فوتوتراپی نوزادان
فوتوتراپی نوزادان به معنی تاباندن نور به پوست نوزادانی است که مبتلا به بالا رفتن بیش از اندازه بیلی‌روبین غیرمستقیم شده‌اند.که میتوان با تست بیلی روبین خون از درجه بیلی روبین آگاه شده و آنرا کنترل نمود. بیلی‌روبین بیش از همه به قسمت آبی طیف نور مرئی در حدود ۴۶۰ نانومتر واکنش نشان می‌دهد. چراغهایی که نور حدود ۴۶۰ تا ۴۹۰ نانومتر تولید می‌کنند، بدرد فوتوتراپی می‌خورند. به‌طور معمول، بیلی‌روبین از راه کونژوگه شدن در کبد با اسید گلوکورونیک دفع می‌شود. گلوکورونیدهای بیلی‌روبین که در صفرا قابل حل هستند با صفرا که در روده ترشح می‌شود، بیلی‌روبین را از بدن خارج می‌کند. در بعضی از نوزادان، نارسایی کونژوگه شدن (که در نوزادان زودرس شدیدتر است)، همراه با افزایش مقدار گلبول‌های سرخی که از بین می‌روند، باعث می‌شود که دفع بیلی‌روبین به خوبی انجام نشود. عواملی از قبیل واکنش سیستم ایمنی علیه گلبولهای قرمز خودی (ایزوایمونیزاسیون)، بیماری‌های همولیتیک ارثی و خون نشت کرده به بیرون رگ‌های نوزاد (مثلاً کبود شدگی‌های پوست و سفال‌هماتوم‌ها) از یک سو و نقائص ژنتیکی متابولیسم بیلی‌روبین مانند سندرم شایع ژیلبرت، از سوی دیگر به نارسایی دفع بیلی‌روبین کونژوگه کمک می‌کنند.
نور، شکل و ساختمان مولکول بیلی‌روبین را بنحوی تغییر می‌دهد که مولکول‌های حاصل، می‌توانند با وجود نارسایی کونژوکاسیون دفع شوند. عقیده نادرستی وجود دارد که نور فرابنفش (زیر ۴۰۰ نانومتر) برای فوتوتراپی استفاده می‌شود که اینطور نیست و طیف حدود ۴۶۰ برای اینکار استفاده می‌شود.
هنگامی که مولکول بیلی‌روبین عادی (۴z،۱۵z-بیلی‌روبین) تحت تابش نور قرار می‌گیرد، تبدیل به اشکال ناپایدار مولکول بیلی‌روبین می‌شود. این اشکال حد واسط می‌توانند یا بااکسیژن واکنش انجام دهند که محصولاتی بی‌رنگ با وزن مولکولی پایینتر بسازند که می‌تواند در ادرار حل و دفع شود یا بازآرایی شوند تا ایزومر ساختمانی بیلی‌روبین را بسازند که لومی‌روبین نامیده می‌شود که می‌تواند در ادرار یا صفرا حل و دفع گردد.
ممکن است بجای دو مورد بالا، اشکال حد واسط تبدیل به ایزومرهای فضایی بیلی‌روبین شوند که در آن حداقل یکی از دو وضعیت Z به وضعیت E تبدیل شده‌است. Z مخفف واژه آلمانی "zusammen" است که کنارهم معنی می‌دهد و E مخفف "entgegen" آلمانی است که یعنی روبرو. از این واژه‌ها برای نشان دادن وضعیت اتم‌ها حول پیوند کووالانسی استفاده می‌شود. عددهای ۴ و ۱۵، محل پیوندهای کووالانسی را نشان می‌دهند. در شکل بالا، تنها دو فوتوایزومر اصلی نشان داده شده‌اند. ایجاد ایزومرهای فضایی، سریعتر از ایزومرهای ساختمانی است و برگشت‌پذیر هم می‌باشد و هردو این ایزومرسازیها، از روند ترکیب با اکسیژن (فوتواکسیداسیون) سریعتر هستند. ایزومرهای نوری بیلی‌روبین، کمتر تمایل به چسبیدن به چربی‌ها دارند و می‌توانند در صفرا مستقیماً بدون گلوکورونید دفع شوند. لومی‌روبین در ادرار هم دفع می‌شود. محصولات فوتواکسیداسیون بیشتر در ادرار حل می‌شوند. همین که ایزومرهای فضایی وارد صفرا شوند، خودبخود تبدیل به بیلی‌روبین می‌شوند.
