かかりつけ歯科医診療申込書｜東京都小平市公式ホームページ

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# かかりつけ歯科医診療申込書

更新日：
2022年（令和4年）11月21日
作成部署：健康福祉部 健康推進課

病気や障がいをお持ちの方、介護が必要な方へ歯科医を紹介します。どこの歯科医院で受診したらよいかわからないとき、かかりつけ歯科医を紹介してほしいときなど、ご相談ください。

申込書等は添付ファイルからダウンロードできます。

かかりつけ歯科医診療申込書

受付時間 月－金　午前8時30分～午後5時
（土日、祝日、12月29日～1月3日休み）
(注)電話、FAXでも受付けします。
提出先 小平市健康センター
提出書類 かかりつけ歯科医診療申込書（添付ファイル）
→記載例（1枚目）（添付ファイル）
→記載例（2枚目）（添付ファイル）
申請書記入上の注意

申込書は2枚あります。
2枚目は病気や使用している薬などがある場合、歯科診療時の参考にするため記入していただくものです。（該当がなければ記入なしで構いませんが、2枚とも提出してください。）

申請できる方 本人・ご家族・施設職員・ケアワーカーなど、どなたでも申請できます。
問合せ 小平市健康センター
電話：042-346-9641　Fax：042-346-3705
【内容についてのお問合わせ：東京都小平市歯科医師会】
電話：042-343-8261　Fax：042-343-9611

## 添付ファイル

かかりつけ歯科医診療申込書（Excel 44KB）
記載例（1枚目）（PDF 44.9KB）
記載例（2枚目）（PDF 31.7KB）

〒187-0043
小平市学園東町1-19-12　健康センター1階

健康推進課庶務担当