未熟児養育医療制度／田原本町

田原本町｜子どもから高齢者まで誰もがいきいきとした暮らしを楽しむまち・たわらもと
組織から探す
健康福祉部
保険医療課
健康・福祉・介護
保険・医療・年金
医療費助成制度
未熟児養育医療制度

# 未熟児養育医療制度

2013年4月11日更新

低体重など一定の条件を満たす入院養育を必要とする未熟児に対して、指定養育医療機関において養育に必要な医療費の一部を公費により負担する制度です。ただし、一部自己負担額は必要となります。

## 対象者

田原本町内に住所を有する未熟児で、医師が入院養育を必要と認めた方。 次の1または2の症状などがある人が対象です。

出生時体重が、2,000グラム以下である。
生活力が特に薄弱であって、次に掲げるいずれかの症状を示すもの。
（1）一般状態
ア.運動不安・痙攣がある。
イ.運動が異常に少ない。
（2）体温が摂氏34度以下。
（3）呼吸器、循環器系
ア.強度のチアノーゼが持続、又はチアノーゼ発作を繰り返す。
イ.呼吸数が毎分50以上で増加傾向にあるか、又は毎分30以下。
ウ.出血傾向の強いもの。
（4）消化器系
ア.生後24時間以上排便がない。
イ.生後48時間以上嘔吐が持続している。
ウ.血性吐物、血性便がある。
（5）黄疸
生後数時間以内に現れるか、異常に強い黄疸がある。

## 手続き

医療機関から「養育医療意見書」を受領後、速やかに必要な書類をそろえて申請を行ってください。

## 申請に必要なもの

養育医療意見書 (医師が記入)
養育医療給付申請書
世帯調書
個人情報に関する同意書
助成金を充当する承諾書
健康保険証 (お子さんのもの)
個人番号カード、または通知カード (世帯全員のもの。ただし、お子さんのカードは通知カードが届いている場合のみ)
写真付き本人確認書類 (窓口にお越しの人のもの。個人番号カード、運転免許証、パスポートなど)
印鑑 (認印で可)
世帯全員の所得税額を証明する書類 (源泉徴収票、税務署の課税証明書、確定申告書の控えなど)
委任状 (主たる扶養義務者でない人が窓口にお越しの場合のみ)

養育医療給付申請書 (PDFファイル: 9.9KB)

養育医療給付申請書記載例 (PDFファイル: 10.7KB)

世帯調書 (PDFファイル: 10.0KB)

世帯調書記載例 (PDFファイル: 10.4KB)

個人情報に関する同意書 (PDFファイル: 6.3KB)

助成金を充当する承諾書 (PDFファイル: 6.3KB)

## 一部負担金

医療機関の窓口で医療費の支払いは不要ですが、お子さんの入院日数及び世帯の所得税額等に応じて自己負担金額が生じ、後日納付していただくことになります。下記の未熟児養育医療保護者負担金 徴収基準額表をご覧ください。
ただし、自己負担金額は、乳幼児医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成の対象となりますので、上記助成金を充当する承諾書の提出により医療費助成分を差し引き、残額を後日、町からの請求に基づき納付していただくことができます。
なお、未熟児治療以外の治療や、差額ベッド代、文書料などの保険対象外のものについては、医療機関の窓口で支払っていただく必要があります。

未熟児養育医療費保護者負担金の支払いについて (PDFファイル: 10.1KB)

未熟児養育医療保護者負担金 徴収基準額表 (PDFファイル: 11.5KB)

## 次のような場合は必ず届出をしてください

住所が変わったとき
加入している健康保険証に変更があったとき
医療券を紛失したとき
当初意見書の入院期間が延長となったとき
入院養育の期間が終了したとき

### 関連ホームページ

この記事に関するお問い合わせ先

担当課：保険医療課福祉・高齢医療係
電話：0744-34-2095/0744-34-2096

PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。

医療費助成制度