مرفق لاعب التنس
مرفق لاعب التنس أو التهاب لقيمة العضد الوحشية (الجانبية) هي حالة مرضية يكون فيها الجزء الخارجي من المرفق ملتهب ومؤلم. مرفق لاعب التنس هو التهاب حاد أو مزمن في الأوتار التي تربط عضلات الساعد على الجزء الخارجي من المرفق (لقيمة العضد الوحشية). تتلف عضلات وأوتار الساعد بسبب الإفراط في الاستخدام أو الإفراط في تكرار نفس الحركة ، مما يؤدي إلى الالتهاب والحساسية على الجزء الخارجي للمرفق.
أي نشاط، بما في ذلك لعب التنس، يتضمن تكرار استخدام عضلات الساعد الباسطة قد يسبب التهاب وتري حاد أو مُزمن في مغارز أوتار هذه العضلات عند لقيمة العضد الوحشية. هذه الحالة شائعة بين النجارين وغيرهم من العمال الذين يستخدمون آلات تتطلب أرْجَحة الساعد ، مثل المطرقة.
يُنسب الفضل دائما للطبيب الألماني د. رونجة (Dr. F. Runge) على أول تشخيص لهذه الحالة عام 1873 حيث أسماها "تقلص عضلات الكاتب" . أُطلق عليها لاحقاُ اسم "مرفق النساء الغسّالات" . ثم ظهر مصطلح لاعب التنس لأول مرة عام 1883 في مقالة للجرّاح الإنجليزي د. هنري موريس (Henry Morris ) تٌسمى "مرفق تنس العشب" (Lawn-tennis elbow) .
تجدر الإشارة إلى أن حوالي 5% فقط من مصابي "مرفق لاعب التنس" هم من لاعبي كرة مضرب التنسالأعراض المصاحبة لمرفق التنس تشمل ولا تقتصر على: ألم يشع من خارج المرفق إلى الساعد والرسغ، ألم أثناء تمديد المعصم، ضعف في الساعد، إيلام القبضة حين المصافحة أو عند تدوير مقابض الأبواب، وعدم التمكن من حمل أشياء ثقيلة نسبيا باليد. هناك إصابة و ألم مشابه لهذه الحالة يعرف باسم مرفق لاعب الغولف، ولكنها تحدث في الجانب الإنسيّ للمرفق .
السبب الرئيس في التهاب اللقيمة الوحشية هو الاستخدام المبالغ فيه والإجهاد المتتالي ، علاوة على ذلك فإن العضلة الكعبرية الصغيرة الباسطة للأوتار extensor carpi radialis brevis)) تلعب دوراً مهما في نشأة الالتهاب.
اقترحت الدراسات على أن سبب هذا التهاب هو زيادة مد المفصل إلا أن هناك دراسات أخرى أثبتت أن الصدمات والضربات المفاجئة على اللقيمة الوحشية تتسبب بأكثر من نصف حالات هذا النوع من الإصابة .إن لعب التنس بطريقة غير سليمة عند ضرب الكرة يشكل أحد الأسباب لبداية التهاب اللقيمة الوحشية.
سيرياكس اقترح فرضية لتفسير نشوء التهاب اللقيمة الوحشية. تقول الفرضية أن هناك تمزقات مجهرية وغير مجهرية واقعة بين الوتر الباسط وغشاء عظم اللقيمة الوحشية. قامت عملية باختبار هذه الدراسة و وجدت تمزقات عند أطراف الأوتار عند 28 من أصل 39 مريض. اقترح كابلان بأن العصب الكعبري يؤثر بشكل كبير في مرفق لاعب التنس. و أشار إلى هذا العصب عند التصاقه بغشاء المرفق الكعبري العضدي و بالعضلة الباسطة الصغرى في الرسغ. بعض الاضطرابات مثل تكلس الكفة المدورة، و التهاب وتر العضلة ذات رأسين، و متلازمة النفق الرسغي قد تزيد من فرصة حدوث مرفق لاعب التنس.
نتائج تحضير الأنسجة أظهرت أنسجة محببة وتمزقات مجهرية وتغيرات ضارة مع عدم وجود أثر بارز لآلية الاتهاب العادي لذلك استبدلت التسمية إلى التهاب وتري بدل من التهاب اللقيمة الوحشية.
عند فحص مرفق لاعب التنس، لا تظهر عليه علامات الإلتهاب، لذلك يسمى ب [angio-fibroblastic tendinosis] .
