فیبرومیالژیا
فیبرومیالژی ، یک سندرم درد اسکلتی-عضلانی مزمن است که با درد در سطح گسترده، نقاط حساس، خستگی و اختلال خواب مشخص می‌شود و علت‌شناسی آن ناشناخته است. درد مزمن عضلانی و نقاط اتصال عضلانی مشخصه آن است. این بیماری نوعی روماتیسم بافت همبند است. وجود مجموعه علایمی غیر از درد باعث شده که اصطلاح نشانگان فیبرومیالژیا نیز در مورد این بیماری به کار رود. در۱۰٪ تا ۱۲٪ جمعیت دردهای اسکلتی-عضلانی دیده می‌شود که علت ساختاری یا التهابی برای آن‌ها یافت نمی‌شود. اکثر چنین دردهای منتشر ایدیوپاتیکی معمولاً منطبق بر کرایتریای سندرم فیبرومیالژی هستند.
این اختلال در اکثر کشورها، نژادها، و در تمام نواحی آب و هوایی دیده می‌شود. میزان شیوع آن در ایالات متحده در ۱۹۹۰ با استفاده از معیار تشخیصی انجمن روماتولوژی آمریکا (ACR)، ۳٫۴٪ در زنان و ۰٫۵٪ در مردان گزارش شده‌است. بر خلاف برخی گزارش‌های پیشین، فیبرومیالژی تنها در در زنان جوان دیده نمی‌شود، بلکه بیشترین میزان شیوع در زنان، ۵۰ سالگی است. میزان شیوع با افزایش سن، افزایش می‌یابد، به‌طوری‌که در زنان ۷۰ تا ۷۹ سال به ۷٫۴٪ می‌رسد. همچنین فیبرومیالژی در کودکان نیز دیده می‌شود که البته چندان شایع نیست. شیوع فیبرومیالژی در برخی مراکز روماتولوژی تا ۲۰٪ نیز گزارش شده‌است. اکثر بیماران با تظاهرات فیبرومیالژی بین ۳۰ تا ۵۰ سال دارند. بسیاری از بیماران ممکن است به اختلال روماتولوژیک دیگری نیز (به عنوان مثال RA, SLE یا SS) مبتلا باشند. در یک مطالعه کیفیت زندگی زنان مبتلا به فیبرومیالژی محاسبه و با کیفیت زندگی زنان مبتلا به آرتریت روماتوئید، استئوآرتریت، استومی‌های دایمی، COPD، دیابت وابسته به انسولین، و گروه کنترل سالم مقایسه شد که زنان مبتلا به فیبرومیالژی کمترین امتیاز را در بین سایر گروه‌ها داشتند.
پاتوفیزیولوژی فیبرومیالژی کمتر شناخته شده‌است. در حال حاضر فیبرومیالژی به عنوان اختلال در تنظیم درد در نظر گرفته می‌شود. در طی قرن بیستم فیبرومیالژی به عنوان یک اختلال عضلانی شناخته می‌شد در حالی که controlled trialها هیچ شواهدی از تغییرات غیرطبیعی پاتولوژیک یا بیوکمیکال معنا داری نیافتند. به نظر می‌رسد عوامل ژنتیکی (خویشاوندان درجه یک بیماران مبتلا به فیبرومیالژی ۸٫۵ برابر بیش از بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید تمایل به ابتلا به فیبرومیالژی دارند، گرایش به افزایش حذف در ژن ترانسپورتر سروتونین انسانی، گرفتاری ژن Catecholamine methyltransferase (COMT) که درد و افسردگی نقش دارد)، روش‌های تنظیم درد آلترناتیو (درک محرک‌های دردآور در سطوح پایین‌تر نسبت به گروه‌های کنترل، افزایش سطح ماده P در مایع مغزی-نخاعی و تفاوت در فعالیت مناطق حسی درد در مغز با افزایش جریان خون منطقه‌ای در MRI و functional MRI) (11-15)، اختلالات خواب (افزایش در الگوهای آلترناتیو سیکل خواب و ارتباط با شدت علائم)(۱۶–۱۸)، اختلالات نورو هورمورنی (اختلالاتی در محور هایپوتالامیک-هیپوفیز-آدرنال، سطوح غیرطبیعی هورمون رشد و ارتباط قوی بین سطح کورتیزول و درد در هنگام برخاستن از خواب و یک ساعت بعد از بیداری)، اختلالات سیستم عصبی اتونوم (هایپوتنشن ارتواستاتیک، افزایش ضربان قلب در حین استراحت در وضعیت supine و کاهش تغییرات آن و کاهش پاسخ به محرک‌های بتا-آدرژرنیک) و تغییرات سیستم ایمنی (اتوآنتی بادیهایی با تمایل به پروتیین 68/48 kD) در پاتوژنز فیبرومیالژی نقش دارند.
