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메틸프레드니솔론 약리학
비유전체 신호 전달 메커니즘은 유전체 신호 전달과 다르지만 유사한 경로를 매개하고 치료 관련성을 제공한다. 이러한 메커니즘은 전사 또는 번역에 시간이 소요되지 않으므로 빠른 시작(15분 미만)을 특징으로 하며 전사 억제제에 의해 수정되지 않는다.
메틸프레드니솔론 유도 비유전체 신호 전달은 세 가지 메커니즘으로 분류된다: (1) 세포질 당질 코르티코이드 수용체(cGR) 매개 비유전체 효과, (2) 막 결합 당질 코르티코이드 수용체(mGR) 비유전체 효과, (3) 세포막과의 물리화학적 상호작용(비특이적 비유전체 효과).
활성화된 GC-cGR 복합체에서 해리된 단백질은 세포 내 전사 비의존적 메커니즘을 시작한다. 해리된 SRC가 세포막 인지질에서 아라키돈산(AA) 방출을 억제하는 역할을 한다는 증거가 있다. AA는 염증 매개체(프로스타글란딘 및 류코트리엔) 합성에 필요하며, 따라서 AA 억제는 세포 성장, 대사 및 염증과 같은 여러 중요한 경로를 매개한다.
메틸프레드니솔론 약리학
이전 연구에서는 림프종 세포에서 mGR을 확인했지만, 2004년까지 인간 말초 단핵구에서 mGR이 확인되지 않았다. mGR의 유병률은 세포 유형별로 다르며, B 림프구에서 최대 12.3%, 단핵구에서 최대 9.2%로 가장 높으며 T 림프구에서는 없다. 연구에 따르면 mGR 양성 세포와 질병 관련 활성 사이에 양의 상관관계가 있다. 현재 mGR과 관련된 증명된 신호 전달 경로는 없다. 일부 연구자들은 높은 질병 활성이 mGR 발현을 활성화하고 메틸프레드니솔론을 투여하면 세포자멸사를 유도하여 음성 피드백 루프를 생성한다고 가설을 세운다.
메틸프레드니솔론 약리학
고농도의 메틸프레드니솔론은 혈장 및 미토콘드리아 세포막에 삽입된다. 이러한 결합은 막의 물리화학적 특성을 변화시킨다. 막 단백질을 활성화시키고 세포 기능을 변화시키며 궁극적으로 세포막을 통한 양이온 수송에 영향을 미치고 내부 미토콘드리아 막을 가로지르는 양성자 누출을 자극한다. 방해된 산화적 인산화는 ATP 생산을 저해하며, 이는 세포 에너지 대사 및 면역 기능의 주요 에너지원이다. 생체 내에서 콘-A로 자극된 흉선 세포(쥐) 및 고용량 메틸프레드니솔론을 투여받은 인간 면역 세포에 대한 연구는 용량 의존적으로 호흡을 억제하고 혈장 칼슘 및 나트륨 흡수를 억제하며 세포질 칼슘 농도를 증가시키는 것으로 나타났다. 요약된 과정은 다음과 같다: 메틸프레드니솔론이 세포막에 삽입되어 물리화학적 변화를 일으키고 세포막 단백질을 활성화시켜 혈장 칼슘 및 나트륨 흡수를 억제한다(에너지 부족 상태를 모방). ATP 소모량이 감소하여(억제된 호흡에 의해 반영), 내부 미토콘드리아 막의 단백질 투과성이 증가하고 산화적 인산화가 분리된다. 특히 주목할 만한 점은 DNA/RNA 합성이 방해되지 않았다는 것이다. 세포 기능 및 면역 세포가 ATP에 의존하는 특성으로 인해 ATP 부족 시 면역 억제가 발생한다. 이 과정에 영향을 받는 특정 면역 기능에는 세포 분열, 이동, 탐식 작용, 항원 처리 및 제시, 항체 합성, 세포 독성 및 조절이 포함된다.
메틸프레드니솔론 약리학
시상하부-뇌하수체 축(HPA)의 활성화는 부신피질 내에서 내인성 당질 코르티코이드의 생산을 자극한다. HPA는 자극(스트레스, 염증, 일주기 신호)을 해석하고 해당 물리화학적 반응을 전달한다. 혈액으로 방출된 당질 코르티코이드는 HPA 자체를 포함하여 신체 전반에 걸쳐 넓게 분포된 당질 코르티코이드 수용체에 결합함으로써 메신저 역할을 한다. 따라서 GCs의 생리적 범위는 GCs가 HPA의 어느 부분에도 미치는 음성 피드백 루프에 의해 모니터링된다.
메틸프레드니솔론은 경구 및 비경구 투여가 승인되었다. 경구 투여용 메틸프레드니솔론(메드롤)은 2 mg, 4 mg, 8 mg, 16 mg 또는 32 mg 강도의 정제 형태로 사용 가능하다. 메틸프레드니솔론 아세테이트(데포-메드롤)와 메틸프레드니솔론 숙시네이트(솔루-메드롤) 모두 근육 주사제로 승인되었다. 데포-메드롤은 추가적으로 병변내, 관절내, 연부 조직 주사로 승인되었다. 데포-메드롤은 20 mg/mL, 40 mg/mL, 80 mg/mL 강도의 멸균 수성 용액으로 사용 가능하다. 솔루-메드롤은 메틸프레드니솔론의 유일한 유도체로, 멸균 분말이 물에 용해되어 희석제와 혼합할 수 있으므로 정맥 주입용으로 승인되었다. 강도는 40 mg에서 2 g까지 다양하다.
합성 당질 코르티코이드는 대사 면에서 내인성 스테로이드와 유사하지만, 당질 코르티코이드 및 미네랄 코르티코이드 수용체에 대한 친화도, 단백질 결합 친화도, 제거율, 대사 산물에서 차이가 있다.
경구 메틸프레드니솔론은 위장관에서 잘 흡수되며 생체이용률은 89.9%이다. 내인성 GCs와 달리 메틸프레드니솔론은 당단백 트랜스코르틴(코르티코스테로이드 결합 글로불린, CBG)에 결합하지 않지만, 알부민에 중간 정도의 단백질 결합을 한다. 따라서 메틸프레드니솔론의 약물동태학은 선형적이며 용량 의존성을 보이지 않는다. 알부민 농도가 낮은 환자는 당질 코르티코이드 요법 중 부작용 위험이 있다. 경구 메틸프레드니솔론은 1.38L/kg으로 조직에 중간 정도 분포된다.
메틸프레드니솔론은 주로 간 대사에 의해 제거되며, 대사 산물은 신장으로 배설된다. 변경되지 않은 메틸프레드니솔론은 신장으로 1.3~9.2%만 배설된다. 메틸프레드니솔론은 메틸프레드니손으로 상호 전환될 수 있다. 간 대사는 11 베타-히드록시스테로이드 탈수소효소(11[베타]-HSD)와 20-케토스테로이드 환원효소에 의해 매개된다. 메틸프레드니솔론은 20-카르복시메틸프레드니솔론과 6[베타]-히드록시-20[알파]-히드록시메틸프레드니솔론을 포함한 친수성 비활성 대사 산물로 신장 배설을 겪는다.
메틸프레드니솔론 물리적 특성
경구용 메틸프레드니솔론(메드롤)과 그 유도체는 백색, 무취의 결정성 분말이다. 물에는 거의 녹지 않으며, 에테르에는 매우 약간 녹고, 아세톤과 클로로포름에는 약간 녹으며, 알코올, 다이옥산, 메탄올에는 약간 녹는다. 메틸프레드니솔론 아세테이트 현탁액(데포-메드롤)은 프레드니솔론의 6-메틸 유도체로, 215도에서 일부 분해와 함께 녹는다. 메틸프레드니솔론 나트륨 숙시네이트(솔루-메드롤)는 메틸프레드니솔론의 나트륨 숙시네이트 에스테르이다. 위 용해도와 달리 메틸프레드니솔론 나트륨 숙시네이트는 물과 알코올에 녹으며, 아세톤에는 약간 녹고 클로로포름에는 녹지 않는다.
