dal asistanı doktor Ç.nin ifadesi asistan doktor E.A.nın ifadesi ile örtüşmektedir.  Endoskopi hemşiresi N.T. de ifadesinde yukarıda yer alan ifadelere koşut beyanlarda bulunmuş ve ayrıca "endoskopi işlemi sonrası hastanın gözlem odasına alınırken anestezi doktorunun seslenmesine rağmen tepki vermediğini/uyanmadığını; bu sırada kardiyak aktivitenin monitörde normal olduğunu ancak nabız alınamadığını ve hastaya kalp masajına başlanıldığını" belirtmiştir. Tedavi sürecinde yer alan diğer sağlık personeli de yukarıda aktarılan beyanlarla örtüşen ifadeler vermiştir.  Ön inceleme raporuna esas olmak üzere düzenlenen bilirkişi raporu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesinin Gastroenteroloji, Anesteziyoloji ve Reanimasyon ile Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dallarında görev yapan üç akademisyen tarafından hazırlanmıştır. 28/9/2011 tarihli bilirkişi raporunda "N.S.de gelişen yemek borusu açılmasının/delinmesinin endoskopi ya da entübasyon işlemine bağlı olma olasılığının bulunduğu, ancak yarım saat süren endoskopi sırasında herhangi olumsuz bir durum izlenmemesi ve amfizemi oluşmaması nedeniyle açılmanın endoskopiden ileri gelme ihtimalinin düşük olduğu" ifade edilmiştir. Raporda "bazı doktorlarn  denemede entübasyonun başarılı olduğunu ve cilt altı amfizemi geliştiğini ifade etmesine karşın bazı doktor ve hemşirelerin  denemeden sonra amfizemi gelişmesi üzerine cilt altına müdahale yapıldığı ve akabinde yapılan entübasyonun başarılı olduğunu" ifade ettiği belirtilmiştir. Raporun devamında "söz konusu çelişkili ifadelere karşın N.S.nin yemek borusu delinmesinin entübasyon işlemi sırasında oluştuğunun düşünüldüğü ifade edilmiş ve düşük olasılıkla da olsa endoskopi sırasında meydana gelmiş olsa dahi delinmenin hastada oluşan kalp durmasına neden olmadığı kanaatinin oluştuğu" belirtilmiştir. Raporda sonuç olarak "hastanın endoskopi sonrası bilinmeyen bir nedenle arrest (kalp solunum durması) olduğu yemek borusundaki açılmanın entübasyon (canlandırma) sırasında meydana geldiği ve acil canlandırma müdahaleleri sırasında yemek borusu açılma riskinin yüksek olduğu bu nedenle de hekimlerin sağlık personelinin ihmal ve acemiliğinin söz konusu olmadığı" ifade edilmiştir.  Bilirkişi raporu, tıbbi belgeler, hekim ifadelerini içeren 29/9/2011 tarihli ön inceleme raporunun netice ve kanaat kısmında 28/9/2011 tarihli bilirkişi raporuna yer verilmiş ve "rapor bağlamında hekimlerinin kusurunun bulunmadığının anlaşıldığı ifade edilerek soruşturma izni verilmemesinin uygun olacağı ayrıca disiplin işlemini gerektirir bir fiilinde söz konusu olmadığı" belirtilmiştir. Karabağlar Kaymakamlığı 17/10/2011 tarihli işlemi ile 28/9/2011 tarihli bilirkişi raporuna atıfta bulunarak tedavi sürecinde görev alan hekimlerin kusurunun bulunmadığı kanaatiyle soruşturma izni verilmemesine karar vermiştir. Karar itiraz edilmeden kesinleşmiştir.  Bu süreçte Başsavcılık 28/9/2011 tarihi yazısı ile Adli Tıp Kurumu Başkanlığından N.S.nin kesin ölüm nedenini bildiren bir rapor düzenlenmesini istemiştir. 