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人工透析 血液浄化療法の分類
患者自身の腹膜を透析膜として利用する手法。持続的携行式腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis: CAPD）が有名である。腹腔にカニューレを留置し、腹腔内にグルコースを含む透析液を貯留することで時間をかけて老廃物を濾過する。1日に数回の透析液交換を患者自身で行うため、通院による拘束時間が血液透析と比較して短い。また、緩徐な透析を行えるため心血管系への負荷が少ない。
一方で腹腔に異物を留置することから、合併症として腹膜炎や出口部感染が大きな問題になる。また自宅で手技を行うためには、患者本人や介護者にある程度の判断力と技術が必要とされる。カニューレ挿入は開腹手術であり、通常は入院が必要である。術後には、入院中にチューブの接続方法や透析液の取り扱いに習熟しなければならない。
CAPDでは6時間毎に1日4回透析液を出し入れせねばならないが、最近では夜間睡眠をとっている間に透析液を自動的に腹膜内に出し入れする装置：APD（主にホームAPDシステム・ゆめシリーズを使用）も利用可能となっている。
人工透析 血液浄化療法の分類
以前は自らの手による回路との接続で雑菌等で腹膜炎を起こす者が多かったが、昨今は殺菌用の紫外線を照射しつつ自動的に腹膜透析用の機械とカニューレを接続できる機器（バクスター・クリーンフラッシュ）の開発で自宅でのCAPD、APDが以前より安全かつ容易になっている。
腹膜透析は長期にわたって施行すると、腹膜の機能の低下により腹膜肥厚や被嚢性腹膜硬化症などの合併症を引き起こすことがある。このため、腹膜透析を施行するのは長くても8年程度までとされている。通常は4 - 5年前後で血液透析への移行を検討することとなる。
1970年代、Lee West Henderson らが提唱したHemofiltration（当時は Diafiltration と呼ばれた）は、日本でも山上征二らが専用の濾過膜やプロセッサ（血液濾過専用装置）の開発を行った。
開発当初ヘモフィルターの濾過速度が低く、フィルターを直列に2段接続し試用していたころもあったが（Hospal RP-6 2連、Toray B-1 2連、Nipro F-1 2連など）、開発が進み単独使用での治療が可能（Daicel HEMOFRESH など）となった。HEMOFRESH の膜素材はセルロースアセテートで、酢化度は2.5程度となった。
人工透析 血液浄化療法の分類
膜の評価は従来から用いられていたBUN、クレアチニン、VB12などに加え、イヌリン、オボアルブミンを用いている、中分子量領域の除去パターン確認は液体クロマトグラフィー (sephadex-G15) を用い紫外線254nmで吸光度を測定し検証している。
形状は平膜タイプのモジュールで濾過膜間に波板状のコルゲートを挿入し、血液が層流を維持しやすい工夫がなされている、またコルゲートの中間点にスリットを入れ、チャネリングを起こしにくい構造となっている。
人工透析 血液浄化療法の分類
当時はまだマイクロプロセッサ（マイコン）制御の血液浄化装置は無かったが、山上征二、泉暢英らがダイセル化学工業との共同開発を行い、CPUとしてintel 8085A (8bit) を用いた容量制御方式の血液濾過専用装置を作製し (Daicel YD-1)、全国の主要病院で臨床治験を行った。血液ポンプ、補液ポンプにはステッピングモーターを用い、ろ液と補充液のバランスには光センサを用いた、血液ポンプの制御にもステップ式に流量が増加するプログラムを組み込み、患者にやさしい動作を実現した、現在広く用いられているスロースタートアップの基になる技術である。マイコンを積んだ血液浄化装置としては本邦初という事で、読売新聞 (1981.4.2) にも掲載された。その後の1982年5月、本装置に補充液のオンライン化装置を付加したものを、UCSD（University of California, San Diego、カリフォルニア大学サンディエゴ校）の Henderson のもとに搬入し、ランニングを実施した。現在の透析液のオンライン化のはしりの装置と言える。
人工透析 血液浄化療法の分類
置換補充液の製剤形状も当初ガラス瓶入りの1Lバイアル（エアー管入り）を治療ごとに20本用意した、これは重量や廃棄の面でも問題があった。そのため、大容量のバッグ製剤を作るに至ったが、当時厚生省では1L以上の輸液バッグは前例がなく、認可を取るのに時間と労力を要した。山上征二、泉暢英らは当時のミドリ十字との共同開発でハルトマン変法液を封入した3Lバッグを開発して治験を行い、その利便性を検証した。その後厚生省より認可が下り、各社が大容量のバッグ入り血液補充液を上市した。
血液濾過法としては1983年2月に保険適応された。
血液透析では拡散現象により物質除去を図るため、拡散速度が大きな尿素やクレアチニンといった小分子量物質の除去には優れるが、比較的大分子量である低分子量蛋白領域と呼ばれる物質除去は効率が落ちる。
血液濾過は濾過流束に乗った物質除去を原理とするため、低分子蛋白領域物質の一部までの均一な除去が可能である。小分子量物質の除去は濾過速度QFとふるい係数SCに支配され血液透析には及ばないが、中分子量物質、低分子蛋白領域の物質除去は透析より勝るため、血液透析では改善できない病態の改善が認められている。また循環動態が不良であり、通常のHDに耐えられない場合、不均衡症候群が起こる場合にも用いられる。
人工透析 血液浄化療法の分類
透析では中空の半透膜（一部の製品で平膜あり）で構成されたダイアライザーと呼ばれるデバイスが用いられるが、血液濾過では比較的に除水能が高いヘモフィルターを用いる。ヘモフィルターに血液を体外循環させ大量の限外濾過液を取り出す。これは血液流量200mL/minに対して平均80mL/min程度となり、取り出された限外濾過液に相当する補充液を注入し血液浄化する。使われる補充液の量は約20L程度となる。ヘモフィルター通過後の血液に補充液を注入する方法を後希釈法と言い、通過前に注入する方法は前希釈法と呼ばれている。前希釈法では入口濃度が低下し、大量の補充液を必要とするため、ヘモフィルター内での濃縮効果が得られる後希釈法が一般的に用いられている。大量の補充液を必要とする前希釈法を実現させるためには、特に清浄化された透析液を補充液として利用するOn-line HF/HDFといった方法を用いる。後希釈法においては、過度の濾過速度（通常は血液流量に対し3分の1程度までに設定）を与えると、膜内層近傍においてファウリングと呼ばれる現象が生じ、膜固有の分子分画特性が失われるため、濾過速度設定には注意が必要である。
HDとHFを同時に行う血液浄化療法で、通常のHDでは循環動態が悪くなる患者に対して用いることが多い。HDよりも小分子除去に優れ、中分子除去についてもHFより劣るもののHDよりは優れている。
