갑상선암
갑상선암(甲狀腺癌, )은 갑상선호르몬을 생산하고, 칼슘 농도를 조절하는 기능이 있는 갑상선에서 생기는 악성종양이다. 최근들어 급격히 증가하고 있는 추세이며, 급격히 증가하는 이유에 대해서는 진단기술의 발달이라는 설과 다른 이유라는 설이 있다. 갑상선암의 종류는 유두상암, 여포암, 수질암, 미분화 등이 있으며, 유두상암, 여포암을 분화암이라고도 부른다.
이중 분화암은 주로 갑상선호르몬생성과 관련이 있는 선조직에서 발병하고, 수질암은 칼슘대사와 관련이 있는 조직에서 발현한다. 미분화암은 오래된 분화암에서 발병하는 경우가 많다.
2015년 네이쳐(the Nature)지 에서 "모든종류의 암에 대해 초기진단이 목숨을 살린다."(Screening saves lives for all types of cancer) 라는 것이 잘못된 믿음(myth)이다라는 것을 말하며, 한국에서 가장많은 발병률을 보이는 갑상선암은 조기진단으로 인해 다른 나라보다 훨씬 많은 갑상선암을 진단해 냈지만, 사망률(10만명중 1명) 은 변하지 않았다고 꼬집었다.
1997년, 한국의 내과의사가 초음파로 감상선암을 초기에 진단할 수 있다고 제시했고, 그것이 결국 정부의 "암초기 발견계획"을 타고 전국적으로 퍼졌다. 그래서 한국에서 갑상선암의 발견은 1999년 10만명중에 5명정도 에서, 2011년에 10만명중 70명으로 급격히 증가했다. 그리고 이중의 2/3 는 갑상선샘(thyroid glands) 를 제거하고, 대신 평생 약을 먹는 것을 진단받았다.
대부분의 갑상선암 환자는 발병 원인이 명확하지 않으며, 갑상선자극호르몬(TSH, thyroid-stimulating hormone), 방사선 노출, 가족력(갑상선 수질암) 등 여러 요인이 제시되고 있다.
전반적인 증상으로는 초기에는 특별한 것은 없다. 일정크기 이상으로 커지면 눈으로 식별할 수 있거나 숙련된 전문의는 환자의 뒷편에서 촉진으로 이를 알 수 있다.
대체로 갑상선암의 첫번째 증상은 목의 갑상선 부분에 혹이 있는 것이다. 하지만 65%에 달하는 성인들은 작은 혹들(nodules)을 갑상선에 가지고 있다. 그리고 일반적으로 이 혹에서 10%미만이 암으로 진단된다.
진단은 초음파를 통해서 확인한다. 불명확한 경계, 어두운 색상, 석회화, 초음파영상에서 세로의 모습(taller than wide) 등은 모두 악성의 확률은 높인다. 이러한 병변이 확인되면 통상은 초음파유도상세침생체검사(ultrasound guided fine needle aspiration biopsy 또는 FNAC)를 통해서 검사한다. 아쉽게도 이 방법의 정확도는 높지만 약 5%의 경우는 암인데도 불구하고 암이 아니라고 나오는 경우도 발생한다고 알려져 있다. 이 경우는 총검사(gun aspiration biopsy)를 실시하거나 지속적인 추적관찰이 필요하다.
한편으로는 초음파상으로도 어느 정도 예측이 되므로, 의심이 되는 경우는 수술을 통해서 검사하는 것이 일반적인 방법이다. 특히, 갑상선내의 모낭에 생기는 여포상암은 수술전까지는 악성여부를 판단할 수 없어서 반드시 수술을 해야 한다.
여러가지 방법이 있지만 TNM법을 사용하는 경우가 일반적이며, 45세 미만은 간단히 원격전이가 없으면 1기, 있으면 2기로 구분한다. 45세 이상의 경우는 종양의 사이즈와 위치, 임파선의 전이위치, 원격전이여부에 따라 1기~4기까지 구분한다. 미분화암은 모든 경우에 4기로 분류된다.
다만, 45세 미만의 경우에 1기로 분류가 되더라도 종양의 크기와 갯수, 위치, 임파선의 전이위치 등에 따라 저위험군과 고위험군으로 분리하여 치료의 기준이 다르다.기본적으로 악성임이 확정되면 수술을 통한 근치가 가장 우선시 된다. 또한, 수술전에 필요에 따라서 CT, MRI, PET등의 검사를 시행할 수 있다. 통상 약 절반의 경우에서 경부림프절 전이가 발견되므로 의심스러운 병변이 있다면 수술의 방법이 변경하거나 절개범위를 확장하거나 해야 한다.
수술의 방법은 개복수술, 내시경, 로봇수술 등이 있으며, 최근에는 높은 비용에도 불구하고 빠른 회복과 미용상의 이유로 로봇수술이 선호되나 의사들에 따라서 권유하지 않는 경우도 있다. 권유하지 않는 이유는 암세포의 경우 안전하게 들어내는 것이 중요한데 수술과정에서 조직이 통로 등에 남을 수 있고, 경부곽청술과과 같이 목부분의 임파선을 다 들어내어야 할 경우 직접 눈으로 보고 작업하는 것에 비해 정확하지 않다는 것이다.