메틸프레드니솔론 화학
메틸프레드니솔론, 또는 6α-메틸프레드니솔론은 11β,17,21-트리하이드록시-6α-메틸프레그나-1,4-디엔-3,20-디온으로도 알려져 있으며, 합성 프레그난 스테로이드이며 유도체로서 히드로코르티손(11β,17α,21-트리하이드록시프레그-4-엔-3,20-디온) 및 프레드니솔론(11β,17α,21-트리하이드록시프레그-1,4-디엔-3,20-디온)에서 파생되었다. 다양한 특성을 가진 메틸프레드니솔론 에스테르가 존재하며 의료 용도로 판매되고 있다. 여기에는 메틸프레드니솔론 아세포네이트(Advantan), 메틸프레드니솔론 아세테이트(Depo-Medrol), 메틸프레드니솔론 숙시네이트(Solu-Medrol), 메틸프레드니솔론 설렙타네이트(Medrosol, Promedrol)가 포함된다.
합성 스테로이드는 소와 식물에서 각각 얻은 콜산과 사포게닌에서 합성된다.
메틸프레드니솔론 역사
메틸프레드니솔론은 업존 컴퍼니(후에 화이자, 현재 비아트리스)에서 처음 합성 및 제조되었으며, 1957년 10월 미국에서 FDA 승인을 받았다. 특허는 만료되었고 제네릭 의약품이 사용 가능하다. 2022년에는 미국에서 가장 많이 처방된 약물 중 153번째로, 300만 건 이상의 처방이 이루어졌다.
메틸프레드니솔론 연구
메틸프레드니솔론은 코로나19 범유행 기간 동안 처방된 치료법 중 하나였지만, 이 목적에 대해 안전하거나 효과적이라는 증거는 없다.
비페리덴
비페리덴(Biperiden)은 아키네톤(Akineton) 등의 상품명으로 판매되며, 파킨슨병, 특정 약물 유발 운동 장애 및 투렛 증후군을 치료하는 데 사용되는 약물이다. 지연성 이상운동증에는 권장되지 않는다. 경구 투여, 정맥 주사, 또는 근육 주사로 투여한다.
일반적인 부작용으로는 흐릿한 시야, 구강 건조, 졸음, 변비, 혼란 등이 있다. 장폐색이나 녹내장이 있는 사람에게는 사용해서는 안 된다. 임신 중이거나 모유 수유 중인 경우 사용이 안전한지는 불분명하다. 비페리덴은 항콜린제 계열 약물이다.
비페리덴은 1959년에 미국에서 의학적 용도로 승인되었다. WHO 필수 의약품 목록에 포함되어 있다. 비페리덴은 더 이상 미국에서 판매되지 않는다.
비페리덴 의학적 용도
비페리덴은 모든 형태의 파킨슨병(뇌염 후성, 특발성, 동맥경화성 파킨슨증)의 보조 치료와 메타돈 사용자의 땀 감소에 사용된다. 동맥경화성 형태보다 뇌염 후성 및 특발성 형태에서 더 나은 효과를 보이는 것으로 보인다.
비페리덴은 항정신병제제 약물 치료와 관련된 급성 정좌불능과 같은 추체외로 부작용을 개선하는 데도 일반적으로 사용된다.
이 약은 근육 경직을 완화하고, 클로자핀 및 메타돈 사용과 관련된 비정상적인 발한 및 타액 분비를 감소시키며, 비정상적인 보행과 미진 (의학)을 개선한다.
비페리덴은 합성 아세틸콜린 길항제로서 사린과 같은 유기인계 신경 작용제 중독 치료에 사용되는 대체 항경련제로 분석되었다.
또한 신경이완제 악성 증후군에 정맥 주사로도 제안되었다.
1세 이상의 어린이 및 청소년에게 투여할 수 있다. 임상 경험은 주로 약물 유발 급성 근긴장이상 반응의 단기 치료에 대한 것이다. 용량은 환자의 체중에 따라 줄여야 한다.
비페리덴 부작용
용량 의존적인 약물 부작용이 빈번하다. 특히 노인 환자는 착란 상태를 보이거나 섬망을 일으킬 수 있다.
중추신경계: 졸음, 어지럼증, 두통 및 어지럼증이 빈번하다. 고용량에서는 초조, 흥분, 불안, 섬망, 혼란 등이 나타난다. 비페리덴은 단기적인 기분 상승 및 행복감을 주는 효과 때문에 남용될 수 있다. 정상적인 수면 구조가 변경될 수 있다(렘수면 억제). 비페리덴은 발작 역치를 낮출 수 있다. 파킨슨병 치료를 위해 비페리덴과 같은 항콜린제를 만성적으로 투여할 경우 일부 치매 사례가 보고되었다.
비페리덴 과다 복용
비페리덴은 동공확대, 점막 건조, 얼굴 붉어짐, 장 및 방광의 무력 상태, 고용량 시 열중증과 같은 아트로핀 중독 증상을 모방한다. 중추 신경계 영향으로는 흥분, 혼란, 환각 등이 있다. 치료되지 않은 과다 복용은 특히 어린이에게 치명적일 수 있다. 치명적인 징후로는 호흡 억제와 심장 마비가 있다. 특정 길항제는 말초 및 중추 작용을 결합한 피소스티그민이다. 카르바콜은 무력한 장과 방광을 치료하는 데 사용할 수 있다. 활력징후를 모니터링하고 안정화해야 한다. 냉각 담요로 열증을 치료해야 할 수도 있다.
비페리덴 약리학
비페리덴은 항콜린제이다. 특히 무스카린성 아세틸콜린 수용체에 대한 비선택적 수용체 길항제인 무스카린 수용체 길항제이다. 5가지 아형의 무스카린성 아세틸콜린 수용체 모두에 길항 작용을 한다. 그러나 M1 수용체, M3 수용체, M4 수용체, M5 수용체에 비해 무스카린성 아세틸콜린 M2 수용체에 대한 길항 활성이 약하다고 알려져 있다. 모든 말초 부교감 신경 지배 구조(예: 심혈관 및 내장 기관)에 대한 아트로핀과 유사한 차단 효과가 있다. 또한 M1 수용체에 대한 현저한 중추 차단 효과도 있다.
비페리덴은 산성 스핑고미엘리나제의 기능적 억제제인 FIASMA로도 작용한다.
경구 투여 생체이용률은 광범위한 초회 통과 효과 때문에 33 ± 5%에 불과하다. 젊은 건강한 자원자에서 단일 경구 4mg 즉시 방출 투여 후 최대 혈중 농도는 1.5시간 후에 도달한다. 소실 반감기는 18.4시간으로 결정되었으며, 노인 환자에서는 연장될 수 있다. 4mg 정맥 투여 후 소실 반감기는 약 24시간이다.
비페리덴 역사
비페리덴은 독일 크놀(Knoll AG)의 독일 화학자 W. 클라벤(W. Klavehn)에 의해 합성되었다. 1953년 3월 독일에 특허가 출원되었으며 이후 여러 국가에 출원되었다. 미국 특허 출원은 1954년 3월에 제출되어 1957년 4월에 승인되었다.
한 웹사이트는 2017년 현재 미국에서 상업적으로 이용 가능하지 않다고 보고했다.
