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医の倫理の基礎知識

医の倫理の基礎知識 2018年版【医師と患者】Ｂ－６．エホバの証人と輸血

# 医の倫理の基礎知識 2018年版
【医師と患者】Ｂ－６．エホバの証人と輸血

吉田 雅幸・藍　真澄・梶原 道子（東京医科歯科大学先進倫理医科学教授・同医学部付属病院保険医療管理部部長・同輸血部部長）

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外傷や手術による出血や血液疾患等の治療において、必要な場合には輸血により救命を図るというのが医師にとっては常識である。しかし信仰上の理由から輸血を拒否する患者がその意思に反して輸血された場合に、患者と医療機関の間で訴訟となることがある。すなわち、医療上の救命行為と信仰とのいずれが優先されるかという問題である。医師と患者の倫理観あるいは価値観に相違があり、それが医療行為、特に救命処置に直接影響する場合、医師あるいは医療機関はどのように対応することが求められるだろうか。

１．絶対的無輸血と相対的無輸血
信仰上の理由による輸血拒否は、その代表的な宗教として挙げられる「エホバの証人」の信者が国内だけでも約21万人（2009年）いることからみても稀ではなく、どこの医療機関においても生じうる事例である。実際には、エホバの証人の信者の間でも輸血についての解釈には幅があり、目の前の患者の意思確認が重要となる。輸血拒否といっても、たとえ生命の危機に陥るとしても輸血を拒否する絶対的無輸血の場合と、生命の危機や重篤な障害に至る危機がない限りで輸血を拒否する相対的無輸血の場合がある。実際に医療現場で問題となるのはいうまでもなく前者の場合である。

２．待機的手術における輸血拒否への対応
絶対的無輸血の事例について最高裁判所は、手術に際して救命のために輸血をする可能性のあるときには、医師は、そのことを患者に説明し、手術を受けるか否かは患者の意思決定に委ねるべきであるとし、その説明を怠った医師には、患者の人格権侵害について不法行為責任があるとの判断を示した（最高裁第三小法廷判決2000年2月29日）。
この事例は待機的手術時の輸血に関する手続きが問題とされており、判決文では医師は輸血を拒否する患者の自己決定権を尊重し、患者に自己決定権行使の機会を与えなければならないとしている。しかし、医師が患者の意思に従い無輸血下での手術をしなければならないとは命じていない。
したがって、このような場合の医師や医療機関がとり得る選択肢は以下の2つとなる。
①輸血することを明確に説明して患者に自己決定の機会を与え、患者が拒否した場合には治療を断る。
②患者の意思に従い無輸血下手術を行う。
後者の場合には、手術時に一般的な注意義務を尽くしている限り、患者が出血死しても医師は法的責任を免れると考えられる。

３．救急医療など緊急時における輸血拒否への対応
待機的手術に際しては患者への説明と同意に時間をかけて対応することが可能であるが、さらに問題となるのは、救急医療など事前に患者の意思が確認できない状況での緊急輸血時である。具体的な症例を目の前にしてからでは対応が困難であり、緊急時の対応については、あらかじめ医療施設として方針を定め、それを院内掲示やインターネットのホームページ上などさまざまな手段・機会を通じて患者や周辺の一般市民に示しておくことが望ましい。つまり、事前の対策が重要ということである。実際に、緊急かつ必要なときには輸血をする相対的無輸血の方針で対応することを表明する医療機関が増えている。相対的無輸血の方針が明示された医療施設において、患者がこれに応じなければ診療を断ることも許される。ただし、医療施設は輸血拒否の患者に対する、すべての医療を拒否することは相当でない。疾病の種類、処置の方法、内容などを勘案して、輸血なしに治療可能なものは治療に応ずることが適切である。また、これらの対策を講じていても実際に患者の意思に反して輸血が施行された場合には法的責任は免れず、人格権の侵害として訴訟で敗訴する可能性は残る。

４．未成年者や意思確認ができない患者への対応
患者が未成年者の場合、親権者が必要な輸血を拒否することがある。原則的に、判断能力がない場合を含めて患者本人に明確な輸血拒否の意思表示がない場合には、必要な輸血を行わない理由は見当たらない。2008年2月の関連学会の合同委員会報告「宗教的輸血拒否に関するガイドライン」では、患者の年齢による対応を示し、15歳以上で自己決定能力がある場合には患者の輸血同意書により輸血を実施することとしている。自己決定能力がない幼少の患者への必要な輸血を親権者が拒否し、相対的無輸血や転院の勧告などの方策が取れない場合には、当該親権者について親権の濫用として児童相談所等を通じて裁判所に親権喪失または親権停止の申立を行うことも考慮される。実際に、緊急輸血を必要とした幼児が病院、児童相談所、家庭裁判所の連携により救命された例がある（家庭裁判月報　2007年59巻4号127頁）。

