hotchpotch/wikipedia-multilingual-ir-pairs huggingface dataset:
مرض الطعم ضد الثوي الأسباب
المستضدات الأبرز المسؤولة عن فشل الطعم هي مستضدات الكريات البيضاء من النوع دي آر (خلال الأشهر الستة الأولى)، والنوع بي (في أول عامين)، والنوع إيه (البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل).
نشاط الخلايا التائية المنقولة ضمن الطعم غير مرغوب به في سياق مرض الطعم ضد الثوي، إلا أنه ضروري لمنع الجهاز المناعي للمتلقي من رفض طعم نخاع العظم (أي منع حدوث مرض الثوي ضد الطعم). ونظرًا إلى أن زراعة نخاع العظم تستخدم كثيرًا في علاج السرطان، وخاصة سرطان الدم، فقد أثبتت الخلايا التائية المنقولة أن لها تأثيرًا مهمًا في مواجهة الخلايا الورمية. يسعى قدر كبير من الأبحاث الحالية التي تدرس زراعة نخاع العظم الخيفي إلى فصل التأثيرات غير المرغوب بها لنشاط الخلايا التائية للطعم والتي تسبب مرض الطعم ضد الثوي عن التأثيرات المفيدة المضادة للورم.
مرض الطعم ضد الثوي الأسباب
يحدث هذا النوع من مرض الطعم ضد الثوي بعد نقل منتجات الدم غير المشعَعة إلى متلقٍ لديه نقص مناعي. يمكن أن يحدث أيضًا في حالات يكون فيها المتبرع بالدم متماثل الزيجوت والمتلقي متغاير الزيجوت للنمط الفرداني لمستضدات الكريات البيضاء البشرية. وتترافق الحالة بارتفاع في معدل الوفيات (80-90%) بسبب مشاركة الأنسجة اللمفاوية لنخاع العظم، ولكن المظاهر السريرية تشبه مرض الطعم ضد الثوي الناتج عن زراعة نخاع العظم. مرض الطعم ضد الثوي المرتبط بنقل الدم نادر الحدوث في الطب الحديث. ويمكن الوقاية منه بالكامل تقريبًا عن طريق التشعيع المضبوط لمنتجات الدم بهدف تعطيل خلايا الدم البيضاء (ومن بينها الخلايا اللمفاوية) فيها.
مرض الطعم ضد الثوي الأسباب
يُقال إن زرع الغدة التوتية قادر على إحداث نوع خاص من مرض الطعم ضد الثوي، لأن الخلايا التوتية للمتلقي، تستخدم خلايا الطعم كنماذج عند المرور بالانتقاء السلبي للتعرف على المستضدات الذاتية، وبالتالي قد تخطئ في التعامل مع بنى ذاتية في بقية الجسد وتعتبرها أجنبية. يصنف هذا كمرض غير مباشر، لأن خلايا الطعم نفسه ليست السبب المباشر، ولكنها تجعل الخلايا التائية للمتلقي تتصرف كما الخلايا التائية للمتبرع. قد ينظر إليه كمرض مناعي ذاتي متعدد الأعضاء في تجارب زرع الغدة التوتية بين الأنواع المختلفة. يعتبر مرض المناعة الذاتية من المضاعفات الشائعة بعد زرع الغدة التوتية الخيفي البشري؛ إذ يشاهد لدى 42% من الأشخاص بعد سنة واحدة من الزرع. ومع ذلك، يمكن تفسير ذلك جزئيًا بأن السبب الأساسي للزرع، أي متلازمة دي جورج الكاملة، يزيد من خطر الإصابة بأمراض المناعة الذاتية.
قد يحدث مرض شبيه بمرض الطعم ضد الثوي، يسمى المناعة الذاتية متعددة الأعضاء المرتبطة بورم الغدة التوتية، لدى المرضى الذين يعانون من ورم الغدة التوتية. لدى هؤلاء المرضى، لا يكون المتبرع مصدر للخلايا التائية المرضية، بل الغدة التوتية الخبيثة للمريض، التي تنتج خلايا تائية ذاتية التوجيه. يعزى السبب إلى أن الغدة التوتية الخبيثة غير قادرة على تدريب الخلايا التوتية النامية على التخلص من الخلايا التائية ذاتية التفاعل، والنتيجة مرض لا يمكن تمييزه عمليًا عن مرض الطعم ضد الثوي.