카르비도파
카르비도파(Carbidopa)는 로도신이라는 상품명으로 판매되는 의약품으로, 레보도파의 말초 물질대사를 억제하기 위해 파킨슨병 환자에게 투여된다. 이 특성은 투여된 레보도파의 더 많은 부분이 혈액뇌장벽을 통과하여 중추신경계에 영향을 미치도록 하는 데 중요하다. 대신 말초에서 해당 장벽을 통과할 수 없는 물질로 대사되지 않는다.
카르비도파 약리학
카르비도파는 방향족 L-아미노산 탈카르복실화효소(도파 탈카르복실화효소 또는 DDC)를 억제한다. 이 효소는 L-트립토판으로부터 세로토닌을 생합성하고 L-L-도파로부터 도파민(DA)을 생합성하는 데 중요하다. DDC는 혈액뇌장벽 외부(말초)와 내부 모두에 존재한다.
카르비도파 약리학
카르비도파는 흑색질에서 도파민성 신경세포의 사멸이 특징인 파킨슨병(PD) 등 여러 질환의 치료에 사용된다. 도파민 가용성이 증가하면 남아 있는 신경세포의 효능이 증가하고 증상이 한동안 완화될 수 있다. 약리학적 목표는 레보도파/L-L-도파라고 알려진 외인성 도파민 전구체를 PD 환자의 도파민 결핍 뇌로 전달하는 것이다. 레보도파/L-L-도파는 혈액뇌장벽을 통과할 수 있지만 도파민은 통과할 수 없다. 파킨슨병(PD)에서 카르비도파를 사용하는 것은 레보도파/L-L-도파를 도파민으로 변환하는 DDC를 억제하므로 직관에 반하는 것처럼 보인다. 그러나 외부에서 제공된 레보도파/L-L-도파는 혈액뇌장벽에 도달하기 전에 말초에서 활성 대사 산물인 도파민으로 대사된다. 따라서 도파민이 부족한 PD 뇌는 말초 DDC 분해로 인해 전구체인 레보도파/L-L-도파를 많이 받지 못한다. 그러나 카르비도파는 레보도파/L-L-도파가 혈액뇌장벽을 통과하기 전에 말초 DDC 변환을 감소시킬 수 있다. 카르비도파 자체는 혈액뇌장벽을 통과할 수 없으므로 말초 DDC 억제제로 작용한다. 즉, 카르비도파는 레보도파/L-L-도파를 도파민으로 변환하는 뇌 DDC에 영향을 미치지 않는다. 궁극적으로 외부에서 제공된 레보도파/L-L-도파의 더 많은 부분이 뇌에 도달한다. 시판되는 카르비도파/레보도파 복합제는 중추 도파민 결핍 치료에 사용 가능하다.
카르비도파와 함께 사용되는 다른 DDC 억제제로는 벤세라지드(Ro-4-4602), 디플루오로메틸도파, 알파-메틸도파가 있다.
카르비도파 약리학 2
방향족 아미노산 탈카르복실화 효소의 억제제인 카르비도파는 물에 약간 녹는 흰색의 결정질 화합물이며 분자량은 244.3이다. 화학적으로는 N-아미노-α-메틸-3-하이드록시-L-티로신 모노하이드레이트로 지정된다. 화학식은 C10H14N2O4•H2O이다. L-L-도파(체내에서 도파민으로 전환되는 도파민 전구체인 레보도파라고도 함)와 함께 사용하면 레보도파의 혈장 생물학적 반감기를 50분에서 1시간 반으로 늘린다. 카르비도파는 혈액뇌장벽을 통과할 수 없으므로 말초 DDC만 억제한다. 따라서 말초에서 L-L-도파가 도파민으로 변환되는 것을 방지한다. 이는 말초에서 도파민으로 인한 부작용을 줄이고 뇌의 L-도파 및 도파민 농도를 증가시킨다.
카르비도파/레보도파 복합제는 킨손, 시네메트, 파르마코파, 아타메트라는 상품명을 가지며, 스타레보는 카르비도파와 레보도파의 생체이용률을 향상시키는 엔타카폰과의 복합제이다.
카르비도파 약리학 2
카르비도파는 DOPA 탈카르복실화효소의 활성을 억제하는 방법으로 가장 흔하게 사용된다. 이 효소는 말초에서 L-L-도파를 분해하여 도파민으로 변환시킨다. 이로 인해 새로 형성된 도파민은 혈액뇌장벽을 통과할 수 없게 되며 L-L-도파 치료의 효과가 크게 감소한다. 카르비도파는 주어진 반응을 생성하는 데 필요한 레보도파의 양을 약 75% 감소시키고, 레보도파와 함께 투여할 때 레보도파의 혈장 농도와 혈장 반감기를 모두 증가시키며, 혈장 및 소변 도파민과 호모바닐산 수치를 감소시킨다. 카르비도파 존재 시 레보도파의 소실 반감기는 약 1.5시간이다. SINEMET CR 투여 후 레보도파의 겉보기 반감기는 지속적인 흡수 때문에 연장될 수 있다. 이는 환자에게 투여되는 레보도파의 양을 크게 줄일 수 있으므로 파킨슨병 증상 치료에 매우 유용하다. 이러한 용량 감소는 체내의 L-L-도파 과다 복용으로 인해 발생할 수 있는 부작용 때문에 매우 유용하다.
카르비도파 약리학 2
카르비도파는 5-하이드록시트립토판(5-HTP)과도 함께 사용된다. 5-HTP는 신경전달물질인 세로토닌의 전구체이자 트립토판 물질대사의 중간체인 자연 발생 아미노산이다. PD에서 레보도파가 도파민으로 전환되는 것을 방지하는 데 사용되는 카르비도파는 간에서 5-HTP의 약물 대사를 방지하고 혈액 내 세로토닌 수치를 감소시킨다. 연구에 따르면 5-HTP와 카르비도파를 병용 투여하면 혈장 5-HTP 수치가 크게 증가한다. 카르비도파와 5-HTP를 사용한 환자에서 피부경화증 유사 질환 사례가 여러 건 보고되었다. 유럽에서는 뇌에 도달하기 전에 5-HTP가 세로토닌으로 전환되는 것을 방지하기 위해 5-HTP가 카르비도파와 함께 처방된다.
카르비도파 합성
합성은 히드라진과 사이안화 칼륨을 아릴아세톤( 1 )에 사용하여 2를 얻는 변형된 스트레커 아미노산 합성으로 시작된다. 이것은 차가운 염산으로 가수분해되어 카르복스아미드 3을 생성한다. 48% HBr로 더 격렬하게 가수분해하면 아미드 결합과 아릴 에테르 그룹이 분해되어 카르비도파( 4 )가 생성된다.
니트로푸란토인
니트로푸란토인(Nitrofurantoin)은 여러 상표명 중 매크로비드(Macrobid)라는 이름으로 판매되는 니트로푸란 계열의 항균 의약품으로, 요로감염증을 치료하는 데 사용되지만 신장 감염에는 효과가 떨어진다. 이 약은 경구 복용한다.
흔한 부작용으로는 구역질, 식욕 부진, 설사, 두통이 있다. 드물게 저림, 폐 문제, 간 문제가 발생할 수 있다. 임신 중에는 일반적으로 안전한 것으로 보이지만 출산 시기 근처에는 사용이 권장되지 않는다. 일반적으로 세균 증식을 늦추는 작용을 하지만, 오줌 희석을 강제로 피하면 오줌에서 발견되는 고농도에서 세균 사멸을 유발할 수 있다.
니트로푸란토인은 1953년에 처음 판매되었다. 세계보건기구 필수 의약품 목록에 포함되어 있다. 제네릭 의약품으로 이용 가능하다. 2022년에는 미국에서 158번째로 가장 흔하게 처방되는 약물이었으며, 300만 건 이상의 처방이 이루어졌다.
