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조현병 증상
일반적인 증상으로 외부 현실을 제대로 인식하지 못하여 부조화된 환각, 망상, 환영, 환청 등을 경험하고 대인 관계에서 지나친 긴장감 혹은 타인의 시각에 대한 무관심, 기이한 행동을 보인다. 언어 관련 장애나 기분장애 등 역시 동반되기도 한다. 사회활동과 가족관계를 악화시키는 대표적인 정신증이다.
정적증상(positive symptoms)은 일반인에게는 존재하지 않으나 환자에게는 나타나는 증상을 가리킨다. 망상, 환각 등의 정신증적 증상이 포함된다. 한 환자에게 양성증상이 모두 나타나는 것은 아니며, 유형에 따라 다른 증상이 나타난다.
망상(delusion): 잘못된 생각이나 신념을 가리킨다. 원초적으로 현실에 기반하지 않은 생각인 것과는 별개로, 망상형 조현병 환자의 망상은 그 체계 안에서는 다소 합리적인 경우가 있으므로 환자는 망상에 대한 합리적인 반응을 보이기도 한다. 그러나 조현병에서의 망상 및 그에 따른 반응은 망상장애에 비해서는 비합리적인 경우가 많다. 환자에 따라서 매우 다양한 종류의 망상들이 나타난다.
조현병 증상
부적증상(negative symptoms)은 일반인에게는 존재하나 환자에게서는 저하, 결손되는 것을 가리킨다.
인지 증상은 집중력을 유지하기 어렵고 새로운 정보를 학습하거나 자신의 생각을 정리하는 능력이 저하되는 증상을 말한다. 예전에는 능숙하게 처리하던 일도 제대로 해내지 못하고 기억력이나 문제해결능력도 현저히 감소한다. 또한 인지 증상은 눈에 잘 띄지는 않지만 조현병 환자의 사회적, 직업적 기능을 감퇴시켜 환자들이 사회에 복귀하지 못하고 실직하여 좌절감을 맛보게 한다. 인지 증상들은 오래 치료받지 못한 환자일수록 심각해지며 치유도 어려워지는 경향이 있다.
조현병 환자들은 치료에 의해서든 자연적이든 심한 급성기에서 벗어나게 되면 잔류기(관해기)에 접어들게 된다. 이 기간은 음성 증상과 인지 기능의 장애가 주된 증상으로 나타난다. 이러한 잔류증상이 환자의 일상생활에 지장을 주지 않게 하는 것이 중요한데, 약물치료와 더불어 재활치료와 인지행동치료를 함께 하는 것이 도움이 된다.
조현병 발병 및 원인
조현병 발병의 직접적인 원인으로는 신경전달물질의 균형이상, 대뇌의 구조 및 기능 이상, 비이상적인 신경증식 등이 알려져 있다. 일반적으로 유전적 소인, 환경적 요인이 복합적으로 작용하여 병을 촉발한다. 흔히 성인기 초기에 처음 발병하여 생애 전반에 영향을 끼친다.
특히 외부로부터의 극심한 스트레스가 조현병을 촉발할 수 있다. 또한 가정 폭력, 학대 등을 겪은 경우에는 조현병 발병 확률이 높아진다. 가정적인 문제가 발병에 얼마나 영향이 있는지는 불확실하나, 부모가 적대적일 때보다 적극적으로 지원해줄 때 치료 예후가 더 좋게 나타난다.
조현병의 발병 위험도에는 유전적 요인도 연관되는 것으로 추정된다. 한 연구에 의하면 일란성 쌍둥이의 조현병 일치율은 40% 정도로 조사되며, 부모 중 한 사람이 조현병인 경우 조현병의 우려는 13%, 부모 모두 조현병인 경우 거의 50%에 달한다.
향정신성 약물에 의해 조현병이 촉발될 수도 있는데, 환각제 리세르그산 디에틸아미드(LSD)가 조현병을 일으킬 수 있다는 연구가 있다.
조현병 발병 및 원인
첫 정신병적 증상이 시작되는 시기는 남자 환자는 10대 후반에서 20대 초반, 여자 환자의 경우는 20대 중반에서 30대 초반이 많다. 사춘기 이전에 발병하는 경우는 상당히 드물며 45세 이후에 발병하는 경우도 매우 드문 것으로 알려져 있다.
정신병적 증상이 뚜렷하게 나타나기 전, 청소년기 환자들은 친구 관계의 변화, 학업 성적의 저하, 수면 문제, 예민하고 신경질적인 반응 등 소위 ‘전구증상’들을 보이지만, 이런 변화들은 청소년기에 정상적으로 나타나는 여러 가지 문제와 뚜렷이 구분하기 힘들고 따라서 이 시기에 조현병을 조기 진단하는 것이 어렵다.
지금까지의 연구에서 조현병은 성별, 문화, 지역의 차이와 무관하게 일정한 발병률을 보이고 있으며 일반 인구의 0.5% 정도로 추정되고 있다.
조현병은 환각, 망상, 사고장애 등의 특징적 증상이 나타나기 전 수개월에서 수년에 걸쳐 전구기(잠복기)를 거치지만, 이 시기에 일어나는 미세한 변화를 눈치 채기가 어렵다. 가장 기본적인 변화는 일상생활의 여러 영역에서 일탈현상이 나타나는 것이다.
조현병 발병 및 원인
일탈현상의 예시
세면, 목욕, 청소 등을 잘 하지 않아 불결하고 지저분하게 지낸다.
머리를 항상 기르고 다닌다.
옷을 입고 화장을 하는 등 자기를 가꾸는데 있어서, 이전과 다르게 엉성한 모습이 나타난다. 외모에 관심이 없어지기도 한다.
수면시간이 불규칙해지고, 때론 밤낮이 바뀌어 생활한다.
막연하게 여기저기가 아프다고 호소한다.
신경이 예민해져서 사소한 일에도 짜증을 내고 불안하거나 긴장된 모습을 보인다.
감정의 기복이 심해진다.
분노를 심하게 나타내면서 공격적인 행동이 잦아진다.
집중이 잘 되지 않아서 업무 능률이 떨어진다. 학생인 경우 이유 없이 성적이 떨어진다.
철학적이고 종교적인 주제에 지나치게 몰두한다. 죽음과 자살에 대한 생각과 이야기가 많아진다.
다른 사람들과 함께 있는 시간이 줄어들면서 혼자 있는 시간이 많아진다.
말수가 줄어들고 무엇인가 골똘히 생각하는 모습을 자주 보인다.
환청을 듣게된다.
조현병 발병 및 원인
불안감 : 또 하나의 특징은 거의 대부분의 환자들이 조현병이 나타나기 이전에 불안감을 느낀다는 것이다. 때로는 막연하게, 때로는 구체적으로, 자신이 앞으로 이 세상에 적응하며 살아가기가 힘들 것 같고, 심하면 자신의 존재 그 자체가 없어져 버릴 것만 같은 극심한 공포가 엄습하기도 한다. 주위 사람들의 관점에서 이러한 변화를 한 마디로 요약하면 원래의 그 사람 같지 않게 느껴진다는 것, 즉 뭔가 달라 보인다는 것이다. 물론 이러한 변화가 거의 없이 갑자기 조현병이 발병할 수도 있다. 특히 조현병이 잘 생기는 연령이 15-25세 경이기 때문에 정상적인 사춘기에서 흔히 볼 수 있는 정서적 불안정성과 정확하게 분별한다는 것이 쉽지 않다는 점을 염두에 두어야 한다.
