داء الارتداد المعدي المريئي
داء الارتداد المعدي المريئي والمعروف أيضًا بمرض ارتجاع المريءأو ارتجاع المعدة, أوGERD وهو تلف بالغشاء المخاطي ينتج عنه عدد من الأعراض المزمنة بسبب ارتداد غير طبيعي لحمض المعدة إلى المريء.
ينتج مرض ارتجاع المريء عادة بسبب بعض التغييرات التي تحصل على الحاجز بين المريء والمعدة، مثل الارتخاء غير الطبيعي للعضلة العاصرة أسفل المريء، والذي يعمل في الحالة الطبيعية على إغلاق المعدة من الأعلى، أو ضعف قدرة المريء على إعادة الأحماض إلى المعدة، أو فتق في الحجاب الحاجز، هذه التغييرات قد تحدث بصورة مؤقتة أو دائمة.
العلاج يكون عادة عن طريق تغيير بعض الممارسات الحياتية والأدوية مثل مثبطات مضخة البروتون، و مثبطات مستقبلات الH2 أو مضادات الحموضة، قد تستخدم الجراحة في الحالات التي لا تتعافى بالطرق السابقة، وتبلغ نسبة الإصابة بهذا المرض في الدول الغربية ما بين 10-20%.
تعد حرقة المعدة والقيء الأعراض الأكثر مرافقة لمرض الارتداد المعدي، بينما تنتشر الآلام المرافقة للابتلاع واحتقان الحلق وزيادة إفراز اللعاب والغثيان وآلام الصدر والسعال بدرجة أقل بين المصابين بالمرض.
عادة ما يتسبب مرض الارتداد المعدي بإصابات للمريء، هذه الأضرار قد تتضمن واحدًا أو أكثر من الآتي:
رجح بعض الأشخاص بأن هناك بعض الأعراض مثل: التهاب الجيوب والالتهابات المتكررة للأذن والتليف الرئوي مجهول السبب قد يكون سببها مرض ارتجاع المريء، ولكن لم يثبت دور المرض في التسبب بهذه الأعراض. .
من الصعب الكشف عن مرض ارتجاع المريء عند الأطفال والرضع، وذلك لصعوبة وصفهم لما يشعرون به، حيث أنه من الممكن أن تختلف الأعراض بشكل كبير عن تلك الموجودة لدى البالغين.
لدى الأطفال قد يتسبب مرض الإرتداد المعدي بالتقيء المستمر والزيادة في اللعاب والسعال والمشاكل التنفسية الأخرى كالصفير، والبكاء ورفض الطعام وعدم زيادة الوزن ورائحة النفس الكريهة والتجشؤ. قد يتكون لدى الطفل المصاب إحدى هذه الأعراض أو العديد منها، لا يشترط وجود عرض معين من هذه الأعراض في جميع الحالات المصابة.
من بين أربعة ملايين مولود في أميركا سنويًا، ما نسبته 35% منهم يعانون من مشاكل الارتداد في الأشهر الأولى في حياتهم والمعروف باسم ’البصق’ . إحدى النظريات التي تفسر هذا الأمر هي نظرية الثلث الرابعfourth trimester theory))، والتي تقول بأن الحيوانات تولد وهي قادرة على الحركة، عدا الإنسان الذي يولد عاجزًا، وحسب هذه النظرية فإنه ينبغي أن يكون هناك ربع رابع للحمل ولكن الأطفال يولدون مبكرًا؛ وذلك لكي يتناسب مع نمو الرأس والدماغ بشكل أكبر حتى يتاح لهم المرور عبر قناة الولادة، مما يؤدي إلى عدم اكتمال نمو الجهاز الهضمي لدى المولود بشكل جزئي.
معظم هؤلاء الأطفال سوف يتغلب على الإرتجاع مع بلوغهم عامهم الأول، مع ذلك فإن عدداً صغيراً لكنه مهم منهم لا يتغلب على المرض، خاصةً عندما يكون هناك تاريخ عائلي من مرض ارتجاع المريء.
