رتج ميكل
رتج ميكل هو رتج خلقي حقيقي، يتمثل بانتفاخ طفيف في الأمعاء الدقيقة يظهرعند الولادة من بقايا ضامرة من القناة السرية المسارقيَة، وتسمى أيضا القناة المحيَة أو الساق المحي. يعد رتج ميكل الأكثر شيوعا بين الاعتلالات في القناة الهضمية حيث يوجد عند 2% من الناس تقريبا، ويكون الذكور أكثر تعرضا له.
أول من قام بتفسير و الحديث عن رتج ميكل هو فابريسيوس هلدانس في القرن السادس عشر، ومن ثم سمي على اسم عالم التشريح جوهان فريدريك ميكل الذي وصف الأصل الجنيني لهذا النوع من الرتج عام 1809 م.
يقع رتج ميكل في الجزء الأخير من الأمعاء الدقيقة، عادة بين 60 – 100 سم ( 2 قدم) من الصمام اللفائفي الأعوري. الجزء المغلق أو الكيس الصغير طوله قرابة 3 – 6 سم ويمكن أن يكون تجويفه أكبر من تجويف الجزء الأخير الأمعاء الدقيقة. يمتد الرتج بالإتجاه المعاكس لإتجاه الغشاء المغلف للأمعاء و تصله تغذية دموية خاصة به، و هو عبارة عن بقايا من الرابط الذي يصل الأمعاء الدقيقة بالكيس المحي و الذي يكون موجود خلال التكوين الجنيني. يسمى رتج "حقيقي" لأنه يتكون من جميع الطبقات الثلاث المكونة لجدار الأمعاء وهي الغشاء المخاطي والطبقة تحت المخاطية والطبقة العضلية المخصوصة.
و بما أن القناة المحيَة تحتوي على بطانة من الخلايا المحفزة (القادرة على تكوين أنواع عديدة من الخلايا)، فإن رتج ميكل يمكن أن يحتوي على أنسجة غير طبيعية، والتي تحتوي على بقايا جنينية من أنواع أخرى من الأنسجة. فقد عثرعلى كل من الغشاء المخاطي الصائمي، و الغشاء المخاطي الاثني عشرأو أنسجة برونرفي 2٪ من الحالات التي احتوى فيها رتج ميكل على أنسجة غير طبيعية/ بغير مكانها الطبيعي. و في حوالي 60٪ من الحالات وجدت أنسجة من الغشاء المخاطي المبطن للمعدة الموجودة بغير موضعها الطبيعي وأيضا وجدت أنسجة البنكرياس في 6٪ من الحالات الأخرى. الإلتهاب في رتج ميكل قد يشابه التهاب الزائدة الدودية، لذلك أثناءعملية استئصال الزائدة الدودية، يجب فحص الأمعاء الدقيقة بحثا عن وجود رتج ميكل، و إذا وجد يجب إزالته مع الزائدة.
قاعدة الاثنان للمساعدة على التذكر :
يمكن أن يظهر الرتج أيضا بشكل فتق غيرمباشر، وعادة ما يكون على الجانب الأيمن، حيث يعرف بأنه "فتق ليتر".
و قد تم نشر تقرير في مقالة علمية عن حالة انخناق لفتق السرة مع رتج ميكل. وعلاوة على ذلك، يمكن أن يتصل الرتج بمنطقة السرةعن طريق الرباط المحي، مع إمكانية وجود أكياس محية، أوقناة محية و التي تؤدي إلى تشكيل ناسور محي عندما يتم قطع الحبل السري. قديحدث أيضا التواءات في الأمعاء حول الساق المعوية، مما يؤدي إلى حدوث انسداد في الأمعاء، و نقص التروية الدموية، ونخر.
إن غالبية المرضى برتج ميكل لا تظهر عليهم أعراض، و يسمى رتج ميكل عندما يكون بدون أعراض "رتج ميكل الصامت". أماإذا وجدت الأعراض، فإنها تظهرعادة قبل السنتين من العمر.
أكثر الأعراض شيوعا هي نزيف المستقيم غير المؤلم مثل تغوَط البراز الأسود، يتبعه الانسداد المعوي، الانفتال، و الانغلاف المعوي. وأحيانا يمكن أن تشابه أعراض التهاب رتج ميكل أعراض التهاب الزائدة الدودية الحاد. أيضا، قد يكون هناك ألم شديد في منطقة المعدة بالإضافة إلى حدوث الإنتفاخ فيها وعند منطقة السرة. في بعض الأحيان، تكون الأعراض مؤلمة جدا بحيث أنها قد تمنع النوم مع وجود ألم حاد في منطقة المعي الأمامي، وتحديدا حول المعدة وحول السرة.
