근관 치료
근관 치료()는 치수 전체 또는 그 일부의 건강을 유지하기 위한 술식이다. 근관치료, 소위 신경 치료는 충치나 외부 자극 등에 의해 치아의 내부에 감염이나 치수괴사 등의 문제가 생긴 경우 치수를 제거하고 치아의 내부를 세척 및 소독한 다음 그 공간을 거터퍼챠(gutta percha)와 같은 인공 물질로 채워 넣음으로써 세균을 제거하고 통증을 제거하여 재발을 방지하고자 하는 치료이다.
건전한 치아의 내부, 즉 치수조직은 무균상태이다. 치아 우식증 등의 원인으로 세균이 치수 내부로 침입하여 증식하면 치수질환이 발생하고, 이 상태가 악화되면 치수는 결국 사멸한다. 이 과정에서 발생하는 세균의 유해 작용은 치근단공을 통해 치근단 조직까지 악영향을 미쳐 치근단질환을 일으키며. 이 치근단 질환은 치근 주위의 치주조직을 계속 파괴하여 급성 치근단농양, 골수염, 치아 상실 등의 심각한 문제를 일으킨다.
이러한 치수질환과 치근단 질환을 대상으로 시행 하는 근관치료는 근관 속의 세균과 감염된 치수를 기계화학적 방법으로 제거 (근관형성 ,canal preparation)한 후에 근관 내부를 밀폐 (근관충전, canal obturation)함으로써 근관이 다시 감염되지 않도록 차단하는 술식으로 이루어진다.
신경 치료라고도 불리지만 치아의 신경만을 치료하는 것은 아니고 치아의 내부, 즉 치근관(root canal)의 연조직(치수)을 제거하는 치료이므로 근관 치료라 부르는 것이 옳다.다음은 환자의 치아 상태를 검사하는 방법이다.
근관치료 전 시행하는 많은 검사는 모든 치과치료의 공통적인 항목으로, 환자에 대한 정보는 이전의 의과적 혹은 치과적 병력, 환자의 불편함 청취, 직접 눈으로 관찰, X선 사진 촬영을 통해 얻을 수 있다. 이 때 고려해야 할 환자의 병력에는 중추신경계, 호흡계, 심혈관계, 혈액질환, 위장관계, 비뇨생식기계, 내분비계, 면역성질환, 대사성질환, 약물, 중독(약물/얄콜)등이 있다. 필요에 따라 온도검사, 전기치수검사, 촉진, 타진 등의 검사도 시행한다. 나아가 치주조직의 검사, 투조진단, 세균학적 검사를 시행하는 경우도 존재하며, 상황에 따라서는 파노라마 X선 사진, 바이트윙(bite wing)법, 반대측과 대합 치아의 X선 사진을 촬영해야 할 수 있다. 정확한 치수와 치주조직의 진단을 용이하게 하고 각 진단에서 얻어진 정보를 비교하기 위해선 환자가 정기적으로 병원을 방문해 경과를 관찰 받도록 권장할 필요가 있다.
치료를 계획하기 위해서는 해당 치아의 구강 내 중요성과 예후 및 근관에 대한 세심한 관찰이 필요하다. 고려해야할 요소에는 심한 만곡근관, 치주염, 교합, 치아파절, 석회화변성, 폐쇄근관, 수복처치의 가능성, 복잡한 근관형태를 가지고 있는 치아 가 있다.
치수가 완전히 괴사한 경우에는 환자가 통증을 느끼지 못하므로 마취과정을 생략할 수도 있으며, 마취를 하게 될 경우 공포심을 느끼는 환자를 위해 주사 전 마취크림으로 표면마취를 미리 해주는 것이 좋다. 또한 마취액을 주사할 때는 체온과 유사한 온도의 마취액을 가급적 천천히 일정한 속도로 주입하면 환자의 통증을 줄여줄 수 있다. 타액의 방습에는 솜말이(cotton roll)나 러버댐(Rubber dam)을 사용한다.