10/8/2011 tarihli otopsi raporuna ve tıbbi belgelere yer veren 26/10/2011 tarihli raporun sonuç kısmında "tıbbi belgeler ve otopsi bulgularına göre kişinin ölümünün yemek borusunun delinmesi sonrası gelişen komplikasyonlar sonucu meydana geldiği, yemek borusu açılmasının endoskopi işlemi sırasında nadir de olsa görülebildiği, doktora kusur atfedilmeyeceği" ifade edilmiştir.  Başvurucular 1/11/2012 tarihinde, N.S.nin tıbbi ihmal sonucu vefat ettiğini ileri sürerek idarenin kusur sorumluluğuna dayalı maddi ve manevi tazminat istemli tam yargı davası açmıştır.  İzmir  İdare Mahkemesi (Mahkeme) 18/4/2014 tarihli kararı ile davayı reddetmiştir. Mahkeme söz konusu ret hükmüne Adli Tıp Kurumu  İhtisas Kurulu tarafından düzenlenen 26/10/2011 tarihli raporu esas almıştır. Gerekçede rapora atıfla "tıbbi teşhis ve tedavide kusur oluşturan eylem bulunmadığı belirtilerek tazminat isteminin reddi gerektiği" ifade edilmiştir. Danıştay Onbeşinci Dairesi 28/11/2014 tarihli hükmü ile ret kararını bozmuştur. Bozma gerekçesinde öncelikle "hükme esas alınan raporda imzası olan hekimlerin endoskopi alanında eğitim alıp almadıklarının belirsiz olduğunun altı çizilmiş ve ayrıca komplikasyon olarak ele alınan yemek borusu delinmesinin önüne geçilmesi ve/veya kısa sürede fark edilerek gereken önlemlerin alınması/tedavinin yapılması hususlarında bir değerlendirmenin söz konusu olmadığı" vurgulanmıştır. Gerekçenin devamında "gastroenteroloji uzmanının görüşünün de bulunduğu; yemek borusu delinmesinin erken dönemde fark edilip edilemeyeceği, komplikasyonun teşhisinde geçen sürenin davacının ölümüne etkisi olup olmadığı, komplikasyonu önleme ve komplikasyonla mücadelede gereken tetkik, teşhis ve tedavinin zamanında yapılıp yapılmadığının değerlendirileceği bir ek rapor alınarak karar verilmesi gerektiği" ifade edilmiştir.  Mahkeme bozma kararına uyarak yeniden bilirkişi incelemesi yaptırmıştır. 27/4/2016 tarihli Adli Tıp Kurumu  İhtisas Kurulu raporunda öncelikle İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroentereloji Ana Bilim Dalında öğretim üyesi olan Doç. Dr. E.Ş.nin katılımı ile dosyanın görüşüldüğünün altı çizilmiştir. Raporun sonuç kısmı şöyledir:" 2011 tarihinde ERCP uygulaması esnasında ani kardiak arrest geçirerek öldüğü bildirilen [] ve [] oğlu 1955 doğumlu [N.S.] hakkında düzenlenmiş adli ve tıbbi belgelerin incelenmesinde; 1-Otopside tespit edilen sağ 2-3-4- kaburgalarda ve sol 2-3-kaburgalarda midklaviküler hat üzerinde kırıkların özellikleri ve lokalizasyonları itibarıyle kişiyi canlandırma girişimleri sırasında meydana gelmiş olduğu 2-Otopside harici muayenede travmatik değişim tanımlanmadığı, iç muayenede kafatası kırığı, kafa içi kanama, beyin doku hasarı, beyin kanamsı, iç organ ve büyük damar lezyonu tanımlanmadığına göre kişinin travmatik bir tesirle öldüğünün tıbbi delillerinin bulunmadığı,3-Otopside alınan doku örneklerinin Kimya İhtisas Dairesinde yapılan tetkikinde aranan toksik maddelerin bulunmadığına göre, kişinin zehirlenerek öldüğünün tıbbi delilleri bulunmadığı,4-Adli