22.11.2022
NL
Publicatieblad van de Europese Unie
L 302/55
BIJLAGE 3B
Mededeling (Maximumformaat: A4 (210 × 297 mm))
afgegeven door: Naam van de instantie: .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
betreffende de (2): goedkeuring uitbreiding van de goedkeuring weigering van de goedkeuring intrekking van de goedkeuring definitieve stopzetting van de productie van een type elektrische/elektronische subeenheid (2) krachtens Reglement nr. 10.
Goedkeuring nr. .........................................................................
Uitbreiding nr.: ...........................................................................
1.
Merk (handelsnaam van fabrikant): .............................................................................................
...........................................
2.
Type en algemene handelsbenaming(en): .............................................................................................
................................
3.
Identificatiemerkteken van het type, indien op het voertuig/het onderdeel/de technische eenheid aangebracht (2) .............................................................................................
...............................................................................
3.1.
Plaats van dat merkteken: .............................................................................................
...........................................................
4.
Voertuigcategorie: .............................................................................................
..........................................................................
5.
Naam en adres van de fabrikant: .............................................................................................
..............................................
6.
In het geval van onderdelen en technische eenheden, plaats en wijze van aanbrenging van het goedkeurings­ merk: .............................................................................................
...................................
............................................................
7.
Adres van de assemblagefabriek(en): .............................................................................................
........................................
8.
Eventuele aanvullende informatie: zie aanhangsel.
9.
Technische dienst die verantwoordelijk is voor de uitvoering van de tests: ................................................................
.............................................................................................
...................................................................................
..........................
10.
Datum van het testrapport: .............................................................................................
........................................................
(1) Nummer van het land dat de goedkeuring heeft verleend/uitgebreid/geweigerd/ingetrokken (zie de goedkeuringsvoorwaarden van het reglement).
(2) Doorhalen wat niet van toepassing is.