في معظم الحالات، يحدث النزيف دون سابق إنذار ويتوقف من تلقاء نفسه. و الأعراض يمكن أن تكون مؤلمة للغاية، وغالبا ما تعتبر خطئا أنها مجرد آلام في المعدة ناتجةعن عدم تناول الطعام أوالإمساك.
أفضل طريقة لتشخيص رتج ميكل لدى الأطفال هي عن طريق التكنيشيوم 99 أو ما يعرف ب " فحص ميكل " هذه التقنية تتعرف على الغشاء المخاطي للمعدة؛ بما أن 50% من حالات رتج ميكل المصحوب بالأعراض تحتوي على خلايا منتبذة من المعدة أو البنكرياس داخل الرتج، وتظهر هذه الخلايا عبر هذه التقنية على شكل نقطة بعيدة عن المعدة نفسها. هذه التقنية عالية الدقة وغير جائرة عند استخدامها للأطفال، حيث تكون دقتها 95% والحساسية 85% بينما في البالغين تكون بدقة 9% وحساسية 62%.
إن المرضى الذين لديهم خلايا معدية في غير موضعها من الممكن أن يصابوا بالقرح المعدية كنتيجة لذلك؛ وبالتالي يجب إجراء الفحوصات الأخرى مثل تنظير القولون وفحوصات الاضطرابات النزفية، و التصوير الوعائي يمكن أن يساعد في تحديد مكان وشدة النزف. إن تنظير القولون يمكن أن يساعد في استبعاد مصادر أخرى للنزف ولكنه لا يستعمل كأداة للتشخيص. أما التصوير الوعائي فيمكن أن يكشف عن النزف الحاد في المصابين برتج ميكل.
بإمكان التصوير بالموجات فوق السينية (ultrasound) أن يظهر بقايا أو أكياس القناة السرية المسارقيَة. يمكن أن يستخدم التصوير الطبقي (CT scan) كأداة ناجحة لإكتشاف الأجزاء الملتهبة ذات النهايات المغلقة الموجودة في تجويف منتصف البطن.
في المرضى الذين لايعانون من أعراض، غالبا ما يشخص رتج ميكل بشكل عرضي خلال تنظير البطن أو فتح البطن.
يستلزم التدخل الجراحي لعلاج رتج ميكل في الحالات الآتية:
وتتعدد ميكانيكية الجراحات المستخدمة في علاج رتج ميكل وتشمل :
وقد يتم استئصال السرة كجزء من الجراحة في حالة إصابتها بأية تشوهات ويتعاطى المريض المضادات الحيوية قبل وبعد العملية.
العلاج جراحي؛ و يحتمل أن يكون بالاستئصال بالمنظار. أما في المرضى الذين أصيبوا بالنزف أو انخناق الأمعاء أو انسدادها أو ثقبها؛ فإن العلاج يتضمن الاستئصال الجراحي لرتج ميكل مع الأجزاء القريبة من الأمعاء، و هذه العملية تسمى "استئصال الأمعاء الدقيقة". أما لدى المرضى الذين لم يعانوا من أي من المضاعفات المذكورة أعلاه، فإن العلاج يتضمن استئصال رتج ميكل وحده وهذه العملية تسمى "استئصال رتج ميكل".
فيما يتعلق برتج ميكل الذي يوجد بدون أعراض، يوصي البعض بإجراء بحث عن رتج ميكل في كل حالة من حالات استئصال الزائدة الدودية/أو حالات فتح البطن التي تجرى في حالات البطن الحادة، وإذا وجد، يجب أن يتم استئصال رتج ميكل لتجنبا للمضاعفات الثانوية الناتجةعنه.
يحدث رتج ميكل في حوالي 2٪ من السكان. و انتشاره في الذكورأعلى 3-5 مرات من الإناث. فقط2 ٪ من الحالات تظهر فيها أعراض، وعادة تظهر الأعراض عند الأطفال في عمرالسنتين.