조현병 진단
조현병의 증상은 왜곡된 정신기능이 과도하게 외부로 표출되는 양성증상(positive symptoms)과 정신기능이 소실되거나 결핍되어 나타나는 음성증상(negative symptoms) 크게 두 가지로 나타날 수 있다. 5가지 주요 증상 중에서 빈약한 언어와 무감정, 사회적 활동의 위축만이 음성 증상이다. 5가지 주요 증상 중에서 2가지 이상 (단, 망상·환각·이해하기 힘든 혼란스러운 언어 중 하나는 반드시 포함)이 1개월 중 상당기간 있으면서, 6개월 이상 음성증상이나, 약화된 2가지 이상의 양성 증상 등 뚜렷한 장해의 징후가 지속되면 조현병을 의심하여 정신건강의학과 전문의와 상의해야 한다.
조현병 진단
빈약한 언어와 무감정, 사회적 활동의 위축 증상은 다른 사람으로부터 자신을 멀리 격리시키는 증상이어서 음성 증상이라고 일컫는다. 이는 사회적으로 위축되어 있는 정신기능의 과도한 결핍 증상을 말하는데, 특히 음성증상이 있을 경우, 원만한 가족관계나 대인관계를 유지하나 학교나 직장생활에 적응하기가 매우 어렵다. 조현병의 임상증상은 수개월 내지 수년에 걸쳐 서서히 발병한다. 조현병 환자에게 망상과 환청이 있다고 해서 조현병은 가지고 있는 사람의 의식이 혼미하지는 않다. 대개의 경우 자신의 병에 대해 병이 있다고 인식을 잘 하지 못한다. 대부분의 환자들은 논리에 맞지 않는 신체 증상을 표현하고, 학교, 직장, 혹은 사회적 활동의 기능이 위축되며, 대개 발병 이전에 추상적 사고, 철학, 종교 등에 심취하거나 괴상한 생각과 행동, 감정반응 및 착각을 보이기도 한다.
조현병 진단
특징적 증상: 한달 중 현재 혹은 이틀, 혹은 여러 날 동안 이 증상이 나타난다(혹은 더 적을 수도 있으며, 치료로 달라질 수 있다.)
망상
환각 또는 환청
다른 정신질환 때문에 생긴 것이 아닌 어눌한 말투
거칠거나 미숙한 행동 (예를 들어 부적절한 착의나 종종 소리지르기 등) 혹은 긴장하는 행동
부정적 증상: 둔감한 정서(감정적인 응답이 없거나 부족하다), 무언어증 혹은 무욕증(욕구가 없거나 부족하다)
만약 기괴한 망상이 있거나, 환청이 환자의 행동이나 생각을 간섭하거나, 또는 둘 혹은 여러 개의 대화하는 목소리가 들릴 경우엔 한 가지 증상만 있어도 조현병으로 진단할 수 있다.
조현병 진단
기간: 만약 이런 동요가 1달 이상 6개월 미만으로 나타날 때, 조현성 장애로 적용된다. 대한민국의 장애인 복지법에선 반복성 우울장애, 분열정동장애, 양극성 정동장애(조울증)과 함께 정신장애로 인정된다. 진단을 하기 위하여 심리검사는 배터리 검사로 이뤄지며, 배터리 검사 중 구체적인 진단이 가능한 검사로는 객관적인 검사는 지능검사,MMPI 등이 있으며, 주관적 검사로는 로샤와 같은 투사 검사가 있다. 진단 기준은 지능검사는 초기경험(약 6세 전후의 경험)을 제외하고 언어성검사 점수가 동작성검사 점수가 더 높을 때 임상적으로 유의한 것으로 보며, 다면적인성 평가(MMPI)에서는 편집증-경조증-정신증 이 세 가지가 70점 이상일 때 진단이 내려진다. 그 외 심리검사뿐만 아니라 EEG등의 여러 가지 의료적인 결과를 종합해서 2명 이상의 전공의사의 진단으로 결정이 된다.
조현병 진단
조현병의 예후는 불량하며 아직까지 특별한 치료법은 없다. 투약 중단 1년 후의 재발률은 70%이며 지속적으로 조현병 치료제로 투여할 때는 23%로 감소된다. 25-30년의 치료 추적기간 동안의 조사에 따르면 환자의 1/3만이 회복 또는 증상이 소실되었고 그 밖의 환자는 주요 증상이 지속되고 있거나 여전히 입원치료 하고 있다.
과거 DSM에서는 조현병의 양상을 대표적으로 망상형, 혼란형, 긴장형의 3가지로 분류하였다. 한편 DSM-5부터는 이러한 분류의 의미가 약해졌고 특히 긴장형 조현병(긴장병)은 다른 조현병과 큰 연관이 없음을 명시하였다.
망상형 조현병은 편집형(偏執形) 조현병으로도 불리며, 망상이나 환각이 주 증상으로 나타난다. 일반적으로 언어나 행동에는 큰 문제가 나타나지 않으며, 망상이 나름의 논리와 체계를 갖추고 있는 경향이 있다. 환자는 주로 자신의 망상과 관련된 내용의 환각을 느낀다. 피해망상이나 과대망상 외에도 질투망상, 종교망상, 신체화망상 등 다양한 유형의 망상이 나타날 수 있다.
혼란형 조현병(Disorganized schizophrenia)은 사고장애와 정동둔마를 특징으로 한다. 주로 20세 전후에 처음 발병하기 때문에 파과형 조현병(Hebephrenic schizophrenia)이라고도 한다. 환자는 사고가 혼란되어 있고 말이 지리멸렬하여 알아듣기 힘들며, 망상이나 환각이 있더라도 체계적이지 않고 현실성, 논리성이 없다. 혼란된 사고와 둔마한 감정으로 인해 병의 경과에 따라 자폐적인 사고장애가 심화될 수 있다.
긴장형 조현병(Catatonic schizophrenia)는 정신운동장애를 특징으로 하며, 환자는 인사불성 상태이거나 흥분 상태인 경우가 많다. 조현병의 다른 유형들과는 증상이 크게 다르며, 최근에는 긴장증(catatonia)으로 조현병과는 별개의 질병으로 분류되기도 한다. 정신운동장애에는 부동(不動) 상태나 강직 상태, 또는 격앙 상태 등이 있다.
조현병 치료
조현증은 취약성-스트레스 모델이 보여주는 바와 같이 생물학적 사회심리적 요인들이 복잡하게 관여하고 있다. 이를 치료하는데는 약물치료와 함께 기본적인 생활기능이라든가 사회활동 훈련, 직업훈련과 가정생활의 기능 향상 등 정신사회적 재활치료를 실시하게 된다.
조현증에 처음 이용되는 것은 조현병 치료제로써, 조현증의 양성 증상을 1~2주내에 줄일 수 있다. 그러나 조현병 치료제는 음성 증상 및 인지 장애를 현격히 호전시키기는 어렵다. 조현병 치료제는 재발 위험을 줄이기 위해 지속적으로 처방된다. 2~3년간의 장기복용이 조현증의 치료에 이득이 된다는 증거는 드물다.
어떤 조현병 치료제를 처방할 것인지는 그 약의 이득 및 위험성, 비용에 따라 결정된다. 어떤 세대의 약을 쓰고, 비정형적 약물/정형적 약물의 장단점은 논의의 대상이 된다. 치료에 잘 순응하는 비율이 40~50%, 부분적으로 순응하는 비율이 30~40%이며 치료에 저항하는 비율이 20%이다. 클로자핀은 치료에 저항적인 환자에 효과적이지만, 이는 4% 미만 환자에서 백혈구 감소증이라는 심각한 부작용을 야기할 수 있다.
