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대장암 원인
한 쌍의 유전자(POLE 및 POLD1)의 돌연변이는 가족성 대장암과 관련이 있다.
대장암으로 인한 대부분의 사망은 전이성 질환과 관련이 있다. 전이성 질환의 가능성에 기여하는 것으로 보이는 유전자, 전이성 대장암 관련 유전자 1(MACC1)이 분리되었다. 이는 간세포 성장 인자의 발현에 영향을 미치는 전사 인자이다. 이 유전자는 세포 배양에서 대장암 세포의 증식, 침습 및 산발, 생쥐의 종양 성장 및 전이와 관련이 있었다. MACC1은 암 치료의 잠재적 표적이 될 수 있지만, 이러한 가능성은 임상 연구를 통해 추가적인 확인이 필요하다.
종양 억제 유전자의 비정상적인 DNA 메틸화와 같은 후성유전학적 요인이 대장암 발병에 중요한 역할을 한다.
아슈케나즈 유대인은 선종에 이어 대장암에 걸릴 위험이 6% 더 높은데, 이는 APC 유전자의 돌연변이가 더 흔하기 때문이다.
대장암 발병 기전
대장암은 위장관의 결장이나 직장을 감싸고 있는 상피 세포에서 발생하는 질병으로, 대부분 신호 활동을 증가시키는 윈트(Wnt) 신호전달 경로의 유전적 돌연변이로 인해 발생한다. Wnt 신호 경로는 일반적으로 세포의 내벽을 유지하는 등 세포의 정상적인 기능에 중요한 역할을 한다. 돌연변이는 유전되거나 후천적으로 발생할 수 있으며, 대부분 장의 선와 줄기세포에서 발생한다. 모든 대장암에서 가장 흔하게 돌연변이가 일어나는 유전자는 APC 유전자로, 이 유전자는 APC 단백질을 생성한다. APC 단백질은 β-catenin 단백질의 축적을 방지한다. APC 가 없으면 β-카테닌이 높은 수준으로 축적되어 핵으로 전위(이동)하고 DNA 와 결합하여 원시 종양 유전자의 전사를 활성화한다. 이 유전자는 일반적으로 줄기세포 재생과 분화에 중요하지만, 높은 수준으로 부적절하게 발현되면 암을 유발할 수 있다. 대부분의 대장암에서는 APC에 돌연변이가 일어나지만, 일부 암에서는 β-카테닌(CTNNB1)의 돌연변이로 인해 β-카테닌이 증가하여 자체 분해를 차단하거나 AXIN1, AXIN2, TCF7L2, NKD1 등 APC 와 유사한 기능을 가진 다른 유전자에 돌연변이가 있다.
대장암 발병 기전
세포가 암이 되려면 Wnt 신호 경로의 결함 외에도 다른 돌연변이가 발생해야 한다. TP53 유전자에 의해 생성되는 p53 단백질은 정상적으로 세포 분열을 모니터링하고 Wnt 경로에 결함이 있는 경우 세포사멸을 유도한다. 결국 세포주가 TP53 유전자에 돌연변이를 획득하면 양성 상피 종양에서 침습성 상피 세포암으로 조직이 변형된다. 때때로 p53을 코딩하는 유전자는 돌연변이가 일어나지 않지만 대신 BAX 라는 다른 보호 단백질이 돌연변이를 일으킨다.
대장암에서 일반적으로 비활성화되는 프로그램된 세포 사멸을 담당하는 다른 단백질로는 TGF-β 와 DCC(Netrin receptor DCC)가 있다. TGF-β 는 대장암의 절반 이상에서 비활성화 돌연변이를 가지고 있다. 때때로 TGF-β 는 비활성화되지 않지만 SMAD 라는 다운스트림 단백질이 비활성화된다. DCC 는 일반적으로 대장암에서 염색체의 일부가 결실된 경우가 많다.
대장암 발병 기전
모든 인간 유전자의 약 70%가 대장암에서 발현되며, 다른 형태의 암에 비해 대장암에서 발현이 증가하는 유전자는 1%가 조금 넘는다. 일부 유전자는 종양 유전자로 대장암에서 과발현된다. 예를 들어, 성장 인자에 반응하여 세포가 분열하도록 정상적으로 자극하는 단백질 KRAS, RAF, PI3K를 암호화하는 유전자는 세포 증식을 과도하게 활성화하는 돌연변이를 획득할 수 있다. 돌연변이의 시간적 순서는 때때로 중요하다. 이전에 APC 돌연변이가 발생한 경우, 원발성 KRAS 돌연변이는 자가 제한적인 과형성 또는 경계성 병변이 아닌 암으로 진행되는 경우가 많다. 종양 억제 인자인 PTEN은 일반적으로 PI3K를 억제하지만 때때로 돌연변이가 발생하여 비활성화될 수 있다.
대장암 발병 기전
종합적인 게놈 규모 분석에 따르면 대장암은 과돌연변이 및 비과돌연변이 종양 유형으로 분류할 수 있다. 위에 설명한 유전자에 대해 설명한 발암성 및 비활성화 돌연변이 외에도 비과돌연변이 샘플에는 돌연변이된 CTNNB1, FAM123B, SOX9, ATM, 및 ARID1A도 포함되어 있다. 뚜렷한 일련의 유전적 사건을 통해 진행되는 과돌연변이 종양은 변이된 형태의 ACVR2A, TGFBR2, MSH3, MSH6, SLC9A9, TCF7L2, BRAF를 나타낸다. 두 종양 유형에 걸쳐 이러한 유전자의 공통점은 Wnt 및 TGF-β 신호 경로에 관여하여 대장암의 중심 역할을 하는 MYC의 활성을 증가시킨다는 점이다.
대장암 발병 기전
불일치 복구 유전자(MMR) 결핍 종양은 상대적으로 많은 양의 폴리뉴클레오타이드 서열 반복이 특징이다. 이는 일반적으로 후성유전학적 침묵 또는 유전적 돌연변이(예: 린치 증후군)에 의해 발생하는 MMR 단백질 결핍으로 인해 발생한다. 대장암 종양의 15~18%는 MMR 결핍을 가지고 있으며, 3%는 린치 증후군으로 인해 발생한다. 불일치 복구 시스템의 역할은 세포 내 유전 물질의 무결성을 보호하는 것이다(즉, 오류를 감지하고 수정하는 것). 따라서 MMR 단백질이 결핍되면 유전적 손상을 감지하고 복구하지 못하여 암을 유발하는 돌연변이가 추가로 발생하고 대장암이 진행될 수 있다.
용종에서 암으로의 진행은 대장암 발병의 고전적인 모델이다. 용종에서 암으로의 진행 과정은 수년에 걸쳐 양성 종양에서 대장암으로 이행하는 단계를 설명한다. 용종에서 암으로의 서열의 핵심은 유전자 돌연변이, 후성유전학적 변화, 국소 염증 변화이다. 용종에서 대장암으로의 염기서열은 특정 분자 변화가 어떻게 다양한 암 아형으로 이어지는지 설명하는 기본 토대로 사용할 수 있다.
대장암 발병 기전
이 현상을 설명하기 위해 "구역 효과(field effect)", "구역 암화(field cancerization)", "구역 발암(field carcinogenesis)" 등 다양한 다른 용어가 사용되었다. "구역 암화"라는 용어는 1953년에 암이 발생하기 쉽도록 당시에는 거의 알려지지 않은 과정에 의해 전제 조건이 형성된 상피 영역 또는 "구역"을 설명하기 위해 처음 사용되었다. 그 이후로 "구역 암화"및 "구역 결함"이라는 용어는 새로운 암이 발생할 가능성이 있는 전 악성 조직을 설명하는 데 사용되었다.