dosyada mevcut belgelere göre, 2011 tarihinde İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesine;1 haftadır karın ağrısı şikayeti ile acile başvurduğu, yapılan tetkikleri sonrası bilier pankreatit düşünülerek yatırıldığı, genel durumu iyi, sağ üst kadranda hassasiyet (+) olduğu, defans ve rebound olmadığı, Bt çekildiği, Safra kesesi izlenmemekte, (öpere).KC sol lobunda genişlemiş safra yolları ile uyumlu olduğu düşünülen sıvı dansitesinde, dallanmalar gösteren tubuler yapılar dikkati çektiği, Koledok genişliği normal olduğu, Akut pankreatit tanısı ile yollanılan olguda pankreas BT görünümü normal olarak değerlendirildiği, Karaciğer normal büyüklükte, Konturlan düzgün,Parankim içi yer kaplayan solid ya da kistik kitle lezyonu saptanmadığı, Dalak, mezenter, intestinal anslar normal görünümde, Her iki böbrek normal şekil, büyüklük ve lokalizasyonda, Konturları düzgün olup pelvikalisiyel patoloji saptanmadığı, Abdominal ana vaskuler yapılar olağan,. LAP ya da assit saptanmadığı, GGT:4, BİL:Total: 7, İnd.Bil:70, Dire.Bil:1, olduğu, ERCP planlandığı, (Endoskobik retrograd kolanjio- pankreotografi) Dormicum 1 mg +propofol 100mg toplamda 200 mg kullanılarak TIVA yöntemi ile anestezi uygulandığı, spontan solunum 6lt/dak dan O2 eşliğinde propofol infüzyonu ile TIVA yapıldığı, mide: pilor çepeçevre , skopun geçişine izin vermeyecek şekilde konsantrik dar olarak izlendiği , 15 mm tts balon ile dilate edildiği, dilatasyon sonrası pilor geçildiği, papilla normal izlendiği, pankreatik kanal görüntülenmediği, koledok hafif dilate olarak izlendiği,est yapıldığı,balon ile tarandığı, safra partiküller ekstrakte edildiği,işlem sırasında bir komplikasyon olmadığı, safra kesesi ve ihsy: hafif dilate olarak izlendiği, yapılan işlemler: pilor dilatasyonu + görüntüleme + est +tanı: pilor darlığı mikrolitiazis olduğu,işlem sonunda hastanın spontan solunum kaybı olduğu,aynı anda nabızsız elektriksel aktivite geliştiği, hasta entübe edilerek cpr başlandığı, saniyeler içinde yüz ve toraxta cilt altı amfizem ve pnömomediastinum geliştiği, göğüs cerrahisi tarafından sağ torax tüpü takıldığı, yapılan tee'de özefagusta rüptür olduğu gastroenteroloji ekibi tarafından planlanan TEE izlemi için girilen probda özefagus rüptürü olduğu ve rüptür bölgesinin yüksek proksimal yerleşimli olduğu ve özefago trakeal bileşke izdüşümünde probun dahi içinden geçtiği genişlikte olduğunun ifade edildiği,bu durumun masif pnömomediastinum lehine yorumlandığı görüldüğü, hasta kalp damar cerrahisi ile konsulte edilerek acil operasyona alındığı, CPR eşliğinde kalp damar cerrahisi operasyon salonuna transfer edildiği, hasta operasyon salonuna alındığında vital bulguları ilk konsültasyon anında görüldüğü gibi TA:0/0 mm Hg Nb:0/Dk Pupiller Fix Dilate olduğu, full medikal supportif tedavinin devam etmekte olduğu, acil olarak sternumun açıldığı ve perikarda ulaşıldığı, perikardın açıldığı, internal kardiyak masaja devam edildiği, perikardın temiz olduğu, hematom ve tamponad bulgusu bulunmadığı, pnömomediastinum saptanmadığı, hastanın