Délibération n°2010-251 du 24 juin 2010 portant avis sur projet d’arrêté fixant les conditions de la levée de l’anonymat dans les consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) et dans les centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST)
Nature: Avis

(Demande d’avis n°10011803)
La Commission nationale de l’informatique et des libertés,
Saisie pour avis par le ministère de la Santé et des Sports d’un projet d’arrêté fixant les conditions de la levée de l’anonymat dans les consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) et dans les centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST);
Vu la Convention n° 108 du Conseil de l’Europe pour la protection des personnes à l’égard du traitement automatisé des données à caractère personnel ;
Vu la directive 95/46/CE du Parlement européen et du Conseil du 24 octobre 1995 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement de données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données ;
Vu la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée et notamment son article 11-2°-d; 
Vu le code de la santé publique et notamment ses articles L.3121-2 et L.3121-2-1;
Vu le décret n° 2005-1309 du 20 octobre 2005 pris pour l’application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifié par le décret n°2007-451 du 25 mars 2007 ;
Après avoir entendu, M. Jean MASSOT, commissaire, en son rapport et Mme Elisabeth ROLIN, commissaire du Gouvernement, en ses observations ;
Emet l'avis suivant :
La Commission a été saisie, au titre de l'article 11-2°-d, par le ministère de la Santé et des Sports, d’un projet d’arrêté fixant les conditions de la levée de l’anonymat dans les consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) et dans les centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST).
Ce projet d’arrêté est pris en application de l’article 108 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires qui modifie les articles L.3121-2 et L.3121-2-1 du Code de la santé publique et permet aux médecins de ces structures, de procéder à la levée de l’anonymat, en cas de nécessité thérapeutique et dans l’intérêt de la personne intéressée et sous réserve du consentement exprès, libre et éclairé de celle-ci. 
Ce texte renvoie à un arrêté, la fixation d’un référentiel définissant les conditions de cette levée de l’anonymat. 
La Commission a été saisie pour avis, le 6 avril 2010, d’une première version du projet d’arrêté. Une version amendée du projet, modifié pour tenir compte des observations d’autres instances consultées, lui a été adressée le 20 mai 2010, sur laquelle Commission se prononce par le présent avis.
La Commission relève qu’afin d’élaborer ce texte, un groupe de travail a été constitué à l’initiative de la Direction générale de la Santé, réunissant des professionnels de santé exerçant dans les CDAG et les CIDDIST, des représentants institutionnels (du Conseil national du Sida, du Conseil national de l’Ordre des médecins) et des partenaires associatifs. 
Sur le principe de l’anonymat dans les CDAG et les CIDDIST
Les pouvoirs publics ont créé en 1988 des Consultations de dépistage anonyme et gratuit du VIH (CDAG), qui permettent aux consultants, dans le cadre d’une démarche volontaire, de connaître leur statut sérologique de manière gratuite, confidentielle et anonyme. En 1999, leurs missions ont été étendues au dépistage des hépatites virales B et C.
Ces structures sont destinées à favoriser l’accès au dépistage et à la prévention, à travers les entretiens qui accompagnent le test (pratique dite de counseling). La prescription d’un test de dépistage et la remise des résultats sont considérés comme des moments propices pour aborder la question des comportements à risque du consultant et des moyens de prévention, mais aussi pour inscrire la personne séropositive dans une démarche de soins. 
Un premier entretien avec un médecin ou une infirmière est proposé avant le test et un second entretien avec un médecin est programmé à l’occasion de la remise de résultats. 
Le médecin propose, alors, un suivi médical adapté à la situation de chaque consultant et l’oriente le cas échéant vers le système de soins. Il existe, en effet, une séparation entre la CGAD, structure dédiée au dépistage, et le système de soins. 
A l’occasion de la réattribution à l’Etat en 2004 de la responsabilité de la lutte contre les infections sexuellement transmissibles (IST), auparavant confiée aux conseils généraux, les dispensaires antivénériens (DAV) ont été transformés en des Centres d’information, de dépistage et de diagnostic des IST (CIDDIST), qui sont soit gérés par les collectivités locales par convention avec l’Etat, soit implantés dans des services hospitaliers ou des centres de santé habilités par les ARS. La délivrance des soins entre, en revanche, dans les missions des CIDDIST.
Il existait, en France, en 2007, 382 structures ainsi dédiées au dépistage, 108 CDAG, 30 CIDDIST et 244 ont une double activité. Il est envisagé, à terme, de les fusionner dans une seule et même structure qui devrait assurer une prise en charge ambulatoire, comme c’est déjà le cas des CIDDIST.
En application des articles L. 3121-2 et L.3121-2-1 du Code de la santé publique, relatifs respectivement aux CDAG et aux CDDIST, un des principes essentiels qui régit les activités des CDAG pour le VIH et celles des CIDDIST pour les infections sexuellement transmissibles est l’anonymat. 
