مرض أكل اللحم
التهاب اللفافة Necrotizing fasciitis أو NF، المعروف باسم مرض أكل اللحم، والبكتيريا آكلة اللحم أو متلازمة البكتيريا آكلة اللحم ، هو عدوى نادرة للطبقات العميقة من الجلد وتحت أنسجة الجلد، وتنتشر بسهولة في جميع أنحاء المستوى اللفافي داخل الأنسجة تحت الجلد. وكان أول وصف لخصائص المرض في عام 1952 هو موت أنسجة تحت الجلد و اللفافة العضلية و لكن دون تأثير على العضلات الواقعة أسفلهما.
مرض التهاب اللفافة يتطور بسرعة، و تكون احتمالية الاصابة بالمرض أكبر عند الأشخاص الذين لديهم مناعة منخفضة بسبب حالات مثل السكري و السرطان. يعد هذا المرض شديدا جدا و بدايته مفاجئة، و يعالج على الفور بازالة الانسجة الميتة جراحياً و إعطاء المريض جرعات كبيرة من المضادات الحيوية عبر اللأوردة (3)، كما أن التأخير في الجراحة مرتبط بزيادة معدل الوفيات للمصابين بالمرض.
هنالك العديد من انواع البكتيريا التي قد تسبب مرض التهاب اللفافة (مثل: المجموعة أ ستريبتوكوكس (ستريبتوكوكس بيوجنز) Group A Streptococcus (Streptococcus pyogenes) ، ستافيلوكوكس اوريس Staphylococcus Aureus، كلوستريديوم بيرفرنجيز Clostridium Perfringes، باكتيرويدس فراجيليس Bacteroides Fragilis، فيبريو فالنيفيكس Vibrio Vulnificus، أيروموناس هايدروفيلا Aeromonas Hydrophila)(4). يصنف هذا المرض إلى نوع 1: متعدد الميكروبات، أي بسبب أكثر من نوع من الكائنات الحية الدقيقة ، أو إلى نوع 2: أحادي الميكروب، أي بسبب نوع واحد منها. أغلبية حالات مرض التهاب اللفافة هي من النوع الأول متعددة الميكروبات، و 25%-45% من الحالات تكون من النوع الثاني . احتمالية حدوث هذه الالتهابات تكون أكبر عند الأشخاص ذوي المناعة المنخفضة الناتجة عن مرض مزمن.
تاريخياً، أغلب حالات النوع الثاني من الالتهاب كانت بسبب مجموعة أ ستربتوكوكس و ستافيلوكوكس(Group A Streptococcis and Staphylococcal species). في 2001، تم ملاحظة ازدياد نوع ما من مرض (التهاب اللفافة - أحادية البكتيريا المسببة)، هذا النوع يصعب علاجه، والذي كان سببه ستافيلوكوكس أوريس المقاومة للميثيسيلين (Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus MRSA).
أغلبية الالتهابات تحدث بسبب كائنات تكون في العادة على جلد الشخص. هذا النَّبيتُ الجُرْثومِيُّ الجلدي يوجد كمُطاعِم (التطاعم، المعايشة: علاقة بين متعضيتين تستفيد إحداهما من الأخرى بينما لا تتضرر المتعضية الأخرى) و تعكس الالتهابات توزعه في انحاء الجسم، على سبيل المثال، الالتهابات العِجانية تحدث من كائنات لا هوائية. تاريخياً، كان ربط الأقدام في الصين، عادة الباس بناتهم الصغار احدية صغيرة جدا، سبباً اخراً لهذا الالتهاب، وذلك لأنهم كانوا يستخدمون دم الحيوانات و أعشاب مختلفة لغمس الأربطة و الأقدام بهما في كل فصل من الرباط.
تشمل مصادر الستافيلوكوكس أوريس المقاومة للميثيسيلين MRSA أكل اللحوم الملوثة غير المطبوخة جيداً،العمل في مصانع بلدية لمعالجة المياه العادمة، التعرض لمياه الصرف الصحي المستخدم للري بالرش، استهلاك منتجات نيئة منتجة من حقول زراعية مخصبة عن طريق طين مياه مجاري الإنسان، في المستشفيات من الأشخاص ذوي المناعة المنخفضة، أو استخدام الابر غير النظيفة. خطر الالتهاب خلال التخدير الموضعي قليل جداً و لكن هناك حالات مسجلة.
أكثر من 70% من الحالات مسجلة لأشخاص لديهم على الأقل واحدة من الحالات السريرية الآتية: انخفاض المناعة، السكري، التدخين و الافراط بشرب الكحول و تناول الأدوية، السرطانات الخبيثة، و أمراض الأجهزة المزمنة. لأسباب غير واضحة، تحدث عادة لأشخاص يبدون ظاهريا ذوي أحوال عادية طبيعية.
