周術期管理
周術期管理（しゅうじゅつきかんり、）または周手術期管理、術前術後管理とは、主に外科領域で手術目的で入院した患者におこなう周術期中の処置の流れである。疾患、施設によって様々なものがあるが、ここでは主に一般外科と呼ばれる腹部疾患に対する全身麻酔手術を念頭において記述する。心電図、心エコー、胸部X線、スパイロメーター、動脈血ガス分析、血液生化学検査、血算、凝固系検査、ICG検査、尿検査、耐糖能検査、血液型検査、感染症検査、便潜血など
など
１）降圧薬
代表的な降圧薬として、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）やアンギオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬と、カルシウム拮抗薬がある。前者は長時間作用性が多く、麻酔導入に伴う低血圧に対する昇圧操作に抵抗を示すので中止することが多い。一方、カルシウム拮抗薬は、中止によって冠動脈の痙攣をきたしやすいため続行することが多い。
2）β遮断薬
β遮断薬を突然中止した場合、投与中止後24～36時間で交感神経の活動が活性化され、高血圧、頻脈、心筋虚血・梗塞のリスクが上昇するとされ、投与を継続することが多い。一報、β遮断薬の効果が持続していると、脈拍増加が必要な場面でも自律調節が抑制され、また、アトロピン投与など人為的調節に抵抗する。麻酔の深度を脈拍や血圧で判定していると、危機的状況を見誤ることもあるので、麻酔薬をより慎重に滴定して使用する必要がある。
３）抗甲状腺薬
甲状腺ホルモンが低濃度であると、カテコラミンの効果が低くなる。甲状腺機能低下症では、十分に補充療法を行った状態で手術に臨むべきである。一方、甲状腺ホルモンが急激に放出されると、安静にしていても交感神経亢進時の循環動態を示す。充分に甲状腺の機能を抑制した状態にしておくべきである。
４）向精神薬・抗不安薬
特に留意が必要なのは、α受容体遮断作用をもつ向精神薬を投与されている症例で、アドレナリンを必要とした状況に陥った場合、β受容体刺激作用が前面に出て血圧低下をきたすので、バゾプレシンを第一選択とする。
５）抗てんかん薬
抗てんかん薬には、鎮静作用をもったものも多く、麻酔薬との相加・相乗作用を念頭に置く。また、抗てんかん薬の代謝酵素が筋弛緩薬と相互作用をもつことがある。これも、代謝酵素が筋弛緩薬の代謝を亢進する場合と、筋弛緩薬への抵抗性が低下した場合が考えられるので、この点を念頭において、滴定して使用する。漫然と使用すると、思わぬ体動や覚醒遅延をきたす。
６）鎮痛薬
麻酔薬は鎮痛薬であるから、術前から鎮痛薬を投与されている症例では、その相互作用に留意しなくてはならない。向精神薬や抗不安薬、抗てんかん薬と同様に、すでに投与された鎮痛薬が、血中に残存していることを前提にした場合は麻酔薬を少なくするが、鎮痛薬に抵抗性が生じた症例では、麻酔薬は通常より多量に必要となる。これも適切な滴定が必要である。特に、麻酔に麻薬を使用する場合、術前に拮抗性麻薬が投与されていると、多量の麻薬を必要とすることがある。同様の機序で、緩和医療で副作用を避けるために麻薬を拮抗性麻薬に変更する際、術前の鎮痛薬が急激に拮抗されて激しい痛みが生じる可能性がある。術後鎮痛でも、術中に麻薬を使用し、術後に拮抗性麻薬を投与すれば同様のことが生じるが、拮抗性麻薬には鎮静作用もあるため、痛みの訴えが抑制される。これを鎮痛作用の発現と見誤ると苦痛を見逃し得る。
７）PDE5 阻害薬
PDE5 阻害薬[ シルデナフィルクエン酸塩（バイアグラ）]　は元来、冠血流を改善する目的で開発された薬剤であるため、これを内服した症例に冠血管拡張薬を使用すると、相乗作用により、通常より過度に血圧が低下する。
８）漢方薬
一般に漢方薬やハーブは副作用がないといわれるが、代表的な生薬である甘草によって低カリウム血症性の高血圧症や浮腫が生じることがあり、漢方薬の内服と偽アルドステロン症の関係が念頭になければ対応を誤る。
まず第一に禁煙を行う。これにより無気肺を予防する効果が期待できる。また38度以上の発熱がある場合は感冒でも手術は中止となる。また腹式呼吸ができないと喀痰排出などでも不都合が生じるため呼吸訓練が必要である。
臥位で排尿できればよい。
術後はしばらく入浴できなくなる。また衛生上の観点から入浴や剃毛をする。
腸内容の停滞は術野を狭くし手術を困難にする。また、開腹手術では麻痺性イレウスになるため、腸内容が多いとガスが産出されやすくなり症状を悪化させるおそれがある。よって下剤投与や浣腸を行うことがある。なお、消化管通過障害がある場合は減圧、胃洗浄を行うこともある。また大腸手術では腸内容による汚染が予測されるため低残渣食、腸管内殺菌薬の内服投与を行う。
