結核
結核（けっかく、）とは、マイコバクテリウム属の細菌、主に結核菌 ("Mycobacterium tuberculosis") により引き起こされる感染症。結核菌は1882年にロベルト・コッホによって発見された。日本では、明治初期まで肺結核は労咳（癆痎、ろうがい）と呼ばれていた。現在でも多くの人が罹患する病気で好発部位は肺であるが、全身の臓器・器官に感染し、顕著な症状を呈している部位名の前後に「結核」を付け加えるなどした呼び方により細分化される（肺結核、肺外結核、カリエス参照）。
世界保健機関 (WHO) によると、結核はHIVの次に死者の多い感染症であり、2013年には900万人の患者が発症し150万人が死亡した。結核による死者の95%以上は低中所得国であり、それらの国々では15-44歳女性のトップ5死因に入る。WHOは2017年にも1000万人が新たに結核と診断され、160万人が死亡したと推定している。このままでは国際連合が持続可能な開発目標（SDGs）で掲げる「2030年までの結核流行終息」達成が難しいとして各国の対策強化を求めている。また世界では50万人の0-14歳児童が結核に感染しており、2013年では8万人（HIV陰性）が死亡した。またHIV患者はリスクが26-31倍となり、HIV患者の4人に1人は結核で死亡している。
感染様式は結核菌を含む飛沫核の吸入による空気感染で、結核患者からの咳、くしゃみ、唾より感染する。世界人口の3分の1が結核菌に感染しており、毎秒の単位で感染患者が発生している。近年は多剤耐性肺結核 (MDR-TB) や「超多剤耐性」(XDR) が問題となっている。
結核患者の分布は均一ではなく偏在し、多くのアジアやアフリカの国では約80%の人が結核の感染（＝発病ではない）検査で陽性を示すが、一方アメリカ合衆国では5〜10%が陽性であるのみである。
アメリカ合衆国で毎年2万5千人が新たに発生し、その40%が結核の流行地域からの移民であると推定されている。
世界保健機関 (WHO) は2010年3月18日、従来の薬による治療が極めて困難な「超多剤耐性」(XDR) 結核の感染が2010年3月時点で、世界58カ国で確認されたと発表した。XDR結核の感染者は推定で、年間2万5000人に上るとした。また、XDRを含めた、薬による治療が難しい「多剤耐性」(MDR) 結核の感染者は08年で年間44万人、死者は15万人に上ったと推計した。2013年のMDR-TB感染者数は48万人に上る。
日本では2000年以降も毎年新たに2万人程度が発症し、2010年の統計では人口10万人あたり18.2人と世界保健機関の「結核中蔓延国」に該当している。厚生労働省によると、2016年は約1万8000人が新たに罹患し（人口10万人あたり13.9人）、約1900人が死亡した。厚労省は2020年東京オリンピックまでの「低蔓延国」（罹患者が10万人あたり10人以下）移行を目指しているが、困難な情勢である。
結核は、抗酸菌群に属する "Mycobacterium tuberculosis"（ヒト型結核菌）、"M. bovis"（ウシ型結核菌）、"M. africanum"（アフリカ型結核菌）等結核菌群によっておこるが、日本の結核は主に "M. tuberculosis" による。
なお、"Mycobacterium tuberculosis" の読みは、日本細菌学会編の『微生物学用語集』にはラテン語読みに準じて「マイコバクテリウム・ツベルクローシス」と記載されている。（正しくはミュコバクテリウム・ツベルクローシス）"tuberculosis" は英語風に「テュバキュローシス」と読まれることもある。
