Palveluohjaus
Palveluohjaus. Yhteiskunnan rakennemuutos on monin tavoin koetellut kaikkein vaikeimmassa elämäntilanteessa olevia kansalaisia. Sosiaali- ja terveydenhuollon suuremmat palveluyksiköt, erikoistuminen, palveluiden monituottajajärjestelmät, suoritekeskeinen ajattelu sekä taloudelliset säästöt ovat johtaneet siihen, että palveluiden toteuttamisesta on muodostunut asiakkaan kohtaamista tärkeämpi tekijä. Tästä kehityksestä ovat suhteellisesti hyötyneet hyvän toimintakyvyn omaavat kansalaiset kun taas heikon toiminnanohjauksen ja elämänhallinnan omaavien asiakkaiden asema on heikentynyt, varsinkin silloin kun asiakkaalta puuttuu toimiva sosiaalinen tukiverkosto.
Palveluohjaus alkaa asiakkaan ja työntekijän hyvästä kohtaamisesta ja luottamuksellisen suhteen luomisesta. Palveluohjauksen tavoitteena on asiakkaan hyvän ja toimivan arjen vahvistaminen. Vasta luottamuksellisen suhteen ja asiakkaan arkeen tutustumisen kautta työntekijä saa kuvan siitä, mitkä palvelut hyödyttävät asiakkaan omia voimavaroja ja tavoitteita. Tästä syystä palveluohjaaja ei voi tehdä asiakasta koskevia päätöksiä, tai toteuttaa hoitoon kuuluvia viranomaisten tai palvelutuottajien tehtäviä. Palveluohjauksen tavoitteena on asiakkaan vahvistaminen. Asiakkaan itsenäisen toimintakyvyn ja elämänhallinnan vahvistuminen johtaa ruotsalaisen kansantaloustieteilijä Ingvar Nilssonin (2006) mukaan huomattaviin taloudellisiin säästöihin, koska se vähentää asiakkaan tilaa ylläpitävien ja passivoivien palveluiden tarvetta.
Palveluohjaus ei kaikilta osin tarkoita samaa kuin palveluiden yhteensovittamiseen ja hoitopalvelujen varmistamiseen perustuva Case management. Palveluohjauksessa asiakas on keskiössä ja palvelut rakentuvat asiakkaan arkea vahvistaviksi asiakkaan toimeksiannon perusteella. Palveluohjauksen hyvät tulokset voivat vaarantua jos asiakkaan palvelutarpeen määritys tapahtuu ennen luottamuksellisen suhteen syntymistä, jos palveluohjaaja toimii asiakkaan puolesta tai palveluohjaus toteutuu ilman asiakkaan perheen tai hänen yksityisen verkostonsa myötävaikutusta. Palveluohjaus on useimmiten pitkäkestoista rajoja ylittävää työtä.
Palveluohjaus tarkoittaa asiakaslähtöistä sosiaali- ja terveysalan asiakastyötä. Palveluohjaus perustuu asiakkaan ja hänen palveluohjaajansa tasa-arvoiseen ja luottamukselliseen suhteeseen. Palveluohjauksen asiakkaana voivat olla monia eri palveluita samanaikaisesti tarvitsevat kansalaiset ja/tai sellaiset henkilöt ja perheet, jotka tarvitsevat tukea oman itsenäisen elämänsä vahvistamisessa. Yleisenä ja keskeisenä lähtökohtana toiminnalle on asiakkaan toimeksianto. Alkuvaihe perustuu luottamuksen rakentamiseen palveluohjaajan ja asiakkaan välille. Palveluohjaaja kartoittaa asiakkaan voimavaroja ja tuen tarvetta. Asiakkaan omaa toimintakykyä pyritään alusta alkaen tukemaan. Työvaiheessa toimitaan asiakkaan omalle itsenäiselle elämälleen asetettujen tavoitteiden puolesta ja aktivoidaan asiakkaan tukiverkosto. Tuki rakentuu asiakkaan, hänen sosiaalisen verkostonsa, palveluohjaajan ja muiden palvelutuottajien yhdistettyjen voimavarojen varaan. Lopetus- tai lepovaiheessa asiakas on saavuttanut omalle itsenäiselle elämälleen asettamansa tavoitteet.
