hotchpotch/wikipedia-multilingual-ir-pairs huggingface dataset:
デビッド・ロリンズ 経歴
2008年のMLBドラフト19巡目（全体577位）でロサンゼルス・ドジャースから指名されたが、サンジャッキント大学へ進学した。
2009年のMLBドラフト23巡目（全体683位）でシアトル・マリナーズから指名されたが、サンジャッキント大学ノースキャンパスへ編入した。
2010年のMLBドラフト46巡目（全体1392位）で再びマリナーズから指名されたが、契約には至らなかった。
2011年のMLBドラフト24巡目（全体739位）でトロント・ブルージェイズから指名され、6月20日に契約した。契約後、傘下のアパラチアンリーグのルーキー級ブルーフィールド・ブルージェイズでプロデビュー。4試合に先発登板して3勝0敗・防御率1.25・18奪三振の成績を残した。7月にA-級バンクーバー・カナディアンズへ昇格。3試合に先発登板して1勝0敗・防御率2.57・11奪三振の成績を残した。
2012年はA級ランシング・ラグナッツでプレーし、18試合に先発登板して6勝1敗・防御率2.76・75奪三振の成績を残した。
デビッド・ロリンズ 経歴
2012年7月20日にJ.A.ハップ、デビッド・カーペンター、ブランドン・ライオン、後日発表選手とのトレードで、フランシスコ・コルデロ、ベン・フランシスコ、ジョー・マスグローブ、アッシャー・ウォジェハウスキー、カルロス・ペレスと共にヒューストン・アストロズへ移籍した。移籍後は傘下のA級レキシントン・レジェンズでプレーし、6試合に登板して1勝3敗・防御率3.48・25奪三振の成績を残した。
2013年はまずA+級ランカスター・ジェットホークスでプレーし、23試合（先発14試合）に登板して8勝5敗3セーブ・防御率3.98・96奪三振の成績を残した。7月にAAA級オクラホマシティ・レッドホークスへ昇格し、1試合に登板。8月からはAA級コーパスクリスティ・フックスでプレーし、6試合に先発登板して0勝3敗・防御率4.36・33奪三振の成績を残した。
2014年はAA級コーパスクリスティでプレーし、27試合（先発12試合）に登板して3勝4敗1セーブ・防御率3.81・77奪三振の成績を残した。
2014年12月に行われたルール・ファイブ・ドラフトでマリナーズから指名され、移籍した。
デビッド・ロリンズ 経歴
2015年3月27日に薬物検査で禁止薬物のスタノゾロールが検出され、80試合の出場停止処分を受ける。6月18日に処分が明けると、7月4日にメジャー昇格を果たし、同日のオークランド・アスレチックス戦でメジャーデビュー。以後、比較的コンスタントに出番を得て20試合に登板したが、25.0イニングで37本のヒットを浴びて大量失点し、0勝2敗・防御率7.56・WHIP1.80と結果を残せなかった。
2016年は、11試合のリリーフ登板に留まった。同年、メジャー初勝利を挙げたが、防御率7.71とWHIP2.04はいずれも前年から悪化し、投球内容としては成長の跡を示す事が出来なかった。マイナーのAAA級タコマ・レイニアーズでは37試合に登板し、防御率3.77・5勝無敗・WHIP0.99と結果を残しており、与四球率も1.2と制球力の良さも発揮した。
2016年11月18日、ウェイバー公示を経てシカゴ・カブスに、11月22日に同じくウェイバー公示を経てテキサス・レンジャーズに、12月2日に同じくウェイバー公示を経てフィラデルフィア・フィリーズに、12月21日に同じくウェイバー公示を経て再びレンジャーズに、12月23日に同じくウェイバー公示を経て再びカブスに移籍した。
2016年2月8日にDFAとなった後、13日に40人枠を外れる形で傘下のAAA級アイオワ・カブスへ配属された。
ジャヤッパージー・ラーオ・シンディア
ジャヤッパージー・ラーオ・シンディア（Jayappaji Rao Scindia, 1720年頃 - 1755年7月25日）は、インドのマラーター同盟、シンディア家の当主（在位：1745年 - 1755年）。ジャヤッパ・ダーダー・サーヒブ（Jayappa Dada Sahib）とも呼ばれる。
ジャヤッパージー・ラーオ・シンディア 生涯
1720年頃、シンディア家の当主ラーノージー・ラーオ・シンディアの長男として生まれた。
1745年7月19日、ラーノージー・ラーオが死亡したことにより、当主位を継承した。
ジャヤッパージー・ラーオは父の領土拡大政策を継承し、マールワーに勢力を拡大したのちはナルマダー川を越えて、ラージプート諸王国の割拠するラージャスターンにまで進撃した。
しかし、1755年7月25日にマールワール王国の領土ナーガウルを攻撃した際、マールワール王ヴィジャイ・シングの家臣2人によって、その城壁付近で殺害された。
林崎村
林崎村（はやしざきむら）は、兵庫県明石郡にあった村。現在の明石市中心部の西方、西明石駅および山陽電気鉄道本線の林崎松江海岸駅・藤江駅の周辺にあたる。
林崎村 交通
村域に鉄道省・山陽本線の明石操車場が所在したが、駅は所在しなかった。現在は旧村域に山陽本線・山陽新幹線の西明石駅が所在するが、当時は未開業。
林崎村 出身・ゆかりのある人物
貴族院多額納税者議員選挙の互選資格を有した。
大邱都市鉄道
大邱都市鉄道（テグとしてつどう）は、大邱交通公社が運営している大韓民国大邱広域市の都市鉄道である。
光州都市鉄道
光州都市鉄道（クアンジュとしてつどう）は、光州交通公社が運営している大韓民国光州広域市の都市鉄道である。
光州都市鉄道 概要
当初は5路線を建設する計画が立てられたが、1997年のIMF救済金融事件などの影響により、既に着工していた1号線以外の計画は破棄された。2000年以降に再検討が行われ3路線を建設する計画に変更されたが、後に3号線の構想は撤回され、代わりに2号線を環状線化する計画に再変更された。
2015年の湖南高速線の開通により利用客が増加した光州松汀駅を経由することから、1号線の利用客も大幅に増加した。
ゴールデンアックスII
『ゴールデンアックスII』 (GOLDEN AXE II) は、1991年12月27日にセガより発売されたメガドライブ専用のベルトスクロールアクションゲームである。
後にWiiのバーチャルコンソール対応ソフトやWindowsのSteam、iOSとして発売された他、北米や欧州ではPlayStation 2、PlayStation Portable用ソフト『セガジェネシスコレクション』（2006年）やPlayStation 3、Xbox 360用ソフト『Sonic's Ultimate Genesis Collection』（2009年）に収録されている。
ゴールデンアックスII 概要
前作『ゴールデンアックス』（1989年）はアーケードゲームとして発表され、同年12月にメガドライブに移植されて発売された。それからおよそ2年後に本作は発売された。
