大田区ホームページ：障害福祉サービス事業関係

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# 障害福祉サービス事業関係

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更新日：2023年10月27日

## 過誤申し立てについて

介護給付費・訓練等給付費等の過誤申し立てをされる場合は、別添の様式をダウンロードして、請求月の前月の20日までに郵送または窓口にて下記にご提出ください。

＜提出先＞
〒144-8621
大田区蒲田5丁目13番14号
大田区障害福祉課　認定・給付担当

過誤申立書様式（エクセル：38KB）

過誤申立書記入例（エクセル：40KB）

## 契約内容報告書の提出について

利用者と新たにサービス提供に係る契約を締結した場合、契約内容を変更した場合、又はサービス提供を終了した場合は別添の「契約内容報告書」ダウンロードして郵送または窓口にて下記にご提出ください。
＜提出先＞
〒144-8621
大田区蒲田5丁目13番14号
大田区障害福祉課　認定・給付担当

契約内容報告書（エクセル：19KB）

## 各種依頼届について

### 利用者負担上限額管理依頼届

複数事業所の利用により利用者負担上限額管理の依頼が必要な場合は、別添の様式をダウンロードしてください。
※上限額管理事業所が変更になる場合も、提出が必要です。
〈提出先〉
各地域福祉課

各地域福祉課（大森庁舎、蒲田庁舎、調布庁舎、糀谷・羽田庁舎）

利用者負担上限額管理依頼（変更）届出書（Word：65KB）

### 計画相談支援依頼届

障害福祉サービスの利用の伴い計画相談を利用する場合は、別添の様式をダウンロードしてください。
※計画相談支援事業所が変更になる場合も、提出が必要です。
〈提出先〉
各地域福祉課

各地域福祉課（大森庁舎、蒲田庁舎、調布庁舎、糀谷・羽田庁舎）

計画相談支援依頼（変更）届出書（Word：69KB）

## 東京都福祉局書式ライブラリー

東京都福祉局の書式ライブラリーでは各種書式をダウンロードできます。

東京都書式ライブラリー

障害福祉課　認定・給付担当

電話：03-5744-1591
FAX ：03-5744-1555
メールによるお問い合わせ