kalbinde atım bulunmadığı, hastaya intrakardiyak adrenalin yapıldığı, kardiyak antreman amaçlı hasta acil olarak aorta unikaval kanülasyon CPA’a girildiği, hastaya RV Pace telinin konduğu ,yüksek doz inotropik destek verildiği, ancak tüm müdahalelere ve CPB'a rağmen saat 15:00'daexitus kabul edildiği ,otopside Göğüs cildi altında sternum kemiği ortasında median sternotomiye bağlı sternum tellerinin olduğu , perikard zarının açık durumda olduğu ve kalbin ön yüzünde ekimotik alanların bulunduğu ,Göğüs boşluğu sağında 300 cc ve göğüs boşluğu solunda 100 cc kadar serohemorajik görünümlü serbest sıvı olduğu, çıkan aortada ve sağ atriumda operasyon sırasında uygulanan kardiyopulmoner by-pass’a ait dikişli insizyonların hyoid kıkırdağın sağ büyük boynuzundan 5-6 cm alt hizasında, özafagus sağında 1-1,5 cm çapında özafagus lümeni tarafında çevresinde laserasyonu bulunan, çevresi taze kanamalı perforasyon alanı olduğu ,. Karın boşluğuna ilk bakışta 250-300 cc kadar pıhtısız serbest kan olduğu, Karaciğer sağ lobu alt yüzünde kapsülü ilgilendiren küçük laserasyon alanları olduğu , Bunun dışında kanamaya neden olabilecek odak bulunamadığı, histopatolojik incelemesinde; Kalp de Hipertrofi, Koroner arterde ateromatöz plak, akciğerler de Amfizem, İntra-alveoler pigmentli histiositler, Vasküler konjesyon, Karaciğer de Kanama alanları, Postmortem değişimler, Konjesyon, Böbrekler de Meduller nefirokalsinozis, Özefagus da Submukozadan başlayıp, çevre yumuşak dokulara kadar uzanan kanama alanları bulunduğu tespit edilen kişinin ölümünün ERCP (Endoskobik retrograd kolanjio- pankreotografi) işlemi sonrasında gelişen komplikasyonlar sonucu meydana gelmiş olduğu,4- Adli dosyada mevcut belgelere göre, 2011 tarihinde İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesine; 1 haftadır karın ağrısı şikayeti ile acile başvurduğu, yapılan tetkikleri sonrası bilier pankreatit düşünülerek yatırıldığı, genel durumu iyi, sağ üst kadranda hassasiyet (+) olduğu, defans ve rebound olmadığı, Bt çekildiğ, Safra kesesi izlenmemekte, (öpere). KC sol lobunda genişlemiş safra yolları ile uyumlu olduğu düşünülen sıvı dansitesinde, dallanmalar gösteren tubuler yapılar dikkati çektiği, Koledok genişliği normal olduğu, Akut pankreatit tanısı ile yollanılan olguda pankreas BT görünümü normal olarak değerlendirildiği, Karaciğer normal büyüklükte, Konturlan düzgün,Parankim içi yer kaplayan solid ya da kistik kitle lezyonu saptanmadığı, Dalak, mezenter, intestinal anslar normal görünümde,. Her iki böbrek normal şekil, büyüklük ve lokalizasyonda, Konturları düzgün olup pelvikalisiyel patoloji saptanmadığı, Abdominal ana vaskuler yapılar olağan,. LAP ya da assit saptanmadığı, GGT:4, BİL:Total: 7, İnd.Bil:70, Dire.Bil:1, olduğu, ERCP planlandığı,(Endoskobik retrograd kolanjio- pankreotografi) Dormicum 1 mg +propofol 100mg toplamda 200 mg kullanılarak TIVA yöntemi ile anestezi uygulandığı, spontan solunum 6lt/dak dan O2 eşliğinde propofol infüzyonu ile TIVA yapıldığı ,mide: pilor çepeçevre , skopun geçişine izin vermeyecek şekilde