داروهای ضد دیابت
داروهای ضد دیابت، داروهایی هستند که برای پایین آوردن گلوکز خون در بیماری دیابت استفاده می‌شوند. به جز انسولین، اگزناتید، لیراگلوتاید، سماگلوتاید، پرالینتاید همه این داروها خوراکی هستند و بنابراین با اسامی داروهای هایپوگلایسمیک خوراکی یا ضدهایپرگلایسمی خوراکی نیز نامیده می‌شوند. تفاوت‌های اساسی بین داروهای ضد دیابت وجود دارد و انتخاب هر یک بر اساس ماهیت و مرحله بیماری است. دیابت (Diabetes) یک بیماری خطیر است که در آن بدن شما نمی تواند قند مصرف شده را جهت تولید انرژی بسوزاند. سالانه در آمریکا 200 هزار نفر بعلت دیابت می میرند. دیابت شایعترین علت بیماریهای قلبی عروقی، سکته ها، نارسائی کلیه، کوری و قطع اندام می باشد. بیماران دیابتی دو برابر افراد عادی مبتلا به بیماری قلبی شده و دو برابر افراد عادی از بیماری قلبی فوت می کنند. هر چیزی که ما می خوریم در دستگاه گوارش هضم شده و سرانجام تبدیل به مولکول قند یا همان گلوکوز می شود. در بدن ما هورمونی وجود دارد بنام انسولین که قفل سلولها را باز کرده و سبب می شود که گلوکوز وارد سلول شده و به مصرف انرژی برسد. دیابت (Diabetes) وقتی حادث می شود که در بدن ما انسولین کافی برای وارد کردن گلوکوز بداخل سلولها وجود نداشته باشد. این سبب می شود که گلوکوز در خون تجمع بیابد و در اصطلاح می گوئیم که قند خون افزایش پیدا کرده است. بطور کلی دو نوع بیماری قند یا دیابت وجود دارد: • نوع یک که در آن بدن یا انسولین تولید نمی کند و یا اینکه انسولین کم تولید می کند. فقط 10-5 درصد دیابتها از نوع یک هستند و بیشتر در کودکان دیده می شود. در این نوع، بیمار باید روزانه انسولین تزریق کند.
• نوع دو که در آن بدن مقداری انسولین تولید می کند ولی سلولها به انسولین پاسخ نمی دهند. در حدود 95-90 درصد دیابت از نوع دو می باشد. این نوع دیابت بیشتر در مردان بالای 40 سال که چاق هستند دیده می شود. میلیونها نفر از مردم در سرتاسر دنیا مبتلا به دیابت نوع دو هستند ولی از وجود آن خبر ندارند. تشخیص دیابت دیابت (Diabetes) نوع یک را اغلب می توان در عرض چند روز یا چند هفته تشخیص داد چون علائم آن شدید هستند. این علائم عبارتند از: • تکرر ادرار که در آن حجم ادرار زیاد شده است. بیمار هر بار که ادرار می کند مقادیر زیادی ادرار دفع می کند. • خشکی دهان و تشنگی بیش از حد • احساس ناگهانی خستگی • کاهش وزن بدون دلیل • تاری دید دیابت نوع 2 به آهستگی ایجاد شده و علائم کمتری نیز ایجاد می کند. معمولاً هنگام تشخیص دیابت نوع 2، بطور متوسط 5 سال از ابتلا به این بیماری می گذرد. در شروع، علائم شبیه دیابت نوع 1 (Type 1 Diabetes) می باشد ولی چون به آهستگی ایجاد می شود معمولاً توجه بیمار را به خود جلب نمی کند. سایر علائم دیابت نوع 2 عبارتند از: • احساس سوزش و مور مور شدن در دستها و پاها • تأخیر در التیام زخمها و بریدگیها • عفونتهای ادراری • ناتوانی جنسی چون تشخیص علائم دیابت نوع 2 (Type 2 Diabetes) خیلی مشکل است، معمولاً این بیماری در آزمایشات چک آپ و یا دوره ای تشخیص داده می شود. درصد قابل ملاحظه ای از مردان که بعلت ناتوانی جنسی مراجعه می کنند، پس از بررسی مشخص می شود که دارای بیماری دیابت نوع 2 هستند که از وجود آن مطلع نبوده اند. گاهاً قند خون بیمار بالا است ولی هنوز معیارهای دیابت را ندارد که به آن حالت پیش-دیابت می گویند. سرانجام درصد قابل
ملاحظه ای از این بیماران مبتلا به دیابت خواهند شد. عوامل خطر ساز برای دیابت عبارتند از: • سن بالاتر از 45 سال • چاقی به ویژه چاقی شکمی • داشتن والدین، برادر یا خواهر مبتلا به دیابت • ورزش کمتر از دو بار در هفته • بالا بودن فشار خون و چربی خون دیابت شیرین نوع ۱بیماری‌ای است که در آن به علت تخریب سلول‌های جزیره‌ای در لوزالمعده با کمبود مطلق انسولین مواجه هستیم. به همین علت بیماران مبتلا به این بیماری باید از انسولین استفاده کنند.
