C 223/28
PL
Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej
8.6.2022
ZAŁĄCZNIK 4
Wzór przekazywania dodatkowych informacji państwu obywatelstwa Do wiadomości właściwego organu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Po przesłaniu powiadomienia . . . . . . . . . . . [data] zgodnie z obowiązkiem wszczęcia procedury konsultacyjnej ustanowionej wyrokiem Petruhhin (1) Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej, państwo to przekazuje dodatkowe informacje, które mogą okazać się przydatne w związku z wydaniem europejskiego nakazu aresztowania lub nakazu aresztowania UE-IS/NO.
Informacje o tożsamości osoby, której dotyczy wniosek Nazwisko: Imię/imiona: Nazwisko rodowe (w stosownych przypadkach): Pseudonimy (w stosownych przypadkach): Płeć: Obywatelstwo: Data urodzenia: Miejsce urodzenia: Miejsce zamieszkania lub znany adres: Język (języki) rozumiany (rozumiane) przez osobę, której dotyczy wniosek (jeśli wiadomo): Znaki szczególne / rysopis osoby, której dotyczy wniosek: Informacje dotyczące organu wnioskującego państwa trzeciego Wnioskujące państwo trzecie: Organ (sądowy), który wydał nakaz aresztowania/wniosek o ekstradycję: Imię i nazwisko przedstawiciela: Zajmowane stanowisko (tytuł/stopień): Sygnatura akt: Adres: Dane kontaktowe: Dalsze istotne informacje:
(1) Wyrok Trybunału Sprawiedliwości z dnia 6 września 2016 r., Petruhhin, C-182/15, ECLI:EU:C:2016:630.