Mielenterveyskuntoutus Suomessa
Mielenterveyskuntoutus tarkoittaa palveluja, jotka tukevat mielenterveyden häiriöistä kuntoutumista ja itsenäistä selviytymistä. Kunnat järjestävät kuntoutuspalveluja henkilöille, joilla on mielenterveyshäiriön takia pitkäaikaisia vaikeuksia suoriutua arjesta. Mielenterveyskuntoutuspalveluja ovat asumispalvelut, päivätoiminta, kuntoutusohjaus, työhönvalmennus ja avotyötoiminta. Kunnilla on velvollisuus järjestää mielenterveyskuntoutusta, mikä perustuu sosiaalihuoltolakiin.
Merkittävä tutkimus mielenterveyshäiriöiden yleisyydestä on Uuden­kaupungin ja Kemi­järven väestöä koskeva UKKI-hanke, josta on julkaistu 16 vuoden seurantatiedot. Tutkimustulosten mukaan mielenterveyden häiriöiden ikävakioitu kokonaisesiintyvyys on 27,4 % (miehillä 23,1 % ja naisilla 31,0 %). Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan 30–64-vuotiaista työelämässä olevista noin 25 %:lla on lievää ja 2,5 %:lla vakavaa työuupumusta.
Stakesin ylläpitämän SOTKA-tietokannan mukaan vuonna 2006 oli:Kunnallisen terveydenhuollon kuntoutuspalveluista ei ole kattavia tilastotietoja. Kelan etuus- ja palvelutilastojen mukaan:
Mielenterveystyö on muuttunut noin viimeisen 100 vuoden aikana paljon. Yleispiirteisesti mielenterveyskuntoutuksessa voi erottaa kolme merkittävästi erilaista vaihetta:
Mielisairaalapotilaiden lukumäärä on laskettiin Suomessa ensimmäisen kerran vuonna 1867 ja toisen kerran Mielisairaskomitealle vuonna 1906. Ensimmäisen suomalaisen psykiatrian alan epidemiologisen tutkimuksen teki Martti Kaila vuonna 1942.
Lainsäädännöllisesti ja organisatorisesti mielenterveystyö on yhdistetty muuhun terveydenhuoltoon sen jälkeen, kun erillinen mielisairaalajärjestelmä ja vuodelta 1952 peräisin oleva ja 1970-luvulla merkittävästi muutettu mielisairaslaki (1897/52) lakkautettiin mielenterveyslailla (1116/1990). Sen jälkeistä lainsäädännöllistä ja organisatorista muutosta voi arvioida vertaamalla alkuperäistä 1.1.1991 voimaan tullutta lakia nykyiseen tilanteeseen. Muutoksia on tehty erityisesti kahdessa kohdassa:
Hyvin perusteellisesti suomalaisten terveyttä tutkittiin 1980-luvulla Kelan "Mini-Suomi" –tutkimuksessa ja sittemmin Kansan­terveys­laitoksen "Terveys 2000" -tutkimuksessa, joka järjestettiin koko Suomessa syksystä 2000 kevääseen 2001.
Mielenterveyskuntoutus kohosi 1990-luvun puolivälissä merkittäväksi sosiaaliseksi ongelmaksi, mikä näkyy muun muassa kuntoutusselotekojen tavassa käsitellä asiaa. Vuoden 1994 selonteossa on yhden kappaleen mittainen maininta mielenterveyshäiriöistä kärsivistä "toisena suurena väliinputoajaryhmänä". Vuoden 1998 selonteossa oli kaksi kappaletta, ja sana mielenterveyskuntoutus esiintyy siinä kolmeen kertaan. Erityisesti mainittiin Euroopan sosiaalirahaston tuella toteutetut kokeilu- ja kehittämishankkeet, joiden toivottiin vakiintuvan yleisiksi käytännöiksi. Vuoden 2002 selonteossa oli sitten jo useampi sivu ja omat alakohtansa mielenterveyskuntoutuksesta sekä lasten ja nuorten psykiatrisesta kuntoutuksesta.