در دیابت شیرین نوع ۲ سلول‌های بدن در برابر انسولین از خود مقاومت نشان می‌دهند.
داروهای خوراکی و تزریقی ضد دیابت به گروه‌های "انسولین"، "تحریک‌کننده ترشح انسولین"، " کاهش دهنده مقاومت به انسولین"، "مهارکننده‌های آلفا گلوکوزیداز"، "آنالوگ‌های پپتیدی" و "تحریک‌کننده‌های دفع ادراری گلوکز" تقسیم می‌شوند.
انسولین معمولاً به روش زیرجلدی و از طریق تزریق با قلم انسولین، سرنگ و یا پمپ انسولین تجویز می‌شود. در حال حاضر مطالعات زیادی در زمینه یافتن روش‌های دیگری برای مصرف انسولین در حال انجام است. انسولین از نظر نحوه اثر به دسته‌های زیر تقسیم می‌گردد:
انسولینهای سریع اثر مسئول کنترل قندخون در زمان مصرف وعده‌های غذایی هستند. این نوع انسولین‌ها معمولاً در رژیم ترکیبی با انسولین‌های طولانی اثر استفاده می‌شوند. از انسولین‌های سریع اثر می‌توان انواع زیر را نام برد:انسولین‌های کوتاه اثر مسئول کنترل قندخون در بازه زمانی ۳۰ تا ۶۰ دقیقه پس از صرف غذا هستند. از انسولین‌های کوتاه اثر می‌توان انواع زیر را نام برد:انسولین‌های متوسط اثر مسئول کنترل قندخون در نیمه‌شب و یا نیمی از روز هستند. از انسولین‌های متوسط اثر می‌توان نوع را نام برد:انسولین‌های طولانی اثر مسئول کنترل قندخون در طول یک روز کامل هستند؛ این انسولین‌ها در زمان نیاز، به صورت ترکیبی با انسولین‌های کوتاه اثر یا سریع اثر استفاده می‌شوند. از انسولین‌های طولانی اثر می‌توان انواع زیر را نام برد:انسولین‌های مخلوط معمولاً دو تا سه بار در روز و پیش از وعده‌های غذایی تزریق می‌شوند. از انسولین‌های کوتاه اثر می‌توان انواع زیر را نام برد:تحریک‌کننده‌های ترشح انسولین گروهی از داروها هستند که باعث ترشح بیشتر انسولین از لوزالمعده می‌شوند.
سولفونیل‌اوره‌ها اولین دسته داروهای خوراکی رایج کاهنده قند خون بودند. این داروها از طریق مهار کانال سدیم ATP سلول‌های بتای لوزالمعده باعث ترشح انسولین می‌شوند. تا کنون ۸ نوع مختلف از این دسته در آمریکای شمالی وارد بازار شده‌اند اما برخی از آن‌ها اکنون دیگر موجود نیستند. در حال حاضر داروهای نسل دوم این دسته رایج‌تر هستند. این داروها از نسل اول مؤثرتر بوده و عوارض کمتری دارند، با این حال همه آن‌ها می‌توانند باعث افزایش وزن شوند.
