難病指定医療機関申請・届出書類 - 福島県ホームページ

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印刷用ページを表示する　掲載日：2022年7月22日更新

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## 難病指定医療機関指定申請・届出書類

指定医療機関指定申請書（病院または診療所） [Wordファイル／21KB]

指定医療機関指定申請書（薬局） [Wordファイル／21KB]

指定医療機関指定申請書（指定訪問看護事業者等） [Wordファイル／22KB]

【記載例】指定医療機関指定申請書 [Wordファイル／27KB]

### 変更届

指定医療機関変更届出書（病院または診療所） [Wordファイル／19KB]

指定医療機関変更届出書（薬局） [Wordファイル／19KB]

指定医療機関変更届出書（指定訪問看護事業者等） [Wordファイル／19KB]

### 再交付申請

指定通知書再交付申請書 [Wordファイル／17KB]

### 辞退届

辞退届 [Wordファイル／17KB]

〈提出先〉
医療機関の所在地市町村を管轄する県の保健福祉事務所が窓口になります。
郡山市、いわき市、福島市については、県庁障がい福祉課が提出先となります。

提出先 [Wordファイル／21KB]