Syitä mielenterveyskuntoutuksen nousuun yleisen huomion kohteeksi on useita:Mielenterveystyön järjestelmällisen kehittämisen merkittäväksi alkukohdaksi voidaan nimetä vuosina 1981–1987 toteutettu kansainvälisestikin laaja "Skitsofreniaprojekti". Projektin vaikutti merkittävästi hoito- ja kuntoutuskäytäntöihin, mutta myös tapaan ajatella mielisairauksista ja mielenterveystyöstä. Hankkeen loppuraportti tiivisti näkemyksensä kuntoutuksesta tähän tapaan:
Kuntoutus on nähtävä prosessina, joka tähtää potilaan elämän laadun monipuoliseen parantamiseen ja itsetunnon vahvistamiseen. Täten hoidolla ja kuntoutuksella on monia kytkentöjä keskenään ja rajat ovat liukuvat. Kuntoutustoimenpiteiden tarve on arvioitava ja tarvittavat toimenpiteet toteutettava jo potilaiden tullessa ensi kertaa hoitoon. Kuntoutukseen kuuluu sekä potilaan henkisen tilan, sosiaalisten taitojen, ammatillisten valmiuksien että ruumiillisen tilan parantaminen. Työhön ja ammattiin suuntautuvalla kuntoutuksella on suuri merkitys, mutta sen ei tulisi olla liian ensisijaisena tavoitteena. Kuntoutus onnistuu yleensä parhaiten, kun sen lähtökohtana on kokonaisvaltaisen, myös kuntoutettavan vuorovaikutussuhteisiin ulottuvan prosessin käynnistäminen.
Itsemurhien ehkäisyprojekti ei ole suoranaisesti mielenterveyskuntoutukseen kuuluva hanke, mutta sen toimintaideologinen vaikutus masennuksen hoitoon ja kuntoutukseen on ollut erittäin merkittävä. Hankkeen käynnisti silloinen Lääkintöhallitus toukokuun alussa 1986 ja hanke päättyi vuonna 1996 viiden vuoden mittaiseen toteutusvaiheeseen, jota ohjasi Stakes. Hankkeen johtaja oli Kansanterveyslaitoksen tutkimusprofessori Jouko Lönnqvist. Hanke sai kotimaisessa ja kansainvälisessä arvioinnissa erittäin hyvän arvosanan.
Sosiaali- ja terveysministeriön "Pääsky-hanke" (Mielenterveyttä peruspalveluissa) toteutettiin Stakesin ohjaamana vuosina 1998–2001. Hankkeen tarkoituksena oli edistää peruspalveluiden mielenterveystyötä ja tehdä ehdotuksia jatkotoimenpiteiksi peruspalveluidenhenkilöstön mielenterveystyöhön liittyvien toimintaedellytysten parantamiseksi.
Pääsky-hanke teki loppuraportissaan seuraavat kehittämis- ja jatkotoimenpide-ehdotukset:Sosiaali- ja terveysministeriön "Mielekäs elämä!" -ohjelma toteutettiin Stakesin koordinoimana vuosina 1998–2002. Hankkeen tavoitteena oli parantaa kansalaisten mahdollisuuksia elää mielekästä elämää sekä edistää heidän suoriutumistaan hyvin yhteiskunnassa ja omissa yhteisöissään. Ohjelma teki loppuraportissaan seuraavat suositukset:"Pohjanmaa-hanke" on vuosina 2005–2014 toteutettava hyvin laaja-alainen, useita hallinnonaloja käsittävä hanke, joka koostuu yhdeksästä osahankkeesta:Pohjanmaa-hanke on toiminut alkaen 1.11.2009 Välittäjä 2009 -hankkeen alaisena Etelä-Pohjanmaan osahankkeena.
"Sateenvarjo-projekti" on Vantaan, Keravan ja Peijaksen sairaalan kehittämishanke, joka hyödyntää "Vantaa Depression Study" -pitkäaikaistutkimuksen tutkimusaineostoa ja -tuloksia. Kolmivuotisessa hankkeessa keskitytään seuraaviin aihealueisiin:Sateenvarjo-hankkeen hoidollisena innovaationa on depressiohoitajan tehtävänkuvan ja ammatillisen käytännön kehittäminen.
Sosiaali- ja terveysministeriön lokakuussa 2007 asettaman "Masennuksen ehkäisyyn ja masennuksesta aiheutuvan työkyvyttömyyden vähentämiseen tähtäävän (MASTO) hankkeen" tavoitteena on edistää ja tukea:Ajalle 1.11.2007–31.5.2011 asetetulle hankkeelle valittiin kansliapäällikkö Kari Välimäen johtama ohjausryhmä ja sosiaali- ja terveysministeri Liisa Hyssälän johtama koordinaatioryhmä. Hankkeen päätoiminen pääsihteeri on lääketieteen tohtori Teija Honkonen.