قد يؤدي ارتجاع المريء إلى (مريء باريت)، وهو نوع من التحول في خلايا المريء، والذي يعد بدوره حالة تمهيدية للسرطان. إن خطر الانتقال من باريت إلى السرطان غير مؤكد ولكنه يقدر بحوالي 20% من الحالات.
بسبب الخطر من تقدم الحموضة المزمنة إلى باريت، يوصى بعمل منظار مريئي معدي معوي(EGD) كل 5 سنوات لمرضى الحموضة المزمنة، أو الذين يتعاطون أدوية ارتجاع المريء المزمن.
الارتداد المريئي يحدث بسبب فشل العضلة الصمامية بين المريء و المعدة. في الإنسان الطبيعي (الزاوية His) -الزاوية التي يدخل بها المريء إلى المعدة- مكونة من صمام يمنع المادة الصفراء من الاثني عشر، والأنزيمات، وحمض المعدة من الرجوع مرة أخرى حيث أنه من الممكن أن تسبب حروق والتهابات في أنسجة المريء الحساسة.
العوامل التي تؤدي إلى حدوث الارتداد المريئي:
تم الربط بين مرض الارتجاع ومجموعة من أعراض الحنجرة والجهاز التنفسي مثل التهاب الحنجرة، السعال المزمن، التليف الرئوي، ألم الأذن والربو، حتى مع عدم وجود أعراض سريرية للارتجاع. هذه المظاهر غير النمطية من ارتجاع المريء تعود إلى ارتجاع حنجري بلعومي أو ارتجاع خارج البلعوم.
العوامل التي تم ربطها مع الارتجاع المريئي و لكن ليس بشكل قاطع:
في عام 1999، استعراض الدراسات الموجودة أظهر أن حوالي 40% من مرضى الارتجاع المريئي لديهم أيضًا عدوى بكتيرية (هليكوبكتر بيلوري) . الإصابة ببكتيريا هليكوبكتر بيلوري ممكن أن يؤدي إلى زيادة حامض المعدة , مما يؤدي إلى التساؤل ما إذا كان المرضى المصابين بالارتجاع المريئي وهذه البكتيريا مختلفين عن المرضى المصابين بالارتجاع المريئي بدون البكتيريا. دراسة مزدوجة أعلن عنها في عام2004, وجدت أنه لا فرق سريري بين هذين النوعين من المرضى فيما يتعلق بالقياسات الموضوعية أو الذاتية من شدة المرض.
تشخيص مرضى الارتجاع يحدث عادة عند وجود الأعراض النمطية.. من الممكن ان يحدث الارتجاع المريئي بدون الأعراض والتشخيص بحاجة إلى وجود الأعراض أو المضاعفات وارتداد محتوى المعدة من الممكن استخدام بعض الفحوصات الأخرى مثل: المنظار المريئي المعدي المعوي.لا يجب استخدام الأشعة السينية مع ابتلاع الباريوم في التشخيص.
لا يوصى باستخدام قياس ضغط المريء عند التشخيص؛ إذ يتم استخدامه فقط قبل إجراء العمليات الجراحية. مراقبة الرقم الهيدروجيني للمريء من الممكن أن تكون مفيدة في الأشخاص الذين لا يظهرون تحسنًا بعد العلاج ومثبطات ضخ البروتون، في حين أنه لا توجد حاجة لاستخدامه في المرضى الذين يلاحظ لديهم وجود ظاهرة باريت. عادة لا حاجة لإجراء فحوصات للكشف عن بكتيريا (هليكوبكتر بيلوري).
الاختبار الأدق لتشخيص المرض هو مراقبة الرقم الهيدروجيني للمرض، ويستخدم أيضًا لمراقبة مدى استجابة المرضى للعلاج الدوائي أو الجراحي. إحدى طرق التشخيص هي العلاج لفترة قصيرة بمثبطات ضخ البروتون، وحدوث تحسن للأعراض عند تناول هذا الدواء يؤكد هذا التشخيص. معالجة قصيرة الأمد بمثبطات ضخ البروتون قد تساعد على التنبؤ بنتائج غير طبيعية للاختبار (لمدة 24) للذين يعانون من أعراض ترجح وجود مرض الارتجاع المريئي.
