PL
L 302/52
Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej
22.11.2022
ZAŁĄCZNIK 3A
Zawiadomienie (Maksymalny format: A4 (210 × 297 mm)) wydane przez:
Nazwa organu administracji: ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Dotyczące (2):
udzielenia homologacji rozszerzenia homologacji odmowy udzielenia homologacji cofnięcia homologacji ostatecznego zaniechania produkcji
typu pojazdu/części/oddzielnego zespołu technicznego (2) w odniesieniu do regulaminu nr 10.
Nr homologacji: .........................................................................
Nr rozszerzenia: .........................................................................
1.
Marka (nazwa handlowa producenta): .............................................................................................
..........................................
2.
Typ: .............................................................................................
.............................................................................................
.........
3.
Sposób identyfikacji typu, jeżeli oznaczono go na pojeździe/części/oddzielnym zespole technicznym (2) ................
3.1.
Miejsce umieszczenia takiego oznaczenia: .............................................................................................
...................................
4.
Kategoria pojazdu: .............................................................................................
.............................................................................
5.
Nazwa i adres producenta: .............................................................................................
..............................................................
6.
W przypadku części i oddzielnych zespołów technicznych – miejsce i sposób umieszczenia znaku homologacji typu: .............................................................................................
.............................................................................................
........
7.
Adres(-y) zakładu(-ów) montażowego(-ych): .............................................................................................
...............................
8.
Dodatkowe informacje (w stosownych przypadkach): zob. dodatek poniżej
9.
Upoważniona placówka techniczna odpowiedzialna za wykonanie badań: ...................................................................... ...
.............................................................................................
...................................................................................
..........................
10.
Data sprawozdania z badań: ...................................
.............................................................................................
......................... 11.
Numer sprawozdania z badań: .............................................................................................
........................................................ 12.
Uwagi (jeżeli są): zob.
dodatek poniżej (1) Numer identyfikujący państwo, które udzieliło homologacji/rozszerzy ło/cofnęło homologację lub odmówiło udzielenia homologacji (zob. przepisy dotyczące homologacji zawarte w regulaminie).
(2) Niepotrzebne skreślić.