おわりに
医師と患者の倫理観あるいは価値観の相違が医療行為そのものに大きな影響を与える場合には、お互いの立場や考えを明らかにし、合意点を見出す努力が求められる。しかし、患者と家族の意向が異なる場合、救急時など意思確認が困難な場合や、患者が事故や犯罪の被害者であるなど他の要因が複雑に関与する場合などのように十分な理解を求めることが困難な場合があるが、このような場合にはそれぞれの状況により判断せざるを得ない。しかしながら、事前に当該医療機関としての方針を策定・公開すること、関連ガイドラインを周知することが助けとなるものと考えられる。

【医師の基本的責務】

Ａ－１.日本医師会と医の倫理向上への取り組み
Ａ－２.倫理と法
Ａ－３.医学生に対する医の倫理教育の現状とそのあり方
Ａ－４.医の倫理―その考え方の変遷
Ａ－５.医の倫理教育の課題
Ａ－６.ヒポクラテスと医の倫理
Ａ－７.医学・医療の不確実性と医の倫理
Ａ－８.医師とプロフェッショナルオートノミー
Ａ－９.医道審議会の組織と機能
Ａ－10.診療報酬についての審査、指導について
Ａ－11.ジュネーブ宣言
Ａ－12.医の国際倫理綱領

【医師と患者】

Ｂ－１.患者の遺族への医師の説明義務
Ｂ－２.インフォームド・コンセントの誕生と成長
Ｂ－３.小児の場合のインフォームド・コンセント
Ｂ－４.認知症患者の場合のインフォームド・コンセント
Ｂ－５.インフォームド・コンセントと訴訟
Ｂ－６.エホバの証人と輸血
Ｂ－７.患者情報の保護と開示
Ｂ－８.医師の守秘義務
Ｂ－９.医師の応招義務
Ｂ－10.行き倒れ患者や乗り物内の救急患者の診療
Ｂ－11.遠隔医療とその問題点
Ｂ－12.医療広告と宣伝
Ｂ－13.伝統医療・補完代替医療（CAM）とその問題点
Ｂ－14.患者からの謝礼
Ｂ－15.外国人患者への対応
Ｂ－16.てんかん患者の自動車運転と医師の対応
Ｂ－17.認知症患者の自動車運転と医師の対応
Ｂ－18.WMA 患者の権利に関するリスボン宣言

【終末期医療】

Ｃ－１.終末期医療のあり方
Ｃ－２.生命維持治療の差し控え、中止
Ｃ－３.人工栄養、水分補給の維持と中止
Ｃ－４.リビング・ウィル、DNAR、POLST
Ｃ－５.終末期医療の現段階―法制化の必要性からACPへ

【生殖医療】

Ｄ－１.親子の関係をめぐるDNA検査
Ｄ－２.生殖補助医療の倫理と法の動向
Ｄ－３.卵子提供の課題
Ｄ－４.代理懐胎と倫理
Ｄ－５.母体保護法とその問題点
Ｄ－６.出生前診断

【遺伝子をめぐる課題】

Ｅ－１.遺伝子検査・遺伝学的検査
Ｅ－２.DNA鑑定とDTC遺伝子検査
Ｅ－３.遺伝子治療と倫理
Ｅ－４.遺伝学的検査と遺伝カウンセリング

【医師とその他の医療関係者】

Ｆ－１.救急医療における医師と救急救命士の役割
Ｆ－２.非医師の医療行為とタスク・シフティング
Ｆ－３.地域包括ケアシステムの中での医師の役割

【医師と社会】

Ｇ－１.医療事故と業務上過失致死傷罪
Ｇ－２.異状死体の届出と医療事故調査・支援センター
Ｇ－３.医療事故とADR（裁判外紛争解決手続）
Ｇ－４.死亡診断書と死体検案書
Ｇ－５.医療における無過失補償制度
Ｇ－６.医薬品副作用被害救済制度について
Ｇ－７.薬剤の副作用とその説明義務
Ｇ－８.児童虐待と医師の対応
Ｇ－９.高齢者虐待と医師の対応
Ｇ－10.医療施設・福祉施設職員の患者への虐待
Ｇ－11.LＧBT の患者に対する医師の対応
Ｇ－12.予防接種制度と医師の対応
Ｇ－13.臓器移植改正法施行後の状況と課題

【人を対象とする研究】

Ｈ－１.研究発表の不正行為と防止対策
Ｈ－２.倫理審査委員会の役割とその運営
Ｈ－３.ヘルシンキ宣言とその変遷
Ｈ－４.ヒト組織の研究への利用
Ｈ－５.死体解剖保存法とサージカルトレーニング
Ｈ－６.再生医療の発展と法的規制―再生医療等安全性確保法について
Ｈ－７.ES 細胞、iPS 細胞、幹細胞の利用
Ｈ－８.ヒト胚研究
Ｈ－９.GCP と新薬の治験
Ｈ－10.臨床研究の倫理
Ｈ－11.臨床研究における利益相反（COI）
Ｈ－12.ディオバン事件―研究者と企業の倫理

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