介護予防ケアマネジメントにおける関連様式　東京都府中市ホームページ

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# 介護予防ケアマネジメントにおける関連様式

最終更新日：2024年2月15日

介護予防ケアマネジメントの関連様式は、以下の添付ファイルをご確認ください。
注記：元号表記を修正いたしました。

## 添付ファイル

事業対象者確認及び介護予防ケアマネジメント関連様式一覧 （PDF：63KB）

基本チェックリストでのサービス開始における留意事項 （PDF：63KB）

事業対象者確認のための基本チェックリスト様式(使用者：包括） （Word：35KB）

事業対象者確認のための基本チェックリスト様式（使用者：包括） （PDF：231KB）

府中市介護予防・日常生活支援総合事業対象者確認申請書 （PDF：79KB）

介護予防ケアマネジメント様式【総合1から5表（別表）】 （Excel：116KB）

総合4表の補足説明資料 （PDF：238KB）

## 関連情報

平成30年11月1日より、認定審査会資料開示窓口の変更に伴い「認定審査会資料情報提供請求書」の様式を一部変更いたしました。
また、総合事業のみの利用から予防給付利用（または予防給付利用から総合事業のみの利用）へ変更が生じた場合に「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」の再提出が不要となりました。

認定審査会資料情報提供請求書 （Excel：75KB）

認定審査会資料情報提供請求のための同意書 （Word：28KB）

介護保険居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出取下書 （PDF：111KB）

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF：102KB）