عند دراسة نسيج مرفق لاعب التنس لا يظهر أي نسيج التهابي. يظهر الصونوغرام تغلظاً وعدم تجانس في الوتر الباسط عند وجود هذا الالتهاب. كما وتظهر الموجات فوق الصوتية تكلسات وتمزقات داخلية غير منتظمة في اللقيمة الوحشية . و على الرغم من أن مصطلح التهاب اللقيمة الوحشية متداول لدى الأطباء إلا أنهم لم يجدو دليل فعلي على وجود التهاب حاد أو مزمن مع هذا المرض حيث أظهرت دراسات الأنسجة أن هذا المرض هو عبارة عن انحلالات وتفسخات في الأوتار مما يؤدي إلى ترتيب الكوللاجين بطريقة غير منتظمة ولذلك يعد لفظ tendinosis أو tendinopathy أفضل من لفظة tendinitis و أكثر استعمالا و أدق ”.
تبين موجات كولور دوبلر الفوق صوتية وجود تغيرات في بنية الأوتار تدفق الدم، و وجود مناطق لديها صدى منخفض (للموجات) في المناطق التي يوجد بها الألم .
على الأفراد اللاعبين أن يتعلمو لعب الرياضة وخاصة التنيس بالطريقة الصحيحة ،لأنه كلما كانت آليات اللعب ضعيفة وسنوات اللعب أكثر، ازدادت فرصة الإصابة بمرض " مرفق لاعب التنس" وعلى ذلك فإن اللاعبين من تصنيف أ و ب هم أكثر عرضة للإصابة من الافراد ذوي المرتبة جـ .
هناك طرق أخرى يمكن من خلالها تقليل خطر الإصابة ومنها:
لتشخيص مرفق التنس، يقوم الطبيب بإجراء مجموعة من الاختبارات ويضغط على المنطقة المصابة في حين يطلب من المريض تحريك المرفق والرسغ والأصابع. يمكن للأشعة السينية تأكيد وتميز أسباب الألم التي لا علاقة لها بمرفق التنس ، مثل كسر أو التهاب المفاصل. الموجات فوق الصوتية الطبية والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) هي أدوات ثمينة أخرى للتشخيص ولكن في كثير من الأحيان يتم تجنبها بسبب التكلفة العالية . يمكن للـ MRI تأكيد السوائل الزائدة و التورم في المنطقة المتضررة من المرفق ، مثل نقطة التقاء عظم الساعد و العضلة الكعبرية القصيرة الباسطة للرسغ.
يتم التشخيص من خلال العلامات والأعراض السريرية المتمايزة التي تبين خصائص هذه الإصابة و تميزها عن الإصابات الأخرى. عند مدّ المرفق مدّاً كاملاً ، يشعر المريض بنقاط من الإيلام على النقطة المتضررة من المرفق ، والتي هي منشأ العضلة الكعبرية القصيرة الباسطة للرسغ من اللقيمة الوحشية. هناك أيضاً ألم مع ثني المعصم السلبي (أي بدون مقاومة) و ألم في الجزء الخارجي من مفصل المرفق عند تمديد المعصم ضد قوة معاكسة مقاومة (اختبار كوزين) . عند وختبار مقاومة تمديد الإصبع الأوسط وحده والشعور بألم ، فإن ذلك قد يشير إلى اصابة العضلة الباسطة للأصابع كذلك. تُستخدم هذه الاختبارات لقياس و تشخيص الحالة.
اعتمادا على شدة و عدد إصابات الأوتار التي تراكمت، فإن العضلة الكعبرية القصيرة الباسطة للرسغ قد لا تشفى بالكامل من قبل العلاج المحافظ. يعرّف نيرشل (Nirschl) أربع مراحل متصاعدة من التهاب اللقيمة الجانبي، والتي تبين وجود ضرر دائم ابتداء من المرحلة الثانية (2):
مجمل بيانات العلاج المثبتة قبل عام 2010 ضعيفة ، اذ كانت هناك تجارب سريرية للمعالجة بالعديد من الطرق المقترحة، ولكن جودة تلك التجارب كانت ذات نوعية رديئة .
أُجريَت دراسة في عام 2009 تبحث في استخدام علاج استطالة العضلات بالعصا المطاطية إلى جانب العلاجات القياسية. أوقفت التجارب بعد ثمانية أسابيع لأن التحسن الذي طرأ باستخدام العصا المطاطية للعلاج كان كبيرا جدا. وبناء على صغر حجم العينة و المتابعة لسبعة أسابيع فقط من بداية العلاج، أثبتت الدراسة حصول التحسّن لدي المصاب على المدى القصير. ومع تلك النتيجة جنبا إلى جنب مع غيرها من الدراسات خلُصَ الأطباء إلى أن ما يقرب من 80-95٪ من جميع حالات مرفق لاعب التنس يمكن علاجها بدون جراحة. ومع ذلك، لم يتم بعد تحديد النتائج على المدى الطويل.