空気感染が多く肺などの呼吸器官においての発症が目立つが、中枢神経（髄膜炎）、リンパ組織、血流（粟粒結核）、泌尿生殖器、骨、関節などにも感染し、発症する器官も全身に及ぶ。結核菌は様々な器官において細胞内寄生を行い、免疫システムは結核菌を宿主細胞ごと排除しようとするため、広範に組織が破壊され、放置すれば重篤な症状を起こして高い頻度で死に至る。肺結核における激しい肺出血とそれによる喀血、またそれによって起こる窒息死がこうした病態を象徴している。
感染者の大半は症状を発症する場合は少なく、無症候性、潜伏感染が一般的である。但し、潜伏感染の約10分の1が最終的に症状を発症し、治療を行わない場合、発病者の約半分が死亡する。結核菌がこのように最も病原力の強い細菌の一つである原因は、
などによる。結核菌は、細菌を殺す人間の主要な免疫細胞であるマクロファージ（食細胞）の中で繁殖できるという、極めて特殊な機構をもつ。この機構は結核菌がマクロファージのリソソームとファゴソームの融合を阻害する能力を持つことによる。ただし、それでも大半の正常な免疫能力をもつ健常者では、T細胞の助けを借りてマクロファージごと細菌を殺して封じ込めるため無症状か軽い症状で済むが、免疫能力の劣った人間には重い症状が発症する。
肺結核 () は呼吸器疾患で、日本における感染者の80%は肺への感染である。
当初は全身倦怠感、食欲不振、体重減少、37℃前後の微熱が長期間にわたって続く、就寝中に大量の汗をかく等、非特異的であり、咳嗽（痰は伴うことも伴わないこともあり、また血痰を伴うことがある）が疾患の進行にしたがって顕在化する。抗菌剤による治療法が確立する以前は「不治の病」と呼ばれていた。
ツベルクリン反応、インターフェロンγ遊離試験、顕微鏡下での病原体の検出、核酸増幅法、画像検査などの検査方法がある。
後述の通り日本ではBCG接種が義務であるため欧米より信頼性が乏しい検査となっている。それでも、発赤20mm以上、硬結10mm以上の「強陽性」の所見は活動性の結核感染を示唆する。「中等度陽性」は、特に結核の診断の可能性を高めるものでも低くするものでもないと考えられる。免疫不全患者や悪性リンパ腫などでは結核に関する免疫寛容が成立していたり現在結核菌感染があってもツベルクリン反応が陰性になり、「アネルギー」と呼ばれる。
この検査は、血液を結核菌特異的なタンパク（ESAT-6およびCFP-10）で刺激し、結核菌特異的T細胞の産生するインターフェロンγの産生量をみることで、結核感染を診断する検査法である。BCGや非結核性抗酸菌感染の影響を受けず、感度89%、特異度98%と報告される。検査時には検体の温度管理を行う必要がある（採血から搬入までの時間10時間以内、搬送温度は摂氏17℃から27℃）。また、数時間から一両日で検査結果を出すことができるとされている。また同様の原理のT-SPOT.TB検査も用いられる。
QFTならびにT-スポットは、インターフェロンγ遊離試験 (IGRA) と総称される。
核酸増幅法としてリアルタイムPCR (TaqMan PCR)、核酸増幅とキャピラリ電気泳動を組み合わせたPCR-CE法としてミュータスワコーMTBがある。また、核酸検出法としては、DNA-RNAハイブリダイゼーション（アキュプローブ法）、DNA-DNAハイブリダイゼーション（DDHマイコバクテリア）などがある。他に迅速診断法としてキャピリアTB蛋白検出法）がある。
喀痰塗抹検査（チール・ニールセン染色）は喀痰中の抗酸菌の有無および排菌量をみる検査であり、まず行うべき方法である。また蛍光塗抹検査を利用することもできる。なお、結核を疑った患者から採痰を行う場合は専用ブースを用意し採集する。これまで喀痰中の排菌量はガフキー号数で表記されてきた。新結核菌検査指針では検出菌数を 1+, 2+, 3+ で表すこととなった（± はガフキー1号、1+ は2号、2+ は5号、3+ は9号に相当）。塗抹検査では、結核菌か非結核性抗酸菌かの同定はできない。菌の同定および薬剤耐性を調べるには喀痰培養検査を行うが、結核菌は培養による繁殖が遅く、3-6週間必要で早期診断には適さない。早期診断には喀痰の結核菌DNAのPCR法が有用である。感度・特異度が高く日本でも普及してきている。ただ、PCR法は死菌でもDNAを検出することがあり、陽性になることがある。
