全身麻酔
全身麻酔（ぜんしんますい、）は、麻酔方法の一つ。手術に付随して行われる医療である。手術する部位のみを麻酔する局所麻酔に対し、全身麻酔では全身を麻酔する。全身麻酔では意識が消失する。
全身麻酔下では患者は苦痛を訴えることができないので、麻酔科医が注意深くモニターする必要がある。全身麻酔の長所はあらゆる部位の手術に用いることができることである。また、麻酔の目的として鎮静（意識消失）、筋弛緩、鎮痛、有害な副交感神経反射の抑制があげられるが、全身麻酔は基本的にはこれらの条件を全て満たす。
2世紀から3世紀に書かれた『三国志』には、中国後漢末期に華陀が「麻沸散」という麻酔薬を用いて手術を行ったと記載されている。この「麻沸散」は全身麻酔薬であろうと考えられているが、どのような物であったかは明らかではない。
正確に確認できる全身麻酔の記録としては、1804年に華岡青洲が行った乳癌の手術が初出である。この時用いられた麻酔薬「通仙散」はチョウセンアサガオにトリカブトやトウキなどを配合したものであった。西洋では、1846年にアメリカでウィリアム・T・G・モートンが行ったジエチルエーテルによる手術が初の全身麻酔手術となる。エーテルは取り回しに難があったため、すぐにクロロホルムに取って代わられた。
1934年に、アメリカのによって開発されたチオペンタールは、現在に至るまで全身麻酔薬として使用されており、WHOのエッセンシャル・ドラッグにも指定されている。なお全身麻酔のうち、なぜ吸入麻酔が効くのかは、分からないままである。
以下、典型的な開腹手術を想定して概略を述べる。ただし術前の合併症や年齢、性別、体重、などの患者の状態に応じ、異なる手順が用いられる。
まず、円滑に麻酔を行うために手術室入室前に薬剤投与を行う(前投薬と呼ばれる)。現在は麻酔薬そのものの有害作用が軽減したために成人では前投薬が行われないことも多い。
前投薬には、唾液分泌、気道内分泌の抑制、有害な反射の抑制のためにアトロピンやスコポラミンといった抗コリン薬を用いる。また不安の除去、鎮静、催眠の目的にジアゼパムなどを投与する。これらは以前は病室で済ませておくことが多かったが、近年は疼痛や合併症を伴う筋肉注射を避けるため手術室入室後に投与することもある。
手術室に入室し末梢静脈ルート確保の後、硬膜外麻酔を実施する。硬膜外麻酔用のカテーテルは術中だけでなく術後の鎮痛にも用いることができる。そして十分な酸素投与を行う。
次に、患者を入眠させるために、主に静脈麻酔薬であるバルビツール酸系やプロポフォールと、合成麻薬であるフェンタニルやレミフェンタニルを組み合わせて用いる。患者の入眠後はマスクにより気道確保、人工呼吸ができることを確認し、筋弛緩薬を投与する。筋弛緩薬としてはロクロニウムが用いられることが多い。
筋弛緩薬の効果が得られたら確実な気道確保のため、気管挿管を行う。その後は人工呼吸を行う。
導入後は、吸入麻酔薬であるセボフルランやデスフルラン、または静脈麻酔薬であるプロポフォールを持続的に投与し、麻酔の維持を行う。かつては亜酸化窒素（笑気）が用いられたが、近年では環境への影響（温室効果）や、術後に嘔気嘔吐を招くことから敬遠されることが多い。
手術が終わりに近づくと麻酔薬を徐々に減量し、手術を終了すると中止する。患者の意識が次第に回復するので、手を握ることができる、深呼吸ができるなど、筋弛緩薬の効果の消失、麻酔薬による呼吸抑制の有無などを確認し、条件を満たすなら気管チューブを抜去する（抜管）。そして十分な確認の後病棟へ帰室させる。
患者の状態、手術の内容を吟味し最適な麻酔方法を検討する。
手術対象の疾患のみならず、これまでの病歴、合併症、基礎疾患についても評価する。
アメリカ麻酔科学会()では全身状態を6つに分類しており、ASA-PS(ASA physical status)と呼んでいる。手術前のASA-PSと予後は相関することが判っている。
通常の待機手術であれば十分な時間をかけた術前評価が可能だが、緊急手術では不十分になってしまうことが多い。