L’anonymat consiste pour la personne qui consulte, à ne pas avoir à rappeler son identité et, pour la structure et pour le personnel médical et paramédical, à ne pas l’exiger. 
Le consultant se voit attribuer, lors de sa venue, un numéro séquentiel (code d’anonymat) reporté sur une fiche dont la présentation permettra la remise des résultats de sa sérologie et lui sera demandé à chaque consultation.
Ce principe a été édicté par le législateur afin de faciliter la démarche de dépistage volontaire et de demande d’informations concernant le VIH et les IST et d’éviter la stigmatisation des personnes concernées. 
Le respect de l’anonymat fait partie des garanties que les CDAG et les CIDDIST doivent assurer pour être autorisés à fonctionner, en application des articles D.3121-21 à D.3121-26 et D.3121-38 à D.3121-42 du Code de la santé publique. 
La Commission rappelle que c’est précisément afin de garantir le respect du principe de l’anonymat dans les Centres de dépistage anonymes et gratuits que la CNIL s’est prononcée, en 1999, en faveur de la nécessité d’exclure ces centres du dispositif de surveillance épidémiologique du Sida. L’instauration d’une déclaration obligatoire de séropositivité fondée sur une identification, même indirecte de la personne, aurait été par définition contraire à ce principe. En outre, la CNIL avait relevé que l’exclusion des CDAG du dispositif n’était pas de nature à nuire à la recherche épidémiologique dans la mesure où les personnes qui se révéleraient séropositives à l’issue du test pratiqué, seraient orientées vers le système de soin où leur séropositivité pourrait être déclarée.
Depuis la fin des années 90, les modalités de prise en charge des personnes séropositives et, en particulier, les traitements anti-rétroviraux et les trithérapies permettent de retarder de façon significative, voire de faire régresser l’évolution de la maladie. Ces traitements sont pris en charge par la sécurité sociale et un traitement médical précoce permet d’améliorer de manière significative l'espérance de vie des personnes infectées par le VIH. 
Or, les données épidémiologiques ont montré l’existence de retards dans le dépistage et dans la prise en charge. Une évolution des pratiques du dépistage a alors été envisagée. 
La levée de l’anonymat est, notamment, apparue de nature à permettre, par l’identification du consultant, d’améliorer son accompagnement vers une prise en charge sanitaire en permettant une relance des patients qui n’ont pas donné suite à la proposition de soins.
Dans son avis du 16 novembre 2006, le Conseil National du Sida a lui-même recommandé de « rendre possible la levée de l’anonymat dans les CDAG, lors de la consultation médicale, pour favoriser l’accompagnement dans le parcours de soin ». 
La Haute Autorité de Santé (HAS) a également recommandé dans son rapport sur le dépistage d’octobre 2009 «la possibilité de lever l’anonymat, avec l’accord exprès du consultant, et selon une procédure formalisée, afin de favoriser la continuité de la prise en charge… ».
Conformément à ces recommandations, l’article 108 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 a introduit une dérogation au principe de l’anonymat, par l’ajout des dispositions suivantes : 
« En cas de nécessité thérapeutique et dans l’intérêt du patient, le médecin peut procéder à la levée de l’anonymat sous réserve du consentement exprès, libre et éclairé de la personne intéressée dans des conditions définies par arrêté. La levée de l’anonymat respecte les conditions établies par un référentiel publié par arrêté du ministre de la santé ». 
Tel est l’objet du projet d’arrêté soumis à la Commission pour avis qui comporte en annexe un référentiel fixant les conditions de la levée de l’anonymat. 
Sur l’examen du projet d’arrêté au regard de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 et de la loi du 6 janvier 1978, modifiée en 2004
La Commission rappelle que si la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 permet au médecin des CDAG et CIDDIST de lever l’anonymat dans des conditions particulières, l’anonymat reste toutefois le principe pour le dépistage du VIH et des IST. 
Il importe donc que les conditions de la levée de l’anonymat prévues par le projet d’arrêté répondent à l’intérêt du patient et soient de nature à préserver sa liberté de bénéficier d'un dépistage anonyme, conformément à la loi.
Il importe également de veiller à ce que la procédure de levée de l’anonymat, quand cette dernière est acceptée par le patient, soit mise en oeuvre dans le respect des dipositions de la loi Informatique et Libertés.
Sur la nécessité thérapeutique et l’intérêt du consultant justifiant la levée de l’anonymat
La Commission prend acte que l’intérêt du patient s’entend d’un intérêt d’ordre thérapeutique. 
Elle relève que cette nécessité thérapeutique et l’intérêt de la personne sont considérés comme établis lorsqu’il existe des signes cliniques présentés par la patient évoquant d‘emblée une infection par le VIH ou une infection sexuellement tranmissible et par l’existence d’un résultat biologique positif. 