ویژگی‌های اصلی فیبرومیالژی درد منتشر در بافت نرم است که معمولاً با جملاتی نظیر سوزش، خارش و … بیان می‌شود. درد ممکن است در گردن، پشت، سینه، بازوها و پاها حس شود. به‌علاوه بیماران ممکن است از خشکی صبحگاهی، خستگی، اختلالات خواب یا سردرد شاکی باشند. بیماری‌های شایع همراه شامل سندرم روده تحریک پذیر، سندرم خستگی مزمن، افسردگی (حالت)، سردرد مزمن، آلرژی‌های دارویی متعدد، سندرم پیش از قاعدگی و اختلالات اضطرابی است. معاینات فیزیکی غیر از وجود tender pointها (نقاط قرینه در عضلات و اتصالات تاندونی دربدن نرمال است.
اختلالات همراه بافت همبند، بیماری‌های روانی، اختلالات خواب و عفونتهای مزمن ارزیابی بیماران با درد و تندرنس که کرایتریای فیبرومیالژی را پر می‌کنند، مشکل کرده‌است. همپوشانی علائم فیبرومیالژی با سایر بیماری‌های با اتیولوژی ناشناخته، مانند سندرم خستگی مزمن، بررسی‌های اضافه در تشخیص را ضروری می‌سازد. تشخیص‌های دیگری که باید مد نظر باشد شامل هایپوتیروئیدیسم، میوپاتیهای ناشی از دارو (به عنوان مثال HMG-CoA inhibitorها)، پلی میالژیا روماتیکا، سندرم درد میوفاسیال، بیماری لایم، مالتیپل اسکلروزیس، میوپاتی متابولیک، افسردگی، سندرم تمپرومندیبولار و سایر بیماری‌های روماتولوژیک است.
تشخیص فیبرومیالژی بالینی است. بر اساس معیارهای ای‌سی‌آر (ACR): کرایتریای انجمن روماتولوژی آمریکا برای سندرم فیبرومیالژی، فیبرومیالژی را به عنوان سندرمی با درد منتشر و تندرنس در ۱۱ یا بیشتر از ۱۸ نقطه مشخص تعریف کرده‌است. بررسی‌های آزمایشگاهی و رادیولوژیک معمولاً غیرقابل اطمینانند اما برای رد سایر اختلالات کمک‌کننده‌اند. آزمایش‌ها اصلی CBC، ESR، آزمایش‌ها بیوشیمی استاندارد و تستهای عملکرد تیروئید را شامل شوند. به علت تعدد موارد مثبت کاذب، RF, ANAو لایم آنتی‌بادی‌ها تنها باید در بیمارانی که شک بالینی بالاست بررسی شوند. بررسی‌های رادیولوژیک نیز در بیمارانی که شواهد آرتریت یا رادیکولوپاتی دارند، انجام می‌شود. شرح حال دقیق خواب و بررسی‌های آن در بیماران چاق و مردان مبتلا به فیبرومیالژی الزامی است. بیماران باید از نظر وجود افسردگی همراه، که در بیماران با دردهای مزمن معمول است، نیز مورد بررسی قرار گیرند.
