경계선 인격장애
경계선 인격장애(境界線人格障碍, )는 정서·행동·대인관계가 매우 불안정하고 변동이 심한 이상 성격으로 감정의 기복이 심한 인격 장애를 말한다.
경계선 인격장애는 불안정한 대인관계, 자아, 감정기복 등 장기적이고 비정상적 행동의 패턴을 가진 인격장애이다. 종종 자해 위험을 보이기도 하는데 환자들은 공허감이나 버려질지도 모르는 두려움(abandonment)에 고통받는다. 겉으로는 아무런 이상이 없어 보일 수도 있다. 약물 남용, 우울감, 식사 장애는 경계선 인격장애와 함께 발생하는 질병 중 하나이다. 약 10%의 자살률을 보인다고 보고된다.
경계선 인격장애의 원인은 정확하지 않으나 유전적, 환경적, 사회적 영향을 받는 것으로 보인다.
경계선 성격장애는 인지행동치료를 병행한 심리치료를 받게 된다. 변증법적 행동 치료(Dialectical behavior therapy)는 자살 위험을 줄여줄 수 있다. 치료는 일대일로 행해질 수 있으며 그룹으로 진행되기도 한다. 이러한 치료가 경계선 인격장애를 치료할 수는 없으나 경계선 인격장애로 인한 증상들을 완화시켜줄 수는 있다. 몇몇 환자들은 병원을 통한 치료를 요하기도 한다.
매년 약 1.6%의 환자들이 경계선 인격장애를 진단받는다. 진단률은 여성이 남성보다 3배 높으며 나이 든 사람일수록 낮게 진단된다. 절반 가량의 환자들이 10년 이상의 치료를 받는다. 병명에 대해 논란이 있는데 '경계선'이라는 단어가 사회적인 낙인 찍기를 부추긴다는 이유에서다.
경계선(Borderline)이라는 말처럼, 극히 변덕스럽고 극단적이다. 타인에 대한 평가가 극과 극을 오가며 감정의 기복이 심하다. 친구나 연인을 사귈 때 급격히 가까워지며 극단적인 친밀감을 갖다가도 어떤 시기에는 상대에게 극단적으로 냉담해지는 식이다. 이처럼 대인관계는 지나친 기대를 가지고 가깝게 접근했다가 곧 실망해서 원망하며 멀리하는 양극단의 양상이 반복되는 증세가 나타난다. 행동은 폭발적이고 예측할 수 없으며 기분의 변화가 심하여 정상적인 기분이었다가 바로 우울해 하고 분노하는 등 이 상태가 반복적으로 지속되고 자제력이 결여되어 있다. 세상을 극단적인 선과 악으로 이원화하여 생각하기 때문에 종교에 쉽게 빠져드는 경향이 있다.
경계선 인격 장애가 있는 사람이 언제나 느끼는 감정은 다음과 같이 표현할 수 있다.
"당신이 뉴욕 타임스 스퀘어 광장 한가운데에서 길을 잃고 혼자 서있는 일곱살 아이라고 상상해 보라. 조금 전까지만 해도 당신은 엄마 손을 잡고 있었는데 어느 순간 엄마는 군중속으로 사라져 버렸다. 엄마를 찾으려고 주위를 미친듯이 둘러보지만 엄마는 보이지 않고 무서운 낯선 사람들이 당신을 차가운 눈빛으로 쏘아보며 지나갈 뿐이다."
그들이 느끼는 것은 자신만이 고립된 듯 하고, 불안하며, 혼자라는 사실 때문에 겁에 질리는 그런 감정이다. 주변의 우호적인 사람들은 마치 길 잃은 어린아이인 자신에게 미소를 짓거나, 도움을 베푸는, 군중 속의 몇몇 친절한 사람같은 존재이다. 그러나 그 사람이 곧 떠날 것 같은 행동을 하거나, 마음이 멀어진 징조로 해석할수 있는 일을 무엇이든 하는 순간, 경계성 인격 장애를 가진 이들은 공포에 질려 허둥대고, 분노를 터뜨리거나 떠나지 말라고 애원하는 등, 다양한 방식으로 반응한다.
경계선 인격장애에 있는 사람은 다른 사람이 느끼는 것보다 심한 공허감을 겪을 수 있다. 경계선 인격장애의 가장 큰 특징은 불안정한 애착관계에 있다고 할 수 있는데, 경계선 인격장애에 있는 사람들은 타인을 매우 긍정적으로 보거나 매우 부정적으로 보는 감정이 혼재된 이상화와 평가절하(Idealization and devaluation)의 감정 상태를 보인다. 심리학자 마샤 M. 리네한에 따르면 경계선 인격장애에 있는 사람들은 긍정적인 감정과 부정적인 감정을 동시에 느낀다고 한다. 종종 아주 예외적으로 광신적이고 이상주의적인 사랑을 하기도 한다. 그러나 불안, 우울감, 죄책감, 걱정 분노 등의 부정적인 감정에 휩싸일 때가 있으며, 강한 고뇌, 수치심과 굴욕감, 당혹스러움, 분노, 패닉등을 느끼기도 한다.