러버댐(rubber dam)의 장착 가능여부에 대해 확인한다. 또한 교합면을 삭제해 근관치료 과정 중 씹는 교합압 또는 저작압에 의해 발생할 수 있는 교합외상을 피하고, 치아의 파절을 방지한다. 자연치질의 벽이 부적절할 경우엔 인위적으로 벽을 형성해주고, 시엔 일정한 기준점을 유지한다.
방사선 사진에서 치수강의 위치와 형태를 확인한 후 고속핸드피스(high speed handpiece)에 라운드 버(round bur)나 #245, #330 버(bur)등을 이용해 와동을 형성(cavity preparation)하고 치수강 내에 치수가 존재하는 경우 라운드 버(round bur)나 엔더단틱 스푼 엑스케베이터(endodontic spoon excavator)로 제거한다. 이때 치수실저(chamber floor)와 벽을 삭제하지 않도록 주의한다. 스무스 브로치(Smooth broach)나 근관탐침을 이용해 근관의 입구를 찾고, 필요에 따라 추가적인 치과용 국소마취로 동통을 조절한다.
와동형성의 목적은 다음과 같다.
모든 치수 (감염, 괴사되거나 건강한 치수)를 제거하는 것을 발수라고 한다. 기구를 이용하여 치수강으로부터 치수를 완전히 제거하고, 근관이 넓고 치수가 생활력이 있으면 가시 브로치(barbed broach)를 사용하고 근관이 좁거나 치수가 괴사되어 있는 경우에는 파일(file)을 사용해 치수를 제거한다.
파일(file)을 제거한 후에는 파일(file) 끝에 묻어나온 상아질 삭편을 거즈에 닦고 관찰을 해보아야 한다. 만약 색깔이 깨끗하지 못하고 검은 빛을 띠면 근관이 깨끗이 청소되지 못했다는 것을 의미한다.
근관장(working length)이란 근관치료의 작업길이를 뜻하며 근관치료의 범위를 결정하는 기준이 된다. 근관장은 치아의 교두정(cusp tip)에서 근단공(apical foramen)의 가장 좁은 부위까지의 거리를 말하며, 근관장을 본래의 길이보다 짧게 측정시 나머지 부분의 세균을 제거하지 못하고, 길게 측정시 기구가 근관의 끝 이상을 넘어가 치주조직에 손상이 가해진다.
근관장은 측정할 때마다 다르게 나올 수 있는데 그 이유는 술자의 과실이 있을 수 있지만 근관의 길이가 조금씩 변하기 때문이다. 근관장은 같은 길이로 고정되어 있는 것이 아니라 확대 방법이나 변형 정도에 따라 다르기 때문에 수시로 확인이 필요하다. 근관장의 측정에는 방사선 사진 이용법과 전자 근관장 측정기가 사용된다.근관장 측정에 많이 사용되는 방법으로, 방사선 사진상에서 근관장은 해당 치아의 참조점(reference point)에서 치아뿌리 끝보다 0.5~1mm 상방에 도달한 근단공의 가장 좁은 부위까지의 거리를 잰 값이 된다. 임상에서는 방사선사진에서 측정한 치아의 길이에서 약 1mm를 뺀 길이를 작업장으로 산정하여 근관치료를 시행한다. 근관 길이 측정에 가장 많이 사용되는 기기이다. 전자 근관장 측정기는 인체 조직이 전기적 특성을 지닌다는 점을 이용하며, 저항이나 임피던스 등의 전기적 특성의 차이를 측정함으로써, 정확한 근관의 말단을 탐지할 수 있다. 출혈이나 배농이 많은 경우, 치경부에 우식증이 있는 경우, 수복물이 있는 경우, 근관이 건조하거나 반대로 액이 과도할 경우 등의 조건에서는 오작동 할 가능성이 있기 때문에 방사선 사진 이용법과 병행하여 근관장 측정의 정확도를 높일 수 있다.전자근관장측정기의 단점을 보완하여 최근에 개발된 근관 길이를 측정하는 제품이다. 환자의 불쾌감을 최소한으로 감소시키기 위해 만들어졌으며 서로 다른 두가지의 주파수를 활용한다는 특징이 있다. 두개의 다른 주파수를 활용하게 되면 두개의 다른 저항을 얻게 되는데 낮은 주파수는 높은 저항을, 높은 주파수는 낮은 저항을 얻게 된다. 이 두개의 저항은 파일이 치근단으로 갈수록 모두 떨어지지만 치근단공에 이르러서는 일정한 비율값을 가지게 된다.
