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## 医療関係の皆様へ

### 当院へのご紹介について

### 患者さんをご紹介いただく場合は、ご紹介状（診療情報提供書）によるご紹介をお願いいたします。 患者さんにご紹介状（診療情報提供書）、検査データ等の資料をお渡しいただき、受診当日、お持ちいただくようお伝えください。
受診の方法はこちらから

## 【お願い】

## 発熱や呼吸器・上気道症状がある患者さんをご紹介していただく際は、コロナ対策を行っている為、
事前に、地域連携室へご連絡ください。

### 様式ダウンロード

診療情報提供書等の様式が必要な場合は、ダウンロードのうえご使用ください。
紹介状（診療情報提供書PDF版）　 　　2023年12月7日更新しました。
紹介状（診療情報提供書Excel版）　　　2023年12月7日更新しました。
検査ご依頼書（診療情報提供書PDF版）2024年1月22日更新しました。
検査ご依頼書（診療情報提供 460 書Excel版 2024年1月22日更新しました。
必要な場合は、下記の文書を患者さんへお渡しくださいますよう、よろしくお願いいたします。
MRI検査を受けられる方へ（説明文）
造影MRI検査を受けられる方へ（説明文と同意書）
MRIチェックシート
造影X線検査（造影CT、DIP、DIC-CTなど）を受けられる方へ（説明文と同意書）
造影検査に関する問診票

久留米総合病院　地域連携室
代表TEL：0942-33-1211（内線　1147・1148）　直通FAX：0942-40-5866