捆綁式付款
捆綁式付款（）"是針對所定義的護理事件產生的費用，給予醫療衛生提供者（例如醫院和醫生）的補償。" 這種支付方式算是介於按服務收費（根據醫療服務提供者的各項服務，逐項付費）和論人計酬付費（向患者的服務提供者作固定"總價"支付，不論提供多少服務）兩者之間的"中間地帶"，這種支付方式的概念是付款者和提供者應共同承擔風險。在美國進行的醫療衛生改革辯論中，捆綁式付款的方式被提出，目的在降低醫療衛生成本，這情況在維基百科中歐巴馬執政期間提出的醫療改革方案和患者保護與平價醫療法案兩篇文章中均有描述。商業保險公司對捆綁式付款也表達興趣，希望藉此降低成本。根據一份在2012年的報告，美國醫療衛生費用的報銷裡面，接近有三分之一會使用到某種程度的捆綁式付款方法。
捆綁式付款的英文名稱也可寫作：episode-based payment, episode payment, episode-of-care payment, case rate, evidence-based case rate, global bundled payment, global payment, package pricing, 或者 packaged pricing. 在1980年代中期，人們認為根據聯邦醫療保險（Medicare）的（醫院病情分類）所設計的預期付款系統，可能會導致醫院為省錢，而提前把患者送往出院後的護理單位（例如如）。 因此有建議Medicare用捆綁的方式把費用共同支付給醫院和出院後護理機構； 雖然這個構想的分析良好，到2009年時仍未實施。 捆綁式付款始於1984年，在創始人的指導之下，開始對醫院本身和醫師在心血管外科的服務收取固定費用。來自院內的文章發表者聲稱，這種收費方法不但能降低成本，同時"也維持良好品質的護理"（1985年，這所醫院進行的心臟繞道手術的固定費用為13,800美元，而Medicare的平均報銷金額為24,588美元）。 1987年和1989年之間，另有一種捆綁式付款的早期案例，涉及一位骨外科醫生，一間教學醫院（，之前名稱為Ingham Regional Medical Center），以及一所健康維護組織（HMO），三者都在密西根州。HMO 把111名患者轉介給這位骨外科醫生，讓他進行手術；醫生對每位患者免費做評估。醫生和醫院對所做的每次關節鏡手術均收取事先談定的費用，並提供為期兩年的保固，承諾會負擔手術後的任何費用，HMO不用負擔（結果是做了四次免費的重做手術）。在這種安排下，"各方都在經濟上受益"：HMO支付193,000美元，而非預計的318,538美元；醫院收到96,500美元，而非預計的84,892美元；並且外科醫生和他的同事得到96,500美元，而非預計的51,877美元。 1991年，在全美有四所醫院啟動一項"Medicare參與心臟繞道手術中心示範"的活動。1993年，又有三所醫院加入，這項活動在1996年結束。在示範中，Medicare向醫院和醫師支付的是通用型手術住院費用（包括任何相關的重新住院費用）。對於這項活動所發表的評估如下： 到2001年，當時被稱為"case rates for episodes of illness"的捆綁式付款，被認為是"混合式付款法"（由追溯性和預期性付款兩者的結合）的一種類型，同時還包括"論人計酬支付加上按服務收費"和"按服務收費專項預算，或者是專科醫生的論人計酬支付的專項預算。"在隨後的幾年中，有其他混合付款方式被提出，例如"綜合護理付款（comprehensive care payment）"、 "綜合護理綜合付款（comprehensive payment for comprehensive care）"，、和"全面慢性病護理（complete chronic care）"，除了用於支付治療疾病的費用之外，還包括支付維持人們健康的費用。 在2003年，由醫學博士Deirdre Baggot 主持，在丹佛的舉行急性病症護理（ACE）示範項目。ACE是根據{《》辦理，把Medicare的A部分和B部分相關的護理作捆綁式支付。 在2006年至2007年間，一所醫療衛生提供者在心臟繞道手術上，測試一個稱為"ProvenCare"的模式，其中包括最佳實踐，患者參與，以及"把手術前、住院、和手術後90天內再入院治療等費用…………集中為一個固定的價格。" 這個計劃在2007年中期受到各方關注，其中包括有刊載在《紐約時報》 和《新英格蘭醫學雜誌》 的報導。在2007年末發布的一項評估顯示，在2005年，接受" ProvenCare"治療的117例患者與接受傳統方式治療的137例患者相比，總住院時間明顯縮短（住院費用節省5％），出院回家的機會更高，再入院率更低。 美國最大專注在健康的慈善事業從2007年開始，撥款給捆綁式項目-簡稱為PROMETHEUS計劃（全名Provider payment Reform for Outcomes, Margins, Evidence, Transparency, Hassle-reduction, Excellence, Understandability and Sustainability，第一個英文字母的縮寫）。，這個項目在的支持下，針對各種病症制定"包含證據的病例比率"，並根據患者疾病的嚴重程度和複雜程度作調整。"包含證據的病例比率"被用來制定護理預算。如果醫療衛生提供者的實際季度支出低於預算，則會獲得額外獎金；如果實際季度支出超出預算，付款將被部分扣減。這個項目在三個試點進行測試，在2011年結束。這個項目的結果是以失敗收場。