조현병 치료
비정형적 제제가 상당한 체중 증가, 당뇨 및 대사 증후군등 추체 외로계 장애의 위험을 증가시키는 것과 관련되어 있는 반면 정형적 제제는 추체외로 증상(EPS)을 야기할 확률이 높다. 영국 아스트라제네카사의 조현병 치료제 '쎄로켈(푸마르산 쿠에티아핀)'이나 일본 오츠카사의 조현병 치료제 '아빌리파이(아리피프라졸)' 등 일부 비정형적 제제는 정형적 제제인 페르페나진에 비해 자살 위험성이 내재되어 있으므로, 성인의 우을증 치료를 위한 주요 우울 장애 치료의 부가 요법제로 승인되어, 자살 목적 등 과량 투여의 위험을 막기 위해 최소량부터 처방 하도록 경고 하고 있지만, 클로자핀은 자살위험성이 가장 낮은 약물이다. 가장 최근에 출시된 약물 중, 3세대 비정형 조현병 치료제인 아리피프라졸(아빌리파이)은 일본 오츠카사가 개발한 도파민 부분 효능제로, 조현병의 양성 및 음성 증상을 동시에 개선시켜 주는 효과가 있지만, 심각한 신경학적 장애인 신경이완제 악성 증후군을 발생시킬 가능성이 낮은지는 명확하지 않다.
조현병 치료
정기적으로 약을 복용할 수 없거나 꺼려하는 환자들을 위해 삼투압으로 방출되어, 장에서 용출되는 장용성 서방형 제제의 팔리페리돈(인베가)이나, 젤매트릭스 제법으로, 약물이 서서히 흡수되어, 하루 한번 복용으로 약효가 오래가는 푸마르산 쿠에티아핀 서방형(쎄로켈 XR) 제제 등 복약 순응도를 높이기 위해 활용될 수 있다. 이러한 것들이 경구투여보다 재발의 위험성을 줄일 수 있다. 사회심리적 중재와 결합된 약물투여가 장기적 순응도를 더 높여줄 수 있다. 미국 정신의학회는 증상이 1년 이상 발현되지 않은 환자들에게는 투여 중단을 고려할 수 있다고 제안했다.
가족치료, 적극적 지역사회기반 치료, 고용 지원, 인지 치료, 직업훈련, 인지행동치료, 토큰경제적 중재, 약물 사용 및 체중관리를 위한 중재와 같은 수많은 사회심리적 중재가 조현증의 치료에 유용하게 쓰인다.가족 전체를 하나하나 다루는 가족 치료 또는 가족교육이 입원횟수 및 재발을 줄일 수 있다. 인지행동치료가 증상을 줄이거나 재발을 줄이는데 용이하지는 않다는 연구도 있다. 미술치료나 연극치료는 아직 잘 연구되지 않았다.
조현병 치료
조현병 환자들은 충분히 주도적으로 자신의 병을 관리할 수 있다. 일단 병에 대한 정확한 사실과 치료 원칙의 교육으로 환자들은 증상의 재발이나 악화를 스스로 느낄 수 있도록 한다. 이는 적극적인 치료와도 연결된다. 지속적으로 정신병적 증상이 있는 환자들도 매일의 생활에서 증상에 대처하는 기술을 배워 약물로 치료되지 않았던 증상을 가지고도 일상생활이 가능해진다.
재활치료는 조현병 환자들이 지역사회에서 보다 적극적인 사회생활을 할 수 있도록 사회적, 직업적 훈련을 시키는 것을 말한다. 많은 조현병 환자들이 학업이나 직업을 위해 매진해야하는 20대에 발병하여 조현병의 증상에 의해 집중력이나 성취도가 병전에 비해 현저히 저하되기 때문에 취업에 필요한 기술이나 실력을 쌓기가 힘들다.
재활 프로그램은 취업상담, 공공 근로 교육 및 상담, 직장에서 의사소통 기술 훈련 등 다양하며 많은 조현병 환자들이 이 프로그램을 통해 자신의 가능성을 확인하고 있다. 현재 대한민국에서도 낮 병원, 밤 병원, 정신보건센터 등의 여러 형태로 재활치료가 활발히 진행 중이다.
조현병 치료
인지 행동 치료는 약물치료를 받고 있음에도 불구하고 환청이나 망상이 계속되는 환자들에게 유용한 치료 방법이다. 어떻게 하면 망상의 영향을 덜 받을 수 있는지, 망상에도 불구하고 정상적인 생활을 유지해 나가려면 어떻게 해야 하는지, 환청에 대해 어떻게 반응해야 하는지, 무감동에서 탈출할 수 있는지, 약에 대한 편견이나 혐오감을 어떻게 바로잡아야 할 지 등에 대한 구체적인 행동과 생각의 방향을 인지 치료를 통해 배우게 된다. 또한 행동 치료를 통해서는 바람직하지 못한 행동을 억제하고 사회적 행동이나 자기표현을 강화하는 법을 배운다.
조현병 환자들과 그 가족들의 모임인 자조 모임은 미국에서 1979년도에 ‘전국 정신장애인 동맹 (NAMI : National Alliance for the Mentally Ill)’이 결성된 것을 그 시초로 한다. 현재 이 동맹은 미국 각지의 수많은 가족 모임들을 지원하고 있으며, 유사한 형태의 자조 모임이 세계 각국에서 만들어지고 있다.
각 가족 모임은 조금씩 차이는 있지만 환자 가족들이 서로 도움을 주고받으며, 정신병에 대한 교육과 정신 병원 및 정신과 의사에 대한 정보 교환, 행정 기관에 대한 로비 활동, 대중 홍보 그리고 재활 기관 운영 등 다양한 활동을 펼치고 있다. 전 세계 여러 나라에서 조현병 환자와 가족을 지지하기 위한 다양한 모임이나 행사가 있다.
조현병 경과와 예후
조현병의 고전적인 경과는 악화 및 관해의 반복이다. 특히 조현병의 진단 이후 첫 5년간의 양상이 환자의 경과를 예측해줄 수 있다. 대체로 양성 증상은 시간이 지나면서 완화되나 음성 증상이 심해진다는 보고가 있다.
발병은 급작스러울 수도 있으나 대게는 몇 가지 증상들을 보이면서 서서히 악화되기도 한다. 이렇게 서서히 악화되는 시기의 증상들을 전구 증상이라 말한다. 전구 증상을 보이는 시기에 치료적인 조기 개입을 하는 것이 치료의 경과에 도움이 될 수 있다. 정신질환 진단 및 통계 편람 제5판에서는 '약화된 정신병 증후군', 즉 조현병의 전구 증상에 대한 기준으로 현실 검증력은 비교적 온전한 상태에서 기능 손상을 유발하는 망상, 환각, 와해된 언어와 같은 증상을 기준으로 제안하고 있다.
조현병 경과와 예후
조현병에서 좋은 예후와 연관된 인자로는 늦은 발병, 분명한 촉발 요인, 급성 발병, 병전의 좋은 사회적 기능, 정동 장애 증상이 동반된 경우, 기혼, 정동 장애의 가족력이 있는 경우, 좋은 지지 치계를 가지고 있는 경우 등이 있다. 나쁜 예후와 관련된 인자로는 조기 발병, 불분명한 촉발 요인, 서서히 발병한 경우, 자폐증적 양상, 독신 또는 이혼력이 있는 경우, 조현병의 가족력이 있는 경우, 나쁜 지지 체계를 가지고 있는 경우, 음성 증상이 두드러지는 경우, 신경학적 징후가 동반된 경우, 주산기 병력이 있는 경우, 약 3년간의 치료에도 증상 관해가 없는 경우, 재발이 잦은 경우 등이 있다.
복통
복통(腹痛, 또는 배탈, abdominal pain)이란 배가 아픈 것을 말한다. 질병에 의하여 생길 수도 있으나 대부분 음식을 지나치게 많이 먹거나 상한 음식을 먹었을 때 많이 일어난다. 여름철 복통과 가을 복통이 다른 경우가 있다.