急性腎不全の重症例や全身状態の悪い症例に対して行われる血液浄化法である。HDFを24時間持続的に行うということである。患者を長期拘束をし、長時間の抗凝固薬の投与による出血のリスク、ICU管理となることが多いので面会の制限などがあるものの、少量ずつ透析を持続的に行うため、全身状態に与える影響が少なく、血管外物質の除去効率が高いというメリットがある。
血漿交換 (plasma exchange: PE)、二重濾過法 (double filtration plasmapheresis: DFPP)、血漿吸着療法 (plasma adsorption: PA)、直接血液吸着療法 (direct hemoperfusion: DHP)、白血球除去療法などが知られている。
人工透析 腹膜透析と血液透析の違い
慢性腎不全における腹膜透析と血液透析の違いをまとめる。HFとHDFといった血液浄化療法は、HDよりさらに高い質の血液浄化を求める場合に選択される治療法であるため、基本的にはこの2つを考えるのが主流である。最初から安定的に高水準の溶質除去を求める場合には、HDF等が考慮されることもある。
病態による使い分けも存在するのと同時に、患者自身の求める生活の質によって透析方法が選択される場合もある。血液透析は、まず内シャント造設術を行い、週に3回、4 - 5時間の透析を医療機関にて行う。腹膜透析、特に近年の主流のCAPDはまずテンコフカテーテル留置術を行い、その後実質毎日24時間透析を行うという形になる。しかし、患者自身が透析を意識するのは1回につき、20 - 30分の透析液の交換を1日4回行うときのみである。腹膜透析の方が時間的制約は少ないが、すべての処置を自分でしなければならないため、日常生活に障害がある場合には非常に難しいと言われている。
人工透析 腹膜透析と血液透析の違い
腹膜透析を始めるには、まず腹腔内にカテーテルを留置する手術（テンコフカテーテル留置術）を行う。留置後はカテーテルの洗浄を数日間行い、その後500mLから透析液の貯留を始める。体格に合わせて1回1.5 - 2Lまで増加させる。その後、腹膜平衡試験 (PET) を行い腹膜透過性の評価を行う。この結果には透過性の低い順にLow、Low Average、High Average、Highの4つがあるが、LowやHighといった腹膜の性質では腹膜による維持透析の管理が困難である可能性がある。また、残腎機能を含めたWeekly Ccr、Weekly Kt/Vも同様に評価を行い、透析スケジュール（透析液濃度、滞留時間、交換回数等）の調節を行う。透析液はグルコースの濃度、カルシウム (Ca) 濃度が大きな変数となるが、近年では高カルシウム濃度の透析液を用いるのが主流であり、また中皮障害を防止する目的で中性透析液を用いる。
人工透析 腹膜透析と血液透析の違い
CAPDではHDと異なり、浸透圧と拡散現象を用いて尿毒物質の除去を行う。長時間、透析液を腹腔内に入れておくと濃度勾配がなくなり拡散が弱まる。6時間ほどでクレアチニンの拡散も止まるので透析液を交換するという原理である。血液透析と異なり、限外濾過ではなく浸透圧による除水を行い、浸透圧物質としてグルコースやある種のデンプンを用いている。そのため糖尿病の患者では血糖コントロールが不安定になりやすい。かつては血液透析では中分子除去が苦手であったため、中分子除去という観点から腹膜透析が好まれていた。しかし中分子除去も可能なハイパフォーマンス膜という透析膜が開発されたため、その優位性がなくなった。しかし、心血管への負担が少ないこと、自尿を維持しやすいこと、血液透析と比べて食事制限が緩やかであることから、PD firstという考え方は存在している。透析導入が必要と判断された場合にCAPDが可能な状況ならまずはCAPDを行う方が予後が良いという考えである。しかし、長期間にわたる腹膜透析には被嚢性腹膜硬化症という合併症のリスクがあるため、4 - 5年程度で血液透析へ移行する必要がある。また、主要なトラブルとして腹膜やカテーテル挿入部への感染症があり、予防のために厳密な清潔操作を患者本人が行う必要がある。
人工透析 腹膜透析と血液透析の違い
血液透析を定期的に行うためには、大量の血液を透析機へ供給するための血管が必要である（ブラッドアクセスの確立）。そのために内シャント造設術という手術を受ける場合が多い。この手術は、手首のすぐ上で橈骨動脈と橈側皮静脈を吻合して橈側皮静脈に大量の動脈血をバイパスさせ、橈側皮静脈を透析用の血管として用いることができるようにする手術である。橈側皮静脈がシャントを作るのにふさわしくない場合、肘やタバコ窩（親指の付け根付近）で動静脈吻合を行ったり、動脈表在化を行う。また、人工血管を用いてシャント造設を行う人工血管移植術（人工血管グラフト）を行うこともある。グラフトの場合、シャント閉塞や感染を起こす危険性が高くなる。
内シャント造設術後のトラブルとしては、シャント血管圧迫や血圧低下によるシャント閉塞、慢性の通過障害による内シャント瘤やグラフト瘤、末梢の血流低下による痺れや蒼白、冷感などが生じるスティール症候群、血流異常によって静脈圧が上昇し手が赤白色に腫脹し痛みも伴う静脈高血圧症、シャント感染、循環動態の乱れによる高拍出性心不全などが知られている。
シャントはシャント造設術後、自分の血管を使用しているものは数週間で血液透析が行えるくらいに成熟するが、吻合部・縫合部の回復を中心に考えれば数日のうちに使用することも可能である。また、長年の使用で徐々にシャント血管が老化して使用できなくなることがあり、その場合には反対側の腕などにシャント血管を作り直す手術が必要となる。緊急の血液浄化が必要な場合、一時的に右内頸静脈や鼡径静脈からアクセスカテーテルを挿入して血液透析を行うこともできる。
人工透析 間欠的血液透析と持続的血液濾過療法
多臓器不全を合併する重症患者の透析としては、日本では持続的血液濾過透析 (CHDF) が用いられることが多い。特に急性腎障害 (AKI)、低心機能症例や重篤な炎症がみられる症例においてよく選択される。CHDFでは間欠的血液透析 (IHD) と比べて有利な点がある。それは除水時の血圧低下など循環動態への影響が少ないこと、また血中尿素窒素の濃度変化も緩徐であることから、浸透圧変化による細胞浮腫のリスクが低いことが挙げられる。
IHDより程度は少ないが体外循環開始時の血圧低下が認められることがある。また回路内の血小板の消費、持続的に使用する抗凝固薬の使用による出血傾向、ブラッドアクセスカテーテルによる感染、出血、血栓、透析液使用による電解質異常（低カリウム血症、低燐血症）、ダイアライザーや抗凝固薬でのアレルギーなどが認められることがある。日本におけるCHDFの設定は血液流量60 - 100mL/min、透析液流量500mL/hr、濾過液流量300mL/hr、補充液流量800mL/hrとし、患者の状況に応じて除水量を設定する場合が多い。
人工透析 血液透析の維持と評価
