حمى الروماتزم
حمى الروماتيزم، أو مايعرف بحمى رماتيزميه حاده، هي مرض التهابي يصيب القلب، المفاصل، الجلد، والمخ. تبدأ علامات المرض عادة بعد اسبوعين إلى اربع اسابيع من التهاب بلعومي. ومن اعراضه وعلاماته الحرارة، وألم في عدة مفاصل، وحركات عضلية لا ارادية، وعلامة مميزة الا انها غير شائعة وهي طفح جلدي غير حاك تسمى حُمامى هامشيّة. يصاب القلب في أكثر من نصف هذه الحالات. تلف دائم لصمامات القلب أو ما يعرف بداء القلب الروماتيزمي يحدث عادة بعد عدة نوبات وقد يحدث التلف في حالات خاصة بعد نوبة حادة واحدة من الحمى الروماتيزمية، ويمكن ان تسبب هذه الصمامات المعطوبة احتشاء في عضلة القلب، وتزيد من خطورة حدوث رجفان اذيني والتهاب في الصمامات.
حمى الروماتيزم الحاده تحدث بعد التهاب بلعومي ببكتبريا تسمى بكتريا عقديه مقيِّحه. اذا لم يعالج هذا الالتهاب، فإن الحمى الروماتيزميه الحادة تحدث في 3٪ من الاشخاص. يُعتَقَد ان المرض يحدث بسبب انتاج اجسام مضادة ضد انسجة جسم المريض نفسه. بعض الناس بسبب جيناتهم معرضين أكثر للاصابه بالمرض عندما يتعرضون لهذه البكتيريا. ومن العوامل الاخرى التي تزيد من خطورة الاصابه بالمرض سوء التغذيه والفقر. أما تشخيص حمى الروماتيزم فتتضمن وجود الاعراض والعلامات بالاضافه إلى دليل على عدوى بالبكتيريا العقديه مؤخرا.
معالجة الناس المصابين بالتهاب بلعومي ببكتيريا عقديه بالمضادات الحيويه مثل البنسيلين تقلل من خطورة الاصابه بالحمى الروماتيزميه. يحدث عادة فحص للبكتيريا العقدية في المرضى المصابين بالتهاب الحلق، ويمكن ان لا يتواجد هذا الفحص في الدول النامية، ومن الأساليب الاخرى للوقايه من هذا المرض هو تحسين الصرف الصحي. ينصح في بعض الأحيان لمرضى الحمى الرماتيزميه وداء القلب الروماتيزمي بمدة طويله من العلاج بالمضادات الحيويه. يعود المريض إلى ممارسة حياته الطبيعيه تدريجيا بعد نوبة المرض. لكن عندما يتطور المرض إلى مرحلة داء القلب الروماتيزمي يصبح العلاج أكثر صعوبة. ويمكن ان يحتاج العلاج إلى تصليح او حتى استبدال للصمام. وتعالج المضاعفات وفقا لطبيعتها.
يصاب 325,000 طفل سنويا بالحمى الرماتيزميه، ويوجد حاليا 18 مليون شخص مصاب بداء القلب الرماتيزمي. عادة يصاب الاطفال بالحمى الرماتيزميه بين عمر 5 و 14 سنه، 20% من الحالات تحدث لديهم النوبة الأولى بعد سن البلوغ . ينتشر المرض غالبا في الدول النامية وبين السكان الاصليين في الدول المتطورة. حيث بلغ عدد الوفيات275,000 في سنه 2013 مقارنة ب 374,000 في سنة 1990. اغلب الوفيات كانت في الدول النامية حيث سجلت نسبة الوفاة 12.5٪ سنويا من المجموع الكلي للمصابين بهذا المرض في هذه الدول. ويعود تاريخ المرض إلى القرن الخامس قبل الميلاد كما تبين في سجلات ابوقراط. وتعود تسميت المرض إلى اعراضه التي تتشابه مع اعراض امراض الروماتيزم.