ويتم تشخيص معظم حالات رتج ميكل عندما تظهر المضاعفات أو في حالات لا علاقة لها مثل تنظيرأو عمليات فتح البطن أو دراسة الأشعة في الأمعاء الدقيقة. الأعراض الكلاسيكيَة في البالغين تتضمن الانسداد المعوي والتهاب الرتج. بينما يكون النزف المستقيمي غيرالمؤلم شائعا أكثر في الأطفال الصغار.
الالتهاب في الرتج اللفائفي لديه أعراض تحاكي التهاب الزائدة الدودية، وبالتالي فإن تشخيصه له أهمية كبيرة. إن المعرفة التفصيلية بالخصائص الفيزيولوجية المرضية أمر ضروري في التعامل مع مضاعفات رتج ميكل التي تهدد حياة المريض.
القناة السريَة المساريقيَة (قناة سريَة معويَة، القناة المحيَة أو الساق المحي) تربط عادة المعي المتوسط الجنيني بالكيس المحي من الأمام، حيث توفرالموادالغذائية للمعي المتوسط أثناءالتطورالجنيني. يحصل تضيق للقناة المحيَة تدريجيا وتختفي بين الأسبوعين 5 و 8 من الحمل.
في رتج ميكل، يفشل الجزء الأولي من القناة المحيَة على التقهقر و الاختفاء، فيستمر وجوده كبقية مختلفة بالطول والمكان. الرتج الأحادي يقع على الحد المقابل للغشاء المحيط بالجزء الأخير من الامعاء الدقيقة (مقابل مكان ارتباط الغشاء) ويمتد في الحبل السري للجنين. تنشأ الشرايين المحية اليسرى و اليمنى من الشريان الأبهر الظهري البدائي، وتمتد مع القناة السرية المعوية. يصبح الشريان الأيمن الشريان المساريقي العلوي الذي يوفر التروية للرتج، ف يحين أن الشريان الأيسر يضمر بوجود إمدادات الدم الخاصة به، فإن رتج ميكل قد يتعرض للانسداد أوالالتهاب.
احتمالية حدوث مضاعفات معينة لدى الشخص المصاب برتج ميكل طوال فترة حياته هي حوالي 4-6٪. و من هذه المضاعفات نزيف المعدة والأمعاء، التهاب الصفاق و الانسداد المعوي و التي قد تحدث في 15-30٪ من المرضى الذين يعانون من أعراض (الجدول 1). 6.4٪ فقط من جميع المضاعفات تتطلب العلاج الجراحي، و يكون معدل الوفاة لحالات رتج ميكل غيرالمعالجة من 2، 5-15%.
الجدول 1 – مضاعفات رتج ميكل:
النزيف في رتج ميكل يكون أكثر شيوعا عند الأطفال، وخصوصا عند الذكور الذين تكون أعمارهم أقل من السنتين، و يمكن أن تشمل الأعراض دم أحمر ساطع في البراز (تغوط مدمي)، ضعف عام، ألم أو مضض في البطن، أو حتى فقر دم في بعض الحالات.
يحتمل أن تكون أسباب النزف:مظهر البراز يمكن أن يشير إلى نوع النزيف:
أعراض التهاب الرتج يمكن أن تحاكي أعراض التهاب الزائدة الدودية، مثل الألم حول السرة والآلام المتقطعة المغصية في البطن. انثقاب الرتج الملتهب يمكن أن يؤدي إلى التهاب في الصفاق. التهاب الرتج يمكن أن يؤدي أيضا إلى الالتصاقات و التي تسبب انسداد في الأمعاء.
الالتهاب ينتج من:
الأعراض: التقيؤ، وآلام البطن والإمساك الشديد أوالكامل.
والرتج نفسه أو وجود ورم داخله قد يسبب انغلاف. على سبيل المثال، من الأمعاء الدقيقة إلى القولون، مما يسبب انسداد معوي. و تشمل أعراض هذه الحالة براز "جيلي الكشمش" و وجود كتلة ملموسة في أسفل البطن وهذا يحدث عندما يدخل الرتج في تجويف الأمعاء الدقيقة، إما بسبب:
ويمكن أن تشمل الحالات الشاذة بين رتج ميكل والسرة وجود الحبل الليفي، والكيس، والناسور أوالجيوب الأنفية، مما يؤدي إلى :الأورام في رتج ميكل قد تسبب نزيف وآلام البطن الحادة، وانسداد الجهازالهضمي، وانثقابأ وانغلاف.