근관의 용적을 증가시켜 근관 내에서의 기구 사용 및 근관 세척을 용이하게 하고 충전물의 삽입이 용이하도록 형성한다. 근관의 끝은 좁고, 근관 입구 쪽으로 갈수록 넓어지는 깔때기 모양의 근관형태로 만들어 주는 과정으로, 근관의 형성에 사용되는 기구에는 수동기구(H형, K형 파일, reamer), 저속 회전기구(지지버, 핒졸림구동 , 형 기구(Ni-Ti file) 등이 있다.
정확한 근관장을 측정한 후 사용기구에 고무로된 rubber stop을 부착해 기구가 근단공을 넘어가지 않도록 주의해야 한다.
다음은 근관형성의 방법이다.근관을 세척한 후 알맞은 사이즈의 페이퍼 포인트(paper point)를 근관 내로 삽입하여 근관을 건조시킨다. 건조를 하는 이유는 근관내 근관소독제를 사용할 경우 농도가 희석될 수 있고 근관내 미생물의 서식처로 작용할 수 있기 때문이다. 건조시킬때엔 근관 내로 공기(air)를 불면안된다. 뿌리 끝에 기종이 생길 위험이 있기 때문이다.
근관소독은 근관 내에 치과용 약제를 넣어 근관 내에 남아 있는 세균을 사멸시키기 위한 것이다. 대부분의 경우, 임상에서는 살균효과와 시술 후 동통의 예방 또는 억제, 근관 내 삼출물의 억제 등의 목적으로 사용하고 있다. 가장 많이 사용되는 근관소독제는 치과계의 아스피린이라고도 불리는 수산화칼슘(calcium hydroxide)이다. 그러나 이러한 근관소독제는 독성을 가지기 때문에 소독제가 치근단 조직에 직접 닿는 것을 피해야 한다.
근관 내에 소독제를 넣은 후에는 이중가봉법(double cilling)을 시행한다. 이중가봉법에서 가봉이란 근관 소독제를 적용한 후에 다음 내원까지 타액이나 음식물 등이 근관 내부로 유입되지 않도록 근관 와동을 임시로 밀폐하는 것이다. 수산화칼슘 분말과 멸균된 증류수를 혼합하고 K-file에 이를 묻혀 근관 내로 넣어준다. 그 다음 치수강을 임시 충전하여 약제의 상방에 소독된 솜을 넣어주고 gutta percha stopping과 ZOE cement등의 재료를 이용하여 근관을 이중 가봉한다.
근관소독제의 종류근관소독제는 살균효과가 우수하고 조직에 해가 적거나 없는 약을 선택해야 한다.
근관의 공간과 빈틈을 완전히 폐쇄하고 근관과 치주 조직, 근관과 구강 사이의 감염경로를 차단하기 위해 근관을 충전한다. 근관이 완전히 폐쇄되지 않을 경우 근관 내에 남아 있던 미생물이 다시 치근단조직에 염증을 야기하기 때문이다. 근관충전은 치료하고 있는 치아에 대한 환자의 동통이나 불편감, 타진반응이 없고 근관내 삼출물이 과도하지 않을 때 시행해야 하며, 근관충전재의 종류에는 크게 주 충전재인 가타퍼차 콘(gutta percha cone)과 보조 충전재인 근관실러(sealer)가 있다. 가타퍼차 콘(Gutta percha cone)에 근관실러(sealer)를 소량 바른 뒤 근관 내를 충전한다.근관충전용 실러(Sealer,Cement)의 종류는 다음과 같다.근관충전의 방법은 다양하다.근관충전 재료는 근관내 삽입이 쉽고 근관의 치근단 쪽을 잘라 폐쇄할 수 있으며 충전 후 수축하지 않아야 한다. 또한 세균의 성장을 억제하거나 촉진시키지 않아야 하고 치질을 변색시키지 않으며 필요한 겨우 근관내에서 쉽게 제거가 가능해야 한다.