本作は家庭用ゲーム機オリジナルの続編として制作され、その翌年に『ゴールデンアックス デスアダーの復讐』がアーケードで稼働し、以後『ゴールデンアックス』シリーズはアーケードと家庭用において別々の作品が続編として制作されていく事となった。
2007年6月5日にWiiのバーチャルコンソール対応ソフトとして配信が開始された。
ゴールデンアックスII ゲーム内容
基本的なシステムは前作と同様、画面上に現れる敵キャラクターを剣や魔法を使用して倒していく内容となっている。全6ステージ。
プレイヤーキャラクターである主人公は前作に引き続きアックス＝バトラー、ティリス＝フレア、ギリウス＝サンダーヘッドの3人となっているが、敵キャラクターはほとんど一新されている。さらに魔法を使用するアイテムがポーションから魔法の書に変更された。
また、一部の攻撃方法や魔法の使用方法が以下の通りに変更されている。
前作ではスコアがない代わりに偏差値によってプライヤーの評価がなされていたが、本作では「STRENGTH」という数値でプレイヤーの腕が評価される仕組みとなっている。
また、メガドライブ版の前作に続き、通常モードの「ノーマルゲーム」と対戦モードの「ザ・デュエル」が選択できるようになっている。
「ザ・デュエル」モードの場合、1人プレイ時には敵キャラクターとの勝ち抜き戦になり、2人プレイ時には1対1のプレイヤー同士の対戦となっている。
ゴールデンアックスII 設定
悪しき巨人デス＝アダーとの戦いから三年の時が流れ、地上は今また悪の脅威にさらされようとしていた。閉ざされし闇の皇帝「ダーク＝ガルド」が復活し、この世界をふたたび混沌へと導こうとしているのである。「ダーク＝ガルド」は、その手始めとして人間の手からゴールデンアックスを奪った。
ゴールデンアックスを手中にした「ダーク＝ガルド」は、魔族を率いて地上の国々をことごとく破壊していった。もはやこの世界を救えるのは、かつてデス＝アダーを倒した三人の勇者のみ。今ふたたび、三人の戦いが始まる。
ゴールデンアックスII キャラクター
アックス＝バトラー
本作では肩当が一方の肩に装備され、風の魔法を使用する。
ティリス＝フレア
本作では衣装が白地に赤ラインのビキニから赤いビキニに変更された。前作と同じく炎の魔法を使用する。
ギリウス＝サンダーヘッド
本作では岩の魔法を使用する。
チキンレッグ
毒のついた尻尾で攻撃する。
グリーンドラゴン
後ろ足で蹴り攻撃をする。
レッドドラゴン
口から吐き出す炎で攻撃する。
ザッカル (Zakkar)
棍棒を使用する下級兵士。体当たり攻撃を仕掛けてくる。
グリネス (Greness)
両手に長い鉤爪を持つ下級兵士。
魔法使い (Wizard)
魔法弾による攻撃を行う。倒すと魔法の書を落とす。前作のシーフの代役としても登場する。
スケルトン (Skeleton)
ゴールデンアックスII キャラクター
前作から唯一続投した敵。魔法使いにより闇の世界から召喚されたモンスター。攻撃力が高い。本作では鎌を武器とする。
ヘル＝リザード (Hell Lizard)
全身が硬い皮膚で覆われたリザードマン。鎧を着用し、剣と盾を使用する。
ミノタウロス (Minotauros)
頭部が牛、体部が人間の半獣人モンスター。トゲ付きのハンマーを使用し、体当たり攻撃を行う。
デスアーマー (Death Armor)
頭部がなく、鎧だけで中身を持たない巨大な騎士。顔のついた盾を所持し、鋸刃のついた剣で攻撃する。
ダーク＝ガルド (Dark Guld)
本作の最終ボス。ゴールデンアックスを使用し、スケルトンを召喚しながら戦う。魔法も使用する。
ゴールデンアックスII 評価
ゲーム誌『メガドライブFAN』の読者投票による「ゲーム通信簿」での評価は以下の通りとなっており、20.95点（満30点）となっている。また、同雑誌1993年7月号特別付録の「メガドライブ&ゲームギア オールカタログ'93」では、「基本的なゲーム内容はすべて前作を踏襲しているが、『II』は魔法を使うときに自由に威力を調節できるようになった。ポイントごとに効率よく使えるようになったため、より攻略に幅ができた。また演出も非常に派手になった。ゲーム中のグラフィックも美しくなり、名作の続編の名に恥じぬ一作」と紹介されている。
カーソン・スミス
カーソン・ドナルド・スミス（Carson Donald Smith, 1989年10月19日 - ）は、アメリカ合衆国・テキサス州ミッドランド出身のプロ野球選手（投手）。右投右打。現在はFA。
カーソン・スミス 経歴
2011年のMLBドラフト8巡目（全体243位）でシアトル・マリナーズから指名され、8月15日に契約。
2012年、傘下のA+級ハイデザート・マーベリックスでプロデビュー。49試合に登板して5勝1敗15セーブ、防御率2.90、77奪三振を記録した。オフにはアリゾナ・フォールリーグに参加し、ピオリア・ハベリーナズに所属した。
2013年はAA級ジャクソン・ジェネラルズでプレーし、44試合に登板して1勝3敗15セーブ、防御率1.80、71奪三振を記録した。
2014年は開幕からAAA級タコマ・レイニアーズでプレーし、39試合に登板して1勝3敗10セーブ、防御率2.93、45奪三振を記録した。9月1日にマリナーズとメジャー契約を結んでアクティブ・ロースター入りし、同日のオークランド・アスレチックス戦でメジャーデビュー。5点ビハインドの8回裏2死から登板し、ジョシュ・ドナルドソンを二塁ゴロに抑えた。9月16日のロサンゼルス・エンゼルス・オブ・アナハイム戦では、2点ビハインドの4回裏から登板。2回を無安打無失点に抑えると、5回表にマリナーズが逆転したため、メジャー初勝利を挙げた。この年メジャーでは9試合に登板して1勝0敗、防御率0.00、10奪三振を記録した。
カーソン・スミス 経歴
2015年はリリーフ陣の柱として頭角を現し、チーム最多・リーグ9位タイの70試合に投げた。一時クローザーとしても起用され、2勝5敗13セーブ、防御率2.31、WHIP1.01という成績を記録した。奪三振率は11.8であった。
2015年12月7日にウェイド・マイリー、ジョナサン・アロとのトレードで、ロエニス・エリアスと共にボストン・レッドソックスへ移籍した。
2016年3月21日に右肘の屈筋の張りを訴え、シーズン開幕から15日間の故障者リストに入ったが、その際のMRI検査では尺側側副靭帯に構造的な損傷は見られず、5月3日に故障者リストから復帰した。3試合に登板したが再び右肘痛を訴え、5月20日に15日間の故障者リストに入った後、24日にトミー・ジョン手術が必要と診断された。手術後の6月7日に60日間の故障者リストに移行された。
カーソン・スミス 経歴
2017年は開幕から8月まで故障者リストで過ごし、マイナー（AA級ポートランド・シードッグス、AAA級ポータケット・レッドソックス）での調整登板を経て9月5日にメジャー復帰した。メジャーでは8試合に登板しただけで、防御率1.35・WHIP1.35を記録したほか、投球イニング以上の奪三振を記録して奪三振率9.5をマークした。なお、AA級ポートランドでは1試合の登板で防御率54.00、AAA級ポータケットでは10試合の登板で防御率4.15、トータルでは11試合のリリーフ登板で防御率6.00・1勝2敗・WHIP1.78という成績だった。
