呼吸器外科｜滋賀県ホームページ

### 呼吸器外科 科長 部長

菊地 柳太郎

#### 専門医認定

呼吸器外科専門医合同委員会 呼吸器外科専門医
日本がん治療認定医機構がん治療認定医
日本外科学会外科 指導医・専門医
緩和ケア研修会修了

### 医長

大畑 惠資

#### 専門医認定

呼吸器外科専門医合同委員会 呼吸器外科専門医
日本外科学会 外科専門医
緩和ケア研修会修了

### 医員

廣田 晋也

#### 専門医認定

緩和ケア研修会修了

### 専攻医

相馬 逸人

## 呼吸器外科について

胸部発生（肺、縦隔、胸壁）の悪性腫瘍及び良性腫瘍の診断・外科的治療とその後の経過観察を行っています。都道府県がん診療連携拠点病院としての役割を果たすために、これらの中で特に悪性腫瘍（肺癌、縦隔癌、胸壁悪性腫瘍）の診断、治療、治療後の経過観察までを総合的に行うことを第一の使命としています。

また、呼吸器外科領域では自然気胸等の良性疾患の外科療法も重要な位置を占めます。かかる病態では社会的適応も含め、柔軟な対応で、できる限り早期の社会復帰を目指します。

手術療法については、確実で安全という観点に加え、胸腔鏡下手術を積極的に導入しており、より低侵襲の手術で、術後のQOLの向上を目指します。

肺癌については、肺癌学会等のガイドラインに基づいた標準的治療を基本とし、それに各症例での社会的背景や患者の意志も尊重した上で、その患者に最も適切と考えられる選択を行うことで、予後を改善し、患者の満足の得られる医療を行うことを目指します。術後病期IA期等、経過観察のみの症例に対しては、逆紹介を積極的に行い、紹介医等地域の診療所、病院での経過観察を依頼していくなど地域連携パスを設定していきます。内科的治療を担当する呼吸器内科とは診断から治療全般にいたるまで、常に呼吸器疾患に対する医療チームとして一体的に機能しており、特に集学的治療の必要な肺癌診療においては、週1回呼吸器・肺癌カンファレンスとして呼吸器外科・呼吸器内科・放射線治療科・放射線診断科の医師による合同カンファレンスを行っており、検査・診断・治療方針等についてディスカッションし、全人的ケアとなるよう協同で診療にあたっています。また手術適応外や再発症例に関しては緩和ケアチームとも密に連携し、早期からBSCを導入するように心掛けています。

## －胸腔鏡下手術に於ける新たな取り組み－

### ⓵ ロボット支援下手術(RATS)

手術療法については、確実で安全という観点に加え、胸腔鏡下手術を積極的に導入しており、より低侵襲の手術で、術後のQOLの向上を目指してきました。2019年9月よりda Vinci surgical systemによるロボット支援下手術を導入し、肺悪性腫瘍に対する肺葉切除/区域切除、縦隔腫瘍摘出を行っています。症例数は順調に増加しており、肺悪性腫瘍の手術数は累積で50件を越え、縦隔腫瘍についても20件を越えました。

### ⓶ 単孔式胸腔鏡下手術(Uniportal VATS)

更に低侵襲な手術を目指して胸腔鏡下手術のポート数を3ポートから1ポートに減らしたUniportal VATSを2019年7月から導入しています。Web上で公開されている手術ビデオ等も参考にしながら徐々に症例を積み重ねており、肺葉切除・区域切除を行っています。一つのポート(4 cm以下)からカメラ(光学視管)と複数の手術器具を挿入して操作するため、器具の相互干渉など今までは経験しない困難さもありますが、直線的ではなく少し弯曲した新たな鉗子を導入するなどの工夫により、3ポートと比較しても遜色のない手術が可能となっています。今後は気管支形成等にも適応を広げていく予定です。

## 診療方針

### 原発性肺癌

#### 1. 診断

気管支鏡検査、CTガイド下針生検等により可及的に術前の確定診断を行います。未確定例に関しては手術時に針生検、楔状切除等により迅速病理検査を行い、確定診断を得ます。

##### 臨床病期診断

T因子およびN因子に関しては胸部CT、FDG-PET等により推定します。胸壁浸潤が疑われる場合は超音波検査・MRI等も考慮します。M因子に関しては、頭部に対して主に頭部MRIにて評価、腹部に関してはFDG-PET・腹部CTを基本とし超音波検査も考慮します。骨転移に関してはFDG-PETでの検索を基本としています。FDG-PETで骨転移かどうか鑑別困難な場合はCT・MRIも併用します。

#### 2. 手術適応

臨床病期I・II期に関しては基本的に手術適応と考え、胸腔鏡下肺葉切除+リンパ節郭清(ND2a)を選択しますが、症例によっては後側方切開・前方腋窩切開等による開胸手術を選択することもあります。IA期と診断され、主病巣が径2 cm未満の症例に関しては、肺門・縦隔リンパ節の術中迅速病理診断にて転移なしと診断された場合は、肺機能や年齢等を考慮し、区域切除を行う場合もあります。III期に関しては、呼吸器カンファレンスで治療方針を決定します。