気管支鏡下のBAL（気管支肺胞洗浄）やTBLB（経気管支肺生検）も診断に有用である。胃液検査は培養のみが検査に適するので早期診断に有用ではない。血液培養をする場合は専用のスピッツが必要である。
胸水がある場合、胸水培養で結核菌が陽性になるのは25%未満である。胸膜生検が必要である。多彩な像を呈するため肺結核は画像のみでの正確な診断は困難である。喀痰検査や血液検査とともに総合的に診断する。
かつてはストレプトマイシン単剤の投与で効果があったようだが、現在は薬剤耐性獲得の危険があるため、単剤での治療は行わない。現在ではイソニアジド (INH)、リファンピシン (RFP)、ピラジナミド (PZA)、エタンブトール (EB)（またはストレプトマイシン (SM)）の4剤併用薬物療法を行うべきであると考えられている。ほかに、デラマニド製剤（デルティバ）も使用される。結核菌はこのそれぞれの薬物に耐性をもつものが存在するが、イソニアジドおよびリファンピシンの二剤に耐性をもつ菌は多剤耐性結核菌と呼ばれ、治療に難渋することがある。一度発症した場合は、6〜9ヶ月の投薬療法が一般的である。
治療を正確に完了した場合、再発率は5%未満である。しかし、治療中断により結核菌に耐性ができ、集団感染することが問題となっている。そのため、特にストリートやホームレスの住人に対して、確実な薬の服用を目指した直接監視下短期化学療法 () の実施拡大が求められている。
肺結核は空気感染が起こりうるため、排菌のある結核患者は感染症予防法（感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律）により、負圧設備のある結核病棟への入院が義務づけられている。医療従事者はN95マスク（FFP3マスク）を装着する必要がある。患者の搬送は最低限にすべきであるが、どうしても必要な場合は患者に通常のマスクを、医療従事者にN95マスクを装着し、窓を開けるなど換気に留意する。
喀痰中の排菌のない（ガフキー0号）患者は、強制入院の対象ではない。結核性髄膜炎 ( Tuberculous meningitis) は、亜急性髄膜炎の鑑別の一つである。真菌性、梅毒性、癌性髄膜炎との鑑別を要する。
頚部腫瘤の鑑別の一つである。感染症による反応性リンパ節腫脹や、腫瘍性、サルコイドーシス、猫ひっかき病、組織球性壊死性リンパ節炎（菊池病）、自己免疫性リンパ節炎との鑑別を要する。診断は、針吸引による細胞診、塗抹、培養、PCRによる。リンパ節生検が必要なこともある。治療の第一選択肢は、肺結核と同様の薬物療法である。
先進国ではまれである。発熱、寝汗、疲労が数週間から数ヶ月続く。心嚢水の塗抹・培養による結核菌陽性率は低い。心膜生検による肉芽腫の証明や培養、PCRは診断を確定するが侵襲性が高い。他部位における結核菌の証明によって診断を推定するのが一般的であると考えられる。治療は肺結核と同様の薬物療法。しかし収縮性心外膜炎を後遺症として残すことがある。腸結核は典型的には回盲部に起こり、クローン病との鑑別が問題となる。ただしその他のどの部位もおかされうる。
無菌性膿尿の原因の一つ。漆喰腎を発症する。尿培養にて結核菌が証明される。治療法は、肺結核と同様である。
慢性副腎不全の鑑別の一つ。特に結核症の頻度が高い地域では慢性副腎不全の主要な原因である。自己免疫性副腎不全、Waterhouse-Friedrichsen症候群、抗リン脂質抗体症候群、抗凝固薬の使用による両側副腎出血、転移性腫瘍など鑑別は多岐にわたる。