血液透析は血液回路、透析モニター、ダイアライザーの3つのコンポーネントに分解するとわかりやすい。まず血液透析は拡散と限外濾過によって尿毒物質の除去を行うものである。血液透析の成績を左右する因子として、週に何回行うという透析回数、1回あたりにかける透析時間、用いる透析器械、ダイアライザーの種類、用いる抗凝固薬といったものが挙げられる。
バスキュラーアクセス（ブラッドアクセス）として内シャントから血液ポンプを介して一分間に数百ミリリットルの流量で血液を取り出し、ダイアライザーへ送り込む。血液の体外への循環中に血液が凝固することを防ぐ目的で、抗凝固薬を持続注入する。抗凝固薬にはヘパリンのほか、低分子ヘパリン、メシル酸ナファモスタット、アルガトロバンなどが用いられることがある。血液浄化を行う上で、短時間透析を行うのは生体の構造上不可能であるといわれている。血液透析は細胞外液のうちの血液を用いて体内の尿毒物質を排除するという治療法である。あまりに短時間の透析をしてしまうと細胞内液や間質液に含まれている物質が血液に移行する前に透析が完了してしまい、透析不十分になる可能性が高い。透析時間と予後については知られた関係であり、長い方が良いとされる。
人工透析 血液透析の維持と評価
濃縮液を精製水によって35倍希釈し、温度、濃度をチェックした後にダイアライザーに供給している。透析液の組成は電解質に関しては正常血漿に類似しており、尿素、クレアチニンといった老廃物は含まれていない、緩衝剤である重炭酸を高濃度含有しているということが特徴である。近年では限外濾過を行うために除水量制御装置が必要である。
近年は中分子の除去も可能なハイパフォーマンスメンブレンを用いることが多い。ダイアライザーの性能はクリアランスで示される。クリアランスは血流量に依存するが大抵は200mL/minになるとダイアライザー固有の値になることが知られている。一般にダイアライザーの尿素クリアランスは、設定した血流量の95%程度である。ダイアライザーにはいくつかの種類が知られている。再生セルロース膜は昔から使われているダイアライザーであり、β2ミクログロブリンといった中分子除去はできないがアルブミンなどが除去されてしまうことがないため、栄養障害のある高齢者には用いられることがある。合成高分子膜にはPAN（ポリアクリルニトリル）やPS（ポリスルホン）、PMMA（ポリメチルメタアクリレート）などがある。中分子除去、除水ともに良好である。しかし、アルブミンが除去されてしまったりPANはACE阻害薬との併用が禁忌であったりと、すべての膜にそれぞれの癖がある。また、膜の素材にアレルギー反応を起こす事がある。
人工透析 血液透析の維持と評価
尿素は、総体液中にほぼ均一に分布している分子量60の小分子である。そのため、血液浄化療法の治療を決定する上で重要な情報となりえる。一般に尿素は血中尿素窒素 (BUN) にて測定されることが多い。透析患者のBUN値は変動しているため、BUNにて透析状態を評価するには何らかの基準が必要である。1週間の透析中および非透析時のBUNを時間的に平均した値がTACBUNである。月、水、金の週3回透析であれば月曜日の透析終了時のBUNと水曜日の透析前BUNの平均値に相当する。TACBUNが65mg/dL以下では合併症をおこす確率が低く、それ以上では合併症を起こすリスクが高いと言われている。タンパク質を0.8g/kg/day以上摂取し、TACBUNが65mg/dL以下ならば透析は順調と考えられる。注意すべき点としては尿素自身は尿毒物質ではなく、溶質の除去が十分にできているのかという指標であるというもので、それ以外の物質と併せて評価が必要である。
透析前後でBUNがどれくらい除去できているのかを%で表した値である。（透析前BUN - 透析後BUN） / 透析前BUNである。70 - 80%ならば透析は十分できているが、70%以下では透析不十分の可能性がある。またあまりに高値の場合には再循環を起こし、十分な透析ができていなかった可能性がある。
人工透析 血液透析の維持と評価
蛋白異化率は正味の蛋白分解量なので、蛋白摂取量と正味組織蛋白分解量の和である。過度の蛋白異化・同化などがなければ正味の組織蛋白分解量は0であるので、蛋白異化率は蛋白摂取量に等しくなる。月水金透析であれば、蛋白異化率＝{0.1/44×基礎体重×（水曜日透析前BUN-月曜日透析後BUN）+1.2}×9.35 が知られている。この値が 0.9 - 1.5g/kg/day の範囲内にないと予後が悪くなる。透析患者の食事療法の評価n-PCRから計算できている。
人工透析 血液透析の維持と評価
標準化透析量はKt/Vで求められる。Kはダイアライザーの尿素クリアランス (mL/min) であり（カタログスペックに安全係数として0.9を掛けることが多い）、tは透析時間(min)でありVは尿素の分布容積である。尿素の性質から総体液量、すなわち体重の60%に一致する。Ktは透析量、すなわち1回の透析過程でどれだけ血液量から尿素が完全に浄化されたかを示す値と言える。これをVで割るので透析過程で総体液量の何倍の血液量を完全に浄化したのかを示すのが標準化透析量といえる。少なくとも1以上にならなければCcr10mL/min以下の除去能となるので透析不足である。1.6以上を保つのが理想的だが、現在のところKt/Vが高ければ予後が良いことを示すエビデンスはない。臨床的にはKt/V=-ln（透析後BUN/透析前BUN）で計算することがある。しかし病態把握をするには、まず標準化透析量に基づき透析のプログラムをたて、一通り透析を行ってからTACBUNと蛋白異化率を計算し、透析が十分かを評価した方が望ましいと考えられる。
Sinzato式による透析量の自動計算フォームがある。
人工透析 血液透析の維持と評価
ドライウエイトとは基礎体重と同義と考えられており、浮腫がなく、血圧正常、心胸郭比は極一般的には50%以下であり、極端に小さな数字は、脱水域の体重と考えられている。しかし、これを決定する方法論は確立していない。様々な所見（HANP、BNP、浮腫度合）から、医師、看護師、臨床工学技士、その他スタッフ、ならび患者自身が総合的（摂食状況、活動量、体調、透析状況等）に評価を行う。
透析前最悪値でK≦5.5mEq/L、Pi≦6 mg/dL、HCO3≧19mEq/Lとなっていなければ食事制限や炭酸水素ナトリウムの投与を検討する。
アミロイドーシスの原因となるので30mg/L未満となるようにする。高値なら中分子除去の方法を検討する。
正常値は60pg/mL以下であるが、透析患者の場合には低Ca刺激による二次性副甲状腺機能亢進症を来たし、高値となりやすい。60 - 180pg/mLとなるようにコントロールするべきである。骨型アルカリホスファターゼを測定することもある。
ヒト心房性ナトリウム利尿ペプチドは心不全のマーカーであるがBNPと比較してより心房の負荷、すなわち容量負荷の状態を反映する。正常値は8.0 - 32.2pg/mLである。透析中の患者では透析後採血で40 - 60pg/mL程度が望ましいといわれている。BNP（ヒト脳性ナトリウム利尿ペプチド）は心室負荷、心不全をより反映すると考えられている。正常値は18.4pg/mL以下である。心不全の際は100pg/mLを超え、時には1000pg/mLに達する。こちらは透析管理のためというよりは腎不全による心疾患の進行を調べるために測定する。