Infiltrative N2の場合は薬物療法・放射線療法を先行し、down staging が得られた場合は手術療法を考慮します。肺門・縦隔リンパ節転移のみられない、原発巣の隣接臓器浸潤の場合は、周辺臓器の合併切除+再建術で完全切除が期待できる症例には、心臓血管外・整形外科等他科の協力のもと手術療法を行います。薬物療法や放射線療法の効果が期待でき、手術侵襲を低減できる可能性のある腫瘍の場合はそれらの治療を先行し、十分な腫瘍縮小効果が得られた時点で根治手術を施行します。IV期については手術適応ではありませんが、転移巣が化学療法、放射線療法等で完全に制御できており、原発巣のみが活動性病変として残存する場合には、切除術の対象とすることもあります。

#### 3. 補助療法

術後病理病期によって肺癌診療ガイドラインに則った経過観察、もしくは術後補助療法(UFT内服・platinum doubletによる化学療法・免疫療法・分子標的薬内服)を行います。

### 転移性肺癌

#### 1. 診断

可能であれば気管支鏡検査等により術前の確定診断を行います。未確定例に関しては開胸時に針生検、楔状切除等により迅速病理検査を行い、確定診断を得ます。

#### 2. 手術適応

原発巣が既に治療され、肺以外に転移・再発がない場合で、切除による肺機能低下が予後の悪化を来さないと判断される場合に、転移巣を切除します。

#### 3. 手術術式

転移巣の径2 cm以下で末梢肺領域にあり、肺門・縦隔リンパ節転移が疑われないものに対しては、胸腔鏡下の楔状切除を基本とします。肺門近くに存在もしくは腫瘍径が2 cmを超える転移巣に対しては、肺葉切除/区域切除を行い、状況に応じてリンパ節郭清も追加します。将来的に他部位にも肺転移が発生する可能性があるため、肺機能の温存を十分に考えた切除術式を考慮します。

### 縦隔悪性腫瘍

#### 1. 診断

CTガイド下経皮針生検等で病理学的診断を得ることが望ましいですが、播種、出血等のリスクも考慮し、腫瘍マーカー等の検査結果も参考にして診断を行います。

#### 2. 手術適応と術式

悪性であっても周囲構造物への浸潤が明らかでない場合は、胸腔鏡もしくはロボット支援下に摘出術を行います。周囲臓器への浸潤が明らかな場合でも、周辺臓器の合併切除+再建術で完全切除が期待できる症例には、心臓血管外科等他科にも応援を依頼し、積極的に胸骨縦切開(+α)により切除術を行います。薬物療法の効果が期待でき、手術侵襲を低減できる可能性のある腫瘍の場合は薬物療法を先行し、十分な腫瘍縮小効果が得られた時点で根治手術を考慮します。

#### 3. 術後補助療法

術中所見、病理検査結果等により化学療法、放射線療法を考慮します。

### 縦隔良性腫瘍

#### 1. 診断と手術適応

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縦隔の良性腫瘍の場合、術前に病理診断を得ることが困難な場合が多いですが、胸部CT・MRI等の検査により、良性腫瘍の可能性が高い場合は、胸腔鏡下に腫瘍を完全摘出し、迅速病理検査にて確定診断をつけます。腫瘍径が大きく、胸腔鏡下の小開胸では摘出が困難な場合のみ胸骨縦切開等の開胸手術を考慮します。重症筋無力症に対する拡大胸腺摘出術は胸腺腫合併の有無にかかわらず、胸骨縦切開もしくは両側の胸腔鏡下/ロボット支援下手術にて摘出術を行います。

### 自然気胸

#### 1. 手術適応

2回以上の再発症例に関して胸腔鏡下の肺嚢胞切除術を行うことを基本としますが、いわゆる若年の気胸体型症例で、胸部X-p・CTにて明らかな肺嚢胞を認める症例の場合は、患者本人の意志、社会的適応等も考慮し、初回発症例でも手術を行います。また持続胸腔ドレナージを行っても1週間以上空気漏れが止まらない場合も手術対象とします。心機能低下・低肺機能等の理由により手術療法の適応とならない場合は各種薬剤や自己血による胸膜癒着術を行います。

## 特色ある検査・治療法・医療設備

胸腔鏡下手術

- 当院は県下で胸腔鏡下手術件数が最も多い呼吸器外科病院の一つです。解剖学的切除(肺葉切除/区域切除)の累積症例数は1500例を越えています。胸腔鏡下の肺癌手術では、低侵襲で回復も順調であることから、術後5日ほどで退院される方の割合が最も多く、早期の社会復帰が可能です。2019年からロボット支援手術やUniportal VATS等更なる低侵襲手術を開始しており、順調に症例数を積み重ねています。
- 気道狭窄、閉塞病変に対する気管支鏡下レーザー治療
- 中枢気道に発生した癌などの病変に対し、全身麻酔下に気管支鏡を用いて病変部のレーザー焼灼術を行っています。
- 気管、気管支狭窄に対するステント留置
- 癌などの気道内病変や、気道外病変(縦隔腫瘍やリンパ節転移等)からの圧迫による気道狭窄に対し、気管支鏡・X線透視下に狭窄部を開大するステントを挿入しています。

## 参加できるカンファレンス・勉強会

呼吸器カンファレンス及び肺癌キャンサーボード

毎週水曜日の17:45～

呼吸器外科・呼吸器内科・放射線治療科・放射線診断科による合同カンファレンスで、術前診断・手術適応・手術術式・放射線療法・薬物療法等の検討を行っています。

外来担当医表をご覧ください。