경계선 인격장애에 있는 사람들은 거절, 비난, 고립, 실패에 특히 민감하다. 이러한 부정적인 감정에서 벗어나기 위해 자해나 감정적인 고립(Emotional isolation)을 택하기도 한다. 환자들은 이것들을 통제할 수 없기 때문에 부정적인 감정을 원천적으로 차단하려고 노력한다. 이는 환자들에게 부정적인 영향을 끼치는데, 부정적인 감정은 그들로 하여금 문제 상황을 지각하고 이를 다루는 데 도움을 주기 때문이다. 환자들은 부정적인 감정들이 사라진 뒤에야 감정적인 안도감을 느낀다.
환자들은 산발적이고 일시적인 안도감을 느끼는 한편 불쾌감, 우울감 등 정신적인 고통을 느끼는 경향이 있다. 잔 나니(Zanarini) 등은 불쾌감을 네 가지 범주로 인식하고 이를 각각 극적인 감정, 자기파괴적성향, 결핍된 자아정체성 및 피해의식으로 나눴다. 이 범주 안에서 경계선 인격장애는 버려진 것과 같은 기분, 자해하고 싶은 마음, 통제 범위를 벗어난 감정 상태라는 특징적인 세가지 상태로 진단된다. 경계선 인격장애 환자가 겪는 불쾌감의 유형은 상당히 많기 때문에, 고통의 폭이 경계선 인격장애의 진단 기준이 될 수 있다. 강렬한 감정상태와 더불어 심리적인 불안정성을 겪는다. 비록 불안정성이라는 단어가 우울감과 괜찮은 감정 간의 빠른 변화를 의미하기는 해도 실제 환자들의 감정 상태는 분노와 불안, 불안과 우울함 사이를 요동치는 것과 더 가깝다.
약물 남용, 알콜 중독, 식사장애, 세이프 섹스 또는 문란한 성관계, 과소비, 난폭 운전 등 충동적인 행동은 경계선 인격장애 환자에게는 흔하게 발견된다. 충동적인 행동에는 관계나 주어진 일에서의 탈주, 도망, 자해 등이 해당된다. 충동적인 행동은 심리적 고통으로 부터 순간적인 안도감을 주기 때문에 경계선 인격장애 환자들이 충동적으로 행동하는 이유가 된다. 이러한 행동들은 죄책감이나 부끄러움을 유발하는데 장기적으로 이러한 행동때문에 환자들은 더욱 고통받는다. 심리적인 고통을 느끼면서 이러한 감정들을 억제하기 위해 충동적인 행동을 하고 충동적인 행동은 죄책감과 수치심을 느끼게 하고 이에 대해 다시 심리적인 고통을 느끼고, 이를 회피하기 위한 충동적인 행동에 더 강한 유인(urges)을 경험하면서 악순환을 이루게 된다. 시간이 흐르면서 충동적인 행동은 심리적인 고통에 대한 자동 응답이 된다.
자해 또는 자살은 정신질환의 진단 및 통계 편람(DSM-5)에서 경계선 인격장애를 규정하는 가장 큰 진단 기준이다. 자해는 50 ~ 80%의 환자들이 자해를 시도하며 그 중에서 칼을 가장 많이 사용한다고 보고된다.
3 ~ 10% 비율의 경계선 인격장애 환자들이 자살로 인해 생명을 위협받는다. 경계선 인격장애를 가진 남성이 여성보다 약 두 배정도 자살로 인한 사망 위험이 높다는 자료가 있다. 또한 유의미한 비율의 자살한 남성들이 경계선 인격장애를 진단받지 않았을 수도 있다고 보고된다.
자살 시도와 자해의 이유는 각각 다르다. 경계선 인격장애로 인한 자해의 약 70%는 자살을 목적으로 시도한 것이 아니다. 분노를 표현하고 자신에게 벌을 주며, 정상적인 감정 상태를 만드려는 시도, 심리적인 고통과 어려운 조건에서 빠져나오기 위한 목적에서 자해를 시도한다. 자살 시도는 자살에 의해 더 나아질 것이라는 믿음이 반영되어 있다고 볼 수 있다. Both suicide and self-harm are a response to feeling negative emotions. 자살과 자해 모두 부정적인 심리 상태를 반영한다. 경계선 인격장애를 앓고 있는 청소년의 성적 학대는 자살의 원인이 될 수 있다.
경계선 인격장애 환자는 친절의 표현이나 비판에 특히 민감하다. 환자들이 다른 사람에 대해 느끼는 감정은 실망감을 느끼면서 감사와 사랑의 감정에서 분노와 혐오의 감정으로 자주 바뀐다. 이런 현상은 종종 파편 현상(Splitting)이라 불리며 타인에 대한 이상화와 평가절하도 해당된다. 감정 이상과 더불어 이상화와 평가절하는 친구, 가족, 동료들과의 관계를 악화시킨다.
