病人安全
病人安全，又稱為患者安全或病患安全，是醫療保健領域的一門新興學科，側重於醫療事故的報告、分析和預防。直到二十世紀90年代，當許多國家和地區報告數量驚人的，受到醫療事故傷害的病人的時候，當時人們並不太瞭解可避免的醫療事故的發生頻率和數量。全球每10位病人，就有一個受到醫療事故的影響，WHO於是才將病人安全稱為一種地方性問題（endemic concern）。的確，病人安全已經成為一門獨特的醫療保健學科，得到一種尚不成熟但卻正在發展之中的科學框架的支持。目前，存在著大量跨學科的理論與研究文獻，充實著病人安全這一學科，而由此所獲得的病人安全知識也不斷地在為改進工作提供著資訊：運用從商業和工業領域習得的經驗教訓，採用創新性技術，對醫療保健服務提供者和消費者進行教育培訓，增強差錯報告系統以及建立新的經濟激勵機制。這一病人安全頁面旨在提供一個循證的，受到同行審核的論壇，供人們學習有關醫療事故的當代知識。
早在千年之前，希波克拉底就認識到了治病者的善意行為造成傷害的可能。西元前4世紀，希臘的醫生們起草了希波克拉底宣言（英文：Hippocratic Oath），發誓“余願盡餘之能力與判斷力之所及，遵守為病家謀福之信條，並檢束一切墮落及害人之敗行，余必不得將危害藥品給予他人”。自此，“首要不要傷害病人”（primum non nocere）之訓誡變成了當代醫學的核心戒律。然而，在十九世紀晚期，儘管醫學在歐洲和美國得到了日益的重視，但卻很難獲得有關不良結局的資料資料，且所進行的各種研究工作收集的大多數都是奇聞軼事性的事件。
1982年4月，美國廣播公司（縮寫：ABC）20/20新聞雜誌欄目題為"The Deep Sleep"（中文：深睡）的電視節目震驚了美國公眾和醫學領域的麻醉學專業。在描述麻醉事故緣由的時候，節目製作人宣稱，每年有6,000名美國人死於或遭受與這些差錯有關的腦損傷。
1983年，英國皇家醫學會與哈佛醫學院聯合主辦了一次麻醉死亡與損傷方面的研討會，並最後達成了一份旨在共用統計資料和開展研究的協定。
1984年，美國麻醉師協會（英文：American Society of Anesthesiologists，ASA）建立了麻醉病人安全基金（英文：Anesthesia Patient Safety Foundation，APSF）。APSF率先在專業性審核組織的名稱之中用到了術語“病人安全”。儘管麻醉師僅占美國國內醫師總數的5%，但麻醉學卻變成了率先著手解決病人安全問題的醫學專業。澳大利亞的情況與此類似。澳大利亞病人安全基金會（Australian Patient Safety Foundation）成立於1989年，旨在監視麻醉差錯。隨著醫療差錯危機的等級變得為人所知，這兩個組織也迅速得到了發展。
在美國，醫療保健領域當中各種差錯的整個數量和影響一直並未得到認識，直到二十世紀90年代，幾份報告才引起了人們對這一問題的關注。1999年，美國國家科學院國立醫學研究院（英文：Institute of Medicine，IOM）發佈了一份報告，題為《"To Err is Human: Building a Safer Health System"》（人非聖賢，孰能無過：構建更加安全的衛生體制）。IOM呼籲廣泛開展一項全國性的工作，從而包括建立一個病人安全中心（英文：Center for Patient Safety），擴大對於不良事件的報告，在醫療保健組織內建立安全計畫，以及獲得管理者、醫療保健服務購買方和專業協會的關注。然而，媒體的大多數注意力側重的是那些驚人的統計數字：每年因為醫療差錯所造成的44,000～98,000人的可預防性死亡，且其中7,000例的可預防性死亡僅僅與用藥差錯有關。在該報告發佈後的兩個星期之內，美國國會召開了若干的聽證會，且美國總統克林頓還下令對實施該報告建議的可行性進行一次政府級的研究。