Sur l’information des consultants et le recueil de leur consentement à la levée de l’anonymat
La Commission relève que l’information du consulant est assurée au moment de l’accueil dans la CDAG et le CIDDIST par la remise d’une notice d’information, puis au cours de la consultaton médicale initiale, par un entretien au cours duquel le médecin rappelle les termes de la notice et s’assure qu’elle a été bien comprise. 
Elle relève que la notice rappelle le principe de l’anonymat applicable dans la CDAG et le CIDDIST et les modalités prévues pour prendre en charge le consultant dans le respect de son anonymat. 
Le consultant y est informé que sa décision de conserver l’anonymat n’a pas à être motivée et qu’il est libre de revenir sur son choix par tous moyens et à tout moment.
Il est également informé que s’il souhaite conserver l’anonymat, il pourra cependant subir un dépistage pour le VIH, les hépatites et les infections sexuellemet transmissibles, bénéficier d’un traitement et être orienté, si nécessaire, vers un autre service pour une prise en charge complémentaire.
La Commission relève avec satisfaction que la seconde version du texte a été améliorée sur ce point. 
Elle prend acte de l’ensemble de ces mentions d’information qui sont de nature à garantir la liberté des consultants de subir un dépistage de façon anonyme.
Elle estime toutefois que la possibilité pour le consultant de subir un dépistage anonyme devrait figurer parmi les informations que le médecin doit rappeler au cours de la consultation médicale initiale qui permet la délivrance d’une information personnalisée.
Elle prend acte que le consentement exprès à la levée de l’anonymat s’entend d’un consentement écrit qui sera consigné par le médecin dans le dossier médical du patient. 
La Commission prend acte enfin que la levée de l’anonymat est sans incidence sur la gratuité des actes pratiqués par les CDAG et les CIDDIST.
Sur les données d’identification recueillies
La levée de l’anonymat peut intervenir lors de la consultation initiale (au vu de signes cliniques apparents qui justifient une prise en charge médicale en urgence) ou au cours de consultations ultérieures (au vu des résultats des examens pratiqués). 
Le médecin recueille alors auprès du patient les données déclaratives sur son identité en cas de maintien de son accord par le consultant. 
La Commission observe que dans la liste non limitative des données mentionnées par le projet de référentiel figurent, en plus des nom, prénom, numéro de téléphone et adresse du consultant, son numéro de sécurité sociale ou le justificatif d’aide médicale d’Etat. 
La Commission constate l’absence de pertinence du numéro de sécurité sociale en l’absence de facturation des prestations à l’assurance maladie et en demande la suppression dans ce cas.
Sur les mesures mises en oeuvre pour garantir la confidentialité des données
La Commission relève que le projet de référentiel rappelle que “les informations concernant chaque consultant sont couvertes par le secret médical et professionnel et qu’elles sont conservées dans des conditions de nature à garantir leur confidentialité, que le consultant ait choisi de conserver ou non l’anonymat ». 
Il précise que lorsque le consultant a opté pour la levée de son anonymat, l’indication de son identité est consignée dans son dossier médical qui est concervé “conformément aux règles de conservation applicables dans la CDAG ou le CIDDIST notamment dans le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1878 relative à l’informatique et aux libertés”. 
La Commission souhaite appeler une attention particulière sur les mesures de sécurité à mettre en place pour garantir aux données sensibles traitées la confidentialité nécessaire. 
Elle demande que dans la référence à la loi du 6 janvier 1978, l’accent soit mis en particulier sur l’article 34 et que soit précisé que seuls les médecins habilités pourront accéder aux données recueillies. 
Sur la durée de conservation des données d’identification
La Commission relève que la durée de conservation des données d'identification au sein des CDAG et des CIDDIST n’est envisagée que dans l’hypothèse d’un retrait du consentement du consultant à la levée de l’anonymat.
Elle prend acte qu’il sera procédé, alors, à la suppression de toute information de nature à permettre l’identification de la personne dans le dossier médical. 
La Commission considère que dans la mesure où la levée de l’anonymat vise à améliorer la prise en charge médicale des consultants et leur orientation dans le système de soins, les données d’identification devraient être détruites dans l’hypothèse où l’anonymat a été levé au cours de la première consultation au vu de signes cliniques apparemment significatifs d’une pathologie qui n’a pas été confirmée par les résultats ultérieurs. 
En outre et dans la mesure où les CDAG sont des structures exclusivement dédiées au dépistage et n’assurent pas de prise en charge et de suivi médical, la Commission estime que la conservation des données d’identification n’a plus lieu d’être, dès lors que les consultants sont effectivement entrés dans le système de soins. 
Elle demande donc que les données d’identification soient conservées dans les CDAG le temps nécessaire à l’orientation du patient dans le système de soins, puis détruites une fois le patient effectivement pris en charge.
Alex TURK