Terveyden edistäminen
Terveyden edistäminen on arvoihin perustuvaa tavoitteellista toimintaa ihmisten terveyden ja hyvinvoinnin aikaansaamiseksi ja sairauksien ehkäisemiseksi. Terveyden edistämiseen sisältyy promotiivisia ja preventiivisiä toimintamuotoja. Tuloksia ovat terveyttä suojaavien sisäisten ja ulkoisten tekijöiden vahvistuminen, elämäntapojen muutos terveellisempään suuntaan ja terveyspalveluiden kehittyminen. Toiminnan vaikutukset näkyvät yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan terveytenä ja hyvinvointina.
Terveyden edistäminen ymmärretään terveyteen sijoittamisena sekä tietoisena voimavarojen kohdentamisena ja terveyden taustatekijöihin vaikuttamisena. Kunnassa se tarkoittaa kaikkea sitä toimintaa, jonka tavoitteena on väestön terveyden ja toimintakyvyn lisääminen, kansantautien, tapaturmien ja muiden terveysongelmien vähentäminen, ennenaikaisten kuolemien vähentäminen ja väestöryhmien välisten terveyserojen vähentäminen.
Terveyden edistämistä eri muodoissaan on esiintynyt yhteiskunnallisena toimintana, jopa erityisenä liikkeenä, vuosisatoja. Jo Antiikissa terveyttä pidettiin yhtenä tärkeimmistä yksilön ja yhteiskunnan arvoista. Hygienia eri muodoissaan on sisältänyt keskeisenä perusteenaan yksilöiden ja yhteisön terveyden oli kyse sitten ympäristösuojelusta, työsuojelusta tai terveellisestä ravinnosta. Terveyden edistäminen vakiintui Maailman Terveysjärjestön (WHO) toimintaotteeksi, ja monet terveyden edistämisen avainkäsitteistä ja toimintamalleista onkin WHO:n luomia tai tukemia. Nykymuodossaan terveyden edistämisen toimintapolitiikka katsotaan syntyneeksi 1970-luvulla, jolloin myös aloitettiin Terveyttä kaikille vuoteen 2000 mennessä –hanke.
Merkittävin terveyden edistämisen käsitteistöä ja toimintaa koordinoiva asiakirja on WHO:n vuonna 1986 ensimmäisessä terveyden edistämisen maailmankongressissa hyväksymä Ottawan julkilausuma (Ottawa Charter for Health Promotion). Sittemmin WHO:n johtamia terveyden edistämisen maailmankonferensseja on pidetty seuraavasti: Mikään näissä myöhemmissä konferensseissa hyväksytty yleinen asiakirja (Charter) ei ole syrjäyttänyt Ottawa Charteria. Ottawa Charterin strategiset suuntaviivat olivat:Kansainvälisten organisaatioiden konferensseja ja kongresseja on pidetty terveyden edistämisestä tai siihen läheisesti liittyvistä aiheista useita vuosittain. Yksi tällainen yhteistyöelin on IUHPE (International Union for Health Promotion and Education) jonka Euroopan alueen puheenjohtajana kaudella 2007-2010 toimii Terveyden edistämisen keskuksen toiminnanjohtaja Mika Pyykkö.
WHO:n Euroopan aluetoimisto arvioi Suomen terveyden edistämisen kokonaisjärjestelmää vuosituhannen alussa ja julkaisi arviointiraporttinsa keväällä 2002. Ryhmän kehittämisehdotukset olivat, että Suomen tulisiToisella EU-puheenjohtajakaudellaan loppuvuodesta 2006 Suomi otti terveyspolitiikan kehittämiskohteeksi periaatteen, että kaikessa julkisessa päätöksenteossa ja toiminnassa pitäisi ottaa huomioon se, miten niillä vaikutetaan väestön terveyteen. Tämä periaate kiteytettiin ilmaisuksi ”Terveys kaikissa politiikoissa” (Health in All Policies, HiaP). Kuopiossa 20.-21.9.2006 pidetyssä Terveys kaikissa politiikoissa –konferenssissa todettiin muun muassa, että ”Terveyden taustatekijät, joita politiikat ja päätöksenteko voivat muokata tai muuttaa terveyden kannalta myönteisesti tai kielteisesti, välittävät politiikkojen vaikutukset terveystuloksiin. Taustatekijät liittyvät talouteen, elinympäristöön, yhteiskunnan rakenteisiin ja palveluihin tai sosiaalisiin suhteisiin ja kulttuuriin.”