대장암 발병 기전
구역 결함은 암으로의 진행에 중요하다. 그러나 대부분의 암 연구에서 Rubin이 지적한 것처럼, 암 연구의 대부분은 생체 내에서 잘 정의된 종양 또는 시험관 내에서 개별 종양 병소에 대해 수행되었다. 그러나 돌연변이 표현형 인간 대장 종양에서 발견된 체세포 돌연변이의 80% 이상은 말기 클론 확장 시작 전에 이미 있던 것으로 밝혀졌다. 마찬가지로, Vogelstein 등은 종양에서 확인된 체세포 돌연변수 중 절반 이상이 정상세포가 성장하는 동안 종양 전 단계(전장결함) 에서 일어난 것임을 지적하였다. 유사하게, 종양에 존재하는 후성유전학적 변화는 종양 전 구역 결함에서 발생했을 수 있다.
구역 효과에 대한 확장된 관점은 종양 전 세포의 분자 및 병리학적 변화뿐만 아니라 종양 시작부터 환자 사망까지 종양 진화에 대한 외인성 환경 요인과 국소 미세 환경의 분자 변화의 영향을 포괄하는 "병인성 구역 효과"라고 불린다.
대장암 발병 기전
후성유전학적 변화는 유전적(돌연변이) 변화보다 대장암에서 훨씬 더 빈번하게 발생한다. Vogelstein 등이 설명한 바와 같이, 대장암은 평균적으로 1~2개의 발암 유전자 돌연변이와 1~5개의 종양 억제 유전자 돌연변이(총칭하여 "운전자 돌연변이")만 가지고 있으며, 약 60개의 추가 "승객" 돌연변이가 있다. 발암 유전자와 종양 억제 유전자는 잘 연구되어 있으며 위의 발병 기전에 설명되어 있다.
miRNA 발현의 후성유전학적 변화 외에도 유전자 발현 수준을 변화시키는 암의 다른 일반적인 후성유전학적 변화 유형에는 단백질 암호화 유전자의 CpG 섬의 직접적인 과메틸화 또는 저메틸화, 유전자 발현에 영향을 미치는 히스톤 및 염색체 구조의 변화 등이 있다. 예를 들어, 단백질 코딩 유전자의 147개 과메틸화와 27개 저메틸화는 대장암과 관련이 있는 것으로 나타났다. 과메틸화 유전자 중 10 개는 대장암의 100 %에서 과메틸화되었으며 다른 많은 유전자는 대장암의 50% 이상에서 과메틸화되었다. 또한 11개의 과메틸화와 96개의 저메틸화 miRNA 도 대장암과 관련이 있었다. 비정상적인 메틸화는 일반적인 노화의 결과로 발생하며 나이가 들어감에 따라 대장암의 위험이 증가한다. 이러한 노화와 관련된 메틸화의 원인 및 유발 요인은 알려져 있지 않다. 노화와 관련된 메틸화 변화를 보이는 유전자의 약 절반은 대장암 발병에 관여하는 것으로 확인된 유전자와 동일한 유전자이다. 이러한 연구 결과는 나이가 대장암 발병 위험 증가와 관련이 있는 이유를 제시할 수 있다.
DNA 복구 효소 발현의 후성유전학적 감소는 암의 유전체 및 후성유전체 불안정성을 초래할 수 있다. 신생물 문서에 요약된 바와 같이, 일반적으로 산발성 암의 경우 DNA 복구 결핍은 때때로 DNA 복구 유전자의 돌연변이로 인한 것이지만, 훨씬 더 자주 DNA 복구 유전자의 발현을 감소시키거나 침묵시키는 후성유전학적 변화로 인해 발생한다.
대장암 발병과 관련된 후성유전학적 변화는 화학요법에 대한 사람의 반응에 영향을 미칠 수 있다.
대장암의 합의 분자 아형(CMS) 분류는 2015년에 처음 도입되었다. 지금까지 CMS 분류는 생물학적 해석이 명확하고 향후 임상 계층화 및 아형 기반 표적 중재의 근거가 되는 가장 강력한 대장암 분류 시스템으로 간주되어 왔다.
2021년에 대장암 환자에서 4가지 인핸서 아형을 소개하는 새로운 대장암 후성유전체 기반 분류(EpiC)가 제안되었다. 6개의 히스톤 마크를 사용하는 염색질 상태는 EpiC 아형을 식별하는 특징이 있다. 이전에 도입된 합의 분자 아형(CMS)과 EpiC 를 기반으로 한 조합적 치료 접근법은 현재의 치료 전략을 크게 향상시킬 수 있다.
대장암 진단
대장암 진단은 일반적으로 병변의 위치에 따라 대장내시경 또는 구불 결장경 검사를 통해 종양 발생 가능성이 의심되는 대장 부위를 샘플링하여 수행한다. 확진은 조직 샘플을 현미경으로 검사하여 확진한다.
대장암은 종종 CT 스캔에서 처음 발견되기도 한다.
전이 여부는 흉부, 복부 및 골반의 CT 스캔을 통해 결정된다. 경우에 따라 양전자 방출 단층 촬용 및 자기공명영상과 같은 다른 영상 검사를 시행할 수 있다. MRI는 종양의 국소 병기를 결정하고 최적의 수술 방법을 계획하는 데 특히 유용하다.
대장암 진단
신보조 항암 화학 방사선 요법에 완전 반응을 보인 환자를 식별하기 위해 완료 후에도 MRI를 시행한다. MRI와 내시경 검사에서 모두 완전 반응을 보인 환자는 수술적 절제가 필요하지 않을 수 있으며 불필요한 수술적 이환과 합병증을 피할 수 있다. 직장암의 비수술적 치료를 위해 선택된 환자는 주기적으로 MRI 검사를 받고, 신체 검사를 받고, 내시경 시술을 받아 일부 환자에서 발생할 수 있는 종양의 재발을 확인해야 한다. 국소 재발이 발생하면 주기적인 추적 관찰을 통해 재수술로 치료가 가능할 때 발견할 수 있다. 또한 화학 방사선 치료 후 환자의 장기 생존 결과와 상관관계가 있는 MRI 종양 퇴행 등급을 부여할 수 있다.
종양의 조직병리학적 특성은 생검 또는 수술에서 채취한 조직을 분석하여 확인한다. 병리 보고서에는 종양 세포와 종양이 정상 조직으로 어떻게 침범했는지, 마지막으로 종양이 완전히 제거된 것처럼 보이는지 등 종양 조직의 현미경적 특성에 대해 설명한다. 대장암의 가장 흔한 형태는 선암으로, 전체 대장암의 95~98%를 차지한다. 그 외 드문 유형으로는 림프종, 편평상피세포암 등이 있다. 일부 아형은 더 공격적이다. 면역 조직 화학은 불확실한 경우에 사용될 수 있다.
암의 병기 결정은 영상의학적 및 병리학적 소견을 기반으로 한다. 대부분의 다른 형태의 암과 마찬가지로 종양 병기는 초기 종양이 얼마나 퍼졌는지, 림프절 및 더 먼 장기에 전이가 있는지 등을 고려하는 TNM 시스템을 기반으로 한다. AJCC 8판은 2018년에 발표되었다.
대장암 예방
대장암의 약 절반은 생활 습관 요인으로 인해 발생하며, 전체 대장암의 약 4분의 1은 예방할 수 있는 것으로 추정된다. 검진을 늘리고, 신체 활동을 늘리고, 섬유질이 많은 식단을 섭취하고, 흡연과 음주를 줄이면 위험을 줄일 수 있다.