مرض الطعم ضد الثوي الآلية
تتكون الفسيولوجيا المرضية لمرض الطعم ضد الثوي من ثلاثة أطوار:
يحدث تنشيط الخلايا المقدمة للمستضد في المرحلة الأولى من مرض الطعم ضد الثوي. قبل زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم، يسبب العلاج الإشعاعي أو الكيميائي ضرر بعض الأنسجة المضيفة وتنشيطها، وخصوصًا الغشاء المخاطي للأمعاء. يسمح ذلك للمنتجات الميكروبية بالدخول وتحفيز السيتوكينات المحرضة للالتهاب، كالإنترلوكين- 1 وعامل النخر الورمي ألفا. تزيد هذه السيتوكينات التعبير عن معقد التوافق النسيجي الكبير وجزيئات الالتصاق على الخلايا المقدمة للمستضد، وبالتالي تزيد من قدرتها على تقديم المستضد. تتميز المرحلة الثانية بتنشيط الخلايا المستجيبة، ويؤدي تنشيط خلايا المتبرع التائية إلى تعزيز التعبير عن معقد التوافق النسيجي الكبير وجزيئات الالتصاق والكيموكينات وانتشار الخلايا التائية الحاملة لكتلة التمايز 8 وكتلة التمايز 4 والخلايا البائية الزائرة. في المرحلة النهائية، تهاجر هذه الخلايا المستجيبة إلى الأعضاء المستهدفة، وتساهم في تلف الأنسجة، ما يؤدي إلى فشل متعدد الأعضاء.
مرض الطعم ضد الثوي الوقاية
يسمح تنميط الأنسجة المعتمد على الحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين بمطابقة أكثر دقة لمستضدات الكريات البيضاء البشرية بين المتبرعين والمتلقين. كذلك، أبدت هذه الطريقة فعاليتها في تقليل احتمال حدوث مرض الطعم ضد الثوي وتخفيف شدته وزيادة معدل البقاء على المدى الطويل.
تكون الخلايا التائية لدم الحبل السري غير ناضجة مناعيًا بشكل متأصل، ولهذا يقلل استخدام الخلايا الجذعية لهذه الخلايا، في عمليات الزرع من متبرعين غير أقرباء، من معدل حدوث مرض الطعم ضد الثوي وشدته.
تتضمن الأدوية الشائعة المستخدمة في الوقاية من مرض الطعم ضد الثوي ما يلي: الميثوتريكسات والسيكلوسبورين والتاكروليموس. ما يزال الأمر يحتاج إلى المزيد من البحث، لتقييم ما إذا كان استخدام الخلايا السدوية المتوسطية ممكنًا للوقاية من المرض.
مرض الطعم ضد الثوي الوقاية
يمكن تجنب مرض الطعم ضد الثوي إلى حد كبير بإجراء زرع نقي عظم خالي من الخلايا التائية. ومع ذلك، تترافق هذه الأنواع من عمليات الزرع بانخفاض تأثير الطعم مقابل الورم وزيادة احتمال فشل الزرع أو النكس السرطاني ونقص المناعة العام، ما يجعل المريض أكثر عرضة للعدوى الفيروسية والبكتيرية والفطرية. في دراسة متعددة المراكز، لم يكن البقاء على قيد الحياة بدون مرض على مدى 3 سنوات مختلفًا بين عمليات زرع النقي الخالي من الخلايا التائية والغني بها.
مرض الطعم ضد الثوي العلاج
تعتبر القشرانيات السكرية المعطاة عبر الوريد، كالبريدنيزون، من معايير الرعاية في المرض الحاد والمزمن. تستخدم هذه المركبات لقمع الهجوم المناعي بوساطة الخلايا التائية على أنسجة المضيف؛ ومع ذلك، في الجرعات العالية، يؤدي كبت المناعة إلى زيادة خطر الإصابة بالعدوى ونكس السرطان. لذلك، يستحسن تخفيض الجرعات العالية بعد الزرع إلى مستويات أقل، وصولًا للنقطة التي يحتمل عندها تطور مرض خفيف الشدة، خاصةً لدى المرضى المختلفين في مجموعات مستضدات الكريات البيضاء البشرية، إذ يرتبط ذلك عادةً بتأثير الطعم مقابل الورم. يصنف السيكلوسبورين والتاكروليموس ضمن مثبطات الكالسينيورين. يختلف هذان المركبان هيكليًا، ولكنهما يملكان نفس آلية العمل. يرتبط السيكلوسبورين بالبروتين العصاري الخلوي الإيزوميراز سيس-ترانس بيبتيديل-بروليل أ (المعروف باسم السيكلوفيلين)، بينما يرتبط التاكروليموس بالبروتين العصاري الخلوي الإيزوميراز سيس-ترانس بيبتيديل- بروليل إف كيه بي بي 12. تثبط هذه المعقدات الكالسينورين، وتمنع نزع فسفرة عامل نسخ الخلايا التائية المنشطة، أو العامل النووي للخلايا التائية المنشطة، وانتقاله إلى النواة. يتضمن العلاج الوقائي القياسي استخدام السيكلوسبورين لمدة ستة أشهر مع الميثوتريكسات. يجب الحفاظ على مستويات السيكلوسبورين فوق 200 نانوغرام/ مل. درست مركبات أخرى في سياق علاج مرض الطعم ضد الثوي، ومنها: السيروليموس والبنتوستاتين والإتانيرسيبت والأليمتوزوماب.