تبدا علامات المرض عادة بعد اسبوعين إلى اربع اسابيع من التهاب بلعومي. وتتضمن الاعراض:حرارة، الم في عدة مفاصل و تتغير المفاصل المصابة مع مرور الوقت، حركات عضليه لا اراديه، وعلامة مميزه الا انها غير شائعة وهي طفح جلدي غير حاك تسمى حُمامى هامشيّة. يصاب القلب في أكثر من نصف هذه الحالات. وتسبب تلف دائم لصمامات القلب، يعرف ب داء القلب الروماتيزمي، يحدث عادة بعد عدة نوبات، ويمكن ان يحدث في حالات خاصة بعد نوبة حمى روماتيزميه حاده واحده. ويمكن ان تسبب هذه الصمامات المعطوبة احتشاء في عضلة القلب، وتزيد من خطورة حدوث رجفان اذيني والتهاب في الصمامات.
الحمى الروماتيزمية مرض يصيب جميع أجهزة الجسم، حيث تصيب الأنسجة الضامة المحيطة بالشريان، وتحدث بعد عدوى غير معالجة ببكتيريا عقدية بلعومية محلله ذاتA بيتا. يُعتقد أن المرض يحدث بسبب أجسام مضادة تفاعلية متصالبة، وهذا النوع من التفاعل هو النوع الثاني من الحساسية المفرطة ويسمى التمويه الجزيئي. عادة تبقى الخلايا المناعية البائية (B cells) نشطة على السطح دون تحفيزها من قبل الخلايا التائية (T cells ). خلال عدوى العقديات، الخلايا الناضجة المظهرة للمستضد مثل خلايا B تظهر مولد الضد لخلايا CD4- T التي تتمايز إلى خلايا T2 المساعدة. خلايا T2 المساعدة تحفز خلايا B لتصبح خلايا بلازمية والتي بدورها تنتج أجسام مضادة ضد الجدار الخلوي للعقديات. ولكن الأجسام المضاده يمكن أن تتفاعل ضد بطانة القلب والمفاصل، منتجة أعراض الحمى الروماتيزميه.
للبكتيريا العقديه المقيحه جدار خلوي مكون من حزم من البوليمر التي تحتوي على بروتين M والذي يعتبر مستضد للغايه. تعمل الاجسام المضاده الناتجه من جهاز المناعه ضد بروتين M تفاعل مناعي ضد بروتين الليف العضلي القلبي مايوسن، و غلايكوجين عضلات القلب, وخلايا العضلات الملساء للشرايين، مما يحفز اطلاق السايتوكاينات وتدمير الأنسجة. لكن التفاعل المناعي المتصالب الوحيد المثبت هو مع الأنسجة الضامة المحيطة بالأوعية. هذا الالتهاب يحدث من خلال اتصال مباشر بين الخلايا المتممه و مستقبل Fc مما يحفز استجلاب للنيوتروفيل (العدلات) والخلايا الاكوله. أجسام آشوف المميزة، مكونه من كولاجين ايوزينوفيلي منتفخ محاط بخلايا ليمفيه وخلايا أكوله ويمكن رؤيته باستخدام المجهر الضوئي. من الممكن أن تتحول الخلايا الاكوله الأكبر إلى خلايا انتيشو أو خلايا آشوف ضخمة. الضرر الصمامي المتسبب من الروماتزم الحاد ممكن ان يتضمن أيضًا مناعة خلوية، تتضمن آفات الصمام بشكل رئيسي خلايا T المساعدة وخلايا اكوله.
في الحمى الروماتيزميه، هذه الآفات يمكن أن تتواجد في أي طبقه من طبقات القلب, ولذلك سميت التهاب القلب الشامل. يمكن ان يسبب الالتهاب ارتشاح مصل فبيريني تاموري توصف بانها تأمور الخبز والزبدة والتي عاده تنتهي دون اي اثار. اشراك بطانه القلب ينتج اجمالا نخر شبه فبريني و تكوين ثآليل على طول خط اغلاق الصمام القلب اليساري. ينتج من الترسيب ثآليل, ولكن ينتج تسميك غير متساوي من الافات التحت الشغاف تسمى لويحات ماكاليوم.