月に1回の頻度で透析後、肺鬱血、胸水や心拡大がないかを評価し、ドライウェイトの設定その他に利用する。
年に1回の頻度で腎不全による心疾患の評価を心臓超音波検査にて行う。
人工透析 血液透析中の合併症
透析中の合併症としては再循環、不均衡症候群、血圧異常、筋肉の痙縮、血管痛、空気塞栓、透析液異常など多数がある。これらは透析の原理を考えることである程度の説明は可能である。なお腹膜透析の場合には、細菌性腹膜炎や硬化性腹膜炎といった合併症が有名である。
透析中の溶質の動きに注目する。血液透析は血液を浄化することで細胞外液、細胞内液の浄化を行おうという考え方である。物質によって細胞内液、間質液、血液の移行速度が異なることに注意する。小分子や中分子はタンパク質と結合していない限り、血管壁を自由に通過することができる。そのため濃度勾配がなくなるまで間質から血管内へ物質が拡散する。そのため小分子、中分子に関しては細胞外液全体を浄化できていると考えることができる。しかし細胞内液に関しては尿素を除き、自由には透過することができない。そのため、体液中の多くをしめる細胞内液に関しては少しずつしか浄化することができない。短時間透析がうまくいかない理由はここにある。透析時間を短くすると一時的に細胞外液は浄化されるが、細胞内液からの濃度勾配によって物質が流入してくるのですぐにもとの状態に戻ってしまうことが知られている。
人工透析 血液透析中の合併症
浄化した血液が全身を回らず透析されてしまう状態である。透析後の血液検査上、十分な透析ができているように見えるが、実際には血液の一部しか浄化できていないため、浄化した血液に触れる機会が少なかった間質液、細胞内液からの溶質の流入がおこり、しばらく時間がたつと透析不十分な血液データになる。シャント血管への穿刺部位の選択を誤った場合、透析されて血管に戻った血液がそのまま再びダイアライザへと向かってしまい、非常に狭いループで血液が循環してしまう。
血液脳関門では尿素の透過性が低いため、脳脊髄液および脳細胞と血液の間には他の細胞膜と異なった尿素の不均衡が生じる。血液透析によって脳脊髄液以外の尿素はすみやかに除去されるが、脳脊髄液、脳細胞内の尿素は除去されず不均衡が生じる。それは血漿浸透圧の式からもわかるように浸透圧勾配を生み出し、水分流入による脳浮腫、脳圧亢進を招く。これが頭痛などの原因と考えられている。これを防止するため、透析時に血液の浸透圧を高めるべくグリセリンのような頭蓋内圧の亢進を治療する薬剤を使用することもある。
人工透析 血液透析中の合併症
血液透析中の循環血漿量の減少速度は指数関数的であり、前半ほど除水効率は高いと考えられている。循環血漿量の低下による代償機構は静脈収縮、心拍数の増加、末梢血管の収縮、血圧の低下という順に起こる。透析中も収縮期血圧が100mmHg、平均血圧60mmHgを維持できるように透析は調節するように心がける。
血圧の低下は発生時間によって3種類に分かれると考えられている。
透析前半に発症する場合には、循環血漿量の減少に心血管系の代償機能が作動しきれず血圧低下をきたすものである。低アルブミン血症などの高リスクの患者で起こりやすい。この場合、細胞外液を補充しても同じ速度で透析中の低血圧を繰り返す。そのため、アルブミンやデキストランの点滴や限外濾過速度を小さくするくらいしか方法はない。透析後半に起こる場合には循環血漿量の低下によって起こるものであるため、輸液でも限外濾過速度の抑制でも有効である。
心血管疾患、続発性副甲状腺機能亢進症、腎性骨異栄養症、透析アミロイドーシス、後天性嚢胞性腎疾患などが起こるとされている。
人工透析 透析患者の主な合併症
腎不全患者の血圧管理は透析導入前と透析導入後でマネジメントが大きく異なる。透析導入前の血圧管理は糸球体内圧の上昇による腎障害の進行を防ぐのが目標であり、塩分制限といった食事療法や降圧剤の投与といったことがされる。降圧剤はガイドラインではACE阻害薬やARBからはじめ、コントロール不良であったら、カルシウム拮抗剤や利尿薬を併用し、シナジーを得るようにするように進められている。カルシウム拮抗薬に比べて、その他の降圧薬は効果が出るのに時間がかかるので外来での内服開始後、1週間くらいでは効果が分からないことが多い。降圧剤の選択に関しては腎機能が高度に障害されるとそれ相応の処方の仕方というものがある。カルシウム拮抗剤は輸入細動脈を拡張させる作用があり、ACE阻害薬やARBは輸出細動脈を拡張させて糸球体内圧を低下させ、タンパク尿の減少を行う作用がある。カルシウム拮抗薬は全体の血圧が下がれば悪影響はないと考えられているが、降圧効果不十分であると糸球体内圧を上げ腎障害を進行させるリスクがある。そのためガイドラインでは腎障害時の降圧薬としてはACE阻害薬やARBが推奨されているが、これらの薬は一過性にGFRを低下させる作用もある（代償機能をブロックするため）。そのため高度の腎障害の時に処方開始すると糸球体虚脱を起こすリスクがある。また、利尿薬はループ利尿薬とサイアザイド系がよく用いられるが、サイアザイド系は糸球体濾過量が50mL/min以下では全く降圧効果がないため注意が必要である。
人工透析 透析患者の主な合併症
腎不全が進行すると糸球体濾過量が低下するため、体液量依存性の高血圧が生じる。体液が貯留することで心拍出量が増加し心臓に負荷がかかるため、全身自己調節がはたらき、末梢の血管が収縮し全身の体液量を減らす方向に働く。すなわち腎性高血圧は慢性期になると心拍出量は正常化している。人工透析によくなるように調節することで末梢の血管は拡張し、血圧、体液量ともに正常化する。このプロセスで安易に降圧薬を投与すると透析中の血圧が低下し、コントロール不良となる。
透析中の患者はDWの設定や体重増加によって大きく異なる点が特徴である。高血圧が進行したらDWが適正か再評価する。起立性低血圧が起らないのが理想的だが、糖尿病性神経症がある場合には、適正なDWでも起立性低血圧が起りえる。体重増加の大きな原因は食塩の過量摂取ある。透析間の体重増加はDWの3%以内が望ましいが、5%までは許容範囲である。それ以上の体重増加がある場合、透析中の合併症が起きやすく十分な除水が困難となることが多い。用いる薬物療法としてはサイアザイド系利尿薬は効果がなく、ループ利尿薬も難聴の副作用があり、尿量確保ができなければ用いるべきではない。結局Ca拮抗薬、ACEI、ARB、βブロッカーが用いられることになる。Ca拮抗薬は降圧効果が強く、透析が必要な末期腎不全では肝排泄性であるため好まれる。また常用量で使用できる点も非専門医でも扱いやすいところである。ARB、ACEIでは心臓のリモデリング作用に期待できるが、PAN透析膜使用中にアナフィラキシーが起ったという報告もある。
透析患者がよく訴える不快な症状として腓(こむら)返り、皮膚の痒み、足のうらの違和感などがある。