مرض الطعم ضد الثوي العلاج
في أغسطس 2017، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على الإبروتينيب، لعلاج مرض الطعم ضد الثوي المزمن بعد فشل واحد أو أكثر من العلاجات الجهازية الأخرى.
مرض الطعم ضد الثوي الأبحاث السريرية
يوجد عدد كبير من التجارب السريرية الجارية أو المكتملة حديثًا في مجال علاج مرض الطعم ضد الثوي والوقاية منه.
في 17 مايو 2012، أعلنت شركة أوزوريس ثيرابيوتيكس أن المنظمين الصحيين في كندا وافقوا على استخدام دواء بروشيمال، وهو دواء خاص بمرض الطعم الحاد ضد الثوي لدى الأطفال الذين لم يستجيبوا على العلاج بالستيرويدات. يعتبر البروشيمال أول علاج معتمد لمرض جهازي من العلاجات التي تستخدم الخلايا الجذعية.
في يناير 2016، أعلنت ميزوبلاست عن نتائج المرحلة الثانية من التجربة السريرية، التي ضمت 241 طفل يعاني من مرض الطعم الحاد ضد الثوي غير المستجيب للستيرويدات. كانت التجربة حول علاج يستخدم الخلايا الجذعية السدوية المتوسطية معروف باسم ريميستيمسيل- إل أو إم إس سي- 100- 4. بلغ معدل البقاء 82% (مقابل 39% في مجموعة المقارنة) لدى من أظهر بعض التحسن بعد شهر واحد من العلاج، بينما بلغ على المدى الطويل 72% (مقابل 18% في مجموعة المقارنة) لدى من أظهر تحسن ضئيل بعد شهر واحد من العلاج.
مرض الطعم ضد الثوي القضاء على فيروس نقص المناعة البشرية
ساهم مرض الطعم ضد الثوي في القضاء على العديد من حالات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، كمريض برلين و 6 حالات أخرى في إسبانيا.
تدخل غير دوائي (علم الأوبئة)
في علم الأوبئة، التدخل غير الدوائي هو أي طريقة مستخدمة للحد من انتشار الأوبئة دون الحاجة إلى علاجات دوائية. تشمل الأمثلة على التدخلات غير الصيدلانية التي تحد من انتشار الأمراض المعدية ارتداء أقنعة الوجه والابتعاد عن المرضى.
تشير مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها إلى التدخلات الشخصية والمجتمعية والبيئية. أُوصي بالتدخلات غير الصيدلانية أثناء جائحة الإنفلونزا على المستويين المحلي والعالمي، ودُرست على نطاق واسع خلال جائحة إنفلونزا الخنازير 2009 وجائحة فيروس كورونا (كوفيد-19). التدخلات غير الصيدلانية هي مجموعة من التدابير التي يمكن استخدامها في أي وقت، وتستخدم في الفترة بين ظهور مرض وبائي ونشر لقاح فعال.
تدخل غير دوائي (علم الأوبئة) الأنواع
من أمثلة على التدخلات غير الصيدلانية البقاء في المنزل لمنع انتشار المرض المحتمل، وتغطية الفم أثناء السعال والعطاس، وغسل اليدين بانتظام. تشمل الأمثلة الأخرى مدراء المدارس وأماكن العمل والمناطق المجتمعية وما إلى ذلك، باتخاذ الإجراءات الوقائية المناسبة وتذكير الأفراد بأخذ الاحتياطات اللازمة لتجنب انتشار المرض. معظم التدخلات غير الصيدلانية بسيطة، وتتطلب القليل من الجهد لتطبيقها، وإذا نُفذت بشكل صحيح، يمكن أن تنقذ ملايين الأرواح.
يمكن غسل اليدين بالماء والصابون أو بمطهرات الأيدي الحاوية على الكحول. يعد غسل اليدين من الممارسات المستخدمة بالفعل في العديد من البلدان من أجل منع انتشار الأمراض المعدية. رغم أن تعقيم اليدين بالكحول قد يكون مكلفًا للغاية في بعض الأماكن، يعد تعقيم اليدين بالماء والصابون من أكثر التدابير الوقائية فعالية من حيث الكلفة.
تدخل غير دوائي (علم الأوبئة) الأنواع
تشير آداب الجهاز التنفسي إلى الطرق التي يستخدمها الفرد لمنع انتقال المرض عند السعال أو العطاس. يشمل ذلك تغطية الفم باليد أو الكوع أو الكم أثناء السعال أو العطاس، بالإضافة إلى التخلص السليم أو غسل الأشياء الملوثة المستخدمة لتغطية الفم بعد السعال أو العطاس. تعد هذه الطرق فعالة من حيث الكلفة، مثل إجراءات تعقيم اليدين المناسبة.