سولوفونیل‌اوره‌ها با پروتئین‌های پلاسما اتصالی قوی برقرار می‌کنند. به این علت که سولفونیل‌اوره‌ها ترشح انسولین را تحریک می‌کنند برای بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ سودمند هستند و مصرف هم‌زمان آن‌ها با متفورمین یا گلیتازون‌ها ایمن است. این دسته داروها برای بیماران بالای ۴۰ سال سن که کم‌تر از ۱۰ سال از ابتلایشان به دیابت نوع می‌گذرد بسیار مناسبند. افراد مبتلا به دیابت نوع ۱ یا دیابت بارداری نباید از این داروها استفاده کنند. عارضه اصلی این داروها افت قند خون است.
نسل دوم سولفونیل‌اوره‌ها به‌طور معمول هموگلوبین گلیکوزیله را به میزان ٪۲-۱ کاهش می‌دهند.
داروهای نسل اول:داروهای نسل دوم:مگلیتیندها به لوزالمعده کمک می‌کنند تا انسولین ترشح کند و معمولاً با نام «تحریک‌کننده‌های کوتاه اثر» شناخته می‌شوند. این داروها همانند سولفونیل‌اوره‌ها روی کانال‌های پتاسیمی‌ اما در محل اتصال متفاوتی اثر می‌گذارند. آن‌ها باعث بسته شدن کانال‌های پتاسیمی سلول‌های بتا و باز شدن کانال‌های کلسیمی و ترشح انسولین می‌شوند.
آن‌ها اندکی قبل یا همراه با وعده‌های غذایی مصرف می‌شوند تا پاسخ انسولین به وعده غذایی را تقویت کنند. در صورت نخوردن یک وعده غذایی در روز، دارو نیز نباید مصرف نمی‌شود.
مگلیتیندها معمولاً هموگلوبین گلیکوزیله را ٪۱-۰.۵ کاهش می‌دهند.
داروهای این دسته:عوارض جانبی شایع این داروها افزایش وزن و افت قند خون است.
این گروه از داروها، اختصاصا ایراد اصلی در بروز دیابت نوع دو، یعنی مقاومت به انسولین را هدف قرار می‌دهند.
بی‌گوانیدها میزان تولید گلوکز در کبد را کاهش و جذب آن توسط بافت‌ها به خصوص ماهیچه‌های اسکلتی را افزایش می‌دهند. متفورمین پرمصرف‌ترین داروی دیابت نوع ۲ در کودکان و نوجوانان است، با این حال افرادی که نارسایی کبدی یا کلیوی دارند باید در مصرف آن احتیاط بورزند. هم‌چنین در بین داروهای رایج ضد دیابت، متفورمین تنها داروی خوراکی است که باعث افزایش وزن نمی‌شود. معمولاً با مصرف متفورمین هموگلوبین گلیکوزیله ٪۲-۱.۵ کاهش می‌یابد.متفورمین معمولاً انتخاب اول در بیماران دیابت نوع ۲ است. معمولاً پس از تشخیص اولیه بیماری، متفورمین در کنار فعالیت فیزیکی و کاهش وزن برای بیماران تجویز می‌شود، بر خلاف رویه گذشته که پس از کنترل نشدن قند خون با فعالیت فیزیکی و کاهش وزن، این دارو تجویز می‌شد. متفورمین علاوه بر شکل معمولی سریع رهش، به شکل آهسته رهش برای بیمارانی که دچار عوارض گوارشی می‌شوند، موجود است. همچنین این دارو به صورت ترکیبی با دیگر داروهای ضد دیابت نیز وجود دارد.
تیازولیدین‌دیون‌ها که به نام گلیتازون‌ها نیز شناخته می‌شوند، به پروتئینی به نام PPARγ متصل می‌شوند که بر رونویسی ژن‌های مؤثر در تنظیم متابولیسم چربی و گلوکز اثر دارد. این PPARها روی peroxysome proliferator responsive elements (PPRE) اثر می‌گذارند. PPREها روی ژن‌های حساس به انسولین اثر می‌گذارند و باعث بیشتر شدن تولید mRNA آنزیم‌های وابسته به انسولین می‌شود. نتیجه نهایی این فرآیندها استفاده بیشتر سلول‌ها از گلوکز است.
معمولاً با مصرف این داروها هموگلوبین گلیکوزیله ٪۲-۱.۵ کاهش می‌یابد. برخی از داروهای این دسته شامل موارد زیر است:طبق نتایج مطالعات، تولیمیدون که یک فعال‌کننده Lyn kinase است می‌تواند باعث تقویم سیگنالینگ انسولین با مکانیسمی متفاوت از گلیتازون‌ها شود.