漢方薬治療
透析患者の不快な症状の緩和に漢方薬が用いられることがある。腓返りに対しては芍薬甘草湯（しゃくやくかんぞうとう、ツムラ68番）が用いられる。透析中に足がつる場合には、透析前に服薬する。皮膚の痒みには当帰飲子（とうきいんし、ツムラ86番）を用いる。足の裏の違和感には牛車腎気丸（ごしゃじんきがん、ツムラ107番）が用いられる。漢方薬服用時に飲水量が増えてしまうことがあるので注意が必要である。
人工透析 諸注意
長期透析患者は、主にビタミンD活性化障害のため低カルシウム血症になりやすい。一方、リン酸排泄は低下するため、血清リン酸濃度が上昇する。低カルシウム血症および高リン酸血症の2つの刺激により、副甲状腺からのパラトルモン（副甲状腺ホルモン）分泌が亢進し、骨を壊す破骨細胞が活性化されると、骨からのカルシウム放出が増大する。その結果、骨粗鬆症および異所性石灰化が起こりやすくなる。異所性石灰化とは、骨ではない場所にリン酸カルシウム(骨の主成分)が沈着してしまうことである。異所性石灰化は動脈硬化性病変の進行を促して、心血管系や脳血管系の障害発生を高める。実際、透析患者の死亡原因では心血管・脳血管系の障害が上位を占めている。
人工透析 問題
日本は腎臓病患者の透析率が95%で、アメリカと韓国の40%などに比べて極めて高い。透析に詳しい医師らは、患者1人あたり年500万円を国が負担してくれる日本では、病院にとって透析を一旦始めると「儲かるビジネス」になっていると指摘している。『週刊現代』は、透析専門に行う病院・大学病院などから患者を紹介料を払って買っている病院、造血剤を売るために医薬情報担当者に接待する製薬会社など「透析利権」を報道している。
高橋公太医師は、日本では透析をすれば長生きできる、腎臓が悪くなったらすぐ透析との誤解が信じられているが、長期間の透析は合併症も引き起こすために、20代で開始なら50-60歳で亡くなると明らかにしている。高橋医師は日本では腎移植の認知度が低く、生活の質 (QOL) など肉体的負担や経済的負担を考慮しても、腎移植の方が良いと述べている。2016年に新村浩明医師も『週刊現代』に対し、日本では腎移植が年間1,600で、アメリカの1万8,000に対してかなり少ないなど移植医療の普及を訴えている。
血液透析装置は内部にカルシウムが付着するため強酸性の洗浄剤を使用するが、強酸性の廃液により下水管を損傷した事例がある。
両利き
両利き（りょうきき）は、手または足における器用さや運動能力の高さが、左右のどちらか片方に片寄る（利き手・利き足）ことなく両方ともに備わっている状態である。両手利き（りょうてきき）は、右手と左手を同じようにうまく使える能力のこと。この用語を人間について使う場合、その人が右手または左手の使用について顕著な好みを持っていないことを示す。道具に対して「（左右）両（手）利き」という用語を使う場合、それが右利きの人にも左利きの人にも等しく適していることを示す。両足利き（りょうあしきき）とは、右足と左足を同じようにうまく使える能力のこと。
両利き 概要
生まれつき両手利きの人は人口の約1%に過ぎない。現代では、もともと左利きで、意図的に（矯正）、または右利きの習慣が要求される学校や仕事での訓練の結果として、学んだ両利きと見なされる人の方が多い。クロスドミナンスとは、箸は左手で使うが、筆記は右手でおこなうなど、用途によって使い勝手のいい手が違うことを指す。多くの日用品（缶切りやはさみなど）は左右非対称で右利き用に設計されており、多くの左利きは、左利き用のモデルが希少または不足しているため、右手でそれらを使用することを学ぶ。したがって、左利きの人は、右利きの人よりも利き手ではない方の手で運動能力を発達させる可能性が高くなる。
両利き 道具
「両手利きナイフ」とは、折りたたみ式ナイフの開閉機構とロック機構を指す。また、釣り竿に取り付ける「スピニングリール」など、左右利き用それぞれに交換できる道具もある。反対の例として、一部のはさみは片側で使用するために特別に作られており、もう一方の手で使用すると正しく切れない。現在では、左利き用のはさみや、左右どちら利きも使えるユニバーサルデザインのはさみもある。
両利き 手書き
両手で書ける有名人としては、アルバート・アインシュタイン、ベンジャミン・フランクリン、ニコラ・テスラ、レオナルド・ダ・ヴィンチなどがいる。
インドのシングラウリ地区ブデラ村にはヴィーナ・ヴァンディーニ・スクールというユニークな両手利きの学校があり、生徒は両手で同時に書くことを教えられている。
両利き 医学と外科
「両手が自由に使える両手利きの子供は、右利きあるいは左利きの子供と比べ、小児期に精神衛生、言語、学業上の問題を呈する確率が高い」との研究結果が米医学誌に発表されている。
外科医は左手と右手でシングルノットまたはダブルノットで結ばなければならないため、手術にはある程度の両手利きが必要である。これは、外科医の位置、アシスタントがいるかどうか、結び目を作り固定するために必要な角度などによる。
両手利きは、利き手または利き腕の手術後にも便利である。患者は手術から回復している手と同じように利き手ではない手を使用できる。
両利き 音楽
ベートーヴェンやモーツァルトは両手利きだったとされている。
ドラムコーでは、スネアドラマー、テナードラマー、およびバスドラマーは、ある程度両利きである必要がある。作曲家/編曲者が書いたものに従わなければならないので、右手と左手でダイナミクスとスピードの点で均等に演奏することを学ばなければならない。ビートルズのドラマー、リンゴ・スターは左利きだが、右利き用のドラムキットを使用している。
アメリカのインストゥルメンタル・ギタリスト、マイケル・アンジェロは、右利きと左利きの両方のギターを上手に演奏できることで知られている。ワン・ダイレクションのアイルランド人ギタリスト、ナイル・ホーランは左手で書くが、右手でギターを弾く。ジミ・ヘンドリックスの両手利きは心理学界で研究されてきたが、彼は標準的な右利き用のギターを左弾きで演奏することで知られていた。ギタリストのデュアン・オールマンはヘンドリックスとは逆で、右弾きだが、他のすべては左利きだった。ニルヴァーナのフロントマンであるカート・コバーンは生まれつき両利きだった。彼は（子供時代の写真の多くに見られるように）左利きを少し好むように育ったが、大人になると右で書き、もっぱら左弾きでギターを演奏した。
両利き 音楽
ピアニストの反田恭平も両利きである。林逸欣は生まれつき左利きだが、ヴァイオリンとギターは右弾きである。彼女は右手でツィターを弾きながら、左手でピアノを弾くこともできる。
左利きのミュージシャンは右利き専用の楽器（バイオリン、ビオラ、チェロ）を弾かねばならない場合がある。
両利き 芸術
ほとんどのアーティストは利き手を持っているが、絵画や彫刻などの芸術分野で両手を使うアーティストもいる。レオナルド・ダ・ヴィンチは、幼少期に右手を負傷した後、両手を使っていたと考えられている。
現代アーティスト、Gur Kerenは両手と足でさえ絵を描くことができる。Thea Albaは有名なドイツ人で、10本の指すべてで文字を書くことができた。
