（介護予防）認知症対応型共同生活介護　新潟市

介護保険事業者の新規指定申請について

指定申請の手続き方法等については、こちらをご確認ください。

## 指定申請書類の様式等

### 申請書類一覧

（認知症対応型共同生活介護）申請提出書類一覧（PDF：244KB）

### 指定申請書

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所申請（外部サイト）

### 記載事項

認知症対応型共同生活介護に係る記載事項（別紙6）（エクセル：66KB）

### 参考様式

事業所の設備等に係る項目一覧表（ワード：29KB）

事業所の部屋別施設一覧（エクセル：40KB）

利用者の推定数算出書（エクセル：39KB）

管理者経歴書（ワード：35KB）

計画作成担当者経歴書（介護支援専門員でない場合のみ）（ワード：36KB）

介護支援専門員就労状況表（エクセル：51KB）

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：22KB）

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：93KB）

運営推進会議の構成員（ワード：32KB）

誓約書（ワード：34KB）

#### 体制等届出書

体制等届（各種加算等）

介護給付費算定に係る体制等届出書の様式についてはこちらから

#### 記載例

（記載例）事業所の平面図（PDF：865KB）

（記載例）事業所の設備等に係る項目一覧表（ワード：40KB）

（記載例）管理者経歴書（PDF：54KB）

（記載例）計画作成担当者経歴書（介護支援専門員でない場合のみ）（PDF：53KB）

（記載例）運営規程（ワード：44KB）

（記載例）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：43KB）

（記載例）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（PDF：42KB）

（記載例）運営推進会議の構成員（PDF：31KB）

（記載例）誓約書（PDF：63KB）

（記載例）掲示物「重要事項に係る掲示書類」（エクセル：38KB）

## 老人福祉法関係の届出

このサービスの事業開始にあたっては、指定申請手続きとは別に、老人福祉法に基づく届出が必要となります。

老人福祉法関係の届出については、こちらへ

届出先・問い合わせ先
福祉部介護保険課　指定係
〒951-8550　新潟市中央区学校町通1番町602番地1　（市役所本館1階）
電話：025-226-1293（直通）

福祉部　介護保険課