복부 통증의 일반적인 원인으로는 위장염과 과민성 대장 증후군이 있다. 약 15%의 사람들은 맹장염, 복부 대동맥류 누출 또는 파열, 게실염 또는 자궁외 임신과 같은 더 심각한 기저 질환을 앓고 있다. 3분의 1의 경우에는 정확한 원인이 불분명하다.
복통 병태생리학
복강 내 장기들은 대칭적인 신경지배를 받으므로 해부학적 위치가 Rt./Lt. 여부에 관계없이 중심부 통증을 호소 (보기: 맹장염의 경우 초기에 배꼽주위 통증을 보임)
통증 자극의 바로 위 부분의 감각지배 영역에 위치가 한정. 기저 질환의 진행에 EK라 내장성 통증은 신체성 통증의 압통과 근성방어 등의 증상 나타냄
손상기관과 같은편에 위치. 발생학적 기원에 따른 통증유형보임(예: 급성 요로 폐쇄에 의한 통증시 고환통) 임상양상.
복통 병력상의 특징
소화기 계통 : 식욕부진. N/V, --non specific
비뇨생식기 계통 : 배뇨기능의 변화(배뇨곤란, 빈뇨, 혈뇨 잔뇨감, 요실금)
부인과 계통: 생리통, 성교방법, 질 분비물, 최근의 성교통, 임신횟수, 분만횟수, 유산,
자궁외임신, 물혹, 섬유종, 골반내 염증 복강경수술여부
혈관 계통: 특히 노인환자에서 MI, 허혈성 심질환, 심근이상, AF, 항응고제상용, CHF, 말초혈관질환, 대동맥류의 가족력
복통 생체징후
누운 상태에서 앉아 1분 후 맥박이 30회 이상 증가 or 실신—1L의 혈액부족, 3L의 등장성 용액의 투여필요. 혈압의 변화는 심박출량 유지위한 빈맥으로 보상못할 때 나타나는 후기의 변화이다.
복부
소장폐쇄때 증가된 장음만이 임상적 유용성있음(그러나 25%에서는 감소 / 소실)
자발적인 복부 근육 강직 완화 - 무릎구부림, 환자손으로 배 누름. 최근의 연구에서 몇몇 저자들은 기침으로 인한 통증(cough pain)과는 달리 RT는 무가치결론(비특이적놀람 반응)
일반혈액검사 : WBC 11000이상시 appe 확률2배, 이하시 확률 1/2
복통 진단
소화기계
충수돌기염 배제 : RLQ pain 없음, 이전의 유사통증, 전형적인 RLQ로의 통증이동 없음
임상적으로 충수돌기염을 배제하는 것은 없어야 하는 증상혼합 or 상대적으로 강하게 의심되는 다른 진단이 있어야 설득력이 있다.
응급실 50세 이상에서 가장 흔함
많은 수가 fever 없었고 40%에서 leukocytosis 없었다
식사 후 등쪽으로 방사되는 상복부 통증(but 1/3이상의 환자는 단지 RUQ pain,
2/3은 RUQ 압통, 나머지 대부분은 상복부 미만성통증)
이전의 복부 수술, 이따금씩 콕콕 쑤시는 듯한 통증, 복부팽만, 장음증가
80%가 술과 담석때문, 꾸준히 그리고 점점 심해지는 통증, 구토
적은 경우에서만 통증이 해부학적 위치에 국한, 반수가 상복부를 넘어서 존재( 염증을 한정짓는 막의 부재, 복부 깊숙한 위치, 후 복막을 포함하는 병리를 국소화시키기 힘듦)
정상 혈중 lipase의 위 한계치의 두배를 양성 검사로 정함으로써 amylase보다 두 배 정확
동통은 하복부 또는 LLQ에 한정되는 경우가 일반적.
복통 진단
비뇨생식기
한쪽 방향의 옆구리, 갑자기시작, 쿡쿡 쑤시는 통증, 서혜부로 방사, 혈뇨.
요방광접합부의 stone은 RLQ or LLQ pain
하복부 동통과 중앙 복부의 덩어리(방광팽만)--도뇨관삽입
진단의 전략의 초점은 고환의 경색확인하고 제외. 염전보다 부고환염에 맞는 특징으로는 열, 오한, 배뇨불편감, 농뇨 고환자체와 분리, 뒤쪽이 부어있고, 동통부 고환의 통증의 지역한정.
부인과적통증
파열된 자궁외 임신시 복통이 전체적으로 나타남
저혈압, 복통, 등쪽통증, 박동성 복부종괴 (그러나 3/4이상에서 정상혈압)
복부의 통증과 압통이 없는 경우 우복강으로 실혈을 의미
연령과 연관된 이행률,소장허혈시간은 2-3시간,초기증상은 압통이 없이 국소화되지 않는 내장성통증, 경색이 생기면 통증은 순간적으로 감소
노인, 전반적인 or 하부의 복통(80%), 설사(60%), 종종 혈변
상복부 통증 호소시 특히, 압통의 유무와 관계없이 우상복부나 좌상복부에 국한된 통증시 폐실질이나 흉막의 병변여부위한 검사 필요 심와부통증시 심질환 병력청취와 심전도
복통 역학
응급실에 내원하는 성인 중의 복통호소 비율 44/1000
제2차 세계 대전
제2차 세계 대전(한국 한자: 第二次世界大戰, 영어: World War II, Second World War, WWII/WW2)은 1939년 9월 1일부터 1945년 9월 2일까지 일어났던 세계 대전이다. 당시 강대국 전부와 세계 대부분의 국가가 전쟁에 개입해 연합국과 추축국이라는 적대적인 두 군사동맹이 생겨났다. 제2차 세계 대전은 30개국 이상에서 1억명이 넘는 군인이 직접 참전한 총력전이다. 세계 대전 참전국은 총체적인 경제적, 산업적, 과학적 역량을 전부 전쟁 수행에 쏟아 부어 민간 자원과 군사 자원의 경계가 모호해졌다. 항공기도 전쟁에서 중요한 역할을 맡아 항공기를 통해 인구 밀집지대의 전략폭격이 수행되었고 유일하게 실전 사용된 핵무기 2발도 배치하고 투하하는 데 항공기가 사용되었다. 제2차 세계 대전은 인류 역사상 사망자가 가장 많은 전쟁으로 총 사망자는 7,500만명 정도로 추정되며 이 중 대부분이 민간인이었다. 또한 수 천만 명이 홀로코스트를 포함한 대량학살, 기아, 학살, 질병 등으로 사망했다. 제2차 세계 대전에서 추축국이 패배해 독일과 일본이 연합국에게 점령당했으며 전쟁범죄를 일으킨 독일과 일본의 주요 지도자에 대한 재판이 열렸다.
제2차 세계 대전
제2차 세계 대전의 원인으로는 여러 가지가 꼽히고 논쟁도 많지만, 대표적으로는 제2차 이탈리아-에티오피아 전쟁, 스페인 내전, 중일전쟁, 소련-일본 국경 분쟁과 제1차 세계 대전 이후 유럽의 파시즘 대두와 긴장 고조가 꼽힌다. 제2차 세계 대전의 개전일은 통상 아돌프 히틀러의 나치 독일이 폴란드 침공을 개시한 1939년 9월 1일로 본다. 뒤이어 영국과 프랑스가 9월 3일 독일에게 선전포고했다. 1939년 8월 맺어졌던 독일-소련 불가침 조약에 따라 독일과 소련은 폴란드를 분할하고 핀란드, 리투아니아, 라트비아, 에스토니아, 루마니아의 세력권을 분할하는데 합의했다. 1939년 말부터 1941년 초까지 독일은 여러 군사작전과 조약을 통해 유럽 대륙 대부분을 정복하거나 지배하고 파시스트 이탈리아, 일본 제국 등과 동맹을 맺고 추축국을 수립했다. 북아프리카와 동아프리카 전역이 시작되고 1940년 중순에는 프랑스가 항복하면서 전쟁은 유럽의 추축국과 대영제국 사이 발칸반도, 영국 본토의 대공습, 대서양 해전으로 이어졌다. 1941년 6월 22일에는 독일을 주축으로 한 유럽 추축국이 소련을 침공하기 시작해 역사상 가장 거대한 전구인 독소전쟁이 발발했다.