Palveluohjaajalla tarkoitetaan palveluohjaustyöhön sopivien ominaisuuksiensa kautta valikoitunutta henkilöä, jolla on sosiaali- ja terveydenhuollon peruskoulutus, tai tehtävään muuten sopiva. Palveluohjaajalta vaaditaan kykyä asettua asiakkaansa asemaan. Palveluohjaajan ja asiakkaan suhde perustuu molemminpuoliseen kunnioitukseen ja dialogisuuteen. Kumppanuus ja tasa-arvo ovat sen tärkeitä piirteitä. Palveluohjaaja toimii sekä asiakkaan (perheen) elämismaailmassa että järjestelmien systeemimaailmassa. Häneltä vaaditaan tästä syystä hyvää vuorovaikutuskykyä ja neuvottelutaitoa. Myös perhe- ja verkostotyön taidot ovat tärkeitä. Palveluohjausta antavat erilaiset sosiaali- ja terveysalan järjestöt kuten esimerkiksi vammaisjärjestöt ja asiakas- ja omaishoitoyhdistykset mutta myös kunnallinen sosiaali- ja terveystoimi.
Käsitykset palveluohjauksesta saattavat poiketa toinen toisistaan eivätkä termit palveluohjaus, case management ja care management aina tarkoita samoja asioita, vaikka näitä termejä rinnakkaisina usein käytetäänkin. Case management – termillä voidaan esimerkiksi tarkoittaa sellaista asiakastyön muotoa, jonka tarkoituksena on asiakkaan sitouttaminen hoitoon, tarkoitustenmukaisten hoitopalveluiden varmistaminen, niiden yhteensovittaminen ja seuranta. Eräänlaisena vastakohtana tälle palveluohjauksella voidaan ymmärtää asiakkaan tavoitteista liikkeelle lähtevää asiakaslähtöistä toimintaa, jonka tarkoituksena on asiakkaan vahvistaminen (voimaannuttaminen) ja hänen itsenäisen elämänsä tukeminen. Palveluohjauksessa pyritään vaikuttamaan palvelujärjestelmiin (rakenteellinen työ) mm. yhteistoimintahäiriöihin vaikuttamalla, osoittamalla palvelujärjestelmien aukot ja yhdistämällä eri palveluita asiakkaan itsenäistä elämää hyvin palvelevaksi kokonaisuudeksi. (Suominen ja Tuominen 2007, 34-36).
Palveluohjaustoimintaa suunniteltaessa tulisi varmistaa, että palveluohjaaja voi toimia itsenäisesti ja riippumattomana suhteessa palvelutuottajiin. Palveluohjauksen tulee tapahtua selvästi erotettuna sitä toteuttavan järjestelmän muusta työntekijä- ja toimintarakenteesta. Palveluohjaajana ei voi toimia virkamies, jolla on päätösvalta ja vastuu asiakkaansa asioista. Jotta työtä voisi tehdä täysipainoisesti, tulisi palveluohjaajalla olla työnantajansa ja toimintaympäristön tuki ja siihen tarvittavat resurssit. Palveluohjaus perustuu asiakkaan tukemiseen ja motivoimiseen, ei hänen muuttamiseensa. Palveluohjaus on luonteeltaan itsenäistä ja vaativaa työtä. Tästä syystä palveluohjaaja tarvitsee tuekseen palveluohjaustyötä tekevän tiimin sekä palveluohjaajien ryhmätyönohjauksen.
