依頼者の方へ｜あきた治験ネットワーク

### 依頼者の方へ

#### 治験実施可能性調査の依頼の流れ

書式をダウンロードする場合は、書式名またはWordのアイコンをクリックしてください。「表示」をクリックするとプレビュー画面（1ページ目のみ）をご覧になれます。

(1) 治験に関する依頼書（ACTN書式6） をACTN事務局へ提出

ご記入いただける箇所のみで結構です。記入方法についてご不明な点はお気軽にお問い合わせください。
治験概要や調査票などがございましたら添付してください。
提出は、郵送・メール・持ち込みなど、どの様な方法でも受け付けております。

(2) 必要に応じて 秘密保持に関する契約（ACTN参考書式3） を締結

依頼者様の様式でも締結可能です。
依頼書のご提出前に締結することも可能です。

(3) ACTN事務局が調査を実施

ACTN事務局で内容を確認後、対象となる診療領域グループに登録している参加医療機関に対して、治験の実施可能性、症例数、実施体制等を調査します。
依頼者名を医療機関に開示せずに調査を行うことも可能です。開示の可否をご指示ください。
調査結果の回答期限は、依頼者様のご要望に応じて個別に対応させていただきます。

(4) ACTN事務局から調査結果を報告

各医療機関の調査回答をとりまとめ、実施可能性調査結果報告書（ACTN書式7） を用いて依頼者様にご報告いたします。

(5) 実施医療機関を検討・選定

ご報告した調査結果をもとに実施医療機関を検討していただき、実施医療機関選定結果報告書（ACTN書式8） を用いて結果をACTN事務局へ報告していただきます。
医療機関への訪問調査が必要な場合は、ご要望に応じて面会アポイントの調整や訪問への同行も行います。

#### 治験実施可能性調査の実績

###### 受託実績

2021.04.01更新

診療領域グループ 対象疾患
※ は医師主導臨床試験
カッコ内は試験数
01. 循環器内科グループ 心房細動※（1）、慢性心不全※（1）、非弁膜症性心房細動（1）
02. 呼吸器内科グループ 気管支喘息（1）、咳嗽（1）
03. 造血器腫瘍グループ 多発性骨髄腫※（2）
05. リウマチ・膠原病グループ SLE（1）、関節リウマチ※（1）
06. 糖尿病グループ 糖尿病性末梢神経障害（1）、2型糖尿病（２）、糖尿病性腎症（1）
08. 循環器外科グループ 大動脈解離後ステント留置術※（1）
11. 小児医療グループ 小児肺動脈性肺高血圧症（2）
13. 精神疾患グループ 統合失調症※（1）、遅発性ジスキネジア（1）
14. 認知症・パーキンソン病グループ アルツハイマー型認知症に伴う行動障害（1）
16. 腎不全・透析療法グループ 腎移植後貧血※（1）、透析時掻痒症（1）
20. 整形外科グループ 変形性関節症（1）、脊髄損傷※（1）

###### 調査依頼件数

2023.03.23更新