診療内容明細書（調剤）/川越市

# 診療内容明細書（調剤）

最終更新日：2022年7月5日

## 内容

療養費支給申請書に添付する為の証明書

## 届出先

国民健康保険課　保険給付担当
各市民センター・川越駅西口連絡所
※受付は平日の午前8時30分(川越駅西口連絡所は午前9時30分)から午後5時15分のみとなります。

## 申請対象者

本市国民健康保険加入者でやむを得ない理由により調剤を受けた際に保険診療を受けられなかった方が属する世帯の世帯主

## 申請方法

川越市役所国民健康保険課・各市民センター・川越駅西口連絡所のいずれかの窓口に提出

## 持ち物

保険証、振込先金融機関の通帳等、領収書、療養費支給申請書等

## 申請期間

領収日の翌日から2年以内

## 注意すること

この書類は、調剤を受けた調剤薬局に記入してもらうこと。尚、調剤薬局の証明欄と領収欄に記入もれが無いように注意すること。（領収書が別にある場合は領収欄への記入不要）

## ダウンロード

診療内容明細書（調剤）（PDF：88KB）

診療内容明細書（調剤）記入例（PDF：115KB）

保健医療部　国民健康保険課　保険給付担当
〒350-8601　川越市元町1丁目3番地1
電話番号：049-224-5836（直通）
ファクス：049-224-7318