니트로푸란토인 의학적 용도
니트로푸란토인의 사용에는 단순 요로감염증 치료와 재발성 요로감염증에 취약한 사람들의 요로감염증 예방이 포함된다. 급성 단순 방광염의 일차 치료법이다. 원내감염 요로감염증의 경험적 치료에는 권장되지 않는다.
트리메토프림/설파메톡사졸 및 퀴놀론계 항생제와 같은 다른 흔히 사용되는 제제에 대한 세균 항생제 내성 증가로 인해, 현재 요로감염증 치료에 니트로푸란토인 사용에 대한 관심이 증가하고 있다. 요로감염증 치료에 대한 니트로푸란토인의 효능과 이 제제에 대한 세균 내성 발생률이 낮다는 점 때문에 미국 감염병학회와 유럽 미생물학 및 감염병 학회에서 권장하는 단순 요로감염증 치료의 일차 제제 중 하나로 간주된다.
임상시험의 메타분석에서 니트로푸란토인은 요로감염증 임상 완치율 79~92%와 세균 박멸율 80~92%를 보였다. 7 일간의 니트로푸란토인 치료는 5 일간의 치료보다 효과가 더 크지 않았지만, 5 일간의 치료는 3 일간의 치료(임상 완치율 61~70%)보다 우수했다. 5 일간의 니트로푸란토인 효과는 단회 투여 포스포마이신 효과와 동등하다.
니트로푸란토인 의학적 용도
요로감염증 예방제로 니트로푸란토인은 다른 항생제와 유사한 효과를 보였으며, 요로감염증 위험 비율은 0.38이었다. 매일 장기간 예방제로 복용했을 때, 니트로푸란토인의 용량(50 mg/일, 75 mg/일, 100 mg/일, 또는 50 mg 하루 두 번)에 따른 효과 차이는 없었다. 다른 항생제와 마찬가지로 효과적이었지만, 니트로푸란토인 예방제는 다른 항생제에 비해 부작용 위험이 증가했다(위험 비율 = 2.17~2.24). 니트로푸란토인의 부작용은 대부분 위장관 관련이었다.
니트로푸란토인은 조직 침투성이 매우 낮고 혈중 농도가 낮기 때문에 신우신염(신장 감염) 및 복부 농양 치료에는 권장되지 않는다.
니트로푸란토인은 전립선에 최소한으로 침투할 것으로 보인다. 따라서 니트로푸란토인은 만성 세균성 전립선염 박멸에는 권장되지 않는다. 어떤 경우에도, 항생제 불응성 또는 재발성 만성 세균성 전립선염이 있는 남성에게는 니트로푸란토인 예방제가 요로감염증을 예방하고 증상을 관리하는 데 유용할 수 있다. 그러나 2020년 현재 이를 뒷받침하는 데이터는 부족하다.
니트로푸란토인 의학적 용도
니트로푸란토인은 다음 균에 대해 좋은 활성을 보인 것으로 나타났다.
이 균들이 일으키는 감염 치료에 사용된다.
다음 속의 많은 또는 모든 균주들은 니트로푸란토인에 내성이 있다.
니트로푸란토인은 오스트레일리아에서 임신 카테고리 A이다. 임신 중에 요로감염증 치료에 흔히 사용되는 몇 안 되는 약물 중 하나이다. 출산 시기 근처에 사용될 경우 신생아에게 용혈성 빈혈 위험이 잠재적으로 존재한다. 임신 말기에 이 약을 투여받은 여성의 신생아는 신생아 황달이 발생할 위험이 더 높았다.
2017년 현재 임신 초기 안전성에 대한 증거는 혼합적이다. 미국 산부인과 의사협회는 임신 첫 삼분기에도 사용할 수 있지만 다른 선택지가 선호될 수 있다고 명시한다. 임신 둘째 삼분기에는 일차 치료제로 남아 있다. 2015년 메타분석은 코호트 연구에서 첫 삼분기 사용으로 인한 위험 증가를 발견하지 못했지만, 사례 대조 연구에서는 기형이 약간 증가했다.
니트로푸란토인 금기사항
니트로푸란토인은 전신 축적 및 요로에서 치료에 효과적이지 않은 수준에 도달하기 때문에 신기능 감소(CrCl < 60 ml/분) 환자에게는 금기이다. 그러나 후향적 차트 검토에 따르면 이 기준치에 대한 데이터가 미미하며 CrCl < 40 ml/분이 더 적절한 기준치일 것이라고 제안한다. 이 약물의 많은 심각한 부작용은 노인 및 신장 기능 장애가 있는 환자에게 더 흔하게 나타나는데, 이는 약물이 체내에 축적되어 더 높은 전신 농도에 도달하기 때문이다. 따라서 2012년 AGS 맥주 기준에 따르면 노인에게는 이 약물이 권장되지 않는다.
니트로푸란토인은 1개월 미만의 아기에게도 금기인데, 아기들은 적혈구에 미성숙한 효소 시스템(글루타티온 불안정성)을 가지고 있어 니트로푸란토인을 사용해서는 안 되기 때문이다. 이 약물은 용혈로 인한 빈혈을 유발할 수 있기 때문이다. 니트로푸란토인은 포도당 6-인산 탈수소효소 결핍증(G6PD) 환자에게는 혈관내 용혈로 인한 빈혈 위험 때문에 금기이다.
니트로푸란토인 부작용
니트로푸란토인의 가장 흔한 부작용은 구역질, 두통, 고창이다. 드물게 발생하는 부작용(약물 복용자의 1% 미만에서 발생)은 다음과 같다.
매일 장기간 예방제로 복용했을 때 니트로푸란토인의 부작용 발생률은 0~29%이다. 일반적으로 경미하고 가역적이며 주로 위장관 관련이다.
니트로푸란토인으로 인한 폐 독성은 급성, 아급성, 만성 폐 반응으로 분류될 수 있다. 급성 및 아급성 반응은 과민 반응 때문으로 생각되며 약물 중단 시 종종 해결된다. 급성 반응은 약물을 복용한 여성 5000명 중 약 1명꼴로 발생하는 것으로 추정된다. 이러한 반응은 일반적으로 니트로푸란토인 첫 복용 후 3~8일 후에 발생하지만, 약물 시작 후 몇 시간에서 몇 주 사이에도 발생할 수 있다. 증상으로는 발열, 호흡곤란, 오한, 기침, 흉막염성 흉통, 두통, 요통, 상복부 통증이 있다. 흉부 엑스선 사진에서는 종종 폐부종과 유사한 일측성 또는 양측성 침윤이 보인다.
니트로푸란토인 부작용
니트로푸란토인으로 인한 만성 폐 반응에는 미만성 간질성 폐렴, 폐섬유증, 또는 둘 다 포함된다. 이 드문 반응은 약물 시작 후 1개월에서 6년 사이에 발생할 수 있으며 일반적으로 총 평생 복용량과 관련이 있다. 이 반응은 점진적인 호흡 곤란으로 나타난다. 폐 부작용이 의심될 경우 증상의 가능한 원인으로 니트로푸란토인을 인식하고 약물을 조기에 중단하는 것이 중요하다.
간염, 담즙 정체성 황달, 만성 활동성 간염, 간 괴사를 포함한 간 반응은 드물게 발생한다.
신경병증은 니트로푸란토인 복용의 드문 부작용이다. 환자는 스타킹-장갑 패턴의 저림과 따끔거림을 경험할 수 있으며, 이는 약물 중단 시 개선될 수도 있고 개선되지 않을 수도 있다.
