نفاخ تحت الجلد
نُفَاخٌ تَحْتَ الجِلْد أو استرواح الجلد ، هي حالة طبية تحدث عندما يكون الغاز تحت طبقة الجلد مباشرة. تُشير كلمة "تحت الجلد" إلى طبقات الجلد؛ بينما تشير كلمة "نفاخ" أو "استرواح" إلى الغاز المنحبس تحت تلك الطبقات. وبما أن الهواء يأتي عادة من التجويف الصدري، عادة ما يحدث انتفاخ تحت الجلد في الصدر والرقبة والوجه، حيث يكون قادراً على الانتقال من تجويف الصدر على طول اللفافة. يتميز نفاخ تحت الجلد بشعور قرقعة مميز عند اللمس، وهو إحساس تم وصفه بأنه مشابه للمس حبوب الرايس كريسبيز، و يُعرف هذا الإحساس بالهواء تحت الجلد بال "فرقعة تحت الجلدية".
تم وصف العديد من مسببات نفاخ تحت الجلد. تم التعرف على استرواح المنصف لأول مرة كحالة طبية مستقلة من قِبل رينيه لينيك، الذي ذكر أنه نتيجة لصدمة في عام 1819. في وقت لاحق، في مستشفى جونز هوبكنز عام 1939، وصف الدكتور لويس هامان الحالة في إمراة بعد ولادتها. وأصبحت تُعرف أحياناً بإسم متلازمة هامان. ومع ذلك في بعض الأوساط الطبية تُدعى الحالة بـ متلازمة ماكلين بعد أن تم وصف الفسيولوجية المرضية للحالة بدقة من قبل الأخير عام 1944.
يمكن أن يحدث نفاخ تحت الجلد بسبب ثقب في أجزاء من الجهاز التنفسي أو الجهاز الهضمي. خاصةً في الصدر والرقبة، فقد يصبح الهواء محاصراً نتيجةً لاختراق الصدمات (على سبيل المثال، الجروح الناجمة عن الطلقات النارية أو عن طعنات) أو الإصابات الكليلة. العدوى (على سبيل المثال، الغنغرينا الغازية) يمكن أن تسبب احتجاز الغاز في الأنسجة تحت الجلدية. يمكن أن يحدث نفاخ تحت الجلد بسبب الإجراءات والحالات الطبية التي تجعل الضغط في الحويصلات الرئوية أعلى من تلك الموجودة في الأنسجة خارجها. وأكثر أسبابه شيوعًا هي استرواح الصدر و أنبوب الصدر وخاصةً المسدود بجلطة دموية أو مادة فبرينية. يمكن أن يحدث أيضًا بشكل تلقائي بسبب تمزق الحويصلات الهوائية. عندما تحدث الحالة بسبب عملية جراحية يطلق عليها اسم نفاخ جراحي. يستخدم مصطلح نفاخ تحت الجلد التلقائي عندما يكون السبب غير واضح. ليس هنالك خطورة في نفاخ تحت الجلد بحد ذاته، ومع ذلك يمكن أن يكون أحد أعراض حالة كامنة خطيرة جدًا، مثل استرواح الصدر.
نفاخ تحت الجلد هو نتيجة شائعة لأنواع معينة من الجراحة. على سبيل المثال؛ جراحة الصدر. قد يحدث أيضاً من عملية جراحية حول المريء، وعلى وجه الخصوص في الجراحات الطويلة. ومن بين الأسباب المحتملة الأخرى التهوية بالضغط الإيجابي لأي سبب من الأسباب وبأية تقنية والتي في كثير من الأحيان يكون حدوثه غير متوقع. قد يحدث أيضاً نتيجة لجراحات الفم، تنظير البطن، و بضع الغشاء الحلقي والدرقي. في استئصال الرئة، حيث يتم إزالة الرئة بأكملها؛ قد تسرب الجذع الرئوية المتبقية بعض الهواء، وهي حالة نادرة ولكنها خطيرة للغاية مما يؤدي إلى تطور نفاخ تحت الجلد تدريجياً. قد يتسرب الهواء من الحيز الجنبي خلال بضع الصدر مسبباً نفاخ تحت الجلد. في حالات نادرة، يمكن أن تنتج الحالة عن جراحة الأسنان بسبب استخدام الأدوات عالية السرعة التي يتم تشغيلها بواسطة الهواء. تؤدي هذه الحالات عادةً إلى ظهور فوري لأعراض النفاح كالتورم في الوجه والرقبة بدون ألم، وغالباً ما يكون الهواء تحت الجلد مرئيًا على الأشعة السينية.
واحدة من الأسباب الرئيسية لنفاخ تحت الجلد بجانب استرواح الصدر، هو أنبوب الصدر الذي يعمل بشكل غير صحيح. وبالتالي، فإن نفاخ تحت الجلد غالباً ما يكون علامة على أن هناك خللاً في أنبوب الصدر. قد يكون مسدوداً أو خارج مكانه الصحيح. قد يكون من الضروري استبدال الأنبوب، أو عندما يتم تسريب كميات كبيرة من الهواء، يمكن إضافة أنبوب جديد.