يبدأ الالتهاب موضعيا عند موقع الجرح/ الإصابة، و ممكن أن يكون الجرح شديداً (كأن يكون بسبب جراحة)، بسيطاً، أو غير ملحوظ حتى. يشتكي الأشخاص عادةً من ألم شديد قد يبدو مبالغاً به بالنسبة للمظهر الخارجي للجلد. المصابون بداية تظهر عندهم أعراض التهاب، حمى، و تسارع في معدل نبضات القلب. مع تطور المرض، عادة خلال ساعات، يصبح النسيج منتفخاً، و يصبح الجلد مشوه اللون و تنمو عليه بثور. يمكن أن تصاحب الحالة فرقعة و خروج سوائل، و التي قيل أنها تشبه ماء الغسيل. ومن الأعراض الشائعة أيضاً الإسهال و التقيؤ.
في المراحل المبكرة، قد لا تظهر علامات الالتهاب إذا كانت البكتيريا في عمق النسيج. إن لم تكن البكتيريا عميقة في النسيج ستظهر علامات الالتهاب، مثل: احمرار، وانتفاخ، وارتفاع حرارة الجلد، وتتطور بسرعة كبيرة. لون الجلد قد يتغير إلى اللون البنفسجي، و قد تتكون بثور، مع تتابع موت أنسجة ما تحت الجلد.
أيضاً، يكون الأشخاص المصابين بالتهاب اللفافة عادة مصابين بالحمى و يبدون مريضين جداً. معدلات الوفاة المسجلة عالية وتصل إلى 73% للحالات التي تترك دون علاج. من غير جراحة و معونة طبية، مثل المضادات الحيوية، سيتطور الالتهاب بسرعة و يؤدي بالنهاية إلى الوفاة.
وتحدث غالبية العدوى عن طريق الكائنات الحية التي تتواجد عادة على جلد الشخص. توجد هذه بكتيريا الجلد، والتي تعيش معايشة ( يستفيد أحدهما بينما لا يتضرر الآخر ) والالتهابات تعكس انتشارها التشريحي . (على سبيل المثال التهابات العجان التي تسببها البكتيريا اللاهوائية).
ويمكن أن تشمل مصادر هذه الجرثومة تاك التي تعمل في محطات معالجة مياه الصرف الصحي البلدية، والتعرض للملوثات ثانوية الري عند رش الماء، التعرض للتسرب من الحقول الزراعية المخصبة من حمأة صرف صحي الإنسان أو septage، المستشفيات، أو باستخدام ابر قذرة . ويعتبر خطر العدوى أثناء التخدير الموضعي منخفضة للغاية، على الرغم من التبليغ عنها.
يتم تسجيل أكثر من 70٪ من الحالات في الناس مع واحد على الأقل من الحالات السريرية التالية: كبت المناعة، ومرض السكري، وتعاطي الكحول / المخدرات / التدخين، والأورام الخبيثة، والأمراض الجهازية المزمنة. لأسباب غير واضحة، فإنه يحدث أحيانا في الناس مع الحالة العامة العادية على ما يبدو.
تبدأ العدوى محليا في موقع من الصدمات النفسية، والتي قد تكون شديدة (مثل نتيجة لعملية جراحية)، قاصر، أو حتى غير واضح.
"البكتيريا الاكلة للحوم" هو خطأ في التسمية، فالحقيقة أن البكتيريا لا "تأكل" النسيج. تتلف البكتيريا النسيج في الجلد و العضلات عبر إطلاق سموم (عوامل الفوعة)، تشمل سماً خارجياً متقيحاً من ستربتوكوكاس (Streptococcal pyogenic exotoxins).
التشخيص المبكر صعب لأن المرض غالبا ما يبدو في وقت مبكر مثل التهاب الجلد السطحي البسيط. في حين أن عددا من الطرائق المخبرية والتصويرية يمكن أن تثير الشك لالتهاب اللفافة الناخر، المعيار الذهبي لتشخيص واستكشاف جراحي في وضع مرتفع . عندما تكون في شك، يمكن إجراء شق صغيرة "ثقب المفتاح" في الأنسجة المتضررة، وإذا كان الإصبع يفصل بسهولة الأنسجة على طول الخط اللفافي، فان التشخيص مؤكد ويجب إجراء التنضير واسعة النطاق.
المقطعي المحوسب (الأشعة المقطعية) على وشك الكشف عن حوالي 80٪ من الحالات بينما قد يتمكن التصوير بالرنين المغناطيسي من الالتقاط أكثر قليلا.
يمكن استخدام نتيجة فحص مؤشر الخطر المخبري لالتهاب اللفافة لتصنيف الأشخاص الذين لديهم أعراض اِلْتِهابُ النّسِيجِ الخَلَوِي من أجل معرفة احتمالية تواجد مرض التهاب اللفافة. يستخدم هذا الفحص اعدادات سيرولوجية ستة: البروتين المتفاعل-C، عدد كريات الدم البيضاء الكامل، الهيموغلبين، الصوديوم، كرياتنين و الغلوكوز. أي نتيجة أكبر من أو تساوي 6 تعني وجوب الشك بمرض التهاب اللفافة. تكون معايير النتيجة كما يلي:
كما للدراسة الاستنتاجية لنتيجة الفحص، أي نتيجة ≥ 6 تعد كافية للشك بمرض التهاب اللفافة، و لكن أي نتيجة ˃6 لا تكفي لاستبعاد المرض. يجب وضع تشخيص اِلْتِهابُ النّسِيجِ الخَلَوِي و الدمل في عين الاعتبار بسبب الأعراض المشابهة. 10% من المصابين بمرض التهاب اللفافة في الدراسة الاولية حصلوا على نتيجة˃6. و لكن أظهرت دراسة تصديقية أن المصابين بهذا المرض ونتيجة الفحص لديهم أكبر أو تساوي 6 تكون معدلات الوفاة والبتر لديهم أعلى.