Sosiaaliseen hyvinvointiin ja terveyteen liittyvät ongelmat ovat pitkälle erikoistuneessa hyvinvointijärjestelmässämme vaikeutuneet ja monimutkaistuneet. Niiden ratkaisemiseksi tarvittaisiin erilaisten palvelujärjestelmien yhteistoimintaa ja vastuunottamista. Erääksi ratkaisuvaihtoehdoksi on tarjottu palveluohjausta, jossa palveluohjaaja yhdessä asiakkaan (perheen) kanssa ottaisi vastuun palveluiden käynnistämisestä ja niiden yhteensovittamisesta asiakkaan itsenäistä elämää ja omia tavoitteita parhaiten palvelevaksi kokonaisuudeksi.
Tätä ratkaisumallia on kuitenkin kritisoitu muun muassa siitä, että se, ottamalla vastuun palveluiden yhteensovittamisesta, vapauttaisi muut palveluntuottajat tästä vastuusta. Palveluntuottajat voisivat näin jatkaa omissa sektoriputkissaan ilman, että tarvetta syntyisi oman toiminnan sovittamisesta muiden palvelutuottajien tekemään työhön. Näin palveluohjaajasta saattaisi muodostua taas uusi lenkki jo nyt pitkässä hoitoketjussa. Tämä johtaisi siihen, että palveluohjaaja vähitellen olisi yhtä syrjässä ja yksin kuin asiakas. Juuri edellä mainituista syistä onkin tärkeää, ettei palveluohjauksen tärkeimmäksi tehtäväksi lankea palveluiden yhteensovittaminen. Palveluohjaajan tärkein tehtävä on asiakkaan keskeisen aseman näkyväksi tekeminen ja hänen tavoitteidensa korostaminen asiakasta vahvistamalla, tukemalla ja motivoimalla. Palveluiden kohdalla tavoitteena on asiakkaan tavoitteita ja itsenäistä elämää tukevien oikealaatuisten ja oikea-aikaisten palveluiden varmistaminen.
Myös sana palveluohjaus on omiaan tuottamaan väärinkäsityksiä, ikään kuin palveluohjauksen tärkeimpänä tehtävänä olisi palveluihin ohjaaminen tai niiden lisääminen. Palveluita tarvitaan, ja ne ovat osa hyvää hoitoa ja kuntoutusta. Palvelut voivat kuitenkin myös passivoida ja ne toimivat aina myös muistutuksena asioista, joista asiakas ei itsenäisesti selviä. Palveluohjaus voi siis myös tarkoittaa palveluiden purkamista tai niiden muuttamista. Työikäinen mielenterveysasiakas ei esimerkiksi tarvitse jokapäiväistä lääkkeenjakoa, ateriapalvelua, kauppapalvelua ja kodinhoitoa, vaan itsenäisen elämän vahvistaminen voi myös tarkoittaa palveluiden vähittäistä purkamista ja omien elämänhallintataitojen oppimista. Vanhukselle, jolle ruoanlaitto ja sen harrastaminen on ollut elämän tärkeimpiä asioita, ei voimien ehtyessä ensimmäiseksi tarjota ateriapalvelua.
Kun palveluita tarkastellaan palveluohjauksen näkökulmasta, tarkoittaa tämä asiakkaan tavoitteita palvelevien ja hänen itsenäistä elämää tukevien aktivoivien palveluiden varmistamista. Palveluohjaajan tulee myös tietää, etteivät samassa elämäntilanteessa olevat ihmiset aina hyödy samanlaisista palveluista. Palveluohjauksen näkökulmasta asiakas ei ole palveluiden passiivinen vastaanottaja vaan siihen aktiivisesti osallistuva osapuoli. Ruotsin mielenterveystyön palveluohjauksessa on selvästi voitu osoittaa, että toiminta johtaa asiakkaan itsenäisen elämän lisääntymiseen. Mielenterveyspalveluiden käyttö vähenee selvästi. Asiakkaan palvelut, jotka ennen palveluohjausta ovat luonteeltaan olleet passivoivia asiakkaan nykytilaa ylläpitäviä, ovat muuttuneet asiakasta aktivoivammiksi ja toimintakykyä ylläpitävämpään suuntaan. Asiakkaiden hyvinvointi on lisääntynyt samalla kun yhteiskuntataloudelliset kustannukset ovat laskeneet, toteaa palveluohjaustoimintaa arvioinut kansantaloustieteilijä Ingvar Nilsson (2006).
