متلازمة نقل الدم الجنيني
متلازمة نقل الدم الجنيني أو نقل الدم بين توأمين، هي حالة تحدث في التوائم أحادية المشيمة، تتضمن نقل الدم من جنين إلى الآخر عبر المشيمة المشتركة، و تشكل معدلات الوفاة الناتجة عنها في الحالات الشديدة 60-100%.
أسبابها غير معروفة، و من غير المعروف إن كانت نتيجة عوامل جينية أم وراثية، لكنها تحدث في التوائم أحادية المشيمة ثنائية السلي، أو أحادية المشيمة أحادية السلي عبر تشابك في الأوعية الدموية في المشيمة الواحدة، غالباً ما يكون في صورة تشابك وريدي شرياني عبر فلقة مشتركة من المشيمة بين التوأمين؛ مما يعيق نمو و تطور التوأم المعطي، و نقص البول لديه بسبب نقص حجم الدم؛ و من ثم نقص السائل السلوي، بينما يزداد حجم الدم لدى التوأم المتلقي؛ مسبباً زيادة في البول و زيادة السائل السلوي (استسقاء سلوي) و إجهاد القلب الذي يؤدي إلى فشل قلبي، و قد يضغط على التوأم المعطي باتجاه جدار الرحم.
تحدث المتلازمة عادة في أقصى مراحل نمو المشيمة؛ من الأسبوع 16 حتى الأسبوع 25، بعدها ينخفض معدل نمو المشيمة حتى يتوقف في الأسبوع 30، و قد تحدث بعد ذلك نتيجة جلطة في المشيمة تعيق مرور الدم، و هي خطيرة و قد تسبب وفاة أي من الجنينين المتلقي أو المعطي متى كان وقت ظهورها، و يجب إنهاء الحمل و ولادة الأجنة في الحالات الشديدة إذا حدثت بعد الأسبوع 25.
هناك نظام لتقييم خطورة المتلازمة أنشأه الجراح د.روبين كينتيرو، لكنه لا يعطي معلومات عن توقعات سير المرض، و هو كالآتي:
تتم بعد الولادة:
قد لا تعالج الأم مطلقاً، مما يؤدي إلى وفاة جنين واحد أو كليهما بنسبة 100%، تستثنى الحالات في المرحلة الأولى بحسب نظام كينتيرو والتي تجاوزت الأسبوع 22.
التغذية السليمة المبكرة أثناء الحمل تقلل احتمالية و خطورة متلازمة نقل الدم الجنيني و درجتها بحسب نظام كينتيرو و العلاج التدخلي و اختلاف حجم التوأمين، و بالأخص في المرحلة الأولى من نظام كينتيرو.
إزالة كمية من السائل الأمنيوسي مراراً على مدار مدة الحمل، بافتراض أن زيادة السائل لدى الجنين المستقبل قد تؤدي إلى ولادة مبكرة أو وفاة الأجنة أو خلل في الأنسجة، و قد تتكرر العملية في حالة تجمع السائل السلوي ثانية، و لا يوجد معيار محدد لكمية السائل المزاح، و في حالة إزالة كمية أكبر من اللازم قد يموت الجنين المتلقي، و هذه العملية مصحوبة بمعدل بقاء بنسبة 66% لأحد الجنينين على الأقل، و شلل دماغي بنسبة 15% و متوسط الولادة في الأسبوع 29.
إحداث قطع في الغشاء الفاصل بين الجنينين ليختلط السائل الأمنيوسي لكليهما؛ ارتكازاً على افتراض (غير مؤكد) بأن الضغط مختلف في الكيس السلوي لكلا الجنينين، هذا الإجراء يمكن أن يستبعد أي إجراء آخر، و يعيق متابعة تطور المرض، و يؤدي إلى إحداث عقد في الحبل السري أو وفاة أحد الأجنة.
استخدام المنظار (التنظير الداخلي) لتعطيل الأوعية الدموية التي تتيح تبادل الدم بين الجنينين، بافتراض أن تبادل الدم غير المتكافئ بينهما هو ما يسبب اختلاف حجم السائل الأمنيوسي بينهما، و يظل كلاهما متصل بالمصدر الرئيسي للدم و الغذاء (المشيمة) عن طريق الحبل السري، هذه العملية مصحوبة بمعدل بقاء 85% لأحد الأجنة على الأقل، و شلل دماغي بنسبة 5% و متوسط الولادة من الأسبوع 33-39.
و من مضاعفاتها الأنيميا و زيادة خلايا الدم الحمراء في الجنين المعطي و المتلقي على الترتيب، و هي من مضاعفات التوائم ذات المشيمة المشتركة بنسبة 3-5% ، بينما تزداد إلى 2-13% بعد استخدام الليزر، لوجود اتصالات شريانية وريدية قطرها أقل من 1 مم تتيح نقل الدم من الجنين المعطي إلى المتلقي مما يؤدي إلى اختلاف كبير في مستوى الهيموجلوبين بينهما.
عن طريق ربط الحبل السري لمنع نقل الدم بين التوأمين، في حالة أن أحدهما يشكل خطرا على حياة وصحة الآخر بسبب انخفاض الضغط، و قد قل استخدام هذا الإجراء؛ لأن المتلازمة أصبحت تشخص و تعالج في مراحل مبكرة، و هو مصحوب بمعدل بقاء 85% و شلل دماغي بنسبة 5% و متوسط الولادة من 33-39 أسبوع.
و قد وجد مؤخراً أن استخدام الليزر مصحوب بوفيات أقل من البزل و فغر الحاجز بين الجنينين، و يوصى باستخدامه في جميع حالات نقل الدم الجنيني.
تبعاً للمركز القومي للإحصاءات الطبية (NCHS) يصل معدل ولادة التوائم إلى 3,4% (الولادات الكلية 4,138,349 من ضمنهم 139,816 توائم ثنائية أو متعددة)، و أغلب التوائم المتماثلة أحادية المشيمة يعاني 15% منهم من متلازمة نقل الدم الجنيني، منهم 4500 حالة في الولايات المتحدة وحدها تصيب أكثر من 9000 جنين، و على الرغم من زيادة معدلات ولادة التوائم، لم تقل الاحتمالية المتوقعة للتوائم المتماثلة، و أظهرت الدراسات زيادة أعداد التوائم المتماثلة 20 مرة أكثر باستخدام تقنية أطفال الأنابيب مقارنة بالحمل الطبيعي.
أول من وصف المتلازمة هو طبيب توليد ألماني يدعى فريدريك شاتز عام 1875، و كانت تعرّف باختلاف قياسات و أوزان و مستويات الهيموجلوبين للتوائم عند الولادة، و قد اختلف التعريف اليوم؛ فالاختلاف في وزن التوائم يظهر متأخرا، كذلك مستويات الهيموجلوبين متساوية حتى في الحالات الشديدة.
لوحة (الأطفال المتدثّرة) التي تعود لعام 1617 يعتقد أنها تصف متلازمة نقل الدم الجنيني، إذ يظهر طفلان أحدهما شاحب (فقر الدم) و الآخر أحمر يعاني من زيادة كريات الدم الحمر، و بتتبع تاريخ العائلة المالكة للوحة، وجد أن الطفلين لم يعيشا حتى البلوغ، و لكن من غير المعروف إن كان السبب هو المتلازمة أم غيرها.
كما توجد أسطورة تدعى "" عن توأم إحداهما فتاة جميلة تعاني من الشحوب و الأنيميا، و الأخرى قوية و قبيحة تعاني من زيادة كرات الدم الحمر.
http://www.tttsfoundation.org/index.php