강력한 증거가 있는 생활 습관 위험 요인으로는 운동 부족, 흡연, 음주, 비만이 있다. 충분한 운동과 건강한 식단을 병행하여 정상 체중을 유지하면 대장암의 위험을 줄일 수 있다.
대장암 예방
최근 연구에 따르면 붉은 육류와 가공육을 많이 섭취하면 대장암에 걸릴 위험이 높아진다고 한다. 1970년대부터 대장암 예방을 위한 식단 권장 사항에는 통곡물, 과일, 채소 섭취를 늘리고 붉은 육류와 가공육 섭취를 줄이는 것이 포함되었다. 이는 동물 연구와 후향적 관찰 연구에 근거한 것이었다. 그러나 대규모 전향적 연구에서는 유의미한 보호 효과를 입증하지 못했으며, 암의 원인이 다양하고 식단과 건강 간의 상관관계를 연구하는 것이 복잡하기 때문에 특정 식이요법이 유의미한 보호 효과를 가져올지 여부를 확실하게 판단할 수 없었다. 2018년 미국 국립암연구소는 "성인기에 시작한 지방과 육류가 적고 섬유질, 과일, 채소가 많은 식단이 임상적으로 중요한 정도로 CRC 의 위험을 감소시킨다는 신뢰할 만한 증거는 없다"고 발표했다.
세계 암 연구 기금에 따르면 알코올 음료 섭취와 가공육 섭취는 모두 대장암 위험을 높인다고 한다.
대장암 예방
2014년 세계보건기구의 암 보고서에 따르면, 식이섬유가 대장암 예방에 도움이 될 수 있다는 가설이 제기되었지만, 당시 대부분의 연구에서는 아직 그 상관관계에 대한 연구가 이루어지지 않았다고 언급했다. 그러나 2019년의 한 연구에서는 식이섬유와 통곡물이 대장암 예방에 도움이 된다는 증거를 발견했다. 세계 암 연구 기금은 2017년에 식이 섬유의 대장암 예방 효과를 "가능성이 있음"으로 분류했다. 2022년에 발표된 포괄적 검토에서는 이러한 연관성에 대해 "설득력 있는 증거"가 있다고 밝혔다.
대장암의 예방을 위해 충분한 운동을 하는 것이 권장된다. 신체 활동은 결장암 위험은 약간 감소시키지만 직장암 위험은 감소시키지 않는 것으로 알려져 있다. 높은 수준의 신체 활동은 대장암 위험을 약 21% 감소시켰다. 장시간 규칙적으로 앉아 있는 것은 대장암으로 인한 사망률 증가와 관련이 있다. 규칙적인 운동은 위험을 완전히 없애지는 못하지만, 발생의 위험을 낮출 수 있다.
대장암 예방
아스피린과 셀레콕시브는 대장암 고위험군의 대장암 위험을 감소시키는 것으로 보인다. 아스피린은 대장암 예방을 위해 50~60세 이상이며 출혈의 위험이 높지 않고, 심혈관 질환 위험이 있는 사람에게 권장된다. 일반적인 사람에게는 권장되지 않는다.
칼슘 보충제에 대한 약간의 증거가 있지만 권장하기에는 충분하지 않는다. 비타민 D 섭취와 혈중 농도는 대장암 발생 위험을 낮추는 것과 관련이 있다.
대장암의 80% 이상이 선종성 용종에서 발생하기 때문에 대장암 검진은 조기 발견과 예방 모두에 효과적이다. 선별검사를 통한 대장암 진단은 증상이 나타나기 2~3년 전에 이루어지는 경향이 있다. 발견된 용종은 대장내시경이나 구불결장경 검사를 통해 제거할 수 있으므로 암으로 발전하는 것을 예방할 수 있다. 대장암 검진은 대장암으로 인한 사망을 60%까지 줄일 수도 있다고 한다.
대장암 예방
세 가지 주요 선별 검사는 대장 내시경, 분변 잠혈 검사, 굴곡성 구불결장경 검사이다. 이 세 가지 검사 중 일반적인 구불결장경 검사는 암의 42%가 발견되는 구불결장의 우측 부분을 검사할 수 없다. 그러나 굴곡성 구불결장경 검사는 이를 수행할 수 있으므로, 건강검진을 통한 사망 위험을 감소시키는 가장 좋은 증거로 사용되고 있다.
대장암 예방
대변 잠혈 검사(분변 잠혈 검사, FOBT)는 일반적으로 2년마다 권장되며, 구아이악 기반 검사 또는 면역화학 검사 중 하나를 선택할 수 있다. 비정상적인 분변 잠혈 검사 결과가 발견되면 일반적으로 후속 대장내시경 검사를 의뢰한다. 1-2년에 한 번씩 분별잠혈 검사를 받으면 대장암 사망률이 16% 감소하며, 모든 원인으로 인한 사망률을 낮추는 것으로 입증되지는 않았지만, 검사에 참여한 사람 중 대장암 사망률이 최대 23%까지 감소될 수 있다고 밝혀졌다. 면역화학 검사는 정밀하며, 검사 전에 식단이나 약물을 변경할 필요가 없다. 그러나 영국의 연구에 따르면 이러한 면역 화학 검사의 경우 추가 조사의 임계값이 설정되어 있어 대장암 사례의 절반 이상을 놓칠 수 있는 것으로 나타났다. 이 연구에 따르면 NHS 잉글랜드의 대장암 검진 프로그램은 대변의 혈액 농도가 기준치보다 높거나 낮은지 여부가 아니라 정확한 농도를 제공하는 검사 기능을 사용하는 것이 대장암 검진을 위해 더 잘 활용될 수 있다고 한다.
대장암 예방
다른 옵션으로는 CT를 통한 가상 대장내시경과 대변 DNA 선별 검사(FIT-DNA)가 있다. CT 스캔을 통한 가상 대장내시경 검사는 암과 큰 선종을 발견하는 데는 일반적인 대장내시경 검사만큼 효과적이지만 비용이 비싸고 방사선 노출과 관련이 있으며, 대장내시경 검사처럼 발견된 비정상적인 조직을 제거할 수 없다. 대변 DNA 선별 검사는 대장암 및 전암성 병변과 관련된 바이오마커(DNA 및 혈중 헤모글로빈의 변화 등)를 찾는다. 양성 결과가 나오면 확진을 위해 대장내시경 검사를 받아야 한다. FIT-DNA 방법은 FIT 보다 위양성이 더 많으므로 부작용이 더 많이 발생한다. 2016년에는 현재의 검사 간격이 올바른지 여부를 결정하기 위해 추가 연구가 필요하다는 의견이 있다.
미국에서는 일반적으로 50세에서 75세 사이에 검진을 받을 것을 권장한다. 미국 암 협회에서는 45세부터 시작할 것을 권장한다. 76세에서 85세 사이의 경우, 검진 여부는 개별적으로 결정해야 한다. 고위험군의 경우 보통 40세부터 검진을 시작한다.
대장암 예방
2년마다 대변 기반 검사 및 10년마다 분변 면역조직화학 검사와 구불결장경 검사, 10년마다 대장 내시경 검사 등 여러 가지 선별 검사 방법이 권장된다. 이 두 방법 중 어느 것이 더 나은지는 명확하지 않다. 대장내시경 검사는 대장의 첫 번째 부분에서 더 많은 암을 발견할 수 있지만 더 많은 비용과 합병증을 유발할 수 있다. 미국 소화기 학회에서는 대장 내시경 검사에서 정상 결과를 받은 평균 위험도의 사람들에게는 대장 내시경 검사 후 10년 동안 어떤 유형의 검사도 권장하지 않는다. 또한 75세 이상이거나 기대 수명이 10년 미만인 경우에는 검진을 권장하지 않는다. 실질적으로 검진의 효과를 받으려면 검진 후 약 10년의 간격일 경우 1000명 중 1명 정도에서 효과가 있다. USPSTF 는 검진을 위한 7가지 잠재적 전략을 제시하고 있으며, 가장 중요한 것은 이 전략 중 하나 이상을 적절히 사용하는 것이다.