骨盤痛と、骨盤腫瘤を生じ、発展途上国に多い。骨盤内炎症性疾患PIDの鑑別診断の一つである。結核性脊椎炎は別名Pott's病とも呼ばれる。治療には、抗結核薬を12〜18ヶ月間用いる。
結核性関節炎、慢性関節リウマチ、慢性化膿性滑膜炎、色素性絨毛結節性滑膜炎、滑膜性骨軟骨腫症などの疾患では滑膜に炎症や腫瘍形成を生じるため、これを切除する滑膜切除術（、）が行われる。これにより疼痛、腫脹などの局所症状を改善し、関節破壊の進行を防ぐ。関節軟骨、軟骨下骨質に炎症が波及しない時期に行うものを早期滑膜切除術とし、炎症の波及後に行うものを晩期滑膜切除術とするが、早期の方が機能的予後が良好である。このカテゴリーに属する疾患は、病巣に結核菌が証明されるのが最大の特徴である。従って感染力がある。
tuberculidカテゴリーに属する疾患は、病巣に結核菌が証明されない。発症機序としては結核に元来過敏性を有しているヒトが結核菌に感染した際、血行性に結核菌や菌が分解された後の産物などが散布されて皮膚に到着、それに伴い様々な皮膚病変を発症する。細菌アレルギーによる多形滲出性紅斑や真菌アレルギーによる白癬疹と同様の機序で発生する、結核アレルギー性皮膚疾患ともいえる。ツベルクリン反応はほぼ100%陽性である。
なお、かつては顔面播種状粟粒性狼瘡も結核疹として加えられていた。結核の特徴である乾酪壊死を組織所見で確認できるためであったが、結核の合併が少ないこと、ツベルクリン反応陰性例が多いこと、さらに結核が減少しているにもかかわらずこの疾患は増加していることなどから、現在は肉芽腫や痤瘡に近い疾患の位置づけになっている。酒さ様結核疹も同様の理由で除外されている。バザン硬結性紅斑では非結核性の症例も比較的多く報告されている。
治療は真性皮膚結核・結核疹とも肺結核に準じた抗結核剤による治療が行われるが、丸山ワクチンによる治療も行われる。また尋常性狼瘡・皮膚疣状結核・バザン硬結性紅斑では紫外線照射や副腎皮質ステロイドの局所注射が抗結核剤との併用で行われる場合もある。抗結核剤が無効の場合や皮膚腺病では外科的な治療も行われる。
予防策としてBCGワクチンの接種があるが、その実施状況は国により異なる。ワクチンを接種するメリットは、小児の結核性髄膜炎と粟粒結核の頻度を有意に減少させることにある（有効性80%）。しかし、成人の結核症を減少させるという根拠はない（有効性50%）。いっぽうデメリットとしては、ツベルクリン反応を陽性化させてしまうため結核の診断が遅れることにある。また新生児へのワクチン接種は結核リスクを増加させるため、よく議論を行うべきである。
BCGワクチンの接種は、日本では実施されている。アメリカ合衆国では行われていない。ヨーロッパ諸国では行われている国もあるが、フランスなど中止した国もある。英国では10-14歳小児へのルーチン接種は推奨されなくなった。結核菌の頻度が低い地域ではBCGを行うメリットは低く、むしろデメリットが大きいと考えられる。中止したスウェーデン、旧東ドイツ、チェコスロバキアなどは、中止後小児結核が増加した経緯がある。
かつて日本では、まずツベルクリン反応検査を行い、陰性反応が出た者のみにBCGワクチンを接種していたが、2005年4月1日に結核予防法が改定され、ツベルクリン反応検査を行わずに全員に接種する形になった。
なお、日本では2007年3月31日をもって結核予防法が廃止され、結核については感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（感染症法）で、二類感染症に指定されて同法の適用を受けることとなるとともに（感染症法6条3項）、BCGワクチンの接種については予防接種法（昭和23年6月30日法律第68号）で定められることとなった。