بیماران با فیبرومیالژی عموماً به برنامه‌های درمانی چند وجهی متشکل از خدمات پزشکی، توان بخشی و متخصصین سلامت روانی، بهتر پاسخ می‌دهند. درمان‌های حال حاضر مبتنی بر علل احتمالی بیماری و مکانیزم‌های فیزیولوژیک مطرح شده در مقالات اخیر است. اکثریت بیماران سال‌ها به فیبرومیالژی مبتلا بودند تا نهایتاً بیماری آن‌ها تشخیص داده شود. بیشتر آن‌ها بررسی‌های تشخیصی فراوانی را پشت سر گذاشته و با متخصصین متعددی مشورت کرده‌اند. در یک مطالعه، که بیماران علایم و عملکرد خود را قبل و تا سه سال بعد از تشخیص گزارش می‌کردند، مشخص شده‌است که تشخیص بیماری آثار سودمندی را برای بیماران به همراه داشته‌است. بیماران مبتلا به فیبرومیالژی (همانند بیماران مبتلا به سندرم‌های خستگی مزمن و درد میوفاسیال) لازم است قبل از تجویز دارو از ماهیت بیماریشان مطلع شوند. آموزش بیماران اثر درمانی دارد. در یک systematic review که در ۲۰۰۴ انجام شده تأثیر مداخلات آموزشی را در مقایسه با گروه کنترل، که در انتظار مراقبتهای درمانی یا دریافت تمرین‌های کششی بودند، مشخص شده‌است. درمان‌های دارویی و غیر دارویی برای بیماران مبتلا به فیبرومیالژی پیشنهاد شده‌است:
تا به حال داروهای ضد التهاب، ضد درد و محرک‌های CNS در درمان فیبرومیالژی استفاده شده‌اند. دوزهای درمانی ناپروکسن، ایبوبروفن و پردنیزون در کارآزمایی‌های بالینی برتری نسبت به پلاسیبو (دارونما) نداشتند. با این‌حال ضد التهاب‌های غیر استروئیدی اثر سینرژیستی در همراهی با داروهای محرک CNS دارند. گلوکوکورتیکوئیدها نیز در درمان فیبرومیالژی بی تأثیرند و حتی در مصرف بلند مدت پتانسیل آثار منفی جدی را به همراه دارند. سایر داروهای ضد درد، مانند استامینوفن و ترامادول، هر کدام به تنهایی یا همراه به هم، ممکن است کمک‌کننده باشد. اثر نسبتاً کم ترکیب ثابت این دو دارو در کم کردن درد در یک مطالعه randomizeروی ۳۱۵ بیمار، که اکثراً زنان سفیدپوست بودند، در مقایسه با گروهی که با Active Combination درمان می‌شدند یا پلاسیبو دریافت می‌کردند، مورد بررسی قرار گرفت. تعداد زیادی از بیمارانی که با استامینوفن و ترامادول تحت درمان بودند، کاهش دردی در حدود ۵۰٪ یا بیشتر داشتند. (۳۵ در برابر ۱۸ درصد در مقایسه با پلاسیبو). آن‌هایی که با Active Combination درمان می‌شدند در مجموع کاهش معنی داری در میزان درد داشتند (mm19 در برابر mm7 در مقیاس mm100). مقدار عدم ادامه درمان نیز در گروهی که با Active Combination درمان می‌شدند کمتر بود (۴۸ درصد در برابر ۶۲ درصد). تهوع در گروهی که با Active Combination درمان می‌شدند در مقایسه با آن‌هایی که پلاسیبو دریافت می‌کردند ۲برابر بیشتر بود (۹درصد در برابر ۴ درصد). در clinical trialها ثابت شده‌است که ترکیبات محرک CNS، به ویژه ترکیبات سه حلقه‌ای، آمیتریپتیلین و سیکلوبنزاپرین، آثار سودمندی دارند، و عموماً به عنوان خط اول درمان فیبرومیالژی در نظر گرفته می‌شوند. در randomized trialها پیشرفتهای مهم بالینی در ۲۵ تا ۴۵ درصد از بیمارانی که با این ترکیبات درمان می‌شدند نشان داده شده‌است. با اینحال مصرف آن‌ها به علت اثر یکسان و میزان بالای آثار جانبی ناخواسته آن‌ها محدود شده‌است. به‌علاوه در برخی بیماران در دراز مدت اثر درمانی سه حلقه ای‌ها کاهش می‌یابد. حتی در دوزهای پایین، خشکی دهان، یبوست، احتباس مایع، افزایش وزن، اختلال حواس و اشکال در تمرکز شایع است. آثار این چنینی و پتانسیل کاردیوتوکسیسیتی مصرف آن‌ها را در بیماران مسن تر محدود کرده‌است. بهترین شواهد در سودمندی سیکلوبنزاپرین در متاآنالیزی که در ۲۰۰۴ روی 5 clinical trial، که ۳۱۲ بیمار را شامل می‌شد، انجام شده به دست آمده‌است. گزارش بهبودی توسط خود بیماران (که در سه مطالعه اندازه‌گیری شده‌است) بیشتر به نفع استفاده از سیکلوبنزاپرین در مقایسه با پلاسیبو بود (Odd ratio 3.0, 95% CL, 1.6 to 5.6)، تفاوت مطلق در میزان پیشرفت ۲۱ درصد بود، که نشان می‌دهد که از حدود هر ۵ بیمار یکی از مصرف سیکلوبنزاپرین سود می‌برد. میزان اثر آن مشابه میزان اثر آمیتریپتیلین در دو متاآنالیز دیگر در درمان این بیماری است. این متاآنالیزها همچنان نشان دادند که درد در آن دسته از بیمارانی که سیکلوبنزاپرین مصرف می‌کنند به نسبت پلاسیبو، یرای چهار هفته، بیشتر کاهش پیدا می‌کند اما در طول هشت تا دوازده هفته تفاوتی در دو گروه تحت درمان با Active Combination یا پلاسیبو دیده نمی‌شود. میزان درد و tender pointها نیز در هیچ زمانی تفاوت نداشتند. سایر داروهای محرک CNS که در درمان فیبرومیالژی مؤثرند مهارکننده‌های انتخابی سروتونین(SSRI) هستند. در مطالعه‌ای که روی اثر دوز ثابت فلوکستین (20 mg/day) انجام شد، تفاوتی با پلاسیبو دیده نشد، اما در مطالعه دیگری که در آن اجازه افزایش دوز از 20 mg/day تا حداکثر 80 mg/dayداده شده بود، فلوکستین به‌طور معنا داری مؤثرتر از پلاسیبو بود. در این مطالعه اثر دارو بر درد مستقل از اثر آن بر خلق بود. ترکیب فلوکستین (20 mg/day) صبحها با 25 mg آمیتریپتیلین قبل از خواب از سایر درمانهایی که در یک randomized trial استفاده شد، مؤثرتر گزارش شده‌است. پرگابالین، نسل دوم داروهای ضد تشنج، نیز ممکن است در درمان فیبرومیالژی سودمند باشد. در مطالعه randomizeای که روی ۵۲۹ بیمار انجام گرفت، به بیماران پلاسیبو و پرگابالین در دوزهای 150 mg، 300 mg و 450 mg در روز برای مدت ۸ هفته داده شد. در گروهی