مهارکننده‌های آلفاگلوکوزیداز داروی ضد دیابت هستند اما داروی هایپوگلایسمیک به حساب نمی‌آیند زیرا اثر مستقیمی بر ترشح انسولین یا کاهش مقاومت سلول‌ها نسبت به انسولین ندارند. این داروها هضم کربوهیدرات‌ها را کند می‌کنند و در نتیجه گلوکز با سرعت کم‌تر وارد جریان خون شده و مشکلِ ترشح یا حساسیت به انسولین در افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ کم‌تر تا حدی مدیریت می‌شود. این داروها به صورت تنها در مراحل اولیه عدم تحمل گلوکز مؤثر هستند اما می‌توانند همراه با سایر داروها برای بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ استفاده شوند.
مقدار کاهش هموگلوبین گلیکوزیله با مصرف داروهای مهارکننده آلفا گلوکوزیداز ٪۱-۰.۵ است.مصرف این داروها به علت کاهش میزان سوخت‌وساز قندها می‌تواند باعث کاهش وزن شود.
اینکرتین‌ها ترشح انسولین را تحریک می‌کنند. دو مولکول اصلی که تمامی مشخصات یک اینکرتین را دارند پپتید-1 شبه گلوکاگون (GLP-1) و پپتید مهاری معده (GIP) هستند. Dipeptidyl peptidase-4 هر دوی این مولکول‌ها را به سرعت غیر فعال می‌کند.
آگونیست‌های پپتید شبه گلوکاگون به رسپتور غشایی GLP متصل شده و باعث افزایش ترشح انسولین از سلول‌های بتای لوزالمعده می‌شوند. از آن‌جایی که نیمه‌عمر پپتید شبه گلوکاگون درون‌زاد در حد چند دقیقه است استفاده از آنالوگ آن سودمند به نظر نمی‌رسد.این داروها ممکن است باعث کاهش تحرک معده شوند که احتمالاً علت عارضه حالت تهوع است و شاید با همین مکانیسم باعث کاهش وزن می‌شوند.
مهارکننده‌های DPP4 با مهار این آنزیم جلوی تخریب GLP-1 را گرفته و باعث افزایش غلظت خونی GLP-1 می‌شوند.
آنالوگ‌های GLP-1 باعث کاهش وزن می‌شوند و عوارض گوارشی بیشتری دارند در حالی‌که به‌طور کلی مهارکننده‌های DPP4 روی وزن تأثیری نداشته و خطر عفونت و سردرد را افزایش می‌دهند. با این حال این دو دسته داروها جایگزینی برای دیگر داروهای ضد دیابت فراهم کرده‌اند. اگرچه در مصرف ترکیبی مهارکننده‌‌های DPP4 و سولفونیل‌اوره‌ها افزایش وزن و/یا افت قند خون مشاهده شده‌است اما اثر دراز مدت آن‌ها روی سلامتی و میزان مرگ هنوز ناشناخته است.
داروهای این دسته شامل موارد زیر است:مهارکننده‌های DPP4 میزان هموگلوبین گلیکوزیله را ٪۰.۷۴ کاهش دادند.
مهارکننده‌های SGLT2 با مهار بازجذب گلوکز در توبول‌های کلیوی باعث افزایش میزان دفع گلوکز از طریق ادرار می‌شوند. این امر منجر به کاهش خفیف وزن و پایین آمدن سطح قند خون شده و با احتمال اندک هیپوگلیسمی همراه است. فرم خوراکی داروهای این دسته به تنهایی و در ترکیب با سایر داروها موجود است. هم‌چنین این داروها نشان داده‌اند که خطر مشکلات قلبی-عروقی در بیماران دیابت نوع ۲ را کاهش می‌دهند.
برخی داروهای این دسته شامل موارد زیر است:عوارض جانبی داروهای مهارکننده SGLT2 مستقیماً مرتبط با مکانیسم اثر آن‌ها است، عوارضی مانند کتواسیدوز، عفونت‌ مجاری ادراری، واژینیت کاندیدایی و هیپوگلیسمی.