医師は肺結核を診断した際は、院内感染防止のため病院スタッフに対してすみやかに通知すべきである。また、患者と同じ家屋内で生活する者に対し、スクリーニングを提供すべきである。
中国前漢時代のミイラから結核にかかった痕跡が確認されている。日本では青谷上寺地遺跡（鳥取市）で出土した弥生時代中期の人の背骨に結核の痕があり、朝鮮半島の島に埋葬されたほぼ同時期の人骨にも結核の痕がある。日本古病理学研究会会長の鈴木隆雄（桜美林大学教授）は、結核は中国から朝鮮半島に広がり、渡来人を通じて日本列島に上陸したと推測している。
かつて日本では結核は国民病・亡国病とまで言われるほど猛威をふるった。第二次世界大戦後になって、結核予防法（昭和26年3月31日法律第96号）が制定され、抗生物質（ペニシリン）を用いた化学療法の普及などによって著しく減少した。
日本で最初に結核に関する統計調査が行われたのは1899年（明治32年）である。同年の日本の人口1万人あたりの死亡者数は15.29人であったが、大正時代にかけて徐々に増加し、おおむね20から23人の間を上下した。1934年（昭和9年）に結核で死亡した者は13万1525人であり、患者数は131万5250人となっている。これは全人口の2%、当時の10世帯あたり1人の割合で患者がいる計算であった。
日本の原因疾患別死亡者数の割合と順位では、結核は1900年は2位、1910年は2位、1920年は3位、1930年は3位、1940年は1位、1947年から1950年は1位、1951年から1952年まで2位、1953年は4位、1954年は3位、1955年から1956年まで4位、1960年は7位、1965年は7位、1970年は8位、1975年は10位、1980年以後は10位未満である。
集団生活が基本であり、集団感染の危険が高い陸海軍でもこの病気には非常に気を使い、徴兵検査では特に厳重な胸部検査をし、さらに陸軍士官学校などでは、度々ツベルクリン反応検査をしたり、寝台は頭と足の向きを交互にするなどして対応していた。
三島由紀夫は日本軍の徴兵検査には合格したが、招集される数日前に、母親からうつされた風邪を軍医が結核と誤診し即日帰郷となるなど、兵役逃れに厳しい国家でも、呼吸器系の病気が疑われる者は安全を考慮して入隊させないなど、厳重な水際対策が行われていた。
治療法が未発達だった時代には、結核が原因で早期に退役した者も多い。兵役中に結核を発症した場合「軍隊で結核にかかった」などの悪評が広がることを防ぐため、肺浸潤や肋膜炎などの『ぼかした表現』を使うことも多かった。
アメリカ軍では、結核で退役した者にも、負傷者と同じく軍の病院の利用、大学への進学補助、障害年金の支給もあった。また第二次世界大戦では、完治した者がアメリカ本土で勤務する軍属などとして、徴兵されることもあった。
ロバート・A・ハインラインは、1929年に海軍兵学校を卒業し入隊したが、結核により1934年に退役、アメリカ軍の施設で治療を受けるも、障害年金が少ないため困窮し、職を転々とした。また完治していたため、1943年から技術士官としてアメリカ海軍に復帰している。
死亡率が高かった頃は、病名「結核」はあまりにも直接的で人々の口に出しづらかった。このため学名の "Tuberculosis" から、医師は診療録に "TB" と記した。またドイツ語読みが当たり前であったため「テーベー」と言い習わした。ここから出発して一般人も「テーベー」と呼ぶことが多かった。現在でも医師同士の会話などでは「テーベー」と呼ぶこともあり、また略号としての "TB" もしばしば使われる。
予防法や治療法の発達により、かつてに比べると大幅に減ってはいるものの、日本における結核発症者・死者数は近年横ばい状態にあるが、先進国中でも高い水準にある。これは日本が、諸外国と比べて湿気が多く、結核になりやすい気候条件であることが最大の理由である。