5.12.2007 Suomen hallitus antoi periaatepäätöksen hallituksen strategia-asiakirjasta, jonka yhtenä politiikkaohjelmana on terveyden edistäminen. Ohjelman tavoitteena on väestön terveydentilan parantuminen ja terveyserojen kaventuminen. Politiikkaohjelmassa on määritelty yhteiskunnalliset vaikuttavuustavoitteet seuraavista osa-alueista:
Terveyden edistämistä tulisi käsitellä monialaisena ihmisen ja koko väestön “terveydellistä toimintakykyä” edistävien ja tukevien rakenteiden ja prosessien kannalta eikä sairauksien hoitamisella, terveydenhuollolla suppeassa mielessä tai lääketieteellä pitäisi olla niin keskeistä asemaa kuin yleensä ajatellaan. Koska kyse terveyden edistämisestä, terveyden käsite ja terveyteen vaikuttavat tekijät tulisi ymmärtää riittävän laajasti eikä lääketieteen viime vuosikymmeninä tapahtunutta valtavaa kehitystä voi jättää terveyden edistämispolitiikan ulkopuolelle. Mitä siis on terveys, jota terveyden edistämisen tulisi edistää?
Maailman terveysjärjestön (WHO) määritelmä on terveyden virallisluonteisista määritelmistä tunnetuin: Health is a state of full physical, mental and social well-being and not the mere absence of disease or infirmity. [Terveys on täyden fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila eikä pelkästään taudin puuttuminen.] Hallinnollis-juridisiakin määritelmiä tarvitaan, koska niiden kautta kohdennetaan palveluja ja säädellään niiden määrää ja sisältöä. Hyvä olisi jos tieteellisiä määritelmiä ja hallinnollisia määritelmiä ei sekoitettaisi toisiinsa.
Vuonna 1946 WHO:n perustamisen yhteydessä hyväksytty terveyden määritelmä on tavoitteellinen ja kirjaimellisesti tulkiten elitistinen, koska määritelmän mukaista tilaa ei kovinkaan moni ihminen tai yhteiskunta pysty saavuttamaan. Määritelmän suosio viittaa kuitenkin siihen, että määritelmästä on hyvin vaikea poistaa sanoja. Kokonaisvaltaisuuden – biopsykososiaalisuuden – vaatimus täyttyy määritelmässä hyvin, tautilähtöisyyden kielto on hyvin perusteltu, ja määritelmän arvostelu kohdistukin lähinnä sanaan ”tila”. Hyvin monet haluavat väittää, että terveys, kuten sairauskin, on prosessi eikä tila. Mutta jos WHO:n terveyden määritelmää pidetään tavoitteellisena, se kuvaa silloin tavoitetilaa, johon erilaiset terveyttä edistävät toimenpiteet ja ”prosessit” johtavat. Myöhemmät ehdotukset, kuten WHO:n vuoden 1997 yleiskokouksessa esitetty, ovatkin alkuperäiset päälinjat säilyttäen hioneet tätä määritelmää: Health is a dynamic state of complete physical, mental, spiritual and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. Uuteen määritelmään on haluttu mukaan liikettä ja henkisyyttä. Muutos on kuitenkin sen verran akateeminen, että vanha määritelmä on säilyttänyt asemansa eräänlaisena lähtökohtaluonnehdintana.
Brigit Toebes on pohtinut terveyden määrittelyn tarpeellisuutta analysoidessaan ”oikeutta terveyteen” juridiikan näkökulmasta. On paikallaan kysyä: ”Mihin on oikeutettu se, jolla on oikeus terveyteen?” (Toebes, 1999, 4) Tällä keskustelulla on erittäin suuri merkitys terveyspalvelujen ja terveyspolitiikan kannalta; tarkoittaako ”oikeus terveyteen” todella oikeutta olla terve, ”oikeutta terveyspalveluihin” vai ”oikeutta terveyden suojeluun”?