يمكن ارتداء أقنعة الوجه لتقليل انتقال أمراض الجهاز التنفسي من شخص لآخر. تُستخدم الأقنعة الطبية في أماكن الرعاية الصحية حتى في الأوقات التي لا يوجد فيها جائحة. أثناء الجائحة، يوصى بأن يرتدي الأفراد الذين لديهم أعراض أقنعة طبية وحيدة الاستخدام في جميع الأوقات عند تعاملهم مع الآخرين، وأن يرتدي الأفراد الذين لا تظهر عليهم أعراض أقنعة الوجه أثناء انتشار الأوبئة للحد من انتقال العدوى. رغم أن منظمة الصحة العالمية أوصت بعدم استخدام أقنعة القماش القابلة لإعادة الاستخدام في عام 2019، إلا أنها تقترح حاليًا استخدامها من قبل عامة الأفراد عندما يكون التباعد الجسدي غير ممكن كجزء من نهج «اتخذ جميع الإجراءات الممكنة!» للوقاية من وباء فيروس كورونا.
تدخل غير دوائي (علم الأوبئة) الأنواع
يمكن أن تعيش الكائنات الممرضة خارج الجسم على الأسطح الصلبة لفترات تتراوح من ساعات إلى أسابيع، حسب نوع الفيروس والظروف البيئية. إن تطهير الأسطح بمواد مثل المبيض أو الكحول يقتل الجراثيم، ويمنع انتقال الانتقال غير المباشر للمرض. يجب غسل الأسطح المتسخة قبل استخدام المطهر.
يمكن استخدام الأشعة فوق البنفسجية لقتل الكائنات الحية الدقيقة الموجودة في البيئة. قد يكون تركيب مصابيح الأشعة فوق البنفسجية مكلفًا ويستغرق وقتًا طويلًا؛ من غير المحتمل أن تُستخدم عند تفشي الوباء. هناك مخاوف صحية محتملة تتعلق بالأشعة فوق البنفسجية، لأنها قد تسبب الإصابة بالسرطان ومشاكل في العين. لا توصي منظمة الصحة العالمية باستخدامها.
قد تؤدي زيادة تهوية الغرفة عبر فتح النوافذ أو استخدام أنظمة التهوية الآلية إلى الحد من انتقال العدوى داخل الغرفة. رغم من أن فتح النافذة قد يؤدي إلى ظهور مسببات الحساسية وملوثات الهواء أو دخول الهواء البارد في بعض المناخات، يعد بشكل عام نوعًا من التدخلات الرخيصة والفعالة، وقد تتفوق مزاياه على عيوبه.
تدخل غير دوائي (علم الأوبئة) الأنواع
تتكاثر الفيروسات مثل الإنفلونزا وفيروس كورونا في البيئات الجافة الباردة، وقد تؤدي زيادة الرطوبة في الغرفة إلى الحد من انتقالها. مع ذلك، قد تسبب الرطوبة العالية العفن والنمو الفطري، ما قد يؤدي بدوره إلى مشاكل في الجهاز التنفسي. بالإضافة إلى ذلك، يعد شراء أجهزة ترطيب الهواء عالي الكلفة وغالبًا ما تكون الإمدادات شحيحة في بداية الوباء.
يتضمن إجراء تتبع المخالطين تحديد الأفراد المحتمل اختلاطهم مع أفراد مصابين، وتحذير هؤلاء الأفراد من احتمالية تعرضهم للعدوى. يحمل إجراء تتبع المخالطين تداعيات أخلاقية، فهو يتعدى على خصوصية الفرد المصاب. بالإضافة إلى ذلك، يحمل تكلفة موارد كبيرة، إذ يتطلب موظفين مدربين لإجراء التتبع. قد لا تتمكن البلدان الأقل ثراءً من تهيئة فريق عمل لتتبع المخالطين. من المرجح أن يؤدي تتبع المخالطين إلى زيادة عدد الأشخاص الموجودين في الحجر الصحي. بشكل عام، قد يكون له مبررات، فقد يقلل من انتشار المرض في بداية الجائحة، ويسمح بالكشف المبكر عن الحالات المخالطة لفرد مصاب.
تدخل غير دوائي (علم الأوبئة) الأنواع
يشمل الحجر الصحي الحبس الطوعي أو المفروض على المخالطين للمرضى، بغض النظر عما إذا كانوا قد أصيبوا بالمرض. غالبًا ما يُجرى الحجر الصحي في المنزل، لكنه قد يُجرى في مكان آخر، مثلًا، على متن السفن (الحجر الصحي البحري) أو شركات الطيران (الحجر الصحي على متن الطائرة). مثل عزل الأفراد المرضى، يثير الحجر الصحي القسري للأفراد المخالطين مخاوف أخلاقية، رغم أن المخاوف في هذه الحالة قد تكون أكبر؛ يتضمن الحجر الصحي تقييد حركة الأفراد الغير مصابين، وفي بعض الحالات، قد يسبب مخاطر أكبر إذا وُضعوا في الحجر الصحي مع الشخص المريض نفسه، مثل أحد أفراد أسرة المريض أو رفيق السكن الذي يعيش معه. مثل العزل، يسبب الحجر الصحي مخاطر مالية بسبب التغيب عن العمل.