2018年は開幕からメジャーに帯同していたが5月15日のアスレチックス戦、クリス・デービスに本塁打を打たれた後に降板を告げられると、怒りのあまりグラブを叩きつけ、それが原因で右肩を故障した。直後に故障者リスト入りすると、6月下旬に手術を受け、以降には復帰できなかった。。この年は18試合に登板して1勝1敗、防御率3.77、18奪三振を記録した。オフの11月1日にFAとなったが、マイナー契約で再契約し、2019年のスプリングトレーニングは招待選手として参加することになった。
2019年はAAA級ポータケットの故障者リストで開幕を迎えた。6月18日に肩の怪我の回復のため登板なく放出された。
カーソン・スミス 投球スタイル
右投げのサイドスロー。最速球速96.6mph（約155km/h）・平均93mph（約150km/h）のシンカーと、平均85mph（137km/h）のスライダーの2球種を主に使用し、ゴロと三振の山を築くグラウンドボールピッチャー。
マリカ・グリーン
マリカ・グリーン（Marika Green、1943年6月21日 - ）は、フランスの女優。
マリカ・グリーン 経歴
グリーンは、ストックホルム県ストックホルムのセーデルマルムで、フランス人の母ジャンヌ・グレーン＝ル・フレム (Jeanne Green-Le Flem) とスウェーデン人ジャーナリストの父レナート・グレーン (Lennart Green) の間に生まれた。父方の祖母は、写真家のミア・グレーンで、母方の祖父はフランスの作曲家で音楽評論家でもあったポール・ル・フレムである。1953年にスウェーデンを離れてフランスへ移り住んだ。16歳のときに、ロベール・ブレッソン監督の映画『スリ〈掏摸〉』の主演女優を務めた。
彼女はエヴァ・グリーンの伯母であり、その母で女優のマルレーヌ・ジョベールの夫であるワルター・グレーン (Walter Green) の姉である。グリーンの夫は、ミヒャエル・ハネケ監督と組むことの多いオーストリア人の撮影監督クリスティアン・ベルガーである。
佐々木浩章
佐々木浩章（ささき ひろあき）は埼玉県飯能市在住の陶芸家。
クリスティーヌ・ボワッソン
クリスティーヌ・ボワッソン（Christine Boisson、1956年4月8日 - 2024年10月21日）は、フランスの女優。
2024年10月21日、パリで肺病により死去。68歳没。
ハインツ・レレケ
ハインツ・レレケ（Heinz Rölleke, 1936年11月6日 - 2023年6月2日）は、ドイツのゲルマニスト、民俗学者、口承文芸研究家。
ハインツ・レレケ 経歴
デュッセルドルフに生まれ、ケルン大学とチューリッヒ大学でゲルマニスティク、教育学、哲学を学び、1965年にケルン大学表現主義文学の研究で学位を得て、ケルン大学の文学の助手となった。1971年に同大学で『少年の魔法の角笛』の文献学的研究で教授資格を得た。ドイツとアメリカの諸大学での特任教員を経て1974年にヴッパータール大学でドイツ文献学・民俗学の正教授となり、2001年に同大学を定年退官となった。グリム兄弟の昔話の原典批判と出典の研究、特にグリム兄弟が昔話を聞きとったインフォーマントがフランスからドイツへ逃れたユグノー（フランスのプロテスタント教会系信徒）の二三世代の後裔であり、したがって昔話の多くがフランス系の教養に由来することを実証的に解明して反響を呼んだ。日本では特に小澤俊夫によって紹介されている。
2023年6月2日、死去。86歳没。
ムスリム・タート語
ムスリム・タート語（ムスリム・タートご、ムスリム・タート語: Tati/тати）は、イラン語群に属する言語である。話者はアゼルバイジャンおよびロシアに居住するタート人の人々である。山岳ユダヤ人が話すユダヤ・タート語と近い関係にある。
アラン・キュニー
アラン・キュニー（Alain Cuny、1908年7月12日 - 1994年5月16日）は、フランスの俳優。
ジャン＝ルイ・リシャール
ジャン＝ルイ・リシャール（Jean-Louis Richard、1927年5月17日 - 2012年6月3日）は、フランスの俳優、脚本家。
認知症の人と家族の会
公益社団法人認知症の人と家族の会（にんちしょうのひととかぞくのかい）とは、認知症患者本人、家族、介護者のためのセルフヘルプグループである。
1980年に京都で任意団体の「呆け老人をかかえる家族の会」として設立、1994年に「社団法人呆け老人をかかえる家族の会」に、2006年に現名称の「認知症の人と家族の会」に改称、2010年に公益社団法人化された。会員数は11,470名（2016年度末現在）、47都道府県に支部を持っている。
社会保障審議会 の介護保険部会および介護給付費分科会に委員を出している。
ピエール・バシュレ
ピエール・バシュレ（Pierre Bachelet、1944年5月25日 - 2005年2月15日）は、フランスの作曲家。パリ出身。
ガーナの医療
ガーナの医療（Healthcare in Garna）は、ガーナ保健省が所管しており、大部分は政府よりガーナ保健サービスを通して提供される。ユニバーサルヘルスケアが達成され、全ガーナ人口の97.5%がプライマリヘルスケアにアクセス可能である。ガーナの医療制度はアフリカ諸国において最も成功したものであるとビル&メリンダ・ゲイツ財団は評している。
ガーナの医療 保健状態
2013年の保健状態は、平均寿命は男性66歳、女性67歳、乳児死亡率は3.9%であった。合計特殊出生率は2.12人、人口10万あたりの医師は15人、看護師は93人（2010年）であり、GDPの5.2%が保健支出であった（2010年）。医療支出のおおよそ34%が公費支出である。
ガーナの医療 医療制度
医療は地域によって様々である。都市部は充実しており病院、診療所、薬局が整備されている。しかし田舎は現代的な医療を提供できていないことも多く、そのような地域では伝統アフリカ医療を受けたり、長距離移動を強いられる。
医療提供者は５レベルに分かれており、プライマリケア(田舎では）、保健センターと診療所、地方病院、地域病院、三次病院である。医療制度プログラムの財源は、ガーナ政府、金銭貸付、Internally Generated Fund (IGF)、Donors-pooled Health Fundである。ガーナには200の病院がある。ガーナキリスト教保健協会によって運営される病院・診療所もある。営利的な診療所もあるが、それは医療サービスの2%以下である。
ガーナはユニバーサルヘルスケアが達成されており、国民健康保険スキームを取っている。保険制度設立前は、多くの人々が病気になっても治療費を払えず亡くなっていた。