니트로푸란토인은 장내미생물군 구성 변화를 유발하는 것으로 밝혀졌다. 세 가지 임상 연구에서 방선균, 비피도박테리움 종, 클로스트리디움속 종의 풍부도 증가, 페칼리박테리움 종의 풍부도 감소, 그리고 변화 없음 등이 보고되었다. 다른 항생제와 마찬가지로 니트로푸란토인은 클로스트리디오이데스 디피실 감염 및 관련 설사 위험 증가와 관련이 있다. 그러나 이는 두 건의 사례만 발생한 단일 연구에 기반한 것이다. 다른 출처에서는 니트로푸란토인이 클로스트리디오이데스 디피실 감염 위험이 낮다고 명시하고 있다.
니트로푸란토인 상호작용
니트로푸란토인은 역사적으로 디설피람 유사 약물로 보고되었으며, 알코올과 병용 시 알코올 불내증 유사 반응을 유발한다고 보고되었다. 그러나 후속 임상 연구에서는 이러한 결과가 재현되지 않았으며, 이전 결과는 잘못된 것으로 간주되었다.
니트로푸란토인 약물 동태학
균주는 최소 저지 농도가 32 μg/mL 이하일 경우 니트로푸란토인에 감수성이 있다고 한다. 니트로푸란토인 100 mg 경구 복용 후 니트로푸란토인의 최고 혈중 농도는 1 μg/mL 미만이며 검출되지 않을 수도 있다. 생물학적 가용능은 약 90%이고 요 중 배설은 40%이며 조직 침투는 무시할 수 있다. 약물은 요에 잘 집중되어 200 μg/mL 이상의 농도에 신뢰할 수 있게 도달한다. 복용량의 75%는 간에서 신속하게 대사되지만, 25%는 변하지 않은 상태로 요로 배설된다. 개를 대상으로 한 연구에서 요로 배설의 대부분은 사구체 여과를 통해 이루어지며 일부 세뇨관 분비도 있다. 요 산성화에 따라 증가하는 세뇨관 흡수도 있다. 그러나 니트로푸란토인의 활성도 pH에 의존하며, pH가 6 이상으로 증가하면 평균 저지 농도가 급격히 상승한다. 니트로푸란토인은 단순 방광염 이외의 감염 치료에는 사용할 수 없다.
니트로푸란토인 약물 동태학
오줌에서 도달하는 농도(>100 μg/mL)에서 니트로푸란토인은 살균제이다. 32 μg/mL 미만의 농도에서는 대부분의 감수성 균주에 대해 정균제이다.
니트로푸란토인과 퀴놀론계 항생제는 시험관 내에서 상호 길항적이다. 이것이 임상적으로 중요한지는 알려져 있지 않다.
니트로푸란토인에 대한 내성은 염색체 또는 플라스미드 매개일 수 있으며, 니트로푸란 환원효소 억제를 포함한다. 대장균에서 획득성 내성은 계속해서 드물다.
니트로푸란토인과 그 대사 산물은 주로 신장으로 배설된다. 신장 기능 장애 시 요에서 도달하는 농도가 치료에 효과적이지 않을 수 있다.
니트로푸란토인은 오줌에 농축되어 다른 조직이나 격실보다 비뇨기계에서 더 높고 효과적인 수준에 도달한다. 100 mg 경구 투여 시 혈장 농도는 일반적으로 1 µg/mL 미만인 반면, 오줌에서는 200 µg/mL에 도달한다.
니트로푸란토인 약물 동태학
이 약은 환원된 형태가 매우 반응성이 높기 때문에 세균 DNA에 손상을 입혀 작용한다. 이는 세균 세포 내에서 플라보단백질(니트로푸란 환원효소)에 의해 니트로푸란토인이 빠르게 환원되어 리보솜 단백질, DNA, 호흡, 피루브산염 대사 및 세포 내 다른 거대 분자를 공격하는 여러 반응성 중간체를 생성함으로써 가능하다. 니트로푸란토인은 포유류 세포보다 세균 세포에 더 큰 영향을 미치는데, 이는 세균 세포가 약물을 더 빠르게 활성화하기 때문이다. 니트로푸란토인의 어떤 작용이 주로 살균 활성을 담당하는지는 알려져 있지 않다. 니트로푸란토인의 광범위한 작용 메커니즘은 세균 세포에 중요한 여러 다른 과정에 영향을 미치기 때문에 내성 발생률이 낮은 이유일 가능성이 높다.
니트로푸란토인 역사
니트로푸란토인은 1953년부터 하부 요로감염증 치료제로 사용되었다.
니트로푸란토인 사회와 문화
니트로푸란토인은 전 세계 여러 국가에서 다양한 이름으로 판매된다.
니트로푸란토인 동물 사료
니트로푸란 수의 항생제인 니트로푸란토인을 포함한 분해 산물 잔류물이 베트남, 중화인민공화국, 브라질, 태국의 닭고기에서 발견되었다. 유럽연합은 Council Regulation 2377/90의 ANNEX IV(최대 잔류 기준치를 정할 수 없는 약리학적으로 활성적인 물질 목록)로 분류하여 식용 동물에 니트로푸란 사용을 금지했다. 미국 미국 식품의약국(FDA)은 1985년 2월부터 퓨랄타돈 사용을 금지했으며, 1992년 1월에는 다른 니트로푸란 약물(일부 국소 사용 제외)에 대한 승인을 철회했다. 2002년에는 푸라졸리돈과 니트로푸라존의 국소 사용을 금지했다. 호주는 1992년에 식품 생산에 니트로푸란 사용을 금지했다. 일본은 니트로푸란에 대한 MRL을 지정하지 않아 "무관용 또는 무잔류 기준"을 시행하고 있다. 태국에서는 태국 보건부가 2001년에 식품 중 수의약품 MRL에 대한 포고령 제231호를 발표했으며, 니트로푸란에 대한 MRL을 지정하지 않았다. 농업협동부는 1999년에 이미 동물 사료에 푸라졸리돈과 니트로푸라존 수입 및 사용을 금지했으며, 2002년에는 모든 니트로푸란으로 확대했다. 푸라졸리돈, 퓨랄타돈, 니트로푸라존과 같은 니트로푸란의 여러 대사 산물은 쥐에게 암 또는 유전적 손상을 유발한다.
필수 의약품
필수 의약품(Essential medicines)은 세계보건기구(WHO)에 의해 정의된 바에 따르면 "인구의 우선순위 의료 필요를 충족하는 의약품"이다. 필수 의약품은 사람들에게 항상 충분한 양으로 접근 가능해야 하며 일반적으로 저렴해야 한다. 1977년부터 WHO는 필수 의약품 모델 목록을 발행해 왔으며, 성인 환자를 위한 2019년 목록에는 400개 이상의 의약품이 포함되어 있다. 2007년부터는 어린이 환자를 위한 별도의 의약품 목록이 발행되었다. 2021년에는 성인과 어린이 모두를 위한 새로운 목록이 발행되었다.
2021년 이후 몇 가지 변경 사항이 구현되었는데, 이는 의약품 비용이 다른 선택 기준을 충족한다면 제외 기준이 되어서는 안 되며, 치료 영역 내에서 비용 효과 차이를 평가해야 한다는 내용이다. 그 이듬해에는 일반적으로 후천면역결핍증후군 치료에 사용되는 항레트로바이러스제가 필수 의약품 목록에 포함되었다.
필수 의약품
WHO는 "핵심 목록"과 "보충 목록" 의약품을 구분한다.
이 목록은 선진국과 개발도상국 모두 155개 이상의 국가에서 국가 의약품 정책의 기초를 형성한다. 많은 정부는 건강 지출 결정 시 WHO 권고를 참조한다. 국가는 현지 우선순위를 고려하여 자체 목록을 준비하도록 권장된다. 150개 이상의 국가가 공식 필수 의약품 목록을 발행했다. 이러한 노력에도 불구하고 약 20억 명의 사람들이 여전히 필수 의약품에 접근할 수 없으며, 주요 장애물 중 일부는 저렴한 의약품 부족을 포함한 낮은 공급량이다. 이러한 부족에 따라 미국 식품의약국(FDA)은 2019년 가을 공급 문제를 극복하고 완화하기 위한 전략에 대한 보고서를 발표했다.
