22.11.2022
PL
Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej
L 302/55
ZAŁĄCZNIK 3B
Zawiadomienie (Maksymalny format: A4 (210 × 297 mm))
wydane przez:
Nazwa organu administracji: ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Dotyczące (2): udzielenia homologacji rozszerzenia homologacji odmowy udzielenia homologacji cofnięcia homologacji ostatecznego zaniechania produkcji typu podzespołu elektrycznego/elektronicznego (2) w odniesieniu do regulaminu nr 10.
Nr homologacji: .........................................................................
Nr rozszerzenia: .........................................................................
1.
Marka (nazwa handlowa producenta): ......................................................................
............................................................
2.
Typ i ogólny(-e) opis(-y) handlowy(-e): .............................................................................................
....................................
3.
Sposób identyfikacji typu, jeżeli oznaczono go na pojeździe/części/oddzielnym zespole technicznym (2) ............
3.1.
Miejsce umieszczenia takiego oznaczenia: .............................................................................................
..............................
4.
Kategoria pojazdu: ...................................................................................
...................................................................................
5.
Nazwa i adres producenta: .............................................................................................
..........................................................
6.
W przypadku części i oddzielnych zespołów technicznych – miejsce i sposób umieszczenia znaku homologacji typu: .............................................................................................
.............................................................................................
...
7.
Adres(-y) zakładu(-ów) montażowego(-ych): .............................................................................................
............................
8.
Dodatkowe informacje (w stosownych przypadkach): zob. dodatek poniżej
9.
Upoważniona placówka techniczna odpowiedzialna za wykonanie badań: .................................................................
.............................................................................................
...................................................................................
..........................
10.
Data sprawozdania z badań: .............................................................................................
.......................................................
(1) Numer identyfikujący państwo, które udzieliło homologacji/rozszerzy ło/cofnęło homologację lub odmówiło udzielenia homologacji. (zob. przepisy dotyczące homologacji zawarte w regulaminie).
(2) Niepotrzebne skreślić.