في بعض الحالات، تحسنت شدة أعراض مرفق التنس من دون أي علاج وذلك في غضون ستة إلى 24 شهرا. إذا تُرك مرفق لاعب التنس دون علاج فيمكن أن يؤدي ذلك إلى ألم مزمن يضر بنوعية الحياة اليومية للمصاب .
في الحالات البسيطة يتم العناية بالمنزل عن طريق :
هناك عدة توصيات بشأن الوقاية ، والعلاج، وتجنب تكرار الإصابة ولكنها إلى حد كبير قائمة على التخمين ، بما في ذلك تمارين استطالة العضلات وتمارين التقوية التدريجية لمنع إعادة تهيج الوتر وتدابير العملية الأخرى .
إحدى الطرق للمساعدة في علاج الحالات البسيطة لمرفق التنس هي مجرد استرخاء الذراع المتضرر. تسمح الراحة للتوتر والشدة في الساعد بالتَضَامّ ببطء مما يجعل الذراع في حالة صالحة للعمل مرة أخرى في غضون يوم واحد أو اثنين، تبعا للحالة.
برهنت دراسة تايلر (Dr. Timothy Tyler) أن ممارسة تمارين استطالة العضلات بالعصا المطاطية فعّآلة للغاية في القضاء على الألم وزيادة القوة . وقد وصفت صحيفة نيويورك تايمز في مقالة عام 2009 أبرز ما جاء في تلك الدراسة. ينطوي التمرين على القبض على العصا المطاطية بكلتا اليدين، ثم ليّها باليد السليمة، ثم فك الإلتواء ببطء باليد المصابة بعد ذلك
هناك براهين بسيطة تدل على أن العلاجات الطبيعية بواسطة تمارين تحريك المفاصل في المرفق و رسغ اليد و تمارين تحريك مفاصل العمود الفقري التي تعمل على أجزاء العمود الفقري العنقية والصدرية، تعطي نتائج و تغيرات سريرية بالنسبة للألم و الوظيفة في العضو المصاب . وهناك أيضا أدلة معتدلة لنتائج على الفترات القصيرة و المتوسطة الأجل تبيّن فعالية تمارين فقرات العنق والصدر كعلاج إضافيّ على العلاج الطبيعى بالاستطالة و الإنقباض بالإضافة إلى تحريك الرسغ والساعد. وإن لم تكن هذه البراهين والأدلّة قاطعة حتى الآن، إلا أن تأثير أدوية المسكنات على المدى القصير قد يسمح بمزيد من القوة أثناء اجراء تمارين تقوية العضلات بالإستطالة والإنقباض ، مما يؤدى إلى التعافي بشكل أفضل وأسرع في الوتر المتضرر بالتهاب لقيمة العضد الوحشية .
العلاج بالليزر منخفض المستوى عن طريق جرعات محددة و أطوال موجية مصوّبة مباشرة إلى مغارز أوتار المرفق، يخفف الآلام على المدى القصير و يقلل الإعاقة في مرفق لاعب التنس، سواء كان ذلك بالليزر فقط أو بمصاحبة نظام لممارسة التمارين العلاجية . في الآونة الأخيرة، اكتسب الوخز بالإبر الجافة شعبية في أنواع مختلفة من اعتلال الأوتار والآلام التي أصلها العضلات . وحتى في التهاب لقيمة العضد الوحشية ، يتم استخدام الوخز بالابر الجافة على نطاق واسع من قبل العديد من متخصصي العلاج الطبيعي في جميع أنحاء العالم. ويعتقد أن الوخز بالابر الجافة من شأنه أن يتسبب في جرح صغير في المكان المراد ، من أجل تحقيق مختلف عوامل النمو المرغوب فيها في المنطقة المجاورة. ويهدف الوخز بالابر الجافة أيضا إلى احداث استجابة ارتعاش محلية LTR في العضلات الباسطة، كما هو الحال في بعض حالات اصابة مرفق التنس ، حيث تُغطّي عضلاتُ الساعد الباسطة نقاطَ الزناد ، والذي في حد ذاته يمكن أن يكون مصدراً رئيسياً للألم.
الأجهزة التقويمية تستخدم خارجياً على الطرف المصاب لتحسين وظيفة هذا الطرف أو تقليل الألم. التقويميات هى تدخلات علاجية مفيدة كعلاج أوّلي لإصابة مرفق لاعب التنس. هناك نوعان رئيسيان من أجهزة تقويم العظام يمكن وصفهم لهذه المشكلة: جبيرة القوة المعاكسة لتقويم الكوع و جبيرة تمديد المعصم .أشارت الدراسات أن كلا النوعين من أجهزة التقويم: جبيرة القوة المعاكسة لتقويم الكوع و جبيرة تمديد المعصم يُحسّن وظيفة اليد ويقلل من الألم لمصابي مرفق لاعب التنس.