両利き 職業
溶接工や電卓を使う職業などで、両利きやクロスドミナンスが有利とされる場合がある。
両利き スポーツにおける両手利き（片側に用具を持つもの）
両手利きは、野球で高く評価されている。「スイッチヒッティング」は最も一般的な例であり、利き手が逆のピッチャーによって投げられた場合、打者が打撃を成功させる確率が統計的に高い。したがって、両手利きの打者は、自分にとってより有利な側から打つことができる。メジャーリーグベースボールの歴史上、最多安打を記録したピート・ローズは、スイッチヒッターだった。
スイッチヒッターとは対照的に、スイッチピッチャーは珍しい。トニー・マレインは19世紀に284勝した。エルトン・チェンバレンとラリー・コーコランも注目すべき両手利きの投手だった。
20世紀で、左腕と右腕の両方で投球した唯一のメジャーリーグ投手はグレッグ・ハリスだった。自然な右利きだったが、1986年には試合でも左腕で十分に投げることができると感じていた。しかし左で投げることを許されたのは、1995年9月であり、キャリアの最後から2番目の試合だった。シンシナティ・レッズ戦で、ハリス（当時はモントリオール・エクスポス）はレジー・サンダースを右投げで凡退させ、左投げに切り替えた。ハル・モリスには四球を与えたが、エド・タウベンシーを内野ゴロに打ち取る。その後、また右投げに戻り、ブレット・ブーンを打ち取りイニングを終えた。
両利き スポーツにおける両手利き（片側に用具を持つもの）
21世紀のメジャーリーグの両腕投げピッチャーは、シアトル・マリナーズのパット・ベンディットのみ。ベンディットは、2015年6月5日のボストン・レッドソックス戦でデビューし、21世紀初のスイッチピッチャーになった。彼が要因となり、打席の途中でピッチャーが投げる腕を変えることを禁じる、その名を冠した「ベンディット・ルール」が作られた。
ビリー・ワグナーは若い頃は生来の右投げ投手だったが、右腕を2回骨折した後、納屋の壁に向かって速球だけを投げることで左腕の使い方を独学した。彼は有力な左投げのリリーフピッチャーになり、時速100マイル以上の速球でよく知られる。1999年のシーズンに、ワグナーはヒューストン・アストロズの投手としてナショナルリーグのローレイズ・リリーフマン賞を受賞した。
利き手でない方の手が使えれば、バックハンド側のボールに簡単に到達できる可能性がある。両手利きのプレーヤーにルーク・ジェンセンがいる。
エフゲニア・クリコフスカヤも両手利きのプレーヤーで、両フォアハンドのバックハンドなしでプレーし、ボールが来る場所に応じてラケットの持ち手を切り替えた。
両利き スポーツにおける両手利き（片側に用具を持つもの）
ジャン＝マイケル・ギャンビルは右手でサーブを打ったが、フォアハンドとバックハンドを両手でプレーした。両手フォアハンドの他の有名な例は、ファブリス・サントロとモニカ・セレシュだ。セレシュのプレースタイルは、両手で両側を打つと同時に、常に（利き手である）左手をラケットの付け根に置いていたという点で珍しいものだった。これは、彼女がクロスハンドでフォアハンドを打ったことを意味する。現在、マリア・シャラポワも両利きであることが知られている。
生まれつき右利きだが左手でプレー、またはその逆のプレーヤーはたくさんいる。ラファエル・ナダルの場合、筆記には右手を使うが、テニスは左手でプレーする。
非常にまれだが、両手利きのプレーヤーがラケットを手の間で切り替えることができ、多くの場合、厄介なバックハンドの隅にすばやく到達できる。バドミントンは非常に高速なスポーツであるため、プロレベルでは、プレーヤーはラケットを切り替える時間がない場合がある。
一部の卓球選手は、利き手でない手で打つ能力を利用して、利き手のバックハンドの手の届かないところのボールを返す。
両利き スポーツにおける両手利き（片側に用具を持つもの）
ビリヤードでは、キューを体の左側または右側に配置する必要があるため、プレーヤーはどちらの手でもプレーできれば、テーブル上の遠い位置に届く。英国のスヌーカープレーヤー、ロニー・オサリバンは、現在のトップ・プロ・スヌーカーの中でも珍しい存在であり、どちらの手でも世界基準でプレーすることができる。右腕では厄介なショットやレストを必要とするショットを、（比較的力がないものの）左腕で撃つことができる。
一部のプレーヤー（特に左利きのプレーヤーが右利きのクラブを使用する場合）は、クロスドミナンスが有利であると感じている。左手でより正確な調整を行うことで、コントロールが向上し、より強力なショットが可能になると考えられている。
フィル・ミケルソンとマイク・ウィアーはどちらも右利きで、ゴルフは左打ちだ。ベン・ホーガンは反対で、自然な左利きでゴルフは右打ちだったし、クリスティー・カーもそうだった。これは、クロスドミナンスまたは両利きとして知られている。
両利き スポーツにおける両手利き（片側に用具を持つもの）
アイスホッケー選手は体の左側または右側からシュートすることがある。ほとんどの場合、右利きのプレーヤーは左にシュートし、同様に、ほとんどの左利きのプレーヤーは右にシュートする。これは、プレーヤーが片手でスティックを振ることが多いためである。通常、利き手はスティックの上部に配置して（野球のバットの持ち方とは逆）、スティックの取り扱いとパックのコントロールを向上させる。ゴーディ・ハウは、スティックの刃が曲がっていなかった時代に、両側のプレーができる数少ないプレーヤーの1人だった。
ゴールキーパーであるビル・ダーナンは、どちらの手でもパックをキャッチする能力を持っていた。彼はヴェジーナ賞を獲得し、その後ナショナルホッケーリーグのゴールキーパーとして、7シーズン中6回の最少ゴール数を記録した。彼は、トロントとモントリオールのチームでプレーして、横方向の動きの悪さを補うためにこの能力を身につけた。彼は、どちらの手でもスティックを保持できるカスタムグローブを着用していた。今日、ほとんどのゴールキーパーは、利き手ではない手でキャッチする。
フィールドホッケーでは選手は右利きを強いられている。ゲームのルール上、スティックの平らな面でのみボールを打つことができる。パキスタンナショナルホッケーチームのLaeeq Ahmed選手は、利き手である右手をスティックグリップの上に、左手を下にして、フルコマンドでプレーした。彼は1991年から1992年まで代表チームでプレーした。審判の混乱を避けるためか、左利き用のスティックはない。
アメリカで普及しているフィールドラクロスでは、両手が使えることは非常に有利である。プレイヤーはフィールドの両側でプレーでき、防御するのが難しい。通常、フィールドラクロスでは、ゴールキーパーを除くすべてのプレーヤー、特に攻撃的なプレーヤーは、利き手でない手でもキャッチしてスローできることを求められる。ただし、カナダでより人気のあるボックスラクロスでは、選手はホッケーのように利き手のみを使用することがよくある。
