Délibération relative à la modification du système national de production "Laser - Convergence", présentée par la Caisse Nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et concernant l'enregistrement du signalement des références médicales opposables.
Nature: Avis

   La Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés,   Vu la Convention n° 108 du 28 janvier 1981 du Conseil de l'Europe pour la protection des personnes à l'égard du traitement automatisé de données à caractère personnel ;   Vu la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et le décret n° 78-774 du 17 juillet pris pour son application ;   Vu l'article 226-13 du nouveau code pénal relatif à l'atteinte au secret professionnel ;   Vu l'ordonnance n° 67-706 du 21 août 1967 relative à l'organisation administrative de la sécurité sociale et son décret d'application n° 67-1232 du 27 décembre 1967, modifié ;   Vu les dispositions de l'article L.162-5 du code de la sécurité sociale ;   Vu les dispositions de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les médecins libéraux et les caisses d'assurance maladie du 21 octobre 1993, et son arrêté d'approbation du 25 novembre 1993 ;   Vu les dispositions de l'avenant n° 1 à la convention nationale précitée et son arrêté d'approbation du 24 mars 1994 ;    Vu la délibération n° 82-200 du 7 décembre 1982 portant avis sur le système national d'automatisation des caisses primaires d'assurance maladie ;   Vu la délibération n° 88-69 du 21 juin 1988 portant avis sur le système national de liquidation et de règlement des prestations dénommé "CONVERGENCE" ;   Vu le projet d'acte réglementaire modificatif présenté par la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés ;    Après avoir entendu Monsieur Maurice VIENNOIS en son rapport et Madame Charlotte-Marie PITRAT, Commissaire du Gouvernement, en ses observations ;
   Considérant que la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) a saisi la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés d'une déclaration de modification du système national de production "LASER - CONVERGENCE" ;   Considérant que la Convention nationale susvisée du 21 octobre 1993, telle qu'elle a été approuvée par arrêté du Ministre des Affaires sociales du 25 novembre 1993, a défini les conditions dans lesquelles devait être mise en oeuvre la maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses de santé ;   Considérant que dans cette optique le principe a été retenu d'une détermination de thèmes médicaux portant sur une pathologie, une technique ou un traitement ;   Considérant que pour chaque thème conventionnel des références médicales opposables ont été définies par la Convention ;    Considérant que la modification du système de production des caisses primaires et générales d'assurance maladie porte sur l'enrichissement du système, lors des opérations de liquidation, d'une nouvelle information signalant que les actes et prescriptions concernés entrent dans le champ d'un thème d'étude conventionnel pour lequel ont été définies des références médicales ;   Considérant que le signalement, porté par le prescripteur sur la feuille de soins et l'ordonnance, ou directement enregistré sur support informatique et transmis à la caisse dans les cas où une procédure de saisie à la source est mise en oeuvre, est constitué de deux lettres ;
   Considérant que le signalement est constitué des lettres "HR" si les actes et prescriptions ne s'inscrivent dans le cadre d'aucun thème conventionnel ;   Considérant qu'il est constitué de la lettre "R" dans le cas contraire, à laquelle est ajoutée la lettre "B" si l'acte ou la prescription est en relation avec la biologie, la lettre "E" s'il concerne une endoscopie, un électro-encéphalogramme, un électro-cardiogramme, un électro myogramme, la lettre "T" pour une thérapeutique médicamenteuse, ou la lettre "X" pour une imagerie médicale ;   Considérant que dans les cas où une situation clinique comporte des éléments entrant dans le champ d'étude défini par plusieurs thèmes et d'autres n'y entrant pas, c'est le signalement "R" qui doit être inscrit ;   Considérant que lorsque la situation clinique l'exige plusieurs signalements doivent être portés cumulativement sur les documents remplis ou saisis par le prescripteur ;   Considérant que les signalements ne sont pas édités, ni sur les avis de paiement, ni sur les décomptes de prestations ; qu'ils ne sont pas consultables par télématique dans le cadre des procédures d'accès interne aux différents fichiers issus de la liquidation des prestations ;    Considérant que l'exploitation des signalements relève de l'unique compétence des médecins conseils du service du contrôle médical du ressort de chaque caisse locale ;   Considérant que les signalements ont pour objet d'orienter le travail des praticiens conseils, qui, dans le cadre de leur propres compétences en matière de contrôle de l'activité des médecins et conformément à l'action définie localement au sein des instances conventionnelles, analyseront cette activité et apprécieront les conditions dans lesquelles les références médicales définies par la convention nationale d'octobre 1993 sont suivies ;
   Considérant que l'analyse de l'activité du médecin peut être conduite à partir des documents papier archivés par les caisses, mais aussi après un entretien avec le médecin prescripteur ou l'examen de ses patients ;   Considérant qu'en tout état de cause la période d'observation de l'activité d'un médecin ne peut excéder deux mois ;    Considérant que le service médical de la caisse devra fournir au Comité Médical Paritaire Local les dates de début et de fin d'observation de l'activité d'un médecin, le nombre de dossiers examinés par référence, les raisons de son choix et les sources d'informations utilisées ;   Considérant que les médecins concernés par la mise en oeuvre d'une procédure d'analyse et de contrôle de tout ou partie de leur activité sont informés, conformément aux dispositions conventionnelles, de leurs droits, notamment de leur possibilité d'expliquer les raisons pour lesquelles ils n'ont pas respecté les références médicales opposables ;    Considérant qu'ils peuvent avoir accès à l'ensemble des informations les concernant utilisées dans le cadre d'un contrôle de leur activité par les médecins conseils des caisses, et les rectifier le cas échéant ;   Considérant qu'en aucun cas les assurés sociaux ne sauraient se voir opposer les conséquences d'un non respect des dispositions conventionnelles par leur médecin traitant, notamment dans le cas où le signalement des actes et prescriptions n'aurait pas été inscrit sur la feuille de soins ou sur l'ordonnance remises au bénéficiaires de ces actes et prescriptions ;
   EMET un avis favorable au projet de décision de la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés.   LE PRESIDENT, Jacques FAUVET.