對於IOM的這些估計數位當中所採用的方法學的最初批評意見 ，側重於那些把試點研究工作之中所得到的較小的事故數量擴大到整個人群的統計方法。不過，後續的報告則強調了醫療差錯所帶來的驚人的發生率和後果。2004年7月，一家主要的醫療保健服務等級評定組織Healthgrades公佈了一項研究"Patient Safety in American Hospitals"（美國醫院之中的病人安全）的情況。該研究總結認為，2000～2002年期間，發生了超過100萬個與Medicare（醫療保障）住院活動相關聯的不良事件，從而造成美國醫院當中每年出現多達195,000例意外死亡。
其他國家也有類似的經驗。
醫療保健差錯最簡單的定義就是：醫療保健活動的一種可以預防的不良作用，無論其是否顯著或者是否對病人有害。美國國立醫學研究院（IOM）與HealthGrades組織報告的保守平均值表明，在美國，1996～2006年期間，發生了400,000～1200,000例醫療事故導致的死亡。這些死亡事故部分歸咎於：
聯合委員會（英文：Joint Commission）的《2007年品質與安全年度報告》（"Annual Report on Quality and Safety 2007"） 發現，醫療保健服務提供者之間，或者服務提供者與病人及其家屬之間溝通交流的不足，乃是通過認可的醫院當中半數以上嚴重不良事件的根本原因。其他的主要原因還包括對於病人狀況沒有充分評估，以及領導能力不佳或培訓不足。
對於不良事件的常見誤解包括：
在美國，有兩家組織機構對世界上最低的航空事故率發揮著積極作用。國家運輸安全委員會（英文：National Transportation Safety Board）負責進行強制性的事故調查，而ASPS（英文：Aviation Safety Reporting System）則用於接受自願型報告，以便識別和確定缺陷，並為改進工作的規劃提供資料資料。ASPS系統是保密的，並在不會採取任何行政管理措施的情況下，向利益相關方回饋報告。人們還已經注意到了醫學與航空領域“安全文化”之間的相似之處和反差。飛行員和醫務人員都工作在錯綜複雜的環境之中，與技術打交道，且易於遭受疲勞、緊張和危險的侵擾，以及因為差錯而喪失性命和尊嚴。如果在事故預防方面能夠像航空領域那樣備有令人羡慕的飛行記錄，與其類似的醫學不良事件系統之中也就會包括強制性的（針對嚴重事故）和自願性的非懲罰性報告、團隊協作培訓、績效回饋以及組織機構對於資料獲取和分析工作的義務。病人安全報告系統(英文：Patient Safety Reporting System，PSRS)在航空安全報告系統基礎之上建模出來的應用程式，是由美國退伍軍人事務部（英文：Department of Veterans Affairs，VA）與美國國家航空航天局（英文：National Aeronautics and Space Administration，NASA）聯合開發的，旨在借助於自願性的保密報告來監控病人安全。
在醫療護理系統（英文：care delivery systems）當中，技術造成的差錯數量相當大，且還在日益變得更加顯著。對於醫療保健及資訊技術專業人員來說，這些與HIT實施工作相關聯的嚴重問題近來已經確實成為一個問題。同樣，術語“技術性醫源疾病”（英文：Technological Iatrogenesis）描述的就是這種新的一類不良事件；此類事件乃是技術革新帶來的各種系統和微系統擾動所造成的新發屬性。醫療保健系統錯綜複雜而又具有適應性，而這就意味著許多的網路和聯繫同時發揮作用，從而產生出特定的結果。當這些系統面臨新技術擴散所造成的壓力增大的時候，往往就會造成新的，不為人所熟悉的過程錯誤。如果這些差錯得不到認識，隨著時間的流逝，這些新的錯誤就可能共同導致災難性的系統失效或者說系統故障。術語“電子型醫源疾病”（英文：e-iatrogenesis）可用來描述局部錯誤表現。這些差錯的來源包括：
