L 302/52
NL
Publicatieblad van de Europese Unie
22.11.2022
BIJLAGE 3A
Mededeling (Maximumformaat: A4 (210 × 297 mm)) afgegeven door: Naam van de instantie: ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
betreffende de (2): goedkeuring uitbreiding van de goedkeuring weigering van de goedkeuring intrekking van de goedkeuring definitieve stopzetting van de productie van een type voertuig/onderdeel/technische eenheid (2) krachtens Reglement nr.
10 Goedkeuring nr.: ........................................................................
Uitbreiding nr.: ...........................................................................
1.
Merk (handelsnaam van fabrikant): .............................................................................................
...............................................
2.
Soort: .............................................................................................
.............................................................................................
......
3.
Identificatiemerkteken van het type, indien op het voertuig/het onderdeel/de technische eenheid aangebracht (2) ...
3.1.
Plaats van dat merkteken: .............................................................................................
...............................................................
4.
Voertuigcategorie: .............................................................................................
..............................................................................
5.
Naam en adres van de fabrikant: ...................................................................................
............................................................
6.
In het geval van onderdelen en technische eenheden, plaats en wijze van aanbrenging van het goedkeurings­ merk: .............................................................................................
.............................................................................................
.......
7.
Adres van de assemblagefabriek(en): .............................................................................................
.............................................
8.
Eventuele aanvullende informatie: zie aanhangsel.
9.
Technische dienst die verantwoordelijk is voor de uitvoering van de tests: .................................................................... ...
.............................................................................................
...................................................................................
..........................
10.
Datum van het testrapport: .............................................................................................
............................................................ 11.
Nummer van het testrapport: .............................................................................................
......................................................... 12.
Eventuele opmerkingen: zie aanhangsel.
(1) Nummer van het land dat de goedkeuring heeft verleend/uitgebreid/geweigerd/ingetrokken (zie de goedkeuringsvoorwaarden van het reglement).
(2) Doorhalen wat niet van toepassing is.