Kuntoutuksen kehittämisen osalta tavoitteeksi asetettiin seuraavat asiakohdat:"Kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma" esittää sosiaali- ja terveysministeriön asettaman työryhmän ehdotukset mielenterveys- ja päihdetyön kehittämiseksi vuoteen 2015. Suunnitelmassa linjataan mielenterveys- ja päihdetyön kehittämistä ensimmäisen kerran yhtenä kokonaisuutena valtakunnallisella tasolla.
Vuoden 2002 kuntoutusselontekoon liittyvässä julkaisussa ”Kannattaako kuntoutus?” Jouko K Salminen tiivisti eritasoisten mielenterveyden häiriöiden kuntoutuksesta saadut vaikuttavuustutkimuksen tulokset seuraavalla tavalla:
MERTTU-hanke on Stakesin mielenterveysryhmän, Suomen Kunta­liiton ja Suomen Akatemian vuosina 2004–2006 toteuttama mielenterveyspalveluiden vaikuttavuutta selvittävä tutkimusprojekti. Hankkeen tavoitteena oli:MERTTU-hankkeen taustalla oli kasvanut epäily siitä, että 1990-luvun alkuvuosina tapahtunut palvelurakenteen ja ohjausvastuun kehitys (erikoissairaanhoitolaki 1991 ja sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuslaki 1993) on pahimmillaan tuottanut syrjäytymistä ja väliinputoamista erityisesti mielenterveyden häiriöistä kärsivillä ihmisillä.
Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin laatima ”Depression Käypä hoito” -ohje julkaistiin maaliskuussa 2004. Ohjeen alakohdassa Depressiopotilaan työkyvyn arviointi todetaan kuntoutuksesta muun muassa seuraavaa:Skitsofrenian Käypä hoito -ohje valmistui vuoden 2001 loppupuolella. Kuntoutusta käsitellään ohjeen laajassa ja yksityiskohtaisessa alakohdassa ”Hoito ja kuntoutus”. Psykososiaalisina hoitomuotoina luetellaan seuraavat menetelmät:Varsinaisen sairaalalaitoksen ulkopuolella on aina toiminut asumisen ja mielenterveyskuntoutuksen pienehköjä yksiköitä. Monet näistä ovat perustaneet toimintansa sosiaalipsykiatriseen näkemykseen, joka varsinkin 1960- ja 1970-luvuilla oli merkittävä ideologinen ja terveyspoliittinen suuntaus.
Sopimusvuori ry on vuodesta 1970 Tampereella toiminut yhdistys, joka tarjoaa sosiaalipsykiatrisia kuntoutuspalveluja mielenterveyskuntoutujille. Sopimusvuorella on yli 20 kuntoutusyhteisöä, joissa on noin 500 kuntoutuspaikkaa ja 100 työntekijää. Jokainen kuntoutusyhteisö toimii terapeuttisen yhteisön periaatteen mukaisesti. Tämä tarkoittaa, että asiakkaat ja henkilökunta työskentelevät yhdessä kuntoutustavoitteiden saavuttamiseksi. Kaikki päätökset tehdään koko yhteisön voimin.
Helsingissä vuonna 1983 perustetulla, kaupungin organisaatioon kuuluvalla Niemikotisäätiöllä on noin 30 toimintayksikköä kaupungin eri puolilla ja niissä noin 1 300 hoitopaikkaa. Niemikotisäätiön jäsenyhteisöt perustivat vuonna 2003 Lilinkotisäätiön, jolla on puolen tusinaa yksikköä ja noin 300 hoitopaikkaa.
Mielenterveystyön siirtyessä 1980-luvulta lähtien ja erityisesti 1990-luvun alussa laitoksista avohoitoon perustettiin Pohjanmaalla, Kaakkois-Suomessa ja Uudellamaalla yhteensä kymmenkunta sosiaalipsykiatrista yhdistystä. Ainakin seuraavat sosiaalipsykiatriset yhdistykset tuottavat kuntien ja terveydenhuollon kuntayhtymien käyttöön asumis- ja kuntoutuspalvelujaAlan tutkijat ovat yksimielisiä siitä, että mielenterveydenhäiriöt eivät ole lisääntyneet väestötasoisena terveysongelmana. Kuitenkin masennus työkyvyttömyyseläkkeen perusteena kasvoi 1990-luvun alkuvuosista vuoteen 2005 noin kaksinkertaiseksi; myös kolminkertaisesta kehityksestä on näyttöä. Mikä selittää sen, että masennus terveysongelmana ei ole lisääntynyt, kun se työongelmana on kasvanut enemmän kuin mikään muu terveydellinen haittatekijä. Tavanomainen selitys on, että työelämä ei siedä masentuneita eikä muitakaan mielenterveyskuntoutujia, tai työ on muuttunut niin voimia kuluttavaksi, että vähäinenkin mielialan häiriö johtaa pahaan kielteiseen kierteeseen.