解决办法包括不断地对设计加以变更，以便应对独特的医疗环境；对自动化系统的越权控制加以监督；以及对所有用户加以培训（和重新培训）。
實證醫學(英文：Evidence-based medicine，EBM；又稱為：基於證據的醫學、證據醫學、循證醫學)旨在將具體某位醫生對於某個特定病人的檢查和診斷技能，與現有最佳的醫學研究證據結合起來。醫生的專業知識和經驗不但包括診斷技能以及對於具體病人的權利的考慮，還包括針對其診療活動作出決策的偏好情況。臨床醫生利用合適的，關於各種診斷試驗的準確性以及關於治療、康復和預防手段的效能和安全性的臨床研究成果，來制定具體的診療計畫。在過去的幾年當中，適合於特定疾病的循證建議（evidence-based recommendations），即所謂的臨床執業指南(英文：medical guideline，clinical practice guidelines)或者說“最佳方法（英文：best practices）”，已經出現了加速發展。在美國，人們已經制定出了1,700多項診療指南（參見右側的示例圖像），作為醫師們應用于具體病人表現的一種資源。在英國， （NICE）針對具體的疾病，為醫療保健專業人員以及公眾提供著詳盡的“臨床指南（英文：clinical guidance）”。
优点：
缺点：
儘管現有美國的聯邦和州法律法規數量有限，而且還缺少全國性的認可組織，諸如作為醫院的一種品質驅動力的JCAHO，社區藥房執業領域（英文：community pharmacy practice）還是在品質和安全運動方面取得著重要的進展。目前，社區藥房正在採用自動化藥物調劑裝置（機器人）、電腦化藥物利用審核工具，而且最近還能夠接收來自處方開立者的電子處方，從而降低出現差錯的風險，並且提高提供高品質醫療保健服務的可能性。
社區執業領域的品質保證（英文：Quality Assurance，QA）是一個相對較新的概念。截至2006年，美國只有16個州擁有某種形式的，負責管理控制社區藥房執業活動的法律法規。大多數的州級品質保證法規側重於減少差錯，而北卡羅來納州最近則批准了一項法規，要求藥房品質保證計畫之中包括減少差錯的策略以及對其藥學照護結局和藥房服務的品質加以評估。
健康素質（又稱為健康素養，健康知能）（英文：Health literacy）是一個普通而又嚴重的安全問題。對兩家醫院的2,600名病人進行的研究表明，26%～60%的病人並不能理解用藥醫囑、標準的知情同意書或者基本的醫療保健資料。臨床醫生溝通水準與病人理解能力之間的這種不相匹配就可能造成用藥差錯和不良後果。
美國IOM (2004年)的報告顯示，低水準的健康素質會對醫療保健結局造成負面影響。特別是，這些病人的住院風險更高且住院日更長，更不太可能配合治療處理，更有可能在用藥方面造成差錯，並且當他們尋求就醫的時候會病情更為嚴重。
按績效付費制度（英文：Pay for performance systems）將費用補償與有關工作品質或目標的衡量指標聯繫在一起。截至2005年，75%的美國公司至少將雇員的部分薪酬與績效指標聯繫起來，而在醫療保健領域，則有100多個私營和聯邦試點計畫正在進行之中。現行的醫療保健支付方法實際上可能是在獎勵不大安全的診療活動，因為一些保險公司並不會為那些旨在減少差錯的新做法買單，而醫師和醫院卻可以對病人因錯誤而受到損傷時額外所需的那些服務開出帳單。然而，早期的研究工作表明，對於所花費的金錢來說，品質並沒有得到什麼改進，同時還發現了提示非故意型後果的證據， 比如，當付費與結局改善情況聯繫起來的時候，對於高風險病人的回避。美國國立醫學研究院在其2006年的報告"預防用藥差錯（英文：Preventing Medication Errors）"之中建議“激勵機制……以便醫院、門診、藥房、保險公司以及廠商的可獲利潤率都以病人安全目標為準繩；...從而加強品質與安全方面的業務案例”。