제2차 세계 대전
한편 아시아와 태평양을 전부 지배하려는 일본 제국은 1937년부터 중화민국과 전쟁을 치르기 시작했다. 1941년 12월에는 일본이 진주만의 미국 함대를 공격하고 동남아시아와 중앙태평양에 대한 전면적인 공세로 미국과 영국을 공격하기 시작했고, 그 결과 미국이 일본에 선전포고한다. 유럽의 추축국도 곧 연대하여 미국에게 선전포고한다. 일본은 곧 서태평양의 대부분을 장악했지만 1942년 미드웨이 해전에서 일본이 패배하며 진격이 멈췄다. 뒤이어 독일과 이탈리아는 북아프리카와 소련의 스탈린그라드 전투에서 패배했다. 1943년에는 독일의 동부 전선 패배, 연합군의 시칠리아 침공과 이탈리아 본토 침공, 연합군의 태평양 공세 등 추축국이 주도권을 쥐고 있던 모든 전선에서 전략적 후퇴를 강요하며 연합국과 처지가 뒤바뀐다. 1944년에는 서방 연합국이 독일이 점령한 프랑스 본토에 상륙하고, 소련은 수 차례 공세를 통해 영토를 되찾고 독일과 추축국을 향해 진격했다. 1944년과 1945년에는 일본이 아시아 본토에서도 역전당해 밀리기 시작하고 연합군이 일본 제국 해군을 무력화하고 서태평양의 주요 섬을 탈환했다.
제2차 세계 대전
유럽에서의 전쟁은 독일이 점령한 유럽이 해방되고 서쪽으로는 서구 연합군이, 동쪽으로는 소련군이 독일 본토를 침공해 소련군이 베를린을 함락시키고 아돌프 히틀러가 사망하며 독일이 무조건 항복한 1945년 5월 8일 끝났다. 뒤이어 1945년 7월 26일 포츠담 선언에도 일본이 항복하지 않자 미국은 8월 6일에 히로시마시에, 8월 9일에는 나가사키시에 처음으로 핵폭탄을 실전에 사용했다. 일본 본토 침공이 임박한 가운데 추가 원자폭탄 투하 가능성이 제기되고 동시에 만주 전략공세작전 전날 소련이 대일전에 참전할 것을 선포하자 일본은 8월 10일 항복 의사를 밝히고 1945년 9월 2일 항복문서에 정식으로 서명했다.
제2차 세계 대전
제2차 세계 대전은 전 세계의 정치 조직과 사회 구조를 뒤바꿨다. 국제 협력을 촉진하고 미래에 일어날 분쟁을 막기 위해 유엔이 설립되었으며 승전국인 미국, 소련, 영국, 프랑스, 중국 5개 강대국이 유엔 안전 보장 이사회의 상임이사국에 올랐다. 미국과 소련은 서로 경쟁하는 초강대국으로 부상하면서 반세기동안 이어질 냉전의 단초가 되었다. 또한 전쟁으로 유럽이 황폐화되자 강대국의 영향력이 약해졌고 아시아와 아프리카의 탈식민지화가 촉발되었다. 전쟁으로 산업 피해를 입은 대부분의 국가는 종전 이후 경기 회복과 호황으로 이어졌다. 그리고 미래의 전쟁을 미연에 방지하기 위해 시작된, 특히 유럽을 중심으로 발생한 정치적, 경제적 통합은 전쟁 전의 적의를 줄이고 공통의 정체성을 만들어냈다.
제2차 세계 대전 개전일과 종전일
제2차 세계 대전은 1939년 9월 1일 독일이 폴란드를 침공하면서 유럽 전구가 발발하였고 이틀 뒤인 9월 3일에는 영국과 프랑스가 독일에게 선전포고했다. 태평양 전구의 발발 시기는 1937년 7월 7일 중일전쟁이 발발한 시기나 1931년 9월 19일 일본의 만주 침공이 시작된 날짜로 계산한다. 그 외의 관점으로는 영국의 역사학자 A. J. P. 테일러로 테일러는 중일전쟁과 유럽 및 그 식민지의 전쟁은 별도로 발발한 것이며 두 전쟁이 1941년에야 제2차 세계 대전이라는 하나의 전쟁이 되었다고 주장한다. 그 외에도 제2차 이탈리아-에티오피아 전쟁이 발발한 1935년 10월 3일의 제2차 세계 대전의 시작으로 보기도 한다. 영국의 역사학자 앤서니 비버는 제2차 세계 대전의 시작을 일본 제국과 소련-몽골 동맹국 사이 일어난 전투인 1939년 5-9월의 할힌골 전투로 보기도 한다. 스페인 내전을 제2차 세계 대전의 시작이나 서막으로 보는 시각도 있다.
제2차 세계 대전 개전일과 종전일
정확한 종전 날짜도 명확하게 합의되진 않았다. 일본이 휴전을 받아들인 1945년 8월 15일로 받아들여지지만, 실제로 일본이 공식적으로 항복한 날짜는 1945년 9월 2일로 이 때 공식적으로 아시아 지역의 전쟁이 종전되었다. 일본과 연합국 간의 평화 조약인 샌프란시스코 강화조약은 1951년 체결되었다. 독일관련 최종해결에 관한 조약은 1990년 체결되었으며 이 조약이 맺어지고 나서 동독과 서독이 재통일하고 2차 세계 대전 이후 발생한 대부분의 문제들이 해결되었다. 일본과 소련 사이에는 공식적인 평화 조약이 체결되지 않았지만, 1956년 일소공동선언으로 양 국간의 전쟁 상태가 종결되었고 양국 간 외교 관계도 완전히 회복되었다.
제2차 세계 대전 배경
제1차 세계 대전은 유럽의 지정학적 지도를 근본에서부터 뒤바꿔놓았다. 동맹국이 패배하면서 오스트리아-헝가리, 독일 제국, 오스만 제국이 사라지고 1917년 10월 혁명으로 볼셰비키가 러시아의 권력을 장악하면서 소련이 수립되었다. 한편 프랑스, 벨기에, 이탈리아, 루마니아, 그리스와 같이 제1차 세계 대전에서 승전한 연합국은 영토를 늘렸고, 오스트리아-헝가리, 오스만 제국, 러시아 제국이 붕괴되면서 새로운 국민 국가들이 등장했다.
미래에 있을 또 다른 세계 대전을 막기 위해 1919년 파리 강화회담 기간에 국제 연맹이 수립되었다. 국제 연맹의 목표는 집단안전보장, 육해군 군축, 평화적인 협상과 중재를 통한 국제 분쟁 해결로 무력 분쟁을 막는 일이었다.
제2차 세계 대전 배경
제1차 세계 대전 이후 강력한 평화주의적 정서가 퍼졌음에도 불구하고 동시기 유럽 여러 국가에서 민족통일주의 및 보복주의적 내셔널리즘이 대두되었다. 이런 정서는 베르사유 조약으로 독일에게 부과된 상당한 영토, 식민지, 재정적 손실이 다가오며 독일에 두드러지게 발생했다. 베르사유 조약에 따라 독일은 자국 본토 영토의 13%와 모든 식민지를 상실했으며 독일과 타국과의 합병도 금지되었으며 배상금이 부과되었고 독일군의 규모와 전쟁능력도 상당한 제한을 받았다.
