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（総合事業）第1号事業指定事業者の新規申請・変更届等について

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# （総合事業）第1号事業指定事業者の新規申請・変更届等について

## 新規指定申請および変更届等の提出について

介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者に係る申請・届出等の各種様式について、以下のとおりお知らせいたします。

### 新規指定申請の書類提出について

・新たに指定を受けようとする事業者は、事前に担当へご連絡ください。

・ご連絡の後、以下の提出書類を確認いただき、指定予定日（行方市では、原則月の初日とします。）の1ヶ月前までに書類を提出してください。

・下表の参考様式については、事業所にて整備している書類があれば、そちらの提出でも差支えありません。

### 提出書類（新規指定申請）

介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者の新規申請には、以下の書類を提出してください。

NO 申請書及び添付書類 訪問型 通所型
添付 添付書類チェックリスト 訪問型（添付書類チェックリスト） 通所型（添付書類チェックリスト）
1 事業者指定新規申請書（様式第1号） 様式第1号(新規申請)

2

訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項 付表1 -
3 通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項 - 付表2
4 登記事項証明書又は条例等 (写し可)
5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1-1 勤務表　訪問型サービス 参考様式1-2 勤務表　通所型サービス
7 サービス提供責任者の経歴書 （任意様式） -
9 事業所の平面図 参考様式2
10 設備・備品等一覧表 参考様式3
11 運営規程 (任意様式)
12 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式4
14 誓約書 参考様式5
15

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

様式はこちら

### 変更届、廃止・休止届、再開届

#### （1）変更届

・変更届、サービスごとの付表及び「（参考）変更届への標準添付書類」を参照のうえ、添付書類も併せて提出してください。

・様式第3号(変更届).xlsx　　・付表1_総合事業_訪問.xlsx　　・付表2_総合事業_通所.xlsx

・（参考）変更届への標準添付書類一覧.xlsx

#### （2）廃止・休止届

・廃止または休止の日の前月の末日までに届出を提出してください。

・様式第4号(廃止・休止届).xlsx

#### （3）再開届

・再開した日から10日以内に届出を提出してください。

・様式第4号の2(再開届).xlsx

### 申請方法

関係書類について、1部を窓口に持参、郵送またはメールにて提出してください。
書類審査後、事業者指定通知書により、指定の適否について通知します。

### 提出先

〒311-3512
茨城県行方市玉造甲404
行方市役所　市民福祉部　介護福祉課　介護保険グループ
電話：0299-55-0111

メールアドレス　name-kaifuku@city.namegata.lg.jp

### このページに関するお問い合わせは介護福祉課 介護保険グループです。