Nekrosis warfarin
Nekrosis kulit terinduksi warfarin (atau, lebih umum, nekrosis kulit terinduksi antokoagulan) adalah kondisi di mana nekrosis (kematian jaringan) kulit dan jaringan subkutan terjadi karena defisiensi protein C yang diperoleh setelah pengobatan dengan antikoagulan anti-vitamin K (coumadin, seperti warfarin).
Nekrosis warfarin jarang terjadi tetapi merupakan komplikasi parah pengobatan dengan warfarin atau antikoagulan terkait. Pasien tipikal tampak gemuk, wanita paruh baya (usia rata-rata 54 tahun, rasio laki-laki terhadap perempuan 1:3). Erupsi obat biasanya terjadi antara hari ketiga dan kesepuluh terapi dengan warfarin derivatif. Gejala pertama yaitu nyeri dan kemerahan pada daerah terjangkit. Begitu berlanjut, lesi membentuk batas tajam dan menjadi petechial, kemudian keras dan purpura. Kemudian, mereka bisa jadi memecah atau berubah membentuk bullae berdarah yang ireguler dan besar dengan nekrosis dan formasi eschar yang lambat sembuh pada akhirnya. Situs favorit yaitu payudara, paha, bokong, dan penis, semua daerah dengan lemak subkutan. Dalam kasus yang jarang terjadi, fasia dan otot termasuk.
Perkembangan sindrom ini terkait dengan penggunaan dosis beban besar pada awal pengobatan.
Nekrosis warfarin biasa terjadi tiga sampai lima hari setelah terapi obat dimulai; dosis awal tinggi meningkatkan risiko perkembangannya. Nekrosis terinduksi heparin dapat berkembang baik di situs lokal injeksi maupun - bila diinfus secara intravena - dalam pola yang luas.
Pada tahap awal gerakan warfarin, penghambatan protein C dan Faktor VII lebih kuat daripada penghambatan faktor koagulasi lain yang bergantung pada vitamin K: faktor II, VII, dan X. Hal ini terjadi karena protein-protein tsb. memiliki waktu paruh berbeda-beda: 1,5 sampai 6 jam untuk faktor VII dan 8 jam untuk protein C, dibandingkan 1 hari untuk faktor IX, 2 hari untuk faktor X dan 2 sampai 5 hari untuk faktor II. Semakin besar dosis awal anti-vitamin K, semakin jelas perbedaan ini. Ketidakseimbangan faktor koagualsi ini mengarah ke paradoks aktivasi koagulasi menghasilkan keadaan hiperkoagulasi dan trombosis. Gumpalan darah mengganggu pasokan darah ke kulit, menyebabkan nekrosis. Protein C adalah antikoagulan bawaan, dan karena warfarin lebih lanjut mengurangi tingkat protein C, dapat terjadi trombosis besar dengan nekrosis dan gangren pada anggota tubuh.
Namun demikian, waktu protrombin (atau international normalized ratio, INR) yang digunakan untuk menguji pengaruh dari coumadin sangat bergantung pada faktor VII, menjelaskan mengapa pasien dapat mengalami INR terapeutik (menunjukkan efek antikoagulan baik), tetapi masih berada dalam keadaan hiperkoagulasi.
Pada sepertiga kasus, nekrosis warfarin terjadi pada pasien dengan defisiensi protein C bawaan yang mendasari dan sebelumnya tidak diketahui. Kondisi ini terkait dengan purpura fulminans, komplikasi pada bayi dengan sepsis (infeksi aliran darah) yang juga melibatkan nekrosis kulit. Bayi tsb. juga sering kali memiliki defisiensi protein C. Ada pula kasus pada pasien dengan defisiensi lain, termasuk defisiensi protein S, resistensi protein C teraktivasi (Faktor V Leiden) dan defisiensi antitrombin III.
Meskipun di atas adalah teori yang paling umum diterima, yang lain percaya bahwa yang demikian adalah reaksi hipersensitivitas atau efek langsung toksik.
Banyak kondisi yang mirip atau mungkin disalahartikan sebagai nekrosis warfarin, di antaranya pioderma gangrenosum atau necrotizing fasciitis. Nekrosis warfarin juga berbeda dari erupsi obat lain yang terkait dengan warfarin, sindrom jari kaki ungu, yang biasanya terjadi tiga sampai delapan pekan setelah dimulainya terapi antikoagulan. Tidak ada laporan yang menggambarkan gangguan ini dalam periode dekat pos partum pada pasien dengan defisiensi protein S.
Elemen pertama pengobatan biasanya adalah menghentikan obat yang menyerang meskipun ada laporan yang menjelaskan bagaimana erupsi berkembang sedikit setelah terlihat tak peduli pengobatan yang berlanjut. Vitamin K1 dapat digunakan untuk membalikkan efek coumadin; heparin atau low molecular weight heparin (LMWH/heparin berberat molekul rendah) dapat digunakan dalam upaya mencegah pembekuan. Tak satu pun dari saran terapi ini telah dipelajari dalam uji klinis.
Heparin dan LMWH bertindak dengan mekanisme yang berbeda dibandingkan dengan warfarin sehingga mereka juga dapat digunakan untuk mencegah pembekuan selama beberapa hari pertama terapi warfarin dan dengan demikian mencegah nekrosis warfarin (ini disebut 'menjembatani'/'bridging').
Berdasarkan asumsi bahwa rendahnya tingkat protein C terlibat dalam mekanisme yang mendasari, perawatan umum dalam kasus ini mencakup plasma beku segar atau protein C teraktivasi murni.
Karena efek pembentuk bekuan dimulainya administrasi coumadin tidak tetap, pasien dengan defisiensi protein C atau pernah nekrosis warfarin masih dapat memulai kembali pengobatan ini jika langkah-langkah yang tepat diambil, termasuk peningkatan bertahap dimulai dari dosis rendah dan tambahan pemberian protein C (murni atau dari plasma beku segar).
Daerah kulit nekrotik ditangani seperti kondisi lain, kadang sembuh secara spontan dengan atau tanpa jaringan parut, kadang akan memerlukan pembedahan debridemen atau pencangkokan kulit.
Sementara nekrosis kulit pada pasien telah disebutkan sebelumnya, Verhagen adalah yang pertama mempublikasikan makalah tentang hubungan ini dalam literatur medis, pada tahun 1954.