근관치료 후에는 치아의 상아세관 내의 수분 함량이 감소해 치관의 파절이 쉬우므로 치아를 완전히 씌워주는 것이 좋다.
최종수복의 시기는 근관충전 후 1주일 정도 기다린 후에 하는 것이 좋으며 예후가 좋지 않으면 임시 치관(temporary crown)을 장착하고 기다리는 것이 좋다.포스트(post)
수복에 필요한 잔존치질이 부족하거나 수복물의 유지력을 강화하고자 할 때 , 포스트(post)를 적용 할 충분한 치근의 길이가 남아 있을 때 포스트(post)를 사용한다. 코어(core)의 유지를 위해 포스트(post)를 근관에 적합시켜 협착한다. 치관측의 근관충전제를 제거하고 포스트(post)를 형성하며 근첨봉쇄를 유지하기 위해서는 근첨부에 충분한 양의 근관충전제를 남겨두어야 한다.
코어 (core)
최종수복 전에 코어(core)재료로 치수실을 채우고 치관부의 봉쇄성을 높여 치관부 구조를 보충한다. 코어(core)는 포스트(post)와 함께 사용될 수 있다.
치아의 천공, 근관 내 기구파절, 충전물에 의한 근관막힘, 선반형성, 과충전, 저충전 등이 사고로 발생할 수 있으며, 처치는 다음과 같다.
이 외에도 heat carrier, lentulo spiral 등이 근관폐쇄에 사용된다.점막골막판막을 외과적으로 박리하고 필요하면 직접 병변부에 도달하도록 골을 제거한다.후속 영구치의 확실하지 않은 비가역성 치수염 또는 치수괴사, 근첨병변의 유무에 관계없는 치수괴사, 치료에 의해 후속 영구치를 손상시키지 않는 경우엔 유치의 비외과적 근관치료가 바람직하다.비가역성 치수염에 이환된 치아, 근첨병변의 유무와 관련없는 치수의 괴사, 근관치료 중 손상의 위험이 있는 치아, 부가적인 처치 시 손상될 위험이 있는 치수를 가진 치아, 외상으로 인해 전위 또는 파절된 치아, 처치가능한 흡수성 결손, 정상적 기능을 방해하는 지각과민성 치아(시린치아) 등의 경우 비외과적 근관치료가 바람직하다.
미완성 치근인 경우, 외흡수가 일어나는 중이거나 일어날 우려가 있을 경우 근첨형성술(apexification), 치근단유도술(apexogenesis) 및 재석회화 처치의 적응증이 된다.
비외과적 재근관치료의 적응증은 다음과 같다.
비외과적 재근관치료는 치아에서 근관충전재를 제거하고 가능한 러버댐(rubber dam)을 이용해 무균하에서 근관의 세척, 형성, 근관소독, 그리고 근관충전을 행하는 처치로 생체친화성이 있는 재료가 봉쇄에 이용된다.
근관치료의 예후는 치근단조직의 상태와 근관의 상태, 치아주위 조직상태, 수복학적 측면에서 고려되어야 한다.
근관치료를 받은 후 완전한 치유가 일어나지 않는 경우가 있다. 치아에 다시 자극이 가해지거나, 충치가 생기거나, 수복물에 문제가 발생한 경우에는 새로운 감염이 발생될 수 있으며 이러한 증상들은 근관치료 후 수개월 혹은 수년 후 재발되기도 한다. 필요한 경우 치아를 보존하기 위해 근관치료를 위한 외과적 수술(근단수술)이 필요할 수도 있다.
정상적인 치아가 근관치료를 한 후 갑자기 붓거나 통증이 올 수 있는데 이를 Flare-ups라고 한다. 주로 여성이 남성보다 빈도가 높고, 나이는 40~50대, 특히 알러지성 체질을 가지고 있는 사람에게서 많이 발생된다고 한다. 환자를 치료하기전에 이러한 증상의 가능성을 미리 설명해준 후 소염진통제나 항히스타민제를 함께 투여해주는 것이 좋다.
근관치료가 실패한 경우 다음과 같은 순서를 고려해볼 수 있다.