캐나다에서는 정상 위험군에 속하는 50~75세의 경우 2년마다 분변 면역화학 검사 또는 분별잠혈검사사를, 10년마다 구불결장경 검사를 받을 것을 권장한다. 대장내시경 검사는 덜 선호된다.
일부 국가에서는 특정 연령대(일반적으로 50세에서 60세 사이)의 모든 성인에게 분별잠혈검사 검사를 제공하는 국가 대장암 검진 프로그램을 시행하고 있다. 영국, 호주, 네덜란드, 홍콩, 대만 등이 전체 검진을 실시하는 국가이다.
영국 대장암 검진 프로그램은 60세에서 74세 사이의 사람들에게 2년마다 분변 면역화학 검사(FIT)를 권장하여 경고 신호를 발견하는 것을 목표로 한다. 분변 면역 화학 검사는 대변의 혈액을 측정하여 수치가 특정 기준치 이상인 사람은 암 징후가 있는지 대장 조직 검사를 받을 수 있다. 암으로 발전할 가능성이 있는 용종은 제거된다.
국민건강보험공단은 국가 암검진 사업의 일환으로 50세 이상을 대상으로 매년 1회 대장암 검진을 시행하고 있다. 건강보험의 대장암 검진은 2단계로 진행되는데 먼저 분변잠혈검사로 이상 여부를 확인한다. 여기서 잠혈이란 소변이나 대변에 화학검사로 확인 가능할 정도의 극소량 혈액(잠재혈액)이 섞여 나오는 것을 말한다. 흔히 궤양, 치질, 용종, 위암, 대장암 등이 출혈의 원인이며 이러한 질환이 있는 경우 분변잠혈검사에서 양성이 나올 수 있다. 분변잠혈검사에서 이상 소견이 발견되면 2단계로 대장내시경검사를 실시하는데, 내시경으로 대장을 직접 관찰하면서 용종과 암 여부를 확인한다. 이때 용종이 발견되면 바로 제거해 조직검사를 실시함으로써 대장암을 정확히 진단할 수 있다. 단, 대장내시경이 어려운 경우 대장이중조영검사를 선택적으로 시행할 수 있다. 대장 이중조영검사(대장조영술)는 항문을 통해 조영제와 가스를 넣고 방사선 사진을 찍는 것이다. 대장내시경 검사에 비해 검사 중 고통이 비교적 덜하며, 전체 대장을 확인할 수 있다. 그러나 대장내시경에 비해 정확도가 낮을 뿐 아니라 용종이나 종양이 발견되는 경우에는 또다시 대장내시경을 해야 하며, 방사선 노출도 있다. 그래서 미국에서는 2009년부터 대장암 검진 방법으로 대장조영술을 권장하지 않고 있다. 이러한 대장암 검진의 검사비용은 공단에서 전액 부담하되, 대장내시경을 수면으로 진행하는 경우 발생하는 수면비용은 수검자가 부담한다.
대장암 치료
대장암 치료는 완치 또는 증상 완화를 목표로 할 수 있다. 어떤 목표를 채택할지 결정하는 것은 종양의 병기뿐만 아니라 환자의 건강 및 선호도를 포함한 다양한 요인에 따라 달라진다. 다학제적 연구방법을 통한 평가는 환자가 수술에 적합한지 여부를 결정하는 데 중요한 부분이다. 대장암을 조기에 발견하면 수술로 완치할 수 있다. 그러나 전이가 있는 말기에 발견되면 완치 가능성이 낮아지고 종양으로 인한 증상을 완화하고 환자가 최대한 편안하게 지낼 수 있도록 완화 치료를 하는 경우가 많다.
대장암 치료
초기 단계의 대장암은 내시경 점막 절제술 또는 내시경 점막하 박리술을 포함한 여러 기술 중 하나를 사용하여 대장 내시경 검사 중에 제거할 수 있다. 림프절 전이 가능성이 낮고 종양의 크기와 위치로 인해 일괄 절제가 가능한 경우 내시경 절제술이 가능하다. 국소 암 환자의 경우, 완치를 목표로 충분한 여유를 두고 수술로 완전히 제거하는 것이 선호되는 치료법이다. 선택될 수 있는 방법으로 부분 결장 절제술(직장 병변의 경우 직장 절제술)로, 결장 또는 직장의 영향을 받은 부분과 함께 장간막 일부 및 혈액 공급을 제거하여 배액되는 림프절의 제거를 용이하게 한다. 이 수술은 개복술 또는 복강경으로 시행할 수 있으며, 개인 및 병변의 요인에 따라 다르다. 그런 다음 결장을 다시 연결하거나 결장루를 만들 수도 있다.
대장암 치료
간이나 폐에 전이가 아주 적게만 있는 경우 이들도 제거할 수 있다. 수술 전에 화학 요법을 사용하여 암을 제거하기 전에 암을 축소시킬 수 있다. 대장암이 재발하는 가장 흔한 두 부위는 간과 폐이다. 복막 암종증 세포 축소 수술의 경우 암을 제거하기 위해 때때로 복강 내 온열항암화학요법(Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC) 과 함께 사용할 수 있다.
대장암과 직장암 모두 특정 경우에는 수술과 함께 화학 요법을 사용할 수 있다. 대장암 및 직장암 관리에 화학 요법을 추가할지 여부는 질병의 병기에 따라 결정된다.
1기 대장암에서는 화학 요법을 시행하지 않으며 수술로 최종 치료를 끝낸다. 2기 대장암에서 화학 요법의 역할은 논란의 여지가 있으며, 일반적으로 T4 종양, 미분화 종양, 혈관 및 회음부 침범 또는 부적절한 림프절 샘플링과 같은 위험 요인이 확인되지 않는 한 화학 요법을 시행하지 않는다. 또한 불일치 복구 유전자에 이상이 있는 사람은 화학 요법의 효과를 받지 못하는 것으로 알려져 있다. 3기 및 4기 대장암의 경우 화학 요법은 치료의 필수적인 부분이다.
대장암 치료
암이 림프절이나 먼 장기로 퍼진 경우(각각 3기 및 4기 대장암의 경우) 화학요법제인 플루오로우라실, 카페시타빈 또는 옥살리플라틴을 추가할 경우 기대 수명이 늘어날 수 있다. 림프절에 암이 없는 경우 화학 요법의 효과는 논란의 여지가 있다. 암이 광범위하게 전이되었거나 절제 불가능한 경우 완화 치료를 한다. 일반적으로 이러한 환경에서는 여러 가지 화학 요법 약물이 사용될 수 있다. 이러한 경우에 대한 화학 요법 약물에는 카페시타빈, 플루오로우라실, 이리노테칸, 옥살리플라틴 및 UFT가 포함될 수 있다. 카페시타빈과 플루오로우라실은 서로 바꿔서 사용할 수 있으며, 카페시타빈은 경구용 약물이고 플루오로우라실은 정맥주사용 약물이다. 대장암에 사용되는 특정 요법으로는 CAPOX, 폴폭스, 폴폭시리, 폴피리 등이 있다. 베바시주맙과 같은 항혈관 신생 약물은 종종 1차 치료에서 추가된다. 2차 치료에서 사용되는 또 다른 종류의 약물은 표피 성장 인자 수용체 억제제이며, 이 중 FDA 승인을 받은 세 가지 약물은 아플리버셉트, 세툭시맙, 파니투무맙이다.