"دستگاه فتوتراپی اینتنزیو" ( که برخی به آن دستگاه فتوتراپی اینتنسیو هم می گویند ) یکی از انواع دستگاه فتوتراپی بوده که در بیمارستان ها و مراکز درمانی استفاده می شود و دارای محفظه ای برای نگهداری نوزاد است. نکته مهمی که حین درمان با این دستگاه باید رعایت کرد، استفاده از چشم بند فتوتراپی نوزاد بوده که برای حفاظت از چشمان نوزاد ضروری می باشد.
"دستگاه فتوتراپی خانگی" ( که برخی به آن دستگاه فتوتراپی قابل حمل هم می گویند ) یکی از انواع دستگاه فتوتراپی بوده و فاقد محفظه نگهداری نوزاد است. در این مدل نوزاد روی سطح زمین قرار داده شده و دستگاه بالا قرار می گیرد. نکته مهمی که حین درمان با این دستگاه باید رعایت کرد، استفاده از چشم بند فتوتراپی نوزاد بوده که برای حفاظت از چشمان نوزاد ضروری می باشد.
"دستگاه فتوتراپی بیمارستانی" ( که برخی به آن دستگاه فتوتراپی ایستاده هم می گویند ) یکی از انواع دستگاه فتوتراپی بوده که در بیمارستان ها و مراکز درمانی استفاده می شود و فاقد محفظه برای نگهداری نوزاد است. نکته مهمی که حین درمان با دستگاه فتوتراپی بیمارستانی باید رعایت کرد، استفاده از چشم بند فتوتراپی نوزاد بوده که برای حفاظت از چشمان نوزاد ضروری می باشد.
در این مدل بیش از یک منبع نوری به صورت همزمان مورد استفاده قرار می‌گیرد. مثلاً دو واحد یا بیشتر از فوتوتراپی سنتی یا ترکیبی از سنتی و فیبراپتیک.
درست است که در طیف نوری، طول موج ۴۵۹ نانومتر (در قسمت آبی نور مرئی) از همه طول موج‌ها مؤثرتر است، اما با توجه به اینکه هرچه طول موج بزرگتر می‌شود، نفوذ بیشتری در پوست پیدا می‌کند، بهترین طول موج از نظر کاربردی در گستره ۴۶۰ تا ۴۹۰ نانومتر قرار می‌گیرد. در نوزادان ترم و نزدیک به ترم، بجای انکوباتور بهتر است از گهواره استفاده شود چونکه طلق انکوباتور جلوی تابش کامل را می‌گیرد و از اینکه منبع نور به حدود ۱۰ تا ۱۵ سانتیمتری نوزاد برسد جلوگیری می‌کند. البته لامپ‌های تنگستنی یا هالوژن را نباید به این اندازه به نوزاد نزدیک کرد. منبع‌های نور فرعی مثل زیرانداز فیبراپتیک نوری، یا لامپ‌های LED مخصوص ویا لامپ‌های فلورسنت خاص آبی می‌توانند زیر نوزاد تابش داشته باشند. اگر نوزاد مجبور است که در انکوباتور تحت تابش قرار بگیرد، شعاع‌های نوری باید به صورت مایل به طلق انکوباتور تابانده شوند تا جلوی هدر رفتن نور را در اثر بازتابش را بگیرند.
کارآمدی فوتوتراپی به میزان درخشان بودن(برون‌ده انرژی) منبع نوری وابسته است. با یک رادیومتر یا اسپکترورادیومتر، میزان درخشانی را به واحد وات بر سانتیمتر مربع یا میکرووات بر سانتیمتر مربع بر نانومتر (μW/cm2/nm)در یک طول موج معین اندازه می‌گیرند. یک منبع نوری سنتی یا استاندارد، باید هنگامی که در فاصله ۲۰ سانتیمتری بالای سر نوزاد قرار می‌گیرد، باید بتواند ۸ تا ۱۰ میکرووات بر سانتیمتر مربع بر نانومتر در طیف نوری ۴۳۰ تا ۴۹۰ به نوزاد بتاباند، البته دستگاه اندازه‌گیری باید در سطح نوزاد قرار گیرد. لامپ‌های فلورسنت آبی مخصوص، می‌توانند ۳۰ تا ۴۰ μW/cm2/nm نور به نوزاد بتابانند..
