Remboursement d'une consultation médicale
Thème : Social - Santé

text: À quelle hauteur serez-vous remboursé après être allé chez le médecin ? Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères : le respect du parcours de soins coordonnés , la discipline (généraliste ou spécialiste) et le conventionnement du médecin . Nous vous présentons la règlementation à connaître. Les règles sont différentes pour un enfant de moins de 16 ans.
context: Respect du parcours
text: Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin. Les tarifs de remboursement des consultations médicales diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste. De plus, parmi les spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, pédiatres et cardiologues. Le médecin correspondant peut être consulté pour un avis ponctuel ou régulier avec l'accord du médecin traitant. Les tarifs de ce médecin sont spécifiques. Le remboursement de la consultation varie également en fonction du type de conventionnement du médecin. Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Vous pouvez consulter directement certains spécialistes sans passer par votre médecin traitant (exemples : gynécologue, chirurgien-dentiste). La situation varie selon le médecin est adhérent à l'Optam ou non. L'Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) est un accord entre les médecins conventionnés et l'assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés. Vous pouvez savoir si votre médecin y a adhéré en consultant le site ameli.direct.
Cas Médecin traitant: Cas Généraliste: (Rappel: Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant .)
 
Tarifs et remboursement d'une consultation chez un généraliste:
| Secteur | Tarif | Base de remboursement | Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € ) | 
| - | - | - | - | 
| Secteur 1 | 30 € | 30 € | 19 € | 
| Secteur 1 ( consultation complexe ) | 47,50 € | 47,50 € | 31,25 € | 
| Secteur 1 ( consultation très complexe ) | 60 € | 60 € | 40 € | 
| Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 30 € | 19 € | 
| Secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 14,10 € |
Cas Spécialiste: (Rappel: Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant .)
 
Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste:
| Secteur | Tarif | Base de remboursement | Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € ) | 
| - | - | - | - | 
| Secteur 1 (Hormis pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation) | 26,50 € | 26,50 € | 16,55 € | 
| Secteur 1 ( consultation complexe ) | 47,50 € | 47,50 € | 31,25 € | 
| Secteur 1 ( consultation très complexe ) | 60 € | 60 € | 40 € | 
| Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 26,50 € | 16,55 € | 
| Secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 14,10 € |
Cas Psychiatre, neurologue: (Rappel: Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant .)
 
Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre ou neurologue:
| Secteur | Tarif | Base de remboursement | Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € ) | 
| - | - | - | - | 
| Secteur 1 | 55 € | 55 € | 36,50 € | 
| Secteur 1 ( consultation très complexe ) | 60 € | 60 € | 40 € | 
| Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 55 € | 36,50 € | 
| Secteur 2 | Honoraires libres | 42,50 € | 27,75 € |
Cas Médecin correspondant (régulier): Cas Généraliste: (Rappel: Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant .)
 
Tarifs et remboursement d'une consultation chez un généraliste:
| Secteur | Tarif | Base de remboursement | Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € ) | 
| - | - | - | - | 
| Secteur 1 | 31,50 € | 31,50 € | 20,05 € | 
| Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 31,50 € | 20,05 € | 
| Secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 14,10 € |
Cas Spécialiste: Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant . Ils concernent le professionnel de santé spécialiste (sauf pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation). 
Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste:
| Secteur | Tarif | Base de remboursement | Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € ) | 
| - | - | - | - | 
| Secteur 1 | 31,50 € | 31,50 € | 20,05 € | 
| Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 31,50 € | 20,05 € | 
| Secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 14,10 € |
Cas Médecin correspondant (ponctuel): Cas Spécialiste: (Rappel: Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant .)
 
Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste correspondant ponctuel:
| Secteur | Tarif | Base de remboursement | Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € ) | 
| - | - | - | - | 
| Secteur 1 | 60 € | 60 € | 40 € | 
| Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 60 € | 40 € | 
| Secteur 2 | Honoraires libres | 60 € | 40 € |
Cas Psychiatre, neurologue: (Rappel: Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant .)
 
Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre ou neurologue correspondant ponctuel:
| Secteur | Tarif | Base de remboursement | Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € ) | 
| - | - | - | - | 
| Secteur 1 | 67,50 € | 67,50 € | 45,25 € | 
| Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 67,50 € | 45,25 € | 
| Secteur 2 | Honoraires libres | 67,50 € | 45,25 € |
Cas Spécialiste: Cas Gynécologue et ophtalmologue: (Rappel: Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant .)
 
Tarifs et remboursement d'une consultation chez un gynécologue ou un ophtalmologue:
| Secteur | Tarif | Base de remboursement | Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € ) | 
| - | - | - | - | 
| Secteur 1 | 37 € | 37 € | 23,90 € | 
| Secteur 1 ( consultation très complexe ) | 53 € | 53 € | 31,25 € | 
| Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 37 € | 23,90 € | 
| Secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 14,10 € |
Cas Psychiatre (patient de 16 à 25 ans): (Rappel: Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant .)
 
Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre (patient de 16 à 25 ans)
| Secteur | Tarif | Base de remboursement | Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € pour les plus de 18 ans) | 
| - | - | - | - | 
| Secteur 1 | 67 € | 67 € | 44,90 € | 
| Secteur 1 ( consultation très complexe ) | 60 € | 60 € | 40 € | 
| Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 62 € | 41,40 € | 
| Secteur 2 | Honoraires libres | 42,50 € | 27,75 € |
(À noter: Certaines consultations complexes à fort enjeu de santé publique (comme la 1 ère consultation d'une jeune fille de 15 à 18 ans souhaitant obtenir une contraception) sont prises en charge à 100 % .)
Pour connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.
context: Hors parcours
text: Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin. Hors parcours de soins, le taux de remboursement est de 30 % du tarif conventionnel et le taux du ticket modérateur est de 70 %. Les tarifs et la base de remboursement varient selon la spécialité du médecin consulté directement.
Cas Généraliste: Tarifs et remboursement d'une consultation chez un généraliste (hors parcours de soins)
| Secteur | Tarif | Base de remboursement | Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € ) | 
| - | - | - | - | 
| Secteur 1 | 30 € | 30 € | 7,00 € | 
| Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 30 € | 7,00 € | 
| Secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 4,90 € |
Cas Spécialiste: Ces tarifs concernent le professionnel de santé spécialiste (sauf pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation). 
Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste (hors parcours de soins)
| Secteur | Tarif | Base de remboursement | Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € ) | 
| - | - | - | - | 
| Secteur 1 | 37 € maximum | 26,50 € | 5,95 € | 
| Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 26,50 € | 5,95 € | 
| Secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 4,90 € |
Cas Psychiatre, neurologue: Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre ou un neurologue (hors parcours de soins)
| Secteur | Tarif | Base de remboursement | Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € ) | 
| - | - | - | - | 
| Secteur 1 | 61 € maximum | 50 € | 13 € | 
| Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 50 € | 13 € | 
| Secteur 2 | Honoraires libres | 42,50 € | 10,75 € |
Cas Cardiologue: Tarifs et remboursement d'une consultation chez un cardiologue (hors parcours de soins)
| Secteur | Tarif | Base de remboursement | Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € ) | 
| - | - | - | - | 
| Secteur 1 | 60 € maximum | 52,50 € | 13,75 € | 
| Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 52,50 € | 13,75 € | 
| Secteur 2 | Honoraires libres | 47,73 € | 12,32 € |
Pour connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.

Questions connexes :
question: Quels sont les tarifs d'un médecin (conventionné ou non) ?