konsantrik dar olarak izlendiği , 15 mm tts balon ile dilate edildiği, dilatasyon sonrası pilor geçildiği, papilla normal izlendiği, pankreatik kanal görüntülenmediği ,koledok hafif dilate olarak izlendiği,est yapıldığı, balon ile tarandığı, safra partiküller ekstrakte edildiği,işlem sırasında bir komplikasyon olmadığı, safra kesesi ve ihsy: hafif dilate olarak izlendiği, yapılan işlemler: pilor dilatasyonu + görüntüleme + est + tanı: pilor darlığı mikrolitiazis olduğu ,işlem sonunda hastanın spontan solunum kaybı olduğu,aynı anda nabızsız elektriksel aktivite geliştiği,hasta entübe edilerek cpr başlandığı, saniyeler içinde yüz ve toraxta cilt altı amfizem ve pnömomediastinum geliştiği, göğüs cerrahisi tarafından sağ torax tüpü takıldığı, yapılan tee'de özefagusta rüptür olduğu gastroenteroloji ekibi tarafından planlanan TEE izlemi için girilen probda özefagus rüptürü olduğu ve rüptür bölgesinin yüksek proksimal yerleşimli olduğu ve özefago trakeal bileşke izdüşümünde probun dahi içinden geçtiği genişlikte olduğunun ifade edildiği,bu durumun masif pnömomediastinum lehine yorumlandığı görüldüğü, hasta kalp damar cerrahisi ile konsulte edilerek acil operasyona alındığı, CPR eşliğinde kalp damar cerrahisi operasyon salonuna transfer edildiği, hasta operasyon salonuna alındığında vital bulguları ilk konsültasyon anında görüldüğü gibi TA:0/0 mm Hg Nb:0/Dk Pupiller Fix Dilate olduğu, full medikal supportif tedavinin devam etmekte olduğu, acil olarak sternumun açıldığı ve perikarda ulaşıldığı, perikardın açıldığı, internal kardiyak masaja devam edildiği, perikardın temiz olduğu, hematom ve tamponad bulgusu bulunmadığı, pnömomediastinum saptanmadığı, hastanın kalbinde atım bulunmadığı, hastaya intrakardiyak adrenalin yapıldığı, kardiyak antreman amaçlı hasta acil olarak aorta unikaval kanülasyon CPA’a girildiği, hastaya RV Pace telinin konduğu,yüksek doz inotropik destek verildiği,ancak tüm müdahalelere ve CPR'a rağmen saat 15:00'daexitus kabul edildiği ,dikkate alındığındaKişinin şikayetleri üzerine götürüldüğü İzmir Atatürk Eğitim ve araştırma hastanesinde muayenesinin yapıldığı, gerekli tetkiklerin yapılmış olduğu, ERPC yapılma kararının uygun olduğu, ERPC işleminde oluşan özefagus perforasyonun olabilecek bir komplikasyon olduğu, komplikasyonun zamanında tanısı konularak gerekli müdahalelerin zamanında ve uygun şekilde yapıldığı, yapılan işlemlerin tıp kurallarına uygun olduğu,cihetle kişinin muayene, takip, tedavi ve ameliyatına katılan hekimlere ve yardımcı sağlık personeline atfı kabil kusur bulunmadığı oy birliği ile mütalaa olunur" Mahkeme 28/10/2016 tarihli kararı ile davayı reddetmiştir. Gerekçede, rapora atıfla "tıbbi teşhis ve tedavide kusur oluşturan eylem bulunmadığı belirtilerek tazminat isteminin reddi gerektiği" ifade edilmiştir.  