داء القلب الروماتيزمي المزمن يتميز بنوبات متكرره من الالتهاب و الترميم الليفي. التغيرات الأساسية التي تحدث للصمامات تتضمن تسميك لشرفات الصمام، التحام في الصواري، وتسميك وتقصير في الاربطه الوتريه. تَحدُث نتيجه تفاعل مناعي ذاتي ضد بكتريا عقديه محلله نوع A بيتا تسبب تدمير للصمامات . ينتج من التليف والتندب لشرفات الصمام، الصواري، والشرفات اعاقات تسبب تضيق او قَلَس للصمامات. يطلق على الالتهاب الناتج من الحمى الروماتيزميه – عادة يحدث خلال فتره الطفوله - التهاب الصمام الروماتيزمي. ويكون نصف مرضى الحمى الروماتيزميه مصابين بالتهاب بطانه الصمام. ومعظم نسبة المراضة والوفيات المتعلقة بالحمى الروماتيزمية سببها التدمير الذي تحدثه الحمى الروماتيزميه لانسجة صمامات القلب. إنّ آلية تطور المرض لداء القلب الروماتيزمي معقده وغير مفهومه بشكل كامل، لكن من المعلوم انها تتضمن التمويه الجزيئي والقابيليه الجينيه التي تؤدي إلى تفاعل مناعي ذاتي.
التمويه الجزيئي يحدث عندما تتشارك الحواتم بين مولد الضد للمُضيف ومولد الضد للبكتيريا. يسبب هذا تفاعل مناعي ذاتي ضد الانسجه الاصليه في القلب التي يتم التعرف عليها بالخطا كاجسام غريبه نتيجه التفاعليه المتصالبه للاجسام المضاده التي تتكون نتيجه الحواتم المشتركه. تكون بطانه الصمامات هي المكان الرئيسي للدمار الناتج من الخلايا الليمفيه. وتعتبر خلاياCD4 T هي الخلايا الرئيسيه المؤثره في داء القلب الروماتيزمي. تبدأ عمليه تحفيز خلايا T عاده باظهار مولدات الضد للبكتيريا العقديه A. في داء القلب الروماتيزمي، يسبب التمويه الجزيئي تحفيز غير صحيح لخلايا T والتي بدورها تُحفّز خلايا B التي تبدا بانتاج اجسام مضاده خاصة لمولدات ضد ذاتيه. وهذا ينتج استجابة مناعية ضد أنسجة القلب التي تم التعرف عليها على أساس انها أجسام غريبة. تزيد الصمامات الروماتيزميه من استعراض VCAM-1 على سطح الخلية وهو بروتين يساعد على التصاق الخلايا الليمفيه. وتتم اعاده تنظيم VCAM-1 بعد ارتباطها ببطانه الصمام عن طريق اجسام مضاده خاصة لمولدات ضد ذاتيه ناتجه بسبب التمويه الجزيئي بين بروتينات الشخص ومولدات الضد للبكتيريا العقديه A، وهذا يؤدي إلى التهابات وندوبات في الصمام تُلاحظ في التهاب الصمام الروماتيزمي، والتي تحدث عاده بسبب ارتشاح لخلايا T CD4.
بينما تبقى القابليه الجينيه غير واضحه، وجدت بعض العوامل الجينيه التي تزيد من القابليه للتفاعل المناعي المتصالب في الحمى الروماتيزميه. اما العامل الرئيسي المساهم هو النوع الثاني من الجزيء MHC ، الموجود على الخلايا الليمفيه والخلايا المقدمه لمولد الضد، خاصه أليل DR, DQ على الكروموسوم البشري 6. ويزيد اتحاد أليلات معينه من التفاعل المناعي المتصالب في داء القلب الروماتيزمي. مستضد الكريات البيضاء البشري النوع الثاني (HLA class II) أليل DR7 (HLA-DR7) غالبا لها ارتباط بداء القلب الروماتيزمي، واتحادها مع أليلات معينه من DQ لها ارتباط ظاهري لنشوء الضرر الصمامي. العمليه التي من خلالها تزيد جزيئات MHC- II قابليه المُضيف للتفاعل المناعي التصالبي في الحمى الروماتيزميه غير معروفه، لكن من المحتمل ان لها علاقه بدور جزيء HLA في تقدمة مولد الضد لمستقبلات خلايا T، وهذا يحفز العمليه المناعيه. ووجد ايضا على كروموسوم رقم 6 سايتوكاين TNF-a الذي له علاقه بداء القلب الروماتيزمي. ويفاقم الظهورعالي المستوى ل TNF-a من التهاب الانسجه الصماميه وهذا يساهم في تطور داء القلب الروماتيزمي. مانوز بايندينغ ليكتين MBL هو بروتين التهابي يستخدم في التعرف على مسبب المرض. وتوجد مغايرات مختلفه من مواقع جين MBL2 على الحمض النووي لها علاقه بداء القلب الروماتيزمي. فالتضيق في الصمام التاجي الناتج من داء القلب الروماتيزمي له ارتباط ب MBL2 أليل التي تنسخ كميات كبيره من MBL. اما القَلَس في الصمام الابهري في مرضى داء القلب الروماتيزمي له ارتباط ب MBL2 أليل التي تنسخ كميات قليله من MBL. وتم فحص جينات أخرى لفهم أكثر لتعقيدات التفاعليات المناعية المتصالبة في داء القلب الروماتيزمي.