高カロリー輸液、糖尿病コントロール、ステロイド投与などがあるばあいは専門医と相談する。
緊急手術の場合は、準備が十分でないことが多い。など
が、手術の際は予防的な抗菌薬の投与が行われている。基本的には以下のような考え方で行われている。術後感染予防策は手術部位感染(SSI: surgical site infection)の予防を第一目標とする。そのため、予防薬が目標とする菌は術野の汚染菌、すなわち皮膚の常在細菌叢と手術中に開放となる臓器の常在細菌である。予防抗菌薬の投与は組織の無菌化が目的ではなく、術中汚染による細菌量を宿主予防機構でコントロール可能なレベルまで下げるために行われる。
ほぼすべての手術患者に対して使用されるので、安全で安価なことも重要視される。耐性菌が出現しないように術中汚染菌に活性を有する狭域抗菌薬を選択する。汚染菌の菌株・菌量は疾患の種類や、手術操作部位となる対象臓器により異なる。また、手術は手術汚染の程度により清潔手術、準清潔手術、汚染手術、不潔/感染手術に分けられるが、予防抗菌薬の範疇としては清潔・準清潔手術までであり、不潔/感染手術は治療抗菌薬が選択される。ネブライザーで喀出補助、痰の吸引をし、感染予防のため抗菌薬投与を行う。創傷の処置を行い。硬膜外麻酔による除痛を行う。
まず、意識状態の確認を行い、バイタルサインで循環動態の確認を行う、呼吸はできているのか調べ、時間尿量を調べる。そのほかに血液検査を確認し、血液ガス分析を行い、胸部・腹部X線写真をとる。これは無気肺のスクリーニングのほか、ドレーンを留置した場合その位置確認を行うためである。
術後2~3日はしばしば微熱を認めるが多くは一過性であり持続、再発する発熱の場合は原因の精査が必要となる。
術後悪心・嘔吐(PONV: postoperative nausea and vomiting)は、術後患者全体の30%、高リスク群では80%に発症する。発症すれば、患者満足度を著しく低下させ、術後の
リカバリー時間、入院期間を延長させる可能性があり、予防・対策が必要である。
延髄外側網様体背側にある嘔吐中枢(VC: vomiting center)が刺激を受けて引き起こされる、と考えられている。その求心路としては、第四脳室の最後野に存在する化学受容器引き金帯(CTZ: chemoreceptor trigger zone)を直接刺激してVCへ刺激伝達される経路、消化管からのセロトニン分泌などによる上行性にCTZを刺激する経路、情動刺激によって大脳皮質からVCへ刺激が伝導される経路、などが考えられている。
さらに、CTZやVCには様々な内因性物質の受容体が存在する。
成人リスク因子の評価にApfelスコアがある。小児では悪心の評価が困難であるため、術後嘔吐(POV)のリスクが評価されており、Ebertスコアがある。
①女性、②非喫煙者、③PONVや乗り物酔いの既往、④術後のオピオイド使用、の四大因子がある。PONVの発症リスクは合計数が0なら15%、1つなら20%、2つなら40%、3つなら60%、4つなら80%とされている。合計数0～1を低リスク群、2～3を中リスク群、4を高リスク群と分類する。
①手術時間30分以上、②3歳以上、③斜視手術、④POVの既往・家族にPONVの既往、の四大因子がある。POVの発症リスクは合計数が0なら9%、1つなら10%、2つなら30%、3つなら55%、4つなら70%とされている。
基本的に低リスク群では予防の適応はなく、中リスク群以上で一つか二つの介入を行う。
予防の薬物としては5-HT₃拮抗薬、H₁拮抗薬、トランキライザー(精神安定剤)、メトクロプラミド(ドパミン受容体拮抗薬)、スポコラミン(ムスカリン受容体拮抗薬)、デキサメタゾン(ステロイド系抗炎症薬)、などがある。
この中でも5-HT₃拮抗薬のオンダンセトロンがgold standardとされるが、現時点(2016年)の日本では、PONVに対して保険適応外である。
具体例として、中リスク群にはプロポフォール麻酔とデキサメタゾンまたはドロペリドール(ドパミン受容体拮抗薬)、高リスク群にはプロポフォール麻酔＋デキサメタゾン＋ドロペリドールなどが推奨されている。ドロペリドールにはQT延長の危険性があることに留意する。
予防を行っていない患者の場合、日本ではドロペリドール1.25mgを使用する。予防を行っている患者にPONVが発生した場合、予防投与で使用されていない異なる機序の薬物で治療することが推奨されている。