تدخل غير دوائي (علم الأوبئة) الأنواع
تتضمن نصائح السفر تحذير المسافرين المحتملين بأنهم قد يدخلون منطقة متأثرة بتفشي أحد الأمراض. يسمح ذلك باتخاذ قرارات مناسبة قبل السفر، ويزيد من الوعي عندما يكون المسافر ضمن البلد المقصود. استُخدمت حملات التوعية العامة سابقًا في المناطق المتأثرة بالأمراض المعدية مثل حمى الضنك والملاريا وفيروس كورونا المرتبط بمتلازمة الشرق الأوسط التنفسية وفيروس الإنفلونزا إتش1إن1. رغم أن حملات التوعية هذه تحد من المخالطة بين المسافرين إلى الخارج، قد تسبب مشاكل اقتصادية بسبب انخفاض نسبة السفر إلى البلدان التي أُصدرت المشورة بشأنها. بشكل عام، يعتبر هذا النوع من التدخل ممكنًا ومقبولًا.
فيروس كورونا هو مرض يسببه فيروس كورونا المرتبط بالمتلازمة التنفسية الحادة الشديدة النوع 2 (سارس-كوف-2) الذي انتشر من الصين وأصبح جائحة. تُستخدم حاليًا العديد من لقاحات كوفيد-19، إذ أُعطيت 6.54 مليار جرعة في جميع أنحاء العالم اعتبارًا من 12 أكتوبر عام 2021.
في المراحل المبكرة من جائحة كوفيد-19، قبل تطوير اللقاحات، كانت التدخلات غير الصيدلانية أساسية لتخفيف العدوى وتقليل الوفيات المرتبطة بهذا المرض. بقيت بعض التدخلات غير الصيدلانية مطبقة حتى بعد التلقيح واسع النطاق. حددت إحدى التقارير أكثر من 500 إجراء غير صيدلاني للحد من انتقال وانتشار فيروس سارس-كوف-2؛ تمت تجربة معظم هذه الإجراءات في الممارسة العملية. تشير الأدلة إلى أن الاستراتيجيات عالية الفعالية تشمل إغلاق المدارس والجامعات وحظر التجمعات الكبيرة وارتداء أقنعة الوجه.
إصلاح إمبراطوري
يُطلق مصطلح الإصلاح الإمبراطوري (باللاتينية: Reformatio imperii)‏ على المحاولات المتكررة في القرنين الخامس عشر والسادس عشر لتعديل بنية الدستور ونظامه في الإمبراطورية الرومانية المقدسة وفق ما يتلاءم مع متطلبات الدولة في الحقبة الحديثة المبكرة، وبهدف إكساب الإمبراطورية حكومةً موحدة وخاضعةً لسيادة الدول الإمبراطورية أو الإمبراطور.
إصلاح إمبراطوري المحاولات المبكرة
اتُخذت أولى محاولات الإصلاح الإمبراطورية بين عامي 1434 و1438 إبان عقد جلستي البرلمان الإمبراطوري في إيغر ونورنبرغ، بعدما حثّ عليها الإمبراطور سيغيسموند من جهة، والأمراء الناخبين من جهة ثانية، حُظر الثأر في تلك الإصلاحات، وجرت مناقشات حول تنقيح حقوق سكّ العملة ومرافقة القوافل وتقسيم الإمبراطورية إداريًا إلى دوائر إمبراطورية. مع ذلك، أخفق الإصلاح في تنفيذ المقترحات التي تتعارض مع مصالح الإمبراطور والأمراء الناخبين.
إصلاح إمبراطوري المحاولات المبكرة
كافح الطرفان من أجل تأسيس حكومة فعّالة للإمبراطورية، لكن مصالح كلّ من الطرفين تعارضت مع بعضها. سعى الإمبراطور إلى تعزيز سلطته المركزية، في حين أراد الأمراء تأسيس قيادة مشتركة وجامعة تمكّنهم من المشاركة في اتخاذ القرارات. تظهر سجلات تلك الفترة، مثل وثيقة إصلاح سيغيسموند، أن الإمبراطور تلقى تأييد الطبقات المتعلّمة، والتي تمثّل سكّان اللورديات الإقليمية الصغيرة التي يمتلكها الكونتات والبارونات (فرايهر)، فضلًا عن الفرسان الإمبراطوريّين والمدن الإمبراطورية الحرة والمناطق الإكليريكية، فتعزيز سلطة الإمبراطور يعني حصول تلك الفئات على الحماية من مطالب أسيادهم اللوردات. في المقابل، كان الأباطرة -الذين ينحدر معظمهم من آل هابسبورغ منذ عهد ألبرت الثاني- يلجؤون إلى السياسة عمومًا في حالة واحدة، وهي الحاجة إلى دعم القاعدة الشخصية للإمبراطور في البلاد أو تقوية سلطته.