수술의 방식 전절제수술과 반절제수술로 나뉜다. 전절제술은 향후에 동위원소(방사성 옥소)의 치료를 가능하게 한다. 또한 TG(Thyroid Globlin)을 통한 암을 추적할 수 있게 도와주는 반면에 수술 이후 발성이상, 근육의 동작이상 등 부작용이 있고 수술시간이 길어지고 후유증이 발생확률이 높다. 반절제는 후유증, 부작용이 적은 반면에 초음파등으로만 추적관찰이 가능하고 방사성 동위원소 치료가 불가능하다는 단점이 있다.
갑상선은 성대의 활동을 관장하는 회돌이 신경과 가까우므로 흔히 수술직후 일정기간 말을 하지 못하는 부작용이 발생하기도 한다. 부갑상선은 칼슘의 체내 농도를 높이는 역할을 하는데, 갑상선 제거시에 부갑상선이 손상을 입거나, 다시 작동을 하는데 시간이 소요될 수 있다. 이 경우 손이 꼬이거나 하는 증상이 나타나며, 즉시 칼슘제를 투입하여한다.
갑상선은 인체내에서 유일하게 요오드를 흡수하는 기관이다. 이를 이용하면 방사성 물질을 표적치료제처럼 사용할 수 있다. 이를 방사성옥소치료라 한다.
갑상선을 전절제한 환자가 TSH(갑상선자극호르몬)이 높은 상태(인위적 갑상선기능저하증 상태)에서 방사성 요오드를 섭취하면 정상 혹은 비정상의 갑상선세포가 요오드를 흡수하게 되고, 이때 동위원소가 내뿜는 다량의 방사선(베타/감마)이 방출되어 흡수한 세포를 죽이게 된다. 용량(30 mCi, 1.1 Gbq 초과시)에 따라서는 방사선이 차폐된 방에 입원치료(통상, 100 mCi까지는 1박2일, 그 이상은 2박3일)를 해야 하며, 이는 다른 사람에게 불필요한 방사능 피해를 주지 않게 하기 위함이다.
갑상선암세포나 정상갑상선세포가 방사성 물질을 즉시 흡수하도록 환자는 TSH를 높이기 위해서 갑상선호르몬(신지로이드)을 4주간 복용 중단하여(수술직후는 5주이상) TSH를 30 mg/UL로 높이고, 요오드가 들어있는 다시마나 천일염등을 통상 2주간 먹지 않아야 한다. (저요오드식)
원발소 및 경부의 잔여병소 또는 잔존 갑상선세포를 제거하기 위해서는 통상 100~200 mCi의 동위원소 치료를 시행한다. 제거확률은 대략 70%수준으로 알려져 있으며, 환자의 피해를 최소하기 위한 저용량 치료(30 mCi)인 경우는 통상 30~50%로 알려져 있으며 3회 정도를 6~12개월간격으로 시행한다.
원격전이가 있는 경우 통상 200 mCi이상의 용량을 사용하며, 인체가 받아서 견딜 수 있는 (방사)선량을 계산하여 최대용량으로 치료하는 것이 원칙이다. 원격전이의 경우 미만성폐전이 > 뇌 > 고형폐전이 > 뼈의 순으로 치료가 잘되며, 하지만 뼈의 경우에도 300 mCi 이상의 고용량으로 치료된 사례가 있다. 원격전이가 된 곳의 종양사이즈가 큰 경우는 방사선, 수술, 무수알콜(뼈전이) 등을 이용해서 사이즈를 축소한 후에 하는 것이 치료효과를 올린다고 알려져 있다.
부작용
갑상선암은 치료가 가장 잘되는 암으로 10년 생존율이 95%이상으로 알려져 있다. 그러한 이유는 다음과 같은 몇 가지 이유로 기인한다.재발은 다음의 장소에서 주로 발생한다.이 중 뼈와 뇌, 폐의 종괴형 재발이 아닌 경우는 치료성적이 좋은 편이며, 주로 i-131치료와 수술을 병행하게 된다.
갑상선암에 관한 검사는 다음 몇 가지가 혼용된다.
주로 경부초음파를 실시한다. 쇄골부터 턱밑침샘까지 스캐닝하는 것이 일반적이다.한국에서 초음파 검사는 갑상선암의 표준검사로 인정받지 않아, 비급여로 진행된다.
흔히 환자들은 암수치라고도 부르지만 정확한 표현은 아니다. 왜냐하면 TG를 만드는 세포가 암세포인지 정상 갑상선세포인지 구분할 수 없기 때문이다. 전절제, 아전절제후에 RA(Radiocative Ablation)을 받은 환자로서 전신스캔(WBS:Whole Body Scan)에서 깨끗하다면 TG는 0~1 mg/UL이 정상수치이다. 이 수치는 신지로이드에 의해서 THS를 억제하지 않았을 때의 수치(통상 OFF-TG라고 한다)가 임상적으로 더 중요한 의미를 갖는다. 사람에 따라서는 항체가 생겨서 TG를 수치를 낮추기도 하기 때문에 TG-Antibody를 검사해서 20 이하인지 확인하여야 한다. TG수치가 2 이상으로 올라가거나 계속 증가추세라면 다시 한번 i-131치료를 하거나 PET검사 등을 통해서 병소 유무여부를 확인한다. 일반적으로 TG수치가 10이상을 넘으면 경부, 100이상이면 폐, 500이상이면 뼈에 재발되었을 확률이 높으나 단지 추정근거로만 이용되며, 확진은 별도의 검진이 필요하다. (미국갑상선의학회)
일반적인 PET과 동일하다. 암세포가 대사활동이 활발함을 이용해서 동위원소화된 포도당을 활용하여 3차원으로 스캐닝 한다. 검사의 정확도를 위해서 TSH수치를 높이기도 한다.