L 302/52
FR
Journal officiel de l’Union européenne
22.11.2022
ANNEXE 3A
Communication (Format maximal : A4 (210 × 297 mm)) Émanant de: Nom de l’administration: ................................................................................
................................................................................
................................................................................
concernant (2):
Délivrance d’une homologation Extension d’homologation Refus d’homologation Retrait d’homologation Arrêt définitif de la production
d’un type de véhicule/composant/entité technique (2) en ce qui concerne le Règlement no 10.
No d’homologation ....................................................................
No d’extension ............................................................................
1.
Fabricant (marque commerciale du constructeur) : .............................................................................................
....................
2.
Type : .............................................................................................
.............................................................................................
......
3.
Moyens d’identification du type, s’ils sont marqués sur le véhicule/composant/entité technique (2) ............................
3.1 Emplacement de ce marquage : .............................................................................................
......................................................
4.
Catégorie du véhicule : .............................................................................................
.....................................................................
5.
Nom et adresse du constructeur : ...................................................................................
............................................................
6.
Dans le cas de composants et d’entités techniques, emplacement et procédé de fixation de la marque d’homolo­ gation : .............................................................................................
.............................................................................................
...
7.
Adresse(s) de l’(des) usine(s) d’assemblage : .............................................................................................
.................................
8.
Informations supplémentaires (s’il y a lieu) : Voir appendice ci-dessous.
9.
Service technique responsable de l’exécution des essais : .............................................................................................
......... ... .............................................................................................
...................................................................................
..........................
10.
Date du procès-verbal d’essai : .............................................................................................
........................................................ 11.
Numéro du procès-verbal d’essai : .............................................................................................
................................................. 12.
Remarques (s’il y a lieu) : Voir appendice ci-dessous (1) Distinguishing number of the country which has granted/extended/refused or withdrawn approval (see Regulation, provisions on approval).
(2) Biffer les mentions inutiles.