إصلاح إمبراطوري إجراءات الإصلاح منذ عام 1495
برزت محاولة إصلاح في سنة 1495 إبان عقد البرلمان الإمبراطوري في مدينة فورمس بهدف وضع بنية جديدة للإمبراطورية الرومانية المقدسة الآخذة في التفكك، ويُشار إلى تلك المحاولة عمومًا بالإصلاح الإمبراطوري. ارتكزت فكرة الإصلاح الجوهريّة على نظرية التوافق السياسي بين الإمبراطور والدول الإمبراطورية إلى حدّ كبير، وهي النظرية التي طورها نقولاس الكوزاني.
بدأت سلطة الأباطرة بالتدهور تدريجيًا بعد سقوط آل هوهنشتاوفن في منتصف القرن الثالث عشر، لتحلّ مكانها سلطة طبقات المجتمع الأوروبي في العصر القديم، خصوصًا طبقة الأمراء الناخبين الحاصلين على التفويض وفق المرسوم الذهبي لعام 1356. بيد أنّ الدول الحرة أدركت، وبعد عناء شديد، مساوئ غياب سلطة مركزية في أوقات التهديد والنزاعات المسلحة، كحروب الهوسيّين مثلًا.
إصلاح إمبراطوري إجراءات الإصلاح منذ عام 1495
انتُخب ماكسيمليان الأول ملكًا للرومان في سنة 1486، وإبان مجلس برلمان عام 1495، لم يكتفِ ماكسيمليان بالطلب من ممثلي الدول الحرة دفع مساهمات مالية، بل طلب دفع ضرائبٍ إمبراطورية والتزام جنود تلك الدول في الحرب ضد العثمانيين شرقًا والفرنسيين في إيطاليا. وافق المندوبون، بقيادة رئيس أساقفة ماينتس والمستشار برتولد فون هينيبرغ رومهيلد، على دفع الضريبة الإمبراطورية مباشرة من حيث المبدأ، لكنهم وضعوا بعض الشروط:
دستور الحكومة الإمبراطورية الذي يضع السلطة في أيدي الأمراء، في حين يكون الإمبراطور رئيسًا تشريفيًا. رفض ماكسيمليان تقييد سلطته في البداية، ولم يوافق حتى اجتماع برلمان أوغسبورغ في عام 1500 بعدما سلّمت الدول الحرة جنود لاندسكنيشت للإمبراطور، لكن الحكومة حُلّت بعد سنتين على أي حال.
إنشاء دائرة المحكمة الإمبراطورية، وهي محكمة عليا تشمل سلطتها كافة مناطق الإمبراطورية. كان مركز المحكمة أساسًا في فرانكفورت، لكنها نُقلت إلى شباير في عام 1523، ثم إلى فتسلار منذ عام 1693.
إصلاح إمبراطوري إجراءات الإصلاح منذ عام 1495
عارض ماكسيمليان عمومًا المؤسسات التي تضعف سلطاته، لكنه أيّد قانون سلام الأرض وتبني القانون الروماني والإجراءات الإدارية الأدق وممارسات حفظ السجلات الأفضل واختيار الكفاءات المناسبة للمناصب الرسمية وغيرها. وافق ماكسيمليان أيضًا على مقترحٍ حول إنشاء مجلس إمبراطوري، ورحّب بمشاركة دول المدن الحرة، لكنه أراد التفرّد بصلاحيات تعيين الأعضاء، وطالب المجلس بالعمل في زمن حملاته العسكرية فقط. أيّد الإمبراطور تحديث الإصلاحات (وهي الإصلاحات التي كان رائدها شخصيًا في الأراضي النمساوية التابعة له)، لكنّه أراد أيضًا ربط تلك الإصلاحات بسلطته الشخصية، وذلك عبر ضرائب مستدامة، وهو ما عارضته الدول الحرة باستمرار. حاولت الدول الحرة الخائفة مقاومة الإمبراطور في عام 1504 عندما كانت سلطة الأخيرة قوية إلى الحدّ الذي يتيح له فرض أفكاره الخاصة عن هذا المجلس، لكن الإمبراطور فشل في إيجاد حلّ لمسألة الضريبة العامة، مع أنه كان في أوج قوته حينها، ما أدى إلى اندلاع كوارث في إيطاليا لاحقًا. في المقابل، بحث الإمبراطور حول إمكانية جعل النمسا قاعدة سلطته الإمبراطورية، وأسس حكومته بالاعتماد على مسؤولين من الطبقات الأرستقراطية الدنيا وأثرياء المدن والبلدات جنوب ألمانيا.
