第１０代三重大学長ブログ 愛妻弁当～ヒューマンエラーの防止は困難な課題～ - ある元地方大学長のつぼやき

11月27日は、午前中来客や職員からの報告が相次ぎ、11時40分にあわただしく大学を出て名古屋へ、夕方から東京に向かい、自宅にたどり着いたのは夜の０時20分でした。そして、弁当箱をかばんから出したとたん、"やばい"と思いました。

弁当箱が重い！

何かの間違いであって欲しいという願いもむなしく、ふたを開けてみると、弁当は手つかずに残っていました。なんとなくかばんが重いなと感じていたのに、どうして弁当箱をチェックしなかったのだろうと後悔しましたが後の祭りです。

てっきり「ブログなんか始めて、そればっかり気をとられているからよ。ブログなんかやめたほうがいいわ。もう作ってやらないから。」という言葉が飛んでくることを覚悟していたのですが、何回も前歴があるせいか、妻もあきらめ顔でお咎めなしでした。

結婚して以来、妻は毎朝弁当を作ってくれます。せっかく作った弁当を自ら捨てる妻の心境はいかばかりか。人間、自分の行為が無に帰すことほど悔やまれることはないと思います。1万円寄付することと、千円落としたことを比べると、生活に与える影響は１万円の方が大きいですが、落とした千円の方が悔やまれるのではないでしょうか？

さて、このようなうっかりミスは「ヒューマンエラー」と言われ、医療事故や、鉄道・航空機事故など人の死につながるような事故においても、防止がもっとも困難な原因として、残された課題になっています。うっかりミスを起こした人を過失罪で罰しても、解決にはなりません。

対策としては、ミスが起こった状況の分析、確認行為の習慣化、異なる人による作業の二重チェック、ヒヤリハット報告等による重大な事故に至らない小さいエラーの把握、エラーを減らす装置やシステムの工夫、ミスが起こったあとをカバーするシステムなどがありますが、根絶することはできません。

お弁当が無に帰す場合には、持っていくのを忘れる場合と、食べるのを忘れる場合があり、前者の場合は、お弁当を作ったら玄関先に置いておくことで頻度が減りました。でも、車の後方座席のドアを開けてかばんをのせた時に、弁当箱をトランクの上に置いたのですが、そのまま発車をして、駐車場に弁当箱がころがっていたことがありました。弁当を作ったらすぐにかばんの中に入れるようにしないといけませんね。

弁当を食べ忘れる場合は、今回のようにスケジュールが立て込んでいる場合がほとんどです。自分自身の処理能力を考えたスケジュール管理が大切かなと思います。

ところで弁当の方は、次の朝ちゃんと作っていただきましたのでご安心ください。