필수 의약품 이론과 실제
1977년 WHO의 원래 정의는 "인구의 의료 필요에 대해 가장 중요하고 기본적이며 필수불가결하고 필요한 의약품"이었다. 이 개념은 1978년 일차보건의료에 관한 알마아타 선언의 10개 항목 중 하나에 언급되었다.
2002년 정의는 다음과 같이 변경되었다.
필수 의약품은 인구의 우선순위 건강 관리 필요를 충족하는 의약품이다.
이것은 2019년 기준 현재까지의 정의로 유지된다.
필수 의약품 목록의 사용은 더 나은 의료 품질과 가장 비용 효과적인 방식으로 건강 자원 관리를 개선하는 결과를 가져왔다. 이 목록은 건강보험 기관이 의약품을 포함하거나 제외하고 임상 연구 증거에 기반하여 용량을 수정하는 기준선 역할을 한다. 어린이와 성인 모두에게 필수 의약품 접근성을 개선하기 위해서는 의약품의 합리적인 사용을 보장하고 비용 효율성도 고려해야 한다.
필수 의약품 이론과 실제
2023년 중화인민공화국의 필수 의약품 가용성, 유통 및 진행 상황을 평가한 연구 결과에 따르면, 필수 의약품에 대한 접근성은 WHO의 목표에 비해 낮으며, 수년간 확대에 거의 진전이 없었다. 이 체계적인 검토 및 메타 분석 연구는 2009년부터 2019년까지 중국의 다양한 지역에서 필수 의약품 가용성을 보고한 연구를 통합했다. 이 데이터는 보편적 건강보장 목표를 달성하기 위해 지역 전반에 걸쳐 의약품 접근 및 유통을 개선해야 할 필요성을 지지한다. 필수 의약품이 모든 사람에게 접근 가능하도록 하는 것은 일반 대중의 재정적 어려움 없이 더 나은 건강을 위한 기반이다.
보편적 건강보장 목표는 2015년에 설정되었으며, 여러 국가가 모든 사람에게 치료, 완화, 재활 및 예방 건강 조치를 보장하기 위한 조치를 취했다. 해당 지역 내에서 적절하고 적용 가능한 필수 의약품에 대한 접근성이 형평성 있고 보편적 건강보장으로 나아가기 위한 첫 단계라는 것을 이해하는 것이 중요하다.
필수 의약품 이론과 실제
의약품은 치료되는 질병의 흔함, 효과에 대한 증거, 부작용 정도, 다른 선택지에 비해 비용 등을 기준으로 필수 의약품으로 선정된다. 인권법과 WHO의 필수 의약품 정책을 의약품에 관한 국가 법률에 적용하기 위해, 필수 의약품에 대한 보편적 접근성을 향상시키기 위해서는 affordability와 financimg를 이해해야 한다. 필수 의약품 목록의 의도는 적절한 치료 사용을 제공하고 다른 국가에서 불리한 이익-위험 균형으로 인해 시장에서 철수된 의약품을 포함하지 않는 것이다. 많은 국가의 노력에도 불구하고 일부 개인은 필요를 충족하지 못하고 필요한 의약품을 받기 위해 사법부라고 불리는 대안 계획에 의존해야 한다. "의약품 접근의 사법화"라고도 알려진 사법부는 기술, 과학, 법률 및 사회적 측면을 포함한다. 이러한 측면을 종합적으로 탐색하기 위한 추가 연구가 필요하다.
의약품은 각 의약품이 여러 품질과 용도를 가질 수 있다는 사실 때문에 가격이 다르게 책정될 수 있다. 다양한 의약품이 서로 다른 비용, 개별적인 용도, 독특한 이점을 가지고 있기 때문에 비용 효율성 이론이 촉발된다. 비용 효율성은 제약산업 생산자들과 의약품 구매자들(국가 보건 서비스) 사이의 논쟁의 주제이다. 필수 의약품 접근성이 매년 1000만 명의 생명을 구할 수 있을 것으로 추정된다. 필수 의약품에 대한 접근은 효과적인 의료 시스템의 초석이며 글로벌 건강 이니셔티브의 근본적인 구성 요소로, 삶의 질을 향상시키고 건강 불평등을 줄이며 지속 가능한 발전을 촉진하는 것을 목표로 한다. 필수 의약품에 대한 적절한 접근은 조기에 효과적으로 관리함으로써 매우 비싼 치료와 입원 비용을 낮출 수 있다.
필수 의약품 역사
WHO는 1977년 특정 의약품이 다른 의약품보다 더 자주 필요하며 많은 다양한 인구에게 종종 접근하기 어렵다는 생각에 기반하여 필수 의약품 모델 목록을 만들었다. 2018년 현재 146개국이 필수 의약품 개념을 사용하고 있으며, 이는 또한 공중보건 중요도, 효능, 안전성 및 의약품 비용에 따라 의약품 상환을 안내하는 데 사용된다. 필수 의약품 개념의 목표는 공중보건에서 가장 관련성이 높은 의약품, 즉 가장 자주 사용되는 의약품이 해당 인구의 모든 사람에게 무료 또는 매우 저렴한 비용으로 동등하게 제공되어야 한다는 것이다.
필수 의약품 역사
WHO 필수 의약품 목록은 1977년부터 2년마다 업데이트되었다. 23번째 버전은 2023년 7월에 발표되었다. 그 기간 동안 의약품 수는 1977년 원래의 208개에서 두 배 이상 증가하여 2023년에는 500개 이상이 되었다. 의약품은 각 국가의 EML 포함 여부에 따라 필수 또는 비필수로 분류된다. 결과는 WHO 지역, 세계 은행 소득 그룹, 부의 불평등 및 치료 그룹별로 분석된다. 필수 의약품 가용성은 비필수 의약품(27.3%)보다 높았다(61.5%). 그러나 공공 부문에서 필수 의약품의 중앙값 가용성은 40%였으며, 비필수 의약품의 6.6%와 비교된다. 따라서 전반적으로 공공 부문에서 필수 의약품 가용성은 여전히 최적이 아니며, 이는 공평한 접근을 달성하는 데 어려움이 있음을 나타낸다.
필수 의약품 역사
"WHO 어린이를 위한 필수 의약품 모델 목록"의 첫 번째 판은 2007년에 출판되었고, 9번째 판은 2023년에 출판되었다. 이는 적절한 제형의 가용성 등 어린이의 필요가 체계적으로 고려되도록 하기 위해 만들어졌다. EML(필수 의약품 목록)은 전체 인구를 대상으로 하지만, EMLc(어린이를 위한 필수 의약품 목록)는 12세 이하의 어린이를 대상으로 한다. 첫 번째 판에는 200가지 다른 의약품의 450가지 제형이 포함되었고, 2023년 목록에는 361가지 의약품이 포함되었다. 어린이를 위한 EML을 만드는 의도는 어린이 생존을 개선하고 사망 및 이환율 원인에 대한 치료 옵션을 제공하는 것이다.
