L 302/52
HR
Službeni list Europske unije
22.11.2022.
PRILOG 3.A
Izjava (najveći format: A4 (210 × 297 mm)) koju je izdalo: ime tijela: .............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
o (2):
dodjeli homologacije proširenju homologacije odbijanju homologacije povlačenju homologacije trajno obustavljenoj proizvodnji
tipa vozila/sastavnog dijela/zasebne tehničke jedinice (2) u skladu s Pravilnikom br. 10.
Homologacijski broj: .................................................................
Broj proširenja: ...........................................................................
1.
Marka (trgovačko ime proizvođača): .............................................................................................
.............................................
2.
Tip: .............................................................................................
.............................................................................................
..........
3.
Podaci za identifikaciju tipa, ako su označeni na vozilu/sastavnom dijelu/zasebnoj tehničkoj jedinici (2) .................
3.1.
Mjesto te oznake: .............................................................................................
..............................................................................
4.
Kategorija vozila: .............................................................................................
...............................................................................
5.
Ime i adresa proizvođača: .............................................................................................
...............................................................
6.
Ako je riječ o sastavnim dijelovima i zasebnim tehničkim jedinicama, mjesto i način postavljanja homologacijske oznake: .............................................................................................
.............................................................................................
...
7.
Adrese proizvodnih pogona: .............................................................................................
...........................................................
8.
Dodatni podaci (ako je primjenjivo): vidjeti dodatak u nastavku
9.
Tehnička služba odgovorna za provođenje homologacijskih ispitivanja: ........................................................................... ... .............................................................................................
...................................................................................
..........................
10.
Datum ispitnog izvješća: .............................................................................................
................................................................. 11.
Broj ispitnog izvješća: .............................................................................................
...................................................................... 12.
Napomene (ako ih ima): vidjeti dodatak u nastavku (1) Razlikovna brojčana oznaka zemlje koja je dodijelila/proširila/odbila/povukla homologaciju (vidjeti odredbe o homologaciji u ovom Pravilniku).
(2) Prekrižiti suvišno.