ويصنف هذا المرض إلى أربعة أنواع، تبعا للكائن المصاب . ويتسبب النوع الأكثر شيوعا من خلال مزيج من أنواع البكتيريا، ويحدث عادة في مواقع الجراحة أو الصدمة، وعادة في مناطق البطن أو العجان وتمثل 70 إلى 80٪ من الحالات. ويتسبب النوع الثاني من المجموعة أ العقديات (في كثير من الأحيان مع زميل في إصابة العنقودية الذهبية)، وعادة ما يحدث في الرأس والعنق والذراع أو الأرجل. وأقل كثيرا ما يرتبط مع عوامل الخطر المهيئة (مثل الجراحة أو الجهاز المناعي للخطر). ويحدث النوع الثالث عن طريق Vibrio vulnificus ، الذي يدخل الجلد عن طريق الجروح من السمك أو الحشرات في مياه البحر. النوع الثالث يحدث بسبب عدوى فطرية.
العلاج الطبي المبكر غالبا ما يكون افتراضي؛ وبالتالي، يجب البدء بالمضادات الحيوية بمجرد الاشتباه بهذه الحالة. وغالبا ما يتضمن العلاج الأولي مزيج من المضادات الحيوية عن طريق الوريد بما في ذلك بيبيراسيلين/تازوباكتام، فانكومايسين، و الكليندامايسين. تؤخذ عينة ويتم زراعتها مخبريا لتحديد المضادات الحيوية المناسبة التغطية، ويمكن تغيير المضادات الحيوية عندما يتم الحصول على نتائج الزراعة .
يتم أخذ الناس عادة إلى العملية الجراحية على أساس ارتفاع الرقم القياسي للاشتباه، والتي تحددها العلامات عند الشخص و أعراضه. في التهاب اللفافة، التنضير الجراحي العدواني (إزالة الأنسجة المصابة ) دائما ما يكون ضرورياً لمنع المرض من الانتشار، و هو العلاج الوحيد المتاح. يتم التأكد من التشخيص عن طريق الفحص البصري للأنسجة و عن طريق عينات الأنسجة التي أرسلت للتقييم المجهري.
كما هو الحال في أمراض أخرى تتسم بالجروح الجسيمة أو بتدمير الأنسجة، العلاج بالأكسجين تحت الضغط قد يكون علاجاً مساعداً قيماً ولكنه ليس متاحاً على نطاق واسع.
بتر الطرف(الأطراف) المصاب(المصابة) قد يكون ضرورياً. يلزم عادة تكرار الاستكشافات لإزالة أي أنسجة ميتة إضافية. يترك هذا عادة جرحاً مفتوحاً كبيراً، والذي غالبا ما يتطلب زراعة جلد، على الرغم من أن نخر الأحشاء الداخلية ( الصدر و البطن ) - مثل الأنسجة المعوية - ممكن أيضا. الاستجابة الالتهابية الجهازية المصاحبة هي عادة عميقة وقوية، ومعظم الحالات تتطلب مراقبة في وحدة العناية المركزة. بسبب الطبيعة القاسية للعديد من هذه الجروح وترقيع الجلد وزراعته والتنضير المصاحبين لمثل هذا العلاج؛ يمكن الاستفادة من عيادة مركز حروق للجروح التي لديها موظفين مدربين لعلاج مثل هذه الجروح.
علاج التهاب اللفافة قد ينطوي على فريق رعاية متعدد التخصصات؛ على سبيل المثال، في حالة وجود التهاب اللفافة يضم الرأس و الرقبة، يمكن للفريق أن يتضمن اخصائيي انف واذن وحنجرة ، أطباء في أمراض الكلام، طَبِيْبُ العِنَأيَةِ المُرَكَّزَةِ ، علماء الأحياء المجهرية و جراحي تجميل أو جراحي الفم و الوجه والفكين. الحفاظ على تطهير تام خلال أي عملية جراحية و تقنيات التخدير الموضعي هو أمر حيوي في منع حدوث المرض .
تاريخيا، كان قدم ملزم foot binding في الصين أيضا مسببا، على الأرجح كما دم الحيوانات واستخدمت الأعشاب لنقع الملابس ملزمة والأقدم في كل دورة ملزمة.
ملاحظة: غالبا ما يذكر بشكل غير صحيح أن جيم هنسون، صانع الدمى المتحركة، مات من التهاب اللفافة. ولكنه مات في الحقيقة من متلازمة الصدمة السامة الناجمة عن العقدية المقيحة.