クリケットで両腕を使えることは有益である。両手利きの野手は、どちらの手でも片手でキャッチまたはスローを行うことができる。負傷した選手は、守備のために腕を切り替えることもできる。
両利き スポーツにおける両手利き（片側に用具を持つもの以外）
バスケットボールでは、プレーヤーは利き手でない方の手でパスまたはショットを行うことを選べる。NBAスターのカイリー・アービング、カルロス・ブーザー、デビッド・リー、ジョン・ウォール、デリック・ローズ、チャンドラー・パーソンズ、アンドリュー・ボガット、ジョン・ヘンソン、マイケル・ビーズリーは、コービー・ブライアントと同様に両手利きの選手だ。
ビンス・カーターは右利きであることが知られており、ダンクの場合は時計回りに回転するが、高校時代と同じように反時計回りに回転することもできる。
バレーボール選手は、ボールをどちらの方向にもコントロールし、基本的なプレーをするには、両手を使うことを求められる。どちらの手でもスパイクできるウィングスパイカーは、軌道を変えてレシーバーのタイミングをずらすことができる。
格闘技の選手にとって、右利きのスタンスで左肩を前に出す「オーソドックス」か、左利きのスタンスで右肩を前に出す「サウスポー」か、対戦相手によって選択できるクロスドミナンスは有効である。
両利き スポーツにおける両手利き（片側に用具を持つもの以外）
ボクシングでは、マニー・パッキャオはリングの外では両利きだが、リングではサウスポーのスタンスをとっている。また、総合格闘技では、リョート・マチダやアンデウソン・シウバのような生来の左利きのボクサーの多くが、相手のパンチやテイクダウンの試みに対抗するためにスタンスを切り替える。さらに、利き手が右手であるにもかかわらず、試合ではサウスポーのスタンスで戦うことを選択するファイターもいる。これは、利き手からの強力で正確なジャブを出すために行われ、コンビネーションの起点にしたり、攻撃中の相手を妨害するための最も重要なパンチである。ブルース・リーも、利き手を前方に向けて戦うこの方法を練習した。
プロのスポーツカーレースでは、アメリカとヨーロッパの両方でさまざまなイベントに参加するドライバーは、別側にハンドルが取り付けられているマシンを運転することがある。ステアリング能力と違い、ドライバーに対するシフトパターンが変化するため、シフトチェンジに使用する手は影響を受ける。
両利き スポーツにおける両足利き
サッカーでは、どちらの足でもキックできることで、パスと得点の両方の選択肢が増え、ピッチのどちら側でもプレーできるようになる。したがって、利き足でない足を上手に使う能力を持つ選手は、どのチームでも貴重である。
両足利きのサッカー選手には、アンドレアス・ブレーメ、ヨハン・クライフ、オバフェミ・マルティンス、ジャンルカ・パリューカ、サンティ・カソルラ、イヴァン・ペリシッチ、アダム・ララーナ、ディオゴ・ジョタ、アドリアーノ・コレイア、ペドロ・ロドリゲス、ディエゴ・フォルラン、グレン・ホドル、アルフレッド・ディ・ステファノ、ソクラテス、パオロ・マルディーニ、ジョージ・ベスト、ミカエル・ラウドルップ、ペレ、マルク・オーフェルマルス、ミシェル・プラティニ、ロベルト・バッジョ、カルロス・バルデラマ、ボビー・チャールトン、ジーコ、トム・フィニー、ジョン・バーンズ、ジョン・チャールズ、ウスマン・デンベレ、メイソン・グリーンウッド、ロナウド、クリスティアーノ・ロナウド、ジネディーヌ・ジダン、ウェイン・ルーニー、ケヴィン・デ・ブライネなどがいる。彼らのほとんどは実際には左足利きまたは右足利きだった。完全な両足利きは少ないが、両足に習熟している。
両利き スポーツにおける両足利き
フィギュアスケートでは、ほとんどのスケーターは右利きのスケーターがスピンして左にジャンプし、左利きの場合はその逆だが、バレリーナの習慣にも関係している。オリンピックチャンピオンのフィギュアスケーター、ジョン・カリーは、反時計回りにジャンプしたが、時計回りにスピンした。ジャンプとスピンを両方向で行える能力を持っているスケーターはほとんどいない。
現在、ISUジャッジングシステムでは、逆方向に回転することはスピンの「難しいバリエーション」と見なされている。ミシェル・クワンは、彼女のプログラムのいくつかで、特徴的な動きとして逆回転のキャメルスピンを使用した。逆方向のジャンプや双方向のコンビネーション・ジャンプは、完璧にするのがはるかに難しいにもかかわらず、ポイントボーナスはない。時計回りから反時計回り、またはその逆のジャンプシーケンスを実行することはできない（エッジを変更する必要があるのに対し、コンボは同じエッジで維持されるため）。
スケートボードにおいて、利き足だけでなく、利き足でない方の足でもうまく滑れることを「スイッチ」と呼び、貴重な能力である。上級レベルのスノーボードでは、どちらでも同じようにうまく乗れる能力が必要である。
両利き スポーツにおける両利き
伝統的な武道では、格闘技の選手と比較して、意図的に両手利きを高度に発達させた実践者が多い傾向がある。これは、定められたルールと選手の好みが反映される格闘技とは異なり、伝統的な武道ではより幅広い身体的課題が発生する護身術としての面もあるためである。
一部の学校では、全てまたはほとんどの技術と動きを両側で練習しているが、一部の技術は右または左でのみ訓練する必要があるとしている場合もある。これは、右利きの人が右側と左側で異なる動きをする等の理由が考えられる。ただし、最終的には両側にほぼ同等の注意を払う必要が出てくる。
特定の武器は片側に搭載されることが多い。たとえば、古代中国のほとんどの武器は、主に右手や右側で使用されていた。この伝統は、現代のこれらの武術の実践に引き継がれている。剣道では利き手に関わらず、右手右足前の構えが基本である。槍術を教えるほとんどの学校が「左前半身構え」で練習するが、「右前半身構え」の必要性も示されている。
両利き スポーツにおける両利き
ラグビーリーグとラグビーユニオンでは、両手利きであることは、チームメイト間でボールをパスする場合に有利であり、両足を使用できることは、ボールを前に蹴ってフィールドポジションを獲得する場合に有利である。ジョニー・ウィルキンソンは、両足でのゴールキックが得意なユニオンプレーヤーの典型的な例だ。彼は左利きで、通常は左でキックを行うが、ラグビーワールドカップ2003の時は右足でドロップゴールを決めてチームを優勝へ導いた。ダン・カーターは実際には右利きだが、主に左で蹴り、時には右で蹴る。
アメリカンフットボールでは、どちらの腕でもさまざまなタスクを実行できることが特に有利だ。両手利きのワイドレシーバーは、どちらの手でも片手でキャッチできる。ラインマンは肩をまっすぐに保ち、両腕で同程度の力を生み出すことができる。パンターは悪いスナップを処理し、どちらかの足でロールアウトしてパントすることができ、ブロックの可能性を制限できる。クリス・ハンソンはどちらの足でもパントできた。右利きのクォーターバックでも、インターセプトを避けるために左手でパスを実行する場合がある。