که بیشترین دوز را دریافت می‌کردند، اکثر بیماران تحت درمان با پرگابالین، بهبود درد بیش از ۵۰ درصد بود (۲۹درصد در برابر ۱۳ درصد). همچنین در وضعیت خواب، خستگی و کیفیت زندگی در گروهی که ۳۰۰ تا 450 mg/day پرگابالین مصرف می‌کردند، به طرز معنی داری، بهبود مشاهده می‌شد. بیمارانی با میوکلونوس‌های شبانه و پرش‌های اندام در خواب، ممکن است از دوزهای پایین بنزودیازپین‌ها، مثل کلونازپام 0.5 mg قبل از خواب، سود ببرند. سایر ترکیباتی که ممکن است مؤثر باشند شامل carisoprodol, sodium oxybate و تعداد زیادی رویکردهای تحقیقاتی دیگر است. از آنجایی که به نظر می‌رسد سندرم خستگی مزمن بیشتر یک بیماری ویروسی با تغییراتی در سیستم ایمنی باشد، controlled trialهای درمانی اثر درمان‌های ضد ویروس و سیستم ایمنی را بررسی کرده‌اند. با اینحال، پاسخ درمانی به ترکیباتی نظیر آسیکلویر و ایمیون گلوبولین‌ها ناامیدکننده بوده‌است. همان‌طور که ذکر شد، ارتباط بالینی زیادی بین فیبرومیالژی و سندرم خستگی مزمن وجود دارد. در حال حاضر، رژیم‌های درمانی دو بیماری مشابهند. شواهد اولیه نشان می‌دهد که مداخلات هورمونی ممکن است در درمان فیبرومیالژی مؤثر باشند. به عنوان مثال، از آنجایی که سطح insulin growth factor-1 معمولاً در بیماران مبتلا به فیبرومیالژی کاهش یافته‌است، اثر هورمون رشد انسانی در یک مطالعه randomized, double-blind, placebo-controlled بررسی شد. در این مطالعه، تزریق زیر جلدی روزانه هورمون رشد انسانی برای نه ماه اثر قابل ملاحظه‌ای نسبت به پلاسیبو داشته‌است. به‌علاوه بیماران تحت درمان با هورمون رشد انسانی، تمایل زیادی به ریلاپس بعد از انجام مطالعه داشتند و همچنین علایم سندرم کارپال تونل در تعداد زیادی از بیماران افزایش یافت. در مقابل نتایج امید بخش مطالعات قبلی بر هورمون رشد که در بالا ذکر شد، ترکیبات خوراکی نظیر dehydroepiandrosterone (DHEA) در درمان زنان یائسه مبتلا به فیبرومیالژی مؤثر نبوده‌است(۵۱). در یک مطالعه روی ترکیبات غذایی، 5-hydroxytryptophan در روند درمان مؤثر گزارش شده‌است. پرامیپکسول، که یک آگونیست دوپامین است، ممکن است در درمان فیبرومیالژی سودمند باشد. این موضوع در یک مطالعهRandomize، به نسبت دو به یک از بیماران تحت درمان با پرامیپکسول (۰٫۵ تا حد اکثر 4.5mgهر بعد از ظهر) در مقایسه با بیمارانی که پلاسیبو دریافت می‌کردند، بررسی شد. میانگین کاهش درد در گروه بیماران تحت درمان با پرامیپکسول به طرز معنا داری، به نسبت دوز و زمان مصرف، بیشتر بود. اضطراب و کاهش وزن نیز به طرز معنا داری در این گروه شایعتر بود و اسهال، خواب آلودگی صبحگاهی، تاکیکاردی و نفخ نیز در این گروه از بیماران مشاهده شد.