على الرغم من أن مضادات الالتهاب توصف عادة لعلاج مرفق التنس، إلا أن الأدلة على تأثيرها يأتي من حالات فردية ، بالإضافة إلى بعض الدراسات المحدودة التي تظهر فائدةً ما . تبيّن من استعراض منهجي أن العقاقير المضادة للالتهاب غير الستيرويدية الموضعية (المسكنات) قد تحسن الألم على المدى القصير (تصل إلى 4 أسابيع)، ولكن لم تتمكن من الخلوص إلى استنتاجات مؤكدة تستند إلى المنهجية . أما الأدلّة على المسكنات عن طريق الفم فهى متباينة .
الأدلة ضعيفة على حدوث تحسن من الحقن من أي نوع، سواء كان ذلك كورتيكوستيرويد، توكسين البوتولينوم (بوتوكس)، المعالجة بالتكاثر (Prolotherapy من الطب البديل - علاج الأنسجة عن طريق حقن محلول مُهَيّج لتخفيف الألم) أو مواد أخرى. قد تكون حقن الستيرويدات فعالة على المدى القصير ومع ذلك فليس لها من فائدة تذكر بعد عام بالمقارنة مع منهجية "الانتظار والترقب" (wait-and-see approach). أُجريت حديثاً تجربة منضبطة معشاة (randomized control trial) لمقارنة تأثير العلاج بحقن الكورتيكوستيرويد، أو العلاج الطبيعي، أو مزيج من حقن الكورتيكوستيرويد والعلاج الطبيعي معاً. وجدت الدراسة أن المرضى الذين تداووا بحقن كورتيكوستيرويد مقابل العلاج بالإيحاء كان شفاؤهم أقل كمالاً أو حدث لهم تحسنٌ بعد عام واحد (الاختطار النسبي Relative risk 0.86). وكان معدل التكرار للمرضى الذين تلقّوا حقن الكورتيكوستيرويد عالياً بعد عام واحد مقابل العلاج بالإيحاء (54٪ مقابل 12٪، الاختطار النسبي 0.23) . المضاعفات من حقن الستيرويد المتكررة تشمل المشاكل الجلدية مثل نقص التصبغ و ضمور الدهون (fat atrophy) مما يؤدي إلى انبعاج الجلد حول موقع الحقن . قد يكون من المقبول استخدام توكسين البوتولينوم نوع A لشلّ عضلات الساعد الباسطة ، وذلك في مصابي مرفق التنس المزمن الذي لم يتحسن مع التدابير المحافظة .
في الحالات المستعصية، قد تكون الجراحة خيارا . و تشمل الأساليب الجراحية اجراء ما يلي:
يمكن تطبيق التقنيات الجراحية لالتهاب اللقيمة الوحشي عن طريق الجراحة المفتوحة، و الجراحة من خلال الجلد أو الجراحة بالمنظار، مع عدم وجود دليل على أن أي نوع معين هو أفضل أو أسوأ من الآخر .
يكون مدى الاستجابة للعاج في البداية جيداً إلى أنه يضعف مفعوله تدريجيا في 25-50% من الحالات مع 40% عدم شعور بالراحة.
39.7% من لاعبي التنس سجلوا إصابات مشهودة وسابقة للمرفق وأقل من 24% من هؤلاء اللاعبين هم أقل من 50 سنة ، سجلوا إصابات بالغة وشديدة ،كما وسجل 42% من هؤلاء أكبر من سن الخمسين إصابات شديدة . بشكل عام يعد مرفق لاعب التنس أكثر شيوعا بين الأفراد أكثر من عمر 40 سنة، كما وتعد النساء أقل عرضة لزيادة المرض م من الرجال بنسبة 4:2 على التريتب ،وعلى أية حال فإن حالة مرفق لاعب التنس تؤثر على كلا الجنسين بالتسأوي، بالرغم من أنه منتشر أكثر قليلا عند الرجال ولكن هذا الفرق إحصائيا لا يعد هاماً .
يعد وقت اللعب عاملا هاماً لحدوث حالة مرفق لاعب التنس وكلما زاد اللعب كلما ازدات نسبة الإصابة للذين تقل أعمارهم عن 40 عام، أما الذين أكبر من ذلك فإن نسبة إصابتهم هي أكثر بضعفين في حال اللعب أكثر من ساعتين على نحو متكرر .