介護予防・日常生活支援総合事業における事業所の指定等の手続き：三川町公式サイト

# 介護予防・日常生活支援総合事業における事業所の指定等の手続き

更新日：2024年2月1日

## 指定申請手続き

指定申請に必要な書類は以下のとおりです。

1.指定申請書（様式第1号）（エクセル：32KB）

2.サービスごとの申請書の付表

3.指定申請書に添付すべき書類

4.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る書類

## 指定更新手続き

三川町介護予防・日常生活支援総合事業における第1号事業者として指定を受けた事業者は、6年ごとに更新を受けなければ、指定の効力を失うことになりますので、各事業者においては指定満了日の約1か月前までに更新申請書を提出してください。
指定更新申請に必要な書類は以下のとおりです。

1.指定更新申請書（様式第6号）（エクセル：28KB）

2.誓約書（参考様式8）（ワード：17KB）

3.誓約書（参考様式10）（ワード：41KB）

## 変更・休廃止・再開の手続き

指定時の一定の事項に変更等があった場合は、変更等の届出を行う必要があります。
必要な添付書類を添付し、提出してください。

・変更届出書（様式第4号）（エクセル：22KB）

・廃止・休止届出書（様式第5号の1）（エクセル：23KB）

・再開届出書（様式第5号の2）（エクセル：20KB）

## 各種様式

### サービスごとの申請書の付表

付表1　訪問型サービスの指定に係る記載事項（エクセル：18KB）

付表2　通所型サービスの指定に係る記載事項（エクセル：26KB）

### 添付すべき書類

申請書類添付一覧表（PDF：99KB）

参考様式1　勤務割表（エクセル：44KB）

参考様式2-1 管理者の経歴書（ワード：13KB）

参考様式2-2 サービス提供責任者の経歴書（ワード：14KB）

参考様式3 平面図（エクセル：27KB）

参考様式4 職員配置状況表（エクセル：30KB）

参考様式5 設備・備品等一覧表（ワード：26KB）

参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：28KB）

参考様式7 サービス提供実施単位一覧表（ワード：30KB）

参考様式8 介護保険法第115条の45の5第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（ワード：17KB）

参考様式9 役員の氏名、生年月日及び住所（ワード：49KB）

参考様式10 暴力団等に該当しない旨の誓約書（ワード：41KB）

### 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る様式

別紙1-4 総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（保険者独自サービス）（エクセル：24KB）

別紙36 総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：19KB）

別紙37 事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（エクセル：15KB）

別紙38 サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：19KB）

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## お問い合わせ

健康福祉課　介護支援係
〒997-1301　山形県東田川郡三川町大字横山字西田85番地
電話：0235-35-1737　ファックス：0235-66-3139

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