إصلاح إمبراطوري إجراءات الإصلاح منذ عام 1495
عمل مجلس عام 1495 على تسريع إجراءات قبول القانون الروماني وإضفاء الطابع الرسمي عليها. أصبح القانون الروماني ملزمًا في المحاكم الألمانية، إلا في الحالات التي يتعارض فيها مع التشريعات المحلية. أصبح القانون عمليًا قانونًا رئيسًا في ألمانيا، فحلّ محلّ القانون المحلي الجرماني إلى حدّ كبير، مع أنّ المحاكم الأدنى أبقت على القانون الجرماني. أظهر تبني القانون الروماني فكرة اتصال الإمبراطورية الرومانية القديمة بالإمبراطورية الرومانية المقدسة، وكون الأخيرة استمرارًا للأولى، فضلًا عن إبراز رغبات أخرى مثل تأسيس الوحدة القضائية وعواملٍ أخرى. سعى الإمبراطور إلى تحقيق إرادته بخصوص إصلاح وتوحيد النظام القضائي، فتكرّرت حالات تدخّله شخصيًا في الشؤون القضائية المحلية، متجاوزًا بذلك الدساتير والأعراف المحلية، فلاقى الإمبراطور سخرية وازدراء المجالس المحلية التي أرادت حماية التشريعات المحلية من تلك التصرفات.
أضعف الإصلاح القضائي المحكمة الجزائية بشدة (وهي محكمة وستفاليا السرية، والتي يُقال أن شارلمان مؤسسها، لكن هذه النظرية غير مرجحة حاليًا)، لكن إلغاء الأخيرة لم يتمّ إلا في عام 1811 (حين أُلغيت بطلبٍ من ملك وستفاليا جيروم بونابرت).
إصلاح إمبراطوري التطورات اللاحقة
أُسست 6 دوائر إمبراطورية في عام 1500 (ووصل عددها إلى 10 دوائرٍ منذ عام 1512 وما بعد)، لكلّ منها مجلسٌ يُدعى مجلس الدائرة. كانت الدوائر الإمبراطورية أساسًا بمثابة دوائرٍ انتخابية للحكومة الإمبراطورية، لكنّها أفضت إلى وجود إدارة رسمية للإمبراطورية لتعمل على تطبيق قانون السلام الدائم وتجمع الضرائب وتحشد الجنود على نحوٍ أفضل. لذا كان إنشاء الدوائر الإمبراطورية استجابة متأخرة جدًا للضعف الإداري المحلي في الإمبراطورية، وشملت مسائلًا مثل جباية الضرائب وتطبيق العدالة والأعراف، وإدارة شؤون الشحاذين والفقراء والرعاية الصحية (تُعنى الشرطة الطبية بتطبيق الأخيرة، فهي مسؤولة عن تفحّص إمدادات مياه الشرب والوقاية من الأوبئة). أصبحت الدوائر الانتخابية لاحقًا مسؤولةً عن بناء الطرق والطرق العامة بين الحدود، فضلًا عن عملها في الكثير من الشؤون الأخرى إبان عملية التحول الحضاري الحديث المبكر. يعتقد فولفغانغ فوست أن تأسيس الدوائر الانتخابية أثّر جوهريًا على تطور أوروبا في العصر الحديث المبكر، مع أن بعض الجوانب بقيت غير مكتملة.
إصلاح إمبراطوري التطورات اللاحقة
ردّ ماكسيمليان على تأسيس دائرة المحكمة الإمبراطورية عبر تأسيس مجلس المحكمة الإمبراطورية في عام 1497. حافظ مجلس المحكمة الإمبراطورية، إبان الفترة الحديثة، على تفوّق ملحوظٍ في معالجة القضايا وكفاءته في أداء الإجراءات موازنة بالمحكمة العليا الأخرى. في المقابل، ضربت الانشقاقات دائرة المحكمة الإمبراطورية في أغلب الأحيان نتيجة أمورٍ مرتبطة بالتحالف الطائفي.
جراحة الزرق طفيفة التوغل
تمثل جراحة الزرق طفيفة التوغل أحدث تطورات العلاج الجراحي للزرق. تهدف هذه الطريقة إلى تقليل ضغط العين عن طريق زيادة تصريف الخلط المائي أو تقليل إنتاجه. تتضمن جراحة الزرق طفيفة التوغل مجموعة عمليات جراحية تتقاسمن صفات مشتركة. يعتمد هذا النوع من الجراحة على نهج طفيف التوغل، فهو يقتضي إحداث جروح أو شقوق صغيرة عبر القرنية، وبهذا الشكل يسبب أقل قدر ممكن من الأذية لأنسجة طبقتي الصلبة والملتحمة. تقلل هذه التقنيات من مقدار تندب الأنسجة، ما يسمح بإمكانية إجراء عمليات الزرق التقليدية كقطع التربيق أو زرع صمام للزرق (المعروف أيضًا باسم جهاز تصريف الزرق) في المستقبل إذا لزم الأمر.