実施する予定の手術方式や患者の状態に応じ、適切な麻酔方法を選択する。全身麻酔単独ではなく硬膜外麻酔や伝達麻酔など他の麻酔方法を併用することもある。合併症、基礎疾患によっては使用できない薬剤もあるのでよく検討する。
患者を訪問し、診察や問診、実際に行う予定である麻酔方法の説明などを行う。手術前の患者はいろいろな疑問、不安を抱えている。これらに真摯に耳を傾け、的確な説明をし不安を取り除く。術前訪問は患者の状態を自分の目で確認し情報を得ることのみならず良好な医師-患者関係を築く第一歩となる。
日本の麻酔説明パンフレットをドイツのものと比較した報告があり、それによると日本の場合は麻酔の併発症による死亡率について記載されている。同文献に例として挙げられている表は、下記のように患者が記憶しやすい1桁の数値を表として自然に注意がいく形になっている。
しかし、日本の麻酔説明パンフレットは、病院によって、頁数やどれだけ多くの数値が記載されているかにばらつきがみられる。専ら用いられるのは以下の3種類の方法である。
静脈麻酔薬としては、プロポフォールや、チアミラール、チオペンタールなどのバルビツール酸系、ミダゾラムなどのベンゾジアゼピンが用いられる。
プロポフォール、あるいは吸入麻酔薬を持続投与して麻酔の維持が行われる。近年のバランス麻酔では良好な鎮痛と覚醒を得るために、吸入麻酔薬やプロポフォールなどの鎮静薬を少なめにしてオピオイドを主体とした全身麻酔を行うことが好まれる。硬膜外麻酔を併用した場合、鎮痛薬も鎮静薬も少なくてすみ、術後の鎮痛も非常に良好である。筋弛緩薬もほとんど不必要であることが多い。2007年に日本で発売されたレミフェンタニル（アルチバ）は短時間で作用し、どんなに長時間多量に使っても直ちに効果が消失する、理想的なオピオイドであり、これにより麻酔維持がオピオイド主体に変わりつつある。しかし術後鎮痛が新たな問題となっている。基本的には術中はバイタルサインと手術の進行を見ながら、麻酔の深度が適切であるのか、鎮静、鎮痛は十分か、出血量はどうか、輸液の量や尿量は適切か、といったところを考えながら全身管理をしていくこととなる。麻酔中は熱喪失の増大と熱産生の低下、および体温調節機構の閾値低下により低体温症になりやすい。周術期における低体温はよくみられる症状であるが、36℃以下になると、出血量・輸液量増加、止血・凝固系の異常、術創部感染率増加(免疫能低下)、心筋虚血発生率の有意な増加などをもたらす。例外として、急激な血圧低下時などでの低体温は脳保護的に作用するが、極めて限定的である。
また、体温をモニターすることで、悪性高熱症を発症した場合、迅速に処置できる。中枢神経や重要臓器の温度(中枢温)は、体の中心部から血液を導体として運ばれ、様々な部位でモニターできる。いずれの部位も臓器の温度以外に様々な影響がある。前頭部から導出された脳波を利用することが多い。その理由としては、前頭部から導出された脳波は麻酔によってダイナミックに変化し、髪の毛がなく電極を配置しやすいから、などがあげられる。BIS値やAEP値は推定値であり、現在の鎮静度の評価の一つである。実際の鎮静度と乖離することもある。麻酔薬を止め、意識が回復し、筋弛緩作用からの回復も十分で、一回換気量、呼吸回数、従命可能であるなどの条件を満たせば気管チューブを抜くことができる。これを抜管（ばっかん）という。この状態でも筋弛緩薬の効果は残っているため、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬であるネオスチグミンと、ムスカリン作用を抑制するための硫酸アトロピンを投与し、筋弛緩薬のリバース（拮抗）をおこなう。リバースを行う場合、筋弛緩薬がある程度自然に消退していないと、再筋弛緩が発生するため危険である。抜管後、患者を観察し問題なければ帰室させる。
予想される濃度や時間を超えて意識や反応が回復しない状態を覚醒遅延という。