ガーナは1992年に民主制に移行し、2000年の選挙にてジョン・アジェクム・クフォーは強制保険方式を訴えてガーナ共和国大統領に当選した。2003年には根拠法が議会を通過し、国民健康保険機構（NHIS）が設立され、NHISが認可権、モニタリング、規制、制度運営を担う事となった。
水陸浮揚戦車
水陸浮揚戦車(Земноводный подлетающий танк)とは、1937年にソビエト連邦のモスクワ航空機工場 #84で開発された戦車である。開発技術陣はウラジミール・イスライリビッチ・レフコフに率いられた。開発はモックアップの制作段階を出ることはなかった。
水陸浮揚戦車 経緯
ソビエト連邦におけるホバークラフトの最初の成功例は1930年代まで日時がさかのぼり、また能力ある開発設計者だったウラジミール・レフコフの名と緊密に関連している。1925年には、彼は自らの論文「Вихревая теория ротора（ローターの渦流理論）」でホバークラフトの実現性を具体化していた。1934年に彼の研究所で設計製造されたL-1空気浮揚艇はしばしば世界初のホバークラフトであるとみなされ、またすぐ後にL-5高速攻撃艇がこれに続いた。この輸送技術のさらなる研究には大きな可能性があることが明らかとなった。
民生用の艇と並び、レフコフは軍用にこの技術を利用することも試みていた。1937年、彼に率いられたモスクワ航空機工場 #84の技術者の一団がホバークラフト戦車の開発に着手した。もともとの書類では、この機体は水陸浮揚戦車（amphibious hovering tank）と呼称されている。この機はおおまかにL-1空気浮揚艇を設計の基礎としており、同じように当時開発段階にあったL-5艇とも関連があった。開発陣はこうした装甲車輌が泥濘や砂漠地帯、また同じく湖沼や河川の多い土地でも効果的に使えるものと示していた。1937年の終わりに、4分の1スケールのモックアップが制作された。しかしながら計画は軍の高級士官達の注目を集めなかったため、完成することはなかったと推測される。
水陸浮揚戦車 設計
この車輌の流線形状の車体はU字型の横断面を持ち、L-1艇のレイアウトを引き継いでいる。また10mmから13mmの装甲板を溶接して構成され、傾斜した艇首及び艇尾を持つ。
航空機用のエンジンであった2基のシュベツォフ M-25エンジンは総計1,450馬力を出力し、2基のプロペラで推進する。これらは車体の艇首と艇尾部分に設けられた、垂直のトンネル内部に備えられた。設計文書では車両重量を8.5tと規定し、水上または地上200mmから250mm上方を浮揚して120km/hで走行するとした。旋回は気流を調整するルーバーによって達成する。
この戦車は二人乗りとして設計された。操縦手は前部プロペラの後方に位置し、また車長兼砲手は円筒形状の回転砲塔を操作した。車輌の兵装には7.62mm DT機関銃が搭載された。
水陸浮揚戦車 現代の評価
ホバークラフト戦車のような、特異なコンセプトが為し得る戦闘での効果を推定するのは非常に難しい一方、その速度や水陸両用機能が大きな優越性となるのは明らかである。また一方、技術的信頼性、1930年代の技術レベルや当時ホバークラフトが完全に新奇なものだったことを考慮すると、一般的にこうした車輌の現実性には疑問がある。また薄い装甲とサイズの大型化が予想され、対戦車部隊もしくは大口径の機銃や機関砲にとってさえも容易な目標となる。こうした理由が開発中止に至ったかは定かではない。
後、航空機設計者・発明者であるパーヴェル・グロホフスキーは、ソ連空軍のQKBにおいて補助車輪を持つ浮揚装甲車の研究に従事した。これもまた完成に至っていない。
タサワク語
タサワク語（タサワクご、英: Tasawaq language）はソンガイ語派に属する言語である。話者はニジェールのアガデス近郊のインガル周辺に居住するIssawaghan（またはIngalkoyyu）の人々である。
梅野哲徳
梅野 哲徳（うめの てつのり、1952年1月12日 - ）は、大分県出身の元プロ野球選手（捕手）。
梅野哲徳 来歴・人物
別府大附高では4番を打つなど活躍。
1969年にドラフト外で西鉄ライオンズへ入団。
3年間在籍したが自由契約となり、一軍には出場出来ず引退した。
志呂神社
志呂神社（しろじんじゃ）は、岡山県岡山市北区建部町下神目にある神社である。旧社格は県社である。志呂宮（しろみや）とも呼ばれる。福徳成就・安産・厄除けの福徳があるとされる。
志呂神社 歴史
美作国が備前国から分国した和銅6年（713年）に、弓削庄27カ村（現在の岡山県岡山市北区建部町のうち旧久米郡福渡町の範囲、および久米郡久米南町）の総氏神として祭られたと伝えられている。
志呂神社 境内
中山造より発展した3間4面（実尺は4間×4間）の総欅造の出向拝を備えた入母屋造妻入で、各所に彫物が施されている。1848年（嘉永元年）再建。
三樹山は、鎮守の森としてこれまでほとんど手が加えられることなく、自然の推移にゆだねられてきた。このため、シイノキ、ヤブツバキ、シリブカガシなど原始的な植生型に近い常緑広葉樹が育っている。常緑広葉樹林では、四季を通じて熱い葉に被われており、林外に比べて気温の変化や湿度の変化が少なく、冬の寒さをきらう南方系と夏の暑さに弱い北方系の動植物が同居する珍しいところである。1976年（昭和51年）に、岡山県指定郷土自然保護地域となった。
志呂神社 文化財
通称「京尾御供」と呼ばれ、志呂神社の秋祭（10月20日）に、久米南町京尾の氏子から供えられる神饌行事である。だんごでつくった「フト」と称する女陰を形どったもの3個と、男根を象徴した「マガリ」1個、餅でつくった「丁銀」3個、それに米飯一盛、柚子1個、箸1膳、榊葉若干を三方に盛った7膳の熟饌が調整され、御幣を立てた唐櫃にいれて御供所に運ばれ、紋付袴に榊葉を口にした7人の頭人によって供饌される。1957年（昭和32年）指定。
自己免疫性小脳失調症
自己免疫性小脳失調症（じこめんえきせいしょうのうしっちょうしょう、英: autoimmune cerebellar ataxia）または免疫性小脳失調症（immune-mediated cerebellar ataxia、IMCA）は免疫性機序により小脳失調症状を示す疾患の総称であり、様々な疾患が含まれる。痙攣、辺縁系脳炎、眼球運動障害、stiff-person症候群、末梢神経障害など小脳以外の病変による症状を合併することがある。自己免疫的な機序で小脳とその入出力系が障害されていることを証明することによって診断される。免疫療法が適応となるが、予後は良好なものから不良なものまで様々である。ここでは傍腫瘍性神経症候群である腫瘍随伴性免疫性小脳失調症も免疫介在性の機序であり含めて述べる。非腫瘍性の自己免疫性小脳失調症としてよく知られているのは抗GAD抗体陽性小脳失調症高力価型、抗GAD抗体陽性小脳失調型低力価型、橋本脳症小脳失調型、抗クリアジン抗体陽性小脳失調症、全身性エリテマトーデス、シェーグレン症候群、神経ベーチェット病などである。自己免疫性小脳失調症に含まれる疾患は小脳皮質のプルキンエ細胞の変性が主体のものが多い。
自己免疫性小脳失調症 小脳失調症
小脳失調症には様々な疾患が含まれており、多系統萎縮症、遺伝性脊髄小脳変性症、皮質性小脳萎縮症、その他の原因が判明した症候性皮質性小脳萎縮症が含まれる。症候性皮質性小脳萎縮症には先天奇形など構造的なものや、腫瘍性のものをはじめ、中毒（アルコール、抗てんかん薬、抗うつ薬、リチウム、抗がん剤など）、代謝（甲状腺機能低下症、ビタミン欠乏）、免疫介在性（抗GAD抗体陽性小脳失調症、抗グリアジン抗体陽性小脳失調症）、傍腫瘍性（傍腫瘍性神経症候群、特に抗神経抗体として抗Hu、Yo、Ri、Tr、CV2、Ma、PCA2などが知られている）など数多くの原因が報告されている。以下に成人発症で緩徐進行性に小脳失調を起こす症候性皮質性小脳萎縮症をまとめる。
自己免疫性小脳失調症 歴史
免疫的な機序を介して小脳失調が出現することは1868年にジャン＝マルタン・シャルコーの有名な講演に遡る。ジャン＝マルタン・シャルコーは神経炎と麻痺に加え、小脳失調を呈した多発性硬化症の症例を報告した。この小脳失調は企図振戦、断綴性言語、眼振であり、シャルコーの3徴として知られる。1919年にはブローウェル（Brouwer）が小脳失調と卵巣腫瘍の合併した症例を報告し、これが傍腫瘍性小脳変性症（paraneoplastic cerebellar degeneration、PCD）の最初の記載とされている。1980年代になると2つの大きな発展があった。ひとつは1983年に卵巣腫瘍合併したPCDで抗Yo抗体が発見されたことであるこれを契機に腫瘍の種類と関連を示す自己抗体である抗Hu抗体、抗Tr抗体、抗CV2抗体、抗Ri抗体、抗Ma2抗体、抗VGCC抗体が見出された。これにより自己抗体に注目して自己免疫性小脳失調症を診断する道が開かれた。もうひとつは非腫瘍随伴性の主要な2つの病型の疾患概念が確立したことである。Hadjivassiliouらの体系的な研究によりグルテン感受性が誘因で引き起こされるグルテン失調症が、一方Honnoratらの報告によって抗GAD抗体関連小脳失調症の臨床像が明らかになった。
2010年以降はこれらを体系化する試みが行われるようになった。
自己免疫性小脳失調症 分類
自己免疫性小脳失調症の分類はまだ十分な合意が得られていない。2016年にSociety for Research on Cerebellum and Ataxia(SRCA)によるconsensus paperで初めて分類が提唱された。SRCA consensus paper 2016分類には3つの特徴が知られている。1つ目は自己免疫性小脳失調性を小脳障害を主とするものと様々な部位が障害され小脳障害はそのひとつとするものに分類したことである。後者には多発性硬化症やSLEなどの膠原病が含まれる。2つ目として、小脳障害を主とするものを自己免疫の誘因が明確なものと自己免疫の誘因が不明確なものに分類していることである。自己免疫の誘因が明らかなものにはグルテン失調症、急性小脳炎（acute cerebellitisまたは感染後小脳炎、post-infectious cerebellitis）、フィッシャー症候群、傍腫瘍性小脳変性症が挙げられる。自己免疫の誘因が不明確なものには抗GAD抗体関連小脳失調症や橋本脳症があげられる。自己免疫の誘因が明確な場合は誘因の除去が治療の第一選択になるため、この分類は治療戦略に基づいた分類である。3つ目の特徴としてprimary autoimmune cerebellar ataxia(PACA)という病型を設けていることである。PACAは自己免疫の機序で小脳失調を主徴とするが上記の病型の特徴に合わないものの総称である。既知の病型に属さないが亜急性の経過で、小脳失調と小脳萎縮を示し、自己免疫性疾患の既往があり、免疫療法に反応性を示す症例がしばしば経験される。髄液で小脳皮質を標的とする抗体がみられることもある。このような症例はPACAという疾患スペクトラムの中に位置づけられる。したがってPACAは複数の未知の病型を含んでいる。
自己免疫性小脳失調症 分類
SRCA consensus paper 2016をたたき台にして、その後若干の修正が提唱されている。オプソクローヌス・ミオクローヌス症候群が自己免疫の誘因が明確な自己免疫性小脳失調症に位置づけられている。橋本脳症を単一の病型とすることに欧米では異論が強く、PACAの中にステロイド反応性を占めす例として位置づけられることが多い。橋本脳症はその定義から幅広い症例が含まれ、抗GAD抗体関連小脳失調症やグルテン失調症など他の病型とも重なり合い、臨床的に均一ではないのが理由である。PACAの診断基準はSRCAから提唱されている。
自己免疫性小脳失調症 分類
2020年のTask Force paperでPACAの診断基準が提唱された。これはよく知られた自己免疫性小脳失調症の除外、下記の3項目のうち2項目をみたすこと、他の小脳失調症の否定からなる。3項目は脳脊髄液の細胞数増多またはオリゴクローナルバンド陽性、自己免疫性疾患の既往あるいは家族歴、抗甲状腺抗体など自己免疫の状態を示す自己抗体の合併である。またPACAではミコフェノール酸モフェチルの有効性が報告されている。
自己免疫性小脳失調症 疫学
Hadjivassiliouらは英国で1500例の進行性の小脳失調症の原因を精査した。家族性に発症し遺伝子異常を示すものが30％、多系統萎縮症が9％であり、自己免疫性小脳失調性が25％であった。自己免疫性小脳失調性は従来考えられていたよりも高頻度であることが明らかになった。自己免疫性小脳失調症の病型としてはグルテン失調症が20％と最も多く、PCDが2％、急性小脳炎が1％であった。
自己免疫性小脳失調症 診断
亜急性から慢性の小脳失調で、特に歩行失調が顕著な場合に自己免疫性小脳失調性を疑う。小脳失調が主徴であるが、他の神経症候を伴うこともある。髄液に細胞増多やオリゴクローナルバンドを認める場合もある。MRIでは病期に相当した小脳萎縮を認める。確定診断には他の原因を除外すること、自己免疫の機序が背景に存在することを確認することが肝要である。自己免疫の機序の存在は自己免疫疾患の合併と主に小脳に対する自己抗体の存在で推定される。小脳に対する自己抗体は多くのものが知られている。これらは3種類に分類される1つ目は特定の病型を示すwell characterized autoantibodies、2つ目は自己免疫性小脳失調症を含み様々な免疫性疾患に合併するautoantibodies、3つ目は少数例の自己免疫性小脳失調症にしか報告されておらず、その性状がまだ不明なautoantibodiesである。
自己抗体が原因であるのかそれとも結果であるのかという議論はしばしばおこる。自己抗体が原因という場合は以下の3つの条件を実験で示す必要がある。
accessibilityの証明
抗体が抗原にアクセスできること
pathogenic actionの証明
抗体が神経症状を発症できることを細胞、神経回路レベルで示すこと
自己免疫性小脳失調症 診断
passive transferの証明
抗体を動物に注入することで症状が再現されること
この3つの条件を満たす例は少ない、特に傍腫瘍性神経症候群で抗原が細胞内にある場合はpassive transferの証明ができないことが多い。抗Hu抗体、抗Yo抗体ではpassive transferは証明されていない。上記3つを満たすものは2013年現在、腫瘍随伴性では抗VGCC抗体、抗mGluR抗体であり非腫瘍随伴性では抗GAD抗体だけである。抗GAD抗体は細胞内に取り込まれてGABAの放出を抑制する作用がある。証明された3つの抗体はいずれも抗体がシナプス伝達に作用している。一方でGrausやDalmauらは抗GAD抗体は病原抗体ではないと主張している。
Daniel B Drachmanが提唱した病原自己抗体の5つの条件は対象となる自己抗体が患者で検出される、自己抗体がターゲットとなる抗原と反応する、自己抗体の投与によって病態が再現される、対応する抗原の免疫により疾患モデルが発現される、自己抗体の力価低下によって病態が改善するである。上記の条件とは若干異なる。臨床医学で証明するべき内容は患者からの抗体の検出と治療による抗体価の減少であり、それ以外は実験室で証明する内容である。
自己免疫性小脳失調症 治療
自己免疫の機序が明確な場合は、まずはこれを取り除き、抗原刺激を回避することが優先される。抗原刺激の回避とはグルテン失調症の場合は無グルテン食であり、傍腫瘍性小脳変性症の場合は腫瘍の治療である。これが無効の場合、あるいは自己免疫の機序が不明確な場合は免疫療法が導入される。免疫グロブリン大量療法、ステロイド、免疫抑制薬、アフェレーシス、リツキシマブを単独あるいは組み合わせて実施される。寛解導入療法では小脳失調を可能な限り改善させるような積極的な治療が行われることが多い。その後、再発をふせぐ目的で維持療法が行われる。病型によって選択される方法が若干異なる。
免疫療法後の経過は完全寛解、部分寛解、不変、再発、緩徐増悪、急速増悪の6種類に分類される。急性小脳炎、グルテン失調症、亜急性の抗GAD抗体関連小脳失調症は比較的免疫療法に反応する。慢性の抗GAD抗体関連小脳失調症や傍腫瘍性小脳変性症は免疫療法に抵抗性である。特に傍腫瘍性小脳変性症は免疫療法に反応するのは10％以下と考えられている。小脳には他の中枢神経部位と比較しても強い自己代償、修復機能が備わっている。従ってこの予備能（cerebellar reserve）が維持されている間に治療介入し、病勢の進行を止めた上で、回復につなげることが治療の目標となる。
自己免疫性小脳失調症 病態生理
細胞性免疫を介する自己免疫性小脳失調性は傍腫瘍性小脳変性症が代表例である。病理学的にはリンパ球（T細胞、B細胞）、形質細胞、ミクログリアまたはマクロファージが血管周囲から小脳皮質へ浸潤し、プルキンエ細胞が広範に脱落する。YoやHuなどonconeural antigensは腫瘍細胞や神経細胞の細胞質に存在することから。細胞性免疫を介する機序が推定されている。実際にこれらの抗体の投与やペプチドによるimmunizationを行っても、実験動物は失調症状を発症せず、passive transferは証明されていない。抗Yo（cdr2）抗体陽性の傍腫瘍性小脳変性症の患者の血清、髄液にはcdr2特異的なリンパ球が存在し、これらの血清、髄液リンパ球、そして腫瘍組織内リンパ球は同じクローン由来である。小脳皮質に浸潤するリンパ球はCD8陽性、CD3陽性リンパ球が多く、一部にCD4陽性リンパ球も認められる。これらのことから、次のような3つの段階を経た機序が推定される。
自己免疫性小脳失調症 病態生理
まずは末梢リンパ節において、樹状細胞により抗原提示されたonconeural antigen（cdr2など）によりナイーブCD4陽性リンパ球が感作され、抗原特異的なTh1細胞、濾胞ヘルパーT細胞に分化する。前者によりCD8陽性細胞が活性化され、標的癌細胞はFas受容体やgranzyme-B/perforinを介したアポトーシスで細胞死に至る。また後者によりBリンパ球/形質細胞が活性化され、抗Yo（cdr2）抗体などの自己抗体が産出される。
次になんらかの機序でこれらのリンパ球や自己抗体が血液脳関門から脳内に浸潤する。
小脳ではCD4陽性リンパ球はTh1に分化しIFN-γ/TNF-αを分泌する。これにより活性化されたCD8陽性リンパ球は標的神経細胞に接着し、末梢と同じ機序でアポトーシスを誘発する。
しかし、ほとんどの腫瘍細胞がcdr2やHuなどのonconeural antigensを発現しているにもかかわらず、傍腫瘍性小脳変性症は極めて稀であり、また患者由来のリンパ球を実験動物に末梢投与してもプルキンエ細胞の障害は観察されない。このことは、生体では神経細胞のonconeural antigensに対する寛容が強いことを示唆している。免疫的寛容を破綻させてCD8陽性T細胞を活性化させる仕組みを今後明らかにする必要がある。
自己免疫性小脳失調症 病態生理
自己免疫性小脳失調症のいくつかの病型では自己抗体が病因で小脳性運動失調が起きることがin vitroとin vivoの実験系を用いて証明されている。これらの実験結果から自己免疫性小脳失調症では自己抗体がシナプス伝達を阻害することで小脳性運動失調が起こると考えられている。さらにその自己抗体は放出機構、シナプス構成蛋白、受容体を3つのうちのどれかを標的にすることが明らかになった。自己免疫性辺縁系脳炎の病因自己抗体も同様に放出機構、シナプス構成蛋白、受容体の3つのうちどれかを標的とする。これらの自己抗体は受容体に抗体が結合すると細胞内に取り込まれる内在化が起こる点が特徴である。
抗GAD抗体
GAD（glutamic acid decarboxylase）は興奮性伝達物質であるグルタミン酸からGABAを合成する酵素である。GADには分子量の異なる2種類のアイソタイプが存在する。分子量65のGAD65は主に神経終末のシナプス小胞に存在しており、抑制性神経伝達物質であるGABA合成に関与すると考えられている。一方、GAD67は細胞質全体に存在し、細胞内のGABA生成している。抗GAD抗体が認識するのはGAD65である。
自己免疫性小脳失調症 病態生理
患者髄液中のIgGやモノクローナルの抗GAD抗体は抑制性ニューロンからのGABA放出を減少させる。一方、患者髄液中のIgGやモノクローナルの抗GAD抗体をマウス、ラットに投与すると、失調様歩行、小脳による運動制御の障害、認知機能障害も再現される。
このことから抗GAD抗体が原因であることが示唆されたが、次のようなシナプスレベルの障害が明らかになった。抗GAD抗体はGABA放出を抑制する。髄液で抗GAD抗体を吸着した場合、あるいは、GAD65ノックアウトマウス（GAD67が代償的に抑制性伝達を担っている）で検証した場合、これらの作用は観察されなかった。これはGAD65と抗GAD抗体の結合によって、病因的作用が起こることを示している。抗GAD抗体は小胞が開口してGABAを放出するときに小胞内に取り込まれる。開口時には小胞の外側に重合していたGAD65はなんらかの機序で小胞内に抗体結合部位が露出すると考えられており、このときにGAD65と抗GAD抗体が結合する可能性が考えられている。抗GAD抗体は、合成されたGABAの小胞へのpackagingとrelease sitesへの輸送の過程というGAD65の機能を障害し、これによりGABAの放出が減少する。
自己免疫性小脳失調症 病態生理
これらの作用はエピトープ特異的であり、糖尿病患者に認められる抗GAD抗体では発現しない。また、小脳性運動失調症、けいれん、スティッフパーソン症候群の抗GAD抗体間でもエピトープの差が示されておりエピトープ特異的に神経症状を発症する可能性が示唆されている。GABAはプルキンエ細胞への抑制性作用を示すのみならず、シナプス間隙から拡散し周囲の興奮性シナプスに作用しグルタミン酸の放出を抑制する。したがってGABAの放出が減少すると、抑制性シナプスの抑制のみならず、興奮性シナプスの増強が同時に起きてしまう。このGABAとグルタミン酸の著しい不均衡のため、プルキンエ細胞は顕著な興奮を示すことが予想される。剖検例ではプルキンエ細胞は広範に消失していた。機能障害から細胞死へ病期が変化する。
抗GluRδ抗体
抗GluRδ抗体は急性小脳炎の一部の症例で認められる。GluRδはグルタミン酸に活性化されず、ニューレキシン、CbLn1と複合体を形成し、シナプスの形成、維持、伝達の調節に関わるシナプス構成蛋白である。GluRδ2の結合部位に作用する抗体を含んだポリクローナルな抗体は、培養細胞のAMPA型グルタミン酸受容体を内在化する。またこれをマウス髄腔に注入することで小脳性運動失調症と考えられる症状が再現される。この病因的作用は、患者髄液中の抗体を用いては証明されていない。この点が今後の課題である。
抗mGluR1抗体
代謝調節型グルタミン酸受容体1型に対する抗体はホジキンリンパ腫に合併する傍腫瘍性小脳変性症とPACAに認められる。患者髄液のIgGによって培養細胞のイノシトールリン酸の合成は減少し、マウス髄腔に注入すると失調症様症状が再現された。また、患者髄液IgGはプルキンエ細胞での長期抑圧の誘導を阻害し、眼球運動の学習過程も障害する。
抗NAE抗体
N末端領域のαエノラーゼ抗体である抗NAE抗体は橋本脳症のバイオマーカーである。αエノラーゼはプラスミノーゲン受容体として細胞膜に存在する。抗NAE抗体陽性小脳失調型橋本脳症の患者髄液がラット小脳スライスのシナプス伝達を抑制する。
自己免疫性小脳失調症 各論
悪性腫瘍の0.2%に小脳症状が出現することが知られている。その歴史は1934年のGreenfieldの乳癌と肺癌を伴う「亜急性小脳変性症」の記載にさかのぼることができる。多くは亜急性に小脳性運動失調が出現し、数週から数ヶ月で進行し、徐々に小脳の萎縮を示す。小脳性運動失調が出現した時には悪性腫瘍を認めず、約1年以内に悪性腫瘍が発見されることが多い。その原因については「遠隔効果」という表現で様々な可能性が議論されてきたが1980年代以降は腫瘍と神経細胞の共通抗原の関係が注目されるようになった。1983年にはGreenleeとBrashearが卵巣腫瘍を伴う小脳失調患者において、小脳プルキンエ細胞の細胞質と反応し、さらに神経組織免疫ブロットで58kDaと34kDaに反応バンドが生じる抗体、すなわち抗Yo抗体を報告した。これ以降、免疫組織化学法の免疫ブロット法用いて様々な抗体が見出された。2004年にヨーロッパ神経学会ではこれらの抗体の生理を行いwell characterized onconeural antibodyというものが定義された。well characterized onconeural antibodyとは免疫組織化学で患者髄液・血清の染色パターンとリコンビナント蛋白を抗原とする染色パターンが同一で特異性があること、腫瘍に関連して多数の報告があること、抗体に関連して特徴的な神経症状を発症すること、腫瘍のない症例での陽性率も知られていることの5つの条件を満たす抗体である。これに属する亜急性小脳変性症の抗体は抗Yo抗体、抗Ri抗体、抗Hu抗体、抗Ma2抗体、抗CRMP-5抗体である。ヨーロッパ神経学会のガイドラインでは亜急性小脳変性症は傍腫瘍性神経症候群のclassical syndromeとして位置づけられている。したがって亜急性に小脳症状を示しかつ小脳に萎縮を示した場合は、腫瘍を発見した場合（抗神経抗体の有無を問わず）に診断される。腫瘍が発見されなかった場合でもwell characterized onconeural antibodyが認められれば診断は確定される。予後は悪性腫瘍合併のため不良のことが多い。早期の腫瘍の除去と免疫療法を行う。しかし抗原が細胞内に存在する場合は免疫療法に抵抗性の場合が多い。
自己免疫性小脳失調症 各論
小脳症状を主に示す場合と小脳症状に加え多彩な神経症状を合併する場合がある。抗原蛋白は発生段階で神経細胞の分化に関与し、小脳神経回路の発生と維持に重要なものが多い。
抗Yo抗体
免疫組織学では小脳のプルキンエ細胞、顆粒細胞層の神経細胞の細胞質に浅色性を示す。認識する蛋白質はcdr2であり、この蛋白は小脳神経細胞の分化と維持に関与している可能性がある。子宮癌、卵巣癌、乳癌に随伴し小脳症状のみをしめすのが特徴である。
抗Zic抗体
肺小細胞癌に随伴し小脳症状のみを示す。
抗CARPⅧ抗体
悪性黒色腫に合併する小脳変性症で記載された。
抗Tr抗体
ホジキン病に随伴し小脳症状のみを示す。
抗Ri抗体
抗Ri抗体は小児では神経芽細胞腫、成人では乳癌や肺小細胞癌に随伴する。小脳失調症に加え、オプソクローヌスやミオクローヌスを示す
抗Hu抗体
歴史的には肺小細胞癌に伴う亜急性感覚性末梢神経障害において報告されたが、その後、肺小細胞癌に伴う小脳変性症の抗プルキンエ細胞抗体typeⅡa抗体と同一のものであると判明した。抗Hu抗体は肺小細胞癌のほかに前立腺癌、肺腺癌、副腎癌、神経芽細胞腫に随伴する小脳失調でも報告されている。また小脳症状のみならず辺縁系脳炎、脳幹脳炎、脊髄症など多彩な症状を示す。
抗Ma抗体
自己免疫性小脳失調症 各論
抗Ma抗体は中枢神経系のほとんどの神経細胞の核小体に免疫組織化学で染色性を示しMa1、Ma2、Ma3すべての蛋白を認識する。抗Ma抗体を合併する小脳変性症は精巣癌に合併することが多いが、肺癌や乳癌も報告されている。一方、Ma2のみを認識する抗Ma2抗体は辺縁系脳炎、脳幹脳炎に出現する。この場合も小脳症状を示すことがある。
抗CRMP-5/CV-2抗体