제2차 세계 대전 배경
1918년에서 1919년 사이 독일 11월 혁명으로 독일 제국이 해체하고 민주정부인 바이마르 공화국이 수립되었다. 전간기 기간 새 공화국의 지지층과 이를 반대하는 우익 및 좌익 강경 반대파가 지속적으로 충돌했다. 한편 이탈리아는 협상국의 일원으로 전후 영토가 늘어났다. 하지만 이탈리아 민족주의자들은 영국과 프랑스가 이탈리아가 참전하는 대신 보장했던 여러 약속이 평화 협상에서 전혀 이행되지 않은 것에 분노했다. 1922년부터 1925년까지 베니토 무솔리니가 이끄는 이탈리아 파시즘 운동은 내셔널리즘, 전체주의, 계급협조론적 의제를 가지고 대의민주정을 폐지하고 공산주의, 좌파, 자유주의 세력 등을 탄압하며 이탈리아를 세계 강대국으로 만들고 "신로마 제국"을 세우겠다는 공격적인 확장주의적 외교정책을 추구하며 이탈리아의 정권을 장악했다.
제2차 세계 대전 배경
아돌프 히틀러는 1923년 독일 정부 전복 시도는 실패하였으나 결국 1933년 파울 폰 힌덴부르크 대통령과 라이히스탁(의회)가 히틀러를 총리로 임명하면서 독일 권력을 장악했다. 히틀러는 급진적이고 인종주의적 배경을 가진 세계 질서의 전환을 부르짖으면서 민주주의를 폐기하고 대규모 재무장에 들어갔다. 한편 프랑스는 동맹국을 잡아두기 위해 에티오피아를 이탈리아가 전적으로 다룰 수 있다는 협정을 맺었고 이탈리아는 에티오피아를 식민지로 두길 원했다. 1935년 초에는 자르 분지 지역이 합법적으로 독일과 병합되고 히틀러가 베르사유 조약의 폐기를 선언하며 재무장 계획을 가속화하고 징병제를 도입하면서 상황이 더욱 악화되었다.
영국, 프랑스, 이탈리아는 1935년 4월 군사 세계화의 중요한 단계를 밟고 있는 독일을 막기 위해 스트레사 전선을 결성했다. 하지만 같은 해 6월 영국이 독일과 독자적인 해군 협정을 맺어 독일의 제한을 완화시켜 버렸다. 동유럽의 광범위한 지역을 장악하러는 독일을 우려한 소련은 프랑스에게 접근해 상호 원조 조약의 초안을 작성했다. 하지만 조약 발효 직전 프랑스-소련 상호 원조 조약을 국제 연맹의 관료제 체계를 거치도록 요구하면서 본질적인 조약 약속 자체가 무력화되었다. 유럽과 아시아에서 일어나는 여러 사건을 우려한 미국은 같은 해 8월 중립법을 제정했다.
1936년 3월 히틀러는 라인란트에 독일군을 진주시켜 베르사유 조약과 로카르노 조약을 무력화시켰다. 1936년 10월에는 독일과 이탈리아가 로마-베를린 추축국을 결성했다. 한달 후 독일과 일본이 방공 협정에 서명했고 다음 해에는 이탈리아도 방공 협정에 서명했다.
중국국민당은 1920년대 중순 다른 군벌들을 상대로 북벌 운동을 전개해 명목상으로는 중국을 통일했으나 뒤이어 중국공산당 계열 동맹과 새로운 지역 군벌을 상대로 또 다른 내전이 벌어졌다. 1931년에는 점점 군국주의적으로 변하는 일본 제국이 아시아 전 지역을 통치할 권리를 가지기 위한 첫발판으로 오랫 동안 영향력을 행사하던 중국을 향해 만주사변을 일으켜 만주 침공을 벌이고서 괴뢰국인 만주국을 수립했다.
중국은 국제 연맹에다가 일본의 만주 침공을 막아달라고 호소했다. 일본은 만주 침공으로 국제적인 비난을 받자 국제 연맹을 탈퇴했다. 이후 중일 양국은 상하이, 러허 지방, 허베이에서 여러 차례 전투를 벌이다 1933년 탕구 협정으로 휴전을 맺었다. 이후에도 중국 의용군이 만주와 차하르, 쑤이위안에서 일본 제국의 침공에 저항했다. 1936년에는 시안 사건이 일어나자 국민당과 공산당이 일본에 대항하기 위한 연합 전선인 국공 합작 설립에 합의하면서 휴전 협정이 맺어졌다.
제2차 세계 대전 전쟁 전 사건
제2차 이탈리아-에티오피아 전쟁은 1935년 10월부터 1936년 5월까지 일어난 짧은 식민전쟁이다. 전쟁은 이탈리아령 소말리아와 에리트레아에 주둔한 이탈리아 왕국군이 에티오피아 제국(당시에는 아비시니아아로 불림)을 침공하면서 시작되었다. 이탈리아-에티오피아 전쟁은 1936년 이탈리아가 에티오피아 전역을 점령하고 이탈리아령 동아프리카(Africa Orientale Italiana, AOI)라는 식민지로 병합해버리면서 끝났다. 또한 전쟁으로 국제 연맹의 평화 유지력이 취약함이 드러났다. 이탈리아와 에티오피아 양국 모두 국제 연맹 회원국이었지만 이탈리아가 국제연맹 언약 제10조를 위반한 사실이 확실함에도 국제연맹은 별다른 조치를 취하지 않았다. 영국과 프랑스는 이탈리아의 침공에 대한 제재를 지지했지만 제재는 제대로 이뤄지지 않았으며 이탈리아의 침공도 막지 못했다. 전후 이탈리아는 오스트리아 연방국을 병합하러는 독일의 움직임을 막으러는 입장을 철회하고 오스트리아 병합 시도를 묵인했다.
제2차 세계 대전 전쟁 전 사건
스페인에서 내전이 발발하자 히틀러와 무솔리니는 프란시스코 프랑코 장군이 이끄는 국민파를 지원했다. 이탈리아는 독일보다도 스페인 국민파에게 더 큰 지원을 보냈는데, 무솔리니는 스페인에 7만명 이상의 지상군과 6천명 가량의 항공 병력, 720기의 항공기를 보냈다. 소련은 내전에서 정부군인 스페인 제2공화국을 지원했다. 국제여단으로도 알려진 외국인 자원병 3만명 가량도 국민파에 맞서 스페인에서 전투를 치렀다. 독일과 소련 양국 모두 스페인 내전을 자국에서 막 개발된 무기와 전술을 시험하는 일종의 대리전 전장으로 사용했다. 1939년 4월 스페인 내전에서 국민파가 승리했고 프랑코 장군은 추축국에게 호의적이긴 했으나 제2차 세계 대전 기간 공식적으로는 중립을 유지했다. 스페인이 독일과 이룬 가장 큰 협력은 동부 전선에 대규모 의용사단인 청색사단을 파병한 일이다.
제2차 세계 대전 전쟁 전 사건
1937년 7월 일본군은 루거우차오 사건을 일으키고 베이징(당시 이름 베이핑)을 점령하면서 일본의 중국 전면 침공전쟁인 중일전쟁이 발발했다. 소련은 재빨리 군수 지원을 하기 위해 중소상호불가침조약을 체결했으며 이전까지 이루어지던 중독합작은 사실상 끝나버렸다. 9월에서 11월 사이 일본군은 타이위안 지역 작전을 수행하며 신커우 근방의 국민혁명군과 핑싱관 근방의 중국공산당과 교전했다. 대원수 장제스는 상하이 방어전을 위해 독일제 무기로 장비한 정예사단을 파견했으나 3개월간의 전투 끝에 중국군은 상하이에서 패배했다. 일본군은 중국군을 계속 밀어붙이면서 1937년 12월에는 중화민국의 수도인 난징을 함락시켰다. 난징이 함락된 후 수만에서 수십만에 달하는 중국 민간인과 무장해제된 중국군들이 일본군에게 학살당했다.
