تضيق الصمام الأبهري
تضيق الصمام الأبهري هو تضيق يصيب الصمام القلبي عند مخرج البطين الأيسر إلى الشريان الأبهري، والذي منه يمر الدم إلى كافة أنحاء الجسم. هذا التضيق يتسبب في زيادة العناء لعضلة القلب التي تحاول تسيير الدم للجسم من خلال الصمام المتضيق. هذا يؤدي لارتفاع الضغط في مما يؤدي إلى تضخمه، وتقدم المرض يمكن أن يؤدي - بدون علاج - للوفاة. يتمثل العلاج بإجراء عملية استبدال للصمام الأبهري.
عند تضيق الصمام الأبهري فإن مقاومة تدفق الدم (مقاومة الجريان) خلال الصمام تزيد، ويزداد معها الضغط الانقباضي في البطين الأيسر، هذا الأمر يسبب زيادة في الجهد المبذول من البطين الأيسر لضخ الدم، وبالتالي إلى تضخم في البطين الأيسر كدرجة أولى من الضرر الحاصل للقلب.
ارتفاع الضغط الانقباضي في البطين الأيسر وتضخمه يؤدي إلى ارتفاع حاجة البطين وبالتالي العضلة القلبية للأكسجين، ويؤدي إلى إجهاد
للعضلة القلبية. في مراحله الأولى فإن هذا الإجهاد والتضخم لا يرافقه توسع في البطين، يسمى هذا النوع من التضخم باعتلال عضلة القلب المتراكز ولكن مع مضي الوقت فإن العضلة القلبية قد تتوسع مسببة اعتلال عضلة القلب التوسعي والذي يرافقه قصور مضطرد للقلب، بحيث تقل قدرة القلب على ضخ الدم بشكل مضطرد مع مرور الزمن.
ضعف أو قصور القلب هو من الحالات المحددة لسير المرض، ومن عوامل الخطر عند مرضى الصمام الأبهري، حيث أن الاضطرابات النظمية تحدث بشكل متزايد عند المرضى الذين يعانون من تضخم ، ويمكن أن تسبب رجفان بطيني ومن ثم الموت المفاجئ.
في حالات التضيق الشديد للصمام الأبهري فإن ضغط الدم المرتفع بعد الصمام ضروري لمرور الدم، وللحفاظ على الدورة الدموية. هؤلاء المرضى يُعانون بشدة من الأدوية التي تُخفض الحمل التالي مثل النيتروغليسرين أو مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، لذا فإن هذه المواد تعتبر ممنوعة الاستخدام عند مرضى التضيق المتقدم للصمام الأبهري.
يمكن تقسيم أسباب تضيق الصمام الأبهري إلى قسمين رئيسيين هما تضيقات خِلقية مولودة ، وتضيقات مكتسبة.
تتفاوت أعراض تضيق الصمام الأبهري ما بين المرضى، العلامة الوحيدة الثابتة تقريباً هي النفخة الأبهرية، وهي يمكن سماعها عن طريق السماعة الطبية، وقد تكون هذه النفخة هي العرض الوحيد لتضيق الصمام الأبهري لسنواتٍ عديدة، حيث تمتد من 10 إلى 20 عاماً دون ظهور أعراض اضافية، ومع تطور المرض وازدياد التضيق للصمام فإن الأعراض الأخرى تبدأ بالظهور. الأعراض الأخرى تتنوع، ولا تظهر بانتظام عند كل المرضى. يتفاوت معدل عمر المرضى عند بدء ظهور الأعراض لتضيق الصمام الأبهري - في العادة - ما بين العقد السادس إلى العقد الثامن أو التاسع من العمر.
النفخة الأبهرية هي نفخة انقباضية يمكن سماعها بوساطة السماعة الطبية كصوت ما بين دقتي صمامي القلب، وتكون أوضح ما تسمع ما بين الضلعين الثالث والرابع يسار عظمة القص، كما يُسمع امتداد النفخة فوق الشريانين السباتييين.
السبب في سماع النفخة هو تسارع الدم المتدفق خلال التضيق، بحيث يحدث ضجيجاً يمكن سماعه في فترة التدفق، أما امتداده فهو باتجاه مجرى الدم، وأقرب الشرايين التي يمكن سماعه فيها الشرايين السباتية لقربها من الأبهر.
ضيق النفس وبخاصة ضيق النفس الجُهدي ينجم بسبب عدم مقدرة العضلة القلبية وبخاصة البطين الأيسر على ضخ الدم خلال الصمام المتضيق وبخاصة في حالات بذل الجهد، مما يؤدي إلى تحشر الدم في الدورة الدموية الصغرى، ومن ثم في الأوعية الدموية في الرئة ونشوء وذمة الرئة التي تؤدي إلى ضيق النفس.