وهو النظر داخل المعدة باستخدام منظار مزود بألياف بصرية, لا يستخدم بشكل روتيني في الحالات النمطية والتي تستجيب للعلاج. إذا لم يستجب المريض للعلاج أو إذا كان لديه أعراض خطرة منبهة مثل عسر الهضم، فقر الدم (أنيميا), دم في البراز (يتم الكشف عنه كيميائيًا)، الصفير، فقدان الوزن، تغير الصوت. يؤيد بعض الأطباء إجراء عملية تنظير مرة واحدة في الحياة أو كل 5-10سنوات للمرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء لمدة طويلة لتقييم احتمال وجود تحول في الخلايا أو مريء باريت.
العينات التي تؤخذ خلال عملية التنظير قد تظهر:
تغيرات الارتجاع قد تكون طبيعتها غير مدمرة مما يؤدي إلى مرض ارتجاع غير مدمر.
يجب التأكد من الأسباب الأخرى لألم الصدر مثل أمراض القلب قبل تشخيص الحالة على أنها مرض الارتجاع المريئي. هناك أنواع أخرى من ارتجاع الحامض والتي تسبب إشارات وأعراض على الجهاز التنفسي والحنجرة وتعرف بالارتجاع الحنجري البلعومي (LBR)، أو مرض الارتجاع خارج المريء (EERD). على عكس مرض الارتجاع المريئي, الارتجاع الحنجري البلعومي نادرًا ما يسبب حرقة في المعدة ويسمى أحياناً بالارتجاع الصامت.
يتضمن علاج مرض الارتجاع المريئي تعديلات في نمط الحياة, الأدوية و الجراحة. يبدأ العلاج عادة بمثبطات مضخة البروتون مثل الأوميبرازول(Omeprazole)
بعض الأطعمة وأنماط الحياة تزيد من الارتجاع لكن معظم التداخلات الغذائية تمتلك القليل من الأدلة الداعمة. ولكن يعتبر كل من فقدان الوزن ورفع رأس السرير مفيدين في العلاج. التمارين المعتدلة تحسن الأعراض , على أية حال هذه التمارين قد تكون سيئة للأشخاص المصابين بالارتجاع المريئي القوي. لم يظهر التوقف عن التدخين أو تناول الكحول تحسنًا في أعراض الارتجاع. يوصى بتجنب بعض الأطعمة والأكل قبل الاستلقاء لأولئك الذين يعانون من هذه الأعراض. تعتبرالقهوة ,الكحول , الشوكولاتة، الأطعمة الدسمة ,الأطعمة الحمضية والأطعمة الغنية بالتوابل من الأطعمة التي قد تزيد من الارتجاع.
الأدوية الأساسية التي تستعمل لعلاج الارتداد المريئي هي مثبطات مضخة البروتون، مثبطات مستقبلات H2 ومضادات الحموضة مع أو بدون حمض الألجنيك (alginic acid ) .
مثبطات ضخ البروتون مثل omeprazle هي الأكثر تأثيرًا ثم تأتي مثبطات مستقبلات H2 مثل رانيتيدين .Ranitidine إذا كانت جرعة واحدة من مثبطات مستقبلات البروتون تؤثر بشكل جزئي فإنه من الممكن استخدامها مرتين في اليوم. يجب أن تأخذ من نصف ساعة إلى ساعة قبل تناول الوجبة. لا يوجد فرق بين الأنواع المختلفة من الأدوية في هذا الصنف. عندما يتم استخدام هذا الدواء لفترة طويلة فإنه يجب أخذ أقل كمية ممكنة تكون عندها الجرعة فعالة. من الممكن أخذها أيضًا عند حدوث الأعراض في الأشخاص الذين تكرر لديهم هذه المشاكل. مثبطات H2 تؤدي إلى تحسن بنسبة 40%.
