結核指定医療機関の申請について　（区内医療機関のみなさまへ）：練馬区公式ホームページ

# 結核指定医療機関の申請について　（区内医療機関のみなさまへ）

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更新日：2023年6月16日

結核指定医療機関とは、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（感染症法）に基づいて、結核公費負担の医療が行える病院・診療所・薬局です。
平成24年4月1日に感染症法の一部が改正され、結核指定医療機関の指定等を区で行っております。それに伴い、書類の提出先が東京都から練馬区保健所（保健予防課）へ変更されました。
結核指定医療機関でなければ結核医療公費負担のお支払いが出来ませんので、ご注意下さい。
書類は、練馬区保健所保健予防課感染症事務担当係に提出していただくか、同係宛（〒176-8501　練馬区豊玉北6-12-1　練馬区保健所保健予防課感染症事務担当係）に郵送してください。

## 1　指定の申請

結核指定医療機関指定を受けるには、指定申請の手続きが必要になります。指定後、結核指定医療機関指定書を交付します。

【提出書類】

結核医療機関指定申請書
開設許可証の写し（もしくは開設届の写し）
遡及願（指定日を遡及する必要がある場合）

指定申請書（PDF：35KB）

指定申請書（Word：15KB）

（記入例）指定申請書（PDF：142KB）

遡及願（PDF：43KB）

遡及願（Word：29KB）

（記入例）遡及願（PDF：100KB）

## 2　辞退届

下記のような場合には、結核指定医療機関の辞退届の手続きが必要となります。

・結核指定医療機関を取りやめる場合
・医療機関の閉鎖をする場合

また、下記のような場合には現在の指定についての「辞退届」と、新たに「指定の申請」を行う必要があります。（指定にかかる必要書類は上記「1　指定の申請」を参照してください）
・開設者が変わる場合
・開設者が個人から法人、または法人から個人に変更する場合
・医療機関を移転する場合
・医療機関が診療所から病院、または病院から診療所に変更する場合

【提出書類】

指定医療機関辞退届
現在指定を受けている結核指定医療機関指定書（指定書を紛失した場合は医療機関指定書紛失届）

辞退届（PDF：2KB）

辞退届（Word：15KB）

（記入例）辞退届（PDF：94KB）

紛失届（PDF：6KB）

紛失届（Word：29KB）

（記入例）紛失届（PDF：92KB）

## 3　変更届

下記のような場合には、結核指定医療機関の変更届の手続きが必要になります。

・医療機関の名称を変更した場合
・「移転」はしていないが、住居表示の変更により医療機関の地名や地番に変更があった場合
・婚姻、法人の名称変更等により開設者名に変更があった場合（ただし、開設者が法人で法人の代表者のみの変更の場合は手続きの必要はありません。）
・開設者の住所に変更があった場合

【提出書類】

指定医療機関変更届
現在指定を受けている結核指定医療機関指定書（指定書を紛失した場合は医療機関指定書紛失届）

変更届（PDF：2KB）

変更届（Word：14KB）

（記入例）変更届（PDF：96KB）

紛失届（PDF：6KB）

紛失届（Word：29KB）

（記入例）紛失届（PDF：92KB）

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## お問い合わせ

健康部　保健予防課　感染症事務担当係
電話：03-5984-4671（直通）
ファクス：03-3993-9190

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