제2차 세계 대전 전쟁 전 사건
1938년 3월에는 국민혁명군이 타이얼좡에서 처음으로 일본군에게 대승을 거뒀지만 5월에는 타이얼좡과 근방의 쉬저우시가 일본군에게 함락되었다. 1938년 6월에는 중국군이 황하를 범람시켜 일본군의 진격을 저지하러 시도했고 이를 통해 우한시에서 중국군이 방어선을 갖출 시간을 벌어주긴 했지만, 결국 1938년 10월 우한도 함락된다. 일본군은 계속해서 진격했긴 했지만, 일본의 바람대로 중국의 저항은 완전히 분쇄되지 않았으며 오히러 중화민국은 내륙인 충칭시로 수도를 이전하고 끝까지 일본에게 저항하겠다고 천명했다.
1930년대 중후반 만주국의 일본군은 소련, 몽골과 산발적인 국경 분쟁을 겪었다. 당시 일본 제국의 북방 지역 진출을 강조한 북진론은 일본 제국 육군의 지지를 받고 있었다. 하지만 1939년 소련군과 벌인 할힌골 전투에서 일본이 패배하고 중일전쟁은 끝나지 않고 계속되었으며, 동맹국인 나치 독일이 소련과의 중립정책으로 선회하면서 북진론이 실현되기 매우 어려워졌다. 1941년 4월 일본과 소련은 중립 조약을 체결했으며 일본은 해군이 지지하는 남방 지역 진출을 강조한 남진론을 받아들여 미국과 서방 연합국과의 전쟁으로 이어졌다.
제2차 세계 대전 전쟁 전 사건
유럽에서는 독일과 이탈리아가 점점 공격적인 정책으로 변하기 시작했다. 1938년 3월 독일은 오스트리아를 병합했고 다른 유럽 강대국은 역시 별 다른 반응이 없었다. 이에 자극받은 히틀러는 체코슬로바키아 내에서 독일인이 다수 거주하던 주데텐란트 지역이 독일 품으로 돌아가야 한다고 주장했다. 영국과 프랑스는 영국의 총리 네빌 체임벌린의 유화정책 기조를 따라 뮌헨 협정에서 체코슬로바키아 정부의 뜻과는 정반대로 주데텐란트 지역을 독일에게 할양하도록 양보했고 대신 독일에게 더 이상의 영토를 요구하지 않겠다는 약속을 받아냈다. 하지만 뒤이어 독일과 이탈리아는 체코슬로바키아 정부를 상대로 헝가리에게 추가로 영토를 할양하라고 압박했고 폴란드는 체코슬로바키아의 자올지에 지역을 합병했다.
제2차 세계 대전 전쟁 전 사건
독일이 요구한 모든 사항을 협정을 통해 얻어냈지만, 히틀러는 개인적으로는 영국의 간섭으로 한 번의 군사작전을 통해 체코슬로바키아 전역을 점령하지 못한 데 대해 분노했다. 이후 히틀러는 영국과 유대인 '전쟁광'을 공격하는 연설을 발표했고 1939년 1월 비밀리에 영국 해군의 패권에 도전하기 위한 독일 해군의 대대적인 증강계획을 명령했다. 1939년 3월에는 독일이 체코슬로바키아의 잔존영토를 침공하여 독일령인 뵈멘-메렌 보호령과 독일의 종속국인 슬로바키아 공화국으로 분할점령했다. 1939년 3월 20일에는 히틀러가 리투아니아에게 최후 통첩을 전달하여 독일령 메멜란트라고도 불렀던 리투아니아의 클라이페다 지역을 병합했다.
제2차 세계 대전 전쟁 전 사건
히틀러가 단치히 자유시에 대한 영유권을 주장하기 시작하자 영국과 프랑스는 폴란드의 독립을 보장했다. 1939년 4월 이탈리아가 알바니아를 침공하고 점령하자 이 독립 보장은 루마니아 왕국과 그리스 왕국으로 확대되었다. 폴란드가 프랑스와 영국과 군사 동맹 협정을 체결하자 직후 독일과 이탈리아는 강철 조약이라는 이름의 동맹 조약을 맺었다. 히틀러는 영국과 폴란드가 독일을 '포위'하고 있다고 비난했고, 1935년 체결된 영국-독일 해군 협정과 1934년 체결된 독일-폴란드 불가침 조약의 무효화를 선언했다.
8월 말에는 독일군이 폴란드 국경을 향해 계속해서 이동하면서 상황이 전반적인 위기로 치달았다. 8월 23일에는 영국, 프랑스, 소련과의 삼자 군사 동맹 협상이 제대로 이루어지지 않고 멈춰버리자 소련이 독일과 불가침 초약을 체결했다. 불가침 조약에서는 서부 폴란드와 리투아니아는 독일 영역으로, 동부 폴란드와 에스토니아, 라트비아, 베사라비아는 소련 영역으로 하는 독소 양국의 '영향권'에 대해 논의한 비밀 조항이 있었으며 폴란드의 독립 지속성에 대한 의문도 나왔다. 불가침 조약을 통해 독일이 폴란드를 침공할 때 소련의 반항이나 저지 기회가 사라졌으며 독일은 제1차 세계 대전 시기처럼 양면전쟁에 직면하지 않으리라 확신했다. 직후 히틀러는 8월 26일 폴란드에 대한 공격을 명령했지만 영국이 폴란드와 공식적인 상호원조조약을 체결하고 이탈리아는 전쟁에서 중립을 유지할 것이라는 소식을 듣자 공격을 연기하기로 결정했다.
전쟁을 피하기 위해 영국이 직접 협상을 요청하자 독일은 폴란드를 향해 요구했고 이는 관계 악화의 빌미만을 주었다. 8월 29일 히틀러는 단치히 반환에 대해 협상하기 위해 폴란드의 특명전권대사에게 베를린으로 즉시 출석할 것을 요구했고 또한 폴란드 회랑에 거주하는 독일 소수민족에게 분리독립에 대한 주민투표를 열 권리를 허용해달라고 요구했다. 폴란드는 독일의 요구에 응하지 않았으며 8월 30일에서 31일 사이 밤에 리벤트로프는 독일 주재 영국 대사인 네빌 헨더슨과의 회담에서 독일의 요구가 전면 거부당한 상태로 간주하겠다고 선언했다.
제2차 세계 대전 전쟁의 경과
1939년 9월 1일 독일은 침공의 빌미를 만들기 위한 몇 가지 위장술책적인 국경 소요 사건을 일으키는 작전을 일으키고 나서 폴란드를 침공했다. 독일군은 베스테르플라테 주둔 폴란드군을 공격하며 제2차 세계 대전 첫 전투가 시작되었다. 독일의 군사 행동에 영국은 즉시 군사작전을 중단하라는 최후 통첩을 전달했고, 9월 3일 최후 통첩의 응답 기한이 지나자 영국과 프랑스가 각각 독일에게 선전포고했으며 오스트레일리아, 뉴질랜드 자치령, 남아프리카 연방, 캐나다도 뒤따라 독일에게 선전포고했다. 하지만 가짜 전쟁 기간 연합국은 프랑스의 자를란트를 향한 신중한 공세 외에는 폴란드에게 직접적인 군사 지원을 하지 않았다. 또한 서방 연합국은 독일의 경제와 전쟁능력에 타격을 주기 위해 독일 해역의 해상봉쇄를 시작했다. 독일은 연합국 상선과 군함을 상대로 잠수함전을 명령했고 이는 대서양 전투로 확대되었다.