ここでは全身麻酔でよく使われる薬を述べていく。
昇圧薬、降圧薬(カルシウム拮抗薬)、血管拡張薬、抗不整脈薬がある。
全身麻酔の3要素として、鎮痛・鎮静・筋弛緩（有害反射の抑制を含めると4要素）があげられる。かつて用いられていたエーテルのような麻酔薬では、単一薬物で３要素を満たしているように考えられてきた。このため、麻酔深度という一言で麻酔レベルが表現されてきた。
しかし、現在の全身麻酔薬は導入・覚醒が速い一方、麻酔の要素のいずれかを持たないか、持っていても弱いことが多い。したがって、単一で全身麻酔の３要素を満たすことは現実的ではない。さらに、深いレベルの鎮静によって手術侵襲に対する循環系の亢進が抑制されていても、サイトカインやカテコラミンなどで表される神経内分泌反応は抑制できないことが判明している。そこで、現在は３要素のそれぞれが至適レベルになるよう鎮静・鎮痛・筋弛緩薬を投与するバランス麻酔が主流になっている。なお、硬膜外麻酔などの神経ブロックを併用することによって強力な鎮痛や筋弛緩を得ることも可能であることから、薬物だけではなく局所麻酔法を併用することもバランス麻酔に含まれている。なお、麻酔薬を併用する場合には薬物相互作用を考慮する必要がある。揮発性麻酔薬に亜酸化窒素を併用する場合にはMACは相加的であるが、異なる受容体に作用する薬物の併用時、例えばプロポフォールとオピオイドなどにおいては相乗的に働く。
全静脈麻酔（total intravenous anesthesia ：TIVA）は全身麻酔を静脈麻酔薬のみで行う麻酔であるが、広義では揮発性麻酔薬やガス麻酔薬を用いない方法ととらえられており、硬膜外麻酔などの神経ブロックを併用することも含まれている。TIVAはプロポフォールとフェンタニルの組み合わせで行われてきたが、超短時間作用型オピオイドであるレミフェンタニルや、蓄積性のよりすくない非脱分極性筋弛緩薬であるロクロニウムの登場により、施行頻度は上昇している。TIVAにもちいられる鎮静・鎮痛・筋弛緩薬はいずれも作用発現が速く、持続時間が短いことに加え、強力な作用を有していることから、全身麻酔薬の調節性が向上した。TIVAの利点は揮発性麻酔薬などによるオゾン層破壊といった地球環境への影響がないことと、亜酸化窒素使用に伴う腸管膨大作用や閉鎖腔の問題を回避できることなどがある。
NLAとはニューロレプト鎮痛(neuroleptanalgesia)またはニューロレプト麻酔(neuroleptanesthesia)の略称である。ニューロレプト鎮痛では神経遮断薬(neuroleptics)と鎮痛薬(analgesics)を併用することにより、患者は周囲に無関心な鎮静状態となるが、意識は消失しない。ニューロレプト麻酔ではニューロレプト鎮痛に亜酸化窒素を併用し意識を消失させる。NLAには原法と変法があり、原法ではドロペリドールとフエンタニルを用いる。変法では原法以外の組み合わせが用いられ、ベンゾジアゼピンと拮抗性鎮痛薬を併用することが多い。NLAの特徴として循環抑制作用が比較的軽度であることがあげられるが、脱水患者などでは注意を要する。また、術後まで鎮静・鎮痛作用が持続することや、術中に指示動作が可能な点、ドロペリドールを用いる際には強力な制吐作用を得られる点があげられる。しかし、欠点として、鎮痛・鎮静レベルを推定することが困難であることや、手術侵襲による血圧上昇・頻脈がある。この麻酔法は薬剤添付文書や教科書には記載が見られるが、2018年現在では原法・変法ともにほとんど施行されることが無くなっている。理由としては、ドロペリドールには半減期が長く、錐体外路症状やQT延長の副作用があること、フェンタニルはレミフェンタニルよりも調節性に劣ること、亜酸化窒素は閉鎖腔の内圧を上昇させること、ベンゾジアゼピン系や拮抗性鎮痛薬は調節性に劣ること、などが挙げられる。しかし、意識下挿管時にはNLAはその呼吸・循環抑制の少なさから、よい適応となる場合がある。