介護保険保有個人情報外部提供申請書　豊中市

# 介護保険保有個人情報外部提供申請書

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更新日：2024年2月1日

## 電子申請一本化について

令和6年2月1日から、窓口・郵送での申請を終了し、電子申請のみで受け付けます。
資料提供につきましては、提供日以降の窓口もしくは申請後提出された返信用封筒にて提供いたします。

必ず、下記にあります「要介護認定に係る個人情報外部提供について」をご確認のうえ、ご利用ください。
電子申請を行うにあたって、利用者登録をせずに申請することも可能ですが、利用者登録をすることで電子申込時のログインが簡略化されて大変便利です。
利用者登録の方法については、下記の「利用者登録の方法について」を参照してください。
返信用封筒にて提供ご希望の場合は、封筒にいつ申請分かご記入ください。　例：1/1申請分

電子申請はこちらから

「利用者登録の方法について」（PDF：1,468KB）

## 要介護認定等に係る個人情報提供について

### 提供の申出ができる方

(1) 指定居宅介護支援事業者
(2) 指定介護予防支援事業者
(3) 介護保険施設
(4) 指定認知症対応型共同生活介護事業者
(5) 指定特定施設入所者生活介護事業者
(6) 小規模多機能型居宅介護事業者

### 提供する個人情報

1.認定調査票
2.主治医意見書
3.判定結果
ただし、主治医意見書に、意見書が介護サービス計画作成に利用されることに「同意しない」と記載されているときは提供できません。また、提供する情報はすでに認定されているものに限ります

### 提供方法

窓口または郵送。
※郵送での返送をご希望する場合は、切手を貼り、電子申請日を記入した返信用封筒をご提出ください。
※切手については、申請される個人情報により必要となる料金が異なりますのでご注意ください。

【参考】
個人情報1.2.3を1人分申請する場合　⇒　94円
個人情報1.2.3を2人分申請する場合　⇒　140円

### 同意書について

居宅介護支援事業者等に個人情報を提供することの本人の同意が必要です。
※要介護認定申請書内において個人情報提供についての同意があり、かつ「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書／介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」が当該申請を受付した日以前に提出されている場合は必要ありません。

介護保険保有個人情報提供同意書（ワード：13KB）

介護保険保有個人情報外部提供同意書　記入例（PDF：147KB）

## 申請の際の注意事項

「保有個人情報外部提供申請書」は被保険者本人に要介護認定等結果通知書が届いてから申請してください。

・申請書を受付した時点で前日までに認定審査会が終了している各種資料（最新のもの）を提供します。
・申請書を受付した時点で終了してる認定審査会がない場合は、提供できる資料はありません。

【遵守事項】
（1）個人情報を介護サービス計画作成以外の不当な目的に使用しないこと。
（2）個人情報の漏洩、滅失、改ざん及びき損を防止し、その適切な管理及び保管を行うこと。
（3）被保険者との居宅介護支援サービス等に係る契約関係が終了したときその他提供を受けた個人情報を所持する必要がなくなったときは、第三者への情報漏洩のおそれのない方法をもって遅滞なく当該個人情報を廃棄すること。
（4）個人情報を第三者へ提供する際は、予め被保険者本人の同意を文書により得ること。
（5）個人情報の提供を受けた者の従業者又は従業者であった者が、前各号の行為を行わないよう必要な措置を講じること。

福祉部 長寿安心課 介護認定係
豊中市中桜塚3丁目1番1号　豊中市役所第二庁舎1階
電話：06-6858-2834
ファクス：06-6858-3611