在国际上，许多国家都对医疗保健按绩效付费方案产生了兴趣，包括英国、美国、澳大利亚, Canada、德国、荷兰以及新西兰。
在英國，國家衛生服務部 (英文：National Health Service，NHS) 在2004年就開始了一項雄心勃勃的關於按績效付費的首倡計畫，稱為品質與結局框架（英文：Quality and Outcomes Framework，QOF）。全科醫師們同意依據146項品質指標來提高現有的收入；這些指標涵蓋10種慢性病的臨床診療服務、診療活動的組織以及病人的體驗。與美國提出的品質激勵方案不同的是，對於初級醫療保健的資金投入水準比過去提高了20%。這使得執業機構能夠為額外的工作人員和技術投入資金；目前，對於大多數的臨床診療活動，90%的全科醫師都採用了電子處方，且多達50%還採用了電子健康檔案。早期的分析顯示，依據醫師們在達到品質績效指標方面的成功業績而大幅度增加其薪酬的做法取得了成功。通過收集近97%的現有地點的資料顯示，參與此項研究工作的8,000名家庭醫生的平均收入為40,000美元以上。
該項計畫的一個稱為"例外情況報告"的組成部分使得醫師們能夠採用準則來排除參與品質計算，從而決定醫師費用償付的具體病人。最初，人們曾經擔心這種例外情況報告機制也許會造成那些病人遭到有失妥當的排除，從而達不到最終目的（“博弈”）。不過，2008年的一項研究結果表明，並沒有什麼關於這種博弈做法氾濫的證據。
在美國，Medicare（醫療保障）已經在醫生辦公室、門診和醫院方面設有各種各樣的按績效付費首倡計畫，努力改善服務品質和避免不必要的醫療保健費用。醫療保障與醫療救助服務中心 (英文：Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS) 目前正在開展幾個對改進工作作出補償的示範專案：
按績效付費方案往往針對的是那些患有嚴重複雜疾病的病人；此類病人通常與多個醫療保健服務提供方和設施之間進行著接觸。然而，當前正在進行之中的試點方案卻集中關注的是簡單的指標，如實驗室價值或急救服務利用情況的改善，而同時回避了那些複雜的方面，如多重併發症或者不止一位主治專科醫師。2007年對Medicare受益人醫療保健就診情況進行分析的一項研究顯示，從中位數來說，為同一位元病人提供診療服務的有兩位元初級保健醫師和五位專科醫師。因而，這些作者懷疑，按績效付費制度是否真的能夠準確地認定此類病人診療結局的責任。美國醫師倫理學會（英文：American College of Physicians Ethics）聲稱，對採用有限的一套臨床執業參數來評估品質的做法表示擔心，“尤其是如果將這種按優秀績效付費的模式移植到現行的付費制度之上，而其又並不鼓勵穩健的全面診療活動...患有多重慢性疾病的老年人尤其易於遭受強效激勵機制的這種多餘效應的影響”。當前的按績效付費制度是依據特定的臨床測量指標來衡量優秀績效的，如糖尿病病人的糖化血紅蛋白。因而，按照此類準則接受監控的醫療保健服務提供方的一種強烈動機就是，"剔除"（排除或拒絕接收）那些結局指標低於品質標準，從而影響該服務提供方評估成績的病人。努力尋求績效指標得以改善的服務提供方還可能會排斥那些健康素質低下、因財力不足而承受不起昂貴藥物或治療處理的病人以及那些傳統上遭受醫療保健不平等待遇的種族群體。
在若干的公眾調查當中，顯然絕大多數被調查者認為應當要求醫療保健服務提供方公開報告所有嚴重的醫療差錯。然而，對於醫學文獻的回顧表明，公開報告的關於病人安全或診療服務品質的績效資料並沒有什麼作用。對於具體的服務提供方或醫院品質的公開報告，似乎並不影響對於醫院和具體的服務提供方的選擇。一些研究結果表明，績效資料的報告會刺激醫院內的品質改進活動。