친밀한 관계를 절실히 원하지만 불안정하고 기피적이며 양가감정적이며, 또는 애착관계에 지나치게 몰두한다. 환자들은 세상을 위험하고 악의적인 존재로 인식한다. 경계선 인격장애는 다른 인격장애와 마찬가지로 만성적인 스트레스와 갈등, 관계에 있어 낮은 만족감을 보이며 원치않는 임신, 가정폭력으로 연결되기도 한다.
경계선 인격장애 환자들은 자신들의 정체성을 묘사하는 데 어려움을 겪는다. 또한 환자들은 자신들이 선호하는 것, 가치있어 하는 것, 믿는 것, 즐기는 것을 아는 걸 힘들어 한다. 환자들은 종종 그들의 일이나 관계에 있어 장기적인 목표를 수립하는 데 확신을 하지 못하기도 한다. 이러한 어려움은 환자들로 하여금 공허감과 상실감을 느끼게 한다.
환자들이 경험하는 잦은 감정적 격렬함은 마땅히 집중해야 할 일에 집중하는 걸 어렵게 만들 수 있다. 또한 맥빠짐(zoning out)의 한 형태로 생각될 수 있는 해리 경향이 있을 수도 있다. 해리는 힘든 일 또는 힘들었던 기억을 떠오르게 하는 계기가 되는 일을 경험했을 때 일어날 수 있다. 여기에는 그 일로부터 집중하는 것을 끊게되는 일이 해당되는데, 아마도 격렬한 감정과 그렇지 않으면 일어날 원치않는 행동에 대한 충동을 경험하는 것을 막기 위한 것으로 생각된다. 비록 이러한 행동들이 단기적인 안도감을 주더라도, 바라지 않는 효과를 일으키거나 정상적인 감정에 대한 경험을 무디게 할 수 있다. 경계선 인격장애에 있는 환자들의 감정에 포함된 정보에 대한 접근을 줄이는 것으로 일상에서 효과적인 결정을 하는 것을 도와줄 수 있다.
종종 다른 사람들이 해리를 일으킬 때를 구분하는 것은 가능한데, 그들의 얼굴이나 표현들이 밋밋해지거나 산만해지기 때문이다. 다른 경우, 해리는 겨우 알아챌만한 수준이다.
성장과정에서 부모가 보여주는 양가감정이 심화되어 가치관에 혼란이 생기는 것으로 알려져 있다. 가치관에 혼란이 생김으로써 주체성이 모호해지고 대인관계에서 모든 사람을 선과 악, 극과 극으로 분리시킴으로써 왜곡된 인간관계를 갖는 것으로 알려져 있다.
40%의 경계선 인격장애가 유전력이 있다고 보고된다. 즉, 40%의 경계선 인격장애는 인간의 유전적 변이(Human genetic variation)로 설명할 수 있다. 쌍둥이 연구(twin study)에서도 가족 환경의 복잡한 요인들로 인해 개인 인격장애의 변이에 대한 유전적 효과를 과대평가하였으나 그럼에도 불구하고 쌍둥이 연구를 하는 이들은 경계선 인격장애가 축I(axis)에 속한 장애보다 유전적 요인의 영향을 더 많이 받는 것으로 보인다고 결론지었다. 게다가, 경계선 인격장애를 10가지 인격장애 중 세번째로 유전적인 인격장애로 평가하였다. 쌍둥이, 형제, 그 외 다른 가족 연구도 충동적 공격성에 대한 부분적인 유전력이 있다고 보나, 세로토닌과 유전적 요인을 분석하는 연구에선 행동만이 유전된다고 보고있다.
네덜란드의 711쌍의 쌍둥이와 561명의 부모가 경계선 인격장애의 유전적인 특성을 규명하기 위해 연구에 참여했다. 연구는 9번 염색체가 경계선 인격장애 발현에 영향을 미치는 것으로 조사되었다. 연구자들은 유전적 요인이 경계선 인격장애의 개인적인 차이에 중요한 역할을 한다고 결론지었다. 이 연구자들은 앞선 연구에서 42%의 경계선 인격장애 특성이 유전적 특성에 기인하고 58%가 환경의 영향을 받는다고 결론지었다. 2012년 연구에서는 11번 염색체 도파민 수용체 D4의 7가지 다형질이 부적절한 애착과 관련이 있다고 보았으나, 7가지 다형질과 도파민 운송체의 중첩된 효과가 억제 조절의 비정상과 연관이 있다고 규명되었다. 5번 염색체와도 큰 관련이 있다.치료는 우선 경계선 인격 장애 특유의 정신병리를 이해해야 한다. 환자의 현실에서 매일 경험하는 대인관계상의 문제점을 중심으로 대화하는 것이 좋다. 정신치료와 약물치료를 병행하는 경우가 많은데, 약물치료에는 항정신병 약물이나 항우울제 등을 사용하기도 한다.