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### 医療安全対策部

医療の安全を確保

医療安全管理推進部門である医療安全対策部は、他部門から独立し、院内における安全管理の推進を組織断面的に図るために、病院長の直属機関として設置され、医療安全管理室と感染対策室の2部門で推進しております。

医療安全管理室 感染対策室
スタッフ
安全管理に関する 基本方針
院内感染 対策のための指針

### 医療安全管理室

病院の基本理念である『患者さん中心の安全で質の高い医療の提供』のため、病院長直属の組織として、病院全体の組織の壁を越え、エラーを誘発しない環境の提供、事故を未然に防ぐためのシステムの整備・提供・向上を図り医療安全の取り組みを行っています。

#### 医療安全管理室の主な活動

医療事故防止のための具体的な方策の推進
インシデントレポートの収集、分析、分析結果の現場へのフィードバック
医療事故の調査及び防止対策の検討・推進に関すること
医療安全改善対策実施のための各部門への依頼・調整・助言・指導
安全ラウンドによる安全対策の実施状況の調査と評価
医療安全に関するマニュアルや手順の定期的な見直し
医療安全のための教育・研修企画・実施及び評価に関すること
医療安全に関する相談
医療安全に関する広報・通信の発行による啓発
医療安全に関する他の医療機関との連携

#### 患者さんやご家族と
共に築きあげる医療安全

患者さんの安全を守るために医療スタッフと共に、患者さんやご家族の方にご協力をいただきたいと考えております。
お名前、お薬の確認、お薬手帳・持参薬の情報や、アレルギーの有無を確認しています。また、転倒・転落の防止に対する患者さん向けの医療安全パンフレットを作成し、院内に配置しておりますのでご自由にお持ち帰りいただきご覧下さい。
また、ご意見・ご質問がある場合には遠慮なくスタッフにお尋ねください。

### 感染対策室

感染対策室は病院感染に関する問題を迅速に解決するよう現場をサポートし、患者及び訪問者、医療者の安全を確保することを目的としています。
感染対策を推進するために感染対策チーム（ＩＣＴ）と抗菌薬適正使用支援チーム（ＡＳＴ）を配置しています。地域連携として氷見市内の病院や介護施設などと合同カンファレンスで情報交換や対策を協議したり、県内の感染対策チームや私立医科大学分院との相互ラウンドを実施し、感染対策の実施状況の確認、評価などを行っています。

#### 感染対策室の主な活動

院内で発生する感染状況を把握するため各種サーベイランスの実施
病院感染に関する教育、啓発、研修企画・運営
院内感染対策マニュアルの策定・改訂および遵守状況の確認
アウトブレイク発生時の調整と介入
感染対策のコンサルテーション
院内ラウンドを実施し、感染対策の評価と指導を行う
院内感染対策委員会、ＩＣＴ、リンク会の運営、決議内容の実践
ワクチン接種などの職員の健康管理
清掃・洗濯・施設設備・給食・廃棄物などの感染防止対策
感染経路別予防対策が必要な患者の病棟ＭＡＰ、ピクトグラム表示や変更
感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る評価、抗菌薬適正使用の教育・啓発などを行い、適正な使用の推進を図る

#### 院内感染防止対策の実施

受診やご面会時には病院の出入口で擦式消毒剤による手指消毒を行ってください。
また、医療者もマスク、手袋、ビニールエプロンなどを装着する場合があります。
感染拡大防止のためにご協力をお願いいたします。

#### スタッフ

部長
伊藤 透 病院長
スタッフ

医療安全管理室

室長・GM（総括セーフティーマネージャー）

森山 学（副院長）

医療安全管理者

東野 順子（課長）

医薬品安全管理責任者

宮東 剛文（薬剤部副部長）

医療機器安全管理責任者

竹森 美香（ME部技師長）

医療放射線安全管理担当者

糸野 峰史（中央放射線部主任）

医療安全事務担当

森本 亜弓（総務課事務員）

感染対策室

室長・ICD（インフェクションコントロールドクター）

井口 晶晴（副院長）

院内感染管理者・ICN（感染管理認定看護師）

谷畑 祐子（課長）

薬剤師

北川 秀人（薬剤部薬剤師）

臨床検査技師

竹林 衣枝（中央臨床検査部主任）

感染対策事務担当

髙島 拓也（総務課主任）

#### 金沢医科大学 氷見市民病院における
安全管理に関する基本方針

- 当院における医療安全を確保するために、医療全体の質の向上を目指すと共に、安全管理に関する体制を整備する。
- 当院では、職員ひとりひとりが安全管理に関する認識を高め、医療事故防止に積極的に取り組むと同時に、病院全体としても組織的に医療に係る安全管理及び医療事故防止に取り組み、医療事故等を未然に防ぐことを目指すものである。
- 医療事故を防止するに当たり、「誤り」に対する個人の責任の追及よりも、むしろ、起こった「誤り」に対して、原因を究明し、その防止対策を立てていくことが極めて重要である。
- 病院全体として、医療に係る安全管理及び医療事故防止に努める。

