居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書／藤井寺市

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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

# 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

更新日：2023年10月01日

## 申請書

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 83.6KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 99.3KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（記載例） (PDFファイル: 166.7KB)

## 申請に関して

### どんなときに（内容）

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼する事業者が決まった場合、または事業者を変更する場合に提出してください。
受付けましたら、介護保険被保険者証の居宅介護支援事業者の欄に記入します。

### どこの窓口（申請・提出先）

#### （来られる場合）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書をダウンロードし、必要事項を記入して、市役所1階3番窓口福祉部高齢介護課までお持ちください。

#### （郵送の場合）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書をダウンロードし、必要事項を記入して、介護保険被保険者証と併せて郵便番号583-8583藤井寺市岡1丁目1番1号藤井寺市高齢介護課まで送付してください。
郵送の場合は、簡易書留での郵送になりますので返信用の封筒（書留郵送料切手444円分を貼付）を併せて送付して下さい。

### 手続きに必要なものは（提出書類など）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護保険被保険者証

マイナンバー制度開始に伴い、介護保険の申請書様式や手続き方法が変更になります。
平成28年1月1日以降、以下の介護保険の手続きについては、マイナンバー（個人番号）の記載や所定の本人確認が必要になります。手続きについて詳しくは、下記のリンクを参考にしてください。

マイナンバー制度開始後の介護保険の手続き

### ご注意いただきたいこと（記入上の注意点）

この届出書は、事業者とケアプラン作成依頼の確認をした後に提出してください。事業者を変更する際は、必ず変更前の事業者に契約解除の確認をしてください。

### 備考・その他説明事項

ファックスでの受付けはしていません

健康福祉部 高齢介護課
〒583-8583
大阪府藤井寺市岡1丁目1番1号 市役所1階3番窓口
電話番号：072-939-1111 (代表)
072-939-1164 (総務担当）
072-939-1165 (サービス担当）
072-939-1169 (高齢者福祉支援担当）
ファックス番号：072-939-0399
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