介護医療院の開設許可申請等 - 北九州市

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# 介護医療院の開設許可申請等

更新日 : 2022年10月4日

ページ番号：000148901

平成30年4月1日より新たな介護保険施設として創設された「介護医療院」は、長期的な医療と介護のニーズを併せ持つ高齢者を対象とし、「日常的な医学管理」や「看取りやターミナルケア」等の医療機能と「生活施設」としての機能を兼ね備えた施設です。

1　開設許可申請について
2　管理者承認申請書
3　開設許可事項変更申請書
4　変更届出書
5　介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書（加算届）

## 1　開設許可申請について

### 開設許可の対象

第2次北九州市いきいき長寿プラン（令和3年度から令和5年度）期間中は、医療法第7条第2項第4号に規定する療養病床並びに介護療養型老人保健施設からの転換のみ対象となります。

### 開設許可申請について

介護医療院の開設に当たっては、開設許可申請等の手続きが必要となります。
開設をお考えの場合は、保健福祉局介護保険課までご連絡ください。

## 2　管理者承認申請書

施設の管理者が変更となる場合には、管理者承認申請が必要となります。
変更の1ヶ月前までに申請し、許可を受けてください。

管理者承認申請書（Word形式：32KB）
管理者就任書（Word形式：25KB）
経歴書（Excel形式：29KB）
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（Excel形式：223KB）
誓約書（欠格事項）（Excel形式：73KB）
誓約書（暴力団排除）（Excel形式：53KB）

## 3　開設許可事項変更申請書

開設許可事項を変更する場合は、変更（工事・契約等）前に申請が必要となります。
変更の1ヶ月前までに申請し、許可を受けて実際の変更（工事・契約）を行ってください。

開設許可事項変更申請書（Word形式：35KB）
変更理由書（Excel形式：13KB）
変更面積等比較表（Excel形式：41KB）
共用部分における利用計画の概要（Excel形式：26KB）
協力病院等一覧（Excel形式：40KB）

## 4　変更届出書

変更から10日以内に届け出てください。
また、施設の廃止・休止・再開および定員変更をする場合は、事前に保健福祉局介護保険課までご連絡ください。

変更届出書（Excel形式：27KB）
変更届出書チェック表（Excel形式：36KB）
変更理由書（Excel形式：13KB）
管理者就任書（Word形式：25KB）
経歴書（Excel形式：29KB）
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（Excel形式：223KB）
誓約書（欠格事項）（Excel形式：73KB）
誓約書（暴力団排除）（Excel形式：53KB）
併設施設の概要（Excel形式：40KB）
介護支援専門員一覧表（Excel形式：34KB）

## 5　介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書（加算届）

下記提出期限までに届くようにご提出ください。内容に不備がある場合は受理できませんので、提出書類に漏れや不備がないようお早めにお願いします。

（注）全ての書類が揃った時点で受理となります。

届出受理日：月の初日　→　開始月：当該月
届出受理日：月の初日以外　→　開始月：翌月

介護給付費算定に関する質問は、FAXまたは郵送での提出をお願いします。

質問内容によっては、厚生労働省からQ&A等が発出されて以降の回答となる可能性がありますので、あらかじめご了承ください。

加算届（介護医療院）（Excel形式：246KB）
介護給付費算定に関する質問票（Word形式：44KB）

## このページの作成者

保健福祉局地域福祉部介護保険課
〒803-8501　北九州市小倉北区城内1番1号
電話：093-582-2771　FAX：093-582-5033