معمولاً لازم نیست پوشک نوزاد را هنگام فوتوتراپی دربیاورند، مگر اینکه با وجود فوتوتراپی بیلی‌روبین بالا رود. اگر کناره‌های گهواره را با فویل آلومینیومی یا پارچه سفید بپوشانیم، اثر فوتوتراپی لفزوده می‌شود. برای آسیب ندیدن شبکیه نوزاد، استفاده از چشم‌بند الزامی است..
براساس منابع موجود، فرق خاصی بین فوتوتراپی LED و سنتی وجود ندارد، اما با توجه به اینکه در فوتوتراپی LED افزودن مایع دریافتی نوزاد لازم نیست، از نظر کاربردی، فوتوتراپی LED راحتتر است.
اثبات شده‌است که بیشتر کردن دریافت مایع در نوزاد ترمی که فوتوتراپی می‌شود، نیاز به تعویض خون را کاهش می‌دهد و طول مدت فوتوتراپی را کم می‌کند. البته این بدین معنی نیست که همه نوزادان تحت فوتوتراپی باید به صورت روتین تحت مایع درمانی قرار گیرند، چونکه ممکن است چنین رویکردی شیردهی موفقیت‌آمیز را دچار اختلال کند. البته کل مطالعات دال بر نافع بودن مایع درمانی، پیش از به بازار آمدن فوتوتراپی‌های مدرن LED انجام شده بودند، که ممکن است با ادعای فوتوتراپی LED مبنی بر لازم نبودن مایع درمانی همراه دچار خدشه شوند. در مواقعی که نیاز به مایع درمانی همراه وجود داشته باشد، شیر مادر دوشیده شده، مایع انتخابی است.
نوزاد را باید به صورت تاقباز فوتوتراپی نمود مگر وضعیت بالینی خاصی باعث شود که این کار ممکن نباشد. محیط فوتوتراپی نه باید گرم باشد و نه سرد. کافی بودن مایع دریافتی نوزاد را می‌توان از راه وزن نمودن نوزاد و تعداد دفعاتی که پوشکش را خیس می‌کند تخمین زد. چشم نوزاد را باید با چشم‌بند مناسب از آسیب پرتوهای نور محافظت نمود.
انستیتوی ملی سلامت و تعالی مراقبت انگلستان در سال 2020 آخرین مشاهدات خود را برای دستورالعمل فتوتراپی نوزادان زیر 28 روز انجام داد و به این نتیجه رسید که آخرین تغییراتی که در سال 2016 بر روی شیوه نامه انجام داد بود، مکفی است و نیاز به بازنگری مجدد و دستورالعمل جدید نیست.
بر اساس این دستورالعمل مراقب های زیر در هنگام فتوتراپی ضروری است:
در موارد انگشت شماری، فوتوتراپی منع استفاده دارد. اگر از داروهایی که بیمار را به نور حساس می‌کنند به‌طور همزمان استفاده شود یا تشخیص پورفیری اریتروپوئتیک مادرزادی مطرح باشد یا سابقه خانوادگی پورفیری وجود داشته باشد، فوتوتراپی ممنوع است. تاول زدن شدید و بی‌قراری زیاد نوزاد زیر فوتوتراپی، ممکن است علامت پورفیری مادرزادی باشد.
ممکن است بعضی از نوزادانی که زردی کلستاتیک و هیپربیلیروبینمی مستقیم دارند، بدنبال فوتوتراپی دچار سندرم نوزاد برنزه شوند که به تیره شدن خاکستری-قهوه‌ای پوست گفته می‌شود که علت اصلی آن معلوم نیست اما ممکن است بعلت تجمع پورفیرین در پوست باشد. این برنزگی گذرا است و با قطع فتوتراپی ناپدید می‌شود. باید توجه داشت چون ممکن است بالا بودن بیلیروبین غیر مستقیم، همراه و همزمان با بیلیروبین مستقیم باشد، وجود بیلیروبینمی مستقیم باعث ممنوعیت فوتوتراپی نیست و می‌توان برای پایین آوردن قسمت غیرمستقیم از آن استفاده نمود.