نُشِرَ مقياس جونز المعدل لاول مره في عام 1944 بواسطه ت. دوكيت جونز،(دكتور في الطب MD ) . وكان يراجع دوريا من خلال جمعيه القلب الامريكيه بالتعاون مع مجموعات اخرى. واعتمادا على مقياس جونز المعدل، يتم تشخيص الحمى الروماتيزمية من خلال وجود اثنتين من المعايير الرئيسية، او معيار رئيسي واحد ومعيارين ثانويين، مع وجود دليل على التهاب ببكتيريا عقدية: من خلال ارتفاع معيار ضد الحالّة العِقْدِيّة O او انزيم DNAase. يستثنى من ذلك رقص سيدنهام والتهاب القلب الخامل، حيث تعتبر كل واحده منهن بنفسها اشاره إلى الحمى الروماتيزميه. نشرت مقاله في ابريل 2013 في الجريدة الهنديه للابحاث الطبية صرحت ان ابحاث مخطط صدى القلب و دوبلر E,D، رغم وجود تحفظات على منافعهم, ساهمت بشكل كبير في تشخيص مرض داء القلب الروماتيزمي، مما يرجح عدم كفايه مقياس جونز 1992. وشخصت ابحاث E,D التهابا للقلب مصابين بحمى الروماتيزم الحادة ، وبالمثل عند متابعه مرضى حمى الروماتيزم ممن اتوا في البدايه برقص سيدنهام وحدها. 
ومن العلامات السابقه لعدوى العقديات: حمى قرمزية مؤخرا، ارتفاع عيار مستضد الحاله العقديه O او عيار اجسام مضاده ضد عقديه اخرى، او موجبية زراعه الحلق.
حمى الروماتيزم في جثه مشرحة مع خصائص مميزه (تسميك للصمام التاجي و تسميك الحبال الوتريه القلبيه و تضخيم بطانه البطين الايسر).
الوقايه من تكرار المرض يتم من خلال استئصال العدوى الحاده واعطاء مضادات حيويه وقائيه. تقترح جمعيه القلب الامريكيه المحافظه على صحة الاسنان، واعطاء مضادات حيويه وقائيه على المدى البعيد للاشخاص المعروفين بالتهاب الشغاف الجرثومي، او زراعه قلب، او لديهم صمام قلب صناعي، او انواع من عيوب قلبيه خلقيه.
ان معالجه الحمى الرروماتيزميه تتجه نحو تقليل الالتهاب بعلاجات ضد الالتهاب مثل اسبيرين او كورتيكوستيرويد. والاشخاص الذين أثبتت الزراعة إصابتهم بعقديات الحلق يجب معالجتهم بالمضادات الحيويه. يعتبر الاسبيرين هو الدواء الأفضل ويجب ان يعطى في جرعات عاليه 100مغ/كغ/يوم. يجب متابعه الاعراض الجانبيه مثل التهاب المعده، وتسمم بالساليسايلات. في الاطفال والمراهقين استخدام الاسبيرين والمنتجات المحتويه على الاسبيرين لها علاقة بمتلازمة ريز، وهي حاله خطرة ومميته .يجب ان يوضع بالحسبان الاخطار، والفوائد، والعلاجات البديله عند استخدام الاسبيرين والمنتجات المحتويه على الاسبيرين في الاطفال والمراهقين. يستخدم الايبوبروفين للالم وعدم الارتياح والكورتيكوستيرويد للالتهابات المتوسطه والشديده في الحمى الروماتيزميه للاطفال والمراهقين. اما استخدام الستيرويد فيبقى للحالات التي يوجد فيها دليل على اصابه القلب. استخدام الستيرويد يمكن ان يمنع الندوبات المستقبليه للانسجه ويمكن ان يمنع حدوث مضاعفات مثل التضيق التاجي. وتعطى حقنه شهريا من بينسلسن طويل المدى لمده خمس سنوات لمرضى تعرضو لنوبه واحده من الحمى الروماتيزميه. اما اذا كان هناك دليل على التهاب القلب، فان مدة العلاج قد تطول ل40 سنه ومن الاساسيات للعلاج في الحمى الروماتيزميه استمراريه استخدام مضادات حيويه بجرعات قليله ( مثل البنسلين، سلفاديازين، ايريثرومايسين) لمنع حدوث التكرار.