Palveluohjausta on joskus markkinoitu työmenetelmänä, jonka tulisi noudattaa tiettyä etukäteen sovittua mallia. Tähän ovat kuuluneet esimerkiksi asiakaskohtaiset työmenetelmät, tarvekartoituksen tekeminen, palvelusuunnitelman laatiminen, määrätyt palveluohjausvaiheet, verkostokokoukset, jne. Palveluohjaustyön kokemusten karttuessa on kuitenkin oivallettu, että työmallit ovat apuvälineitä, jota ei käytännön asiakastyössä orjallisesti noudateta. Palveluohjaustoimintaa ei esimerkiksi aloiteta tarvekartoitusta täyttämällä, vaan asiakkaaseen ja hänen tilanteeseensa henkilökohtaisesti vähitellen tutustumalla. Palvelusuunnitelmaa ei tehdä etukäteen laaditulle pitkälle lomakesarjalle. Asiakkaan palvelusuunnitelman tulee olla asiakkaan näköinen dokumentti, jonka sisältöön ja ulkoasuun hän itse voi vaikuttaa.. Palveluohjaus edellyttää ammattilaiselta epävarmuuden sietokykyä, asiakkaan asemaan asettautumista ja mahdollisuutta henkilökohtaisesti tutustua asiakkaaseen tai perheeseen, tämän kotiin ja jokapäiväiseen elämään. Vain näin voidaan päästä selvyyteen niistä palveluista tai niiden yhdistelmistä, jotka voivat tukea asiakkaan itsenäistä elämää ja hänen tavoitteitaan. Mitä keskeisempi rooli asiakkaalla on, sitä varmemmin hän myös sitoutuu suunnitelman toteuttamiseen.
Palveluohjauksen tarpeesta ovat puhuneet muun muassa ne, joiden mielestä vaikeassa elämäntilanteessa tarjotut ja tarvittavat palvelut ja hyvinvointipoliittiset ratkaisut jakaantuvat niin monille tahoille, että kellään ei näytä olevan käsitystä kokonaisuudesta, puhumattakaan siitä, että kukaan yksittäinen työntekijä kantaisi vastuuta palvelujen ajoituksesta ja saatavuudesta. Hyvinvointivaltiossa varsinkin tiedollisesti pätevä kansalainen kyllä saa hänelle kuuluvat palvelut, mutta niiden koordinointiin hänellä ei ole juuri mitään mahdollisuuksia. Kehittämistoiveet kiteytyvät usein ns. yhden luukun periaatteeseen. Sama tavoite on taustalla kuntoutusluotsia tai vastuuhenkilöä koskevissa toivomuksissa. Palveluohjauksen uskotaan ratkaisevan nämä koordinaatio-ongelmat tai ainakin olevan paras mahdollinen malli. Palveluohjaus tulee asiakkaan ja hänen hyvinvointipalvelujensa väliin, mutta samalla sen on pakko olla vuorovaikutussuhde kahden ihmisen (tai ammattihenkilön ja perheen) kesken.
Palveluohjaajasta on todettu muun muassa seuraavasti: Palveluohjaaja on palveluohjauksesta vastaava sosiaali- ja terveydenhuollon tai muun sosiaaliturvan ammattihenkilö, jota luonnehtivat seuraavat piirteet:
Yllä oleva luettelo kuvaa tiivistetysti sen, mikä palveluohjaukseen kuuluu, silloin kun se pelkistetään tekniseksi suorittamiseksi. Malli on lähellä traditionaalista case managerismia. Kun palveluohjaus ymmärretään laaja-alaisena asiakaslähtöisenä työotteena, siihen voitaisiin lisätä seuraavat seikat:
Ensimmäisessä luettelossa painotetaan palveluohjaajan velvollisuutta seurata palveluiden toteutumista. Siinä tähdennetään myös, että palveluohjaaja toimii yli organisaatiorajojen. Palveluohjaaja toimii siis eri toimijoiden rajasysteemeissä, siellä mihin muiden toimivalta ei ylety.. Nämä painotukset ovat tärkeitä. Tulisi kuitenkin pitää mielessä, että nämä eivät ole yksistään palveluohjaajan tehtäviä vaan niihin osallistuvat palveluohjaaja ja asiakas (perhe) yhdessä.