Ovatko terveys ja sairaus jonkin ulottuvuuden eri päitä vai kokonaan eri asioita? Joskus väitetään, että terveyttä ei arvosteta eikä edes tunnisteta ennen kuin se on menetetty. Tästä voisi päätellä, että terveydellä on selkeä yhteys sairauteen, samantapainen kuin tyydytetyllä ja tyydyttämättömällä perustarpeella on toisiinsa. Juuri syötyään ei tunne nälkää. Susan Sontag on sanonut, että terveys ja sairaus ovat kuin kaksi maata, joissa ihminen viettää elämänsä, erilaisten vaiheiden jälkeen rajan ylittäen kulttuurista toiseen. Jokaisella on kummankin maan passi ja kansalaisuus. (Sontag, 1978) Päämerkitykseltään sanat ”terveys” ja ”sairaus” kuuluvat hyvin läheisesti yhteen. Sanojen merkityssisältöjen riippumattomuuden puolesta täytyy kovasti selitellä. Kokemuksina terveys ja sairaus saattavat olla yhteensopimattomia, kukaan ei voi olla samalla hetkellä terve ja sairas. Ttaudin () asemesta sairaus () on ollut yhteiskuntatieteellisen teorian lähtökohta ainakin Parsonsin sairaanroolin tarkastelusta lähtien. Samaan viitekehykseen kuuluu potilas–lääkäri–suhteen toimintamalli. Näitä kumpaakin on sittemmin arvosteltu liian kaavamaisiksi ja huonosti sairauden yhteiskunnallista merkitystä heijastaviksi. Koska tietämys sairauksista ja terveyteen vaikuttavista tekijöistä on hyvin laajaa väestön keskuudessa, ihmiset ratkaisevat kantansa omaan terveydentilaansa hyvin suurelta osin ennen ensimmäistäkään lääkärissä käyntiä. Keskustelut perheen piirissä ja työtovereiden kanssa asettavat jo merkittävät kehykset, joiden puitteissa varsinainen sairaanhoito sitten tapahtuu ja joita vastaan se osaltaan joutuu työskentelemään. (Turner, 1995)
Terveyden ja sairauden määritelmiä tai malleja on tarjolla runsaasti. Pääpiirteissään ne kuitenkin noudattelevat joko tiedonalajaotteluja (biologia, psykologia, sosiaalitieteet, uskonto, kulttuuri) tai yleisiä aatefilosofisia suuntauksia (positivismi, fenomenologia, psykoanalyysi, eksistentialismi, humanismi). Maare Tamm (1993) kuvaa kuutta terveyden ja sairauden mallia: Robert Lafaillen ja Stephen Fulderin toimittama teos "Towards a New Science of Health" (Lafaille, Fulder, 1993) hahmottelee terveyden uutta teoriaa erityisesti terveyden edistämisen näkökulmasta. Terveyden edistäminen on toiminta-alue, jonka piirissä voidaan helposti reagoida edellä kuvattuihin paineisiin laajentaa terveyden käsitettä holistisuuden, tietoisuuden, terveyslähtöisyyden ja ekologisuuden suuntaan. Nämä uudet terveyspoliittiset painotukset eivät ole pelkästään aatefilosofisia, vaan niiden taustalla ovat maailmanlaajuiset muutostrendit. Viime vuosikymmeninä on ilmaantunut uusia vaikeita sairausongelmia eikä köyhimpien valtioiden terveystilanne ole kehittynyt läheskään odotusten mukaisesti. Useat sosiaaliset kehitystrendit – etnisten vähemmistöjen, sukupuolten tasa-arvon, kansalaisaktiivisuuden, vammaisliikkeen voimistuminen – ovat suorastaan pakottaneet myös terveydenhuollon selkiinnyttämään lähtökohtiaan uudella tavalla. Tietoisuus terveydenhuollon mahdollisuuksista heijastuu yleisen valistuneisuuden kasvaessa välittömästi terveyspalvelujen ja jopa terveyden kysyntään tavalla, johon rikkaimmatkaan kansantaloudet eivät pysty täysimääräisesti vastaamaan.
Suomessa sosiaalipolitiikan emeritusprofessori Tapani Purolan (2000/1971) malli kuvaa näitä kolmea tasoa seuraavasti: Yksilön psykofyysinen järjestelmä on osa yleistä luonnonjärjestelmää, biolääketieteellistä ilmiömaailmaa. Yksilön sosiaaliset kytkennät ovat se väylä, jonka kautta yhteiskunnassa tietyt ilmiöt todetaan sairauksiksi ja toiset terveydeksi.
Filosofi ja psykologi Lauri Rauhala (1988) on myös johdonmukaisesti kehitellyt terveys-sairaus–käsitteiden kolmitasoista teoriaa, jonka mukaan ihmisen kolme olemisen muotoa ovat Tutkimusprofessori Matti Rimpelän (1992)esittämän määritelmän mukaan terveyden edistäminen tarkoittaa yhteisön omatoimisesti valmistamaa, hyväksymää ja toteuttamaa toimintaohjelmaa, jossa yhdistetään 1. terveyden suojelun, 2. terveyskasvatuksen, 3. tautien ehkäisyn sekä sairaanhoidon osaamista ja voimavaroja yhteisön tiedostamien terveysongelmien voittamiseksi ja yhteisön terveyden vahvistamiseksi.