حاليا لا يوجد مطعوم للبكتيريا العقديه المقيحه، ولكن يوجد ابحاث لتطوير هذا المطعوم. تتضمن الصعوبات في ايجاد مطعوم الانواع المختلفه من البكتيريا العقديه المقيحه في الطبيعه وضروره وجود عدد كبير من الناس ووقت كثير لمحاولات صناعته بامان وكفاءه عاليه.
الاشخاص موجبيي الزراعه للعقديات المقيحه يجب علاجهم بالبنسلين مادامت الحساسيه للدواء غير موجوده. هذا العلاج لن يغير مسار المرض الحاد. ان أفضل العلاجات الموجوده في كتب اوكسفورد (Oxford Handbook of Clinical Medicine) للحمى الروماتيزميه هو بينزاثين بينزيل بينيسلين.
يستخدم عاده الكورتيكوستيرويد، ولكن لا يوجد دليل قوي لاثبات ذلك. ويستخدم الساليساليت لتخفيف الالم.
بعض الاشخاص يصابون بالتهاب قلبي قوي تظهر اعراضه على شكل فشل قلب احتقاني. وهذا يحتاج إلى الادويه المستخدمه عاده في فشل القلب: مثبطات ACE، مدرات بول، مُحْصِر بيتا، ديجوكسين. على العكس من فشل القلب العادي، فان فشل القلب الروماتيزمي يستجيب جيدا للكورتيكوستيرويد.
حمى الروماتيزم منتشره عالميا ومسؤوله عن حالات كثيره لدمار صمامات القلب.كان عدد الوفيات عالميا في 2010 بسببها 345.000 مقارنه ب 463.000 في عام1990. 
في الدول الغربيه، اصبحت نادره منذ ستينيات القرن العشرين، ربما نتيجه انتشار استخدام المضادات الحيويه لمعالجه عدوى العقديات. بينما اصبحت اقل بكثير في الولايات المتحده منذ بداية القرن العشرين و لكان هناك عدة حالات تفشي للمرض منذ 1980.على الرغم من ان المرض يحدث نادرا، الا انه مرض خطير وله نسبه وفيات من 2-5٪. 
الحمى الروماتيزميه اساسا تصيب الاطفال بين الاعمار 5-17 سنه، وتحدث تقريبا بعد 20 يوم من التهاب الحلق. ولا تكون هناك اي اعراض بسبب عدوى البكتيريا العقيدية في ثلث الحالات. 
نسبه تطور الحمى الروماتيزميه في الاشخاص المصابين بعدوى عقديه غير معالجه يتوقع ان تكون3٪. ونسبه اعاده حدوثها مع عدوى متكرره غير معالجه تزداد ل(تقريبا50٪). وتكون نسبه الحدوث اقل بكثير في الاشخاص المستخدمين للمضادات الحيويه للعلاج. اما الاشخاص الذين اصيبوا بحمى روماتيزميه لديهم القابليه لحدوث نوبات احتدام مع تكرار العدوى بالعقديات. 
تكرار الحمى الروماتيزميه نوعا ما شائع في غياب استمرار اخد جرعات صغيره من المضادات الحيوية، خصوصا في أول ثلاث إلى خمس سنين بعد أول حادثه. المضاعفات التي تصيب القلب قد تكون على المدى الطويل خطيره، خصوصا اذا كان الصمام قد اصيب. 
الباقين على قيد الحياه من الحمى الروماتيزميه عاده يجب ان ياخدوا بينسلين لمنع عدوى العقديات التي من المحتمل ان تؤدي إلى حالات اخرى من الحمى الروماتيزميه القاتله.