تعتمد جراحة الزرق التقليدية عمومًا على مدخل خارجي عبر الملتحمة والصلبة؛ ومع ذلك، تصل جراحة الزرق طفيفة التوغل إلى هدفها الجراحي عبر طريق داخلي، وهذا يتم عادةً من خلال إحداث شق في قرنية عفوي الالتئام. يسمح النهج الداخلي عادةً بتقليل الانزعاج والفترة التي يحتاجها الفرد للتعافي بعد العملية. تسبب جراحة الزرق طفيفة التوغل عدد أقل من الآثار الجانبية، ولكنها تخفض ضغط العين بدرجة أقل مقارنةً بقطع التربيق أو زرع أنبوب تصريف.
جراحة الزرق طفيفة التوغل العمليات
تهدف جراحة الزرق طفيفة التوغل، كجميع جراحات الزرق، لخفض ضغط العين عن طريق زيادة تصريف الخلط المائي، وهو السائل الذي تنتجه العين ويملأ المسافة بين القرنية والعدسة، أو تقليل إنتاجه. يمكن تقسيم جراحة الزرق طفيفة التوغل إلى عمليات تخفض ضغط العين باستخدام دعامات دقيقة وعمليات جراحية طفيفة التوغل.
تعتبر دعامة المجازة المجهرية التربيقية، أو ببساطة الآيستنت، أصغر جهاز طبي قابل للزرع. صممت هذه الدعامات لخفض ضغط العين عن طريق تسهيل التصريف التربيقي للخلط المائي. يعتبر التصريف التربيقي أحد مسارات التصريف الرئيسية للخلط المائي في العين، ويشكل هدفًا للأساليب العلاجية الدوائية والجراحية لحالات الزرق.
يتكون جهاز الآيستنت من التيتانيوم ويبلغ طوله 1 ملم. يقوم المعالج بإدخال هذا الجهاز باستخدام سبيل داخلي عبر الشبكة التربيقية ضمن قناة شليم، ليسهل بذلك تصريف الخلط المائي من العين. دعمت الدراسات فعالية الآيستنت، ووجدت أنه يخفض ضغط العين وسطيًا لنحو 14- 18 ميليمتر زئبقي.
جراحة الزرق طفيفة التوغل العمليات
كان الآيستنت أول جهاز، من أجهزة جراحة الزرق طفيفة التوغل، يحصل على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ليزرع خلال جراحة الساد. أثبت الجهاز فعاليته في زيادة التحكم بضغط العين مقارنةً بجراحة الساد وحدها في العام الأول من المتابعة في دراسة كبيرة عشوائية تابعة لإدارة الغذاء والدواء. مع ذلك، انخفضت الفعالية بشكل ملحوظ بمرور عامين. كانت سلامة الآيستنت مضاهية لسلامة جراحة الساد وحدها وأفضل بكثير من قطع التربيق التقليدي. تتضمن المضاعفات الشائعة ما يلي: الفشل في زرع الجهاز ولمس القزحية بالجهاز ولمس السطح السفلي للقرنية (البطانة) بالجهاز. منذ ذلك الحين، أكدت دراسات متعددة فعالية زراعة الآيستنت عبر الجراحة طفيفة التوغل وسلامتها.
استخدمت بعض الدراسات أنواع متعدد من الآيستنت، لدراسة انخفاض الفعالية بمرور السنتين.
وفقًا لمراجعة كوكرين في عام 2019، انخفض احتمال الحاجة لقطرات الزرق لدى الأفراد المعالجين بزراعة الآيستنت وجراحة الساد معًا مقارنةً بالأفراد المعالجين بجراحة ساد معزولة، وذلك عند متابعتهم على المدى المتوسط . ومع ذلك، يعتبر الدليل على هذه النتيجة منخفض الجودة.
يحظى استخدام دعامة المجازة المجهرية التربيقية في المملكة المتحدة بموافقة المعهد الوطني للصحة وجودة الرعاية في البلاد.
كارل أوغست ويتفوغل
كارل أوغست ويتفوغل (بالإنجليزية: Karl August Wittfogel) (6 سبتمبر عام 1896 - 25 مايو عام 1988) كاتب مسرحي ومؤرخ وعالم سينولوجيا ألماني أمريكي. كان في الأصل ماركسيًا وعضوًا نشطًا في الحزب الشيوعي الألماني، لكن بعد الحرب العالمية الثانية أصبح ويتفوغل مناهضًا للشيوعية بنفس القدر.