（1）医療安全委員会
医療に係る安全管理の体制の確保・推進及び医療事故防止のため、医療安全委員会を置き、医療に係る安全管理対策及び医療事故防止対策の立案・審議を行う。また医療安全マニュアルの作成、安全管理のための教育及び研修等の提案を行う。
（2）医療安全小委員会
医療現場におけるリスクに対して迅速な対応が取れるようインシデント及び事故報告書の評価や、事故原因の分析、事故防止の具体策について調査・検討する。
（3）医療安全管理室
医療安全委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に周知徹底を図るなど院内の安全管理の業務を行う。また、医療安全管理室内に安全管理者を配置する。
（4）セーフティマネージャー会
インシデント事例の詳細な把握、検討等を行い、医療事故の防止に資するため、各診療科等の医療現場にセーフティマネージャーを配置する。また、医療事故防止活動を行うため、主に「インシデントレポート」提出の励行及び委員会・小委員会と医療現場との連絡・調整を図る。
（5）医療安全対策部の設置及び医療安全管理者の配置
医療安全対策部は、他部門から独立して組織横断的に安全管理の推進を図る。本学病院の医療に係わる安全管理を行うため、医療安全対策部内に医療安全管理者として専従セーフティマネージャーを配置し、医療安全に関する業務の統括及び指導を行う。

- 安全管理のための教育及び研修等により、職員の安全管理に対する意識を高めるとともに、医療事故防止を図る。このため職員全員を対象にした研修を年2回実施する。
- また、特に患者急変時に救命対応が実践できるようにACLS委員会を設置、講習会等を開催し必要な知識と手技を普及させていく。
- 医療事故のない安全な医療を提供していくためには、医療に従事する者ひとりひとりが危機意識を持ち、患者中心の医療の実現を目指して診療に当たらなければならない。患者とのコミュニケーションには十分配慮し、訴えを謙虚な気持で聞き、約束は必ず守るよう心掛けることが大切である。
- また医療事故の防止については、医療従事者個人の事故防止への取り組みや努力だけに依存するのではなく、人が行う行為である以上、「事故は起こる」という前提に立ち、医療現場の部門ごと、また、病院全体として医療事故からの損害を最小限にくい止める組織的、系統的な医療事故防止システムの整備を図る。
- 改善のための方策は、医療安全委員会で決定し、病院全体の決定事項とし職員に周知徹底し最優先で実施するものとする。
- 医療事故の発生時の対応については、常に誠実を基本とし、医療上の最善の処置を講ずることはもとより、患者及び家族に対して事実の速やかな説明等、医療の透明性を確保した対応をするとともに、個人情報の保護と倫理性の確保に十分努めるものとする。
- 医療事故等が発生した場合、病院全体の組織としての判断と対応が不可欠であり、「金沢医科大学氷見市民病院安全管理体制の指針・マニュアル」の報告ルートに沿って対応にあたらなければならない。また、重大な事故においては個人情報の保護を考慮した上で事実の公表等適切に対応しなければならない。
- 開かれた医療を推進していくためには情報の提供は重要であり、「金沢医科大学氷見市民病院における安全管理に関する基本指針」については、その趣旨と内容をホームページ上に公表し閲覧に供するものである。
- 医療の安全管理の推進のため、金沢医科大学氷見市民病院安全管理体制の指針・マニュアルの周知徹底を図る。また、医療事故は、さまざまな要因が複雑に関連して起こる。従って、このマニュアルに掲げた事故防止対策で全ての事故を防ぐことはできない。他にも有効な事故防止策があると考えられるので、他の医療機関独自の方策も参考にしながら、常に検討を重ね、より質の高いものを目指していく必要がある。

#### 院内感染対策のための指針

金沢医科大学氷見市民病院は、病院の理念に基づき、市民の生命と健康を支える拠点として、また同時に、医療人としての心を持った職員の集団として、市民に安全な医療を提供する使命を負っている。この使命の達成のため、院内感染対策の推進は不可欠であるとの認識を持ち、病院および職員1人1人が感染予防と感染制御に真摯に取り組むための基本的方針を定める。