Työelämässä olevat masennuspotilaat ovat jossain määrin kuntoutuksen väliinputoajia, sillä esimerkiksi työeläkekuntoutuksessa heitä on paljon vähemmän kuin tuki- ja liikuntaelinsairauksien takia kuntoutettavia, vaikka vuosittain noin 4 000 henkilöä siirtyy masennusdiagnoosilla työkyvyttömyyseläkkeelle. Heistä monet ovat vielä suhteellisen nuoria ja hyvän koulutuksen saaneita, joiden kohdalla kuntoutuksen pitäisi tulla kysymykseen ja olla tehokastakin. Erityisesti yksityisellä puolella mielenterveyskuntoutujia on vain murto-osa (kuudes- tai viidesosa) tules-kuntoutujiin verrattuna. Valtiolla määrät ovat suunnilleen tasoissa.
Mielenterveyskuntoutus on eri muodoissaan lisääntynyt 2000-luvun alussa sekä erilaisten määräaikaisten hankkeiden että normaalikäytännöissä tapahtuneiden muutosten ansiosta, mutta tästä huolimatta mielenterveyskuntoutujien, etenkin vaikeista mielenterveyden häiriöistä kärsivien henkilöiden, työllistyminen avoimille työmarkkinoille on edelleen vaikeaa. Asenteet ovat kysyttäessä, myönteisiä, mutta tosipaikan tullen työhönottaja katsoo, että heidän työnsä ja asiakassuhteensa ovat sellaisia, että vammainen henkilö tai mielenterveyskuntoutuja ei siihen sovellu.
Tulevasta kehityksestä voi muodostaa mielikuvan katsomalla, miten vuosikymmenten mittaan arviot mielenterveyskuntoutuksesta ovat muuttuneet. Vuonna 1967 julkaistussa kirjassa ajankohtaansa nähden erittäin moderni kirja Psykiatrinen kuntoutuspohdiskeltiin mielenterveystyön ja kuntoutuksen välistä eroa tähän tapaan:
Jouko K Salminen pohdiskeli lähes 40 vuotta myöhemmin hoidon (jota nykyisin sanotaan mielenterveystyöksi) ja kuntoutuksen suhdetta näin: Kuntoutuksen ja hoidon välinen raja on etenkin psykiatriassa epäselvä. Kuntoutukseen kuuluvat selkeästi esimerkiksi sosiaalisten vuorovaikutustaitojen ja elämäntaitojen parantaminen sekä ammatillinen kuntoutus kuten työharjoittelu, tuettu työllistäminen ja koulutus. Siihen kuuluvat myös yhteisön sosiaaliset tukijärjestelyt kuten asuntolat, hoitokodit ja mielenterveysklubitalojen toiminta. Myös potilaalle ja hänen perheelleen kohdistettu ns. psykoedukaatio eli tiedon antaminen sairaudesta on kuntoutuksen toimenpiteitä. Kuntoutuksen piiriin luetaan myös vaikeasti psyykkisille sairaille annettu kognitiivisten taitojen opettaminen. Lääketieteellinen hoito, joka on ensisijaisesti lääkehoitoa ja voi olla joko avohoitoa tai sairaalahoitoa, kuuluu selkeästi hoidon piiriin. Psykoterapiasta on ristiriitaisia näkemyksiä. Useimmiten se luetaan selvästi hoitotoimenpiteeksi, mutta Suomessa psykoterapiaa kustannetaan myös kuntoutuksena.
Sosiaali- ja terveysministeriön asettama Mielenterveyskuntoutuksen asiantuntijatyöryhmä laati vuonna 2002 Kuntoutusasiain neuvottelukunnan toimeksiannosta selvityksen ”Näkökulmia mielenterveyskuntoutukseen”. Siinä lueteltiin kymmenkunta keinoa kuntoutujalähtöisyyden lisäämiseksi mielenterveyskuntoutuksessa: