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# 三鷹武蔵野もの忘れ相談シート

作成・発信部署：健康福祉部 高齢者支援課

公開日：2022年10月28日 最終更新日：2022年10月28日

## もの忘れ相談シート

もの忘れ相談シートは、認知症になっても住み慣れた地域で安心して生活が続けられるように、家族・相談機関・医療機関が連携して支援を続けるために作られました。
一貫した支援のための情報共有や、必要な支援機関に繋がっていないかたを支援に繋げるために用いられます。
このシートは三鷹市・武蔵野市内のもの忘れ相談医ならどちらでもご利用いただけます。

## シートの種類

### ご家族様用

#### 【シート1】相談事前チェックシート

ご家族様または在宅相談機関（注1）が記入します。

注1：地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、市役所等

### 在宅相談機関用

#### 【シート2】『相談機関→医療機関』連絡シート

在宅相談機関が必要情報・問題点を整理して記入します。

### 医療機関用

#### 【シート3】『医療機関→相談機関』連絡シート

かかりつけ医またはもの忘れ相談医（注2）が、診察結果・アドバイス等を在宅相談機関に報告し、在宅での支援に繋げます。

#### 【シート4】紹介状

専門医療機関（注2）への紹介状です。
かかりつけ医またはもの忘れ相談医が記入します。

#### 【シート5】受診結果報告書

専門医療機関が、検査や専門的な診断結果をかかりつけ医またはもの忘れ相談医に報告します。

#### 【シート6】経過報告書

かかりつけ医またはもの忘れ相談医が、専門診断を担当した専門医療機関にその後の経過を報告、治療上の相談などを行います。

注2：市内のもの忘れ相談医および専門医療機関は、添付ファイルをご参照ください。

## シート利用の流れ

【シート1】に受診されるかたのご状況を記入
在宅相談機関に【シート2】の記入を依頼
【シート1】と【シート2】を持参し、かかりつけ医またはもの忘れ相談医を受診
医師により専門的な検査等が必要と判断された場合、【シート4】により専門医療機関を優先的に受診
診断の結果及びその後の状況等は、ご家族様のご了承を得た上で、【シート3】、【シート5】、【シート6】により、各機関で情報共有が行われる。

上記の流れは一例です。
ご本人様の状況により、順番が前後あるいは省略される事があります。
まずはお気軽に、地域の相談窓口か担当のケアマネジャーへご相談ください。
→地域の相談窓口についてはこちらをご覧ください

## 添付ファイル

【シート1】相談事前チェックシート（PDF 96KB）
【シート2】『相談機関→医療機関』連絡シート（PDF 126KB）
【シート3】『医療機関→相談機関』連絡シート（PDF 122KB）
【シート4】紹介状（PDF 59KB）
【シート5】受診結果報告書（PDF 146KB）
【シート6】経過報告書（PDF 131KB）
もの忘れ相談医（PDF 644KB）

PDFファイルをご覧いただくためには、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe社のホームページ（外部リンク）から無料でダウンロードすることができます。

## 関連リンク

認知症の相談・支援
認知症ガイドブックの配布について
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〒181-8555　東京都三鷹市野崎一丁目1番1号
電話：0422-29-9272
ファクス：0422-48-2813

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