（JCAHO）、美国医学会（英文：American Medical Association，AMA）伦理与司法事务委员会（英文：Council on Ethical and Judicial Affairs）以及美国医师协会（英文：American College of Physicians）伦理学手册（Ethics Manual）的伦理标准全都要求透露那些最为严重的不良事件。然而，在當前的制度下，由於擔心面臨醫療失當訴訟，許多醫生和醫院並不會報告他們的差錯；這種情況阻礙了對於發現和糾正導致過失的條件時所需的那些資訊的採集工作。截至2008年，美國有35個州都擁有成文法律，允許醫生和醫療保健服務提供方道歉和表達遺憾，而他們的話語並不會在法庭上作為不利於他們的證據；另外，還有7個州已經通過了法律，強制要求向病人和家庭書面透露不良事件和不良結局。2005年9月，美國參議員Clinton和Obama提出了"全國醫療差錯透露與補償法案（英文：National Medical Error Disclosure and Compensation Bill，MEDiC Bill）"，作為一項旨在告知和補償醫療差錯受害者的計畫的組成部分，為醫師提供免于問責的保護和一種安全的透露環境。現在，迅速地透露醫療差錯，並表示道歉和提供補償，已經成為幾所學術性醫學中心的政策，包括約翰霍普金斯大學、伊利諾伊大學和斯坦福大學。這項全國性的首倡計畫，希望恢復與病人之間接觸的完整性，更便於從過失當中吸取教訓，並避免令人惱火的訴訟案件。此項倡議效仿的是密歇根大學醫院系統計畫；後者已經將針對該醫院的訴訟案件的數量減少了75%，並且還降低了平均的訴訟費用。退伍軍人健康管理局（英文：Veterans Health Administration）要求向病人透露所有的不良事件，即使是那些並不明顯的不良事件。然而，截至2008年，這些首倡活動之中僅僅包括的是那些自我投保的醫院和自己雇傭工作人員的醫院，因而限制了參與方的數量。
2008年4月，消費者、雇主和勞工組織宣佈了一項與主要醫師組織和健康保險公司之間達成的，有關用於衡量和報告品質和成本費用方面醫生績效的基本原則的協議。
在英國，告密（英文：whistleblowing）作為一種通過鼓勵雇員關注存在缺陷的服務來保護病人的方式，已經獲得充分公認和政府認可。鼓勵衛生主管機構實施地方性的政策來保護告密者
目前，眾多的組織機構、政府部門和私營公司都在開展著研究工作，旨在對美國以及全球範圍內病人安全的總體健康狀況加以調查研究。儘管有關美國醫院內可預防型死亡的統計數字令人震驚並且得到廣泛傳播，但美國醫療保健研究與品質管制署 (英文：Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)在其所編纂的"2006年度全國醫療保健品質報告（2006 National Healthcare Quality Report）"還是作出了如下嚴肅的評估：
Health Grades 2006年4月的研究结果表明，超过3%的Medicare住院病人经历过不良事件，且自2001年以来，病人安全事故的总数一直在上升。
在美国国立医学研究院1999年“人非圣贤，孰能无过”的报告发表五年之后，该报告的几位作者再次重新回顾了他们的建议和病人安全的状况。他们发现，病人安全已经成为新闻记者、医疗保健专家以及公众的一个热门话题，但国家层次上的总体改善却比较难说。其中值得关注的则是对于态度和组织机构的影响。如今，很少再有医疗保健专业人员怀疑可预防型医疗损伤是不是一个严重的问题。该报告的核心思想，即导致大多数差错是糟糕的系统而不是差劲的人员，在病人安全工作中已经确立了地位。现在，一系列的组织机构正在推动着病人安全事业的发展。 台灣  財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會