제2차 세계 대전 전쟁의 경과
9월 8일 독일군은 바르샤바 교외에 도달했다. 서쪽에서 폴란드군의 반격으로 독일군의 진격이 며칠 동안 중단되었지만 독일 국방군은 폴란드군을 측면으로 포위했다. 폴란드군 잔당은 바르샤바 방어를 위해 독일군의 포위망을 돌파했다. 1939년 9월 17일에는 할힌골 전투 이후 일본과 휴전을 체결한 지 이틀밖에 되지 않은 시점에 소련군이 폴란드를 침공하기 시작했다. 표면상으로는 소련이 폴란드라는 국가가 더 이상 존재하지 않는다는 이유를 대고 침공했다. 9월 27일에는 바르샤바 주둔군이 독일군에게 항복했으며 10월 6일에는 폴란드의 마지막 대규모 작전집단이 항복했다. 군사적으로 폴란드는 패배했지만 정부는 항복하진 않았으며 폴란드 망명정부을 결성하고 점령당한 폴란드 영토에는 폴란드 지하국가라는 비밀저항조직이 결성되었다. 잔존 폴란드군 상당수는 루마니아와 라트비아로 도피했으며 이들 중 상당수가 나중에 추축국과의 교전에 참여했다.
제2차 세계 대전 전쟁의 경과
독일은 폴란드 서부를 합병하고 중부 지역을 점령했으며, 소련은 폴란드 동부 지역을 합병했다. 그 외에도 리투아니아와 슬로바키아가 폴란드 영토 극히 일부를 병합했다. 10월 6일 히틀러는 영국과 프랑스에게 평화를 제안했지만 폴란드의 운명은 독일과 소련이 결정할 것이라고 말했다. 영국과 프랑스는 독일의 제안을 거절했고 히틀러는 즉각 프랑스를 향한 공격을 명령했으나 악천후와 기타 여러 이유로 1940년 봄까지 서부 전선 작전이 연기되었다.
제2차 세계 대전 전쟁의 경과
폴란드에서 전쟁이 발발한 이후 스탈린은 에스토니아, 라트비아, 리투아니아 정부에게 군사 침공으로 위협했고 발트 3국을 상대로 국가 내에 소련군 주둔 기지 건설을 명시한 조약 서명을 강요했다. 1939년 10월에는 소련군 정예병들이 발트 3국 각국 내로 이동했다. 핀란드도 비슷한 조약을 서명하라는 압박을 받았으나 조약 서명을 거부했고 소련의 영토 일부 할양 요구도 거절했다. 결국 소련은 1939년 11월 핀란드를 침공했고 소련은 국제 연맹에서 추방되었다. 소련은 핀란드와 대비해 압도적인 수적 우위를 가지고 있었지만 겨울 전쟁 기간 소련군의 진격은 미미했으며 소련과 핀란드 사이의 전쟁은 1940년 3월 모스크바 평화 조약에서 핀란드가 영토 일부를 할양하며 끝났다.
제2차 세계 대전 전쟁의 경과
1940년 6월 소련은 에스토니아, 라트비아, 리투아니아 3개 국가를 완전 점령했으며 그와 거의 비슷하게 루마니아의 베사라비아, 북부코비나, 헤르차 지역도 점령했다. 1940년 8월에는 제2차 빈 중재를 통해 히틀러가 루마니아의 북트란실바니아 지역을 헝가리에게 할양했다. 1940년 9월에는 독일과 이탈리아의 지원을 받은 불가리아가 루마니아의 남도르부자 지역을 요구했고, 크라이오바 조약을 통해 실제로 할양받는다. 1939년에만 루마니아가 자국 영토의 1/3 가까이를 잃으면서 국왕 카롤 2세에 대항한 쿠데타가 일어나 이온 안토네스쿠 원수 휘하의 파시스트 독재정이 되어 독일의 안전보장을 바라며 확고한 친 추축국 방향으로 전환했다. 한편 독일과 소련간 관계 회복과 경제 협력이 점차 약화되면서 양국은 전쟁 준비를 서서히 시작했다.
제2차 세계 대전 전쟁의 경과
1940년 4월, 독일은 연합군이 차단하러 시도한 스웨덴에서 수입하는 철광석 선적을 보호하기 위해 덴마크와 노르웨이를 침공했다. 덴마크는 전쟁 발발 수 시간만에 항복했고 노르웨이 또한 연합국의 지원에도 불구하고 2달 정도 버티다가 항복했다. 노르웨이 전역 상황이 연합국에게 불리하게 돌아가면서 영국 내 여론이 악화되어 1940년 5월 10일 네빌 체임벌린이 총리직에서 사임했고 차기 총리로 윈스턴 처칠이 자리에 올랐다.
위와 같은 날에 독일은 프랑스를 향한 공세를 시작했다. 독불 국경의 요새선인 마지노선을 우회하기 위해 독일은 중립국이었던 벨기에, 네덜란드, 룩셈부르크를 침공했다. 독일군은 아르덴 지역에서 측면 기동전을 펼쳤는데 당시 연합국은 아르덴 지역을 장갑차가 돌파할 수 없는 자연 방벽인 환경이라고 오판했다. 새로운 전술인 전격전에 성공한 독일 국방군은 해협을 향해 빠르게 진격하여 벨기에의 연합군을 포위하고 릴 인근의 벨기에-프랑스 국경지대에 연합군 대부분을 가둬놓았다. 영국군은 6월 초까지 됭케르크 철수 작전으로 대부분의 병력을 철수시키는 데는 성공했으나 과정에서 모든 군사 장비들이 버려졌다.
제2차 세계 대전 전쟁의 경과
6월 10일에는 이탈리아가 프랑스와 영국에 선전포고하며 이탈리아의 프랑스 침공 작전이 시작되었다. 독일군은 약화된 프랑스군을 향해 남쪽으로 진격하기 시작했고 6월 14일에는 파리가 함락되었다. 8일 후인 6월 22일에는 프랑스가 독일과 휴전 협정을 맺었다. 휴전 협정으로 독일과 이탈리아가 프랑스 영토 일부를 점령했고 점령되지 않은 잔존지역에서는 비시 프랑스가 수립되었는데 비시 정권은 공식적으로는 중립국을 표방했으나 실제로는 친독 추축국에 가까웠다. 프랑스는 휴전 이후에도 거대한 해군을 보존하고 있었으나 7월 3일 영국군이 독일군의 프랑스 함대 노획을 막기 위해 메르스엘케비르의 프랑스 함대를 타격해 붕괴시켰다.
제2차 세계 대전 전쟁의 경과
7월 초에는 루프트바페가 선박과 항구를 공격하기 시작하며 영국 본토 항공전이 시작되었다. 영국은 히틀러의 평화 제의를 거부했고 8월부터는 독일 공군의 항공 우세 장악 작전이 시작되었지만 영국 왕립공군 전투기사령부를 격파하는데 실패하여 독일군의 영국 본토 침공 계획은 무기한 연기되었다. 독일군의 전략폭격 공세 작전은 런던과 기타 도시에 대한 야간공습작전인 영국 대공습(블리츠)로 강화되었으나 영국의 전쟁노력을 꺾는 데는 실패하고 독일군의 전략폭격도 1941년 5월에 대부분 끝났다.
새로 얻은 프랑스의 항구를 이용하여 독일 해군은 유보트를 이용해 대서양 해양에서 영국 함선을 공격하며 지나치게 늘어진 영국 왕립해군을 상대로 승전을 거두며 제1차 행복한 시간을 보냈다. 영국의 본토함대는 1941년 5월 27일 전함 비스마르크를 격침시키며 중요한 승리를 거두었다.