대장암 치료
저병기 직장암에 대한 접근 방식의 주요 차이점은 방사선 치료를 통합하는 것이다. 종종 방사선 치료는 수술적 절제를 가능하게 하는 보조 요법으로 화학 요법과 함께 사용되어, 궁극적으로 결장루가 필요하지 않도록 만들 수 있다. 그러나 낮은 위치의 종양에서는 불가능할 수 있으며, 이 경우 영구적인 인공항문이 필요할 수 있다. 4기 직장암은 4기 대장암과 유사하게 치료한다.
복막 암종증으로 인한 4기 대장암은 일부 사람들에게는 세포 감소 수술과 함께 복강 내 온열항암화학요법을 사용하여 치료할 수 있다. 또한, T4 대장암은 향후 재발을 방지하기 위해 복강 내 온열항암화학요법으로 치료할 수 있다.
대장암 치료
방사선과 화학 요법의 병용은 직장암 치료에 유용할 수 있지만, 치료가 필요한 일부 환자의 경우 화학 방사선 요법이 급성 치료 관련 독성을 증가시킬 수 있으며, 국소 재발이 적기는 하지만 방사선 치료 단독 요법에 비해 생존율을 향상시키지는 않는 것으로 나타났다. 대장암에 방사선 치료를 사용하는 것은 방사선에 대한 장의 민감성 때문에 일반적인 치료법은 아니다. 화학 요법과 마찬가지로 방사선 요법은 직장암의 임상 단계 T3 및 T4에 대한 신보조항암으로 사용될 수 있다. 이는 종양의 크기를 줄이거나 병기를 낮추어 외과적 절제를 준비하며 국소 재발률도 낮춘다. 국소 진행성 직장암의 경우, 신보조 항암화학방사선요법이 표준 치료법이 되었다. 또한, 수술이 불가능한 경우 방사선 치료는 대장암 환자의 10~15%에서 발생하는 대장암의 폐 전이에 대한 효과적인 치료법으로 제안되고 있다.
대장암 치료
면역 관문 억제제를 사용한 면역 요법은 불일치 복구 결핍과 미세 위성 불안정성이 있는 대장암 유형에 유용한 것으로 밝혀졌다. 펨브롤리주맙은 불일치 복구 과정이 결핍되고 일반적인 치료에 실패한 진행성 대장암 종양에 대해 승인되었다. 그러나 대부분의 환자는 증상이 완화되더라도 수개월 또는 수년이 지날 경우 다시 악화된다.
한편, 2022년 6월 뉴잉글랜드 저널 오브 메디슨(NEJM)에 발표된 전향적 2상 임상 연구에서는 불일치 복구 결핍(dMMR) 2기 또는 3기 직장 선암 환자 12명에게 6개월 동안 3주마다 항 PD-1 단일클론 항체인 도스타리맙을 단일 제제로 투여했다. 평균 12개월(범위: 6~25개월) 동안 추적 관찰한 결과, 12명의 환자 모두 MRI, 18F플루오로데옥시글루코스 양전자방출단층촬영, 내시경 평가, 디지털 직장 검사 또는 생검에서 종양의 증거가 없는 완전한 임상 치료 반응을 나타냈다. 또한 임상시험에 참여한 환자 중 화학 방사선 요법이나 수술이 필요한 환자는 없었으며, 3등급 이상의 부작용을 보고한 환자도 없었다. 그러나 이 연구 결과는 유망하지만, 연구 규모가 작고 장기적인 결과에 대한 불확실성이 있다.
대장암 치료
대장암이 진행되었거나 심각한 증상이 있는 모든 사람에게 완화 치료를 권장한다. 완화의료의 참여는 증상과 불안을 개선하고 병원 입원이 필요한 상황을 예방하여 환자와 가족 모두의 삶의 질을 개선하는 데 도움이 될 수 있다.
난치성 대장암 환자의 경우, 완화 치료는 암으로 인한 증상이나 합병증을 완화하지만 근본적인 암을 치료하지 않고 삶의 질을 개선하는 시술로 구성될 수 있다. 수술 옵션에는 일부 암 조직을 제거하는 비치료적 수술, 장의 일부를 우회하는 수술, 스텐트 삽입술 등이 포함될 수 있다. 이러한 시술은 증상을 개선하고 종양으로 인한 출혈, 복통, 장폐색 등의 합병증을 줄이기 위해 고려할 수 있다. 비수술적 대증 치료 방법으로는 종양 크기를 줄이기 위한 방사선 치료와 진통제가 있다.
대장암 치료
미국 국립 종합 암 네트워크와 미국 임상 종양학회는 대장암 추적 관찰에 대한 가이드라인을 제공한다. 대장암 이후 2년간은 3~6개월마다, 그 후 5년간은 6개월마다 병력 및 신체 검사를 받을 것을 권장한다. 암세포 배아 항원 혈중 농도 측정도 같은 시기에 실시하지만, 개입이 필요한 T2 이상의 병변이 있는 사람에게만 권장된다. 재발 위험이 높고(예: 분화도가 낮은 종양 또는 정맥 또는 림프 침범이 있는 경우) 완치를 목적으로 하는 치료 수술 후보자인 경우 처음 3년 동안 매년 흉부, 복부 및 골반의 CT 스캔을 고려할 수 있다. 대장내시경 검사는 1년 후에 시행할 수 있지만, 종괴가 막혀서 초기 병기 중에 시행할 수 없는 경우에는 3~6개월 후에 시행해야 한다. 융모성 용종, 1센티미터 이상의 용종 또는 고등급 이형성증이 발견되면 3년 후, 그 후 5년마다 반복할 수 있다. 다른 이상 소견이 있는 경우 1년 후에 대장내시경 검사를 반복할 수 있다.
정기적인 양전자 방출 단층 촬영 또는 초음파 스캔, 흉부 엑스레이, 전혈구 수 또는 간 기능 검사는 권장하지 않는다.
비전이성 대장암 치료를 위해 근치적 수술 또는 보조 요법(또는 둘 다)을 받은 환자의 경우, 집중적인 감시와 면밀한 추적 관찰이 추가적인 생존율 증가를 만들지 않는 것으로 나타났다.
향후 암 생존자에게 2차 치료로 운동이 권장될 수 있다. 역학 연구에서 운동은 대장암 관련 사망률과 모든 원인에 의한 사망률을 감소시킬 수 있다고 한다. 이러한 효과를 관찰하는 데 필요한 구체적인 운동량에 대한 결과는 상반된 결과를 보였다. 이러한 차이는 종양 생물학 및 바이오마커 발현의 차이를 반영할 수 있다. Wnt 신호 전달 경로에 관여하는 CTNNB1(β-카테닌) 발현이 부족한 종양 환자는 대장암 사망률 감소를 관찰하기 위해 운동량 측정 기준인 주당 18 MET(Metabolic Equivalent, 운동 대사량) 시간 이상의 운동이 필요했다. 운동이 생존에 도움이 되는 메커니즘은 면역 감시 및 염증 경로에 관여할 수 있다. 임상 연구에 따르면, 일차 치료를 마친 후 2주 동안 적당한 운동을 한 II-III 기 대장암 환자에게서 전 염증 반응이 발견되었다. 산화 균형은 관찰된 혜택의 또 다른 가능한 메커니즘일 수 있다. 1차 치료 후 2주간 중등도 운동을 한 사람들의 소변에서 8-oxo-dG 가 유의하게 감소한 것으로 나타났다. 다른 가능한 기전으로는 대사 호르몬과 성 스테로이드 호르몬이 있을 수 있지만, 이러한 경로는 다른 유형의 암에도 관여할 수 있다.