مضادات الحموضة أقل قدرة على العلاج بفائدة 10%(عدد الجرعات المطلوبة للعلاج =13) بينما عند دمج مضادات الحموضة مع حمض الألجينك (مثل gaviscon) قد تحسن الأعراض بنسبة 60% (عدد الجرعات المطلوبة للعلاج = 4). لا يوصى بإعطاء ميتوكلوبرراميد (metoclopramide) وهو بروكاينتك وحده أو عند دمجه مع الأدوية الأخرى بسبب التخوف من الأعراض الجانبية له.[ تعتبر الفائدة التي يتم الحصول عليها من البروكاينتك متواضعة.
ساكرالفايت (sucralfate) له تأثير مشابه لمثبطات مستقبلات H2 ويجب تناوله عدة مرات في اليوم؛ لذلك يستخدم بشكل محدود. باكلوفين (baclofen), محفز لمستقبلات غاما أمينو بوتيريك (GABA receptor ) ، وهي تحتاج أيضًا إلى أخذ عدة جرعات منها كل يوم ولها أعراض جانبية أكثر مقارنة بالأدوية الأخرى.
العلاج الجراحي الأساس هو عملية نيسن. في هذا الإجراء يتم لف الجزء العلوي من المعدة حول الصمام السفلي في المريء لتقوية العضلة العاصرة المكونة للصمام لمنع ارتداد الحمض وإصلاح فتق الحجاب الحاجز. يتم استخدام هذا الاجراء للأشخاص الذين لا يتحسنون باستخدام مثبطات مستقبلات البروتون. فوائده مساوية لفوائد استخدام العلاج الدوائي في المرضى الذين يعانون من الأعراض المزمنة. تحسن عمليات ثني المعدة على المريء من نوعية الحياة في الحالات قصيرة ومتوسطة الأمد مقارنة بالعلاج الدوائي. عند المقارنة بين عمليات الثني المختلفة, تعتبر عملية الثني الجزئي للجزء الخلفي أكثر فاعلية من عملية الثني الجزئي للجزء الأمامي.
في عام2012 صادقت إدارة الغذاء والدواء على استخدام جهاز يدعى LINX. وهو يتكون من سلسلة من الخرز المعدنية مع أنوية مغناطيسية, توضع بعملية جراحية حول العضلة العاصرة في الجزء السفلي من المريء, للأشخاص الذين يعانون من أعراض حادة ولا يستجيبون للعلاج الدوائي. التحسن على الأعراض المرافقة للارتداد المريئي باستخدام هذه الطريقة مشابه للتحسن الناتج عن استخدام عمليات ثني المعدة حول الجزء السفلي من المريء, كما أنه لا يوجد بيانات عن التحسن على الأمد الطويل. مقارنةً بعملية نيسن, ساعد هذا الجهاز على التقليل من المضاعفات مثل (gas bloat syndrome) والتي تحدث عادةً. الاستجابة السلبية لهذا الإجراء يتضمن صعوبة الابتلاع, ألم الصدر, القيء والغثيان. من الموانع التي قد تؤدي إلى الابتعاد عن إجراء هذه العملية, الحساسية ضد التيتانيوم, الفولاذ المقاوم للصدأ, النيكل والمواد الحديدة. ينصح بعدم استخدام هذا الجهاز في المرضى المعرضين للتصوير بالرنين المغناطيسي(MRI) بسبب إمكانية حدوث إصابات خطرة للمريض وعطل للجهاز.
أثناء فترة الحمل, تغييرات على نمط الحياة والنظام الغذائي قد تستخدم, لكن لن يكون هناك تأثير كبير لهذه التغييرات. يوصى باستخدام مضادات الحموضة التي تحتوي الكالسيوم في حال كانت هذه التغييرات غير فعالة. مضادات الحموضة التي تحتوي الألمنيوم والمغنيسيوم أيضًا آمنة, كما هي الرانتيدين(Ranitidine) ومثبطات مستقبلات البروتونات.