درمان‌های غیر دارویی که در مطالعات کنترل شده بررسی شده‌اند شامل فیزیوتراپی، کاردرمانی، تمرینات قلبی عروقی، افزایش قدرت عضلات، الکترومیوگرام بیوفیدبک، هیپنوتراپی و درمانهای شناختی رفتاری (CBT) می‌باشند. در یک systematic review در سال ۲۰۰۴ شواهد قوی مبنی بر تأثیر تمرینات قلبی عروقی،CBT، آموزش بیماران و مداخلات چندوجهی مشتمل بر تمرینات ایروبیک به دست آمد. همین مطالعه شواهد متوسطی را در مؤثر بودن افزایش قدرت عضلانی، هیپنو تراپی، بیوفیدبک، چشمه‌های آب معدنی یا حمام نمک (balneotherapy) نشان داد. در مورد درمانهایی نظیر ماساژ و کایروپرکتیک، الکتروتراپی و اولتراسوند درمانی شواهد ضعیفی به دست آمد. طب سوزنی نیز در مطالعات در درمان فیبرومیالژی مؤثر گزارش شده‌است، اما در یک مطالعه randomize و sham-controlled trial هیچ یافته‌ای مبنی برتاثیر طب سوزنی سنتی چینی به دست نیامد. در مطالعه دیگری بر روی ۶۸ زن مبتلا به فیبرومیالژی، که اکثراً چاق وغیر متحرک بودند، اثر افزایش قدرت عضلانی (با استفاده از وزنه یا کش‌های ورزشی) با تمرینات انعطافی مقایسه شد. هر دو گروه در شاخص‌های زیادی نظیر درد، تعدادtender pointها و قدرت عضلانی، بهبودی نشان دادند. پاسخ به برنامه‌های درمانی جهت آرام بخشی ذهن(Mindfulness Relaxation) و CBT، هر دو در مطالعات در درمان فیبرومیالژی مؤثر نشان داده‌اند. در یک systematic review روی ۱۳ مطالعه به چاپ رسیده، درمان‌های ذهنی- بدنی با درمان‌های فعال، پلاسیبو و مراقبتهای معمول مقایسه شدند. با این که این درمان‌ها بهتر از پلاسیبو یا مراقبتهای معمول در افزایش کیفیت زندگی بودند، اما در کاهش درد یا افزایش عملکرد بیماران نقشی نداشتند. در سایر مطالعات uncontrolled روی نقش تحریک اعصاب ترانس کوتانئوس (TENS)، لیزر تراپی و تزریق درTender Pointها ،TENS آثار محدودی در درمان فیبرومیالژی داشت اما به مطالعات Controlled بیشتری در این زمینه نیاز است. مطالعات کنترل شده محدودی در زمینه Trigger Point یا تزریق در tender pointها انجام شده‌است. این تزریقات بیشتر در بیماران با سندرم درد میوفاسیال استفاده می‌شود. در بیماران مبتلا به فیبرومیالژی این روش به صورت تزریق لیدکائین ۱ درصد در tender pointها استفاده می‌شود، با این حال، بعضی مؤلفین از تزریق سالین، توکسین بوتولونیوم یا Dry Needling استفاده کردند. این تزریقات در ترکیب با افزایش قدرت عضلات بیشترین تأثیر را داشتند. طب سوزنی سنتی چینی یا سایر درمان‌های جدید آلترناتیو مانند استفاده از سوزن همراه با تحریکات الکتریکی نیز در درمان فیبرومیالژی استفاده شده‌است. Controlled Trialهای انجام شده روی طب سوزنی به علت عدم وجود روشی برای استانداردسازی با مداخلاتی با استفاده از پلاسیبو به سختی قابل قضاوتند. اما به نظر نمی‌رسد طب سوزنی سنتی چینی از سایر روش‌های غیر علمی رایج در درمان فیبرومیالژی مؤثرتر باشد. بیشتر بیماران فیبرومیالژیک همچنان از درد مزمن و خستگی رنج می‌برند. بعد از پیگیری ۱۴ساله بیماران تنها تغییرات مختصری در علائم آن‌ها مشاهده شد. با این حال دو سوم از بیماران به کار تمام وقت می‌پردازند و بیماری آن‌ها تأثیر متوسطی در زندگیشان دارد. تقریباً ۱۰ تا ۳۰ درصد از بیماران از کار افتاده می‌شوند که در مقایسه با سایر گروه‌های با درد مزمن بروز بیشتری دارد. به عنوان مثال در یک مطالعه که در کانادا انجام شده‌است، بروز ناتوانی در فیبرومیالژی، ۱۰۰ بیمار، در درد منتشر اسکلتی – عضلانی ،۷۶ بیمار و، ۱۳۵ مورد کنترل گزارش شد فاکتورهای فیزیولوژیک خاصی نیز ممکن است با پیش آگهی بهتری همراه بشد.