レビー小体型認知症 病理
ネコやラットを対象とした動物実験ではレム睡眠をコントロールする部位は脳幹と考えられている。延髄から脳幹部を上行性にレビー病理進展するPD Braak仮説とパーキンソン病の一群においてパーキンソニズムの発現前にレム睡眠行動障害が先行する事実に整合性があることから、特発性レム睡眠行動障害がパーキンソン病の前駆状態として注目されている。特発性レム睡眠行動障害の剖検例では病理学的に脳幹にレビー小体を認め、レビー小体病の脳幹型に分類され、上記の仮説を支持している。
抗精神病薬に対する感受性の亢進
抗精神病薬に対する感受性の亢進はレビー小体型認知症の約半数に認められるがその病態は不明である。中脳黒質緻密層からドパミン神経の投射を密に受けている扁桃核中心亜核は海綿状変性とともにスフェロイドを数多く認め、神経変性が比較的急速に生じたことが示唆される。この所見はパーキンソン病やアルツハイマー病では目立たない。レビー小体型認知症では黒質-扁桃核路の障害がドパミン分泌の異常や不安定を生じ、抗精神病薬に対する過敏性を惹起するという仮説がある。
基底核ドパミントランスポーター取り込みの低下
レビー小体型認知症の黒質の変性部位では神経細胞内にレビー小体を認め、神経細胞脱落を呈する。アルツハイマー病でも黒質神経細胞内に神経原線維変化を認めるものの、神経細胞脱落の程度は軽度である。黒質の神経細胞脱落によって基底核ドパミントランスポーター取り込みの低下が認められる。
自律神経障害
交感神経系では胸髄中間質外側核、交感神経節にレビー小体が認められる。胸部および腹部内臓器の大部分に副交感神経系の節前線維を供給している迷走神経背側核はPD BraakステージⅠにおいてレビー病理が出現する部位である。さらに仙髄副交感神経系、消化管神経叢や心臓神経叢においてもレビー小体が出現することが明らかになっている。これらの所見は、レビー小体型認知症の病初期から自律神経症状を認める事実と整合性があると考えられる。末梢神経にレビー病理が認められることから、生検などによる病理診断の試みが報告されている顎下腺や大腸粘膜の生検組織での報告例がある。
体系化された妄想
レビー小体型認知症では物盗られ妄想、被害妄想、嫉妬妄想など様々な妄想が認められる。
抑うつ
前駆状態も含めたレビー小体型認知症の経過中にしばしば抑うつが認められる。
比較的保持された内側側頭葉
レビー小体型認知症はアルツハイマー病に比べると内側側頭葉が保たれる。
後頭葉の機能低下
脳血流シンチグラフィーでは後頭葉の血流低下が認められる。
レビー病理の進展過程を示すPD Braak stageでは延髄の迷走神経背側核からレビー病理が出現し（stage Ⅰ）、脳幹部を上行性に橋被蓋（stage Ⅱ）、黒質（stage Ⅲ）を経由して大脳辺縁系、新皮質に至る。また迷走神経背側核と同時期から嗅球の全嗅核にレビー病理が出現する（stage Ⅰ）。この進展過程はパーキンソン病を想定して作成されており、黒質のドパミン神経細胞脱落が50％に達してパーキンソニズムを呈する時期がパーキンソン病の発症に相当し（stage Ⅳ）、大脳辺縁系、新皮質の進展に伴って認知機能障害や幻覚などの精神症状が出現すると考えられている（stage Ⅴ-Ⅵ）。レビー病理が脳幹部から大脳へ上行するPD Braak stageの進展過程がパーキンソン病や認知症を伴うパーキンソン病に相当するのに対し、レビー小体型認知症ではレビー病理が大脳優位に脳幹部に広がる異なった進展過程の可能性が示されている。
パーキンソン病とレビー小体型認知症の早期診断の観点から、発症の前駆症状に関心が高まり、嗅覚異常、便秘などの自律神経症状、レム睡眠行動障害などが注目されている。病理学的進展様式の解明は前駆症状を考える上で重要である。パーキンソン病やレビー小体型認知症の前駆状態と考えられる特発性レム睡眠行動障害患者の剖検例で偶発的レビー小体病（incidental Lexy body disease、iLBD）の報告がある。生前にパーキンソニズムや認知機能障害を認めない剖検例においてiLBDが嗅覚異常、便秘、抑うつの程度に相関することが明らかになっている。またPD Braak stageは脳内のレビー病理の進展様式を示している一方で、脳外レビー病理については言及されていない。レビー小体型認知症でも心臓交感神経、副腎髄質、皮膚真皮内にレビー病理を認め、これらの部位で比較的早期にレビー病理が出現することが明らかになっている。