- 院内感染対策に関する基本的考え方
- 病院および職員1人1人が、常に院内感染の防止に留意し、感染症等発生の際には、速やかにかつ組織的にその原因の特定、制圧、終息を図る。このため、院内感染防止対策を全ての職員が把握し、本指針に則った安全で安心な医療を提供できるよう取り組む。その活動を通じて地域医療にも貢献する。
- 院内感染対策のための組織に関する基本事項

1）院内感染対策委員会（ICC）：病院全体にかかわる感染対策に関する方針を決定する。委員は、組織横断的に各部署の責任者で構成する。
2）医療安全対策部：医療安全管理を推進するため独立した病院長直属機関として設置する。部は医療安全管理室と感染対策室を有する。
(1）感染対策室：医師や看護師などから院内感染管理者を配置する。部門セーフティマネージャー会や看護部と協働し院内外の感染対策や抗菌薬適正使用に取り組み、ワーキングチームの立ち上げや管理を行う。
院内感染管理者は病院全体の感染予防及び感染制御、抗菌薬適正使用に関する以下の業務の統括・指導を行う。

- ①感染管理システムの構築と運営
- ②院内感染サーベイランスの実施
- ③感染教育の実施
- ④職業感染防止対策
- ⑤感染に対する相談
- ⑥感染防止技術の向上
- ⑦ファシリティマネージメント（廃棄物・清掃・空調など）
- ⑧抗菌薬適正使用に関する取り組みの実施
- 院内感染対策のための病院職員に対する研修に関する基本方針

- 1）院内感染対策の基本的考え方および具体的方策について、金沢医科大学氷見市民病院で就業する全ての職員の院内感染対策に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能や知識を教育する。
2）上記を目的に、全職員および委託業者を対象とした院内感染対策講習会を年2回行う。この他、新規採用職員への講習、院内周知のための臨時講習会を随時行う。研修内容および個々の職員の参加状況は記録する。
3）上記研修は、氷見地域の感染制御を視野に入れ、氷見市内の医療、介護施設に公開し、情報を共有する。
4）職員の感染対策意識と知識の向上を目的に、「感染対策だより」を年4回発行する。
5）感染拡大防止のために市中での感染流行情報を提供する。
- 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
- 1）院内感染の発生予防と、拡大防止のため、感染症の発生状況を定期的に、または臨時に、院内感染対策委員会に報告し、対策を協議する。また、病院職員に周知する。
2）発生情報と対策は、速やかに全職員に周知し、情報を共有するよう努める。
- 院内感染発生時の対応に関する基本方針
- 1）緊急時の対応

- (1) 院内感染のアウトブレイクや、1～3類感染症、感染性結核、疥癬が発生した場合は、マニュアルに基づき、感染症発生報告書や電話等により、速やかに病院長やICT他、院内各所に報告する。
- (2) 必要に応じ、臨時院内感染対策委員会を開催し、速やかに発生状況を確認の上、対策を協議、指示する。
- (3) 届出義務のある感染症患者が発生した場合は、感染症法に基づいて行政機関に報告し、対策を協議する。
- (4) 感染対策実施後の治癒、搬送等も所定の報告書により報告する。
- 2）通常時の対応
- (1) ４、５類感染症、食中毒が発生した場合は、感染症発生報告書により、師長および主治医からICTおよび院内各所へ報告する。
- 指針の閲覧に関する基本方針

- 1）本指針は、感染対策への理解と協力を得るため、院内掲示やホームページ等により、閲覧可能とする。
2）疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。
- 感染における地域連携に関する基本方針
- 1）氷見市内の医療介護施設、厚生センターおよび医師会などと連携し、地域における感染対策を協力して推進する。
2）感染対策や抗菌薬適正使用に関する相談に応じ、必要であれば介入も行う。
- その他の院内感染対策の推進のための基本方針
- 1）本指針に則り、「院内感染対策マニュアル」を作製し、全職員に周知徹底を図る。
2）マニュアルは、定期的にまたは、必要に応じて見直し、改訂を行う。
3）対策の実施状況を定期的に監視し、改善策を協議、実施する。

- 平成20年4月1日　制定
- 平成25年1月21日　改訂
- 平成30年3月31日　改訂
- 令和4年4月1日　改訂

#### 感染対策向上加算に係る医療機関連携について

当院において、感染対策向上加算１を届出いたします。
令和４年度診療報酬の改定に伴い、感染対策向上加算２・３と外来感染対策向上加算を算定される医療機関においては、加算１を算定している医療機関（又は地域医師会）との連携が求められています。
当院との連携を希望される場合は添付資料に必要事項を記載の上、当院ＩＣＴまでメール若しくは郵送にて提出をお願いいたします。
連携申込書