申請・届出等様式について(医療機器販売業・貸与業関係) | 旭川市

# 申請・届出等様式について(医療機器販売業・貸与業関係)

情報発信元 保健総務課

最終更新日 2023年3月31日

ページID 052817

## 申請・届出等様式ダウンロード(医療機器販売業・貸与業関係)

ここでは、医療機器販売業・貸与業関係で使用する申請書・届出書などの様式をダウンロードすることができます。

御不明な点については、各業務所管課までお願いします。
新規開設の場合は、申請前に必ず担当窓口に図面相談してください。
各申請手続で必要な書類については、医療機器販売業・貸与業提出書類一覧表（許可申請等に必要な書類）（PDF形式 53キロバイト） を御確認ください。なお、変更届書に関しては、変更事項に応じて必要な書類が異なりますので、御不明な場合は担当窓口にお問合せください。
申請手続は、窓口で直接行ってください。
申請手続の内容によっては、一覧表に掲載がない書類が必要になる場合がありますので 、詳細等は担当窓口にお問合せください。

### 医療機器販売業・貸与業関係(許可申請書等)

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書（ワード形式 15キロバイト）
管理医療機器販売業・貸与業届書（ワード形式 21キロバイト）
変更届書（ワード形式 23キロバイト）
休止・廃止・再開届書（ワード形式 19キロバイト）
許可証書換え交付申請書（ワード形式 21キロバイト）
許可証再交付申請書（ワード形式 19キロバイト）
高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書（ワード形式 36キロバイト）

### 医療機器販売業・貸与業関係(添付書類)

添付書類1_営業所の構造設備の概要及び平面図（ワード形式 51キロバイト）
添付書類2_診断書（ワード形式 61キロバイト）
添付書類3_雇用証明書（ワード形式 35キロバイト）

#### 旭川市保健所保健総務課地域医療担当

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