抗CRMP-5(CV-2)抗体は乏突起膠細胞の細胞質に結合する抗体で免疫組織化学では小脳分子層、脳幹、脊髄の白質に染色性が認められる。肺小細胞癌や胸腺腫に随伴し、小脳変性症、末梢神経障害をほぼ同じ頻度で示す。また舞踏病、ジストニア、パーキンソン症候群、視神経炎、嗅覚障害、味覚障害、脳神経症状など多彩な神経症状を示すことも特徴である。
抗ANNA-3抗体
プルキンエ細胞とゴルジ細胞に染色性を示し170kDaの神経蛋白を認識する抗体である
多くは肺小細胞癌に合併し小脳変性症を示すが、他に辺縁系脳炎、感覚性発作、脳幹脳炎、脊髄症、末梢神経障害を呈する。
抗PCA-2抗体
プルキンエ細胞に染色性を示し280kDaの神経蛋白を認識する抗体である。肺小細胞癌に合併し、小脳変性症を示す。また辺縁系脳炎、脳幹脳炎、ランバート・イートン症候群が合併することもある。
抗VGCC抗体
自己免疫性小脳失調症 各論
肺小細胞癌に随伴するランバート・イートン症候群に出現し、アセチルコリンの放出を阻害することで易疲労性の筋力低下、末梢神経反復刺激で漸増現象(waxing)を示す。ランバート・イートン症候群の約9%に小脳変性症を合併することが明らかになっている。
抗mGluR抗体
抗代謝調節型グルタミン酸受容体(mGluR)抗体はホジキン病の緩解期に小脳失調症を発症した2症例に報告されている。
急性小脳炎（acute cerebellitis）あるいは感染後小脳炎（post-infectious cerebellitis）はウイルス感染あるいは細菌感染で惹起された免疫応答で小脳に炎症が起きるものである。小脳の直接侵襲による炎症は含まない。小児に多いが成人にも発症する。水痘帯状疱疹ウイルスやEBウイルスで多い。1994年のConnollyらによる報告では、70％の患者に先行感染がある。軽度の認知機能障害を示すことが多く、髄液検査では単核球の増加が認められる。治療としては抗ウイルス役を投与しながら経過観察し、症状が持続する、あるいは悪化する場合はステロイド、免疫グロブリン大量療法やアフェレーシスを検討する。
自己免疫性小脳失調症 各論
自己免疫性小脳失調症は症候性皮質性小脳萎縮症のひとつであるが治療可能である点が非常に重要である。脊髄小脳変性症が鑑別にあがる。40〜50歳代に発症し、歩行障害を呈するものの小脳の萎縮が軽度から正常であり、脳幹の萎縮が認められない場合は特に自己免疫性小脳失調症の可能性が高い。鑑別を行うには小脳症状の特徴、性別、全身症状、他の神経所見の組み合わせが重要である。眼振や眼球運動障害ではグルテン運動失調症では出現頻度が高いが橋本脳症では頻度が低い。抗GAD抗体陽性小脳失調症では女性の割合があ高く、臓器特異的な自己免疫性疾患の合併や家族歴を示すものが多い。高力価群では糖尿病を先行することが多く、抗グリアジン抗体陽性小脳失調症では吸収障害による下痢を合併することがある。また抗GAD抗体陽性小脳失調症では痙攣、stiff-person症候群を抗グリアジン抗体陽性小脳失調症では末梢神経障害、抗甲状腺抗体陽性小脳失調症では軽度の精神症状や認知機能障害を合併することがある。治療効果では高力価型抗GAD抗体陽性小脳失調症では治療抵抗性を示し、小脳が萎縮し運動失調が進行するが抗甲状腺抗体陽性小脳失調症はステロイドで軽快する。低力価抗GAD抗体陽性小脳失調症と抗グリアジン抗体陽性小脳失調症では両者の中間を示す。脊髄小脳変性症と自己免疫性小脳失調症の鑑別に頭部MRIのVBMまたは脳血流シンチが有効という報告もある。脊髄小脳変性症では対称な萎縮や血流低下を示すが自己免疫性小脳失調症では非対称な分布を示すことが多い。HLA-DQ2や抗小脳抗体が自己免疫性小脳失調症のマーカーになる可能性があるという報告もある。以下に代表疾患を述べる。
自己免疫性小脳失調症 各論
Hadjivassiliouらは多系統萎縮症、遺伝性脊髄小脳変性症を除いた孤発性小脳失調症320名の病因を調べ、グルテン失調症が37%、抗GAD抗体陽性小脳失調症が2.6%であったことを報告した。原因不明の特発性小脳失調症の60%が抗小脳抗体陽性で、自己免疫性疾患患者は47%であった。自己免疫性疾患で最も多かったのは甲状腺疾患の橋本病であった。原因が明確でないものの自己免疫機序の小脳失調と考えられる疾患群をPACD（primary autoimmune cerebellar ataxia）と呼び、小脳失調症では自己免疫機序の疾患の頻度が高いことを報告した。また自己抗体陽性の皮質性小脳萎縮症（cortical cerebellar atrophy、CCA）と陰性CCAでは陽性例の方がADL低下も早く、予後も悪い。陽性抗体数と進行速度に量反応関係が認められる。日本では南里らが、多系統萎縮症と遺伝性脊髄小脳変性症を除外した特発性小脳失調症58例の病因に関して報告している。抗グリアジン抗体または脱アミド化グリアジン抗体陽性患者が24%、抗GAD抗体陽性小脳失調症13%、抗甲状腺抗体単独陽性小脳失調症17%と、半数以上で小脳失調症関連自己抗体が陽性となった。さらに抗体陽性者22人に免疫療法を行ったところ59%にあたる13名で失調症状の改善が認められた。これは特発性小脳失調症の22%以上で免疫療法が有効な可能性を示唆する。さらに南里らは抗甲状腺抗体陽性のSCA3の患者で免疫治療で失調症状が改善した例を報告し、遺伝性脊髄小脳変性症であっても自己免疫が悪化要因になっている可能性があると考察した。さらに横田らはSCA31と小脳失調型橋本脳症の合併例を報告した。
自己免疫性小脳失調症 各論
自己免疫性小脳失調症では急性、亜急性、慢性のいずれの発症様式があり、回転性めまいをうったえることがある。遺伝性脊髄小脳変性症は緩徐な進行であり、回転性めまいや症状が急に悪化しあたり、改善することはまれである。頭部MRIではVBMを行うと脊髄小脳変性症では左右対称の白質、灰白質萎縮を示すが自己免疫性小脳失調症では左右非対称性の灰白質萎縮を示すことが多く、白質萎縮をきたすことは少ない。多発性硬化症や神経ベーチェット病では脳幹を含めた多彩な萎縮所見が認められる。
自己免疫性小脳失調症 各論
グルタミン酸脱炭酸酵素(GAD)は興奮性神経伝達物質であるグルタミン酸から抑制性伝達物質のGABAを合成する酵素である。GAD65とGAD67の2種類が存在し、抗GAD抗体はGAD65を認識する。抗GAD抗体は1型糖尿病と新規に診断される患者の80%に認められると報告されている。1型糖尿病患者に自己免疫性甲状腺疾患を合併した場合は多腺性自己免疫症候群の定義を満たすので注意が必要である。抗GAD抗体は1型糖尿病や多腺性自己免疫症候群などの内分泌疾患のみならずstiff-person症候群や小脳運動失調症、辺縁系脳炎、難治性てんかん、眼球運動障害などの神経疾患でも認められる。抗GAD抗体陽性小脳失調症は抗GAD抗体関連免疫性神経疾患のなかではstiff-person症候群についで2番めに多い。小脳性運動失調症は抗GAD抗体が高力価であるものと低力価であるものの2種類が知られている。
抗GAD抗体高力価型