بما أن التهوية الميكانيكية يمكن أن تزيد من استرواح الصدر، فإنها يمكن أن تجبر الهواء على التسرب إلى الأنسجة. عندما يحدث نفاخ تحت الجلد في مريض التهوية؛ فإنه يدل على أن التهوية قد سببت استرواح الصدر. من الشائع أن يحدث نفاخ تحت الجلد من التنفس بالضغط الإيجابي. سبب آخر محتمل هو تمزق القصبة الهوائية. قد تُصاب القصبة الهوائية أثناء ثقب القصبة الهوائية أو التنبيب الرغامي وقد تدخل كميات كبيرة من الهواء تحت الجلد. و يمكن أن يثقب الأنبوب الرغامي الرغامى أو القصيبات الهوائية مسبباً نفاخ تحت الجلد.
يمكن أن يكون الهواء محاصراً تحت الجلد في حالات العدوى النخرية مثل الغنغرينا، والتي تحدث كعلامة متأخرة وفارقة في الغنغرينا الغازية. وسمة مميزة أيضاً في غنغرينا فورنير. يمكن أن تنتج أعراض نفاخ تحت الجلد عندما تُنتِج البكتيريا المعدية الغاز عن طريق التخمير. عندما يحدث نفاخ تحت الجلد بسبب العدوى، فإن العلامات التي تشير إلى العدوى هي بدنية مجموعية، أي أنها قد انتشرت خارج الموقع الأولي للإصابة.
تختلف علامات وأعراض نفاخ تحت الجلد التلقائي حسب السبب، ولكنها غالباً ما ترتبط بتورم في الرقبة وألم في الصدر، وقد تشمل أيضًا التهاب الحلق وآلام الرقبة وصعوبة في البلع وأزيز وصعوبة في التنفس . قد تُظِهر صور الأشعة السينية الهواء في المنصف، وسط تجويف الصدر. من السهل الكشف عن الحالات الكبيرة من نفاخ تحت الجلد عن طريق جس الجلد الذي يغطي النفاخ. حيث تبدو وكأنها ورقة مناديل الورقية أو رايس كريسبيز . لمس هذه الفقاعات يتسبب في تحريكها وأحيانًا يؤدي إلى حدوث صوت فرقعة. قد تنفجر فقاعات الهواء عندما يتم جسها ولمسها، والتي هي غير مؤلمة في الواقع؛ وتظهر وكأنها عُقيدَات صغيرة عندما يتم تحسسها فوق الجلد. عادة ما تتورم الأنسجة المحيطة بـنفاخ تحد الجلد. عندما تتسرب كميات كبيرة من الهواء إلى الأنسجة، قد تؤدي هذه الحالة إلى انتفاخ الوجه بشكل كبير. في حالات نفاخ تحت الجلد حول الرقبة، قد يكون هناك شعور بالامتلاء في الرقبة، وقد تتغير بحة الصوت. إذا كان نفاخ تحت الجلد شديداً بشكلٍ خاص حول الرقبة والصدر، فإن النفاخ قد يؤثر على التنفس. يمكن للهواء أن ينتقل إلى أجزاء كثيرة من الجسم، بما في ذلك البطن والأطراف، لأنه لا يوجد فصل في الأنسجة الدهنية في الجلد لمنع الهواء من التحرك.
الهواء قادر على العبور من المنصف و تجويف خلف الصفاق (الفراغ خلف التجويف البطني)إلى الأنسجة الرخوة للرقبة لأن هذه المناطق متصلة على المستوى اللفافي. وأيضاً من الرئتين أو المجاري الهوائية المثقوبة، ينتقل الهواء إلى الأغماد المحيطة بالأوعية ومن ثم إلى داخل المنصف، والذي يمكن من خلاله أن يدخل إلى الأنسجة تحت الجلد.
يُعتَقَد أن نفاخ تحت الجلد التلقائي ناتج عن زيادة الضغوط في الرئة والتي تسببت في تمزق الحويصلات الهوائية. حيث ينتقل الهواء من الحويصلات التي تمزقت إلى النسيج الخلالي وعلى طول الأوعية الدموية للرئة، إلى المنصف ومن هناك إلى أنسجة الرقبة أو الرأس.
من السهل تشخيص الحالات الكبيرة من نفاخ تحت الجلد بسبب العلامات المميزة لهذه الحالة. في بعض الحالات، تكون العلامات خفية مما يجعل التشخيص أكثر صعوبة. يُستَخدم التصوير الطبي لتشخيص الحالة أو تأكيد التشخيص باستخدام العلامات السريرية. في الصورة الإشعاعية للصدر، قد يظهر نفاخ تحت الجلد شاف للأشعة في النمط المتوقع على مجموعة العضلات الصدرية الكبرى. قد يتداخل الهواء في الأنسجة تحت الجلد مع التصوير الإشعاعي للصدر، مما يحجب ظروف خطيرة مثل استرواح الصدر. يمكن أن يقلل أيضا من فعالية الموجات فوق الصوتية في الصدر. من ناحية أخرى، بما أن انتفاخ الرئة تحت الجلد قد يظهر بوضوح في الأشعة السينية للصدر قبل أن يحدث استرواح الصدر، يمكن استخدام وجوده لاستنتاج ذلك من الإصابة الأخيرة. يمكن رؤية نفاخ تحت الجلد أيضًا في الأشعة المقطعية، مع ظهور الأكياس الهوائية كمساحات مظلمة. التصوير المقطعي حساس لدرجة أنه يجعل من الممكن العثور على البقعة الدقيقة التي يدخل منها الهواء إلى الأنسجة الرخوة.
إن وجود نفاخ تحت الجلد في شخص يبدو مريضاً وحمياً بعد نوبة من القيء متبوعاً بألم في الصدر الأيسر يوحي بتشخيص متلازمة بورهاف، وهي حالة طارئة تهدد الحياة ناجمة عن تمزق المريء القاصي.