22.11.2022.
HR
Službeni list Europske unije
L 302/55
PRILOG 3.B
Izjava (najveći format: A4 (210 × 297 mm))
koju je izdalo:
ime tijela .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
o (2):
dodjeli homologacije proširenju homologacije odbijanju homologacije povlačenju homologacije trajno obustavljenoj proizvodnji
tipa električnog/elektroničkog podsklopa (2) u skladu s Pravilnikom br. 10.
Homologacijski broj: .................................................................
Broj proširenja: ...........................................................................
1.
Marka (trgovačko ime proizvođača): .............................................................................................
........................................
2.
Tip i opći trgovački opisi: .............................................................................................
...........................................................
3.
Podaci za identifikaciju tipa, ako su označeni na vozilu/sastavnom dijelu/zasebnoj tehničkoj jedinici (2) .............
3.1.
Mjesto te oznake: .............................................................................................
..........................................................................
4.
Kategorija vozila: .............................................................................................
...........................................................................
5.
Ime i adresa proizvođača: ...................................
.............................................................................................
.........................
6.
Ako je riječ o sastavnim dijelovima i zasebnim tehničkim jedinicama, mjesto i način postavljanja homologacijske oznake: .............................................................................................
............................................................................................
7.
Adrese proizvodnih pogona: .............................................................................................
.......................................................
8.
Dodatni podaci (ako je primjenjivo): vidjeti dodatak u nastavku
9.
Tehnička služba odgovorna za provođenje homologacijskih ispitivanja: ......................................................................
.............................................................................................
...................................................................................
..........................
10.
Datum ispitnog izvješća: .............................................................................................
.............................................................
(1) Razlikovni broj države koja je dodijelila/proširila/odbila/povukla homologaciju (vidjeti odredbe o homologaciji u ovom Pravilniku).
(2) Prekrižiti suvišno.