Terveyden edistäminen terveyspoliittisena toimintamuotona käyttää pääosin biolääketieteellistä lähestymistapaa, koska väestötasolla terveysongelmat määritellään yleensä tiettyjen tautien ja täsmällisesti kuvattavissa olevien oiretilojen esiintymisenä. Terveyden edistäminen kohdistuu niihin suuriin tautiryhmiin, joiden riskit tai ehkäisymenetelmät ovat yksilöllisin käyttäytymismuutoksin torjuttavissa. Terveyden edistäminen historiallisesti tarkastellen jättää harvalukuiset taudit tai sosiaaliset ongelmat taikka ensisijaisesti subjektiiviseen hyvinvointiin kuuluvat ilmiöt marginaaliseen asemaan. Tästä syystä terveyden edistämiseen kohdistuukin aika ajoin voimakasta arvostelua niin sen tehottomuuden kuin myös asiantuntijalähtöisyyden takia.
Ruotsalainen lääkäri Lennart Nordenfelt (1987) on kehitellyt terveyden käsitystä toiminnan teorian pohjalta. Hän esittää kuusi avainkysymystä terveydestä ja vastaa niihin seuraavalla tavalla. Terveyden edistämisen keskuksen tutkijaryhmä (Koskinen-Ollonqvist ym. 2007) selvitti kuuden vuoden aikana tehdyistä alan ja alaa sivuavista väitöskirjoista niiden sisältämää terveyden edistämiselle hyödyllistä tieteellistä tietoa. Eri yliopistojen väitöskirjoista löytyi peräti 35 analyysin kohteeksi soveltuvaa väitöstä. Karkeasti tutkimuksen lähestymistavat ryhmittyivät kolmeksi alueeksi: tiedonrakentelu, voimavarojen rakentelu ja elinolojen vuorovaikutusrakentelu. Kuusi vuotta on yhteiskunnan ja tieteen kehityksessä lyhyt aika, joskin väitöskirjojen tekoon menevä aika vaikuttaa myös jollakin tavalla tutkijoiden havainnoilleen ja johtopäätöksilleen antamiin tulkintoihin. Tiivistäen väitöskirjoja tutkinut työryhmä havaitse seuraavat muutokset tutkimusotteessa ja tärkeinä pidetyissä näkökulmissa: ”Toimintaotteiden muutoksia ovat siirtyminen dikotomisesta ajattelusta ja toiminnasta prosessikeskeiseen toimintaan, patogeenisesta lähestymistavasta salutogeeniseen, yksilösuuntautuneisuudesta yhteisöllisyyteen sekä yhden syyn ja seurauksen yksioikoisesta ajattelutavasta konstruktivistiseen ajatteluun.”
Koska terveyden edistäminen on periaatteessa kaikkea terveyden ja hyvinvoinnin edellytyksiä koskevaa toimintaa, terveyden edistämiseen käytettäviä taloudellisia ja muita voimavaroja ei ole mahdollista tyhjentävästi luetella ja laskea. Julkisessa taloudessa eräät toimintamenot on selkeästi sijoitettu terveyden edistämisen momenteille, joten niiden määrä ja kohdennus on helposti havaittavissa.
Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalalla on valtion talousarviossa erityinen määräraha (33.53.50) terveyden edistämiseen. Määräraha on kaksivuotinen siirtomääräraha, ja sen suuruus vuodelle 2007 oli 9 300 000 euroa. Tässä määrärahassa oli eduskunnan päätöksellä tasokorotusta edelliseen vuoteen (ja hallituksen esitykseen) 1 500 000 euroa. Hallitus esitti vuoden 2008 budjettiin 9 300 000 euron määrärahaa. Budjettiin tehtiin lisäksi rakenteellinen muutos niin, että terveyden edistämisen kahden vuoden siirtomääräraha on nyt kohdassa 33.70. (Terveyden ja toimintakyvyn edistäminen) alakohtana 50. Monissa muissa STM:n kehittämishankkeissa on terveyden edistämiseen kuuluvaa sisältöä.
Raha-automaattiyhdistyksen ja Veikkauksen tukitoiminnasta merkittävä osa kohdistuu terveyden edistämiseen, samoin osa opetusministeriön, työministeriön ja ympäristöministeriön toiminnasta. Kuntasektorin osuus terveyden edistämisestä on paljon suurempi kuin kaikkien valtion viranomaisten yhteensä, kuuluuhan terveyden edistäminen kuntien lakisääteiseen toimintaan. Kaikkien sosiaalisten ja terveydellisten ongelmien ehkäisyssä, varhaisessa puuttumisessa ja myös hoidossa ja kuntoutuksessa on tietty terveyttä edistävä näkökulma.