ショーン・マイケルズは両利きである。彼は通常、スウィート・チン・ミュージックでは右足で蹴るが、特徴的なエルボードロップは位置に応じて、どちらの腕も使える。
老人性認知症
老人性認知症（ろうじんせいにんちしょう）は、認知症のうち、加齢の寄与が多いと思われる状態。老年痴呆とも。
一般に脳及び精神に関する疾患は、患者本人の具体的意思を尊重し専門医が問診・診察及び診断をするが、このような疾患をもつ者は、その発言及び行動の一部、時として全てが、おおよそ一般の健康な状態の人たち（健康な状態かの解り易い判断は、向精神病薬を常用している期間や副作用などの不快感で決まる）からの視点を中心にみている現実がある為、患者本人の真意が治療の根幹に触れているとは限らない。
また、患者本人は、家族、親戚、社会などあらゆる環境と調和することにかなりの労力と精神力、生命力の全てを費やして生きようとしている。しかし、患者本人は、先に挙げた数多くの不快感などの為、現在自分が、不快感を持っていることをも認識できないことはよくある。不快感を不快であると感じることの出来る脳の仕組みも機能しない時がある。不快感が、最もわかりづらい病状として躁鬱病・適応障害などが挙げられる。一見、一聴すると元気に見える、落ち込んでいるように見えるだけと周りから見過ごされ、判断されてしまう。しかし、本人は、絶望的に孤立する日常の連続である。
老人性認知症
また高齢者の場合、躁鬱病や適応障害が、老人性痴呆症などと誤診されてしまっている例がある。患者本人は、完全に近い状況で社会と自分の存在との間に大きな隔たりと絶望を日々感じて生きていかなければならないので、偶発的・自然的・突発的な自殺などのあり得る危険性に十分考慮し、優しく見つめ続け、患者本人の話していることや感じているものを正面から聴き受け入れることが治療の根本であり不可欠で基本的な姿勢である。また、このような疾患の人々の生活（衣食住・就学・就業・就労・婚姻などのあらゆる社会的な場面）で、信頼できる心の通じ合った人々が一人でも多くいると患者本人は救われやすいようである。
ビタミンB3（ナイアシン）を中心とした療法もカナダのホッファー博士を中心に広まりつつあるが、日本では自由診療の範囲の為、金銭的に諦めている患者も今なお数多く居る。
脳卒中
脳卒中（のうそっちゅう、英語: Cerebral apoplexy）とは、脳の血管が詰まったり破れたりすることによって発生し、脳の細胞死が引き起こされる病状で、主に半身不随に陥る典型的な症状である疾患の総称である。脳卒中には、血流不足による虚血性と出血による出血性の2つの主なタイプがある。どちらも脳の一部が正常に機能しなくなる。脳血管障害の同義語として使われることが多い。
脳卒中 語源
「卒中」の語源は「卒然（突然）邪気や邪風に中（あた）る」という意味から。あたりとも称される。「中風」と呼ばれたのは風が原因だと考えられたため。また、apoplexyの語源はギリシア語で、殴られて倒れる状態を意味する。
脳卒中 概要
ハーバード大学医学部によると、脳卒中になると、人生が一変する。自信は一瞬にして失われ、すべてが変わってしまう。一過性脳虚血発作でも緊急事態であり、後に本格的な脳卒中につながる可能性が非常に高いと言われている。一過性脳虚血発作が起きたら、すぐに病院へ行くことを勧める。脳卒中は女性も発症しやすいとも言われている。
脳卒中 分類
脳卒中には様々な種類があり血管の詰まりによる脳梗塞、血管の破れによる脳出血などがある。両者は現象としては異なるが、結果として脳細胞が損傷される点では共通し、半身麻痺、言語障害、意識障害などが生じることがある。重度の場合は発作により突然倒れるが、それ以前にろれつがまわらなくなるなどの初期症状が見られる場合がある。脳動脈瘤が破れるクモ膜下出血も脳卒中に含まれる。
脳出血と脳梗塞の鑑別は、長い間、臨床医学の大問題であった。罹る人が多いうえに臨床症状が似ていて鑑別するのがむずかしい。それがX線CT画像診断で「白ければ出血」「黒ければ梗塞」と判断でき速やかに治療が行えるようになった。
脳卒中 分類
1970年代、世界保健機関（WHO）は「脳卒中」を、「24時間を超えて持続する、または24時間以内に死亡によって中断される、脳血管を原因とする神経学的欠損」と定義した。この定義は、組織損傷の可逆性を反映したものであり、そのために考案されたもので、24時間という時間枠は恣意的に選ばれたものである。24時間という制限は、脳卒中と一過性脳虚血発作を分けるものであり、一過性脳虚血発作は、脳卒中の症状が24時間以内に完全に消失する関連症候群である。早期に投与することで脳卒中の重症度を軽減できる治療法が利用できるようになったため、現在では、脳卒中症状の緊急性と迅速な対応の必要性を反映するために、「脳発作」や「急性虚血性脳血管症候群」（それぞれ心臓発作や急性冠症候群に倣ったもの）といった代替用語を好む者が多い。
虚血性脳卒中では、脳の一部への血液供給が減少し、その部分の脳組織が機能不全に陥る。このような現象が起こる理由は4つある：
病因が明らかでない脳卒中は、特発性脳卒中と呼ばれ、虚血性脳卒中の全症例の30～40％を占める。
脳卒中 分類
急性虚血性脳卒中には分類法がある。オックスフォード地域脳卒中プロジェクト分類（OCSP、バンフォード分類またはオックスフォード分類としても知られる）は、主に初期症状に依拠している。症状の程度に基づいて、脳卒中エピソードは全前方循環梗塞（TACI）、部分前方循環梗塞（PACI）、ラクナ梗塞（LACI）、後方循環梗塞（POCI）に分類される。これら4つの病態は、脳卒中の範囲、影響を受けた脳の部位、根本的な原因、予後を予測する[1][2]。
TOAST（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）分類は、臨床症状とさらなる検査結果に基づいており、これに基づいて脳卒中は以下の原因によって分類される。
コカイン、メタンフェタミンなど精神刺激薬の使用者は虚血性脳卒中のリスクが高い。
出血性脳卒中には主に2つのタイプがある：
上記2つの主な出血性脳卒中は、頭蓋内出血（頭蓋穹窿内の任意の場所に血液が貯留すること）の2つの異なる形態でもあるが、硬膜外血腫（頭蓋骨と脳を包む髄膜の最も外側の厚い層である硬膜との間の出血）や硬膜下血腫（硬膜下腔内の出血）などの他の形態の頭蓋内出血は、「出血性脳卒中」とは見なされない。
脳出血性脳卒中は、脳アミロイド血管症、脳動静脈奇形、頭蓋内動脈瘤などの脳血管の変化を背景として発症し、脳実質内出血やクモ膜下出血を引き起こすことがある。
出血性脳卒中は通常、神経学的障害に加えて、特異的な症状（例えば、クモ膜下出血は古典的に雷鳴頭痛として知られる激しい頭痛を引き起こす）を引き起こすか、以前に頭部外傷を受けた証拠を明らかにする。
脳卒中 後遺症
脳卒中の間、毎秒が重要である。血液によって供給される酸素と栄養素の供給がなければ、脳細胞は毎分190万の驚異的な速度で死亡していく。このため、脳卒中が米国で5番目に多い死因であり、障害の主な原因でもある。脳卒中はしばしば重篤な後遺症を残す。