또 다른 잠재적 바이오마커는 p27일 수 있다. p27이 발현되고 주당 18시간 이상의 운동을 한 종양 생존자는 주당 18시간 미만의 운동을 한 생존자에 비해 대장암으로 인한 사망률이 감소하는 것으로 나타났다. p27 발현이 없는 생존자 중 운동을 한 생존자는 예후가 나쁜 것으로 나타났다. PI3K/AKT/mTOR 경로의 구성적 활성화는 p27의 손실을 설명할 수 있으며, 과도한 에너지 균형은 암세포의 분열을 막기 위해 p27을 상향 조절할 수 있다.
신체 활동은 낮은 병기의 대장암 환자에게도 도움이 된다. 단기간의 유산소 운동은 체력, 암 관련 피로 및 건강 관련 삶의 질이 개선되는 것으로 보고되었다. 그러나 이러한 개선은 불안과 우울증과 같은 질병 관련 정신 건강 수준에서는 관찰되지 않았다.
대장암 예후
600개 가량의 유전자가 대장암의 결과와 관련이 있다. 여기에는 열충격 70kDa 단백질 1(HSPA1A)과 같이 발현이 높을수록 예후가 좋지 않은 불리한 유전자와 RNA 결합 단백질 3(RBM3)과 같이 발현이 높을수록 생존율이 높아지는 유리한 유전자가 모두 포함된다.
수술에 성공한 사람의 평균 5년 재발률은 1기 암의 경우 5%, 2기는 12%, 3기는 33%이다. 그러나 위험 인자의 수에 따라 2기에서는 9~22%, 3기에서는 17~44%까지 다양하다.
유럽에서는 대장암의 5년 생존율이 60% 미만이다. 선진국에서는 대장암에 걸린 사람의 약 1/3이 대장암으로 사망한다.
대장암 예후
생존율은 암의 발견 및 암의 유형과 직접적인 관련이 있지만, 증상이 있는 암의 경우 일반적으로 상당히 진행된 경우가 많기 때문에 전반적으로 좋지 않다. 조기 발견의 생존율은 말기 암의 약 5배에 달한다. 근육 점막을 침범하지 않은 종양(TNM 병기 Tis, N0, M0)의 5년 생존율은 100%이며, 점막하층(점막층 내) 또는 근육층(근육층 내)의 침습성 암 환자의 5년 평균 생존율은 약 90%이다. 더 침습적이지만 노드 침범이 없는 종양(T3-4, N0, M0)을 가진 환자의 평균 5년 생존율은 약 70%이다. 국소 림프절이 양성인 환자(모든 T, N1-3, M0)의 평균 5년 생존율은 약 40%인 반면, 원격 전이가 있는 환자(모든 T, 모든 N, M1)는 예후가 좋지 않으며 5년 생존율은 5% 미만에서 31%까지 다양하다. 예후는 환자의 체력 수준, 전이 정도, 종양 등급 등 다양한 요인에 따라 달라진다.
대장암이 생존자에게 미치는 영향은 매우 다양하지만, 질병과 치료로 인한 신체적, 심리적 결과에 적응해야 하는 경우가 많다. 예를 들어, 일차 치료가 끝난 후 요실금, 성기능 장애, 장루 관리 문제, 암 재발에 대한 두려움 등을 경험하는 것이 일반적이다.
2021년에 발표된 질적 체계적 문헌고찰에 따르면 대장암 투병 및 그 이후의 삶에 적응하는 데 영향을 미치는 세 가지 주요 요인은 지원 메커니즘, 치료 후유증의 심각성, 심리사회적 적응이다. 따라서 환자들이 치료 후 삶에 더 잘 적응할 수 있도록 적절한 지원을 제공하는 것이 중요하다.
대장암 역학
전 세계적으로 매년 100만 명 이상이 대장암에 걸리며, 1990년 49만 명에서 2010년 기준 약 71만 5천 명이 대장암으로 사망하고 있다.
2012년 기준, 여성에서 두 번째로 흔한 암 원인(진단의 9.2%), 남성에서 세 번째로 흔한 암 원인(10.0%)이며 폐암, 위암, 간암에 이어 암 사망의 네 번째로 흔한 원인이다. 개발도상국보다 선진국에서 더 흔하다. 전 세계적으로 발병률은 10배 정도 차이가 나며 호주, 뉴질랜드, 유럽, 미국에서 가장 높고 아프리카와 중앙아시아에서 가장 낮다.
대장암 역학
2022년 미국의 대장암 발병률은 약 15만 1000명의 성인에게 발생할 것으로 예상되며, 여기에는 10만 6000여 건의 새로운 대장암(남성 약 5만 4,000건, 여성 약 5만 2,000건)과 약 4만 5000건의 직장암이 포함될 것으로 예상된다. 1980년대 이후 대장암 발병률은 감소하여 2014년부터 2018년까지 50세 이상 성인에서 매년 약 2%씩 감소했으며, 이는 주로 검진 개선으로 인한 것이다. 그러나 25세에서 50세 사이에서는 대장암 발병률이 증가했다. 2023년 초 미국암학회(ACS)는 2019년 대장암 진단의 20%가 55세 미만 환자로 1995년 대비 약 2배 증가했으며, 50세 미만에서는 진행성 질환 비율이 매년 약 3%씩 증가했다고 보고했다. 2023년에는 50세 미만에서 19,550건의 대장암 진단과 3,750건의 사망이 발생할 것으로 예측했다. 대장암은 또한 미국 내 모든 인종/민족 그룹 중 발병률이 가장 높은 흑인 커뮤니티에 불균형적으로 영향을 미친다. 아프리카계 미국인은 대부분의 다른 그룹에 비해 대장암에 걸릴 확률이 약 20%, 대장암으로 사망할 확률이 약 40% 더 높다. 흑인은 암 예방, 발견, 치료 및 생존에 더 큰 장애물을 경험하는 경우가 많으며, 여기에는 암과의 명백한 연관성을 넘어서는 복잡하고 체계적인 인종적 격차가 포함된다.
대장암 역학
영국에서는 매년 약 41,000명이 대장암에 걸리며 이는 네 번째로 흔한 암 유형이다.
호주에서는 남성 19명 중 1명, 여성 28명 중 1명이 75세 이전에 대장암에 걸리며, 남성 10명 중 1명, 여성 15명 중 1명은 85세까지 대장암에 걸린다.
파푸아뉴기니와 솔로몬 제도를 포함한 태평양 섬나라 등 개발도상국에서 대장암은 폐암, 위암, 간암 또는 유방암에 비해 가장 흔하지 않은 매우 드문 암이다. 매년 10만 명 중 최소 8명이 대장암에 걸릴 확률이 가장 높은 것으로 추정되는데, 이는 폐암이나 유방암의 경우 여성에서만 10만 명 중 24명이 대장암에 걸리는 것과는 대조적이다.
대장암 연구
시험관 내 예비 연구에 따르면 유산균(예: 유산균, 연쇄상구균 또는 락토코쿠스)은 항산화 활동, 면역 조절, 프로그램된 세포 사멸 촉진, 항증식 효과, 암세포의 후성유전학적 변형 등 여러 메커니즘을 통해 대장암의 발생과 진행을 예방할 수 있다고 한다. 대장암과 직장암의 마우스 모델이 개발되어 연구에 사용되고 있다.
서지오
서지오(본명: 서옥경, 1971년 5월 11일 ~ )는 대한민국의 가수이다.