加えて第二次世界大戦前後は、衛生面で劣悪だったことも、感染に拍車をかけた。今後更なる高齢化により、患者数が再び増加に転じる恐れが強まっており、これを食い止めるため厚生労働省や結核予防会などが結核予防の啓発活動を進めている。
日本での結核感染率・発病率・死亡率の著しい減少の結果、結核の危険性に対する国民の関心が低下しているので、厚生労働省は『結核は過去の病気ではない』というスローガンで注意を喚起している。日本での2010年の新規登録患者数は23,261人、罹患率は人口10万人対18.2、死亡者数は2100人であった。患者のうち高齢者の占める割合が高く、70歳以上は51.2%、80歳以上は29.7%であった。結核は公費負担医療の対象である。
2009年3月18日、今上天皇が第60回結核予防全国大会において「青年期に結核を患い、特効薬によって一命を取り留めた」ことを述べた。
その約半月後、芸能人における発症例（ハリセンボン：箕輪はるかの発症以来、数か月経過での精密検査結果）があり、法律に基づいて隔離入院となったことが報じられた。またその際、本人が結核に気付かず、多くの者に結核菌を感染させた可能性があるとして、芸能事務所が注意喚起したのはもちろんのこと、各区保健所のレベルでは対応が難しいとして、東京都福祉保健局が専用窓口を設けて、対応に追われる事態となった。
また、医療機関による見落としが原因の集団感染も発生している。2010年に聖徳学園中学校・高等学校で教職員と生徒計35名の結核感染が判明した。体調不良を感じた生徒が医療機関を受診したものの、医師が胸部レントゲン撮影を行わず、結核に気がつかなかったことが原因。該当生徒は複数の医療機関を受診し、5つ目の医療機関でようやく肺結核に罹患していることが判明したが、数ヶ月間にわたって排菌している状態で登校していた。
肺結核に罹患している場合、胸部レントゲン撮影をすれば簡単に見つけることができ、東京都福祉保健局は「レントゲンを撮らずに結核の発病を見落とした医療機関は猛省してほしい」としている。この事態を受け、東京都福祉保健局は都内の学校と医療機関に注意喚起の通達を出すとともに、該当校の教職員と生徒に対してレントゲン撮影と血液検査を実施したり、保護者や生徒への説明会を実施したりした。また、学校側は教頭や養護教員、スクールカウンセラーによる「健康相談室」を設置し、長引く咳などの症状がある場合、申し出た上で指定医療機関を受診するよう生徒に呼び掛けている。
2009年10月、池田市立五月山動物園のニホンジカが結核で死亡し、臨時休園に追い込まれた。野生のシカはもちろん、ウシ、ネズミ、モグラなど結核に感染する動物は多い。
2011年3月2日、タレントJOYが東京都内の病院での精密検査で、肺結核感染の疑いが出たため入院、居住地である渋谷区保健所も調査を行った。療養のため活動休止していたが、6月13日に退院。この闘病経験から「ストップ結核パートナーシップ日本」の大使に任命されている。
2012年7月9日に、東京青梅病院で78人が肺結核に感染、10人が発病、3人が死亡したと東京都が発表した。結核、特に肺結核は労咳と呼ばれ、古くから日本に多く見られる病気の一つであった。特に明治期には国民病といわれるまでに罹患者の多い疾病であったため、近代以降の文化史に強い影響を与えている。当時はほとんど打つ手のない死病であり、この病によって若くして命を落とす人が少なくなかった。結核患者は熱のため頬が赤く、目が大きくうるみ、痩せて肌は白くなるため、悲劇性や運命の非情さ、世の無常、あるいは悲壮さを伴う美的感覚を感じさせる。また喀血症状が古くからの「血を吐くまで（恋や悩みに）苦しむ」という言い回しに重ね合わされて捉えられたことなどから、小説や映画の中では薄倖の才子佳人の病気として描かれることが多かった。時代劇においては、用心棒などを務める剣豪に、死期を悟った凄みをまとわせる演出上の設定としても使われた。