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所在地

[お問い合わせ]
東北大学
利益相反マネジメント事務室
〒980-8577
仙台市青葉区片平2-1-1
Tel : 022-217-4398
Fax : 022-217-6241
E-mail : rieki@grp.tohoku.ac.jp

# 自己申告の実施概要

## Ⅱ. 事象発生前申告

### お知らせ

2022.8.3
事象発生前自己申告書の様式を変更いたしました。
2019.9.5
事象発生前自己申告に係る審査案件の実施条件一覧を掲載しました。
2016. 3.31
事象発生前自己申告書(English version)を掲載しました。

### 事象発生前自己申告について

以下の場合は、「事象発生前自己申告書」をダウンロードし、必要事項を記入のうえ、実施日の２ヶ月前までに利益相反マネジメント事務室へご提出ください。

定期自己申告にて報告いただいた内容に変更がある場合
定期自己申告にて報告いただいた以外の法人との関係で、事象発生前自己申告書のQ1とQ2の両方の関係が生じる場合

＜各種様式＞

事象発生前自己申告書　：　PDF版（187KB）／　Excel版（35KB)
事象発生前自己申告書の記入にあたって　：　PDF版（186KB)

Tohoku University Disclosure Form for New Conflict of Interest ：　PDF版（273 KB）／　Excel版（30KB)
Instructions for Completing Tohoku University Disclosure Form for New Conflict of Interest 　：　PDF版（129 KB)

＜参考＞

東北大学事象発生前自己申告に係る審査案件　実施条件一覧　： PDF版（381 KB)

### １．提出時期

実施日の2か月前まで
※利益相反マネジメント委員会は、月に1回開催しております。（8月を除く）
審査スケジュール及び申告書の提出締切日はこちらをご確認ください。

※兼業実施に係る申告については、兼業許可を受ける前に利益相反マネジメント委員会の審査をお受けいただく必要がございます。
新規申請の場合、審査に時間を要する場合がございます。兼業開始日をご確認の上、ご対応ください。

### ２．提出方法

学内便（提出先：利益相反マネジメント事務室　学内便Box.No:事B16-3）

### ３．添付書類

申告事項によって、添付書類が異なっております。
こちら（学内限定）をご参照の上、「事象発生前自己申告書」と合わせてご提出ください。
※申告事項によって、その他資料の提出をお願いすることがございますので、ご協力願います。

※事象発生前申告の内容が、兼業の実施の場合は、所属部局の兼業担当係に兼業実施予定であることを事前にお知らせいただき、兼業許可申請書提出の準備を行ってください。