존 카버
존 카버(John Carver, 1576년경 – 1621년 4월 5일)는 필그림 지도자이자 플리머스 식민지의 최초의 지사였다.
존 카버 개요
그의 초기 생애에 대해서는 거의 알려져 있지 않지만, 잉글랜드에서 탄생한 것으로 추측된다. 카버는 런던의 부유한 상인이었지만, 잉글랜드를 떠나 1607년에서 1608년경 종교적 박해를 이유로 네덜란드 레이던으로 가게 된다. 레이던 분리주의자들의 사회에서 카버가 등장하는 기록은 1615년에 처음으로 발견된다. 1617년에 그는 미국에 식민지를 건설하기 위해 토지임대와 재정적 지원을 확보하는 역할을 맡은 필그림의 대리인이 되었다.
그는 《메이플라워 호》를 임대하고, 101명의 다른 개척자들과 함께 1620년 9월 잉글랜드의 플리머스를 출발했다. 또한 1620년 11월 11일 메이플라워 서약에 서명을 했고, 같은 날 1년 임기의 지사로 선출되었다. 1621년 3월 카버는 왐파노아그 부족의 대추장 마사소이트와 평화협정을 맺었다. 그러나 1개월 후 들판에서 일을 하다가 병으로 쓰러져 갑작스럽게 사망하고 말았다. 윌리엄 브래드퍼드가 그의 후임으로 선출되었다. 매사추세츠주 플리머스 서쪽의 카버 타운은 그의 이름을 따서 지은 것이다.
알칼라데로스가술레스
알칼라데로스가술레스(Alcalá de los Gazules)는 스페인 안달루시아 지방의 주인 카디스주의 도시로, 인구는 5,660명(2008년 기준), 면적은 479.59km2이다.
에드워드 윈슬로
에드워드 윈슬로(Edward Winslow, 1595년 10월 18일 – 1655년 5월 8일)는 메이플라워 호에 탑승한 잉글랜드 필그림 지도자였다. 그는 플리머스 식민지에서 1633년과 1636년 그리고 1644년 세차례 지사를 역임하였다. 그의 《모트의 이야기》(Mourt's Relation)에서 그의 증언은 현존하는 “추수감사절”에 대한 단 2개의 자료 중 하나이다.
에드워드 윈슬로 생애
에드워드 윈슬로는 1595년 10월 18일 잉글랜드에서 태어났다. 그리고 워체스터에 있는 킹스 스쿨에서 교육을 받았다.
플리머스 바위
플리머스 바위(Plymouth Rock)는 필그림 파더스가 1620년에 《메이플라워호》를 타고 플리머스(현재의 매사추세츠주 동해안)에 상륙했을 때, 최초로 밟았다고 전해지는 바위이다. 미합중국에 대한 저서로 잘 알려진 알렉시 드 토크빌도 이 바위에 대한 기록을 남겼다.
플리머스 바위 개요
플리머스 록에 대한 설명은 17세기의 사료에서 찾을 수 없다. 예를 들어, 플리머스 식민지의 총독이었던 윌리엄 브래드포드의 연대기 《플리머스 식민지에 대해》(Of Plymouth Plantation)에서도, 《머트 이야기》(Mourt's Relation)에서도 이 바위에 대한 기록은 등장하지 않는다. 1741년 장로 토마스 혼스라는 노인은 "플리머스 락"이 순례자가 가장 먼저 디딘 바위라고 증언했다. 당시 94세였던 그는 플리머스 식민지의 초기 세대의 사람이었던 것과 주변에 그런 바위가 많지 않았던 이유로 그의 증언은 상당히 높은 신뢰성을 가지고 있었다.
미국 독립 전쟁이 발발하기 직전인 1774년, 바닷가에 돌출되어 있던 이 바위를 시내 광장으로 옮겨 설치하려는 시도가 있었다. 그러나 무리한 힘을 가해 당겼던 바위의 상단부가 깨져 버렸기 때문에, 그 상단부만 시 광장에 두기로 했다. 이후 1834년에 바위는 "필그림 홀"로 이전하였고 1880년에는 다시 해안으로 되돌려졌다. 이 때 "1620"이라는 숫자가 진하게 새겨지게 되었다.
플리머스 바위 개요
비록 "미국 역사"를 증명하는 바위지만, 덩그라니 바위 하나만 놓여져 있으므로, 미국 최대의 "실망스런 명소"라는 사람도 있다.
백인에게는 기념할 만한 이 바위는 인디언들에게 침략과 인종 청소의 상징이었다. 1970년 《필그림 파더스 도착 350 주년 기념일》에 미국 최대의 인디언 권리 단체인 “아메리카 인디언 운동(AIM)"의 인디언 운동가 러셀 민즈 등이 메이플라워 2호의 돛대에 AIM에 기치를 내걸고 "플리머스 록"을 트럭 한 대분의 흙으로 메우는 시위를 했다.
슈루티
슈루티(산스크리트어: श्रुति śrúti, 영어: Shruti 또는 Shruthi)의 문자 그대로의 의미는 "들음" 또는 "들은 것"이다. 신으로부터 직접 들은 것 또는 밝혀진 것이라는 의미에서 천계(天啓) 또는 천계서(天啓書)라고도 한다. 슈루티는 힌두교의 핵심적인 정전(正典)을 이루는 경전들을 지칭하는 낱말로, 힌두교의 문맥에서는 지켜야 할 바른 의무 또는 법을 의미하는 다르마(Dharma)의 세 가지 주요 원천들 중의 하나이다. 따라서 슈루티는 힌두 법에도 크게 영향을 미친다.
슈루티에 속한 문헌들은 초기 베다 문헌들의 시대로부터 근대 초기의 우파니샤드의 시대까지 힌두교의 전 역사에 걸쳐 성립되었다. 힌두교 전통에 따르면, 베다 문헌들의 5대 부류인 삼히타(Samhitas) · 브라마나(Brahmanas) · 아란야카(Aranyakas) · 우파니샤드(Upanishads) · 수트라(Sutras) 중에서 수트라를 제외한 나머지 네 부류의 문헌들은 모두 슈루티에 해당한다.
슈루티
슈루티는 힌두 법을 구성하는 다른 원천들과는 구별된다. 저술자 자신의 총체적인 지식("기억")에 근거하여 최초로 성립된 후 스승에서 제자로 사람을 통해 전수되어 "기억된 문헌"을 뜻하는 스므리티(Smṛti)와는 특히 구별하는데, 슈루티는 최초의 성립 시에 신으로부터 직접 알려져서 성립된 것이라고 보기 때문이다. 힌두교 전통에 따르면, 슈루티의 각 문헌의 최초의 성립은 고대의 리쉬(Rishi)가 사마디(Samadhi) 속에서 "우주적인 진리의 소리(cosmic sound of truth)"를 직접 들은 후 그것을 사람들이 이해할 수 있는 문자로 옮김으로써 이루어진 것이다. 슈루티의 신성(神性)성에 대한 이러한 믿음은 특히 미맘사 전통(Mimamsa tradition)에서 두드러진다.
마일스 스탠디시
마일스 스탠디시(Myles Standish, 1584년경 - 1656년 10월 3일)는 필그림스에 의해 개척된 플리머스 식민지의 군사 고문관으로 고용된 잉글랜드 육군 장교였다. 《메이플라워 호》의 승객 중 한명으로, 스탠디시는 초창기부터 행정과 플리머스 식민지 방어에 중요한 역할을 했다. 1621년 2월 17일 플리머스 식민지 민병대는 그를 초대 사령관으로 선출했고, 죽을 때까지 그 자리를 지켰다. 스탠디시는 잉글랜드 플리머스 식민지의 대리인이었고, 부지사였으며, 식민지의 재무담당자이기도 했다. 또한 매사추세츠 덕스베리 타운의 첫 개척자이자 설립자 중 한 명이기도 했다.
