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妊産婦・乳児健康診査及び新生児聴覚スクリーニング検査の助成金申請について（償還払い）

# 妊産婦・乳児健康診査及び新生児聴覚スクリーニング検査の助成金申請について（償還払い）

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更新日：2023年01月31日

ページ番号： 5725

里帰り等により、妊婦・産婦・乳児健康診査、新生児聴覚スクリーニング検査受診票が使用できない国内の医療機関等で受診した方に対し、その費用の一部を助成します。ただし、母子健康手帳を受け取った後の受診であり、かつ受診時において佐倉市民であることが条件です。

(注意)県外の医療機関での受診を希望する場合、原則として、受診票を使用できるように医療機関と契約しますので、受診前に母子保健課へご連絡ください。

費用請求方法

対象者

妊婦健康診査（14回）、産婦健康診査（2回）、乳児健康診査（3～6か月健康診査1回、9～11か月健康診査1回）、新生児聴覚スクリーニング検査を、佐倉市の受診票が使用できない国内の医療機関等で受診し、受診時において佐倉市に住所を有していた方。

多胎妊婦の方で1から3のすべてにあてはまる方は、1回につき上限5,000円を最大5回（15回から19回分）まで助成が受けられます。

令和4年4月1日以降に妊婦健康診査を受診された多胎妊婦の方
妊婦健康診査当日に佐倉市に住民登録がある方
市が交付した妊婦健康診査受診票（14回分）を全て使用済みの方

持ち物 ＜共通＞

領収書（氏名、受診年月日、自己負担金領収額、健診・検査の内容、医療機関の所在地、名称が記載されたもの）・明細書の原本
金融機関の預金通帳等振込口座が確認できるものと妊婦本人の確認ができるもの（マイナンバーカード・運転免許等）
妊産婦健診は、妊婦本人以外（ご主人等）の口座に振り込みを希望される場合は、委任状が必要です。
乳児健診は、保護者名義の金融機関の預金通帳等振込口座が確認できるものと、申請する保護者本人の確認ができるもの（マイナンバーカード・運転免許等）
印鑑

＜妊婦・乳児＞

未使用の妊婦・乳児健康診査受診票（別冊） (注意)多胎の追加助成の場合は不要。
未使用の別冊が残っていない場合は、償還払いの手続きはできません。
健診結果の記入がある母子健康手帳の写し

＜産婦＞

産婦健診の結果が記入された受診票
産婦健診時に記入した質問票

＜新生児聴覚スクリーニング検査＞

検査結果が記入された受診票
検査結果が記入された母子健康手帳の写し

申請期限 健診を受けた日の翌日から2年以内であれば、助成の対象になります。
受付場所 健康管理センター、西部保健センター、南部保健センター
申請用紙 健康管理センター、西部保健センター、南部保健センターで配布しています。
(注意)下記、様式ダウンロードPDF添付ファイルあり
その他

1回の妊娠にあたり、妊婦健診の公費負担の回数は最大で14回です。
産婦健診は、対象期間内（産後概ね1か月）に受診した健診が助成の対象です。
乳児健診は、対象期間内（3～6か月・9～11か月）に受診した健診が助成の対象です。
郵送での申請は、原則として受け付けていません。
医療保険診療の自己負担分及び文書料は助成の対象になりません。

## 妊産婦及び乳児健康診査及び新生児聴覚スクリーニング検査助成申請書・委任状

申請書 (PDFファイル: 107.0KB)

申請書記入例 (PDFファイル: 141.7KB)

委任状 (PDFファイル: 61.5KB)

委任状記入例 (PDFファイル: 80.4KB)

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[健康推進部]母子保健課(母子保健班)
〒285-0825千葉県佐倉市江原台２丁目２７番地
電話番号:043-485-6712
ファクス:043-485-6714

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