필수 의약품 역사
WHO는 2007년에 "Make Medicines Child Size"(MMCS) 캠페인을 시작했으며, 그 목적은 어린이의 체중과 연령에 기반한 적절한 요법 및 제형을 만드는 것이다. WHO 어린이를 위한 필수 의약품 목록(EMLc)에 등재된 경장 투여 제형의 연령 적합성을 평가한 2021년 연구는 용량 조절 가능성, 제형 유연성, 어린이의 삼킴 능력과 같은 요인에 대한 의존도를 강조했다. 2011년에서 2019년 사이의 EMLc 분석 결과, 대부분의 경장 투여 의약품은 6세 미만 어린이에게 연령에 적합하지 않았으며, 투여 전에 의약품 조작이 필요했다. 이 관행은 안전 및 효능에 대한 우려를 제기한다. 결과적으로, 이 연구는 소아청소년과 인구를 위한 연령에 적합한 필수 경장 의약품 선택 및 개발에 대한 더 포괄적인 정보와 지침의 시급한 필요성을 강조한다.
필수 의약품 역사
일반 인구와 12세 미만 어린이에게 별도의 목록을 유지하는 관행은 의료 개입을 맞춤화하는 데 유익하지만, 이는 무의식적으로 청소년을 후자 범주에서 제외시킨다. 이러한 연령 기반의 제한은 이 인구 통계학적 특성의 고유한 의료 필요를 간과하는 결과를 초래할 수 있다. 청소년을 위한 목록도 만드는 것이 좋을 것이다. 이것은 의료 제공자가 각 그룹에 맞는 맞춤형 치료를 제공할 수 있도록 하므로 중요하다. 이러한 구분은 치료가 어린이의 고유한 생리학적 요구에 적합하도록 보장한다.
첫 EML은 1977년에 발간되었으며 모든 사람에게 의약품 접근성과 가용성을 개선하기 위한 도구로 만들어졌다. 그 이후 여러 판의 EML과 연구가 발표되었으며, 목록에 있는 특정 의약품의 필요성, 효능, 안전성을 비교했다. 또한 여러 지역의 EML을 비교하여 약물 등급의 용량 및 안전성 적절성을 보장하기 위한 연구가 수행되었다.
코데인과 같은 의약품은 약물 남용 가능성이 있으며 필수 의약품으로 확립되었지만, 일부 윤리적 질문을 제기했다. 안전성을 강조하는 문헌이 부족한 상황에서 코데인은 필수 의약품으로 지정하는 것을 매우 만류했다. 또한, 2011년 코데인이 어린이용 WHO 필수 의약품 목록에서 제거되면서 성인에서의 사용에 대한 더 큰 논의가 촉발되었다. 또 다른 기사는 여러 국가의 EML에서 다양한 항생제의 경험적 용량의 적절성에 대해 논의한다. 상위 31개 우선 순위 세균 감염을 비교 기준으로 사용한 결과, 항생제 목록 및 용량을 확대하면 감염 치료에 대한 순응도를 높일 뿐만 아니라 대부분의 세균 감염에서 항생제 내성 합병증을 해결할 수 있음을 보여주었다. 이 2021년 단면 연구는 138개국의 필수 의약품 목록에 있는 항생제를 검토하고 각국의 국가 목록을 평가했다. 데이터에 따르면 평균적으로 44가지 필수 항생제 중 24가지는 인구에게 접근 가능했으며, 5가지는 보관용으로 간주되었고, 15가지는 AWaRe 분류를 사용하여 WATCH로 분류되었다.
또한 WHO 필수 의약품 목록 작성의 참고 자료로 치료 가이드라인을 활용하여 국가 전체의 치료 일관성 및 조화를 제공하는 데 사용되었다. 2022년 심혈관계 의약품의 정량 분석 연구에 따르면, 조합 요법 및 특정 유형의 약물 등급의 일반적인 처방집을 채택하는 것이 해당 지역 내에서 환자 순응도 및 심혈관 결과 개선에 도움이 될 수 있음을 시사한다. 이 연구는 남아프리카 공화국과 15개 다른 남아프리카 개발 공동체(SADC)의 2021년 심혈관 의약품 필수 의약품 목록을 비교했다. 대부분의 SADC 목록이 남아프리카 공화국의 WHO 필수 의약품 목록과 일치하는 것은 이를 국가 EML에 구현하는 것이 전국적으로 CVD 의약품의 접근성 및 가용성을 지속적으로 높일 수 있음을 지지한다.
필수 의약품 이행
WHO 필수 의약품 목록은 매우 가치 있는 도구이며 국가 의약품 정책에 필수적이지만, 아직 이행하려는 충분한 노력이 이루어지지 않았다. 2022년 질적 증거 종합에 따르면 WHO 필수 의약품 목록의 채택 및 이행에 영향을 미치는 몇 가지 요인이 있다. 이 연구는 국가 수준에서 EML을 이행하기 위해 지원이 필요한 영역을 식별했다. WHO 필수 의약품 목록을 이행하려는 노력의 부족은 잠재적인 건강 혜택을 훼손하고 접근의 불평등을 악화시키며 건강 비용과 인프라를 증가시킨다.
WHO EML 이행은 자문 의무를 가지고 운영할 수 있는 국가 의약품 선택 위원회를 통해 이루어질 수 있다. 이러한 위원회는 또한 매우 명확한 리더십, 모니터링 및 평가가 필요하다. EML 이행은 비용을 낮추는 데 도움이 되는 일종의 상환 절차가 있다면 효율적으로 이루어질 수 있다. 또한 EML에는 필요한 항목을 나열하는 등 권장 임상 진료가 포함되어야 이 목록을 쉽게 이행할 수 있다. 예를 들어, 주사 가능한 의약품의 경우 EML은 환자가 의약품 외에 주사 장치와 안전 상자도 필요함을 나타내야 한다. 마지막으로, 준수를 확인하기 위한 명확한 법규 및 모니터링이 필요하다.
필수 의약품 사회와 문화
필수 의약품 접근은 지속가능 개발 목표, 특히 목표 3.8의 일부이다.
전 세계적으로 활동하는 여러 조직이 이 목록을 사용하여 공급할 의약품을 결정한다. 많은 국가들은 목록을 엄격하게 따르기보다는 필수 의약품 목록을 자체 요구 사항에 따라 법규 및 규정을 개발하는 지침으로 참조한다.
에콰도르, 가나, 필리핀, 남아프리카 공화국, 우크라이나는 모두 필수 의약품 또는 의약품 가격 및 혜택 선택에 대한 경제 정책을 안내하는 기타 보건 인프라에 대한 언급을 포함한다. 특히 본인 부담 비용이 흔한 중소득 국가에서는 건강 형평성 조치와 경제 정책이 의약품의 적정성과 공중 보건 법규의 영향을 평가하는 데 도움이 된다.
필수 의약품 사회와 문화
브라질은 WHO의 첫 번째 필수 의약품 목록보다 13년 앞서 RENAME이라는 자체 EML을 발표했다. RENAME은 안전성, 효능, 의약품 가용성에 초점을 맞춘 의약품과 브라질 인구의 건강 우선 순위를 포함했다. WHO EML은 브라질이 의약품을 치료 등급별로 분류하도록 장려하여 다른 의약품이 목록에 포함되어 있음에도 불구하고 두 목록 모두 동일한 형식을 갖도록 했다. WHO의 2009년 어린이 EML의 추가는 브라질이 자체 RENAME 소아 목록을 고려하도록 영감을 주었다. 그러나 제한 사항으로 인해 브라질은 자체 어린이 전용 EML을 확정하기 전에 국내 소아 의약품 증거를 더 기다려야 했다. 높은 가격과 낮은 가용성과 같은 문제들은 의료 서비스가 헌법상의 권리임에도 불구하고 시민들이 실제로 의약품을 얻는 방식에 영향을 미쳤다.
