外傷初期診療ガイドライン日本版

外傷初期診療ガイドライン日本版（がいしょうしょきしんりょうガイドラインにほんばん、英: Japan Advanced Trauma Evaluation and Care、JATEC）とは、救命救急センターを含む救急病院へと搬送された傷病者を迅速に検査・治療するための診療ガイドライン。外傷病院前救護ガイドライン（JPTEC）に則っている。米国のen:Advanced Trauma Life Support（ATLS）を元にしている。 制度が導入された背景については、外傷病院前救護ガイドライン#背景を参照されたい。 JATECにおいては、下記の手順に従って診療が進められる。 プライマリー・サーベイ ABCDEアプローチに基づき、生命維持のための生理機能の維持・回復を最優先として検索・対処するものである。 セカンダリー・サーベイ プライマリー・サーベイにおいて生命維持に直結する問題を確認・対処したのちに、全身の損傷を系統的に検索するものである。 根本治療 プライマリー・サーベイおよびセカンダリー・サーベイにおいて確認された問題に対し、根本的な治療を施すものである。 救急車から降ろされた患者のそばに行き、声をかけて反応を見た上で、上肢に損傷がなければ手首（出来れば橈骨動脈）に触れる。これだけで、意識レベル、自発呼吸の有無、顔色（ショックの有無）、主訴、麻痺の有無、末梢循環動態を大まかに見ることが出来る。以後、それらの悪化がないかどうか絶えず観察しなければならない。そして、意識のある患者には安心させることが必要である。 プライマリー・サーベイは、ABCDEアプローチに基づいて進められる。これは、下記の通りのものである。 A：airway 気道評価・確保と頚椎保護。気道の確保を困難にする要素。すなわち上顎・下顎骨折、顔面損傷、気道内異物。 B：breathing 呼吸評価と致命的な胸部外傷の処置。呼吸を阻害する病態。すなわち、フレイルチェスト、開放性気胸、緊張性気胸、大量血胸など。 C：circulation 循環評価および蘇生と止血。正常な循環を妨げる病態。ショック、心タンポナーデ、緊張性気胸に留意する。この際、腹腔内出血および胸腔内液体貯留・心嚢液貯留の検出のため、FAST検査が行なわれる。 D：dysfunction of CNS 生命を脅かす中枢神経障害の評価。中枢神経系の機能を評価する。意識レベル、瞳孔所見、片麻痺などの所見に留意する。なお、 搬入後、グラスゴー・コーマ・スケールで2点以上の低下が見られた グラスゴー・コーマ・スケールの合計が8点以下である 瞳孔不同やクッシング現象がある のいずれかの徴候がある場合、切迫するD状態と呼ばれ、ABCが安定し次第、頭部CT検査と脳神経外科医による対処を行なうこととされている。 E：exposure & environmental control 脱衣と体温管理。脱衣による外出血や開放創の有無の観察、およびその後の体温管理（低体温の防止）。 この手順は線形アルゴリズムであり、初療時の優先順位を示したものであるが、実際の臨床現場では医師が複数いるなどの場合、できるだけ同時にアプローチすることとされている。 なお、ABCDEアプローチの前半部は、心肺蘇生におけるABCに準じたものになっている。心肺蘇生のABCは A：気道確保 B：人工呼吸 C：心臓マッサージ を表しているが、外傷診療におけるABCは「それらを脅かす要素」を意味している。 プライマリー・サーベイの完了、蘇生の継続、ABCの安定を確認した後で行なわれるものである。全身において系統的に損傷を検索するため、解剖学的評価に主眼を置く。また、プライマリー・サーベイにおいて切迫するDが確認された場合、これへの対処が最優先となる。 AMPLEが、病歴聴取に当たって重視される。 Allergy アレルギー歴 Medication 服用薬 Past history and Pregnancy 既往歴・妊娠 Last meal 最終の食事 Events and Environment 受傷機転や受傷現場の状況 頭痛・視力低下・複視・聴力障害・咬合障害 眼損傷・鼓膜損傷 頭蓋底骨折:パンダの目徴候やバトル徴候（英語版）（乳様突起耳介後部の皮下腫脹変色） 陥没骨折・顔面骨骨折・上顎/下顎骨骨折 口腔・鼻腔内損傷 などに注意する。 頚椎・頚髄損傷を疑う場合は、頸椎X線3方向撮影を行なう。なお、頚部観察中は頚椎カラーを外すが、これ以外のセカンダリー・サーベイの間は、原則としてカラーは装着しておく。 視診・聴診・触診・打診に加え、心電図および胸部X線写真を確認する。この際、下記のPATBED2Xの8外傷に注意する。 Pulmonary contusion:肺挫傷 Aortic rupture:外傷性大動脈破裂 Tracheobronchial rupture:気管気管支破裂 Blunt cardiac contusion:鈍的心損傷 Esophageal rupture:食道損傷 Diaphragmatic rupture:横隔膜破裂 2X Pneumothorax:気胸 Hemothorax:血胸 腹腔内出血と腹膜炎に注意して、視診・聴診・触診・打診に加えてFAST検査を再度、反復して実施するとともに、必要に応じて腹部造影CT検査を行なう。管腔臓器損傷の診断はしばしば困難であるが、6時間以内に開腹術の要否を判断することが求められる。またこの際、診断的腹腔洗浄が有用である。 骨盤骨折の診断では、骨盤X線単純写真が重要である。これで骨盤骨折を否定したのち、生殖器、会陰、肛門の診察を施行する。可能なら直腸診を行ない、直腸損傷、腹膜炎、後部尿道損傷に注意する。 骨折や脱臼を疑う所見に注意し、これが疑われる場合は自他動運動を制限してX線撮影を行なう。一方、これ以外の部位において自動運動が可能なら、骨折や脱臼、重篤な軟部組織損傷を否定できる。また、動脈損傷に注意して、毛細血管再充満時間や四肢末梢動脈の拍動を確認する。これと同時に、知覚運動機能も確認する。この際、コンパートメント症候群に注意する。 背面を観察できるようにする方法には、脊椎を軸にして転がす方法（ログ・ロール法）と仰臥位のままで持ち上げる方法（フラット・リフト法）があり、患者状態や動員できる人数によって選択する。 「切迫するD」に該当せずとも、GCS合計点が15未満であったり、15でも場合によっては頭部CT検査が望ましい。 感染予防のため、デブリードマンや抗菌剤の予防的投与・破傷風対策が行なわれる。 抗菌剤の予防的投与 原則的に、ペニシリンやセファロスポリンが使用される。投与は原則として3日以内の短期とする。 破傷風予防 必要に応じて、破傷風トキソイドおよび破傷風免疫グロブリンが投与される。これらの適応については議論の余地があることが示されているが、防衛医療の一環として行なわれることが増えている。 FIXESが合言葉とされる。これは、下記のとおりの意味である。 F —finger or tube into every orifice 外耳道内の確認や直腸診を怠っていないか。また、必要なカテーテルは適切に留置されているか。 I —intravenous / intramuscular therapy 輸液路は確保されたか、また適切な薬物投与が行なわれたか。 X —X-ray photograph X線や、その他CT検査など適切な画像診断を行ったか。 E —electrocardiogram 心電図モニタにとどめず、12誘導心電図（ECG）を記録したか。 S —splint 骨折に対して副子（シーネ）で創外固定を行ったか。