الأطفال الرضع قد يُظهرون ارتياحًا مع تغيير أساليب التغذية, زيادة عدد مرات الرضاعة, تغيير الوضعية أثناء الرضاعة أو زيادة التجشؤ أثناء الرضاعة. . من الممكن علاجهم باستخدام الأدوية مثل raditidine أو مثبطات مستقبلات البروتون. على أية حال, لم يتم إثبات أن مثبطات مستقبلات البروتون فعالة في هذه الشريحة من المجتمع, كما أنه لا يوجد أدلة للسلامة عند استخدامها معهم.
يتم الاستجابة لأعراض الارتداد المريئي عادة بالعلاج باستخدام تثبيط الأحماض, والعديد من المرضى يحصلون على هذا العلاج بشكل أكبر مما تحتاجه حالتهم الشخصية. يعتبر الاستخدام الزائد للعلاج مشكلة لأن المريض سيتحمل المزيد من الأعراض الجانبية والتكلفة, حيث أنه يجب على المرضى عدم أخذ كمية أكبر من حاجتهم من العلاج.
في بعض الحلات، المصابين بأعراض ارتداد المريء يتم علاجهم بأدوية دون وصفة طبية وعمل تغييرات على نمط الحياة. غالبًا ما يكون هذا أكثر أمانًا وأقل كلفةً من أخذ وصفة طبية. بعض المبادئ التوجيهية توصي بمحاولة علاج الأعرض باستخدام مثبطات مستقبلاتH2 قبل استعمال مثبطات مستقبلات البروتون بسبب التكلفة والخوف من الأعراض الجانبية.
يؤثر مرض الارتداد المريئي على ما نسبته 10-20% من سكان الدول الغربية, وتبلغ نسبة الإصابات الحديثة 0.4% . ما يقدر ب3.4 إلى 6.8 مليون مواطن كندي يعانون من ارتجاع المريء. نسبة انتشار مرض الارتداد المريئي في الدول النامية مرتبط بالعمر، عند البالغين، تبلغ أكبر نسبة للمصابين بين عامي 60-70. في الولايات المتحدة الأمريكية، 20% من الأشخاص كان لديهم الأعراض في أسبوع معين و 7% لديهم إياها يومياً. لا يوجد معلومات عن ارتباط مرض الارتداد المريئي بجنس المصاب.
كان هناك علاج قديم ولكن لم يعد يتم إستخدامه، وهو قطع العصب الحائر (vagotomy) وهو عبارة عن استئصال جراحي لفروع العصب الحائر الذي يغذي جدار المعدة، هذا العلاج تم استبداله بالعلاج الدوائي.
تم اختبار عدد من أجهزة التنظير لعلاج حرقة المعدة,أحدها Endocinch، يضع غرز في الصمام السفلي للمريء لإنشاء طيات صغيرة تساعد على تقوية العضلات. مع ذلك، كانت النتائج على المدى الطويل مخيبة للآمال، والجهاز لم يعد يباع من قبل (بارد). والجهاز الآخر (Stretta)، يستخدم أقطاب كهربائية لتطبيق طاقة ذات ترددات لاسلكية على الصمام السفلي للمريء. نتائج الطريقتين على المدى الطويل بالمقارنة مع عملية نيسن لا يزال يجري تحديدها.
بعد ذلك لم تتم الموافقة على (plicator)،وهو جهاز يحدث طيات أو ثنايات، من الأنسجة بالقرب من التقاء المعدة والمريء، وهذه الطيات يتم تثبيتها عن طريق غرز جراحية. الشركة أوقفت العمليات التي تستخدم هذا الجهاز في منتصف عام 2008، والجهاز لم يعد يباع في السوق.
علاج آخر, اعتمد على ثني جدار المريء السفلي من خلال حقنه بمادة بواسطة منظار, باستخدام جهاز يدعى Esophyx, قد يكون فعالاً.
Gastroesophageal reflux disease