필수 의약품 사회와 문화
중화인민공화국은 1982년에 처음 자체 EML을 발표했으며, 현재 EML에는 2,000개 이상의 한약, 화학약품, 생물학적 의약품이 포함되어 있다. 중화인민공화국 위생부는 의학 및 경제 전문가로 구성되어 있으며, 자문 및 검토 그룹으로 나뉘어 국가 의약품 목록을 개발한다. 중국의 성들은 자체 EML을 구성할 수 있지만, 국가 EML에 이미 나열된 의약품을 제거할 수는 없다.
인도는 1996년에 처음으로 국가 필수 의약품 목록(NLEM)을 개발했으며, 최소한의 수정만 거쳤다. 증거 기반 기준은 목록에 추가하거나 제거할 의약품을 결정하는 데 사용된다. 임상의, 약리학자, 약사 등은 목록을 논의하고 검토하며, 공개 토론을 통해 NLEM을 수정하고 확정한다. 그러나 열악한 의약품 공급 및 낮은 보건 투자로 인한 직원 부족으로 인해 사람들은 사립 병원 및 진료소에서 치료를 받아야 했다. 또한 전국적으로 농촌 및 도시 인구의 다양성이 크기 때문에 의료 서비스 및 일반적인 접근성은 도시 인구에게 더 유리하게 제공된다.
오카다 하지메
오카다 하지메(일본어: おかだ はじめ)는 다음 뜻으로 쓰인다.
기리시마 노보루
기리시마 노보루(일본어: 霧島 昇 きりしま のぼる[*], 1914년 6월 27일 ~ 1984년 4월 24일)는 일본의 가수이다. 후쿠시마현 이와키시 출신이다.
쿠보 히로시 (가수)
쿠보 히로시(일본어: 久保 浩 くぼ ひろし[*], 1946년 11월 1일 ~ )는 일본의 가수다. 후쿠오카현 기타큐슈시 출신이다.
LEDA 7551
LEDA 7551(마카리안 1014)는 고래자리 방향으로 약 24억 7,000만 광년 떨어진 세이퍼트 은하이다.
LEDA 7551 폭발적인 항성 생성
대부분의 항성들은 다소 어리며, 폭발적 항성생성의 원인은 현재까지 밝혀지지 않았다.
필레이트
컴퓨터 그래픽스에서 비디오 카드의 필레이트(fillrate)는 초당 화면에 렌더링되고 비디오 메모리에 기록될 수 있는 화소의 수를 말한다. 픽셀 필레이트는 초당 메가픽셀 또는 초당 기가픽셀(최신 카드) 단위로 주어지며, 렌더 출력 장치(ROP)의 수에 비디오 카드의 그래픽 처리 장치(GPU)의 클럭 속도를 곱하여 얻어진다.
비슷한 개념인 텍스처 필레이트는 GPU가 초당 픽셀에 매핑할 수 있는 텍스처 매핑 요소(텍셀)의 수를 말한다. 텍스처 필레이트는 텍스처 매핑 유닛(TMU)의 수에 GPU의 클럭 속도를 곱하여 얻어진다. 텍스처 필레이트는 초당 메가 또는 기가텍셀 단위로 주어진다.
필레이트
그러나 필레이트를 계산하고 보고하는 방법에 대한 완전한 합의는 없다. 또 다른 가능한 방법은 픽셀 파이프라인 수를 GPU의 클럭 속도로 곱하는 것이다. 이러한 곱셈의 결과는 이론적인 수에 해당한다. 실제 필레이트는 다른 많은 요인에 따라 달라진다. 과거에는 ATI 테크놀로지스나 엔비디아와 같은 비디오 카드 제조업체들이 성능 지표로 필레이트를 사용했지만, 그래픽 애플리케이션의 병목 현상이 이동하면서 성능 측정으로서의 필레이트의 중요성은 감소했다. 예를 들어, 오늘날에는 통합 셰이더 처리 장치의 수와 속도가 주목받고 있다. 필레이트가 게임에서 상당한 병목 현상을 유발하지는 않지만, 가우시안 블러를 적용하는 것과 같이 게임의 특정 부분에서 병목 현상을 유발할 수 있다.
필레이트
장면의 복잡성은 오버드로잉으로 인해 증가할 수 있는데, 이는 개체가 프레임버퍼에 그려진 후 다른 개체(벽과 같은)가 그 위에 그려져 가려지는 경우 발생한다. 따라서 첫 번째 개체를 그리는 데 소요된 시간은 보이지 않기 때문에 낭비된다. 장면 시퀀스가 극도로 복잡할 때(각 장면에 대해 많은 픽셀을 그려야 할 때), 해당 시퀀스의 프레임 레이트가 떨어질 수 있다. 그래픽 집약적인 애플리케이션을 설계할 때, 애플리케이션이 더 낮은 해상도 또는 더 작은 창에서 실행될 때 프레임 레이트가 크게 증가하는지 확인하여 해당 애플리케이션이 필레이트 제한(또는 셰이더 제한)인지 판단할 수 있다. 이것이 완벽한 방법은 아니지만, 최신 비디오 게임 엔진은 필요한 디테일 수준을 동적으로 줄여 필레이트 제한 애플리케이션을 줄일 수 있다. 필레이트 병목 현상을 찾는 가장 좋은 방법은 엔비디아 Nsight Graphics, 라데온 AMD Radeon GPU Profile 및 인텔 Graphics Performance Analyzers와 같은 GPU 벤더 소프트웨어를 사용하는 것이다.
렌더 출력 장치
컴퓨터 그래픽스에서 렌더 출력 장치(render output unit) 또는 래스터 연산 파이프라인(raster operations pipeline, ROP)은 최신 그래픽 처리 장치(GPU)의 하드웨어 구성 요소이며 최신 그래픽 카드의 렌더링 과정 중 최종 단계 중 하나이다. 픽셀 파이프라인은 화소(각 화소는 차원이 없는 점이다) 및 텍셀 정보를 가져와 특정 행렬 연산 및 벡터 연산을 통해 최종 화소 또는 깊이 값으로 처리한다. 이 과정을 래스터화라고 한다. 따라서 ROP는 두 개 이상의 샘플이 하나의 화소로 병합될 때 계단 현상 방지를 제어한다. ROP는 로컬 메모리의 관련 버퍼 간의 트랜잭션을 수행한다. 여기에는 값을 쓰거나 읽는 것, 그리고 이를 함께 혼합하는 것이 포함된다.
MSAA와 같은 하드웨어 기반 안티에일리어싱 방법을 수행하는 전용 안티에일리어싱 하드웨어는 ROP에 포함되어 있다.
렌더링된 모든 데이터는 프레임버퍼에 쓰여지기 위해 ROP를 거쳐야 하며, 거기서부터 디스플레이로 전송될 수 있다.
렌더 출력 장치
따라서 ROP는 GPU의 출력이 디스플레이 준비가 된 비트맵 이미지로 조립되는 곳이다.
과거에는 ROP, 텍스처 매핑 유닛(TMU) 및 셰이더 처리 장치/스트림 프로세서의 수가 같았다. 그러나 2004년부터 여러 GPU는 이러한 영역을 분리하여 애플리케이션 작업 부하 및 사용 가능한 메모리 성능에 대한 최적의 트랜지스터 할당을 허용하고 있다. 이러한 추세가 계속됨에 따라 그래픽스 프로세서는 향후 그래픽스 애플리케이션에 대한 적응성을 향상시키기 위해 아키텍처의 다양한 부분을 계속 분리할 것으로 예상된다. 이 디자인은 또한 칩 제조업체가 상위 GPU가 기본적으로 로우엔드 제품과 동일한 논리를 사용하는 모듈식 라인업을 구축할 수 있도록 한다.
ROP에 대한 용어는 제조업체마다 다를 수 있다. 예를 들어 엔비디아는 이를 ROP라고 부르는 반면 AMD는 "렌더 백엔드"(RB)라는 용어를 사용한다.