Danıştay Onbeşinci Dairesi 8/2/2018 tarihinde ret hükmünü onamış, karar düzeltme istemini de 15/11/2018 tarihinde reddetmiştir. Karar düzeltme isteminin reddine dair karar oyçokluğu ile alınmıştır. Karşıoy kullanan üyenin gerekçesinin ilgili kısmı şöyledir:" ... alınan ek raporda bozma kararında belirtilen eksikliklerin ve sorulan soruların ayrıntılı bir şekilde cevaplandırılmadığı, eksik bırakıldığı ve alınan bu raporun da davanın esasını çözmede yetersiz kaldığı, ilk raporun tekrarı niteliğinde olduğundan hükme esas alınmaması gerektiği anlaşılmaktadır.Öte yandan, Aydoğdu - Türkiye başvurusunda AİHM, Adli Tıp Kurullarında ilgili branştan yalnız bir kişinin bulunması eleştiri konusu yapılarak, uyuşmazlıkların çözümünde tarafların tüm iddia ve itirazlarını karşılayacak yetkinlikte bir bilirkişi heyeti kurulması ve bu heyetin tıbbi hataya ilişkin yapacağı değerlendirmelere esas kriterler Yargıtay kararlarına atıfla şu şekilde sıralanmıştır (Başvuru No. 40448/06, 2016): - Davaya ilişkin alanda tek bir uzmanın katılımı, tıbbi bilirkişi raporunu düzenlemek için yetersizdir; üniversiteler arasından, güçlü bir akademik kariyere sahip, belirli bir alanda uzmanlaşmış olan kişileri görevlendirmek gerekmektedir. - Bir tıbbi bilirkişi incelemesi, suçlanan doktorun iddia edilen zarardan sorumlu tutulup tutulmayacağı hususuna cevap vermediği takdirde yetersizdir.- Güvenilir ve ikna edici olması için, bir bilirkişi raporu, davanın konusuyla örtüşmeli, olayları aydınlatmaya çalışmalı ve tarafların argümanlarına cevap vermelidir.- Tıbbi bilirkişi incelemesi, hastanın teşhisi ve takibine ilişkin bilimsel unsurları ve özellikle, bu durumda kabul edilen tedavi stratejisinin uygunluğunu değerlendirmelidir.-Tedavinin komplikasyonların neler olduğunu, diğer tedavi yöntemlerinin bulunup bulunmadığını ya da daha iyi donanımlı bir hastanede nelerin yaşandığını açıklamaksızın, soyut bir şekilde, bir komplikasyonun mevcut olduğu sonucuna varan yetersiz bir rapordan hareketle bir hüküm kurulamamalıdır. - Yalnızca suçlanan idarenin veya doktorun ifadelerine dayanan ve soyut, gerekçelendirilmeyen ve desteklenmeyen iddialar içeren bir rapor güvenilir değildir. - İhtilaf konusu ameliyatın tıp kurallarına uygun olduğu ve doktora veya idareye herhangi bir hatanın atfedilemeyeceği sonucuna varmak için tıbbi bir hata yapılmış olabileceğini belirten unsurları dikkate almayan bir bilirkişi raporu güvenilir değildir. Tüm bu unsurlar birlikte değerlendirildiğinde, dava konusu uyuşmazlığın çözümünde hükme esas alınan Adli Tıp raporunun yukarıda sayılan kriterleri karşılamadığı açık olup, konu ile ilgili üniversitelerin tıp fakültelerinin ilgili birimlerindeki uzman akademisyenlerden oluşacak yeni bir bilirkişi heyeti teşkil edilerek, tarafların tüm iddia ve itirazlarını karşılayacak yeni bir rapor istenerek uyuşmazlığın çözülmesi gerektiğinden davacıların karar düzeltme isteminin kabul edilerek Mahkeme kararının bozulması oyuyla çoğunluk kararına katılmıyorum."  Başvurucular nihai hükmü 7/1/2019 tarihinde tebellüğ etmelerinin ardından 30/1/2019 tarihinde bireysel başvuruda bulunmuştur.   Konu hakkında ilgili hukuk için bkz. Saadet Ergün ve diğerleri, B. No: 2013/4194, 14/10/2015, §§ 24-30; Ali Abidin Saruhanoğlu ve diğerleri, B. No: 2014/15478, 6/12/2017, §§ 39-