스탠디시의 군 지도자로서의 한정된 특성은 적어도 두 번의 인디언 부족에 대한 기습(네마스켓 기습과 웨싸구셋 학살)으로 귀결된 선제공격에 대한 그의 기질이었다. 이 작전을 진행하는 동안 스탠디시는 상당한 용기와 군인으로서의 기술을 과시했지만, 또한 토착 인디언들을 분노케한 야만성을 증명했으며, 온건파 식민지 구성원들을 동요시켰다.
마일스 스탠디시 생애
마일스 스탠디시는 처음부터 플리머스 식민지의 군사 지도자였다. 스탠디시는 최초의 부대를 조직하여 뉴잉글랜드 프라빈스타운 항구에 도착했을 때는 케이프코드에서 탐험대를 이끌었다. 3차 탐험대 때도 스탠디시가 이끌고 있었는데, 처음 실전으로 스탠디시가 필그림 개척자 최초로 발포를 했다는 기록이 있다. 마지막으로 플리머스에 도착했을 때, 개척지 방어 배치를 결정한 것도 레이던 대학에서 군사공학에 관한 훈련을 쌓아온 스탠디시였다. 스탠디시는 첫 겨울인 2월에 움직일 수 있는 남자를 데리고 군대를 조직했다. 두 번째 겨울에는 개척지를 둘러싼 방어 울타리를 설계하고 건설 준비를 하도록 관여했다. 스탠디시는 초기에 두 번 인디언 마을에 대한 공습을 이끌었다. 하나는 반역을 꾸민 코비탄트를 찾아 처벌하는 것으로 작전은 실패했다. 또 하나는 "스탠디시의 습격"이라는 웨사구셋에서 참혹한 학살이었다. 처음에는 현지 인디언들의 존경을 이끌어낸 효과가 있었지만, 2차 때는 인디언에게 두려움을 줘서 기피를 받았을 뿐만 아니라 교역의 생계 수단마저 잃어버렸다.
이재훈 (패션 디자이너)
이재훈(1984년 3월 28일 ~ )은 대한민국의 패션 디자이너로, 방송 프로젝트 런웨이 코리아 시즌2의 출연자이다.
서정 (고려)
서정(徐靖)은 고려의 문신이다. 본관은 이천(利川)이며, 내사령 서희의 손자이다.
서정 (고려) 생애
1065년(문종 19) 전중소감(殿中少監)이 되어 거란에 사신으로 다녀왔다.
1089년(선종 6)에 삼사사(三司使)에 임명되고, 병부상서(兵部尙書)를 거쳐 중추원사(中樞院使)를 지냈다.
1092년 4월에 서북면병마사(西北面兵馬使) 겸 중군병마사(中軍兵馬使)로 나갔다가 6월에 참지정사(參知政事)에 올랐다.
1093년 상서좌복야(尙書左僕射)가 되었다.
판삼사사(判三司事)를 거쳐 뒤에 중서시랑평장사(中書侍郞平章事)로 상주국에 올랐다.
유럽 녹색당
유럽 녹색당(영어: European Green Party, EGP)은 33개국 36개 정당으로 구성된 범유럽 정당이다. 유럽 녹색당 연합을 계승해 2004년 2월 21일 로마에서 창립했다. 글로벌 그린즈의 4개 지역조직 중 하나다.
유럽 녹색당 창립헌장은 1957년 로마 협약 서명이 이루어진 바 있는 콘세르바르코리 궁에서 이루어졌다. 유럽 녹색당의 창립은 2004년 유럽의회 선거와 밀접한 관련이 있다. 유럽 녹색당들은 통해 통합유럽에 대한 연대를 명확히 하고, 회원 정당들의 단결을 강화하고 선거에서 성공을 거두기 위해 유럽당을 창당한 것이다. 선거운동의 일환을 최초의 유럽 정당인 유럽 녹색당은 최초로 유럽 전체를 포괄하는 선거강령을 발표했다.
이재희 (1924년)
이재희(李載熙, 1924년 2월 29일 ~ 1986년 8월 4일)는 김좌진의 첫째 며느리이자 김두한의 부인이다. 본관은 전주(全州), 효령대군(이보)의 18대손.
이재희 (1924년) 생애
대대로 서울에서 거주한 이재희는 1944년 김두한과 혼인했으며 1945년 10월 10일(음력 9월 5일)에 딸 김을동을 낳았다. 1950년 한국 전쟁 당시 서울 종로구 본가(삼청동)에 김두한을 찾기 위해 조선인민군들이 습격했으나 김두한이 집에 잘 들어오지 않는다는 점으로 인하여 고초를 피할 수 있었다. 삯 바느질 등으로 뒷바라지했고 1986년 8월 4일 가스중독으로 사망했다. 남편 김두한과 합장되었다.
이재희 (1924년) 가십거리
SBS 드라마 야인시대 영향으로 익명의 누리꾼들로부터 이재희의 사진(개와 같이 찍은 사진)이 김두한의 첫사랑으로 유포되었다.
자하문터널 자하문로
자하문로는 세검정삼거리에서 경복궁역을 잇는 길이 3100m의 도로이다. 쌍굴 형태로 도로를 만들어서 1986년, 당시 공사비로 238억 5,000만원이라는 세금이 투입되었다. 높이 7.7m, 폭은 차도 16.8m, 보도 3m로 설계되어 총 도로폭이 19.8m이다. 길이는 쌍굴 각각 485m 정도이다. 자하문터널이 건설되면서 세검정 방면의 교통 혼잡이 대폭 개선되었고 기존의 창의문길(현 창의문로)에 대한 의존도가 낮아졌다. 또한 개성, 의주쪽의 교통량도 일부 흡수할 수 있었다. 창의문은 조선시대 사소문 중 하나로, 자하문이나 북문으로 주로 불렸다.
클론다이크 게임 방법
우선, 카드를 28장과 24장으로 나눈 후, 28장의 카드는 왼쪽부터 1장, 2장, 7장씩 놓되, 맨 위의 카드를 빼고는 뒤집어 놓는다. 앞면이 나와있는 카드는 다른 위치로 옮길 수 있으며. 맨 위의 공간에는 에이스를 우선 올려놓을 수 있다. 에이스를 위로 보냈으면 그 다음부터는 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, J, Q, K의 순으로 올린다.
한편, 카드를 쌓을 수 있는데, A는 2 위에, 3은 4위에 식으로 하되 무늬의 색깔이 달라야 한다. 쌓여진 카드는 마찬가지로 옮길 수 있다. 즉 하트 2와 스페이드 3을 쌓아 두었으면, 그것을 다이아몬드나 하트 4위로 옮길 수 있다. 스택이 빈 열에는 K를 옮길 수 있다. 만약 옮길 카드가 없으면 카드를 넘길 수 있다. 24장의 카드는 넘기는 방법으로는 1장씩이나 2장, 또는 3장씩 넘긴다. 마지막으로, 뒤집혀진 카드 위에 카드가 없다면 그 스택의 맨 위카드를 뒤집어서 앞면을 보이도록 할 수 있다.
클론다이크 점수 계산
클론다이크의 점수 계산법은 두가지가 있다. 윈도에서 표준으로 들어있는 방식은 맨 위로 올리면 10점, 쌓으면 5점을 얻는다. 따라서, 쌓여진 카드 1장을 위로 올리면 5점이 추가된다. 누적은 없다. 베가스식은 올릴때만 5점을 받고, 새 게임을 시작하면 기본으로 52점을 지출한다.