ضيق النفس بسبب تضيق الصمام الأبهري يُعد عرضاً متقدماً للمرض، وينذر بتدهور سريع للمرض، إلا أن ظهور ضيق النفس لا يعني بالضرورة أن البطين الأيسر قد تضرر نهائياً إلا إذا تأخر العلاج بحيث يبقى المرض دون علاج لفترة. أحياناً فإن ظهور ضيق النفس يكون في وقت متأخر جداً بعد حدوث ضرر غير رجعي للبطين الأيسر ومن ثم للعضلة القلبية.
يُعاني ما بين 30 و 40% من مرضى تضيق الصمام الأبهري من ذبحة صدرية وبخاصة عند بذل الجهد. بما أن الذبحة الصدرية هي العَرَض الأساسي لداء شريان القلب التاجي، لذا وللتفريق بين الذبحة صدرية الناجمة عن داء شريان القلب التاجي وبين تضيق الصمام الأبهري يُنصح دائماً بما يلي:
يعتبر الإغماء وبالذات عند بذل الجهد من العلامات المميزة للتضيق الصمام الأبهري، وقد تكون العَرَض الوحيد عند الكثير من المرضى، حيث يعاني ما بين 13 و 25% من المرضى من الإغماء عند بذل الجهد.
يعتبر الإغماء عند مرضى تضيق الصمام الأبهري من العلامات الخطيرة على تقدم المرض، وللإغماء عند مرضى تضيق الصمام الأبهري عدة أسباب منها:
تعتبر أخطر أعراض أو مضاعفات تضيق الصمام الأبهري، ونسبة حدوثها تزيد عند أولئك المرضى الذين يعانون من أعراض أخرى، حيث يتعرض ما نسبته بين 15 و 20% من المرضى بمعدل عمر 60 سنة - للموت المفاجئ أو للسكتة القلبية، بينما نسبة حدوث السكتة القلبية عند أولئك الذين لا يُعانوا من أعراض لتضيق الصمام الأبهر مادون 5%. أسباب السكتة القلبية عند مرضى تضيق الصمام الأبهري هي نفسها أسباب الإغماء عندهم، لذا فإن حدوث الإغماء عند مرضى الصمام يُنذر بأن المرض قد دخل مرحلة خطيرة.
تشخيص تضيق الصمام الأبهري يعتمد على السيرة المرضية وعلى سماع النفحة الأبهرية، وبالتالي فإن التشخيص لا يشكل مشكلة عند الفحص السريري، ولكن تقدير مدى التضيق، وحساب المساحة المتبقية للصمام الأبهري، وبالتالي تقدير الوقت المناسب للعلاج الجراحي يتطلب استخدام وسائل تشخيصية مثل الموجات فوق الصوتية أو ما بات يُعرف بصدى القلب، كذلك التمييل والتصوير الطبقي. لابد عند تشخيص تضيق الصمام الأبهري من قياس أمرين أساسيين:
يمكن عن طريق فحص ما يُسمّى بصدى القلب والذي يعتمد الموجات فوق الصوتية مشاهدة تكلسات شُراف الصمام الأبهري، كما يمكن بتقنية دوبلر تحديد سرعة تدفق الدم خلال الصمام الأبهري، وبطريقة حسابية تعتمد مبدأ بيرنولي تحديد مدى تضيق الصمام، وحتى حساب المساحة المتبقية من مقطع الصمام، أو تحديد فرق الضغط قبل الصمام وبعده.
من ناحية أخرى فإن نفس الفحص أي صدى القلب يعطي تقديراً لحجم البطين الأيسر ولتضخم البطين الأيسر، كما أن حساب يعطي تقديراً لقوة العضلة القلبية، وبالتالي مدى الضرر الناجم عن تضيق الصمام. ويعتبر هذا الفحص الأقل إزعاجاً للمريض وهو فحص غير باضع.
يمكن استخدام في تشخيص تضيق الصمام الأبهري، فعند إدخال القسطار القلبي للبطين الأيسر فإنه يمكن قياس الضغط المتولد أثناء الانقباض في داخل حجرة البطين الأيسر وبنفس الوق عن طريق فتحة جانبية في القسطار القلبي يمكن قياس الضغط المتولد في بداية الشريان الأبهر، وبحساب الفرق ما بين الضغط في البطين أي قبل الصمام، والضغط بعد الصمام (الشريان الأبهر) فإن الفرق في الضغط ΔP يدل على مدى تضيق الصمام الأبهري. ومن خلال قياس الضغط يمكن أيضاً تقدير مساحة الصمام وذلك باعتماد معادلة التكافؤ والتي تنص على أن:
(المساحة×السرعة) قبل الصمام = (المساحة×السرعة) في الصمام = (المساحة×السرعة) بعد الصمام. .