レビー小体などのレビー病理はアルツハイマー病理である神経原線維変化や老人斑とともに高齢者剖検脳において認められる加齢性病理変化である。パーキンソニズム、認知症、神経変性疾患を認めなかった235例の剖検脳を用いた検討で34例（14.5%）にαシヌクレイン陽性レビー病理を認め、加齢とともにその頻度が増加することが明らかになった。その分布様式は脳幹部に病変が限局する上行型、脳幹部・皮質に病変をみとめるびまん型とその両者の中間である中間型の3群に分類された。脳幹部病変の程度はびまん型、中間型、上行型の順序で強かった。しかしびまん型のいずれの症例も新皮質型レビー小体型認知症の病理診断基準を満たさなかった。一方、上行型は脳幹型レビー小体型認知症の病理診断基準を満たしていた。レビー小体型認知症の臨床症候群を呈していない症例は病理診断基準を満たさないか、あるいはLow-likelihoodに分類されることになりlikelihoodの概念を支持していた。その他の神経変性疾患でのレビー病理の陽性率は4～16％と報告されている。
NIA-RI診断基準のHigh-likelihoodを満たすアルツハイマー病347例を同様に検討すると149例（43％）にレビー病理が認められ、87例（25％）がDLBの病理診断の基準の3亜型に分類された。脳幹型（3例）よりも移行型（32例）、新皮質型（52例）の基準を満たす症例が多数認められたことは、レビー病理がアルツハイマー病理に関連が深いことを示唆している。
レビー小体型認知症と認知症を伴うパーキンソン病の区別に関して論争がある。レビー小体型認知症29例と認知症を伴うパーキンソン病28例の剖検例で臨床・病理学的な検討が行われた。レビー小体型認知症と認知症を伴うパーキンソン病ではレビー病理と神経原線維変化の程度に有意差が認められなかった一方で、CERAD分類を用いた大脳内アミロイド沈着の程度に相違がある。認知症を伴うパーキンソン病では57％にアミロイド沈着を認めないかscarceに分類されたのに対して、レビー小体型認知症では87％でmoderateあるいはabundantに分類された。レビー小体型認知症は認知症を伴うパーキンソン病と比較して脳幹部、小脳におけるアミロイド沈着の程度が高く、脳内アミロイド沈着の総量が多い。レビー小体型認知症か認知症を伴うパーキンソン病を決定する過程で脳内アミロイド沈着が関与しているという仮説がある。認知症を伴うパーキンソン病はパーキンソン病と比較して大脳皮質のレビー病理が広範囲に及び、レビー病理が認知機能障害と関連していることが報告されている。さらに大脳皮質のアミロイド沈着の量と辺縁系皮質におけるαシヌクレインの量はパーキンソン病に比較して認知症を伴うパーキンソン病で有意に多くアミロイドとαシヌクレインの蓄積量の間に相関関係が報告されている。大脳皮質のアミロイド沈着のうちびまん性老人斑が特にαシヌクレインの蓄積に関与することが報告されている。これらの結果はアミロイド沈着をみとめられる症例では大脳皮質におけるαシヌクレインの蓄積量が増大するという促進効果に関する既報告を支持している。パーキンソン病では病期を通じて脳内アミロイド沈着は少なく大脳皮質へのレビー病理の広がりが限定されるのに対して、認知症を伴うパーキンソン病では黒質ドパミン神経細胞の脱落がパーキンソニズムを呈する閾値に達した後に大脳皮質にアミロイド沈着が生じ、レビー病理が進行して認知機能障害をきたすことが推察される。一方、レビー小体型認知症では黒質ドパミン神経細胞の脱落が閾値に達する前に大脳皮質にアミロイド沈着が生じ、レビー病理が促進されて認知機能障害をきたすと考えられる。発症前のレビー病理の広がりの多様性に加えて、アミロイド沈着の有無により病変の進展が修飾されることによりレビー小体型認知症と認知症を伴うパーキンソン病の臨床亜型が生じるという仮説がある。