在2008年中期，沿著"捆綁式付款的路徑"提出幾項建議。 其中一項是建議美國衛生和公共服務部（HHS）部長研究像是"虛擬捆綁"的方法（提供者仍然根據個別服務收費，但也根據實際支出水準而受到獎勵或者懲罰）。此外，有個建立試點計劃的提議，"以測試針對住院相關的特定服務，實施實際捆綁式付款的可行性。"  就在付款諮詢委員會報告發布之前，CMS宣布一項"Medicare急性病症護理示範"項目，用於某些心血管疾病和骨外科手術費的捆綁式付款。這項付款僅包括醫院和醫師費用，不包括出院後護理；到2009年，這個項目選擇科羅拉多州、新墨西哥州、奧克拉荷馬州、和德克薩斯州五地辦理。執行這個項目，醫院為選定的療程提供 1％到6％的Medicare折扣，而Medicare的受益人將獲得250至1,157美元的參與治療獎勵。
美國參議院財政委員會主席馬克斯·博卡斯（民主黨籍）在2008年11月發布的白皮書中，把 Medicare的捆綁式付款作為主打特點。白皮書建議把Medicare急性病症護理示範項目"擴展到其他地點"，"如果某些其他的臨床狀況條件符合的話，也把措施用在這些情況之上"和"出院後的服務也包括在內"。 截至2008年，Geisinger醫療系統的ProvenCare計劃"引起Medicare官員和其他業界頂尖公司的興趣"，並且已經擴展到，或這正擴展到、白內障手術、[[經皮冠狀動脈介入治療|氣球擴張術}}、[[代謝手術|減肥手術]]、[[下背痛]]手術、和[[妊娠]]護理。2009年，當新聞媒體報導稱Geisinger醫療系統 的模式就是[[巴拉克·歐巴馬|歐巴馬]]總統提出的醫療改革的模式，以及歐巴馬本人在兩次演講中提到這個機構時，人們對Geisinger醫療系統就越感到興趣。 2009年7月，[[麻薩諸塞州]]醫療衛生支付系統特別委員會對基於疾病發作醫療的支付（即捆綁式支付）和"通用支付"兩者定義作區分，通用支付是 "對患者在治療期間所支付的固定的金額……這種方式會讓提供者（在患者發作和治療方面）都面臨財務上的風險。" 委員會建議麻薩諸塞州對於通用支付"應進行調整，以獎勵醫療機構提供容易獲得以及優質的醫療服務"（不是捆綁式付款）。當初選擇通用支付的原因，是它可減少患者在麻州使用護理的次數，還有麻州以往曾使用過這種方法的緣故。 在2010年，《[[患者保護與平價醫療法案]]（PPACA）》以及《》 中都包含有捆綁式付款的規定。PPACA從2013年開始設立Medicare保險試點計劃，並預備從2016年起進行擴展，與當初歐巴馬的提議一致。而眾議院的法案要求設立"一項改革 Medicare急性病症出院後服務在內的計劃，包括捆綁式支付。" 有450個醫療組織參加由CMS舉辦的"改善護理捆綁式支付計劃（Bundled Payments for Care Improvement）"（BPCI）。這項計劃試用捆綁式付款，作為提高品質和降低成本的方法。CMS在2016年6月宣布，這項計劃會再延長兩年。 2015年7月，CMS宣布一項提議，要求強制實行包含出院後90天費用的捆綁支付模式，作為Medicare受益人接受[[關節置換手術]]（稱為“關節置換全面護理計劃”）新的計劃。這項計劃源自2011年啟動的“捆綁式付款照護服務改善計劃”以及在“Medicare急性病症護理示範項目”的研究。這項計劃將把成本效率、患者治療結果、以及提供者之間的協調都提高。捆綁式付款會把不必要的測試和治療的需求消除。2016年7月，CMS宣布三個新的捆綁式付款，稱為疾病發作治療支付模型（episode payment models，EPMs），用於心血管護理療程（包括急性[[心肌梗死|心肌梗塞]]（AMI））、心臟繞道手術（CABG）、和手術。新的支付模式於2017年7月1日生效。 由於[[唐納·川普|川普]]總統的原因，執行的規模有所縮減，有部分支付模式的生效日期也被推遲。
捆綁式付款提倡者認為這種方式的優點有：在醫療機構選擇參與捆綁式支付前，他們需要用心研究適合此類報銷的護理案例。傳統上，醫師的品質監控和改善是由醫院的護理部門所管理。往捆綁式支付移轉，責任會轉回到醫生身上，因此在急診治療的執行以及重新調整戰略性的護理優先順序上思考，就很重要，這樣才能讓轉型成功。一旦他們選出並把需要的護理方式定義後，他們應該： 根據2018年2月刊載在月刊雜誌上的一篇文章，《政府作為創新催化劑：早期由聯邦醫療保險和聯邦醫療補助創新中心（CMMI）而來的經驗》，“[BPCI（捆綁式支付）]倡議還把實施此方法的商業和營運障礙凸顯出來。其中包括管理現金流量、為預期（而不是追溯）支付的程序制定預算、以及要對捆綁付款模式中提供者的加入做確實的追踪。召集組織（例如將多個提供者匯集以促成實施，有時召集組織必須承擔一些財務上的風險）可讓捆綁業務規模更快擴展，但由於引入付款人、召集人、和提供者的三方，會增加額外的複雜性。” 在案例研究方面：兩個大型學術中心在充血性[[心臟衰竭]]治療的提供和付款改革，發表在2014年7月的季刊雜誌《醫療衛生：執行與創新（Healthcare: The Journal of Delivery Science and Innovation）》上，作者指出：“召集組織在下述方面有關鍵作用：提供技術的援助和施行的支援。臨床醫療領導者和衛生系統兩者不見得會擁有一套完整的付款改革工具。因此，由CMMI簽約而來的召集人在促進支付改革方面可發揮有效的功能。” 實施捆綁式付款，可採用多種的形式。幾個關鍵的設計包括：捆綁式付款方式的缺點有：[[分類:健康經濟學]] [[分類:健康保險]]