Edellisen Paavo Lipposen II hallituksen ohjelmassa todettiin muun muassa: Terveydenhuoltolainsäädäntöä selkeyttämällä pyritään yhteensovittamaan erikoissairaanhoidosta, kansanterveystyöstä ja työterveyshuollosta toimiva kokonaisuus. Palveluohjausta on vahvistettava erityisesti pitkäaikaissairaiden ja vammaisten sosiaali- ja terveyspalveluiden käytössä. Sosiaali- ja terveysministeriö käynnisti Pitkäaikaissairaiden ja vammaisten lasten ja heidän perheidensä palveluohjauskokeilu –hankkeen, jonka toimikausi oli 14.6.2001-31.5.2003. Kokeilu toteutettiin kunnissa viranomaisten ja kansalaisjärjestöjen yhteistyönä. Palveluohjauksen tavoitteeksi määriteltiin
2000-luvulla palveluohjauksen kehittäminen on ollut mukana myöhemmin myös Matti Vanhasen hallitusohjelmissa. Vuosina 2004 – 2007 tavoitteena oli palveluohjauksen levittäminen eri asiakasryhmien käyttöön. Stakes/FinSoc koordinoi tätä hanketta, jossa lähes 30 palveluohjaushanketta sai valtionavustusta. Hankkeissa on tuotettu tietoa palveluohjauksen erilaisista sisällöistä, hyvistä käytännöistä ja vaikuttavuudesta. Myös 2008 - 2011 hallitusohjelmassa todetaan, että palveluohjausta kehitetään.
Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen (Hänninen 2007) perusteella voidaan todeta, että palveluohjauksella on vaikuttavuutta. Palveluohjaus lisää asiakkaiden hyvinvointia. Hyvään tulokseen pääseminen edellyttää aitoa kohtaamista, luottamusta, työntekijän tieto-taitoa, sitoutumista, asiakkaasta välittämistä ja hänen näkemystensä kunnioittamista.
Palveluohjauksen asiakkaina ovat Suomessa olleet muun muassa pitkäaikaisesti sairaat lapset ja heidän perheensä, muut vammaiset, mielenterveys- ja päihdeasiakkaat, syrjäytymisuhan alla olevat nuoret, pitkäaikaistyöttömät, ikääntyvät ja maahanmuuttajat sekä muut vaikeassa elämäntilanteessa olevat henkilöt ja perheet. Palveluohjaustoimintaan ovat sekä asiakkaat että heidän palveluohjaajansa olleet tyytyväisiä.
Suomessa palveluohjaus työn intensiivisyyden mukaan on jaettavissa kolmeksi erilaiseksi työotteeksi. Varsinainen palveluohjaus eli yksilökohtainen palveluohjaus on asiakkaan toimeksiannosta tapahtuvaa intensiivistä työtä. Palveluohjaaja on riippumaton suhteessa viranomaisiin ja asiakkaan muihin palvelutuottajiin. Palveluohjauksellisella asiakastyöllä tarkoitetaan toimintaa, jossa joku asiakkaan palvelutuottajiin kuuluva työntekijä ottaa rajallisen vastuun asiakkaan ja palveluiden hyvästä kohtaamisesta, palveluiden koordinoimisesta ja yhteensovittamisesta. Neuvonnalla tarkoitetaan työtä, jossa asiakas tarkistaa omaan sosiaaliturvaansa tai omiin palveluihinsa liittyviä asioita tämän alan asiantuntijana toimivalta työntekijältä.