يُصار عادة إلى إجراء في حالات عدم وضوح التشخيص باستخدام صدى القلب، وكتحضير للجراحة القلبية لكشف تضيقات الشرايين التاجية، التي يمكن علاجها في نفس العملية بوضع مجازة أبهرية تاجية.
مع التقدم التقني للتصوير الطبقي أصبح بالإمكان تصوير القلب وحجراته وصماماته وتحديد الخلل الوظيفي، وذلك ينطبق على كلا نوعي التصوير الطبقي: التصوير الطبقي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي.
هنالك فرق في تطور المرض ما بين التضيق الخِلقي والتضيق المكتسب، فالتضيق الخِلقي عند الولادة يتطور بشكل سريع يُجبر على العلاج خلال الأيام أو الأسابيع القليلة التي تلي الولادة، وإلا فإن الفشل القلبي وقصور القلب سيؤدي للوفاة. أما التضيق الناجم عن كون الصمام الأبهري ثنائي الشرف فهو يبدأ متأخراً بالظهور، وذلك بعد العقد الثاني من العمر، ويأخذ مساراً متشابها مع التضيق المكتسب.
أما تضيق الصمام المكتسب فيبدأ بالظهور نتيجة لتكلس الصمام أو كنتيجة لالتهاب الشغاف، وفي بداية المرض فإن المرضى قد لا يُبدوا أي أعراض تُذكر فيكونوا عديمي الأعراض . ثم لا تلبث الأعراض مع تقدم الأشهر والسنين في الظهور مؤدية إلى تردي في الوضع الصحي وفي مقدرة العضلة القلبية. بحسب دراسة أُجريت على المرضى الذين لا يُعانون من أعراض ثبت أن تقدم المرض يؤدي - إذا لم يتم علاجه بشكل مناسب - إلى مضاعفات خطيرة في ثلاثة من أربعة مرضى خلال السنين الخمس التالية لتشخيص تضيق الصمام الأبهري. وتشمل المضاعفات الخطيرة:
يتمثل العلاج الأمثل بإجراء عملية جراحية لاستبدال الصمام المتضيق بصمام آخر سليم، وهناك نوعان من الصمامات التي يمكن زرعها: صمامات صناعية (ميكانيكية)، وصمامات طبيعية (حيوية).
الفرق بين الصمامين يتمثل في كون الصمام الصناعي يحتاج لتناول مميع الدم مدى الحياة، ولكن عمر الصمام طويل لعدة عقود، بينما الصمامات الحيوية لاتحتاج لمنع التخثر مدى الحياة، غير أنها أكثر تعرضاً للتلف بعد عقد أو عقدين من الزمان.
يصعب الجزم بالوقت المناسب لإجراء عملية استبدال الصمام الأبهري، فبحسب الدراسات العلمية فإن المرضى الذين لا يُعانون من أعراض ولكن عندهم تضيق شديد للصمام معرضون لمضاعفات خطيرة خلال السنوات الخمس المقبلة، لذا يمكن القول أن ظهور أعراض التضيق هو مؤشر على ضرورة إجراء العملية، كذلك فإن ظهور تضخم لعضلة القلب هو أيضاً مؤشر على ضرورة إجراء العملية وذلك قبل تفاقم الوضع وفقدان قدرة البطين الأيسر على الضخ، إذ أن ابتداء توسع البطين (المرحلة التي تلي التضخم) هو مؤشر سلبي على تقدم المرض، وتسارع المرض.
من ناحية الصمامات الطبيعية أو الحيوية، فإن تطوراً في إنتاجها أصبح يطيل في العمر الافتراضي لتلك الصمامات مما يشجع على استخدامها عند من هم أصغر سناً.
أما من ناحية العملية نفسها فإن البحوث العلمية جارية لتطوير وسائل زرع الصمام الأبهري عن طريق القسطرة القلبية، مما سيوفر على المريض مخاطر إجراء عملية القلب المفتوح، كما أن هناك محاولات لتطوير توسعة الصمام الأبهري باستخدام البالونات، وبخاصة عند الأطفال، لتأجيل موعد إجراء العملية لوقت يكون نمو الطفل فيه أكثر اكتمالاً.